Borang YBSTAR/1/2010

BORANG PERMOHONAN SKIM BIASISWA YAYASAN BIASISWA SARAWAK TUNKU ABDUL RAHMAN
SILA BACA ARAHAN DAN SYARAT-SYARAT PERMOHONAN PERMOHONAN DENGAN TELITI SEBELUM MENGISI BORANG INI BUTIR-BUTIR PERMOHONAN Nama Penuh Kursus Institusi Telefon : .. : ...... : ... Negeri : : eMel : ... pada petak yang berkenaan) Sarjana Kedoktoran

SESI ./.

Lekatkan gambar berukuran pasport terkini

Peringkat Pengajian (sila tandakan Ijazah Pertama

Tarikh tutup permohonan .

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN: a. Pemohon adalah diingatkan untuk membaca dengan teliti iklan berkenaan dengan syarat-syarat permohonan. b. Pemohon mestilah warganegara Malaysia (keutamaan kepada calon yang bermastautin di Sarawak) dan mempunyai pencapaian akademik yang cemerlang dan memiliki sifat-sifat kepimpinan yang tinggi serta aktif di dalam kegiatan-kegiatan persatuan dan pertubuhan. c. Bagi kursus-kursus di peringkat Ijazah Lanjutan, pemohon mestilah mempunyai ijazah pertama yang diiktiraf oleh Kerajaan Malaysia dan kursus yang diambil mestilah diperlukan oleh Jabatan masing-masing serta mengurus sendiri kemasukan ke Pusat Pengajian Tinggi Awam Tempatan atau Luar Negara dan mengemukakan surat pelepasan majikan (pemohon bekerja). Keutamaan diberikan kepada pemohon yang mengikuti pengajian di Pusat Pengajian Tinggi Awam Tempatan. d. Pemohon mestilah sudah menerima tawaran secara sepenuh masa sahaja. e. Pemohon yang sudah mendapat tajaan daripada badan penaja lain tidak layak untuk memohon. f. Pegawai Kerajaan yang sedang berkhidmat mestilah membuat permohonan mereka melalui Ketua Jabatan masing-masing. g. Hanya pemohon yang berjaya sahaja akan dihubungi. Jika permohonan anda tiada jawapan dalam tempoh tiga (3) bulan dari tarikh tutup, maka permohonan anda dianggap tidak berjaya. h. Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah dikembalikan pada atau sebelum tarikh tutup kepada:

Setiausaha Yayasan Biasiswa Sarawak Tunku Abdul Rahman (YBSTAR) d/a Pusat Pembangunan Pendidikan Yayasan Sarawak Jalan Sultan Tengah, Samariang, 93050 Kuching, Sarawak.
i. Sila kepil dan susunkan salinan dokumen berikut yang telah disahkan dengan mengikut urutan nombor di bawah serta tandakan ( ) dalam kotak yang berkenaan:
1. 2. 3. 4. 5. Surat tawaran kemasukan ke Institusi Pengajian Tinggi Slip gaji ibubapa/penjaga atau pemohon yang bekerja Borang J (Cukai) ibubapa/penjaga/pemohon yang bekerja Sijil-sijil SPM/SPMV/STPM atau yang setaraf dengannya Sijil Berhenti Sekolah 6. 7. 8. 9. 10. Sijil Lahir pemohon Surat cuti belajar dari majikan (pemohon yang bekerja) Kad pengenalan (hadapan & belakang) Surat Akuan Kokurikulum Sijil/Matrikulasi/Diploma Slip elaun pesara & sijil kematian ibubapa, jika ada

A. BUTIRAN PERIBADI PEMOHON (huruf besar)

Nama Alamat Tetap Alamat Pos No. Telefon (R) No. Kad Pengenalan Lama No. Kad Pengenalan Baru Tarikh/Tempat Lahir Umur Taraf Perkahwinan Institusi Alamat Institusi Kursus Fakulti Sesi Mula Pengajian Tempoh Pengajian Tahun Pengajian Sekarang Semester Kemasukan (P) Poskod Alamat Pos Keturunan Agama Kewarganegaraan Jantina eMel

B. BUTIRAN KURSUS YANG DIPOHON (seperti di dalam surat tawaran)

C. BUTIRAN KEGIATAN KO KURIKULUM (jika ruangan ini tidak mencukupi, sila kepilkan dengan lampiran berasingan) Kegiatan Tahun Mewakili Pencapaian

D. BUTIRAN PERSEKOLAHAN & PENGAJIAN YANG LALU Nama Sekolah / Institusi Masuk Keluar

Tajaan

Keputusan

E. BUTIRAN AKADEMIK (sila isikan dengan lengkap) Sijil Pelajaran Malaysia

Tahun Gred Agregat Tahun

STPM/A-Level/Matrikulasi
Gred Agregat

Matapelajaran

Sains/Sastera

Keputusan

Matapelajaran

Sains/Sastera

Keputusan

F. BUTIRAN PERIBADI IBUBAPA/PENJAGA (yang membiayai pengajian) Butiran Bapa/Penjaga

Nama No Kad Pengenalan Alamat Pos Keturunan Pekerjaan Majikan & Alamat Telefon (R) (P)

Ibu/Isteri Penjaga

(R)

(P)

G. BUTIRAN KEWANGAN IBUBAPA/PENJAGA (yang membiayai pengajian) Pendapatan Sebulan (Gaji Kasar) Perbelanjaan Sebulan
1) Bapa/Penjaga 2) Ibu/Isteri Penjaga 3) Slip Elaun Pesara 4) Pendapatan Lain RM RM RM RM 1) Sara Hidup 2) Pinjaman Perumahan 3) Sewa Rumah 4) Pinjaman Kenderaan 5) Persekolahan Anak-Anak 6) Pendapatan Lain RM RM RM RM RM RM

JUMLAH RM JUMLAH H. BUTIRAN ISI RUMAH DALAM TANGGUNGAN (tidak termasuk yang bekerja) Nama Umur Sekolah/Institusi

RM Tahun Kaitan

I. BUTIRAN PERIBADI PEMOHON YANG BEKERJA Butiran Pekerjaan

Pekerjaan Majikan Alamat No. Telefon Nama

Latarbelakang Suami/Isteri Pemohon

Pekerjaan Majikan & Alamat No. Telefon

Nama Tanggungan

Umur

Sekolah

Tahun

Pendapatan Sebulan (Gaji Kasar)

1) Pemohon 2) Suami/Isteri Pemohon 3) Pendapatan Lain RM RM RM 2) Sara Hidup

Perbelanjaan Sebulan
1) Persekolahan Anak-Anak 3) Perbelanjaan Lain RM RM RM

JUMLAH
Cuti Belajar (sila tandakan ! pada petak)

RM
Bergaji Penuh

JUMLAH
Separuh Gaji

RM
Tanpa Gaji

J. BAGI PEMOHON YANG PERNAH MENDAPAT PENAJAAN BIASISWA/PINJAMAN

Nama Penaja Nama Institusi Pengajian Yang Ditaja Peringkat Pengajian Yang Ditaja Tempoh Penajaan Jumlah Setahun (RM) Nama Institusi Peringkat Pengajian Sebab-Sebab Berhenti / Diberhentikan Tahun Mula Pengajian Tahun Berhenti Tarikh Mula Penajaan Tempoh Ikatan Kontrak Tarikh Tamat Penajaan Baki Ikatan Kontrak Biasiswa Pinjaman

K. BAGI PEMOHON YANG PERNAH BERHENTI/DIBERHENTIKAN DARI INSTITUSI

L. PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Saya juga faham sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, maka biasiswa saya boleh ditarik balik atau diberhentikan dengan serta merta.

Tarikh: _______________ M. PENGESAHAN PERMOHONAN

__________________________________ (Tandatangan Pemohon)

Pengesahan permohonan hendaklah dibuat oleh Ketua Kaum/Penghulu/Penggawa, Guru Besar, Pegawai Daerah, Ketua Jabatan atau mana-mana Pegawai Kerajaan Kumpulan A dan Profesional. Bagi pemohon yang sedang dalam perkhidmatan Kerajaan, pengesahan permohonan hendaklah dibuat oleh Ketua Jabatan. Saya mengesahkan bahawa butiran dan maklumat yang dikemukakan oleh pemohon adalah benar.

Tarikh: _______________

_______________________________________ (Tandatangan pegawai yang mengesahkan) Nama Penuh: ____________________________

Cop Rasmi Jawatan: _______________________ N. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Perkara 1. Latar Belakang Sosio Ekonomi 2. Akademik 3. Jawatan 4. Ko Kurikulum JUMLAH KELAYAKAN JUMLAH TEMUDUGA JUMLAH KESELURUHAN Markah Jumlah 8 30 10 12 60 40 100 Tandatangan Tarikh Tandatangan Tarikh Pengesahan Semakan Borang Permohonan Disemak & Dimarkah oleh:

Kemasukan Data ke dalam Sistem Komputer oleh: