OBSTETRİK PATOLOJİLER

VE
EBELİK BAKIMI
• BAKIRKÖY SAĞLIK BİLİMLERİ
FAKÜLTESİ
• SERPİL YEDEK
• 7 MAYIS 2013
 İÇERİK

• ERKEN MEMBRAN • ERKEN DOĞUM

RÜPTÜRÜ TEHDİDİ(TOKOLİZ)

• KORYOAMNİONİTİS • MİAD GEÇMESİ

(İNDÜKSİYON)
• ÇOGUL GEBELİK
• POLİHİDROAMNİOS

• OLİGOHİDROAMNİOS
 ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ

• Eylemin • Bir başka deyişle ;

başlangıcından önce • Gestasyonel yaştan
fetüsü çevreleyen bağımsız olarak
amniyotik kesenin eylem yokluğunda
yırtılması ve amnios membranların
sıvısının sızıntı rüptürüdür
şeklinde akmasıdır
 EMR türleri
• PEMR 37. gebelik haftasından önce

• TEMR 37. gebelik haftasından sonra

membranların rüptürü ile doğumun başlaması
arasındaki sürenin uzaması

• UZAMIŞ (EMR) Membranların rüptürü ile

travayın başlagıcı arasındaki sürenin 24 saati
geçmesidir
 Preterm Erken Membran
Rüptürü (PEMR)

• 37. gebelik haftasından önce fetal

membranların spontan olarak yırtılması

• İnsidans:Tüm gebeliklerin % 5-10 da

meydana gelir
 Amnion Zarı Ve Sıvısı
• 12. Haftada amnion ve koryon zarları
birleşerek amnion sıvısının etrafını
sarar.
• Fetal membranlar, normalde uterus
kavitesini döşer ve fetüsü tamamen
çevirir.
• Membranlar, ince ve içte olan amnion
(0.02-0.5 mm), kalın ve dışta olan
koriondan oluşmuştur.
• Bu iki membran arasında amnionun
rejenerasyonu için gerekli olan
kollajenden zengin bağ dokusu vardır.
 Amniotik sıvı fonksiyonları

• Fetüs rahat hareket • Umblikal kordun

eder sıkışmaz serbest
• Somatik büyümeyi kalır
sağlar • Fetusaun vajen ve
• Kas gelişimini serviksten
sağlar ulaşabilecek
• Isıyı dengeler mikroplardan
korunmasında ,rol
• Travmalardan oynar
korur
 EMR Nedenleri:
• Bakterial
vajinosiz(en sık) • Erken doğum
• Çoğul gebelik öyküsü
• Çok sayıda
• Polihidroamnios
amniosentez
• Servisit
• Önceki gebelikte
• Amnionitis EMR öyküsü
• Gebelikte kanama • Servikal
(PL.previa,Ablasyo yetmezlik(servikal
Plasenta ) serklaj)
• Sigara • Fetal anomali
 Tanı
• Steril spekülüm muayenesi
• Amniotik sıvının serviksten aktığı ve
vajinananın posterior forniksinde toplandığı
görülür
• Vajinal muayene kesinlikle yapılmaz
• Nitrazin testi
• Nitrazin kağıdı amniotik mayinin varlığında
maviye boyanır.(Alkali)
• Mikroskopik inceleme
• Amniotik mayideki tuz konsantrasyonuna
bağlı eğrelti otu manzarası
Erken Membran Rüptürü Sonucu Gelişen
Komplikasyonlar

1-Anneye ve Fetus / yenidoğana ait

enfeksiyonlar

2- Erken doğum eylemi (prematürite)

3- Umblikal kordun sıkışmasına bağlı fetal

hipoksi ve asfiksi ( oligohidroamnios)
 Zarların Uzamış Rüptürü

• Zarlar yırtıldıktan sonra 24 saat içinde

doğumun olmamasıdır.

• Riskler;
• Annede koriyoamniyonitis/endometrit
• Fetal enfeksiyon / fetal taşikardi
 Bakım Ve Tedavi
• Hastaneye yatırılır • Vajinal muayeneden
• Antibiotik tedavisi enfeksiyon riskinden
• FKA izlenir,NST dolayı kaçınılır
yapılır • Perine hijyeni öğretilir
• Annenin yaşam
*Vajinal duş
bulguları incelenir cinsel ilişki
(Ateş) Vajinal tampondan kaçınılır
•Fetusun vajinal yada
•sezaryenle •Antibiotiğe başlanır
•doğumu sağlanır
 37. Gebelik Haftasından Önce
Doğanlarda görülen komplikasyonlar
Membranlar Gebeliğin Erken Aylarında Açılırsa
fetüs de Görülebilecek Problemler
Tanılar Ve İşbirliği Gerektiren
Sorunlar
 Korioamnionitis
• Fetal membranlar olan
amnion ve koryonun
enfeksiyonudur
• Belirtiler
• Klinik olarak bu terim
• AnnedeYüksek ateş
uterus ,fetus ve
ilk belirtidir
amniotik mayinin
enfeksiyonunu açıklar • Fetal taşikardi (FKA
180 ve üzeri)
• Annede abdominal
ağrı
 Nedenleri

• EMR
• Membranlar açıldıktan sonra 24 saatten
uzun süre geçtiyse asenden enfeksiyon
riski artar
 Enfeksiyon ajanları

• Koli basilleri, anerobik ve aerobik

laktobacillis ,stafilococcus epidermis ve
diğerleridir
 Tedavi
• Enfeksiyon hafif ve 6-8
• EMR de Erken tanı saat içinde doğumun
ve tedavinin önemilidir gerçekleşmesi olası
• Mayiden yapılacak ise, doğum eylemi
kültür sonucuna göre oksitosin ile
antibiotik verilir hızlandırılmalıdır
• Eğer fetüsün durumu
tehlikede ve doğumun
8 st içinde
gerçekleşmesi
mümkün değilse C/S
ile gebelik sonlandırılır
ÇOĞUL GEBELIK
Çoğul Gebelikler
 Nedenleri
1-Ailelevi yatkınlık • Çift yumurta (kardeş ikizlik)
ikizlik nedeni (fraternal)
2-Irk • 35 yaştan sonra görülür
(siyah ırkta fazla ) • FSH’ın yüksek düzeyde
salgılanması ile ilgilidir
3-Doğum sayısı • Yüksek FSH overleri aşırı
(Çok doğum yapmışlarda fazla ) uyararak birden fazla ovumun
atılmasına neden olur
4-Annenin ileri yaşta • İkiz gebeliklerin %75’ikardeş
olması ikizdir benzerlikleri kardeşçedir
•37 yaş ve sonrası • Cinsiyetleri farklı olabilir,iki
kordon ve iki plasenta
5-Beslenme mevcuttur .
•uzun boylu ve kilolu kadınlarda fazla
 Tek yumurta ikizleri- özdeş ikizler(dentical)
Nedenleri
• Daha çok genç annelerde • Genellikle plasenta ve
görülür koryon tektir
• Nedeni tam olarak • Çünkü tek zigottan iki
bilinmemektedir embrio gelişir
• Ailevi yatkınlık • Ayrılma fertilizasyondan
düşünülmektedir sonra marula veya
• %25’özdeş ikizdir blastosist safhasında olur
• Cinsiyetleri ve benzerlileri
aynı genetik yapıya sahip
oldukları iç aynıdır .
 Çoğul Gebelik
• Dizigot ikizlik • Monozigot ikizlik
 MONOZİGOTİK İKİZ GEBELİK
Fertilize ovumun ikiye ayrıldığı zamana göre:

• 0-3.gün (%25) → Dikoryonik- diamniotik

• 4-8. gün → Monokoryonik- diamniotik

• 8-13.gün (%2) →Monokoryonik-monoamniotik

• > 13. gün → Yapışık (“Siyam”) ikizler

• Monokoryonik- monoamniotik
 Monozigot İkizler
• Bir ovumun bir spermatozoa • Ayrılma çok daha geç
tarafından aşılanması ve sonrada
olduğunda;iki bebek amnion ve
implantasyona kadar geçen
aşamalarda zigotun 2 ye polarize
koryonu paylaşır.
olmasıdır. Monokoryonik,monoamniotik
• Diamniotik,
dikoryoniktir(plasenta).Cinsiyetleri
aynıdır
• Fetal kutupların geç ayrılmasını
en uç tipi yapışık siyam ikizleri
• Daha geç ayrılma;her fetüsün dir.
kendi amniosunun içinde olduğu
ortak koryonu paylaşabildikleri
diamniotik ,monokoryonik plasenta
ile sonuçlanır
 Fetal kutupların geç ayrılmasını en uç
tipi yapışık siyam ikizleri dir

• Siyam
ikizleri”Fertilizasyonun
13.gününden sonra
monozigotik embriyonik
disk bölünmesi sonucu
ortaya çıkar
• Çoğunlukla yapışık
bölgeler simetriktir
 DİZOGOTİK İKİZLER(kardeş
ikizler )
• Her bir fetüsün her iki
membranıda vardır
• Yani plasenta
dikoryonik,
diamniotiktir
 Tanı

• Uterus gebelik haftasına göre daha

büyüktür

• Muayenede iki başın palpe edilmesi

• İki fetal kalp sesi duyulur

• Ultrason ile doğrulanmalıdır

(hidroamnios ,myom vb)
 İkiz gebeliklerin yaratacağı sorunlar
şöyledir
Doğum öncesi Doğum eyleminde
• Gebelikte görülen ufak • Erken membran rüptürü
rahatsızlıklarda artma • Prezantasyon
• Polihidroamnios bozuklukları
• Preeklempsi • İkinci fetüs plasentasında
• Anemi erken ayrılma
• Doğum öncesi Doğum sonunda
kanamaları Atoni kanaması
• Fetal / plasental yetmezlik Prematür bebek
• Prematür eylem
İkiz gebeliklerde prezentasyon
sıklığı
Çoğul Gebeliklerde İzlem
ERKEN DOĞUM TEHDİDİ
VE
TOKOLOTİK TEDAVİ
 PRETERM EYLEM

• Tanım
• 37. gebelik haftasından önce ilerleyen
servikal değişiklikler
• Düzenli uterus kontraksiyonlarının
başlaması
• 37. gebelik haftasından önce doğan
bebeklere prematür,eylemede preterm
eylem denir
 insidans
• Doğumların % 5-10 udur.ancak perinatal
kayıpların major nedenidir.
 Preterm eylem yönünden risk grupları
• 20 yaşından önce 35
yaşından sonraki
gebelikler
• Düşük sosyo ekonomik
durum
• Yetersiz kilo alma / gebelik
öncesi düşük vücut ağırlığı
• Özgeçmişte erken doğum
ve düşük hikayesi
• Akut idrar yolları
enfeksiyonu
• Diabetes mellitus ve
hipertansiyon
• Servikal yetersizlik
• Hidroamnios
• Uterus anomalileri
• Aşırı yorgunluk ve stres
 Erken doğumun belirti ve bulguları

• Her 10 dakikada bir • Pelvik basınç

ağrılı yada ağrısız • Membranların
uterus açılması
kontraksiyonları • Bele doğru künt ağrı
• Braxton Hicks • Vajinal akıntıda ani
kontraksiyonlarının artış
düzenli hale gelmesi
• Vajinal lekelenme
• Abdomenin alt
kısmında menstruel • Servikal değişiklikler
ağrıya benzeyen
kramp ağrısı
 Erken doğum belirtileri 15 dakikadan fazla
sürmüşse (evde)
• Kadın:
• Mesanesini boşaltmalı
• Sol yan yatmalı
• 3-4 bardak su içmeli
• Uterus kontraksiyonlarını palpe ederek 10
dakikadan daha sık gelen kontraksiyonları rapor
etmeli
• 30 dakika istirahat etmesi
• Eğer bu önlemlere rağmen geçmez ise
hastaneye başvurması söylenir
Erken doğum tehdidinde tedavinin
başarılı olabilmesi için
• 10 dk dan kısa • 15 dakika içinde
aralarla gelmemesi ağrının en fazla bir kez
gelmesi gerekir

• Kontraksiyonun 30 sn • Serviks
den daha fazla değerlendirilmeli
sürmemesi gerekir
Kontraksiyonları
uyarmamak için vajinal
muayene dikkatlice
yapılır
 Durdurma Kriterleri

• Tanının konulması, bebek canlı sağlıklı,ise

• Gebelik haftası 24 >, 34 <

• Obstetrik ve Medikal kontrendikasyon yoksa

• Spesifik tokolitik ilaçların kullanımında

kontrendikasyon yoksa
 Erken doğumu durdurma kararı ALINMADIĞI
durumlar

• İntrauterin fetal ölüm

• Koryoamniyonit
• Yaşamla
• Ağır maternal hemoraji
bağdaşmayacak fetal
• Eklampsi veya ağır
anomali
preeklampsi
• Fetal distress • Annede sistemik
hastalık varsa
• Ağır IUGR
• Plasental yetmezlik söz
konusu ise
 Tokolitik(tocolytic) tedavi
• Eğer kontraksiyonlar 15 dakikada iki kez
veya daha fazla geliyorsa tokolotik tedaviye
başlanır.(prepar ,magnezyumsülfat)

• Uterus kontraksiyonlarını önleyen ilaçlara

myometrial tokolotik ajanlar ismi verir
 Tokolotik tedavi

• Doğum eyleminin baskılanması

(tokoliz) yalnızca hastaların % 25
de başarılı olur
 Tokoliz kimlere yapılmalı
• Fetüs sağlıklı

• Servikal dilatasyon 4 cm den az

• Membranlar sağlam

• Gestasyon haftası 20 -34 hafta arasında

İse tokoliz uygulanabilir
 Tokoliz amacıyla kullanılan ilaçlar

1-Progestron
2-Antioxytocic
3-Beta-sympathomimetic ilaçlar
4-Magnezyum sülfat
 1-Progestron
• Plasental progestron uterus kaslarını
gevşetir
• Progestron tedavisi eylem başladıktan
sonra etkili değildir
• Riskli kadınlarda prematür eylemi önlemek
amacı ile kullanılır
 2-Antioxytocic
• Oksitoksin salgılanmasını önler veya
myometriuma olan etkisini bloke eder
• ETHENOL;
• (Etki mekenizması)
• Oksitosinin salgılanmasını
ve,prostaglandinlerin sentezini önleyerek
ve uterin kan akımını arttırarak uterus
kontraksiyonlarını durdurur
 ETHENOL UYGULAMA
• Başlangıç dozu ;
• Kilogram başına 7.5-15 ml/klg’dır
• İV mai içinde iki saatte verilir
• Daha sonra doz 1.5 ml/klg olarak devam
eder.
• İnfuzyon kontraksiyonlar durduktan sonra
6 saat devam etmelidir
 ETHENOL komplikasyonları
• Konuşmada pelteklik
• Disoryantasyon
• Bulantı –kusma
• Ağlama
• Sarhoşluk belirtileri
 Takip
• Diüres artmıştır
• Dehidrasyon görülebilir
• Aldığı çıkardığı
• Deri turgoru
• Tansiyonda düşme
• Isı ve kalp atımlarında yükselme
 3-Beta –Adrenergic Receptor
Stimulanları
• Uterus kasları üzerine gevşetici etkisi
vardır
• Tedavi esnasında uterus kontraksiyonları
ve annenin ve fetusun kalp atımları
dikkatlice izlenmelidir
 Kullanılan ajanlar
• Ritodrine (Prepar)
• Terbutaline
• Fenoterol
• Hexoprenaline
 RİTODRİN(prepar)

• 50µ/dak. İle başlanır. • En düşük efektif doz

• Uterin kontraksiyonlar durana bulunana kadar her 30 dak.

kadar her 20 dak. bir doz bir 50µg azaltılır.

arttırılır. • En düşük efektif doz ile 12
• Max. doz 350 µ/dak saat idame dozu verilir.
• Kontraksiyonların durduğu

dozda 60 dak. devam edilir.

 Maternal Yan Etkiler
• Sinirlilik
• Hipotansiyon(90/60 • Bulantı – kusma
• Taşikardi • Baş ağrısı
• Kardiyak aritimi • Ankisyete
• Göğüs ağrısı • Pulmoner ödem
• Dispne • Hiperglisemi
• Çarpıntı • Hipopotasemi
• Tremor
Bakım ;
Aldığı çıkardığı takibi
İV.Mayi ile izotonikler verilir.
Yan pozisyon verilir
 Taşikardi
• Fetal taşikardi
• Maternal taşikardi • İlacın direkt etkisidir
• Fetal bradikardi
• Taşikardi hipotansiyonu • Hipotansiyona
bağlıdır
kompanse etmek için

gelişir
Magnezyum Sülfat
 Farmakolojisi - Kullanımı

• IV, IM ve oral yoldan kullanılır

• İdrar ile atılır.
• Toksik doz takibinde serum Mg düzeyi izlenir
• Sıvı yüklenmesi yakından izlenir.
 Maternal yan etkiler
• Sıcaklık hissi • Flushing
• Nistagmus • Pulmoner ödem
• Letarji • Serum seviyesi 7 – 10mEq/L
• Bulantı patellar refleks kaybı
• Kusma • 10 – 12mEq/L solunum
depresyonu
Antidotu: Kalsiyum glukonat (1gr IV) ve solunum desteği
 Fetal – Neonatal Etkiler

• Nonreaktif kalp hızı

• Fetal solunum hareketlerinde azalma

• Hipermagnezemiye sekonder hipotoni – laterji

• Uzun süreli infüzyonda kemikte demineralizasyon

• Yüksek dozlarda perinatal mortalitede artış; ancak

desteklenmemiş
 Erken doğum tehdidinde
tedavi ve bakım
• İlaçla tedavi • Cerrahi tedavi
• Anksiyeteyi azaltmak için • Servikal yetmezlik varsa
sedatifler verilir. ilk trimesterdan sonra
• Gebeliğe hormonal serkilaj uygulanır
destek için gestagenler • Fetüsde intra kranial
verilir kanamaları önlemek için
• Poş açılmış ise antibiotik C/S ile doğum tercih edilir
verilir • Destekleyici tedavi
• Yatak istirahati
• uterus kontraksiyonları
ve ÇKS izlenir
 Sorunlar
• Uterus kontraksiyonlarına bağlı ağrı ve utero
plasental yetmezlik
• Gebenin durumu ile ilgili bilgi gereksinimi
• Kendi ve bebeginin sağlığı konusunda korku ve
endişe duyma
• Kesin yatak istirahati nedeniyle aktivitelerinin
sınırlandırılmış olması
• Prematür yada fetal malnültrüsyonlu yenidoğan
olasılığı
MİAD GEÇMESİ (İNDÜKSİYON)
 MİAD GEÇMESİ
(İNDÜKSİYON)

• Gebelik süresinin 42 haftaya

ulaşmasına rağmen doğum
eyleminin başlamaması halidir
 MİAD GEÇMESİ
Nedenleri ; • Riskleri
• Plasental yetmezlik
•Nedeni tam olarak
en büyük tehlikesidir
bilinmemektedir
• Fetal distres
•Doğum tarihi yanlış • Amniotik mayinin
hesabı olabilir mekonyumlu olması
 Post matür yenidoğanda
• Boy kiloya oranla • Saç sınırı
fazladır belirginleşmiştir
• Cilt kuru ve • Tırnaklar parmak
buruşuktur, ucunu aşmıştır,yüzde
• Vernix caseosa ve yorgunluk ifadesi
lanigo tüyleri vardır.
azalmıştır • Amnion sıvısı azalmış
• Ciltte yer yer döküntü ve berraklığını yitirmiş
ve maserasyonlar
vardır
 Fetüsün derlendirilmesi
• Nst ile uteroplasental • Estriol ve plasenta
yetmezlik ve kord laktojenik hormon ile
sıkışması plasenta fonsiyonları
değerlendirilir ve fetüs değerlendirilir
• Ultroson ile amnion
sıvı hacmi
değerlendirilir
 Postmatür
bebekte potansiyel sorunlar

• Hipoglisemi • Hiperbilurubinemi

• Hipokalsemi • Solunum güçlüğü

 UTEROTONİK İLAÇLARLA EYLEMİ
BAŞLATMA /HIZLANDIRMA
• Uterus kaslarının • Prostaglandinler
kontraksiyonu stimüle düşüklerin teşvikinde
edilir. • Ergot preparatları
• Oksitosin,prostoglandin postpartum periyotta
ler ve ergot preparatları • Oksitosin ise doğum
doğumda kullanılan eyleminde kullanılır
uterotoniklerdir
 Endike olduğu durumlar:

• Preeklampsi ,postmatürite,plasental yetmezlik,

antepartum kanamalar gibi gebelik
komplikasyonlarında
• Diyabates mellitus, hipertansiyon intrauterin
ölümler Rh uyuşmazlığı gibi tıbbi durumlarda
• Termdeki gebeliklerde membranlar yırtıldığı
halde kontraksiyonlar başlamamış ise
• Hipotonik kontraksiyonların tedavisinde
 İndüksüyon Uygulamasının Kontrendike Olduğu
Durumlar

• Uterus kaslarının fazla gerildiği çoğul

gebelik ve hidroamniosta
• Uterusda geçirilmiş operasyonlara bağlı
scar dokusu varlığında 35 yaş
• Fetal distres durumunda stresi
arttıracağından
• Sefolopelvik uygunsuzluk durumunda
• UYGULANMAZ
Oksitosin alan annenin izlemi
Oksitosin uygulaması
 İndüksiyon ile
• Orta şiddette (2-3 dakikada bir gelen,45-
60 saniye süren) iki kontraksiyon arasında
tam relaksasyon fazları olan
kontraksiyonların başlaması beklenir
• 15-20 dk bir
• FKH,kontraksiyonların süresi sıklığı ve
şiddeti annenin TA ve nabzı değerlendirilir
Oksitosin uygulamak için
 POLİHİDROAMNİOS
• Normalde 500 1000 ml olan amnios
sıvısının 2000 ml üzerinde olmasıdır
• Amnios epitlinin hiper fonksiyonu yada
amnios sıvısının reobsorsiyonundaki bir
bozukluk nedeniyle oluşur
• Fetal anomali ,diabet ,Rh uygunsuzluğu
ve çoğul gebelikte görülür
 Anneye yarattığı olumsuz etkileri

• Karın bel ve kasık ağrısı

• Dispne
• Alt ekstremitelerde ödem
• Çarpıntı ,bulantı ve kusma
• Artmış ablasyo plasenta olasılığı
• Disfonksiyonel ağrı olasılığı (travayda)
• Artmış pospartum kanama olasılığı
 Fetüse yarattığı olumsuz etkiler

• Fetal malformasyon • Amnios sıvısı

riski artar boşaltılırken kordon
sarkması olasılığı

• Artmış erken doğum • Yüksek perinatal

olasılığı mortalite
 Tedavi

• Semptomatik tedavi • Amnion sıvı drenajı

• Dispne ağrı ve ödem

varsa hospitalizasyon
 Bakım
• Erken dönemde • Anomalili fetüs /bebek
tanılamak ise aileye destek
olunması

• Amniosentezin steril • Atoniye karşı dikkatli

koşullarda yapılması olma
 OLİGOHİDROAMNİOS

• TANIM • NEDENİ
• Amnion sıvısının • Gebelik devam
önemli miktarda ederken kesenin
azalmasıdır açılması
• Miad geçmesi
• İntrauterin fetal ölüm
 Sorunlar
• Annede nadiren bulgu verir.
• Fetüs amnios kesesinde rahat hareket
edemez
• Vücut bölümlerinde yapışıklar olabilir.
• Organ ve sistemlerde anomali olasılığı
yüksektir
• Perinatal mortalite olasılığı yüksektir