‫סיכום אורתופדיה‬

‫העצמות בגוף נחלקות לשני סוגים עיקריים‪:‬‬

‫•עצם ‪ :Woven‬עצם לא בשלה‪ -‬לא עמידה ללחצים חיצוניים‪.‬‬
‫•יכולה להיות עצם עוברית או עצם שעברה טראומה והיא עכשיו‬
‫•בתהליך האיחוי‪.‬‬
‫•עצם ‪ :Lamellar‬עצם בוגרת‪ -‬בשלה‪ .‬אלה כל העצמות בגוף‬
‫•המבוגר‪ .‬נחלקת לשני סוגים‪:‬‬
‫‪.1‬עצם קומפקטית‪ :‬נחשבת לעצם הכי חזקה‪ .‬בעלת מבנה‬
‫מאוד מאורגן לפי קווי הלחץ החיצוניים‪.‬‬
‫‪.2‬עצם ספוגית‪ /‬קלקנרית‪ :‬יותר גמישה‪ ,‬רכה‪ .‬בכל עצם‬
‫ארוכה יש מרכיב של עצם קלקנרית באזור המטאפיזה‪.‬‬

‫•‪ :Haversian system‬המבנה הייחודי של האוסטאונים‪.‬‬

‫תת יחידה שמורכבת כיחידה נפרדת שיש בה כלי דם ומערכת‬
‫לימפה משלה (נראה כמו עוגת חתונה)‪.‬‬

‫מבחינה היסטולוגית ההבדל היחיד בין שני סוגי העצמות זה שבעצם ספוגית אין את המבנה הייחודי‬
‫של ה ‪ .Haversian system‬העצם לא מאורגנת‪ .‬כמו ספוג‪ -‬ניתן ללחוץ עליו והוא יחזור לצורה‬
‫המקורית שלו‪ .‬היא פחות נוטה להישבר בגלל האלסטיות שלה‪ .‬מאידך‪ ,‬בגלל הצורה‪ ,‬כלי הדם‬
‫מפוזרים בצורה לא מאורגנת ואז קצב חילוף החומרים הוא גבוה יותר‪.‬‬

‫תזכורת‪......‬‬
‫•אוסטאובלסטים‪ :‬בונים‬
‫•אוסטאוקלסטים‪ :‬הורסים‬
‫•אוטסטאוציטים‪ :‬תאים בוגרים‬
‫•חלל מדולרי‪ :‬הענף העיקרי בתוך העצם הארוכה ממנו מגיעים חומרי הגלם‪ -‬מח העצם‪.‬‬
 ‫לכל עצם ארוכה יש מבנה מאקרו ומבנה מיקרו‪.‬‬
‫המאקרו הוא החלוקה לאפיפיזה‪ ,‬מטאפיזה ודיאפיזה‪.‬‬
‫אפיפיזה‬

‫מטאפיזה‪ -‬לוחית הגדילה‬

‫דיאפיזה‬

‫מעטפת חיצונית‬
‫תעלה מדולרית‬
‫שבר‪ :‬פגיעה שלמה או חלקית בהמשכיות העצם‪.‬‬

‫‪.1‬אטיולוגיה‪ :‬למה זה קרה???‬

‫‪)1‬פתולוגי‪ :‬שבר בעצם לא נורמאלית בגלל גידולים‪ ,‬זיהומים או מחלות מטבוליות‪.‬‬
‫סבתא שרצה לטלפון ושברה את צוואר הירך‬
‫‪)2‬חבלה‪ :‬שבר ‪ High energy‬נגרם ע"י כוח חזק חיצוני‪ .‬מוגדר כטראומה לעצם‬
‫בריאה‪ .‬נחלק ל‪:‬‬
‫○שבר ישיר‪ :‬כשהכוח החיצוני עבד ישירות על העצם‬
‫○שבר לא ישיר‪ :‬אדם שנפל מגובה ושבר את עמ"ש או את הפמור‪.‬‬
‫‪)3‬מאמץ‪ :‬שבר בעצם שהופעלו עליה עומסים חוזרים (לרוב בעוצמה נמוכה לאורך‬
‫זמן) ובסוף היא נשברת‪ .‬בד"כ קשה לאבחן אותם‪ .‬בצילום הרבה פעמים לא‬
‫מאבחנים כי זה נראה כמו שערה‪ .‬האבחון הוא ע"י מיפוי עצמות או המתנה של‬
‫חודש בערך ואז עושים שוב צילום ומשווים‪ .‬האוכלוסייה העיקרית זה‬
‫ספורטאים או חיילים‪ .‬מחלקים ל‪:‬‬
‫‪Fatigue fracture‬‬
‫‪Stress fracture‬‬
‫‪.2‬מיקום‪ AO Classification :‬מדברים על סוג העצם ועל המיקום בעצם‪.‬‬
‫ככל ששבר יותר נמוך יותר קשה לאבחן אותו‪ ,‬הטיפול יותר קל והפרוגנוזה יותר טובה‪.‬‬
‫ה‪Harris @ Salter Classification -‬‬
‫מדברת רק על שברים באזור האפיפיזה‬
‫‪)1‬שבר חלקי‪ ,‬תזוזה או פגיעה‪ ,‬פרוגנוזה מעולה‬
‫‪)2‬התפשטות לדיאפיזה‪ ,‬פרוגנוזה מעולה‬
‫‪)3‬פגיעה במשטח המפרקי ופגיעה בלוחית הצמיחה‪,‬‬
‫פרוגנוזה טובה‪ /‬עם פגיעה במשטח המפרקי‪ ,‬מצריך טיפול‬
‫ניתוחי‬
‫‪)4‬פגיעה בדיאפיזה דרך לוחית הצמיחה וגם במשטח המפרקי‪ ,‬פרוגנוזה טובה‬
‫בהנחה שהיתה התערבות ניתוחית‬
‫‪)5‬שבר דחיסה‪ -‬לוחית הצמיחה נמחצה‪ ,‬פרוגנוזה לא טובה‪ ,‬תהיה פגיעה בצמיחה‬
‫וכנראה עיוות כלשהו‬
 ‫‪.3‬פתוח‪ /‬סגור‪:‬שבר פתוח זה כשיש מגע בין העצם לבין החלל החיצוני ואז יש אפשרות‬
‫מעבר לחיידקים‪ .‬תת חלוקה של שברים פתוחים מתבצעת עפ"י‪:‬‬
‫‪)1‬דרגת הפצע‬
‫‪)2‬מצב הרקמות הרכות‬
‫‪)3‬חסר עצם‬
‫‪)4‬מידת הזיהום‬
‫‪)5‬פגיעה בעצבים וכלי דם‬
‫הטיביה והפיבולה הכי שכיחות לשבר פתוח‪.‬‬
‫היה ניסיון למצוא את השברים המועדים לזיהום על מנת למנוע אותו‪ .‬כך נוצרה‬
‫‪.Gustilo-Anderson Classification‬‬

‫רמה ‪ -1‬פצע של פחות מ‪ 1 -‬ס"מ‪ .‬מידת הזיהום נמוכה‪,‬‬

‫מעורבות מינימאלית של רקמה רכה או לא קיימת ודגם‬
‫השבר פשוט ‪.Transverse/ Oblique‬‬

‫רמה ‪ -2‬פצע גדול מ‪ 1-‬ס"מ מידת החשש מזיהום בינונית‪,‬‬

‫מידת הריסוק היא רמת ביניים‬

‫רמה ‪ -3‬פגיעה נרחבת בעור‪ ,‬זיהום קשה‪ ,‬מעורבות רבה‬

‫של רקמה רכה‪ ,‬מידת ריסוק גבוהה‪ .‬נחלקת לשלוש רמות‪:‬‬
‫‪ :3a‬מספיק רקמה כדי לכסות את העצם‬
‫‪ :3b‬נזק כבד לרקמה רכה‪ ,‬לא מספיקה כדי לכסות את העצם‬
‫‪ :3c‬פגיעה בכלי דם שדורשת תיקון כדי למנוע קטיעה‬

‫‪.4‬דגם‪ :‬נחלק לשתי תתי קבוצות‪:‬‬

‫‪:Complete Fracture)1‬‬
‫רחבי‪ ,‬לאכסוני‪ ,‬ספירלי‪ ,‬אימפקט‪ ,‬תלישה‪.‬‬
‫‪:Incomplete Fracture)2‬‬
‫דחיסה‪ ,‬ענף ירוק (בד"כ אצל ילדים כשרק‬
‫המעטפת החיצונית‪ -‬הפריאוסטאום מתקלף)‬
‫מנגנון הפגיעה מכתיב את דגם השבר‪.‬‬
‫דגם השבר יקבע את יציבות השבר ((‪ Stable‬ובהתאם את הטיפול‬

‫עקרונות טיפול בשברים‬

‫שלב ראשון‪ -‬רדוקציה‬
‫מניפולציה שהאורתופד עושה כדי להחזיר את הפרגמנטים למנח האנטומי כמנה שאפשר‪ .‬בד"כ יש‬
‫חשיבות לרדוקציה מהירה (עד ‪ 12‬שעות כשהשאיפה היא עד שעה‪ -‬שעתיים)‪ .‬נעשה בד"כ או בהרדמה‬
‫כללית או מקומית‪ .‬מטרת הרדוקציה היא החזרה למנח האנטומי כמה שאפשר‪ .‬אם יש שבר מפרקי‬
‫המטרה היא לעשות רדוקציה כמה שיותר קרובה לנורמה לכן היא צריכה להיות מאוד מדויקת‪.‬‬
 ‫כשיש רדוקציה לא שלמה המשמעות היא הן תפקודית והן קוסמטית‪ .‬יש גם שינוי בכל הביומכניקה‪.‬‬
‫שינוי בסימטריה של הגפיים וזה משפיע גם על הגב‪ .‬ויש חשש משינויים ניוונים במפרק‪ .‬הרדוקציה‬
‫יכולה להיעשות בשתי דרכים‪:‬‬
‫‪.1‬סגורה‪ -‬כשהרופא פשוט ממחזיר ביד‪ .‬בד"כ בשבר רוחבי‬
‫‪.2‬פתוחה‪ -‬בניתוח אם היה כשלון של רדוקציה סגורה או שיש שבר מפרקי‬
‫אין צורך ברדוקציה במקרים הבאים‪:‬‬
‫•בשבר ‪ Impacted‬דחיסה‬
‫•בשבר ‪ -Stable‬יציב‪ ,‬אין צורך ברדוקציה‬
‫•בשבר ללא תזוזה‪Un-displaced -‬‬
‫•שברי מאמץ קלים לא מקבעים‪.‬‬

‫שלב שני‪ -‬קיבוע‬

‫מה שייקבע את סוג הקיבוע זה דגם השבר והמטופל‪ .‬בילדים יותר שמרני‪ ,‬במבוגרים יותר ניתוחי‪.‬‬
‫תלוי גם בפונקציה של האיבר לאדם‪ .‬לדוג'‪ -‬בספורטאי נלך יותר לכיוון ניתוחי כשיש צורך בדיוק‪.‬‬
‫•‪ 3‬שברים שנדרש בהם קיבוע מוצק‪ :‬שברי עצם הירך‪ ,‬בעצם ה‪ Scaphoid -‬וב ‪ Shaft -‬של עצם ה –‬
‫‪Ulna‬‬
‫•שברים שלא דורשים קיבוע מוצק‪ :‬בצלעות‪ ,‬בקלויקולה‪ .‬בסקפולה ‪,‬בשברים יציבים באגן‪,‬‬
‫בעצמות המטהקרפליות והמטהטרסליות‪.‬‬
‫קיבוע שמרני‪:‬‬
‫‪.1‬גבס‪ -‬העיקרון של גבס זה לקבע מפרק מעל ומתחת כדי למנוע תזוזה של הפרגמנטים‪.‬‬
‫זו צורת הקיבוע המקובלת לילדים ולשברים קלים (ללא תזוזה באצבעות‪ ,‬באמה‪ ,‬בשוק)‪ .‬מה‬
‫שהפיזיותרפיסט צריך לוודא זה שלא יתפתח ‪ .Compartment syndrome‬הסימפטומים של זה‬
‫הם כאב חזק ונפיחות של האצבעות‪.‬‬
‫חשש נוסף בגבס זה פצעי לחץ‪ -‬האוכלוסייה המועדת לזה זה אוכלוסיה עם בעיות תחושה‬
‫וסוכרתיים‪.‬‬
‫‪.2‬מתיחה ‪ -traction‬שמירה של החלקים במיקום‪ .‬ישתמשו בזה במקרים שגבס לא יכול לעזור‬
‫לשבר מאי אילו סיבות‪ .‬גבס הוא סד סטאטי אז הוא לא יכול לשמר פרגמנטים של שבר ספיראלי‬
‫למשל או אלכסוני‪ .‬במצב זה צריך משהו יותר דראסטי ע"מ לקבע‪.‬‬
‫המתיחה היא של הסגמנט הדיסטאלי כנגד כוח השרירים הפרוקסימאליים‪ .‬היא כוללת שימוש‬
‫בסד לתמיכה של הגפה למניעת דפורמציה זוויתית (‪.)Thomas’s splint, Braun’s splint‬‬
‫היתרונות של מתיחה זה שנשאר מפרק חופשי‪ .‬הנחת היסוד היא שהנעת המפרק לא תזיז את‬
‫הפרגמנטים במצב זה ‪.‬‬
‫החיסרון העיקרי שלו זה שכיבה ממושכת‪ .‬אם רואים זקנה עם ‪ Traction‬זה כי מחכים כנראה‬
‫לחתימה שלה על טופס הסכמה לניתוח‪( .‬פה בהמתנה נכנסים הפיזיותרפיסטים יש צורך לבדוק‬
‫אם התפתח פצע לחץ ואם לא אז לדאוג שלא יהיה‪ ,‬מניעת קונטרקטורות ושימור כוח שריר‪ -‬הנעה‬
‫פאסיבית) בגפה השבורה בשלב הזה כדי להיות בטוחה אני אניע רק את הקרסול‪.‬‬
 ‫חיסרון נוסף הוא קידוח פין יחיד‪ .‬באזור זה עלולים להתפתח זיהומים‪ .‬מערכת משקולות‬
‫מסורבלת‪.‬‬
‫צעירים שמטופלים ב ‪ Traction‬הם אנשים עם שברים באגן שיכולים להיות קשים לטיפול‬
‫ודורשים טיפול מאוד מאסיבי ובד"כ זה אנשים צעירים אחרי תאונות דרכים‪ .‬הקיבוע הזה הוא‬
‫בד"כ זמני למספר שבועות ואז יבוא ניתוח‪ .‬במקרה כזה נכנס הפיזיותרפיסט לצורך של חיזוק פלג‬
‫גוף עליון וקרסול‪.‬‬
‫שיטה זו מיושמת בעיקר על‪.Shaft of the tibia , Shaft of Femur, Distal shaft of Humerus :‬‬
‫•‪ Pumping‬של קרסול למניעת פקקת ורידים עמוקה ‪ deep vain thrombosis‬זה אומר‬
‫שבווריד אין זרימת דם ונוצר קריש‪ .‬החשש הוא שהקריש ברגל ישלח חתיכת קריש לריאות‪.‬‬
‫ע"מ למנוע את זה צריך תזוזה של הדם‪ -‬אומרים לאותו אדם להזיז את הקרסול ‪ DF‬ו‪PF -‬‬
‫כל חצי שעה לעשות דקה‪.‬‬
‫‪.3‬סד פונקציונאלי ‪ -Brace‬לרוב לא אמצעי הקיבוע הראשוני אלא רק לאחר תקופה מסוימת של‬
‫קיבוע במתיחה או בגבס‪ .‬היתרון של הסד הוא שהאדם יכול לזוז‪ -‬לצאת מהמיטה (עם‪ /‬בלי‬
‫דריכה) כך מתגברים על חיסרון של מתיחה‪ .‬הוא מתגבר על חיסרון של גבס זה שיש אפשרות‬
‫להנעה של המפרקים‪.‬‬

‫קיבוע ניתוחי‪:‬‬
‫בשבר פתולוגי מדובר על עצם לא תקינה ולכן שבר לא נורמאלי‪ .‬במצב זה גבס לא יחזיק את השבר‬
‫במקום‪ .‬מתיחה אולי כן אבל לא נרצה להחזיק בשכיבה אדם במצב של שבר פתולוגי‪.‬‬
‫היתרונות של קיבוע פנימי זה יציבות אבל לא במחיר של תנועתיות‪ ,‬כלומר‪ ,‬מאפשר לי מיד להניע את‬
‫המפרקים‪ .‬תוך ‪ 24‬שעות מורידים את החולים מהמיטה‪..‬‬
‫לכל מטופל יש להתאים את צורת הקיבוע הנכונה לו‪ .‬לאותו שבר אני אבחר בצורות שונות של קיבוע‬
‫אצל בחור צעיר או סבתא זקנה‪.‬‬

‫יש שני סוגים‪:‬‬

‫•‪ :External fixation‬ברגים בחלקי השבר שמחוברים למסגרת חיצונית (בד"כ‬
‫מוט מתכת)‪ .‬קיבוע מסוג זה יעשה במקרים של שברים פתוחים‪ /‬מזוהמים‪/‬‬
‫פגיעה נרחבת ברקמה רכה‪ /‬ריסוק רב‪.‬‬
‫היתרונות שלו הם יכולת התאמה לחלקי השבר יכולת דחיסה של חלקי השבר‪.‬‬
‫קיבוע חיצוני מאפשר מעקב אחרי התפתחות זיהומים ואחרי החלמת השבר‪.‬‬
‫עם מערכת הברגים אפשר לשחק כמה אני דוחסת וכמה אני מותחת‪ .‬בקיבוע כזה‬
‫גם אפשר להניע את המפרקים‪ .‬פה יש משהו שמקבע הרבה יותר חזק ואין‬
‫סיבה לחשוש שנגרום לתזוזה מחדש של פרגמנטים ע"י ההנעה‪.‬‬

‫•‪ :Internal fixation‬יעשה במקרים של רדוקציה פתוחה‪ ,‬שברים לא יציבים‪,‬‬

 ‫שברים פתולוגיים‪ ,‬מולטי טראומה‪ .‬היתרונות של קיבוע כזה‪ ,‬זה שהוא נותן‬
‫הרבה יציבות אבל לא במחיר של תנועתיות‪ ,‬כלומר‪ ,‬מאפשר לי מיד להניע את‬
‫המפרקים‪ .‬תוך ‪ 24‬שעות מורידים את החולים מהמיטה‪..‬‬
‫הסיבוכים שלו הם זיהומים‪ ,‬כישלון של המקבע (זה או שהמנתח עשה טעות אנוש‬
‫או שהציוד שהשתמשו בו לצורך הקיבוע היה לא איכותי) וחולשה של העצם‪.‬‬

‫איחוי שברים‬
‫‪ :Indirect Bone Healing‬תהליך איחוי עצם לא ישיר‪ -‬ישנו מעבר דרך יצירה של מספר רקמות‬
‫‪.1‬שבר‬
‫בתוך שעות‪ :‬שבר גורם לדימום והרס של רקמות‪.‬‬
‫‪.2‬היווצרות של רקמה חדשה מסביב לקצות העצם השבורים‪Granoulation -‬‬
‫בתוך ימים‪ :‬אספקת דם תקינה אמורה לדאוג שיגיעו חומרים שיתקנו את הנעשה‪ .‬מחד‪ ,‬יש‬
‫להרוס את כל הרקמות שעברו נמק‪ ,‬ומאידך‪ ,‬לבנות מחדש רקמות‪ .‬בניה של כלי דם חדשים‬
‫והיווצרות רקמת הגרנולציה‪.‬‬
‫‪.3‬הרקמה הזו מוחלפת ע"י ‪Callus‬‬
‫בתוך שבועות‪ :‬לויקוציטים הורסים את הרקמה הפגועה‪ ,‬הרקמה החדשה נעשית חזקה יותר‬
‫והסחוס מתאחה‪.‬‬
‫רמת הקאלוס היא פונקציה של תנועתיות‪ .‬כל שתהיה יותר תנועתיות בין הפרגמנטים פחות‬
‫קאלוס ייווצר‪.‬‬
‫‪.4‬הקלוס מתחלף ע"י עצם למלרית‬
‫מתחילה להיווצר רקמה חיבורית עם מרכיב עיקרי סחוסי שמטרתו ליצור "דבק" ראשוני בין‬
‫הפרגמנטים של השבר‪ .‬רקמת הקאלוס פחות נוטה לעמוד בלחצים חיצוניים‪ .‬הרקמה הינה‬
‫דינאמית‪ ,‬בעלת א‪ .‬דם חיצונית לעצם מתאים שנמצאים כל הזמן בפריאוסט‪ .‬בנוסף‪ ,‬מגיעים‬
‫מרכיבים עם פוטנציאל ליצור עצם‪ -‬אוסטיאובלסטים‪ .‬רובם מגיעים מהתעלה מדולרית והם‬
‫יוצרים על גבי הקאלוס הרך‪ ,‬קאלוס קשה שהמרכיב העיקרי בו הוא תאי עצם‪ .‬בנוסף אנחנו‬
‫רוצים להרוס את הרקמה הסחוסית של הקאלוס הרך‪ -‬כונדרוקלאסט‪ .‬לסחוס הקשה ניתן עכשיו‬
‫לקרוא ‪.Woven bone‬‬
‫ה‪ Woven bone -‬הופך להיות עצם למלרית‪.‬‬
‫‪.5‬תהליך חידוש ליצירת עצם נורמאלית‪.Remodeling -‬‬
‫שלב ‪ 1+2‬זה השלב הפעיל המהווה הכנה לשלב התיקון שזה יהיה שלבים ‪ 3+4‬והשלב האחרון הוא‬
‫‪ .Remodeling‬בין השלבים קיימת חפיפה‪.‬‬

‫‪ :Direct Bone Healing‬קורה בעצם ספוגית שאין לה צורך בקאלוס‪ .‬בקיבוע פנימי גם אין צורך‬
‫בקאלוס‬
‫בתהליך ביולוגי יש צורך באוסטאוקלאסטים ובלאסטים‪ .‬בתהליך זה תיווצר רקמת ‪ Woven‬ועליה‬
‫תיווצר העצם הלמלרית‪ .‬בגלל שטח פנים גדול יותר‪ ,‬א‪ .‬דם מרובה ובגלל שיש פחות שלבים בתהליך‬
‫האיחוי‪ ,‬תהליך הריפוי יהיה מהיר יותר‪.‬‬
‫גורמים המשפיעים על האיחוי‬
‫גורמים סיסטמיים‪:‬‬
 ‫‪.1‬גיל‪ :‬ככל שהאדם מבוגר‪ ,‬האיחוי איטי יותר‬
‫‪.2‬הורמונים‪:‬אם יש בעיה הורמונאלית תהיה בעיה באיחוי השבר‬
‫‪.3‬רמת פעילות‪ :‬לא רוצים יותר מידי פעילות וגם לא מעט מידי‪ -‬תנועתיות איטית‬
‫ומבוקרת‪.‬‬
‫‪.4‬תפקוד מערכת העצבים‬
‫‪.5‬תזונה‪ :‬צריך לאכול טוב ע"י שהעצם תוכל להתאחות כמו שצריך‬

‫גורמים מקומיים‪:‬‬
‫‪.1‬טראומה‪ :‬ככל שהטראומה הראשונית גדולה‪ -‬תהליך האיחוי איטי‬
‫‪.2‬פגיעה בכלי דם‬
‫‪.3‬סוג העצם‬
‫‪.4‬דרגת הפגיעה בעצם‬
‫‪.5‬מוביליזציה‬
‫‪.6‬זיהום‬
‫‪.7‬מצבים פתולוגיים אחרים‬
‫איך נקבע איחוי סופי‬
‫‪.1‬חוסר תנועתיות בין חלקי השבר‪.‬‬
‫‪.2‬ללא רגישות מקומית באזור השבר‪.‬‬
‫‪.3‬לחץ זוויתי של אזור השבר לא מפיק כאב‪.‬‬
‫•איך ניתן לזהות האם הרקמה היא קאלוס או רקמה גרמית שלא עברה ‪?remodeling‬‬
‫‪.1‬בקאלוס עדיין נראה קו שבר‬
‫‪.2‬הרקמה הגרמית נראית קשה יותר ולא מפושטת‬

‫‪Femoral Shaft Fracture‬‬

‫שני סימנים ייחודיים לאבחון שבר‪:‬‬
‫‪.1‬תנועתיות בחלק של העצם שלא אמורה להיות בתנועתיות‪.‬‬
‫‪.2‬חריקות באזור שאנחנו לא מצפים‪.‬‬
‫מאפיינים של שבר בפמור‪:‬‬
‫•בכל גיל (לרוב בצעירים)‪.‬‬
‫•מנגנון הפגיעה‪ :‬חבלה חזקה ((‪ High energy‬כמו תאונה‪ ,‬נפילה מגובה או ירי‪.‬‬
‫אם המנגנון הוא ‪ Low energy‬יש שחשוב לכיוון של שבר פתולוגי‪.‬‬
‫•שכיחות שווה לשבר לאורך העצם‪.‬‬
‫•אין דגם שבר אופייני‪.‬‬
‫•יתכן שברים פתולוגיים‪.‬‬
‫•יכול להיות שבעצם ארוכה היה שבר שנובע מגרורה של קרצינומה (סוג של סרטן ממאיר)‬
‫שמחלישה את העצם ואז כל נפילה קטנה תגרום לשבר‪.‬‬
 ‫כשאדם מגיע לחדר מיון‪ ,‬בד"כ הגפה מקובעת‪ .‬הקיבוע במצב הזה רק מנסה לשמר את המצב כפי‬
‫שהוא‪ -‬מניעת תזוזה וכאבים לא עושה רדוקציה‪( .‬בהובלה לביה"ח)‬
‫יש קיבוע אחר‪ ,‬שהוא כבר התחלה של ‪.Traction‬‬
‫שני מוטות ברזל שביניהם מוטות קצרים באמצעותם מקבעים את הגפה‪.‬‬
‫רנטגן‪ :‬בצילום רנטגן לפי כלל ה‪ 2-‬יש לצלם תא מפרק הירך ע"מ לוודא שאין בו פגיעה ואת מפרק‬
‫הברך‪ .‬כמובן שיש גם לצלם תא הרגל הבריאה!!‬
‫עפ"י הצילום קובעים את דגם השבר ועפ"יו נקבע אופי הטיפול‪.‬‬
‫מיון השברים‬
‫‪.1‬עפ"י מיקום‪ :‬מחולק לשלושה שלישים‬
‫‪.2‬עפ"י דגם (מוכתב ע"י מנגנון הפגיעה בד"כ) השבר ותזוזה של הפרגמנטים‪:‬‬
‫•שבר ספירלי – כוח סיבובי כאשר כף הרגל מעוגנת‪.‬‬
‫•שבר רוחבי או אלכסוני – חבלה ישירה או כוח זוויתי (שכיח בתאונות אופנוע)‪.‬‬
‫•שבר ללא חבלה ניכרת –סימן אזהרה!‬

‫פגיעות נלוות יהיו בד"כ פגיעה ברצועות הברך שמאובחנות בד"כ מאוחר יותר ושברים נוספים או‬
‫פריקה של הירך‪ ,‬שבר באצטבולום‪.‬‬

‫טיפול‬
‫נחלק לשלושה שלבים עיקריים‪:‬‬
‫‪.1‬טיפול ראשוני ‪ :‬טיפול או מניעה של הלם והעברה לחדר מיון תוך כדי מתיחה של הגפה‪.‬‬
‫מטרת המתיחה הראשונית היא למנוע כאב ולמנוע סיבוכים נוספים‪.‬‬
‫אם החולה הוא מולטי טראומה כמובן שהטיפול הראשוני יהיה שונה‪....‬‬
‫‪.2‬טיפול שמרני‪ – Sustained weight traction & Thomas’s type splint :‬מתיחה לאורך שבועות‬
‫עד לאיחוי‪ .‬מתי משתמשים בשיטה זו?‬
‫‪.1‬טיפול זמני לפני ניתוח‬
‫‪.2‬רדוקציה ע"י מתיחה ומניפולציה‬
‫‪.3‬כשיש צורך ב‪ -Skeletal traction -‬בעצם גדולה בה מתיחת עורית לא מספיקה‬
‫‪.4‬בדגם שבר שיש בו קושי טכני‪ -‬אלכסוני או רוחבי‬
‫‪.5‬בילדים זו תהיה אחת האופציות הראשוניות‬
‫‪.3‬טיפול ניתוחי‪.Intramedullary nail & interlocking nail :‬‬
‫הניתוח הראשוני היה פלטה עם ברגים‪ .Extramedullary -‬החיסרון של הטיפול היה‪:‬‬
‫‪.1‬מחליש את העצם בקצוות‬
‫‪.2‬נגרם נזק לעצם כי משייפים אותה‬
‫‪.3‬הניתוח הוא ארוך שזה מסוכן‪( -‬יכולה להיווצר בעיה באספקת דם שתגרום לבעיה‬
‫באיחוי‪ ,‬יותר זמן שהאזור חשוף‪ -‬יותר סיכוי לזיהומים)‪.‬‬
‫בגלל בעיות באספקת דם וזיהומים ניסו לפתח ניתוח שלא ייצור את כל הסיבוכים האלה ואז יצרו‬
‫את ה‪ Intramedullary Nail, nail -‬שמוחדר לתוך העצם‪ .‬יש לו שתי הסתייגויות‪:‬‬
‫‪.1‬המבנה שלו צריך להיות כזה שייכנס לתעלה המדולרית (לא רחב מידי ולא עבה מידי שלא‬
‫ישוט בעצם)‬
 ‫‪.2‬זה גוף זר שמכניסים לגוף ויכול להיווצר זיהום בתעלה המדולרית‪ .‬בשביל להכניס את‬
‫הנייל לפעמים יש צורך לעשות הרחבה של התעלה המדולרית – הליך עם פוטנציאל‬
‫להיווצרות זיהום‪.‬‬
‫לאורך זמן ראו בעיה נוספת שפעמים רבות הקיבוע לא היה מספיק חזק ואז הפיתוח הנוסף היה‬
‫להכניס ‪ Interlocking nail‬שמכניסים או רק באחד הקצוות או רק בצד אחד והוא מונע סיבוב‬
‫של ה ‪ nail‬שבתוך התעלה‪ .‬היתרון שלו הוא הקטנת הזיהום ותנועתיות מוקדמת‪.‬‬
‫מתי עושים ‪?internal fixation‬‬
‫‪.1‬אם לא היה ניתן להשיג מנח רצוי באמצעי קיבוע אחרים‬
‫‪.2‬רדוקציה פתוחה‬
‫‪.3‬שליטה מהירה על חולה מולטי טראומה‬
‫‪.4‬ניידות מוקדמת עם קיבוע חזק‬
‫‪.5‬שבר פתולוגי‬
‫הליכה עם אביזר עזר בדריכה חלקית מותרית רק לאחר שבוע עד שלוש שבועות (עפ"י שיקול המנתח)‪.‬‬
‫דריכה ‪ FWB‬רק עם איחוי מלא‪.‬‬
‫להכנסת ה ‪ Nail‬יש שתי אפשרויות‪:‬‬
‫‪ :Anterograde.1‬דרך ה‪ .Greater trochanter -‬הניתוח נעשה תחת שיקוף‬
‫עם חתך ניתוחי קטן‪ .‬הסיכון הוא פגיעה בגלוטאוס מדיוס ואז‬
‫מתקבל מצב של הליכת טרנדלנבורג‪.‬‬
‫‪ :Retrograde.2‬דרך הברך‪ -‬החלק הדיסטאלי של העצם‪ .‬מזיזים את הפיקה‬
‫קצת ומאחוריה מחדירים דרך התעלה המדולרית ‪ .‬הרבה פעמים אנשים מתלוננים שהם מרגישים‬
‫את זה בברך‪.‬‬

‫התפתחות זיהומים‬
‫בניתוח שנכנסים לתעלה יש פחות סיכוי לזיהומים‪ .‬יש שלושה סוגים של זיהומים‪:‬‬
‫‪.1‬רקמה רכה שמסביב‬
‫‪.2‬אזור השבר עצמו‬
‫‪.3‬זיהום של התעלה‬
‫הפיזיותרפיסט הוא הראשון לזהות זיהום שיתפתח בד"כ כ‪ 3-‬שבועות לאחר ניתוח‪ .‬סימני זיהוי‪:‬‬
‫‪.1‬כאב לאורך כל היום‪ ,‬מעיק‪ ,‬נמשך‪ ,‬נסחב‪ ,‬מפריע לו לישון‪ .‬בד"כ המטופל יגיד שזה‬
‫השתנה מהכאב של הניתוח‪ .‬כאב אחר‪ .‬משהו מציק‪ ,‬לוחץ‪ .‬מתעוררים בלילה בגלל‬
‫הכאבים‪.‬‬
‫‪.2‬סימנים קליניים‪ -‬חום לא דרמטי‪ ,‬יורד בבוקר‪ .‬אדמומיות‪ ,‬עלייה בטמפ' באיזור הדלקת‪,‬‬
‫תתכן רגישות או נפיחות בגפה‪ .‬כל אלו מעוררים חשד לזיהום‪.‬‬
‫זיהום התעלה עצמה הוא המצב הגרוע ביותר‪ .‬אם תופסים את זה בשלב מאוחר זה יכול להביא‬
‫לקטיעה‪ .‬אם תופסים את זה מוקדם‪ ,‬אפשר לפתור את זה באנטיביוטיקה‪.‬‬
‫טיפול בשברים בילדים‬
‫העדפה לטיפול שמרני‪ .‬בשאפט של הפמור בד"כ מתיחה עורית עד גיל ‪ 3‬כי העצם עוד עדינה מאוד ואין‬
‫צורך במתיחה סקלטלית‪.‬‬
 ‫•עד גיל ‪ Bryant’s traction 3-4 3‬שבועות‪ ,‬רגל מורמת‪ ,‬כיפוף בברך‬
‫•מעל גיל ‪ Russell ‘s Traction 2-4 3‬שבועות ואז מעבר ל ‪( Hip spica‬כמו‬
‫תחתונים מגבס) לעוד ‪ 4‬שבועות בערך‬
‫סיבוכים לאחר שבר באמצע הפמור‬
‫•הלם‪.‬‬
‫•תסחיף שומני‪.‬‬
‫•דיסלוקציה של הירך‪.‬‬
‫•פגיעה לעורק ראשי‪.‬‬
‫•פגיעה לעצב‪.‬‬
‫•זיהום‪.‬‬
‫•עיכוב באיחוי ‪Delay union‬‬
‫•חוסר איחוי ‪Non union‬‬
‫•איחוי לא טוב ‪Mal union‬‬
‫•נוקשות במפרק הברך‪ -.‬השכיח ביותר‪ .‬ירידה בטווח תנועה‪ .‬הגבלה בטווח התנועה בברך‪ .‬זו נובעת‬
‫בד"כ מהדבקויות של סיבי השריר‪ .‬לרוב הטיפול הוא שמרני ע"י פיזיו'‪ .‬במצבים קשים שאין‬
‫התקדמות שולחים לניתוח לפתיחת הידבקויות שבד"כ הוא לא מוצלח‪\.‬‬

‫שברים בחלק הדיסטאלי של הפמור‬

‫שברים שהם בשליש התחתון של העצם‪ .‬ניתן לחלק לשתי קבוצות‪:‬‬
‫‪Femoral condylar fracture.1‬‬
‫‪Supra- condylar fracture.2‬‬
‫ההבדל המהותי בניהם זה שאחד הוא תוך מפרקי‪.‬‬
‫אחד הסיבוכים העיקריים של שבר דיסטלי בפימור היא הגבלה בתנועה במפרק הברך‪ .‬אם נתחיל‬
‫תנועה מייד לאחר הניתוח‪ -‬נקטין את הסיכוי לסיבוך‪.‬‬

‫‪Supra- condylar fracture‬‬

‫מאפיינים‪:‬‬
‫‪.1‬מנגנון הפגיעה הוא בד"כ ‪ Low energy‬אצל מבוגרים עם אוסטיאופורוזיס‪.‬‬
‫‪ High energy‬בצעירים‪ -‬תאונת דרכים‬
‫‪.2‬שבר מעל לקונדיילים בד"כ בצורת ‪ -T‬הרחבה של קו השבר‬
‫‪.3‬הדגם האופייני הוא רוחבי עם תזוזה אחורית של החלק הדיסטאלי של השבר‪ -‬משיכה‬
‫של הגסטרו‬
‫‪.4‬נזק לעורק ה‪ Popliteal -‬בגלל התזוזה‬
 ‫בגלל האופי של השבר והשינוי הביו מכאני יש את המשיכה של הגסטרו‪ .‬במצב רגיל יש איזון בין‬
‫השרירים‪ ,‬הם נותנים קונטרה‪ .‬בשבר כזה סבר שהפיקה זזה והאיזון הופר‪ .‬אלה עקרונות כללים‬
‫באורתופדיה לגבי שברים‪:‬‬
‫‪.1‬שריר שיגרום לכל המערכת לזוז‪ -‬לפרגמנט לזוז‪ .‬בשבר האיזון נשבר ‪ ,‬ולגסטרו אין‬
‫קונטרה‪ ,‬ולכן הוא מושך אחורנית את הסיגמנט הדיסטלי‪ .‬זה עלול לפגוע ברקמות‪,‬‬
‫במקרה זה פופליטאל ארטרי‪ .‬ברדוקציה‪ -‬כיוונה יהיה קדמי‪ ,‬ונצטרך למצוא קיבוע‬
‫שיידאג שהפרגמנט לא יזוז שוב עם הפעלה של שרירי הרגל ובפרט הגסטרו‪.‬‬
‫‪.2‬כוח חיצוני גורם לפרגמנט לזוז‪.‬‬
‫מאפיינים קליניים‬
‫‪.1‬דפורמציה ונפיחות של הברך ‪(.‬לא מאפיין בלעדי‪ ,‬מחשיד‪ ,‬אבל לא בהכרח אומר שיש‬
‫שבר)‬
‫‪.2‬תנועתיות של הברך גורמת לכאב‬
‫‪.3‬יש לבדוק דפקים בברך בשביל לשלול פגיעות נוספות‬
‫‪.4‬בצילום רואים שבר רוחבי (שכיח) או מרוסק‬
‫יש לצלם את כל העצם ולא רק את השליש התחתון על מנת לשלול שברים נוספים או פריקה של‬
‫הראש‪.‬‬
‫‪ -A1‬תלישה‪ ,‬לא רואים ברנטגן רצועה‬
‫‪ -A2‬קלאסי‪ -‬חלק דיסטאלי נמשך אחורה‬
‫‪ -A3‬ריסוק‬
‫‪ – B1‬שבר קונדילרי‪ ,‬אלכסוני‪ .‬קו שבר שנכנס‬
‫לתוך המפרק ‪.‬‬
‫‪ – B2‬שבר יותר מדיאלי‪ ,‬חשש לרצועות הצולבות‬
‫‪ -1C‬משטח מפרקי‪ -‬דגם ‪ .T‬פרוגנוזה לא טובה‬
‫בגלל הכניסה לתוך המשטח המפרקי‪ .‬חשש ל ‪OA‬‬
‫‪ C2- T‬מרוסק‪ .‬שבר אורכי במפרק עצמו‬
‫טיפול‬
‫‪.1‬שמרני‪ :‬מתיחה שלדית‪ .‬מכיוון שחוששים שהגסטרו ייכנס לפעולה ויזיז את הפרגמנט‪ -‬נצטרך‬
‫המתיחה – תשפיע על תנועת הברך אח"כ‪ -‬תמיד בכיפוף‬ ‫הזווית שנשים בה את הברך בזמן ‪C1‬‬
‫לקבע‪C2 .‬‬ ‫‪C3‬‬
‫קל‪ .‬מעבר ל – ‪ Cast brace‬או גבס לאחר ‪ 4-6‬שבועות‪ .‬מתי עושים טיפול שמרני?‬
‫•שברים ללא תזוזה או עם תזוזה מינימלית‬
‫•שברים חוץ פרקיים‬
‫‪.2‬טיפול ניתוחי יבוצע במספר מקרים‪:‬‬
‫•לא ניתן לבצע רדוקציה באמצעים שמרנים‪.‬‬
‫•לא ניתן לשמור את מנח הרדוקציה‪.‬‬
‫•טיפול ראשוני באנשים מבוגרים או צעירים לניוד מיידי‪.‬‬
‫בד"כ ניתוח בעייתי כי יש פרגמנט אחד קצר ואחד ארוך אז אי אפשר להשתמש במסמר אינטרה‪-‬‬
‫מדולרי‪ .‬מה כן עושים?‬
‫•‪Nail Plate – Blade Plate‬‬
‫•‪Locked Intramedullary nail‬‬
‫•‪T – Plate‬‬
‫•‪Cancellous Screw‬‬
‫•‪ :DCS – Dynamic Condylar Screw‬זוהי צורת הקיבוע הכי טובה והכי בשימוש‪.‬‬
‫בורג בתוך פלטה‪ ,‬שיתרונה הוא שהבורג הוא דינאמי ויכול לנוע בתוך התושבת בהתאם‬
‫ללחצים המופעלים עליו‪ .‬בנוי בצורה שתתאים לשברים סופרא קונדילריים‪ -‬באנשים‬
‫מבוגרים‪ -‬באנשים עם אוסטאופרוזיס‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫•סיבוך מוקדם – נזק לעורק ה ‪.)Popliteal (%2-3 -‬‬
‫בפגיעה וסקולרית יש כמה סימני זיהוי שהם רלוונטיים לכל פגיעה וסקולרית‪:‬‬
‫•נימול וחוסר תחושה באצבעות‪.‬‬
‫•הגפה הפגועה תהיה קרה וחיוורת‪.‬‬
‫•דופק חלש או חסר‪.‬‬
‫בגלל שהתגובה הראשונה היא ירידה בתחושה‪ ,‬אחרי שבר עושים בדיקת תחושה‪ .‬לזיהוי‬
‫פגיעה וסקולרית עושים ‪ -Angiographia‬צילום רנטגן עם הזרקה של חומר ניגודי‪.‬‬
‫•הגבלה בטווח תנועה של מפרק הברך – שכיח‪.‬‬
‫•חוסר איחוי‪/‬עיכוב באיחוי – לא שכיח‪.‬‬
‫לכן כשאדם עובר שבר – בודקים תחושה‪.‬‬
‫‪Condylar fracture‬‬
‫מאפיינים‪:‬‬
‫•לא נפוץ‪.‬‬
‫•מנגנון הפגיעה – מכה ישרה‪.‬‬
‫•דגם השבר‪ :‬שבר ‪ , T‬שבר בתוך ה ‪( .-condyles‬השורה האחרונה בתרשים)‬
‫•סימנים קליניים‪ :‬ברך נפוחה‪,‬דפורמציה‪ ,‬רגישות למגע עם תחושה רכה (יעיד על נוזלים)‬
‫טיפול‪ -‬שבר ללא תזוזה‬
‫שמרני‪ :‬גבס ארוך למשך ‪ 8-6‬שבועות‪ .‬בד"כ ‪.NWB‬‬
‫טיפול‪ -‬שבר עם תזוזה‬
‫‪.1‬שמרני‪ :‬מתיחה או גבס ארוך‬
‫‪.2‬ניתוחי‪.ORIF- Open Reduction Internal Fixation :‬‬
 ‫הקיבוע יהיה באמצעות ‪ dynamic screw‬או לחילופין ‪.DCS‬‬
‫האופציה הראשונית היא טיפול ניתוחי‪ .‬אם יש בעיה שהאדם לא יכול לעבור ניתוח‪ ,‬לדוג' אישה זקנה‬
‫מאוד‪ ,‬עצם אוסטאופרוטית‪ ,‬יכול להיות שבאישה כזו נבחר לא לעשות ניתוח‪ .‬בשני המקרים זה יהיה‬
‫‪ – NWB‬גם בטיפול שמרני וגם בטיפול ניתוחי‪ ..‬בתקופה של ה‪ NWB-‬התפקיד שלנו בעיקר להרגיל‬
‫למעברים‪ ,‬שמירת טווחים‪ ,‬הרבה עבודה פאסיבית‪.‬‬
‫•‪ :CMP- Continuous Passive Motion‬מכשיר שמחברים לגפה הפגועה והוא‬
‫מניע אותה באופן פאסיבי‪ .‬ניתן לכייל אותו שיניע עד לרמה שהנתח אמר‬
‫שמותר‪ .‬הוא עוזר בהנעה מוקדמת וחזרה מהירה יותר לתפקוד‪ .‬לא מאוד יעיל‬
‫ויש לשמור על הרבה פרמטרים של מנח נכון בתוך זה והיגיינה‪ ,‬יכול לגרום‬
‫לדימומים ופגיעה בסיבי השריר‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫•נוקשות של הברך (הגבלה בטווח התנועה( – נפוץ‪ .‬נגרם ע"י הדבקיות תוך פרקיות‪,‬‬
‫הדבקיות סביב פרקיות והדבקיות תוך שרירית‪.‬‬
‫טיפול בנוקשות של הברך‪ :‬תרגול אקטיבי או מניפולציות עדינות או בשלב מאוחר‬
‫ארטרוסקופיה‪( .‬אם זה לא עובד בצורה שמרנית‪) .‬‬
‫•שינוים ניוונים במפרק הברך‪.OA .‬‬
‫•נזק לעורק ה – ‪( Popliteal‬בשכיחות נמוכה יותר מבשברים סופרקונדילרים)‬

‫פגיעה במנגנון היישור של הברך‬

‫שבר באזור יכול להביא לפגיעה במספר גורמים הקשורים לברך‪:‬‬
‫•‪Quad’s muscle & tendon‬‬
‫•‪Patellar bone‬‬
‫•‪Patellar tendon‬‬
‫ברנטגן לא נראה פגיעה ברקמה רכה‪ ,‬אבל אפשר להסיק על קיומה לפי מיקום העצם‪ .‬כשמדברים על‬
‫פגיעה במנגנון זה – זוהי פגיעה שכיחה יחסית‪.‬‬
‫הפציעה היא שכיחה מבחינה סטטיסטית‪ .‬האטיולוגיה מתחלקת לשלושה גורמים של פגיעה‪:‬‬
‫‪.1‬פגיעה אקוטית‪ -‬טראומה‪ .‬בד"כ אוכלוסיה צעירה‪ ,‬לרוב בענפי ספורט מסוימים‪.‬‬
‫‪ -Over Use.2‬כוח‪ ,‬לא בעצמה גבוהה‪ ,‬לאורך זמן‪.‬‬
‫‪.3‬פגיעה פתולוגית‪ -‬פגיעה בגיד שכבר עבר שינויים ניוונים כרוניים‪ ,‬בד"כ באוכלוסיה‬
‫מבוגרת‪ ,‬או אוכלוסיה שמסיבה כלשהי הגיד שלה מנוון‪ ,‬פריך‪ ,‬גידים שהם פחות‬
‫אלסטיים‪ .‬לדוג' ב– ‪.RA‬‬
‫מנגנון הפגיעה – כיווץ פתאומי של הקוואד‪ .‬כשהוא עובד ואז נתקעים שמשהו והוא ממשיך להתכווץ‬
‫על ריק‪ -‬מעידה בזמן עלית מדרגות ‪ ,‬בעיטה בכדור‪ ,‬כף רגל שנתפסה בזמן ריצה‪.‬‬
‫ככל שגיל מבוגר יותר – הפגיעה היא במיקום גבוה יותר במנגנון היישור‪ .‬אנשים מבוגרים עם מחלה‬
‫כללית או היסטוריה של נטילת קורטיקוסטרואידים הפגיעה תהיה ב‪ . Patellar tendon -‬לכן‬
‫באנמנזה חשוב לשאול אם המטופל נטל סטרואידים לתקופה ממושכת‪ .‬באיזה מחלות לוקחים‬
‫סטרואידים‪:‬‬
‫אנשים בגיל הביניים לרוב תהיה פרזנטציה של שבר בפטלה‪ -‬פגיעה גרמית‪.‬‬
‫בספורטאים צעירים‪ -‬קרע של הגיד‪ -‬פטלר ליגמנט‪.‬‬
‫במתבגרים‪ -‬שבר תלישה של טיביאל טוברקל‪.Osgood Shlater -‬‬
‫‪Rupture of the quadriceps tendon‬‬
‫•גיל ‪ :‬בד"כ קשיש או היסטוריה של ‪ RA‬או נטילת סטרואידים‪.‬‬
‫•היסטוריה – כאב חד (מרמז על קרע) והתמוטטות הברך( ‪.)Giving way‬‬
‫•סימפטומים‪:‬חבורה ורגישות מקומית למגע‪ ,‬כאב ‪,‬לעיתים ניתן להרגיש ‪ /‬לראות רווח‬
‫מעל הפטלה‪.‬‬
‫•אי יכול יישור (קרע מלא) או חולשה ביישור (קרע חלקי)‪.‬‬
‫•אבחנה ע"י ‪ MRI‬או ‪US‬‬
‫צילום רנטגן נדרש ע"מ לראות את מיקום הפיקה‪ -‬אם יש קרע סביר שזה ישנה את המיקום שלה ועל‬
‫מנת לוודא שאין שבר‪.‬‬
‫טיפול‬
‫•קרע חלקי – גבס גלילי ל– ‪ 6‬שב'‪ -‬במנח לש ‪ ’full ext‬על מנת למנוע מתח בשריר‪ .‬אח"כ‬
‫פיזיותרפיה להשגת כיפוף של הברך (טווח תנועה) וחיזוק שרירים‪.‬‬
‫•קרע מלא – ניתוח מהיר ‪ ,‬תפירה של הקצוות וגבס ל – ‪ 6‬שב' ואח"כ שיקום‪.‬‬
‫קרע "כרוני" – קושי בתיקון כי הגיד כבר פריך יותר‬
‫‪Rupture of the patellar ligament‬‬
‫•לא נפוץ‪ ,‬קורה באתלטים צעירים‪.‬‬
‫•חתיכה של עצם יכולה להיתלש עם הגיד‪.‬‬
‫•תפירה של הגיד‪.‬‬
‫•גבס ל ‪ 6-8‬שב'‪.‬‬

‫שבר של הפיקה‬
‫•תפקיד הפיקה הוא הגברת יעילות הכיווץ של שריר הקוואד ע"י הארכה של זרוע המנוף‬
 ‫•הפיקה היא חלק חשוב ממנגנון היישור של הברך !‬
‫•גיל ‪.20-50‬‬
‫מנגנון הפציעה‬
‫‪.1‬מכה ישירה‪ :‬כח חיצוני שובר את הפטלה מבחוץ‪ .‬הפטלה מתרסקת‪ ,‬מנגנון היישור נשאר שלם‪.‬‬
‫דוג' למכה ישירה – ‪ – DESHBORD INJURY‬החלק הקדמי של האוטו שובר את הפיקה‪ .‬מנגנון‬
‫פגיעה ישיר‪ .‬גם נפילה על הברך ישירות יכולה לגרום לזה‪.‬‬
‫דגם שבר ‪ :‬סדק עד ריסוק‪ ,‬בד"כ ללא נזק ל – ‪Extensor expansion‬‬
‫‪.2‬מנגנון לא ישיר‪ :‬כיווץ פתאומי חזק מאוד של הקוואד‪ -‬יביא לקריעה‪ ,‬ותפיסה של הפטלה יחד‬
‫איתו – תולש את הפיקה ומתקבל שבר רוחבי נקי‪ .‬שני חלקים‪ .‬חלק אחד מחובר לגיד וחלק אחד‬
‫לרצועה ולטיביאל טוברוסטי‪.‬‬
‫דגם השבר‪" :‬נקי" רוחבי עם רווח בין הפרגמנטים‪ .‬הרטינקולום נפגע‪.‬‬
‫במנגנון הלא ישיר יש פגיעה במנגנון היישור‪ ,‬ובמנגנון הישיר לא תהיה פגיעה במנגנון היישור‪.‬‬
‫סימנים קליניים‬
‫‪.1‬נפיחות‬
‫‪.2‬כאב ממוקד‬
‫‪.3‬שפשוף מעל הפיקה‪.‬‬
‫‪.4‬רגישות למגע‪.‬‬
‫כל אלה לא ייחודיים לשבר בלבד‬
‫‪.5‬מישוש של רווח בפיקה (‪ -)+/-‬הראשון שייחודי למנגנון‪ -‬לא תמיד יהיה רווח‬
‫‪.6‬יישור אקטיבי של הברך (‪ -)+/-‬בשבר מרוסק יהיה יישור מלווה כאב‪ .‬בשבר רוחבי לא יהיה יישור‬
‫‪ – Haemarthrosis.7‬אם יהיה שבר יהיה דם במרווח המפרקי‬
‫מה ייתן לנו רנטגן?‬
‫•מיון – שבר רוחבי ‪ ,‬אורכי‪ ,‬קוטבי ומרוסק‪ .‬עם תזוזה ‪ /‬ללא תזוזה‪.‬‬
‫•תזוזה רלוונטית כאשר יש יצירת מדרגה במשטח המפרקי או רווח מעל ‪ 3‬מ"מ (בשבר רוחבי)‪.‬‬
‫•‪ Congenitally bipartite patella‬זוהי אבחנה מבדלת ל‪ -‬שבר‪ .‬מיקום (בחלק העליון והלטראלי)‪,‬‬
‫קו חלק וסדיר‪ ,‬דו צדדי ולא רגיש למגע‪.‬‬
‫טיפול‬
‫הטיפול תלוי במספר משתנים‪:‬‬
‫‪.1‬שלמות מנגנון היישור‪ -‬אם הוא נקרע זה כמעט בוודאות לניתוח‬
‫‪.2‬מידת הפגיעה של הפיקה‪:‬‬
‫•מקום‬
‫•חומרה‬
‫•תזוזה‬
 ‫•טפול שמרני‪ -‬בשבר ללא תזוזה או תזוזה מינימלית (ללא פגיעה ב – ‪ .)Retinaculum‬גבס ארוך ל‬
‫‪ 3-4‬שב'‪ .‬עם תרגול איזומטרי של קוואד‪( .‬לרוב ‪ ,NWB‬משתנה מאורתופד אחד לשני)‬
‫•‪ -ORIF‬טיפול ניתוחי שבר עם תזוזה מעל ‪ 3‬מ"מ‪ ,‬פגיעה במנגנון היישור‪ .‬אמצעי הקיבוע הוא‬
‫‪ Tension band wiring‬או ‪ K- wire or screw‬ותפירה‪ .‬גבס (‪ )+/-‬ל ‪ 3‬שבועות ‪ .‬הליכה עם קביים‬
‫ל ‪ 6‬שב'‪.‬‬
‫•‪ -Partial patellectomy‬שבר רוחבי (‪ – )POLES‬הוצאה של פרגמנט וחיבור מחדש כולל תיקון של‬
‫מנגנון היישור‪.‬‬
‫•‪ -Total patellectomy‬שבר מרוסק ‪ ,‬ללא אפשרות לרדוקציה מדויקת‪ .‬התוצאות של זה הן לא‬
‫טובות מבחינת יישור וזה לא מונע ‪ .OA‬הפתרון הוא להשאיר את הפיקה המרוסקת ולקבע אותה‬
‫במצב הזה באמצעות חוטי תיל שירכזו תא כל הפרגמנטים‪.‬‬
‫‪ Patellectomy‬נעשה בשברים מרוסקים מאד‪ .‬מטרת הניתוח למניעת שינוים ניוונים במפרק הפטלו‬
‫‪-‬פמורלי בעתיד‪ .‬לאחר הניתוח‪-‬מנח הברך נשמר ביישור בגבס למשך ‪ 4‬שבועות‪ .‬לאחר ‪ 4‬שבועות‬
‫בגבס‪ :‬עבודה על ‪ , ROM‬עליה הדרגתית בטווח הכיפוף‪.‬‬
‫סיבוכים של הניתוח‬
‫•כאב פטלו‪-‬פמורליים (שינויים ניוונים במפרק)‪.‬אם יש פטלה‪ OA -‬פטלופמורליים‪ ,‬אם לא‬
‫– ‪ OA‬בין הטיביה‬
‫•ירידה בכוח שריר‪.‬‬
‫•ירידה בטווח התנועה‬
‫•‪Extensor lag‬‬
‫כל מה שאנחנו לומדים על הפיקה‪ ,‬ניתן להסיק גם על האולקרנון‪ -‬חשוב למבחן!!!! מנגנון יישור‬
‫של ברך= מנגנון יישור של מרפק‪ .‬אותם עקרונות של רדוקציה‪ ,‬אותם עקרונות‪...‬‬

‫‪)Apophysitis of tibial tubercle (Osgood Schlatter’s disease‬‬

‫•גיל – ‪ , 10-14‬בד"כ בבנים אתלטים (ריצה וקפיצה)‪.‬‬
‫•‪Traction tendonitis of the distal patellar‬‬
‫•כאב באזור של ‪ TT‬בזמן ואחרי פעילות גופנית‪.‬‬
‫•הפקה של כאב ע"י יישור ברך כנגד התנגדות‪.‬‬
‫•רגישות במגע ונפיחות (‪ )+/-‬סביב ה ‪TT -‬‬
‫•העור באזור אדום וחם‪.‬‬
‫•נוקשות שרירית‬
‫•בצילום רנטגן – פרגמנטציה של ה – ‪ TT‬והגדלה‪.‬‬
 ‫•התופעה היא ‪ – Self limiting‬התופעה היא זמנית‬
‫•טיפול – להימנע מפעילות מכאיבה‪ ,‬בכאב חמור – גבס או מגן לשבועיים‬
‫‪Osteochondritis dissecans of the knee‬‬
‫•איסכמיה מקומית של עצם סבכרונדלית והמשטח המפרקי שמעליה‪.‬‬
‫•דרגות שונות‪ /‬מתקדמות עד כדי יצירת גוף חופשי תוך מפרקי‪.‬‬
‫•מקום שכיח זה בברך (גם במרפק)‪.‬‬
‫•גורם – לא ידוע‪.‬‬
‫•בד"כ בקונדלר המדאלי של הפמור‬
‫•תלונה קלינית של נעילת ברך עקב מכשול פיסי של גופיף חופשי‬
‫•גודל הגוף – בד"כ בקוטר של ‪ 2‬ס"מ‪.‬‬
‫•חשש להתפתחות של שינוים ניוונים‪.‬‬
‫•סימנים קליניים – מתבגר‪ ,‬כאב לאחר מאמץ ‪ ,‬תחושה של חוסר יציבות‪ ,‬נפיחות לסירוגין‪,‬‬
‫הישנות של נעילת הברך‪.‬‬
‫•אבחנה ע"י צילום רנטגן‪.‬‬
‫•טיפול – תלוי בגודל הגוף ומיקומו ‪ -‬הוצאה (בארטרוסקופיה)‪ ,‬קיבוע ע"י מסמור‬

‫שברים בטיביאל פלטו‬

‫טיביאל פלטו זה שבר תוך מפרקי‪ .‬התפתחות של ‪ OA‬פה הוא על רקע טראומה בניגוד לירך שה ‪OA‬‬
‫הוא על רקע לא ידוע‪.‬‬
‫קלסיפיקציה ראשונה היא לפי דגם השבר‪:‬‬
‫‪ - Comminuted compression-A‬דחיסה‬
‫‪ - Depressed plateu-B‬שקיעה‬
‫‪ -Oblique shearing-C‬קו שבר אלכסוני עם אלמנט של גזירה‬
‫עצם חזקה אצל אדם צעיר שמופעל עליו כוח חיצוני סביר שיהיה שבר מדגם ‪.C‬‬
‫מרכיב של ריסוק או דחיסה זה עצם לרוב אוסטאופרוטית‪ ,‬זקנה‪ ,‬ואז כוח חיצוני שיופעל עליה יגרום‬
‫לריסוק‪ ,‬לשקיעה‪ ,‬השבר יהיה יותר "מלוכלך"‪ -‬קושי ברדוקציה‪ ,‬בקיבוע והפרוגנוזה היא פחות טובה‪.‬‬
‫חלוקה עפ"י ‪Schatzker‬‬
‫עקרון החלוקה מבוסס על ‪:‬‬
‫•מיקום השבר (קונדלר מדאלי או לטארי)‪.‬‬
‫•סוג השבר (חריץ‪" /‬שקיעה")‪.‬‬
 ‫לטרלי‬
‫‪.1‬אלכסוני‪ ,‬חריץ‪ ,‬קו שבר ברור של הטיביאל פלטו הלטרלי בלי מרכיב של שקיעה‪-‬‬
‫‪.Depression‬‬
‫האטיולוגיה לרוב זה כוח חיצוני‪ -‬ואלגוס בדרך כלל האוכלוסייה שתופיע עם זה‪ ,‬זה‬
‫אוכלוסיה צעירה עם עצמות חזקות‪ -‬לא פתולוגיות כך שהכוח החיצוני יגרום לשבר אבל לא‬
‫לריסוק‪ ,‬שקיעה או מעיכה של השבר‪.‬‬
‫יש מקומות שקוראים לזה ‪ Bumper injury‬כדי לרמז על האוכלוסייה‪ -‬תאונת דרכים‪ -‬פגוש של‬
‫מכונית שנכנס ברוכב בד"כ‪ .‬פגיעות שיכולות להתלוות לזה זה קרע של מניסקוס לטרלי‪ .‬כיוון‬
‫שהכוח החיצוני הוא כוח ולגוס יתכן מצב שבנוסף‪ ,‬המניסקוס הלטרלי יילכד בין הפמור לטיביה‪.‬‬
‫במקרים כאלה לרוב נצטרך מלבד הטיפול הראשוני של פיקסציה לטרלית נצטרך להיכנס ולשחרר‬
‫את המניסקוס‪ .‬הטיפול הוא ניתוחי כי הוא תוך מפרקי על אף שהוא בדרגה נמוכה‪ .‬פגיעות נלוות‬
‫יהיו פונקציה של עצמת הפגיעה‪.‬‬
‫‪.2‬דגם השבר הכי אופייני‪ ,‬הכי נפוץ סטטיסטית‪ .‬מדובר על מרכיב של שבר אלכסוני אבל כאן נוסף‬
‫מרכיב של ‪ .Depression‬האטיולוגיה היא לרוב מרכיב של ואלגוס או מרכיב אקסיאלי‪ -‬מלמעלה‪.‬‬
‫כיוון שרואים שיש מרכיב של שקיעה סביר שהאוכלוסייה מבוגרת יותר‪ ,‬העצם היא מראש‬
‫פתולוגית‪ ,‬אוסטיאופורוזיס כך שהכוח החיצוני לא רק שבר את העצם אלא גם מעך אותה‪ -‬גרם‬
‫לשקיעה‪.‬‬
‫בהתאם הטיפול יהיה ניתוחי‪ -‬קיבוע של הרכיב הלטרלי‪ ,‬אבל בגלל המרכיב של השקיעה של‬
‫המשטח המפרקי יש לדאוג גם להרמה וליצירת המשטח המפרקי בגובה נורמאלי בניתוח‪ ,‬אז‬
‫צריך להרים וגם להחזיק‪ .‬כאן צריך שתל עצם‪ .Bone Graft -‬את זה לוקחים בד"כ מה‪Iliac -‬‬
‫‪ .crest‬מרימים את המשטח ואז נוצר חלל שצריך למלא בעזרת העצם‪ .‬פגיעות נוספות זה‬
‫מניסקוס לטרלי ומדיאלי‪ ,‬יכול גם להיות קרע של ‪ .MCL‬השוני בין זה לראשון זה שהעצם‬
‫הראשונית היא פתולוגית‪ .‬שוב עצמת הכוח הראשוני תקבע את הפגיעות הנוספות‪.‬‬
‫‪.3‬רק מרכיב של שקיעה‪ .‬אנשים מבוגרים עם אוסטיאופורוזיס עם מנגנון פגיעה של נפילה‪ .‬ניתן‬
‫להגדיר את השבר כפתולוגי‪ -‬כוח חיצוני יחסית נמוך עם עצם פתולוגית‪ .‬אם מגיע בחור בן ‪ 30‬עם‬
‫סיפור כזה‪ ,‬תיכן שזה בחור עם היסטוריה של מחלה סיסטמית כרונית כמו קרוהן‪ ,‬אסתמה או כל‬
‫דבר שמצריך נטילת סטרואידים לתקופה ממושכת‪.‬‬
‫הטיפול יהיה ניתוחי עם קיבוע והרמה של המשטח המפרקי (הרמה זה אומר שכנראה יהיה צורך‬
‫ב‪ .)Bone Graft -‬אדם עם דגם כזה לא תמיד ילך לניתוח‪ .‬האוכלוסייה שתגיע עם השבר הזה היא‬
‫לרוב מבוגרת‪ .‬אם המפרק אצל אדם כזה שמור מבחינת יציבות‪ -‬מרכיב פוסטריורי שלם‪ ,‬אדם עם‬
‫רמת תפקוד נמוכה‪ ,‬גיל מבוגר לא בהכרח נלך לניתוח‪ .‬אם הפגיעה היא כזו שאין יציבות מפרקית‬
‫כי יש פגיעה גם של החלק הפוסטריורי של קונדולר הלטרלי והאדם ברמת תפקוד גבוהה ובגיל‬
‫מתאים‪ ,‬נלך לטיפול שמרני‪ – .‬זה היחיד שהוא יוצא דופן‪ -‬למבחן!!!!!‬
‫מדיאלי‬
 ‫‪.4‬שבר של המדיאל פלטו‪ ,‬שקיעה של המרווח המפרקי‪ ,‬ייתכן שבר של ה‪Tibial spine/ -‬‬
‫‪.Intercondylar eminence‬‬
‫האטיולוגיה היא הפוכה‪ -‬כוח וארוס‪ ,‬לרוב עצמת הפגיעה היא גבוהה‪.‬‬
‫פגיעות נלוות הן ‪ ACL‬ומניסקוס‪ -‬הפגיעה היא נרחבת יותר‪ .‬מלבד פגיעה של רצועות ייתכן גם‬
‫פגיעה ואסקולרית ועצבית‪ .‬אם אדם מגיע למיון עם שקאצר ‪ 4‬חובה לכלול בדיקה ואסקולרית‬
‫ועצבית‪ .‬אם אני רואה אדם צעיר עם פגיעה כזו הרוטינה תהיה רנטגן‪ ,‬ואחר כך חייבים להמשיך ל‬
‫‪ CT‬כדי לשלול פגיעה ברקמה רכה‪ .‬לרוב אנשים כאלה יהיו עם פגיעות נלוות‪ .‬ברנטגן אפשר‬
‫לעשות צילום לחץ‪ -‬יצירת סימן מגירה ולמדוד את המרווח‪ ,‬אם הוא גבוה מהנורמה אני יכולה‬
‫להסיק שיש פגיעה של רקמה רכה‪ -‬רצועה‪.‬‬

‫מדיאלי‪ +‬לטרלי‬
‫‪.5‬פגיעה בי קונדליארית‪ .‬כאן המטאפיזה עדיין בקשר עם הדיאפיזה (זה יהיה הבדל בין זה לבין ‪)6‬‬
‫האטיולוגיה לרוב היא כוח אקסיאלי טהור‪ -‬הווקטור כמעט כולו יהיה כזה‪ ,‬לא יהיה ורוס או‬
‫ואלגוס‪.‬‬
‫הפגיעה היא ניכרת‪ ,‬בפרוטוקול חובה לעשות גם צילום של עמ"ש‪ .‬פגיעות נלוות הן ‪,ACL‬‬
‫מניסקוס ופגיעות ואסקולריות‪.‬‬
‫טיפול הוא ניתוחי‪ .‬לא יתנו מישהו ללא ‪ CT‬כי לא רואים ברנטגן‪.‬‬
‫‪.6‬כאן יש גם קו שבר שמפריד את המטאפיזה מהדיאפיזה‪ .‬זה יכול לכלול קונדולר מדיאלי או‬
‫לטרלי או שניהם‪.‬‬
‫האטיולוגיה תהיה פגיעה גבוהה מאוד‪ .‬יכול להיות פגיעה של כל הרצועות שם‪ ,‬של מניסקוסים‪,‬‬
‫זה שק זבל של כל המקרים החמורים‪.‬‬
‫הטיפול הכי קשה‪ ,‬רדוקציה הכי קשה‪ ,‬מעורבות של רקמה רכה‪ ,‬פרוגנוזה הכי גרועה‪ .‬הטיפול‬
‫הוא קיבוע ניתוחי בכל אמצעי קיבוע שיש‪.‬‬

‫במחקר מצאו שככל שהדגם גבוה יותר תהיה מעורבות גבוהה יותר של רקמה רכה (גם ב‪ 2-‬לצורך‬
‫העניין)‪ .‬איזה רקמה תפגע זה תלוי בכיוון ועוצמת הפגיעה הראשונית‪ .‬היות ושקאצר ‪ 2‬הוא הכי נפוץ‬
‫סטטיסטית‪ ,‬לרוב פגיעה זו תהיה מעורבת הפגיעה של ‪ .MCL‬סוג ‪ 4‬לרוב היה מלווה בפגיעה של‬
‫מניסקוס‪ .‬המשמעות של המאמר הזה‪ ,‬זה שהרופא חייב לעשות מבחנים קליניים ושל אמצעי הדמיה‬
‫כדי לשלול פגיעות כאלה‪ .‬תמיד נבדוק לפני ואחרי הקיבוע כדי לבדוק מה עשה הטיפול‪.‬‬
‫מאפיינים קליניים‬
‫•ברך נפוחה‪ -‬סימן מאוד לא ספציפי‬
‫•רגישות מקומית מעל השבר ובצד הנגדי‪ -‬זה אומר שאם הפגיעה היא לטרלית‪ ,‬תהיה רגישות‬
‫במדיאלי כי יכולה להיות מעורבות של רקמה רכה‪ .‬בגלל הרגישות הלא ממוקדת למטופל יהיה‬
‫לפעמים קושי להבחין איפה הפגיעה בדיוק‪.‬‬
‫אמצעי הדמיה‬
‫•צילומי רנטגן‪.‬‬
‫•צילומי רנטגן מסוג ‪ Stress films‬המבוצעים תחת הרדמה‪.‬‬
 ‫•צילומי ‪CT‬‬
‫•‪MRI‬‬
‫‪Segond Fracture‬‬
‫קלסיפיקציה נוספת‪ -‬שבר תלישה של האספקט הלטרלי של הטיביה מתחת למשטח המפרקי‪ .‬זה שבר‬
‫תוך מפרקי אבל יחסית קל‪ .‬הייחודיות שלו זה שמנגנון הפגיעה כולל מרכיב של וארוס ורוטציה‬
‫פנימית של הטיביה ולכן לרוב השבר הזה מלווה בפגיעה של ‪ ,ACL‬לרוב קורה בסקי‪ .‬הבעייתיות זה‬
‫לא הקו שבר אלא ה ‪ .ACL‬שחזור ‪ ACL‬יהיה בהתאם לגיל ותפקוד האדם‪.‬‬
‫סיבוכים של שברים בחלק הפרוקסמלי של הטיביה‬
‫•‪ Valgus or Varus deformity‬כתלות בכוח החיצוני (חשוב למבחן!!)‬
‫•‪ – Knee stiffness‬תגרום לירידה בטווחים‬
‫•‪Osteoarthritis‬‬
‫• )בעיקר בדרגה ‪ 5‬ו ‪Compartment syndrome) 6‬‬
‫דגשים פיזיותרפיים‬
‫•תנועתיות מוקדמת ללא תנועת ‪Varus/ Valgus‬‬
‫•אם השבר יציב ניתן להשתמש ב‪CMP -‬‬
‫•משכי החלמה‪:‬‬
‫‪ 8-10‬שבועות‪Tow touch/NWB -‬‬
‫‪ 10-12‬שבועות‪ -‬זמן ריפוי העצם‬
‫‪ 14-20‬שבועות‪ -‬שיקום (חזרה לפונקציה‪ ,‬טווחי תנועה‪)...‬‬

‫‪Dislocation Of The Patella‬‬

‫ניתן לחלק ל‪:‬‬
‫‪.1‬דיסלוקציה אקוטית‬
‫‪.2‬דיסלוקציה חוזרת‬
‫‪.3‬דיסלוקציה כהרגל‬
‫ב ‪ 90%‬מהמקרים כיוון הדיסלוקציה הוא לטרלי‪ .‬השאלה המתבקשת כששומעים על מישהו שעבר‬
‫דיסלוקציה היא לאיזה כיוון??‬
‫מכאניקה של הפציעה‬
‫בגלל המנח של הברך שבאופן טבעי נמצא בואלגוס לגוף יש נטייה שהפיקה תברח לטרלי‪ .‬יש כוח נגדי‬
‫שמונע את הבריחה‪:‬‬
‫‪ -Intercondylar groove.1‬מחסום גרמי שדואג שהפיקה תהיה במקום‪.‬‬
‫‪.2‬ה‪ Quad -‬גורם לכך שיהיה מרכוז לש הפיקה ‪VMO‬תנועת נגד למרכז‪.‬‬
‫‪.’Patelo femoral lig.3‬‬
 ‫בברך נורמאלית ללא בעיות גרמיות או של רקמה רכה צריך כוח חיצוני מאוד חזק כדי להוציא את‬
‫הפטלה מהמקום‪.‬‬
‫הפציעה יכולה להופיע בשתי צורות‪:‬‬
‫דיסלקציה‪ :‬פריקה‪ -‬אין שום מגע בין שתי העצמות‬
‫סאבלוקסציה‪ :‬תת פריקה‪ -‬יש מגע חלקי בין העצמות‪.‬‬
‫גורמים תורמים‪:‬‬
‫•‪ Intercondylar groove‬שטוח באופן מולד‬
‫•‪Genu valgum‬‬
‫•‪ Tibial torsion‬סיבו של הטיביה ל ‪ER‬‬
‫•‪ - Patellar alta‬הפיקה ביחס לנורמה נמצאת גבוה יותר‬
‫•‪ - Patellar hypermobility / Generalized‬בעלת יותר תנועתיות ביחס לנורמה יכול להיות מלווה‬
‫ב‪ laxity -‬כללי‪.‬‬
‫•‪ Localized weakness‬חולשה של הקואד‪ ,‬במיוחד ‪VMO‬‬
‫פציעות קודמות או אימונים מרובים יכולים לגרום לכל הגורמים התורמים‪ ,‬זה לא מולד בד"כ‪.‬‬
‫באופן סטטיסטי פריקה אקוטית קורית ברקדניות‪ .‬פגיעה אחת בד"כ לא תהיה מלווה בפגיעה גרמית‪.‬‬
‫ברוב המקרים יהיהו פריקות חוזרות‪ .‬במנגנון של ‪ Recurrent dislocation‬יש חיכוך בין הפיקה לפמור‬
‫כל הזמן‪ .‬ככל שיש יותר נטייה לפריקה יש יותר חיכוכים בברך‪ .‬בגיל מבוגר בחורה כזו יכולה להגיע‬
‫עם ‪ OA‬בגלל השינויים של החיכוך‪.‬‬
‫הפגיעה האקוטית‬
‫•ישיר ‪ -‬מנח הברך בכיפוף ושריר הקוד רפוי‪ ,‬כוח חיצוני‪.‬‬
‫•לא ישיר – כיווץ פתאומי של הקוואד כאשר מנח הברך בוולגוס ורוטציה חיצונית‪.‬‬
‫המשמעות של זה תהיה לדעת מה קורה עם מנגנון היישור‪ -‬האם שלם או לא‪ .‬אם היה מנגנון פריקה‬
‫של הפטלה זה אומר שהיה קרע של הרטינקולום המדיאלי והליגמנט הפטלופמורלי‪.‬‬
‫מאפיינים קליניים‬
‫•"הברך יצאה לי מהמקום" "נקרע‪"...‬‬
‫•רדוקציה עצמאית מיידית (‪ -)-/+‬בד"כ ברקדניות הפיקה פורקת וחוזרת בעיקר אם זה‬
‫‪ ,Recurrent‬אם זה תאונה המטופל יגיע ללא רדוקציה‪.‬‬
‫•כאב‬
‫•ללא רדוקציה –דפורמציה (חשיפה של הקונדלר הפמורלי המדיאלי)‪ ,‬ללא יכולת תנועה אקטיבית‪/‬‬
‫פסיבית‪ ,‬חוסר יכולת יישור של הברך יכ הפיקה לא במקום וגם אין את הרטינקולום‪.‬‬
‫•עם רדוקציה –נפיחות‪ׁ:‬אם יש נפיחות לוקחים דגימה של הנוזל במיון‪ -‬אם הנוזך דמי‪ -‬קרע של‬
‫הקפסולה ‪ .‬אם הנוזל שומני שבר אוסטוכרונדלי‪ ,‬סימני חיכוך בצד המדיאלי‪.‬‬
 ‫אמצעי הדמיה‬
‫•צילום רנטגן‪ :‬בשביל לשלול שבר‬
‫‪)AP, Lateral, Tangential (skyline‬‬
‫•‪ 5%‬יש שבר אוסטוכרונדלי של הגבול המידאלי של עצם הפיקה‪.‬‬
‫•‪CT‬‬
‫•‪ – MRI‬לאבחון פגיעה ברקמה רכה (קרע של הליגמנט הפטלו – פמורלי‪.)MCL, ACL ,‬‬
‫טיפול‬
‫•רדוקציה קלה (אפילו ללא הרדמה)‬
‫•טיפול שמרני או ניתוחי‪.‬‬
‫ללא קרע של רקמה רכה (נפיחות מועטה‪ ,‬ללא רגישות‬
‫וללא חיכוך) – ‪Brace‬ביישור מלא ל ‪ 2-3‬שבועות‪,‬ואח"כ‬
‫פיזיו' לחיזוק של הקוואד (בעיקר ‪.)VMO‬‬
‫עם קרע – תיקון ניתוחי למניעת הישנות של פריקות‪.‬‬

‫סיבוכים של פריקות אקוטיות‬

‫הסיבוך שהכי מפחדים ממנו זה ה‪ .Recurrent -‬הסיבוך שיותר מזה זה אי יצבות מפרקית בתנועות‬
‫מסוימות‪ -‬יש ת פריקה כל פעם באותה תנועה‪ .‬שינויים במפרק הפטלו פמורלי‪ OA -‬מהשחיקה‬
‫החוזרת‪.‬‬
‫•פגיעות מיידיות נלוות (פגיעות של רקמה רכה וגרמית)‪ -‬פמור‪ ,‬פיקה‪( ACL ,‬נדיר)‬
‫•הישנות של פריקות (‪ )14%– %49‬הסיבוך שהכי מפחדים ממנו זה ה‪ Recurrent -‬כי אז יש חשש‬
‫לאי יציבות מפרקית והתפתחות ‪OA‬‬

‫יש כמה דברים שאפשר לעשות‪:‬‬

‫להפסיק לרקוד‬
‫לגשת מהר יותר לטיפול ניתוחי ולהתחיל פיזיו כמה שיותר וכמה שיותר מהר‬

‫‪Recurrent dislocation‬‬
 ‫•אי יציבות שמקורה בגורמים מבניים ולא מטראומה ‪.‬‬
‫•מאפיינים קליניים – בנות‪ ,‬דו – צדדי‪ ,‬גיל ההתבגרות‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬כאב חד כאשר הברך כפופה‬
‫ללא יכולת יישור‪ ,‬רדוקציה קלה לביצוע‪.‬‬
‫•בבדיקה – נפיחות‪ ,‬רגישות בחלק המדאלי (לאחר הרדוקציה)‪.‬‬
‫•‪.)-/+( ,Apprehension test – positive, Hyperextend (+/-) Patella high & small‬‬
‫•צילום רנטגן – (‪)-/+‬זיהוי של פטלה גבוהה וקטנה מהרגיל‪.‬‬
‫•‪CT‬‬
‫•עם הזמן – תדירות גבוהה יותר של פריקה ‪ ,‬ביתר קלות‪.‬‬
‫•אירועים רבים של פריקות מגדילים את הסיכוי לשינוים ניוונים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫•שמרני – פיזיותרפיה‪:‬‬
‫חיזוק של ה‪( ,Vastus medialis -‬בעיקרון לא ניתן להפריד אותו מנואלית‪-‬שימוש באלקטרודות)‪.‬‬
‫זה עובד טוב ברקדניות אבל ב‪ OA-‬האוכלוסייה שמנה יותר ואז הטיפול הוא פחות יעיל‪.‬‬
‫‪ Taping‬בהתאם למיקום של הפיקה‪ -‬זה יוכל לתת לה תפקוד טוב יותר בזמן הריקוד‪ -‬זה כמובן‬
‫לא ישנה משהו גרמי‪.‬‬
‫שימוש בסד יכול גם להיות יעיל‪.‬‬
‫•ניתוחי – מבוסס על עקרון של הזזת כיוון המשיכה של השריר‪ -‬הזזה מדיאלית של גיד הפיקה או‬
‫את ה – ‪ TT‬כולל תיקון ‪ /‬הידוק של הליגמנט הפטלופמורלי‪.‬‬
‫ניתוח פחות אגרסיבי הוא להיכנס עם ארתרוסקופיה לברך של הרקדנית ותפירה של הליגמנט‬
‫הפטלו‪ -‬פמורלי‪ .‬המטרה היא חיזוק שלו במקומות שהוא רופף יותר‪.‬‬

‫‪Habitual dislocation‬‬
‫מקרה נוסף אך נדיר במספר בודד של אנשים‪ -‬זו דיסלקציה מולדת‪.‬‬
‫•פריקה בכל כיפוף של הברך ורדוקציה עם היישור‪.‬‬
‫•נגרם מקיצור של שריר הקוואד (מולדת או עקב מתן רב של זריקות לתוך השריר)‪.‬‬
‫•טיפול ניתוחי‪ -‬הארכה של השריר‪.‬‬
‫•טיפול שמרני להארכה‬
‫בורסיטיס‬
‫הבורסה היא שקית עם נוזל שמטרה היא להקטין חיכוך לכן ממוקמת מתחת לגיד‪ .‬מסביב לפיקה שנן‬
‫בורסות‪.‬‬
‫בורסה פוגשים במחלקה רק אם יש זיהום‪ .‬במידה ויש בה תהליך אינפלמטורי היא תתנפח‪ ,‬אם יש‬
‫חיידק יתנו אנטיביוטיקה ואם אין יעשו ניקור‪ .‬בפיזיותרפיה בד"כ מטפלים בפועל היוצא של הבעיה‪.‬‬
‫אולטרסאונד יכול קצת לעזור עם בורסיטיס‪ .‬חשוב לבדוק את הקואד במצבים כאלה‪.‬‬
‫‪ -Prepatellar Bursitis‬גורם ראשוני שגרם לבעיה הוא חיכוך חוזר ונשנה של הפיקה‪ .‬זה קורה אם‬
‫כורעים הרבה על הברכיים‪ -‬בורסיטיס לא זיהומי‪ .‬האוכלוסייה תהיה עקרות בית‪ ,‬כומר וגננות אם‬
‫מדברים על משהו מציאותי‪....‬‬
 ‫•בד"כ ההגדרה של כיוון הדיסלוקציה תהיה לפי כיוון התזוזה של החלק הדיסטאלי‪ .‬תזוזה‬
‫קדמית של הטיביה זו דיסלקציה קדמית של הברך‪.‬‬
‫בדיסלוקציה אחורית הפחד העיקרי הוא נזק ואסקולרי לעורק הפופליטאלי‪ -‬מהשפיץ של‬
‫הפרגמנט הדיסטאלי‪ .‬הנזק הוא שונה מדיסלוקציה קדמית‪ -‬שם יכולה להיות מתיחה‪.‬‬

‫‪Tibial Shaft Fracture‬‬

‫•שבר חוץ פרקי‪ -‬אם הוא בעצמות ארוכות אני אחשוש שיכולה להיות פגיעה באורך של העצם עם‬
‫השפעות על טווחי תנועה‪ ,‬חוזק שרירים של כל הגפה התחתונה וגב‪ .‬בשבר חוץ פרקי לא היה בעיה‬
‫בטווח תנועה‬
‫•בד"כ השברים הם בשני העצמות‪.‬‬
‫•עצמות שטחיות ללא מעטפת שרירים לכן ישנה שכיחות גבוהה לשברים פתוחים‪.‬‬
‫•הטיפול תלוי במידת המעורבות של רקמה רכה‪ ,‬עצמת הפגיעה ויציבות השבר‪.‬‬
‫למבחן‪ -‬שלושת הגורמים שמשפיעים על הטיפול הם‪:‬‬
‫‪.1‬רקמה רכה‬
‫‪.2‬עצמת הפגיעה‬
‫‪.3‬יציבות השבר‬
‫‪.4‬מיקום השבר גם רלוונטי‬
‫‪.5‬גיל‪ ,‬כמובן‪....‬‬
‫בשבר של הפיבולה שמים הרבה פעמים ‪ Nail‬ואז יש לשים לב לפגיעה של ה ‪ Nail‬במפרק‪ -‬יש לבצע‬
‫תנועות אקססוריות‪.‬‬
‫כשמסתכלים על שבר יש להתייחס לפרמטרים הבאים‪:‬‬
‫‪.1‬קו שבר חדש‪ /‬ישן‬
‫‪.2‬לפי הרווח בין שני הפרגמנטים‬
‫‪.3‬האם קו השבר הוא סקלרוטי‪.‬‬
‫‪ Non union‬או ‪ .mild union‬עפ"י הזווית יש מקרה של ‪.non‬‬
‫השאלה היא מה קורה עם הפיבולה‪ .‬באותה פגיעה ספציפית‪,‬‬
‫למרות שבד"כ העצמות באות יחד‪ ,‬השבר הוא רק בעצם אחת‪-‬‬
‫בטיביה‪ .‬הייתה בעיה באיחוי ולכן משהו השתנה ביחסי האורך‬
‫של הפיבולה כך שיש עכשיו בעיה בתפקוד‪ .‬אם תהיה בעיה‬
‫בתפקוד יכנסו לניתוח ושם יעשו חידוש של קו השבר (ישברו‬
‫שוב)‪ ,‬יסלקו את הרקמה החדשה‪ ,‬ישימו שתל עצם ויתאימו גם‬
‫את אורך הפיבולה ע"י שבירה שלה‪.‬‬
‫שבר בודד בשאפט של הטיביה בד"כ לא אופייני‪ .‬מכאן למדים שלפעמים יכול להיות סיבוך כשרק‬
‫עצם אחת נשברת והעצם השניה נשארת שלמה‪ ,‬למרות שמבחינה ביומכאנית היא לא נושאת משקל‪,‬‬
‫זה שהיא שלמה עלול להפריע לאיחוי של הטיביה כי הפיבולה מרחיקה תא שני קצוות הטיביה‬
‫ומפריעה לאיחוי‪.‬‬
‫טיפול‬
‫•טיפול שמרני – גבס ארוך (ברך בכיפוף קל וקרסול במנח ניטראלי) תזוזה מינימאלית‪ ,‬דרגה ‪1-2‬‬
‫בסולם גסטיליו‬
‫השגחה ‪ 48-72‬שעות עם גפה מורמת מחשש ל ‪compartment syndrom‬‬
‫אחרי ‪ 4-6‬שבועות מעבר לסד ברך (יש לבדוק טווחים אחרי הורדת גבס)‬
‫מתיחה‪.‬‬
‫•טיפול ניתוחי ‪ -‬מסמור תוך לשדי‪Intramedullary nail -‬‬
‫יתרונות‪ :‬מתאים לשברים לא יציבים‪ ,‬מאפשר ניידות מוקדמת והנעה מוקדמת של הברך‪.‬‬
‫אם יש אפשרות לתנועתיות זה כולל מסמרי נעילה (‪ )Interlocking screw‬למניעת קיצור ותזוזה‬
‫סיבובית של חלקי השבר‪.‬‬
‫•טיפול ניתוחי – פלטות‬
‫מתאים לשברים בקצוות העצם‬
‫חסרונות – חשיפת אזור השבר (‪ ,)Periosteal stripping‬פגיעה ברקמת רכות‪ ,‬סיכוי גבוה יותר‬
‫לזיהומים ועיכוב בנשיאת משקל‬
‫לא בשימוש נרחב‪.‬‬
‫בשימוש כטיפול בשברים שלא אוחו בשילוב עם שתל עצם‪.‬‬
‫•קיבוע חיצוני‪ .‬זה טיפול שמשלב בתוכו את הטיפול השמרני והניתוחי‪ .‬הוא בד"כ שמור לשברים‬
‫פתוחים כי הוא מאפשר גישה לאזור הפגוע אבל יותר ויותר השימוש בו מתפשט למקרים שאין‬
‫בהם שבר פתוח כי אפשר לשחק עם הברגים ולשנות את הפרגמנטים בהתאם למצב‪.‬‬
‫הסיבוך העיקרי בקיבוע זה חוסר התזוזה וה‪ .’Comp’ syn -‬יש להדריך מטופלים לתזוזה‪ -‬כיווצים‬
‫איזומטריים‪ ,‬להוריד טבעות וכו'‪...‬‬
‫שברים פתוחים‬
‫•שלב ‪ -I‬מתן אנטיביוטיקה כמניעת זיהומים‪ ,‬פיקוח‬
‫•שלב ‪ -II‬הטרייה (‪ )Debridement‬הסרת גופים זרים ורקמה מתה מפצעים בניתוח‬
‫•שלב ‪ -III‬ייצוב השבר‪.‬‬
‫•כיסוי של רקמות רכות‪.‬‬
‫•שיקום‪.‬‬

‫הוראות פוסט ניתוחיות אחרי שברים‬

‫•נפוץ מציאות של נפיחות‪ -‬גפה מורמת ומעקב לאיתור מוקדם של ‪.’comp’ synd‬‬
‫•נשיאת משקל – גבס – ‪( PWB‬במהלך השבוע)‪ ,‬מסמור תוך לשדי –‪(PWB /Toe touch‬בשבר לא‬
‫יציב) ‪( FWB‬בשבר יציב)‪ ,‬במקבע חיצוני – ‪NWB To Toe Touch‬‬
‫•בגבס – מעקב ותרגול איזומטרי של שרירי הקרסול ושריר ה‪.Quad-‬‬
‫•בשאר אמצעי הקיבוע – עבודה גם על טווחי תנועה בברך ובקרסול‪.‬‬
‫•זמן איחוי – לפחות ‪ 12‬שבועות עד ‪ 18‬שבועות‬
‫לפעמים אם האיחוי של הניתוח לא יציב‪ ,‬יהיה גם גבס אחרי הניתוח‪.‬‬
‫השיקום יתחיל רק בתום האיחוי‪ ,‬יש להכין את המטופל לשיקום ארוך‪.‬‬
‫סיבוכים מוקדמים‬
‫פגיעה בכלי דם – פגיעה ב – ‪.Popliteal artery‬‬
 ‫‪Infection‬‬
‫‪ -Compartment syndrome‬נפוץ בשברים בשליש הפרוקסמלי של הטיביה‪ .‬מתבטא בנפיחות או‬
‫דימום בחלל סגור של מדורי השריר‪ .‬עלול לגרום לאיסכמיה‪.‬‬
‫גורמי סיכון – גיל צעיר‪ ,‬עצמת פגיעה חזקה‪ ,‬עיכוב בטיפול‪ ,‬הלם היפוולמי (פגיעת מולטי טראומה)‪,‬‬
‫ניתוח קשה וארוך‪.‬‬

‫חשיבות רבה באבחנה מוקדמת‪ -‬אם לא מאבחנים בזמן זה יכול להגיע לשיתוק! ‪:P 5‬‬

‫•‪ PAIN‬כאב‬
‫•‪ PARAESTHESIA‬נימול‬
‫•‪ PALLOR‬ירידה בתחושה‬
‫•‪ PARALYSIS‬שינוי בצבע‬
‫•‪ PULSELESSNESS‬ירידה בדופק‬
‫שריר איסכמי רגיש למתיחה – באיסכמיה תהיה רגישות ל ‪ PF‬והבעיה היא במדור קדמי‪ .‬הוראות‬
‫למטופל‪ -‬לבצע תנועות של הקרסול‪ .‬אישור חשד קליני ע"י מדידת לחץ במדורים‪.‬‬
‫הטיפול בכל שלב של הבעיה הוא פתיחה של המדור‪.‬‬

‫המצאות של דופק לא שוללת את האבחנה‪ .‬אם יש חשד‬

‫יש בכל מקרה להסיר את הגבס‪ .‬אם מוצאים לחץ‬
‫של מעל ל‪ 40-‬מ"מ כספית חייבים לעשות ‪ Fasciotomy‬מיידי של כל ‪ 4‬המדורים‪.‬‬
‫הזמן הוא כמובן גורם קריטי!! יש לטפל תוך ‪ 4-6‬מרגע הופעת הסימפטומים לע מנת למנוע נזק בלתי‬
‫הפיך‪.‬‬
‫סיבוכים מאוחרים של שברים בטיביה‬
‫•‪Malunion‬‬
‫•‪Delayed union‬‬
‫•‪Non union‬‬
‫•‪Joint stiffness‬‬
‫•‪Osteoporosis‬‬
‫•‪Algodystrophy‬‬

‫שברים מבודדים‬
‫יתכן שבר מבודד בטיביהשנגרם ממכה ישירה – טיפול ע"י גבס‪ ,‬לעיתים יש צורך לשבור את עצם‬
‫הפיבולה כדי לזרז את איחוי השבר‪.‬‬
‫שבר בודד של עצם הפיבולה – מכה ישרה או בשילוב עם קרע רצועות הקרסול‪ .‬טיפול שמרני –‬
‫תחבושת אלסטית או גבס‪.‬‬
‫שברי מאמץ‬
‫נגרם ממאמץ נשנה‪.‬‬
‫היסטוריה‪ :‬עיסוק (רצים‪ ,‬רקדניות‪ ,‬חיילים וכו')‪ ,‬כאב ברגל‪.‬‬
‫בבדיקה‪ :‬רגישות מקומית ונפיחות קלה‪.‬‬
‫צילום‪ :‬נבחין רק לאחר ‪ 4‬שבוע'‪.‬‬
‫אבחנה מוקדמת ע"י מיפוי עצמות או ‪.CT‬‬
‫טיפול‪ :‬מנוחה‪ ,‬סימפטומים חולפים לאחר ‪ 8-10‬שבו'‬
 ‫קרע בגיד אכילס‬
‫גורמים תורמים לקרע‪:‬‬
‫•העמסה מהירה ומתמשכת ללא חימום מקדים‪ -‬קצב ההעמסה משמעותי יותר מגודל ההעמסה‪.‬‬
‫•ההעמסה חוזרת‪.‬‬
‫•ההעמסה מירבית‪.‬‬
‫מאפיינים של קרע‪:‬‬
‫•פגיעה שכיחה‪.‬‬
‫•עליה בשכיחות עם הגיל‪ -‬כי אצל אנשים צעירים יש יותר מרחב אלסטין‪ -‬קולגן‪.‬‬
‫•‪ 6:1‬יחס גברים ‪ -‬נשים‪.‬‬
‫•גיל ממוצע ‪.40-35‬‬
‫•קרע מלא קורה בגיד ניווני שהועמס יתר על המידה‬
‫•מיקום הפגיעה הניוונית היא באזור עם אספקת דם מועטה‪.‬‬
‫•בגיד אכילס המיקום הוא ‪ 2-6‬ס"מ פרוקסמלית לחיבור לעצם הקלקנוס‪ -‬פחות או יותר בנק'‬
‫חיבור‪ -‬גיד‪ -‬שריר‪.‬‬
‫•תגובה דלקתית נמוכה ויכולת תיקון קטנה‪.‬‬
‫מכל אלה‪ ,‬אדם מבוגר‪ ,‬עם גיד מנוון שמתחיל לבצע פעילות גופנית יהיה אופייני‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪.1‬כאב חזק באזור הגיד בזמן הפגיעה‪.‬‬
‫‪.2‬סיפור של " משהו הכה בי מאחור"‪.‬‬
‫‪.3‬הליכה ללא שלב ה ‪.PUSH OFF -‬‬
‫‪.4‬נפיחות‪.‬‬
‫‪.5‬רגישות מקומית מעל אזור הקרע ‪.‬‬
‫‪.6‬במישוש ‪ /‬הסתכלות ‪ -‬רווח בגיד‬
‫‪.7‬התעבות מקומית מנפיחות ודימום‪.‬‬
‫‪.8‬חולשה של תנועת ‪.PF‬‬
‫‪ THOMPSEN’S TEST.9‬חיובי‪( .‬סחיטה של השריר תפיק‪)PF -‬‬
‫‪ TEST – LIFT HEEL - IMPOSSIBLE.10‬בקרע מלא יהיה בלתי אפשרי‪ ,‬בקרע חלקי יהיה ‪PF‬‬
‫קטן‬
‫‪.11‬אמצעי הדמיה – ‪. CT / MRI‬‬

‫טיפול‬
 ‫•טיפול שמרני – גבס במנח של ‪ PF‬וברך בכיפוף של ‪ °45‬ל ‪ 8-10‬שבועות‪.‬‬

‫סיבוכים בטיפול שמרני‪:‬‬

‫‪‬קרע חוזר (‪)10%-15%‬‬
‫‪‬ירידה בחוזק השריר‪.‬‬

‫•טיפול ניתוחי – תפירה מהירה של הקצוות בניתוח‪ .‬ישנן מספר גישות לניתוחים‪:‬‬
‫‪.1‬פתיחה וחיבור של הגיד‬
‫‪.2‬תפירה של הגיד על פני העור‬
‫‪.3‬ניקוב ‪ 4‬חורים משני צידי הגיד ותפירה תוך כדי‪.‬‬
‫אין משהו מועדף‪.‬‬
‫סיבוכים בטיפול ניתוחי‪:‬‬
‫‪‬זיהום‪.‬‬
‫‪‬עיכוב באיחוי הפצע‪.‬‬
‫‪‬קרע חוזר (פחות מ ‪.)2 % -‬‬

‫תנועה מותרית לאחר השבוע הראשון בטווח של ‪ 0 -20‬מעלות פלנטרפלקציה‪.‬‬

‫שמירה על מנח פסיבי של פלנטרפלקציה למשך ‪ 8-6‬שבועות (ע"י גבס הליכה או נעל מוגבהת)‪.‬‬
‫חזרה לספורט לאחר ‪ 3-4‬חודשים‪.‬‬

‫‪TIBIAL PLAFOND FRACTURE‬‬

‫שברים בחלק נושא המשקל של הטיביה נקרא ‪ .PLAFOND‬שבר במשטח מפרקי‪.‬‬
‫מנגנון הפגיעה‬
‫מכאניזם של כוח וורטיקלי שדוחף את הטאלוס על הטיביה‪ .‬מנח כף הרגל וקצב ההעמסה ישפיעו על‬
‫דגם השבר כך ש‪:‬‬
‫•אם כף הרגל ב ‪ PF‬והיה כוח וורטיקלי‪ ,‬סביר שהפגיעה תהיה בחלק האחורישל המשטח המפרקי‪.‬‬
‫•אם כף הרגל היתה ב ‪ ,DF‬סביר שהפגיעה תהיה בחלק הקדמי‪.‬‬
‫•אם כף הרגל היתה במנח ניטארלי‪ ,‬הפגיעה תהיה בחלק המרכזי‪.‬‬
‫מבחינת דגם השבר חשוב להבחין האם המנגנון היה ‪ low energy‬כמו סקי או ‪ high energy‬כמו‬
‫תאונה‪.‬‬
‫ככל שהאנרגיה גבוהה יותר‪ ,‬הדגם יהיה מרוסק‪ ,‬מורכב ועם רדוקציה קשה יותר וקיבוע מדוייק יותר‪.‬‬
‫הפרוגנוזה כמובן פחות טובה‪ .‬יותר זמן ללא נ‪.‬מ וסבירות לשברים פתוחים עם פגיעה ברקמה רכה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫•בד"כ הטיפול הוא ‪ORIF-Open Reduction Internal Fixation‬‬
 ‫•‪ -Ankle arthrodes‬אם אין הרבה מ הלתקן‪ -‬המשטח הפרקי הרוס לגמרי ומדובר באדם‬
‫שהפעילות שלו לא כרוכה במפרק הקרסול והוא לא יוכל אולי לעמוד בניתוח יתכן שיקבעו את‬
‫המפרק כך שלא תהיה בו תנועה כלל‬
‫•סיבוכים ‪ -‬פגיעה ברקמה רכה‪ ,‬פגיעה בליגמנטים ו ‪OA‬‬
‫•‪ NWB‬ל ‪ 6-8‬שבועות ‪ - FWB ,‬אחרי ‪ 4-3‬חודשים‪.‬‬

‫שברים בקרסול‬
‫•פגיעה שכיחה‪.‬‬
‫•דגם השבר מרמז על מנגנון הפגיעה‪:‬‬
‫שבר אלכסוני‪ -‬כוח של דחיסה‪ /‬מעיכה‬
‫שבר רוחבי‪ -‬כוח של משיכה‪ /‬תלישה‬
‫עבור הפיבולה כוח תלישה ועבור הטיביה דחיסה‬
‫‪PUSH OFF-------OBLIQUE‬‬
‫‪PULL OFF--------- TRANSVERSE‬‬

‫עקרונות הטיפול‬
‫•רדוקציה מדויקת לשחזור ה‪ ,MORTISE -‬בד"כ תחת שיקוף ע"מ להגיע לתוצאה אופטימאלית‬
‫•רדוקציה מהירה בגלל הנפיחות‪ -‬כל שהיא גדולה יותר היה קשה יותר‪.‬‬
‫אם לא ניתן לבצע בגלל הנפיחות‪ ,‬מקבעים עם סד ומגביהים את הרגל עד שהנפיחות יורדת‬
‫צעירים נדריך למעברים ללא דריכה‪ ,‬הרמות אגן ותנועתיות במיטה‬
‫•גבס בכל צורות הטיפול למשך ‪ 6-8‬שבועות‪ -‬בגל שמדובר על מפרק נושא משקל‪ ,‬בדכ‪ ,‬הוראה ל‬
‫‪NWB‬‬
‫סיבוכים של שברים בקרסול‬
‫•נוקשות מפרקית‪ -‬ירידה ב ‪ ,ROM‬אחרי מורידים תא הגבס יש אטרופיה ויובש‪ .‬מטפלים עם‬
‫מסאג' שמזרים את הדם ועוזר ליובש או רגל במים ותנועתיות מודרכת‬
‫•נפיחות מתמשכת‪.‬‬
‫•‪ Post traumatic arthritis – OA‬עקב טראומה‬
‫•‪ -)Reflex Sympathetic Dystrophy (CRPS‬בעיה במערכת הסימפטטית‪ ,‬שינוי בצבע‪ ,‬טמפ'‬
‫אטרופיה‪ ,‬ירידה בטווח‪...‬‬
‫•‪Neuro-vascular injury‬‬
‫•‪Nonunion‬‬
‫•‪Malunion‬‬
‫•‪Infection‬‬
‫‪ISOLATED FRACTURE OF THE LATERAL MALLEOLUS‬‬
 ‫‪ Push/ Shir‬יכול להיות שבר בפיבולה שנגרם מכוח של דחיסה‪-‬‬
‫אין פגיעה של רצועות רק פגיעה גרמית‪)1( .‬‬
‫הפטישון יכול גם להישבר מכל של משיכה ללא פגיעה של רצועות (‪)9‬‬
‫בהנחה שאין פגיעה של משטח מפרקי הטיפול יהיה גבס‬

‫‪ISOLATED FRACTURE OF THE MEDIAL MALLEOLUS‬‬

‫•תמונת מראה של השבר הקודם‬
‫•פחות נפוץ‪.‬‬
‫•סדק או תזוזה עם פגיעה במשטח המפרקי‪.‬‬
‫•טיפול שמרני (בסדק) או ניתוחי (בתזוזה)‪.‬‬
‫•טיפול ניתוחי ‪LONG TRANSFIXATION SCREW‬‬
‫•גבס (מיד או אחרי שבועיים)‪ BK‬ל‪ 8 -‬שבועות ‪ FWB ,‬לאחר מספר ימים‪.‬‬

‫‪FRACTURE OF THE LATERAL MALLEOLUS WITH LATERAL‬‬

‫‪DISPLACEMENT‬‬
‫דגם ‪ ,Oblique‬דחיסה‪.eversion ,‬‬
‫כוח חזק מאוד של ‪ ABD‬או של רוטציה חיצונית‪.‬‬
‫הליגמנט המדאלי (דלתואיד) קרוע ‪ -----‬תזוזה לטארלית של הטלוס‪.‬‬
‫טיפול‬
‫•רדוקציה מדויקת‪.‬‬
‫•גבס ל – ‪ 8‬שבועות עם ‪ FWB‬לאחר מספר ימים‪.‬‬
‫•אחרי שבוע ייעשה צילום ביקורת – המשך טיפול שמרני או ניתוח‪.‬‬
‫•טיפול ניתוחי – ‪ LONG TRANSFIXATION SCREW‬כולל גבס (מיד או אחרי שבועיים) ‪BK‬‬
‫ל ‪ 8‬שבועות ‪ FWB ,‬לאחר מספר ימים‪.‬‬

‫‪FRACTURE OF BOTH MALLEOLI WITH DISPLACEMENT OF THE TALUS‬‬

 ‫תהיה דחיסה של הלטרלי ומשיכה של המדיאלי‬
‫יש פגיעה גרמית ולא קריה של רצועות‪ -‬לכן השבר בעצם‪ -‬היא פחו עמידה ללחץ חיצוני‪.‬‬
‫•כוח של ‪. ABD & ER‬‬
‫•בד"כ הטיפול ניתוחי וזהה לעיל‪.‬‬
‫•לא שכיח‬

‫‪DIASTASIS OF THE INFERIOR TIBIO – FIBULAR JOINT‬‬

‫צורת חלוקה של ‪ -DANIS-WEBER TYPE–C‬חלוקה מקובלת לשברים בקרסול‪ -‬מחלקת את‬
‫השברים ביחס לסינדסמוזה‪ -‬מעליו‪ ,‬מתחתיו או באותו הגובה‪ Type C .‬הוא הכי לא יציב‪.‬‬
‫שבר גבוה בעצם הפיבולה‪.‬‬
‫בד"כ נוטים לפספס את השבר הזה בגלל צילום מנמוך) יתכן שיבחינו בשינוי ברוחב‪ -‬במרחק בין‬
‫הפטישונן המדיאלי לטאלוס אבל עדיין ניתן לפספס שבר בפיבולה עצמה‪.‬‬
‫על אף המיקום‪ ,‬השבר עדיין נחשב לקרסול כי הפגיעה הגרמית היא גבוהה אבל הפגיעה ברקמות‬
‫הרכות היא נמוכה‪.‬‬
‫טיפול ניתוחי – ‪ SCREW‬בין עצמות טיביה ופיבולה ( יתכן צורך בבורג נוסף ל ‪ ,)MM‬השאר זהה‬
‫לעיל‪.‬‬
‫מכניסים בורג עמוק ומחברים את הסינדסמוזה‪ .‬אולי ישימו גם גבס‪ .‬את הבורג מוציאים אחרי‬
‫שגדלה רקמה חלופית‪.‬‬
‫‪POSTERIOR MARGINAL FRACTURE OF TIBIA‬‬
‫שבר של שלושה פטישונים‪ -‬לטרלי‪ ,‬מדיאלי ואחורי של הטיביה‪.‬‬
‫‪ ORIF‬כולל גבס ל‪ 10 -‬שבועות‪ ,‬הגבס מושם רק לאחר ‪ 10-14‬יום שבהם יש הרמה של הגפה‬
‫ותנועתיות‪.‬‬
‫‪VERTICAL COMPRESSION FRACTURE OF THE TIBIA‬‬
‫•נובע מנפילה מגובה‪.‬‬
‫•לא שכיח‪..‬‬
‫•פגיעות נלוות‪.‬‬
‫•בד"כ טיפול ‪ ORIF‬לשיקום משטח מפרקי‪.‬‬
‫•לעיתים צורך בשתל עצם‪.‬‬
‫•טיפול רדיקלי הוא ‪.ARTHTODESIS‬‬

‫בכל הפגיעות חלק ניכר מהטיפול השיקומי יהיה ההליכה‪ .‬כבר בשלב האקוטי יש לה חשיבות רבה‪.‬‬
 ‫שברים בחלק המקורב של עצם הירך‬
‫אטיולוגיה‬
‫•עוצמה נמוכה‪ ,‬לרוב נפילה טריוויאלית באוכלוסייה‬
‫מבוגרת‪.‬‬
‫•שבר פתולוגי‪ -‬יש לדעת מדוע העצם לא בריאה‪.‬‬
‫במבוגרים לרוב ‪ OP‬אבל יכול להיות סטרואידים‪,‬‬
‫גידולים‪ ,‬מטאבוליזם‪.‬‬
‫גורמי סיכון לאוסטיאופורוזיס‬
‫•חידלון הווסת‪.‬‬
‫•גיל מבוגר‪.‬‬
‫•מחלות (לדוגמה פעילות יתר של בלוטת התריס)‪.‬‬
‫•טפול תרופתי ממושך (סטרואידים)‪.‬‬
‫•היסטוריה משפחתית ‪.‬‬
‫•עישון‪.‬‬
‫•צריכה מופרזת של אלכוהול‪.‬‬
‫•מבנה גוף רזה‪.‬‬
‫•חשיפה מועטת לשמש‪ -‬חסר בוויטמין ‪.D‬‬
‫•חסר סידן במזון‪.‬‬
‫•חוסר פעילות גופנית‪ -‬ירידה בניידות‬
‫מדוע נופלים קשישים‬
‫•שינויים פיזיולוגים נורמאליים עם הגיל [בכוח שריר ובשיווי‪-‬משקל]‪.‬‬
‫•מחלות הקשורות בגיל [‪ ,Arthritis‬מחלות קרדיווסקולאריות ‪ ,‬בעיות בראיה]‪.‬‬
‫•חוסר פעילות גופנית‪.‬‬
‫•תרופות [הרגעה ‪,‬שינה‪ ,‬נגד דיכאון]‪.‬‬
‫יש למנוע גורמי סיכון ע"י קבוצות התעמלות‪ ,‬הזזת שטיחים‪ -‬שלא יוכלו למעוד‪ ,‬במקלחת ידיות‬
‫ושטיחונים נגד החלקה‬
‫סיבוכים הקשורים בנפילה‬
‫•מוות‬
‫•ירידה תפקודית‪.‬‬
‫•דיכאון עקב יציאה מהסביבה הטבעית‪ ,‬ההרגלים‪..‬‬
‫מניעת נפילות‬
‫•הנחיות לבטיחות‪.‬‬
‫•‪ – Hip protector‬מעטפת עם ריפוד לאזור המועד לאנשים הנחשבים לקבוצות סיכון‬
‫מאפיינים כלליים של השבר‬
‫•מעל גיל ‪60‬‬
‫•לנשים יותר נטייה ל ‪OP‬‬
‫•נפילה או מעידה עם כוח סיבובי‬
‫•בד"כ‪ 90% -‬תזוזה של הפרגמנט מעלה ו ‪ER‬‬
 ‫•‪ 5%‬הנותרים‪ -‬שבר דחיסה בדגם אבדוקציה‬
‫מאפיינים קליניים‬
‫•אישה מבוגרת‪ ,‬נפילות‪ ,‬חוסר יכולת לקום או לשאת משקל‬
‫•בבדיקה‪-‬בשבר רגיל עם ‪ ,ER 90‬קיצור ‪ 2-3‬ס"מ‪ ,‬תזוזה של הירך תפיק הרבה מאוד כאב‬
‫בשבר אימפקט‪ -‬דחיסה לא יהיה קיצור‪ ,‬אין דפורמציה של רוטציה או כאב‬

‫טיפול ניתוחי הוא הטיפול המועדף‪ .‬אם יש קונטרה אינדיקציה מנסים לאזן אבל שכיבה במיטה‬
‫יכולה להיות גזר דין מוות בשביל האוכלוסייה הזאת‪.‬‬
‫גורמים המשפיעים על תוצאות הניתוח‬
‫•מצב תזונתי‬
‫•מצב שכלי ונפשי‬
‫•גיל‬
‫•מצב בריאותי כללי‬
‫•אישיות החולה‬
‫•משפחה וסביבה תומכת‬
‫•זמן ההמתנה לניתוח‬
‫חלוקת השברים בצוואר הירך ע"ש גרדן‬
‫גרדן ‪Incomplete -1‬‬
‫גרדן ‪ complete -2‬קו שבר מלא‪ ,‬ללא תזוזה‬
‫גרדן ‪ Complete -3‬עם תזוזה לש פחות מ‪50% -‬‬
‫גרדן ‪ Complete :4‬עם תזוזה של מעל ‪50%‬‬
‫הקלסיפיקציה היא עפ"י רנטגן‬

‫הטיפול הוא ניתוחי ‪Parallel cannulated screw fixation‬‬ ‫בסוג ‪1+2‬‬

‫בסוג ‪ 3+4‬הטיפול הוא לגיל צעיר תפקודית ‪ ,ORIF :‬לגיל קשיש תפקודית ‪ :‬החלפת הראש השבור‬
‫בשתל‬