SKENARIO A BLOK 16 TAHUN 2013 Mr. X, a 30-year old truck driver, was admitted to hospital with massive hemoptoe.

He complained that 6 hours ago he had a severe bout of coughing with fresh blood of about 3 glasses. He also said that in the previous month he had productive cough with a lot of phlegm, mild fever, loss of appetite, rapid loss of body weight, and shortness of breath. Since a week ago, he felt his symptoms were worsening. . Physical examination General appearance : he looked severely sick and pale. Body height : 170 cm, Body weight: 50 kg, BP : 100/70 mmHg, HR: 100x/minute, temp 37,8 C. There was a tattoo on left arm and enlargement of the right neck lymph node, and stomatitis In chest auscultation there was an increase of vesicularsound at the right upper lung with moderate rales. Additional Information : Hb : 8 g%, WBC: 7000/L, ESR 70 mm/hr, Diff count :-/3/2/75/15/5, Acid Fast Bacili: (-). HIV test (+), CD4 140/L Radiology: Chest radiograph showed infiltrate at right upper lung. I. KLARIFIKASI ISTILAH 1. Massive hemoptoe : meludah darah /sputum yang mengandung darah. 2. Phlegm : mukus kental yang disekresikan saluran pernafasan dalam jumlah yang abnormal. 3. Vesicular sound : suara yang terdengar ketika inspirasi lebih panjang dari ekspirasi. 4. Infiltrate : opacity pada foto rontgen. 5. Productive cought : batuk yang disertai sekresi mucus / dahak. 6. Stomatitis : radang generalisator mukosa mulut.

II.

IDENTIFIKASI MASALAH 1. Mr. X, a 30-year old truck driver, was admitted to hospital with massive hemoptoe. 2. Kronologis

a. He also said that in the previous month he had productive cough with a lot of phlegm, mild fever, loss of appetite, rapid loss of body weight, and shortness of breath b. Since a week ago, he felt his symptoms were worsening c. He complained that 6 hours ago he had a severe bout of coughing with fresh blood of about 3 glasses d. Mr. X, a 30-year old truck driver, was admitted to hospital with massive hemoptoe. 3. Pemeriksaan fisik 4. Pemeriksaan tambahan III. ANALISIS MASALAH Masalah 1 Mr. X, a 30-year old truck driver, was admitted to hospital with massive hemoptoe 1. Apa kriteria dari massive hemoptoe ? ( Erniyati, Ayu Rizki ) 2. Apa etiologi dari massive hemoptoe ? ( Dimas, Putri Nilam ) 3. Apa hubungan umur, jenis kelamin, pekerjaan dengan massive hemoptoe ? ( Herdwin, Hadley ) 4. Bagaimana mekanisme terjadinya massive hemoptoe ? ( Johanes, Fadlia ) 1. penyebab batuk berdarah (secara umum) ? Penyebab dari batuk darah (hemoptoe) dapat dibagi atas : 1. Infeksi, terutama tuberkulosis, abses paru, pneumonia, dan kaverne oleh karena jamur dan sebagainya. 2. Kardiovaskuler, stenosis mitralis dan aneurisma aorta. 3. Neoplasma, terutama karsinoma bronkogenik dan poliposis bronkus.

4. Gangguan pada pembekuan darah (sistemik). 5. Benda asing di saluran pernapasan. Faktor-faktor ekstrahepatik dan abses amuba. Batuk berdarah Inhalasi droplet reaksi imun sekresi mucus terjadi terus menerus karena infeksi mukosa bakteri turbekel mukosa luka batuk darah Batuk darah biasanya berupa garis atau bercak bercak darah, gumpalan gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak. Terjadinya batuk darah ini dikarenakan ekskavasi dan ulserasi pembuluh darah pada dinding kavitas. Kavitas yang berdinding tebal dinamakan kaverne. Keradangan arteri yang terdapat didinding kaverne akan menimbulkan anuerisma yang disebut aneurisma dari Rasmussen, pada arteri yang berasal dari cabang arteria pulmonalis. Bila aneurisma ini pecah maka akan menimbulkan batuk darah. Batuk darah yang massif terjadi bila ada robekan dari aneurisma Rasmussen pada dinding kavitas atau ada perdarahan yang berasal dari bronkiektasis atau ulserasi trakeo-bronkial. Keadaan ini dapat menyebabkan kematian karena penyumbatan saluran pernafaan oleh bekuan darah. Klasifikasi berat ringannya didasarkan dari jumlah darah yang dibatukkan: a. Bercak ( streaking ) : darah bercampur dengan sputum hal yang sering terjadi, paling umum pada bronchitis. Volume darah berkisar 15-20 mL/hari. b. Hemoptisis : total volume darah yang dibatukkan 20-600 mL/hari, biasanya terjadi pada kanker paru, pneumonia, TB atau emboli paru. c. Hemoptisis massif : darah yang dibatukkan > 600 mL/hari, biasanya kanker paru, kavitas pada TB, bronkiektasis. d. Pseudohemoptisis : batuk darah dari struktur saluran nafas bagian atas dan saluran cerna atas.

Bagaimana batuk produktif sejak sebulan lalu dapat berkembang menjadi batuk berdarah masif? Perkembangan ini sejalan dengan progresifitas penyakit tuberculosis itu sendiri. Pada awal penyakit, batuk mungkin non produktif atau tidak kering dikarenakan infeksi pada alveolus. Saat infeksi menyebar ke bronkus batuk akan berubah menjadi mukoid. Bila terjadi reaksi peradangan sebagai mekanisme pertahanan melawan mikroorganisme maka akan dihasilkan eksuat purulen yang merupakan akumulasi dari sel imun, jaringan yang lisis dan bakteri itu sendiri, dahak yang muncul pada saat ini adalah purulen atau bersama mucus disebut mukopurulen. Batuk ini disebut batuk produktif. Seiring berjalannya penyakit, infeksi dan focus inflamasi dapat mengenai pembuluh darah atau erosi pada dinding pembuluh darah sehingga darah akan bercampur dengan dahak menjadi batuk berdarah. Perjalanan dari batuk non produktif sampai batuk berdarah memerlukan waktu sesuai perkembangan imunitas dalam paru dan hal ini tampak sebagai batuk yang semakin progresif pada kasus. Pembagian batuk darah: Pursel: Derajat 1: bloodstreak Derajat 2: 1 30 ml / 24 jam Derajat 3: 30 150 ml / 24 jam Derajat 4: 150 500 ml / 24 jam Massive : > 500 ml / 24 jam Johnson: Single hemoptysis: < 7 hari Repeated hemoptysis: > 7 hari Frank hemoptysis: darah saja

Masalah 2

He also said that in the previous month he had productive cough with a lot of phlegm, mild fever, loss of appetite, rapid loss of body weight, and shortness of breath. Since a week ago, he felt his symptoms were worsening He complained that 6 hours ago he had a severe bout of coughing with fresh blood of about 3 glasses Mr. X, a 30-year old truck driver, was admitted to hospital with massive hemoptoe 1. Apa etiologi dan mekanisme dari tiap tiap gejala : a. Batuk produktif disertai disertai phlegm. ( Febri, Belinda ) b. Shortness of breath ( Beuty, Rike ) c. Demam ( Beuty, Kardiyus ) d. Kehilangan nafsu makan ( Randina, Erniyanti ) e. Berat badan menurun ( Ayu Rizki, Dimas ) f. Batuk berdarah ( Putri Nilam, Herdwin ) 2. Bagaimana pathogenesis pada kasus ini ? Masalah 3 Pemeriksaan fisik General appearance : he looked severely sick and pale. Body height : 170 cm, Body weight: 50 kg, BP : 100/70 mmHg, HR: 100x/minute, temp 37,8 C. There was a tattoo on left arm and enlargement of the right neck lymph node, and stomatitis In chest auscultation there was an increase of vesicularsound at the right upper lung with moderate rales 1. Interpretasi dan mekanisme abnormal ? - General appearance : he looked severely sick and pale. Body height : 170 cm, Body weight: 50 kg, BP : 100/70 mmHg, HR: 100x/minute, temp 37,8 C. ( Hadley, Johanes ) Bagaimana mekanisme abnormalitas yang terjadi dari hasil pemeriksaan fisik, radiologi dan laboratorium?

Pucat. Pucat terjadi akibat tuan X mengalami anemia sehingga jumlah oksigen dalam hb yang dibawa ke jaringan perifer akan menurun sebagai mekanisme kompensasi untuk memenuhi kebutuhan oksigen pada organ utama tubuh. Akibat berkurangya jumlah hemoglobin dan oksigen maka kulit akan terlihat pucat.

Penurunan berat badan dalam kasus ini terjadi akibat pasien mengalami anorexia. Pada infeksi M. Tbc, system imun akan menghasilkan TNF alpha dan IL-2 yang pada akhirnya akan menyebabkan anorexia dan penurunan berat badan, selain itu M. Tbc akan menghasilkan cachexin yang juga akan menekan nafsu makan sehingga berat badan turun dan BMI jatuh di b awah normal.

RR : 36 x/minute Peningkatan nafas terjadi sebagai upaya kompensasi akibat anemia. Pada kasus kita ketahui bahwa pasien mengalami anemia. Akibat rendahnya jumlah hb, maka tubuh akan melakukan kompensasi berupa peningkatan kecepatan nafas supaya jumlah oksigen yang diikat oleh hb yang rendah tersebut menjadi meningkat. Selian itu akibat adanya infeksi dan terbentuknya jaringan parut pada paru akibat mekanisme imun, akan terjadi peningkatan ventilasi akibat menurunya kemampuan difusi oksigen dan CO2 pada paru yang mengalami kerusakan

Temp : 37,8 C Suhu meningkat akibat terjadinya proses inflamasi. Infeksi akan mengakibatkan dihasilkanya prostaglandin yang me naikan thermostat suhu di hipotalamus sehingga suhu naik sebagai upaya kompensasi menghambat pertumbuhan bakteri. Demam khas pada Tb adalah demam ringan, hal ini dikarenakan M.Tb dapat hidup dalam makrofag dan menghindari system imun selular maupun humoran karena menghasilkan beberapa factor virulensi yang akan menghambat peran system imun yang dalam kelanjutanya akan menghambat pembentukan prostaglandin. Seperti adanya cord factor yang menghambat migrasi PMN, kadar lipid yang tinggi di sel yang membuat M. Tb tahan terhadap antibody, lisis osmotic via komplemen, dan

leptoarabinominan yang membuat M. Tb bisa hidup dalam makrofag dan tidak terdeteksi oleh imun. Pembesaran KGB terjadi akibat meluasnya Tb atau disebut Tb ekstra paru. Saat mikobakterium berhasil lolos dari jaringan granuloma yang dibentuk makrofag di paru, maka mikobakterium dapat menyebar ke percabangan trakeobronkial dan masuk ke pembuluh limfe para hilus. Dari pembuluh limfe ini mikobakterium akan dibawa ke kgb di leher. Akibat besarya infeksi yang terjadi di KGB sebagai pertahanan pertama tubuh terhadap infeksi, maka KGB akan membesar. KGB di leher merupakan salah satu lini pertama dari menetralisir infeksi. Stomatitis merupakan infeksi oportunis yang terjadi di mukosa mulut akibat rendahnya kadr CD4 peningkatan suara veskikular pada salah satu bidang paru terjadi akibat adanya kelainan pada bagian paru yang bersangkutan dan atau juga karena adanya infiltrate pada bagian paru tersebut. Ronki basah sedang terdengar ketika suara inspirasi melewati paru yang tertimbun oleh cairan yang dibentuk pada proses inflamasi berupa timbunan bakteri yang mati, PMN atau makrofag yang mati dan juga jaringan yang dilisiskan. Hb ; 8, menunjukkan adanya anemia. Hal ini dapat terjadi akibat penurunan nafsu makan sehingga rendahnya asupan nutrisi dalam hal ini protein yang dib utuhkan untuk membuat globin. Adanya muntah darah massif juga dapat mengkibatkan terjadinya anemia. Adanya tb ekstra paru ke sumsum tulang dapat juga mengakibatkan anemia karena penekanan pada produksi RBC. Peningkatan LED terjadi akibat adanya infeksi Peningkatan neutrofil juga menunjukkan adanya infeksi. HIV + dan CD4 140 adalah bukti bahwa pada penderita telah mengalami HIV. Penurunan kadar CD4 terjadi akibat virus HIv yang menyerang CD4 dan men jadikanya sebagai inang. Ketika replikasi telah berhasil, maka CD4 akan dilisiskan. Inilah mengapa CD4 menjadi menurun. Infiltrat di paru atas kanan.

Infiltrat terjadi akibat akumulasi cairan di paru dan juga bentukan radang granulomatus dan tuberkel yang terjadi akibat mekanisme tubuh dalam hal ini makrofag untuk membatasi invasi m. Tbc - There was a tattoo on left arm and enlargement of the right neck lymph node, and stomatitis. ( Fadlia, Belinda ) - In chest auscultation there was an increase of vesicularsound at the right upper lung with moderate rales ( Rike, Beuty ) 2. Apa hubungan tattoo dengan kasus yang dialami tuan X ? ( Jim, kardiyus ) Masalah 4 Pemeriksaan tambahan : Hb : 8 g%, WBC: 7000/L, ESR 70 mm/hr, Diff count :-/3/2/75/15/5, Acid Fast Bacili: (-). HIV test (+), CD4 140/L Radiology: Chest radiograph showed infiltrate at right upper lung. 1. Interpretasi dan mekanisme abnormal ? a. Hb : 8 g%, WBC: 7000/L, ESR 70 mm/hr, Diff count :-/3/2/75/15/5 (Febri, Randina ) b. Fast Bacili: (-). HIV test (+), CD4 140/L ( Erniyati, Randina ) c. Radiology: Chest radiograph showed infiltrate at right upper lung. ( Mengapa terjadi pada right upper lung ) ( Ayu Rizki, Kardiyus ) Masalah 5 Klinik 1. Bagaimana cara menegakkan diagnosis ? ( Dimas, Jim ) 2. Apa working diagnosis dari kasus ini ? ( Putri nilam, beuty ) 3. Apa DD dari kasus ini? ( Herdwin, Rike ) 4. Apa etiologi dari kasus ini ? ( Hadley, Febri ) 5. Apa epidemiologi dari kasus ini ? ( Johanes , Belinda ) Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara ekonomis (15-50 tahun). Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat.

Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan pada tahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insidensi kasus TB BTA positif sekitar 110 per 100.000 penduduk.

6. Bagaimana pathogenesis dari kasus ini ? ( Fadlia, ayu Rizki ) 7. Apa faktro resiko dari kasus ini ? ( Dimas, Belinda ) 8. Bagaimana penatalaksaan dari kasus ini ? ( Putri nilam, Rike ) 9. Bagaimana pencegahan dari kasus ini ? ( Herdwin, beuty ) 10. Apa saja komplikasi dari kasus ini ? ( Hadley, Jim ) 11. Bagaimana prognosis dari kasus ini ? ( Johanes, Kardiyus ) 12. Apa KDU dari kasus ini ? ( Fadlia, Randina ) 13. Apa hubungan TBC dan HIV ? ( Febri, Erniyanti) 14. Bagaimana staging dari HIV ? ( Dimas, Beuty ) IV. LEARNING ISSUE 1. HIV ( Erniyanti, Ayu Rizki, Dimas ) 2. TBC ( Putri nilam, herdwin, Hadley ) 3. Anatomi Fisiologi Histologi Traktur respiratorius ( Johanes, fadlia, Belinda ) 4. Fisiologi pernafasan ( Rike, Beuty, Jim ) 5. Imunologi ( Kardiyus, Randina, Febri ) V. HIPOTESIS Tuan X seorang suspect TB Paru dengan sputum (-) akibat HIV . NB: PENGUMPULAN JAWABAN ANALISIS MASALAH DAN LEARNING ISSUE PALING LAMBAT HARI RABU 3 April 2013 PUKUL 17.00 WIB JAWABAN HARUS DIKETIK RAPI DENGAN FORMAT FONT TIMES NEW ROMAN 12. SPASI 1.5. JUSTIFY. DALAM BENTUK DOC.

JAWABAN

DAPAT

DIKUMPULKAN

DALAM

USB

(SEHABIS

TUTORIAL KEDUA) ATAU email feru_w@rocketmail.com JANGAN LUPA DAFTAR PUSTAKA !!!! UNTUK YANG TIDAK MENGUMPULKAN TUGAS SESUAI DENGAN KETENTUAN, MAKA JANGAN BERKECIL HATI JIKA NAMANYA TIDAK DICANTUMKAN KE DALAM LAPORAN.

SEKIAN DAN MAACIH SEMANGKA ^_^

A. ANATOMI SISTEM RESPIRASI

Saluran penghantar udara hingga mencapai paru-paru adalah hidung, farinx, larinx, trachea, bronkus, dan bronkiolus. Hidung Nares anterior adalah saluran-saluran di dalam rongga hidung. Saluran-saluran itu bermuara ke

dalam bagian yang

dikenal sebagai vestibulum. Rongga

hidung dilapisi sebagai selaput lendir yang sangat kaya akan pembuluh darah, dan bersambung dengan lapisan farinx dan dengan selaput lendir sinus yang mempunyai lubang masuk ke dalam

rongga hidung. Septum nasi memisahkan kedua cavum nasi. Struktur ini tipis terdiri dari tulang dan tulang rawan, sering membengkok kesatu sisi atau sisi yang lain, dan dilapisi oleh kedua sisinya dengan membran mukosa. Dinding lateral cavum nasi dibentuk oleh sebagian maxilla, palatinus, dan os. Sphenoidale. Tulang lengkung yang halus dan melekat pada dinding lateral dan menonjol ke cavum nasi adalah : conchae superior, media, dan inferior. Tulang-tulang ini dilapisi oleh membrane mukosa. Dasar cavum nasi dibentuk oleh os frontale dan os palatinus sedangkan atap cavum nasi adalah celah sempit yang dibentuk oleh os frontale dan os sphenoidale. Membrana mukosa olfaktorius, pada bagian atap dan bagian cavum nasi yang berdekatan, mengandung sel saraf khusus yang mendeteksi bau. Dari sel-sel ini serat saraf melewati lamina cribriformis os frontale dan kedalam bulbus olfaktorius nervus cranialis I olfaktorius. Sinus paranasalis adalah ruang dalam tengkorak yang berhubungan melalui lubang kedalam cavum nasi, sinus ini dilapisi oleh membrana mukosa yang bersambungan dengan cavum nasi. Lubang yang membuka kedalam cavum nasi : 1. Lubang hidung 2. Sinus Sphenoidalis, diatas concha superior 3. Sinus ethmoidalis, oleh beberapa lubang diantara concha superior dan media dan diantara concha media dan inferior 4. Sinus frontalis, diantara concha media dan superior 5. Ductus nasolacrimalis, dibawah concha inferior. Pada bagian belakang, cavum nasi membuka kedalam nasofaring melalui appertura nasalis posterior. Faring adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan oesopagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Maka letaknya di belakang larinx (larinxfaringeal). Orofaring adalah bagian dari faring merrupakan gabungan sistem respirasi dan pencernaan.

Laring Terletak pada garis tengah bagian depan leher, sebelah dalam kulit, glandula tyroidea, dan beberapa otot kecila, dan didepan laringofaring dan bagian atas esopagus. Laring merupakan struktur yang lengkap terdiri atas: 1. cartilago yaitu cartilago thyroidea, epiglottis, cartilago cricoidea, dan 2 cartilago arytenoidea 2. Membarana yaitu menghubungkan cartilago satu sama lain dan dengan os. Hyoideum, membrana mukosa, plika vokalis, dan otot yang bekerja pada plica vokalis Cartilago tyroidea berbentuk V, dengan V menonjol kedepan leher sebagai jakun. Ujung batas posterior diatas adalah cornu superior, penonjolan tempat melekatnya ligamen thyrohyoideum, dan dibawah adalah cornu yang lebih kecil tempat beratikulasi dengan bagian luar cartilago cricoidea. Membrana Tyroide mengubungkan batas atas dan cornu superior ke os hyoideum. Membrana cricothyroideum menghubungkan batas bawah dengan cartilago cricoidea. Epiglottis Cartilago yang berbentuk daun dan menonjol keatas dibelakang dasar lidah. Epiglottis ini melekat pada bagian belakang V cartilago thyroideum. Plica aryepiglottica, berjalan kebelakang dari bagian samping epiglottis menuju cartilago arytenoidea, membentuk batas jalan masuk laring Cartilago cricoidea Cartilago berbentuk cincin signet dengan bagian yang besar dibelakang. Terletak dibawah cartilago tyroidea, dihubungkan dengan cartilago tersebut oleh membrane cricotyroidea. Cornu inferior cartilago thyroidea berartikulasi dengan cartilago tyroidea pada setiap sisi. Membrana cricottracheale menghubungkan batas bawahnya dengan cincin trachea I Cartilago arytenoidea Dua cartilago kecil berbentuk piramid yang terletak pada basis cartilago cricoidea. Plica vokalis pada tiap sisi melekat dibagian posterio sudut piramid yang menonjol kedepan

Membrana mukosa Laring sebagian besar dilapisi oleh epitel respiratorius, terdiri dari sel-sel silinder yang bersilia. Plica vocalis dilapisi oleh epitel skuamosa. Plica vokalis Plica vocalis adalah dua lembar membrana mukosa tipis yang terletak di atas ligamenturn vocale, dua pita fibrosa yang teregang di antara bagian dalam cartilago thyroidea di bagian depan dan cartilago arytenoidea di bagian belakang. Plica vocalis palsu adalah dua lipatan. membrana mukosa tepat di atas plica vocalis sejati. Bagian ini tidak terlibat dalarn produksi suara. Otot Otot-otot kecil yang melekat pada cartilago arytenoidea, cricoidea, dan thyroidea, yang dengan kontraksi dan relaksasi dapat mendekatkan dan memisahkan plica vocalis. Otot-otot tersebut diinervasi oleh nervus cranialis X (vagus). Respirasi Selama respirasi tenang, plica vocalis ditahan agak berjauhan sehingga udara dapat keluarmasuk. Selama respirasi kuat, plica vocalis terpisah lebar. Fonasi Suara dihasilkan olch vibrasi plica vocalis selama ekspirasi. Suara yang dihasilkan dimodifikasi oleh gerakan palaturn molle, pipi, lidah, dan bibir, dan resonansi tertentu oleh sinus udara cranialis. Gambaran klinis Laring dapat tersumbat oleh: (a) benda asing, misalnya gumpalan makanan, mainan kecil

(b) pembengkakan membrana mukosa, misalnya setelah mengisap uap atau pada reaksi alergi, (c) infeksi, misalnya difteri, (d) tumor, misalnya kanker pita suara. Trachea atau batang tenggorok Adalah tabung fleksibel dengan panjang kira-kira 10 cm dengan lebar 2,5 cm. trachea berjalan dari cartilago cricoidea kebawah pada bagian depan leher dan dibelakang manubrium sterni, berakhir setinggi angulus sternalis (taut manubrium dengan corpus sterni) atau sampai kira-kira ketinggian vertebrata torakalis kelima dan di tempat ini bercabang mcnjadi dua bronckus (bronchi). Trachea tersusun atas 16 20 lingkaran tak- lengkap yang berupan cincin tulang rawan yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran disebelah belakang trachea, selain itu juga membuat beberapa jaringan otot. Bronchus Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-kira vertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan dilapisi oleh.jenis sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan kesamping ke arah tampuk paru. Bronckus kanan lebih pendek dan lebih lebar, dan lebih vertikal daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi darl arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri, disebut bronckus lobus bawah. Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah arteri pulmonalis sebelurn di belah menjadi beberapa cabang yang berjalan kelobus atas dan bawah. Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronchus lobaris dan kernudian menjadi lobus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronchus yang ukurannya semakin kecil, sampai akhirnya menjadi bronkhiolus terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung alveoli (kantong udara). Bronkhiolus terminalis memiliki garis tengah kurang lebih I mm. Bronkhiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan. Tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah. Seluruh saluran udara ke bawah sampai tingkat

bronkbiolus terminalis disebut saluran penghantar udara karena fungsi utamanya adalah sebagai penghantar udara ke tempat pertukaran gas paru-paru. Alveolus yaitu tempat pertukaran gas assinus terdiri dari bronkhiolus dan respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveoilis dan sakus alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, asinus atau.kadang disebut lobolus primer memiliki tangan kira-kira 0,5 s/d 1,0 cm. Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai Sakus Alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori kohn. Paru-Paru

Paru-paru terdapat dalam rongga thoraks pada bagian kiri dan kanan. Paru-paru memilki : 1. 2. 3. Apeks, Apeks paru meluas vertebra, kedalam menempel menempel leher pada pada sekitar 2,5 cm dalam diatas dan calvicula dada jantung. permukaan permukaan costo bagian dinding

mediastinal,

perikardium

4. dan basis. Terletak pada diafragma paru-paru juga Dilapisi oleh pleura yaitu parietal pleura dan visceral pleura. Di dalam rongga pleura terdapat cairan surfaktan yang berfungsi untuk lubrikasi. Paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan inferior sedangkan paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan inferior. Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus alveolar dan alveoli. Diperkirakan bahwa stiap paru-paru mengandung 150 juta alveoli, sehingga mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat permukaan/pertukaran gas.

Suplai Darah 1. arteri pulmonalis 2. arteri bronkialis Innervasi 1. Parasimpatis melalui nervus vagus 2. Simpatis mellaui truncus simpaticus

Sirkulasi Pulmonal Paru-paru mempunyai 2 sumber suplai darah, dari arteri bronkialis dan arteri pulmonalis. Darah di atrium kanan mengair keventrikel kanan melalui katup AV lainnya, yang disebut katup semilunaris (trikuspidalis). Darah keluar dari ventrikel kanan dan mengalir melewati katup keempat, katup pulmonalis, kedalam arteri pulmonais. Arteri pulmonais bercabang-cabang menjadi arteri pulmonalis kanan dan kiri yang masing-masing mengalir keparu kanan dan kiri. Di paru arteri pulmonalis bercabang-cabang berkali-kali menjadi erteriol dan kemudian kapiler. Setiap kapiler memberi perfusi kepada saluan pernapasan, melalui sebuah alveolus, semua kapiler menyatu kembali untuk menjadi venula, dan venula menjadi vena. Vena-vena menyatu untuk membentuk vena pulmonalis yang besar. Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali keatrium kiri untuk menyelesaikan siklus aliran darah. Jantung, sirkulasi sistemik, dan sirkulasi paru. Tekanan darah pulmoner sekitar 15 mmHg. Fungsi sirkulasi paru adalah karbondioksida dikeluarkan dari darah dan oksigen diserap, melalui siklus darah yang kontinyu mengelilingi sirkulasi sistemik dan par, maka suplai oksigen dan pengeluaran zat-zat sisa dapat berlangsung bagi semua sel.

B. FISIOLOGI SISTEM RESIRASI

Deskripsi

Sistem respirasi terdiri dari cavum nasal (rongga hidung), pharynk, larynk, trakhea, bronkhus, bronkhioli, bronkhioli terminalis, bronkhioli respiratorius, duktus alveoli dan alveoli pada paruparu. Saat udara melewati jalan nafas maka terjadi penghangatan oleh dinding mukosa yang banyak mengandung kapiler, humidifikasi (pelembaban) dan filterisasi (penyaringan) oleh bulu hidung, mukus dan silia. Mikroorganisme patogen yang masuk bersama udara dan tidak tersaring pada jalan nafas akan berakhir pada alveoli dan dibasmi oleh makrofag alveoli. Fungsi utama sistem respirasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen jaringan tubuh dan membuang karbondioksida sebagai sisa metabolisme serta berperan dalam menjaga keseimbangan asam dan basa. Sistem respirasi bekerja melalui 3 tahapan yaitu : 1. Ventilasi 2. Difusi 3. Transportasi

Ventilasi Ventilasi merupakan proses pertukaran udara antara atmosfer dengan alveoli. Proses ini terdiri dari inspirasi (masuknya udara ke paru-paru) dan ekspirasi (keluarnya udara dari paru-paru). Ventilasi terjadi karena adanya perubahan tekanan intra pulmonal, pada saat inspirasi tekanan intra pulmonal lebih rendah dari tekanan atmosfer sehingga udara dari atmosfer akan terhisap ke dalam paru-paru. Sebaliknya pada saat ekspirasi tekanan intrapulmonal menjadi lebih tinggi dari atmosfer sehingga udara akan tertiup keluar dari paru-paru. Perubahan tekanan intrapulmonal tersebut disebabkan karena perubahan volume thorax akibat kerja dari otot-otot pernafasan dan diafragma. Pada saat inspirasi terjadi kontraksi dari otot-otot insiprasi (muskulus interkostalis eksternus dan diafragma)sehingga terjadi elevasi dari tulang-

tulang kostae dan menyebabkan peningkatan volume cavum thorax (rongga dada), secara bersamaan paru-paru juga akan ikut mengembang sehingga tekanan intra pulmonal menurun dan udara terhirup ke dalam paru-paru. Setelah inspirasi normal biasanya kita masih bisa menghirup udara dalam-dalam (menarik nafas dalam), hal ini dimungkinkan karena kerja dari otot-otot tambahan isnpirasi yaitu muskulus sternokleidomastoideus dan muskulus skalenus. Ekspirasi merupakan proses yang pasif dimana setelah terjadi pengembangan cavum thorax akibat kerja otot-otot inspirasi maka setelah otot-otot tersebut relaksasi maka terjadilah ekspirasi. Tetapi setelah ekspirasi normal, kitapun masih bisa menghembuskan nafas dalam-dalam karena adanya kerja dari otot-otot ekspirasi yaitu muskulus interkostalis internus dan muskulus abdominis. Kerja dari otot-otot pernafasan disebabkan karena adanya perintah dari pusat pernafasan (medula oblongata) pada otak. Medula oblongata terdiri dari sekelompok neuron inspirasi dan ekspirasi. Eksitasi neuron-neuron inspirasi akan dilanjutkan dengan eksitasi pada neuron-neuron ekspirasi serta inhibisi terhadap neuron-neuron inspirasi sehingga terjadilah peristiwa inspirasi yang diikuti dengan peristiwa ekspirasi. Area inspirasi dan area ekspirasi ini terdapat pada daerah berirama medula (medulla rithmicity) yang menyebabkan irama pernafasan berjalan teratur dengan perbandingan 2 : 3 (inspirasi : ekspirasi). Ventilasi dipengaruhi oleh : 1. Kadar oksigen pada atmosfer 2. Kebersihan jalan nafas 3. Daya recoil & complience (kembang kempis) dari paru-paru 4. Pusat pernafasan Fleksibilitas paru sangat penting dalam proses ventilasi. Fleksibilitas paru dijaga oleh surfaktan. Surfaktan merupakan campuran lipoprotein yang dikeluarkan sel sekretori alveoli pada bagian epitel alveolus dan berfungsi menurunkan tegangan permukaan alveolus yang disebabkan karena

daya tarik menarik molekul air & mencegah kolaps alveoli dengan cara membentuk lapisan monomolekuler antara lapisan cairan dan udara. Energi yang diperlukan untuk ventilasi adalah 2 3% energi total yang dibentuk oleh tubuh. Kebutuhan energi ini akan meningkat saat olah raga berat, bisa mencapai 25 kali lipat. Saat terjadi ventilasi maka volume udara yang keluar masuk antara atmosfer dan paru-paru dapat dilihat pada tabel di bawah ini : Volume tidal adalah volume udara yang diinspirasi dan diekspirasi dalam pernafasan normal. IRV (volume cadangan inspirasi) adalah volume udara yang masih bisa dihirup paru-paru setelah inspirasi normal. ERV (volume cadangan ekspirasi) adalah volume udara yang masih bisa diekshalasi setelah ekspirasi normal. Sedangkan RV (volume sisa) adalah volume udara yang masih tersisa dalam paru-paru setelah ekspirasi kuat.

Difusi Difusi dalam respirasi merupakan proses pertukaran gas antara alveoli dengan darah pada kapiler paru. Proses difusi terjadi karena perbedaan tekanan, gas berdifusi dari tekanan tinggi ke tekanan rendah. Salah satu ukuran difusi adalah tekanan parsial. Difusi terjadi melalui membran respirasi yang merupakan dinding alveolus yang sangat tipis dengan ketebalan rata-rata 0,5 mikron. Di dalamnya terdapat jalinan kapiler yang sangat banyak dengan diameter 8 angstrom. Dalam paru2 terdapat sekitar 300 juta alveoli dan bila dibentangkan dindingnya maka luasnya mencapai 70 m2 pada orang dewasa normal. Saat difusi terjadi pertukaran gas antara oksigen dan karbondioksida secara simultan. Saat inspirasi maka oksigen akan masuk ke dalam kapiler paru dan saat ekspirasi karbondioksida akan dilepaskan kapiler paru ke alveoli untuk dibuang ke atmosfer. Proses pertukaran gas tersebut terjadi karena perbedaan tekanan parsial oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru. Volume gas yang berdifusi melalui membran respirasi per menit untuk setiap perbedaan tekanan sebesar 1 mmHg disebut dengan kapasitas difusi. Kapasitas difusi oksigen dalam keadaan

istirahat sekitar 230 ml/menit. Saat aktivitas meningkat maka kapasitas difusi ini juga meningkat karena jumlah kapiler aktif meningkat disertai Dilatasi kapiler yang menyebabkan luas permukaan membran difusi meningkat. Kapasitas difusi karbondioksida saat istirahat adalah 400-450 ml/menit. Saat bekerja meningkat menjadi 1200-1500 ml/menit.

Difusi dipengaruhi oleh : 1. Ketebalan membran respirasi 2. Koefisien difusi 3. Luas permukaan membran respirasi* 4. Perbedaan tekanan parsial Transportasi Setelah difusi maka selanjutnya terjadi proses transportasi oksigen ke sel-sel yang membutuhkan melalui darah dan pengangkutan karbondioksida sebagai sisa metabolisme ke kapiler paru. Sekitar 97 - 98,5% Oksigen ditransportasikan dengan cara berikatan dengan Hb (HbO2/oksihaemoglobin,) sisanya larut dalam plasma. Sekitar 5- 7 % karbondioksida larut dalam plasma, 23 30% berikatan dengan Hb(HbCO2/karbaminahaemoglobin) dan 65 70% dalam bentuk HCO3 (ion bikarbonat). Saat istirahat, 5 ml oksigen ditransportasikan oleh 100 ml darah setiap menit. Jika curah jantung 5000 ml/menit maka jumlah oksigen yang diberikan ke jaringan sekitar 250 ml/menit. Saat olah raga berat dapat meningkat 15 20 kali lipat. Transportasi gas dipengaruhi oleh : 1. Cardiac Output 2. Jumlah eritrosit 3. Aktivitas 4. Hematokrit darah

Setelah transportasi maka terjadilah difusi gas pada sel/jaringan. Difusi gas pada sel/jaringan terjadi karena tekanan parsial oksigen (PO2) intrasel selalu lebih rendah dari PO2 kapiler karena O2 dalam sel selalu digunakan oleh sel. Sebaliknya tekanan parsial karbondioksida (PCO2) intrasel selalu lebih tinggi karena CO2 selalu diproduksi oleh sel sebagai sisa metabolisme. Regulasi Kebutuhan oksigen tubuh bersifat dinamis, berubah-ubah dipengaruhi oleh berbagai faktor diantaranya adalah aktivitas. Saat aktivitas meningkat maka kebutuhan oksigen akan meningkat sehingga kerja sistem respirasi juga meningkat. Mekanisme adaptasi sistem respirasi terhadap perubahan kebutuhan oksigen tubuh sangat penting untuk menjaga homeostastis dengan mekanisme sebagai berikut : Sistem respirasi diatur oleh pusat pernafasan pada otak yaitu medula oblongata. Pusat nafas terdiri dari daerah berirama medulla (medulla rithmicity) dan pons. Daerah berirama medula terdiri dari area inspirasi dan ekspirasi. Sedangkan pons terdiri dari pneumotaxic area dan apneustic area. Pneumotaxic area menginhibisi sirkuit inspirasi dan meningkatkan irama respirasi. Sedangkan apneustic area mengeksitasi sirkuit inspirasi. Daerah berirama medula mempertahankan irama nafas I : E = 2 : 3. Stimulasi neuron inspirasi menyebabkan osilasi pada sirkuit inspirasi selama 2 dan inhibisi pada neuron ekspirasi kemudian terjadi kelelahan sehingga berhenti. Setelah inhibisi hilang kemudian sirkuit ekspirasi berosilasi selama 3 dan terjadi inhibisi pada sirkuit inspirasi. Setelah itu terjadi kelelahan dan berhenti dan terus menerus terjadi sehingga tercipta pernafasan yang ritmis. Pengaturan respirasi dipengaruhi oleh :

1. Korteks serebri yang dapat mempengaruhi pola respirasi. 2. Zat-zat kimiawi : dalam tubuh terdapat kemoresptor yang sensitif terhadap perubahan konsentrasi O2, CO2 dan H+ di aorta, arkus aorta dan arteri karotis. 3. Gerakan : perubahan gerakan diterima oleh proprioseptor. 4. Refleks Heuring Breur : menjaga pengembangan dan pengempisan paru agar optimal.

5. Faktor lain : tekanan darah, emosi, suhu, nyeri, aktivitas spinkter ani dan iritasi saluran nafas
Stadium TBC 1. Kelas 0 Tidak ada jangkitan tuberkulosis, tidak terinfeksi (tidak ada riwayat terpapar, reaksi terhadap tes kulit tuberkulin tidak bermakna). 2. Kelas 1 Terpapar tuberkulosis, tidak ada bukti terinfeksi (riwayat pemaparan, reaksi tes tuberkulosis tidak bermakna) 3. Kelas 2 Ada infeksi tuberkulosis, tidak timbul penyakit (reaksi tes kulit tuberkulin bermakna, pemeriksa bakteri negatif, tidak bukti klinik maupun radiografik). Status kemoterapi (pencegahan) : Tidak ada Dalam pengobatan kemoterapi Komplit (seri pengobatan dalam memakai resep dokter) Tidak komplit

4. Kelas 3 Tuberkuosis saat ini sedang sakit (Mycobacterium tuberkulosis ada dalam biakan, selain itu reaksi kulit tuberkulin bermakna dan atau bukti radiografik tentang adanya penyakit). Lokasi penyakit : paru, pleura, limfatik, tulang dan/atau sendi, kemih kelamin, diseminata (milier), menigeal, peritoneal dan lain-lain. Status bakteriologis : a. Positif dengan : Mikroskop saja Biakan saja Mikroskop dan biakan

b. Negatif dengan : Tidak dikerjakan

Status kemoterapi :

Dalam pengobatan kemoterapi sejak kemoterapi diakhiri, tidak lengkap reaksi tes kulit tuberkulin : a. Bermakna b. Tidak bermakna 5. Kelas 4 Tuberkulosis saat ini tidak sedang menderita penyakit (ada riwayat mendapat pengobatan pencegahan tuberkulosis atau adanya temuan radiografik yang stabil pada orang yang reaksi tes kulit tuberkulinya bermakna, pemeriksaan bakteriologis, bila dilakukan negatif. Tidak ada bukti klinik tentang adanya penyakit pada saat ini). Status kemoterapi : a. Tidak mendapat kemoterapi b. Dalam pengobatan kemoterapi c. Komplit d. Tidak komplit 6. Kelas 5 Orang dicurigai mendapatkan tuberkulosis (diagnosis ditunda) Kasus kemoterapi : a. Tidak ada kemoterapi b. Sedang dalam pengobatan kemoterapi.

Stadium Klinis HIV/AIDS Untuk Dewasa Dan Remaja Stadium Klinis HIV/AIDS Untuk Dewasa dan Remaja adalah sebagai berikut : 1.Infeksi primer HIV a) Asimptomatik b) Sindroma retroviral akut 2.Stadium Klinis 1 a) Asimptomatik b) Limfadenopati meluas persisten 3.Stadium Klinis 2

a) Berat badan menurun yang sebabnya tidak dapat dijelaskan b) Infeksi saluran napas berulang (sinusitis, tonsilitis, bronkitis, otitis media, a) faringitis) b) Herpes zoster c) Cheilits angularis d) Ulkus mulut berulang e) Pruritic papular eruption (PPE) f) Dermatitis seboroika g) Infeksi jamur kuku 4.Stadium Klinis 3 a) Berat badan menurun yang tidak dapat dijelaskan sebabnya ( > 10%) b) Diare kronis yang tidak dapat dijelaskan sebabnya lebih dari 1 bulan c) Demam yang tidak diketahui sebabnya (intermiten maupun tetap selama a) lebih dari 1 bulan) d) Kandidiasis oral persisten e) Oral hairy leukoplakia f) Tuberkulosis (TB) paru g) Infeksi bakteri yang berat (empiema, piomiositis, infeksi tulang atau sendi, b) meningitis, bakteriemi selain pneumonia) h) Stomatitis, gingivitis atau periodontitis ulseratif nekrotikans yang akut i) Anemia (Hb < 8 g/dL), netropeni (< 500/mm3), dan/atau trombositopeni kronis c) (< 50.000/mm3) yang tak dapat diterangkan sebabnya 5.Stadium Klinis 4 a) HIV wasting syndrome (berat badan berkurang >10% dari BB semula, disertai d) salah satu dari diare kronik tanpa penyebab yang jelas (>1 bulan) atau e) kelemahan kronik dan demam berkepanjangan tanpa penyebab yang jelas). b) Pneumonia pneumocystis c) Pneumonia bakteri berat yang berulang d) Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, anorektal atau genital lebih dari f) sebulan atau viseral dimanapun) e) Kandidiasis esofagus (atau di trakea, bronkus atau paru)

f) Tuberkulosis ekstra paru g) Sarkoma Kaposi h) Infeksi Cytomegalovirus (retinistis atau infeksi organ lain) i) Toksoplasmosis susunan saraf pusat j) Ensefalopati HIV k) Kriptokokus ekstra paru termasuk meningitis l) Infeksi mikobakterium non-tuberkulosis yang luas (diseminata) m) Progressive multifocal leucoencephalopathy n) Kriptosporidiosis kronis o) Isosporiosis kronis p) Mikosis diseminata (histoplasmosis, koksidioidomikosis, penisiliosis ekstra g) paru) q) Septikemi berulang (termasuk salmonella non-tifoid) r) Limfoma (otak atau non-Hodgkin sel B) s) Karsinoma serviks invasif t) Leishmaniasis diseminata atipikal