Journal Reading

05/02/2024

Critical Appraisal:
Delirium detection in older acute medical inpatients: a
multicentre prospective comparative diagnostic test
accuracy study of the 4AT and the
confusion assessment method
Deteksi delirium pada lansia yang rawat inap awal: studi akurasi tes
diagnostik komparatif prospektif multisenter dari 4AT dan CAM
Susan D. Shenkin, Christopher Fox, Mary Godfrey, Najma Siddiqi, Steve Goodacre, John Young, Atul Anand, Alasdair Gray,
Janet Hanley, Allan MacRaild, Jill Steven, Polly L. Black, Zoë Tieges, Julia Boyd, Jacqueline Stephen, Christopher J. Weir
and Alasdair M. J. MacLullich

Oleh
dr. Ria Tustina Hendrayani

Pembimbing
Dr. dr. Probosuseno Sp.PD-KGer, SE, MM
PENDAHULUAN

• Delirium merupakan gangguan neuropsikiatrik berat yang dipicu oleh sakit organik, operasi, dan
obat. Manifestasi klinis termasuk gangguan persepsi, atensi, dan delusi.
• Delirium terjadi pada >15% pasien rawat inap terutama lansia namun cenderung tidak terdeteksi
dengan baik sehingga menyebabkan penanganan tidak maksimal.
• Penilaian 4AT  modalitas singkat yang digunakan secara rutin tanpa memerlukan pelatihan
khusus. Modalitas lain yang sering digunakan adalah CAM.
• 4AT menawarkan potensi keuntungan berupa waktu penilaian yang singkat serta tidak
memerlukan proses pelatihan
• Belum ditemukan studi yang membandingkan performa dari kedua modalitas tersebut
Penilaian 4AT
Penilaian CAM
TUJUAN

• Tujuan primer : menilai akurasi 4AT dalam mendeteksi delirium

• Tujuan Sekunder : membandingkan akurasi tes diagnostik 4AT dan CAM.
• Alasan untuk melakukan perbandingannya adalah 4AT dan CAM keduanya banyak digunakan dan
direkomendasikan.
• Keunggulan 4AT durasi pengujian yang lebih pendek dan tidak perlu pelatihan khusus dan bisa
untuk pasien yang sulit untuk diuji. Mengingat perbedaan-perbedaan ini, hal ini menarik untuk
dilakukan praktisi dan peneliti untuk mengetahui apakah 4AT setidaknya setara dengan CAM.
Selain itu, baik 4AT dan CAM telah digunakan dan dievaluasi dalam beberapa studi validasi, tetapi
tidak ada penelitian yang membandingkan keduanya.
METODE

• Penelitian sesuai Standards for Reporting Diagnostic Accuracy (STARD) 2015 untuk pelaporan
studi akurasi diagnostik.
• Penelitian ini terdaftar di International Standard Randomised Controlled Trial Number (ISRCTN)
• Design penelitian adalah pasien berusia 70 atau lebih di unit gawat darurat atau bangsal medis
umum akut di tiga lokasi di Inggris (Edinburgh, Bradford, dan Sheffield). Setiap pasien menjalani
(a) penilaian delirium standar referensi yang berlangsung hingga 20 menit dan (b) 4AT atau CAM.
Peserta diacak ke 4AT atau CAM dan juga urutan standar referensi dan penilaian 4AT atau CAM.
• Pendataan dilakukan pada pukul 08.00 dan 22.00, Senin hingga Jumat, pada 19 Oktober 2015 sd
30 Desember 2016
• DSM-IV digunakan sebagai uji baku emas. 4AT dikatakan positif bila >3. CAM menggunakan
parameter positif dan negative.
METODE

• Penelitian ini bersifat blinding (peneliti tidak mengetahui hasil penilaian satu sama lain)
• Pendataan pasien dimulai pada 19 Oktober 2015 s.d 30 Desember 2016, penguncian database
pada 29 Juni 2017
• Pasien dilakukan pengacakan (randomisation) dengan rasio 1:1
• multicentre, randomised, controlled trial.
• Kriteria inklusi :
 Pasien berusia >=70 tahun
 Tidak memiliki penyakit akut atau koma yang mengancam jiwa
 Di IGD atau Bangsal
 Perawatan akut (12 jam untuk IGD dan 96 jam untuk bangsal)
 Bersedia untuk terlibat dalam penelitian (informed consent)
PROSEDUR
DIAGRAM STARD
Data Demografi
Akurasi Uji Diagnostik 4AT dan
CAM berdasarkan baku emas
Critical Appraisal
 Critical Appraisal
Are the result of the trial valid? (internal validity)
Yes, they are
What question did the study ask?
The study ask about patient, intervention, comparasion, and outcomes
P I C O
Pasien atau Problem Intervensi Comparison Outcomes

Pasien berusia >=70 tahun, Tes 4 'A (4AT) CAM Perbandingan akurasi tes diagnostik
Tidak memiliki penyakit (Confusion 4AT dan CAM (Confusion Assessment
akut atau koma yang Assessment Method)
mengancam jiwa, di Method)
Edinburgh, Bradford, dan
Sheffield, pada 19 Oktober
2015 s.d 30 Desember
2016
 Yes / No
Question Comment
/Unclear

1a.R-Was the assignment of patients to Yes Patients were randomly allocated.

diagnostics randomised? Randomisation was done in a 1:1 ratio

1b.R-Were the groups similar at the start of the
trial?
Yes From the baseline characteristics, it can be seen
that the researchers have the same sample
characteristics seen from the percentage of
samples based on gender, age, and location of
first assessment
 Yes / No
Question Comment
/Unclear

2a.A-Aside from the allocated treatment, were Yes Both groups receive the same treatment, 4AT and
groups treated equally? CAM are compared with reference standard

2b.A-Were all patients who entered the trial No See section “methods”. It shows that both eligible
accounted for? And were they analysed in the and exclution criteria. In trial profile see flow
groups to which they were randomised? diagram of trial participants

3.M-Were measures objective or were the Yes See section “method”. The study was an blinding,
patient and clinicans kept “blind” to which phase 4, randomized controlled clinical trial.
treatment was being received?
Validitas Studi
Apakah ujij diagnostic dievaluasi dalam
spektrum pasien yang representative
seperti pada keadaan di lapangan?
• Jawab: Ya

• Dari diagram diketahui bahwa peneliti

menggunakan cara pengumpulan data
yang memungkinkan untuk melibatkan
pasien yang representatif
• Randomisasi digunakan pada
penelitian ini
Hasil Penelitian
Hasil Penelitian: 4AT
Baku Emas (DSM-
IV)
+ -
+ 37 19
Indext test
(4AT) - 12 324

● Sensitivitas  A: (A+C) = 37: (37+12) = 0.755

● Spesifitas  D: (B+D) = 324 : (19+324) = 0.89
● PPV  A: (A+B) = 37 : (37+19) = 0.66
● NPV  D: (C+D) = 324 (324+12) = 0.96
Hasil Penelitian: CAM
Baku Emas (DSM-
IV)
+ -
+ 17 1
Indext test
(CAM) - 25 341

● Sensitivitas  A: (A+C) = 17 : (17+25) = 0.40

● Spesifitas  D: (B+D) = 341: (341+1) = 0.99
● PPV  A: (A+B) = 17 : (17+1) = 0.99
● NPV  D: (C+D) = 341 : (25 + 341) = 0.93
Aplikabilitas
Apakah metode yang dilakukan dideskripsikan dengan detail untuk memungkinkan replikasi
kedepan?
• Jawab: Ya

• Bagian metopen menjelaskan uji yang dilakukan serta memberikan bagan prosedur yang
memungkinkan peneliti dapat mereplikasi lebih lanjut
Pembahasan
• Penelitian ini menemukan bahwa 4AT memiliki sensitifitas 76% dan spesifitas 94%
untuk delirium bila dibandingkan dengan baku emas
• Area di bawah kurva ROC terdapat pada 0.90  hal ini memberikan dukungan untuk
literatur yang sudah ada bahwa 4AT dapat digunakan sebagai instrument penilaian
delirium pada praktik klinis dengan akurasi yang dapat diterima

• Studi juga menemukan CAM memiliki sensitifitas lebih rendah dibandingkan 4AT, pada
40%  namun demikian CAM memliki spesifitas mendekati 100%

• Studi ini merupakan penelitian pertama yang membandingkan dua alat yang paling
sering digunakan untuk menilai delirium. Diharapkan dapat memberikan informasi
adekuat untuk enelitian lebih lanjut untuk kondisi serupa
Kurva ROC untuk
akurasi modalitas 4AT
Validitas Studi
Apakah uji baku emas dilakukan pada seluruh subjek penelitian apapun hasil dari penilaian yang
diujikan?
• Jawab: Ya

• Berdasarkan diagram dan keterangan metopen, peneliti melakukan uji baku emas tanpa
memandang hasil dari 4AT dan CAM.
Kesimpulan

4AT merupakan instrument yang pendek dan pragmatis

yang memungkinkan peningkatan deteksi delirium pada
praktik klinis rutin.