ST(KE)1

SURUHANJAYA TENAGA

PERMOHONAN PENDAFTARAN ORANG KOMPETEN

DI BAWAH PERATURAN-PERATURAN ELEKTRIK 1994 (Peraturan 63)

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON

(Sertakan satu salinan fotostat kad pengenalan)

Nama P
Tempoh yang dipohon Lekatkan Gambar Ukuran
Pasport Di sini

No.K.P (Baru) 1 Tahun

Tarikh Lahir 2 Tahun

Umur 3 Tahun

Alamat Surat
Menyurat

No. Telefon

BAHAGIAN B : BUTIRAN KEKOMPETENAN

(Sertakan satu salinan fotostat bagi setiap perakuan kekompetenan)

Butiran Perakuan
No. Jenis Kekompetenan
No. Perakuan Sekatan

1. Jurutera Perkhidmatan Elektrik JP - KV

2. Jurutera Elektrik Kompeten JK - KV / TIADA

3. Penyelia Elektirk PE - KV / TIADA

4. Penjaga Jentera PJ -

5. Pendawai PW -

6. Pencantum Kabel PK -

Catitan :
p
1 Tandakan ( √ ) pada ruangan yang berkenaan
2 * Potong di mana tidak berkenaan
3 Borang ini boleh dibuat salinan fotostat atau disediakan sendiri.

1/2
 ST(KE)1

BAHAGIAN C : BUTIR-BUTIR MAJIKAN SEKARANG

(Isi jika berkenaan)

Nama Majikan :

No. Telefon : No. Fax :

Alamat / :

Cop Syarikat :

Tandatangan Majikan :

Nama :

Jawatan :

BAHAGIAN D : PERAKUAN PEMOHON

1. Saya …………………………………………………………………………………. No. K.P ……………………………………….. mengaku bahawa

maklumat-maklumat yang terkandung di dalam permohonan ini adalah benar dan saya sedar adalah menjadi satu kesalahan
di bawah seksyen 8 Akta Bekalan Elektrik 1990 jika maklumat-maklumat yang diberikan itu adalah palsu.

2. Saya mengaku bahawa saya bekerja sepenuh masa * secara sendiri / dengan majikan tersebut di Bahagian ‘C’ dan saya akan
bertanggungjawab ke atas kerja-kerja di bawah jagaan saya.

3. Saya akan memberitahu pejabat tuan dalam tempoh dua (2) minggu sekiranya saya berhenti dari perkhidmatan dengan
majikan yang tersebut di Bahagian C.

Tarikh :
( Tandatangan Pemohon )

KEGUNAAN JABATAN

Diluluskan Tidak diluluskan atas sebab-sebab

Ketua Kawasan
Suruhanjaya Tenaga.

Tarikh : ………………………………………………..

No. Rujukan Fail :

No. Pendaftaran :

Tempoh : hingga

Fee : RM

No . Resit : bertarikh

2/2