RAHMAN I. SKENARIO Mr.

Saman, 48 years old, a porter, comes to MH Hospital because he has been having chest pain since three hours ago while he was working at the train station. The pain was radiated to his back and lower jaw, and it felt like burning. He also complained shortness oh breath, sweating, and nauseous. About 3 month ago he felt pain on his left chest while he was working, then he met the doctor. His doctor asked him to hgave treadmill examination but he refused because he couldnt pay for it. He has no history of hypertension. He is a heavy smoker. Physical exam : Dyspnea, height: 170 cm, body weight: 92 kg, BP: 100/70 mmHg, HR: 115 b pm regular, PR: 115 rpm, regular, equal, RR: 24 x/min Pallor, diaphoresis, JVP (5-2) cmH2O, muffle heart sounds, basal rales (+), wheezing (-), liver: not palpable, ankle edema (-) Laboratory Result: Hemoglobin: 14 g/dl, WBC: 9.800/mm3, diff count : 0/2/5/65/22/6, ESR : 20/mm3, Platelet : 214.000/mm3 Total cholesterol : 345mg%, triglyceride 180 mg%, LDL : 194mg%, HDL : 38mg% Blood glucose 155 mg/dl, urine glucose (-), sediment : normal findings. CK NAC : 373 U/L, CK MB 67 U/L, Troponin 1 : 0.2 ng/ml. Additional Exam : Chest X-ray : cor : CTR<50 % , normal shape, Lungs : bronchovaskular pattern is normal.

ECG : sinus rhythm, normal axis, HR : 117 bpm, regular, normal q wave, ST elevation in lead V1 V4, ST depression in lead II, III, aVF II. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Chest Pain 2. Shortness of breath 3. Treadmill examination 4. Dyspnea 5. Pallor 6. Diaphoresis 7. Muffle heart sounds

: nyeri pada daerah thorax terutama pada anterironya : (1,12) : (1,2) : pernapasan yang sukar atau sesak : pucat : berkeringat banyak : bunyi redaman saat auskultasi pada jantung yang disebabkan oleh adanya cairan pada lapisan perikardium

8. Basal rales 9. CK NAC

: (2,11) : CK NAC. Merupakan enzim berkonsentrasi tinggi

pada jantung dan otot rangka. Nilai Normal : Pria : 30-180 IU/L. Wanita : 25-150 IU/L (3,10) 10.

CK MB

: (4.9) : kompleks protein otot yang jika bersenyawa dengan Kalsium mempengaruhi dengan tropomiosit untuk mengawali kontraksi dan memiliki afinitas yang tertinggi pada aktin

11.Troponin I

12. CTR 13. Bronchovaskular pattern

: (5,8) : (6,7)

14. Sinus rhythm 15. ST elevation in lead V1-V4

: ritme jantung yang berasal dari SA node : penunjuk cedera miokardiak akut anterior yang biasanya terjadi karena infark baru atau miokarditis

16. ST depression in lead II,III,aVF : penunjuk infark inferior akut dan iskemia lateral

III.

IDENTIFIKASI MASALAH 1. Tn saman, 48 tahun, seorang porter, mengalami nyeri dada sejak 3 jam yang lalu ketika sedang bekerja di stasiun kereta api, nyeri menjalar ke punggung dan rahang bawah, terasa seperti terbakar 2. Ia juga mengeluh napas pendek ,berkeringat , dan nausea 3. Riwayat : 3 bulan yang lalu, ia mengeluh nyeri dada sebelah kiri saat bekerja dan tidak diberi penanganan Perokok berat 4. Pemeriksaan fisik 5. Pemeriksaan laboratorium 6. Pemeriksaan penunjang

IV.

ANALISIS MASALAH
1. 2.

3.

Jelaskan Anatomi Dan Fisiologi Jantung Dan Pembuluh Darah!(1,4) Patofisiologi Sindrome Koronary Akut : (3,2,12,11) Nyeri Dada Sesak Napas Nausea Berkeringat Mengapa Nyeri Menjalar Punggung Dan Rahang Bawah?(8,5)

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Bagaimana Mekanisme Rasa Terbakar?(6,7) Apa Fungsi Treadmill Examination Pada Pasien Ini Dan Dampaknya Bila Tidak Melakukannya?(1,2) Bagaimana hubungan riwayat nyeri dada 3 bulan yang lalu dan nyeri dada sekarang?(2,11) Interpretasi pemeriksaan fisik dan mekanisme abnormalnya?(5,4) Interpretasi pemeriksaan Laboratorium dan mekanisme abnormalnya? (3,8) Interpretasi pemeriksaan penunjang dan mekanisme abnormalnya? (10,7)

Chest X-ray : cor : CTR <50 % (Cardiothoracic ratio yaitu

perbandingan lebar jantung : lebar thorak normlanya jika nilainya < 1:2 (< 50%))

Lungs : bronchovaskular pattern (gambaran pembuluh darah

disekitar bronkus) is normal

Normal Axis: batasan -30 sampai + 105 HR : 117 bpm

Atherosklerosis IMA curah jantung perfusi jaringan aktivasi simpatis sekresi katekolamin frekuensi kontraksi jantung tachycardia

Q wave Normal ST elevation in lead V1-V4 injury anteroseptal

Atherosklerosis penyumbatan a. koronaria iskemik ventrikel kiri [karena memiliki sifat khas oksigenisasi miokardium yang unik. 1. Besarnya kebutuhan oksigen ventrikel kiri terjadi karena besarnya resistensi sistemik terhadap ejeksi serta massa otot yang besar, disamping itu pembuluh koroner secara alamiah bersifat fasik (Patofisiologi Price Wilson ; 578)] gangguan fungsi jantung injury jantung ECG (ST elevation in lead V1-V4) injury anteroseptal

ST depression in lead II, III, aVF Atherosklerosis penyumbatan a.

koronaria iskemik ventrikel infark inferior

10. Bagaimana cara menegakan diagnosis?(9,6) 11. Apa Diagnosis Banding dari skenario ini?(9,10)

Berbagai diagnosa banding sindrom koroner akut antara lain: a. Mengancam jiwa dan perlu penanganan segera: diseksi aorta, perforasi ulkus peptikum atau saluran cerna, emboli paru, dan tension pneumothorax. b. Non iskemik: miokarditis, perikarditis, kardiomyopati hipertropik, sindrom Brugada, sindrom wolf-Parkinson-White. c. Non kardiak: nyeri bilier, ulkus peptikum, ulkus duadenum, pleuritis, GERD, nyeri otot dinding dada, serangan panik dan gangguan psikogenik. 1) Diagnosis Banding : Angina pektoris tak stabil : infark miokard akut

Infark miokard akut : diseksi aorta, perikarditis akut, emboli paru akut, penyakit dinding dada, Syndrome Tietze, gangguan gastrointestinal seperti : hiatus hernia dan refluks esofagitis, spasme atau ruptur esofagus, kolesistitis akut, tukak lambung, dan pankreatitis akut.
12. Apa 13. Apa

Diagnosis dari dkenario ini?(3,4) saja komplikasi dari kasus ini?(12,1)

14. Bagaimana

pencegahannya?(8,10)

Perubahan pola gaya hidup:

a. Tidak merokok b. Menurunkan berat badan ke batas ideal bagi yang mengalami obesitas c. Mempertahankan berat badan pada batas ideal d. Tidak mengkonsumsi alcohol e. Pola diet yang sehat (nutrisi seimbang) f. Olahraga teratur

g. Ciptakan gaya hidup sehat Pedoman Pencegahan Primer Penyakit Jantung dan Stroke Telah banyak bukti-bukti yang menunjukkan bahwa PJK dapat dicegah dan penelitian untuk hal ini terus berlanjut. Dari hasil studi prospwktif jangka panjang menunjukkan bahwa orang dengan faktor risiko rendah mempunyai risiko yang lebih kecil untuk terkena PJK dan stroke. ACC/AHA merekomendasikan petunjuk untuk pencegahan penyakit

kardiovaskular yang ditentukan dari faktor risiko yang ada. Usaha usaha intervensi dengan cara nonfarmakologik dan farmakologik dan berbagai uji klinis menunjukkan hal yang bermanfaat.

Intervensi Faktor Risiko

15. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini?(12,5) 16. Apa prognosis dari kasus ini?(7,9) 17. Bagaimana KDU terhadapa kasus ini?(11,6)

V.

KETERKAITAN ANTARMASALAH

Faktor Resiko

SKA

Gejala

VI.

LEARNING ISSUE
1. 2. 3.

Sindrom Koronary Akut(1,9,6) Elektrokardiogrfi (3,11,8) Anatomi Kardiovaskular(5.2,10)

Anatomi Jantung Jantung terdiri dari tiga lapisan yaitu epicardium, miokardium dan

endokardium.Jantung normal yang dibungkus oleh perikardium terletak pada mediastinummedialis dan sebagian ditutup oleh paru. Bagian depan dibatasin oleh sternumdan iga 3, 4, dan 5. hampir dua pertiga bagian jantung terletak di sebelah kiri garismedian sternum. Jantung terletak di atas diagfragma miring kedepan kiri danapeks kordis nerada paling depan dalam rongga dada. Apek dapat di raba padasela iga 4 5 dekat garis medio- klavikule kiri. Batas kranial dibentuk oleh aortadesendens, arteri pulmonal dan vena kava superior. Ukuran atrium kanan dan berat jantung tergantung pada usia, jenis kelamin, tinggi badan, lemak epikardium dan nutrisi seseorang.

Jantung memiliki 3 lapisan :

Endokardium, lapisan jantung yang paling dalam melapisi katup dan jantung bagian dalam.

Miokardium, lapisan jantung tengah dan miokardium ini memiliki lapisan otot yang paling tebal karena sebagai sel otot pada saat berkontraksi.

Perikardium terbagi atas pericardium parietal yang merupakan kantung jantung dan pericardium visceral (epikardium) yang merupakan bagian dari pericardium yang merupakan lapisan jantung yang terluar.

Perikardium parietalis : lapisan luar melekat pada tulang dada dan paru Perikardium viseralis : lapisan permukaan jantung/epikardium

Diantara kedua lapisan ini terdapat cairan perikardium.

Ruang ruang jantung Dua berdinding tipis disebut atrium (serambi) dan dua berdinding tebal disebut ventrikel (bilik). Atrium

Atrium kanan berfungsi sebagai penampung darah rendah oksigen dari seluruh tubuh. Kemudian darah dipompakan keventrikel kanan melalui katub dan selanjutnya ke paru.

Atrium kiri menerima darah yang kaya oksigen dari kedua paru melalui 4 buah vena pulmonalis. Kemudian darah mengalir ke ventrikel kiri melalui katub dan selanjutnya ke seluruh tubuh melalui aorta.

Kedua atrium dipisahkan oleh sekat yang disebut septum atrium.

Ventrikel Merupakan alur alur otot yang disebut trabekula. Alur yang menonjol disebut muskulus papilaris, ujungnya dihubungkan dengan tepi daun katub atrioventrikuler oleh serat yang disebut korda tendinae.

Ventrikel kanan menerima darah dari atrium kanan dan dipompakan ke paru melalui arteri pulmonalis

Ventrikel kiri menerima darah dari atrium kiri dan dipompakan keseluruh tubuh melalui aorta

Kedua ventrikel dipisahkan oleh sekat yang disebut septum ventrikel.

Katup Katup Jantung :

-

Katup atrioventrikuler Yaitu katub yang terletak antara atrium dan ventrikel. Tricuspid Terletak antara atrium kanan dan Ventrikel kanan. Memiliki 3 daun katup (kuspis) jaringan ikat fibrosa irregular yang dilapisi endokardium. Bagian ujung daun katup yang mengerucut melekat pada korda tendinae, yang malekat pada otot papilaris. Chorda tendinae mencegah pembalikan daun katup ke arah belakang menuju atrium.

 Jika tekanan darah pada atrium kanan lebih besar daripada tekanan arah atrium kiri, daun katup tricuspid terbuka dan darah mengalir dari atrium kanan ke ventrikel kanan. Jika tekanan darah dalam ventrikel kanan lebih besar dari tekanan darah diatrium kanan, daun katup akan menutup dan mencegah aliran balik ke dalam atrium kanan. Bicuspid (mitral) Terletak antara atrium kiri dan ventrikel kiri. Katup ini melekat pada Chorda tendinae dan otot papilaris, fungsinya sama dengan fungsi katup tricuspid.
-

Katup Semilunar Katup Pulmonal terletak pada arteri pulmonalis dan memisahkan pembuluh ini dari ventrikel kanan. Katup Aorta terletak antara ventrikel kiri dan aorta.

Gambar 4. The left atrioventricular valve

Vaskularisasi jantung Arteri koroner kanan Cabang aorta tepat diatas katup semlunar aorta, diatas sulkus koroner. Cabang utama : Arteri interventricular posterior yang mensuplai darah untuk kedua dinding ventrikel. Arteri marginalis kanan yang mensuplai darah untuk atrium kanan dan ventrikel kanan.

Arteri koroner kiri Cabang utama : Arteri interventricular anterior yang mensuplai darah ke bagian anterior ventrikel kanan dan kiri. Arteri sirkumflexa mensuplai darah ke atrium kiri dan ventrikel kiri. Yang nantinya.

Pembuluh Balik Jantung. Sebagian besar darah dari jantung kembali ke artrium kanan melalui sinuscoronaria, yang terletak pada bagian posterior sulkus atrioventrikular danmerupakan lanjutan dari vena cardiaca magna. Pembulah ini bermuara ke atriumkanan sebelah kiri vena kava inferior.. vena cardiaca parva dan vena cardicamedia merupakan cabang sinus coronarius. Sisanya dialikan ke atrium kananmelalui vena ventrikuli dextri anterior dan melalui vena vena kecil yanglangsung bermuara ke ruang ruang jantung. Inervasi Jantung Jantung dipersarafi oleh serabut simpatis dan parasimpatis susunan saraf otonommelalui plexus cardiacus yang terletak di bawah arkus aorta. Saraf simpatisberasal dari bagian cervicale dan thoracale bagian atas truncus symphatikus, danpersarafan parasimpatis berasal dari nervus vagus.Serabut serabut postganglionik simpatis berakhir di nodus sinusatrial dan nodusatrioventrikular, serabut seerabut otot jantung dan arteria coronaria.Perangsangan saraf simpatis mengakibatkan akselerasi jantung, meningkatkandenyut jantung(daya kontraksi otot jantung) dan dilatasi arteria koroner.Serabut serabut postganglionik

parasimpatis berakhir di nodus sinusatrial dannodus atrioventrikular dan arteria coronaria. Perangsangan saraf parasimpatis mengakibatkan berkurangnya denyut jantung(daya kontraksi otot jantung) dankonstriksi arteria koroner.Serabut serabut aferen yang berjalan bersama saraf simpatis membawa implussaraf yang biasanya tidak dapat disadari. Akan tetapi bilai pasokan darah kurangke otot jantung terganggu maka implus rasa nyeri dapat dirasakan melalui lintasantersebut. Serabut serabut aferen yang berjalan bersama nervus vagus mengambilbagian dalam refleks kardiovaskular

4.

Fisiologi kardiovaskular (7.4,12)

Darah yang kembali dari sirkulasi sistemik masuk ke atrium kanan melalui dua

Fisiologi Jantung

vena besar, vena kava satu mengembalikan darah dari level di atas jantung (vena kava superior) dan yang lain dari level di bawah jantung (vena kava inferior). Darah yang masuk ke atrium kanan telah kembali dari jaringan tubuh, dimana O2 telah diambil darinya dan CO2 ditambahkan ke dalamnya. Darah yang terdeoksigenasi parsial ini mengalir dari atrium kanan ke dalam ventrikel kanan, yang memompanya keluar menuju

arteri pulmonalis, yang segera membentuk dua cabang, satu berjalan ke masing-masing dari kedua paru. Di dalam paru, darah tersebut kehilangan banyak CO2 dan menyerap pasokan segar O2 sebelum dikembalikan ke atrium kiri melalui vena pulmonalis yang datang dari kedua paru. Darah kaya O2 yang kembali ke atrium kiri ini selanjutnya mengalir ke dalam ventrikel kiri, rongga pemompa yang mendorong darah ke seluruh system tubuh kecuali paru. Suatu arteri besar yang membawa darah menjauhi ventrikel kiri adalah aorta. Aorta bercabang-cabang menjadi arteri-arteri besar yang mendarahi berbagai organ tubuh. Darah yang keluar dari ventrikel kiri terdistribusi sedemikian sehingga setiap bagian tubuh menerima darah segar; darah arteri yang sama tidak mengalir dari organ ke organ. Sel-sel jaringan di dalam organ tersebut menyebut O2 dari darah dan menggunakannya untuk mengoksidasi nutrient untuk menghasilkan energy; dalam prosesnya, sel jaringan membentuk CO2 sebagai produk sisa yang ditambahkan ke dalam darah.Darah yang sekarang hilang kandungan O2nya sebagian dan mengalami peningkatan CO2, kembali ke sisi kanan jantung, yang kembali memompanya ke paru. Satu sirkuit telah selesai. Siklus jantung Siklus jantung adalah periode dimulainya satu denyutan jantung dan awal dari denyutan selanjutnya. Siklus jantung terdiri dari periode sistol dan diastol. Sistol adalah periode kontraksi dari ventrikel, dimana darah akan dikeluarkan dari jantung. Diastol adalah periode relaksasi dari ventrikel, dimana terjadi pengisian darah. Diastol dapat dibagi menjadi dua proses yaitu relaksasi isovolumetrik dan ventricular filling. Pada relaksasi isovolumetrik terjadi ventrikel yang mulai relaksaasi, katup semilunar dan katup atrioventrikularis tertutup dan volume ventrikel tetap tidak berubah. Pada ventricular filling dimana tekanan dari atrium lebih tinggi dari tekanan di ventrikel, katup mitral dan katup trikuspid akan terbuka sehingga ventrikel akan terisi 80% dan akan mencapai 100 % jika atrium berkontraksi. Volume total yang masuk ke dalam diastol disebut End Diastolic Volume . Sistolik dapat dibagi menjadi dua proses yaitu kontraksi isovolumetrik dan ejeksi ventrikel. Pada kontraksi isovolumetrik, kontraksi sudah dimulai tetapi katup katup

tetap tertutup. Tekanan juga telah dihasilkan tetapi tidak dijumpai adanya pemendekan dari otot. Pada ejeksi ventrikel , tekanan dalam ventrikel lebih tinggi dibandingkan dengan tekanan pada aorta dan pulmoner sehingga katup aorta dan katup pulmoner terbuka dan akhirnya darah akan dipompa ke seluruh tubuh. Pada saat ini terjadi pemendekan dari otot. Sisa darah yang terdapat di ventrikel disebut End Systolic Volume. Dua bunyi jantung utama dalam keadaan normal dapat didengar dengan stetoskop selama siklus jantung. Bunyi jantung pertama bernada rendah, lunak, dan relatif lamasering dikatakan terdengar seperti lub. Bunyi jantung kedua memiliki nada yang lebih tinggi, lebih singkat dan tajam- sering dikatakan dengan terdengar seperti dup. Bunyi jantung pertama berkaitan dengan penutupan katup AV , sedangkan bunyi katup kedua berkaitan dengan penutupan katup semilunar. Pembukaan tidak menimbulkan bunyi apapun. Bunyi timbul karena getaran yang terjadi di dinding ventrikel dan arteri arteri besar ketika katup menutup, bukan oleh derik penutupan katup. Karena penutupan katup AV terjadi pada awal kontraksi ventrikel ketika tekanan ventrikel pertama kali melebihi tekanan atrium, bunyi jantung pertama menandakan awitan sistol ventrikel.Penutupan katup semilunaris terjadi pada awal relaksasi ventrikel ketika tekanan ventrikel kiri dan kanan turun di bawah tekanan aorta dan arteri pulmonalis. Dengan demikian bunyi jantung kedua menandakan permulaan diastol ventrikel.

Sistem Konduksi Jantung Terdapat dua jenis sel otot jantung yaitu: Sel kontraktil yang mana sel ini berkontraksiatau yang memompa dan tidak sama sekali mengeluarkan potensial aksi. Sel otoritmik yang mana sel ini tidak berkontraksi melainkan mengeluarkan potensial aksi. Jantung membutuhkan aliran listrik atau yang dikenal dengan potensial aksi untuk berkontraksi atau depolarisasi dalam hal ini nodus SA sebagai pemacu pengeluaran potensial aksi yang utama sehingga pada saat nous SA mengeluarkan potensial aksi

dengan kecepatan depolarisasi 70 mil per jam pada saat itu pula atrium mulai berkontraksi kemudian dengan perlahan potensial aksi masuk ke nodus AV sekitar 0,1 detik sesudah kontraksi atrium nodus AV akan mengeluarkan potensial aksi kemudian di alirkan ke berkas His dan melalui serat purkinje depolarisasi pada ventrikel terjadi dan ventrikel pun berkontraksi.

VII. VIII. IX.

KERANGKA KONSEP SINTESIS KESIMPULAN

1. Dj 2. Fadli 3. Anes 4. Kardiyus 5. Kevin 6. Magfiroh 7. ewis 8. Memei

9. Mulyati 10.Rahman 11.Raven 12.Utari

Jawaban dikumpul paling lambat sudah tutorial 2 Harap dikumpul dengan rapi okey TERIMAKASIH SEBELUMNYA

Faktor risiko yang bisa diubah: Dislipidemia, rokok, obesitas

Mr. Saman (48 thn) mengalami aterosklerosis

Faktor risiko yang tidak dapat diubah: Usia dan jenis kelamin

Iskemia Miokard

ST elevasi dan ST depresi Infark Miokard Akut

Timbulnya gejala