Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr.

1 [ISSN 1584 9341]

PANCREATITA ACUT FORMA SEVER

Ioana Grigora Clinica A.T.I. Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
ACUTE PANCREATITIS - THE SEVERE FORM (Abstract): Acute pancreatitis is an acute inflammatory disease. Frequently it is a challenging condition for the surgeon and for the intensive care physician, taking into account that etiology is sometimes obscure, the pathophysiology is complex and incompletely understood, the timing of surgical treatment is still under debate and the general treatment is mostly supportive. The incidence is about 30 50 / 100.000 / year. In 80% of cases the disease is associated with interstitial edema, mild infiltration with inflammatory cells and intra- or peripancreatic fat necrosis. Evolution is benign and self-limited with proper treatment. The severe form occurs less frequent (15 - 20%), results in long lasting hospitalization and is associated with high mortality (30 - 40%), due to infected necrosis and multiple organ failure. Alcoholism and biliary disease account for 80% of cases. Rare etiologies of disease include metabolic factors (hypercalcemia, hyperlipoproteinemia, drug ingestion), obstructive factors (abdominal tumors, trauma, endoscopic retrograde cholecistopancreatography, and s.o.), infections (viral, parasitic) and hemodynamic factors. Postoperative pancreatitis is a complication after major abdominal surgery (abdominal aorta aneurism repair, extensive upper abdominal surgery, hepatic or cardiac transplant, so.). The common pathophysiological mechanism is pancreatic hypoperfusion. Acute pancreatitis is not a stable disease, being characterized by time-dependent stages with specific morphologic and clinical patterns. The terminology used to designate these stages is stated in the Ulm classification. Since the consensus Conference in Atlanta (1992) the severe form of acute pancreatitis is defined by the presence of organ dysfunction/failure or by the presence of local complications. The initiating event is the premature zymogene activation and the impairment of the exocytosis process with local consequences (ongoing tissue necrosis) and general consequences (systemic inflammatory response). The inflammatory response is locally perpetuated by hypovolemia and pancreatic and intestinal hypoperfusion. The systemic inflammatory response is present in severe acute pancreatitis and along with tissue hypoperfusion promotes the development of multiple organ dysfunction/failure syndrome. The infection of the necrotic tissue occurs usually in the third week of evolution and is caused by enteric bacteria. The intestine plays a major role in the pathophysiology of acute pancreatitis. Diagnosis includes positive diagnosis, assessment of etiology and assessment of severity. Severity scoring systems, biological markers and imaging techniques are used to assess severity. The most used severity scoring systems are Ranson score, Imre score and Apache II score. TREATMENT: should be early instituted, aggressive, nonspecific, supportive and adapted to severity. Due to improvement in intensive care of severe forms, mortality decreased and the survival of fatal cases also increased (usual more than 3 weeks). CONCLUSIONS: In 80% of cases acute pancreatitis has a benign, self-limited evolution with favorable results of medical treatment. In 20% of cases systemic and/or local complication ensue severe pancreatitis. Early recognition of severe forms is the cornerstone of therapeutic success. The patient should be admitted to Intensive Care Unit for clinical, laboratory and imaging monitoring and treatment. Early and aggressive correction of hypovolemia and hemodynamic optimization are crucial for initial survival. Infection prevention and control are crucial for later survival. Supportive therapy is essential for prevention/treatment of multiple organ dysfunction/failure syndrome. The surgical treatment should be performed in well defined circumstances with proper timing. Despite research mortality is still high (30-40%) and increases to 80% in case of infected necrosis. KEYWORDS: SEVERE PANCREATITIS, APACHE II SCORE, RANSON SCORE, SURGICAL TREATMENT IN PANCREATITIS Correspondence: Ioana Grigora, Clinica A.T.I. Spitalul Sf. Spiridon Iai, B-dul Independentei, 1, Iasi 700111

INTRODUCERE Pancreatita acut este o entitate patologic, ce pune numeroase probleme de diagnostic i tratament. n forma ei sever reprezint o adevarat provocare pentru medicul de terapie intensiv, cci cauzele sunt multiple i uneori obscure, fiziopatologia complex i incomplet descifrat, diagnosticul dificil, alegerea momentului optim al tratamentului chirurgical controversat, iar tratamentul este cel mai frecvent nespecific, de suport al diverselor sisteme i organe. Pancreatita acut are o inciden de 30 - 50 cazuri/100.000 locuitori/an, incluznd toate formele [2]. 80% din cazuri au o evoluie benign, autolimitat. Din toate cazurile 15 - 20% evolueaz sever ctre forma necrotico-hemoragic [1-3], genernd o mortalitate de 30 - 40% [3]. Pacienii cu forme severe de pancreatit acut au spitalizri ndelungate (sptamni sau luni) n Terapia Intensiv i decesul este prin necroz pancreatic infectat i insuficiene pluriviscerale.
9

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

ETIOLOGIE Pancreatita acut are numeroase cauze, cele mai frecvente fiind ingestia de alcool i litiaza biliar, responsabile pentru aproximativ 80% din cazuri (tabelul I).
Tabelul I: Factori etiologici ai pancreatitei acute ingestia de alcool hipercalcemia droguri (diuretice tiazidice, furosemid, acid etacrinic, tetraciclina, azatioprina, estrogenii, acid valproic etc.); Hiperlipidemia litiaza biliar obstrucia ansei aferente obstrucia duodenal tumori periampulare ulcer duodenal pancreas divisum traumatismul pancreatic (contuzia abdominal, plgi abdominale penetrante, pancreatita postoperatorie, dup colangiografia retrograd endoscopic) parotidita epidemic infecia cu virus Coxackie infecia cu Micoplasma ascaridioza i alte parazitoze Familial factori vasculari periarterita nodoas i alte colagenoze factori embolici stri de debit cardiac sczut

factori metabolici

factori mecanici obstructivi

factori infectioi factori idiopatici hipoperfuzia pancreatic

Indiferent de factorul cauzal, procesul fiziopatologic ce caracterizeaz pancreatita acut este comun tuturor formelor: activarea i eliberarea enzimelor pancreatice cu rsunet local (distrucie tisular evolutiv) i rsunet general (rspuns inflamator sistemic). O entitate patologic tot mai frecvent ntlnit n serviciile de Terapie Intensiv este pancreatita acut ce survine ca o complicaie postoperatorie sau complicaie a unei boli preexistente grave. Cauzele pancreatitei acute complicaie sunt: intervenii chirurgicale abdominale majore, tratamentul chirurgical al anevrismului de aort abdominal, transplantul renal, transplantul cardiac, transplantul hepatic, diverse forme de oc. n toate aceste situaii, numitorul comun patogenic este hipoperfuzia pancreatic. Recunoaterea hipoperfuziei pancreatice ca mecanism patogenic este important nu numai pentru pancreatita acut postoperatorie, ci n toate formele de pancreatit acut. Hipoperfuzia pancreatic joac un rol important n conversia formelor uoare, autolimitate de pancreatit acut ctre formele severe, necrotico-hemoragice. Recunoaterea acestui element patogenic are un impact clinic major, direcionnd terapia iniial ctre o viguroas corecie a perfuziei tisulare. FORME CLINICE Evoluia natural a pancreatitei acute include mai multe forme clinice, fiecare cu trsturi specifice (clinice, fiziopatologice, radiologice, biochimice i bacteriologice) necesitnd tratament adaptat. Formele clinice de pancreatit acut i incidena lor sunt redate n tabelul II (clasificarea Ulm, 1995).
Tabelul II: Clasificarea formelor clinice de pancreatit acut (clasificarea Ulm) pancreatita interstiial edematoas pancreatita necrotic necroz steril necroz infectat abcesul pancreatic pseudochistul de pancreas 71% 21% 68% 32% 3% 6% 10

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Pancreatita edematoas se caracterizeaz prin edem interstiial i necroz a grsimii intra- i peripancreatice. n majoritatea cazurilor este autolimitat i are o evoluie benign cu tratament conservator. Pancreatita necrotic se caracterizeaz prin zone focale sau difuze de esut pancreatic devitalizat i necroz extensiv a esutului gras retroperitoneal. Hemoragia este prezent n grade variate. Infecia necrozei apare n 30 - 70% din cazurile de pancreatit necrotic. Abcesul pancreatic apare ca o colecie purulent a lojei pancreatice, adesea cu fuzee. Elementul definitor este izolarea de germeni din lichidul abcesului. Caracteristic abcesului este prezena de puroi lichid ce poate fi drenat, spre deosebire de necroza infectat n care nu a aprut nca lichefierea esuturilor. Pseudochistul de pancreas, localizat n sau n jurul pancreasului are perete inflamator care l individualizeaz fa de esuturile din jur. De obicei, pseudochistul este o complicaie tardiv a pancreatitei necrotice cu necroz steril. Din 1992 exist un consens n ceea ce privete definirea formelor grave de pancreatit acut (tabelul III). Pancreatita acut sever este definit de prezena insuficienei unui/mai multor organe/sisteme i/sau de prezena complicaiilor locale: necroza steril, necroza infectat, abcesul pancreatic sau pseudochistul de pancreas.
Tabelul III: Pancreatita acut forma sever (conferina de consens Atlanta 1992) Insuficiena unui/mai multor organe i sisteme Complicaii locale necroza steril necroza infectat abcesul pancreatic pseudochistul de pancreas

Debut

PANCREATIT ACUT

Zilele 1-4

Pancreatit acut edematoas

Pancreatit acut necrotic

Zilele 6-21

Rezoluie fr complicaii

Necroz steril

Necroz infectat

Spt. 4-7

Pseudochist de pancreas

Abces pancreatic

Fig. 1: Evoluia temporal a pancreatitei acute (Berger, 1997)

EVOLUIA TEMPORAL A PANCREATITEI ACUTE Contrar opiniei clasice n care unele cazuri de pancreatit acut edematoas evolueaz ulterior spre necroz, astzi se consider pancreatita acut edematoas i pancreatita necrotic ca dou entiti mutual exclusive. Folosirea precoce a CT a demonstrat prezena necrozei pancreatice n primele 3 zile de la debut. n sptmna 2 - 3, pancreatita acut edematoas evolueaz spre rezoluie, n timp ce pancreatita necrotic evolueaz ca necroz steril sau infectat. Necroza steril poate evolua spre
11

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

rezoluie sau formare de pseudochist de pancreas. Necroza infectat poate evolua spre constituirea abcesului pancreatic. Infecia apare cel mai frecvent cu germeni enterali E. coli, Klebsiella, Enteroccocus sp. i este responsabil pentru 80% din decese (fig. 1). FIZIOPATOLOGIE Pancreatita acut este iniiat de activarea prematur a zimogenului n interiorul acinilor [1]. Colecistokinina, factor iniiator al pancreatitei acute produce o modificare a citoscheletului celulei pancreatice cu blocarea exocitozei. Astfel rezult o fuziune ntre granulele de zimogen cu grade diferite de maturitate i/sau lizozomi [1]. Aceasta duce la activarea tripsinogenului la tripsin i la activarea altor proteaze. Proteazele activate realizeaz peroxidarea lipidelor membranare, crend un stress oxidativ celular propice pentru activarea citosolic a factorului nuclear kB (NF-kB). Genele, a cror expresie e promovat de NF-kB, codific proteine implicate n fiziopatologia sindromului de rspuns inflamator sistemic: citokine (IL-1, IL-6, IL-8), molecule de adeziune (ICAM-1), sintetaza oxidului nitric .a. [10]. Macrofagele activate, leucocitele activate si celulele endoteliale activate particip la eliberarea mediatorilor (citokine, factor activator plachetar, leucotriene, oxid nitric, radicali liberi de oxigen etc.) cu activarea n reea a altor sisteme (complement, coagulare, sistem kininic) i marginalizarea i migrarea intratisular a leucocitelor. Activarea sistemic a inflamaiei caracterizeaz formele acute severe de pancreatit acut i creeaz premisele sindromului de disfunctie plurivisceral. Infecia apare de obicei, dup a 2-a sptmn de evoluie [2] i este guvernat de bacterii de origine enteric (tabelul IV). n fazele precoce ale pancreatitei acute exist hipovolemie generat de tulburrile de permeabilitate endotelial cu pierdere de lichid transcapilar i de untul arterio-venos la nivel intestinal. Ischemia intestinal urmat de reperfuzie genereaz radicali liberi de oxigen, ce joac un rol fiziopatologic central exacerbnd leziunile tisulare i disfuncia organelor. Funcia imun este grav alterat. n timp ce capacitatea general de aprare este sczut, fagocitele locale intestinale i esutul limfoid asociat intestinului sunt hiperactivate, cu eliberare excesiv de citokine i ali mediatori, contribuind la cascada SIRS.
Tabelul IV: Evoluia pancreatitei acute severe Faza evolutiv Iniial (zilele 4 10) Caracteristici clinice Hipovolemie Disfuncie/insuficien pulmonar, renal, digestiv oc circulator Complicaii septice localae i generale Caracteristici fiziopatologice Mediatori proinflamatori n lichidele peripancreatice i n circulaia sistemic Translocaie bacterian n esut necrotic

Tardiv (peste sptmni)

Motilitatea intestinal este sczut (ileusul paralitic din pancreatit), permind nmulirea bacteriilor enterice cu perturbri ale ecosistemului intestinal. Activarea lipazelor i proteazelor bacteriene duce la modificri morfologice ale bacteriilor. Aceste modificri, n paralel cu modificri ale receptorilor de suprafa ai celulelor intestinale cresc aderena bacteriilor la mucoas i favorizeaz colonizarea intestinal intens. Toate aceste fenomene genereaz disfuncia barierei intestinale, crescnd permeabilitatea intestinal i permitnd translocaia bacterian. Astfel bacterii enterice i ali produi bacterieni trec bariera intestinal ctre ganglionii limfatici mezenterici i circulaia sistemic. Disfuncia barierei intestinale coexist cu disfuncia endotelial intestinal. Endoteliul vascular la nivel intestinal sufer tulburri de permeabilitate cu exudare plasmatic i edem tisular. Activarea celulelor endoteliale duce la sinteza i eliberarea de citokine, leucotriene i radicali liberi de oxigen. Crete expresia moleculelor de adeziune, ceea ce determin marginalizarea i aderena leucocitelor la endoteliu i apoi, migrarea lor tisular (fig. 2).

12

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

DIAGNOSTIC Diagnosticul pancreatitei acute cuprinde mai multe etape: diagnosticul pozitiv, diagnosticul etiologic i diagnosticul de severitate. DIAGNOSTIC POZITIV Se bazeaz pe elemente clinice, de laborator i radiologice. Semnele clinice cele mai constante, dar i nespecifice sunt: dureri abdominale, greuri, vrsturi, febr, tulburri ale statusului mental, distensia abdominal, sensibilitate i mpstare epigastric, tranzit intestinal ncetinit/oprit, icter, semne de hipovolemie. Testele de laborator ;I investigaiile imagistice cu valoare diagnostic i de pronostic n pancreatita acut sunt: 1. amilazemia: introdus de Elman n 1929, are i azi utilitate clinic. Are valoare diagnostic atunci cnd este crescut de 3 ori normalul. Peste aceast valoare, amilazemia, comparativ cu ali markeri biologici, ofer avantajul unui compromis ntre sensibilitate i specificitate. Limitele dozrii amilazemiei ca test diagnostic de pancreatit acut sunt: nivelurile sanguine modeste n cazul pancreatitei alcoolice, concentraii ridicate doar n primele ore de la debut; la bolnavul cu internare tardiv, utilitatea testului este foarte sczut. S-a demonstrat c 100% din pacienii cu pancreatita acut au niveluri crescute ale amilazei serice n primele 24 ore de la debut, dar doar 50% din pacieni n ziua a 3-a de evoluie i mai puin de 10% din pacieni n ziua a 5-a de evoluie a bolii [1]. De asemenea, amilazemia poate fi crescut i n alte afeciuni abdominale severe (ulcerul perforat, patologie biliar, ocluzia intestinal i infarctul entero-mezenteric). 2. amilazuria reflect filtrarea glomerular a amilazei serice crescute combinat cu scderea reabsorbiei tubulare n pancreatit. 3. lipaza seric: este crescut constant i valorile rmn crescute pentru mai multe zile; deci, este un test util n diagnosticul pancreatitei cu internare tardiv. 4. Explorrile imagistice (radiografia abdominal pe gol, ecografia abdominal, computer tomografia) fac parte obligatoriu din algoritmul de diagnostic al pancreatitei acute.
PANCREATITA ACUT

Scderea perfuziei sistemice i intestinale

Creterea permeabilitii barierei endoteliale i a mucoasei epiteliale

Tulburri ale sistemului reticulo-endotelial

Tulburri ale motilitii intestinale

nmulirea bacteriilor enterice Leziuni de ischemiereperfuzie intestinal Activarea macrofagelor intestinale

Modificri morfologice

Eliberarea excesiv de mediatori Colonizare bacterian a mucoasei intestinale

Disfuncia barierei intestinale Translocaia bacterian Fig. 2: Mecanisme fiziopatologice n pancreatita acut (Andersson 2000)

13

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Uneori, tabloul clinic i paraclinic atipic, cu diagnostic incert oblig la intervenie chirurgical precoce. n aceste cazuri operaia (lavajul peritoneal, celioscopia, laparotomia) nu are intenii curative, ci diagnostice. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC 80% din pancreatitele acute au etiologie biliar sau alcoolic, restul cauzelor fiind rare. Diagnosticul etiologic al pancreatitelor de origine biliar are o importan particular, pentru c impune o atitudine terapeutic (tratamentul cauzei), care instituit precoce poate ameliora semnificativ evoluia ulterioar a bolii. n restul cauzelor tratamentul bolii nu difer funcie de etiologie. Se consider c elementul diagnostic cel mai important n pancreatita biliar este ecografia abdominal. S-a observat o acuratee mai mic a ecografiei n detectarea originii biliare comparativ cu determinri biochimice grupate de Blamey et al. ntr-un scor de risc (tabel V). Cea mai bun soluie pentru diagnosticul etiologic este combinaia dintre ecografie i explorri de laborator, combinaie ce ofer o acuratee de 93%.
Tabelul V: Scor de risc n pancreatita biliar (Blamey) Vrsta peste 50 ani Sex feminin Scor biochimic Ecografia abdominal

Fosfataza alcalin > 300 UI TGP > 100 UI Amilazemie > 4000 UI/L

DIAGNOSTIC DE SEVERITATE: Strategii noi de tratament n pancreatita acut form sever dau bune rezultate cu condiia introducerii lor precoce: internarea bolnavului n Terapie Intensiv, instituirea precoce a antibioprofilaxiei i a nutriiei enterale, tratamentul precoce cu lexipafant (antagonist al factorului de activare plachetar). De aceea, identificarea precoce a gradului de severitate este un factor cheie n abordul pancreatitelor acute. Aprecierea severitii pancreatitei se face standardizat cu ajutorul scorurilor de severitate, a markerilor biologici i a explorarilor imagistice. Scoruri de severitate: Scorul Ranson, introdus n 1974, este i astzi cel mai rspndit, cu toate c prezint dezavantajul prea multor parametri i a ntrzierii cu 48 ore de la internare pentru calculare (tabelul VI). Scorul Imrie ncearc s depeasc aceste inconveniente (tabelul VII).
Tabelul VI: Scorul Ranson La internare Vrsta > 65 ani Leucocitoz > 16.000/mmc TGP > 250 UI Glicemie > 10 mmoli/L Scderea Ht peste 10% Creterea ureei sanguine > 0,9 mmoli/L Ca seric < 2 mmoli/L PaO2 < 60 mmHg Deficit de baze > 4 mmoli/L Sechestrare lichidian > 6L Tabelul VII: Scorul Imre Vrsta > 55 ani Albuminemia < 32 g/L Leucocitoz > 15.000/mmc LDH > 600 UI Glicemie > 10 mmoli/L Ca seric < 2 mmoli/L PaO2 < 60 mmHg Uree sanguin > 16 mmoli/L 14

La 48 ore

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Att scorul Ranson ct i scorul Imre au o excelent valoare n aprecierea severitii la valori extreme: sub 2 evoluie benign, peste 6 evoluie sever. ntre aceste valori, cnd aprecierea severitii este dificil valoarea predictiv a acestor scoruri este doar de 40 - 50%. S-a mai folosit n cuantificarea severitii pancreatitei acute scorul APACHE II, scor de apreciere a severitii bolnavilor internai n Terapie Intensiv (fig. 3). Scorul APACHE II are o mai bun sensibilitate dect scorul Ranson, dar utilizeaz prea multe variabile pentru a fi aplicate de rutin la toate cazurile de pancreatit acut (80% din cazuri au evoluie benign i prsesc spitalul n 5 - 10 zile).

Tabel VIII Scorul APACHE II (acute physiology and chronic health evaluation)

Markeri biologici: Au fost utilizai diveri markeri biologici pentru identificarea formelor severe de pancreatit acut: nivelul urinar al peptidelor de activare a tripsinogenului, dozarea n ser i urin a peptidelor de activare a carboxipeptidazei B, 1-antitripsina, diveri mediatori ca TNF , IL-6, IL-8, elastaza leucocitar, proteina C reactiv i procalcitonina. Caracteristicile unui marker biologic ideal ar fi foarte buna sensibilitate i specificitate n detectarea formelor severe, utilizabil n fazele precoce ale bolii, simplitate n determinare i costuri acceptabile, pentru a putea fi folosit de rutin. Din pcate, majoritatea markerilor biologici amintii mai sus nu ndeplinesc aceste caracteristici. Din acest punct de vedere doi markeri biologici i-au demonstrat utilitatea: proteina C reactiv i procalcitonina. proteina C reactiv este sintetizat de hepatocit sub dependen strict i exclusiv de IL-6. Deci, exist un paralelism ntre nivelul circulant al IL-6 i al proteinei C reactive. Inconvenientul proteinei C reactive este sinteza ei tardiv, dupa 48 ore de evoluie a pancreatitei acute. Proteina C reactiv s-a impus n ultimii ani ca marker de severitate al pancreatitei acute datorit accesibilitaii dozrii n practica curent i datorit bunei corelaii cu nivelul seric al IL-6 i elastazei leucocitare. La valori de peste 70mg/l este la fel de performant ca scorul Ranson n detectarea formelor severe. Nivele de peste 100mg/l n prima sptmn de evoluie prezic prezena necrozei pancreatice la fel de bine ca i tomodensitometria. Procalcitonina este un aminoacid
15

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

precursor al calcitoninei. El se formeaz din pre-procalcitonina (141 aminoacizi) prin clivaj. Are greutatea molecular 13kDa i conine 116 aminoacizi. Are un timp de njumtire de 24 - 30 ore. n 1993 au fost raportate nivele crescute ale procalcitoninei la bolnavii cu infecie. De atunci, procalcitonina a facut obiectul unor studii clinice extensive i s-a constatat c are niveluri crescute n foarte multe circumstane: traumatisme, arsuri, intervenii chirurgicale, pancreatite, pneumonie bacterian, meningite, sepsis, endotoxemie .a. n pancreatita acut permite depistarea formelor severe cu o sensibilitate de 52% (studiul Helsinki, publicat n 2001) i diferenierea ntre necroza steril i cea infectat. Combinaia cu proteina C reactiv are cea mai bun sensibilitate. Explorrile imagistice: Fac parte integrant din algoritmul de diagnostic i urmrire a evoluiei pancreatitei acute. Radiografia abdominal pe gol, radiografia toracic, ecografia abdominal i mai ales, computertomografia cu substant de contrast sunt indispensabile diagnosticului pozitiv, diagnosticului etiologic, diagnosticului de severitate i urmririi evoluiei procesului patologic. TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE - FORMA SEVER Tratamentul pancreatitei acute form sever este precoce i agresiv, ades nespecific, de suport, adaptat formei de severitate. Am vzut c pancreatita acut forma sever genereaz nc o mare mortalitate. Dac n anii 80 majoritatea bolnavilor cu pancreatit acut grav mureau n prima sptmn de evoluie a bolii, datorit progreselor tratamentului n Terapie Intensiv s-a obinut o cretere a supravieuirii pacienilor cu sfrit fatal i o scdere total a mortalitaii. Astzi 85% din decese sunt dup sptmna a 3-a de evoluie a bolii. De aceea, dup identificarea formei severe de pancreatit acut bolnavul trebuie internat n Terapie Intensiv pentru tratament i monitorizare complex. Monitorizarea standard a bolnavului cu pancreatit acut cuprinde date clinice (puls, TA, ECG, diureza, PVC), date de laborator (Hb, Ht, leucocite, uree, creatinin, glicemie, ionograma sanguin i urinar, Ca, Mg, pH) i explorri imagistice (ecografia abdominal, radiografia toracic i computertomografia). Adaptat formei de severitate se pot utiliza monitorizarea presiunilor n artera pulmonar i a datelor derivate cu ajutorul sondei Swan-Ganz, monitorizarea pH-ului mucoasei gastrice prin tonometrie gastric sau alte explorari (monitorizarea coagularii, a functiei hepatice etc.). Obiectivele tratamentului n Terapie Intensiv sunt prevenirea sau tratarea sindromului de rspuns inflamator sistemic i a disfunciilor organice; abord specific pentru ameliorarea cursului evolutiv al bolii i tratamentul complicatiilor. Tratamentul nespecific al pancreatitei acute n fazele precoce trebuie s cuprind o latur ades neglijat: tratamentul durerii. Analgezia se poate realiza prin administrarea intravenoas de antiinflamatorii nesteroidiene potente sau opioide sau ca analgezie peridural, toate preferabil ca analgezie controlat de pacient. Tratamentul pancreatitei acute form sever cuprinde: tratamentul etiologic, unde este posibil, tratament de suport al funciilor i echilibrelor homeostatice ale organismului, suport nutriional, controlul secreiei enzimelor pancreatice, tratament patogenic (antiproteaze, antimediatori), antibioprofilaxia precoce pentru prevenirea infectrii necrozei i mai trziu antibioterapia curativ i tratamentul complicaiilor locale ale bolii- tratament chirurgical. Tratamentul etiologic: Este posibil i indispensabil n pancreatita de origine biliar. El trebuie practicat ct mai precoce, n primele 72 de ore de evoluie. Tratamentul etiologic al pancreatitei biliare practicat n primele 24 ore de la internare a sczut mortalitatea la comparativ cu cazurile neoperate. Mijloacele de tratament sunt sfincterotomia endoscopic efectuat n pancreatita biliar cu obstrucie a cii biliare principale i colecistectomia cu drenaj al cii biliare principale. Tratamentul de suport: Suportul hemodinamic repleia volemic energic i masiv este cea care a schimbat radical evoluia bolii n fazele precoce i a permis creterea supravieuirii. Hipovolemia este o
16

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

trstur constant a pancreatitei acute datorit sechestrrii de lichide n spaiul III (n loja pancreatic i n spaiile retroperitoneale, n cavitatea peritoneal i n tubul digestiv). Necesarul de lichide este ntre 3 - 10 litri n primele 24 ore de preferat, o combinaie ntre soluii izotone i coloide. Scderea hematocritului datorit repleiei volemice este de ateptat, dar o scdere masiv sugereaz hemoragie retroperitoneal i indic transfuzia de snge i produi de snge. Combinat cu repleia volemic, dar neprecednd acesteia, se face tratamentul inotrop i vasoactiv pentru meninerea unei perfuzii tisulare eficace i pentru prevenirea sau corectarea disfunciilor pluriviscerale. Corecia metabolic corectarea acidozei metabolice prin corectarea perfuziei tisulare i meninerea echilibrului glicemic. Suportul ventilator: bolnavul cu pancreatit acut are numeroase cauze de disfuncie sau insuficien respiratorie; distensia abdominal i poziia nalt a diafragmelor, atelectaziile bazale, pleurezia, terapia volemic agresiv care crete apa pulmonar i tulburrile de permeabilitate a membranei alveolo-capilare datorate sindromului de rspuns inflamator sistemic cu sindrom de detres respiratorie acut. De aceea, bolnavul cu pancreatit acut este ntotdeauna candidat la oxigenoterapie i atunci cnd este necesar, la suport ventilator instituit precoce. Se prefer modalitaile de asistare ventilatorie, dar suportul ventilator care poate fi de lung durat (sptmni i chiar luni) trebuie adaptat dinamic evoluiei pulmonare i generale a cazului. Suportul renal: bolnavul cu pancreatit acut face frecvent insuficien renal funcional, datorit hipoperfuziei renale, dar i necroz tubular acut, component renal a sindromului insuficienelor pluriviscerale. Prevenirea i tratamentul acestora se realizeaz prin corectare volemic i hemodinamic i prin folosirea judicioas a diureticelor (am observat printre factorii etiologici ai pancreatitei acute diureticele). Cnd este necesar se vor folosi mijloace de epurare extrarenal (hemofiltrarea, hemodializa). Suportul nutriional face parte din terapia general de suport a bolnavului critic. n cazul pancreatitei acute form sever are o importana aparte. Strategia terapeutic de introducere precoce a alimentaiei enterale (din ziua a 3 7-a de evoluie), n discordan cu recomandarea clasic de punere n repaus a tubului digestiv pentru a evita stimularea secreiilor pancreatice, i-a dovedit deja utilitatea. Avantajele nutriiei enterale sunt n relaie direct cu mecanismele fiziopatologie discutate anterior (disfuncia barierei intestinale, tulburrile de perfuzie intestinal i translocaia bacterian). Nutriia enteral pstreaz troficitatea mucoasei intestinale (enterocitul se hrnete predominant din lumen i mai puin prin aport sanguin), crete perfuzia intestinal, previne translocaia bacterian, previne i atenueaz rspunsul inflamator sistemic, este cea mai bun profilaxie a ulceraiilor de stress i prin administrarea unor nutiente (arginina, glutamina, acizi grai 3omega .a.) realizeaz o modulare a funciei imunitare (aa numita imunonutriie). Alimentaia enteral se administreaz precoce prin sonda nazo-jejunal introdus obinuit sau sub control endoscopic, de preferin cu dublu lumen (unul pentru golirea gastric i altul pentru alimentaie enteral) sau se administreaz prin jejunostomie, realizat percutan sau chirurgical. Suportul nutriional enteral se introduce progresiv, ncepnd cu 10 20 ml/h cu testarea toleranei pn la asigurarea integral a aportului caloric i nutriional. Nutriia parenteral i pstreaz locul n suportul nutritional al pancreatitei acute, mai ales n fazele precoce cnd ileusul paralitic i disfunctia digestiv fac imposibil alimentaia enteral. Datorit riscurilor i dezavantajelor pe care le presupune, mai ales a riscurilor septice, ea trebuie ntrerupt ct mai precoce, imediat ce calea enteral este abordabil. Aportul nutriional optim la bolnavul cu pancreatit acut nseamn 25 35 kcal/kg/zi, aminoacizi 1,2 - 1,5 g/kg/zi, glucide n medie 4 6 g/kg/zi funcie de toleran i lipide pn la 2 g/kg/zi sub monitorizarea trigliceridemiei. Soluiile nutritive recomandate n alimentaia enteral sunt diete elementare sau semielementare, bogate n trigliceride cu caten medie. Controlul secreiei enzimelor pancreatice: n ncercarea de a scdea secreia pancreatic exogen au fost folosite n tratamentul pancreatitei acute mai multe strategii sau droguri: aspiraia nazo-gastric i postul, medicaia
17

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

anticolinergic, blocanii receptorilor H2, somatostatinul, calcitonina, glucagonul. Aspiraia nazogastric este singura care i-a dovedit utilitatea, doar n primele zile de evoluie cnd pareza digestiv promoveaz o staz gastric important. Sonda nazo-gastric trebuie scoas precoce odat cu reluarea tranzitului i nceperea nutritiei enterale i, atunci cnd este cazul, trebuie nlocuit cu sonda nazo-jejunal de alimentaie. Antiproteazele i tratamentul antimediatori: Aprotinina a fost folosit mult timp de rutin n tratamentul pancreatitei acute form sever, pentru efectul antiproteazic. Un studiu extensiv, multicentric din 1995 demonstreaz c nu duce la scderea mortalitaii. O strategie terapeutic promitoare, aflat n faza a doua de cercetare clinic este utilizarea lexipafantului. Acesta este un antagonist al factorului de activare plachetar. S-a demonstrat c, aplicat precoce, n tratamentul formelor severe (n primele 3 zile de la debut) scade rspunsul inflamator sistemic (scad nivelele sanguine ale markerilor inflamatori) i scade incidena insuficienei pluriviscerale precoce. Efectele asupra complicaiilor locale i asupra mortalitii sunt n curs de evaluare. Antibioprofilaxia i antibioterapia: 80% din decesele prin pancreatita acut se datoreaz complicaiilor septice. Tratamentul cu antibiotice n pancreatita acut a fost subiect de dezbatere, oscilnd de-a lungul timpului ntre prevenia infeciei necrozei pancreatice i a infeciilor nosocomiale la bolnavul critic i teama de selectare a rezistenei bacteriene i de promovarea candidozelor sistemice. Astzi locul antibioticelor n tratamentul pancreatitei acute este clar. Administrate profilactic, de la nceput n tratamentul complex al pancreatitei acute form sever realizeaz o eficient prevenie a infeciei necrozei pancreatice, amelioreaz cursul evolutiv al bolii i scade numrul de cazuri n care este necesar intervenia chirurgical tardiv pentru necroza infectat. n alegerea antibioticului trebuie inut cont de mai muli factori: difuzibilitatea n esutul pancreatic (difuzibilitate variabil n funcie de faza evolutiv), spectrul florei bacteriene posibil implicate, raport cost/eficien favorabil i ct mai puine efecte secundare. Rspunznd optim la aceste deziderate, pe locul nti al opiunilor n antibioprofilaxie se situeaz imipenemul, cu o foarte bun difuzibilitate n esutul pancreatic, spectru larg de aciune antibacterian, puine efecte secundare i raport cost/eficien favorabil. n ciuda costului ridicat, profilaxia cu imipenem realizeaz o scdere a costurilor totale ale tratamentului scurtnd i ameliornd net evoluia pacienilor. Pe locul doi ca opiune se gsesc chinolonele de generaie nou (ciprofloxacin i pefloxacin) i cefalosporinele. Decontaminarea selectiv a tubului digestiv, metod de profilaxie a translocaiei bacteriene introdus de mult timp n practic i-a dovedit utilitatea la bolnavii cu pancreatit acut. Tratamentul complicaiilor locale: Intervenia chirurgical de urgen n pancreatita acut are doar dou justificri: imediat dup internare la cazurile atipice, pentru a exclude o afeciune n care intervenia chirurgical este salvatoare sau n cazul hemoragiei retroperitoneale amenintoare a vieii, pentru hemostaz i meaj. n rest, se evit intervenia chirurgical att timp ct necroza este steril, pentru c infecia postoperatorie apare la 25% din cazuri, iar mortalitatea crete la 80%. De aceea, indicaiile tratamentului chirurgical n pancreatita acut form sever sunt: pancreatita biliar (cnd nu este indicat sau nu se poate face sfincterotomia retrograd endoscopic, care e de preferat), pancreatita cu necroz steril i insuficiene pluriviscerale ce nu rspund la tratamentul instituit precoce i agresiv i infecia pancreatic cu sepsis. Alegerea momentului operator este, iarai, subiect de dezbatere. Intervenia chirurgical precoce (n primele 3 sptmni de evoluie) trebuie evitat cu excepiile specificate mai nainte. Datorit lipsei de demarcaie a esutului necrotic, intervenia n faza de flegmon al lojei pancreatice risc s aib o eficien redus, se nsoete de pierderi volemice mari i hemoragii greu de stpnit i presupune riscul infeciei postoperatorii. Practicat tardiv (dup sptmna a 3 - 6 a de evoluie) intervenia chirurgical este eficient datorit bunei demarcri a esutului necrotic, ceea ce permite o eficient necrectomie i drenajul abceselor. Uneori tratamentul chirurgical al pancreatitei acute
18

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

nseamn intervenii chirurgicale multiple, abdomen deschis, lavaj peritoneal continuu sau alte opiuni operatorii. Semnalul pentru intervenia chirurgical (infecia necrozei pancreatice) este dat de deterioarea clinic a bolnavului, reapariia febrei i a leucocitozei, imagini sugestive computertomografic i pozitivarea culturilor din aspiratul percutan ghidat imagistic (ecografic sau computertomografic). CONCLUZII 1. n 80% din cazuri pancreatita acut are o evoluie benign, autolimitat, cu rspuns favorabil la tratament conservator. 2. n 20% din cazuri are o evoluie sever pancreatita necrotico-hemoragic. 3. Recunoaterea precoce a formelor severe este crucial pentru succesul terapeutic. 4. Bolnavul trebuie internat de la nceput n Terapie Intensiv i monitorizat clinic, paraclinic i radiologic. 5. Corectarea viguroas a hipovolemiei i optimizarea hemodinamic sunt cruciale pentru supravieuirea iniial. 6. Prevenirea i controlul infeciei sunt eseniale pentru supravieuirea ulterioar. 7. Terapia de suport a sistemelor i organelor este cheia n prevenirea i tratamentul sindromului disfunciilor/insuficieelor pluriviscerale. 8. Tratamentul chirurgical are astzi indicaii precise; este important alegerea corect a momentului operator. 9. n ciuda progreselor, mortalitatea n pancreatita necrotic rmne ridicat (30 - 40%) i crete la 80% n cazul infeciei. BIBLIOGRAFIE:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Malledant Y., Tanguy M., Seguin P. Pancratites aigus graves, Actualits en ranimation et urgences 2000, 155-168. Anderson R., Eckerwall G., Haraldsen P. Novel Strategies for the Management of Severe Acute Pancreatitis, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2000, edited by J.L. Vincent, Springer Verlag, 379-389. Bryce Taylor Acute pancreatitis in the critically ill, Principles of Critical Care, edited by J. Hall, G. Schmidt, L. Wood 1998, 1269-1277. Steer M.L. Acute Pancreatitis, in Textbook of Critical Care, edited by Shoemaker, Ayres, Grenvik, Holbrook, W.B. Saunders Comp., 1995, 984-990. Meier R., Sobotka L. Nutritional support in acute and chronic pancreatitis, in Basics in Clinical Nutrition, edited for ESPEN Courses, 2000, 189-197. Atkinson S., Seiffert E., Bihari D. A prospective, randomized, double-blind, controlled clinical trial of enteral immunonutrition in the critically ill, Crit. Care Med. 1998, vol.26, no.7, 1164-1171. Venneman I., Deby-Dupont G., Lamy M. Pancreatic Cellular Injury after Cardiopulmonary Bypass, in Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1993, edited by J.L. Vincent, Springer Verlag, 297-309. Boucher B.A. Procalcitonin: clinical tool or laboratory curiosity?, Crit. Care Med., 2000, vol.28, no.4, 12241225. Vincent J.L. Procalcitonin: THE marker of sepsis?, Crit. Care Med., 2000, vol.28, no.4, 1226-1227. Paterson R., Galley Hellen, Dhillon J., Webster N. Increased nuclear factor kB activation in critically ill patients who die, Crit. Care Med., 2000, vol.28, no.4, 1047-1051. Appelros S., Borgstrom A Incidence, aetiology and mortality rate of acute pancreatitis over 10 years in a defined urban population in Sweden, Br. J. Surg., 1999, 8, 465-470. Widdison A.L., Karanja N.D. Pancreatic infection complicated acute pancreatitis, Br.J.Surg., 1993, 148-154. Wang X.D., Wang Q., Andersson R., Ihse I. Alterations in intestinal function in acute pancreatitis in the rat, Br.J.Surg., 1996, 83, 1537-1542. Rattner D.W., Warshaw A.L. Acute Pancreatitis, in Care of the Critically Ill Patient, edited by J. Tinker, M. Zapol, Springer Verlag, 1992, 633-648. Acalovschi I. Terenul cu afectare pancreatic, n Tratat de patologie chirurgical, vol. II, coord. G. Litarczek, 1998, Ed. Med. Bucuresti, 234-246. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Pralle U. Natural Course of Acute Pancreatitis, World J. Surg., 1997, vol.21, nr.2, 130-135. Ranson J. Diagnostic Standards for Acute Pancreatitis, World J. Surg., 1997, vol.21, nr.2, 136-142. Tenner S., Banks P. Acute Pancreatitis: Nonsurgical Management, World J. Surg., 1997, vol.21, nr.2, 143-148. 19

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

19. Chi-Leung Liu, Chung-Mao Lo, Sheung-Tat Fan Acute Biliary Pancreatitis: Diagnosis and Management, World J. Surg., 1997, vol.21, nr.2, 149-154. 20. Rau B., Uhl W., Buchler M.W., Beger H.G. Surgical Treatment of Infected Necrosis, World J. Surg., 1997, vol.21, nr.2, 155-161. 21. Mithofer K., Mueller P., Warshaw A. Interventional and Surgical Treatment of Pancreatic Abscess, World J. Surg., 1997, vol.21, nr.2, 162-168. 22. Fernandez-Cruz L., Navarro S., Castells A., Saenz A. Late Outcome After Acute Pancreatitis: Functional Impairment and Gastrointestinal Tract Complications, World J. Surg., 1997, vol.21, nr.2, 169-172. 23. Li-Ling J., Irving M. Somatostatin and octreotid in the prevention of postoperative pancreatic complications and the treatment of enterocutaneous fistulas: a systematic review of randomized controlled trials, Brit.J.Surg., 2001, vol.88, Is. 2, Febr. 190-199 24. Kylnpa-Bck M.L., Takala A., Kemppainen E., Poulakkainen P., Haapiainen R., Repo H. Procalcitonin strip test in the early detection of severe acute pancreatitis, Brit.J.Surg., 2001, vol.88, Is. 2, Febr. 222-227 25. Appelros S., Petersson U., Toh S., Johnson C., Borgstrom A. Activation peptide of carboxypeptidase B and anionic trypsinogen as early predictors of the severity of acute pancreatitis, Brit.J.Surg., 2001, vol.88, Is. 2, Febr. 216-221.

20