新冠定点医院感染防控

评估整改复核迎检要求
院感办 鲜于舒铭
2
8 月 1 日以来新冠防控中的院感事
件
 新冠疫情暴发
以来最严重的
院感事件；

 院感关联近百
例感染者。
3
8 月 1 日以来新冠防控中的院感事
件
 三名发热门诊
医生新冠院内
感染。
 国家卫健委调
查后认定这是
一起感控制度
执行不严格、
感控专职人员
配备不足、发
热门诊布局不
合理、医务人
员防护不到位
导致的感染事
件。
4
8 月 1 日以来新冠防控中的院感事
件
5
8 月 1 日以来新冠防控中的院感事
件
6
各级政府有关新冠防控的行政文件频频下发

 自 8 月 1 日以
来，共收到国
家级、省级、
市级疫情防控
相关的文件共
23 个。
7
关于进一步完善医疗机构感染预防与控制工作
机制的通知

 8 月 17 日，国务
院联防联控机制
发布《关于进一
步完善医疗机构
感染预防与控制
工作机制的通
知》。决定建立
医疗机构感控工
作“四项机制”。

 8 月 19 日海南省
卫生健康委转发。
8
一、建立健全专业团队年度评估机制

 各省级卫生健康行政部门组建辖区内感控专业团队。
 每年组织有关专家成立若干评估小组，对新型冠状病
毒肺炎救治定点医院的感控工作进行一次整体评估，
确保省域有关医疗机构全覆盖。
 评估内容主要包括：医院管理、建筑布局与硬件、医
疗资源配置、培训情况、预防和防护措施落实情况等。
 对于评估不合格的，要予以限时整改；整改结束后，
要再次组织有关专家进行整改验收，再次不合格的，
坚决取消相关资格。评估、验收结果应由评估小组所
有人员签字后留存备查。
9
二、建立健全卫生健康行政部门每月抽查检查
机制

 各级卫生健康行政部门，每月要对辖区内的医疗机构，
特别是新冠肺炎定点医疗机构，参照年度评估工作进
行感控专项抽查。
 重点检查感控基本流程、防控基础设施、感控重点部
门以及感控重点环节。
 抽查要以“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪
同、直奔基层、直插现场”的形式开展，一旦发现问
题隐患，要予以严肃通报，并限期整改到位。
10
三、建立健全医疗机构一把手负责制和
每月研究机制

 医疗机构的主要负责人是本机构感控工作的第一责
任人，要对感控工作予以高度重视，全面掌握本机
构感控工作各项情况，强化各项制度落实，持续提
高管理水平。
 各医疗机构要将感控工作纳入领导班子重要议事日
程，每月至少组织召开一次感控工作专题会，认真
听取工作汇报，及时研究解决实际问题。
11
四、建立健全追责问责机制
 各级卫生健康行政部门要充分认识感控工作的复杂性、
艰巨性、长期性以及发生医疗机构内感染后果的严重
性，坚决克服麻痹思想、厌战情绪、侥幸心理、松劲
心态，进一步强化对辖区医疗结构的监管职责，健全
感控工作追责问责机制。对因责任不落实，整改不到
位，发生医疗机构内感染的，要直接追究医疗机构一
把手责任，并对有关责任人依法依规予以严厉惩处。
 各地卫生健康行政部门要进一步深化对感控工作的思
想认识，强化对有关医疗机构的指导支持，优化对有
关工作人员的待遇保障，细化对“四项机制”的部署
落实，积极协调相关部门协助解决各类问题，切实提
高医疗机构感控工作能力。
12
定点医院感染防控评估情况反馈

 8 月 24 日医学学术交
流中心组织五名专家对
我院感染防控评估情况
进行评估。
 重点考评：发热门诊、
急诊、感染性疾病科、
呼吸科、口腔科、耳鼻
喉科、重症医学科、内
镜室、血透室、 CT 检
查室和手术室 11 个科
室。
13
定点医院感染防控评估情况反馈

 评估量表中共计 26
项指标，其中 22
项合格， 4 项不合
格。
14
定点医院感染防控评估情况反馈
15
定点医院感染防控评估情况反馈

 不合格指标一：  督导组反馈问题：
 每 200-250 张实际  感控专职人员配备
使用病床配备至少 1 不足。
名感控专职人员；各
科室指定专人负责本
科室感控工作。 250
张以下实际使用病床
的定点医院设感控专
( 兼 ) 职人员。
16
定点医院感染防控评估情况反馈

 整改措施：

 根据联防联控机制综发 [2021] 88 号《关于进一

步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通
知》，按非定点医院要求我院至少应配备 17 名感
控专职人员，定点医院应为非定点医院的 1.5-2 倍。
我办现有 11 名在册感控专职人员。
17
定点医院感染防控评估情况反馈

 不合格指标二：  督导组反馈问题：
 完善感控工作制度  科室未制定发现疑
和预警机制，优化 似患者的预警机制
工作流程，制订不 及应急预案。
同情况下的应急预  科室未根据医院制
案。 定的新冠防控制度
制定符合本科室情
况的新冠防控制度
与流程。
 科室无自查新冠防
控的督导记录。
18
定点医院感染防控评估情况反馈
 整改措施：各科室紧急准备《 xx 科新冠疫情防控文
件》文件夹，内容包括：
 1 、 xx 科新冠预警机制和应急预案；
 2 、 xx 科新冠感染预防与控制制度；
 3 、 xx 科疑似新冠感染患者处理及转运流程；
 4 、 xx 科新冠疫情防控工作督导制度和自查记录；
 5 、 xx 科新冠疫情防控工作会议记录；
 6 、 xx 科新冠疫情防控知识培训及考核资料；要会！
 7 、 xx 科疑似新冠患者应急处置演练记录。
 8 、 xx 科陪护人员宣教记录及保洁人员培训资料；
 9 、 xx 科工作人员及陪护人员健康监测核查表。
 10.2021 年院感工作计划加入疫情防控相关内容。
19
定点医院感染防控评估情况反馈

 不合格指标三：  督导组反馈问  督导组建议：

 隔离病区建 题：  隔离病房
筑布局符合  传染科一、 应为负压
呼吸道传染 二、三楼隔 病房。
病防控标准 离病房门缝
和规范。 有空气流通，
达不到防控
要求。
20 定点医院感染防控评估情况反馈

 整改措施：
 将确诊患者转至负压病房。
 新冠患者出院后，完成对传染病院病房门的改造，
符合呼吸道传染病防控标准和规范。
21
定点医院感染防控评估情况反馈

 不合格指标四：  督导组反馈问题：
 对保安、保洁等工勤  保洁员不熟悉血液、
人员开展感控培训， 呕吐物、分泌物的
确保其掌握感控的基 处理方法。
础卫生学、消毒隔离
知识和个人防护知识
与技能，并在工作中
正确运用。
22
定点医院感染防控评估情况反馈

 整改措施：
 院感办已联合爱玛客物业公司花大力气反复对保
洁员进行培训，定期进行技能考核。
 后勤管理部门和各科室要履行监督职责，对保洁
员进行考核与迎检适应性训练。
 对所有陪护进行宣教后填写记录表。
 评估检查时科室科主任、护士长和保洁主管应在
场！！！
23
评估问题反馈表 1

序号 科室 存在问题 整改意见和建议

1 以上两个科，新冠病毒肺炎相关知识、诊疗 加强新冠病毒肺炎相关知识培
与防控培训不到位 训及考核

口腔科有个别医生换手套后洗手不正确。诊
2 疗操作医生个别不带面屏。考医生防护服穿
加强督导促落实
脱不按流程进行，口腔科个人防护用品配备
口腔科 不足。（查领用量）
内镜中心

3 内镜预约分诊台门口没有人员测体温和查健
（门口保安刚好脱岗 2 分钟）
康码，内镜中心保洁员呕吐物处理不规范。

科室医护人员、保洁员 4 位人员口罩佩戴方
4 　
法不正确。口罩应选用系带式外科口罩。

5 口腔科病 口腔科病房，防护服与其他防护用品分房间 防护用品统一同房放置，全员

房 存放，不利于应急取用 知晓。
24
评估问题反馈表 2
序号 科室 存在问题 整改意见和建议
阳性确诊病例 / 疑似病人进行外科手术时需
6 必要时感染病院应增设手术室，
手术室 从感染病科手术电梯转到住院大楼手术室完
与普通手术室分开。
成手术治疗，存在转运风险及交叉感染风险。
门诊血透病人仅有 8 月 1 日的核酸结果，未 对门诊血透病人定期进行核酸
7 血透
进行 2 周 1 次检测。 检测。
急诊科及 感控知识未能做到全员培训、全员掌握，尤 建立感控全员培训制度常态化，
8
CT 室 其是工勤和陪护人员 做到真正全员掌握
加强对工勤人员培训，掌握个
门诊 CT 室存在发热门诊候诊区，与普通患
9 人防护知识与技能。陪护人员
者待诊区未能完全分开（仍留有“发热患者
也要培训掌握基本个人防护知
门诊 CT 候诊区”标识）
识和技能。
10 建议建立工作人员错峰检查制
CT 室候诊区有人员聚集
度。
11 缓冲病房未固定，与工作人员办公室相对， 建议固定缓冲病房且远离工作
重症医学 距离短且无隔离。 人员办公室
科 全科经常组织学习新冠防控培训，但记录欠
12
缺
25
评估问题反馈表 3
序号 科室 存在问题 整改意见和建议
16 缓冲病房少，难以满足临床 有培训记录，有落实

17 增加缓冲病房，并且设置在
急诊缓冲病房住了 ICU 内，易创造扩散
急诊科 急诊
18 早日开启发热急诊，并且建
早日开启发热急诊
在急诊主楼外
19 隔离病房门缝有空气流通，达不到防控要
隔离病房应为负压病房
求
传染病院 隔离病区工作人员结束隔离已工作轮换后，
20 政府无隔离点（或隔离酒店）集中隔离留 设立工作人员隔离酒店
观。（无隔离留观室或隔离酒店）
门诊室未照要求病人保持 1 米距离（人员 门诊就诊病人按照要求保持
21
密集） 1 米距离
对新型冠状病毒肺炎诊疗方案 ( 试行第八 加强培训，熟练掌握诊疗、
22 耳鼻喉科 版）不熟悉，应加强培训 防控方案

23 加强预防和防护措施落实，
预防和防护措施有漏洞，如手卫生
如手卫生、防护服
26
省卫健委整改台账与要求

 短期能整改的要在 8 月 30 日前完成整改， 8 月
30 日前要将整改报告交至海南省医学学术交流中
心；

 9 月 5 日前学术交流中心将组织专家对整改情况
进行复核并将结果上报省卫健委。
27
《 xx 科新冠疫情防控文件》文件夹目录
 封面（正面、侧面）
 目录
 一、海南省人民医院新冠疫情防控文件
 二、 xx 科新冠疫情防控文件
 科级整改文件落款为本科室或者本科室疫情防控小组等，
制定或修订时间为 8 月 25-30 日。
28 《 xx 科新冠疫情防控文件》文件夹——科级文
 1件、 xx 科新冠预警机制和应急预案；
 2 、 xx 科新冠感染预防与控制制度；
 3 、 xx 科疑似新冠感染患者处理及转运流程；
 4 、 xx 科新冠疫情防控工作督导制度和自查记录；
 5 、 xx 科新冠疫情防控工作会议记录；
 6 、 xx 科新冠疫情防控知识培训及考核资料；要会！
 7 、 xx 科疑似新冠患者应急处置演练记录；
 8 、 xx 科陪护人员宣教记录及保洁人员培训资料；
 9 、 xx 科工作人员及陪护人员健康监测核查表；
 10 、 2021 年院感工作计划加入疫情防控相关内容。
29 《 xx 科新冠疫情防控文件》文件夹——科级文
 1件、 xx 科新冠预警机制和应急预案
—— 病区模板
 2 、 xx 科新冠感染预防与控制制度
—— 病区模板
 3 、 xx 科疑似新冠感染患者处理及转运流程
—— 病区模板
 4 、 xx 科新冠疫情防控工作督导制度和自查记录
 —— 病区 / 门急诊、医技制度模板——每周
 5 、 xx 科新冠疫情防控工作会议记录
—— 自由记录——每月
30 《 xx 科新冠疫情防控文件》文件夹——科级文
件
 6 、 xx 科新冠疫情防控知识培训及考核资料
 至少掌握以下内容：
 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版 修订版）》
 《新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）》
 《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第二
版）》
 防护用品使用
 本院防控管理规定
 每季度，必要时随时培训考核，有签名、照片、课件
 考核：标准、判定、成绩汇总、不合格强化，人人过关
31 《 xx 科新冠疫情防控文件》文件夹——科级文
件
 7 、 xx 科疑似新冠患者应急处置演练记录
—— 病区模板，至少半年一次——脚本、照片、小结
（发现问题，改进！）
 8 、 xx 科陪护人员宣教记录及保洁人员培训资料
—— 陪护病区通用模板
—— 落实保洁考核与迎检辅导！爱玛客培训考核资料
 9 、工作人员及陪护人员健康监测核查表（行程卡）。
 10. 注意检查 2021 年院感工作计划，加入疫情防控相
关内容。
32
对住院病区及其他特殊科室缓冲病室的要求

 缓冲病室要固定，贴统一标识，数量足够；
 特殊科室指定紧急情况下安置疑似患者的隔离室；
 设在病区的污染通道一端，不得在病区中间；
 设防护用品脱卸区（可根据具体情况设置）；
 备齐防护用品及脱卸用物（贴脱卸区标识、脱卸
流程）；
 尽量单人单间。
33
规范防护用品的使用

 齐备，适合本科情况；
 统一放置于固定位置，全体人
员知晓；
 高危科室使用系带式医用外科
口罩；
 备有可应急使用的医用防护口
罩、防护服等防护用品；
 本科室防护用品（口罩）使用
规定与领用量保持一致。
34
我院紧急整改与迎检安排

 评估复核前完成整改—— 9 月 1 日（下周三）。
 全员熟悉检查内容与要求，尤其是重点科室。
 检查工作区域，拆除所有“发热患者”及其他错误标识。
 检查文件资料，不得有不符合本院、科室情况的内容。
 迎检时科主任和护士长应在场，如有特殊情况请安排熟
悉工作的同事替代，通知爱玛客主管。
 本院内部疫情防控文件资料展示但不外发。
 迎检时的特别处理：核查表、操作、口罩、面屏、……
 挂网：评估量表、反馈意见汇总表、培训 PPT 、模板
35
我院常态化防控每日巡查工作存在问题

 行政责任人员未及时或未通知督导员 （ 带队
的行政人员应于当日早八点与本组督导员联系，确
定督导时间，全程带队做好质量监控。）
 总值班换班未落实交接（当日被排班的部门负责）；
 部分督导员未按照工作要求完成督导工作，更换督
导员后未及时交接（被排班的督导员负责）；
 发现问题后，未未及时向科室反馈，未及时拍照记
录；
 未正确使用感控工作间 APP 进行记录。
36
关于常态化防控每日巡查“立此存照”

 督导人员现场照片
 由行政部门人员监督拍摄带组的行政人员和每一位督导员现
场督导工作照片，并上传 APP ；
 照片中应可辨认督导地点，照片上传时间自动识别为督导时
间。
 被督导地点现场照片
 每一个被排班的督导地点均需拍照上传；
 照片中应可辨认督导地点；
 发现问题应现场拍照上传并向科室反馈；
 未发现问题或发现工作亮点亦应拍照上传；
 两位督导员均应分工录入信息，以便 APP 计入督导员数据。
37
我院常态化防控工作与每月评估迎检

 行政责任人员、感控员和督导员应熟悉管理要求；
 及时传达工作要求与其他信息；
 全院分层培训考核安排：行政、中层
 本院将出台督导制度，督导员的检查内容逐步增加。
 督导发现的问题每月集中交新冠疫情防控指挥部督导
组一并处罚。

 时间紧张，内容复杂，情况多变，责任重大！
 纠正错误，随时修改，不断完善，密切联系！
迎检三问
 专家检查结束后，科室迎检人员虚心请教专家
发现了哪些问题？

 有哪些指导建议？

 有何依据？
39

THANKS

越是艰难处
越是坚持时

君子敬其在己者，而不慕其在天者，是以日进也。
—— 荀子