Α Ι Τ Η Σ Η

Τ… ……………………………………...
……………………………………….…..
Μονίμου / αορίστου χρόνου υπαλλήλου
του Δήμου ……………………………….
Κλάδου (….….), με βαθμό (…….)
Έτ πρα!ματ"#ή$ υπρεσία$ (…….)
%&Μ'( )ποβολή "ατρ"#ή$ !ν*μάτευσ$
!"α χορή!σ αναρρωτικής άδε"α$ (….)
μερ+ν
…………….………………
(Τόπο$, -μερομνία)
./01
Τον #. Δήμαρχο ………………………..
& ν τ α 2 θ α
)ποβάλλ* βεβαί*σ "ατρο2 ότ" 3χ*
ανά!# χορή!σ$ αναρρ*τ"#ή$ άδε"α$
…………………………(……..) μερ+ν #α"
παρα#αλ+ να δ"αβ"βάσετε αυτή στν
)!ε"ονομ"#ή &π"τροπή !"α #ρίσ #α" χορή!σ
τ$ ανα4ερόμεν$ αναρρ*τ"#ή$ άδε"α$.
0 '5Τ67 / - '5Τ0)1'
…………………….