1 SULIT Borang KPKK 11)Pin.

2/01

Pejabat Ketua Pegawai Keselamatan Kerajaan Malaysia Jabatan Perdana Menteri BORANG SOALAN KESELAMATAN UNIT TAPISAN KESELAMATAN KETERANGAN DIRI ( Untuk dipenuhkan dalam tiga (3) salinan )

1.

Jawatan sekarang/pekerjaan yang diminta :

di dalam Kementerian/Jabatan : 2. 3. 4. Nama Penuh (Huruf Besar) : Nama dalam Tulisan Cina (jika berkenaan) : Lain-lain nama : (Perempuan yang sudah kahwin, tulis nama asal) -Tiada-

Nama dalam Tulisan Cina (jika berkenaan) : 5. 6. 7. 9. 10. (a) No Kad Pengenalan Baru / Lama : Jantina : Tarikh Lahir : Kerakyatan Sekarang : Malaysia 8. Tempat Lahir : No. Sijil :

Alamat Penuh Tempat Tinggal Sekarang :

SULIT

2 11. Alamat-alamat tempat tinggal dalam masa 10 tahun yang lepas. Alamat Dari Hingga

12.

Nama dan alamat bapa :

13.

Nama dan alamat suami/isteri

Tarikh :

(Tandatangan)

Tindakan Selepas Mengisi Borang ini: Apabila tuan/puan telah selesai mengisi Borang ini, bacalah dengan cermat, periksa jawapan tuan/puan dan hantar borang ini dengan segera kepada : Pejabat Ketua Pegawai Keselamatan Kerajaan Malaysia, Jabatan Perdana Menteri, Aras 1& 2, Blok B7, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62502 Wilayah Persekutuan Putrajaya

SULIT