Obrazac koji treba podneti pedijatru na potpis pre vakcinisanja.

Vakcinacijski Obrazac Garancija Lekara Za Sigurnost Vakcina Ja, (ime i prezime lekara) ________________________ , (stupanj obrazovanja) ________________________ , sam lekar ovlaen da obavljam zdravstene i medicinske poslove i dunosti u dravi ________________________ . Radim u (ime zdravstvene ustanove) ________________________ , a identifikujem se (vrsta i broj dokumenta) ________________________ . Moja ua specijalnost u medicini je ________________________ . Temeljno razumem i u potpunosti sam svestan rizika i koristi svih lekova koje sam prepisao ili dao mojim pacijentima. U sluaju (ime i prezime pacijenta) ________________________ , (starosna dob) ________________________ , kojeg sam lino pregledao, pronaao sam da postoje neki rizini faktori koji opravdavaju preporuenu vakcinaciju. Sledi popis navedenih rizinih faktora i vakcina koja e pacijenta zatititi od njih: Rizini Faktor ________________________ Vakcina ________________________ Rizini Faktor ________________________ Vakcina ________________________

Rizini Faktor ________________________ Vakcina ________________________ Rizini Faktor ________________________ Vakcina ________________________ Rizini Faktor ________________________ Vakcina ________________________ Rizini Faktor ________________________ Vakcina ________________________ . Svestan sam i znam da vakcine obino sadre mnoga od ovih sredstava: - aluminijum hidroksid - aluminijev fosfat - amonij sulfat - amphotericin B - ivotinjska tkiva: svinjsku krv, konjsku krv, zeji mozak, - psei bubreg, bubreg majmuna, - pilei embrion, kokoje jaje, jaje od patke - telei serum - betapropiolactone, - fetalni govei serum - formaldehid - formalin - elatin - glicerol

- diploidne ljudske elije (poreklom iz abortiranog fetalnog tkiva) - hidrolizirani elatin - ivin spoj timerosal (thimerosal, Merthiolate) - monosodium glutamat (MSG) - neomicin - neomicin sulfat - fenol crveni indikator - phenoxyethanol (antifriz) - kalijum difosfat - kalijum monofosfat - polimksin B - polisorbat 20 - polisorbat 80 - hidrolizat kazeina iz svinjskog pankreasa - ostaci MRC5 proteina - sorbitol - tri-n-butyl phosphate - vero stanice, kontinuirana linija bubrenih elija majmuna - krv ovaca. Ovim potvrujem i da su ovi sastojci sigurni za ubrizgavanje u telo mog pacijenta. Istraivao sam studije koje tvrde upravo suprotno, kao na primer ona da ivino jedinjenje timerosal uzrokuje ozbiljna neuroloka i imunoloka oteenja. Svestan sam i znam da su neke vakcine kontaminirane majmunskim virusom (Simian Virus 40 SV 40).

Ovim garantujem da vakcine kojae koristim u obavljanju svog posla ne sadre virus SV 40 ili bilo koje druge ive viruse, ili garantujem da SV-40 virus ili bilo koji drugi virusi sadrani u vakcinama ne predstavljaju nikakav rizik za mog pacijenta. Ovime takoe garantujem da vakcine koja preporuujem za (ime i prezime pacijenta) ________________________ , ne sadre nikakva tkiva abortiranih ljudskih beba (poznatijih kao fetusi). U cilju zatite zdravlja mog pacijenta, preduzeo sam sledee korake kako bih mogao garantovati da vakcine koje koristim ne sadre tetne sastojke. Preduzeti Koraci: ________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ _____________________________________________________ . Lino sam prouio izvetaje koje su primile nadlene institucije za kontrolu vakcina, i moje je struno miljenje da su vakcine koja preporuujem, sigurne za upotrebu kod dece mlae od 5 godina. Svestan sam da e oko 60% pacijenata koji su primili vakcinu protiv Hepatitisa B, izgubiti detektabilna antitela na Hepatitis B u roku od 12 godina. Znam da je u sistemu VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) 1996. godine, samo 54 sluaja hepatitisa B u dobnoj skupini 0-1 godina bilo prijavljeno CDC-u (Centers for Disease Control and Prevention). Znam da je u VAERS-u bilo ukupno 1.080 izvetaja o nepovoljnim reakcijama na Hepatitis B vakcinu u 1996. godini, u dobnoj skupini 0-1 godina, sa prijavljenih 47 smrtnih sluajeva. Jasno mi je da 50% pacijenata koji sretnu Hepatitis B, ne razvija simptome nakon izloenosti. Jasno mi je da e 30% pacijenata razviti simptome obine prehlade i stei doivotni imunitet. Jasno mi je da e 20% pacijenata razviti simptome ove bolesti, ali i da e se 95% potpuno oporaviti i razviti doivotni imunitet. Shvatam da e 5% pacijenata koji su izloeni Hepatitisu B postati hronini nositelji bolesti. Shvaam da e 75% od hroninih nosiolaca bolesti iveti s asimptomatskom infekcijom i da e samo 25% od hroninih nosilaca bolesti dobiti hronine bolesti jetre ili karcinom jetre, 10-30 godina nakon akutne infekcije.

Izvrena su sledea nauna istraivanja i dokazala sigurnost Hepatitis B vakcina a kod djece mlae od 5 godina. __________________________________________________ __ __________________________________________________ __ __________________________________________________ __ __________________________________________________ __ __________________________________________________ __ . Kao dodatak na preporuene vakcinacije, zbog zatite od gore navedenih rizinih faktora, preporuio sam osim vakcinisanja i druge mere za zatitu zdravlja mog pacijenta od spomenutih rizinih faktora. __________________________________________________ __ __________________________________________________ __ __________________________________________________ __ __________________________________________________ __ __________________________________________________ __ . Potpisujem ovaj dokument, kao garanciju, mojom slobodnom voljom, nakon savetovanja i konsultacije s nadlenim pravnim savetnikom (ime i prezime pravnog savetnika) ________________________ . Potpisujem ovu lekarsku garanciju o sigurnosti vakcina za mog pacijenta, u skladu s mojim profesionalnim sposobnostima da obavljam lekarsku praksu. Ime i prezime lekara ________________________ , Potpis lekara ________________________ , Svedok ________________________ , Datum i mesto ________________________ .