“MISS A CASE”

Group 3

Faculty Medicine
Sriwijaya University
THE MEMBERS

 
SCENARIO
Miss A, aged 20 years, came to ER with chief complain of whole body swelling which
had been more prominent since 2 weeks before admission. Swelling was started when
she woke up around the eyelids. This swelling eventually developed to the whole body.
Urine was less than usual. She had no complaint about defecation. 1 year ago, patient
frequently had tenderness around her joints especially at finger’s joints. This
tenderness came and faded on its own. The patient also complained about moderate
fever which sometimes came and faded on its own. Her hair was easily fallen.
Stomatitis was often found without prominent cause. Her face was reddish especially t
cheek if it was directly shone upon sunlight.

Miss A had consumed analgesics whenever she had these complaints but so far had not
gotten better.

Physical examination : General condition  several sick. Sensorium  Compos mentis.

HR : 100x/min, regular; RR: 28 x/min, rapid and deep; Temperature: 37.5 C; Blood
pressure: 170/100 mmHg.
Specific conditions : Anasarcal edema, stomatitis, ascites, and edema at extremities
were found.
Hb: 9,5 gr%, WBC: 8.000/mm3, ESR: 105 mm/hour; ureum 138 mg/dl, creatinine 3,2
mg/dl, albumin 2,5 g/dl, cholesterol 268 mg/dl, triglycerid 235 mg/dl,
urinary protein +++.
 TERM CLARIFICATION
 Swelling
 Defecation

 Tenderness

 Joints

 Stomatitis

 Analgesics

 Sensorium

 Anasarcal edema

 Ascites

 Ureum

 Creatinine

 Albumin

 Cholesterol

 Triglyceride

 Urinary protein
 PROBLEM IDENTIFICATION
 Miss A, aged 20 years, came to ER with chief complain of whole body
swelling which had been more prominent since 2 weeks before admission.
 Swelling was started when she woke up around the eyelids and eventually
developed to the whole body.
 Urine was less than usual.
 1 year ago, patient frequently had tenderness around her joints especially at
finger’s joints and this tenderness came and faded on its own.
 The patient also complained about moderate fever which sometimes came and
faded on its own.
 Her hair was easily fallen.
 Stomatitis was often found without prominent cause.
 Her face was reddish especially at cheek if it was directly shone upon sunlight.
 CONT….
 Miss A had consumed analgesics whenever she had these
complaints but so far had not gotten better.
 Physical examination : General condition  several sick.
Sensorium  Compos mentis. HR : 100x/min, regular; RR: 28
x/min, rapid and deep; Temperature: 37.5 C; Blood pressure:
170/100 mmHg.
 Specific conditions : Anasarcal edema, stomatitis, ascites, and
edema at extremities were found.
 Hb: 9,5 gr%, WBC: 8.000/mm3, ESR: 105 mm/hour; ureum 138
mg/dl, creatinine 3,2 mg/dl, albumin 2,5 g/dl, cholesterol 268
mg/dl, triglycerid 235 mg/dl,urinary protein +++.
PROBLEM ANALYSIS
 Miss A, aged 20 years, came to ER with chief complain of whole body
swelling which had been more prominent since 2 weeks before admission.
a. What cause swelling which had been move prominent since 2 weeks before
admission?

 Swelling was started when she woke up around the eyelids and eventually
developed to the whole body.
a. Why does swelling occur around the eyelids when she woke up?
b. What is the mechanism of swelling around the eyelids?
c. Why does the swelling being developed to the whole body?
 
 Urine was less than usual.
a. Why is the urine less than usual?
b. Mechanism urinary system?
c. What is the effect of urinary disturbance towards the body system?
CONT…
 1 year ago, patient frequently had tenderness around her joints especially at finger’s
joints and this tenderness came and faded on its own.
a. Why the tenderness happens specifically at does her finger’s joints?
b. Mechanism of tenderness at the finger’s joints?
c. Why does the tenderness occur and fades on its own?
 
 The patient also complained about moderate fever which sometimes came and faded
on its own.
a. Mechanism of moderate fever?
b. Types of fever?
c. What is the cycle for this fever?
 
 Her hair was easily fallen.
a. Why does her hair easily falls?
b. What is the correlation between her hair easily falls with the other symptoms?
 
CONT…
 Stomatitis was often found without prominent cause.
a. What is stomatitis?
b. Mechanism?
c. Etiology?
d. Cause?
e. Pathology?
f. Pathophysiology?
g. Histology?

 Her face was reddish especially at cheek if it was directly shone upon sunlight.
a. Why does her face reddish especially her cheek when it was directly shone upon
sunlight?
b. What is the mechanism of reddish face?
c. Is the any correlation between stomatitis and reddish face?
d. What is the effect of the reddish face?
 CONT…
 Miss A had consumed analgesics whenever she had these complaints but so
far had not gotten better.
a. What is the composition of analgesics?
b. What is the function of analgesics?
c. Why Miss A didn’t get better even when she consumed analgesics?
d. What is the best treatment for Miss A?
e. Mechanism of the analgesics?
 
 Physical examination : General condition  several sick. Sensorium 
Compos mentis. HR : 100x/min, regular; RR: 28 x/min, rapid and deep;
Temperature: 37.5 C; Blood pressure: 170/100 mmHg.
a. What is the interpretation for physical examination?
 
 Specific conditions : Anasarcal edema, stomatitis, ascites, and edema at
extremities were found.
a. What is the interpretation for specific conditions?
 CONT…
 Hb: 9,5 gr%, WBC: 8.000/mm3, ESR: 105 mm/hour; ureum 138 mg/dl, creatinine
3,2 mg/dl, albumin 2,5 g/dl, cholesterol 268 mg/dl, triglycerid 235 mg/dl,urinary
protein +++.
a. What is the interpretation for laboratory results?

 Due to all the signs and symptoms, what does Miss A suffers from?
HYPHOTESIS

Miss A, 20 years old, suffers from lupus erytematosus

sistematik due of autoimmune in the body.
 LEARNING ISSUE
 Nervous system
 Urinary system

 Lymphatic system

 Thermoregulation

 Immune system

 Analgesics

 Urinary protein

 Histology in skin

 Stomatitis

 Interpretations of laboratory test

 Anatomy :

1. Kidney
2. Skin
3. Finger’s joints
*SYNTHESIS*
_SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUS (SLE)_
SLE merupakan penyakit autoimun , maka akan dibahas
mekanisme autoimun sebelum menjelaskan
SLE.Autoimunitas menunjukan hilangnya toleransi diri.
Toleransi imunologi adalah suatu keadaan saat seseorang
tidak mampu mengembangkan suatu respon imun
melawan suatu antigen yang spesifik.Toleransi diri
secara khusus menunjukkan kurangnya responsivitas
imun terhadap antigen jaringannya sendiri.
MEKANISME PENYAKIT AUTOIMUN
 Kegagalan toleransi
Kegagalan kematian sel yang diinduksi oleh aktivasi.
 Gangguan anergi sel T

 Pemintasan kebutuhan sel B untuk bantuan sel T

Mengubah epitop sel T dari suatu antigen sendiri

 Kegagalan supresi yang diperantarai sel T

 Mimikri molekular

Beberapa agen infeksius memberikan epitop kepada antigen diri dan

respon imun yang melawan mikrobatersebut akan menghasilkan respon
yang serupa terhadap antigen diri yang beraksi silang
 Aktivasi limfosit poliklonal

Autoimunitas dapat terjadi jika klon yang self reaktif terhadap anergik
tidak diaktifkan oleh mekanisme yang tidak tergantung antigen. Contoh
superantigen yang merangsang sel T CD4+ sehingga bertambah banyak
tetapi tidak terdapat antigen maka terjadi penimbunan sel T CD4+
( autoimun).
CONT..

 Pelepasan antigen terasing

Ada antigen yang biasanya disimpan / diasingkan di dalam
suatu organ.Pada saat organ tersebut dibuang maka
terjadilah pelepasan antigen.
 Pajanan epitop sendiri yang tersembunyi dan penyebaran
epitop
Sejumlah besar determinan sendiri tidak diproses sehingga
tidak dikenali oleh sistem imun jadi sel T semacam itu
dapat menyebabkan penyakit autoimun jika epitop tersebut
kemudian disajikan dalam bentuk suatu imunogenik.
 
Setelah dijelaskan diatas mekanisme autoimun maka
sekarang kita akan membahas SLE lebih dalam.
 SLE  penyakit kronik , gangguan autoimun inflamasi yang
dapat mempengaruhi kulit,sendi,ginjal, dan organ – organ lain.
 Etiologi

- Autoimun ( kegagalan toleransi diri)

- Cahaya matahari ( UV)
- Stress
- Agen infeksius seperti virus, bakteri ( virus Epstein Barr,
Streptokokus,klebsiella)
- Obat – obatan :
Procainamid,Hidralazin,antipsykotik,Chlorpromazine,Isoniazid
- Zat kimia : merkuri dan silicon
- Perubahan hormon
 APA SAJA GEJALA DARI LUPUS?
Organ-organ yang dapat terkena pada penyakit lupus antara lain:
1. Kulit
2. Jantung
3. Paru-paru
4. Saluran Pencernaan
5. Ginjal
6. Sistem saraf
7. Sendi
8. Sistem otot
 1. KULIT
 Ruam dan hipersensitivitas terhadap cahaya ( photosensitivity)
 Cahaya matahari memiliki sinar ultraviolet (UV), sinar UV merusak sel dari kulit
(keratinosit) dan menyebabkan sel menjadi mati.
 Pada orang sehat tanpa lupus , sel yang mati ini akan dibuang dengan cepat dan
inflamasi yang diinduksi oleh matahari akan menginduksi kerusakan kulit dengan
cepat (sun burn)
 Pada pasien lupus , sel kulit lebih sensitif terhadap sunburn dan dengan adanya
peningkatan kejadian yang menyebabkan kematian sel (apoptosis) yang tidak
dibersihkan secara efisien akibatnya isi dari sel yang mati dapat dilepaskan dan
menyebabkan inflamasi.Selain itu sel tersebut memiliki DNA dan molekul- molekul
termasuk Ro yang secara normal tidak terpapar pada sel imun sehingga
menyebabkan reaksi imun.Akibatnya orang yang menderita lupus akan mengalami
ruam photosensitivity.

 Stomatitis
 Suatu inflamasi yang terjadi di mukosa mulut. Stomatitis biasanya
terasa nyeri yang diikuti kemerahan, bengkak, pembekuan darah didaerah yang sakit.
 Sebagian dari defisiensi anemia bisa meninggalkan stomatitis
 Alopecia ( kebotakan)
Suatu penyakit autoimun (sistem imun yang menyerang folikel rambut)
dimana folikel menjadi sangat kecil, produksi rambut lambat dan kehilangan
rambut untuk berbulan-bulan atau bertahun – tahun.
Folikel biasanya kembali normal dan rambut akan tumbuh dalam satu
tahun.Selain itu, pengobatan terhadap arthitis juga dapat menimbulkan
kerontokan rambut.
Contoh obat- obatan tersebut adalah methotrexat(Rheumatrex), arava/
leflunomide,plaquenil (hidroksikloroquin),NSAIDs.
Kerontokan rambut pada penyakit arthitis biasanya sekunder ( telogen
effluvium), dimana akar rambut didorong secara prematur pada resting
state(telogen).
 2. JANTUNG
1. Sakit / nyeri dada selama latihan
2. Selain ini juga penyakit arteri koroner dapat menyebabkan angina
pectoris.Penyakit nyeri dada tiba – tiba atau tekanan yang tidak terjadi dlam
beberapa menit bisa mengindentifikasikan serangan jantung (miokardiac
infark)
3. Nyeri dada akibat inflamasi sekeliling jantung (pericarditis)
4. Nafas pendek akibat penyakit pada katup jantung
Kerusakan atau penyempitan katup jantung dapat terjadi akibat kerusakan
lapisan ruang jantung dan permukaan katup halus(endokardium).Kondisi dikenal
dengan endokarditis verrucous (Libman- sacks endocarditis).
 3. PARU-PARU
 Pleuritis
Nyeri dada yang diperburuk dengan menarik nafas dalam.Pleuritis dapat berasal
dari inflamasi saluran pada pernafasan dan didalam dada.
 Nafas pendek
Penumpukan cairan pada ruang di paru – paru (efusi pleura) dapat turut campur
tangan dengan pengembangan paru – paru.Inflamasi dari kantung udara
( pneumonitis) atau disfungsi dan luka pada jaringan penyokong antara kantung
udara ( penyakit paru – paru intersial) dapat menyebabkan kesulitan
bernafas.Hipertensi pulmonary dapat juga menyebabkan nafas pendek yang
biasanya terjadi pada saat pendesakan.
 4. GINJAL
 Agregat kompleks imun akan disaring di ginjal dan mengendap di membran basal
glomerulus.Kompleks lainnya mungkin mengaktifkan komplemen dan menarik
granulosit dan menimbulkan reaksi inflamasi sebagai
glomerulonefritis.Kerusakan ginjal menimbulkan proteinuri dan kadang- kadang
pendarahan. Derajat gejala penyakit dapat berubah – ubah sesuai dengan kadar
kompleks imun.

 Seluruh kondisi tersebut disebut sebagai uremia karena tinggi nya konsentrasi
ureum dalam cairan tubuh.

 Volume urin berkurang karena:

Autoimun antibodi antinuklear (anti-DNA) melekat pada antigennya
Terjadiya penumpukan kompleks imun di glomerulus terjadi proses
peradanganproses filtrasi tidak berlangsung dengan baik tekanan onkotik
menurun tekanan hidrostatik meningkatprotein lolos ke intestitial terjadi
edema cairan banyak ke intestitial- sehingga urinnya berkurang.
5. SISTEM SARAF
 Lemah dan matirasa disebabkan karena rusaknya satu atau lebih saraf pada
tangan atau kaki dan juga karena problem di CNS (sum- sum tulang dan
otak).
 Akibat SLE yang paling sering adalah kesulitan untuk konsentrasi dan
berpikir jernih.
 6. SENDI
 Nyeri pada sendi
 Karena rasa nyeri tersebut hanya menyerang pada tulang rawan yang
terdapat pada sendi engsel, sehingga menyerang pada bagian finger’s joint.
Mekanisme nyeri :
cairan spondilosisnya, pada bagian annulus fibrosutnya menjepit syaraf/
pembuluh darah, maka terjadilah rasa nyeri.
 
 Arthitis
 Limfosit B sinovial  produksi IgG abnormal  produksi faktor rheumatoid
 pembentukan kompleks imun pada sinovial dan atau kartilago  aktivasi
komplemen jalur klasik dan alternatif  respon inflamasi  arthitis.
 7. DARAH
 Jumlah darah menurun terjadi anemia, leukopenia, trombositopenia.Anemia
menyebabkan nafas pendek dan fatigue.Leukopenia menyebabkan mudah
terkena infeksi.Trombositopenia menyebabkan mudah memar dan pendarahan.
DEMAM
Pengertian
Adalah peningkatan suhu tubuh di atas normal, yang
disebabkan oleh kelainan di dalam otak itu sendiri atau oleh
bahan-bahan toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan
temperatur (Guyton, Arthur. 1997 : 1152).
Suhu tubuh normal adalah 36,8º ± 0,7º C.
Penyebab
Bakteri, tumor otak, gangguan terhadap sel, dan keadaan
lingkungan.
Penentuan Demam
Temperatur anus lebih atau sama dengan 38º C
Temperatur mulut lebih atau sama dengan 37,5º C
Temperatur lipat aksila lebih atau sama dengan 37,2º C
 BAGAIMANA MENDIAGNOSIS LUPUS?
American Rheumatology Association (ARA) membuat 11 kriteria untuk dapat menegakkan
diagnosis lupus. Diagnosis dapat ditegakan bila pada penderita ditemukan 4 dari 11
kriteria yang ada. Kriteria lupus menurut ARA tersebut meliputi:
1. Ruam/rash yang kontinyu (Malar rash)
2. Ruam/rash yang berbentuk bulat (Discoid rash)
3. Peka terhadap rangsangan cahaya (Photosensitivity)
4. Ulkus atau luka pada mulut dan bagian belakang hidung (nasofaring)
5. Radang sendi yang non-erosif (non-erosive arthritis)
6. Pleuritis atau Perikarditis
7. Gangguan pada ginjal dengan ditemukanya protein pada urin (proteinuria) >0,5g/hari
8. Kelainan neurologis pada penderita
9. Kelainan darah, yaitu anemia hemolitik dimana terjadi penurunan jumlah sel darah putih
(lekopenia) <4.000/mm3  atau penurunan jumlah keeping darah (trombositopenia)
<100.000/mm3 
10. Kelainan imunologis dimana ditemuka sel LE atau anti DNA pada pemeriksaan serologis
11. Nilai abnormal dari Antinuclear Antibody (ANA) yang didapatkan dari pemeriksaan
imunoflorescent
 BAGAIMANA PENGOBATAN LUPUS?
 Pengobatan untuk lupus adalah dengan menggunakan imunosupresan (obat yang
menekan sistem imun), yaitu obat dari golongan kortikosteroid.
 Selain itu dapat juga dipakai obat-obat golongan lain untuk mengatasi gejala
lupus, seperti obat golongan anti inflamasi non steroid (OAINS) untuk mengatasi
keluhan nyeri dan bengkak sendi, obat anti malaria untuk mengatasi gejala pada
kulit, rambut, dan otot, atau golongan obat-obatan  yang lainya.

Penggunaan obat-obat tadi harus dengan pertimbangan matang mengingat efek

samping yang ditimbulkan. Obat kortikosteroid, misalnya, bisa memberi efek
samping berupa wajah membulat (moonface), osteoporosis, diabetes melitus,
hipertensi, gangguan lambung, dan sebagainya. OAINS menimbulkan gangguan
lambung, ginjal, darah, dan sebagainya. Obat antimalaria memberi dampak
gangguan penglihatan.
 PENGOBATAN LUPUS DENGAN COMPLEMENTARY
ALTERNATIVE MEDICINE (CAM)
 2 jenis jamur yang berguna untuk mengontrol lupus, yaitu Ganoderma lucidum dan
Phellinus linteus.

 Sistem imun tubuh manusia terdiri dari sel limfosit T, sel limfosit B, dan makrofag. Sel
limfosit T memainkan peranan penting dalam timbulnya manifestasi Lupus, dimana
terjadi hiperaktivasi (aktivitas yang berlebihan) dari sel T, dan ketidakmampuan sel T reg,
yang berguna untuk regulasi aktivitas dari sel T, untuk mengontrol aktivitas dari sel T.

 Hal tersebut akan mengakibatkan terjadinya reaksi otoimun. Ganoderma lucidum dan
Phellinus linteus bekerja dengan cara mengaktifkan sel limfosit T reg sehingga
hipereaktivitas dari sel limfosit T dapat ditekan.

 Apabila hal ini terjadi maka manifestasi dari penyakit lupus pun dapat dikontrol.
 ANALGESIK
 Analgesik adalah golongan obat yang dapat menghilangkan rasa nyeri seperti nyeri kepala, gigi,
dan sendi. Obat golongan analgesik umumnya juga mempunyai efek antipiretik, yakni mampu
menurunkan suhu tubuh, sehingga biasa disebut obat golongan analgesik-antiperitik, seperti
aspirin, parasetamol, dan antalgin.

 Mekanisme kerja:
M’hambat scr lsng & selektif enzim2 pd SSP yg m’katalisis biosintesis prostaglandin, spt
siklooksigenase, shgkonversi asam arakhidinat menjadi PGG2 terganggu dan reaksi inflamasi
akan tertekan n mencegah sensitisasi reseptor rasa sakit oleh mediator2 rasa sakit.

 Saat dikonsumsi, obat analgesik ini bekerja di pusat pengatur suhu yang terletak pada batang otak.
Selain itu mampu melebarkan pembuluh darah kulit dan memicu produksi keringat sehingga
semakin banyak panas yang dibuang. Selain bekerja pada susunan syaraf pusat, analgesik-
antiperitik dapat mencegah pembentukan prostaglandin, yakni zat yang menimbulkan rasa nyeri
dan peningkatan suhu tubuh.

 Efek samping obat-obat analgesik yang paling sering adalah iritasi pada lambung hingga tukak
lambung, gangguan fungsi trombosit akibat penghambatan biosintesa tromboksan A2 (TXA2)
dengan akibat perpanjangan waktu perdarahan, gangguan fungsi ginjal dan fungsi hati pada
pemamakaian lama dan reaksi alergi.
T Y
H
A O
N
K U
PERTANYAAN
 Helda (7) : auto imun dapat membuat folikel
rambut terganggu….
 Budi : kolerasi kolesterol & trigliserida….

 Sugi : Pharmakokinetic n pharmacodynamic of

NSAID drug….
 Al : 1)mechanism tenderness di joint 2)Hubungan
Kreatinin pada tes lab….
 Ara : autoimun disebabkan genetic predispotition.
Caranya gimana?