CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN

VÀ DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ

Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CÓ BỆNH ĐỒNG MẮC

ThS. BS.Trần Lê Uyên Phương

Khoa Điều trị rối loạn nhịp
Bệnh viện Chợ Rẫy
EM-VN-102138
DISCLAIMER

 This presentation is suppported by Boehringer Ingelheim

 Information provided in this presentation may contain recommendations outside the approved
labeling of the related product. It is intended to provide healthcare professionals with pertinent
scientific data to form their own conclusions and make their own decisions. This information is
not intended to be promoting or recommending any indication, dosage or other claim not
covered in the licensed product information.
 Boehringer Ingelheim does not support the promotion of its products in a manner inconsistent
with its approved labeling.
 RUNG
Figure 2 (1) NHĨ: RỐI
Epidemiology LỌAN
of AF: NHỊP THƯỜNG GẶP NHẤT
prevalence

600-900/100000 dân

©ESC
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation
www.escardio.org/guidelines
www.escardio.org/guidelines 2020 ESC GuidelinesHeart
(European for the diagnosis
Journal and management of atrial fibrillation
2020-doi/10.1093/eurheartj/ehaa612)
 CÁC BIẾN CỐ
LIÊN QUAN RUNG NHĨ

• Tử vong
• Đột quỵ
• Suy tim
• Sa sút trí tuệ
• Trầm cảm
• Suy giảm chất lượng cuộc
sống
• Tăng số lần nhập viện
 RUNG NHĨ: KHUYẾN CÁO ESC 2020
FROM CC TO ABC

 CHẨN ĐOÁN: CC: CONFIRM AND CHARACTERISE:

 XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐẶC ĐIỂM TỪNG CÁ THỂ

 ĐIỀU TRỊ: ABC

 A: ANTICOAGULATION: KHÁNG ĐÔNG

 B: BETTER SYMPTOM CONTROL: KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG

 C: COMORBIDITIES/ RISK FACTORS MANAGEMENT: QUẢN LÝ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ BỆNH ĐỒNG

MẮC
 CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ: CC
CONFIRM & CHARACTERISE
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: điện tâm
đồ 12 chuyển đạo cho thấy rung nhĩ
kéo dài ≥ 30 giây.
CHẨN ĐOÁN ĐẶC ĐIỂM RUNG
NHĨ: 4S-AF:
• Nguy cơ đột quỵ: CHA2DS2-VASc
score
• Triệu chứng: EHRA score
• Gánh nặng rung nhĩ: thời gian kéo
dài, tự hết
• Gánh nặng cơ chất rung nhĩ: tuổi,
bệnh đồng mắc, lớn nhĩ trái/ xơ
hóa nhĩ trái
 ĐIỀU
Central TRỊ RUNG
Illustration NHĨ: ABCof AF (2)
Management

A: Kháng đông
1. Nhận diện BN nguy cơ đột quỵ thấp:
CHA2DS2-VASc = 0(nam), 1(nữ)
2. Điều trị ngừa đột quỵ nếu
CHA2DS2-VASc ≥ 1(nam), 2(nữ)
Đánh giá nguy cơ xuất huyết
3. Chọn kháng đông (NOAC hoặc VKA
đạt mục tiêu TTR)

©ESC
 CHADS2  CHA2DS2VASC

Criteria Score CHA2DS2-VASc Risk Score

CHF or LVEF < 40% 1
Congestive Heart 1
Hypertension 1
Failure
Age > 75 2
Hypertension 1
Diabetes 1
Age>75 years 1 Stroke/TIA/ 2
Diabetes 1 Thromboembolism
Stroke or TIA 2 Vascular Disease 1
history Age 65 - 74 1
Female Sex 1
AF Guidelines: J Am Col Cardiol 2006;48:149-246
AF Guidelines: Eur Heart J. 2010;31:2369-2429
 HASBLED SCORE
Yếu tố nguy cơ Điểm
H Uncontrolled Hypertension 1đ
huyết áp không kiểm soát HAtt > 160mmHg
A Abnormal renal and / or hepatic function 1đ cho mỗi
Lọc thận, ghép, Creatinin > 200mcmol/l, xơ gan, bilirubin > x 2 lần ULN, AST/ALT/ALP > x 3 bất thường
ULN
S Stroke 1đ
Tiền căn đột quỵ thiếu máu hoặc xuất huyết
B Bleeding history and predisposition 1đ
Tiền căn xuất huyết nặng / thiếu máu / giảm tiểu cầu nặng
L Labile INR 1đ
TTR < 60% ở những BN điều trị AVK
E Eldely 1đ
BN > 65 tuổi hoặc tổng trạng kém
D Drugs or excessive alcoohol drinking 1đ
Sử dụng đồng thời thuốc kháng tiểu cầu, thuốc kháng viêm non steroid, uống > 14 đơn vị
cồn / tuần
 NGUY CƠ ĐỘT QUỴ TRONG RUNG NHĨ
AF BURDEN AND STROKE RISK
PHÂN TẦNG NGUY CƠ VÀ
PHÒNG NGỪA HUYẾT
KHỐI

1. Có van cơ học/ hẹp hai

lá trung bình đến nặng?
2. Nhận diện BN nguy cơ
thấp
3. Nhận diện BN cần phòng
ngừa đột quỵ và đánh
giá nguy cơ xuất huyết
4. Điều trị kháng đông

NOACs: first line therapy

 ĐIỀU
Central TRỊ RUNG
Illustration NHĨ: ABCof AF (2)
Management

B: Kiểm soát triệu chứng

1. Đánh giá triệu chứng, chất lượng
cuộc sống và lựa chọn của BN
2. Tối ưu hóa kiểm soát tần số
3. Cân nhắc chiến lược kiểm soát
nhịp:
• sốc điện
• thuốc chống loạn nhịp
• triệt đốt
©ESC
 THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TRIỆU CHỨNG EHRA CHO RUNG NHĨ

Điểm EHRA Triệu chứng Mô tả

1 Không Rung nhĩ không gây triệu chứng gì

2A Nhẹ Rung nhĩ không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày

2B Vừa Rung nhĩ không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày,
nhưng bệnh nhân bị rối loạn bởi triệu chứng rung nhĩ

3 Nặng Rung nhĩ ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày

4 Nghiêm trọng Rung nhĩ làm gián đoạn sinh hoạt hàng ngày

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation
www.escardio.org/guidelines (European Heart Journal 2020-doi/10.1093/eurheartj/ehaa612)
 KIỂM SOÁT TẦN SỐ THẤT
Figure 13 Outline of rate control therapy
 Thuốc: ức chế bêta, verapamil, diltiazem,
digoxin. Amiodarone là lựa chọn cứu vãn
sau cùng.
 Cân nhắc kiểm soát nhịp hoặc đốt nút nhĩ
thất nếu: HR<110
• Còn triệu chứng
• Suy giảm chức năng thất trái
• Bệnh cơ tim do nhịp nhanh dai dẳng
• Không đạt được mức độ BiV pacing /
CRT
Bước 1

3 bước chọn thuốc

kiểm soát tần số
Bước 2
thất trong rung nhĩ

a Clinical reassessment should be

focused on evaluation of resting
Bước 3 heart rate, AF/AFL-related
symptoms & quality of life. In case
suboptimal rate control (resting
heart rate >110 bpm), worsening of
symptoms or quality of life
consider 2nd line &, if necessary,
3rd line treatment options. bCareful
institution of beta-blocker and

©ESC
NDCC, 24-hour Holter to check for
bradycardia.

www.escardio.org/guidelines 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation
(European Heart Journal 2020-doi/10.1093/eurheartj/ehaa612)
 ĐIỀU
Central TRỊ RUNG
Illustration NHĨ: ABCof AF (2)
Management

B: Kiểm soát triệu chứng

1. Đánh giá triệu chứng, chất lượng
cuộc sống và lựa chọn của BN
2. Tối ưu hóa kiểm soát tần số
3. Chiến lược kiểm soát nhịp:
• sốc điện
• thuốc chống loạn nhịp
• triệt đốt

©ESC
 KHI NÀO CẦN KIỂM SOÁT NHỊP CHO BN RUNG NHĨ?

• Làm giảm triệu chứng (EHRA ≥ 2), cải thiện chất lượng cuộc sống

• Khi nghi ngờ trong đánh giá rung nhĩ có triệu chứng: thử tái lập nhịp xoang để đánh giá đáp
Recommendations for rhythm control
ứng của BN.

Recommendations Class Level

Rhythm control therapy is recommended for symptom and QoL
I A
improvement in symptomatic patients with AF.
 CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT NHỊP

Các yếu tố ưu tiên kiểm soát nhịp:

• Tuổi trẻ
• Cơn rung nhĩ đầu tiên ngắn
• Bệnh cơ tim do nhịp nhanh
• Nhĩ trái bình thường / dãn nhẹ (tái cấu
trúc nhẹ nhĩ trái)
• Không hoặc ít có bệnh đồng mắc
• Khó đạt mục tiêu kiểm soát tần số
• Rung nhĩ khởi phát do một yếu tố tức
thời (bệnh cấp tính)
• Lựa chọn của BN
a Cons

sympt
reduc
©ESC
 CÁC PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT NHỊP
(PHỤC HỒI VÀ DUY TRÌ NHỊP XOANG)

 Sốc điện chuyển nhịp

• Cấp cứu

• Chương trình
 Chuyển nhịp bằng thuốc

• FLECAINIDE, PROPAFENONE: không sử dụng cho BN suy tim, phì đại thất trái, bệnh tim
thiếu máu cục bộ mạn. Tỉ lệ thành công 59 – 78%.

• AMIODARONE: tỉ lệ thành công 44% trong 8-12h đến nhiều ngày

 Triệt đốt điện sinh lý
Recommendations for cardioversion (1)

Recommendations Class Level

For pharmacological cardioversion of new-onset AF, i.v. vernakalant (excluding
patients with recent ACS or severe HF) or flecainide or propafenone (excluding I A
patients with severe structural heart disease) is recommended.
Intravenous amiodarone is recommended for cardioversion of AF in patients
with HF or structural heart disease, if delayed cardioversion is consistent with I A
clinical situation.
Cardioversion of AF (either electrical or pharmacological) is recommended in
I B
symptomatic patients with persistent AF as part of rhythm control therapy.
Pharmacological cardioversion of AF is indicated only in a haemodynamically
I B
stable patient, after consideration of the thromboembolic risk.

©ESC
Note: For cardioversion in various specific conditions and AF populations see section 11.

www.escardio.org/guidelines 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation
(European Heart Journal 2020-doi/10.1093/eurheartj/ehaa612)
 Bước 1: Kháng đông
Bước 2: Thời gian rung nhĩ
Bước 3: Kháng đông sau chuyển
nhịp rung nhĩ
• 4 TUẦN sau chuyển nhịp rung nhĩ nếu
CHA2DS2-VASc = 0m hay 1f

• Lâu dài nếu CHA2DS2-VASc ≥ 1m hay ≥ 2f

a Alternatively a
VKA can be used, accounting for the

©ESC
time needed to achieve therapeutic anticoagulant
effect.
©ESC

www.escardio.org/guidelines 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation
(European Heart Journal 2020-doi/10.1093/eurheartj/ehaa612)
 TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ BẰNG CATHETER

•Là phương pháp giúp cải

thiện triệu chứng cho BN rung nhĩ

(IIA), hiệu quả hơn thuốc chống
loạn nhịp

•Cải thiện tiên lượng (giảm tỉ

lệ tử vong) trong nhóm BN suy tim

(bệnh cơ tim do rối loạn nhịp) (IA)
Figure 17 Indications for catheter ablation of symptomatic AF

©ESC

©ESC
a Significantly enlarged
LA volume, advanced age, long AF duration, renal dysfunction, and other cardiovascular risk factors.
bIn rare individual circumstances,
catheter ablation may be carefully considered as first -line therapy. Recommended to reverse LV dysfunction when tachycardiomyopathy is highly probable.dTo
c

improve survival and reduce hospitalization.

www.escardio.org/guidelines 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation
(European Heart Journal 2020-doi/10.1093/eurheartj/ehaa612)
CASTLE-AF: RESULTS
 KHÁNG ĐÔNG QUANH THỦ THUẬT TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ

• Kháng đông ít nhất 3 tuần trước đốt

• SATQTQ khảo sát huyết khối tiểu nhĩ trái (IIA) trước đốt.

• Có thể thực hiện thủ thuật triệt đốt rung nhĩ mà không cần ngừng kháng đông
uống.

• Kháng đông ít nhất 2 tháng sau đốt

• Quyết định duy trì kháng đông sau 2 tháng phụ thuộc vào nguy cơ huyết khối của
BN chứ không phụ thuộc vào mức độ thành công của thủ thuật.
 ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ: ABC

C: Kiểm soát bệnh đồng mắc

/YTNCTM
1. Đánh giá các bệnh đồng mắc và các
yếu tố nguy cơ tim mạch
2. Thay đổi lối sống:
• Giảm béo phì
• Hoạt động thể lực đều đặn
• Giảm bia rượu …
 Quản lý yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân rung nhĩ
Mục tiêu cân nặng Đánh giá Mục tiêu HĐTL
• Giảm ≥10% cân • Kế hoạch dinh dưỡng • 30 phút, 3-4 lần / tuần
nặng • HĐ thể lực hiện tại • Tăng dần lên 200
• BMI <27 kg/m² • Giáo dục – thay đổi phút /tuần
• Tránh dao động lâu dài

Đánh giá Mục tiêu ĐH Đánh giá Mục tiêu HA

WEIGHT LOSS
• Chế độ ăn • Dietary changes & EXERCISE • Huyết áp hàng ngày • <130/80mmHg (nghỉ)
• Test dung nạp • Khởi trị Metformin: nếu GLYCEMIC BLOOD •NP gắng sức • <200/100mmHg (gắng sức)
đường HbA1c > 6.5% trong 3 CONTROL PRESSURE • Theo dõi HA 2-3 lần / • ACEI or ARB
tháng ngày • Giảm ăn mặn

Đánh giá Mục tiêu OSA Đánh giá Mục tiêu lipid
•Giấc ngủ, • CPAP if AHI ≥30 Comprehensive Risk • Cholesterol • Thay đổi chế độ ăn
Factor Management • Sau 3 tháng: statins nếu
đa kí giấc •or ≥20/hr nếu buồn ngủ ban ngày OSA DYSLIPIDEMIA

ngủ • Đánh giá tuân thủ CPAP • Chế độ ăn LDL>100mg/dl

SMOKING ALCOHOL • Thêm fibrates nếu TG>200mg/dl
• Thêm fibrates nếuTG>500mg/dl
Đánh giá Mục tiêu Đánh giá Mục tiêu
•Hút thuốc lá • Ngưng thuốc lá • Mức độ • Giảm đến ≤ 30g/week
(tất cả các dạng) uống rượu • Ngưng hoàn toàn nếu cần
Middeldorp ME et al. Heart 2020
Rung nhĩ và bệnh đồng mắc
 Nguy cơ rung nhĩ tăng theo gánh nặng bệnh đồng mắc
Risk profile
Optimal 23.4% (12.8–34.5%)
Borderline 33.4% (27.9–38.9%)
Cumulative risk of AF (%)

Elevated 38.4% (35.5–41.4%)

Optimal: all risk factors are negative or within the normal range
Borderline: no elevated risk factors but >1 borderline risk factor
Elevated: >1 elevated risk factor

Age (years)

Rung nhĩ làm tăng tỉ lệ bệnh mắc và tử vong, tăng gánh nặng kinh tế y tế và sức khỏe tinh thần

*Smoking, alcohol consumption, body mass index, BP, diabetes mellitus (type 1 or 2), and history of myocardial infarction or heart failure
Hindricks et al. Eur Heart J 2021;42:373
 NC sổ bộ GLORIA-AF Registry trong thế giới thực cho thấy BN rung nhĩ
thường kèm theo nhiều bệnh đồng mắc

Phase III baseline data from consecutive patients (n=21 241) from 38 countries
enrolled from Jan 2014 to Dec 2016

30
71.2% BN (n=15 119) có kèm ≥ 2 bệnh mạn tính
26.2
đồng mắc
25
22.1
20.2
20
Patients (%)

15
12.5

10
6.8 6.9
5 3.3
1.6
0.4 0.1 <0.1 <0.1
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Number of comorbidities

GLORIA-AF was a prospective, international, multicenter, non-interventional registry program. Patients aged ≥18 years with newly diagnosed AF and a CHA 2DS2-VASc score ≥1
were enrolled and followed up for 3 years
Data do not equal 100% due to rounding. Kozieł et al. PLoS One 2021;16:e0249524
 Mối liên hệ giữa rung nhĩ với ĐTĐ, suy tim và bệnh thận mạn

Các yếu tố nguy cơ đối với AF gồm tiểu đường, suy tim, CKD 1

Tăng gấp 3 lần nguy cơ suy tim với AF4

~30% bệnh nhân AF mắc bệnh đái tháo đường

~ 15% bệnh nhân đái tháo đường có AF3

~ 40% bệnh nhân AF có bệnh thận mạn 1-5 *

~ 20% bệnh nhân bệnh thận mạn có AF1 có triệu chứng

Tỷ lệ mắc và tử vong của CV bị ảnh hưởng bởi tất cả các thực thể bệnh này 1–6

*Data from patients with eGFR <60 mL/min in the Loire Valley Atrial Fibrillation Project. CKD, chronic kidney disease; eGFR, estimated glomerular filtration rate
1. Hindricks et al. Eur Heart J 2021;42:373; 2. Kotecha et al. Eur Heart J 2015;36:3250;; 3. Kreutz et al. Eur Heart J Suppl 2020;22(Suppl O):O78; 4. Banerjee et al. Chest
2014;145:1370; 5. McManus et al. J Atr Fibrillation 2012;5:442; 6. Savelieva et al. Ann Med 2007;39:371
Rung nhĩ và suy tim
RUNG NHĨ VÀ SUY TIM CÓ SINH LÝ BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN NHAU VÀ NGUY CƠ CHUNG,
BỆNH NHÂN MẮC 1 BỆNH NÀY LÀM TĂNG NGUY CƠ MẮC BỆNH CÒN LẠI

RUNG NHĨ

Suy tim thúc đẩy rung nhĩ Đa yếu tố Rung nhĩ thúc đẩy suy tim
Giãn nở nhĩ và giãn thành cơ học Tăng huyết áp Mất co bóp tâm nhĩ
Xơ hoá nhĩ ĐTĐ Nhịp thất không đều
Tái cấu trúc điện học Béo phì Nhịp nhanh
Hở van 2 lá Hút thuốc là Hoạt hoá RAAS
Hoạt hoá RAAS Ngưng thở khi ngủ Tăng quá mức Adrenergic
Tăng quá mức Adrenergic Thay đổi cấu trúc cơ tim và xơ hoá

SUY TIM

RAAS, renin–angiotensin–aldosterone system

Verhaert et al. Europace 2021;23:ii40
 RUNG NHĨ VÀ SUY TIM ĐỒNG THỜI LÀM TĂNG TỶ LỆ MẮC VÀ TỬ VONG
Tỷ lệ tử vong, nhập viện do suy tm và đột quỵ/TIA
Rung nhĩ phổ biến trong các mức LVEF
tương tự ở các loại suy tim

100 50 HRrEF HRmrEF HRpEF

40
40 37
80

1-year event rate (% )

AF prevalence (%)

34
65 30
60
60 23 24
53 22 22
20 19
20
40
10

20
0

0
HRrEF HRmrEF HRpEF

Rung nhĩ có thể gây suy tim mất bù hoặc là nguyên nhân chính gây suy tim

Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF), ≤39%; heart failure with mid-range ejection fraction (HFmrEF), 40–49%; heart failure with preserved ejection fraction
(HFpEF), ≥50%. Data from the nationwide Swedish Heart Failure Registry
LVEF, left ventricular ejection fraction; TIA, transient ischemic attack
Sartipy et al. JACC Heart Fail 2017;5:565; Carlisle et al. JACC Heart Fail 2019;7:447
 GLORIA-AF: đột quỵ và biến cố xuất huyết nặng trên BN có hoặc không
kèm suy tim được điều trị Dabigatran trong 2 năm theo dõi
7.0
*
Events per 100 patient-years†

6.0
AF with prior heart failure (n=1169)
5.0 AF without prior heart failure (n=3658) 4.8

4.0

3.0

2.0 1.8
1.2
1.0 0.8 0.9 0.9
0.6
0.4
0.0
Stroke Major bleeding Myocardial infarction All-cause mortality

BN rung nhĩ kèm suy tim có tỉ lệ tử vong tim mạch cao hơn BN rung nhĩ không kèm suy tim.

GLORIA-AF was a prospective, international, multicenter, non-interventional registry program. Patients aged ≥18 years with newly diagnosed AF and a CHA 2DS2-VASc score ≥1
were enrolled and followed up for 3 years. *Prespecified analysis; †Standardized rates based on stroke (CHA2DS2-VASc) and bleeding (HAS-BLED) risk scores. Only events
occurring while the patient was on treatment were considered; in case of recurrent events for one patient, only the first event was considered. Dubner et al. ESC Heart Fail
2020;7:2679
 Lợi ích của dabigatran so với warfarin là nhất quán ở những bệnh nhân có
hoặc không bị suy tim trong nghiên cứu RE-LY

Previous D150 D110

P
heart failure vs warfarin P (interaction) vs warfarin
(interaction)
Chảy máu nặng Yes
0.16 0.74
theo ISTH No

Yes
Xuất huyết nội so 0.89 0.72
No

Đột quỵ/thuyên tắc Yes

0.39 0.51
hệ thống
No

Tử vong do Yes
0.35 0.16
mạch No

Yes
Nhập viện 0.96 0.29
No

Favors Favors Favors Favors

dabigatran warfarin dabigatran warfarin
0 0.5 1 1.5 2 0 0.5 1 1.5 2
HR (95% CI) HR (95% CI)
ICH, intracranial hemorrhage
Ferreira et al. Eur J Heart Fail 2013;15:1053
Rung nhĩ kèm đái tháo đường
 TÁI CẤU TRÚC NHĨ LÀ CƠ CHẤT CHÍNH
CỦA RUNG NHĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Biến động
Đường huyết Tái cấu trúc Tái cấu trúc
giải phẫu điện học

Phản ứng
Oxi hoá
ĐTĐ Tái cấu trúc Rung nhĩ
Tái cấu trúc
điện học – cơ
Tình trạng hệ TK tự động
học
viêm

Biến động đường huyết, stress oxi hoá, viêm ở bệnh nhân đái tháo đường có thể dẫn đến tái cấu trúc, điện học,
điện cơ và hệ thần kinh tự động. Những thay đổi này thúc đẩy phát triển rung nhĩ.

T2D, type 2 diabetes

Adapted from Wang et al. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1107
 RE-LY: hiệu quả và an toàn của dabigatran vs warfarin
trên BN có kèm hay không đái tháo đường
Diabetes D150 vs warfarin P (interaction) D110 vs warfarin P (interaction)
*
Yes
ISTH major
0.09 0.26
bleeding No

With diabetes Yes

n=4221 ICH 0.24 0.79
No
Yes
Without diabetes Stroke/SE 0.76 0.24
n=13 892 No
Yes
Vascular death 0.88 0.38
No
Yes
All-cause death
No 0.59 0.57

Favors Favors Favors Favors

dabigatran warfarin dabigatran warfarin
0 0.5 1 1.5 2 0 0.5 1 1.5 2
HR (95% CI) HR (95% CI)

BN rung nhĩ kèm ĐTĐ có tỉ lệ tử vong tim mạch cao hơn BN rung nhĩ không kèm ĐTĐ

*Prespecified analysis. D110, dabigatran 110 mg BID; D150, dabigatran 150 mg BID. ICH, intracranial hemorrhage; ISTH, International Society on Thrombosis and Haemostasis
Brambatti et al. Int J Cardiol 2015;196:127
 Bệnh nhân AF và ĐTĐ giảm nhiều hơn nguy cơ tuyệt đối của các biến cố tắc
mạch mỗi năm khi điều trị bằng dabigatran so với warfarin

2.50
2.35
Absolute risk of stroke/SE,%

2.00
1.76
Dabigatran 150 mg
1.46 1.47 1.52
1.50 Dabigatran 110 mg
warfarin
1.01
1.00

0.50

0.00

Patients with diabetes Patients without diabetes

*strokes and systemic embolisms

M. Brambatti et al; International Journal of Cardiology, 196 (2015): 127–131
Rung nhĩ và suy thận
 Rung nhĩ và suy thận có cùng yếu tố nguy cơ
và thường xuất hiện đồng thời
BTM làm tăng nguy cơ rung nhĩ và ngược lại 1

• Bệnh thận mạn được định nghĩa là

• GFR <60 mL/min/1.73 m2 kéo dài >3
Rung nhĩ làm tăng 5 lần nguy cơ
tháng5
đột quỵ2
• BTM là yếu tố nguy cơ độc lập với
• ~20% BN bệnh thận mạn có
rung nhĩ và có thể xuất hiện ~50%
rung nhĩ có triệu chứng3
BN rung nhĩ3,6
• Số lượng BN có cả 2 bệnh lý này
• BTM là 1 tình trạng tăng đông và
ngày càng tăng, một phần do dân
tăng xuất huyết độc lập với rung
số cao tuổi và tăng tỉ lệ sống còn
nhĩ3,6
ở cả hai nhóm bệnh này4
• Ở BN rung nhĩ, chức năng thận có
thể giảm theo thời gian và rung
nhĩ là tăng tốc tiến trình này6

Nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch: tuổi, nam giới, THA, ĐTĐ, béo phì, ngưng thở khi ngủ kiểu tắc nghẽn, làm tăng nguy cơ RN và BTM 3

CKD, chronic kidney disease. 1. Watanabe et al. Am Heart J 2009;158:629; 2. Savelieva et al. Ann Med 2007;39:371; 3. Potpara et al. Nat Rev Nephrol 2018;14:337; 4. Olesen
et al. NEJM 2012;367:625; 5. Boriani et al. Europace 2015;17:1169; 6. Hindricks et al. Eur Heart J 2021;42:373
 Suy giảm chức năng thận làm tăng nguy cơ đột quỵ và xuất huyết
ở BN rung nhĩ

Danish cohort study of N=132 372 patients* with AF (1997–2008)

Antithrombotic medication across groups: warfarin only 28.3%, ASA only 18.9%, warfarin and ASA 8.4%

10 No renal disease
8.77 8.89
8 Non-end stage CKD
100 person-years

6.44
Event rate per

6 5.61 Disease requiring renal

replacement therapy
4 3.61 3.54

0
Stroke or thromboembolism Bleeding

Nguy cơ NMCT và tử vong do mọi nguyên nhân cũng tăng trong nhóm BN rung nhĩ có kèm bệnh thận mạn

*At baseline: no renal disease, n=127 884; non-end stage CKD, n=3587, disease requiring renal-replacement therapy, n=901. ASA, acetylsalicylic acid; MI, myocardial
infarction
Olesen et al. NEJM 2012;367:625
Renal function in RE-LY: consistent safety and efficacy profiles of both
dabigatran doses vs warfarin in patients with mild-to-moderate renal impairment

D150 P D110 P
eGFR (mL/min) vs warfarin (interaction) vs warfarin (interaction)
≥80
ISTH major
50–<80 0.64 0.06
bleeding
30–<50
≥80

ICH 50–<80 0.69 0.40

30–<50
≥80
eGFR (mL/min) Stroke/SE 50–<80 0.75 0.91
≥80: n=5844 30–<50
50–<80: n=8553 ≥80
All-cause 0.36 0.01
<50: n=3554 50–<80
mortality
30–<50
Favors dabigatran Favors warfarin Favors dabigatran Favors warfarin
0 0.5 1 1.5 2 2.5 0 0.5 1 1.5 2 2.5
HR (95% CI) HR (95% CI)

Treatment with dabigatran in patients with severe renal impairment (CrCl <30 mL/min) is contraindicated (Pradaxa SPC). Patients with eGFR <30 mL/min were excluded from
RE-LY. CrCl, creatinine clearance; D150/110, dabigatran 150 or 110 mg BID; eGFR, estimated glomerular filtration rate; ICH, intracranial hemorrhage; ISTH, International
Society on Thrombosis and Haemostasis; SE, systemic embolism. Hijazi et al. Circulation 2014;129:961
 ESC Guidelines and EHRA Practical Guide:
phân biệt giữa liều thấp Dabigatran và liều giảm các thuốc kháng Xa1,2

Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Standard dose 150 mg BID 20 mg OD 5 mg BID 60 mg OD

Lower dose 110 mg BID

Reduced dose 15 mg OD 2.5 mg BID 30 mg OD

Dose-reduction criteria Dabigatran 110 mg BID
in patients with:
• Age ≥80 years
• Concomitant use of
verapamil, or
• Increased bleeding risk
CrCl 15–49 mL/min At least 2 of 3 criteria: If any of the following:
• Age ≥80 years • CrCl 15–50 mL/min
• Body weight ≤60 kg, or • Body weight ≤60 kg
• Serum creatinine • Concomitant use of
≥1.5 mg/dL dronedarone,
(133 μmol/L) ciclosporine,
erythromycin, or
ketoconazole

• The standard NOAC dose should be used when possible1,2

• Both dabigatran doses are fully tested and supported by robust data; patients receiving a reduced FXa inhibitor dose must meet
prespecified characteristics 2

Treatment with dabigatran in patients with severe renal impairment (CrCl <30 mL/min) is contraindicated (Pradaxa SPC)
EHRA, European Heart Rhythm Association; ESC, European Society of Cardiology
1. Hindricks et al. Eur Heart J 2021;42:373; 2. Steffel et al. Europace 2021;23:1612
Dữ liệu từ thực hành lâm sàng nhấn mạnh hậu quả của việc sử dụng liều giảm

Reduced doses of rivaroxaban and apixaban were associated with increased mortality vs warfarin in a
UK population
Europe:
UK primary care Dabigatran <300 mg (n=2922)
cohort study Ischemic
stroke/SE Rivaroxaban <20 mg (n=3079)

Apixaban <10 mg (n=3733)

All-cause
mortality

Europe:
Major bleeding
Danish registries

ICH

Favors NOAC Favors warfarin

0 0.5 1 1.5 2
HR (95% CI)

No direct head-to-head comparisons of the NOACs

Analysis of a prospective cohort of patients with AF from two UK primary care databases from Jan 2011 to Oct 2016 (QResearch) and Mar 2016 (Clinical Practice Research
Datalink). N=103 270 patients with AF; 70 585 patients were on warfarin. Adjusted Cox HR values are shown
Vinogradova et al. BMJ 2018;362:k2505
Trong trường hợp khẩn cấp, xử trí trên dân số có bệnh đồng mắc
…Là một thách thức lớn…

GIẢI PHÁP KHI SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG

ANTIDOTE
 Việc có chất hóa giải idarucizumab chuyên biệt cho dabigatran
là một lợi điểm nếu cần can thiệp

Hóa giải tức thời và kéo dài hoạt tính kháng đông của dabigatran
Được sử dụng khi cần phẫu thuật khẩn hoặc chảy máu khó kiểm soát/đe dọa tính mạng

Liều 5 g cố định Tiêm hoặc truyền tĩnh mạch

Bất kể tình huống lâm

sàng

Dùng lại kháng đông Sẵn có nhiều nơi

Có thể dùng lại dabigatran sau

24 giờ Có ở > 8500 bệnh viện
đầu ngành
Có thể dùng heparin bất kỳ lúc
nào

Pollack et al. NEJM 2017;377:431; Idarucizumab SPC, 2018; Boehringer Ingelheim. Data on file
 Chất hóa giải đặc hiệu idarucizumab

2017 = 503
Group A: chảy máu không Group B: BN cần phẫu thuật/ thủ
kiểm soát (N=293) thuật khẩn (N=195)
120 120
Mục tiêu: Chứng minh sự hóa giải 110 110
100 100
một cách kéo dài hoạt tính kháng 90 90
80 80

dTT (s)
đông của dabigatran ở bệnh nhân 70 Idarucizumab 70 Idarucizumab
2×2.5 g 60 2×2.5 g
60
chảy máu không kiểm soát hoặc 50 50
40 40

phẫu thuật/thủ thuật khẩn cần 30

0 ne n
30
0 e en 10–30 1h
li ee 10–30 1h 2h 4h 12h 24h lin 2h 4h 12h 24h
se tw ase etwe s
Ba B e ia ls min B B vial min
được cầm máu như bình thường. v
Time post-idarucizumab Time post-idarucizumab
Median and 25th/75th percentiles 10th/90th percentiles 5th/95th percentiles Assay upper limit of normal

Kết quả: Idarucizumab cho thấy khả năng hóa giải tức thì, hoàn toàn, và duy trì kéo dài.
Pollack et al. N Engl J Med 2017; Praxbind SPC 2017
 TÓM TẮT

Điều trị rung nhĩ toàn diện: from CC to ABC. Quản lý tốt các bệnh đồng mắc cũng
giúp cải thiện triệu chứng và tiên lượng.

NOACs chứng minh tính an toàn và hiệu quả trong dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân
rung nhĩ có các yếu tố nguy cơ và các bệnh đồng mắc.

Dabigatran an toàn và hiệu quả trên bệnh nhân rung nhĩ với bệnh đồng mắc.
Chất hóa giải chuyên biệt idarucizumab sẵn có trong các trường hợp khẩn cấp.
Chân thành cảm ơn quý anh chị
đồng nghiệp đã lắng nghe