Borang JNS/NB1/2005

JEMAAH NAZIR SEKOLAH KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

PERMOHONAN UNTUK JAWATAN NAZIR SEKOLAH PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH/ BUKAN SISWAZAH *GRED DG48(KUP)/DG44/DG41 MATA PELAJARAN PENAZIRAN : __________________________

NEGERI PILIHAN PENEMPATAN

1. 2.

Nama : ______________________________________________

Borang ini hendaklah diisi dalam satu salinan dengan lengkap dan kemukakan ke Pejabat Jemaah Nazir Sekolah Negeri/Zon berdekatan melalui Guru Besar/Pengetua/Ketua Jabatan/Ketua Bahagian berserta dokumen-dokumen berikut:-

i. ii. iii. iv.

Satu salinan Kenyataan Perkhidmatan yang lengkap dan kemas kini serta disahkan. Satu salinan Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (2 Tahun Terakhir). Satu salinan Penyata Tatatertib (Lampiran A). Satu salinan sijil-sijil yang berkaitan yang telah disahkan.

Untuk Kegunaan Pejabat Tarikh Terima No. Rujukan Status Lengkap/ Tidak Lengkap

BAHAGIAN A

1.

BUTIR-BUTIR PERIBADI 1.1 1.2 Nama Penuh : __________________________________________________

(Huruf Besar)

Nama lain (jika ada) : ____________________________________________

(Huruf Besar)

1.3 1.4

Jantina :

Lelaki

Perempuan

No. Kad Pengenalan : (Lama) _____________________________________ (Baru) ______________________________________

1.5 1.6 1.7 1.8

Tarikh Lahir : ___________________________________________________ Umur pada 1 Januari 200 : ______________ Tahun ______________ Bulan Tempat Lahir (Negeri) : __________________________________________ Alamat Pejabat : ________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Poskod : ________________ No. Telefon : ___________________________

1.9

Alamat Rumah : ________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Poskod : ________________ No. Telefon : ___________________________

1.10

Berkahwin/Bujang/Janda/Duda : ___________________________________ Jika berkahwin nyatakan : Nama Suami/Isteri: ______________________________________________ Pekerjaan Suami/Isteri : __________________________________________ Alamat Tempat Bertugas : ________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

BAHAGIAN B

2.

BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 2.1 2.2 2.3 Tarikh lantikan pertama sebagai guru terlatih : ________________________ Tarikh lantikan ke kategori sekarang : ______________________________ Tarikh disahkan dalam jawatan : ___________________________________ (Dalam kategori jawatan sekarang) Gred hakiki sekarang : PPPS DG48 (KUP) PPPS DG44 PPPS DG41 2.5 2.6 2.7 2.8 Jawatan sekarang : _____________________________________________ Taraf jawatan : _________________________________________________ Gaji hakiki pada 1 Januari 200 : ___________________________________ Tarikh Kenaikan Gaji Tahunan : ____________________________________

2.4

3.

KELAYAKAN CALON 3.1 Kelayakan Akademik 3.1.1 Peringkat Sekolah KEPUTUSAN STP/HSC/STPM TAHUN _________/PENUH/SEBAHAGIAN Bil Mata Pelajaran Prinsipal A E/Sub

KEPUTUSAN SPM/MCE/SPMV/SETARAF TAHUN __________ PANGKAT ______ Bil. Mata Pelajaran Gred

KEPUTUSAN SPM/MCE/SPMV/SETARAF TAHUN __________ PANGKAT ______ Bil. Mata Pelajaran Gred

KEPUTUSAN STP/HSC/STPM TAHUN _________/PENUH/SEBAHAGIAN Bil Mata Pelajaran Prinsipsl A E/Sub

Kelayakan lain yang diambil (jika ada)

3.1.2
Bil.

Peringkat Maktab/Institut/Universiti
Kelulusan sama ada Diploma/Sarjana Muda Kepujian/Sarjana/ Kedoktoran Tahun Memperoleh Pengkhususan Pertama dan Kedua (Contoh: B.Malaysia Pengkhususan Linguistik)

Nama Maktab/Institut/ Universiti

3.2

Kelayakan Ikhtisas
Jenis Pensijilan (Sijil Perguruan/Diploma Pendidikan/Ijazah dll) Tahun Memperoleh Bidang Pengkhususan Pertama dan Kedua

Nama Maktab/Institut/ Universiti

4.

PENGALAMAN PERKHIDMATAN : MENGAJAR / MENTADBIR / TANGGUNGJAWAB (Dari Mula Bertugas Hingga Masa Kini) 4.1 Bilangan tahun Berkhidmat Sekolah Rendah Sekolah Menengah Maktab/Jabatan/Bahagian Tahun : Tahun : Tahun :

Jumlah Tahun Keseluruhan Perkhidmatan

4.1.1 Bil.

Di Sekolah Rendah Jawatan Dari Hingga

Nama Sekolah

4.1.2 Bil.

Di Sekolah Menengah Jawatan Dari Hingga

Nama Sekolah

4.1.3 Bil.

Di Maktab/Jabatan/Bahagian Jawatan Dari Hingga

Nama Institusi

4.2 Bil.

Semasa Berkhidmat Di Sekolah Mata Pelajaran Diajar Darjah/Tingkatan Dari Hingga

4.3 Bil.

Tugas Dan Tanggungjawab Lain Semasa Di Sekolah (3 Tahun Terakhir) Tugas/Tanggungjawab Jawatan Dipegang

5.

KURSUS-KURSUS YANG DIHADIRI (Sila buat lampiran jika ruangan tidak mencukupi) Bil. Nama Kursus Tempat Dari Hingga

6.

KAJI SELIDIK/PENERBITAN IKHTISAS YANG PERNAH DIHASILKAN Bil. Jenis Kaji Selidik/Penerbitan Tarikh

7.

KEGIATAN LUAR MASA KINI Bil. Nama Badan/Kegiatan Jawatan Dipegang

8.

SUMBANGAN PROFESIONAL Bil. Jenis Sumbangan Peringkat Tarikh

9.

PENGIKTIRAFAN / ANUGERAH YANG DITERIMA Bil. Jenis Pengiktirafan/Anugerah Tahun

10.

KEMAHIRAN LITERASI KOMPUTER DAN PENGGUNAAN APLIKASI Sila tandakan ( / ) diruang yang berkaitan kemahiran dan latar belakang penggunaan komputer. Bil. Jenis Aplikasi Rendah 1. 2. 3. 4. Word Processing Worksheet Database SPSS Peringkat Kemahiran Sederhana Tinggi

11.

MAKLUMAT-MAKLUMAT LAIN 11.1 Pernahkah anda memohon jawatan Nazir Sekolah? Jika YA, nyatakan tarikh. (Tahun) : ______________ 11.2 Pernahkah anda menghadiri temuduga Nazir? Jika YA, nyatakan tarikh. (Tahun) : ______________ 11.3 Adakah anda memohon bertukar ke tempat atau jawatan lain di Bahagian-Bahagian Kementerian Pendidikan dalam tahun ini? Adakah anda telah memohon mengikuti kursus jangka pendek/panjang anjuran IAB/Maktab/Universiti? Adakah anda sedang mengikuti program Pendidikan Jarak Jauh (PJJ) Jika YA, nyatakan tarikh jangka tamat : ____________ 11.6 Maklumat-maklumat lain, jika ada : YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK

11.4

YA/TIDAK

11.5

12.

TEMPAT TEMU DUGA YANG DIPILIH

Putrajaya Shah Alam Seremban Melaka Johor Bahru Ipoh Kuching (IP) Kuala Lumpur Sibu Tawau

Kuantan Kuala Terengganu Kota Bharu Alor Setar Pulau Pinang Kangar Kota Kinabalu (IP) Miri Sandakan Keningau

13.

SEBAB-SEBAB MEMOHON JAWATAN INI : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

14.

LAPORAN PERISYTIHARAN HARTA i. Saya *SUDAH/BELUM melaporkan harta melalui surat : Rujukan : __________________ ii. Laporan Harta sudah diluluskan : Rujukan : __________________ Tarikh : __________________ Tarikh : __________________

15.

Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar dan bersetuju untuk ditempatkan di mana-mana Pejabat Nazir Sekolah di Semenanjung Malaysia (bagi calon Semenanjung) dan di JNS Sabah/Sarawak (bagi calon Sabah dan Sarawak).

Tarikh : __________________

__________________________ Tandatangan Pemohon

(*Potong yang tidak berkenaan)

Sulit

BAHAGIAN C

(Untuk Diisi oleh Guru Besar/Pengetua/Ketua Jabatan)

1.

Sepanjang pengetahuan saya, butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon seperti di atas adalah benar. Bersama dengan borang JNS/NB1/2005 ini disertakan dokumen-dokumen berikut : (Sila tandakan ( / ) di kotak berkenaan) i. Satu salinan Kenyataan Perkhidmatan yang lengkap dan kemas kini serta disahkan. Satu salinan Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (2 Tahun Terakhir). Satu salinan Penyata Tatatertib (Lampiran A). Satu salinan sijil-sijil yang berkaitan yang disahkan.

2.

Ii

iii iv

3. 4.

Permohonan ini *DISOKONG/TIDAK DISOKONG. Ulasan Guru Besar/Pengetua/Ketua Jabatan : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Tarikh : _______________

________________________________ Tandatangan Guru Besar/Pengetua Ketua Jabatan Nama : __________________________ Jawatan : ________________________ Cop Rasmi :

(*Potong yang tidak berkenaan)

10

BAHAGIAN D
(Untuk diisi oleh Keuta Nazir Negeri/Cawangan, Jemaah Nazir Sekolah, Kementerian Pelajaran Malaysia)

Ulasan : _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Tarikh : _______________

________________________________ Tandatangan Ketua Nazir Negeri/Cawangan

Nama : __________________________

Cop Rasmi :

11

LAMPIRAN A

PERAKUAN TATATERTIB
Dengan ini saya mengesahkan .............................................................................................. No. Kad Pengenalan ..................................................... pernah / tidak pernah dikenakan hukuman tatatertib di bawah Peraturan 38(a), (b), (c), (d), (e), (f) dan (g) PeraturanPeraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib 1993. Jika pernah, jenis hukuman yang dikenakan adalah seperti berikut :

(i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii)

Amaran Denda Lucut Hak Emolumen Tangguh Pergerakan Gaji Turun Gaji Turun Pangkat Buang Kerja

Tarikh : ...................................

Tandatangan Ketua Jabatan Nama Penuh Jawatan

: ....................................... : ....................................... : .......................................

12

ALAMAT PEJABAT JEMAAH NAZIR SEKOLAH

Ketua Nazir Negeri Perlis Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Tingkat 7, Bangunan Persekutuan Kangar Persiaran Jubli Emas 01000 Kangar, Perlis Ketua Nazir Negeri Johor Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Bilik 204-206, Tingkat 2 Bangunan Bank Negara Jalan Bukit Timbalan 80000 Johor Bahru, Johor

Ketua Nazir Negeri Kedah Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Tingkat 8, Menara Peladang Jalan Teluk Wanjah 05200 Alor Setar, Kedah

Ketua Nazir Negeri Kelantan Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Tingkat 6, Wisma Ilmu Bangunan LUTH 15000 Kota Bharu, Kelantan

Ketua Nazir Negeri Perak Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Tingkat 1, Blok C Bangunan Gunasama Persekutuan (Greentown) Jalan Dato Seri Ahmad Said 30450 Ipoh, Perak

Ketua Nazir Negeri Terengganu Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Tingkat 5, Bangunan Seri Amar Jalan Sultan Ismail 20200 Kuala Terengganu, Terengganu

Ketua Nazir Negeri Pulau Pinang Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Tingkat 36, Bangunan Komtar 10000 Pulau Pinang

Ketua Nazir Negeri Pahang Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Jalan Gambur 25000 Kuantan, Pahang

Ketua Nazir Negeri Selangor Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Tingkat 3, Fasa 3, Bangunan PKNS Bangunan Gunasama Persekutuan 40000 Shah Alam, Selangor

Ketua Nazir Negeri Melaka Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Tingkat 2, Bangunan Bank Rakyat Jalan Hang Tuah 75300 Melaka

Ketua Nazir Negeri Wilayah Persekutuan Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Tingkat 17, Wisma KWSG Halan Kampung Attap 50460 Kuala Lumpur

Ketua Nazir Negeri Sabah Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Lot D5 1 5.3 Blok D Tingkat 5, Kompleks Kuwasa Jalan Karamunsing 88000 Kota Kinabalu, Sabah

Ketua Nazir Negeri Negeri Sembilan Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Tingkat 5, Yayasan Negeri Sembilan Jalan Yam Tuan 70600 Seremban, Negeri Sembilan

Ketua Nazir Negeri Sarawak Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Tingkat 2. Lot 112, Section 58 Kltd Jalan Central Timur 93200 Kuching, Sarawak

13

Ketua Nazir Negeri WP Labuan D/A Jabatan Pelajaran Negeri Labuan Aras 10, Blok 4 Kompleks Ujana Kewangan Peti Surat 81097 87020 WP Labuan

Ketua Cawangan Sandakan Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia W.D.T. 22 Rumah Persekutuan 90400 Sandakan, Sabah

Ketua Cawangan Muar Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Tingkat 3B, Bangunan Tabung Haji Jalan Sisi 84000 Muar, Johor

Ketua Cawangan Keningau Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Tingkat Bawah, Rumah Persekutuan Peti Surat No. 261 89008 Keningau, Sabah

Ketua Cawangan Taiping Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Tingkat 9, Bangunan Wisma Persekutuan Jalan Istana Larut 34000 Taiping, Perak

Ketua Cawangan Tawau Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Tingkat 5, Rumah Persekutuan Beg Berkunci No. 22 91009 Tawau, Sabah

Ketua Cawangan Kulim Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia 171 172, Tingkat 2 Jalan Tunku Petra 09000 Kulim, Kedah

Ketua Cawangan Sibu Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Tingkat 7, Bgn. Pejabat Persekutuan Lot 462, Persiaran Brooke 96000 Sibu, Sarawak

Ketua Cawangan Raub Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Tingkat 2, Bangunan Gunasama Persekutuan Jalan Tengku Abdul Samad 27600 Raub, Pahang

Ketua Cawangan Miri Jemaah Nazir Sekolah Kementerian Pelajaran Malaysia Tingkat 3, Blok 1 Wisma Persekutuan fasa 1 Jalan Gartek 98000 Miri, Sarawak

14