Clinical practice

for family medicine

dr. Nurul Hidayati, M.Sc., Sp.D.L.P

Background
• The approach and the caring for patients by family physicians require
a different emphasis in skills and attitudes than the one used in
hospital–based care because, family physicians provide a wide
spectrum of care, which includes
• anticipatory care
• symptomatic care,
• therapeutic care and palliative care
• to all ages, both sexes, at many sites in beside their offices.
Problem solving process
Inductive Reasoning Method, approaching a patient by
1. Doctor-centered approach,
• History of presenting illness
• Full symptoms enquiry
• Past medical, drug, family and social history
• Complete physical examination
• Extensive laboratory investigations
• Diagnosis of a specific disease
2. Disease-Oriented approach
Physician is concerned about diagnosis not total patient as a human being through
– Biomedical approach that aims to diagnose or exclude organic diseases.
– Managing a specific disease
• Limitations of the Inductive Reasoning Method :

Problems raised for family physician because of the following:

a) The undifferentiated nature of the presenting problem (early presentation,
multiple problems, interaction of physical-emotional-social factors)
b) Interpret the presenting symptoms and signs may lead to miss dx or over dx
c) Ask question not listen actively to his patients (doctor centered)
d) Suitable for hospitals, but difficult applied in FM due to different
probabilities, prevalence, distribution and the setting
Problem solving process
Hypothetical - deductive Reasoning Method, approaching a patient by

• Physician should formulate his/her hypothesis early in the

consultation based on verbal and nonverbal clues, previous
experiences, and patient medical record and patient and family
contexts.
• Stages :
• Stage I Data Collection
• Stage II Hypothesis formulation
• Stage III Hypothesis testing
• Stage IV Diagnosis / Problem Identification
• Stage V Management
• Stage VI Outcome Evaluation
Diagnosis Holistik dan Komprehensif (5
aspek)
 Diagnosis Aspek Personal
 Diagnosis Klinis
 Diagnosis Faktor Resiko Internal
 Diagnosis Faktor Resiko Eksternal
 Diagnosis Derajat Fungsional
 aspek 1 : Diagnosis Aspek Personal … Ilness

• Alasan kedatangan
Mengarah pada alasan subyektif yang melatarbelakangi pasien datang
• Harapan
Harapan pasien kepada dokter
• Persepsi
Persepsi pasien terhadap penyebab masalahnya
• Upaya
Upaya yang telah dilakukan pasien untuk mengatasi masalahnya
 Aspek 2 : Diagnosis Klinis … Disease

Weighing of cues : the role of a cue in diagnosis depends on the following

factors
• Significance: e.g. patient with chest pain and history of ischaemic heart
disease risk factors has a significant risk to have Myocardial Ischaemic diseases.
• Pattern: e.g. Migrating arthralgia might indicate Rheumatoid arthritis
• Seriousness: usually give high priority to rule out serious possibility e.g. if
suspicion of meningitis comes to your mind you have to exclude it fi rst,
because of its seriousness and implications.
• Probability: by putting all of the above together you can classify your
differential diagnosis as: most likely or less likely.
Role of physician :
Identify all patient problems  illness and disease
Identify the context of the problems  pathophysiology
Understand the patient as a whole

• Process of deductive exploration :

 model of hypothetico deductive for problem solving
• Process of inductive exploration
Ax, Physical Exam, Laboratory finding
Working Diagnose & differential diagnose
 aspek 3 : Diagnosis Faktor Resiko Internal

• Genetik
Riwayat penyakit keluarga pasien Contoh : pasien Hipertensi stage 2,
ternyata ayahnya juga HT
• Kondisi biologis
Adanya kondisi biologis sebagai faktor resiko masalah kesehatan saat ini
Contoh : overweight, riwayat alergi
• Perilaku/ Gaya Hidup
Kebiasaan sehari hari termasuk perilaku saat bekerja.
Contoh : Pasien Hipertensi ternyata suka merokok dan makan terlalu asin
• Kondisi Psikologis
Faktor personality pasien atau tingkat stress yang dialami oleh pasien.
Contoh : pasien sering murung dan menyendiri sejak suaminya meninggal.
• Perilaku/ Gaya Hidup
Kebiasaan sehari hari termasuk perilaku saat bekerja.
Contoh : Pasien Hipertensi ternyata suka merokok dan makan terlalu asin
Seorang pasien low back pain yang bekerja sebagai buruh pelabuhan dan
mengangkat benda berat
• Kondisi Psikologis
Faktor personality pasien atau tingkat stress yang dialami oleh pasien.
Contoh : pasien sering murung dan menyendiri sejak suaminya meninggal.
 aspek 4 : Diagnosis Faktor Resiko Eksternal
• Ekonomi
Kondisi status finansial atau pendapatan dalam satu keluarga.
Contoh : Pada anamnesa diketahui bahwa pekerjaan pasien hanya
sebagai kuli bangunan. Sehingga karena status ekonominya yang rendah
maka pasien jarang memeriksakan kesehatannya.
• Lingkungan Sosial
Kondisi hubungan sosial pasien dengan lingkungan sekitarnya
Contoh : Pada kasus scabies, pasien sering kontak dengan temannya
satu bangku di sekolah yang juga terkena scabies sehingga tertular.
• Lingkungan Budaya
Budaya yang berkembang di masyarakat mengenai suatu kasus kesehatan
Contoh : Budaya di keluarga besar tidak suka minum obat kimia
• Lingkungan Fisik
Kondisi fisik lingkungan tempat tinggal, tempat kerja, dan sekitar yang
menjadi faktor resiko permasalahan kesehatan yang dialami oleh pasien.
Contoh : TBC paru, pasien tidur satu ruangan dengan kakaknya
• Lingkungan Kimia
Faktor resiko : paparan kimia di rumah, lingkungan dan tempat kerja.
Contoh : PRT yang mengalami dermatitis kontak akibat alergi detergen.
• Lingkungan Biologi
Faktor resiko berupa agen biologis penyebab penyakit dari lingkungan
Contoh : Memelihara kucing berhubungan dengan toksoplasmosis
 aspek 5 : Derajat Fungsional

Bagaimana masalah pasien mempengaruhi sehari-hari

Aktifitas Fx Sosial kehidupan Skor Keterangan

Mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit 1 Mandiri dalam perawatan diri,
bekerja

Mampu melakukan pekerjaan ringan 2 Mulai mengurangi aktifitas

Mampu melakukan perawatan diri tapi tidak mampu pekerjaan 3 Mandiri perawatan diri, tidak
ringan mampu bekerja ringan

Keadaan tertentu masih mampu merawat diri tetapi sebagian 4 Tidak mampu bekerja, tergantung
besar aktifitas duduk dan berbaring keluarga

Perawatan diri oleh orang lain 5 Tergantung orang lain

Treatment and management
• Intervensi Holistik dan Komprehensif
• Medikamentosa dan Tindakan Medis, Tindakan keperawatan
• Edukasi dan advokasi :
• Edukasi tentang pencegahan dan penularan
• Edukasi tentang obat-obatan
• Edukasi tentang faktor resiko
 Management
According to the previous series of
decisions you can manage your patient (Not
the disease) using CRAPRIOP :
• C: Clarify the diagnosis to the patient; its
causes, prognosis, available treatment
complications.
• R: Reassure the patient properly e.g.
reassure the patient that he will receive
the best available service. It is not
necessary to reassure him that his
condition is not serious.
• A: Advise the patient: regarding modifi
cation of his life style to promote his
health and to prevent expected
complication of the problem.
• P: Prescribe appropriate
pharmacological or non
pharmacological treatment
• R: Refer appropriately when indicated.
• I: Investigate the patient to confi rm the
diagnosis or for purpose of follow up
for any expected disease progression,
complication or drug side effects.
• O: Observe (follow up): according to
the condition.
• P: Prevent further deterioration and
promote the patient’s health in general