PUSAT LATIHAN MENGAJAR DAN INDUSTRI (PLMI),

PLMI B03

ARAS 3 BANGUNAN CANSELORI,

UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS,
35900 TANJONG MALIM,PERAK.
No. Tel : 05-4506825/6826/6448
No. Fax : 05-4581951
Emel : plmi@upsi.edu.my
Laman Web : praktikum.upsi.edu.my

BORANG MAKLUMAT GURU PEMBIMBING

*Nama : ..
(Dengan Huruf Besar)
*No. Kad Pengenalan

: ..

No. Telefon/Bimbit

: ...................

*Emel

*Kelulusan Akademik

: .

*Pengkhususan

: .

*Kelayakan Ikhtisas

: .

*Nama Bank
: .
(Selain daripada Tabung Haji & ASB)
*No Akaun

: ..

Nama Pengetua/Guru Besar/Ketua Jabatan

Alamat Institusi

: ..
..
...

No. Telefon & Faks

Saya bersetuju untuk membimbing Guru Pelatih sepanjang tempoh program Latihan Mengajar.
Nama dan No Matrik Guru Pelatih adalah seperti berikut :
1.

2.

Program yang diselia

Tandatangan Guru Pembimbing:

Tandatangan Pengetua/Guru Besar/Ketua Jabatan

..
Nama:

.
Nama & Cop Rasmi :

Nota : * Wajib diisi

Kembalikan borang ini ke PLMI untuk urusan pelantikan rasmi