Conceptualización del

Caso y Esquema para

la Historia Clínica
Cognitivo-Conductual
 Las Metas de la Evaluación
 (1) arribar a un diagnóstico
para describir los síntomas
de un paciente, y

 (2) arribar a una

explicación tentativa de los
síntomas del pacientes en
los términos de la TCC que
luego pueden ser usados
para el plan de tratamiento
 Estrategias Para Lograr las Metas
de la Evaluación
 Entrevistas Clínicas Semiestructuradas
 Entrevistas Clínicas No Estructuradas
 Información Demográfica: Un Buen Punto de
Partida

– Nombre; fecha de nacimiento/edad

– Etnicidad/filiación religiosa
– Estatus del trabajo actual/estatus educativo
– Estatus de la relación actual/estructura familiar
– Organización de la vida actual
 El Problema Actual

 Descripción del problema

 Inicio y curso del problema; frecuencia de los
síntomas/episodios
 Antecedentes del problema (p.e., disparadores
situacionales, eventos de vida, etc.)
 Pensamientos asociados con el problema (p.e.,
pensamientos automáticos, creencias)
 Reacciones a los disparadores/eventos de vida (p.e.,
reacciones emocionales, fisiológicas y conductuales)
 Intensidad y duración del problema
 Problemas adicionales
 Estructura familiar

 Edades de los padres y

hermanos
 Crianza y relaciones familiares
 Historia marital de los padres
 Ocupaciones de los padres,
estatus socioeconómico
 Historia médica y psiquiátrica
de la familia
 Historia personal

 Acontecimientos importantes del proceso de

desarrollo
 Historia médica temprana
 Ajuste al colegio y logros académicos
 Presencia de problemas de conducta
 Relaciones con los pares
 Pasatiempo/intereses
 Historia de relaciones con el sexo opuesto (citas)
 Otras Estrategias: Usando Fuentes Múltiples
de Información para Redondear la
Evaluación
 Cuestionarios de autorreporte
 Discrepancias entre las entrevistas y los
cuestionarios de autorreporte
 Aprender de las Conductas dentro de las
Sesiones
 Autorregistros
 Hablar con Otros Profesionales
 Hablar con Otra Gente en la Vida del Paciente

Terminar con una Lista Preliminar de

Problemas
 CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO
A través de la
conceptualización, el terapeuta
desarrolla una hipótesis
respecto a cómo pueden ser
comprendidos los problemas
particulares del paciente en
términos del modelo de terapia
cognitivo-conductual. Esta
comprensión guía,
posteriormente, el proceso de
tratamiento. Por esta razón,
Persons (1989) llama a la
conceptualización de un caso la
“brújula del terapeuta”
 Problemas psicológicos ocurren
en dos niveles

 Los problemas observables

son aquellos explicitados por
el paciente, como el rechazo
a la comida o la depresión o
los problemas maritales.
Estos problemas pueden ser
descritos, según el modelo
cognitivo, en forma de
creencias, comportamientos
y emociones.
 Los mecanismos psicológicos subyacentes
son déficits psicológicos que causan los problemas
observables (Persons, 1989), y casi siempre
pueden ser expresados a través de una (o más)
creencias irracionales sobre sí mismo típicamente
en forma de afirmaciones del tipo “Si-entonces”.

 Por ejemplo, si el paciente mantiene la creencia “si

engordo, entonces nadie me amará”, esta puede
manifestarse en forma de dietas y ejercicio excesivo, así
como a través de pensamientos disfuncionales y
reactividad emocional a la comida, el peso, y frases
relacionadas con la figura (los problemas observables del
paciente).
La conexión entre los
problemas observables y los
mecanismos subyacentes
Soy un
total
fracaso

No soy
bueno en
estadística
Esquema para la Historia Clínica
Cognitivo-Conductual
Introducción. Marco teórico con relación a la conducta-
problema principal (2 páginas)

I. Datos de Filiación
1. Nombres y apellidos
2. Edad
3. Fecha y lugar de nacimiento
4. Grado de instrucción
5. Estado civil
6. Ocupación
7. Domicilio (dirección y teléfono)
8. Tiempo de residencia en Lima
9. Lugar y fecha de la entrevista
10. Informante(s)
11. Profesional o persona que deriva
12. Entrevistador(a)
II. Observación del Cliente durante la
entrevista (apariencia física, conducta verbal
y no verbal).

III. Motivo de Consulta

1. Determinación de los síntomas principales y
secundarios.
2. Desarrollo cronológico de los síntomas (historia
previa de condicionamientos para cada uno de los
problemas identificados).
3. Tratamientos psicológicos, psiquiátricos y/o de
otra índole recibidos con anterioridad.
4. Opinión del cliente sobre su/s problema/s
actual/es. Atribuciones y expectativas frente al
tratamiento.
IV. Historia Personal

1. Desarrollo inicial: condiciones del embarazo, parto, lactancia y destete.

2. Desarrollo psicomotor: motricidad, lenguaje, control de esfínteres.
3. Conductas inadecuadas de la infancia: rabietas y pataletas, temores,
tartamudez, hábitos, etc.
4. Actitudes de la familia frente al niño. Estilos de crianza.
5. Educación:
- Historia escolar
- Otros estudios realizados
6. Historia de trabajo
7. Información sobre el sexo
8. Historia sexual
9. Educación y actitudes religiosas
10.Relaciones interpersonales, desde la infancia hasta la actualidad,
amistades y relaciones con el sexo opuesto.
11. Historia marital o de pareja:

a) Cónyuge
 Datos de filiación
 Características personales
 Relación con la pareja
b) Hijos
 Datos de filiación
 Características personales de cada uno
 Relación del cliente con sus hijos
 Relación entre los hijos
 Enfermedades y accidentes

12. Enfermedades y accidentes

V. Historia Familiar

1. Padres:

 Datos de filiación
 Características personales
 Relación entre los padres
 Relación del cliente con sus padres

2. Hermanos:

 Datos de filiación
 Características personales de cada uno
 Relación del cliente con sus hermanos/as en el pasado y en la
actualidad.

3. Antecedentes psiquiátricos y/o psicológicos de la familia

4. Otras personas integradas al grupo familiar.
VI. Evaluaciones pre y post tratamiento

• Aplicación de cuestionarios, escalas, inventarios, etc.

con sus respectivos resultados e interpretación.

VII. Análisis Funcional de Conductas

1. Listado de Conductas Problema

2. Listado de Conductas Adecuadas (recursos del cliente)
3. Definición Operacional de los problemas:

- Componentes fisiológicos/emocionales, cognitivos y

conductuales de la Respuesta.
- Variables de medición de la conducta (duración, intensidad y/o
frecuencia).
- Estímulos antecedentes (Ed ) externos e internos
- Estímulos consecuentes (Er ) externos e internos
 Formato de Análisis Funcional de Conductas

Ed R Er

Externos  Emocional-fisiológico Externos

 Cognitivo
 Motor-conductual

 Parámetros de la
conducta (frecuencia,
intensidad, duración) Internos
Internos
4. Historia Previa de Condicionamiento (sólo las
que son claramente identificables)
 Condicionamiento Clásico
 Condicionamiento Operante
 Aprendizaje Vicario u Observacional
(características del modelo y del aprendiz que
facilitan el aprendizaje. Procesos implicados).
5. Paradigma Cognitivo

 Modelo Mediacional II:

Procesamiento de
Información (Atención,
Codificación, Retención y
Recuperación).
 Pensamientos
Distorsionados (Beck).
 Creencias Irracionales
Básicas (Ellis).
 Esquemas Maladaptativos
Tempranos (EMS)
asociados a cada
conducta-problema
(Young).
VIII. Programa de Tratamiento

1. Identificación de las metas

terapéuticas
2. Selección de técnicas de tratamiento
3. Procedimiento

IX. Anexos