夏桂成 實用中醫婦科學

李琪 PGY 醫師
月經先期、月經後期、月經先後不定期、
月經過多、痛經、繼發性閉經、
經行泄瀉、經行吐衄
 重在活血除舊

後期：
助陽理氣 初期：滋陰養血

中期：滋陰 > 助陽
前期：
補腎助陽、陰中求陽 末期：滋陰 = 助陽

活血通絡促排卵
經水先期
主要病機：血熱清經散
病因：
• 天暑地熱，熱邪入侵血分 ( 少見 )
• 陰虛之體，肝腎不足，陰虛火旺 ( 常見 )
兩地湯
• 情志失調，憂鬱緊張，心肝鬱火，迫血妄
行 ( 常見 ) 加味逍遙散
– 脾氣虛歸脾湯
– 血瘀加味失笑散
• 加味失笑散
– 五靈脂：化瘀止血不留瘀
– 丹參、當歸、赤芍、益母草、香附、山楂：調
經排瘀
– 合歡皮、續斷：補腎寧心
– 艾葉：溫通衝任不留瘀
– 甘草：調和諸藥
• 西醫：屬於黃體功能不足。多由於卵泡發
育不良、 LH 於排卵高峰期分泌不足、黃體
期 progesterone 分泌不足、黃體過早衰退
導致。
• 血熱僅是標証，本病是在腎陰虛的前提下
導致。多次的人工或藥物流產易導致腎陰
虧損，不能涵養心肝。若伴有情緒不暢、
鬱熱和血瘀內生，就會引發月經先期和不
孕。
• 月經先期者 BBT 高溫相偏短、欠穩定者占
很大比例，證明亦存在有腎陽虛，為陰虛
及陽的具體表現，但因腎陰陽虛損的程度
較輕，故尚未導致崩漏。
• 補腎調周法
– 經後卵泡期：滋陰補腎
– 排卵期：陰中求陽、調裡氣血，以促進重陰轉
陽
– 黃體期：溫補腎陽
– 月經期：務必將瘀濁、鬱熱、氣火排盡
• 病情錯雜、兼夾證型較多者可“急者治標
”：加味失笑散 + 加味逍遙散 ( 瘀熱型 )
• BBT 低溫相偏高者，經後期需合用涼血清熱
的重劑
– 先期湯 / 清經散
+ 知母、黃伯、丹皮、白芍、熟地
• 併發症：常伴隨經血量多，氣、陰隨血流
失，可變生氣虛、陰虛、氣陰兩虛或氣虛
血熱。週期提前、經量過多和經期延長併
見者，有發展成崩漏之虞。
• 鑑別診斷：
– 經間期出血：發生在月經週期第 12-16 天，血
量少、時間短、在 BBT 上升前出血。
– 月經先期：每次出血量大致相等、出血時間不
在排卵期內、出血時間較長。
經水後期、數月一行
主要病機：陰血虛

• 月經周期，陰半月陽半月，表示陰長運動
應在半個月內達到重陰，才能進入排卵期。
• 陰不足 ( 腎因葵水不足 ) 則陰長運動遲緩，
半個月內仍在月經的初中期，則月經周期
延後。
病因：
• 腎虛：勞累、煩躁、緊張、長期睡眠不足、
睡眠過晚
• 肝陰不足
– 血寒：素體陽虛、經期受寒飲冷
– 瘀滯：心肝氣鬱、情緒不暢、經行排經不利
– 痰濕：脾腎陽虛、肝鬱氣滯
• 西醫：
– FSH 分泌不足導致卵泡發育遲緩
– 無法形成 FSH/LH 高峰，使卵巢排卵

• 主要原因是陰精不充，多責之於先天，但
也與後天習慣密切相關，例如長期熬夜、
缺乏睡眠或睡到中午，導致腎 - 天葵 - 衝
任 - 胞宮生殖軸功能失調。或嗜吃速食，
導致痰濕內壅，阻塞經絡。
• 臨床常見到超音波顯示多囊性卵巢、 BBT
低溫期延長。
• 針對期、色、量、質和帶下辨證
– 量少、色淡紅、質稀陰血虛 / 陽虛
– 量少、色淡紅、質黏痰濕
– 量少、色暗、質稀黏不一血寒
– 量少、色紫黑、有血塊瘀滯
– 卵泡期帶下很少、全無 estrogen 不足、陰精
不足
– 有白帶，到黃體期帶下增多、黏稠狀，但 BBT
沒有上升者肝鬱、痰濕
– 帶下色黃質稠，或如膿樣濕熱、痰濁為患
• 治療：調周法
– 於經後期補陰養血，提供陰陽消長轉化的基礎
物質，佐以補陽龜板、鱉甲、紫河車
– 視兼夾症佐以袪寒、理氣、化痰濕
– 痰濕肝鬱、脾不運健會阻礙陰長的過程，導致
月經後期參苓白朮散、異功散、木香六君湯
– 月經後期偏寒証，應避免使用寒涼降火之品
• 若僅因肝鬱、痰濕、血瘀所致者，不必調
周，僅需針對其因施治。
• 併發症：常可發展為閉經、不孕、流產等

• 鑑別診斷
– 併月 / 居經：身體無病，月經固定兩個月 / 三
個月一行，且不伴有其他症狀。
– 懷孕：過去月經準時，有性生活史，未避孕。
– 胎漏、胎動不安：懷孕早期，陰道少量出血，
或伴下腹痛、腰痠或腹墜感。
經水先後不定期
主要病機：肝鬱
原因：
• 情志因素
• 內在臟腑失調
– 腎虛、腎水不足。肝臟體陰而用陽，體陰不足、
用陽不及，肝氣不舒則肝鬱
– 脾胃失調、後天之本不足
– 女子血少氣多，故極易發生肝鬱
• 肝鬱 ( 逍遙散 ) ：
– 氣有餘化火火熱迫血妄行陰陽消長加速
月經先期、量多
– 火熱下泄、讓位於肝鬱氣滯月經後期、量少
– 肝氣下泄少氣鬱漸增化火月經先期
• 腎虛 ( 定經湯 ) ：
– 陰虛火旺陰陽消長加速月經先期
– 陽虛運動不足月經後期
– 陰陽兩虛、基礎物質薄弱 運動遲緩月經後
期
• 脾弱 ( 歸芍六君湯 ) ：
– 後天生化不足葵水血液衰少運動不及月
經後期
– 統血攝納不足月經先期
• 月經先後不定期主要是肝鬱和腎虛的兼夾
病証。應觀察 BBT ，結合體質、病史，來
判斷腎虛肝鬱的偏性，和偏陰 / 陽虛的辯
證。
– 經色紫紅有血塊偏肝鬱
– 經色紅 / 淡紅、無血塊、質地清稀偏腎虛
– 經前胸悶煩躁、乳脹、乳頭痛偏肝鬱
– 腰痠、心慌眠差偏腎虛
• 疏肝常用香附、鬱金、合歡皮，切忌香燥
• 滋陰補腎常用白芍、山茱萸、女貞子
• 治療：
– 經前期、經期：著重疏肝經 ( 消遙散 + 補腎調
經藥 )
– 經後期、經間期：著重治腎，加入疏肝、寧心
和胃之品 ( 荊芥、柴胡、合歡皮、玫瑰、遠
志 ) 中的 1-2 味即可。
– 定經湯：大補肝腎為主，佐以疏肝，且柴胡、
荊芥用量甚輕
• 西醫：
– 排卵延後月經後期
– 有排卵，黃體發育不全，過早衰退提前而至
經血過多
主要病機：熱瘀 ( 腎虛 )
– 血熱：陰虛火旺所致
– 血瘀：陽虛瘀濁不的溶解
( 固經丸和加味失笑散 )

– 鬱火：陰虛者，心肝易氣鬱，氣鬱化火則迫血
妄行 ( 加味逍遙散 )
– 氣虛脾弱：營血大耗，氣分必虛 ( 歸脾湯 )
• 固經丸和加味失笑散
– 龜板：壯水以制火
– 黃柏、椿根皮：清熱止血
– 香附：疏肝理氣
– 五靈脂、蒲黃：化瘀
– 當歸、赤芍、茜草、益母草：調經排瘀
– 鹿銜草、馬鞭草：清熱止血
– 續斷：補腎止血
– 山楂、枳殼：行氣化瘀
西醫：黃體發育良好，但由於下視丘 - 垂體 -
卵巢軸調節功能紊亂，黃體萎縮不全，內膜
持續受 progesterone 刺激，導致不能如期完
整脫落，表現為行經期延長、出血量多。

鑑別診斷：
– 崩漏：出血無週期性，伴有經期延長、淋漓日
久不能自然停止。月經過多有週期性出血和正
常的月經。
辯證：
– 行經第一天量多：血熱
– 行經第 2-3 天或 4-5 天始多：血瘀

治療：
• 出血期：止血治標
– 血瘀：琥珀、三七粉
– 血熱：地榆、槐花、仙鶴草
– 氣虛：艾葉、龍骨、五味子
• 平時：補腎調周法治本
經水未來腹先疼
將來臍下先疼
經水後少腹疼
痛經
主要病機：腎虛 ( 本 ) 血瘀 ( 標 )
– 腎陽虛、葵水中陽水不足不能溶解子宮內的
脂膜瘀濁排經不利、不通則痛
– 腎虛子宮頸管狹小、前後屈排經不利、不通
則痛

• 急性多因寒冷誘發，慢性多因長期攝身不
當所致。
辯證 ( 時間 ) ：
– 經前小腹脹痛：氣滯
– 行經腹痛：血瘀
– 經淨後腹痛：虛

辯證 ( 位置 ) ：
– 小腹正中：血虛、血瘀
– 小腹兩側：氣滯
– 腰骶疼痛：腎虛
– 吊陰痛：肝腎
辯證 ( 性質 ) ：
– 脹 > 痛：氣滯為主
– 痛 > 脹：血瘀為主
– 持續性抽痛：瘀血
– 陣發性劇痛：氣滯血瘀
– 刺痛、跳痛：熱瘀交阻
– 絞痛：寒瘀
– 隱痛、空痛：虛證
– 冷痛：寒濕
– 灼熱痛：熱證
治療原則：
• 行經期 ( 治標 )
– 寒者溫之、熱者清之、虛則補之、實則瀉之
• 平時 ( 治本 )
– 辯證求因

• 原發性痛經腎陽不足是根本，補腎調周是治
本之法。加強排卵功能、恢復和提高陽長的
功能能推動血行，排除瘀濁。本病重在排卵
期的治療。
• 從排卵期開始服補腎促排卵湯 10 劑，經前
期 ( 排卵後 7 天 ) 用右歸丸加減，服至月
經來潮時。
• 服藥後只有 BBT 高溫相穩定、達到 12-14
天，才能控制痛經。

補腎促排卵湯
– 六味地黃丸 + 四物湯 - 澤瀉、川芎 + 續斷、菟
絲子、鹿角片、五靈脂、紅花
• 行經期常在活血化瘀、疏通脈絡的方劑中
加入延胡索、乳香、沒藥、琥珀中的 1-2
味。
– 肉桂：能夠活血化瘀、補腎助陽、溶解瘀濁，
較為常用。
– 利濕化濁：茯苓、澤蘭
– 止痙：地龍、全蠍

• 需治療 3 個周期以上。疼痛時針灸關元、
三陰交能明顯止痛。
鑑別診斷：
– 異位妊娠破裂：有停經史，孕後一側少腹隱痛
和不規則陰道流血史。發作時突然腹痛如撕裂、
伴有面白、冷汗、手腳冰冷和噁心嘔吐。
– 先兆流產：有停經史和早孕反應、陰道流血。
– 腫瘤扭轉、破裂：有卵巢腫瘤病史、突然發作，
與月經週期無關。
– 卵泡或黃體破裂：發生於月經週期的中段 / 經
前或妊娠早期，因性交、劇烈運動或腹部挫傷
導致。
– 急性盆腔炎：伴有高熱、煩渴和帶下異常。
行經吐血
• 常伴月經量少，甚至月經不行
• 以鼻出血最常見，有的出現吐血，與鼻部
出血回流至口咽部有關。

主要病機：血熱氣逆
– 月經來潮時或經行前沖氣較盛，氣熱則血熱，
氣逆則血逆而上溢。
病因：
• 肝經鬱火
– 抑鬱或緊張，肝氣上逆
– 多由於腎精不足，陰虛火旺導致
• 陰虛肺燥
– 形體瘦弱、陰血虧虛，加上憂愁思慮，導致心
陰不足、心火偏抗。陰虛心火旺則不能下濟於
腎，反上迫於肺。
• 瘀阻氣逆
– 腎虛肝鬱，沖任不通暢，肝鬱則氣滯血瘀，滯
於子宮。經行前沖脈氣盛，經血隨之上逆。
治療：
• 清肝降逆
– 肝鬱化火是最常見的證型
– 若使用涼藥，適合經前陽長至重階段服用，經
後陰長至重階段不宜服用。
• 補腎降逆
– 肝鬱化火的根本原因在於腎陰虛
• 子宮內膜異位症
– 部分子宮內膜異位位於鼻腔，應先清除病灶，
再根據肝旺、陰虛等證型治療。
– 受雌激素刺激變化，與中醫的陰陽消長有關。
經後陰長，內膜瘀血亦長；經前陽長，血瘀逐
漸融化，故維持經前陽長對消除內膜異位十分
重要。
– 常用補腎助陽的藥物維持陽長。但陽長易激動
肝火，故須加入鈎藤、梔子、丹皮。
– 陰虛火旺者，須用陰中求陽法，防止不良反應
歸芍地黃湯 + 仙靈脾。肝鬱化火 + 加味逍遙
散。
經前泄瀉
病因：
• 脾虛：參苓白朮散
• 腎虛：健固湯 + 四神丸
• 肝鬱：逍遙散 + 痛瀉要方

• 王石山“經水將行，氣血先於流注於血海，
此脾氣既虧，則不能運行其濕。”
• 本病以脾虛為主，但臨床脾腎俱虛者更多，
夾肝鬱者也不在少數。
• 並在氣分，與血分有關。
• 本病需在發作前 3-5 天開始服藥才能奏效。
– 經前經期：疏肝健脾、調理氣血
– 經量少者，務必加入澤蘭、山楂、益母草、川
芎
– 經淨後：調補脾腎
年未老經水斷
主要病機：陰血虧損
• 程度上比月經後期、月經量少更嚴重
• 血枯
– 育齡女性：多產、刮宮手術過多、產時大出血
– 少女：稟賦不足、天葵不充、女性激素低下，
使得陰長靜止，月經周期停留在經後初期
– 帶下欠缺、陰道乾澀，影響性生活
主要證型：陰血虧損
兼夾證型：
• 氣血虛 ( 陰血虛 + 脾氣虛 )
• 心肝氣鬱：工作學業壓力大、長期抑鬱
• 瘀結：形成癥瘕或瘀濁，蘊阻子宮 eg.PCOS
• 痰濕：肥胖性閉經
鑑別診斷：
• 早孕、哺乳為生理性閉經
• 少女考慮 PCOS
• 經產婦考慮子宮腔沾黏
• 甲狀腺、腎上腺皮質異常、糖尿病
治療：
解決腎陰不足、提高葵水水平是主要方法
( 歸芍地黃丸、歸腎丸 )

歸腎丸：熟地、山藥、山茱萸、茯苓、菟絲子、枸
杞、當歸、杜仲

但有時效果不理想，須結合其他方面提高療
效。
• 結合養血
– 即為肝腎合治
– 以當歸、白芍、熟地為基礎，加山藥、山茱萸、
玄參、牡蠣、龜板、牛膝、女貞子
– 加行血調經藥物：丹參、赤芍、川芎、雞血藤

• 結合降火
– 陰虛易出現火旺，降火即是滋陰
– 知母、黃柏、地骨皮、丹皮
• 結合寧心安神
– 心腎相交、水火既濟；心火與腎水相交後，有助
於水的提高和發展。
– “ 欲補腎者須寧心，使心得降，心得降則腎自
升”
– 蓮子心、酸棗仁、合歡皮

• 結合補陽
– 無陽則陰無以生
– 左歸丸、歸腎丸即在大量滋陰養血藥物中加入巴
戟天、菟絲子、杜仲、黨參、白朮等藥
• 痰濕型閉經，治療痰濕為治標，仍須按補腎
調周法治本。

• 人工流產後閉經
– 內膜損傷，可按肝腎不足論治，使用龜板等血肉
有情之品
– 子宮沾黏、經血無法排出者，在手術後可在補腎
調周法中，加入化瘀、利濕的藥物