Case Based Teaching

Departemen THT-KL
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. S
• Usia : 40 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Pendidikan terakhir : SMA
• Pekerjaan : Karyawan swasta
• Status Perkawinan : Menikah
• Agama : Islam
• Alamat : Pluit
ANAMNESIS

Keluhan • Pusing berputar sejak 4 hari SMRS

Utama
Keluhan •
•
Batuk dan pilek
Penurunan pendengaran pada telinga kanan

Tambahan
• Mual dan muntah
• Lemas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang dengan keluhan pusing berputar yang dirasakan sejak 4

SMRS. Barang disekitar pasien terkesan berputar. Keluhan dirasakan
selama beberapa jam, hilang timbul. Pasien tidak dapat beraktivitas
sama sekali saat terjadi serangan. Biasanya pusing diperberat dan
dipicu jika pasien sedang duduk atau berdiri. Pasien merasakan
keluhan membaik apabila pasien berbaring dan menutup mata.
• Keluhan ini disertai dengan mual dan muntah 4 hari SMRS, membaik 2
hari SMRS. Pasien muntah sebanyak kurang lebih 3 kali dalam sehari
terutama setelah makan. Muntah berisi makanan dan cairan
berwarna putih kekuningan. Muntah tidak ada darah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien juga mengeluhkan adanya demam 7 hari SMRS. Demam tidak

diukur oleh pasien, namun dirasakan sangat tinggi. Demam
dirasakan setiap hari.
• Penurunan pendengaran dirasakan hilang timbul pada telinga kanan
tanpa disertai telinga berdenging ataupun berdengung. Tidak ada
faktor yang memperberat atau memperingan keluhan pasien.
• Pasien sempat berobat ke dokter 4 hari SMRS, diberikan obat
berupa penurun panas, antibiotik, dan diberikan obat batuk (tidak
ingat nama obatnya). Keluhan demam dirasakan membaik, namun
keluhan lain dirasa tidak ada perbaikan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien juga mengalami batuk sejak 7 hari SMRS. Keluhan sekret

dari kedua hidung berwarna kekuningan dan batuk berdahak,
berwarna kekuningan.
• Pasien mengeluhkan lemas pada saat masuk rumah sakit dan
pusing berputar yang kembali kambuh.
• Keluhan seperti penglihatan ganda, sesak napas, berdebar-debar,
keringat berlebih disangkal.
• Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

• Demam 4 Hari • Pusing • Pusing • Pusing

SMRS
7 Hari

2 Hari
• Batuk berputar berputar berputar
• Pilek • Mual dan • Mual dan • Penurunan
muntah muntah nafsu makan
• Batuk dan • Penurunan • Lemas
pilek nafsu makan • Mual dan
• Rw. • Batuk dan muntah (-)
Pengobatan : pilek • Batuk dan
(+) pilek relatif
berkurang
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat hipertensi disangkal

• Riwayat diabetes melitus disangkal
• Riwayat asma disangkal
• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat trauma pada telinga disangkal
• Riwayat penggunaan obat rutin disangkal
• Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos Mentis ( E4M6V5)
• Tanda-tanda Vital :
• Tekanan Darah :130/80 mmHg
• Laju Nadi : 84 kali/ menit
• Laju Napas : 18 kali/ menit
• Suhu : 37,1 oC
Pemeriksaan Fisik
Hidung Luar
▪ Inspeksi: Tidak tampak deformitas
▪ Palpasi: Krepitasi (-)
Pemeriksaan Fisik
Rhinoskopi Anterior
NARES DEKSTRA PEMERIKSAAN NARES SINISTRA
VESTIBULUM
+ (Konsistensi encer) SEKRET + (Konsistensi encer)
+ EDEMA +
- HIPEREMIS -
- LASERASI -
- KRUSTA -
- FURUNKEL -
- LAIN-LAIN -
Pemeriksaan Fisik
Rhinoskopi Anterior

CAVUM NASI
SEMPIT LAPANG/SEMPIT SEMPIT
TIDAK HIPEREMIS MUKOSA TIDAK HIPEREMIS
+ SEKRET +

EDEMA + KONKA EDEMA +

HIPEREMIS + HIPEREMIS +
SEKRET MEATUS SEKRET

- POLIP -
DEVIASI - SEPTUM NASI DEVIASI -
Pemeriksaan Fisik
Sinus
NYERI TEKAN
- SINUS MAKSILARIS -
- SINUS FRONTALIS -
- SINUS ETHMOIDALIS -
Pemeriksaan Fisik
Aurikula
AURIKULA DEKSTRA BENTUK AURIKULA SINISTRA
- LASERASI -
- HEMATOMA -
- EDEMA -
- MASSA -
- KISTA -
- NYERI TARIK -
AURIKULA
- NYERI TEKAN TRAGUS -

- LAIN-LAIN -
Pemeriksaan Fisik
Pre-Aurikula

- HIPEREMIS -
- EDEMA -
- FISTULA -
- ABSES -
- LAIN-LAIN -
Pemeriksaan Fisik
Retro-Aurikula

- NYERI TEKAN -
MASTOID
- HIPEREMIS -
- EDEMA -
- FISTULA -
- LAIN-LAIN -
Pemeriksaan Fisik
Liang Telinga
LAPANG LAPANG/SEMPIT LAPANG
- HIPEREMIS -
- LASERASI -
- MASSA -
- BENDA ASING -
- LAIN-LAIN -
- SERUMEN -

- SEKRET -
 Pemeriksaan Fisik
Membran Timpani
AURIKULA DEXTRA MEMBRAN TIMPANI AURIKULA SINISTRA

+ Refleks Cahaya +

Abu-abu mutiara warna Abu-abu mutiara

utuh Keutuhan utuh

- Perforasi -

Normal Mobilitas Normal

Pemeriksaan Fisik Pendengaran

AD Pemeriksaan AS
Pendengaran
+ Rinne +

Lateralisasi ke Weber Lateralisasi ke

telinga kiri telinga kiri
Pemeriksaan Fisik
Rongga Mulut

Bibir Tidak tampak kelainan

Lidah Tidak tampak kelainan

Dasar lidah Tidak tampak kelainan

Mukosa buccal Tidak tampak kelainan

Palatum durum Tidak tampak kelainan

Palatum molle Tidak tampak kelainan

Pemeriksaan Fisik
Tonsil dan Faring

Deviasi - Uvula Deviasi -

Simetris, tidak hiperemis Arkus faring Simetris, tidak hiperemis

edema- ,hiperemi -, PND Dinding edema- ,hiperemi -, PND+,

+, granul -, abses - faring granul -, abses -

T1, hiperemis-, kripta Tonsil T1, hiperemis-, kripta tidak

tidak melebar, detritus - melebar, detritus -
Pemeriksaan Fisik
Kelenjar Getah Bening

Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening atau

nyeri tekan pada KGB.
Pemeriksaan Fisik

• Mata
• Visus : OD 6/6
OS 6/6
• Refleks pupil : +/+
• Gerakan bola mata : Dalam batas normal
• Funduskopi : Refleks fundus (+), Papiledema (-)
Pemeriksaan Fisik

Romberg Test : (-)

Dix-Hallpike Maneuver : (-)
Test of Skew : (-)
NYSTAGMUS
HEAD IMPULSE TEST
RESUME

• Demam 4 Hari • Pusing • Pusing • Pusing

SMRS
7 Hari

2 Hari
• Batuk berputar berputar berputar
• Pilek • Mual dan • Mual dan • Penurunan
muntah muntah nafsu makan
• Batuk dan • Penurunan • Lemas
pilek nafsu makan • Mual dan
• Rw. • Batuk dan muntah (-)
Pengobatan : pilek • Batuk dan
(+) pilek relatif
berkurang
RESUME

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
• Tanda-tanda Vital :
• Tekanan Darah :130/80 mmHg
• Laju Nadi : 84 kali/ menit
• Laju Napas : 18 kali/ menit
• Suhu : 37,1 oC
RESUME

▪ Pemeriksaan rhinoskopi anterior:

▪ Cavum nasi sempit (+/+)
▪ Konka edema (+/+)
▪ Hiperemis (+/+)
▪ Sekret (+/+) berwarna kuning
▪ Pemeriksaan Membran Timpani : tidak ada kelainan
▪ Pemeriksaan Pendengaran : Rinne (+/+), weber lateralisasi ke telinga kiri
▪ Pemeriksaan Dinding faring : Post Nasal Drip (+)
▪ Pemeriksaan mata : tidak ada kelainan
▪ Romberg test : (-)
▪ Dix- Hallpike : (-)
▪ Test of Skew : (-)