Migrena: mecanism

fiziopatologic, tipuri de
migrena, diagnostic si
management
Cefaleea "in ciorchine",
cefaleea de tensiune si alte
cefalei primare: mecanism,
diagnostic si tratament.

Conf dr Adriana Dulamea

Global – 10% din populatia generala este afectata de migrena 1,2
Prevalenta globala a migrenei

North Europe
America 11.4%
9.7%

Africa Asia & Australia

10.4% 10.1%
Central/South
America
16.4%

Global prevalence: Lifetime prevalence: Migraine ranks among the

 Headache: 47%1  Headache: 66%1 10 leading causes for
 Migraine: >10%2,3  Migraine: 14%1 years lived with disability2

1. Stovner LJ, et al. Cephalalgia. 2007;27:193–210. 2. Vos T, et al. Lancet. 2016;388(10053):1545–1602. 3. Woldeamanuel YW, Cowan RP. J Neurol Sci. 2017;372:307–315.
Migrena este printre primele 10 cauze de
dizabilitate la nivel mondial1 (YLD=years lived with disability)
Locul ocupat de migrena in functie de ani traiti cu dizabilitate=YLD* in
functie de
Migraine zona geografica,
manifests in anul 20151
as a debilitating
headache associated
Canada: 7th withUK:
altered
5th Eastern
Europe: 6th
sensory perception 49 Western
Europe: 4 th
th
USA: 8 Japan: 7th

Middle East/
North Africa: 7th South-East Asia,
Caribbean/
East Asia, Oceania:
Latin America: 8th South Asia: 7th
8th
Sub-Saharan
Africa: 7th
Australia: 6th

 In 2015, migrena a fost a 3-a cauza a YLD la nivel mondial, in populatia cu varste intre 25–39 ani
 Suma anilor traiti cu dizabilitate atribuiti migrenei YLD este mai mare decat cea atribuita epilepsiei (locul 29) si cea
atribuita bolii Alzheimer (locul 26)

*YLD represents number of years of healthy life lost as a result of disability caused by the non-fatal experience of disease or injury in a population.
1. Global Burden of Disease 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Lancet. 2016;388:1545–1602.
 Migrena cronica – implica costuri mai mari decat
migrena episodica (date din US si Europa)
Total societal costs/person/year among Mean total annual costs per patient among
CM and EM patients in US1 CM and EM patients in Europe2

Chronic migraine Episodic migraine

Types of costs, Mean [SD] cost ($) CM EM P value
4,000 3718.44

Indirect costs (lost productivity) 3300 [6907] 943 [2084] <0.001

3,000
2648.12 2669.8

2,000
Direct costs (healthcare resources) 4943 [6382] 1705 <0.001 1579 1495.2
[3591]
1092.48
1,000 866.56 828.52
696.12
486.28
Total annual costs 8243 [10646] 2649 <0.001 Total costs (€)
[4634] 0
UK France Germany Italy Spain

 In the US, the total annual cost was over three times higher among patients with CM than EM 1
 In the Europe, the per patient annual costs were highest in the UK and Spain and lower in France and Germany2

CM, chronic migraine; EM, episodic migraine; ER, emergency room; ED, emergency department; IBMS, International Burden of Migraine Study.
1. Messali A, et al. Headache. 2016;56:306–322. 2. Bloudek LM, et al. J Headache Pain. 2012;13:361–378.
Forme genetice de migrena
Familial hemiplegic migraine
• Subtip genetic de migrena cu aura, caracterizata de scaderea fortei
musculare in cel putin 1 membru (deficitul nu e neaparat de tip plegic)
• 3 mutatii cunoscute disfunctie in transportul ionilor  ↑K,↑glutamat
• Exista si cazuri sporadice
Vasculopatii monogenetice, cu migrene (element de
diagnostic)
Ex: CADASIL – arteriopatia autosomal dominanta cu infarcte
subcorticale si leucoencefalopatie
Migrena - Notiuni de fiziopatologie
Sistemul trigemino-vascular
- Creierul – in mare parte, nu are nociceptori
- Pia mater, arahnoida, vasele durale, sinusul sagital superior, a.
meningeala medie si arterele cerebrale mari prezinta
nociceptori – fibrele nociceptive cu originea in gg trigeminal
(predominant ramul oftalmic trigeminal V1, dar si V2 si V3):
- Fibre nemielinizate C
- Fibre subtiri mielinizate Aδ
+ fb de la nivelul durei mater cervicale – gg dorsal cervical

Aferentele periferice

Neurotransmitatori: CGRP, substanta P, neurokinina A,

PACAP (Pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide)
 raspuns vasodilatator
• Aferentele centrale – fibre de la (via tract trigeminal):
* TNC - nc. trigeminal spinal caudal (Sp5C) TCC
* maduva cervicala C1-C2 ( complexul trigemino-
cervical)
Proiectiile/conexiunile TCC:
- Responsabile de perceptia durerii si de simptomatologia asociata
(autonoma,endocrina, cognitiva, afectiva)
1) Conexiune reflexa cu nc. salivator superior (efecte parasimpatice)
2) Trunchi cerebral:
- RVM (bulbul rostral ventromedial)
- NRM (nuclei raphe magnum)
- LC (locus coeruleus)
- Nc parabrachiali
- vl-PAG (ventrolateral periaqueductal gray)
- Nc cuneiform
3) Hipotalamus tractul trigemino-hipotalamic
4) Talamus tractul trigeminotalamic
Proiectiile corticale si subcorticale ale structurilor din trunchiul
cerebral si ale talamusului:

* TALAMUSUL – centrul procesarii si integrarii informatiei nociceptive

- Nucleii implicati: VPM, Po, LP/LD
- Conexiuni cu: - ariile somatosenzitive S1, S2
- cortex cingulat anterior
- cortex prefrontal
-VPM  ariile S1, S2
- Po, LP/LD  arii corticale diverse (motorie, parietale de asociatie, auditiva,
vizuala, olfactiva)

* Amigdala & hipocampul - implicate in raspunsul afectiv si cognitiv

asupra durerii
Modularea caii trigemino-vasculare

Trunchi cerebral

Hipotalamus

Talamus
Structurile trunchiului cerebral:
- Efect facilitator – contribuie la durerea cronica
- Efect inhibitor – cai spinale si supraspinale

1) Nucleul salivator superior (SuS) – din punte

Af de la TCC SuS VII (greater petrosal branch)  gg
pterigopalatin (sphenopalatin) vasele sg & gl lacrimale
Neuromediatorul eferentelor: VIP
SuS – conexiuni bilaterale cu hipotalamusul, ariile limbice si
cortex
Gg sfenopalatin: R-5HT1d, R-CGRP (raspunsul terapeutic la
triptani)
Reflex activ si in migrena, dar mai ales in cefaleea de tip cluster
sau hemicrania paroxistica!
SuS: - activeaza neuronii sistemulului trigeminovascular
- moduleaza inputul nociceptiv
2) LC – dorsal in punte, activat inainte si in timpul migrenei
Stimularea LC  vasoconstrictie intracerebrala (maximal in
regiunea occipitala – arie implicata incipient in migrena)
& vasodilatatia vaselor extracerebrale
3) RVM – bulbul rostral ventromedial
Cluster de neuroni in bulb; conectat cu vl-PAG, coarnele dorsale
Formeaza caile descendente implicate in procesarea durerii
(endogenous opioid signaling)
4) NRM – nucleus raphe magnum
5) vlPAG (ventrolateral periaqueductal gray) – contribuie la caile
descendente
Stimularea lui la soareci - analgezie
 Unde este initiate migrena?

14 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only

15 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only
16 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only
 MIGRENA :
* EPISODICA < 15 zile/luna
* CRONICA > 15 zile /luna

1% din populatie – migrena cronica

Factori de risc:
- Obezitate; Sforait; Consumul de cafeina;
- Stresul
- Depresie
- Alodinie
- Abuz de analgezice
- Frecventa crescuta a atacurilor migrenoase
- Tratamentul suboptimal al atacurilor
migrenoase
 Fenomenul de cronicizare
(Chronification, sensitization and habituation)

• Migrena poate deveni o afectiune progresiva, in care cefaleea episodica se poate transforma in
durere cronica.

• MIGRENA CRONICA - definitia ICHD-3: prezenta cefaleei de tip migrenos >15 zile/luna,
pentru cel putin 3 luni

• Mecanismul: sensibilizarea periferica a aferentelor neuronilor trigeminali, ca duc la

sensibilizarea centrala, inclusive la nivelul talamusului
• Sensibilizarea neuronilor centrali (inclusive de la nivelul nv trigeminal si nc spinal dorsal) –
mediata prin NMDA-receptors, NO, sunstante endogene ( serotonina, bradikinina, subst P,
CGRP)
• Sensibilizarea centrala a nc trigeminal - duce la transmiterea exagerata a stimulilor durerori la
nivelul talamusului, sistemului limbic, cortextului
• Neuronii trigeminali, care initiali se activeaza episodic, la stimulare
repetata in timp, transmit informatia nociceptive in mod exegareat si
prelungit si se pot active la stimuli nociceptive de mai mica intensitate
• Sistemul de modulare al durerii la nivel central devine alterat, fiind
favorizate mecanismele de facilitare a durerii, in defavoarea
sistemului de atenuare a stimulilor durerosi
• ALODINIA CUTANATA – semn intalnit in migrena cronica
ALODINIE – perceptia stimulilor normali ca fiind DUREROSI
vs hiperalgezie
• se intalnesc la >2/3 din pacientii migrenosi
• Mecanisme: descarcari interictale de CGRP, central sensitization
(including thalamic neurons)
Criteriile pentru migrena fara aura
(Clasificarea Internationala a cefaleei – ICHD 3β
A. Cel putin 5 atacuri ce indeplinesc criteriile de la B la D
B. Atacuri de cefalee cu durata intre 4-72 ore (netratate sau tratate fara success)
C. Cefalee cu cel putin 2 din urmatoarele 4 caracteristici:
1. Cefalee unilaterala
2. Pulsatila
3. Intensitate moderat-severa a cefaleei
4. Agravata de/cauzand evitarea unei activitati fizice de rutina (ex. mers, urcatul scarilor)
D. In timpul cefaleei cel putin una din urmatoarele:
5. Greata si/sau varsatura
6. Fotofobie si fonofobie
E. Nu poate fi incadrata mai bine in alt diagnostic ICHD 3
Criteriile pentru migrena cu aura
(Clasificarea Internationala a cefaleei – ICHD 3β
A. Cel putin 2 atacuri ce indeplinesc criteriile B si C
B. Unul sau mai multe din urmatoarele simptome de aura reversibile complet:
1. Vizuale
2. Senzitive
3. Tulburare de vorbire si/sau limbaj
4. Simptome motorii
5. Simptome de trunchi cerebral
6. Simptome retiniene
C. Cel putin 2 din urmatoarele 4 caracteristici:
7. Cel putin unul dintre simptomele de aura se extinde gradual pe o perioada >5 min si/sau 2 sau mai multe
simptome apar in succesiune
8. Fiecare simptom de aura dureaza 5-60 min
9. Aura este aompaniata sau urmata in interval de 60 min de cefalee
10. Nu poate fi explicata mai bine de un alt diagnostic ICHD3 si s-a exclus accidental ischemic tranzitor (AIT)
 Tablou clinic
• Simptomele premonitorii preced debutul cefaleei cu 48-72 h
• Dispozitie afectata / iritabilitate / fatigabilitate / dificultati de concentrare / fonofobie
Pro • Foame, sete/ cascat frecvent / greata / urinat frecvent, constipatie / rigiditatea cefei;
dro • Unii pacienti prevad atacul migrenos prin prezenta acestei etape premonitorii
m
• Deficit neurologic TRANZITOR, UNILATERAL, cu durata 5-60 min, ce precede debutul cefaleei. Exista aure > 1h!
• 90% - aura VIZUALA (scotoame)
Aur • Parestezii, hipoestezie, deficit motor, dizartrie
a

• Durere UNILATERALA, intensitate moderat- severa, pulsatila, cu durata 4-72 h, insotita de:
• Greata/ FOTO - / FONOFOBIE
Cef • AGRAVATA DE ACTIVITATEA FIZICA
ale
e
• Fatigabilitate, dificultati de concentrare
• Rigiditatea cefei
Postd
romal
23 | Migrena | conf dr Adriana Dulamea |
PRODROMUL – simptomele premonitorii
ale atacului migrenos
- Pot precede debutul cefaleei cu pana la 72h
- Modificari de dispozitie, iritabilitate, fatigabilitate, pofte alimentare,
cascat frecvent, rigiditatea cefei, sensibilitate la zgomote puternice
- Pot evolua spre aura – migrena – faza postdromala
- Fiziopatologic: Hipotalamusul are un rol important in
declansarea/modularea acestei faze a migrenei (studii de PET-CT arata
o crestere a vascularizatiei hipotalamusului in aceasta faza)
- “Triggers”(factori declansatori): deprivarea de somn, foamea, lumina
puternica
 AURA
• Definitia cf ICHD-3: Deficit neurologic TRANZITOR, UNILATERAL, cu
durata 5-60 min, ce precede debutul cefaleei, COMPLET REVERSIBIL
• 26% dintre pacienti pot avea aure prelungite, >1h
• 5% din aure – durata peste 4h
• 90% - aura VIZUALA (scotoame)
• Parestezii, hipoestezie, deficit motor, dizartrie
• Aura retiniana
• Aura – precede atacul migrenos si se poate suprapune ulterior peste
fazele migrenei
• Migrena hemiplegica - aura se manifesta prin deficit motor
(hemipareza), care poate avea o durata prelungita, de pana la 72h
FAZA DE CEFALEE

• Cefaleea poate dura intre 4-72h, fiind insotita de greata, fotofobie,

fonofobie, stare generala influentata

• Unilaterala (aspect de hemicrania), cu caracter pulsatil, de intensitate

moderata-severa, agravata de activitatea fizica
Tipuri particulare de migrena:
• Migrena cu aura de trunchi cerebral
(noua clasificare a cefaleei, ed 3)
-in trecut: migrena bazilara
• Migrena hemiplegica familiala

! Dg. Diferential: AIT, AVC

! Aura – gravitatea simptomatologiei nu prezice
intensitatea atacului migrenos
 Tratamentul migrenei

Tratamentul acut

Tratamentul profilactic

Tratamentul statusului migrenos

 Tratament profilactic pentru migrenă
Obiectivele
tratamentului
• Tratamentul profilactic are obiectivul
de a:
– Reduce frecvenţa, durata
sau severitatea atacurilor migrenoase 1
– Crește capacitatea de răspuns și a
reduce gradul de dependență de
tratamentul acut, astfel reducând
MOH1
– Preveni cronicizarea migrenei1
– Îmbunătățirea capacității de
funcționare a pacientului1
– Reduce starea de incapacitate1
– Reduce costurile cu asistența
MOH, cefalee indusă de abuzul de medicaţie
medicală2,3
Pacienți eligibili Provocări în practica
medicală
• Tratamentul profilactic este • Tratament profilactic este utilizat
recomandat pacienților cu migrenă insuficient6
care1,4,5: • Aderența la tratamenteleMai multe informații
– Suferă ≥4 atacuri migrenoase profilactice este redusă7
pe lună
• Pacienții întrerup frecvent
– Fac abuz acut de medicație
tratamentele profilactice4,8
Mai multe informații
– Prezintă incapacitate semnificativă
din
cauza migrenei
1. Silberstein SD. Neurology 2000;55:754–62; 2. Devine J et al. J Headache Pain 2007;8:105–13; 3. Wertz DA et al. Curr Med Res Opin 2009;25:499–503;
4. Blumenfeld AM et al. Headache 2013;53:644–55; 5. Silberstein SD. Continuum 2015;21:973–89; 6. Lipton RB et al. Neurology 2007;63:343–49;
7. Hepp Z et al. Cephalalgia 2015;35:478–88; 8. Hepp Z et al. Cephalalgia 2017;37:470–85.
 Principalele recomandări ale ghidurilor de tratament până în anul
2018
MIGRENA ESTE MAI ÎNTÂI TRATATĂ CU TERAPII ACUTE (DE EX. ANALGEZICE) CU SCOPUL DE A ELIMINA ATACURILE MIGRENOASE; PROFILAXIA ESTE LUATĂ ÎN CONSIDERARE
ÎN FUNCȚIE DE FRECVENȚĂ, UTILIZÂND MEDICAMENTE DIN ALTE ARII TERAPEUTICE 1–3

Diagnosticul de migrenă (cu sau fără aură)

Tratament acut (nivel de dovezi) Tratament profilactic (nivel de dovezi)

Analgezice (A-EFNS) MIGRENĂ EPISODICĂ MIGRENĂ CRONICĂ

Beta blocante: metoprolol, propranolol (A-EFNS/AHS/AAN), timolol Toxina botulinică de tip A este recomandată în tratamentul
Triptani (A-EFNS)
(A-AHS/AAN) pentru migrena cronică; pacienţii trebuie să fi încercat
anterior, de preferinţă, alte 2–3 tratamente profilactice (H,S-
Anti-epileptice: acid valproic (A-EFNS), EHF)4
Antiemetice (B-EFNS)
topiramat (A-EFNS/AHS/AAN)
Toxina botulinică de tip A nu este eficientă în migrena episodică. 4

Alcaloizi din ergot (EFNS/A-AHS/AAN*) Blocant al canalelor de calciu: flunarizină (A-EFNS)

Unele combinații (EFNS) Antidepresiv: amitriptilină (B-EFNS/AHS/AAN)

Candesartan, lisinopril (C-EFNS/AHS/AAN),

metisergid (C-EFNS), gabapentin (C-EFNS/U-AHS/AAN)

*Nivelul de dovezi A se aplică sprayului nazal pe bază de dihidroergotamină (DHE).

Niveluri de dovezi: A, prima alegere cu eficacitate dovedită; B, a doua alegere, cu nivel mai scăzut de eficacitate sau mai multe reacții adverse;
C, posibilă eficacitate; H, nivel înalt de dovezi; S, recomandare fermă; U, dovezi inadecvate.
AAN, American Academy of Neurology (Academia Americană de Neurologie); AHS, American Headache Society (Societatea Americană de
Cefalee);
EFNS, European Federation of Neurological Societies (Federația Europeană a Societăților de Neurologie); EHF, European Headache Federation
(Federația Europeană de Cefalee).
1. Marmura MJ et al. Headache 2015;55:3–20; 2. Evers S et al. Eur J Neurol 2009;16:968–81;
3. Comunicat de presă Novartis, mai 2018. https://www.novartis.com/news/media-releases/novartis-and-amgen-announce-
fda-approval-aimovigtm-erenumab-novel-treatment-developed-specifically-migraine-prevention, accessed January 2019;
4. Bendtsen L et al. J Headache Pain 2018;19:91.
31 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only
 CGRP este una dintre neuropeptidele
esențiale implicate în fiziopatologia migrenei
• CGRP este o neuropeptidă alcătuită din 37 de aminoacizi,
codificată de gena calcitoninei, larg răspândită atât în
sistemul nervos central cât și în sistemul nervos periferic
1,2

• CGRP este un neurotransmițător senzorial eliberat de

fibrele nociceptive ale sistemului trigeminal2,3
• Activarea nervului trigeminal determină eliberarea CGRP
din terminațiile nervilor perivasculari4
• Când este eliberată în migrenă CGRP este un dilatator
potent al vaselor de sânge periferice și cerebrale4

CGRP, peptida asociată genei calcitoninei; CNS, sistemul nervos central; 1. Amara SG et al. Nature 1982;298:240–44; 2. Ho TW et al. Nat Rev Neurol 2010;6:573–82;
PNS, sistemul nervos periferic; TGN, nervul trigeminal. 3. Russell FA et al. Physiol Rev 2014;94:1099–142; 4. Durham PL. Headache 2006;46(Suppl. 1):S3–S8.
 Legarea mAbs determină efectele lor
terapeutice
Interacţiune ligand- mAb blocând ligandul Blocarea receptorului Pentru profilaxia migrenei,
receptor (CGRP) de către mAb au fost concepuţi patru
CGRP CGRP Alţi liganzi mAb CGRP Alţi liganzi mAb anticorpi monoclonali1

Trei dintre ei blochează

chiar CGRP:
Complexul Complexul Complexul
Galcanezumab2,3
RAMP1

RAMP1

RAMP1
CLR CLR CLR
receptorul
ui
receptorul
ui
receptorul
ui
Eptinezumab4
CGRP CGRP CGRP
γ α γ α γ α Fremanezumab5
β β β
RCP RCP RCP

În condiţii normale, CGRP se CGRP este neutralizată Interacțiunea cu receptorul Unul blochează
leagă în principal de •Alţi liganzi pot interacţiona cu este împiedicată de CGRP și receptorul CGRP:
receptorul său receptorul CGRP alți liganzi se pot lega la alți
receptori Erenumab6–9
Figură adaptată după Pellesi L et al. Clin Pharmacol Drug Dev 2017;6:534–47. Drept de autor © 2018 Wiley

1. Tso AR, Goadsby PJ. Curr Treat Options Neurol 2017;19:27; 2. Skljarevski V et al. JAMA Neurol 2018;75:187–93;
CGRP, peptida asociată genei calcitoninei; CLR, receptor similar receptorului calcitoninei; 3. Dodick DW et al. Lancet Neurol 2014;13:885–92; 4. Dodick DW et al. Lancet Neurol 2014;13:1100–7;
RAMP1, proteina modificatoare a activităţii receptorului; mAb, anticorp monoclonal; RCP, 5. Bigal ME et al. Lancet Neurol 2015;14:1091–100; 6. Sun H et al. Lancet Neurol 2016;15:382–90; 7. Tepper S et al. Lancet Neurol 2017;16:425–
proteina din componenţa receptorului. 34; 8. Goadsby PJ et al. N Engl J Med 2017;377:2123–32; 9. Dodick DW et al. Cephalalgia 2018;38:1026–37.
 Proprietăţile mAb CGRP pentru migrenă
Erenumab Fremanezumab Galcanezumab Eptinezumab

Anticorp-IgG1–4 2 2a 4 1
Tip5 Uman Umanizat Umanizat Umanizat
Ţintă4 CLR/RAMP1 CGRP CGRP CGRP
T½ (zile)5–8 28 31 27 32

70 mg sau 140 mg SC 240 mg SC urmată de 300 mg IV

Doza lunar 225 mg SC lunar sau 120 mg lunar la 3 luni
(cu/fără încărcare)6–9 675 mg SC trimestrial
Fără doză de încărcare Fără doză de încărcare Cu doză de încărcare Fără doză de încărcare

CGRP, peptida asociată genei calcitoninei; CLR, receptor similar receptorului

calcitoninei; mAb, anticorp monoclonal; OgG, imunoglobulina G; IV, intravenos;
RAMP1, proteina modificatoare a activităţii receptorului; SC, subcutanat; T ½, timp de
înjumătăţire.
3. Dodick DW et al. Lancet Neurol 2014;13:1100–107; 4. Pellesi L et al. Clin Pharmacol Drug Dev 2017;6:534–7;
1. Walter S, Bigal ME. Curr Pain Headache Rep 2015;19:6; 2. Vu T et al. Cephalalgia 2015;35(6 Suppl.):47–48;
5. Bigal ME. Br J Clin Pharmacol 2015;79:886–95;
6. Informaţii privind prescrierea AIMOVIG ® (erenumab) pentru Statele Unite, august 2018;
7. Informaţii privind prescrierea AJOVY ® (fremanezumab) pentru Statele Unite, septembrie 2018;
8. Informaţii privind prescrierea EMGALITY TM (galcanezumab) pentru Statele Unite, septembrie 2018;
9. Alder Biopharmaceuticals. PROMISE 1 Top-Line Data Results 2017:
(https://investor.alderbio.com/static-files/9f10d1e8-715e-46fe-9165-57e8de0fdd7a), accesat în ianuarie 2019.
35 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only
36 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only
 Cel mai frecvent tip de cefalee

cefalee usoara-moderata, bilaterala, non-pulsatila, cu

durata de 30 min pana la 7 zile, fara a fi

Cefaleea de influentata/agravata de miscare/efort fizic

tensiune NU se asociaza cu greata/varsaturi

SE POATE ASOCIA cu fotofobie sau fonofobie

Mecanismele fiziopatologice – incomplete elucidate

Multifactoriala: sensibilizarea centrala a nervului
trigemen – in special in cefaleea cronica
 Pacientii au o sensibilitate la palpare a scalpului si a
zonelor adiacente

Sensibilitate – generata de muschi, fasciile musculare,

tendoane din regiunea pericraniana, datorita sensibilizarii
fibrelor nociceptice A delta si C
Cefaleea de
tensiune Stimulii nociceptive puternici pot activa neuronii centrali.
Stimulii cu intensitate submaximala – mediati la nivelul nc
trigeminal, modulata informatia nociceptiva pentru a nu
activa caile centrale

Mecanismele de sensibilizare centrala – stimuli

submaximali pot agrava/declansa cefalee
Mecanisme similar in alodinie, hiperalgezie
Cefaleea
trigeminala
autonoma
(vegetative)
 • afecteaza mai mult barbatii

• durere de intensitate foarte mare

• durata scurta (15–180 min, media 45–60

Cefaleea de min)

tip cluster • atacurile de cefalee sunt grupate - clusters

(1–10/zi)

• Durere unilaterala la nivel orbital,

supraorbital, temporal

Pacientul este agitat, durerea fiind greu

tolerabila
 PRODROMUL, cu tulb de dispozitie (euforie,
hipomanie), care pot debuta cu cateva
zile/saptamani anterior episodului dureros.
• Cefalee poate debuta unilateral sau ca o
Caracteristici presiune dureroasa la nivel cervical bilateral
clinice cefalee • senzatie de cald in regiunea temporala
in ciorchine • durere ipsilaterala temporala si oculara asociata
si cu senzatia de “nas infundat”
FAZA DE DURERE MAXIMA – intensitate foarte
mare, caracter lancinant la nivel ocular,
mandibular, regiunea tamplei, fetei, asociata cu
rinoree
SIMPTOME VEGETATIVE
• Lacrimatie (91%)
• Hiperemie conjunctivala (77%)
• Congestie nazala (75%)
• Ptoza si edem palpebral 974%)
• Rinoree (72%)
• Sd Claude-Bernard-Horner persistent dupa atacuri frecvente

Bahra A, May A, Goadsby PJ, Neurology 2002

Semne clinice ale cefaleei in ciorchine
• Neliniste sau lipsa exacerbarii cu miscarea (93%)
• Greata (50%)
• Varsaturi (23%)
• Fotofobie (56%) poate fi unilaterala
• Fonofobie (43%) poate fi unilaterala
• Osmofobie (26%)
• Aura (14%) predominant vizuala, 36% au si migrena
PARTICULATITATI FIZIONOMICE:
 piele ingrosata, coloratie orange,
 riduri in regiunea fruntii,
 trasaturi masculine
 facies leonin, masculinizat in cazul
femeilor cu riduri si trasaturi
ingrosate si fata patrata

Chris Boes, Mayo

Clinic, AAN 2019
RITMICITATE DIURNA
 De faza acuta
• - Oxigen administrat pe masca nazala,
12L/min, 15 minute – remiterea durerii in
scurt timp
• - Sumatriptan /rizatriptan/An intranasal
triptan (Sumatriptan or Zolmitriptan)
Tratament • - solutie apoasa Lidocaina 4% aplicata
intranasal
• - derivati de ergot – cu actiune rapida,
administrati intranasal
• - Intranasal butorphanol

Profilactic
 Verapamil - doze 240–350 mg/ zi; eficacitatea se obtine in
2-3 saptamani

Carbonat de litium – eficacitate foarte buna in cefaleea de

tip cluster; doza uzuala 300 -900 mg/zi, divizate in mai
multe prize
Valproate sodium - 500 - 750 mg/zi, ca monoterapie sau
in combinatie cu derivati de ergot sau Litiu
Tratament Topiramate 100 - 200 mg/zi

profilactic Corticosteroizi (oral sau IM) – tratament pt 10 zile cu

prednisone, doza initiala 80 mg/zi, cu scaderea progresiva
a dozei (doza medie folosita 40 mg/zi)
Melatonina

Baclofen – doza uzuala 15-30 mg/zi

 Cefalee unilaterala ce indeplineste urmatoarele
criterii:
Prezenta >3 luni, cu exacerbari de intensitate
moderata sau severa
Hemicrania Una sau ambele din urmatoarele criterii:
continua • > 1 din urmatoarele simptome ipsilateral: hiperemie
conjunctivala si/sau hiperlacrimatie, congestive
criterii nazala si/sau rinoree, edem palpebral, transpiratie
ICHD-3 frontala sau faciala, mioza si/sau proptoza
• Neliniste sau agitatie sau agravarea durerii prin
2018 miscare
• Raspunde excellent la doze terapeutice de
indomethacin sau alte AINS
• Nu poate fi incadrata in alt diagnostic
 • Cel putin 20 de atacuri ce indeplinesc criteriile de
mai jos:
Atacurile de • Cefalee moderata sau severa cu distributie orbitara,
supraorbitara, temporala si/sau in teritoriul
cefalee trigeminal cu durata de 1-600sec cu caracter de
nevralgiforma junghi unic sau serii de junghiuri sau dinte de
fierastrau
unilaterala de • Cel putin una dintre urmatoarele simptome
scurta durata autonome: hiperemie conjunctivala si/sau
hiperlacrimatie, congestive nazala si/sau rinoree,
(SUNCT) edem palpebral, transpiratie frunte si faciala, mioza
ICHD-3 criteria si/sau proptoza
2018 • Frecvent cel putin 1/zi pentru cel putin ½ din timpul
de activitate
• Nu poate fi explicate mai bine de alt diagnostic