1 SULIT Borang KPKK 11

Pejabat Ketua Pegawai Keselamatan Kerajaan Malaysia Jabatan Perdana Menteri BORANG SOALAN KESELAMATAN UNIT TAPISAN KESELAMATAN KETERANGAN DIRI ( Untuk dipenuhkan dalam tiga (3) salinan )

Gambar bersaiz Pasport

1.

Jawatan sekarang/pekerjaan yang diminta : di dalam Kementerian/Jabatan :

2. 3. 4.

Nama Penuh (Huruf Besar) : Nama dalam Tulisan Cina (jika berkenaan) : Lain-lain nama : -

(Perempuan yang sudah kahwin, tulis nama asal) -

Nama dalam Tulisan Cina (jika berkenaan) : 5. 6. 7. 9. 10. (a) No Kad Pengenalan Baru / Lama : Jantina : Tarikh Lahir :2 Kerakyatan Sekarang : Alamat Penuh Tempat Tinggal Sekarang :

8. Tempat Lahir : No. Sijil :

SULIT SULIT

11.

Alamat-alamat tempat tinggal dalam masa 10 tahun yang lepas. Alamat Dari Hingga

12.

Nama dan alamat bapa :

13.

Nama dan alamat suami/isteri

Tarikh : (Tandatangan) Tindakan Selepas Mengisi Borang ini: Apabila tuan/puan telah selesai mengisi Borang ini, bacalah dengan cermat, periksa jawapan tuan/puan dan hantar borang ini dengan segera kepada : Pejabat Ketua Pegawai Keselamatan Kerajaan Malaysia, Jabatan Perdana Menteri, Aras 1& 2, Blok B7, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62502 Wilayah Persekutuan Putrajaya

SULIT