‫ניורולוגיה ‪ 27‬אוקטובר ‪2006‬‬

‫ספר – (ויקטור ו‪ )-‬אדאמס – בספריה‪.‬‬

‫אטלס של סיבא – מיוחד לניורואנטומיה – אותו אחד שעשה את נטר‪ .‬חשוב‬
‫להשיג את החלוקה של הדרמטומים‪.‬‬

‫כל המיספרה מחולקת ל ‪ 4‬אונות – פרונטלית‪ ,‬פריאטלית‪ ,‬אוקסיפיטלית‬

‫וטמפורלית‪ .‬בכל אונה יש מרכזים האחראיים על אישיות‪ ,‬תנועה וכו'‪.‬‬
‫פוראמן מגנום – הפתח היחידי בגלגולת‪ ,‬כ ‪ 2.5‬ס"מ ובו נמצא המעבר בין גזע המח‬
‫(חלקו התחתון – מדולה אובלונגטה) לחוט השדרה‪.‬‬
‫כלי דם במח – הסינוס הסגיטלי‪ ,‬וריד ענק בין שני "דפי" הדורה (פנימי וחיצוני‪,‬‬
‫רק בין שתי ההמיספרות הם לא צמודים‪ ,‬ושם נמצאים הורידים במח)‪sup. .‬‬
‫‪.Saggital sinus‬‬
‫סנטרל סולקוס – מפריד בין האונות הפרונטלית והפריאטלית‪.‬‬
‫הג'יירוס הפוסט סנטרלי מקבל תחושות מהצד השני של הגוף‪.‬‬
‫ההומונקולוס התחושתי – את רוב המקום של היד תופס האגודל ‪ +‬האינדקס‬
‫פינגר‪.‬‬

‫החיבור בין ‪ 2‬ההמיספרות – קורפוס קאלוסום‪ .‬הוא מאפשר לנו להיות אדם אחד‪,‬‬
‫אם נחתוך אותו‪ ,‬יהיה גוף אחד עם שני אנשים‪ .‬ויש מחלות שבהן צריך להיכנס‬
‫לקורפוס קאלוסום או לחתוך אותו‪ ...‬ויוצרים שני מוחות בגלגלת אחת‪.‬‬
‫אומרים למישהו להרים יד שמאל‪ .‬שומעים ב ‪ 2‬ההמיספרות‪ ,‬מבינים בשמאלית‪,‬‬
‫מעבירים להמיספרה הימנית והיא מעבירה פקודה לג'יירוס הפרהסנטרלי הימני‬
‫כדי להרים את יד שמאל‪ .‬ואם הקורפוס קאלוסום חתוך – הוא לא יוכל לבצע את‬
‫הפעולה‪ .‬א"א להעביר את הפקודה מהמיספרה להמיספרה‪ .‬אבל הוא כן יכול‬
‫לתפעל את יד שמאל‪ .‬רק לא ע"פ הוראה חיצונית‪.‬‬

‫‪ – Falx cerebri‬הקרום שמפריד‪ ,‬המחיצה הנוקשה בין ‪ 2‬ההמיספרות‪ ,‬כמו‬

‫פלסטיק רציני‪ ,‬של הצרברום‪ .‬מתחיל הסינוס הסגיטלי מהלבלה‪ ,‬עד האוקסיפוט‪,‬‬
‫באיניון‪ ,‬ושם יש התפצלות לשני סינוסים רוחביים – ‪ ,transverse sinus‬שנמצאים‬
‫בין מחיצה נוספת של הדורה שמפרידה בין הצרברום לצרבלום‪ .‬המחיצה הרוחבית‬
‫הזו – טנטוריום – אוהל‪ .‬מחוברת לעצמות הטמפורליות מבפנים‪ ,‬הולכת פנימה‬
‫וקצת למעלה‪ ,‬ויש בה פתח – למעבר ‪ CSF‬וכמובן גם לחיבור גזע המח והמח‬
‫הגדול‪ .‬זה נקרא ‪ .tentorial notch‬שני הסינוסים‪ ,‬יורדים לרוחב בצורה של ‪S‬‬
‫לכיוון הפוראמן מגנום ויוצרים את הסינוס הסיגמוידאלי‪ ,‬ויוצאים דרך פתח מיוחד‬
‫ויוצרים את הג'יגולאריס – להחזרת הדם מהמח ללב‪ .‬אם ורידים אלו ייסגרו – המח‬
‫יתנפח‪.‬‬
‫האונה הטמפורלית מגיעה גם עד לשולי הפתח בטנטוריום‪.‬‬
‫ההיפופיזה – בכיאזמה האופטית‪.‬‬

‫גזע המח – מדולה אובלונגטה למטה‪ ,‬לחיבור עם חוט השדרה‪ ,‬אחרי זה פונס‪,‬‬
‫שמתחבר על המידבריין‪ ,‬שמתחבר עם הטלמוס‪.‬‬

‫לדעת – קורטקס מוטורי ופרהמוטורי‪ ,‬מרכז דיבור‪ ,‬ראיה‪ ,‬קורטקס סומטו‪-‬סנסורי‪,‬‬

‫מרכז שמיעה והבנה‪.‬‬
 ‫פגיעה בברודמן ‪ – 4‬שיתוק‪ .‬בברודמן ‪ – 6‬הפרעה בתנועה‪.‬‬

‫הבנה של שפה‪ ,‬ע"י קריאה – בין האזור הפריאטלי והטמפורלי – ברודמן ‪.39‬‬
‫ברודמן ‪ – 17-19‬ראיה‪ ,‬אוקסיפיטלית‪.‬‬
‫מרכז ריח – חלק פנימי של אונה טמפורלית‪ ,‬במדיאלי ברודמנים ‪.)?( 36-37‬‬
‫ובחלק החיצוני – מרכז השמיעה‪.41-42 ,‬‬
‫וליד מרכז השמיעה – ורניקה – ברודמן ‪ – 22‬הבנת מה ששומעים‪ .‬בצד שמאל‬
‫בלבד ברוב האוכ'‪.‬‬
‫אפאזיה – בעיה ב"שליפת" המלים כשמדברים‪ .‬סנסור אפאזיה‪/‬פרספטיב אפאזיה‬
‫(ורניקה)‪ ,‬מוטור אפאזיה (לא מוצא את המלה)‪ ,‬יכולה להיות בברודמן ‪ 39‬או‬
‫בברודמן ‪( .22‬יש לחזור על אפאזיות בחומר של שנה שעברה)‪.‬‬
‫חשוב להבדיל בין אפאזיה לבין היגוי לא ברור‪ ,‬ובין אפאזיה לפגיעה במנגנון‬
‫ההיגוי‪ .‬דיסארטריה או אנארטריה (פגיעה או חוסר מלא במנגנון‪ ,‬לא בפקודות‪.‬‬
‫הפגיעה בפה‪ ,‬שרירי הדיבור וכד' – במנגנון הפריפרי)‪ .‬הבדל – מכניקה של דיבור‬
‫לעומת תוכן של דיבור‪.‬‬

‫ברודמן ‪ – 8‬הזזת העיניים לצד השני‪ .‬מסיט מבט‪ .‬במח הפרונטלי הימני מזיז‬
‫עיניים שמאלה‪ ,‬והשמאלי – לימין‪ .‬עובדים ביחד‪ .‬אם לא מפעילים אחד מהם‬
‫העיניים יהיו באמצע‪ .‬אם אחד פועל – השני ישותק‪ ...‬פעם פה פעם פה‪ .‬ומי‬
‫שמסתכל כל הזמן שמאלה – מה פגוע?‬
‫הצד הימני מסיט שמאלה‪ ,‬אולי ימין מופעל כל הזמן‪ ,‬אולי שמאל חולה ומשותק‪,‬‬
‫לך תדע‪ ...‬וכמובן יש עוד הרבה אופציות לפתולוגיות‪.‬‬
‫בכל מחלה של המח – או פעילות יתר של מח‪ ,‬או פגיעה בפעילות של מח‪ .‬שני‬
‫מצבים אלה הם פתולוגיים‪ .‬פעילות יתר – צד אחד‪ ,‬ואם זו פגיעה – בצד השני‪.‬‬

‫אפאזיה – תיאור ראשון – בתנ"ך – תהלים קל"ז‪" ...‬אם אשכחך ירושלים תשכח‬
‫ימיני"‪ .‬ברוקה בשמאל‪ ,‬פגיעה בימין‪~ ...‬חחח~ תיאור של אירוע מוחי‪...‬‬

‫האונה הטמפורלית כמעט נוגעת במידבריין‪ ,‬ליד שולי הטנטוריום‪.‬‬

‫הצרבלום – ‪ 3‬כניסות ממנו לגזע המח משמאל ומימין – למידבריין‪ ,‬לפונס‬

‫ולמדולה אובלונגטה‪.‬‬
‫עצב מספר ‪ 3‬קרניאלי – מהמידבריין‪ ,‬מסלולו לאורך הטנטוריום‪.‬‬
‫ובסביבה – אקוודוקט ע"ש סילביוס – חלל בין חדרי המח‪ .‬עובי החלל – ‪ 2‬מ"מ‪.‬‬
‫למעבר ‪ .CSF‬חשוב מאוד שתישאר פתוחה‪.‬‬

‫האונות הפרונטליות – מרכז האישיות‪ ,‬ההתנהגות (גייג')‪ ,‬ההבחנה בין טוב לרע‪,‬‬
‫חינוך‪ .‬היתה תיכוניסטית שנפגעה בתאונת דרכים‪ ,‬האונות הטמפורליות חשופות‪,‬‬
‫היא קיבלה תחליף לדורה והעצם נבנתה מחדש‪ ,‬והאישיות שלה השתנתה‬
‫לחלוטין‪ ,‬למשל באופן בוטה מבחינה מינית‪ ,‬והיא המשיכה ללמוד והצטיינה‬
‫בלימודים (גם קודם היא הצטיינה)‪ ,‬אבל האישיות שונה‪.‬‬
‫האונות הפרונטליות משתתפות גם בזיכרון‪ .‬אם כי בעיקר האונות הטמפורליות‬
‫אחראיות על זה‪ -‬באזור ההיפוקמפוס (מדיאלי באונות הטמפורליות) ומשם החומר‬
‫מועבר לאונה הפרונטלית וכנראה נאגר בהן – זיכרון לטווח ארוך‪ .‬בטמפורליות –‬
‫זיכרון לטווח בינוני וקצר‪.‬‬
‫הטלמוס‪ ,‬שקרוב לאונות הטמפורליות גם חשוב לזיכרן מיידי‪.‬‬
‫פגיעה בזיכרון – אמנזיה‪ .‬יש אמנזיה למה שהיה בעבר – ‪ retrograde‬ולמה‬
‫שקורה אחרי הפגיעה – ‪ .anterograde amnesia‬ויכולה להיות גם אמנזיה‬
‫גלובלית‪ .‬הפרעת הזיכרון יכולה לחלוף‪ ,‬אם הפגיעה המוחית זמנית‪ ,‬כמו במקרה‬
‫של זעזוע מח‪ .‬אם יש פגיעה אורגנית‪ ,‬בחומר עצמו‪ ,‬זה לא עובר‪.‬‬
‫פגיעה פרונטלית – יכולה להתבטא באי שליטה על סוגרים‪ ,‬כשאין בעיה בסוגרים‬
‫עצמם‪ ,‬קטטוניה ‪ – abulia /‬לאדם אין מוטיבציה לעשות כלום (קטטוניה נגרמת‬
‫ממצב נפשי‪ ,‬באבוליה אין רצון לזוז בכלל והמקור לכך פרונטלי)‪ ,‬חוסר פעילות או‬
‫עודף פעילות‪.‬‬
‫בשנות החמישים והשישים היה ניתוח לניתוק האונה הפרונטלית מהגוף כתשובה‬
‫לבעיות אישיות‪/‬הפרעות באישיות‪ .‬וזה דבר נורא‪ ,‬האדם הופך לזומבי‪ ,‬לאפאטי‪.‬‬
‫הניתוחים הללו קיבלו דחיפה בעקבות המקרה של גייג' – רופא בשם מוניץ עלה‬
‫על זה‪ ,‬ואז זה עבר לפסיכולוג אמריקאי שהחליט לנסות את זה על חיות‪ ,‬ואז הוא‬
‫חבר למנתח והתחילו לנסות זאת על חולי נפש‪ .‬וזה נעשה לפציינטים בעל‬
‫כורחם‪ .‬היום כמובן הפסיקו לחלוטין עם הניתוחים הללו‪.‬‬

‫גזע המח – הפירמידות – נפגשות בחלק התחתון שנקרא הצלבה‪/‬תצלובת או‬

‫‪ – decussation‬מסלול מוטורי של צד אחד יורד לצד השני בחוט השדרה‪.‬‬
‫הפוראמן מגנום – חוט שדרה פוגש את המדולה אובלנגטה‪.‬‬

‫עצבים קרניאליים – ‪( 1-2‬אולפקטורי‪/‬ריח ואופטי) אינם נחשבים קרניאליים כי הם‬

‫יוצאים מהמח‪ 3-12 .‬נחשבים קרניאליים אמיתיים‪.‬‬
‫עצב ‪ – 1‬מעבירים מידע לשני המרכזים של הריח מימין ומשמאל באונות‬
‫הטמפורליות‪.‬‬
‫עצב ‪ – 2‬האופטי – מעביר אינפו' ראיה מהרשתית במסלול ארוך לאונה‬
‫האוקסיפיטלית‪ ,‬כל עין מעבירים אינפו' ל ‪ 2‬המרכזים האוקסיפיטליים‪ .‬מהעין‪,‬‬
‫הרשתית‪ ,‬מורכב מאקסונים שיוצאים מהרשתית‪ ,‬נאספים בחלק האחורי של העין‪,‬‬
‫יש שם רק סיבים ולא רצפטורים ולכן יש לנו "כתם עיוור" בכל עין – איפה שעצב‬
‫הראיה עוזב את גלגל העין אין רצפטורים‪ .‬במחלות‪ ,‬הכתם גדל‪.‬‬
‫עצב הראיה מימן הולך לאחור ולאמצע ופוגש את חברו משמאל‪,‬מקום הפגישה –‬
‫מרכז בסיס הגלגלת‪ ,‬הכיאזמה‪ ,‬כמה ס"מ מאחורי האף‪ .‬מהכיאזמה יוצאים שני‬
‫מסלולי ראיה – אופטיק טראקט – כל מסלול כזה מסתובב באונה הטמפורלית‪,‬‬
‫עושה פרסה למעלה‪ ,‬מגיע לאונה הפריאטלית ומשם לאונה האוקסיפיטלית‬
‫לברודמנים ‪ ,17-19‬בעיקר ‪.17‬‬

‫בכל רשתית יש חלק טמפורלי ונזאלי‪ .‬הרשתית הטמפורלית של עין ימין היא בצד‬
‫ימין של העין‪ ,‬והטמפורלית של שמאל – בצד שמאל‪.‬‬
‫מהרשתית הטמפורלית יוצאים סיבים טמפורליים‪ ,‬עוברים בעצב הראיה‪ ,‬בצד‬
‫הטמפורלי שלו‪ ,‬הסיבים מגיעים לכיאזמה‪ ,‬הם נשארים בחלק הטמפורלי של‬
‫הכיאזמה וממשיכים באופטיק טראקט של אותו צד (חלק לטלרלי של האופטיק‬
‫טראקט)‪.‬‬
‫הסיבים הנזאליים של כל עין הולכים אחורה בצד המדיאלי‪/‬נזאלי של עצב הראיה‪,‬‬
‫מגיע לכיאזמה בחלקה המרכזי ועובר בכיאזמה לאופטיק טראקט הנגדי‪ ,‬אל‬
‫החלק המדיאלי של האופטיק טראקט הנגדי‪.‬‬
‫הרשתית הטמפורלית מעבירה את החלק הנזאלי של חלק הראיה שלנו‪ .‬כלומר‪,‬‬
‫האור בא בקרניים מקבילות‪ .‬נכנס דרך האישון ופוגע בעדשה‪ ,‬ומתהפך‪ .‬מה‬
‫שלמעלה למטה‪ ,‬מה שמימין עובר לשמאל וכו'‪ .‬מה שפוגע ברשתית הטמפורלית‬
‫של עין ימין זה מה שבא משדה הראיה הנזאלי של אותה עין‪ .‬ומה שבא מלמטה‬
‫פוגע ברשתית למעלה ולהפך‪.‬‬
‫הסיבים הנזאליים של כל עין מעבירים אינפו' של שדה הראיה הטמפורלי‪ .‬מה‬
‫שרואים בצדדים עובר למח דרך הסיבים הנזאליים שעוברים הצלבה לצד השני‪.‬‬
‫מה שרואים בשדה הראיה הנזאלי פוגע בסיבים הטמפורליים ועובר לאותו צד‬
‫במח‪ ,‬לא מתחלף בכיאזמה‪.‬‬

‫אם עצב הראיה של עין ימין נחתך‪ :‬אותה עין לא רואה‪ .‬אין אינפו' מהרשתית‬
‫הימנית‪.‬‬
‫אם פוגעים במרכז הכיאזמה‪ :‬לא רואים בצדדים‪ .‬המיאנופסיה (חצי עיוורון)‬
‫ביטמפורלית (לא רואים שדה ראיה טמפורלי‪ ,‬נפגעו הסיבים הנזאליים שמעבירים‬
‫את שדה הראיה הזה)‪ .‬יש גידולים מסויימים שפוגעים במרכז הכיאזמה‪ ,‬מעל‬
‫ההיפופיזה‪.‬‬
‫אם פוגעים באופטיק טראקט מימין‪ :‬שדה ראיה נזאלי של עין ימין ושדה ראיה‬
‫טמפורלי של עין שמאל‪)??( .‬‬
‫המיאנופסיה הומונימית – עיוורון זהה בכל צד‪.‬‬
‫פגיעה בטראקט – כמו המיפלגיה‪.‬‬

‫אם פוגעים בשני מרכזי הראיה בברודמן ‪ – 17-19‬עיוורון קורטיקלי – הכל בסדר‬
‫חוץ מהקורטקס‪ .‬האדם לא יודע שהוא לא רואה‪ .‬האישון מגיב לאור‪ ,‬בכיווץ‪ ,‬האדם‬
‫טוען שהוא רואה‪ ,‬יתעקש על זה‪ ...‬המח מתעתע בנו‪ .‬יש אזורים במח שגורמים‬
‫לנו לחשוב דברים מסוימים שלא קיימים‪ .‬האונה הפריאטלית הימנית היא כזו‬
‫למשל‪ .‬אם היא נפגעת‪ ,‬האדם מתעלם מצד שמאל שלא – וזה נקרא אגנוזיה או‬
‫נגלקט (הזנחה)‪.‬‬
‫ספר מומלץ – אוליבר זקס – האיש שחשב שאשתו היא כובע‪.‬‬

‫עצב מספר ‪ – 3‬יוצא מהמידבריין‪ ,‬אוקולומוטור‪ ,‬גם ‪ – 4‬טרוכליאר‪ ,‬ו ‪( 6‬אבדוכנט)‬

‫יוצא מהפונס‪.‬‬
‫עצב ‪ 3‬עובר מהמידבריין קדימה בשולי הפתח של הטנטוריום‪ .‬הם(‪ )3,4,6‬קרובים‬
‫לאונה הטמפורלית‪ .‬ואחרי זה הם עוברים בתוך הסינוס הקברנוזי – אגן דם ורידי‬
‫לתוך חלל בדורה‪ ,‬משני צידי הסלה תורסיקה – והסינוס הזה מרכז את הדם‬
‫מבסיס המח‪ .‬בתוכו עוברים גם הקרוטידים‪ ,‬עושים מהלך אנכי ונעים לפנים‪,‬‬
‫והעצבים ‪ 3,4,6‬חוצים בחלל ליד הקרוטיד ויוצאים מהצד הקדמי של הסינוס‬
‫הקברונזי‪ ,‬קרוב לעין‪ ,‬דרך החריץ האורביטלי העליון ‪ sup orbital fissure‬נכנסים‬
‫לארובת העין ומעצבבים את שרירי העין‪.‬‬
‫לחץ תוך עיני ניתן לראות לפי האופטיק נרב‪ ,‬בהסתכלות לתוך האישון‪.‬‬
‫השרירים בעין – ארבעה ישרים – עליון תחתון מדיאלי וצדדי‪ .‬ויש עוד שני‬
‫אלכסונים – עליון ותחתון‪.‬‬
‫האלכסונים מגיעים בסיבוב ומתלבשים על גלגל העין מאחור‪ .‬ובכיווץ‪ ,‬הסופ‪.‬‬
‫אובליק מוריד את העין‪ ,‬והאינפריור מעלה אותה‪ .‬השרירים הישרים מזיזים את‬
‫העין כל אחד לכיוון שממנו הוא מגיע‪.‬‬
‫מבחינת עצבוב – ‪ 3‬רקטוסים מעוצבבים ע"י ‪( 3‬עליון‪ ,‬תחתון ומדיאלי)‪ ,‬וגם‬
‫אינפריור אובליק‪ 6 ,‬מעצבב את הלטל רקטוס‪ 4 ,‬מעצבב את הסופריור אובליק‪.‬‬
‫כיווץ אישון – לעצבים הקרניאליים יש גם לעתים סיבים פרהסימפטטים כחלק מ‬
‫‪ .ANS‬גם ל ‪ 3‬יש סיבים כאלה‪ .‬הסיבים הללו מגיעים לעדשה בעין והיא משתתפת‬
‫בחדות הראיה‪ ,‬בהסתכלות – ‪ .accommodation‬העדשה משנה את הרוחב שלה‬
‫בהתאם להסתכלות מקרוב‪ .‬והשריר הציליארי עושה את זה – כשהוא מתכווץ‬
‫העדשה מתכווצת‪ .‬זה שריר שיש מכל צד של העדשה‪ ,‬ובכיווץ של שרירים אלה‬
‫העדשה נמתחת ונהיית צרה יותר‪.‬‬
‫יש גרעיני אדינגר‪-‬וסטפאל‪ ,‬מוציא סיבים פרהסימפטטיים הצמודים לעצב ‪,3‬‬
‫שטחיים לו (הגרעין של עצב ‪ 3‬צמוד לגרעינים אדינגר‪-‬וסטפאל)‪ .‬אז לחץ על‬
‫העצב הזה יתבטא קודם כל על הסיבים הפרהסימפטטיים‪ ,‬וגורמים לסגירה שלו‪.‬‬
‫בקשתית (מה שסביב לאישון‪ )iris ,‬יש סיבים רדיאליים והיקפיים‪ .‬כשהסיבים‬
‫ההיקפיים יתכצצו האישון יתכווץ וזה נקרא מיוזיס‪ .‬כשהסיבים הרדיאליים‬
‫מתכווצים‪ ,‬האישון מתרחב‪ ,‬וזה מטריאזיס‪ .‬עצב מס' ‪ 3‬מביא סיבים פרהסימ'‬
‫שעושים לאישון מיוזיס‪ .‬וגם מגיעים איתו סיבים שנכנסים לעפעף העליון‪ ,‬וגורמים‬
‫לכך שהוא ייפתח‪ .‬זה לא פרהסימ' אלא סיבי עצב ‪ 3‬שמשתתפים בפתיחה של‬
‫העפעף העליון‪.‬‬
‫מי שסוגר את העין הוא עצב מספר ‪.7‬‬
‫עצב ‪ 3‬פותח את העפעף‪/‬עין‪ ,‬מזיז את העין לכל כיוון חוץ מהצידה‪ ,‬כשהוא מזיז‬
‫אותה למטה זה בשיתוך עם ‪ 4‬ומשתתף באקומודציה‪ .‬כשהעצב הזה פגוע‪ ,‬לרוב‬
‫האדם גם לא יוכל לדבר ולהסביר אם הוא רואה או לא‪.‬‬
‫עצב קרניאלי שנפגע יתן סימנים באותו הצד!‬
‫לכן אם עצב ‪ 3‬מימין נפגע‪ ,‬עין ימין לא יכולה לזוז למעלה‪ ,‬פנימה ולמטה (למטה‬
‫תוכל אולי לזוז קצת‪ ,‬אבל ‪ 3‬יותר משמעותי מ ‪ .)4‬אבל מי פועל? עצב ‪ 4( 6‬לא‬
‫מספיק נחשב‪ ,)...‬והוא שולט על התנועה הצידה‪ ,‬אז העין תזוז הצידה‪ .‬אין שום‬
‫דבר שמתנגד לו‪...‬‬
‫וגם יהיה פתוזיס אם עצב ‪ 3‬פגוע – העפעף צנוח‪ .‬אבל אם נרים אותו נראה שהעין‬
‫סוטה הצידה‪ .‬וגם האישון יהיה גדול ‪ .‬וזה סימן קריטי בניורולוגיה ‪ .‬וחשוב גם‬
‫לבדוק לא רק את מצב האישון‪ ,‬אלא גם האם הוא מגיב לאור או לא‪ .‬כי זה‬
‫רפלקס של ‪ – ANS‬הרבה אור – אישון אמור להיות מכווץ (זה פרהסימ')‪ .‬אבל‬
‫בפגיעה בעצב ‪ 3‬האישון יהיה מורחב גם במקרה של אור חזק‪.‬‬
‫•כלי הדם הסימפטטים בראש מקורם מחוט השדרה בכלל‪ ,‬ועוד נפרט‬
‫על כך‪ .‬הפרהסימ' – מגזע המח‪.‬‬

‫עצב מספר ‪ 4‬יוצא מהמידבריין‪ .‬הגרעין יושב בקדמת גזע המח‪ ,‬וכל העצבים‬
‫יוצאים לפנים כי גזע המח מאחור‪ .‬אבל עצב ‪ 4‬הולך אחורה‪ ,‬עושה הצלבה –‬
‫הימני עובר שמאלה והשמאלי ימינה‪ ,‬יוצאים בחלק האחורי‪ ,‬מסתובבים מסביב‬
‫למידבריין ומגיעים לסופריור אובליק‪ .‬זהו עצב מוטורי בלבד‪.‬‬
‫עצב ‪ 6‬מוטורי בלבד‪.‬‬
‫עצב ‪ 1‬סנסורי בלבד‪ ,‬גם עצב ‪ 2‬סנסורי בלבד‪.‬‬
‫עצב ‪ – 2‬פוטונים פוגעים ברשתית‪ ,‬נכנסו דרך האישון ופנימה‪ ,‬מגיעים לעדשה‬
‫ומתהפכים‪ .‬פוגעים ברשתית‪ ,‬וקולטני הרשתית הם עמוקים מאוד‪ ,‬ויש שם ‪ 3‬סוגי‬
‫תאים של ‪ )?( columns‬שקולטים צבעים (מאדום עד סגול)‪ .‬ברשתית אין‬
‫רצפטורים לכל הצבעים‪ ,‬היא מסננת אותם מהצבע הלבן ע"י רצפטורים ל ‪3‬‬
‫צבעים (אדום‪ ,‬כחול‪ ,‬ירוק)‪ ,‬והם מופעלים ע"י אורכי הגל השונים‪ .‬השילוב ביניהם‬
‫נתפס במח כצבע מסוים‪ .‬הרצפטורים מעבירים פולס חשמלי‪ ,‬אבל לפניו מתרחש‬
‫תהליך כימי – יש חומר מיוחד שמתפרק כשהפוטון פוגע בו‪ .‬זה אגב חומר שנמצא‬
‫בגזר ולכן הגזר טוב לראיה‪ .‬כשהחומר הזה מתפרק‪ ,‬הוא מפעיל תגובה חשמלית‪,‬‬
‫שנעה לאורך האקסון מהגלגליונים ברשתית‪ ,‬והאקסון הזה יוצר את עצב הראיה‬
‫ומגיע למרכז הראיה במח (כל המסלול כמתואר לעיל)‪ .‬הדמות מגיעה הפוכה‬
‫ומתהפכת חזרה‪ ,‬ומאוסף של פוטונים המח מצליח לפרש את הדמות בדיוק‬
‫מרהיב‪.‬‬
‫כשמסתכלים בראי הדמות מתהפכת עוד לפני שנכנסה למח – אם נעמוד מול‬
‫הראי ונרים יד ימין‪ ,‬האיש בראי ירים את היד השמאלית‪...‬‬

‫עצב ‪ – 5‬טריגמינוס‪ .‬מעביר תחושה ממחצית הפנים של צד אחד‪ ,‬לגזע המח‪,‬‬

‫לטלמוס‪ ,‬למרכז הסנסורי – פוסט סנטרל ג'יירוס ברודמן ‪ ,1-3‬באונה הפריאטלית‪.‬‬
‫הוא מעביר את זה לצד הנגדי של המח‪ .‬מצד אחד של הפנים‪/‬של הגוף‪ ,‬התחושות‬
‫עוברות לצד השני של המח‪.‬‬
‫אם נחתוך את הטריגמינוס הימני‪ ,‬לא נרגיש את הצד הימני של הפנים‪ .‬זה לא‬
‫בדיוק בקו האמצע בפנים‪ ,‬אין חצי מוחלט‪ .‬למשל מתחזים‪ ,‬שטוענים שלא‬
‫מרגישים משהו‪ ,‬חוזרים להרגיש בדיוק בקו האמצע‪ ...‬וידוע שהוא שקרן‪ .‬כי עצב‬
‫‪ 5‬מימין ומשמאל חופפים באמצע‪ ,‬אז הפרעות תחושה יתבטאו כ ‪ 1.5-2‬ס"מ לצד‪.‬‬
‫כלומר‪ ,‬גם אם צד ‪ 1‬חתוך‪/‬חולה‪/‬פגוע‪ ,‬הצד השני יעביר תחושה עוד מלפני‬
‫האמצע‪ .‬וככה בכל עצב סנסורי‪ ,‬תמיד יש חפיפה כלשהי בקו האמצע‪.‬‬
‫לעצב ‪ 5‬יש שלושה ענפים – ענף עליון‪ ,‬מהמצח‪ ,‬מהעין ומהקרקפת – אופטלמי‪.‬‬
‫ענף אמצעי – עפעף תחתון‪ ,‬לחי‪ ,‬אף – מקסילרי‪ ,‬גם הלסת ושפה עליונה‪.‬‬
‫ענף תחתון – מהשפה התחתונה‪ ,‬צוואר – מנדיבולרי‪.‬‬
‫תחושה בלשון (לא כולל טעם) – ‪ 2/3‬קדמיים‪ ,‬עצב ‪ ,5‬ענף מנדיבולרי‪.‬‬
‫עצב ‪ 9‬מעביר תחושה וטעם בשליש אחורי‪ .‬עצב ‪ – 9‬גלוסאו‪-‬פרינגאוס‪.‬‬

‫תחושה מהצד הימני של הלשון מגיעה לצד שמאל של ברודמנים ‪.1-3‬‬

‫החלק המוטורי של עצב ‪ – 5‬סיבים מוטוריים לשרירי הלעיסה‪.‬‬

‫•אצל רופאי שיניים‪ ,‬הם צריכים לדעת בדיוק איפה הסיבים של‬
‫הטריגמינוס המקסילרי והמנדיבולרי‪ ,‬לזריקות הרדמה‪ ,‬וגם בעקירת‬
‫שיני בינה‪ ,‬הם צריכים לדעת לא לפגוע בענפים של הטריגמינוס‪.‬‬

‫עצב ‪ – 7‬הפציאליס ‪ .twelve Zulus became my clients‬מוטורי וסנסורי‪ .‬גם‬

‫משתתף בשמיעה‪ .‬עיקר פעולתו הקלינית‪ ,‬זה שיתוק בחצי פנים בגלל פגיעה‬
‫בפציאליס‪ 7 .‬סוגר את העין‪ .‬אם ‪ 7‬פגוע‪ ,‬העין נותרת פתוחה ולא יכולה‬
‫להיסגר‪ .‬הוא מעצבב את אורביקולריס אוקולי שסוגרים את העין‪ .‬בזמן ש ‪ 7‬עושה‬
‫את זה‪ 3 ,‬ישותק רצונית ע"י המח (אגוניסט אנטאגוניסט)‪ 7 .‬עושה את המימיקה‬
‫בשרירי הפנים‪ ,‬מזיז את זויות הפה‪ ,‬מאפשר לשרוק‪ ,‬לנפח את הפה‪ ,‬להביע‬
‫רגשות ע"י תנועות פנים‪.‬‬
‫ל ‪ 7‬יש סיבים סנסוריים מיוחדים שמעבירים תחושת טעם מ ‪ 2/3‬קדמיים בלשון‪.‬‬
‫ל ‪ 7‬יש סיבים פרהסימ' שהולכים לבלוטות הרוק בפנים‪ .‬לכל בלוטות הרוק בלסת‬
‫העליונה ובעיקר התחתונה‪ ,‬חוץ מהפרוטיד‪ .‬וזה אבסורד‪ ,‬כי ‪ 7‬עובר בבסיס‬
‫הגלגלת ודרך הפרוטיד‪ .‬אם ‪ 7‬הימני פגוע‪ ,‬לא יהיה רוק בצד ימין של הפה‪ .‬כן‬
‫יהיה בשמאל‪.‬‬
‫‪ 7‬גם מגיע לבלוטת הדמעות‪ ,‬וזה חשוב – חייבים דמעות כל הזמן בעין כדי שהעין‬
‫לא תתיבש ולא יהיו בה פצעים שיגרמו לחור בקרנית ושאר ירקות‪.‬‬
‫‪ 7‬מוציא ענף קטן אל האוזן התיכונה‪ ,‬שמתחבר לעצם השלישית הקטנה באוזן‪,‬‬
‫לסטפס (הארכובה)‪ ,‬והוא מגיע לשריר שמתחבר לסטפס‪ ,‬וכשהעצב עובד השריר‬
‫מתכווץ וזה משפיע על תנועת הסטפס‪ .‬אם ‪ 7‬ייחתך‪ ,‬השריר הזה משותק‪ ,‬ואם‬
‫נדבר לאדם ונגיד "אה" הוא ישמע "אהההההההה!!!!!!!!!!!!!" – הד עצום‪ .‬וגלי‬
‫הקול מגיעים מוגברים יותר מדי‪ .Hyperacusis .‬במקרים כאלה‪ ,‬יהיה שיתוק של‬
‫חצי פנים‪ ,‬לא מרים מצח‪ ,‬לא מנפח את הפה‪ ,‬לא מרים גבות‪( ,‬כמובן הכל רק בצד‬
‫של הפגיעה)‪ ,‬א"א לחייך‪ ,‬העין לא תיסגר‪ ,‬א"א לשרוק‪ ,‬אין רוק בחצי פנים (אם כי‬
‫‪ 9‬מפעיל את הפרוטיד‪ ,‬אבל יהיה פחות רוק בצד הפגוע)‪ ,‬לא תהיה דמעת בעין‬
‫הימנית‪ ,‬תהיה דלקת‪ ,‬גירוי‪ ,‬פגיעה בקרנית‪ ,‬ובצד הפגוע תהיה הדיות‪-‬יתר באוזן‪.‬‬
‫אם כי צריך לקחת בחשבון איפה הפגיעה ב ‪ .7‬הענף לאוזן הפנימית יוצא מאוד‬
‫פנימי לגלגלת‪ ,‬ולרוב פגיעה בעצב היא דיסטאלית יותר‪.‬‬
‫ל ‪ 7‬יש נטיה להיפגע מוירוסים ומחבלות ראש‪.‬‬

‫עצב ‪ – 8‬האקוסטי – מעביר את השמיעה יוצא מהפונס‪ .‬סנסורי טהור‪ .‬אם חותכים‬
‫אותו מימין‪ ,‬לא נשמע באוזן ימין‪ .‬האינפו' השמיעתית עוברת לגזע המח‪ ,‬לחיבור‬
‫הפונס והמדולה‪ .‬משם לטלמוס ולשני מרכזי השמיעה שבכל צד באונה‬
‫הטמפורלית‪ .‬ברודמן ‪.41-42‬‬

‫עצב ‪ – 9‬גלוסאו פרינגאוס – מוטורי‪ ,‬סנסורי ופרהסימ'‪ .‬מוטוריקה – שרירי החיך‬

‫והלע‪ .‬מעט בגרון‪ ,‬ב"ענבל"‪/‬אובולה‪ .‬סנסורי – ‪ 1/3‬אחורי של לשון‪ ,‬טעם – ‪1/3‬‬
‫אחורי של לשון‪ .‬משתתף בהעברת תחושה בלתי רצונית של לחץ הדם מהקרוטיד‬
‫בודיס‪.‬‬
‫הגרעין שלו במדלוה אובלונגטה‪.‬‬

‫עצב ‪ – 10‬הואגוס‪ ,‬הקרניאלי הכי ארוך – מגזע המח‪ ,‬לבסיס הגלגלת‪ ,‬לצוואר‪,‬‬
‫דרך החזה‪ ,‬הסרעפת‪ ,‬לבטן ולמעיים‪ .‬העצב התועה‪/‬הנודד‪ .‬מוטורי‪ ,‬סנסורי‬
‫ופרהסימ'‪ .‬נוסף לשרירי הגרון הוא מגיע ללב והסיבים הפרהסימ' שלו מאטים את‬
‫קצב הלב‪ .‬ברדיקרדיה‪ .‬ואגוס ימני פגוע – טכיקרדיה‪ .‬סימן קלאסי לפגיעה וגאלית‬
‫– קצב לב מהיר‪ .‬וגם גירוי וגאלי – סימן קלאסי – דום לב‪ .‬מאטים את קצב הלב‬
‫עד שמפסיק לעבוד‪ .‬גירוי וגאלי מסוכן מאוד‪ .‬גירוי וגאלי גם יכול לגרור‬
‫סינקופה‪/‬עילפון‪ .‬למשל אם קיבלנו מכה כואבת‪ ,‬ואנו מתעלפים מהכאב – זה עובר‬
‫דרך הואגוס‪ .‬וזו תגובה ואגו‪-‬וגאלית‪.‬‬
‫המערכת הסימ' כמובן מתנגדת לואגוס ועושה טכיקרדיה – והיא מהצוואר ועד‬
‫לחוט השדרה הלומבארי העליון‪ .‬בשאר המקומות בחוט השדרה ובגזע המח –‬
‫מערכת פרהסימ'‪.‬‬
‫מערכת סימ' – צמודה לחוט השדרה (גנגליונים) ושולחת "זרוע" של סיבים‬
‫סימפטטים על העורקים‪ ,‬עד לאברי המטרה‪ .‬הסיבים הסימ' של הלב מתחילים‬
‫בחלק התחתון של הצוואר והעליון של עמ"ש תורכאלי‪ ,‬ואל הלב‪.‬‬
‫ולכן פגיעה בעמ"ש צווארי יכולה לגרור ברדיקרדיה וזה סימן חשוב לנפגעי חוט‬
‫שדרה‪.‬‬

‫עצב ‪ – 11‬אקססוריוס – מהמדולה אובלונגטה‪ ,‬לשרירי הצוואר והכתפיים‪ .‬לטרפז‬

‫ולסטרנוקליידומסטואיד‪ .‬העצב הימני שפועל – הפנים והראש פונים לצד ההפוך!‬
‫והראש נוטה לאותו צד (לימין)‪ .‬יש גם הטיה קלה של הפנים למעלה‪ .‬זהו עצב‬
‫מוטורי‪.‬‬

‫עצב ‪ – 12‬היפוגלוססאוס – מוטורי – מפעיל את הלשון בחצי צד שלה‪ .‬אם הימני‬

‫נפגע‪ ,‬כשנוציא את הלשון היא תסטה לצד הפגוע‪ .‬כי הסיבים בלשון אינם‬
‫מקבילים‪.‬‬
 ‫העצבים הקרניאליים‪ ,‬יש ‪ 10‬מעשית ‪ ,3-12‬אבל נכניס גם את ‪...1-2‬‬
‫הם יוצאים מגזע המח‪ ,‬בגרעינים‪ .‬מכל צד שלו‪ .‬כל העצבים לבד מ ‪ 4‬הולכים‬
‫לפנים‪ .‬רק ‪ 4‬הולך אחורה ואל העין הנגדית‪ .‬יכולים להיות סיבים מוטוריים‪,‬‬
‫סנסוריים ופרהסימ'‪ ,‬או שילוב‪.‬‬
‫החשובים – ‪ 3‬על כל פעולותיו‪ .‬גם ‪ 4,6 .7‬חשובים להפעלת העין‪ .‬אלה חשובים‬
‫קלינית ומעשית‪.‬‬
‫פגיעה בעצב קרניאלי – או בגרעין שלו – תתבטא באותו צד של הפגיעה‪ .‬ולפי‬
‫העצב הפגוע נוכל לדעת מהו גובה הפגיעה בגזע המח – במידבריין(‪ ,)3-4‬בפונס(‬
‫‪ ,)5-8‬או במדולה(‪.)9-12‬‬

‫למשל – עין שמאל לא מסתכלת למרכז‪ .‬לכל שאר הכיוונים אין בעיה‪ ,‬העפעף‬
‫תקין‪ .‬בעיה – עצב ‪ .4‬צד – שמאל(?)‬
‫בעצב ‪ ,4‬בגלל שהוא מחליף צדדים‪ ,‬אם יש פגיעה בגרעין הימני שלו‪ ,‬ההשפעה‬
‫תהיה בצד שמאל‪ .‬אבל זה לא קורה ממש‪.‬‬

‫בסינוס הקברנוזי מצדדי הסלה תורסיקה‪ ,‬עוברים עצבים ‪ .3,4,6‬ואיתם עובר גם‬
‫הענף העליון של עצב ‪ 5‬בדרכו מהפנים לאחור (תחושתי)‪ .‬והקרוטיד עובר שם‬
‫גם‪ ,‬בצורה של ‪ ,S‬לא ישר מהצוואר לראש למעלה‪.‬‬

‫פציאליס – אם יש שיתוק בו‪ ,‬יכול להיות וירוס שפוגע בעצב – שיתוק ע"ש בל‪.‬‬
‫לרוב השיתוק חולף‪ ,‬אבל יכול להיות סיבוך‪ ,‬אם הסיבים הפגועים צמחו בצורה‬
‫שגויה‪ ,‬יכול להיווצר מצב של פעילות יתר של השרירים שהיו מנותקים קודם‪.‬‬
‫למשל‪ ,‬כשרוצים רק לעצום עיניים‪ ,‬גם זוית הפה תתכווץ‪ .‬מה שקודם הגיע לעין‪,‬‬
‫מגיע עכשיו לפה‪ .‬בלאגן‪.‬‬

‫חוט השדרה הוא המשך ישיר של המדולה אובלונגטה‪ ,‬יוצאים ממנו עצבים‬
‫ספינאליים בזוגות‪ ,‬ואותו בקטע בחוט השדרה שמוציא זוג עצבים ספינאליים נקרא‬
‫סגמנט‪ .‬כל סגמנט מקבל תחושה מאזור מסוים בעור והסיבים מאותו אזור‬
‫עוברים דרך העצב הספינאלי מימין או משמאל‪.‬‬
‫הדורה שעוטפת את המח עוטפת גם את חוט השדרה והיא המשכית של הדורה‬
‫מהמח‪.‬‬

‫עד פה ההקדמה‪.‬‬

‫מסלולים‪:‬‬
‫המסלול המוטורי – מתחיל בג'יירוס הפרהסנטרלי‪ ,‬ברודמן ‪ 4‬אונה פרונטלית חלק‬
‫אחורי (גבול עם הפריאטלית)‪ .‬שם נמצא ההומונקולוס‪ .‬הרגליים בין ההמיספרות‪,‬‬
‫הגוף באמצע‪ ,‬היד והראש למטה‪ .‬מבחינה אנטומית הראש נמצא בערך מקו‬
‫אכלסוני טיפה לאחור מהאפרכסת – נגיע לראש ההומונקולוס‪ 2 .‬ההמיספרות‬
‫כמעט נוגעות זו בזו‪ ,‬רק הפאלקס מפריד ביניהן‪ .‬כלומר פגיעה שם יכולה‬
‫להשפיע על שתי הרגליים‪ .‬גם פגיעה ספינאלית יכולה‪ ,‬גם פגיעה בגזע המח‬
‫יכולה להשפיע כך‪...‬‬
‫כל השרירים של צד אחד של הגוף מופעלים ע"י הקורטקס המוטורי בצד השני‬
‫במח‪ .‬הסיבים שיוצאים מהקורטקס (תאים פירמידליים)‪ ,‬במערכת פיראמידלית –‬
‫שריר מקבל הפעלה מעצב ספינאלי (או קרניאלי) שמגיע מהמערכת המוטורית‪.‬‬
‫ופה יש שתי מערכות – מערכת המרכזית היא המקור לתנועה‪ .‬הניורון המוטורי‬
‫העליון‪ .‬הוא מתחיל בקורטקס ויורד עד לסינפסה עם גרעין העצב הקרניאלי‬
‫המוטורי‪ ,‬או הספינאלי המוטורי‪ .‬ניורון מוטורי עליון מתחיל את התנועה‪ .‬גוף העצב‬
‫יושב בג'ירוס הפרהסנטרלי‪.‬‬
‫מסלול של ‪( UMN‬ניורון מוטורי עליון) – הסיבים יורדים מהקורטקס לחלק עמוק‬
‫יותר בהמיספרה‪ ,‬האקסונים מצטרפים בצורת מניפה זה לזה ומתכנסים לקו‬
‫האמצע‪ .‬המניפה נקראת קורונה רדיאטה‪ .‬זה חומר לבן‪ .‬מיאלין‪ .‬והמסלול יורד‬
‫קרוב לאמצע אל הקפסולה אינטרנה (קופסית פנימית)‪ .‬אם נפגעים בקורטקס‬
‫בנק' קטנה‪ ,‬זה פחות נורא מפגיעה באותו גודל נזק בקפסולה אינטרנה‪ ,‬זה הרבה‬
‫יותר גרוע‪ .‬כי בקפסולה אינטרנה כל הסיבים שהולכים לכל מיני איזורים בגוף‬
‫מאוד קרובים‪ .‬פגיעה בקורטקס תתבטא בצורה יותר נקודתית בגוף‪ .‬ואם נפגע‬
‫בקורטקס בצד ימין למעלה‪ ,‬הקליניקה תהיה רגל שמאלית פגועה‪ .‬ואם הפגיעה‬
‫בקפסולה אינטרנה – כל צד שמאל יסבול‪ .‬ככל שהנזק יותר נמוך‪ ,‬הפגיעה תהיה‬
‫יותר נרחבת‪ .‬למשל אדם שיש לו בעיה ברגל‪ ,‬אבל היד והרגל והפנים עובדים –‬
‫כנראה תהיה לו פגיעה בצד ההפוך למעלה בקורטקס‪ ,‬בג'יירוס הפרהמוטורי‪ .‬ואם‬
‫האדם מגיע כשגם היד ובערך חצי גוף לא ממש מתפקד לגמרי – או שכל‬
‫הקורטקס המוטורי פגוע‪ ,‬או בקורונה רדיאטה‪ ,‬או פגיעה בקפסולה אינטרנה (או‬
‫בהמשך המסלול)‪ ,‬בצד קונטרא‪-‬לטרל‪.‬‬
‫הסיבים – אם הולכים לגזע המח – סיבים פירמידלים של ‪ UMN‬הם קורטיקו‪-‬‬
‫בולבריים‪ ,‬עד לעצבים הקרניאליים המוטוריים בגזע המח – ‪3,4,5,6,7,9,10,11,12‬‬
‫(באלה יש מוטוריקה‪ ,‬טהורה או מעורבת)‪ .‬מהעצבים הקרניאליים זה כבר לא‬
‫‪ UMN. UMN‬מימין יגיע לעצב קרניאלי משמאל‪ .‬ההצלבה היא ב ‪ .UMN‬צד ימין‬
‫של המח מפעיל את השרירים בצד שמאל‪ .‬במערכת הקורטיקו בולבארית‬
‫ההצלבה היא בגובה הגרעין שאליו מגיע הניורון המוטורי העליון שלו‪ .‬כלומר‪,‬‬
‫‪ UMN‬שרוצה להגיע לגרעין של עצב ‪ ,3‬יעבור לצד השני‪ ,‬בגובה הגרעין של ‪.3‬‬
‫ועצב ‪ ,4‬יורד עוד קומה‪ ,‬מחליף צד‪ .‬וכן הלאה‪ .‬כלומר לאורך גזע המח המסלול‬
‫נעשה צר יותר כי מהמידבריין דרך הפונס והמדולה‪ ,‬כל פעם עוזבים סיבים‪.‬‬
‫שיתוק של עצב ‪ 6‬משמאל – העין לא תסתכל שמאלה‪ .‬איפה הנזק? או בעצב ‪6‬‬
‫השמאלי נפגע‪ ,‬או ש ‪ UMN‬שלו‪ ,‬בצד ימין‪ ,‬נפגע‪ .‬אותו דבר עם יד שמאל‪ .‬או‬
‫שהעצב הספינאלי השמאלי פגוע‪ ,‬או שה ‪ UMN‬הימני שלו נפגע‪.‬‬
‫העצב הקרניאלי המוטורי‪ ,‬והספינאלי‪ ,‬שמפעילים את השרירים ומתחברים אליהם‬
‫הם ‪( LMN‬ניורון מוטורי תחתון)‪ .‬הוא מתחיל מהגרעין של העצב הקרניאלי בגזע‬
‫המח או מהגרעין של העצב הספינאלי מחוט השדרה‪ .‬וזה באותו צד של הפגיעה‪.‬‬
‫אז יד יין משותקת – ‪ LMN‬מימין או ‪ UMN‬משמאל‪.‬‬
‫המסלולים המוטוריים מהקורטקס לחוט השדרה – קורטיקו ספינאלית‪ .‬הסיבים‬
‫הללו עושים אותו מסלול‪ ,‬חלק מהמערכת הפירמידלית – מהקורטקס המוטורי‪,‬‬
‫הג'ירוס הפרה סנטרלי‪ ,‬יחד עם המערכת הקורטיקו בולברית (קורונה רדיאטה‪,‬‬
‫קפסולה אינטרנה)‪ ,‬יורדים למידבריין‪ ,‬הכל באותו צד לאורך כל גזע המח‪ ,‬יורדים‪,‬‬
‫ועוברים לצד שני ב ‪ 1/3‬התחתון של המדולה (‪ 85%‬מהם מחליפים צד‪ ,‬השאר לא‬
‫ממש משפיעים אלא נגמרים בחוט השדרה הצווארי)‪ .‬והם ממשיכים לרדת בצד‬
‫הנגדי של המדולה אובלונגטה ואצל חוט השדרה בצד הנגדי‪ .‬ועכשיו מגיעים לגוף‬
‫התא של ‪ ,LMN‬לפי הסגמנט‪ ,‬השאר ממשיכים לרדת אל ה ‪ LMN‬שלהם‪ ,‬אבל‬
‫כולם כבר באותו צד בחוט השדרה‪.‬‬
‫פגיעה במערכת קורטיקו ספינאלית מעל ההצלבה – שיתוק נגדי‪ .‬מתחת – בעיה‪.‬‬
‫כדי שיהיה שיתוק של יד ורגל שמאל‪ ,‬ונפגע המסלול הקורטיקו ספינאלי משמאל‬
‫זה מהשליש התחתון של המדולה ומטה‪ ,‬בצד שמאל‪ ,‬או מעל ההצלבה בצד ימין‪.‬‬
‫לא סביר שתהיה פגיעה בקורטקס ככה‪ ,‬אלא פגיעה יותר למטה‪ .‬אז איך נאתר‬
‫את מיקום הפגיעה? אם הפגיעה בגזע המח‪ ,‬תמיד יהיה גם עצב קרניאלי פגוע‪,‬‬
‫בהתאם לגובה הפגיעה‪ .‬אם הפגיעה בפונס מצד ימין‪ ,‬עצבים ‪( 5-8‬או חלקם)‬
‫יושפעו גם‪ .‬למשל‪ ,‬אדם שלא יכול להזיז חצי פנים מצד ימין‪.‬‬

‫שיתוק של יד‪+‬רגל ימין‪ ,‬אישון שמאלי רחב (מדריאזיס) ולא מגיב‪ ,‬עין שמאל‬
‫סוטה שמאלה‪ ,‬עפעף שמאל צנוח‪ .‬יכול להיות? איפה הפגיעה?‬
‫מידבריין‪ ,‬שמאל‪ ,‬בגובה של עצב ‪.3‬‬
‫האם יכול להיות‪ ,‬שיד ורגל ימין נפגעו בגלל נזק למסלול קורטיקו ספינאלי מימין?‬
‫כן – בחלק התחתון של המדולה ומטה‪ .‬גם בצוואר יכולה להיות פגיעה‪ .‬ואיך‬
‫מבדילים? האם יש עצב קרניאלי פגוע? למשל אם עצב ‪ 12‬פגוע – הפגיעה בחלק‬
‫התחתון הימני של המדולה‪.‬‬

‫אם יש פגיעה ב ‪ UMN‬יש שיתוק‪ .‬אם ב ‪ – LMN‬שיתוק‪ .‬אבל השיתוק שונה‪.‬‬

‫אם פוגעים בניורון העליון‪ ,‬המתח בשריר המשותק – הטונוס (המתח בשריר‬
‫בתגובה לכח הכובד) – גובר‪ .‬ספאסטיות‪.‬‬
‫בדיקת טונוס – במנוחה מוחלטת ובשיתוף פעולה מלא‪ .‬צריך לשכב‪ ,‬ידיים לצידי‬
‫הגוף‪ ,‬לעצום עיניים‪ ,‬ולא לעשות כלום‪ .‬ואדם אחר יבדוק את הטונוס‪ .‬איך‬
‫בודקים? לוקחים את היד של הנבדק ומזיזים אותה‪ ,‬ומרגישים את הגיד‪ ,‬בודקים‬
‫אם יש התנגדות או לא‪ .‬ההתנגדות היא הטונוס‪ .‬בנורמה‪ ,‬הטונוס מינימלי‪ .‬רק כח‬
‫הכובד משפיע במצב כזה‪ .‬וטונוס מוגבר – ננסה לפתוח את היד‪ ,‬לסגור אותה –‬
‫ואי אפשר‪ .‬כנ"ל גם ברגל‪.‬‬
‫יש סוגים נוספים של טונוס מוגבר‪ ,‬בגלל פגיעה במערכת אחרת‪ ,‬לא‬
‫הפירמידאלית כמו פה‪.‬‬
‫אפיון של ספאסטיות – ככל שמפעילים את הנבדק פאסיבית מהר יותר‪ ,‬כך‬
‫ההתנגדות עולה‪ .‬היא תלוית מהירות‪ .‬וגם – לפעמים ננסה להזיז ולא נצליח‪,‬‬
‫ופתאום זה נפתח ונצליח‪ .‬או שנצליח להזיז אבל ניתקע מתישהו‪ .‬לכן לספאסטיות‬
‫קוראים טונוס של סכין קופצת ‪.clapse knife‬‬
‫פגיעה ב ‪ – LMN‬שיתוק רפוי‪ .‬אין טונוס בכלל‪ .‬פלאסידיטי‪ .Flaccidity .‬כשיש לו‬
‫‪ LMN‬זה אומר שאין לו ‪ ...LMN ‬אין התנגדות‪( .‬אם תהיה פגיעה כזו ביד הוא‬
‫יוכל להעיף אותה‪ ,‬כ"י תנועת מהכתף‪ ,‬בתנאי שהכתף מתפקדת‪ .‬אבל אין לו‬
‫שליטה על איך שהיד עפה)‪.‬‬

‫הספאסטיות בפגיעת ‪ UMN‬מאפשרת תנועה מסוימת‪ .‬קצת תנועה‪.‬‬

‫מה פחות גרוע? ספאסטיות‪ ,‬כי א השיתוק לא מלא אפשר עוד לעשות משהו עם‬
‫היד‪ .‬בשיתוק רפה – כלום‪ .‬למשל אם יש שיתוק ברגל – שיתוק רפוי לא מאפשר‬
‫הליכה או עמידה‪ .‬שיתוק ספאסטי כן מאפשר את זה‪ ,‬כי השרירים במתח גבוה‬
‫ונועלים את הברך‪ .‬ההליכה קצת מעוותת‪ ,‬אבל אפשר ללכת‪ ,‬לפחות מרחק‬
‫כלשהו‪.‬‬

‫כששריר לא מקבל פולס הוא מתנוון‪ .‬יש הבדל אדיר בין התנוונות של שריר בגלל‬
‫‪ UMN‬או ‪ .LMN‬כשהפגיעה עליונה‪ ,‬השריר מתנוון מעט‪.Disuse, atrophy .‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬שיתוק של ‪ – LMN‬השריר ממש נעלם‪ .‬מחלת שיתוק ילדים היא‬
‫הדוגמא לנזק בניורון תחתון‪ ,‬וירוס הפוליו מאוד אוהב להיכנס לגזע המח ולחרבש‬
‫רק את ה ‪ .LMN‬ובמקרה כזה יוכלו ללכת רק עם קביים ומכשירים שנועלים את‬
‫הברכיים‪ ,‬וזזים באמצעות הזזה דרך האגן והעפת הרגליים קדימה‪.‬‬
‫ליד – ברכיאל פלקסוס – מ ‪ c5‬עד ‪ ,t1-2‬לרגל – פלקסוס לובמו‪-‬סקראלית – ‪l1-‬‬
‫‪.s3‬‬
‫‪ UMN‬הארוך ביותר מתחיל בקורטקס ועד סיום חוט השדרה‪.‬‬
‫העצבים הקרניאליים המוטוריים – מגרעינים בגזע המח‪ .‬לעצבים הקרניאליים יש‬
‫יחס מיוחד – העצבוב שלהם לא רק מהצד השני של המח‪ ,‬אלא גם מאותו צד‪ .‬גם‬
‫הגירוס הפרהסנטרלי מאותו צד מוריד סיבים לגרעינים המוטוריים באותו צד‪ .‬וכך‬
‫אם יש פגיעה בצד ימים בקורטקס המוטורי בגירוס הפרהסנטרלי‪ ,‬העצבים‬
‫הקרניאליים המוטוריים של הצד השני לא ייפגעו‪ ,‬כי יש להם גיבוי איפסי‪-‬לטרלי‪.‬‬
‫אבל בשאר הגוף‪ ,‬אם יש פגיעה – באסה (יש ‪ 15%‬סיבים שכן עוברים גם באותו‬
‫צד אך אין להם כל משמעות קלינית)‪ .‬רק אם יש פגיעה בשני המסלולים‬
‫הקורטיקו‪-‬בולבאריים‪ ,‬יהיה ביטוי לכך שפנים‪ ,‬והביטוי יהיה דו צדדי‪ .‬פגיעה‬
‫בשרירי הפנים‪ ,‬הלשון והגרון שמעוצבבים מגזע המח‪ ,‬נזק של ‪ UMN‬שגורר כזה‬
‫שיתוק נקרא ‪ .pseudo-bulbar paralysis / palsy‬ולא יכול להיות שיתוק כזה בחצי‬
‫פנים‪.‬‬
‫יש יוצא אחד מן הכלל‪ :‬בתוך הגרעין של הפציאליס‪ :‬נחלק את הגרעין ל ‪– 2‬‬
‫החלק שמוציא ‪ LMN‬לשרירי העין (סגירת עפעף – ש"ס – שבע סוגר)‪ ,‬והחלק‬
‫שמוציא ‪ LMN‬לשרירי השפתיים בחצי פנים‪ .‬והחלק הזה של הגרעין‪ ,‬של הסיבים‬
‫לפה‪ ,‬לא מקבל פיקוח מהצד השני‪ .‬הוא לא מקבל פיקוח מהגירוס הפרהסנטרלי‬
‫מאותו צד אל רק מהצד הנגדי‪ .‬כמו עצב ספינאלי‪ .‬כנראה כי העין חשובה יותר‬
‫מהפה‪.‬‬
‫אז אם נפגע הגירוס הפרהסנטרלי מימין – בגוף – המיפלגיה שמאלית‪ ,‬ספאסטית‪.‬‬
‫ובפנים – רק הסיבים של ‪ LMN‬של פציאליס שהולכים לפה בצד שמאל ייפגעו‪.‬‬
‫ולא יהיה אפשר להזיז את הפה בצד שמאל‪ .‬וזה יהיה רק בזמן מימיקה‪ .‬ולרוב רק‬
‫בזמן מימיקה שצריך לבצע לפי פקודה‪ .‬אם הוא יבצע לבד את התנועות לא תמיד‬
‫השיתוק יבוא לידי ביטוי‪ ,‬ואם יבוא – לא בהכרח יהיה ברור‪.‬‬
‫וזה נקרא שיתוק של פציאליס מרכזי בצד שמאל – והפגיעה היא ב ‪ UMN‬בצד‬
‫ימין‪ .‬כשאי אפשר להזיז את זויות הפה מצד שמאל‪ .‬וזה כמובן שיתוק ספאסטי‪.‬‬
‫טונוס מוגבר בזוויות הפה‪.‬‬
‫אם ייפגע הגרעין של עצב מוטורי כלשהו בגזע מוטורי או בעצב הקרניאלי עצמו‬
‫זה ‪ LMN‬וזה שיתוק רפה‪ ,‬פלסידי‪ .‬ואם נפגע בגרעין הפציאליס מימין – הביטוי‬
‫הקליני יהיה באותו צד‪ .‬פגיעה בגרעין עצמו זה כמו לחתוך את העצב וזה ‪.LMN‬‬
‫אם יש פגיעה פלסידית – אין טונוס לשרירים‪ ,‬חוסר יציבות‪.‬‬
‫פגיעה ספאסטית – הטונוס המוגבר יאפשר למשל נעילה של הברך והשענות על‬
‫הרגל‪ ,‬השרירים יעברו אטרופיה קלה אבל נוכל להשתמש בהם ליציבות‪.‬‬

‫שיתוק חצי פנים‪ ,‬פריפרי של הפציאליס ‪ – LMN‬העין פתוחה‪ ,‬אדומה‪ ,‬אין דמעות‪,‬‬
‫הפה פתוח‪ ,‬שרירים רפויים‪ ,‬דליפת רוק (א"א לסגור את הפה)‪ ,‬קשה להבין אותו‬
‫אם הוא ידבר‪ .‬אבל בפציאליס מרכזי נוכל יותר להבין אותו בגלל הטונוס‪.‬‬
‫וכמובן טעם בלשון ‪ 2/3‬קדמי – ייפגע‪.‬‬
‫אם לא כל ה ‪ LMN‬נהרס ועדיין יש כמה סיבים שמתפקדים‪ ,‬עוד יש אצטיל כולין‬
‫שיגיע וחלק מהשרירים ימשיכו לפעול‪ ,‬ואפשר לראות את זה בפעילות תת עורית‪.‬‬
‫נזק בלתי שלם ל ‪ .LMN‬זה נקרא פאסיקולציות‪ .‬זה לא רצוני‪ ,‬וגם זה לא באמת‬
‫מפעיל את השריר‪ ,‬רק אפשר לראות שלא כל העצב מת‪ .‬רואים את זה ולעתים‬
‫מרגישים את זה‪.‬‬
‫רפלקס ‪ /‬החזר – החזר הוא תגובה של שריר שמעריכים אותו מבחוץ (ע"י בודק)‬
‫– מתקצר וחוזר למצב הרגיל‪ .‬נותנים לשריר מכה‪ ,‬לוחצים על השריר‪ ,‬השריר‬
‫מתארך במקום של השקע שנוצר ומתכווץ חזרה ע"י כישורי השריר (‪muscle‬‬
‫‪ – )spindle‬סיבי שריר מעט שונים במבנה מסיבי שריר רגילים‪ ,‬נמצאים בין סיבים‬
‫רגילים‪ ,‬קרובים לגידים‪ .‬אלא סיבים אינטרא‪-‬פוזליים ‪ intrafusal fubers‬והסיבים‬
‫שמתכווצים ומייצרים תנועה הם ‪.extrafusal‬‬
‫ל ‪ MS‬יש מנגנון מעניין – תפקידם לזהות הארכה‪ ,‬האינפו' עוברת בהם לחוט‬
‫השדרה‪ ,‬דרך סיבי תחושה כמובן‪ ,‬פרופריוספשן‪ ,‬והאינפו' מפעילה סיב מוטורי‬
‫שחוזר ל ‪ MS‬ומכווץ אותו‪ .‬אבל זה לא יגרום לתנועה‪ .‬האינפו' החוזרת עוברת ב‬
‫‪ LMN‬מסוג מסוים – סיב גאמא‪ .‬וסיב הגאמא מפעיל רק את ה ‪ MS‬ולא את‬
‫השריר‪ .‬אבל כשהרבה ‪ MS‬מתכווצים‪ ,‬הם מפעילים סיבי אלפא‪ ,‬שהולך לסיבים‬
‫האקסטראפוזליים ומכווץ אותם‪.‬‬
‫כמובן שכל התנועות שלנו הן כיווץ שרירים ולא הארכת שרירים‪.‬‬
‫בחינות לבדיקה –‬
‫הפטיש בברך‪ ,‬מכה במרפק‪ .‬מאריכים את הקוודריספס ע"י מכה בגיד הפיקה‬
‫(מעל הפיקה) ועובר כל המסלול הנ"ל והקווד מתקצר והרגל תתרומן לאקסטנשן‪.‬‬
‫וזה נקרא החזר הפיקה‪ .‬לכל החזר כזה יש ‪ LMN‬שמגיע אליו‪.‬‬
‫כשיש פגיעה ב ‪ UMN‬ההחזרים ערים יותר מהרגיל‪ .‬כאילו הקורטיקו‪-‬ספינאלי‬
‫מדכא את ההחזר וכשהם נפגעים‪ ,‬ההחזר משתולל ויוצא מפיקוח‪ .‬החזר‬
‫היפראקטיבי ‪ /‬היפר‪-‬רפלקסיה‪.‬‬
‫ובדיקת רפלקסים ביד – מחזיקים את המרפק בכיפוףולוחצים על‬
‫הברכיאורדיאליס‪ ,‬ותהיה תנועה קטנה בשורש כף היד‪ .‬דורסי פלקשן‪ ,‬מעט‬
‫סופינצי והתקרבות של האגודל לאצבעות כף היד‪.‬‬
‫והחזר נוסף – החזר הקרסול – גיד אכילס‪ .‬אם ניתן מכה בגיד אכילס‪ ,‬ועדיף‬
‫לעשות טיפה מתיחה בכף הרגל – מעט דורסי פלקשן – התגובה תהיה פלנטר‬
‫פלקשן‪.‬‬
‫‪ 3‬ההחזרים הנ"ל יהיו ערים מאוד בצורה פתולוגית בפגיעה של ‪ .UMN‬ואם‬
‫הפגיעה ב ‪ LMN‬אין בכלל רפלקסים – א‪-‬רפלקסיה‪ .‬וזה סימן בולט‪ .‬ואם הפגיעה‬
‫לא מלאה‪ ,‬תהיה היפו‪-‬רפלקסיה‪ .‬החזר חלש‪.‬‬
‫וסימן נוסף – פגיעה ב ‪ UMN‬מופיעים החזרים שלא קיימים אצל אדם בריא וקיימים‬
‫אצל תינוק עד גיל שנה‪/‬שנה וחצי‪ .‬למשל בדיקת בבינסקי – מגרדים לאורך כף‬
‫הרגל תתן דורסיפלקשן ופריסת הבהונות‪ .‬זה עובר בגיל שנה בערך והתגובה היא‬
‫פלנטרפלקשן וסגירת הבהונות‪.‬‬
‫כשיש פגיעה ב ‪ UMN‬תהיה תגובה של תינוק בנוסף למה שנאמר לעיל‪.‬‬
‫ועוד החזר – אצל תינוקות – חזר המציצה ‪ /‬החזר סנאוטינג – כשנוגעים בעדינות‬
‫בשפה העליונה‪/‬בשתי השפתיים תהי כמו הזזה של האף‪.‬‬
‫ועוד החזר – תפיסה – ‪ – grasp‬יש אצל תינוק וחוזר אצל מבוגר עם ‪ .UMN‬אם‬
‫נגרה לו את כף היד‪ ,‬יזוז הסנטר‪ .‬כיווץ הסנטר‪ .‬וזה נקרא ‪.palmo-mental reflex‬‬
‫ועוד – ב ‪ – UMN‬החזר שמופיע בעיקר בכף הרגל ונובע מהיפר‪-‬רפלקסיה – כף‬
‫הרגל מגיבה למתיחה בצורה אופיינית – קלונוס – עושים דורסיפלקשן לכף הרגל‬
‫והתגובה תהיה כל הזמן פלנטר פלקשן‪ ,‬וממשיכים לעשות דורסי – ושוב תגובת‬
‫פלנטר‪" .‬הלוך ושוב" שכזה‪ ...‬דומה לבדיקת גיד אכילס‪.‬‬

‫סיכום – ‪ UMN‬לעומת ‪– LMN‬‬

‫‪ – U‬שיתוק ‪ – L ,+++‬שיתוק ‪++‬‬
 ‫‪ – U‬טונוס מוגבר (ספאסטי‪ ,‬מערכת פירמידאלית)‪ – L ,‬אין טונוס‪.‬‬
‫‪ – U‬אין פאסיקולציות‪ – L .‬יש בפגיעה חלקית‪ ,‬אין במלאה‪.‬‬
‫‪ – U‬יש אטרופיה ‪ – L ,+‬יש אטרופיה ‪+++‬‬
‫‪ – U‬החזרים מוגברים מאוד ‪ – L ,++‬אין החזרים או החזרים ירודים‪.‬‬
‫‪ – U‬קלונוס יש ‪ – L ,+++‬אין קלונוס‪.‬‬
‫‪ – U‬יש בבינסקי‪ – L ,‬אין בבינסקי‪( .‬וכנ"ל שאר הרפלקסים)‬
‫‪ – U‬תחושה שטחית – יש‪ – L ,‬תחושה שטחית – יש‪ .‬הרי ‪ UMN‬או ‪ LMN‬זה‬
‫מוטורי! תחושה תקינה בכל אופן‪.‬‬

‫שיתוק פציאליס פריפרי – פגיעה בגרעין או בעצב הקרניאלי באותו צד של‬

‫הפגיעה‪ ,‬וזה ‪.LMN‬‬

‫חצי לשון מימין נראית אטרופית עם פאסיקולציות‪ ,‬המיפלגיה ספאסטית מימין‪.‬‬

‫היכן הפגיעה – צד תחתון של מדולה מימין (הצלבה שם‪ ,‬וגרעין של עצב ‪.)12‬‬
‫עין ימין סוטה ימינה‪ ,‬שיתוק ספאסטי ביד ורגל שמאל‪ .‬היכן הפגיעה – פגוע‬
‫אוקולומוטור ימני‪ ,‬הפגיעה היא במידבריין מימין‪ .‬ומה קורה בפנים – מה רואים –‬
‫רק החלק שהולך לפה יראה ביטוי לשיתוק בצד שמאל בזויות הפה (פציאליס‬
‫מרכזי משמאל)‪ .‬יהיה גם פתוזיס בעין (ימין)‪ ,‬האישון הימני יהיה מורחב ולא יגיב‬
‫לאור‪.‬‬

‫שתי הרגליים משותקות‪ .‬השיתוק ספאסטי‪ .‬אין ביטוי של עצבים קרניאליים‪ .‬אין‬
‫פגיעה של הידיים‪ .‬היכן הפגיעה? לא יכולה להיות מתחת ל ‪:L1‬‬
‫חוט השדרה מתחיל מהפוראמן מגנום ומגיע עד חוליות ‪ T12‬או ‪ .L1‬ומחוליה ‪ L1‬עד‬
‫‪ S5‬אין חוט שדרה אלא רק עצבים ספינאליים – רק ‪ .LMN‬אז אם יהיה חתך‬
‫בחוליה ‪ L5‬יהיה שיתוק פלאסידי ברגליים‪ .‬לומבו‪-‬סאקרל פלקסוס נחתכת‪.‬‬
‫בחוט השדרה עצמו יש גם ‪ UMN‬וגם ‪ :LMN‬מתחת ל ‪ L1‬בכל אופן רק ‪ .LMN‬ומעל‬
‫– גם וגם‪.‬‬

‫לעצב ‪ c1‬אין חלק תחושתי‪ ,‬הוא בעצם כמו חלק של עצב ‪ 11‬הקרניאלי‪.‬‬
‫עצבים ספינאליים – יוצאים מסגמנט מתאים בחוט השדרה‪ .‬רוב העצבים‬
‫הספינאליים יוצאים מסגמנט שממוקם מולם אך זה לא כך לאורך כל חוט השדרה‬
‫למשל ‪ 8‬עצבים ספינאליים צוואריים‪ 8 ,‬סגמנטים‪ 7 ,‬חוליות‪ 2*8 .‬עצבים‬
‫ובחוליות חזה – ‪ 12‬חוליות‪ 12 ,‬סגמנטים‪ 2*12 .‬עצבים‬
‫חוליות לומבאריות – ‪ 5‬חוליות‪ 5 ,‬סגמנטים‪ 2*5 .‬עצבים‬
‫סאקרום – ‪ 5‬חוליות מאוחות‪ 5 ,‬סגמנטים‪ 2*5 .‬עצבים‬
‫קוקסיקס – ‪ 3-4‬חוליות‪ 3-4 ,‬סגמנטים‪ 2*3 .‬או ‪ 2*4‬עצבים‬
‫מיקום הסגמנטים הלומבאריים‪ ,‬הסקראליים ושל הקוקסיקס – מול חוליות ‪ T12‬ו‬
‫‪ – L1‬יש שם קונוס בחוט השדרה שמכיל ‪ 10‬סגמנטים לומבוסקראליים‪ ,‬בנוסף‬
‫לסגמנט ‪ T12‬שנמצא מול החוליה שלו‪.‬‬
‫חוט השדרה מכיל סיבים יורדים שהם ‪ UMN‬ומוציא בכל סגמנט ‪ .LMN‬אם נחתוך‬
‫את חוט השדרה בגובה סגמנט מסוים‪ ,‬מבחינה מוטורית‪ ,‬כל מה שמתחת לפגיעה‬
‫יהיה שיתוק של ‪ UMN‬באותו צד (נעשתה הצלבה במדולה)‪ .‬בסגמנט עצמו יהיה‬
‫שיתוק ‪ LMN‬בצד הפגיעה‪.‬‬
‫פגיעה בחוט השדרה בגובה סגמנט ‪ T10‬מימין לא יכולה לעשות שיתוק ספאסטי‬
‫ברגל שמאל‪ .‬הסיבים כבר אחרי הצלבה‪ .‬ומה יהיה משותק פלסידית? סגמנט ‪T10‬‬
‫חתוך – פגוע עצב ספינאלי ‪ T10‬מימין (אינטרקוסטאלי)‪.‬‬

‫אם יש פגיעה משולבת ‪ UMN‬וגם ‪ – LMN‬זה יתבטא כפגיעה של ‪ .LMN‬למשל‬

‫חותכים את חוט השדרה ופוגעים בגרעין של עצב ספינאלי למשל ‪ T10‬וגם‬
‫בסינפסה של ‪ UMN‬של מה שמגיע מלמעלה‪ .‬ב ‪ T10‬הפגיעה היא גם וגם בעצם‪,‬‬
‫אבל זה ייראה כפגיעת ‪.LMN‬‬

‫פגיעה מימין בגובה חוליה ‪ – T 10‬פוגע בסגמנט ‪ T10‬בעצב ‪ T10‬מימין‪ .‬ומהסגמנט‬

‫ומטה – שיתוק ספאסטי באותו צד‪ .‬ועצב ‪ T10‬עצמו – פלאסידי‪.‬‬

‫ובחזרה לשאלה – איך יכול להיות שיתוק ספאסטי בשתי הרגליים – חוט השדרה‬
‫נחתך לרוחבו המלא‪ ,‬משני הצדדים‪.‬‬

‫‪ LMN‬שהולכים ליד – מ ‪ C4‬עד ‪ .T2‬בעיקר ‪ C5‬עד ‪ .T1‬כדי שיד אחת תהיה‬

‫משותקת ספאסטית‪ ,‬למשל יד ימין שיתוק ספאסטי בגלל פגיעה בחוט השדרה‬
‫הפגיעה חייבת להיות מעל סגמנט ‪ C4‬בצד ימין‪.‬‬
‫שיתוק ספאסטי בכל רגל ימים‪ ,‬פגיעה בחוט שדרה – מעל סגמנט ‪ L1‬מימין‪.‬‬
‫פגיעה בגובה חוליה ‪ – L1‬מול חוליה זו יש ‪ 10‬סגמנטים (אלה של הקוקסיקס לא‬
‫ממש מעניינים מישהו)‪ ,‬גם ‪ UMN‬וגם יוצא קאודה אקווינה שהוא ‪ .LMN‬כל זוג‬
‫עצבים ספינאליים עוזב את הקאודה אקווינה בגובה החוליה שלו‪ .‬ל ‪ L1‬הדרך הכי‬
‫קצרה‪ ,‬ל ‪ S5‬הדרך הכי ארוכה בתעלה הספינאלית של הקאודה אקווינה‪ .‬העצב‬
‫יורד מהסגמנט שלו לחוליה שלו ויוצא החוצה‪.‬‬
‫ומה עם התחושה?‬
‫אם יש פגיעה בגירוס הפרהסנטרלי הימני‪ ,‬מה עם התחושה של צד שמאל בגוף?‬
‫תחושה תקינה‪.‬‬
‫ומה קורה אם יש פגיעה בגירוס הפוסטסנטרלי מימין? לא תהיה תחושה בכל‬
‫המחצית השמאלית של הגוף‪ ,‬כולל חצי פנים‪.‬‬
‫יש שני סוגי תחושה – שטחית‪ ,‬של מגע‪ ,‬כאב שטחי‪ ,‬לחץ וחום‪/‬קור‪ ,‬ויש תחושה‬
‫עמוקה (פרופריוספשן בעיקר‪ ,‬מאפשרת לדעת איפה כל אבר בלי להסתכל עליו‪,‬‬
‫למשל איפה היד נמצאת בלי להסתכל עליה‪ .‬יש גם תחושת ויברציה למשל‬
‫כשרכבת עוברת ואנו מרגישים את הרעד‪ ,‬אבל זה פחות חשוב)‪.‬‬
‫בדיקת תחושה – לוקחים עצם לא חד ועוברים לאורך הגוף ושואלים את החולה‬
‫מתי הוא מרגיש ומתי לא‪.‬‬

‫מתחת ל ‪ L1‬יש מעין חוט פיברוטי‪ ,‬רקמת חיבור שמתחבר לקוקסיקס – נקרא‬
‫פינום טרמינלי – החוט הסופי‪ .‬וזה עושה לעתים צרות‪ .‬הוא מתחיל מתחת לקונוס‬
‫בגובה חוליה ‪ .L1. finum terminale‬הדורה ממשיכה מהפוראמן מגנום ועוטפת את‬
‫חוט השדרה‪ ,‬ונגמרת בגובה חוליה ‪ .S2‬גם החלל הארכנואידי (והסבארכנואידי)‬
‫נלווה לחוט השדרה‪ ,‬ומתחת לו יש ‪ .CSF‬והם מגיעים כולם מתחת לחוליה ‪L1‬‬
‫וממשיכים עד גובה חוליה ‪ .S2‬שם הכל נגמר‪ ,‬ומשם יוצא הפילום טרמינלה‪ ,‬עושה‬
‫חור בתעלה ומגיע עד לקוקסיקס‪.‬‬
‫מבחינת תחושה – ‪ 2‬מסלולי התחושה מתחילים ברצפטורים בפריפריה‪ .‬שני‬
‫מסלולים שונים‪ .‬בעזרת אופי הפגיעה התחושתית אפשר לדעת באיזה גובה זה‪:‬‬
‫הכל מתחיל בפריפריה בעור ונגמר תמיד בגירוס הפוסטסנטרלי בצד השני‪ .‬מה‬
‫שמתחיל בתחושה שטחית או עמוקה בעור‪ ,‬בכל אופן יגיע לאותה תחנה סופית‪,‬‬
‫וכמובן דרך הטלמוס (הנגדי)‪ .‬כל חושי הגוף מלבד חוש הריח וכל התחושות‬
‫עוברים ככה‪.‬‬
‫אבל יש הבדל במסלול השטחי והעמוק בחוט השדרה‪:‬‬
‫תחושה שטחית – נכנסים לעצב הספינאלי ובשורש האחורי אל הגנגליון‪ ,‬והסיבים‬
‫ממשיכים לתוך חוט השדרה באותו הצד‪ .‬ואז עקרונית הם עוברים לצד שני (באותו‬
‫גובה או סגמנט אחד או שנים מעל) ואל הטלמוס ולגירוס הפוסטסנטרלי‪ .‬אז כדי‬
‫שלא תהיה תחושה שטחית בצד ימין של הגוף צריך לחתוך את חוט השדרה בצד‬
‫שמאל מעל הפגיעה‪.‬‬
‫תחושה עמוקה – נכנסת לעצב הספינאלי ולחוט השדרה‪ ,‬עולה באותו הצד‪,‬‬
‫ומגיעה למדולה אובלונגטה‪ ,‬פוגשת את התצלובת המוטורית ושם חוצה לצד השני‬
‫של המדולה‪ ,‬בחלק התחתון של המדולה‪ ,‬פוגשת את התחושה השטחית‪ ,‬ועולה‬
‫יחד איתה לטלמוס הנגדית ואל הקורטקס הסנסורי הנגדי‪ .‬וזה מסלול מדיאל‬
‫למניסקוס‪.‬‬
‫כל התחושות מצד אחד של הגוף עוברות למח בצד הנגדי‪.‬‬
‫כל סגמנט בחור השדרה אחראי על קטע של עור מבחינת תחושה שטחית‬
‫(דרמטום) ועל תחושה עמוקה מאזור מסוים‪.‬‬
‫בגוף‪ ,‬לדרמטומים יש מספר כמו לסגמנטים‪ .‬ושם זהה‪ .‬הדרמטומים בגוף הם‬
‫רוחביים‪ .‬בידיים הם אנכיים מעט אלכסוניים (בהרמת הידיים הצידה הם יהיו‬
‫אופקיים)‪ .‬ברגליים אלכסוניים מבחוץ פנימה כלפי מטה‪ .‬בגניטליה הם עגולים‪.‬‬
‫וברגליים מאחור ממש אנכיים‪.‬‬
‫הדרמטום העליון – ‪ C2 (C1‬מוטורי בלבד) והוא נפגש למעלה עם הטריגמינוס‪.‬‬
‫מאחור – ‪ C2‬חצי אחורי של הראש‪ .‬ועוד דרמטומים חשובים ‪ -‬הפטמות ‪ ,T4‬הטבור‬
‫‪ ,T10‬הפיקה ‪ ,L3-4‬אכילס ‪.S1‬‬
‫הברכיאל פלקסוס כולו בידיים אז ‪ C4-5‬בגוף נפגש עם ‪.T1-2‬‬

‫פגיעה בסגמנט ‪ T10‬מימין –‬

‫תסמונת בראון‪-‬סקאר (‪ :)sequard‬כשחותכים חצי חוט שדרה‪ ,‬מבחינת רוחב‪,‬‬
‫למשל בצד ימין בגובה סגמנט ‪( T10‬בגובה חוליה ‪ ,)T10‬פוגעים בסיבים‬
‫המוטוריים היורדים בצד זה‪ ,‬סיבים קורטיקוספינאליים לרגל ימין ולכן רגל ימין‬
‫תהיה משותקת ספאסטית‪ ,‬קלונוס‪ ,‬בבינסקי‪ ,‬וגם ‪ LMN T10‬הימני יהיה משותק‬
‫פלאסידית‪ .‬ותהיה הפרעת תחושה ב ‪ T10‬בגלל הפגיעה בעצב הספינאלי הנ"ל‪.‬‬
‫והתחושה השטחית של רגל ימין תהיה תקינה כי הסיבים חצו לצד השני של חוט‬
‫השדרה הרבה מתחת לחתך ועברו שלמים לצד השני של חוט השדרה ומעבירים‬
‫תחושה שטחית‪ .‬אבל הרגל המשותקת תפגע בתחושה עמוקה‪ ,‬מיקומה במרחב‪,‬‬
‫האם היא כפוכה או ישרה‪ ,‬כי סיבי התחושה העמוקה נחתכו בדרכם למעלה בצד‬
‫ימין‪ .‬ועם זאת‪ ,‬נחתכו בצד ימין גם הסיבים השטחיים שמגיעים מרגל שמאל‪ ,‬שבאו‬
‫משמאל וחצו לצד ימין‪ ,‬ו‪-‬אופס‪ .‬אז הרגל שנעה היטב ללא‬
‫בעיה מוטורית לא תחוש תחושה שטחית של כאב‪ ,‬חום‪ ,‬קור‪ ,‬לחץ וכד' אבל כן‬
‫תהיה תחושה עמוקה ומיקום במרחב‪.‬‬
‫כשנבדוק את החולה הזה מבחינת תחושה‪ ,‬ונניח נתחיל מהרגל‪ ,‬מהבוהן‪ ,‬עולים‪,‬‬
‫מסמנים מתי הוא מרגיש ומתי לא‪ .‬בתסמונת זו‪ ,‬מה שקובע את גובה הפגיעה הוא‬
‫הדרמטום הפגוע‪ .‬ממנו ולמטה לא תהיה תחושה שטחית בצד הנגדי‪( .‬הפגיעה של‬
‫ה ‪ LMN‬הקטן שנפגע באותו מקום היא לא מאוד רלוונטית יחסית למשל לרגל‬
‫שלמה שנפגעה)‪.‬‬
‫מסמנים בדיוק מתי מרגיש ומתי לא‪ ,‬מציירים את הדרמטום ממש‪ .‬פלס תחושתי‪.‬‬
‫ומתחזים לא יודעים על כל הדרמטומים ו"הפרעות התחושה" שלהם לא עובדות‬
‫לפי דרמטומים מוכרים‪...‬‬

‫נמשיך עם הדוגמא של ‪– T10‬‬

‫ברגליים פרהפלגיה ספאסטית‪ .‬שום תחושה לא עוברת כי חוט השדרה חתוך‬
‫לחלוטין‪ .‬אז מדרמטום ‪ T10‬ומטה אין תחושה כלל‪ ,‬אטרופיה לא קשה‪ ,‬בבינסקי‪,‬‬
‫העדר תחושה עם פלס בגובה הטבור‪.‬‬
‫ותמיד הסגמנט שנפגע‪ ,‬מעליו‪ ,‬מבחינה תחושתית לא תהיה בעיה‪ .‬וגם מבחינה‬
‫מוטורית יהיה תקין עד לחתך‪ .‬מוטורי מלמעלה עד לחתך‪ ,‬סנסורי מהחתך עד‬
‫למעלה‪.‬‬

‫מה יהיה ביטוי קליני אצל חולה שחתוך ‪ C4‬מימין (הסגמנט)?‬

‫תסמונת בראון סקאר – יהיה פלס כלשהו בדרמטום ‪ C4‬וכבר נדע איפה הפגיעה‪.‬‬
‫‪ C4‬הוא קצת מעל הפטמות‪ .‬ב ‪ C4‬בלבד‪ ,‬בדרמטום זה ייפגעו גם התחושה‬
‫השטחית וגם העמוקה‪ .‬הסיבים חתוכים‪ .‬מה שחשוב זה שמתחת למקום הפגיעה‬
‫מבחינה מוטורית‪ ,‬כלומר היד והרגל בצד ימין‪ ,‬יהיה שיתוק ספאסטי (גם כל‬
‫השרירים שביניהם) עם בבינסקי וקלונוס‪ .‬ב ‪ C4‬עצמו יהיה שיתוק של ‪ ,LMN‬אבל‬
‫זה לא ממש משמעותי קלינית‪ .‬בפנים לא יהיה כל ביטוי קליני‪ .‬ומבחינת התחושה‬
‫– יד רגל וחצי גוף מצב שמאל ייפגעו בתחושה השטחית‪ ,‬והתחושה העמוקה של‬
‫יד‪ ,‬רגל וחצי גוף בצד ימין‪ .‬תחושה מעל החתך ומוטוריקה עד לחתך – הכל תקין‪.‬‬

‫בפגיעה בחוליה ‪ – L4‬מרסקים את החוליה – מבחינה מוטורית – פלאסידיות‬

‫בגפיים תחתונות‪ .‬יזה חלק מהגפיים התחתונות – בערך מהברך ומטה‪ .‬ומבחינה‬
‫סנסורית – לא תהיה תחושה שטחית ועמוקה משתי הרגליים‪ .‬הכבלים חתוכים‪ .‬לא‬
‫יורד ולא עולה כלום‪ .‬אין רפלקסים‪ ,‬אין קלונוס‪ ,‬אין בבינסקי‪ .‬אין תחושה עד‬
‫הברכיים‪ ,‬והפלס התחושתי יהיה אלכסוני (בהנחה שזה לא מתחזה)‪.‬‬

‫איך בודקים אם מישהו משותק או לא‪ .‬נניח הוא אומר שהוא לא יכול להזיז יד ימין‪.‬‬
‫איך בודקים? אפשר להעיף אותו מהשולחן ולזכות גם בתביעה‪ ...‬או – אומרים לו‬
‫להרים את היד‪ ,‬הוא אומר שלא יכול‪ .‬אז מרימים לו את היד מעל האף ועוזבים‪.‬‬
‫אם הוא מתחזה – היד לא תיפול על האף‪.‬‬
‫אנשים שיש להם אטקסיה – הפרעה בשיווי משקל – אם מתחזים – הם לא נופלים‬
‫אלא כאילו מאבדים ש‪.‬מ‪ .‬ואיכשהו נשענים על קיר או משהו‪ .‬מי שיש לו‬
‫אטאקסיה באמת – נופל‪.‬‬
‫כשלמישהו אין תחושה עמוקה‪ ,‬הוא יכול לסבול מאטאקסיה‪.‬‬
‫מסלול התחושה העמוקה לא מגיע רק לסנסור קורטקס אלא גם לגזע המח‬
‫ולצרבלום‪ ,‬וביחד הם מפקחים על ש‪.‬מ‪ – .‬הצרבלום‪ ,‬תפקידו ש‪.‬מ‪ .‬וקואורדינציה‬
‫בין השרירים ליצירת תנועה‪ ,‬ופיקוח על איכות התנועה‪ .‬אם הוא נפגע הפגיעה‬
‫תהיה בש‪.‬מ‪ ,.‬בקואורדינציה ובביצוע התנועות‪ .‬הן לא יהיו איכותיות וממוקדות‪.‬‬
‫מסלול התנועה לא יהיה סביר‪ ,‬לא יהיה קצר אלא תהיה דיסמטריה – א"א להעיך‬
‫נכון את המרחק ולתכנן את התנועה באופן יעיל‪ ,‬כך שלא תתבזבז אנרגיה‪.‬‬
‫מבחינת הטונוס – הצרבלום מגביר טונוס‪ .‬לא כמו המערכת הפירמידלית‬
‫שמקטינה אותו (ובפגיעתה יש היפרטונוס)‪ ,‬ובפגיעה צרבלרית הטונוס נעלם‪.‬‬
‫אטוניה או היפוטוניה (לפי חומרת הפגיעה)‪ .‬כשהצרבלום מימין פגוע‪ ,‬ההפרעות‬
‫לתנועה הן בצד ימין‪ .‬פגיעה בצרבלום – תתבטא באותו צד‪ .‬פגיעה בורמיס –‬
‫שמחבר את שתי ההמיספרות של הצרבלום – תגרום להפרעה ביציבות ובש‪.‬מ‪.‬‬
‫של הגו‪ .‬לא בידיים‪ .‬מישהו שמתנדנד לפנים ולאחור פגוע כנראה בורמיס‪.‬‬

‫‪ Brown secal‬פגיעות נוספות מבחינת מיקום‪ ,‬מסילות תחושה ומוטריקה‪.‬‬

‫גרציליס וקוניאטוס – תחושה עמוקה‪.‬‬
‫חלק אנטריורי בחוט השדרה – פגיעה זחית קדמית‪ ,‬פגיעה מוטורית‪ ,‬פגיעה‬
‫סנסורית שטחית‪.‬‬
‫אם מעורבים עצבים קרניאליים – גזע המח‪.‬‬
‫אם אין פגיעה בגזע המח‪ ,‬פלס תחושתי‪ .‬חום‪ ,‬לדעת האם ‪ UMN‬או ‪LMN‬ץ ‪UMN‬‬
‫לא יהיה מתחת לחוליה ‪.L1‬‬
‫יש להוסיף אינפו' למקם‪ ,‬האם במרכז או לא‪.‬‬
‫במרכז חוט השדרה יש תעלה ‪ - cont. canal‬ואם יש פגיעה בפרפר המרכזי בחוט‬
‫השדרה תיפגע בעיקר תחושה שטחית ומוטוריקה ולא פרופריוספשן‪ .‬לפחות‬
‫בשלבים הראשונים – אם יש למשל גידול בחלק המרכזי והוא מתפשט זה יכול‬
‫לפגוע בתחושה עמוקה‪.‬‬
‫אם יש פגיעה בידיים למשל‪ ,‬מבחינת מוטוריקה ותחושה שטחית‪ ,‬בשתי הידיים –‬
‫אבל פרופריוספשן יש – זה או פגיעה כמתואר לעיל או ‪ 2‬פגיעות בכל צד של חוט‬
‫השדרה אבל זה לא סביר‪ .‬סיבי התחושה השטחית בעיקר מסודרים כך – מסלול‬
‫ימני באמצע – ספינותלאמיק חלק קדמי ימנית‪.‬‬
‫הכי מדיאלי – סיבי ‪( C‬צוואריים)‪ ,‬הכי לטרלי – סיבי סאקרום ‪.S‬‬
‫הסיבים שנכנסים ראשונים מהרגליים ומהעכוז‪ ,‬גנטילה וסאקרום הם הראשונים‬
‫שיוצרים את המסלול‪ ,‬ויצטרפו סיבים לומבאריים‪ ,‬תורכאליים וסרוויקאליים‪ .‬כל‬
‫סיב חדש דוחף את הסיבים הצידה‪ .‬ככל שהסיב נכנס מאוחר יותר הוא יותר‬
‫מדיאלי‪ .‬ואם יש משהו במרכז חוט השדרה‪ ,‬לא סתם תהיה הפרעה בתחושה‬
‫שטחית אלא הסיבים הכי מדיאליים – נזק במרכז חוט השדרה גורם לתופעה‬
‫מעניינת של העדר תחושה באזור גבוהים יחסית אבל תחושה שטחית שמורה‬
‫באזורים סקראליים וזה נקרא מצב ‪ .sacral sparing‬נזק במרכז חוט השדרה‬
‫שהולך ומתפשט מהמרכז לפריפריה‪ ,‬פוגע בסיבים התחושתיים המדיאליים ביותר‬
‫במסלול ספינותלאמי ולא פוגע בסיבים הלטרליים יותר‪.‬‬
‫וזה רע מבחינת פרוגנוזה‪ ,‬אין דרך להגיע לזה‪ .‬אם יש משהו‪ ,‬גידול בצד של חוט‬
‫השדרה אפשר להוציא‪ .‬אבל מה שבפנים – א"א להוציא בלי נזק קשה‪.‬‬
‫אם יש גידול שלוחץ מבחוץ על חוט השדרה תהיה הפרעה בתחושה סקראלית‬
‫בעיקר‪ ,‬ואין סקראל ספארינג‪ .‬ויהיו הפרעות בצד אחד של הגוף‪.‬‬
‫תחושה עמוקה‪ ,‬פרופריוספשן – בחומר הלבן מאחורי הקרניים של החומר האפור‬
‫מצד ימין ומצד שמאל (עמודות של גולי ובורדך)‪.‬‬
‫סיבים ספינאו‪-‬תלאמיק – סיבים עולים – בחלק הקדמי של חוט השדרה בחומר‬
‫הלבן (מצווארי עד סקראלי‪.)C Th L S ,‬‬
‫אם יש צרות באאורטה בטנית או של החזה‪ ,‬למשל מפרצת‪ ,‬יכולה להיות חסימה‬
‫של העורקים היוצאים מהאאורטה וביניהן העורק הספינאלי האנטריורי שמזין את‬
‫החלק הקדמי של חוט השדרה‪ .‬והוא יוצא בגובה ‪ T8-10‬כשהחלק מעל זה מקבל‬
‫אספקה ממקורות אחרים‪ ,‬והוא מזין כלפי מטה‪.‬‬
‫החלק האחורי של חוט השדרה – ע"י שני עורקים ספינאליים פוסטריוריים‪.‬‬
‫אם נחסום את הקדמי‪ ,‬יהיה אוטם בחוט השדרה‪ ,‬ושיתוק של שני האברים‬
‫שמתחת לחסימה‪ .‬שיתוק פתאומי כמעט תמיד‪ ,‬של שתי הרגליים‪ .‬השיתוק יהיה‬
‫ספאסטי‪ .UMN .‬אבל פרופריוספשן תהיה כי הפגיעה היא רק בחלק הקדמי של‬
‫חוט שדרה‪ .‬אבל לא תהיה תחושה שטחית (חום קור כאב וכן הלאה)‪ ,‬כי זה‬
‫בסיבים העולים הקדמיים‪.‬‬
‫אם יש שיתוק ספאסטי ברגליים‪ ,‬עצב קרניאלי ‪ 3‬מימין פגוע‪ ,‬ללא פגיעה בידיים –‬
‫לא הגיוני‪ ,‬כי פגוע גזע המח וזה צריך להשפיע גם על הידיים‪ .‬או למשל יד ורגל‬
‫פגועות באותו צד‪ .‬גם היה צריך להיות פאציאליס מרכזי‪.‬‬
‫מערכת סימפטטית – חלק מ ‪ .ANS‬הסמקה – ממבוכה‪ .‬לא כשנמצאים לבד‪.‬‬
‫תופעה פיזולוגית ללא סיבה או תכלית והתפתחה מבחינה חברתית‪ ...‬מוזר‪ .‬לרוב‬
‫זה חולף בתוך חצי דקה‪.‬‬
‫המערכת הסימפטטית גורמת לנו להזיע‪ ,‬וכן הלאה‪ ,‬והיא מתנגדת לפרהסימ'‪.‬‬
‫תסמונת הורנר – מערכת סימ' נמצאת בעיקר בחוט השדרה מ ‪ C7‬עד תורכאלי‬
‫בסוף‪/‬לומבארי עליון‪ ,‬שם נמצאים הגנגליונים הסימפ' על החוליות‪ .‬בחומר האפור‬
‫בין הקרן הקדמית לאחורית‪ .‬נראה כמו בליטה קטנה‪ .‬והם מגיעים לגנגליו שצמוד‬
‫לחוליות מבחוץ‪ ,‬ואז יוצא סיב ארוך שממשיך עד אבר המטרה‪ ,‬למשל ללב‪ .‬אז‬
‫הסיבים הסימ' ללב יתחילו בחוליה ‪ ,C7-T2‬הסיבים הללו עוברים על כלי דם‪,‬‬
‫עורקים שיש באזור‪ ,‬ומגיעים ללב‪ .‬ועושים טכיקרדיה‪.‬‬
‫סיבים שיגיעו לאישון יתחילו באותו מקום – ‪ C7‬ועולים הסיבים הפוסט סינפטיים‬
‫לאורך הקרוטיד ואל האורביטה ואל גלגל העין‪ .‬ומגיעים לאישון ומרחיבים אותו‬
‫(סימ') או מקטינים (פרהסימ')‪.‬‬
‫סיבים סימ' בפנים – יגרמו הזעה והסמקה‪ .‬אם יש פגיעה בסיבים הסימ' שעולים‬
‫לאורך הקרוטיד‪ ,‬האישון יהיה קטן כמו ראש סיכה‪ ,‬אין מי שיתנגד לפרהסימ'‪pin- ,‬‬
‫‪.point pupil‬‬
‫הסיבים הסימ' מגיעים לעפעף העליון ומשתתפים בפתיחתו עם עצב ‪( 3‬הפתיחה‬
‫העיקרית זה ‪ ,3‬אבל יש גם סיבים סימ' שעוזרים לו‪ ,‬אם כי פחות משמעותית)‪ .‬ואם‬
‫נחתך עצב ‪ 3‬יהיה פתוזיס מלא‪ ,‬אבל אם רק הסיבים הסימ' ייחתכו יהיה פתוזיס‬
‫חלקי וקל‪.‬‬
‫אז בהורנר יש גם מיוזיס עם אישון בגודל ראש סיכה וגם פתוזיס חלקי‪ .‬וגם תהיה‬
‫פגיעה בהזעה (‪ )unhydrosis‬בחצי פנים‪ .‬באותו צד‪ .‬כמו ‪ .LMN‬אז אדם שלא מזיז‬
‫יד ורגל מימין ותסמונת הורנר מימין זה מכוון לחוט שדרה צווארי תחתון‪ ,‬לאזור‬
‫שיש גנגליון סימ' מימין‪ ,‬פגיעה לאורך הקרוטיד‪ ,‬ולרוב זה מרמז בחלק העליון‬
‫ביותר של הריאה באותו צד‪( .‬הגידול לוחץ על הסיבים הסימ' באזור הזה‪ ,‬אבל גם‬
‫שבר בקלביקלוה או טראומה אחרת באזור עשויים לגרום לכך)‪.‬‬
‫החלק העליון של הריאה – באזור הקלביקולה ויכול להיות שם קרצינומה וסימן‬
‫ראשון לזה זה תסמונת הורנר באותו צד‪.‬‬
‫הסיבים הסימ'‪ ,‬מי שמפקח על פעילות הגנגליונים זה אזור במח‪ ,‬במח אין עצבים‬
‫סימ' שיוצאים אלא מרכז סימ' בהיפותלמוס‪ .‬הוא מארגן ומפקח על המערכת הזו‬
‫בגוף‪ ,‬אז יכול להיות נזק למערכת בגלל פגיעה מוחית וזה יגרום לסימנים‬
‫מפושטים יותר מהורנר – שינויי דופק‪ ,‬ל"‪ ,S‬זעה בכל הגוף‪.‬‬
‫מערכת פרהסימ' היא במח ומעל ומתחת לסימ' – הולכת גם עם עצבים קרניאליים‬
‫(‪ 10‬למשל)‪ ,‬על העצבים‪ ,‬אבל נראה כמו חלק מהעצב‪ .‬בחתך מיקרוסקופי אפשר‬
‫לראות הבדל‪ .‬הסיבים הפרה' מתחילים בגזע המח ואז אין סיבים סימ' עד החלק‬
‫הסקראלי בחוט השדרה – חוט השדרה הסקראלי ולא החוליות הסקראליות‪.‬‬
‫באזור התחתון של חוט השדרה יוצאים סיבים פרה' שהולכים לחקל התחתון של‬
‫הבטן ומה שמתחת (ואגוס מגיע עד החלק העליון של הבטן‪ ,‬עצב ארוך מגזע המח‬
‫לאורך אברי חזה ובטן עליונה)‪.‬‬

‫מחלות‪:‬‬
‫לחץ תוך גולגלתי ‪ intracranial pressure ICP‬או לת"ג – עליה בלחץ התוך‬
‫גולגולתי‪.‬‬
‫הגלגלת היא קופסא סגורה‪ ,‬בונקר למח‪ .‬הגנה טובה‪ .‬אין עוד אבר בגוף שמוגן‬
‫ככה‪ .‬אפילו דרך העיניים קשה להגיע ממש למח‪ .‬הכל סגור‪ .‬כל הפתחים הם‬
‫בבסיס הגלגלת לעצבים‪ ,‬עורקים וורידים‪ .‬אבל מלמעלה הכל אטום‪.‬‬
‫יש פתח אחד רציני בגלגלת – הפוראמן מגנום שמאפשר חיבור חוט השדרה‬
‫והמדולה‪ .‬ושם יושב גזע המח‪ .‬במדולה אובלונגטה יש מרכז הכרה‪ ,‬רטיקולר‬
‫פורמיישן‪ ,‬מרכז הנשימה‪ ,‬מרכז דופק‪ ,‬מרכז ל"ד‪ .‬והכל במדולה‪ .‬לא רק אבל גם‪.‬‬
‫זה פתח של ‪ 3‬ס"מ בערך‪ .‬אז כל הלחץ שמצטבר בגלגלת‪ ,‬משתחרר דרך שם‪.‬‬
‫וזה לא טוב‪ .‬כי אולי זה קשור למדולה‪...‬‬
‫כשעולה הלחץ למשל בגלל שטף דם באונה הפרונטלית‪ ,‬יש תוספת נפח‪ ,‬לחץ‪,‬‬
‫והוא מתבטא בוקטורים‪ ,‬כלומר משהו נדחף לכיוון מסוים‪ .‬החוצה הוא לא יכול‬
‫לצאת – אבל כן יכול לדחוף את המח‪ ,‬המח נדחף למטה‪ ,‬והמח הגדול דוחף את‬
‫המח הקטן‪ ,‬והצרבלום לא מקובע – ‪ 2‬המיספרות דיי ניידות‪ ,‬מחוברות בורמיס‬
‫באמצע אבל נייד‪ ,‬יש לו ‪ 3‬רגליים (פדאנקלס) מלפנים שמתחברות לגזע המח‪.‬‬
‫ואם יש לחץ שיורד לצרבלום‪ ,‬הוא נדחק לכיוון הפוראמן מגנום‪ ,‬וכשהחלק התחתון‬
‫של הצרבלום (שקדים‪ )cerebellar tonsils ,‬נדחק לשם‪ ,‬מאחור יש לו שולי עצם‬
‫ומלפנים מדולה‪ ,‬והוא ידחוק את המדולה וילחץ עליה נגד השוליים הקדמיים של‬
‫פוראמן מגנום‪ .‬וכשהצרבלום צונח לפוראמן מגנום הוא פוגע במדולה אובלונגטה‪.‬‬
‫דחיסת רקמה מוחית למקום שהיא לא צריכה להיות בו – בקע מח – הרנייציה‪.‬‬
‫‪ .Herniation‬ואם לא פותרים את זה ב ‪ 2-3‬דקות‪ ,‬האדם גמור‪ .‬מדולה שנלחצת‬
‫יותר מכך – מתה‪ .‬אין הכרה‪ ,‬נשימה‪ ,‬דופק ול"ד‪.‬‬
‫והסימנים של הרנייציה כזו (של שקדי הצרבלום)‪ :‬בסדר הזה‪:‬‬
‫שינויים הכרתיים‪ ,‬עליה בל"ד הסיסטולי‪ ,‬ברדיקרדיה‪ ,‬ונשימה מהירה ועמוקה‬
‫בהתחלה (היפרונטילציה)‪.‬‬
‫הכרה – מחלת קטטוניה – לא מגיב לכלום‪ ,‬לא לכאב‪ ,‬לא לדיבור‪ ,‬לא זז לבד‪,‬‬
‫אבל לאחר שההתקף עובר הוא יספר כל מה שהיה‪ .‬זה סוג של סכיזופרניה‪ .‬האם‬
‫אדם קטטוני הוא בהכרה?‬
‫מצב הכרה הוא מצב שבו אדם יוזם מעצמו‪ ,‬מגיב לסביבה בתגובה מתאימה‬
‫לגירוי‪ ,‬תגובה אדקווטית‪ ,‬משוחח חופשי ולעניין‪ ,‬והגירויים שמעוררים תגובה אצלו‬
‫הם גירויים קלים‪.‬‬
‫שינוי במצב הכרה – צריך גירויים סביבתיים חזקים מהרגיל‪ .‬יש אנשים שישנים‬
‫וא"א להעיר אותם‪ ,‬אבל אם למשל אמא כזו תשמע את התינוק שלה מתעטש –‬
‫היא תזנק מהמיטה‪.‬‬
‫‪ – Stupor‬מצב של ערפול חושים‪ ,‬צריך גירויים הרבה יותר גבוהים בשביל שהוא‬
‫יגיב אדקווטית‪ ,‬וכשעוזבים אותו ולא מגרים אותו הוא שוב שוקע‪ ,‬ישנוני וכד'‪.‬‬
‫חוסר קשר עם הסביבה‪.‬‬
‫‪ – Coma‬תרדמת – נדרשים גירויים חזקים ביותר ומכאיבים (לא רק ורבאליים ובטח‬
‫שלא ראייתי) – בטרפזיוס העליון צביטה‪ ,‬או בפטמות‪ .‬ובמשך השנים הסתבר‬
‫שלומר שמישהו בקומה‪ ,‬קומה מתייחסת למגוון דרגות חוסר הכרה עמוק‪ .‬מישהו‬
‫שכואב לו קצת כשעושים את זה שונה ממישהו שיגיב רק בכאב מאוד חזק‪ .‬אז יש‬
‫סקאלת חוסר הכרה – ‪ – GCS‬גלאזגו קומה סקייל‪.‬‬
‫הסקאלה מתייחסת ל ‪ 3‬פרמטרים של גירויים ופעולות ספונטניות של ביצוע ‪/‬‬
‫תגובות לגירויים‪ .‬ויש ‪ 3‬מדדים – תגובה לגירוי ורבלי‪/‬פעילות ורבלית ספונטנית‪,‬‬
‫פעילות ויזואלית ספונטנית‪/‬מצב העיניים ותגובתן לגירויים חיצוניים‪ ,‬ופעילות‬
‫מוטורית של הפצוע – ספונטנית‪/‬כתגובה בלבד ואיך מגיב‪.‬‬
‫מסתבר שאם יש נזק למדולה ולפונס או למידבריין‪ ,‬יהיו כמובן שיתוקים‪ .‬ובנוסף –‬
‫האברים המשותקים יכולים להגיב לכאב בדרך מיוחדת של נזק בגזע המח וזה‬
‫תגובת דה‪-‬צרברציה ‪ ,decerebration‬שאופיינית לנזק בגזע המח‪ .‬ובכתפיים זה‬
‫הרמה‪ ,‬בזרועות ובאמות זה יישור מרפק‪ ,‬פרונציה וכיפוף כפות ידיים עם יישור‬
‫האצבעות‪ ,‬וברגליים זה יישור ברך ופלנטר פלקשן חזק של כף הרגל‪ .‬זו תגובת‬
‫דהצרברציה וזה נזק קשה לגזע המח‪.‬‬
‫זה יכול להיות כתגובה לגירוי מכאיב אבל גם לרעש או למגע במיטה של החולה‪.‬‬
‫יכול להיות גם ספונטני‪ .‬זה מראה על עומק הנזק בגזע המח לפני שהוא מת‪,‬‬
‫כשגזע המח מת לא יהיה כלום‪ .‬לפני זה יכולים להיות המיפרזיס‪ ,‬ספסטיות‪,‬‬
‫פלגיה‪ .‬יחד עם דהצרברציה יש התקשתות של הגב וזה נקרא אופיסטוטונוס –‬
‫ראש לאחור‪ ,‬צוואר נמתח‪ ,‬הפסקת נשימה או נשימת יתר‪ ,‬ויכולה להיות גם‬
‫טכיקרדיה ניכרת בזמן זה‪ .‬הפרוגנוזה למקרה זה – גרועה‪ .‬שלב הבא – הרס‬
‫המדולה ומוות‪.‬‬
‫יכול להיות התקף‪ ,‬הפסקה וחוזר חלילה במשך שעות ואף ימים‪ ,‬תלוי בעליית ה‬
‫‪.ICP‬‬
‫שינויים במצב הכרה נמדדים לפי ‪ GCS‬והתוצאה שלו מספרית – לכל מדד יש‬
‫מספור‪ .‬המקס' לכל מדד הוא ‪( 1-6 ,1-5 ,1-4‬מוטורי)‪ – GCS 15 .‬מישהו ער‬
‫לחלוטין‪ ,‬מדבר ספונטנית ולעניין‪ ,‬מסתכל ספונטנית מסביב‪ ,‬ממקד מבט וכו' ונע‬
‫ספונטנית‪ GCS .‬הכי נמוך זה ‪ – 3‬אין תגובה מוטורית‪ ,‬ויזואלית‪ ,‬ולא מדבר‪.‬‬
‫סטופור זה ‪ GCS 9-11‬ומתחת ל ‪ 9‬זה קומה‪ .‬מתחת ל ‪ 9‬זה רע כי הסיכוי שהוא‬
‫יתאושש ויחזור לקדמותו – קטן ביותר‪ .‬ובכל חדר מיון ‪ /‬טיפול נמרץ ניורולוגי נראה‬
‫השגחה ניורוכירורגית‪ .‬בודקים ‪ ICP‬וחשש להרנייציה‪ .‬מה זה חשש להרנייציה?‬
‫איך מונעים – צריך לעשות השגחה לסימני אזהרה להרנייציה‪ ,‬ואם יש סימנים –‬
‫נטיס אותו לחדר ניתוח אחרי אבחנה ב ‪ CT‬ומוציאים מה שצריך להוציא‪ .‬הרנייציה‬
‫בלתי הפיכה מבחינת נזק ולרוב זה מוות‪.‬‬

‫‪– GCS‬‬
‫מוטוריקה ‪-‬‬
‫‪follow commands 6‬‬
‫‪localizes to pain 5‬‬
‫‪withdrawal to pain 4‬‬
‫‪ abnormal flexion 3‬כמו דהצרברציה אבל עם פלקשן במרפק‪.‬‬
‫‪abnormal extension 2‬‬
‫‪none 1‬‬
‫תגובה ורבלית ‪-‬‬
‫‪oriented 5‬‬
‫‪confused 4‬‬
‫‪inappropriate words 3‬‬
‫‪incomprehensible sounds 2‬‬
‫‪none 1‬‬
‫פתיחת עיניים ‪-‬‬
‫‪ 4‬ספונטנית‬
‫‪ 3‬לקול‪ ,‬להוראה‬
‫‪ 2‬לכאב‬
 ‫‪ 1‬ללא‬

‫סימני הרנייציה ו ‪ – ICP‬שינויים הכרתיים‪ ,‬לא נחכה לסטופור‪ .‬סימן מזהיר –‬

‫בלבול‪ ,‬כאבי ראש שמתחזקים והולכים ומחמירים‪ ,‬בחילות ללא קשר לארוחות‬
‫בעיקר בבוקר‪ ,‬כאבי ראש בעיקר בבוקר (כשזה לא נובא מטראומה אלא למשל‬
‫מגידול)‪ ,‬ל"ד סיסטולי מתחיל לעלות – נטיה לעלות במדידות חוזרות (עדיף פעם‬
‫בחצי שעה‪ ,‬לפחות פעם בשעה)‪ ,‬הדופק יורד במדידות חוזרות‪ ,‬הקאות‪ ,‬מצב‬
‫אישונים (החלק הפרה' רגיש מאוד לעליה ב ‪ ICP‬כי הוא סיב פריפרי וייפגע‬
‫ראשון) – אישון מורחב אפילו חלקית מעיד על ‪ ICP‬שעולה‪ .‬אישון אחד מתחיל‬
‫להתרחב‪ ,‬או שניהם‪ .‬מאירים על האישונים עם פנס‪ ,‬רואים שהוא רחב מהרגיל‬
‫ומגיב פחות טוב לאור‪ .‬כשיש סימנים כאלה‪ ,‬לוקחים את הפציינט ל ‪ CT‬דחוף‬
‫ומאבחנים לראות אם אפשר לעצור את העליה ב ‪ – ICP‬לא תמיד אפשר להוציא‬
‫את זה בניתוח‪.‬‬

‫ואיפה עוד יכולה להיות הרנייציה בגלגלת? בטנטוריום יש פתח – על הטנטוריום‬

‫נמצא המח הגדול (אונות אוקסיפיטלית וטמפורלית)‪ .‬מתחת צרבלום וגזע מח‪.‬‬
‫ובחור בטנטוריום‪ ,‬איפה שיושב המידבריין יכולה להיות הרנייציה של האונה‬
‫הטמפורלית אל הפתח בטנטוריום‪ ,‬החלק המדיאלי של האונה נלחץ (היפוקמפוס‬
‫ואונקוס) – בין המידבריין לשולי הטנטוריום‪ .‬והמידבריין באותו צד נלחץ ונדחק‬
‫לצד שני‪ .‬אז אם אונה טמפורלית שמאלית תעשה הרנייציה‪ ,‬הלחץ יחד באותו צד‬
‫על המידבריין‪ .‬ויוצאים משם עצבים ‪ .3-4‬ל ‪ 4‬אין כמעט משמעות אבל ‪ 3‬חשוב‬
‫מאוד – הרנייציה כזו תפגע ב ‪ 3‬באותו צד – פתוזיס בעין איפסילטרלית‪ ,‬החרבת‬
‫אישון‪ ,‬חוסר תגובה לאור‪ ,‬עין סוטה שמאלה‪ .‬הסימנים מתחילים בצד אחד –‬
‫מידבריין בצד ההרנייציה‪ .‬והמיפלגיה בצד הנגדי‪ .‬ויהיה גם פציאליס מרכזי‪ .‬אבל‬
‫הוא לא בהכרה אז לא נראה זאת אבל יהיו שיתוקים‪.‬‬
‫וכשזה מתפתח זה יכול ללחוץ את כל המידבריין למטה‪...‬‬
‫אם הלחץ מלמעלה – קודם הרנייציה טמפורלית ואם לא נטפל – גם של הצרבלום‪.‬‬
‫סימני אונה טמפורלית – בצד ההרנייציה‪ 3 ,‬פגוע‪ ,‬אישון רחב בצד ההרנייציה‪,‬‬
‫והמיפלגיה בצד שני‪ .‬אבל הרנייציה צרבלרית – האישונים לא קשורים‪ ,‬יש פגיעה‬
‫הכרתית‪ ,‬נשימתית‪ ,‬ל"ד‪ ,‬דופק‪ ,‬תנועות דהצרברציה לרוב דו"צ‪.‬‬
‫במידבריין תהיה גם דהקורטיקציה (כמו דהצרברציה עבל פלקשן) או‬
‫דהצרברציה‪.‬‬
‫עליה ב ‪ ICP‬יכולה לגרור קשר לאישונים‪ ...‬תשפיע על עצב ‪.3‬‬

‫ממה נובע ‪?ICP‬‬

‫יש באופן טבי כק"ג וחצי מח‪ .‬מתוך זה ‪ 120‬מ"ל ‪ CSF‬בכל רגע בגלגלת וגם דם‬
‫בכמות דומה‪ .‬כל מרכיב כזה מהווה מרכיב שתורם ללחץ תוך גלגלתי כל רגע‪.‬‬
‫הלחץ משתנה בנשימה‪ ,‬בסיסטולה ובדיאסטולה‪ .‬ה ‪ CSF‬נוצר בחדרי המח ואמור‬
‫להתנקז לסינוס הסגיטלי‪ .‬אם נחסום את היציאה שלו‪ ,‬הוא עדיין ימשיך להיווצר‬
‫וייתקע‪ ,‬יגדיל את הלחץ‪ .‬גם גידול ודימום יכולים להגביר ‪ .ICP‬גם בצקת במח‬
‫תגרום לכך ‪ .brain edema‬ואם ניתן מכה בראש ויהיה שטף דם‪ ,‬זה מצב שונה‬
‫מבחינת ‪ ICP‬מאשר גידול‪ .‬במכה‪ ,‬יהיו סימנים לפני הרנייציה מאוד מהר‪ ,‬תוך‬
‫דקות‪ .‬וגידול – יכול לקחת שנים‪ .‬סימנים ניורולוגיים תלויים בעליה ב ‪– ICP‬‬
‫אקוטית או הדרגתית כרונית‪ 2 .‬הצורות מביאות לאותה תוצאה – הרנייציה‪ ,‬משני‬
‫הסוגים‪.‬‬
 ‫הפרעות נשימה בנזק במדולה –‬
‫היפרונטילציה‪ ,‬נשימות מהירות ועמוקות‪ .‬גם ‪ tidal volume‬עולה‪ .‬ויהיה חוסר ב‬
‫‪ co2‬בדם עורקי‪ .‬ריכוז נורמלי של פחמן דו חמצני הוא ‪ 40‬מ"ל כספית‪ .‬ב ‪HV‬‬
‫מגבירים נשימה אפקטיבית ותוך דקות מסלקים המון פחמן דו חמצני וזה משפיע‬
‫על מאזן חומצי בסיסי של הדם – בססת נשימתית‪ .‬כל שינוי ב ‪ pH‬זה רע‪ .‬למה יש‬
‫‪ HV‬במקרי ‪ ?EICP‬פחמן דו חמצני גבוה בדם עורקי גורם לעליה ב ‪ .ICP‬עליית‬
‫פחמן מרחיבה את העורקים בבסיס המח‪ .‬רק במח‪ .‬ענפי הקרוטיד הגדולים‪ .‬ונפח‬
‫הדם שמגיע למח יגדל כי יש לו יותר מקום‪ .‬וזה גורם ל ‪ .EICP‬אם מורידים את‬
‫לחץ הפחמן בדם עורקי ע"י ‪ HV‬כלי הדם יתכווצו ותהיה פחות זרימה למח‪ .‬תהיה‬
‫ירידת בלץ של הדם שמגיע למח‪ .‬אז בפגיעה בגזע המח תהיה ‪ HV‬בתחילה‪ ,‬ואז –‬
‫אפניאה (בגלל הפגיעה במרכז הנשימה – שרגיש אגב‪ ,‬ל ‪ ,c02‬ותהיה אפניאה‪,‬‬
‫הפסקת נשימה‪ ,‬ואם הוא מצליח להגיב הוא עושה ‪ ,HV‬אין לחץ פחמן‪ ,‬המרכז‬
‫מפסיק להגיב ושוב אפניאה‪ .‬מפסיק להגיב – גזע המח חולה)‪ .‬זו נשימה‬
‫פריאודית‪ /‬נשימת ‪.cheyn stokes‬‬
‫כשיש פחמן ברמה מסוימת שאצל אדם אחר תגרום לנשימה‪ ,‬אצל אדם פגוע – זה‬
‫לא יעבוד‪ .‬ובפנים‪ ,‬בדם‪ ,‬בזמן אפניאה – פחמן עולה‪ .‬הרקמות פולטות אותו‪.‬‬
‫מתישהו הוא יעלה עד כדי כך שיגרה את מרכז הנשימה והמרכז יגיב בנשימה ויבין‬
‫שיש יותר מדי פחמן אז יסלק אותו יותר מדי ויפסיק שוב להגיב‪.‬‬
‫והשלב הבא – אפניאה מוחלטת – ‪.respiratory arrest‬‬

‫עליה אקוטית ב ‪ICP – acute increased ICP‬‬

‫לחץ נורמלי – מ ‪ -5‬מ"מ כספית עד ‪ 20+‬מ"מ כספית‪ .‬ואם נעמוד על הראש‪,‬‬
‫הלחץ יעלה מאוד‪ .‬ואם נתהפך בבת אחת לראש למעלה הלחץ יצנח‪.‬‬
‫כשמשתעלים – עולה‪ ,‬מקנחים אף – עולה‪ ,‬צוחקים – עולה‪ .‬אבל זה קורה לזמן‬
‫קצר מאוד ולא מרגישים את זה‪ ,‬מקס' כאב ראש קטן‪ .‬סיסטולה מעלה‪,‬‬
‫דיאסטולה מורידה‪ .‬שאיפה – מעלה‪ ,‬נשיפה – מורידה‪ .‬כששוכבים הלחץ נמוך‬
‫יותר כשישובים‪ ,‬אבל ברגע שמתישבים הלחץ יורד ואז עולה‪ .‬משתנה כל הזמן‪.‬‬
‫כלי הדם במח עושים אוטורגולציה – כמו העורקים הקורונריים – מגיבים לרמת‬
‫הלחץ‪.‬‬
‫סימני עליה אקוטית – דקות‪-‬שעות‪:‬‬
‫שינויים מהירים ב ‪ ,GCS‬מצב הכרה‪ ,‬תגובות וכו'‪ ,‬עליה בל"ד וירידה בדופק‪,‬‬
‫שינויים נשימתיים בתוך דקות עד שעות מיצירת הסבה ל ‪ .ICP‬ובכל דקה יכולה‬
‫להיות הרנייציה‪ .‬מטיסים ל ‪ CT‬לראות מה הסיבה והאם ניתן לעשות משהו לסלק‬
‫אותה‪.‬‬
‫מה הסיבות לכך – שט"ד עורקי‪ ,‬גם ורידי אבל פחות סביר (או פגיעה של ורידי‬
‫הסינוס‪ ,‬שט"ד רציני)‪ ,‬בצקת מוחית קשה שמתפתחת‪.‬‬
‫הגורמים יכולים להיות חבלה‪ ,‬ספונטני בגלל פיצוץ עורק‪ ,‬חנק‪ ,‬טביעה‪ ,‬תליה‪,‬‬
‫הרעלת גזים‪ ,‬הרעלת תרופות‪.‬‬
‫‪ – Epidural hematoma‬שט"ד אפידורלי‪ .‬יש עורק שנמצא בדורה ובולט החוצה‬
‫באזור הטמפורלי‪ .‬והדורה דבוקה לחלק הפנימי של הגלגלת‪ .‬העורק הוא ‪middle‬‬
‫‪ .meningeal artery‬ומהלך העורק לא הגיוני – עובר בעצם הטמפורלית (פנימי‬
‫לעורק טמפורלי שטחי)‪ ,‬וזה רע כי העצם הטמפורלית היא הכי דקה בגלגלת ולכן‬
‫מועדת לשברים בכל חבלת ראש‪ .‬העורק המנינגאלי האמצעי הוא ענף יחיד של‬
‫האקסטרנל קרוטיד שנכנס לגלגלת‪ .‬כל השאר הם מהאינטרנל קרוטיד‪.‬‬
‫וכשיש שבר ‪ /‬חבלת ראש‪ ,‬העורק הזה ייפגע כי הוא יושב בעצם הטמפורלית‪ ,‬וזה‬
‫מקום של המטומה אפידורלית‪ .‬מצב ייחודי לשט"ד הזה שהוא מחד טוב ומאידך‬
‫לא – יש קרע בעורק – דימום‪ ,‬אבל ספאזם של שרירי העורק החלקים (סימפ')‬
‫יהיה וזה מונע אבדן דם‪ .‬וגם – מערכת קרישה‪ .‬וכשנוצר קריש תהיה גם‬
‫פיברינוליזיס‪ ,‬ואז – מי ינצח? במשך הזמן הספאזם חולף (כמה שעות‪ ,‬שעה‪,‬‬
‫שעתיים) וגם הקריש כבר לא משהו ושוב יוצא דם דרך החור בעורק‪ .‬תלוי בגודל‬
‫החור‪ .‬אחרי שעתיים מתחיל לצאת דם בכל סיסטולה‪ .‬ויקח עוד שעתיים עד‬
‫שהשט"ד יגיע לגודל קריטי מבחינת ‪ .ICP‬אז למרות הקרע בעורק לא יהיה דימום‬
‫מיידי ו ‪ EICP‬בתוך דקות אלא תוך ‪ 4-5‬שעות‪.‬‬
‫אם מגלים את זה בזמן ומעיפים את ההמטומה – בגלל שזה מעל הדורה לא תהיה‬
‫פגיעה ישירה במח וההחלמה תהיה טובה‪ .‬ואם לא – האדם יכול למות מהרנייציה‪.‬‬
‫מי שנפגע בראש וגם סובל משבר – כמעט תמיד יש לו גם זעזוע מח ‪concussion‬‬
‫או ‪ comotio‬בלטינית‪ .‬וסימני זעזוע מוח – שינוי הכרתי‪ ,‬הקאות ושאר סימנים‬
‫ניורולוגיים שחולפים תוך זמן קצר‪ .‬כולל בלבול‪.‬‬
‫אז אדם קיבל מכה בראש‪ ,‬נסע באוטו והוא נתקע במישהו לפניו‪ ,‬הראש נדפק‬
‫בשמשה‪ ,‬איבוד הכרה לחצי דקה‪ ,‬מתאושש‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬מתפנה לבי"ח‪ ,‬מגיע‬
‫למיון‪ ,‬נרשם‪ ,‬לאחר חצי שעה נכנס למיון‪ ,‬ולא שמים עליו‪ ,‬עוד חצי שעה ומגיעה‬
‫אליו אחות‪ ,‬יש לו אמנזיה ומתלונן גם על כאבי ראש‪ .‬מדדי ל"ד ודופק תקינים‪,‬‬
‫עוד שעה עוברת‪ ,‬הוא כבר מתעצבן ורוצה ללכת הביתה‪ ,‬אבל האחות שוב מודדת‬
‫ל"ד ודופק‪ ,‬ל"ד קצת עלה ודופק קצת ירד‪ ,‬היא קוראת לרופא מתמחה בשנה‬
‫ראשונה‪ ,‬והפצוע שואל אותו אם הוא יכול ללכת‪ ,‬הרופא מוודא שהוא גר קרוב ולא‬
‫יהיה לבד‪ ,‬ונותן לו מכתב עם הוראות שחרור בזו הלשון – אם יש הרנייציה‬
‫וסימניה – תחזור‪ .‬‬
‫והוא בא הביתה‪ ,‬אחרי איזה ‪ 4‬שעות‪ ,‬ועושה הרנייציה‪ ,‬ו‪-‬זהו‪ .‬נגמר‪( .‬וגם הרופא‬
‫גמר את הקריירה)‪.‬‬
‫ההרנייציה תהיה טמפורלית באותו צד במקרי אפידורל המטומה‪ .‬והיא תהיה‬
‫קמורה בשני הכיוונים כמו עדשה‪.‬‬
‫הזמן שבו האיש בהכרה מלאה נקראת ‪ – lucid interval‬וזה זמן מפחיד כי יש‬
‫סימנים מזהירים ולא ללכת הביתה‪ ,‬חייבים מעקב צמוד‪ ,‬ו ‪ CT‬בעת הצורך‪ ,‬ואם‬
‫אין‪ ,‬נפתח אותו באזור העורק המנינגיאלי האמצעי כי שם צריכה להיות המטומה‪.‬‬
‫חור בעצם‪ ,‬מסור חשמלי‪ ,‬ומנקזים את הדמם‪ .‬ואז תופרים את הדורה לעצם‪,‬‬
‫מוציאים את קריש הדם‪ ,‬מחזירים את העצם שהוצאנו והאדם תוך שבוע הולך‬
‫הביתה בריא ושלם ולא זוכר חלק גדול מהסיפור בזכות זעזוע המח שחטף‪.‬‬
‫המטומה אפידולרית היא בעיה אקוטית בגלל עליה בלחץ תוף גלגלתי‪ .‬אבל איך‬
‫נדע את מי להשאיר במיון להשגחה ונעשה לו ‪?CT‬‬
‫תינוקות‪ ,‬ילדים קטנים‪ ,‬מי שקיבל חבלה ישירה לעצם הטמפורלית‪ ,‬אנשים עם‬
‫הפרעת קרישה ‪ /‬אנשים הנוטלים תרופות אנטי‪-‬קואגולנטיות‪ ,‬אנשים עם יל"ד‬
‫נוטים לסבול מהמטומה כזו יותר בגלל תחלואת עורקיהם‪ ,‬אנשים עם מחלות כבד‬
‫(משפיע על חלבוני הקרישה הנוצרים בכבד)‪ ,‬קשישים (הרי המח מתנוון ככל‬
‫שמתבגרים)‪.‬‬

‫מה קורה עם חבלת ראש? מי שסבל מזעזוע מוח‪ ,‬יש לו סיכוי גבוה יותר‬
‫להמטומה כנ"ל‪ ,‬ולכן הוא יושאר להשגחה‪ .‬כל מי שסבל מאמנזיה בעקבות‬
‫החבלה צריך לעשות ‪ .CT‬זעזוע מח בילדים שונה מאשר אצל מבוגרים‪ ,‬כי לילדים‬
‫יש נטיה להגיב בבלבול בכל חבלת ראש‪ ,‬וזה מדאיג מאוד‪ .‬הילד חוזר על אותן‬
‫שאלות כל הזמן‪ .‬ברוב המקרים זה חולף והילדים לא יזכרו מה היה – רטרוגרייד‬
‫אמנזיה‪.‬‬
 ‫דימומים נוספים היכולים להיגרם מחבלת ראש –‬
‫דימום סבדולרי – ‪ – acute subdural hematoma‬כמעט תמיד הדימום הוא ורידי‬
‫(באפידורל – עורקי)‪ ,‬וזה דימום אקוטי‪ ,‬מהורידים על פני הקורטקס‪ ,‬כמות הדם‬
‫לא גדולה כי דימום ורידי לרוב נפסק תוך כמה דקות‪ ,‬וזה נלווה לחומרת הפגיעה‬
‫במח – יהיה גם נזק קורטיקלי ובצקת‪ .‬הבעיה היא לא הדם שהצטבר אלא הפגיעה‬
‫המוחית‪.‬‬

‫דימום אינטרא‪-‬צרברלי‪ ,‬בתוך המח – המטומה בתוך המח‪ .‬למה זה יקרה?‬

‫בגלגלת יש ‪ 3‬מדרגות – כנפי הספנויד מדרגה ראשונה‪ ,‬ועליהן האונות‬
‫הפרונטליות‪,‬‬
‫אחרי זה יש ‪ – middle cranial fossa‬מדרגה שניה – האונות הטמפורליות‪ ,‬גומה‬
‫אמצעית‪ ,‬נוצר מעצם הפירדמידה‪,‬‬
‫המשך הגומה האמצעית – הטנטוריום‪ ,‬חוצצת בין האונות האוקסיפיטליות לבין‬
‫הצרבלום‪ ,‬מדרגה שלישית‪,‬‬
‫ומתחת – צרבלום וגזע המח וזה נקרא ‪.posterior cranial fossa‬‬

‫מידדל צרברל ארטרי – נמצא בסילביאן פיסור‪ .‬בעת תאונה‪ ,‬הגוף נזרק קדימה‬
‫וחוזר לאחור‪ ,‬בעת שהוא חוזר לאחור המח עוד זז קדימה‪ ,‬וכנפי הספנויד חותכות‬
‫את הסילביאן פיסור‪ ,‬והעורק גם‪...‬‬

‫ודימומים עורקיים יגברו בניגוד לדימום ורידי (אם כי חלק מהעורקים יתכווצו‬
‫ויפסיקו לדמם)‪ .‬חלק מההמטומות יגברו ויעשו הרנייציה‪ ,‬ואם זה בתוך המח זה‬
‫בעייתי כי קשה להשתלט על הדימום ולהפחית את הלחץ התוך גלגלתי‪ .‬בדימומים‬
‫שהם מחוץ למח הבעיה הזו פשוטה הרבה יותר‪.‬‬

‫כמובן יכולים להיות גם דימומים בצרבלום‪.‬‬

‫ותמיד הפציינט יסבול נזק‪ ,‬בין אם ננתח ונטפל ובין אם ניתן לדימום להיעצר‬
‫מעצמו‪ ,‬בתקווה שייעצר‪...‬‬

‫‪ – Intra-ventricular hemorrhage‬אין מה לעשות במקרה כזה‪ ,‬פרוגנוזה של‬

‫נפגעי טראומה עם דימום כזה היא גרועה מאוד‪ .‬המכניקה שגרמה לפגיעה כזו –‬
‫סביר להניח שגם גזה המח נפגע‪ ,‬והוא לא יתאושש מזה‪.‬‬

‫המטומה אפידורלית – קמורה לשני הכיוונים‪ ,‬כמו עדשה‪)(.‬‬

‫סבדורלי אקוטי – מקבל את הצורה של המוח ‪)) -‬‬
‫דימום בתוך המח – דם טרי ב ‪ CT‬הוא לבן‪ .‬יכולה גם להיות סטיה של קו האמצע‬
‫של המח‬
‫דימומים חדריים – ‪ CT‬מח במצב סערה – הבעיה הוא לא הדם בחדרים אלא הנזק‬
‫למח‪.‬‬

‫ועוד סיבה לעליה אקוטית ב ‪ – ICP‬הצטברות נוזלים בתוך ובין התאים – בצקת‬
‫מוחית – ‪brain edema‬‬
‫לבצקת במח יש שתי צורות – בצקת ציטוטוקסית‪ ,‬הצטברות נוזלים בתוך התאים‬
‫ומנפחים אותם‪ ,‬התאים נהרסים‪ ,‬ויש בצקת ואזו‪-‬גנית – דליפת נוזל מהקפילרות‬
‫וצטברות בין תאי הגליה‪ ,‬בין הניורונים‪.‬‬
‫בחבלות ראש מופיעות ‪ 2‬הבצקות‪ .‬בצקת ואזוגנית מופיעה בעיקר בגידולי מח‪,‬‬
‫ובצקת ציטוטוקסית מופיעה במצבים מטאבוליים – היפוגליקמיה‪ ,‬היפונתרמיה וכד'‪.‬‬
‫כמובן בצקת היא סוג של תגובה דלקתית בגלל הפציעה‪.‬‬
‫המח אוגר נוזלים וזה מצב שמחמיר את עצמו כי האזור מתנפח ומפריע לכניסת‬
‫דם לאזורים לידו‪ .‬ותהיה איסכמיה‪/‬אנוקסיה‪ .‬ואם יש איסכמיה – תהיה בצקת במח‬
‫(המח לא מקבל דם וחמצן וסוכר‪ ,‬ויהיה מעבר מים מכלי הדם באזור אל תאי‬
‫המח)‪ .‬תוך דקות‪ ,‬עד חצי שעה‪ ,‬כל המח יכול להיות בצקתי בגלל מכה באזור‬
‫אחד במח‪ .‬ה ‪ CT‬מראה זאת כירידה בצפיפות המח‪ ,‬והצילום ייראה יותר שחור‪.‬‬
‫מפסיקים לראות את החריצים מסביב‪ ,‬המח הופך אפור‪ .‬לא רואים גם את חדרי‬
‫המח כי כל הרקמה המוחית התנפחה‪ .‬הג'יירוסים נפוחים והסולקוסים כמעט לא‬
‫נראים‪.‬‬

‫הטיפול בבצקת‪:‬‬
‫תמיד יהיו שינויי הכרה במקרי בצקת‪ GCS ,‬יורד‪ ,‬עושים ‪ CT‬ומגלים בצקת‪ .‬מה‬
‫עושים?‬
‫בדימום אפידורלי – חדר ניתוח זריז! בצד של ההמטומה‪ ,‬אם יש אישון רחב – בצד‬
‫האישון‪ ,‬אם יש סימני יד ורגל – בצד השני‪ .‬החתך אורכי מעל האוזן (מחפשים את‬
‫מיד‪ .‬מנינגיאל ארטרי)‪ ,‬כמובן מנקים את הגלגלת ומגלחים‪ ,‬חותכים את‬
‫הפריאוסט‪ ,‬קודחים בעצם – ומגיעים‪ .‬אחרי ניקוז ההמטומה צורבים את העורק‪,‬‬
‫תופרים את ההמטומה‪ ,‬ושלום על ישראל‪.‬‬
‫ואם עוד יש קילוחי דם קטנים מהעורק – יש מלקחיים קטנים מיוחדים לצריבה‬
‫שבין קצותיהם הם צורבים את העורק ורק אותו‪ .‬זה נקרא ‪.bipolar‬‬
‫ואפשל להסתדר בלי העורק כי יש מעקפים מעורקים אחרים‪.‬‬
‫דימום סבדורלי – לא מנתחים‪ ,‬הדם לא בעייתי‪.‬‬
‫אינטראצרברל – תלוי במצב‪.‬‬

‫בצקת מח –‬
‫דיורטיקה זה נחמד אבל לא מספיק‪.‬‬
‫הרעיון הוא למשוך מים מהמח‪ :‬מכניסים חומר שמעלה ריכוז אוסמוטי בדם ולכן‬
‫סופח מים מהתאים במח ומוריד את הבצקת‪ .‬התנאים שצריך‪ :‬מערכת שמאפשרת‬
‫מעבר מין‪ ,‬ו ‪ BBB‬מאפשר זאת‪ .‬וגם – צריך שיהיה אפקטיבי – הפרש ריכוזים גבוה‬
‫(מינון גבוה)‪ ,‬המהירות שבה התרופה ניתנת – שהפרש הלחצים יהיה גדול בזמן‬
‫קצר‪ .‬הבדל אקוטי בלחצים האוסמוטיים‪ .‬נותנים ‪ – bolus‬מנה מהירה‪ ,‬ומפסיקים‪.‬‬
‫שלא תהיה השוואת ריכוזים בכל מערכת‪ .‬אז צריך לתת מנה גדולה של חומר‬
‫שלא עובר ‪( BBB‬תעלות קטנות בין תאי האנדותל בקפילרות של המח) כדי שלא‬
‫ייכנס לתוך המח ויהרוס את הכל‪ .‬נותנים סוכר מלאכותי – מניטול – משקל מול'‬
‫גבוה‪ ,‬עולה ריכוז אוסמוטי בתוך הדם בצורה אקוטית וסופח אליו נוזלים‪ .‬לא רק‬
‫מהמח כמובן אלא מכל הגוף‪ .‬המים האלה הולכים לכליות ולשתן כמובן‪ .‬אז‬
‫מגבירים עומס על לב וכליות ויש חולים שצריך להיזהר איתם – אי"ס כליות ואי"ס‬
‫לב‪ .‬ואצל האחרים – זה _ה_טיפול לבצקת‪.‬‬
‫צריך להיזהר שבמלחי הדם‪ ,‬בעיקר נתרן – שלא ילך לאיבוד‪ .‬אם מוציאים מים‬
‫יוצא גם נתרן ותהיה היפונתרמיה‪.‬‬
‫והיפונתרמיה זה גורם עיקרי לבצקת במח‪ ...‬אז חייבים לעקוב אחרי המלחים ולתת‬
‫תמיסה מתקנת‪.‬‬
‫זה עובד יומיים‪-‬שלושה‪ ,‬לא יותר‪ .‬אם החולה עדיין לא התאושש ועוד יש בצקת –‬
‫יש שיטה אחרת‪.‬‬
‫(אסור להוציא ‪ CSF‬בניקור מתני כשיש בצקת‪ ,‬כי זה גורם להרנייציה – כל המח‬
‫לחוץ‪ ,‬מתחת לגזע המח מתפנה מקום כי הוציאו ‪ – CSF‬יש מקום למח לרדת –‬
‫הרנייציה!)‬
‫אז מה כן?‬
‫לכווץ את העורקים‪ .‬כמובן לא יותר מדי‪ ...‬איך? מורידים את לחץ ה ‪CO2. CO2‬‬
‫מרחיב את העורקים בבסיס המח‪ .‬אז כדי להוריד בצקת‪ ,‬מקטינים את כמות הדם‬
‫שמגיע למח ואז יהיה במח פחות מים‪ ,‬אז כדאי לכווץ את העורקים בבסיסי המח –‬
‫מורידים ריכוז ‪ CO2‬בדם ע"י הנשמה של נשימות עמוקות ומהירות – מורידים לחץ‬
‫פחמן מ ‪ 40‬ל ‪ 25‬מ"מ כספית‪ ,‬מתחת ל ‪ 25‬זה גורם לבצקת (נשימות – ‪ 16‬בדקה‪,‬‬
‫‪ 700‬מ"ל נפח נשימה)‪ .‬וזה כמובן טוב כל עוד אין דימום‪.‬‬
‫כי אם יש דימום‪ BBB ,‬פגוע וזה ידפוק את המניטול‪.‬‬

‫כמובן – מרדימים את החולה ומשתקים אותו‪ .‬וזה בעייתי כי אלה חולים ניורולוגיים‬
‫וא"א לעשות להם ככה בדיקות ניורולוגיות‪ ...‬אז מה עושים? המקסימום שאפשר‬
‫זה לבדוק אחוזי גזים בדם‪ ...‬הרי מכניסים את האדם למצב מסוכן‪ ...‬מכניסים‬
‫קתטר דרך חור קטן בגלגלת ובודקים ‪ ICP‬כל הזמן‪ .‬זו פעולה פשוטה‪ ,‬קוטר החור‬
‫בגלגלת ‪ 2-3‬מ"מ‪ .‬ומחברים למד לחץ‪ .‬כמובן מחדירים את זה עם נוזלים כדי‬
‫שלא יהיה אויר שיהרוס את העניין‪ .‬וידוע – לחץ רגיל הוא ‪ 15-20‬מ"מ כספית‪,‬‬
‫ואפשר לנטר את החולה‪.‬‬
‫ואם ניתן היפרונטילציה בערכים נכונים‪ ,‬ומניטול‪ ,‬וללא היפונתרמיה‪ ,‬וה ‪ ICP‬הולך‬
‫ועולה – לוקחים ל ‪ CT‬שוב‪ .‬בודקים אם יש דימום שהתפתח‪ ,‬משהו שלא ראו ‪ /‬לא‬
‫היה בהתחלה‪ ,‬החמרה של הבצקת וכן הלאה‪ .‬א"א הלשאיר ‪ ICP‬גבוה מעל ‪10-15‬‬
‫דקות – תהיה הרנייציה‪ .‬אם יש דימום נוסף צריך להחליט אם להוציא אותו או לא‪,‬‬
‫אבל אם יש בצקת קשה שלא מגיבה לטיפול – נשק יום הדין‪:‬‬
‫מכניסים את המח לתת פעילות מוחלטת‪ ,‬הרדמה כזו שמפסיקה את פעילות המח‬
‫ע"י פנטוטל‪ ,‬תרופת הרדמה קצרת טווח שמפסיקה את כל החשמל והכימיה במח‪,‬‬
‫וזה ייראה כמו קו ישר ב ‪ .EEG‬כאילו המח מת‪ .‬וזה טיפול שיכול להיות לאורך‬
‫יממה‪ .‬אם עד אז זה לא עבד – כלום כבר לא יעזור‪ .Pentotal coma .‬הסיכוי‬
‫לצאת מזה – לא גדול‪ ,‬גם אם יוצאים מזה – נזקים לטווח ארוך יהיו‪.‬‬

‫היפרונטילציה גורמת לבססת נשימתית‪ .‬אלקלוזיס רספירטורי וזה עשוי להשפיע‬

‫על מעבר אלקטרוליטים‪ ,‬כולל קלציום‪ .‬וסימן של מעבר קלציום – התכווצויות‬
‫קשות‪ ,‬ספאזם של השרירים‪.‬‬
‫חלק ממצב של היסטריה זה היפרונטילציה‪ ,‬וזה עושה שינוי אלקטרוליטי ולכן‬
‫נכנס לספאזם שרירי‪ ...‬פתרון‪ :‬לנשום לתוך שקית ומעלים ריכוז פחמן בגוף‪.‬‬
‫מונעים אלקלוזיס‪.‬‬

‫עליה כרונית‪/‬הדרגתית ב ‪:ICP‬‬

‫התוצאה הסופית – הרנייציה – זהה‪ ,‬אבל הסימנים הקליניים שונים בתכלית והקצב‬
‫כמובן גם‪ .‬בעליה כרונית המח מסוגל להסתגל ולפצות על כך‪.‬‬

‫סימנים – כאבי ראש‪ ,‬לרוב מצחיים ובעיקר בבוקר‪ ,‬בחילות בעיקר בבוקר‪ ,‬הקאות‬
‫בוקר‪ ,‬הפרעות ראיה – עצבי הראיה מתנפחים‪ ,‬בצקתיים כשעולה הלחץ בתוך‬
‫המח‪ ,‬הם רגישים לכך‪ ,‬יש הפרעה לזרימה ורידית כי חזרת הדם נפגעת בורידים‬
‫בגלל הלחץ שעולה‪ .‬גם קצה עצב הראיה סובל‪ :‬אם מסכלים עליו‬
‫באופתלמוסקופ‪ ,‬ונותנים אטרופין להרחבת האישון‪ ,‬ורואים את הקצה הקדמי‬
‫ביותר של עצב הראיה – כל האקסונים מהרשתית מצטרפים ויוצרים את העצב‪ ,‬זה‬
‫נקרא ‪ ,optic disc‬הוא עגול ויפה‪ ,‬צהוב ומעט אדמדם‪ .‬יש בו שקע שמרכז שנקרא‬
‫פטמה ‪ – papilla /‬וכשהעצב מתחיל להתנפח‪ ,‬הפפילה יוצאת החוצה‪ ,‬וזה נקרא‬
‫‪ – papiledema‬בצקת פטמת עצב הראיה‪ ,‬ושולי הדיסק האופטי הופכים להיות‬
‫מטושטשים לגמרי כי יוצא שם נוזל שמטשטש את הגבולות‪ ,‬וצבע הדיסק הופך‬
‫להיות אדום כמו אש‪ ,‬וזה לא יהיה בעליה אקוטית‪ .‬רק בכרונית‪ .‬הביטוי הקליני של‬
‫בצקת באישון – התקפי טשטוש ראיה‪ .‬ולאט לאט גדל האזור ברטינה סביב עצב‬
‫הראיה‪ ,‬והאדם יראה פחות ופחות (הכתם העיוור ילך ויתרחב‪ ,‬כמו חור באמצע‬
‫שדה הראיה‪ ,‬סקוטומה‪ ,‬עיוורון מעגלי בתוך שדה הראיה)‪.‬‬
‫סימן נוסף – הפרעות זיכרון‪ ,‬כמובן אין דבר כזה בעליה אקוטית (אלא אם משולב‬
‫זעזוע מח)‪ ,‬והפרעות התנהגותיות שיתבטאו בהסרת אינהיביציות – התנהגות‬
‫מתירנית‪ ,‬אי שליטה על סוגרים הנובעת לא מבעיה שרירית או עצבית אלא מחוסר‬
‫אכפתיות‪.‬‬
‫מתחילה גם ספאסטיות‪ ,‬זה הרי ‪ ,UMN‬הליכה ספאסטית‪ ,‬ויש גם אטאקסיה‪ .‬נטיה‬
‫לאיבוד ש‪.‬מ‪ ..‬הבסיס להליכה יהיה רחב והצעדים קטנים – בגלל הספאסטיות‪.‬‬
‫יתחילו שינויים במצב הכרה‪ ,‬ל"ד עולה‪ ,‬דופק יורד‪ ,‬הפרעות נשימה‪ ,‬והרנייציה‪.‬‬

‫מה שצריך להדאיג – בעיקר כאבי ראש‪ ,‬בחילות והקאות בוקר‪ .‬זה יופיע קודם‪.‬‬
‫כמובן יש לדעת להבדיל בין כאבי ראש‪ ,‬יכולות להיות להם סיבות רבות והסיבה‬
‫הכי פחות שכיחה היא ‪ ICP‬מוגבר‪ .‬הסיבות הכי נפוצות לכאבי ראש – מתח‪,‬‬
‫הפרעות ראיה‪ ,‬ל"ד גבוה‪ ,‬סינוסיטיס‪ ,‬מיגרנות‪.‬‬
‫כאבי מתח – בעורף ובמצח‪/‬רקות‪ ,‬מופיע בעיקר לקראת הערב ומשתפר במנוחה‪.‬‬
‫מיגרנה‪/‬צלחית – מתחיל מגיל צעיר (‪ )16-20‬לרוב‪ ,‬וחולפת עד גיל ‪ ,50‬כאב באותו‬
‫אזור בראש‪ ,‬פרונטו‪-‬טמפורלי‪ ,‬התקפים בזמנים לא קבועים‪ ,‬יכול להיות כל כמה‬
‫ימים או פעם בחצי שנה‪ ,‬מתחיל בסימנים מקדימים ברוב המקרים‪ ,‬החולים מכירים‬
‫את הסימן‪ ,‬יש סיפור משפחתי‪ ,‬נטיה של נשים לסבול מכך יותר מגברים‪ ,‬והצורה‬
‫הפחות שכיחה של מיגרנה היא "מיגרנה קלאסית" (כן‪ ,‬פחות שכיחה)‪ ,‬יש תופעות‬
‫ויזואליות שמקדימות התקף‪ ,‬הפרעות ראיה כמו זיגזג צבעוני בחצי שדה ראיה‪,‬‬
‫כתמים‪ .‬כפילות ראיה זה נדיר‪ .‬ויכולות להיות תופעות נוספות של זרמים בצד‬
‫השני של הגוף (מיגרנה היא בצד אחד של המח)‪ ,‬מתחילות בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאב‬
‫ראש בלתי נספל‪ .‬ורוצים חושך ושקט‪ .‬זה יכול להימשך שעות‪ ,‬במקרים חריגים‬
‫גם יומיים‪-‬שלושה‪ .‬המיגרנה הלא‪-‬קלאסית‪ ,‬השכיחה ‪ – common migraine‬ללא‬
‫סימנים מקדימים (‪.)aura‬‬
‫סיבות למיגרנה – עלית סרוטונין בדם‪ .‬למיגרנה יש שני שלבים – סימנים‬
‫מקדימים (ראיה וניורולוגיה)‪ ,‬התכווצות(?) העורקים במח‪ ,‬שלב שני – כאב הראש‪,‬‬
‫כלי הדם בקרקפת‪ ,‬מחוץ למח‪ ,‬מתרחבים‪ .‬זה מלווה בדופק חזק‪ .‬זה כאב ראש‬
‫קרקפתי‪ ,‬לא מהמח עצמו‪ .‬ותהיה‪ ,‬כאמור‪ ,‬עליית סרוטונין בדם ובשתן‪ .‬אז לא‬
‫אוכלים בננות‪ ,‬שוקולד‪ ,‬גבינה צהובה‪ ,‬עגבניות‪ .‬וזה חולף אחרי גיל ‪.50-60‬‬

‫מתח נפשי‪ ,‬חבלת ראש‪ ,‬מחזור ומזון מסוים – עשויים לגרום למיגרנה‪.‬‬
‫דרלין‪,‬‬‫טיפול במיגרנה – יש תרופות מונעות התקפים‪ ,‬זה גם מוריד דופק – תרופת ֶ‬
‫צריך לקחת כל יום עד גיל ‪ .50‬זה מונע את השינויים בכלי הדם וכך נמנע‬
‫ההתקף‪ ,‬אבל להיזהר בגלל הברדיקרדיה‪ .‬זו השיטה לבדוק אם כל אותם אלפי‬
‫חיילים שמגיעים עם מיגרנה‪ ,‬באמת יש להם מיגרנה‪ ...‬אז נותנים להם דרלין‪ .‬מי‬
‫שיש לו – יקחו את הדרלין‪ .‬מי שלא – לא יבלעו אותם‪ .‬ואחרי חודש – מודדים להם‬
‫דופק‪ .‬וזה מיון ראשוני‪ .‬גם קפאין הוא טוב נגד מיגרנות‪.‬‬
‫יש גם תרופות המטפלות בהתקף הקיים – יש תרופת המיטרקס‪ ,‬בכדורים‪/‬זריקות‬
‫משכך כאבים ועוזר במיוחד למיגרנה‪ ,‬מפסיקה או מחלישה את הכאבים‪.‬‬
‫ולהמנע ממתח‪ .‬כי תקופת מתח גם מעלה סרוטונין‪.‬‬

‫‪ – Cluster headache‬מצבורי כאב שגורמים לכאב ראש – כמעט תמיד זה במצח‬

‫מסביב לעין‪ ,‬כמעט תמיד אצל גברים‪ ,‬מוחמר ע"י אלכוהול‪ .‬הכאבים סביב לעין‬
‫ובתוכה‪ ,‬כמו סכין שנכנסת‪ .‬זה יכול להעיר משינה (מיגרנה לא)‪ ,‬זה נמשך רבע‬
‫שעה ומפסיק‪ ,‬וממשיך‪ ,‬ומפסיק‪ ,‬וזה כאבים בלתי נסבלים‪ .‬זה גם כאב פרונטלי‪,‬‬
‫לא ברור ממה הכאב‪ .‬זה מופיע אחת לכמה חודשים‪.‬‬

‫האבחנה המבדלת העיקרית – ל"ד עושה כאבים בכל הראש‪ ,‬סינוסיטיס –‬

‫פרונטליים‪ .‬שוללים את הנ"ל‪ ,‬בודקים אישונים‪.‬‬

‫סיבות לעליה הדרגתית ב ‪– ICP‬‬

‫גידול‪ ,‬עליה ב ‪ ,CSF‬חסימה של הניקוז הורידי (חסימה עורקית – בצקת אקוטית) –‬
‫חסימה ורידית עשויה לקחת שבועות‪ ,‬אלא אם החסימה היא בכל הורידים‪ ,‬אם יש‬
‫רק ירידה בניקוז הורידי כמו סינוס בדורה שנחסם זה תהליך כרוני איטי‪ .‬וסיבה‬
‫נוספת – המטומה סבדורלית כרונית‪.‬‬

‫המטומה סבדורלית כרונית‪:‬‬

‫מצב משונה‪ ,‬רק לפני שנים לא רבות הבינו את המנגנון – מדובר בהמטומה מתחת‬
‫לדורה‪ ,‬שעטופה ברקמת חיבות – מחד הדורה ומאידך גליוזיס (רקמת החיבור של‬
‫תאי הגליה במח‪ ,‬הם יוצרים קרום שמקיף המטומה)‪ ,‬וההמטומה הולכת וגדלה‪,‬‬
‫כמו גידול‪ .‬ולוקח חודשים עד שהיא תגיד לנפח שיגרור סימנים ניורלוגיים‬
‫והנרייציה‪.‬‬
‫מה גורם לכך –‬
‫חבלה שגרמה לדימום ורידי קטן‪ ,‬עקרונית יש דימום והוא מפסיק תוך כמה דקות‬
‫ואז באים פאגוציטים ומפרקים אותו‪ .‬אבל בחלק מהמקרים הדם יוצר תגובה של‬
‫תאי הגליה שיוצרים מחיצה בין ההמטומה לבין המח‪ .‬וקריש הדם הופך נוזלי‪ ,‬אבל‬
‫הוא יצר תגובה גליוטית שתחמה אותו כמו בקפסולה סביב‪ .‬וזה גדל‪ .‬איך? דימומים‬
‫חוזרים לתוך החלל הזה‪ ,‬מתי דם קטנים שצומחים לתוך דופן הקפסולה הזו‪ .‬הם‬
‫צומחים מהקורטקס ונכנסים לקפסולה‪ .‬זה קורה הרבה‪ ,‬ובמקרים המסוימים‬
‫הללו‪ ,‬כלי הדם נכנסים לדופן וצומחים בתוכה‪ .‬ומה אז – אלה כלי דם לא תקינים‪,‬‬
‫צעירים ולא בשלים‪ ,‬ומדי פעם מתפוצצים וגורמים לדימום בתוך החלל‪ .‬וזה הוכח‬
‫ב ‪ – CT‬רואים דם ישן ובתוכו דם חדש (דם ישן הוא שחור‪ ,‬וחדש – לבן)‪.‬‬
‫דימום כרוני כזה יכול להיות בשני צדדים‪ ,‬לרוב יהיה אבל בצד אחד‪ .‬קורה לרוב‬
‫אצל קשישים‪ .‬למה? מדובר בחבלה לא קשה‪ ,‬אחרת הדימום היה עורקי ואקוטי‪.‬‬
‫וקשישים‪ ,‬בגלל הדלדול במח‪ ,‬נוטים יותר להיפגע מחבלות קלות‪ .‬יש פחות מח‪,‬‬
‫יש יותר חלל ‪ ,CSF‬הורידים בחלל שם חופשיים וללא תמיכה מספקת‪ ,‬ומכה קלה‬
‫יכולה לגרור קרע ורידי‪ .‬לרוב החבלות יהיו כל כך קלות שאפילו לא יזכרו אותן‪.‬‬
‫ומאחר שזה כמעט תמיד בצד אחד – הם יגיעו עם כאבי ראש‪ ,‬בצקת אישונים‪,‬‬
‫הפרעות זיכרון‪ ,‬והמיפרזיס קונרטה‪-‬לטרלי‪ .‬אם ההמטומה היא דו"צ – תהיה‬
‫חולשה דו"צ‪.‬‬
‫איך מאבחנים – סימנים ממקמים (המיפרזיס בצד אחד‪ ,‬הפגיעה בצד שני) –‬
‫ועושים ‪ ,CT‬יש צורה קלאסית של ההמטומה – הדם החדש שוקע למטה כי הוא‬
‫כבד יותר מדם ישן‪ .‬אם הדם עדיין לא נעשה שחר‪ ,‬עוד לא התיישן מספיק –‬
‫אפשר לפספס ב ‪ CT‬אם זה בדיוק בשלב שבו הדם נראה כמו בצבע של המח‪...‬‬
‫בעייתי‪ .‬כדי להבדיל – צריך להזריק חומר ניגוד ונראה את כלי הדם החדשים‬
‫באזור ההמטומה‪.‬‬

‫הניתוח פשוט – עושים חור‪ ,‬רואים את הדורה‪ ,‬מחוררים‪ ,‬ההמטומה יוצאת כמו נפט‬
‫– שחורה ובלחץ‪ .‬לעתים עושים ‪ 2‬חורים והנוזל יוצא‪.‬‬

‫הקרוטיד החיצוני – ממנו יוצא עורק טמפורלי‪ ,‬הוא יכול להיות דלקתי‪ ,‬דלקת שלי‬
‫תאי ענקת ‪ giant cells arthritis‬ואם זה לא מטופל זה יכול לגרום לעיוורון – זה‬
‫עורק בולט ונוקשה ברקה‪ ,‬שקיעת הדם להם מוחשת‪( .‬דם שוקע מהר יותר בזמן‬
‫דלקת)‪ .‬שקיעה נורמלית זה ‪ 7‬מ"מ בשעה ראשונה ו ‪ 12‬בשעה שניה‪ ,‬ובדלקת זה‬
‫מגיע לעשרות‪...‬‬

‫סטרואידים – התרופה מייצבת את הממברנה ומאיטה תגובה דלקתי‪.‬‬

‫כאבי ראש בילדים – דבר מדאיג ומחייב התיחסות רצינית מאוד‪ .‬לילדים אין כאב‬
‫ראש סתם ככה‪ .‬כשלילד כואב הראש חייבים בירור הכולל ‪.CT‬‬

‫דיסק הראיה – צהוב‪ ,‬עיגול ברור שממנו יוצאים ‪ 4‬עורקים (‪ 2‬למעלה ו ‪ 2‬למטה)‪.‬‬
‫בחולה – הכל עכור‪ ,‬העורקים מוסתרים‪ ,‬אין גבול ברור‪ .‬ואם מחכים הרבה זמן –‬
‫מתחילה תמותנה‪ ,‬תהיה ‪ – optic atrophy‬לחת ממושך‪ ,‬אפשר להתעוור ללא‬
‫טיפול‪ .‬כשהוא מת הוא ייראה לבן‪.‬‬

‫גידולי מח‪:‬‬
‫כמו בכל מקום אחר בגוף‪ ,‬הם גדלים‪ .‬חשוב מהו קצב הגדילה‪ ,‬לפי זה מחליטים‬
‫אם זה גידול רע או טוב‪ .‬גידול טוב מתחלק לאט וצומח במשך שנים‪ ,‬לגידול רע‬
‫זה לוקח חודשים‪.‬‬
‫גידול שפיר (בניגן)‪/‬ממאיר(מלוגני) – שפיר‪ :‬מקומי‪ ,‬דומה לרקמת האם‪ ,‬לא‬
‫גרורתי‪ ,‬גבולות ברורים‪ ,‬המיטוזות בודדות‪ ,‬לא הורג‪.‬‬
‫ממאיר‪ :‬גרורתי‪ ,‬שלבי התחלקות רבים (מיטוזות)‪ ,‬פורץ את הממברנה‪ ,‬ככל שתאי‬
‫הגידול דומים פחות לתאי הממברנה הגידול ממאיר יותר‪ .‬והוא הורג‪.‬‬

‫אבל במח גם גידול שפיר הורג – בגלל ‪ .ICP‬אז החלוקה הנ"ל לא נכונה לגידולי‬
‫מח‪ .‬גידול במעי יכול להגיע לגידולי ענק‪ ,‬אפילו ‪ 4‬קילו‪ ,‬אבל בגלגלת כמה עשות‬
‫סמ"ק מספיקים לסימני לחץ מוגבר‪ .‬והרנייציה כמובן‪.‬‬

‫החלוקה לממאיר ושפיר במח נכונה מהבחינות האחרות – דימיון לרקמת האם‬
‫(לגליה)‪ ,‬חודר לרקמה (אם כן – ממאיר) או לוחץ על המח בקו גבול ברור (שפיר)‪,‬‬
‫האם גרורתי ומה רמת המיטוזות‪.‬‬
‫אבל גידולי מח לא שולחים גרורות‪ .‬למה? ‪ ...BBB‬אבל הגידולים הכי שכיחים במח‬
‫הם גרורות מגידולי שד וכד'‪ .‬אז ‪ BBB‬לא עוזר‪ .‬או שהוא חד כיווני‪...‬‬
‫עוד תשובה – אנשים מתים לפני שהגידול מספיק לגדול ולשלוח גרורות‪ .‬אבל‬
‫מלנומה למשל שולחת גרורות גם כשהיא בגודל של כמה מילימטרים‪...‬‬
‫ואם הגידולים הממאירים במח שולחים גרורות – זה עובר דרך ה ‪ CSF‬ונשלחים‬
‫למח עצמו‪ ,‬כלומר למח ולחוט השדרה (במח אין לימפה)‪.‬‬
‫הגידולים הכי שכיחים במח – מקורם לא מהמח‪ ,‬גרורות‪ ,‬מ ‪ 3‬גידולים בעיקר‪:‬‬
‫סרטן שד‪ ,‬סרטן ריאות וסרטן עור‪ .‬הגרורות יכולות להיות לרוב בכמה מקומות –‬
‫במח הגדול‪ ,‬בקטן‪ ,‬בגזע המח‪ ...‬תלוי מה המקור ואיך הן מתפשטות‪ .‬גרורות למח‪.‬‬
‫גם המיקום של הגידול הוא קריטי – אם גידול יושב בגזע המח הוא ממאיר בכל‬
‫אופן כי א"א להגיע אליו והוא ממאיר מאוד‪ ,‬בטח יחסית לגידול שיושב בקדמת‬
‫האונה הפרונטלית‪ ...‬לשם קל יותר להגיע וגם פחות נזק כשמגיעים אליו‪.‬‬

‫אם זה מופיע במקום אחד – יהיו סימנים ממקמים ברורים‪ .‬למשל – ליד‬
‫הפרהסנטרלג'יירוס – פגיעה מוטורית בצד הנגדי של הגוף‪.‬‬
‫אם במרכז הראיה מימין – תהיה הומונימוס המיאנופסיה משמאל‪.‬‬
‫אבל יש סימנים לא ממקמים‪ ,‬כמו יתר ‪ ICP‬לסימניו הכרוניים‪.‬‬
‫סימן ממקם הוא לא רק חסר – למשל התקף אפילפטי‪ .‬עודף פעילות‪ .‬וזה גורם‬
‫לשינויים חשמליים מקומיים באזור הגידול‪ ,‬ויש מוקד חשמלי לא תקין שיורה‬
‫חשמל‪ ,‬יש שינויים כימיים לאורך האקסון‪ ,‬פוט' פעולה בלתי מבוקר‪ .‬לכל פעילות‬
‫חשמלית במח שנוצרת‪ ,‬יש לידה גורמים מווסתים ומדכאים – דנדריטים מהצד‬
‫עושים את זה‪ .‬כאן אין דבר כזה‪ .‬וזה סימן ממקם כי אופי ההתקף מראה איפה‬
‫המוקד הבלתי תקין‪.‬‬
‫אפילפסיה = כל פעילות חשמלית בלתי מבוקרת במח‪ .‬שמיעת קולות שלא‬
‫קיימים‪ ,‬ראיית דבר שלא קיים‪ ,‬לא רק התקפי גרנד מל‪ ..‬אז אם יש גידול מימין‬
‫בגירוס הפרהסנטרלי‪ ,‬הוא יכול לעשות ‪ 3‬דברים‪ :‬סימנים לא ספציפיים של ‪EICP‬‬
‫– כאבי ראש‪ ,‬בחילות והקאות בוקר‪ ,‬וסימנים ממקמים ספציפיים‪ :‬או חסר‬
‫(המיפרזיס‪ ,‬המיפלגיה‪ ,‬הפרעות ריח‪ ,‬שמיעה וראיה) או עודף פעילות – מוקד‬
‫אפילפטי בהתאם למיקום‪.‬‬
‫ואם הגידול הוא בגזע המח – סימן ממקם טוב הוא של עצבים קרניאליים‪ .‬פתאום‬
‫אדם פוזל‪ .‬ופתאום רואים שעינו הימנית לא זזה ימינה‪ .‬אז יש גידול בפונס מימין‪.‬‬

‫ובחזרה לגרורות –‬
‫אם יש גרורה אחת ובאזור שאפשר להיכנס‪ ,‬תמיד גרורות יהיו בתוך המח ולא‬
‫עליו‪ .‬כי הגרורה מגיעה מכלי דם שנכנסים מבסיס המח פנימה‪ .‬אם היא יושבת‬
‫במקום נגיש כירורגית‪ ,‬ננתח ונוציא אותה‪ .‬אם יש גרורה אחת במקום לא נגיש‬
‫(עמוק ‪ /‬אם ניגע בו יהיה נזק מאסיבי) – לא ננתח‪ .‬אז ההחלטה על הניתוח היא‬
‫לפי מיקום הגידול‪ ,‬מספר הגרורות (אם יש ‪ 2‬ויותר לא ננתח)‪ ,‬ואיך מתנהג הגידול‬
‫המקורי – האם ומתי הוא יהרוג את החולה‪ .‬אם זה סרטן ריאות גרורתי למח‪ ,‬חשוב‬
‫לשאול כמה זמן האיש יחיה – אם תוחלת חייו היא חודש נעמיס עליו סטרואידים‪,‬‬
‫כי המח מגיב לגרורה בבצקת ואזוגנית קשה שמגיבה לסטרואידים מצוין‪.‬‬
‫סטרואידים טובים לבצקת גידולים ולא לבצקת של טראומה‪ .‬בצקת טראומטית‬
‫מגיבה לסטראודים רק אם ניתן אותם ‪ 20‬דקות לפני החבלה‪~ ...‬חחח~‪.‬‬
‫אבל בצקת של גידולים ובעיקר גרורות מגיבה מעולה לסטרואידים‪ ,‬עד כדי כך‬
‫שזה אבחנתי‪ .‬מגיע אדם עם סימני ‪ ,ICP‬כאבי ראש‪ ,‬פפיל אדימה‪ ,‬עושים לו ‪CT‬‬
‫ורואים גידול‪ ,‬נותנים סטרואידים ולפי תגובתו אפשר לדעת אם זו גרורה או לא‪.‬‬
‫אם יש ‪ 2‬גרורות לא מנתחים אלא מקרינים‪ ,‬ההקרנות לרוב לא עוזרות‪ ,‬אולי מעט‬
‫מקטינות את הגידול אבל זה לא פתרון ולאחר תקופה קצרה הוא שוב יצמח‪.‬‬
‫יש היום קרינה סטיריאוטקטית – מרוכזת בנקודה אחת‪.‬‬
‫קרינה עושה נזק – רע לתאים בריאים‪ ,‬טוב לגידולים כי היא פוגעת בשלבי‬
‫החלוקה שהם הכי רגישים‪ ,‬היום יש כבר קרינות שלא פוגעות בדרך אלא‬
‫מתרכזות בנק' אחת‪ .‬עושים זאת עם מאיץ חלקיקים והדיוק הוא במילימטרים‪,‬‬
‫מודדים לפני הקרינה – ממש ממקמים את הגידול על מערכת צירים על גבי הראש‬
‫– ולא מזיקים לרקמות מסביב‪ .‬אבל זה עדיין לא פותר את העניין‪ ,‬הגרורה תגדל‬
‫שוב או שיהיו לאחר זמן גרורות חדשות‪.‬‬
‫לא טוב‪.‬‬

‫הגידול הבא בשכיחות אצל מבוגרים לאחר גרורות – גידול של הגליות – גליומה‪:‬‬
‫גידולים ממאירים שיש בהם כמה דרגות של ממאירות – יש גליומה‪ ,‬תמיד ממאירה‬
‫כשזה במח הגדול ובגזע המח (לא בצרבלום)‪ .‬הדרגה הנמוכה ביותר (דרגה ‪)1‬‬
‫של ממאירות – גליומה עם מעט ימטוזות‪ ,‬מוגבלת מעט‪ ,‬לרוב יש בה ציסטה עם‬
‫נוזל ואפשר להוציא את הגידול והאדם יבריא‪ ,‬לא צריך הקרנות‪ ,‬רק מעקב ( ‪CT‬‬
‫אחת לשנה)‪ ,‬הרבה מהחולים מבריאים‪.‬‬
‫מבין הגליומות‪ ,‬אסטרוציטים עושים הכי הרבה גליומות‪ .‬אסטרוציטומות‪ ,‬ואפשר‬
‫להבריא מכך‪.‬‬
‫דרגה ‪ 2‬של ממאירות – נטיה לחזור‪ ,‬פחות ניתנת להפרדה מהסביבה‪ ,‬כשמוציאים‬
‫צריך להקרין לאחר מכן ולהרוס כל תא שנשאר‪.‬‬
‫דרגה ‪ – 3‬ממאיר יותר – יותר שונה מרקמת האסטרוציט המקורי‪ ,‬הרבה מיטוזות‪,‬‬
‫חדירה למח‪ ,‬ללא גבול ברור‪ ,‬יכולים להיות בו אזורים נקרוטיים‪ ,‬אין הבראה מכך‪.‬‬
‫דרגה ‪ – 4‬הכי גרוע – הורג תוך חודשים מהאבחנה‪ ,‬לא משנה מה נעשה‪ .‬שונה‬
‫לגמרי מרקמת האם‪ ,‬המון מיטוזות‪ ,‬יכולה לשלוח גרורות לאזורים סמוכים בראש‪.‬‬
‫גליובלסטומה – דרגה מאוד גרועה‪ ,‬מתפתח למשהו שבכלל לא דומה‬
‫לאסטרוציטים‪ ,‬מקורו כנראה בתאי האם של רקמת החיבור‪ ,‬בבלאסטים‪ .‬אין מה‬
‫לעשות‪ .‬הורג מהר‪.‬‬
‫הנקרוזיס – בגלל גדילה של הנפח לעומת שטח הפנים‪ ,‬ותאי הדם לא מספיקים‬
‫להגיע פנימה‪.‬‬

‫גידולים שפירים – מנינגיומה – הבא בסדר השכיחות –‬

‫בדורה ובארכנויד‪ ,‬בעיקר במקום החיבור שלהם בבסיס הגלגלת או בסינוסים‬
‫הגדולים‪ .‬הגידול יכול לצמוח במשך עשרות שנים‪ ,‬לאט מאוד‪ ,‬ומשם שהוא איטי‬
‫ומקורו מחוץ למח הוא לוחץ על המח ולא חודר אליו‪ ,‬לרוב מופרד היטב מהרקמה‬
‫המוחית‪ ,‬בקפסולה נוקשה של רקמת חיבור‪ ,‬התאים שם דומים זה לזה (שלא כמו‬
‫בגליומה ממאירה)‪ ,‬הומוגנים‪ ,‬הגידול עגול‪ ,‬דוחף את המח‪ ,‬ומשום שהוא איטי‪,‬‬
‫המח מסתגל למצב וזז‪ .‬וכמעט לא יהיו סימנים‪ ,‬ואחרי זמן אחרי צמיחת הגידול‬
‫יתחילו כאבי הראש והם יתגברו לאט‪.‬‬
‫וכשמוציאים את הגידול נותר במח שקע ולוקח לו שבועות לחזור למלא את‬
‫המקום‪ .‬אלה גידולים שניתנים להוצאה מלאה‪ ,‬כמעט תמיד יהיו בפריפריית המח‪,‬‬
‫ידחקו את הקורטקס פנימה‪ ,‬ובצילום זה נראה כאילו מפנים המח אבל זה בא‬
‫מבחוץ ודחף את המח‪ ...‬לרוב אלה גידולים נוקשים‪ .‬מאבחנים לאחר סימני גידול‪,‬‬
‫למשל סימן כמו התקף אפילפטי‪ ,‬צריך ‪ CT‬עם חומר ניגוד – הגידול עשיר בכלי‬
‫דם‪ ,‬זה נראה כמו פומלה‪/‬תפוז‪ .‬הטיפול הוא ניתוחי‪ .‬מוציאים כמעט תמיד לגמרי‬
‫ויש הבראה מלאה‪.‬‬

‫לחלק מהמנינגיומות יש נטיה להופיע בכמה מקומות וצריך אחת לשנה לעשות ‪CT‬‬
‫או ‪.MRI‬‬

‫מנינגיומות אגרסיביות – נמצאה בארץ אצל עולים מצפון אפריקה ומאסיה שבאו‬
‫בשנות ה ‪ ,50‬היתה להם גזזת (פטריה בקרקפת)‪ ,‬והטיפול בכך היה או בנפט על‬
‫הקרקפת או בקרינת רנטגן‪ .‬והרנטגן עשה להם רע כי השתמשו בו יותר מדי‪...‬‬
‫ואותם ילדים שקיבלו קצת קרינה‪ ,‬אמנם הגזזת חלפה אבל לאחר ‪ 20‬שנה נהיו‬
‫להם מנינגיומות אגרסיביות מאוד‪ .‬הניורוכירורגיה בהדסה גילתה את זה‪ .‬והסתבר‬
‫שקרינה גורמת למנינגיומות‪ ...‬היו כאלה שמהקרינה קיבלו קרצינומות בתירואיד‪.‬‬

‫הגידול הבא בשכיחות – גם שפיר – גידול של ההיפופיזה‪:‬‬

‫ההיפופיזה היא בלוטה של ‪ 2‬ס"מ בבסיס המח‪ ,‬ומחוברת למח בגבעול –‬
‫אינפנדיבולום‪ .‬היא יושב בסלה תורסיקה בספנואיד‪ 3 ,‬ס"מ אחורה מהאף‪ .‬היא‬
‫מחולקת לאדנו‪-‬היפופיזה (מקדימה) וניורו‪-‬היפופיזה (מאחור)‪ .‬הניורו היפופיזה‬
‫ירדה לשם מהמח‪ .‬שלוחה של המח‪ ,‬כמו העצבים האופטיים ועצב הריח‪ .‬האדנו‬
‫היפופיזה עלתה לסלה תורסיקה מחלל הפה דרך תעלה מיוחדת בבסיס הגלגלת‪,‬‬
‫היה שם חור אצל העובר‪ ,‬ושני החצאים נדבקו‪ .‬והתעלה נסגרה‪.‬‬
‫יש הבדלי תפקוד –‬
‫אדנוהיפופיזה אחראית מבחינה מטאבולית והחזקת הגוף‪ .‬מפרישה הורמונים‬
‫(חלבונים שיגרמו לשחרור הורמונים) שיגרמו להפרשת הורמונים מתאי המטרה –‬
‫היא מפרישה ‪ 7‬הורמונים‪( GH :‬הורמון גדילה – אם מופרש בעודף אצל ילדים‬
‫לפני גיל ההתבגרות הם יהיו ענקים ופרופורציונליים‪ .‬רב שחקני הכדורסל כאלה‪,‬‬
‫וזה נקרא גיגאנטיזם – ענקות‪ .‬אם הוא מופרש לאחר גיל ההתבגרות‪ ,‬אחרי‬
‫שהאפיפיזות בעצמות נסגרו – גדלים הקצוות – אזניים‪ ,‬שפתיים‪ ,‬אצבעות‪ ,‬סנטר‬
‫וכד' – זה אקרומגאליה‪ .‬כשיש אקרומגאליה‪ ,‬האנשים נראים גדולים אבל יש להם‬
‫בעיות קשות‪ ,‬כי עודף ‪ GH‬עושה סוכרת קשה‪ ,‬מתנגד לאינסולין ופוגע גם‬
‫בשרירים – השריר מתחלף בשומן‪ ,‬כולל שריר הלב‪ .‬ומתים מאי"ס לב ומשאר‬
‫מחלות לב)‪ .‬גם פרולקטין מופרש מהאדנוהיפופיזה‪ ,‬וגורם ל ‪ 2‬דברים – מאפשר‬
‫הריון‪ ,‬מתנגד ל ‪ FSH‬ו ‪( LH‬גם הם מופרשים מאדנו היפופיזה) וגורם להפרשת‬
‫חלב מהשדיים‪ .‬הוא הגורם השכיח לאי‪-‬פוריות‪ ,‬מופרש בכמויות קטנות מאוד לדם‬
‫וקשה למדוד אותו‪ ,‬רק ב ‪ 30-40‬שנה האחרונות הוכיחו את קיומו‪ .‬הוא מופרש‬
‫בכמויות מזעריות גם אצל גברים‪ ,‬אבל גורם להפרשת חלב ואימפוטנטיות אם‬
‫מופרש יותר מדי אצל גברים‪ ...‬וכשהוא מופרש יותר מדי אצל נשים – תהיה‬
‫הפרשת חלב‪ ,‬אי סדירות במחזור עד היעלמות המחזור‪ .‬הורמון נוסף – ‪– ACTH‬‬
‫אדרנו קורטיקו טרופיק הורמון – משפיע על הקליפה של האדרנל‪ ,‬כדי שתפריש‬
‫קורטיזון‪ .‬אין חיים בלעדיו‪ .‬תהיה ירידה בל"ד והפרעות אלקטרוליטים קשות‪,‬‬
‫היפוקלמיה‪ ,‬היפונתרמיה‪ ,‬פגיעת כליות‪ ,‬אי אפשר לעמוד בסטרס בלי‬
‫הסטרואידים האלה‪ .‬בלי ‪ ACTH‬זו תסמונת אדיסון‪ ,‬כשיש עודף – מחלת קושינג‪.‬‬
‫קושינג – אבי הניורוכירורגיה בארה"ב‪ ,‬בעודף ‪ ACTH‬הל"ד בשמים‪ ,‬יהיו פני ירח‪,‬‬
‫דימומים בעור בגלל הרס כלי דם‪ ,‬עורף עבה (‪.)buffalo hump/neck‬‬
‫ועוד הורמונים – ‪ – MSH‬גורם לצבע העור – מלנוציטים סטימולייטינג הורמון‪.‬‬
‫וגם – ‪ – TSH‬תירואיד סטימולייטינג הורמון – גורם להפרשת תירוקסין מהתירואיד‪.‬‬

‫ניקור מותני – מכניסים את המחט בגובה חוליה ‪ L3-L4‬ודוגמים משם ‪ .CSF‬אפשר‬

‫גם למדוד לחץ כך‪ ,‬אבל כמובן לא כשיש גידול‪/‬חשש להרנייציה‪.‬‬

‫היפופיזה – מערכת פורטלית‪ ,‬הורידים ולא העורקים מעבירים את המידע‬

‫ההורמונלי‪( .‬לגבי האדנוהיפופיזה)‬

‫אוקסיטוצין‪/‬פיטוצין – הורמון מהניורוהיפופיזה‪ ,‬מכווץ את הרחם ומאשר לידה‬

‫‪ – ADH‬הורמון אנטי דיאורטי – חשוב מאוד – סופג מים בכליה‪ ,‬אם יש מחסור‬
‫ממנו – אנחנו מתים מהתיבשות ומהפרעת אלקטרוליטים קשה‪ .‬גם הוא‬
‫מהניורוהיפופיזה‪.‬‬
‫הם עוברים לאורך האינפנדיבולום (מההיפותלמוס) ומשם לניורוהיפופיזה‪.‬‬

‫כל הורמון שנוצר בהיפופיזה נוצר ע"י הורמון‪/‬פקטור שגורם לשחרורו‪ .‬יש הורמון‬
‫אחד שהתהליך בו הפוך – הפרולקטין‪ .‬הוא מעוכב ע"י ההיפותלמוס‪ ,‬כלומר‬
‫ההיפותלמוס מפרישה חומר אינהיביטורי לו‪.‬‬

‫חוסר ב ‪ – GH‬גמדות פרופרציונלית‪.‬‬

‫בספנויד יש סינוס‪ ,‬ככה בניתוחים אפשר להיכנס מחלל הפה‪ ,‬דרך הרצפה של‬
‫הסלה תורסיקה ולהגיע להיפופיזה ולהוציא גידול למשל‪.‬‬

‫מיקרואדנומה – גידול בהיפופיזה שמפריש יותר מדי הורמוני‪ ,‬יותר מדי תאים‪ ,‬עם‬
‫עודף פעילות‪ ,‬לא גידול אלא עודף תאים‪ .‬לרוב בערך חצי ס"מ (כל ההיפופיזה‬
‫היא ‪ 1‬ס"מ)‪ .‬יש תסמונת קלינית של עודף הורמונים‪ ,‬בודקים זאת ב ‪ .MRI‬אם זה‬
‫רק עודף הרפשה בגלל עודף פעילות אין צורך בניתוח‪ ,‬יש תרופות‪ ,‬ניתוח יהיה רק‬
‫אם התרופות לא עובדות‪ .‬הכי שכיח זה עודף פרולקטין‪ ,‬וכמעט תמיד זה לא בגלל‬
‫גידול‪ ,‬פשוט מדכאים את ייצור הפרולקטין ע"י תרופת פרלודל‪ ,‬וכך אפשר להיכנס‬
‫להריון‪( .‬פרולקטין מתנגד ל ‪ LH‬ול ‪ .)FSH‬תופעת לוואי – הפרשת חלב כל הזמן‪...‬‬

‫עודף ‪ – GH‬אפשר לתת תרופות מסוימות‪ ,‬לרוב זה בגלל אדנומה‪ ,‬כלומר גידול‬
‫שפיר של ההיפופיזה ואז מנתחים‪ ,‬נכנס מהאף דרך הספנויד – טרנס ספנוידאל‬
‫היפופיזקטומי‪.‬‬
‫סיכון‪ :‬רינוריאה – דליפת ‪ CSF‬מהאף‪ .‬אחד הסיבוכים של הניתוח הנ"ל‪ .‬פוגעים‬
‫בטעות בדורה שסביב ההיפופיזה‪ .‬וזה רע כי אם ‪ CSF‬יוצא חידקים יכולים להיכנס‪,‬‬
‫ובאף בכלל יש חידקים מאוד לא סימפטיים‪.‬‬
‫עוד סיבוך – כל ניתוח באזור ההיפופיזה עלול להסתים בפגיעה בתפקוד‬
‫ההיפופיזה ואז יהיה וזה נקרא היפופיטיוטריזם (פיפיוטרי = עוד שם להיפופיזה)‪,‬‬
‫ואז צריך טיפול הורמונלי חלופי לכל החיים‪ ,ADH :‬קורטיזון‪ ,‬תירואיד למשל‬
‫חייבים‪ .‬אם אין מספיק ‪ ADH‬יש השתנה מרובה מאוד‪ ,‬אפילו ‪ 10‬ליטר שתן‪,‬‬
‫ומתייבשים ומתים‪...‬‬
‫חוסר ב ‪ ADH‬והשתנה מרובה – תסמונת סוכרת ללא סוכר‪.Diabetes insifidus .‬‬
‫אפשר קבל היום ‪ ADH‬בתרסיס לאף‪ .‬פעם היה רק בזריקות‪.‬‬
‫וכמובן צריך להיזהר לא לקחת מנת יתר‪ ,‬לא להעמיס על הלב והכליות‪ ,‬ובעיקר –‬
‫בעיה אלקטרוליטית‪ .‬היפונתרמיה והיפוקלמיה וזה רע‪.‬‬

‫מאקרואדנומיה – ‪ 2‬ס"מ ומעלה‪.‬‬

‫הגידול הכי שכיח של המח – אסטרוציטומה‪ ,‬גידול ממאיר של האסטרוציטים‪ ,‬זה‬

‫כמובן סוג של גליומה‪ .‬הכי שכיח מהגידולים הראשוניים של המח‪.‬‬

‫גידול של מערכת העצבים – ולא של הניורונים במח‪:‬‬

‫נדיר‪.‬‬
‫מקור הגידול בעצב קרניאלי ‪ – 8‬סנסורי מוחלט לשמיעה וש‪.‬מ‪ .‬דווקא החלק‬
‫הוסטיבולרי‪ ,‬הניורונים‪/‬אקסונים שם‪ ,‬תאי השוואן‪ ,‬עושים את הגידול‪ :‬שוואנומה או‬
‫ניורומה‪ .‬וזה כמובן אקוסטיק שוואנומה‪/‬ניורומה‪ .‬גידול שפיר‪ ,‬גדל לאט מאוד‪.‬‬
‫סימנים – חוסר ש‪.‬מ‪ ,.‬סחרחורת‪ ,‬ירידה בשמיעה‪ ,‬בשלבים הראשונים גורם‬
‫לזמזום תמידי באוזן "טנטון"‪/‬טימיטוס‪ .‬הוא יתחלי לגדול ולצאת התעלה שבה‬
‫העצב יושב‪ ,‬בעצם הפיראמידלית‪ ,‬יפלוש לאינפריור‪/‬פוסטריור פוסה ולגזע המח‪,‬‬
‫ויפגע בעצבים הקרניאליים השכנים – הכי קרוב הוא ‪ – 7‬פציאליס‪ .‬ויתחיל שיתוק‬
‫פריפרי פציאליס בצד הגידול‪ ,‬העין לא תיסגר‪ ,‬זוית הפה לא תזוז‪ ,‬טונוס רפה‪,‬‬
‫פגיעה בדמעות וברוק באותו הצד‪ .‬ואח"כ ייפגע עצב ‪ 6‬ו ‪ ,5‬וגם גזע המח יתחיל‬
‫להילחץ אם לא נעשה כלום‪.‬‬
‫כשהגידולים הללו קטנים מאוד ניתן להקרין אותם בקרינה מיוחדת מרוכזת לאזור‬
‫הגידול‪ ,‬קרינה סטנאוטקטית‪ ,‬כל עוד הגידול מתחת ל ‪ 2‬ס"מ‪ ,‬או ע"י מאיץ‬
‫חלקיקים שפולט קרינה גאמא‪.‬‬
‫גידול מעל ‪ 2‬ס"מ לא מגיב לקרינה וצריך לנתח‪ ,‬המנתחים הטובים משמרים את‬
‫הפציאליס וגם מצליחים לשמור על השמיעה‪.‬‬

‫גידולים בילדים‪:‬‬

‫הגידול הכי שכיח – גם הוא לא ראשוני מעמרכת העצבי אלא משני מגרורות – של‬
‫לוקמיה‪ .‬מצבורי תאי לוקמיה הגורמים לסימנים נירולוגיים‪ ,‬הם מתפשטים לאורך‬
‫חו"ש ובמח‪.‬‬
‫הטיפול – כימו'‪ ,‬הקרנות‪.‬‬

‫הגידול הראשוני בילדים של המערכת העצבית‪ ,‬משתנה ע"פ הגיל‪ .‬בילדים קטנים‬
‫מאוד זה גידולים ממאירים מאוד‪ ,‬לרוב זה גידולים שהתחילו עוד ברחם‪ ,‬וככל‬
‫שהגידול יותר עוברי הוא יותר ממאיר‪ ,‬הוא לא קיבל עדיין את התאים שדומים‬
‫לרקמה הסופית‪ .‬הכי שכיח בילדים עד גיל ‪ 3‬זה אסטרוציטומה ממאירה בעיקר‬
‫המח הגדול‪ .‬וככל שעולים בגיל יש חלוקה לשני סוגי גידולים מבחינת שכיחות –‬
‫הכי ממאיר – במח הקטן ‪ -‬מדולובלסטומה‬
‫שפיר לחלוטין – גם במח הקטן – אסטרוציטומה צרבלרית‬

‫המדולובלסטומה הורס את הצרבלום ושולח ל ‪ CSF‬גרורות שמגיעות גם למח‬

‫ולחו"ש‪ .‬סיכוי לצאת ממנו לאחר ניתוח‪ ,‬הקרנות וכימו' – ‪.60%‬‬
‫אסטרוציטומה צרבלרית – שונה לחלוטין מאסטרוציטומה של המח הגדול‪ ,‬גידול‬
‫שפיר שאפשר להוציאו והילדים מבריאים‪ ,‬לא צריך כימו' או קרינה‪.‬‬

‫סימנים קליניים של גידול בילדים‪:‬‬

‫גידול במח בילדים‪ ,‬במיוחד כשמופיע בצרבלום‪ ,‬פוגע במקום עצמו‪ ,‬אבל גדל‬
‫בנפח וסותם את החדר הרביעי‪ ,‬ויוצר הידרוצפאלוס‪ .‬ל ‪ CSF‬אין לאן להתנקז‪.‬‬
‫החדרים מתנפחים‪ ICP ,‬עולה גם בגלל הגידול וגם בגלל עודף המים‪ .‬הילדים‬
‫יופיעו עם הסימנים של ‪ ICP‬מוגבר ושל פגיעה צרבלרית – בעיות ש‪.‬מ‪– .‬‬
‫אטאקסיה‪ ,‬קואורדינציה‪ .‬וכמובן הקאות‪ ,‬כאבי ראש‪...‬‬
‫האטאקסיה תופיע מאוחר‪ ,‬קודם כל יהיו כאבי ראש‪ .‬וכאבי ראש בילדים זה לא‬
‫נורמלי‪ .‬אין סתם כאב ראש לילד‪.‬‬
‫ילד עם כאבי ראש ממושכים (שבועיים) מחייב בירור רציני‪ .‬נכון שלרוב זה לא‬
‫יהיה בגלל גידול אלא למשל סינוסיטיס (מעל גיל ‪ ,)6‬הפרעות ראיה‪ ,‬מחלות‬
‫ויראליות וכד'‪ ,‬אבל חייבים לברר!!‬

‫ילדים עם מדולובלסטומה – ילדים יפים‪ ,‬חכמים‪ ,‬אוהבי מתמטיקה‪ ,‬עם ריסים‬

‫ארוכים‪ ...‬ידוע בין כל הניורוכירורגים לילדים‪.‬‬
‫כמעט אף פעם אין סימנים ניורולוגים אחרים מלבד הקאות וכאבי ראש‪ ,‬הם אפילו‬
‫יכולים לרוץ עם האטאקסיה כשהיא מתחילה‪ .‬הם מתגברים עליה‪.‬‬

‫אבחנה – ‪ CT‬עם חומר ניגוד‪ .‬מדולובלסטומה בקו האמצע של הצרבלום‪,‬‬

‫אסטרוציטומה באמצע עם נטיה קלה לצד‪ ,‬ועם ציסטה שמכילה נוזל בתוכה‪.‬‬
‫הטיפול – ניתוחי בלבד‪.‬‬
‫טיפול במדולובלסטומה –‬
‫דבוקה וחודרת לורמיס ולרצפת החדר הרביעי‪ ,‬ליד גזע המח‪.‬‬
‫גם מקרינים‬
‫גם כימו'‬
‫ורק ‪ 60%‬ישרדו‪.‬‬

‫גידול של עצבי הראיה – גליומה‪ .‬גם הוא לא ממערכת העצבים עצמה אלא‬
‫מהאסטרוציטים שסביב הניורונים‪ .‬אופטיק גליומה‪ .‬גידולים שמופיעים בילדות‪,‬‬
‫יכולים להיות חלק מתסמונת ניורולוגית שנקראת ניורופיברומאטוזיס‪ ,‬זו מחלה‬
‫מולדת גנטית שפוגעת בכל מערכת העצבים והשלד‪ ,‬וחלק מהתסמונת הוא‬
‫אופטיק גליומה‪ .‬זה נקרא גם פון‪-‬רפלין האוזן‪ ,‬ע"ש מגלה המחלה‪.‬‬
‫אפיון המחלה‪ :‬כתמים חומים על העור‪ ,‬שיש להם צבע כמו קפה עם חלב – קפה‪-‬‬
‫או‪-‬ל ֶה‪ .‬זה סימן אופייני‪ ,‬פתוגמוני (?)‪ .‬וצריך במקרה כזה לבדוק את הראיה לראות‬
‫אם יש אופטיק גליומה‪.‬‬
‫ויש גם אופטיק גליומה בלי קשר למחלה‪.‬‬
‫זה גידול רע‪ ,‬כי מגלים אותו כמעט תמיד כשהילד כבר עיוור בעין‪ ,‬יש פגיעה‬
‫בתפקוד העצב האופטי‪.‬‬
‫טיפול – כריתת הגידול‪ ,‬שזה אומר לדפוק גם את העצב‪ ,‬ויהיה איבוד ראיה באותה‬
‫העין‪.‬‬

‫גידול שפיר שמקורו בתעלה וברקמה שנשארה בה‪ ,‬שבה נוצרת ההיפופיזה –‬
‫תעלה המחברת את חלל הגלגלת עם חלל הפה‪ ,‬תאי האפיתל נכנסים לאורכה‬
‫ועולים למעלה ליצור את האדנוהיפופיזה‪ .‬התעלה אמורה להיסגר לאחר הלידה‬
‫אבל לא תמיד‪ :‬בחלק מהמקרים היא נשארת פתוחה‪ ,‬והתאים בתוכה מתחילים‬
‫להפוך לגידול‪ .‬הגידול הזה הולך וגדל ובסופו של דבר נכנס למעלה לחלל‬
‫הגלגלת‪ ,‬קרוב מאוד להיפופיזה‪ ,‬ובגלל שהוא נוצר משני החלקים (גלגלת ולע) –‬
‫הוא נקרא קרניופארינגיומה‪.‬‬
‫כלומר המקור של הגידול‪ ,‬מיקומו מהחיבור שהיה בין הגלגלת ללוע‪.‬‬
‫זה גידול שקיים בלידה‪ ,‬גדל עם הזמן‪ ,‬מפריע להיפופיזה‪ ,‬מוריד את ההפרשה‬
‫מההיפופיזה – היפופיטיואיטריזם‪ ,‬פוגע בעצבי הראיה‪ ,‬הפרעת שדה ראיה‪ ,‬עיוורון‪,‬‬
‫ואם ממשיך לצמוח למעלה הוא מגיע לחדר ה ‪ 3‬ועושה הידרוצפאלוס‪.‬‬
‫טיפול – ניתוחי בלבד‪.‬‬

‫יש בדיקות ניורולוגיות ברורות מאוד לתינוקות‪ ,‬כולל בדיקת היקף הראש ומישוש‬
‫המרפס הקדמי (פנטנלה)‪ ,‬תגובה לאור‪ ,‬תגובה לתנועות אצבעות‪ ,‬תגובה לחפץ‬
‫שמתקרב לעין במהירות‪ ,‬בדיקות שמיעה‪ ,‬וכמובן מעקב טיפת חלב‪ ,‬ובדיקות ראיה‬
‫בגן‪...‬‬

‫קוויטרון – מכשיר מגניב שהורס גידולים בלי להרוס כלי דם שלא צריך‪.‬‬

‫עליה כרונית ב ‪– ICP‬‬

‫הידרוצפאלוס‪ :‬עודף ‪ CSF‬במח‪.‬‬

‫יש ‪ 2‬חדרים לטלרלים בכל המיספרה‪ ,‬מתחברים לחדר השלישי בקו האמצע בין‬
‫שתי ההימספרות‪ .‬הם מתחברים (כ"א מהם) בפתח ע"ש מונרו מימין ומשאל לחדר‬
‫ה ‪.3‬‬
‫החדר השלישי‪ ,‬בכל צד שלו יש טלמוס‪ ,‬שמתחברת בקו האמצע בשלוחה‬
‫רוחבית‪ .‬מסביב לשלוחה הזו‪ ,‬הכל זה חלל‪ .‬אם נפריד את ‪ 2‬ההמיספרות לא‬
‫נראה את החדר אלא תלמוס ותלמוס‪ ,‬אם נחבר‪ ,‬בין התלמוס יש חלל קטנצ'יק‬
‫וזה החדר השלישי‪ ,‬הוא כמה מילימטרים רוחב‪ ,‬צר מאוד‪.‬‬
‫החלק האחורי שלו הופך לתעלה‪ ,‬אקווידה‪/‬אקוודוקט שעוברת דרך המידבריין‪,‬‬
‫ומגיעים משם לחדר ה ‪ ,4‬באזור הצרבלום וגזע המח (הם הרצפה שלו)‪ .‬הצרבלום‬
‫מאחור וגזע המח מלפנים‪ ,‬והחדר ביניהם‪.‬‬

‫ה ‪ CSF‬נוצר במערכת החדרים ע"י רקמה שצפה במים‪ ,‬דומה לכרובית‪ ,‬זה נקרא‬
‫‪ ,choroids plexus‬יש כלי דם ותאים מפרישים‪ .‬ה ‪ CSF‬הוא מים עם קצת חלבון‪ .‬ב‬
‫‪ 100‬מ"ל דם יש ‪ 4-6‬גרם‪ .%‬הרבה‪ .‬ובמח – ‪ 40-50‬מיליגרם ל ‪ 100‬מ"ל‪ .‬אין‬
‫כמעט חלבון (יש מחלות שיש בהן הרבה חלבון ב ‪.)CSF‬‬
‫יש מעט מאוד אריתרוציטים ב ‪ .CSF‬אולי ‪ 3-4‬במ"מ מעוקב (שדה)‪ .‬אין‬
‫לויקוציטים‪ ,‬אלא בפתולוגיות‪ .‬וסוכר ב ‪ – CSF‬מאוד דומה לסוכר בדם מבחינת‬
‫כמות‪ ,‬רק שהוא ‪ 2/3‬ממנו – ‪ 80‬מ"ג‪ %‬בדם‪ ,‬ו ‪ 60‬מ"ג‪ %‬ב ‪ .CSF‬וכמובן‬
‫בפתולוגיות זה משתנה‪.‬‬

‫ביממה – נוצר חצי ליטר לאדם מבוגר‪ .‬בכל רגע נתון יש ‪ 100-120‬סמ"ק‪ ,‬אז‬
‫ברורה התחלופה‪ .‬הנוזל שנוצר צריך לצאת ‪ 4-5‬פעמים ביום כדי שהמצב יישאר‬
‫כמו שהוא‪ .‬אם האקוודוקט נחסם‪ ,‬תוך יום‪ ,‬מערכת החדרים גדלה בחצי ליטר‪.‬‬
‫ולהרנייציה – צריך ‪ 80‬סמ"ק‪...‬‬

‫אז תוך זמן קצר החדרים יתנפחו‪ CSF ,‬לכאורה ממשיך להיווצר‪ ,‬לחת גדול‬
‫בחדרים והרנייציה‪ .‬בתיאוריה‪.‬‬
‫אבל מעשית – בחסימה ב ‪ ,CSF‬המערכת מפסיקה לייצר ‪ ,CSF‬ירידה דראסטית‬
‫בייצור וזה מאפשר חיים‪ .‬והעובדה שהחסימה לעולם לא תהיה מלאה‪ ,‬כלומר ‪CSF‬‬
‫תמיד ימצא דרך לצאת‪ ,‬בדרך חלופית וגרועה מאוד‪ ,‬אבל עדיין דרך‪.‬‬

‫לאחר שה ‪ CSF‬נוצר יש לו כיוון זרימה ברור – מהחדרים הלטרלים לחדר השלישי‬

‫דרך מונרו‪ ,‬וגם שם כמובן יש כורויד פלקסוס‪ ,‬דרך האקוודוקט לחדר הרביעי (גם‬
‫שם כורויד פלקסוס שיוצרת ‪ ,)CSF‬ויש פתח בגג ובצד החדר הרביעי‪ ,‬הפתחים‬
‫בצד הם ע"ש לושקה‪ ,‬והפתח בגג – פתח ע"ש מג'נדי‪ .‬ה ‪ CSF‬יוצא מפתחים אלה‪,‬‬
‫אלה פתחים לארכנואיד‪ ,‬ה ‪ CSF‬זורם בחלל הסבארכנויד‪ ,‬מקיף את המח‪ ,‬זורם‬
‫כלפי מטה מסביב לחוט השדרה (סבארכנויד ספייס)‪ ,‬עולה למעלה ומצטרף‬
‫לנוזל שכבר הקיף את המח ומגיע לסינוס הסגיטלי‪ .‬ה ‪ CSF‬נספג שם לדם דרך‬
‫שלוחות – אראכנויד וילי‪ .‬מפתחים קטנים בדורה לסינוס הסגיטלי‪.‬‬
‫לחץ ה ‪ CSF‬צריך להיות‪ ,‬כמובן‪ ,‬גבוה מהלחץ של הדם הורידי‪.‬‬

‫אם נכנס דם ל ‪ – CSF‬הוא יסתום את האקוודוקט (ההידרוצפאלוס לא יהיה בחדר‬

‫ה ‪ ,4‬החסימה באקוודוקט)‪.‬‬

‫בתינוקות‪ ,‬ההידרוצפאלוס שכיח הרבה יותר מאשר אצל מבוגרים‪ .‬במבוגרים‪,‬‬

‫הסיבה העיקרית היא גידולים שחוסמים את החדרים‪ .‬לתינוקות יש סיבות אחרות‬
‫והסימנים שונים לגמרי – כי העצמות לא מחוברות עדיין‪ .‬החל מגיל ‪ ,3‬וסגירה‬
‫סופית בגיל ‪ .6‬מגיל ‪ 6‬והלאה‪ ,‬כל ‪ ICP‬תגרום להרנייציה כי הצעמות לא יכולות‬
‫להפרד‪.‬‬
‫אצל תינוק עד גיל שנה‪ ,‬שנה וחצי‪ ,‬הפונטנלה והתפרים פתוחים‪ .‬ואם עולה הלחץ‬
‫הדרגתית‪ ,‬העצמות יתרחקו ואם לא נטפל התינוק יגדיל את הראש‪ ,‬עד ממדים‬
‫מפלצתיים‪ .‬וכמובן המח ייפגע‪ ...‬ראש התינוק גדל‪ ,‬כמו סיר לחץ‪ .‬אבל ללחץ יש‬
‫כן לאן לצאת‪.‬‬

‫למבוגר – היקף ראש של ‪ 52‬ס"מ בערך‬

‫תינוק נולד עם היקף ראש של ‪ 36‬ס"מ בערך (אצל בנים ההיקף גדול יותר)‪,‬‬
‫כמובן הראש גדל – הרי המח גדל‪ .‬נוספים ניורונים‪ ,‬אסטרוציטים‪ ,‬ובעיקר מיאלין‪.‬‬
‫והגדילה העיקרית של היקף הראש – מהירה מאוד בהתחלה ואז הקצב יורד‪ .‬ב ‪3‬‬
‫החודשים הראשונים‪ ,‬בכל חודש‪ 2 ,‬ס"מ‪ .‬ב ‪ 3‬החודשים הבאים – ס"מ לחודש‪.‬‬
‫ובחצי שנה לאחר מכן – חצי ס"מ לחודש‪ .‬אז בגיל שנה‪ ,‬היקף הראש הוא בערך‬
‫‪ 49‬ס"מ‪ .‬כמעט כמו אדם בוגר‪ .‬ואם מציירים על גרף (‪ – Y‬ס"מ‪ – X ,‬זמן) –‬
‫בהתחלה תלול‪ ,‬אח"כ פחות‪ ,‬ופחות‪ ,‬עד שמגיעים כמעט לקו ישר‪.‬‬

‫תינוק שנולד ב ‪ 37‬ס"מ זה קצת מטריד‪ ,‬ו ‪ 38‬מטריד ממש‪ ,‬אבל לא בהכרח‬
‫הידרוצפאלוס‪.‬‬
‫אצל תינוק הידרוצפאלוס – קצב גדילת הראש מהיר יותר‪.‬‬
‫לכן אצל תינוקות מהלידה וגם בטיפת חלב מודדים את ההיקפים – ומשווים‬
‫לעקומה הנורמלית‪ .‬ואם העקומה של התינוק לא מקבילה לעקומה אלא יוצאת‬
‫ממנה – מתחילים להיות מוטרדים‪ .‬ובטח לאחר ‪ 3‬מדידות בטווחי הזמן הרצויים –‬
‫וצריך לוודא שאין הידרוצפאלוס‪.‬‬
‫וכמובן חשובה הבדיקה הקלינית‪ ,‬המישוש‪ .‬לתינוק רגיל נרגיש רווח בין העצמות‪,‬‬
‫והפונטנלה הקדמית אם נוגעים בה מרגישים את הדורה דרך הקרקפת‪ ,‬והיא רכה‬
‫ושקועה‪ .‬ובמיוחד כשמרימים את התינוק משכיבה לישיבה הפונטנלה שקועה‪,‬‬
‫אבל עם הידרוצפאלוס – התפרים פתוחים‪ ,‬העצמות התרחקו זו מזו‪ ,‬הפונטנלה‬
‫בולטת החוצה ולא שקועה‪ .‬ופה הדורה יכולה לצאת‪ .‬בולטת החוצה‪ .‬הפונטנלה‬
‫בגלל זה בולטת‪ .‬ואין ירידה שלה כשנושיב את התינוק‪.‬‬
‫ואם נחכה – הראש ימשיך לגדול מהר מהצפוי‪ ,‬ותתקבל תמונה אופיינית של‬
‫הידרוצפאלוס – מצח וחלק עליו של הראש גדולים מהרגיל‪ ,‬ועצמות הפנים‪,‬‬
‫הפנים בכלל – קטנות‪ .‬נראות קטנות יחסית לגלגלת‪.‬‬
‫התינוק כאילו מסתכל במבט בוהה ורואים לו את הלובן שמעל לקשתית‪ .‬ה ‪.iris‬‬
‫אצל אדם רגיל זה מכוסה ע"י העפעף העליון‪ .‬הסיבה לכך מורכת מ ‪ .2‬זה נקרא‬
‫סימן השמש השוקעת‪ ,‬זה נראה כאילו השמש בים שוקעת‪.Sunset eyes .‬‬
‫חשבו שהסיבה היא שהלחץ במח דוחף את העינים ולכן הן נפתחות יותר‪ .‬אבל‬
‫לחץ כזה לא יכול לצאת לשם‪ .‬אין פתחים שיאפשרו לדחוף את גלגל העין קדימה‪.‬‬
‫זה קורה כי‪ ,‬בחדר השלישי שגדל‪ ,‬לוחץ על המידבריין בחלקו האחורי ויש שם‬
‫שני מרכזים‪ :‬אחד גורם לשיתוק המבט של העיניים למעלה‪ .‬ומתגבר המרכז‬
‫שמוריד את העיניים למטה ויש מבט קבוע כלפי מטה‪.‬‬
‫ומסתבר גם שיש גירוי לפתיחה ספאסטית חזקה מהרגיל של העפעף העליון‪,‬‬
‫מאותו אזור במידבריין‪.‬‬
‫אלה שני הגורמים לשמש השוקעת‪ ,‬בגלל הגדלת החדר ה ‪.3‬‬
‫וזה קלאסי להידרוצפאלוס בתינוקות‪.‬‬
‫וכשמרימים תינוק משכיבה לישיבה‪ ,‬הגוף מתרומם לפני הראש‪ ,‬עדיין אין שרירי‬
‫צוואר טובים‪ ,‬ויש השהייה בין הגוף לבין הראש‪ .‬אצל תינוק בריא זו השהיה קצרה‪,‬‬
‫השרירים מגיבים מייד לכח הכובד ומתכווצים ולכן הראש יבוא זמן קצר מייד אחרי‬
‫הגוף‪ .‬ככל שהימים חולפים זה יהיה קצר יותר עד שההשהיה תבוטל‪.‬‬
‫לתינוק עם הידרוצפאלוס יש דיליי גדול מאוד ולעתים הוא לא מסוגל ליישר את‬
‫הראש בגלל המשקל העודף של הראש‪.‬‬
‫וזה מבחן ההשהיה של הראש ‪.head lag‬‬

‫אם נחזיק תינוק בבטן עד כף היד‪ ,‬אופקי‪ ,‬הראש בתחילה נופל אבל הוא מייד ירים‬
‫אותו‪ .‬תגובה רפלקטורית‪ .‬בהידרוצפאלוס – הראש יישאר שמוט‪.‬‬
‫ואם לא נעשה כלום – התינוק יתחיל לפלוט ולהקיא‪ ,‬הלחץ בכ"ז משפיע‪ ,‬גם הוא‬
‫יהיה אפאטי‪ ,‬לא יגיב לסביבה‪ ,‬הראש ימשיך לגדול בצורה מפלצתית‪.‬‬

‫אפשר אפילו לראות ב ‪ US‬דרך הפונטנלה אם יש הידרוצפאלוס‪ ,‬כי העצמות לא‬

‫מחוברות‪.‬‬

‫ואפשר לאבחן את זה כבר בהריון משבוע ‪??5-6‬‬

‫במח של הידרו' לא נראה כמעט ג'יירוסים כי הכל נלחץ‪ ,‬וגם לא יהיה כמעט מח‬
‫כי המים תופסים הכל‪...‬‬

‫אבחון‪:‬‬
‫גדילה בקצב מעל הרגיל‪ ,‬מעקב אחרי היקף הראש‪ ,‬וחובה להשוות לעקומה‪ ,‬אם‬
‫חושבים שיש גדילה מהירה עושים ‪ .US‬אם א"א ‪ US‬עושים ‪ ,CT‬וצריך להרדים את‬
‫התינוק לשם כך‪ ,‬לטשטש אותו‪ .‬המזל הוא שזה נגמר תוך דקה‪-‬דקה וחצי‪ ,‬אז‬
‫נותנים הרדמה לטווח קצר ורואים את החדרים הגדולים‪ ,‬והטיפול – קודם כל‬
‫בדיקה מה הסיבה – למשל גידול או פגמים מולדים במע' העצבים‪ ,‬למשל‬
‫האקוודוקט סגור – היצרות או סגירה‪ ,‬סטנוזיס של האקוודוקוט‪ .‬לרוב לא יודעים‬
‫מה הסיבה לכך‪ ,‬אבל זה קורה ברחם‪ .‬אדמת אצל האם יכולה לגרום לכך‪ .‬לכן‬
‫עושים חיסונים לאדמת‪ .‬וירוס האדמת‪ ,‬לובלה‪ ,‬אצל האם‪ ,‬עובר לעובר ונכנס‬
‫למע' העצבים ומתיישב באקוודוקט‪ .‬ושם הוא גורם לריבוי וסגירת האקוודוקט‪,‬‬
‫שהוא כולו מ"מ וחצי‪...‬‬
‫עוד סיבה – ציסטה גדולה שיושבת בצרבלום‪ .‬ציסטה ע"ש דנדי וווקר &‪dandy‬‬
‫‪ – walker cyst‬היא חוסמת את החדר הרביעי‪ ,‬מלאה ‪ ,CSF‬לא ברור כיצד נוצרה‪,‬‬
‫והולכת וגדלה ופוגעת בהתפתחות הצרבלום‪ ,‬הוא נדחק משלבים דיי מוקדמים של‬
‫העובר ולא יכול להיווצר כראוי‪ ,‬וגם סגירה של החדר הרביעי ע"י לחץ‪ .‬אז‬
‫האקוודוקט‪ ,‬החדר ה ‪ 3‬והחדרים הלטרליים לחוצים ונפוחים‪ ,‬והחדר הרביעי מעוף‪.‬‬
‫זה אחת הסיבות לסקירת מערכות‪ ...‬ועדיף לעשות יותר מסקירת מערכות אחת‪.‬‬
‫אם יש הידרו' בשלבי הריון מוקדמים אפשר לעשות הפלה‪ .‬אם הידרו' מתחיל‬
‫מוקדם בהריון‪ ,‬תהיה פגיעה מוחית‪ .‬אם זה מתגלה סמוך ללידה‪ ,‬המצב פחות‬
‫נורא‪ ,‬אפשר ללדת ולטפל‪ .‬ולא בהכרח תהיה בעיה ניורולוגית בהמשך‪.‬‬
‫כשתינוק נולד ויש לו הידרו' הוא לא בהכרח יתבטא בימים הראשונים אלא בגיל ‪3‬‬
‫חודשים‪ ,‬חצי שנה‪ ,‬גם כשהסיבה מולדת‪ ,‬ולא ברור למה‪.‬‬
‫אם מטפלים סמוך לאבחון‪ ,‬הילדים יגדלו כראוי ללא בעיה לאחר טיפול נכון‪ .‬בעיה‬
‫אחת‪ :‬השגחה ניורוכירורגית כל החיים‪ ,‬בהתחלה בתדירות גדולה ובהמשך פעם‬
‫בשנה‪.‬‬

‫טיפול‪ :‬מכניסים צינור שעוקף את עודף הנוזלים ואת החסימה‪ .‬אם אפשר לטפל‬
‫בסיבה לחסימה – נפלא‪ .‬אם לא – מכניסים צינור מהחדר הלטרלי הימני כי אצל‬
‫רוב האנשים מרכז הדיבור נמצא בשמאל‪ ,‬והצינור נכנס לחדר‪ ,‬ומעביר את הנוזל‬
‫דרך צינור נוסף שיחובר‪ ,‬שעובר מתחת לעור הצוואר‪ ,‬החזה והבטן‪ ,‬ומחדירים‬
‫אותו לחלל הצפק‪ ,‬הצינור יהיה מחוץ למעיים‪.‬‬
‫בעיות‪ :‬הצינור מנקז את כל הנוזל? אבל צריך נוזל‪ ...‬אז שמים שסתום שיגרום‬
‫לצינור להפתח לפי הלחץ‪ .‬והנוזל נספג ללימפה של הפריטונאום‪ ,‬ולזרם הדם‪.‬‬
‫הצינור שנכנס לחדר – צינור ונטריקולרי‪.‬‬
‫א"א לנקז אל הסינוס כי זה גורם לתהליכי קרישה בסינוס‪ .‬ניסו במשך שנים‬
‫לשים את זה בכל מקום‪ ,‬בלב‪ ,‬בפלאורה וכו'‪ ...‬זה לא עבד‪.‬‬
‫עוד בעיה‪ :‬האדם גדל אבל הצינור לא‪ ,‬מה יקרה אם הצינור יימשך החוצה מהרחם‬
‫– לכן מעקב‪ ,‬וניתוח כשצריך להחליף את הצינור‪.‬‬

‫הדינמיקה‪/‬מכאניקה בצינור‪ :‬זה בעצם שאנט – ‪.ventriculo peritoneal shunt‬‬

‫ואם שמים את התינוק הפוך – האם הנוזל יכול לחזור לאחור? אל המח? אז שמים‬
‫גם שסתום שנפתח רק מעל לחץ מסויים‪ ,‬והוא גם שסתום חד כיווני שלא מאפשר‬
‫לנוזל לנוע אל המח אלא רק ממנו והלאה‪.‬‬
‫ומה לגבי בעיית זיהום? לרוב זה מסתדר‪ ,‬אבל משתמשים בסיליקון‪ ,‬חומר אינרטי‬
‫שלא גורם לתגובה‪ .‬אבל אם יש זיהום בגוף‪ ,‬ולמזלנו זה לעתים רחוקות‪ ,‬חלק‬
‫מהזיהומים בכל זאת מגיעים לשאנט‪ .‬ולא עוזבים‪ .‬ואנטיביוטיקה לא תעזור‪ ,‬כי‬
‫היא לא נכנסת לשאנט ממש‪ .‬והחידקים מתנחלים שם‪ .‬והזיהום יכול לעלות למח‬
‫ולהרוג‪.‬‬

‫וכמובן – אם לא נחדיר את הצינור כמו שצריך זה יכול לפגוע במח (נזק ניורולוגי)‬
‫או במעי (חור)‪.‬‬

‫היום אפשר להציע משהו שחוסך את השאנט ועושה מעבר ל ‪ – CSF‬נכנסים עם‬
‫צינורית דקה דרך הפונטנלה‪ ,‬לחדר השלישי‪ ,‬עם מצלמה‪/‬מערכת פייבר אופטיק‪,‬‬
‫ואפשר לראות את רצפת החדר השלישי ועושים בה נקבים מאפשרים מעבר ‪CSF‬‬
‫לסבארכנויד ספייס (ונטריקולאוסטומי)‪ .‬אבל זה לא ניתן לביצוע בכל המקרים‪.‬‬
‫ואם השאנט לא עובד? אם הוא נסתם? כאבי ראש‪ ,‬הקאות‪ ,‬מבט למטה‪ ,‬בעיות‬
‫ראיה‪ ,‬סימני ‪ .ICP‬ולא צריך לעשות צילומים לבדוק אם השאנט עובד או לא‪ ,‬כי‬
‫הכפתור שמווסת את כל השאנט הוא ממש מתחת לקרקפת ולוחצים עליו‪ .‬וכך‬
‫גורמים ללחץ ומרוקנים את הנוזל‪ .‬והנוזל זז לבטן‪ .‬ואם יש סתימה בבטן – זה לא‬
‫ירד‪ ,‬א"א ללחוץ‪ .‬לעתים חלק מהצפק סותם אותו‪ .‬אז מנקים ומחזירים‪ .‬ואם זה‬
‫מתרוקן – למטה בסדר‪ .‬ועוזבים – אם זה לא מתמלא חזרה – החסימה בחדר‪.‬‬
‫כמובן ‪ ,‬אם הילד מקבל מכה על הכפתור – זה יכול לפגוע במערכת‪.‬‬

‫הסיבוך של שאנט – זו שהוא נסתם‪ .‬מתישהו‪ ,‬כל שאנט ייסתם‪ ,‬וצריך ניתוח‬
‫לפתיחת הסתימה (שטיפה‪ ,‬החלפת הצינור וכד')‪.‬‬

‫הידרוצפאלוס – המחלה הנירולוגית השכיחה ביותר בילדים‪ .‬אם קיבלו טיפול בזמן‬
‫– הם כמו כל ילד אחר‪.‬‬

‫לעתים ההידרוצפאלוס מתישהו נעצר ולא צריך יותר את השאנט‪ .‬לא ברור למה‪.‬‬
‫אבל זה מיעוט המקרים‪( .‬מגלים זאת כשבאים לביקורת ורואים שהשאנט לא עובד‬
‫אבל אין תסמינים ניורולוגיים)‬

‫דלקת קרום המח אצל הידרוצפאלוס – יש ארכנואידיטיס‪ ,‬ודקלת של הארכנואיד‬

‫גורמת לחלבון גבוה‪ ,‬מוגלה ב ‪ ,CSF‬והפתחים להיכנס לסינוס הסגיטלי לניקוז‪,‬‬
‫ייסתמו‪ .‬ובמקרה כזה חייבים שאנט לטיפול‪ .‬וגם כשדלקת קרום המח חולפת‪,‬‬
‫החסימה נשארת‪.‬‬

‫אצל מבוגרים – הסיבה כמובן אינה מולדת‪ .‬יכול להיות בגלל גידולים וקרישי דם‬
‫שסותמים את החורים בסינוס הסגיטלי‪.‬‬
‫יש גם מצב מיוחד של הידרו' בקשישים‪ :‬הידרוצפאלוס נורמוטנסיבי‪ .‬קשישים‬
‫שמראים סימני ‪ ICP‬כרוני‪ ,‬אין להם גידול‪ ,‬המערכת החדרים מורחבת מהרגיל וגם‬
‫החלל סבארכנויד‪ .‬ואם יעשו ‪ CT‬הניוון המוחי שיש לכולם ייראה אותו דבר‪ ,‬החלל‬
‫והסבאראכנויד והחדרים יהיו קצת גדולים כי יש פחות מח‪.‬‬
‫אבל יש קשישים שיש להם סמנים שמתאימים להידרוצפאלוס אבל ב ‪ CT‬התמונה‬
‫לא תהיה שונה מקשישים אחרים ללא הידרו'‪.‬‬
‫ועושים ניקור מותני – אם גם הסבארכנויד ספייס רחב אפשר לעשות ניקור מותני‪,‬‬
‫זה אומר שאין חסימה בחדרים‪ .‬אסור לעשות ניקור מתני כשאין קשר בין מה‬
‫שמעל הפוראן מגנום לבין מה שתחתיו‪ .‬וזה נקרא הידרו' מקושר – גם במח וגם‬
‫בחו"ש‪ ,‬הלחץ זהה בכל האזור‪ .‬אז אפשר להכניס שאנט לא לתוך המח אלא‬
‫ניקור מתני‪ ,‬הכנסת צינור ל ‪ CSF‬בחו"ט ולפריטונאום – לומבופריטונאל שאנט‪.‬‬
‫אם יש גידול במח שחוסם את החדרים – אסור ניקור מתני‪ .‬ובטח לא שאנט שם‪.‬‬
‫זה נקרא ‪.non-communicating hydrocephalus‬‬
‫הסיבה אצל קשישים להידרו' – דימומים קטנים‪/‬ספונטניים מחבלות קטנות‬
‫וממחלות דם‪,‬החורים לסינוס נסתמים‪ ,‬ואפשר לעשות ניקור מותני‪ ,‬כי יש פחות‬
‫מח‪ .‬שלא כמו אצל הילדים‪.‬‬
‫ולכן זה נקרא נורמוטנסיב הידרוצפאלוס‪ .‬מסתבר שלאתום אנשים יש שינויים‬
‫בלחץ ומשנה מתי נחדיר את המחט לניקוז‪ .‬אצל צעירים הלחץ כל הזמן גבוה‪ .‬אז‬
‫אצל הקשישים חשוב למדוד את הלחץ‪ .‬ואם מוציאים כמה סמ"ק‪ ,‬משהו כמו ‪10‬‬
‫סמ"ק‪ ,‬הסימנים עוברים‪ .‬מוציאים את המחט‪ ,‬מחכים יממה‪ ,‬והסימנים חוזרים‬
‫(כאבי ראש‪ ,‬שינויי התנהגות‪ ,‬הפרעות הליכה‪ ,‬אי שליטה על סוגרים)‪ .‬אז ככה‬
‫מבדילים בין למשל אצלהיימר לנורמו'‪.‬‬

‫הידרו' יכול להיות משני סוגים – עם קשר או ללא קשר‪ .‬עם קשר = כל המערכת‬
‫כולל חו"ש בלחץ גבוה‪ ,‬והחסימה תהיה בקצה הדיסטאלי של המערכת‪ ,‬כלומר‬
‫הוילי לסינוס הסגיטלי‪.‬‬
‫ללא קשר = בגלל חסימה בגלגלת איפשהו במערכת החדרים‪ .‬חסימה שמפרידה‬
‫את ה ‪ CSF‬שבחדרים‪ ,‬ולבין ה ‪ CSF‬במחוץ להם‪ .‬ופה הלחץ יעלה בתוך החדרים‪,‬‬
‫פרוקסימלית לחסימה‪ .‬ואסור פה לעשות ניקור מתני‪ .‬במקרה כזה עושים שאנט‬
‫מהמח‪ ,‬פרוקסימלית לחסימה‪.‬‬