PBL SKENARIO 1

BLOK 16
CEK NONI

I got a bad disease

Up from my brain is
where I bleed
Insanity it seems
Is got me by my soul to
Squeeze

Red Hot Chili Peppers

SKENARIO
 Mrs.CekNoni, a 30 year old house wife, was
admitted to the emergency room in RSEB
Palembang with attemted suicide. She looked
very depressed and sometimes crying. Her
family mentioned that there’s a change in her
behaviour since 2 years ago, she gradually
became more and more withdrawn to herself
and preferred to stay in her room all day long
and always said about hearing voices like
conversation of some person around her.
Klarifikasi Istilah
1. Attempted Suicide : percobaan Bunuh Diri
2. Depressed : status Mental of Altered Mood characterized by feeling of
sadness
3. Withdrawn : pathological retreat from interpersonal contact and social
involvement
4. Hallucinations : a sense perception (sight, touch, sound, smell, taste)
that has no basic in ext stimulation
5. Premorbid personality : kepribadian sebelum sakit
6. Schizoid : kepribadian dengan ciri tidak mampu dan menghindari
menjalin hubungan sosial
7. Deteriorated : memburuk dari sebelumnya
8. Isolated : terisolasi
9. Social Interaction : Interaksi Sosial
10. Lack of Self care : ketidakpedulian atas diri sendiri
11. Stressor : Stimuli that can cause stress
12. Autoanamnesis : anamnesis langsung terhadap pasien
13. Limited speech : Bicaranya sedikit
Identifikasi Masalah
1. Mrs. Cek Noni, female, 30, MRSJ dengan percobaan bunuh diri.
2. She looked very depressed and sometimes crying.
3. In the last one year, she became more deteriorated, lack of self
care & couldn’t do house chore.
4. 1 years ago, she complain about hearing voice/hallucination such
arguing and sometimes blaming her.
5. Later the voice become more disturbing, commanding her to do
something which was difficult or impossible to refuse & the last
command forced her to hurt herself.
6. 10 years ago, the premorbid personality is schizoid it’s clearly
clear that her personality become more disturbing esp her family
& also neighbours.
7. She became isolated and no social interaction at all.
8. 2 years ago, she gradually became more & more withdrawn to
herself and preferred to saty inher room all day long and said
about hearing voice.
9. Autoanamnesis : the patient sangat tenang dan terkadang susah
u/ bicara menjawab pertanyaan.
Analisis Masalah
1. Suicidal Attemption
a. Apa saja penyebab bunuh diri
b. Apa bentuknya
c. Bagaimana kedaruratan Suicidal Attemption
d. Prognosis
e. Preventif
2. Depresi
a.Definisi
b.Grading/klasifikasi
c.Penyebab/Patofisiologi
d.Dampak
3. Halusinasi auditori dan comand
i.Penyebab
j.Dampak
k.Makna klinis
4. Premorbid Personality, Schizoid
b. Definisi/karakteristik
c. Dampak
d. Faktor risiko
e. Bagaimana dapat memunculkan symptom
5. Penegakan Diagnosis
g. Add Information & Interpretasi
h. Anamnesis Tambahan
i. Analisi Multiaxial Diagnosis
j. GAF Scale
k. Pemx Tambahan
6. DK
m. Definisi
n. Etiologi
o. RF
p. Epidemiologi
q. Manifestasi Klinis
r. Tipe/Subtipe
7. Tatalaksana
8. Prognosis & Komplikasi
Hipotesis
 Mrs.Cek Noni, Female 30, melakukan
percobaan bunuh diri akibat menderita
Schizoprenia.
SINTESIS
1. BUNUH DIRI
 (percobaan) bunuh diri adalah segala perbuatan
seseorang yang dapat mengakhiri hidupnya sendiri
dalam waktu yang singkat {Maramis: 431}
 Keadaan apa saja yang menyebabkan seseorang
bunuh diri?
 Depresi
 Gangguan Bipolar
 Skizofrenia
 Stress
 Pasca trauma
 penyalahgunaan Napza
 gangguan pola makan
 depresi post partus
 mutilasi diri
Diagram Alur Percobaan bunuh diri

Emergensi
Penatalaksanaan medik

Perbaikan kondisi fisik

Ya Tidak

Penatalaksanaan psikiatrik RUJUK RSU

Risiko tinggi
(Penilaian MAS SALAD)

Ya Tidak

PBD RISIKO TINGGI PBD RISIKO RENDAH

Rujuk unit pelayanan Berobat jalan

psikiatrik
C

The Spectrum of Suicidal Behavior

Communicated behavior Observed behavior

Suicidal Suicide Suicide Suicide

thoughts plans attempts

 20% to 40% of patients with schizophrenia

and schizoaffective disorder attempt suicide
 4% to 13% die by suicide

Roy et al, 1984; Landmark et al, 1987; Heila et al, 1998; Harkavy-Friedman et al, 1999.
Tsuang, 1978; Heila et al, 1997; Osby et al, 2000; US Surgeon General.
11
C
Schizophrenia and Schizoaffective Disorder Lifetime
Suicidal Ideation and Attempts

N = 16 4 8 9 14 2
4 7 8 7

Meltzer et al, Case Western Reserve MHCRC.

12
 No Significant Correlation Between
Psychopathology and Suicidal Behavior

-Meltzer and Okayli, 1995-

 Beratnya
risiko bunuh diri dalam waktu dekat
menggunakan kriteria dari Tuckman dan Youngman
yang dimodifikasi (kriteria MAS SALAD)
 (M) Mental status: gangguan afektif berat atau psikosis
 (A) Attempt : niat percobaan bunuh diri (PBD) yang
kuat, PBD ini bukan pertama kalinya
 (S) Support system: tidak ada seseorang yang penting
dan dekat dengan pasien
 (S) Sex: wanita diatas 25 tahun dan pria diatas 45
tahun
 (A) Age: usia lanjut
 (L) Loss: kehilangan (status atau pasangan) dalam 6
bulan terkakhir
 (A) Alcoholism: peminum minuman keras
 (D) Drug: penyalahgunaan dan ketergantungan zat
depresi
 Depresi merupakan satu masa terganggunya
fungsi manusia yang berkaitan dengan alam
perasaan yang sedih dan gejala penyertanya,
termasuk perubahan pola tidur dan nafsu
makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia,
kelelahan, rasa putus asa dan tak berdaya
serta gagasan bunuh diri.
 Dampak
 Penarikan diri
 Kegelisahan/ agitasi
 Bunuh diri
 Grading /klasifikasi depresi
Gangguan depresi:
 Primer:
 Unipolar: endogenik, psikotik, nerotik
 Bipolar: manic-depresif
 Sekunder
 Gangguan pskiatrik lain: skizofrenia, alkoholisme,
geriatric, dsb
 Penyakit medic sistemik: SSP, obat-obatan, endokrin, dll
 Penyebab
 Penyebab tidak diketahui dengan pasti.
 Multifaktorial:
 Biologik
 Genetik
 psikososial
Halusinasi
 Pencerapan tanpa adanya rangsang apapun
pada panca indera seorang patient, yang
terjadi dalam keadaan sadar/bangun,
dasarnya mungkin organik, fungsional, psikotik
ataupun histerik.
 Halusinasi pendengaran (auditorik)
 Suara halusinasi yang berkomentarsecara terus
menerus terhadap perilaku patient, atau
 Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka
sendiri( diantara berbagai suara yang berbicara)
atau
 Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah
satu bagian tubuh.
 Halusinasi dapat timbul pada skizoprenia dan
pada psikosa fungsional yang lain, pada
sindroma otak organik, epilepsi, nerosa
histerik, intoxikasi atropin atau kecubung, zat
halusinogenik dan pada deprivasi sensorik

 Padaskizoprenia halusinasi timbul tanpa

adanya penurunan kesadaran dan hal ini
merupakan suatu gejala yang hampir tidak di
jumpai pada keadaan lain (patognomonik).
Premorbid Personality, Schizoid
 Menurut Maramis (1998) gangguan kepribadian schizoid
adalah gangguan proses berpikir, serta disharmoni
antara proses berfikir, emosi kemauan dan psikomotor
disertai distorsi kenyataan karena waham.
 gejala–gejala Kepribadian skizoid :
 Terdapat ciri emosional yang dingin dan tidak acuh serta
tidak terdapat perasaan hangat atau lembut terhadap
orang lain
 Sikap yang acuh–tak acuh (indifferent) terhadap pujian,
kritikan, atau perasaan oarang lain, tidak menghargai
orang lain.
 Hubungan dekat hanya satu atau dua orang saja termasuk
anggota keluarganya, tidak mampu bersosialisasi.
 Tidak terdapat pembicaraan, perilaku atau pikiran yang
aneh (eksentrik), yang merupakan ciri khas kepribadian
skizotipal.
 Personality Disorder Clusters

 Personality disorders fall into three general

clusters:
 Persons in cluster A seem odd or eccentric
 Paranoid, schizoid, schizotypal
 Persons in cluster B seem dramatic, emotional or erratic
 Antisocial, borderline, histrionic, narcissistic
 Persons in cluster C appear as anxious or fearful
 Avoidant, dependent, obsessive-compulsive

Ch
13.2
DSM-IV Criteria for Schizoid PD
Detachment from social relationships, restricted
emotions, as indicated by four or more of the
following:

 neither desires nor enjoys social relationships

 prefers solitary activities
 has little interest in sexual experiences
 gets pleasure from few activities
 lacks close friends
 appears indifferent to praise or criticism
 shows emotional coldness, detachment, flat
affect
Penegakan diagnosis
Interpretasi additional information
 Tidak ada herediter:
 Tidak ada riwayat dalam keluarga dengan penyakit yang sama
jadi schizophrenianya tidak diturunkan secara genetik
 IQnya normal
 Tahap intellegensinya normal,tidak ada retardasi mental,gejala
yang dialami tidak disebabkan gangguan mental organic
 Tidak ada stressor selama 12 bulan
 Tidak ada masalah dari luar dirinya(keluarga maupun lingkungan)
yang memicu timbulnya stress
 GAF scale 40-31
 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi,disabilitas berat dalam beberapa fungsi
 Physical examination normal
 Penyakit jiwa yang dialaminya tidak berasal dari penyakit umum
lain
Anamnesis tambahan

 Apakah sudah pernah dibawa berobat? ,kemana?

Bagaimana hasilnya?
 Bagaimana pendidikannya?
 Bagaimana hubungannya dengan keluarga?
 Apakah ada kesulitan saat tidur?
 Bagaimana nafsu makannya?
Diagnosis multiaksial
 AKSIS I : SINDROM KLINIK (SEBUT/KELUT)
 AKSIS II: G. KEPRIBADIAN PREMORBID ATAU G. PKEMBANGAN
 AKSIS III: PENY./ KONDISI FISIK YG PERLU DTERAPI/DPERBAIKI ATAU
DIPERHATIKAN
 AKSIS IV : STRESOR/PENCETUS
 AKSIS V : KONDISI FUNGSI KEPRIBADIAN SAAT DIPERIKSA DAN SELAMA
SATU TAHUN TERKHIR

 Pada kasus ini, Cek Noni:

AKSIS I : F20-F29. SKIZOPRENIA, GG.SKIZOTIPAL, & GG. WAHAM
 AKSIS II: F60.1 GG. KEPRIBADIAN SKIZOID
 AKSIS III: -
 AKSIS IV : -
 AKSIS V : GAF 40-31, ARTINYA BEBERAPA DISABILITAS DALAM
HUBUNGAN DENGAN REALITA DAN KOMUNIKASI, DISABILITAS BERAT
DALAM BEBERAPA FUNGSI. (SEE PPDGJ III HAL 12-13).
 SKEMA DIAGNOSIS
PSIKOSIS FUNGSIONAL
080
1
•> 1 BULAN
•AFEKTIF - / <

ya tidak
•pikiran aneh
Nonskizofrenia
Satu •Waham aneh
gejala •Halusinasi akustik
•Waham tak mungkin

atau •halusinasi menetap

•Inkoherensi / tak relevan
•Katatonia
Dua
•Gejala negatif
gejala

Ya TIDAK

Skizofrenia Nonskizofrenia
DIFFERENTIAL DIAGNOSYS
DK: SCHIZOPHRENIA
 skizofreniamerupakan salah satu bentuk
gangguan jiwa berupa sindrom dengan variasi
etiologi serta perjalanan penyakit yang luas
dan tidak selalu bersifat kronik/deteriorating,
serta sejumlah akibat yang tergantung pada
pertimbangan pengaruh genetik, fisik, dan
sosial budaya (Maslim,2001).
 ETIOLOGI
 Penyebab pasti skizofrenia belum diketahui,
dugaan sementara:
 Genetik
kedua orang tua merupakan penderita: 40 %
Kembar monozigot : (40-50%)
kembar dizigot (10%)
 diketahui bahwa pengasuhan bayi yang jauh dari orang tuanya yang
menderita skizofrenia dapat menahan peningkatan resiko bagi anak
tersebut untuk mengalami skizofrenia di kemudian hari (Cameron
(2004))
 Perinatal
skizofrenia merupakan suatu gangguan
neurodevelopmental (Frankenburg (2007))
 Contoh: para wanita hamil yang malnutrisi ataupun mengalami
penyakit infeksi virus memiliki resiko yang lebih tinggi untuk
melahirkan anak dengan bakat sikzofrenia yang kuat
Pathofisology:
Neurodevelopmental MOdel

Schizophrenia
 Brain and Schizophrenia
 Larger than normal lateral ventricles – part
of the ventricular system; contain
cerebrospinal fluid
Causes of Schizophrenia: Genetics
 Twin studies have shown that tendency for
both monozygotic twins to develop
schizophrenia is between 30 to 50%; the
tendency for dizygotic twins and siblings to
develop schizophrenia is 15%
 Adoption Studies – 13% of biological
relatives of adoptees with schizophrenia
had the disease, but only 2% of biological
relatives of normal adoptees had
schizophrenia
Schizophrenia and Genetics

 70% of persons who develop schizophrenia 

have a genetic basis for it. 
That is, there is a relative who has the disease. 
 The closer in relation to the ill person, the more 

likely one is to get the 
disease.
 More clearly, if you have an identical twin who 

has schizophrenia, you have a 
Causes of Schizophrenia:
Environment
 Family Stress
 Poor social interactions
 Infections or viruses at an early age
 Trauma at an early age
 Genetic makeup combines with non-genetic
factors to cause schizophrenia
Causes of Schizophrenia:
Neurotransmitters
 Dopamine Theory – schizophrenia caused by an
overactive dopamine system in the brain; dopamine is a
neurotransmitter that allows nerve cells in the brain to
send messages to each other; dopamine imbalance may
affect the way a person’s brain can react to stimuli

 Many drugs for schizophrenia

>> block dopamine receptors

 Hipotesis Serotonin
 Kemungkinan serotonin berperan pada skizofrenia karena
penetitian obat antipsikotik atipikal clozapine yang ternyata
mempunyai afinitas terhadap reseptor serotonin 5-HT~ lebih
tinggi dibandingkan reseptordopamin
 FAKTOR RISIKO
 Riwayat skizofrenia dalam keluarga
 Perilaku premorbid yang ditandai dengan
kecurigaan, eksentrik, penarikan diri, dan/atau
impulsivitas.
 Stress lingkungan
 Kelahiran pada musim dingin. Faktor ini hanya
memiliki nilai prediktif yang sangat kecil.
 Status sosial ekonomi yang rendah sekurang-
kurangnya sebagian adalah karena dideritanya
gangguan ini
 KLASIFIKASI
 menurut PPDGJ-III:
 Skizofrenia paranoid
 Skizofrenia hebefrenik
 Skizofrenia katatonik
 Undifferentiated Schizophrenia
 Depresi pasca-skizofrenia
 Skizofrenia residual
 Skizofrenia simpleks
 Skizofrenia lainnya yang tak tergolongkan (YTT)
 Masing-masing jenis skizofrenia tersebut
memiliki berbagai kriteria pedoman
diagnostik yang berbeda-beda
MANIFESTASI KLINIS
Perjalanan penyakit Skizofrenia dapat dibagi menjadi 3 fase yaitu
fase prodromal, fase aktif dan fase residual.
q Pada fase prodromal :
timbul gejala gejala non spesifik yang lamanya bisa minggu, bulan
ataupun lebih dari satu tahun sebelum onset psikotik menjadi jelas.
Gejala tersebut meliputi : hendaya fungsi pekerjaan, fungsi sosial,
fungsi penggunaan waktu luang dan fungsi perawatan diri. Perubahan
perubahan ini akan mengganggu individu serta membuat resah keluarga
dan teman, mereka akan mengatakan “orang ini tidak seperti yang
dulu”. Semakin lama fase prodromal semakin buruk prognosisnya.
q Pada fase aktif :
gejala positif / psikotik menjadi jelas seperti tingkah laku katatonik,
inkoherensi, waham, halusinasi disertai gangguan afek. Bila tidak
mendapat pengobatan gejala gejala tersebut dapat hilang spontan
suatu saat mengalami eksaserbasi atau terus bertahan.

q Fase aktif akan diikuti oleh fase residual dimana gejala gejalanya
sama dengan fase prodromal tetapi gejala positif / psikotiknya
sudah berkurang.
Gejala Positif & Gejala Negatif
Skizofrnia

Gejala positif ( Positive Symptom ): Berupa

peningkatan atau distorsi dari fungsi yang
normal
waham
Halusinasi
Inkoherensi, sosialisasi longgar, peningkatan
pembiacaraan
Perilaku yang sangat kacau
 Gejala
Negatif ( Negative Symptom ) : Berupa
pengurangan atau kehilangan dari fungsi normal
Ekspresi afektif yang datar
Alogia ( kemiskinan pembicaraan )
Avolition ( ketidakmampuan memulai dan mempertahankan
aktivitas yang bertujuan )
Anhedonia
Bloking
Penarikan sosial
Defisit kognitif
Defisit perhatian
Ketidak mampuan merawat diri
 Penatalaksanaan

We Cure We Care
RAWAT RUMAH SAKIT JIWA
Tujuan utama perawatan di RS adalah ikatan efektif
antara pasien dan sistem pendukung masyarakat.
 Indikasi rawat:
 Keperluan diagnostik dan terapi
 Keamanan pasien karena ide-ide bunuh diri atau
homisidal
 Disorganisasi yang jelas dan perilaku
inappropriate, termasuk hendaya dalam fungsi
pribadi
 Menstabilkan dosis obat
 Keamanan pasien ( sucide/homicide)
 Perilaku os yang sangat kacau
 Perawatan diri yang buruk
Terdapat 3 kelompok besar antipsikotik yang
dipergunakan masa kini, yaitu :

3 Dopamin Reseptor Antagonis

• Kekurangannya :
 50 % penderita tetap tidak banyak perbaikan
 Efek samping yang cukup serius ( tardive diskinesia dam
neuroleptik malignan sindrom )
• Beberapa kelompok obat yang sering dipergunakan :
 Chlorpromazine ( 100 )
 Trifluoperazine ( 5)
 Haloperidol ( 2-5 )
 Thionidazine ( 100 )
(II) Risperindon ( Risperidal )
 Lebih efektif
 Efek samping neurologik sangat berkurang
 Dapat mengatasi “poitif” dan “negatif symtomps”
(III) Clozapine
 Kekurangan : agranulositosis dan harganya mahal
 Kelebihannya : tidak menyebabkan tardive diskimesia
 Obat Antipsikosis
 Obat antipsikosis mempunyai beberapa sinonim,
antara lain neuroleptik dan tranquilizer mayor.
Dalam membicarakan obat antipsikosis, yang
menjadi obat acuan adalah klorpromazin

Tabel sediaan obat antipsikosis dan dosis anjuran

PROGNOSIS
A. PROGNOSIS KEARAH BAIK
(1) Onset akut dengan faktor pencetus yang jelas
(2) Riwayat hubungan sosial & pekerjaan yang
baik ( premorbid )
(3) Adanya gejala afektif ( depresi )
(4) Subtipe paranoid
(5) Subtipe katatonik
(6) Sudah menikah
(7) Banyak symptoms positif
(8) Kebingungan
(9) Tension, Cemas hostilitas
B. PROGNOSIS KEARAH BURUK

(1) Onset perlahan-lahan dengan faktor pencetus tidak jelas

(2) Riwayat hubungan sosial dan pekerjaan buruk ( premorbid )
(3) Menarik diri , tingka laku yang artistik
(4) Tipe Hebepink dan tipe tak tergolongkan
(5) Belum menikah
(6) Riwayat skizofrenia dalam keluarga
(7) Adanya gejala neurologik
(8) Banyak symptom negatif
(9) Tidak ada gejala afektif atau hostilitas yang jelas
Prognosis dan komplikasi
 Prognosis
 Dubia et malam

 Komplikasi
 percobaan bunuh diri yang bisa menyebabkan
kematian maupun kecacatan
 Party Girl

Wife,
Mother

Mature,
intelectual