STATUS PASIEN

O
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

 
OLEH :
KELOMPOK 6
Adelia Grania Amanda Salekede C014182249
Aulia Kusumaning Ati C014182248
Muh. Afif Fadhlurrohman C014182270
Muh Faturrachman Soleman C014182266

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
2020
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.Nurjannah
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 14-04-1968
No. RM : 083651
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Ruang Perawatan : perawatan 2
Tanggal Masuk : 26-12-2019
 ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Sesak napas

Anamnesis Terpimpin :
pasien masuk dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan memebrat sejak 1 hari
kemarin, sesak dipengaruhi oleh aktivitas dan menghilang ketika istirahat. Pasien masih bisa berbicara
dalam kalimat, sesak dirasakan menggangu tidur pasien. Batuk ada sejak kurang lebih 1 hari yang lalu
disertai lender warna kuning dan kental, batuk tidak disertai darah . demam menggigil ada dirasakan
sejak 3 hari yang lalu, nyeri dada tidak ada, nyeri ulu hati ada. Mual dan muntah tidak ada. Buang air
besar kesan normal, buang air kecil kuning kesan lancar.
 ANAMNESIS

Riwayat penyakit sebelumnya :

Riwayat minum OAT tidak ada
Riwayat hipertensi tidak ada
Riwayat DM tidak ada
Riwayat kolestrol dan asam urat tidak ada

Riwayat pribadi dan keluarga :

Riwayat minum alcohol tidak ada
Riwayat merokok ada sejak 30 tahun yang lalu dan berhenti sejak 4 tahun lalu
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PASIEN
• Keadaan Umum: Sakit sedang/gizi cukup/composmentis
• BB : 58 Kg
• TB : 154 cm
• IMT : 24.4 kg/m2 (Normal) 

TANDA VITAL
• Tekanan darah : 130/80 mmHg
• Nadi : 102 x /menit, reguler, kuat angkat
• Pernapasan : 26 x/menit, tipe thoracoabdominal
• Suhu : 36,2 oC
• Saturasi : 98% dengan modalitas (nasal kanul)
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Simetris muka : Simetris kiri dan kanan
Deformitas : Tidak ada
Rambut : Hitam, Lurus

Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
Gerakan : Dalam batas normal
Tekanan bola mata : Tidak diperiksa
Kelopak mata : Edema palpebral (-)
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterus (-/-)
Kornea : Jernih
Pupil : Bulat, isokor 2,5mm/2,5mm
 PEMERIKSAAN FISIK

Telinga
• Pendengaran: Dalam batas normal
• Nyeri tekan di prosesus mastoideus: (-)

Hidung
Leher
• Perdarahan : (-)
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
• Sekret : (-)
Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran
DVS : R + 2 cm H2O
Mulut
• Bibir : Sianosis (-) Kaku kuduk : Tidak ada (-)
• Gusi : Perdarahan gusi (-)
• Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)
• Faring : Hiperemis (-)
• Lidah : Kotor (-), tremor (-),
hiperemis (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks
Inspeksi : Pengembangan dada statis dan dinamis simetris kiri dan kanan,
tidak ada tanda-tanda trauma/jejas/massa.
Palpasi : Vokal fremitus sama kiri dan kanan, nyeri tekan (-)
Perkusi : Paru kiri kanan : Sonor bilateral
Batas paru-hepar : ICS VI dextra
Batas paru belakang kanan : Tidak diperiksa
Batas paru belakang kiri : Tidak diperiksa

Auskultasi
• Bunyi pernapasaan : bronkovesikuler
• Bunyi tambahan : Ronkhi +/+ Wheezing +/+
 PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tampak
Abdomen
• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V
• Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
midclavicularis sinistra. • Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
• Perkusi : Pekak • Palpasi : Nyeri tekan (-) massa tumor (-), Hepar tidak
Batas kanan atas jantung ICS II teraba, Lien tidak teraba (tidak ditemukan pembesaran organ)
parasternalis dextra • Perkusi : Timpani, undulasi (-)
Batas kiri atas jantung ICS III parasternalis Lain-lain : Ascites (-)
sinistra
Batas kanan bawah jantung ICS VI Alat Kelamin, Anus dan Rektum
parasternalis dextra Tidak diperiksa
Batas kiri bawah jantung ICS V
Extremitas
midclavicularis sinistra Edema pretibial (-), akral hangat.
• Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni
regular, Murmur tidak ada(-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JenisPemeriksaan Hasil NilaiRujukan

WBC 4.60.103/uL 4 - 10 x 103/uL
RBC 5.11.106 4 - 6 x 106/uL
HGB 17,1 g/dl 12 - 16 g/dL
MCV 92.7 80-96
DARAH RUTIN
MCH 33.5 27-31
(26/12/2019)
MCHC 36.1 32-37
PLT 175. 103/Ul 150 – 400 x 103/uL
Neutrofil 82.1% 52-75
Limfosit 14.1% 20-40
KIMIA DARAH
SGOT 15 L 10-40, P 9-25
(26/12/2019)
 PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK DAHAK

Sputum
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
(26 desember 2019)
Pewarnaan BTA 1 Negatif Negatif

Pewarnaan BTA 2 Negatif Negatif

Pewarnaan BTA 3 Negatif Negatif

Keterangan : Sputum
 PEMERIKSAAN IMUNOLOGI

Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan

Imun    

Anti HIV Non reaktive Non reactive

PEMERIKSAAN PENUNJANG

FOTO THORAKS AP (26/12/2019)

• Tampak bercak infiltrat pada kedua lapangan paru

• Cor : kesan membesar dengan CTI 0,56, aorta elongasi
• Kedua sinus dan diafragma kiri baik
• Tulang-tulang intak
• Jaringan lunak sekitar kesan baik

KESAN :
TB paru aktif
 ASSESSMENT

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

 PLANNING

Combivent (nebulasi)
Fulmicort (nebulasi)
Methylprednisolon 1 amp/iv
Ranitidine amp/12/jam
N-acetylsistein 200 mg/drips
 
 PERJALANAN PENYAKIT

30-12-2019 31-12-2019 1-2 2020

sesak yang dirasakan Sesak ada, batuk ada disertai Sesak ada, batuk ada disertai
sejak 3 hari yang lalu, lendir, demam ada, pasien lendir, demam mulai berkurang,
Batuk ada disertai lendir, mengatakan nyeri pada dada nyeri dada tidak ada
demam ada. Riw merokok

30-12-2019
BTA negative
Status HIV negative
Foto thorax
TB paru aktif emphysematous
 FOLLOW UP HARI 1

TANGGAL SUBJEKTIF OBJEKTIF PLANNING TATALAKSANA

30-12-2019 sesak dirasakan sejak 3 hari yang Tanda Vital Combivent (nebulasi)
lalu dan memebrat sejak 1 hari Tekanan darah : 130/80 mmHg Fulmicort (nebulasi)
kemarin, sesak dipengaruhi oleh reguler, kuat angkat Methylprednisolon
aktivita. sesak dirasakan Nadi : 98 x/m 1amp/iv
menggangu tidur pasien. Batuk Pernapasan : 26 x/m Ranitidine amp/12/jam
ada sejak kurang lebih 1 hari yang Suhu : 36,30C N-acetylsistein 200
lalu disertai lendir warna kuning Saturasi: 96% dengan nasal mg/drips
dan kental, batuk tidak disertai kanul.
darah . demam menggigil ada Thorax :
dirasakan sejak 3 hari yang lalu, Auskultasi:
nyeri dada tidak ada, nyeri ulu hati Bunyi pernapasaan
bronkovesikuler, rhonki dan
wheezing (+/+)
Pemeriksaan penunjang:
BTA : negative
Anti hiv : non reactive
Foto thorax: TB paru
aktif+emphysematous
 FOLLOW UP HARI 2
TANGGAL SUBJEKTIF OBJEKTIF PLANNING RENCANA TERAPI
31-12-2019 Sesak ada, batuk ada  Status Generalis Combivent (nebulasi)
disertai lendir, demam Sakitsedang/Gizicbaik/ Fulmicort (nebulasi)
ada, pasien mengatakan Composmentis/E4V5M6 Methylprednisolon 1amp/iv
nyeri pada dada Tanda Vital Ranitidine amp/12/jam
Tekanan darah : 120/80 mmHg N-acetylsistein 200 mg/drips
reguler, kuat angkat
Nadi : 98 x/m
Pernapasan : 26 x/m
Suhu : 36,50C
Saturasi : 98% dengan
nasal kanul.
Thorax :
Auskultasi:
Bunyipernapasaan
bronkovesikuler, rhonki dan
wheezing (+/+)
 FOLLOW UP HARI 3
TANGGAL SUBJEKTIF OBJEKTIF PLANNING RENCANA TERAPI
31-12-2019 Sesak ada, batuk ada Status Generalis Combivent (nebulasi)
disertai lendir, demam Sakitsedang/Gizicbaik/ Fulmicort (nebulasi)
mulai berkurang, nyeri Composmentis/E4V5M6 Methylprednisolon 1amp/iv
dada tidak ada Tanda Vital Ranitidine amp/12/jam
Tekanan darah : 110/80 mmHg N-acetylsistein 200 mg/drips
reguler, kuat angkat
Nadi : 98 x/m
Pernapasan : 26 x/m
Suhu : 36,30C
Saturasi : 96% dengan
nasal kanul.
Thorax :
Auskultasi:
Bunyipernapasaan
bronkovesikuler, rhonki dan
wheezing (+/+)
DISKUSI