BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

NHÓM 1
HÀNH CHÍNH
• Họ và tên: Nguyễn Văn H.
• Giới tính: Nam Năm sinh: 1963 (60 tuổi)
• Địa chỉ:
• Nghề nghiệp:
• Ngày giờ nhập viện: ngày
LÝ DO NHẬP VIỆN
ĐAU BỤNG
BỆNH SỬ
•.
BỆNH SỬ
TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN
• BN tỉnh, tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu:
Mạch: 90 l/p Nhiệt độ: 37°C
Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 18 l/p.
• Tim đều, T1, T2 rõ
• Phổi trong, không rale
• Bụng mềm, chướng nhẹ, ấn đau HCP
• Đề kháng thành bụng (-)
TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN
• Chẩn đoán: Tắc ruột do lao hồi manh tràng
• Xử trí:
+ NaCl 0,9% 1000ml 1 chai TTM 40g/p
+Đặt sonde mũi dạ dày
TIỀN CĂN
1. Bản thân:
a. Nội khoa:
b. Ngoại khoa:
c. Tiền căn chấn thương:
d. Thói quen:
2. Gia đình:
LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN (10h30
12/9/2023)
• Tai mũi họng: không đau họng, tai không ù
• Hệ hô hấp: không ho, không khó thở
• Hệ tuần hoàn: không đau ngực, không tím tái
• Hệ tiêu hoá:
• Hệ tiết dục-sinh niệu: nước tiểu vàng trong
• Hệ thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt
• Hệ cơ-xương-khớp: không giới hạn vận động, không sưng
nóng đỏ đau các khớp
KHÁM LÂM SÀNG (1)
1. Tổng trạng:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15
-Da niêm hồng
-Sinh hiệu
Mạch: 80 l/ph Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 18 l/p Nhiệt độ: 37° C
- Chiều cao: 162cm Cân nặng: 57kg
=> BMI= 21.7 (thể trạng trung bình)
-Phù (-)
-Vàng da, vàng mắt (-)
-Hạch ngoại vi không sờ chạm
KHÁM LÂM SÀNG (2)
2. Lồng ngực:
- Lồng ngực: cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo, không
u, không dấu sao mạch.
a. Tim:
• Nhịp tim đều, tần số 80 l/ph
• T1, T2 đều, rõ
• Mỏm tim: KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1cmx1cm
• Không dấu Harzer, không rung miu, không âm thổi bệnh lý
b. Phổi:
• Phổi trong, không rale, rì rào phế nang đều 2 bên
• Rung thanh đều hai bên.
KHÁM LÂM SÀNG (3)
3. Bụng:
KHÁM LÂM SÀNG (4)
4. Cơ xương khớp:
• Không biến dạng
• Không giới hạn vận động
• Sức cơ 5/5, không yếu liệt
5. Thần kinh:
• Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
6. Hậu môn-trực tràng:
TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam 60 tuổi, nhập viện vì đau bụng:
• TCCN:
• TCTT:
• Tiền căn:
ĐẶT VẤN ĐỀ
- Xuất huyết tiêu hóa trên
- Đau bụng vùng thượng vị
- Tiền căn:
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ

2. Chẩn đoán phân biệt

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1. Thường quy: 2. Chẩn đoán:
- Công thức máu - Xquang bụng không sửa soạn
- Nhóm máu Rh, ABO - Siêu âm bụng
- Chức năng đông máu (PT, aPTT, - CT-scan ổ bụng
INR) - Nội soi đại tràng sinh thiết
- Sinh hóa máu: AST, ALT, Urea,
Creatinine, Glucose
- Ion đồ: Na, K, Cl, Ca
- Tổng phân tích nước tiểu
- Xquang ngực thẳng
- ECG
TPT TB MÁU
Thông số Kết quả Khoảng tham chiếu
WBC 8.48 4,6 - 10 k/uL
NEU 70.3 37 - 66%
LYM 18.9 10 - 50%
MONO 8.5 0 - 12%
EOS 1.8 0 - 7%
BASO 0.5 0 - 2,5
RBC 3.42 4,04 - 6,13 M/uL
HGB 8.5 12,2 - 15,8 g/dL
HCT 27.2 37,7 - 48%
MCV 79.5 80 - 97 fL
MCH 24.9 27 - 31,2 pg
MCHC 31.3 31,8 - 35,4 g/dL
RDW 18.2 14,2 - 18,4%
PLT 257 142 - 424 K/uL
SINH HÓA MÁU

Thông số Kết quả Khoảng tham chiếu

Urea 19.6 1,7 - 8,3 mmol/L
Glucose 5.0 4,2 - 6,7 mmol/L
Creatinine 136 44 - 106 umol/L
eGFR (CKD-EPI) 46.36 > 60 ml/phút/1,73 m2 da
eGFR(MDRD) 48.7 > 60 ml/phút/1,73 m2 da
AST (SGOT) 12 < 35 U/L
ALT (SGPT) 9 < 35 U/L
ĐIỆN GIẢI ĐỒ

Thông số Kết quả Khoảng tham chiếu

Na+ 135 135-150 mmol/L
K+ 4.1 3.5-5.5 mmol/L
Cl- 101 98-106 mmol/L
Ca++ 1.06 1.1-1.4 mmol/L

NHÓM MÁU: O+
 Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị
URO Normal mg/dL
TỔNG PT GLU Normal mg/dL
NƯỚC
KET Neg mg/dL
TIỂU:
BIL Neg mg/dL
PRO Neg g/L
NIT Neg
pH 5.5
BLD-Hem Neg mg/dL
S.G 1.013
LEU Neg c/ul
A/C Normal mg/gCr
P/C Normal mg/gCr
 XQ NGỰC THẲNG

• Không tổn thương đông đặc nhu mô hai phổi

• Bóng tim không to
• Không tràn dịch màng phổi hai bên
• Không ghi nhận bất thường xương trên phim X-quang
NỘI SOI THỰC QUẢN – DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

- Thực quản: không dãn TMTQ

- Dạ dày: long dạ dày trống, không có máu
+ Phình vị: không dãn TM PV
+ Thân vị: bình thường
+ Hang vị: có ổ loét nông d#3mm đáy bám cặn đen
+ Môn vị: bình thường
- Tá tràng: lòng tá tràng trống, không có máu
NỘI SOI THỰC QUẢN – DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

- Kết luận: LOÉT HANG VỊ FORREST IIC

BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
• Bán tắc đoạn cuối hồi tràng do viêm hẹp nghĩ do lao
HƯỚNG ĐIỀU TRỊ