ZRLLER 07

ZRLLER07 KONGRE SERG ve SOSYAL ETKNLKLER ZEL ETME DSPLNLER ARASI BAKI ZRLLERE LKN HUKUK DZENLEMELER
KONGRE BLDRLER KTABI

HARBYE ASKER MZE VE KLTR STES 06 - 09 ARALIK 2007

ZRLLER07 Babakanlk Tantma Fonu katklar gereklemitir.

Dzenleyen Kurulu: ZRLLER VAKFI www.ozurlulervakfi.org.tr info@ozurlulervakfi.org.tr

ZRLLER 07

Dzenleme: Esra Berberolu Grafik Hazrlk: Viraj Reklam Bu bildiri kitabnn yayn hakk zrller Vakfna aittir. Tm haklar sakldr. Bu kitabn hibir blm zrller Vakfnn ve yazarlarn yazl izni olmadan elektronik, dijital veya mekanik olarak oaltlp datlamaz.

ZRLLER 07

NSZ

zrller Vakf olarak lkemizde yaayan zrllerin sorunlarna toplum nezdinde dikkat ekmek, sorunlara toplumsal zmler retilmesi amacyla projeler retmek ve bu ynde gelitirilmi projelere destek vermek amacyla faaliyet gstermekteyiz. 2003 ylndan itibaren hayata geirdiimiz zrller Kongre Sergi ve Sosyal Etkinlikleri nin bu yl ncsn zrller07 / Yzleme ad altnda 06-09 Aralk 2007 tarihleri arasnda Harbiye Askeri Mze ve Kltr Sitesinde Babakanlk Tantma Fonunun katklaryla gerekletirdik. Bu organizasyonun amac, zrller ile ilgili yaplacak projelerin desteklenmesi; sorunlarn tespiti ve zmnde sorumlu olan ilgili sivil toplum rgtleri, kurum ve kurulular ile akademisyenlerin biraraya getirilmesi; zrl sorunlarnn doru tespiti ve beraberinde zrlnn yaam standartlarnn dzeltilmesidir. Bu yl tp, hukuk, zel eitim alannda birok bilim insann biraraya getiren bu organizasyonun hedefi lkemizde zrllk konusunda alma yapan kii ve kurumlara kaynak oluturulmasnda nc ve yardmc olmaktr. zrller07, Kongre Sergi ve Sosyal Etkinlikler olmak zere blmden olumutur: Kongre bakanln Prof.Dr. Azmi Hamzaolunun stlendii kongrede; tp alannda Travmatik Omurilik Yaralanmalarna Multidisipliner Yaklam, hukuk alannda zrllere likin Hukuki Dzenlemeler, zel eitim alannda ise zel Eitime Disiplinleraras Bak ad altnda akademik dzeyde toplantlar dzenlenmitir. Ayrca Trk Tabipleri Birlii, Asansr ve Yryen Merdiven Sanayicileri Dernei ve Disabled Peoples Internationaln katklaryla Sosyal Platformlar ad altnda dzenlenen panellerde yurtd ve yurtiinden katlmclar, zrller ile ilgili sorunlarn zmne ynelik almalarn dile getirmitir. Bu kitapta, hukuk alannda zrllere likin Hukuki Dzenlemeler ve zel eitim alannda zel Eitime Disiplinleraras Bak konular altnda yer alan bildiriler yer almaktadr. Bu alanda alma yapan kii ve kurumlara kaynak olacan dndmz bu kitabn ve zrller07nin hayata gemesinde emei geen herkese teekkr ederiz.

Seyhan SANDIKYAPAN
zrller Vakf Bakan

ZRLLER 07

NDEKLER

BLM-1

ZEL ETME DSPLNLERARASI BAKI

ZEL ETMN TARHES VE TRKYEDEK DURUMU zel Eitimin Trkiyedeki Tarihesi, Prof. Dr. Adnan Kulakszolu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 Dnden Bugne Otizm, Do. Dr. Binyamin Birkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 ZRLLER KANUNUN YKSEKRETM KURUMLARINA YANSIMASI VE NVERSTELERDEN RNEKLER Yksek renimdeki Engelli rencilerin Karlat Sorunlar Engellilere Salanan Eitim nlemleri, Prof. Dr. Ayegl Ataman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Engelli renci Destek Birimlerine Doru, Claire zel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Engelli renci Destei, Elzi Menda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Grme Engelliler Teknoloji ve Eitim Laboratuvar, Uzm. retmen Engin Ylmaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 ZEL ETMDE MESLEK EDNME zel Eitimde ve Ura Tedavisi, Do.Dr. Esra Ak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Mesleki Rehabilitasyonda Deerlendirme, Yrd.Do.Dr. Ali Kiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 lkemizde Zihinsel renme Yetersizlii Olan ocuklara ve Meslek Eitimi Veren Okullara likin Bir Durum Saptamas ve neriler , r.Gr. Tuna ahsuvarolu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 ENGELL OCUUN ETMNDE FZYOTERAP-REHABLTASYON Milli Eitim Bakanl zel zel Eitim ve Rehabilitasyon Merkezlerinde Fizyoterapinin Rol - Sorun ve neriler, Prof. Dr. Aye Livaneliolu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 zel Eitimde Fizyoterapistin alma Alan, Sorumluluklar, ocua, Aileye Yaklam Modelleri, Uzm.Fzt. Ela Tarak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Zihinsel Engelli ocuklarda Salk Eitimi ve Farkndaln Arttrlmas, Yrd .Do. Dr. Feryal Suba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 ENGELL OCUKLARDA FZKSEL AKTVTE Engelli ocuklarda Fiziksel Aktivite: Fiziksel Aktiviteyi Engelleyen Kardiyopulmoner Durumlar, Prof.Dr. H. Nilgn Grses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 Engelli ocuklarda Fiziksel Uygunluun Deerlendirilmesi: Brockport Fiziksel Uygunluk Test Bataryas, Prof. Dr. Uur Cavlak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 Engellilerde Postr ve Adaptasyonlar, Yrd.Do.Dr. pek Yeldan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 zr, Engellilik ve Spor, Prof. Dr. H Serap nal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 ZRL BREY VE EVRE LE LKLER zrl ocuk ve Aile, Do. Dr. Behiye Alyanak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 zrl ocuk ve Anaokulu Uyum almas , Sosyal Pedagog Nalan ster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 BEYN VE ZEL ETM Beyin Nasl alr? zel Eitimci, Ne Kadarn Bilmek Zorunda?, Dr.Blent Madi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 Riskli Yenidoanda Nro-Geliimsel Yaklam, Uzm. Fzt. Feride Bilir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 ZRLLK YARATAN NROLOJK VE ORTOPEDK HASTALIKLARDA FZYOTERAPSTN ROL nmeli Hastalarn Rehabilitasyonunda Fizyoterapistin Rol, Prof. Dr. Ferda Dokuztu sular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 Multipl Skleroz Rehabilitasyonu, Dr. Fzt. Fatma Karantay Mutluay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 Spinal Kord Yaralanmalarnn Tedavisinde Fizyoterapistin Rol, Prof. Dr. Uur Cavlak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Parkinson ve Rehabilitasyonu, Do. Dr. Kadriye Armutlu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 Nromuskler Hastalklarda Fizyoterapi Rehabilitasyon, Prof. Dr. Aye Karaduman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 Serebral Paralizili ocuklar, Do. Dr. Mintaze Kerem Gnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 Sekresyon Atmnda Glk Yaayan ocuklarn Rehabilitasyonunda Fizyoterapistin Rol, Dr.Fzt. Semiramis zylmaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 Solunum Kas Gszl Olan ocuklarn Rehabilitasyonunda Fizyoterapistin Rol, Dr.Fzt. Rengin Demir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 Yrme Analizi, Prof. Dr. Yener Temelli - Dr.Fzt. Ekin Akalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134

ZRLLER 07

ZEL UYGULAMALAR zrlln Deerlendirilmesi ve Bamszl Arttran Ara Gerelerin Seimi, Do. Dr. E.Handan Tzn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140 Duyu ntegrasyonu, Do. Dr. Gonca Bumin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 Mesleki Rehabilitasyon ve Ergoterapi, Prof. Dr. Arzu Razak zdinler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149 DL BOZUKLUU - RENME BOZUKLUU Dil Bozukluklarndan renme Bozukluklarna: Nrobiyolojik Temeller, Prof.Dr. Bar Korkmaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154 DL VE KONUMA TERAPS Zihinsel Engelli ocuklarn Dilsel zellikleri, DK Uzm. Ayegl Turan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158 Afazide Dil ve Konuma Terapisi, DKT. Gayem Kprc Trsoy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160 Akclk Bozukluklar, DKT. Serkan Bengisu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 Developmental Dyspraxia - Davetli Konumac, Catharina Anna Verschoor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166 ARET DL itme Kayb Konusunda Doru Bilgilendirilmenin nemi Ve Eitimde Model Seimine Etkisi, Op.Dr.mer Cenker Ilcal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186 itme Yetersizlii Olan ocuklarn Eitiminde Neredeyiz?, Prof. Dr. Gnl Akamete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188 YAYGIN GELMSEL BOZUKLUKLARDA ZEL ETM Otizme Dost Bir Yaklam: TEACCH, Yrd.do. Dr. Alev Girli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196 Otizm ve Kardeler / Kardeleri Fark Etmek, Uzm.Psk. Senem Eke Yldz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203 Trkiyede Otizm, Psk. Pelin Eraktan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209 Davetli Konumac zrlle Yurttalk Penceresinden Bir Bak, Uzm. Dr.Blent lik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212 UYGULAMALI PSKOLOJ ve ETM HZMETLER Farkl Gelienlerin Ele Alnnda Terapi-Eitim ve Projelendirme, Uzm.Psk. Fatma Sayman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215 ZEL ETMDE TANI VE YNLENDRME PROBLEMLER zel Eitimde Ynlendirme ve Deerlendirme Problemleri, Uzm.Psk. Hlya Zanbak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218 TEKLETRME Garip, Psk.Dan. mit Eren Yurtsever . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221 tekiletirme, Dr. Murat Kemalolu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225 SERBEST BLDRLER Orta Derecede Mental Retardasyon Tanl ocuklarda El Becerileri le Gnlk Yaam Aktivileri Aras liki, Uzm.Fzt. Ela Tarakc, Uzm. Fzt. Devrim Tarakc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227 Zihinsel Engelli ocuk Sahibi Olan Annelerde Grlen Tkenmilik Dzeyi, Uzm.Psk. Hayriye Hacbayramolu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229 Engeller Sporla Aalm Projes (ESAP), Yrd.Do.Dr.Erkan alkan, Dr.Ahmet irinkan, retmen Seher i nkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230 ri POSTER SUNUMLARI Engelli renci Destek Birimi-Van Yznc Yl niversitesi, Prof. Dr. Glten Mert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235 zel Eitim Alan ocuklarda Davran Problemi Skl, Z.E. Mercan Mutlu, Uzm. Fzt. Ela Tarak, Uzm. Psk. Hayriye Hacbayramolu . . . . . . . . . . .243

BLM-2
ZRLLERE LKN HUKUK DZENLEMELER zrl Bireylere Sosyolojik Bak, Do.Dr. Esra Burcu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246 zrl Haklar Kapsamnda darenin Ykmllkleri, Prof. Dr. Turan Yldrm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258 Ceza Hukukunda Engelliler, Do. Dr. Hamide Zafer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262 ZEL ETM VE HUKUK ALANLARI KONU VE KONUMACILARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269 DESTEKLEYEN SVL TOPLUM KURULULARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275

ZRLLER 07

ORGANZASYON YAPISI

Vakf Bakan Seyhan Sandkyapan Kongre Bakan Prof. Dr. Azmi Hamzaolu Florence Nightingale Hastanesi Bilimsel Sekreterya Esra Berberolu Yrtme Kurulu Kln. Psk. Cafer ataloluk Av. Gkhan Kk Do. Dr. Serkan Yldrm Bilimsel Dzenleme Kurulu Hukuk Kurulu Prof. Dr.Bihterin Dinkol stanbul Ticaret niversitesi Hukuk Fakltesi retim yesi Genel Kamu Hukuku A.B.D Bakan Prof. Dr. Nihal Saban Marmara niversitesi Hukuk Fakltesi retim yesi Vergi HukukuA.B.D Do.Dr. Nuren Canikliolu Marmara niversitesi Hukuk Fakltesi retim yesi ve Sosyal Gvenlik Hukuku A.B.D Bakan Do. Dr. Pervin Somer Kadir Has niversitesi Hukuk Fakltesi retim yesi Roma Hukuku A.B.D. Bakan Prof. Dr. Turan Yldrm Marmara niversitesi Hukuk Fakltesi retim yesi dare Hukuku A.B.D Bakan

ZRLLER 07

zel Eitim Kurulu Prof. Dr. Adnan Kulakszolu Marmara niversitesi Atatrk Eitim Fakltesi zel Eitim Blm Bakan Prof. Dr. Bar Korkmaz stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi Nroloji A.B.D ocuk Nrolojisi Bilim Dal Yrd. Do. Dr. Hande Sart Boazii niversitesi Eitim Bilimleri Blm Yrd. Do.Dr. Nevin Eracar Marmara niversitesi Eitim Fakltesi Eitim Bilimleri Enstits Prof. Dr. Serap nal stanbul niversitesi Beden Eitimi Spor Yksek Okulu Tp Kurulu Do Dr. Belgin Erhan stanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eitim ve Aratrma Hastanesi 1.Klinik efi Do.Dr. Mehmet Tezer stanbul Bilim niversitesi Florence Nightingale Hastanesi Omurga Cerrahisi Merkezi Prof. Dr. Murat Hanc stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi Beyin ve Sinir Cerrahisi A.B.D. Uzm. Dr. Nur Akgn Fatih Sultan Mehmet Eitim ve Aratrma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Klinik efi Prof. Dr. Sedat zkan stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi Konsltasyon Liyezon Psikiyatrisi Bilim Dal Bakan

ZRLLER 07

Trk Tabipleri Birlii Dr.Ali erkezolu stanbul Tabip Odas Dr.mit nvar Atlm stanbul Tabip Odas

Danma Kurulu Prof.Dr. Cokun zdemir Kas Hastalklar Dernei Bakan Prof.Dr.Genay Grsoy Trk Tabipleri Birlii Bakan Halis Kuralay l Milli Eitim Mdrl zel Eitim ube Mdr Prof.Dr. Hfz zcan Trkiye Spastik ocuklar Vakf Bakan Jean-Luc Simon Disabled Peoples Intenational Avrupa Bakan Sefa Targt Asansr ve Yryen Merdiven Sanayicileri Dernei Bakan Siral Demiral stanbul zel Eitim ve Rehabilitasyon Merkezleri Dernei Bakan

ZRLLER 07

BLM I
ZEL ETME DSPLNLER ARASI BAKI

ZRLLER 07

ZEL ETMN TARHES VE TRKYEDEK DURUMU

ZEL ETMN TRKYEDEK TARHES

Prof. Dr. Adnan Kulakszolu Marmara niversitesi Atatrk Eitim Fakltesi zel Eitim Blm Bakan

Osmanl dneminde zel eitim alannda en dikkat ekici gelime sarayda alacak ve devleti yneteceklerin zel eitimi idi. Enderun bir Osmanl Saray niversitesiydi. mparatorluun bu en yksek dereceli eitim messsesi Topkap Saraynda bulunuyordu. Enderun dnyadaki ilk stn yetenekliler eitimi rneidir. Enderun uygulamas dnda bir zel eitim rnei 1889 da stanbulda Maarif Mektebi iinde alan grme ve iitme engelliler snflardr. Bu snflar daha sonra ayr bir okul olmu 1912 ylna kadar 30 yl sre ile eitim vermitir. 1921 ylnda zmir de zel zmir Sarlar ve Krler Messesesi ismini tayan bir okul ald, daha sonra Salk Sosyal Yardm Bakanlna balanarak 1950 ylna kadar faaliyetini srdrd bilinmektedir (Kargn, 2003). Dnyada ada eitim anlaynn yaygnlamas, herkesin bireysel zelliklerine gre eitim alma hakk olduunun kabul edilmesini salad. Bylelikle zel eitime ihtiya duyanlarn eitimine daha ok arlk verilmeye baland. zel eitim, bireylerin ounluktan farkl olarak belirli baz bedensel, zihinsel ve sosyal zellikler gstermesinden dolay onlar iin tasarlanm eitimdir. zel eitime ihtiya duyanlar aadaki gibi snflandrlabilir, (zyrek, 1983, s.16 ve ahin, 2003, s.561) 1. Bedensel zellikleri bakmndan A. Grme engelliler B. itme engelliler C. Bedensel engelliler D. Sreen hastal olanlar 2. Zihinsel zellikleri bakmndan A. Zeka engelliler B. zel renme gl ekenler C. stn zekallar ve zel yetenekliler 3. Sosyal ve davransal zellikleri bakmndan A. Korunmaya muhta ocuklar B. Sulu ocuklar

4. letiim zelliklerine gre

A. Konuma bozukluu olanlar lkemizde yaklak 8.5 milyon insan yukardaki zr gruplarndan en az birine dahil edilebilir. Bu da genel nfusun yaklak %12sinin zel eitime ihtiyac olduunu gstermektedir, (II. zrller uras, 2005, s.70)

10

ZRLLER 07

Cumhuriyet dneminde zel eitimle ilgili gelimeler u ekildedir. Cumhuriyetin kuruluundan nce Ankara hkmeti korunmaya muhta ocuklar hakknda nemli giriimlerde bulunmutur. Osmanl mparatorluunun son yllarnda kurulan ve korunmaya muhta ocuklar iin byk hizmetler yapan Darleytamlar hakknda bir ynetmelik karlm ve bu kurumun ynetimi belirli kurallara balanmtr, (alar, 1982, s.1). Ulusal kurtulu savann ok can kaybna mal olmas birok kimsesiz ve yoksul ocuklarn korunmasn gerektirdi. Bu nedenle Himate-i Etfal Cemiyeti ad altnda 10 Haziran 1921de ocuk Esirgeme Kurumu kurulmutur, (alar, 1982, s.1). 1923 ylnda Trkiye Cumhuriyeti adna Atatrk tarafndan onaylanan Cenevre Bildirisi zel eitim konusunda bir ilerleme olarak grlmektedir, (ahin, 2003, s.58). lkemizdeki zeka engelli ocuklarn zel eitimleri ok ge balamtr. Ekim 1952 tarihinde Gazi Eitim Enstitsnde zel Eitim blm almtr. Blmde stn ve Geri Zekl ocuklarn eitimi konusunda bir uzmanlk blm bulunmaktayd, (alar, 1974, s.106). 1965 ylnda zel eitim alannda retmen yetitirmek amac ile Ankara niversitesi Eitim Fakltesinde zel Eitim Blm alm bu iki blm daha sonra kapatlmtr. 1950 ylnda grme engellilerin topluma katlmn salamak amac ile alt Alt Nokta Krler Eitim ve Kalkndrma Dernei kurulmutur, (ahin, 2003, s.59). 1955 ylnda zel eitime muhta ocuklar incelemek amac ile bu gnk ad ile ilk Rehberlik ve Aratrma Merkezi (RAM) kurulmutur, (ahin, 2003, s.59). 1963-64 retim ylnda Ankara ve stanbulda stn yetenekli bir renci grubu zel snflarda yetitirilmitir, ancak bu uygulamaya 1968 ylnda son verilmitir. 1957 ylnda karlan 6660 sayl yasa ile gzel sanatlarda yaratc ve stn yetenekli ocuklarn devlet eli ile yurt d eitimden yararlanmalar salanmtr. 1961 anayasasnda ilk kez zel eitim ile ilgili hkmler konulmu ve ilk defa zel eitim ynetmelii karlmtr. 1962 ylnda karlan 222 sayl ilkretim kanununda Mecburi ilkretim anda bulunduklar halde zihnen, bedenen, ruhen ve sosyal ynden zrl olan ocuklarn zel eitim ve retim grmesi salanr hkm konularak engelli bireylerin zel eitim grmesi yasaya girmitir. 1971 ylnda karlan 1475 sayl i kanununda iverenlerin 50 ve daha fazla ii altranlarna %3 orannda engelli birey altrma zorunluluu getirilmitir, (Kepeneki, 2000, s.88). 1973de yrrle giren 1739 sayl Milli eitim Temel Kanununda da zel eitimle ilgili maddeler bulunmaktadr. zel eitim ve rehberlik daire bakanl konumunda olan ilgili daire artan ihtiyac karlamak zere 30 Nisan 1992de zel Eitim Rehberlik ve Danma Hizmetleri Genel Mdrl haline dntrlmtr. 1997de 571-573 sayl Kanun Hkmnde kararname ile T.C. Babakanlk zrller daresi Bakanl kurulmutur. Bu bakanlk zrllerle / engellilerle ilgili almalarn egdm iin kurulmu bir kurulutur, (irin ve Sayta, 2000, s.251). Kabul tarihi 1.7.2005 olan 5378 sayl zrller ve Baz Kanun ve Kanun Hkmnde Kararnamelerde Deiiklik Yaplmas Hakknda Kanunla zrllerin salk, eitim, rehabilitasyon, istihdam, bakm ve sosyal gvenliine ilikin sorunlarn zm iin yasal dzenleme yaplmtr. Yukarda sz edilen yasal dzenlemeden sonra engelli ocuklar iin ailelerine denen 388 YTL. denek zel eitim hizmeti veren zel eitim kurum saysnda ciddi bir art yaatm bu da beraberinde bu kurumlarn denetlenmesi sorununu getirmitir. lkemizdeki zel eitim hizmetleri okullarda kaynatrma uygulamalar ile veya engel gruplar iin alm zel eitim okullarnda yrtlmektedir. Engelliler iin resmi statde alan okullar ve onlara salanan imkanlar aadaki tabloda gsterilmitir: (Kargn, 2003, s.1).

11

ZRLLER 07

Okul / Kurum Ad itme Engelliler lkretim Okullar itme Engelliler ok Programl Liseleri Grme Engelliler lkretim Okullar Ortopedik Engelliler lkretim Okullar Ortopedik Engelliler Meslek Liseleri

1995- 96 41 3 9 2 2 32 39 3 24 2 748

1996- 97 45 6 9 2 2 34 44 3 24 2

1997- 98 48 8 10 2 2 40 54 3 26 4 713

1998- 99 47 8 11 2 2 40 55 3 26 4 697

1999- 2000 48 8 11 2 2 42 62 2 27 5 639 5638

2000- 01 47 8 14 2 2 48 60 2 30 9 614 6849 5009 111 12814

lkretim Okullar ve Mesleki Eitim Merkezleri Eitim Uygulama Okullar ve Eitim Merkezleri Yetikin zihinsel Engelliler Eitim Merkezleri Hastane lkretim Okullar Bilim ve Sanat Merkezleri zel Eitim Snflar Kaynatrma Eitimi Okul Rehberlik Servisleri Rehberlik ve Aratrma Merkezleri Toplam

1038 96 2039

1692 96 1959

2033 100 3043

2861 100 3856

4697 105 11288

1983de Anadolu niversitesinde zel Eitim retmenlii Program alm, 1990da da ayn niversitede zel Eitim blm kurulmutur, (Cavkaytar ve Diken, 2005, s.19). Halen mevcut zel eitim programlar aadadr.

zel Eitim Programlarnn Bulunduu niversiteler Zihin Engelliler retmenlii

1. Marmara niversitesi 2. Ankara niversitesi 3. Gazi niversitesi 4. Anadolu niversitesi 5. Seluk niversitesi 6. Ondokuz Mays niversitesi 7. Karadeniz niversitesi 8. Abant zzet Baysal niversitesi 9. Abant zzet Baysal niversitesi (..) 10. Sakarya niversitesi

itme Engelliler retmenlii

1. Anadolu niversitesi 2. Ondokuz Mays niversitesi 3. Karadeniz Teknik niversitesi
12

ZRLLER 07

Gme Engelliler retmenlii

1. Gazi niversitesi

stn Zekllar retmenlii

stanbulniversitesi Yukardaki tabloda grld gibi 2005-2006 retim ylnda Grme Engelliler retmenlii bir, itme Engelliler retmenlii , Zihinsel Engelliler retmenlii on ve stn Zekallar retmenlii bir olmak zere niversitelerimizde zel eitim retmenlii ile ilgili programlar almtr ve bu blmlerde eitim devam etmektedir. 2000li yllarda lkemizde zel eitim alannda byk bir gelime grlmektedir. Ancak zel eitim retmenlerine olan talep giderek artmakta ve bu ihtiyacn yukardaki programlarla yakn vadede karlanmas mmkn grnmemektedir. Ortopedik engelli ve ok engelli bireylerinde eitim ihtiyalarn karlayacak yeni lisans programlarnn almas ve alanda retim eleman yetitirilmesi de nemli bir ihtiyatr.

KAYNAKLAR
Cavkaytar, A., Diken, H. . zel Eitime Giri. Ankara: Kk Yaynclk, 2005. alar, Doan. Atatrk ve Cumhuriyet Devrinde Korunmaya Muhta ocuklara Salanan Bakm ve retim Olanaklar Ankara. A.. Eitim Bilimleri Fakltesi Dergisi, 1982 Cilt 15, Say: 2. alar, Doan. Geri Zekal ocuklar ve Eitimi, Ankara: A.. Eitim Fakltesi Yayn, 1974. II. zrller uras, Taslak Raporlar ve Kararlar 30 Mays, 2 Haziran 2005, Babakanlk z. d. Bk. Ankara. Kargn, Tevhide Cumhuriyetin 80. Ylnda zel Eitim Milli Eitim Dergisi, Say 160, Gz 2003. Kepenekci, Karaman, Yasemin zrl ocuklarn Haklar, I. stanbul ocuk Kurultay Bildiriler Kitab (Ed. irin, R. M. ve Sayta, S.U.) stanbul ocuk Vakf Yaynlar, 2000. zyrek, M. zel Eitime Muhta ocuklar ve Eitimleri A.. Eitim Bilimleri Fakltesi Dergisi, Cilt 16, S.1, 1983. ahin, Sema. zel Eitimin Tarihesi, zel Eitime Giri (Ed. Ayegl Ataman) Ankara. Gndz Eitim ve Yaynclk, 2003. irin, R. M. ve Sayta, S.V. (Ed.) I. stanbul ocuk Kurultay, stanbul ocuk Raporu, stanbul ocuklar Vakf Yayn, 2000.

13

ZRLLER 07

DNDEN BUGNE OTZM

Do. Dr. Binyamin Birkan TOHUM Otizm Vakf Eitim Programlar Direktr

>> Otizm
Otizm yaam boyu sren, sosyal ilikilerde glk, iletiimde zorluk, snrl ilgi alanlar, ve tekrarlayc davranlarla 36nc aydan nce ba gsteren bir yaygn geliim bozukluudur.

>> Otizm
Otizm temel geliim alanlarnn ilevini etkiledii iin yaygn terimi kullanlmtr.

>> Tarihe: Otizmin Ortaya k (1940-1950)

> Otizmi artran davran zellikleri ile ilgili ilk yazlar 18. yzyla kadar gitmektedir. > Otizm terimini ilk kez svireli psikiyatrist Eugen Bleuler tarafndan 1911 ylnda kullanld sanlmaktadr. > Otizm ve Otistik terimleri, Yunancada benlik, z, kendi gibi anlamlara gelen otos szcnden tretilmitir. > Bleuler bu terimi, d dnyadan kendisini tmyle soyutlam olan bir birey iin kullanmtr. > 1943: Leo Kanner, Baltimore, ABD > 1944: Hans Asperger, Viyana, Avusturya > Otizm terimi, zaman iinde yerini, otizm spektrum bozukluklar (ASD autism spectrum disorders) terimine brakmtr.

>> Terimler
> Otizm spektrum bozukluklar, yaygn geliimsel bozukluk terimiyle (pervasive developmental disorders - PDD) eanlaml kullanlmaktadr. > Otizm ise, bu emsiye altnda yer alan kategorilerden yalnzca biridir.

>>Otizmle lgili Aklamalar (1940-1960)

> Souk, ilgisiz ve entelektel anneler

>> Eitim abalar (1960-1980)

> Uygulamal davran analizine dayal almalar > TEACCH

14

ZRLLER 07

>> Tan ve Biyomedikal almalar (1990-2000)

> 1992 Amerikan Psikiyatri Birlii, DSM-IV > UC Davis niversitesi MIND Enstits

>> Gnmz
> Otizm spektrum bozukluunun nrolojik nedenlerden kaynakland sanlmaktadr. > Otizm spektrum bozukluu ruh hastal deildir; ancak, belirtileri baz ruh hastalklarn artrabilir. > ocuk yetitirme zellikleriyle ya da ailenin sosyo-ekonomik zellikleriyle ilikisi yoktur. > Kaltsal olabilecei ynnde bulgular vardr ancak, geni ya da genleri henz bulunmu deildir. > Son verilere gre yaklak 150 ocuktan birini etkiledii dnlmektedir. > Erkeklerdeki yaygnl kzlardan 4 kat fazladr. > Sanldnn aksine, farkl dzeylerde zeka gerilii grlr. > Pek aznda (yaklak %10), ok gl bellek, mzik yetenei vb. stn zelliklere rastlanr.

>> Trkiye
> 1999 ylna kadar zihin engelliler zel eitim okullarnda eitim aldlar. > 1999-2000 eitim retim ylnda Otistik ocuklar Eitim Uygulama Projesi yrrle konmutur. > Bu projenin amac, 3-15 ya arasndaki otizmli ocuklarn gereksinimlerine uygun eitim almalarn salamaktr. > Baml OEM > Bamsz OEM

>> Tohum Otizm Vakf

> 2006-2007 eitim-retim ylnda ABDde bulunan PCDI sistemini lkemize getirdi. > PCDI, 1970 ylnda kurulmu otizm alanndaki uygulamalar, bilimsel aratrmalar ve yaygnlatrma almalaryla dnyaca tannan bir kurumdur. > PCDIn drd ABDde olmak zere, Trkiye (Tohum Otizm Vakf), Avustralya, Yunanistan, Rusya, ngiltere, Polonya, spanya, Norve, Fransa gibi birok lkede yaygnlatrma kollar bulunmaktadr. Tohum Otizm Vakf okul programnn fark: >0-12 ya arasndaki ocuklarn kurumdan haftada en az 40 seans eitim almas. > Bilimsel dayanakl farkl retim yntemlerini lkemize getiren ve LK kez uygulayan program olmas

15

ZRLLER 07

> Toplum temelli davranlarn retimine odaklanmas > Bire-bir ve grup eitiminde gn boyunca her ocua bir eitimci salanmas > Otizmli her yataki ocuun gereksinimini karlayabilecek zengin ierikli bir mfredatnn olmas > Dier geliim alanlarnda ve akademik alanlarda verilen eitimin yan sra, otizmli ocuklar iin ok nemli iki alan olan iletiim ve sosyal etkileim alanlarna byk arlk verilmesi > Her ocuk iin, ailelerin de grleri dorultusunda, bireysel eitim programlar hazrlanmas ve geliimin yazl olarak rapor edilmesi > Bireysel eitim programlarnda yer alan hedeflerin ne lde gerekletiini belirlemek amacyla, ocuklarn performanslarnn srekli olarak deerlendirilip veri toplanmas; bu verilere dayal olarak ise programlarda gerekli grlen deiikliklerin yaplmas > Ev programlar araclyla almalara aile katlmnn salanmas > Eitimcilere yl boyunca devam eden youn ve kesintisiz bir eitim verilmesi

16

ZRLLER 07

ZRLLER KANUNUNUN YKSEKRETM KURUMLARINA YANSIMASI VE NVERSTELERDEN RNEKLER

YKSEK RENMDEK ENGELL RENCLERN KARILATII SORUNLAR ENGELLLERE SALANAN ETM NLEMLER

Prof. Dr. Ayegl Ataman Gazi niversitesi zel Eitim Blm Bakan

Yksek renimdeki engelli rencilerin sorunlarn aklamaya balamadan, Trkiyede engellilere salanan eitim olanaklarnn neler olduunu belirlemek gerekmektedir. Ayr Eitim: 1950 li yllarda rgn eitim iinde engellilerin eitimine ynelik almalarn, engel grubunun zelliklerine gre dzenlenmi programlarn ve mekanlarn dikkate alnd, ayrca yetitirilmi retmenlerin grev ald, yatllk esasna dayal engeli olmayanlarn devam edemedii kurumlarla, eitim verilmeye balandn grmekteyiz. Bu yap iinde iki farkl uygulama dikkati ekmektedir. zel eitim okullar: Ayr eitimin en youn biimde uyguland kurumlardr. Grme, itme, Ortopedik, Otistik vb zel gereksinimli ocuklar iin genelde ehir merkezinden uzakta izole edilmi alanlarda kurulmu olan okullardr. Donanm, program, retmen zel olarak yetitirildii iin zel eitim tedbirleri iinde en pahal olandr.( yaklak 8 kat) Ayrca zel gereksinimli ocuklarn etiketlenmelerini n plana kartt iin de en uygun olmayan diye tanmlanabilir. Gnmzde gelimi lkelerde ayr okullarn almas birden ok yetersizlii bulunan ocuklar ve ar derecede yetersizlii bulunan ocuklar iin sz konusudur. lkemizde bu uygulamann yaygnlatrlmaya alld ve bunun doal sonucu olarak okullarn kapasitelerinin doldurulamamas nedeni ile sorunlar yaandn syleyebiliriz. Kald ki henz lkemizde ok engellilerin eitimi konusunda da ciddi admlar atlamamtr. zel eitim snflar: Bu uygulamada ocuklarn genel rgn eitim kurumlar bnyesinde alm kendilerine zge donanmlar ve zel yetitirilmi retmenleri bulunan yar zamanl kaynatrma da diyebileceimiz uygulamalar yer almaktadr. lkemizde hafif ve orta derecede zihinsel zedelenmesi bulunan ocuklar iin bu uygulama yer almaktadr. (1964-1972 yllar arasnda benzeri uygulamalarn stn zekal ocuklar iin de denendiini ancak daha sonra eitli politik nedenlerle sonlandrldn da belirtmek gerekmektedir.) Bu uygulama okulun genelde en cra koridorunda yer alan snflarda gereklemektedir. ocuklarn yetersizlii olmayan ocuklarla bo zamanlarn, tenefslerini ve sosyal etkinlikleri paylamalar hedeflenmekle birlikte bu bir kaynatrma olmamaktadr. Birlikte eitim: zellikle 1970 li yllardan itibaren Amerika Birleik Devletlerinde balayan bu yaklamn temel amac yetersizlikten etkilenmi olan zel gereksinimli ocuklar akranlarndan ayrmadan birlikte eitilmelerini hedeflenmektedir. Bu uygulamada biri birini destekleyen farkl uygulama bulunmaktadr. Tam gnl kaynatrma zel gereksinimli ocuklarn eitsel deerlendirmeleri yapldktan sonra ailenin kararlar dorultusunda ocuun evine en yakn ilkretim okuluna kaydedilmesi sz konusudur. ocua ilikin BEP (Bireyselletirilmi Eitim Program) in RAM (Rehberlik ve Aratrma Merkezi) in hazrlanmas ve bu programda ocuun ulamas gereken uzun dnemli ve ksa dnemli amalarnn belirlenmesi gerekirken bu kurumlarn nemli olan bu ilemi okullara brakt ve okullarda da bunu yapacak biimde donatlm rehber retmenler olmad iin ocuklarn kaynatrmadan ok, kaynatldn! Syleyebiliriz. te taraftan snf mevcutlarnn kalabalk olmas (azami 30 kii) ve destek zel eitim hizmetlerinin verilmesi gerekirken bunlarn salanmad, retmenlerin zel olarak yetitirilmedii gzlemlenmektedir. Yar zamanl kaynatrma Bu zel snf uygulamasdr.

17

ZRLLER 07

Btnletirilmi eitim zellikle 1990 l yllardan itibaren bat lkelerinde toplum yaamnn hibir aamasnda yetersizlikten etkilenmi bireylere kar ayrmclk yaplmamasn kapsayan btnletirilmi eitimin ne ktn grmekteyiz. Byle bir toplumda, toplumun tm kesimleri yetersizlii olan bireylerin de bunlar kullanacan dikkate alarak dzenlemeler yapmaktadr. Fiziki meknlar, ulam, elenme, tatil vb tm gereksinimlerin ENGELLLERE gre dzenlendiini grmekteyiz. AB lkeleri artk gelimilik dzeyini toplumun yetersizlii olan bireylerine sunduu hizmet kalitesine gre belirlemektedir. Bu balamda 1.07.2005 tarih ve 5378 sayyla kan son zrller yasas kamu kurumlar bata olmak zere yerel ynetimlerin, zel teebbsn kulland binalarn yasann yaym tarihinden itibaren 7 yl iinde engellilerin kullanabilecei dzenlemeleri yapmalarn zorunlu klmasna karn henz bu konuda ne btelere para ayrldn ne de dzenlemelere ilikin giriimlerin ok kstl alanlarda baladn grmekteyiz. Eitim Kademeleri arasnda gei nasl olmaktadr? lkretimden Ortaretime gei : Sekiz yllk zorunlu eitim kapsam iinde engelli rencilerin OKS snavna da girmeleri gerekmektedir. OKS de rencinin yetersizlik durumu sadece sreyi uzatmak ve grme engelliler iin, grsel maddeleri kartmak ayn zamanda okuyucu yardm ile snav almak biiminde dzenleme yaplrken, iitme engelliler iin sre dnda her hangi bir dzenleme bulunmamaktadr. itme engelliler, anlama arlkl uzun paragrafl sorularda zorlanmakta ve zellikle ayr eitim kurumlarn bitirenlerin baarlar dk olmaktadr. Ortopedik engelliler iin de zaman dnda bir dzenleme yoktur. Bu uygulamann snrll engelli rencilerin orta retime geilerini kstlamakta ve mesleklendirilmeleri nnde engel oluturmaktadr. Orta retimden yksek retime gei SS snavlar da OKS snavlarna benzer sonular kartmaktadr. Bu konuda ODT rencilerimizle yaptmz bir almay burada zikretmek isterim. Genel koordinatrln ynettiim ve dzenlemelerini yaptm bu almay SS ye iletmi bulunuyoruz, ancak bu konuda olumlu admlarn atldn sylemek olduka zor Engelsiz ODT Topluluu 2003 senesinde eitimini niversitede devam ettirmek isteyen grme engelli rencilerin u anda uygulanmakta olan SS snav hakknda ki grlerini almak ve snavla ilgili memnuniyet dzeylerini deerlendirmek amacyla toplulukla balants olan grme engelli rencilerle bir pilot aratrma yaplmtr. Bu pilot aratrmas sonucunda elde edilen ilk bulgular; bu konuda daha ayrntl inceleme yaplmas gerekliliini ortaya koymutur. Engelsiz ODT Topluluu niversite koordinatr Claire zel bakanlnda bir Proje ekibi oluturulmu ve grme engelli niversite aday rencilerin SS snavnda karlat glklere somut zmler retebilmek ve bu zmlerin bundan sonraki snavlarda uygulamaya geirilmesini takip edecek almann gereklemesi salanmtr. Aratrmann temel amac grme engelli adaylarn SS snavndan memnuniyetlerini lmek ve adaylarn snav srasnda yaad problemleri tespit edip, bu sorunlara uygulanabilir zmler retebilmek ve yaplan deerlendirmeleri yetkili kiilere duyurmaktr.. Grme Engellilere ynelik SS Snav Mevcut Durum Tespiti Aratrmas 2005 Ocak ve Temmuz aylarnda yaplmtr. Bu aratrmada toplam 9 gnll anketr grevlendirilmitir ve bu anketrler, ikisi stanbulda dierleri Ankarada olmak zere, toplam 65 grme engelli genle grme yapmlardr. Bu rapor SS snavna en az bir kere girmi 65 grme engelli adaylardan elde edilen bulgulara dayanmaktadr. lkemizde yksek renime devam etmek isteyen ve orta retimini tamamlam her renci gibi engelli adaylar da renci Seme ve Yerletirme Merkezi (SYM) tarafndan her yl dzenlenen niversite giri snavna girmektedirler. Bu snavda engelli adayn seme ve yerletirme ilemleri SYM Yrtme Kurulu deerlendirmesi sonucuna gre, engelli adayn engel tr ve engel derecesi gz nnde bulundurularak yaplmaktadr. Bu anlamda SYM orta retimi bitiren her rencinin yksekokul ya da faklte eitimine devam edebilmesi iin eit hak sunmaktadr. Bu durum anayasal bir haktr Engelli adaylar da bu snav sonucunda yaplan deerlendirmeler sonucu niversiteye devam edebilmektedir. Son yl itibariyle SSye giren engelli adaylarn, 2003 yl itibariyle SSyi kazanan engelli adaylarn yzdesi %67.32den % 71.4e ykseldii gzlemlenmitir.

18

ZRLLER 07

2003-2005 yllar erisinde SS Snavna Giren Engelli Adaylarn Genel Durumu

SS SSye Giren Engelli Aday Says SSyi Kazanan Engelli Says SSyi Kazanan Engellilerin Yzdesi En Az Bir Puan 185,000ten Fazla Olan Engelli Aday Says

YIL

2003 1.061 714 67.3 515 48.5

2004 1.143 817 71,4 574 50,2

2005 1030 757 73,5 535 51,9

Engelli Adaylardan En Az Bir Puan 185,000ten Fazla Olanlarn Yzdesi

Grme engelli adaylarn eitimlerine destek amacyla kulland materyaller

Grme engelli renciler, eitimleri sresince kendilerine yardmc eitli materyallerden yararlanmaktadrlar. Bunlardan en sk kullanlanlar kabartma yazl materyaller, on parmak daktilo ve ekran okuyucu programlardr. Grubun byk bir ounluu (% 90,6) eitimlerine destek olarak kabartma yazl materyaller kullandn ifade etmitir. Bilgisayar teknolojisinin ilerlemesi grme engelli renciler iin destek teknolojilerinin gelimesini salamtr. CVZ-.Jaws gibi ekran okuyucu programlar, ekrandaki yazl metin ve menleri sese dntrp, grme engellilerin sradan bir bilgisayar herkes kadar rahatlkla kullanabilmelerini olanak salamaktadr. Yaplan aratrmada ekran okuyucu ad verilen yazlmlarn kullanm oran %66 olarak belirlenmitir. SS ile ilgili n Bilgilendirme SS snavna girecek olan rencilerin snav sistemi ile ilgili bilgi sahibi olmalar onlar baarya gtren faktrlerden biridir. Snav hakknda nceden yeteri kadar bilgilendirilmi aday, kendini snava daha rahat bir ekilde hazrlama olana bulur. SS ile ilgili n bilgilendirme grme engelli adaylar gibi aznlk durumunda olan renciler iin daha kritik bir neme sahiptir. Grme engelli adaylar iin okutmanlar, snavn yrtl biimi, tercihler gibi pek ok nemli konuda yeterli bilgi kaynana ulaamamak snav maratonunda byk olumsuzluklar yaratabilmektedir. SS Okutmanlaryla ilgili n Bilgilendirme Grme engelli niversite adaylar, SS snavna okuyucu yardmyla girmektedir. Okuyucular hakknda kapsaml bir n bilgilendirme grme engelli adayn snav esnasnda okuyucudan kaynaklanabilecek sorun yaamamas asndan nemli bir rol oynamaktadr.. Aadaki grafikte de grlebilecei gibi, halen niversite rencisi olan grme engelli rencilerin azmsanamayacak bir oran gemi yllarda uygulanan SS snavlarnda kullanlan okuyucularn, baarlarnda
19

ZRLLER 07

etkili olduunu ifade etmilerdir. Okuyucular ile ilgili n bilgilendirmelerden biri saysdr. Grafik 5te grld gibi okuyucularn says ile ilgili n bilgilendirmeyi yeterli bulmayan grme engelli adaylarn oran %55tir. Okuyucularn Okuma Becerileri SS snavnda, sorular grme engelli rencilere okuyan okutmanlarn okuma becerileri ok byk nem tekil etmektedir. Bu konuda yetersiz olan bir okuyucu, grme engelli niversite adayn olumsuz ekilde etkileyebilir ve adayn snav performansn drebilir. Aratrmaya gre, okuyucularn okuma becerileri konusunda yeteri kadar bilgilendirilmeyen rencilerin oran %87dir. SSde Okutmanla Uyum Okuyucular hakkna yeterli n bilgilendirmenin yan sra okutmanla grme engelli renci arasndaki uyum da, adayn snav esnasnda kontrol dnda bir sorun yaamamas asndan nem tekil etmektedir. SS snav srasnda grme engelli adaya fazladan panik yaatmamas konusunda okutmann sabrl olmas son derece nemli bir unsundur. Sabrl olmayan okutmanlardan kaynaklanan memnuniyetsizlik, grme engelli aday olumsuz etkilemekte ve snava odaklanmalarn bozmaktadr. Grme engelli adayn baarsn etkileyen bir dier faktr ise okutmanlarn snav srasnda objektif olup yorum yapmamasdr. SYM snav kurallar arasnda snav esnasnda konumann yasak olduunu aka belirtmitir. Bu kural grme engelli adaylar iinde geerli olup, okutman hibir ekilde snav esnasnda yorum yapma hakkna sahip deildir. Ancak grubun %13 okuyucularnn yorum yaptn belirtmitir. Ayrca snav sorularnn okuyucu tarafndan grme engelli adaya uygun bir hzda okunmamas snav esnasnda aday skntya sokan bir dier nemli unsurdur. Aratrma sonularna gre, okuyucularn % 49 gibi byk bir oran grme engelli renciye uygun bir hzda sorular okumamtr. Okutmanlar ile ilgili olarak grme engelli niversite adaylarn ilgilendiren bir dier konu ise, sorularn okutmanlar tarafndan engelli adayn isteine bal olarak tekrar edilmesi ve sorularn anlalr bir biimde okunmasdr. Grme engelli cevaplayclarn %29u sorularn okutmanlar tarafndan tekrar edilmediini, %57si de sorularn okutmanlarn sorular taklarak okuduunu belirtmitir. Grme engelli cevaplayclarn %26s okutmanlarnn kendilerine psikolojik bask yaptn belirtmilerdir. Okutmann grme engelli aday tarafndan etkilenmesi ve bunun sonucunda grme engelli adayn avantajl veya dezavantajl bir konuma getirilmesi bir dier nemli konudur. Grubun %41i, grme engelli adayn snav srasnda okuyucuyu etkileyebileceini dndklerini belirtmilerdir. Tercihler Grme engelli adaylarn tercih srecinde ki bilgilendirilmeden memnun olmadklarn aka bize aadaki grafik gstermektedir.

Yksek retim programlarna yerletirilme Yksek renime geite en fazla ans olan engel grubunun ortopedik engelli ve grme engelliler olduunu syleyebiliriz. itme engellilerin yksek renime geilerinde youn sorun yaanmaktadr. nk, iitme engeliler konusunda yaplan bir aratrma orta retimi bitiren iitme engellilerin byk bir ounluunun okuma yazma renemeden mezun olduklarn gstermektedir( Trkiye itme engelliler genel merkezi 2007) Kald ki ek saat dnda iitme engellilere salanan bir dzenleme bulunmamaktadr. Hibir engeli bulunmayan 47 bin adayn 2007 ylnda SS den baarsz olduklar dnldnde SS ye kadar tm engelleri aarak gelmi iitme
20

ZRLLER 07

engelliler iin doru dzenlemelerin yaplmas bu yetersizlik grubuna da yksek retimin kaplarn aabilecektir. Kanada Amerika Birleik Devletleri ve ngiltere gibi gelimi lkelerde, mhendis, doktor, hakim gibi meslekleri icra eden iitme engelliler bulunmaktadr Ynlendirme ve rehberlik hizmetleri SS snavn kazanan engellilerin yksek retime ynlendirilmelerinde sorunlar vardr. Bu sorunlarn banda rehber retmenlerin ynlendirmelerde yapt hata kadar SYM nin yerletirmede yapt hatalar gzlenmektedir. Corafya programna ynlendirilen grme engelliler gibi. Yksek retim kurumlarnda engelli renci olmak Engelli rencilere salanan olanaklar nelerdir? zrller yasas niversiteleri de engelli renciler iin nlemler almaya, dzenlemeler yapmaya zorunlu klmtr. Fiziki ortam dzenlemeleri yan sra kayttan, mezun oluncaya kadar engelli rencilerin temel gereksinimlerini karlayacak dzenlemeleri yapmaktan sorumlu engelli renci birimleri, Mediko Sosyal ats altnda oluturulmu, genel koordinatrl YK bnyesinde yaplandrlm olan bir birim rgtlenmitir. Bu rgtlenmeye temel oluturacak ynetmelik almalar tamamlanmtr. Bu birim kurulduktan sonra bir kez toplanm ve tm niversitelerde bu yapnn olumas iin gereinin yaplmasn kapsayan bir genelge niversitelere yollanmtr. Bu konuda rnek olarak Gazi niversitesinde yaplan uygulamalar ylece belirtebiliriz.

BRM FAALYETLER
Tantm Engelli Danma Birimi ilk olarak, Gazi niversitesinde bu gne kadar engellilere ynelik almalar tespit etmek, eksiklik ve gereksinimleri belirleyebilmek amacyla akademik, sosyal ve idari birimler ile iletiim kurulmutur. Bu erevede zellikle Gazi Eitim Fakltesi zel Eitim Blm Blm Bakanl ile yrtt almalarda niversitede eitim gren engelli renciler ve eitim srecinde yaadklar problemler konusunda bilgiler alarak, rencilerin ihtiya ve sorunlarna ynelik olas zm nerileri ve yaplmas gerekenler dorultusunda bir plan ve bte deerlendirmesi yapmtr. Birim daha sonra niversitenin tm akademik ve idari birimleri ile temasa geerek niversite genelinde engelli renci says, engel durumlar ve akademik birimlere dalmlar ve iletiim bilgileri tespit etmitir. Buna gre 2006-2007 eitim-retim yl itibariyle Gazi niversitesinde 6 faklte ve 3 meslek yksek okulunda toplam 80 bedensel, iitsel, grme ve hem bedensel hem de grme engelli rencinin eitim grd saptanarak, engelli renciler arasndaki en yksek nfusun grme engelli rencilere ait olduu belirlenmitir. Ayrca en yksek sayda engelli rencinin Gazi Eitim Fakltesinde eitim grd tespit edilmitir.Engelli Danma Birimi kuruluunu, amacn ve grevlerini niversite geneline duyurmak amacyla tantm faaliyetleri gerekletirmitir. Bu kapsamda niversitenin basn yayn organlar ve internet ann kullanmna ncelik verilmitir. Engelli renciler ve Velileri le Tanma Toplants Birim, Gazi niversitesinde eitim gren engelli rencilere birimi tantmak, sorunlarn birebir kendileriyle grerek tespit etmek ve zmler gelitirmek, niversitede eitim gren engelli rencileri tanmak ve birimin faaliyetlerini daha rasyonel bir erevede planlayabilmek amacyla 20/12/2006 tarihinde, Salk Kltr ve Spor Dairesi Bakanlnda Engelli renciler ve Velileri le Tanma Toplants gerekletirdi. Toplantya 50 engelli renci, velileri ve arkadalar katlmtr. Toplantda, engelli rencilerin, zellikle fiziksel koullarn yetersizliinden ve eitim yaamlarnda karlatklar sorunlarndan ikayeti olduklar gzlenmitir. renciler, niversite yerleim birimlerinde evre dzenlemelerinin engelliler gz nne alnmadan yapldn ve gerekletirilen yeni dzenlemelerden haberdar olamadklarn dile getirmilerdir. Akademik ve idari konularda da byk skntlar yaadklarn belirten renciler, ara gere yetersizlii, akademik kaynaklarn snrll, snavlarda yaadklar zorluklar belirtmilerdir. Toplant sonucunda engelli rencilere ynelik yaplmas gereken dzenlemeler saptanarak ve neriler gelitirilmitir. Bu erevede ihtiyac olan rencilere Salk Kltr Spor

21

ZRLLER 07

Dairesi tarafndan yar zamanl alma olana ve cretsiz yemek kart verilmesi, kampus iindeki evre dzenlemelerinde yaplan deiikliklerin Gazi niversitesi web sitesi ana sayfasndan duyurulmas, snavlarda rencilere yardmc olacak okuyucularn salanmas, renci ilerine ait ilemlerde engelli rencilere kolaylk salanmas, yemekhanelerde srada ncelik verilmesi kararlatrlmtr. Radyo Program Birim, Gazinin Sesi Radyosunda engelliliin tantlmas, engelli bireylerin yaamlarnda karlatklar evresel faktrlerle oluan psikolojik ve sosyal problemler konusunda bilgi verilmesi ve zm nerileri gelitirilmesi amacyla 2007 Mart aynda haftalk olarak drt radyo program gerekletirilerek, toplumun tm kesimlerinde ve niversitede engellilie ynelik bilin dzeyinin arttrlmas amacyla yaplan programda uzman konuklarla psikoloji, eitim, salk ve toplum konularnda engellilik deerlendirilmitir. Afi ve Bror almalar niversite genelinde engellilie ynelik duyarlln arttrlmas amacyla eitli bror afi ve kitap ayrac gibi materyallerin hazrlk almalarna balanmtr. Materyallerde Engelli Danma Biriminin tantlmas, engelli rencilerin yaamlarnda ve niversite eitimlerinde ynlendirici faydal bilgilere yer verilmesi amalanmtr. Engelli rencilerin Tedavi Koullarnda Yaplan Dzenlemeler Engelli rencilerin salk sorunlarnda ve tedavi srelerinde sknt yaamamalar amacyla Tp Fakltesi ile balantl olarak alma balatld. Salk Kltr ve Spor Dairesi Bakanl Salk Birimi ve Gazi niversitesi Tp Fakltesi Hastanesinde engelli rencilerin sra beklemeden tedavi olabilmeleri iin gerekli dzenlemeler yaplmtr. Bu erevede bu rencilerin kimlik kartlarna tantc bir ibare yerletirilmesi kararlatrlarak, bu konuda renci leri Daire Bakanlnda almalara balanmtr. Engelli Danma Birimi Web Sayfas Engelli rencilerin niversiteye ynelik bilgilere daha kolay ulaabilmesi, Engelli Danma Biriminin etkinliklerinden haberdar olabilmesi, engelli rencilerle iletiimin daha hzl salanabilmesi ve yaygnlatrlmas amacyla Gazi niversitesi sitesi ierisinde Engelli danma Birimi Web sayfas oluturulmas iin almalar devam etmektedir. Engelli rencilerin karlat sorunlar, Programlarn gerei olan ara gerelerin temini, materyallerin hazrlanmas konularnda sorun yaanmaktadr. Barnma ; Engelli rencilerin karlat en nemli sorun barnmadr. Engelli rencilerin bamsz yaama deneyimlerini kazanabilmelerini salayacak kontenjanlarn konulmas toplumla btnlemelerini salayacaktr. retim ortamlarnn dzenlenmesi, niversitedeki retim elemanlar snflarndaki engelli renciler iin gerekli olan dzenlemeleri yapmay genellikle bilmiyorlar. zrller yasann Dourgalar Snflandrma ltleri yenilendi Engellilere ada bakm hizmetlerinin sunulmas kararlatrld. Engellilerin toplumsal hayata aktif katlm iin gerekli nlemler konuldu. Nitelikli istihdam nerileri konuldu. Engellilerin istihdam tevik edildi Engellilerin eitiminde destek ve kolaylklarn salanmas Engelli memurlara mesleini yapma ve alma kolayl salanyor. Engellilerin cretlerinde ciddi artlar salanyor Engelliliin nlenmesine ynelik yeni nlemler neriliyor Yerel ynetimlere sorumluluklar veriliyor Ayrmcla cezai yaptrm geliyor

22

ZRLLER 07

THE PROBLEMS OF STUDENTS WITH DISABILITIES IN HIGHER EDUACTION

Prof. Dr. Aysegul Ataman Gazi University

Special Education Department

The roots of educational opportunities provided to people with disabilities in Turkey have a background that goes back to the late nineteenth century. In 1899, the first special school for the deaf and in 1921, the first special school for the blind have been established and the idea of preparing teachers to the special education field had been emerged around 1915. Special schools that previously served within the Ministry of Health and private organizations became an independent school system for the blind and deaf after the acceptance of Mc Kenzie report in 1952. Today, only 5 % of school age children benefit from educational opportunities even tough long years have passed. Although the problems encountered by people with disabilities changes depending on the type of a persons disability; transition to higher education is one of the most important barriers faced by people with visual and hearing impairments. In addition, educational facilities provided to students with disabilities vary among higher educational institutions. There are many conflicts among institutions regarding the implementation of Special Education Law. New regulations and implementations that need to be performed by universities and governmental institutions differentiate in many aspects. Currently, the establishment of organizations of students with disabilities fall way behind what needs to be done. Most of the universities resolve this problem by showing a little effort. In this regard, this study will present current practices at Gazi University.

KAYNAKA Ataman, Prof. Dr. Ayegl Grme engelli niversite aday rencilerinin SS ilikin grlerinin deerlendirilmesi, Ankara 2007 SYM ye sunulan rapor Ataman, Prof. Dr. Ayegl,(Ed) zel Gereksinimli ocuklar ve zel Eitime Giri, Gndz yy. 6. Bask 200712-26 G.. Engelli renci Birimi 2007 raporu

23

ZRLLER 07

ENGELL RENC DESTEK BRMLERNE DORU

Claire zel Engelsiz ODT Koordinatr Orta Dou Teknik niversitesi

Yasal sorumluluklar zrller Yasas: Eitimde eit haklar YK ynetmelii: > Her niversitede bir birim. alma usul ve esaslar kurumca belirlenir. > YKn danma ve koordinasyon birimi ED Birimlerin mkanlarn verimli kullanmak: nsan gc Bilgi birlii Maddi kaynaklar Yasal gerekeler nsan gc Engelli rencilerimiz Arkadalar (aileleri) Grevlendirilmi sorumlu ekip Gnlller Mttefik Bilgi Yerel koullar Ulusal rnekler Uluslararas deneyimler birlii Kazan-kazan Yk paylalr Tecrbe edinilir Maddi destek cretsiz ilemler Mevcut bteler

24

ZRLLER 07

Sponsorlar htiya analizi Planlama aamasnda ilgili kiilere danma Engelsiz bilin Bilgi Tecrbe Beklenti Tutum Yeni durumlardan doan gelime Kaza sonras okumaya geri gelebilmek: rencilii srasnda eitli kazalar sonucunda engelli durumuna den rencilerimize daha etkin destek hizmeti sunabilmek Prensiplere doru Sorun faaliyet deneyim eitli zmler birimlerin temel prensipleri niversiteler aras eitlilik EDB ekibi tek kii Gnll grevli Maddi kaynaklar - yaratclk Grme /itme /Yrme engelli deneyimi Engelli personel Vs. Sonunda Kiiler: ayr ihtiya / imkan, ayr zm niversiteler: ayr ihtiya / imkan, ayr zm Bireysel farkllklardan zm eitlilii

25

ZRLLER 07

TOWARDS DISABILITY SUPPORT UNITS

Claire Ozel, Middle East technical University, Ankara.

Legal responsibility
Disability Act 2005: Equal rights to education Higher Education Council (YK) directive: A Disability Support Unit at every university; Principles and priorities decided by each establishment. YK to establish a national advice and coordination unit.

Resources available to DSUnits:

Human resources Information Cooperation Financial sources Legal obligations

Human resources
Disabled students Their friends (and family) Appointed staff team Volunteers Allies

Information
Local conditions National examples and models of good practice International experience

Cooperation
Win-win Shared load Gained experience

Financial support
Cost-free tasks Existing budgets Sponsors

26

ZRLLER 07

Needs analysis Consultation with stakeholders

Disability awareness
Information Experience Expectations Attitudes

Developments from new situations

For instance, post-accident return to study: students not only need to learn new ways of studying but learn to live daily lives, developing skills and strategies, etc.

Towards DSUnit Principles

Problem - need > activity > experience > range of solutions > essential principles and priorities

DSU Diversity at different universities

DSU team - single coordinator Volunteer - appointed Financial sources - creativity Experiences with different disabilities Disabled staff Etc.

A paralel
Different people have different solutions for different needs, through different opportunities: ayr ihtiya / imkan, ayr zm Different universities find different solutions according to their needs and opportunities Individual differences lead to a range of solutions

27

ZRLLER 07

ENGELL RENC DESTE

Elzi Menda Sabanc niversitesi, renci Danman

Sabanc niversitesinde Engelli renci Destek Birimi, Rektrle bal Bireysel ve Akademik Geliim Merkezi (BAGEM) ats altnda Ekim 2005te oluturulmutur. Birimin amac; zel gereksinimi olan rencilerin de niversite tarafndan sunulan her trl hizmet ve olanaa dier rencilerle eit ekilde eriimlerini salamaktr. Birim ilk kurulduunda, ncelikle destek gereksinimi olan renci says belirlenmeye alld; web sayfas hazrlanarak iletiim bilgileri verildi. rencilerle bireysel grmeler yaplarak salk raporlar istendi ve gereksinim analizi yapld. Gerekli dzenlemeler konusunda ilgili birimler ve retim yeleri bilgilendirildi. niversitemizde sunulan destek sisteminin ilkeleri unlardr: Sunulan destek her zaman frsat eitliini hedeflemeli, renci katlmna nem vermeli, renciye bireysel yaklamal, gvenilir, sorgulamac ve adil olmaldr. Yaplan dzenlemenin mutlaka kabul edilir bir gerekesi olmal ve renciye haksz avantaj salamamaldr. renciyi mezun ederken, diplomann kendisine salayaca tm yetki ve sorumluluklara haiz olduundan emin olunmaldr. Sabanc niversitesinde engelli renci destek sreci yedi balkta ele alnacaktr: 1. niversiteye Giri: Aday renci iin hazrlanan her trl bror, CD, kitapk ve web sitesinde, niversite ile ilgili tantm bilgilerine ve rencilere sunulan tm destek hizmetlerine yer verilmektedir. Bavuru formlar web zerinden ulalabilir durumdadr. Bavuru formunda engel durumunu belirten rencilerle nceden grlerek, bavuru sreciyle ilgili gerekli dzenlemeler yaplmaktadr. 2. niversiteye Kayt: niversiteye yerletirilen rencilerin bilgileri SYM tarafndan niversitelere yollanmaktadr. Bu renciler arasnda, SS snavnda dzenleme talep eden rencilerin bilgisi de bulunmaktadr; ancak bilindii zere birok engelli renci SS snavnda dzenleme talep etmemektedir. Bu nedenle, bir ksm rencinin engel durumuyla ilgili bilgi de niversiteye kaytlar srasnda doldurulan renci Bilgi Formundan alnmaktadr. niversiteye kabul edilen ve yerletirilen renciler arasnda, engeli olduunu beyan etmi olan rencilerle renci danman bir n grme yaparak kayt sreci, ngilizce Dil lme Snav ve ulamla ilgili dzenleme gerekip gerekmediini tespit etmektedir. rencilere datlacak olan dizst bilgisayarlara zel bir program yklenmesi gerekiyorsa, bu bilgiyi de ilgili birime iletmektedir. 3. Oryantasyon: Her akademik yl banda yaplan Oryantasyon Programna ek olarak rencinin engel durumuna gre ek programlar gerekebilmektedir. rnein; az gren ya da grmeyen bir renci iin tek seferlik kampus tantm yeterli olmamakta; bu rencilerin kampusu tanmalarna ve derslere girecekleri snflar kolayca bulmalarna ynelik ek almalar gerekebilmektedir. rencilere, destek hizmetlerinden nasl yararlanabilecekleri anlatlrken, rencinin sorumluluklar vurgulanmaldr: Destek hizmetlerinden faydalanmak isteyen rencinin renci danmanna bireysel bavuruda bulunarak; gereksinimlerini paylamas gerekmektedir. renci, engel durumuyla ilgili kendisinden istenebilecek salk belgelerini salamakla ykmldr. Derslerle ilgili dzenleme taleplerini, zamannda renci danmanna
28

ZRLLER 07

iletmesi gerekir. Derslere mutlaka katlmaldr. Snavla ilgili dzenleme gerekiyorsa, bunlar retim yesiyle grp netletirmelidir. Her dnem banda mevcut dzenlemeleri gzden geirmek ve deerlendirmek iin renci danmanyla grmelidir. 4. Akademik Destek: Kayt ilemleri tamamlandktan sonra, renci talep ettii takdirde, renci danman renciyi grmeye ararak birlikte gereksinim analizi yaparlar. Gereksinim analizi yaplrken rencinin salam olduu salk raporlar dikkate alnr; gerekli durumlarda rencinin doktoruyla temas kurularak rencinin zrnn eitime olas etkileri soruturulur, rencinin gemi tecrbeleri (ortaokul ve lisede nasl bir destek saland) aratrlr. Internet zerinden her dnem banda yaplan ders kaytlarnda, renciyi dier rencilere gre dezavantajl durumda brakacak bir engeli varsa, renci danman ders kaytlarnda yardmc olur. rencinin dersle ilgili baz dzenlemelere gereksinimi varsa, kaytl olduu derslerin retim yelerine gerekli bilgiler yazl olarak iletilir. renciye atanm olan akademik danmana da rencinin durumuyla ilgili bilgi verilir. rencinin dersi takip edebilmesine ynelik dzenlemeler kapsamnda ders materyallerinin rencinin gereksinimlerine uygun ekilde hazrlanmas, destekleyici teknolojilerin alm ve gerekli durumlarda alma bursu kapsamnda renci atanmas saylabilir. Snavla ilgili dzenlemelerde, rencinin zel durumu nedeniyle dier rencilere gre dezavantajl durumda olmamas esastr. Her renciye, rendiklerini gstermesi iin eit frsatlar sunulmaldr. Solak bir rencinin sa kolakl bir sandalyede snava girmemesi buna basit bir rnek olarak gsterilebilir. Akademik adan yukarda belirtilen dzenlemelerin yaplmasnda akademisyenlere byk sorumluluk dmektedir. Akademisyenden beklenen, tm rencilere hitap edecek ekilde retim metodunu adapte etmesidir. rencinin materyale eriimini salamada renci danmanyla ibirlii iinde olmaldr. renciye uygun deerlendirme yntemleri gelitirmelidir. Dzenlemeler konusunda son karar vermelidir; eer bir dzenlemenin renciye haksz avantaj salayacan dnyorsa, o dzenlemeden kanmaldr. renciye destek olma konusunda aba gstermeli ve dier rencilerin de destek srecine katlmalarna tevik etmelidir. 5. Fiziksel Destek: Sabanc niversitesi kampusu mimari adan engelli rencilerin bamsz hareket edebilmelerine byk lde olanak salamaktadr. Tm faklte ve idari binalarna kolayca eriim olana bulunmaktadr; gerekli yerlerde uygun rampalar mevcuttur. Parklarda, zel park alanlar ayrlmtr. Yurtlarda engelli rencilere ncelik salanmakta ve zel odalar bulunmaktadr. Ayn zamanda tm rencilerimiz, akademik yl sresince salk sigortas kapsamndadrlar. 6. Psikolojik Destek: zellikle renim srasnda geirdikleri bir kaza sonucu zrl olan renciler iin bu destek son derece nemlidir. 7. Kariyer Destei: renciler staj ya da kariyerleriyle ilgili destek talebinde bulunduklarnda, danman, kariyer gelitirme sorumlusuyla iletiime geerek, rencinin durumunu aktarr. Kariyer gelitirme sorumlusu, rencinin ilgi alan dorultusunda, mevcut olanaklar aratrarak renciye destek olmaya alr. Akademik yln sonunda destek srecini deerlendirmek ve iyiletirilmesi gereken ynleri saptayabilmek amacyla memnuniyet anketi yaplmaktadr. Engelli rencilere sunulan destek haricinde, dier rencilerin duyarlln arttrmaya ynelik olarak yaplan Toplumsal Duyarllk Projeleri dersi bulunmaktadr. Her lisans rencisinin tamamlamas gereken bu ders kapsamnda, engelli bireylerle farkl alanlarda almalar ieren projeler de bulunmaktadr. Bilgi Merkezi ve Alt Nokta Krler Vakf ile ibirlii iinde toplam 41 adet sesli kitap hazrlanmtr ve bu kitaplar, daha geni bir kitleye ulamas amacyla Boazii niversitesi GETEM Internet ktphanesine iletilmitir.
29

ZRLLER 07

SUPPORT FOR STUDENTS WITH DISABILITIES

Support Unit for students with disabilities was established in October 2005 at Sabanci University as a sub-unit of the Center for Individual and Academic Development (CIAD) under the Rectorate. Our aim is to ensure that all students, including the students with disabilities, have equal access to all services and opportunities provided by the University. When the unit was established, its first task was to identify the students who needed various accommodations depending on their disability; and a web page was prepared to inform the students about the Unit and its services. Students were interviewed individually, health reports were requested and needs analysis were made. The related units and faculty members were informed about the required accommodations. The principles of the support system provided at our University are as follows: The support given should always aim to provide equal opportunity, it should emphasize student participation, approach each student individually, should be reliable, interrogative and fair. Each accommodation should have a reasonable explanation and should not provide a student with an unfair advantage. We have to make sure that the student has the authority and responsibilities of the degree s/he will receive. The support process at Sabanci University will be considered under seven headings:

1. Application:
In brochures, CDs, booklets and website prepared for prospective students, information about the support services are also included. All application forms can be reached via our web site. If a student states that s/he has a disability, s/he is contacted to make sure that they dont face any barriers in the application process.

2. Enrollment:
The list of undergraduate students placed by OSYM is sent to each university. Included in this list is if a student has been provided with special accommodations for OSS; however as it is well known, not all students with disabilities request special arrangements for OSS. Thus, these students are especially requested to fill out the related part of the Student Information Form during enrollment. The students who have stated that they have disabilities are invited to an interview by the student advisor and they discuss whether any special arrangements are needed for the registration process, the English Language Assessment Exam, and/or transportation. If any special software needs to be loaded on to the students lap-top computer, the student advisor informs the related unit as well.

3. Orientation:
Besides the general orientation program done at the beginning of each academic year, some additional programs are required for students with disabilities. For example: a student with visual problems may require more campus visits to learn the location of the buildings and the classrooms. When students are informed on how to use these services, the students responsibilities should be emphasized: The student requesting support services should apply to the student advisor and tell his/her needs. The student also has to provide the health reports requested by the student advisor. The student has to communicate course-related arrangements on time. The student has to attend the classes regularly. If special exam arrangements are needed, s/he has to remind the course instructor before the exam. At the beginning of each term, s/he has to visit the student advisor to evaluate the current arrangements and make necessary changes.

4. Academic Support:
After the enrollment, the student advisor and the student may come together to discuss their needs, depending on the students request. The health reports are taken into consideration during this discussion; the students doctor is contacted if required, and the students prior experiences (College, highschool,etc.) are questioned. For course registrations done online, if the student has a disability that will put him/her in an inferior position compared to other students, the student advisor provides the necessary support for them. The course instructors are informed about the course and exam related arrangements via e-mail. The students academic advisor is also informed about the students disability and its possible effects regarding issues related with education. Examples of course-related arrengements may include preparation of course materials according to the students needs, purchasing assistive technologies, and assigning work-study scholarship students in necessary cases. When deciding on the exam-related arrangements, the emphasis is not to put the student in a disadvantageous position
30

ZRLLER 07

compared to others just because of his/her disability. Each student should have equal opportunities to show his/her academic performance. To give a simple example: a left-handed student should not be obliged to take the written exam on a chair with a folding table on the right. In terms of academic support, the course instructors have major responsibilities. The course instructor is expected to adapt his/her teaching method in order to address all students in class. The course instructor is expected to be cooperative to make sure that the student could access all course material. The course instructor should develop appropriate evaluation methods for students with disabilities. The course instructors have the final word on course related arrangements and should also try to involve other students in the support process.

5. Physical Arrangements:
The physical conditions on our campus enable students to move independently. Each building is easily accessible; ramps are provided. Special parking places are provided in each parking lot. There are special dorm rooms for students with disabilities and these students have a priority in dorm placements. In addition, all students are covered by health insurance during the academic year.

6. Psychological Support:
This is especially crucial for students who become disabled as a result of accident or illness, during the educational period.

7. Career Support:
When students request support concerning internship or careers, the student advisor contacts the career development specialist, informs him/her about the students conditions. The career development specialist talks with the student and evaluate the possible opportunities in line with students interest. At the end of each academic year, a survey is done to evaluate the support process and to determine the issues to be improved. Apart from the support provided to students with disabilities, Civic Involvement Projects are done to increase awareness of other students. These projects are given as a course to be completed to receive a bachelors degree. Sabanci University Information Center has also produced 41 audio-books in cooperation with Alt Nokta Krler Foundation and these audio-books are shared with the Bogazii University GETEM Internet Library to reach more people with visual disabilities..

31

ZRLLER 07

GRME ENGELLLER TEKNOLOJ VE ETM LABORATUVARI (GETEM)

Engin YILMAZ

>> Tanm GETEM Boazici niversitesi bnyasinde 2006 ylndan bu yana almalarn srdren bir E-Ktphane ve Teknoloji Laboratuvardr.

>E-Ktphane Olarak GETEM

>Grme Engelliler Nasl Kitap Okur?

> Mrekkep yazyla yazl belgeleri okuyamamak grmeyenlerin yaad en byk engeldir. Kitaplar; Braille Kitap, Sesli Kitap, E-Text eklinde grmeyenler tarafndan okunabilir.

>> Braille
> Grmeyenlerin okuyup yazmak iin kullandklar noktalardan oluan kabartma yaz sistemidir. > 6 Noktann eitli kombinasyonlar; harf ve noktalama iaretlerini meydana getirir. > Latin alfabesinin kabartlm hali DELDR.

Braille Kitap

32

ZRLLER 07

>> Braille Yaznn Dezavantajlar

> Mrekkep baskyla yazlm bir materyal braille alfabesine dntrldnde ok daha fazla yer kaplar. (rnek: Normal formatta 1 cilt olan Redhouse ngilizce -Trke Szlk braille formatnda 20 cilttir.) > Braille yazclar ok pahal olduundan her zaman braille materyale ulamak kolay olmaz.

>> Sesli Kitap

> Kitaplarn okuyucular tarafndan kaset ya da bilgisayarlara okunmasyla elde edilir. > Ayn zamanda son dnemlerde bilgisayardaki sentezleyicilerin seslendirdii bilgisayar sesi ile okunmu Sesli Kitap format da mevcuttur.

Sesli Kitap retilme Aamas

>> Kaset Kitaplarn Dezavantajlar

> Ulalmas ve temin edilmesi zordur. > Ypranma olasl ok daha fazladr. > Gnmz teknolojisinde kaset retimi ortadan kalkmak zeredir. > Kaset Kitaplar ok Yer Kaplamaktadr

>> E-Text
> Yazl materyallerin bilgisayar ortamndaki halleridir. > Bilgisayarlarda kurulu olan ekran okuyucu programlar yardmyla rahatlkla okunabilir.

33

ZRLLER 07

>> GETEMin Rol

> Sesli kitaplarn bilgisayar ortamnda retilmesini ya da kaset kitaplarn bilgisayar ortamna dntrlmesini salayarak, grmeyenlerin kitaplara her zaman her yerden ulamna imkan verir. > Bilgisayar ve internet balants olan her yerden eserlerimize erimek mmkndr. > Eserler sadece bir MP3 alar ile her yerde rahatlkla dinlenebilir. > GETEM tarafndan tasarlanan internet ktphanesi projesi; grme engellilerin bilgi kaynaklarna eriimini salamay amalamaktadr. > Bu proje, Trkiyede saylar 400 bin civarnda olan grme engellilerin yan sra, dier engel gruplarndan mrekkep basl kaynaklar okumada glk eken bireyleri de kapsamaktadr(okuma zorluu disleksia). > Kullanclarmz, Ktphanemizde saylar 5400e ulaan hikaye-roman-iir tr kitaplarn yansra 19 adet gnlk gazeteye ulaabilmektedirler. > Kullanclarmz, Grme Engelli olduklarna dair bir rapor ya da kimlik fotokopilerini bize gndererek tamamen cretsiz olarak ktphanemizden faydalanabilmektedirler

>> GETEMin Koordinasyon Rol

> GETEM, imdiye kadar kitap okutmu ve halen okutmakta olan Ktphaneler, Kurumlar ve Sivil Toplum Kurulular arasndaki egdm salar. > GETEM, bylelikle bir kitabn birden fazla kere okutulmas sorununu ortadan kaldrr. > GETEM, yapt kontrollerle kitap okunma kalite standardn belli bir dzeyin altna dmemesini salar.

>> GETEM Bnyesinde Bulunan Eserler

> Ktphanemizde bulunan yaynlar Trke ve Yabanc kaynaklardan olumaktadr. > GETEM bnyesindeki eserler nsan Sesi, Bilgisayar Sesi ya da E-Text formatndadr. > Ktphanemizde, Radyo Tiyatrolar da bulunmaktadr.

34

ZRLLER 07

>> Eserlerin Temin Edilme Yntemleri

> Ktphanemizdeki eserler; > niversitemizdeki gnll renciler ve personelin GETEM bnyesinde seslendirdikleri eserler > Baka ktphanelerce retilmi sesli ve e-text kitaplarn toplanmas > Gnll okuyucu e-posta grubumuzdaki okuyucularn seslendirdii eserler > Personelimiz tarafndan internet ortamndan aratrlan ve sistemimize eklenen kitaplar > Kiilerin ellerindeki eitli eserleri ktphanemize gndermesi.

> Laboratuvar Olarak GETEM

> GETEM E-Ktphane ilevinin yansra; birok destek teknolojisini ieren olduka gelimi bir laboratuvar roln de stlenmitir. > Boazii niversitesinde her yl saylar 16 - 20 arasnda deien Grme Engelli ve Az Gren renciler de bu laboratuvardan yararlanmaktadr.

Web: www.getem.boun.edu.tr

35

ZRLLER 07

ZEL ETMDE MESLEK EDNME

ZEL ETMDE VE URAI TEDAVS

Do Dr. Esra Ak Hacettepe niversitesi Salk Bilimleri Fakltesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Blm

ve Ura Tedavisi nitesi ve ura tedavisi, kiilerin dnme, muhakeme etme, fiziksel ve hareket becerilerini gelitirerek kendine gven ve gnlk ilerdeki bamszlklarn artrmay hedefleyen tedavi yntemidir. ve ura tedavisi programlarnda duyu-alg-motor btnl oluturan fonksiyonlar, ince becerileri gelitirmek, yardmc aralara ihtiyac belirleyip bu aralar planlayarak var olan potansiyeli aa karmak, gnlk yaam aktivitelerindeki bamszlk dzeyini artrmaktr. ve ura tedavisi birbirini etkileyen bir ok fonksiyonun eitimini iermektedir. zel eitime ihtiyac olan ocuklarda sosyal, kognitif, motor ve ince becerilerde kayp, kendine bakm ve gnlk yaam aktivitelerinde bamszlk dzeyinde azalma problemleri ile karlalabilmektedir. e kapanklk, arkada edinememe, kendine gven duygusunda eksiklik ve vcut dilini kullanamama gibi sosyal becerilerde azalma grlen ocuklarn i ve ura tedavisi programlar ile grup oyunlar, dikkat ve konsantrasyonu artrmaya ynelik aktivitelerin seimi ile sosyal becerilerde geliim salanabilmektedir. Dikkat dankl, harfleri tanma ve yazmada glk ve ynergeleri alamama gibi kognitif problemler, alglama ve hafzay gelitirmeye ynelik olarak planlanan i ve ura tedavisi programlar ile gelitirilmektedir. Yrme, engel atlama, srama, yakalama, frlatma gibi motor fonksiyonlardaki problemler ise eitli top oyunlar, denge, yrme, koma, srama eitimi, vcut ksmlarnn koordinasyonu ve motor planlama aktiviteleri ile gelitirilebilmektedir. Kalem, makas ve kk objeleri kullanma gibi akademik faaliyetlerdeki baary etkileyen ince el becerilerindeki kayplar ise kavrama, brakma, el-gz koordinasyonu, hz ve beceri eitimleri ile gelitirilebilmektedir. Giyinme, yemek yeme, kendine bakm gibi gnlk yaam aktivitelerindeki azalm bamszlk dzeyini artrmaya ynelik olarak planlanan uygun aktivite programlar ile vcut imajnn dzeltilmesi ve problemli alanlarn eitimi yaplmaktadr. zel eitime ihtiyac olan ocuklar yukardaki fonksiyon ve becerileri asndan dikkatle deerlendirilerek problemli alanlarn saptanmas doru tedavi programlarnn planlanmas asndan byk nem tamaktadr.

36

ZRLLER 07

ERGOTHERAPY IN SPECIAL EDUCATION

PT PhD Assoc. Prof. Esra Ak Hacettepe University Faculty of Health Science Physical Therapy and Rehabilitation Department

Ergotherapy Unit
Ergotherapy is a training method which aimed the improving the thinking skills, increasing the self-confidence and independence level in daily activities by improving the motor skills. The sensory-perceptual and motor integration, improving the fine motor skills, planning and defining the self-help devices and increasing the independence level in daily activities is aimed in ergotherapy programs. Ergotherapy is consisted the training of various function. The loss of social, cognitive, gross and fine motor skills, decreasing of self-care and independence level in daily activities in children who needed the special education could be observed. The motor problems are incompetence of walking, jumping, catching and throwing. They can be improved by various ball playing, training of balance, walking, running and jumping, body coordination training and motor planning activities in ergotherapy programs. It can be observed some problems in using pencil, scissors and other small tools. The problems of fine motor skills can be affected the academicals skills of disabled children. It can be improved by grasping and releasing training, hand-eye coordination activities and speed and agility training in ergotherapy programs. The cognitive problems are attention disorders, problems of recognizing and writing the letters in disabled children. These functions can be improved by activities that improving the perception and memory. The decreased activity level can be caused dressing, grooming and self-care problems. In the ergotherapy programs, activity and body image training are performed for reducing the independence level. In social dysfunction, loss of self-confidence, social integration and using of body language and being introvert may be observed in disabled children. In ergotherapy program it could be utilized from group playing and activities which aimed increasing the attention and memory. The determining of problematic areas of disabled children is very important. In this way the functions and skills of disabled children are evaluated and planned an individual or group training ergotherapy program.

KAYNAKLAR - Ak, E., Atasavun, S., Turan, A., Kayhan, H. Training motor skills of children with low vision. Perceptual and Motor Skills, 104: 1328-1336, 2007. - Ayhan, AB., Ak, E., Aral, N., Kayhan, H. Correlations of conceptual development with motor skills for a Turkish sample of kindergarten children. Perceptual and Motor Skills, 105: 261-264, 2007. - Ayres, AJ. Sensory Integration and Child, Los Angeles: Western Psychological Services, 1981. - Brooks, GJ, Liav, FR, Klebanov, PK. Effects of early intervention as cognitive function of low birth weight preterm infants. Journal of Pediatrics, 120: 350-359, 1992. - Gans, BM. Rehabilitation of the pediatric patient. Rehabilitation Medicine, 2nd Ed. Philadelphia: Lippincott Company, 623-641, 1998. - Haley, SM, Ludlow, LH. Applicability of the hierarchical scales of the Tufts assessment of motor performance for school aged children and adults with disabilities. Physical Therapy, 72:34-45, 1992. - Lerner, JW. Learning Disabilities, Theories, Diagnosis and Teaching Strategies, Boston: Houghton Mifflin Company, 264-307, 1985.
37

ZRLLER 07

- Messerer, J., Hunt, E., Meyers, G. Feuersteins instrument enrichment: A new approach for activating intellectual potential in learning disabled youth. Journal of Learning Disabilities, 17: 322-325, 1984. - Pedretti, LW. Occupational therapy evaluation and assessment of physical dysfunction. Occupational Therapy Practice Skills for Physical Dysfunction, 4th Ed. Baltimore: Mosby Year Book, 35-42, 1996. - Trombly, CA. Treatment planning proccess. Occupational Therapy for Physical Dysfunction, 3rd Ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 3-12, 1989.

38

ZRLLER 07

MESLEK REHABLTASYONDA DEERLENDRME

Yrd. Do. Dr. Ali Kiti Pamukkale niversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yksekokulu

ZET Mesleki Rehabilitasyonun amac, zrlleri meslee ve bir ie yerletirmeye hazrlamaktr. zrlnn herhangi bir ie yerletirilmesi ve i iin eitilmesi, hayata bak as iin memnun edicidir ve hayata katlmna katk salar. zrl haklarna deer veriliyor ve iyi bir mesleki rehabilitasyon program uygulanmas gerektii dnlyorsa, ailelerin de bu konuda istekli olmalar gerekir. Mesleki rehabilitasyon bir ekip almas biiminde yaplmaldr ve bu ekipte aileler, retmenler, fizyoterapistler ve zel eitimciler yer almaldr. Rehabilitasyon ekibi kiinin yeteneklerini ve beklentilerini deerlendirmelidir. zrllerde mesleki rehabilitasyonun temel eleri; deerlendirme, kiiye uygun adaptasyonlar, mesleki danmanlk, kiisel eitim plan, i analizi, fizyoterapi, zel eitim ve mesleki eitim arasnda kooperasyon, i bulma kurumlaryla koordinasyon, iverenle iletiim, bamsz yaam becerileri, ie yerletirme ve takip, sonularn aratrlmas ve sosyal uyumdur. ABSTRACT The goal of the vocational rehabilitation is to prepare disabled persons to be ready for work and future employment. Employing disabled person to work and educating him/her to work that is satisfying for his/her outlook of life and that really contributes something. If we value the rights of disabled persons and know that quality vocational rehabilitation must be made available, parents must be willing to work in this issue. Vocational rehabilitation must be a team effort and the team must include parents and teachers, physiotherapists and special educators. The team must remember to look at an individuals capacities and expectations. Basic components of the vocational rehabilitation for disabled persons are assessment, appropriate adaptations, counseling, individual education plan, task analysis, cooperation between physical therapy, special education and vocational education, interagency cooperation and planning, cooperation with employer, independent living skills, job development and follow up, job exploration results and social adjustment. GR Rehabilitasyon alanna 1960l yllarn sonlarnda katlan i kapasitesinin deerlendirilmesi kavram, geni bir biimde ortaya kartlm olan ve bir iin gerekletirilmesi iin gerekli olan fiziksel artlar uygun hale getirmek iin, hastann i iin gerekli kapasite ve yetenek snrlarnn belirlenmesi olarak tanmlanmtr. alma kapasitesinin deerlendirilmesi, tamamyla bir ekip ii olarak grlmelidir. Hasta veya sakat kiinin tbbi stabilitesini izleyen doktor; fonksiyonel deerlendirme, el terapisi ve splintleme, i analizi, gerekli alet ve i modifikasyonlar dzenlemeden sorumlu i ve ura terapisti; rehabilitasyon modaliteleri, eklem mobilizasyonu, el terapisi ve fonksiyonel performans salayan fizyoterapist; el-gz koordinasyonu, dil ve verbal yetenekler, matematiksel yetenekler, grsel ve iitsel kabiliyetler, problem zme, kiisel ilgi ve yetenekleri deerlendiren mesleki rehabilitasyon uzman; motivasyon, sakatlkla ilgili depresyon varl ve kiilii deerlendiren, hastaya yaklam nerileri, relaksasyon eitimi ve biofeedback, grup ve kiisel terapiyi salayan psikolog; hastaya en uygun meslek ve sosyal evreyi belirleyen, sigorta, emeklilik ve tazminat konularn zmleyen bir sosyal hizmet uzman bu ekipte yer alan elemanlardr. alma kapasitesi deerlendirmesinin amalar unlardr: 1. Bir kiinin alma yetenei iin gerekli fiziksel performansla ilgili somut bilgileri elde etme, 2. Hasta iin en uygun rehabilitasyon programn ortaya karma, Hastay tamamyla orijinal veya birtakm modifikasyonlar da kullanarak eski iine dndrme, b) Yeniden bir mesleki eitim yapma,

39

ZRLLER 07

c) Sosyal sakatlk gvencesi. emeklilik veya dier sosyal gvenceleri salama, d) Hastay youn bir biimde almaya tevik etme. e dn deerlendirmesinin 5 blm vardr: 1) Fiziksel deerlendirme, 2) Yaralanmann subjektif etkilerini deerlendirme, 3) Biyomekanik i analizi, 4) e uygun bir maket gelitirme ve buna gre hastay deerlendirme (i taklidi), 5) e dn sonras i taklidinin tekrar deerlendirilmesi. Fiziksel Deerlendirme Fiziksel deerlendirmede geerli olan tm deerlendirme metod ve yntemleri fizyoterapide kullanlan tm lme ve deerlendirme yntemlerini kapsar. Yaralanmann Subjektif Etkilerini Deerlendirme Ar genellikle fonksiyonla birlikte bulunduundan, arnn hasta tarafndan alglanma derecesi ve hastann ar tecrbesi deerlendirilmelidir. Arnn deerlendirilmesinde kullanlan kriterler ise unlardr: Arnn lokalizasyonu, Arnn tanmlanmas, 3) Gn iinde kaydedilen ar zaman, 4) Arnn sresi, 5) Alglanan ar miktar (vizel analog skala yardmyla belirlenir), 6) Ary artran ve azaltan faktrler, 7) Arnn varl srasndaki ekstremite postr. Deri zerinde hipersensitivitenin varl da kaydedilmelidir. Hipersensitivite; basn, vibrasyon, ar scaklk, perksyon ve vurma gibi normalde zararl olmayan stimluslara verilen cevaplarda ar rahatszlk veya irritabilite durumu olarak tanmlanmtr. Ar paterninin bu ekilde batan sona deerlendirilmesiyle. mevcut patolojik durumlar ve sebepleri ortaya kartlabilir. Gnlk yaam aktiviteleriyle ilgili bir deerlendirmeyle de, hastann arsz aktivite ve bamszlk seviyesi aratrlabilir. eitli aktiviteler srasnda ortaya kan arnn derece ve sresi, hastann ar nedeniyle deitirme ihtiyac duyduu aktiviteleri, ar nedeniyle aktiviteler arasnda ara verme ihtiyac, hastann yardm alma ihtiyac ve hastann yapamayaca aktiviteler not edilmelidir. Biomekanik Analizi analizi, herhangi bir meslek veya meslek grubuna ait fiziksel gereksinimleri ve yetenekleri ortaya karan ve tanmlayan bir deerlendirme sistemidir (4). analizi, yaralanm kiinin aktivitelerinin ve ii yapmas iin gerekli becerilerin incelenmesidir. analizi aadaki maddeleri kapsar: 1) Hasta veya sakat durumdaki ii, aktiviteleri ve fonksiyonlar bakmndan ne durumdadr? 2) nasl yaplr? (metodlar, teknikler ve ilemler incelenir) 3) sonunda ne elde edilir? (retimle ortaya kan rnler) 4) inin nitelikleri (beceriler, yeterlilik, ii yapma srasndaki adaptasyonu incelenir) 5) evre ve organizasyon bakmndan iin blmleri. rnei Fiziksel deerlendirme ve i analizinden elde edilen bilgiler, i rneinin dzenlenmesinde kullanlr. Yaralanma ve hastann iiyle ilgili olan fiziksel talepler ortaya kartlarak, hasta iin dnlen ite (bu eski ii de olabilir) gerekli olan fiziksel talep ve yeteneklerle karlatrlr. Eer amalanan i rnei gerekleemiyorsa, hedeflenen ile ayn tekrar says, ayn diren, ayn st ekstremite ve el hareketlerini gerektiren bir aktivite dzenlenir.
40

ZRLLER 07

deal i rneinde, hasta her zaman yapt ve alkn olduu bir meslekte kullanlan alet ve materyallerle alabilir. Amalanan i kaldrma hareketini gerektiriyorsa, i .zerinde gerekli kaldrma tipini rnek alarak altrma iin bir kaldrma aleti dzenlenebilir. Kaldrma iin gerekli faktrler ise unlardr: a) Kaldrlacak cismin ekil, boyut, arlk ve yaps, Cismin ykseklii ve kolun kaldrmann balang ve sonundaki pozisyonu, Cismi tutma ve stabilize etme iin gerekli kavrama paterni, Her eklemde kaldrma iin gerekli en son hareket, Kaldrma srasnda arlk ve basn datm, Frekans ve sre. rnei Srasnda Modifikasyon rnei srasnda verilen ii baarl bir biimde tamamlamak iin, hasta iin birtakm adaptasyonlar gelitirmek mmkndr. Splint, destekleyici, deri ve plastik koruyucu, eldiven, zel aletlerin kullanm ve i durumunun yeniden organizasyonu, i rneinin baarl bir ekilde tamamlanmas ve sonulandrlmas iin uygun olabilir. Bu adaptasyonlar daha sonra uzun dnem iin hastalarn balayaca i iin de dnlebilir. Hatta ii dominant st ekstremitesinden yaralanmsa, nondominant elin yeteneklerini gelitirmek gerekebilir. rnei Srasnda Gzlem Hasta dzenlenen i rnei ile alyor ve deerlendiriliyorken, aadaki konulara dikkat etmelidir: 1) Hasta, grme hattnn dnda olmasna ramen,yaral st ekstremitesini gvenli bir biimde kullanabiliyor mu? 2) Hipersensitivite veya eklem instabilitesi, hastann cisimleri elinden drmesine sebep oluyor mu? 3) Hasta koordine hareketleri baaryla yapabiliyor mu? 4) Kk objeleri toplama, manipulasyon ve cisimleri yerletirmede, el-gz koordinasyonu yeterli miydi? 5) Eklem hareket aklklar, hastann tehlikeli cisimleri vcudun- dan uzak tutmasna izin veriyor muydu? 6) Deri btnl, iddetli ar veya doku yaralanmas olmakszn cisimlerin kavranmas iin yeterli miydi? 7) Hasta, semptomlarn artmasndan kanmak iin uygun vcut mekanikleri ve prensiplerini kulland m? ALIMA SONRASI RNENN DEERLENDRLMES e dn deerlendirmesinin son blmnde, ar ve hastalk belirtilerini izlemek iin, hastann fiziksel durumu yeniden deerlendirilir. Bu deerlendirme, genellikle ilik, kzarklk, krepitasyon, tetik parmak gibi olaylar ortaya karmak iin yaplan gzleme dayal bir deerlendirmedir. st ekstremitenin duysal durumunda, alglanan ar dzeyinde veya ar nedeniyle etkilenen uyku dzenindeki herhangi bir deiiklik dikkatlice izlenmelidir. Aktivite performans ile beraber deerlendirme sonras birka saate kadar belli olmayabilen ve el yaralanmalar sebebiyle meydana gelmi dier problemleri de ortaya karmas bakmndan, bu son deerlendirme byk neme sahiptir. KORUNMA PROGRAMLARI st ekstremite yaralanmalarnn tedavisi kadar, zellikle bir ite alma srasnda bu yaralanmalarla tekrar karlamamak amacyla bunlardan korunma da ok nemlidir. Bunun iin de .yaralanm insanlarn, tedavi sonras yaralanma skl, sebepleri, en ok yaralanan yaplar ve yaralanmann yol at maddi ve manevi zararlar konusunda younlaan bir korunma programna alnmalar gerekir.
41

ZRLLER 07

Korunma programnn amalar genel anlamda yle sralanabilir: st ekstremite yaralanmalarnn sklk ve maliyetini ortaya karma, Bir yaralanmann iiye nasl bir zarar verdiini gsterme, 3) st ekstremite yaralanmalarnn genel sebeplerini ortaya karma, 4) yerinde meydana gelen yaralanmalar azaltmak iin neler yaplabileceini tartma, 5) Yaralanmalarn say ve maliyetini azaltma, 6) Ciddi yaralanmalarda kaybolan i gn saysn azaltma. Program, ilk blmde hastalar gnlk el aktiviteleri, anatomi, yaralanmann fizyolojisi ve ilk yardm bakm konularnda genel olarak bilgilendirme ile balar. Gnlk el aktivitelerinde st ekstremite ve elin bir gn iinde ev ve ite kullanm ve neminden bahsedilir. st ekstremitenin anatomisi hastann yaralanm ve tekrar yaralanma olasl yksek olan yaplarnn tannmas asndan dikkatle incelenir. Yaralanmann fizyolojisini ele alma; kmlatif travma hastalklarn, dem ve inflamasyonu tanmlama ve gncel ya- ralanmalar ortaya karma asndan nemlidir. Acil ilk yardm bilgisi de, ilk yaralanma anndaki temizlik artlar, ampute sahasnn korunmas, yara ve syrklarn bakm ve yank mdahalesini iermektedir. Korunma programlarnn bir dier ve belki de en nemli blm, yaralanma sebepleri ve risk faktrlerinin tanmlanmasdr. Yaralanma srasndaki evre ve yaralanma etkeni nemlidir. Etken, genellikle kullanlan aletlerin uygunsuz yerleimi, uygunsuz alma ykseklikleri ve tekrarl aktiviteler eklinde tanmlanmtr. Korunma programnn en ilgin ynlerinden biri de, yaralanma sonras rehabilitasyonla balamas ve devam etmesidir. Korunma iki temel yaklamla ele alnmaldr. Aktif korunma, ii ve yaralanm kiinin alma srasnda koruyucu eldivenler giymesi gibi kendi kendini korumas; pasif korunma ise bir makine koruyucusunun kullanm gibi evre yaplarn yaralanmaya sebep olma risklerini ortadan kaldrma eklindedir. Pasif yaklamlar ok gvenilir olmasna ramen, iilerin yaralanmadan korunma program iinde aktif bir rol almalar gerektii bildirilmitir. ERGONOM nsanlar alma ortamnda souk, scak, yksek ya da alak basn, rutubet gibi eitli ortam stresleri ile kar karya gelirler. Ayrca alma ortamnda toz, duman, zehirli gaz ve buharlar, zehirleyici maddeler, iyonizasyon, radyasyon gibi eitli sakncalar da bulunabilir. Bu alanda endstriyel grlt, titreimler, yetersiz ya da fazla k gibi evre faktrleri de insan sal ve i verimini etkileyebilir. Endstrileme srecinin tamamlanmasnda ortaya kan btn bu sorunlar karsnda, insan-makine-evre ilikilerini inceleyerek, byle bir ortamda insanlarn salkl ve retken bir ekilde alabilmek iin gerekli dzenlemeleri yapmak nem kazanmtr. Bu alanda yaplan almalar, son yarm yzylda ergonomi bilim dalnn gelimesine sebep olmutur. Ergonominin farkl tanmlar vardr. Ergonomi, eitli durumlarda ve evrelerde tm insan aktivitelerini kapsayan bir bilim daldr. Yunanca ergos (i) ve nomos (kanunlar) kelimeleri tanm hakknda bir fikir verebilir. Ergonomi alma ortamnn doal bir paras olmaldr. Yzyllardan beri alann yeteneklerini, kapasitesini, meslek saln, kulland maddeleri, alma postrn ve alma evresini uygun hale getirmek iin gerekli olan ihtiyalar ve neriler belirlenmektedir. Ergonomi ksmen kinci Dnya Savanda makina ve cihazlarn sava koullar iin maksimum fonksiyon ve kontrolde dizayn edilmesi iin ve ksmen de endstri aletlerini byyen kadn alma gcne uygun hale getirmek iin gelien bir bilim daldr. KAYNAKLAR Hunter JM, Schneider LH, Mackin EJ, Callahan AD. Rehabilitation of the hand: Surgery and therapy. Third edition. Mosby Co. St. Louis, 1990.
42

ZRLLER 07

Lindner B. The Role of the physiotherapist in occupational health in Sweden. Physiotherapy 74(9): 426-428, 1992. Pedretti LW. Occupational therapy: Practice skills for physical dysfunction. Second edition. The CV Mosby Co. St. Louis. 307-330, 1985. Benner CL, Schilling AD, Klein L. Coordinated teamwork in California industrial rehabilitation. J Hand Surg 12 A(5,2): 936-939, 1987. Berryhill BH. Returning the worker with an upper extremity injury to industry. J Hand Ther 3(2): 56-63, 1990. Tate DG. Workers disability and returning to work. Am J Phys Med Rehabil 71(2): 92-96, 1992. Clairmont AC, Bonfiglio RP, Taylor RS, Weinstein SM. Industrial rehabilitation medicine: 3. treatment. Arch Phys Med Rehabil 73: 366-367, 1992. Corlett EN, McAtamney L. Ergonomics in the workplace. Physiotherapy 74(9): 475-478, 1988. Holmes D. The role of the occupational therapist-work evaluator. Am J Occuup Ther 39(5): 308-313, 1985. Granger CV, Gresham GE: Functional assessment in rehabilitation medicine. Williams and Wilkins. Baltimore. 14-96, 1984. Herbin ML. Work capacity evaluation for occupational hand injuries. J Hand Surg 12 A(5,2): 958-965, 1987. Aitken RCB, Cornes P. To work or not to work: That is the question. Br J of Ind Med. 47: 436-441, 1990. Bucholz B, Armstrong TJ. A kinematic model of the human hand to evaluate its prehansile capabilities. J Biomechanics 25(2): 149-162, 1992. Hanson CS, Walker KF. The history of work in physical dysfunction. Am J of Occup Ther 46(1): 56-62, 1992.

43

ZRLLER 07

LKEMZDE ZHNSEL RENME YETERSZL OLAN OCUKLARA VE MESLEK ETM VEREN OKULLARA LKN BR DURUM SAPTAMASI VE NERLER
r.Gr.Tuna ahsuvarolu Marmara niversitesi, Atatrk Eitim Fakltesi zel Eitim Blm, Zihi Engelliler retmenlii A.B.D

Toplumlarn kalknmasnda rol oynayan en nemli kaynaklarndan biri insan gcdr. Toplumlarn refah dzeyi bir bakma doal kaynaklardan ve insan gcnden faydalanlabilme dzeyine baldr. Mesleki ve teknik eitim de insan gc yetitirme arac olarak bu srece katkda bulunur. nsan gcnn etkili ve verimli bir ekilde kullanlabilmesi bireylerin ilgi ve yeteneklerine uygun meslek alanlarna yerlemeleriyle mmkn olacaktr. Bu da bilinli bir meslek seimi ile gerekleebilir (Arsoy 1999, 1). Her bireyin bir dierinden farkl olduu ve bu nedenle de eitimin bireysel temelli olmasnn gereklilii, ada eitim anlaynn zn oluturmaktadr. Zihinsel, duyusal, iletiimsel, duygusal, sosyal, fiziksel zellikleri nedeniyle, eitim sreci ierisinde normal bireylerden daha zel hizmetlere gereksinim duyan bireyler iin farkl eitsel ve sosyal abalara ihtiya vardr. Bu aba da zel eitimin ve zel eitime gereksinim duyan bireylere gtrlecek hizmetin temelini oluturur (Gven 2003, 57). zel Eitim Zamanla oluan bedensel, zihinsel, sosyal ve psikolojik engeller nedeniyle alamaz duruma dm, mesleini kaybetmi zel sorunlu bireyler ve bu durumda olan gen ve yetikinlerin topluma kazandrlmalar gerekir. Bu zel grup ierisinde belki de en fazla destee ihtiyac olan grup zihinsel engellilerdir. Bu bireylerin zel durumlarna uygun, eitim programlarna gereksinimleri vardr.Doumda yaad bir takm anomalilerden, geirdii bulac bir hastalktan, zehirlenmelerden, kromozom anomalileri gibi nedenlerden dolay yatlarna gre zihinsel ilevleri geri kalm bireylerin ileriki ya dnemlerinde hayatlarn kimseye bal olmadan devam ettirebilmeleri, bamsz yaam becerilerini kazanabilmeleri erken yata destek ve eitim hizmetlerinden yararlanabilmelerine baldr (ahsuvaroglu 2003, 1). Dnya nfusunun yaklak % 10unun, Trkiye nfusunun yaklak 10 milyonunun engelli olduu ve bu engelli bireylerinde % 2,3nn zihinsel engelli olduu gz nne alndnda, bu bireylerin ekonomik ve sosyal hayata uyumu nemli bir sosyal sorundur. sahibi olmak, sahip olduu ite baar gstermek ve bu sayede onurlu bir yaam srmek tm insanlarn olduu gibi zihinsel engelli bireylerin de hakkdr (Kutal 1978, 321). Ancak, lkemizde engelli bireylere ve Meslek Eitimi veren Okullarn says engelli nfusa gre ok yetersiz kalmaktadr. 2006-2007 Milli Eitim Bakanl istatistiklerine gre tm engel gruplarna meslek eitimi veren okullarn says sadece 201 kurumla snrldr. Gnmz zel eitim anlaynda ama, engellileri toplumda ayr bir kesim olarak grmek deil, bu bireylerin mevcut bedensel, zihinsel ve sosyal becerilerini gelitirmek ve onlar alan, reten bireyler olarak topluma ve ekonomiye kazandrmaktr. Zihinsel engelli bireylerin alacaklar eitim ve destekle retim srecine katlabilmeleri, srekli ve dzenli bir gelir sahibi olabilmeleri ve ksmen de olsa ailelerine baml olmadan yaayabilmeleri tbbi, mesleki ve sosyal rehabilitasyon almalar ile gerekletirilebilir. Tbbi Rehabilitasyon Tbbi Rehabilitasyon; kiinin fonksiyonel yeterliliini mmkn olan en yksek dzeye karmak iin uygulanan klinik tedavi, fizik tedavi, tbbi egzersizler, ura tedavisi, konuma tedavisi, ortopedik cihaz ve protez uygulamalarnn yan sra, kiinin rehabilitasyon srecine engel olacak psikolojik ve sosyal glklerini azaltacak ya da ortadan kaldracak ve onun topluma entegrasyonunu salayacak rehabilitasyon hizmetlerini de kapsar (Ayta 1993, 37). Bir dier ifade ile engellinin tbbi yntem ve aralarla fiziki kapasitesini arttrmaya, gnlk yaamda mmkn olan maksimum fonksiyonla bamszla ulamasn salamaya ve hayati fonksiyonlarn gelitirmeye ynelik almalardr. Tbbi rehabilitasyon, tbbi bakm ve tedavi sresince kiinin fonksiyonel ve psikolojik yeteneklerini gelitirmeyi
44

ZRLLER 07

ve onu aktif hayata ynlendirmeyi amalar. Tbbi rehabilitasyon, dier rehabilitasyon faaliyetleri iin bir temel oluturur. (T.C. Babakanlk zrller daresi Bakanl, 1. zrller uras n Komisyon Raporlar 1999, 322). Bylece kaybedilen fonksiyonlarn hi olmazsa bir ksmn kazandrarak bireyin sosyal yaama katlmna ve mesleki eitimden yararlanabilmesine imkn tannm olur. Rehabilitasyonun istenilen amaca ulamas, bir ok disiplinin bir arada almasna baldr. Tbbi rehabilitasyonun etkili bir ekilde gerekletirilmesinde ekip almasnn yan sra rehabilitasyon merkezlerinin, fiziksel imkn, eitimli uzman ve ekipman asndan yeterli olmas byk nem tamaktadr. lkemizdeki rehabilitasyon merkezlerinde verilen hizmetin kapasitesi, birok ihtiyac karlamada yetersiz kald dnlmektedir. Sosyal Rehabilitasyon Sosyal rehabilitasyon, ekonomik ve sosyal glkleri gidererek ya da en aza indirgemeye alarak kiinin aile, toplum ve i hayatna uyumunu salamay amalar. Bir dier ifade ile sosyal rehabilitasyon, zihinsel engellinin gerek gnlk ilerinde gerekse gelecee ilikin dnce ve faaliyetlerinde onu hem zel hayatna, hem de i hayatna fiziksel ve ruhsal adan hazrlar (Bilgin 1998, 151). yerlerinin zihinsel engellilere uygun ergonomik dzenlenmesi, engellinin aile, toplum ve i ile ilgili uyumunun salanmas, sosyal rehabilitasyon faaliyetleri iinde yer alr. Sosyal rehabilitasyon, ie yerletirilen engellinin iini kolaylatrc, verimliliini arttrc nlemleri alarak iyerine uyumunu salar. Ayrca kiinin toplum hayatndan uzaklamasn engelleyerek sosyal hayata yeniden uyum salamasn mmkn klar. Bu dorultuda yakn evresinin, ailesinin ve arkadalarnn, engelli bireyin sosyal hayata uyumunda etkisi byktr. Uzmanlarn ve eitimcilerin buradaki rol, engellileri belli bir eitimle veya ile megul olabileceklerine inandrmak ynnde olmaldr (Bilgin 1998, 152). Sosyal rehabilitasyonun bir baka nemli boyutu da toplumda engelli nfus dnda yaayan bireylerin engelli bireylere zellikle de zihinsel engelli bireylere ynelik gelitirdii yanl inan ve tutumlardr. Zihinsel engelli bireylerin toplumun tm imknlarndan yararlanabilmesi, retebilmesi ve varolan potansiyellerini en st dzeye karabilmesinde toplumun engellilere ynelik yaklamlar, bak alar, yanl inan ve tutumlar hala bir engel oluturmaya devam etmektedir. Akardere tarafndan 2005 ylnda yaplan bir aratrmada 100 iverenin engelli alanlara ynelik tutumlar eitli deiken balklar altnda incelenmi ve engellilerin toplumun retkenliine katlabilmelerine ve ksmen de olsa ailelerinden bamszlaarak retebilmelerine engel tekil eden sonulara ulalmtr. Yaplan aratrmada bayan iverenlerin erkek iverenlere, gen yataki iverenlerin yal iverenlere oranla daha fazla olumsuz tutumlar gelitirdikleri; eitim dzeyi ykseldike engelli alanlara kar gelitirilen tutumun olumsuzlat, engelli bir yakn bulunmayan iverenin engelli bir yakn bulunan iverenlere gre daha olumsuz tutum gelitirdii saptanmtr (Akardere 2005, 82). Bu bulgulardan hareketle sosyal rehabilitasyonun en nemli ilevinin iveren tutumlarn engelli bireyden yana evirebilmek olduu sylenebilir. Eer iverenler engelli bireylere bu tr deneyimleri yaama ans verirlerse ailenin yknn azalmasna, engelli bireyin sosyal bir yaant kazanmasna ve belki de retici duruma gelmesine yardmc olabilirler. Sosyal rehabilitasyon bal altnda; zihinsel engelli kiinin toplum iinde olma ve topluma ait olma duygularn yaayabilecei sosyal aktivitelere katlm desteklenmelidir. El aktiviteleri ve sosyal hayata uyum iin engellilerin rahatlkla gidebilecekleri sosyal klpler kurulabilir ve dier organizasyonlar dzenlenebilir. Tbbi ve mesleki rehabilitasyon gibi, sosyal rehabilitasyon da ekip almasn gerektirmektedir. Gelimi lkelerde, rehabilitasyon merkezlerinden ve rehabilitasyon birimleri olan hastanelerden hizmet alamayan krsal kesim iin, Toplum Temelli Rehabilitasyon Projeleri hayata geirilmektedir. Bylece engelli kiiye, ailesine ve toplum yelerine, engelliler ve rehabilitasyondaki beceriler konusunda geni bilgi transferi salanmas amalanmaktadr. Toplumda engellilere ynelik davran deiikliinin yaratlabilmesi ve rehabilitasyonda baar salamak iin, toplumdaki dier insanlarla engellilerin ayn haklara sahip olduklar dncesinin benimsenmesine ve gnlk hayata geirilmesine ynelik almalar yaplmaldr.

45

ZRLLER 07

Mesleki Rehabilitasyon Engellilere ynelik verilen rehabilitasyon hizmetlerinin belki de en nemlilerinden birisi mesleki rehabilitasyondur. Mesleki rehabilitasyon, zihinsel ya da dier alanlarda engeli olan bireylerin yararl bir i yapabilmeleri, kendi kendilerine daha yeterli olabilmeleri ve maddi yardma daha az ihtiya duymalar amacyla desteklenmeleridir (T.C. Babakanlk zrller daresi Bakanl, 1. zrller uras n Komisyon Raporlar 1999, 21). Mesleki rehabilitasyonda engelli kiinin fiziksel ve mental kapasitesi yetenek ve becerileri deerlendirilir (T.C. Babakanlk zrller daresi Bakanl, 1. zrller uras n Komisyon Raporlar 1999, 326). Tbbi rehabilitasyonun uzun bir tarihesi olmasna karlk mesleki rehabilitasyon, II. Dnya Savandan sonra harp mlul engellilerin topluma kazandrlmas, tketici deil retici duruma geip bamsz hale getirilebilmesi iin yaplacak almalara verilen nemle balam ve Uluslararas alma rgt (ILO)nn 1955 ylndaki 99 sayl Mesleki Rehabilitasyon Tavsiye Karar, 1983 ylndaki ve 99 sayl Tavsiye Kararn tamamlayan 168 sayl Mesleki Rehabilitasyon ve stihdam Tavsiye Karar ile, 159 sayl Mesleki Rehabilitasyon ve stihdam Szlemesi ile, engellilerin toplum iindeki durumlar belirlenmitir (Ayta 2000, 7). Mesleki rehabilitasyonda, tbbi rehabilitasyon sonrasnda zihinsel engelli bireyin yetenekleri, fiziksel ve zihinsel durumu, mesleki adan ne yaplabilecei uzmanlar ve eitimciler tarafndan llerek, engelli hakknda deerlendirme yaplr. Ama; engelli kiinin, yaplacak i analizleri ile, bilgi ve becerisi de dikkate alnmak suretiyle, igc piyasasnn ihtiya duyduu bir meslekte istihdam edilerek alma hayatna katlmn salamaktr (Knig ve Schaock 1991, 16). Mesleki rehabilitasyon kapsamnda zihinsel engelli bireylerin yeteneklerini, var olan gizil glerini belirlemek, oluturulacak eitim ve destek programlarnn da temelini oluturur. Zihinsel ve ekonomik dzeyleri ne olursa olsun, bir meslek ve i sahibi olmayan kimseler sosyal ve ekonomik gvenden yoksun bir yaam srdrrler. Zihinsel yetersizlii olan kiilerin de gven duygularn gelitirmek, onlara gereki bir benlik kavram kazandrmak ve bakalarna bamllklarn azaltmak amac ile onlara yapabilecekleri en iyi ii retmek gerekir. Bu onlarn en byk gvencesi olacaktr. Sorunun bir baka boyutu da teknolojinin gelimesiyle ilgilidir. Toplum iinde genelde, hafif derecede zihinsel engellilerin beceri istemeyen ya da yar beceri isteyen i ya da mesleklerde baarl olduklarna inanc vardr. Bu yaklam dorultusunda sz konusu kiiler bu tr ilere ynlendirilir. Gelimi lkelerde insanlar bu bireylerin zel gereksinimlerine daha duyarl olsalar da, otomasyonun hzla gelimesi ve yaygnlamas, zihinsel engelli bireylerin yapabilecekleri beceri istemeyen ya da yar beceri isteyen ileri gn getike azaltmaktadr. Dier lkelerde ise, bu sorun daha da bymekte ie en son alnan ve en nce karlanlar zihinsel zrl kiiler olmaktadr (Eripek 1983). te yandan, toplum yapsnn ve ilikilerin olduka karmaklamas da zihinsel engelli ocuklarn bir i eitiminden gemesini gerekli klmaktadr. Mesleki rehabilitasyon kavram tbbi ve sosyal rehabilitasyon programlar ile desteklenirken, mesleki rehabilitasyon kapsam iinde verilecek olan mesleki eitim programlarnn da engelliliin derecesine ve zelliine gre dzenlenmesi gerekir. Meslek eitimi; zihinsel engelli bireyin yaam mcadelesinde bamsz yaam becerileri kazanmas ve hayatn kimseye bal olmadan devam ettirilebilmesi iin gerekli olan uygulamalar ve dzenlemeleri iermelidir. Zihinsel engellilerin kendi kendilerine yeterli hale getirilmesi, bir i edinmesi ve topluma uyumlarnn salanmas zel eitimin nemli amalar olarak grlmektedir. Bu amalara ulamada ise temel eitimden i eitimi ve istihdama kadar sistemli bir eitim srecinin gereklilii savunulmaktadr. zellikle 1980li yllarn ikinci yars, Trkiyede zihin engelliler iin i eitimi salama ve istihdam olanaklar yaratma abalarnn artt dnemdir (Cavkaytar 1990, 1). Bamsz Yaam Becerileri Zihin engellilerin eitimlerinin temel amac bireylerin yaam ilevlerini gelitirerek onlar daha bamsz klmaktr. Bu amala zihin engellilerin eitiminde onlara bamsz yaam becerileri kazandrmaya ynelik etkinliklere yer verilmektedir.
46

ZRLLER 07

Neistadt ve Marques (1984)e gre, bamsz yaam becerileri genel olarak, bireyin bakalarna baml olmadan yaamn srdrebilmesi iin gerekli becerileri ierir. Bu becerilerin nemli bir blm, ocukluk dneminden yetikinlik dnemine geliimsel bir sra izler. Baz beceriler ise belli geliim dnemlerine zgdr. rnein, i ile ilgili beceriler genlik ve yetikinlik dnemlerinde yer alr (AAMR, 1992). Bamsz yaam becerilerinin eitli gruplar altnda snflandrma giriimleri bulunmaktadr. Esasen AAMR (1992)nin tanmnda yer alan beceriler bylesi bir snflamann rndr. Bu snflandrmalardan en bilineni Close, Sowers ve Bourbeau (1985) tarafndan yaplan snflamadr. Buna gre bamsz yaam becerileri; baar iin gerekli temel beceriler, uyum iin gerekli beceriler, gnlk yaam becerileri ve meslee hazrlk ve mesleki beceriler olarak drt beceri alanna ayrlmaktadr (AAMD, 1992). Baar iin gerekli temel beceriler, temel geliim becerileri, gnlk yaamda gerekli saysal bilgiler, gnlk yaamda gerekli okuma ve iletiim gibi alt beceri alanlarndan olumaktadr. Uyum iin gerekli beceriler, kendini tanma, kiilik ve duygusal uyum ve bireyler aras sosyal beceriler gibi alt beceri alanlarndan olumaktadr. Topluma uyum becerileri ya da gnlk yaam becerileri, zbakm becerileri, tketici becerileri, salk bakm ve toplumsal bilgi alt beceri alanlarndan olumaktadr. Meslek ncesi ve mesleki beceriler ise ie hazr olma, mesleki davranlar ve meslee uygun sosyal davranlar sergileme gibi alt beceri alanlarndan olumaktadr. Brolin (1991) meslek ncesi ve mesleki becerileri yle snflandrmaktadr. Mesleki olanaklar bilme ve kefetme Mesleki tercihler, planlama ve meslek seme e uygun davranlar ve alkanlklar sergileme Aratrma, gvenlik ve meslei srdrme (meslekte kalma) e uygun fiziksel ve el becerileri sergileme Belirli bir meslek alannda uzmanlama Bu becerilerin kazandrlmasnda ise okul ncesinden istihdama kadar uzanan bir mesleki eitim modeli nerilmektedir. Aratrmalar Ne Diyor ? Son yllarda engelli bireylerin meslee yerletirilmelerine ilikin yaplan aratrmalar; alma alan, bilgi ve uygun sosyal becerilerden yararlanma gibi deikenler arasnda anlaml ilikiler olduunu gstermektedir. Schlock ve Harperin almalar, zihin engelli yetikinlerin i performanslarnn, uygun sosyal davrana bal olduunu ve toplumsal bir durum karsnda herhangi bir yetenek eksik olduu zaman ortaya istenmeyen tepkiler ktn gstermektedir. Ohwaki, bireysel eitimin engelli bireylerin i sahibi olmalarnda nemli bir faktr olduunu savunmaktadr (Bell 1983, 271). Phelps (1974); bir aratrmada iverenlerin ounun rehabilite edilmi zihin engellileri kabul ettikleri, onlar retken bulduklar ve birok iin zihin engellilere verilebileceini gsteren bulgular elde etmitir. Delphe (1974) gre; zihinsel engellileri alabilecekleri i alanlarna yneltmede beceri, tutum, duygusal yaklam ve kiilik zelliklerine ek olarak, genel zek dzeyi ve snrllklarn da hesaba katan programlar dzenlenmelidir. Zihinsel engelliliin, dorudan ya da dolayl olarak, kiinin fonksiyonel yapsndaki bozukluktan kaynaklanan sorunlar da beraberinde getirdii gz nne alnrsa, zihinsel engellileri tek ynl bir ekilde ve zihinsel engelliliklerinin derecesine gre deerlendirmek ve ynlendirmek tek bana gerek zm olmamaktadr. Zihinsel engelli olmann getirdii sorunlar, kiinin zel durumuna bal olarak tbbi, ruhsal, sosyal ve hatta -gelir kayb

47

ZRLLER 07

nedeniyle- ekonomik boyutlaryla rehabilitasyonu gerekli klmaktadr. Bunun yan sra; kiinin ve evrenin durumu kabullenmesi, yeni durumuna uyum salamas, bireyin eitim imknlarndan yararlanmas, ekonomik boyutlaryla durumuna uygun i ve meslek edinmesi, bir ie yerleerek retici olarak topluma katkda bulunmas, yerletirilen ie uyum ve toplumla btnlemesinin salanmas gibi konularda da hizmet verilmesi gerekmektedir. Hafif yetersizliklerden etkilenmi ergenlerin ve gen yetikinlerin eitimleri srasnda, onlarn i ve mesleki gereksinimleri ve gelecekteki eitimleri konusunda baz sorular kanlmaz olarak gndeme gelmektedir. ou kez bireylerin dier renme problemleri, kazanl bir ie girebilmeleri ve/veya i konusunda baka tercihlerde bulunabilmeleri ve bamsz bir ekilde yaamlarn srdrebilmeleri iin yapmalar gereken hazrlklara engel olur. Byle bir durumda yantlanmas gereken soru udur: rencinin i ve meslekler hakkndaki bilgisi, ilgileri ve becerileri nelerdir? Onlara eitim hizmeti verilebilmesi iin neyi renmeye gereksinim duyduklar aka ortaya konulmal ve buna paralel olarak i ve mesleklerle ilgili ihtiyalar da sistematik bir biimde ele alnmaldr. Mesleki Hazrlk / Meslek Eitimi Brolin (1982)e gre, mesleki hazrln (vocational preparation) balca bileeni unlardr: genel ve srekli eitim, kariyer eitimi ve belirli mesleklerle ilgili programlama. Bu bileenlerden ilki olan genel bilgi, temel akademik beceriler, estetik hazrlk, fiziksel eitim gibi elerden oluur (Mc Loughlin & Lewis 2002, 444). kinci sradaki kariyer eitimi (career education); her bireyin ekonomik, sosyal ve kiisel doyuma ulama, kendisi ve dierleri iin faydal olacak retken i etkinliklerine katlma potansiyelini gelitirmek amacyla okul, aile ve toplumla ilgili her trl unsurun sistematik bir biimde egdmn ieren sretir. Bu retim, rencilerin ekonomik, sosyal ve kiisel tatmin bulabilmelerini temin etmek amacyla, akademik ve gnlk yaama becerilerininin yan sra kiisel/sosyal ve iler hakkndaki bilgi ve becerileri en az kstlayc ortamda renmelerine olanak verir. Kariyer eitimi, bilinlenme dzeyinden deerlendirme dzeyine kadar uzanan geni bir yelpazedeki deneyimleri renciye sunmay hedefler. Kariyer eitimi mesleki eitimin (vocational education) ayrlmaz bir parasdr ve belirli bir ii renme (occupational training) konusunda da genel bir ereveyi ve hazrl sunan bir sretir (Kokaska & Brolin 1985, 43). Kokaska & Brolin (1985)e gre; mesleki hazrln nc bileeni, zgl mesleki becerilerin (spesific occupational skills) edinilmesiyle ilgilidir ve hafif yetersizlii olan rencilerin okuldaki eitimlerinde nemli bir unsurdur. Bu konunun renilmesi, okulun bitiminden sonra ansa braklamaz. rencilerin eitimlerinin erken bir aamasnda, piyasada deer verilen becerileri renebileceklerini ortaya koymann hayati bir nemi vardr. Mesleki beceriler kazanm olan renciler, bu eitimi almayan yatlarna kyasla ok daha iyi rekabet edecek bir konumda olurlar. Kapasitelerini gsterme ansn bulabilen bu renciler, gereki olmayan mesleki hedeflerin peinden de gitmezler (Mc Loughlin & Lewis 1997, 444). Hafif yetersizliklerden etkilenmi rencilerin, bir mesleki programa balarken, sahip olduklar becerilerin (entry skills) saptanmas ve bylece, uygulanacak eitim programnn gelitirilebilmesi iin eksiksiz ve uygun lmlemeden geirilmesi gerekir. rencilere verilecek mesleki eitimden nce genellikle ihtiya duyulan veriler unlardr: ler ve i dnyas hakkndaki bilin ve bilgi dzeyi yani farkndal, genel zeks ve i/alma alkanlklar, ilgileri, ona uygun iler iin sahip olmas gereken zgl beceriler ve tbbi durumudur. Meslek eitime gemeden nce yaplacak bu lme, rencinin bireysel zellikleri, gl ve zayf ynleri ve ilgilerinin yan sra eitim, retim ve yerletirme konularndaki gereksinimlerini saptamaya ynelik uzun bir sretir. rencilere ynelik oluturulacak mesleki eitim program ve rencilerin lmlerine ilikin deerlendirme almalar bir ekip iidir. zel eitim, mesleki eitim ve saaltm danmanl (rehabilitation counseling) alanlar arasnda baz ekimeler yaanr ve bunlar, rencinin uygun bir lmlemeye ve programa eriimini etkiler. Meslek retmenleri, programlarnn kalitesinin zarar grebilecei korkusuyla snflarnda ok fazla sayda zel renci bulunmasn arzulamazlar. Normalletirme ve kaynatrmann ar bast bu dnemde, yetersizliklerden etkilenmi renciler iin zel bir mesleki okul veya program bulmak giderek glemektedir. Bununda tesinde, renme gl olan bireylerin, saaltm danmanl hizmetleri almalarn gerektirecek lde ciddi bir yetersizlie sahip olduklarnn kabul edilmesi ok yenidir. Kariyer/mesleki ynlendirme ve hazrlk hizmetleri almak isteyen hafif yetersizliklerden etkilenmi bireylerin karlatklar bir dier sorun ise onlarn
48

ZRLLER 07

bilisel, akademik veya davransal glklerinden kaynaklanr. Tm bu olumsuzluklar ortadan kaldrmak ve rencilere ihtiyalar olan eitimi verebilmek iin genel ve zel eitim retmenleriyle ekibin dier ekirdek kadrosunun, meslek retmenlerinin, usta reticilerin, rehabilitasyon uzmanlarnn, rencinin bal bulunduu okulun rehber retmeninin ve en nemlisi de ailenin birlikte almas gerekir. Hepsinin katklaryla gerekli veriler toplanr ve renciye ynelik eitim program ve kariyer plan oluturulur. Oluturulacak mesleki eitim program ve kariyer plan iin sadece i ve meslekler hakknda deil ayn zamanda renciler hakknda da ok miktarda bilgiye ihtiya vardr. rencilere verilecek mesleki eitim iin gerekli olabilecek bilgiler birka balk altnda toplanabilir: Gemi Verilerin Gzden Geirilmesi : Zihinsel engelli bireyin gdlenme dzeyi, akademik beceri ve yetenekleri, okula devam kaytlar, notlar, test puanlar ile zihinsel ve davransal alanlardaki mevcut zel eitim lmlemelerinin sonular. Tbbi Kontroller : Doum hikyesi, aile hikyesi ve gemi yaamna ait salk hikyesi. renci, Ebeveyn ve retmen Grmeleri : Zihinsel engelli bireyin ilgileri, bo zamann nasl geirdiine veya geirmek istediine ilikin bilgiler, engelli bireyin yapmak istedii ie ilikin grleri. Bu bilgiler engelli bireyin kendisinden alnabilecei gibi ebeveyninden ve/veya retmeninden de alnabilir. Ayrca ebeveynlerin engelli ocuklarnn gelecekteki ii ve eitimi konusundaki isteklerini renmek, ocuklarnn gl ve zayf ynleri hakkndaki grlerini ve hangi mesleklerin ocuklar iin uygun olduu konusundaki dncelerini ve beklentilerini renmek de anlamldr. lgi Envanterleri : Zihinsel engelli bireylerin i ve meslek hakkndaki ilgilerinin formal ya da informal yollarla belirlenmesi; engelli bireyin holand ve holanmad eylerin belirlenmesi. Mesleki Testler ve Yetenek Testleri: Zihinsel engelli bireyin kaba ve ince motor becerilerindeki ustal, alet kullanma, motor ve algsal-motor edimi hz ve dzgnl, el-gz koordinasyonu, grsel hareket koordinasyonu gibi belirli i becerileri, belirli eitim ve i alanlarndaki hafza testleri veya ie hazr olu durumu, ie kar gelitirdii tutum, fiziksel dayankllnn belirlenmesi. Mesleki Olgunluk Deerlendirmeleri: Duygu durumlarndaki deiimler (miza) ile i ve meslek seiminde ve ediminde etkili olan dier kiilik zellikleri. e Hazr Olu : Zihinsel engelli bireyin i grmesi becerileri, i arama becerileri, ii elde tutma becerilerinin belirlenmesi. Davransal Analiz : Zihinsel engelli bireyin gerek i performansnn sistematik ve ilevsel analizi, engelli bireye uygun retim metotlarnn ve pekitirme tarifelerinin belirlenmesi. Durum lmlemesi : Zihinsel engelli bireyin gerek eitim alrken gerekse de i etkinliklerini yrtrken olabildiince nesnel bir ekilde gzlemlenmesi gibi balklar iermelidir (Mc Loughlin ve Lewis, 1997, 443-449). Yukarda bahsettiimiz deerlendirmelerin yan sra yaplacak i analizi de, piyasada talep edilen ilerin ve istihdam alanlarnn tespitini kapsad gibi, iin gerektirdii yetenek ve fonksiyonlarn belirlenmesini de salar. analizleri ile iin gerektirdii yetenek ve zellikler ortaya konulduktan sonra, fonksiyon testleriyle engelli kiilerin geriye kalan ve yitirdii fonksiyonlar llr, yetenekleri tespit edilir (Yener 1992, 114). Fonksiyon test bulgular ve i analizi sonularna gre kiiye gerekli olan bilgi ve beceri, mesleki eitimle kazandrlr. Ksaca uzmanlarca engelli kiiye fonksiyon deerlendirilmesi uygulanr, takiben i kapasitesi asndan ve i yeri uygunluu ynnden deerlendirmeler yaplr, uygun olan ikolu belirlenince de engelliye mesleki rehabilitasyon verilir. Mesleki eitim ve mesleki danmanlk, mesleki rehabilitasyonun temelidir. Zihinsel engelli bireyin iinde daha verimli olmasnda ve kendisine uygun bir i bulunmasnda nemli bir etken olan mesleki rehabilitasyon hizmetleriyle amalananlar ise unlardr : Engellinin alma kapasitesini ortaya karmak ve arttrmak, Engellinin zihin engeli deil, alma kapasitesi ve zellikleri zerinde durmak,

49

ZRLLER 07

Engelli bireylere eitli alanlarda alma frsatlar yaratmak, Zihinsel engellilerin almasna kar olanlar ikna etmek, alma yaamnn iine katlanlar ie altrmak ve onlar i yaamnn zorluklarna kar korumak (ILO,Vocational Rehabilitation 1990, 18). Bu bilgiler nda mesleki rehabilitasyonun amac, zihinsel engelli bireyin uygun bir ite alabilmesini ve bu ii devam ettirebilmesini salamaktr. Bunu gerekletirebilmek iin de mesleki rehberlik, mesleki eitim ve ie yerletirilen engelliyi takip ve izleme almalar da bu amaca hizmet verebilmenin aralarn oluturur. Bir dier ifade ile mesleki rehabilitasyon, kiinin tbbi tedavi ve rehabilitasyonu srasnda onu yeni bir ie altrmay, bir ie yerletirerek orada ie uyumuna yardmc olmay amalamaktadr (Ege 1982, 5). Bu sre ierisinde bireyin yetersiz olduu alanlarla ilgili rehabilitasyon almalar yaplrken, halihazrda yeterli olan alanlar ile ilgili gerekli ynlendirmenin yaplmas ve rehberlik hizmetlerinin verilmesi de nemlidir. Hangi beden fonksiyonlarn ne kadar yerine getirebileceini tbbi rehabilitasyonla renen engelli birey iin artk ikinci aama, toplum iinde tketici konumdan kp retici bir konuma nasl geebileceinin belirlenmesine ve bu konudaki geliiminin devamlln salamaya ynelik almalar olmaldr. Burada dikkate alnmas gereken nokta, engelli bireyin tketici olma deneyimlerini asgariye indirmek, retici olma deneyimlerini de azamiye karmak olmaldr. Bu da engelli bireyin geliiminin devamlln salamak adna yaplmas gereken rehberlik hizmetlerinin temelini oluturacaktr. ok iyi bir dzenleme ile istihdam mmkn klnarak, engellinin emeinden en az normal insanlarn emei kadar fayda salanabilir. Ne / Neler Yapabiliriz ? Mesleki Kaynatrma ( meslek eitimi veren meslek liselerine farkl geliim gsteren bireylerin de kabulnn salanmas), rencinin sahip olduu yetenek ve gleri ile doru orantl en uygun i dalnn tespiti, Engellilere i ve meslek eitimi veren okullardaki i ve meslek derslerinin ve atlyelerin saylarn arttrmak, Engelli bireylere kar gelitirilen olumsuz tutum ve nyarglarla medyann mcadele etmesi, Engelli bireyler iin toplu dosya, Toplu dosyalarn iler hale getirilmesi ve paylalmas, bu dosyalarn raflarda kalmamas, Aile + Okul + Rehber retmen + ve Meslek retmeni + renci + veren birliktelii, Rehber retmenlerin ve alanda bu bireylere ve de ailelere ynlendirme yapan uzman kiilerin ocuklarnn igc ve yapabilirlikleri ile ilgili salkl ve doru bilgi ulatrmalar, Her bir renci iin bireysel kariyer plan oluturma, Engelli bireyler iin oluturulmu bir zgemi internet sitesi ya da var olan ve zgemi paylam salayan mevcut internet sitelerinde engelli bireylere de ayr bir sayfa hazrlanmas, Mezun edilen rencinin ie yerletirilmesi ve takibi , Halk eitim merkezlerinde engelli bireylere ynelik mesleki eitim ve kurslarn verilmesi, mezunlarn yerel belediyeler vb yerlerde istihdamlarnn salanmas, Engelli bireylerin nfus ierisindeki oranlarnn belirlenmesi ve bu oranlara gre; okul saylarnn ve nitelikli retmen saylarnn arttrlmas, Belirlenen bu ihtiyaca gre YK ibirlii ile yeni retmenlik branlarnn SS snavlar kapsamna alnmas (ok Engelliler retmenlii, Engellilere ve Meslek retmenlii vb) Doktor + zel Eitimci + Aile + Sivil Toplum rgtleri + Yerel Ynetimler + Devletin birlikte retmesi ve bilgi belge paylam
50

ZRLLER 07

Alanda alan ve bilim reten akademisyenlerin engellilerin i ve meslek hayatlarna, istihdamlarna ilikin daha ok sayda yayn,proje retmesi ve paylamas, zel Eitim adl dersin sadece eitim faklteleri ile snrl kalmamas dier faklte ve yksekokullarn da ders programlarna yerletirilmesi, Kariyer planlamas yapan kiinin engelli bireylere uygun bir kariyer planlamas yapabilmesi iin ald eitimin ierisine engelliler ve istihdam balklarn ieren konularn da eklenmesi gibi balklar nerilebilir. Tm bu bilgilerin nda; engelli bireylerinde; bir i sahibi olmak, sahip olduu ite baar gstermek bu sayede onurlu bir yaam srebilmek ve engelinin tr ve derecesi dahilinde; ailesinden bamszlaarak retici konumuna geebilmek, topluma ait olma duygusunu yaayabilmek, salkl bir benlik yaps gelitirebilmek NORMAL insanlarn olduu gibi ENGELli bireylerinde hakkdr diyoruz ve kabul ediyoruz. Ancak gerek tbbi gerek sosyal ve mesleki rehabilitasyon programlar ile ENGEL li bireylere destek ve yardm hizmetlerini gtrrken alanda alan uzmanlarn ve de toplumda yaayan NORMAL ? insanlarn engelli bireylere ynelik yanl inan ve tutumlarn deitirmediimiz / deitiremediimiz mddete ve tm bu nerilere yeni neriler ekleyemediimiz, varolan olan uygulamalar gelitirip yenileyemediimiz mddete engelli bireylerin nndeki en byk engel aslnda biziz. Bu nedenle zihinsel engelli bireylere okulncesi dnemden balayarak eitim retim verilmeli; ilkokul dzeyinde temel eitimleri, ortaokul ve lise snflarnda da i ve meslek eitimleri tamamlanmaldr (Akamete 1992, 26). Buna ek olarak, zihinsel engelli bireylerin bir ie yerlemeleri durumunda mesleki ve psikolojik destek verilmeli, ayrca engelli bireyin izlenmesi de salanmaldr.

KAYNAKLAR Akardere, S.S. verenlerin Engelli alanlara Ynelik Tutumlar Marmara niversitesi Eitim Bilimleri Enstits Yaymlanmam Yksek Lisans Tezi: stanbul, 2005. Akamete, G. zrl ocuklarn ve Genlerin e Hazrlamalar, Ankara niversitesi Eitim Bilimleri Fakltesi Dergisi, 1992. Arsoy, S. Mesleki Rehberlik Veren Kurumlarn Durum Saptamas, stanbul niversitesi: Yaymlanmam Yksek Lisans Tezi, stanbul, 1999. Ayta, S. Sakatlarn Mesleki Rehabilitasyonu ve stihdam, Milli Prodktivite Merkezi, Verimlilik Dergisi, 1993/2. Ayta, S., zrllerin Rehabilitasyonunun Artan nemi, Sosyal Bilimler Enstits Dergisi, Cilt : 2, Say : 2, 2000 Bell, R.C., Facilitating the Vocational Interpersonal Skills of Mentally Retarded Individuals, American Journal Mental Retardation, Cilt: 88, University of Miami, 1983. Bilgin, K. U., alan ve almak steyen zrllerin Verimliliinde Mesleki yiletirme, 3. Verimlilik Kongresi 14-16 Mays 1997 - Bildiriler, Milli Prodktivite Merkezi Yaynlar No.559, Ankara 1998 Brolin, D, E. Life Centered Career Education A Competency Based Aprroach 3th Edition Published by the Counsel for Exceptional Children, USA , 1991 Cavkaytar,A. Ankara Eitilebilir ocuklar okulu rencilerinin eitimine Ynelik Tutumlar. Anadolu niveristesi: Yaymlanmam Yksek Lisans Tezi. Eskiehir, 1990
51

ZRLLER 07

Delph, H. A. Criteria For Vocational Training of The Mentally Retarded (Edt : Daniels Lloyd). Vocational Rehabilitation of the Mentally Retarded. By Charles C. Thomas Printed in the United States of America, 1974 Ege, R.Uluslararas Sakatlar Yl ve Bizim Sorunlarmz, Dnyada ve Trkiyede Sakatlar ve Sorunlar Ak Oturumu, Hukuku ve Sosyal Gvenlik Hukuku Enstits, Yayn No:2, stanbul, 1982 Eripek, S. Zihinsel Engelli ocuklar.Eskiehir: Anadolu niversitesi Eitim Fakltesi Yaynlar No: 31, 1983 Frat, A. Kk yeri Sahiplerinin Eitilebilir Dzeyde Zihinsel zrl ocuklar yerlerinde altrmaya Ynelik Tutumlar. Trk Psikoloji Dergisi 1993,Cilt: 8 Say: 30 Gven, Y. (Edt: Prof.Dr. Adnan Kulakszolu) Farkl Gelien ocuklar: zel Eitime Giri stanbul: Epsilon Yaynevi, 2003 ILO, Vocational Rehabilitation of Disabled Persons, Geneva, 1990 Kokaska, J. C. & Brolin, E, D. Career Education for Handicapped Individuals 2nd Edition New York : Bell & Howel Compnay, 1985. Knig, A. & Schaock, L.R. Supported Employment Equal, Opportunities for Severely Disabled Men and Women International Labor Review, ILO, Vol.130, No.1, 1991 Kutal, M. Engelli ve Eski Hkmllerin Sosyal Hukuk Alannda Korunmalar. ktisat ve Maliye Dergisi, C:XXV, S:7, Ekim 1978 Mc Loughlin, A. J & Lewis, B. R (ev : Filiz Gencer), Asessing Special Students : zel Gereksinimli rencilerin lmlenmesi Ankara : Gndz Eitim ve Yaynclk, 2002 Phelps, W. Attitudes Related to the Employment of the Mentally Retarded Vocational Rehabilitation of the Mentally Retarded, By Charles Thomas Printed in the United States of America, 1974 Seyyar, A. zrllerin alma ve Sosyal Gvenlik Haklar: Toplumun zrllere Kar Sorumluluklar, TRDAV Yaynlar, stanbul, 2001 ahsuvarolu, T. Eitilebilir Zihinsel Engeli Olan lkretim II. Kademe rencileri in Gelitirilen Mesleki Farkndalk Eitiminin Deerlendirilmesi. Marmara niversitesi Eitim Bilimleri Enstits Yaymlanmam Yksek Lisans Tezi, stanbul, 2003 T.C. Babakanlk zrller daresi Bakanl, I. zrller ras ada Toplum, Yaam ve zrller, n Komisyon Raporlar, Ankara, 29 Kasm- 02 Aralk 1999 Yaama Sevinci Dergisi; Say: 36, 16.03.1988 Yener, S, Sakatlarn stihdam BK stihdam Seminerleri 1, Yayn No.272, Ankara, 1992

52

ZRLLER 07

ENGELL OCUUN ETMNDE FZYOTERAP - REHABLTASYON

M.E.B ZEL ZEL ETM VE REHABLTASYON MERKEZLERNDE FZYOTERAPNN ROL SORUN VE NERLER

Prof. Dr. Aye Livaneliolu H.. Salk Bilimleri Fakltesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Blm

Rehabilitasyon, kiinin zrlln ve engelliliini azaltmaya ve yaam kalitesini arttrmaya ynelik bir eitim srecidir. zrl ocuk, zihinsel, duyusal, fiziksel zellikleri, sosyal davranlar ve iletiim becerileri ynnden normal bir ocuktan farkl olan bunun iin profesyonel yardm almas gereken ocuk olarak tanmlanabilir. zel zel Eitim ve Rehabilitasyon Kurumlar; zrl ocuklarn fonksiyon kayplarn gidermek ve toplum iinde kendi kendilerine yeterli olmalarn salayc beceriler kazandrmak zere kurulmu ve bu dorultuda hizmet veren kurumlardr. 2007 ylndan itibaren Mill Eitim Bakanlna bal olarak faaliyet gsteren bu merkezlerde bedensel ve zihinsel engellilere uygulanacak eitim ve rehabilitasyon programlar; motor, duyu, alg ve davran becerileri, gnlk yaam aktiviteleri, hareket becerilerinin deerlendirilmesi ve gelitirilmesini, bunun yannda yardmc ara kullanm ve eitimi gibi ok ynl yaklamlar kapsamaktadr. Bireysel ve/veya grup eitimi halinde gerekletirilen uygulamalarda kazandrlmas hedeflenen fonksiyonel beceriler, zrn iddetine bal olarak deieceinden, her ocukta bireysel hedefler gndeme gelmektedir. Bu kapsamda, kaba ve ince motor geliim becerilerinin gelitirilmesi, gnlk yaam aktivitelerinin eitimi gibi alanlarda standart oluturmak amacyla gelitirilmi bir mfredat program kapsamnda uygulamalar gerekletirilmektedir. Gnmzde zel eitim ve rehabilitasyon hizmetine gerek duyan zrl ocuk saysnn yaklak bir milyon olduu dnldnde bu alanda verilen hizmetin nemi daha iyi anlalmaktadr. zrl ocuk ailesine bu konuda verilen devlet desteini ve hizmet veren kurum saysndaki art, zrl ocuklarn ev ortam dna kmasna ve bu hizmetlerden yararlanmasna olanak salamtr. Ancak plansz ve dzensiz bir yaplanma ile bu kurumlarn saysndaki art beraberinde ciddi baz sorunlar da gndeme getirmitir. Bu sorunlar genel olarak u balklar altnda zetlenebilir; Kurum saysndaki hzl art ocuk saysndaki art Personel yetersizlii Tbbi ve eitsel tanlamadaki eksiklikler zrl ocuun gerek ihtiyalarn doru belirlenmesi Denetim mekanizmas Son 10 yldr sosyal gvenlik kurumlar tarafndan zel eitim ve rehabilitasyon hizmetleri iin verilen destein artmas, devlet tarafndan ayrlan kaynan zel sektrce kar amal kullanlmak istenmesi, bu artn, hizmete ihtiya duyan zrl ocuklarn says ve dalm dorultusunda planl olmamas, bu tr merkezleri aabilecek kiilere ynelik ciddi standartlarn olmamas gibi nedenlerle alanda alan zel eitim ve rehabilitasyon merkezlerinin says hzla artmtr. Bu kontrolsz art beraberinde konunun uzman olan ve bu alanda alan zel eitimci, ocuk geliimi uzman ve zellikle fizyoterapist gibi baz meslek elemanlarna olan ihtiyac artrm, ciddi personel sknts gndeme gelmitir. lgili uzmanlk alanlarndaki sknt bir takm kurs ve sertifikasyon programlar ile giderilme abalarn da gndeme getirmitir. 4 yllk lisan eitimi ile kazanlan bu uzmanlklarn ciddi bir birikim ve deneyim gerektirdii gz nnde bulundurulduunda, konunun uzman olmayan kiilerin ksa

53

ZRLLER 07

sreli bir kurs program ile bu bilgi ve beceriyi kazanamayaca, dolays ile zrl ocuklarn ihtiyalarna gerek anlamda cevap veremeyecei ok aktr. zrl ocuklarn ihtiya duyduklar hizmetler, zrn tipine ve iddetine bal olarak geni bir dalm gsterir. Bu nedenle ocuun kapsaml bir eitsel ve tbbi tanlama ile gerek ihtiyalarnn belirlenmesi ve tekrarl deerlendirmeler ile de deien ihtiyalarn ortaya konmas gereklidir. Dier nemli bir konu ise bu hizmetleri veren zel eitim ve rehabilitasyon merkezlerinin allar iin oluturduklar standartlar devam edip ettirmediklerinin dzenli aralklarla ve bu konuda deneyimli, tercihen alanda alan meslek mensuplarnn temsilcilerinin de iinde yer ald bir denetleme mekanizmas ile denetlenmesidir. Sonuta bu merkezler elbette bu alanda nemli bir a kapatmakta, deerli hizmetler vermektedir. Ancak unutulmamas gereken nemli bir konu bu merkezlerin ayn zamanda ticari bir boyutunun olduu, zrl ocuk ve ailesini ihtiyalarnn bu boyut dnda dnlmesi gereidir.

54

ZRLLER 07

ZEL ETMDE FZYOTERAPSTN ALIMA ALANI, SORUMLULUKLARI, OCUA VE ALEYE YAKLAIM MODELLER
Uzm. Fzt. Ela Tarakc stanbul niversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Y.O. ABSTRACT
Special Education refers to specialization of educational services in cases of disability handicap resulting from a deficiency in some capabilities of individuals and when such individuals cannot benefit from general educational services. Physiotherapy and Rehabilitation is a science whereby special assessment and treatment approaches are applied on basis of scientific evidences for utmost level of improvement in functional status of persons after various diseases, injuries and accidents, and improvement of their quality of life. A physiotherapist is a professional healthcare personnel who plans and implements physiotherapy and rehabilitation programs by using miscellaneous measurement and assessment methods for patients whose disabilities are diagnosed and who need physiotherapy and are therefore guided to a special education center. Multidisciplinary approach is of high importance in rehabilitation as deficiency can be lessened through various methods in children needing special education. The staff in this team assess needs of the disabled individual in their fields of interest and work in communication in parallel with a common objective. In special education, physiotherapists work children with: Cerebral Paralysis, Mental Motor Retardation, Down Syndrome, Spina Bifida, Musculoskeletal System Diseases; Post-Trauma Physical Disabilities, Other Syndromes (SSPE, Proder Willi, Escobar). Attendance of family is of high importance in children receiving special education.

zel Eitim ; bireylerin baz zelliklerinde meydana gelen yetersizlikten kaynaklanan zr- engel durumlarnda ve onlarn genel eitim hizmetlerinden yararlanamadklarnda eitim hizmetlerinin zelletirilmesi anlamna gelir. Bir baka deyile zel eitim; zel eitim gerektiren bireylerin eitim ihtiyalarn karlamak iin zel olarak yetitirilmi personel, gelimi eitim programlar ve yntemleri ile onlarn zr ve zelliklerine uygun ortamlarda srdrlen eitimdir. Fizyoterapi ve Rehabilitasyon; eitli hastalklar, yaralanmalar ve kazalar sonras kiinin fonksiyonel durumunun en st seviyede iyiletirilebilmesi ve yaam kalitesinin ykseltilebilmesi iin bilimsel kantlara dayal zel deerlendirme ve tedavi yaklamlarnn uyguland bir bilimdir. Fizyoterapist; tans konularak zel eitim merkezine ynlendirilen ve fizyoterapi gereksinimi olan hastalarn eitli lme ve deerlendirme metodlarn kullanarak fizyoterapi ve rehabilitasyon programlarn planlayan ve uygulayan profesyonel bir salk elemandr. zel eitime gereksinim duyan ocuklarda yetersizliin eitli yollarla dzeltiliyor olmas nedeniyle rehabilitasyonda multidisipliner yaklam ok nemlidir. Bu ekipteki elemanlar engelli bireyin ihtiyalarn ilgili olduklar alanlarda deerlendirerek ortak bir hedef dorultusunda iletiim iinde alrlar. zel eitimde fizyoterapistler; Serebral Paralizi,

55

ZRLLER 07

Mental Motor Gerilik, Down Sendromu, Spina Bifida; Kas skelet Sistemi Hastalklar; Travma Sonras Oluan Bedensel Yetersizlikler, Dier Sendromlu ocuklar (SSPE,Prader Willi,Escobar.) la birlikte alrlar. Zihinsel Engelli ocuklar ve Fizyoterapi Bir ocuun geliimi her ne kadar zihinsel,duygusal ve motor alanlarda ayr ayr ele alnarak deerlendirilse de geliimin bir btn olduu ve bu alanlarn birbiriyle etkileim iinde olduu unutulmamaldr. Zihinsel engelli ocuklarn normal geliim gsteren ocuklarla ayn geliimsel aamalarda ilerlemelerine ramen onlar geriden izledikleri bilinmektedir. Aratrmalar zihinsel engelli ocuklarn g,dayankllk,denge, koordinasyon,esneklik ,hz gibi fiziksel ve motor uygunluk alanlarnda daha zayf olduunu belirtmektedir. Zihinsel engelli ocuklar Motor performans yetersizlii Fiziksel uygunlukta bozulma Beden algs sorunlar Denge problemleri Koordinasyon sorunlar GYAni yerine getirme glkleri gibi nedenlerle fizyoterapiye ihtiya duyarlar Zihinsel engelli ocuun fizyoterapi program bireysel farkllklar gzetilerek planlanmaldr. ocuun seviyesine uygun bireysel motor programlar belirlenerek tedavide zel fizyoterapi teknikleri kullanlr. Uygulanan duyu-alg-motor programlar ile duyularn uyarlarak d evreden bilgi kabuln artrmak ve ocuun evreye tepki vermesini salamak hedeflenir. nce motor becerileri gelitirici aktiviteler altrlarak GYAde bamszlklar arttrlmaya allr. Gvenli bir oyun evresi yaratlarak dier ocuklarla bir arada yapabilecekleri oyun aktivitelerine ynlendirilerek motor geliimleri desteklenir. Fiziksel Engelli ocuklar ve Fizyoterapi Bedensel problemi olan ocuklar, yetersizlikten yada salk sorunlarndan dolay okula devamlar aksayan yada renebilmeleri iin zel hizmet ve donanm gerektiren ocuklardr. Bu ocuklar bedensel yetersizliin dnda renme gl, konuma bozukluu ve uyum problemleri gsterebilirler. Serebral Paralizi ve Fizyoterapi lkemizde yaplm net bir istatistiki sonu olmamakla birlikte yaklak 700.000 SPli olduu bilinmekte. Bu orann yksek olmas akraba evlilikleri, hamilelikteki olumsuzlular, kt doum koullar, yeteriz bebek bakm ve hastalklar nedeniyledir. SPli ocukta pek ok problem bir arada grlebilir. SPli ocuun Rehabilitasyonunda
56

ZRLLER 07

Uygun egzersiz tedavisi Ortez uygulamalar Denge ve Koordinasyon almalar Aile eitimi ve ev program Uygun yardmc ara ve gerecin belirlenmesi Akivite eitimi, fizyoterapistin nemle zerinde durmas gereken konulardr. Down Sendromu ve Fizyoterapi Bu ocuklarn fizyoterapi programnda hipotonik kaslar kuvvetlendirmek ve hastalarn yaam kalitelerini arttrmak iin egzersiz programlar dzenlenir ve uygulanr Ayrca dilin az iinde tutulmasn kolaylatrmak iin yz kaslarna ynelik almalar yaplabilir. Spina Bifida ve Fizyoterapi Sinir sistemini, kas-iskelet sistemini ve genitoriner sistemi etkileyen kompleks bir sendromdur. ocukta nromotor disfonksiyon yaratan hastalklar arasnda serebral paraliziden sonra ikinci srada yer alr. Fizyoterapide hedef: ocua tutulum seviyesinin izin verdii lde optimum mobiliteyi kazandrmak ve oluabilecek komplikasyonlar nlemektir. ocuun seviyesine gre kaba motor becerilerin gelitirilmesi Uygun ortez seimi Kendine bakm aktivitelerinin eitimi Denge ve koordinasyon almalar Deformiteleri nlemeye ynelik almalar yaplr. Kas Hastalklar ve Fizyoterapi lerleyici kuvvet kayb ile karakterize olan kas hastalklarnn tedavisindeki en nemli hedef kiilerin yaamlarn bamsz ekilde srdrmelerine yardmc olmaktr. Bu ocuklarda kas zayflklarn engellemek,eklemlerdeki deformite ve konraktrleri engellemek, kardiorespiratuar kapasiteyi arttrmak,gnlk yaamda bamszl salamak iin fizyoterapi programlar uygulanr. Otizm ve Fizyoterapi Otizm, bireyin d dnyadaki uyaranlar alglamasn, ald bilgileri dzenleyip kullanmasn etkileyen, yaam boyu sren geliimsel bir bozukluktur. a- Sosyal likilerde Glk b- letiimde Zorluklar c- Snrl lgi, Yineleyici ve Rutin Davranlarla sk karlalr. Otistik zellikleri olan ocuklarda fizyoterapi ve ergoterapi uygulamalar ile: 1- Motor planlama yeteneini gelitirici aktiviteler
57

ZRLLER 07

2- Grsel alg yeteneini gelitirici, gz kontroln artrc almalar 3- El gz koordinasyonunu gelitirici etkinlikler, 4- z bakm becerilerinin gelitirici yaklamlar, 5- Kaba ve ince motor geliimini gelitirici egzersizler, 6- Kas-iskelet sistemi kontroln artrmak iin denge, postr (vcut duruu) ve koordinasyon yeteneini gelitirmeye ynelik almalar 7- Duyu-alg-motor btnlemeye ynelik almalar yaplr. Grme ve itme Engelli ocuklar ve Fizyoterapi Grme duyusunun duyu-motor geliim sreci iin en nemli duyusal girdi olduu dnlr. Bu nedenle grme engelli ocuklarn farkl motor geliim gstermeleri beklenir. Yaplan pek ok alma grme engelli ocuklarn mobilitesini salayan hareket becerilerini kazanmada gecikme gsterdiini ve hipotonik olduklarn ortaya koymaktadr. Motor geliim srecinde duyusal girdilerin nemi, grme engelliler kadar iitme engelli ocuklarda da zerinde durulmas gereken bir konudur. Aratrmalar zellikle vestibler hasarl ocuklarda statik ve dinamik denge, motor geliim ve fiziksel yeteneklerde yetersizlikler olduunu gstermektedir. Grme ve iitme engelli ocuklarla Kaba ve ince motor geliimi destekleyici egzersizler Vcut imajn gelitirmeye ynelik almalar Postr dzetmeye ynelik egzersizler Denge yeteneini gelitirici aktiviteler Yrme almalar (farkl yzeyler kullanlarak) yaplabilir. zel Eitim Alan ocuklarda Ailenin Katlm Tedaviye balarken ailenin beklentisini renmek ve aileyi bilgilendirmek nemlidir. zel eitime gereksinim duyan ocuklarn planlanan tedavi ve eitim srecinden hedeflenen dzeyde yararlanabilmeleri, ailelerin bu eitim srecinde aktif olarak yer almalar ile mmkndr. Bu nedenle ocuun tedavisi iin aile ile plan yaplmaldr. Tedavi srecinin ailenin eitimi ile ev ortamnda da srdrlmesi ocuun geliimini hzlandracak ve ailenin motivasyonunu artracaktr. Mmkn olduunca her iki ebeveynin de katlabilecei, bilgi alabilecei ve kendilerine benzer durumlar yaayanlarla bir araya gelebilecekleri etkinlikler dzenlenmelidir. zel eitime gereksinim duyan ocuklar ve aileleri ile alan kiiler olarak belki de en nemli grevimiz aileye byle bir ocua sahip olmann getirdii olumluluklar vurgulamak ve sabrla tedavi ve eitime devam etmesinin nemini anlatmaktr
58

ZRLLER 07

REFERANSLAR Campbell, S.K. (2005). Physical Therapy for Children. Saunders. Chicago Demirel ,S., Alptekin, K.(2005). zel Eitim ve Rehabilite Hizmetlerine htiya Duyan Bireyler ve Aileleri. Ankara zsoy, Y. , zyrek, M., Eripek, S. (1998). zel Eitime Muhta ocuklar- zel Eitime Giri. Kartepe Yaynlar. Ankara Barry, M.J. (1996). Physical Therapy Intervantions for patients with movements disorders due to cerebral palsy. Journal of Child Neorology.11.s.51-60 A.A.M.R American Association on Mental Reterdation (1992) Mental Reterdation Definition Classification and Systems of Supports. Washington D.C. ftar, G.K. Bir zel Eitim Kategorisi Olarak renme Glkleri. (1992) Eskiehir Anadolu niversitesi Eitim Fakltesi Dergisi. C5,s 1-2 Harris, S.R. (1991) Down Sendrome. Pediatric Neurologic Physical Therapy. Churchill Livingstone .s 131168

59

ZRLLER 07

ZHNSEL ENGELL OCUKLARDA SALIK ETM VE FARKINDALIIN ARTTIRILMASI

Yrd.Do Dr. Feryal Suba Marmara nversitesi Salk Bilimleri Fakltesi, Salk Eitimi Blm

Son be ylda zihinsel engelli (ZE) ocuklarda koruyucu salk zerine yaplan almalara olan ilgi artmtr, 2010 da Herkes in Salk kampanyas buna rnek verilebilir. (17, 22, 25) Yaplan almalarda salk eitimi ve saln gelitirilmesi stratejilerinin zihinsel engellilerde daha iyi saln gelitirilmesine katkda bulunaca ileri srlmektedir. ( 7,10, 12 ) Tannahill salk eitimini kiinin kendisini iyi hissedebilmesi iin, saln olumlu olarak etkileyen eitimsel aktiviteler, yine sal koruyan uygulamalar, koruyucu uygulamalar, hastalklar nleyici almalar ve bu anlamda alnacak nlemler ve uygulanacak politikalar olarak tanmlamtr. Daha pragmatik bir yaklamla Tones and Tilford da saln gelitirilmesi kavramnn bir salk eitimini de iine alarak bir emsiye gibi saln korunmas, hastalklarn nlenmesi gibi kavramlar da kapsadn bildirmitir. (1-3 ) Bylece bugn; salksz beslenme alkanl (4,5,9,11, 24), yetersiz fiziksel aktivite yapmak (7, 14, 22), sigara veya alkol kullanmak salk zerinde risk oluturan, sal gelitirilmesi kavramnn temel etkenlerini oluturan faktrler olarak zihinsel engelli bireylerle ilgili aratrmalarda zerinde sklkla durulan konular olmulardr.(25) Bu almalarda; zihinsel engelli bireylerin saln gelitirilmesi ile ilgili olarak beslenme, fiziksel aktivite, dental salk gibi konularda salk eitimine ihtiya duyduklar bildirmektedir. ZE lilerde saln gelitirilmesine ynelik almalar ksmen yeni bir kavram olmasna ramen, olumlu salk davranlarnn sekonder risk faktrleri zerindeki olumlu etkileri nedeniyle bu almalarn nemi artmtr. (6, 8) Fiziksel aktivite bilindii gibi toplumun her kesiminden iin salk yaamn bir parasdr. ( 12, 13,19, 23, 25) Literatrde; orta iddette tercihan haftann her gn veya en az 3 gn 30 dakika sre ile uygulanan fiziksel aktivitenin zihinsel engelli kiilerde saln korunmas ve gelitirilmesi amalarna nemli katk salad bildirilmektedir.( 14, 15, 21 ) Ancak; zihinsel engelli ocuklar iin salk eitimi ve salk davranlarnn deitirilmesine ynelik almalar uygulamak ve devamlln salamak zordur. almalarda, evde, snfta, okullarda salk davranlarnn gelitirilmesi iin aile yeleri, retmenlerin de dahil edilebilmesi gerektii ileri srlmektedir. Salk davranlarnda modifikasyonlar yapmak iin nasl eitim teknikleri ve yntemler kullanlmas gerektii konusunda hala sorunlar vardr. (13, 15, 16) Bu nedenle; salkl yaam ile ilgili olarak tm aile yelerin farkndalnn arttrlmas yntemini kullanmak nemli olacaktr. Sonu olarak; salk davranlarnn gelitirilmesini hedefleyen salk eitimi stratejilerini aratran proje ve aratrmalara halen ihtiya vardr, bu almalar literatre katk salayacaktr. (17, 19 ) Bu amala; bizde Zihinsel Engelli ocuklarda Fiziksel Aktivitenin Gelitirilmesi isimli projeyi hazrladk. Bu proje; (Proje numaras; SA-KPS-201205-0229 ) Marmara niversitesi Bilimsel Aratrma Komitesi tarafndan desteklenmektedir. Bu projedeki amalarmz; 1- Zihinsel engelli ocuklarn ve retmenlerinin fiziksel aktivite ve bo zaman aktiviteleri ile ilgili davranlarn etkileyen bamsz faktrleri aratrmak, 2- ocuklarn ve retmenlerinin fiziksel aktivite ve bo zaman aktivitelerini gelitirici salk eitim programlar uygulamaktr. almaya zihinsel engelli ocuklar (N: 148; ort. ya: 14.36 3.69; ya range : 3-22 yl ) ve onlarn retmenleri (N: 29, ort. ya: 31. 558.8,; ya range: 18- 58 yl) dahil edilmitir. Zihinsel engelli ocuklarn sosyo-demografik karakteristikler, gnlk yaamdaki beceri alanlar, davran problemleri, dzenli olarak katldklar spor veya fiziksel aktiviteleri kayt edildi. Zihinsel engelli ocuklarn fiziksel aktivite ve bo zaman aktiviteleri ile ilgili salk davranlarn deerlendirebilmek iin ayrca retmenlere ynelik odak grup grmeleri yapld. Zihinsel engelli ocuklarn salk davranlar ile ilgili ihtiyalar belirlendi. Yaplan odak grup grmeleri ve dier deerlendirmelerin nda olgularn salk eitimine ihtiya duyduklar konular; dental salk, beslenme, hijyen ve fiziksel ve bo zaman deerlendirme aktiviteleri olarak belirlendi. Bylece; ocuklar ve retmenleri iin spesifik salk eitim programlar dzenlendi. Bu amala; kitap, buklet ve posterler hazrland. Projemiz 2008 ylnda da devam edecektir.

60

ZRLLER 07

THE PROMOTION OF HEALTH EDUCATION AND AWARENESS AMONG CHILDREN WITH MENTAL RETARDATION
Yrd.Do Dr. Feryal Suba
Preventive health for people with mental retardation (MR) has received increased attention in last five years by several publications such as Healthy People 2010. (17,22,25) It was implied also that health promotion and education strategies can be contribute them to have better health. (7,10,12) Access to education and information is essential in achieving effective participation and the empowerment of people and communities. Tannahill defined health education as any educational activity aimed at positively enhancing well being, prevention as prevention procedures and other preventive action, health protection as legal controls and other regulations or policies at the prevention of disease or the positive enhancement of well-being. A more pragmatic solution was defined also by Tones and Tilford, who used health promotion as an umbrella term to encompass all interventions that promote health, including health education. (1-3) It was suggested detailed investigations into such health risks - unhealthy diet (4, 5, 9, 11, 24), lack of regular physical exercise (7, 14, 22 ) excessive alcohol and tobacco consumption, etc. - for promoting health in the individuals with mental retardation. (25) The several reports regarding health promotion of individuals with MR identified. especially issues such as diet, physical activity, dental health etc. has been documented. (6, 8) Thus, physical activity is an important part of a healthy life style for all people. (12, 13, 19, 23, 25) The standard recommendation is that accruing 30 minutes of moderate intensity physical activity on most, preferably all, days of the week serves as a preventative health measure (14,15,21). Although health promotion in people with MR is a relatively new concept, its importance has increased. The studies reporting that health-related behaviors could decrease the risk of secondary. However, health education, modification of health behaviors studies are likely to be a problematic for the individuals with MR. The successful application of behaviormodification techniques in homes, classrooms, and institutional settings has stimulated interest in the experimental analysis of procedures that might be used to teach parents, teachers, and others to apply those techniques themselves.(13,15, 16) A question implicit in the work of many researchers is, how can we use behavioral technology to teach behavior modification techniques. It is important is to encourage all families to take a shared family approach to awareness healthy living. It can be implied that the projects and researches regarding health education strategies, which aims to promote health behaviors may provide a good opportunity for this purpose. (17, 19) Thus; we have designed the project entitled The Project On The Promotion Of Physical Activity Among Children With Mental Retardation The aims of the our project were to 1-investigate the independent factors affecting the physical activity and leisure time activities behaviors of children and their teachers, 2- apply the health education program to promote physical activity and leisure time activity behaviors for the teachers. This project ( Project number; SA-KPS-201205-0229 ) was approved and funded by the Research Committee of Marmara University. The study was included 148 (mean age: 14.36 3.69 age range: 3-22 years ) children MR and their teachers (N: 29, mean age: 31. 558.84 ; age range: 18- 58). Socio-demographic characteristics, their adaptive skills, some behavioral problems, participation in sport activities ( swimming, basketball, running, table tennis) etc. of the children with MR were collected in the study. The focus group interviews were made to the teachers to ascertain the health behaviors regarding physical and leisure time activities of the children with MR. It was determined the needs which were health behaviors of the children with MR. According to the result of the focus group interviews and other assessments, it was found out the needs of the health education subjects which were related to dental health, healthy nutrition behavior, hygiene, physical and leisure time activities for the children.Thus; the specific health education program for the children and their teachers were designed . The books, booklets and posters were prepared for the children and their teachers. Our project will be continued to next year.

61

ZRLLER 07

KAYNAKLAR 1-Beaglehole, R., Bonita, R.( 2004). Public health at the crossroads: Achievements and Prospects (2nd edition) Cambridge University Press, pp 15-46. 2-Bennett, P., Murphy, S., (1997). Psychology and Health Promotion (1st ed), Buckingham: Open University Press. 3-Blenkinsoop, A., Panton, R., & Anderson, C.(2000). Health Promotion for Pharmacist (1 th ed), New York: Oxford University Press 4- Calle, E.E., Thun, M.J., Petrelli, J.M., & Rodriguez, C. (1999 ). Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. Adults. The New England Journal of Medicine, 341, 1097-1105. 5-Dezenberg, C.V., Nagy TR, Gower BA, Johnson R., & Goran MI. ( 1999). Predicting body composition from anthropometry in pre-adolescent children. International Journal Obesity Metabolic Disorders, 23, 253-259. 6-Draheim, C., Williams, D., & McCubbin, J. (2002). Prevalence of Physical Inactivity and Recommended Physical Activity in Community-Based Adults with Mental Retardation. Mental Retardation, 40(6), 436444. 7-Frey, G. C., Temple, V. A., & Stanish, H. I. (2006). Introduction: preventive health and individuals with mental retardation. Ment Retard Dev Disabil Res Rev, 12(1), 1-2. 8-Gladstone, B. & Spencer, C. J. (1977). The effects of modeling on the contingent praise of mental retardation counselors. Journal of Applied Behavior Analysis, 10, 75- 84. 9- Harris, N., Rosenberg, A., Jangda, S., OBrien, K., &Gallagher, M.L. ( 2003). Prevalence of obesity in International special Olympic athletes as determined by body mass index. Journal of The American Dietetic association, 103, 235-237. 10-Hortwitz, M.S., Kerker, D.B., Owens, P., & Zigler, E. (2000). The Health Status and Needs of Individuals with Mental Retardation. Department of Epidemiology and public Health, Yale University School of Medicine Department of Psychology, Yale University. 11- Hove, O.( 2004). Weight survey on adult persons with mental retardation living in the community. Research in Developmental Disabilities., 25(1), 9-17. 12-Krahn, G. L., Putman, M. Drum, C.E., & Powers, L. (2006). Disabilities and Health. Toward a National Agenda for Research. Journal of Disability Policy Studies, 17 (1), 18-27. 13-Lin, J.D., Yen, C.F., & Wu, J.L. ( 2005 ). Importance and satisfaction of preventive health strategies in institutions for people with intellectual disabilities: a perspective of institutional directors. Res Dev Disabil, 26(3), 267-80. 14- Nehring, W.M. ( 2005). Health promotion for persons with intellectual and developmental disabilities. American Association on Mental Retardation. 15-Santiago, M.C., & Coyle, C.P.(2004 ) Leisure-time physical activity and secondary conditions in women with physical disabilities. Disability and rehabilitation, 26( 8), 485-494. 16- Sellinger, M.H., Hodapp, R.M., & Dykens, E. M. (2006). Leisure Activities of Individuals with PraderWilli, Williams, and Down Syndromes. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 18 (1), 59-71. 17- Special Olympics, Inc.( 2001).Promoting Health for Persons with Mental Retardation- a Critical Journey Barely Begun. Washington, DC. March 2001. 18- Shea, S.S.( 2006). Mental retardation in children ages 6 to 16. Semin Pediatr Neurol, 13, 262-270. 19-Stanish, H. I., Temple, V. A., & Frey, G. C. (2006). Health-promoting physical activity of adults with mental retardation. Ment Retard Dev Disabil Res Rev,12(1), 13-21.
62

ZRLLER 07

20-Stouffer, K., & Dorman, S.M. (1999). Childhood Obesity: A Multifaceted Etiology. The International Electronic Journal of Health Education, 2, 66-72. 21-Todd, T. & Reid, G. (2006). Increasing Physical activity in individuals with autism. Focus on autism and other developmental disabilities, 21(3), 167-176. 22-Van Schrojenstein Lantman-De Valk, H.M. (2005) . Health in People with Intellectual Disabilities: Current Knowledge and Gaps in Knowledge Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 18 ( 4), 325-333. 23- Veiga, G.V., Dias P.C., & Anjos L.A. (2001 ). A comparison of distribution curves of body mass index from Brazil and The United States for assessing overweight and obesity in Brazilian adolescents. Rev. Panam Salud Publica /Pan Am J Public Health 10(2); 79-85. 24- Verel, S., Subasi, F., & Erbaydar,T. (2004). Factors Influencing Body Mass Index Among Children And Adolescents With Mental Retardation , Proceedings of the 7th International Congress of Sports Medicine Association of Greece, Drama, Greece, 29 April - 2 May 2004. 25-World Health Organization ( 2000). Ageing and Intellectual Disabilities: Improving Longevity and Promoting Healthy Ageing and Promoting Healthy Ageing Summative Report. Geneva, Switzerland: WHO.

63

ZRLLER 07

ENGELL OCUKLARDA FZKSEL AKTVTE

ENGELL OCUKLARDA FZKSEL AKTVTE: FZKSEL AKTVTEY ENGELLEYEN KARDYOPULMONER DURUMLAR
Prof. Dr. H. Nilgn Grses stanbul nversitesi Kardiyoloji Enstits

zrllk ve fiziksel aktivite arasndaki iliki iki ynl ksr bir dngdr. zrl bireylerin fiziksel aktiviteleri azalarak kaybolabildii gibi, salkl kiilerde giderek hareketsiz kalarak zrl bir birey haline gelebilirler. Salkl veya engelli ocukta kronik hastalklar nlemek, hastalk riskini azaltmak, sal gelitirmek amacyla fiziksel aktivite arttrlmaldr. Kronik hastalklar nleme ve hastalk riskini azaltma amacyla yaplan fiziksel aktiviteler; Kemik mineralizasyonunu arttrr, ileride osteoporozu nler, Obesiteyi nler, Tip II Diabet insidansn azaltr, Esansiyel hipertansiyonda kan basnlarn azaltr, Hiperlipidemi ve ateroskleroz riskini azaltr, Mental sal iyiletirir. Fiziksel aktivitenin ocuklarn salklarn gelitirdii bilinmektedir. Ancak hangi tip ve ne kadar olmal sorusunun cevabn verirken ocuklar kiisel olarak ele almal ve dikkat edilmesi gereken salk problemlerinin zerinde durulmaldr. En ufak bir aktivitenin bile ocuklar zerinde olumlu etkilerinin olduu unutulmamal ve fiziksel aktivite yaamlarnn bir paras haline dntrlmelidir. Sal gelitirmek iin yaplan fiziksel aktivitenin 4 nemli bileeni vardr: 1- Kalori harcama: Fiziksel olarak aktif olma kalori harcanmasn salar ve ocuklarn salkl kilolar olur. Vcut ya dalmlar olumlu etkilenir. Aerobik aktiviteler (yzme, bisiklete binme, koma gibi) kalori harcamak iin en iyi aktivitelerdir. 2- Kemiklerin gelimesi: ocuklukta arlk verilerek yaplan aktiviteler kuvvetli kemik geliimini salar. Bu abalar yetikinken osteoporoz oluumunu engeller ( p atlama, yry, futbol veya basketbol oynama). Ancak bu aktiviteleri yapabilmek iin ocuklarn kendi arlklarn tayabilmeleri gerekir. 3- Kardiyorespiratuar uygunluk (KR): KR iin dzenli fiziksel aktivite gerekir. Koma, bisiklete binme, yzme vb. aktiviteler haftada 3 gn 30 dakika sre ile yapldnda KR uygunluk artar. ocuklarda ve hipertansiyonu olan genlerde KRun artmas istirahat kan basncn drr. Bu aktiviteler ncesinde de bireysel deerlendirme arttr. 4- Kaslarn uygunluu: Kas uygunluunu arttran aktiviteler yaralanma riskini azaltt iin fiziksel aktivitenin nemli bir bileenidir. Kas uygunluunun parametreleri ise kas kuvveti, endurans ve fleksibilitedir. nerilen aktivite programlarnn bu 3 deikeni de iermesi gereklidir. Engelli ocuklarn yukarda bahsedilen konulara ek olarak salk problemleri vardr. Geliimlerinde ve motor becerilerinde gecikme olabilir. Baz ocuklarda fiziksel aktivite rahatszlk verir hastalklar ile ilgili bulgular arttrabilir. Bu ocuklar yeni aktiviteleri denemekten korkar ve sedanter davranlar tercih ederler. TV, video seyreder, bilgisayar oyunu oynarlar. Genellikle fiziksel olarak aktif arkada ve akrabas yoktur.
64

ZRLLER 07

Salkl ya da engelli ocuu yaamda daha aktif klmak iin fiziksel aktiviteyi destekleyen stratejiler gelitirmek gerekir. Bu stratejiler elenceli olmaldr. ocuklarn aktif olmalar desteklenmeli ve aktivitenin yararlar retilmelidir. Aktif olmalarn engelleyen durumlar varsa bunlar yenmelerine yardmc olunmaldr. Fiziksel aktivite seviyeleri en iyi okullarda arttrlabilir. lkokullarda ocuklar daha aktiftir. Salk profesyonelleri, aileler, eler, toplumsal kurulular ocuklarn aktivite seviyelerini etkileyebilir. Ebeveynler aktif ise ocuklar zerinde olumlu bir etki brakrlar. Arkadalar aktif ise kendileri de aktif olmaya eilimlidir. Salk ve fiziksel aktivite durumunu iyiletirmek iin salk profesyonelleri, aileler ve toplumsal kurulular arasndaki ilikiyi arttrmak gerekir. Kolaylkla uygulanabilecek birka strateji; fiziksel aktiviteye odaklanan salk klavuzlar hazrlamak, ailelerin bilgi, hner ve uygun aktivitelere katlmn arttrmak, ocuklarn geliimlerine uygun aktiviteleri semek, emin ve elverili ortamlar oluturmak, ocuklar cesaretlendirmek ve destek vermektir. Aktiviteler farkl yetenek ve ilgileri olan ocuklarn ihtiyalarn karlamal, her trl gelir dzeyine uygun olmaldr. Fiziksel aktiviteyi arttrmada ailelere, salk profesyonellerine ve toplumsal kurululara grevler dmektedir. 1-Ailelerin rol: Fiziksel aktivite evde balar. Genellikle fiziksel olarak aktif olan ocuklarn aileleri ve yaknlar da aktiftir ve ocuklarn cesaretlendirirler. Aileler pozitif rol modeli oluturur. Aile bykleri asansr yerine merdiven kullanr, markete araba yerine yryerek giderse ocuklara rnek olurlar. ocuklarn sedanter aktivitelerini kstlayabilirler (TV ve video seyretme, bilgisayar oyunu oynama gibi). ocuklar ve aileleri spor salonlarna yazlabilirler. Aktivite ve yemek yeme davran ve alkanlklarn deitirebilirler. 2- Salk profesyonellerinin rol: Salk profesyonelleri fiziksel aktiviteyi arttrmada anahtar rol oynar. ocuklar ve aileleri eitirler. Salk kontrolleri srasnda fiziksel aktivite seviyelerini deerlendirirler. Aileleri uygun aktivite programlarna ynlendirebilir, ocuklar engelleyen durumlar tanmlayabilir ve danmanlk verebilirler. Kurulularla (ocuk bakm evleri, okullar, rekreasyon merkezleri gibi) ortaklklar oluturarak yksek kaliteli aktivite programlar olutururlar. 3- Toplumsal kurulularn rol: Okullar, parklar, sivil toplum rgtleri ve dier kurulular ocuklara fiziksel aktivite frsatlar sunar. Toplumsal kurulularda elenceli, ocuk geliimine uygun, yarmaya deil katlma odaklanan fiziksel aktivite programlar olmal, okul ncesi programlara da yer verilmelidir. ocuklarn ana okulundan orta retim sonuna kadar her gn motor yeteneklerini gelitirecek ekilde beden eitimi derslerine katlma imkan salanmal, ilkokullarda teneffsler fiziksel aktiviteye frsat tanyacak uzunlukta olmaldr. Okullarda spora yatkn olan ocuklar iin mfredat d aktivite programlar olmaldr. Toplumsal olarak dikkat edilmesi gerekenler aada zetlenmitir; 1- Yeterli sayda ve gvenli park ve ocuk baheleri var m? 2- Okullardaki aktivitelerden okul saatlerinin dnda da yararlanlabiliniyor mu? 3- cretsiz ve herkese ak aktiviteler var m? 4- Yry ve bisiklet iin parkurlar var m? 5-Takm sporu veya lig gibi aktiviteler var m? 6-Her iki cinsiyet iin her yetenek dzeyine gre frsatlar var m? Toplumlarn gereksinimlerini karlamak iin elverili kaynaklar olmaldr. Bunlar finans, etkinlik, alet ve malzeme, ulam, gvenli yerler, eitilmi personeldir. kollar ve dier organizasyonlarla ibirlii kurularak ocuklara uygun programlar desteklenebilir, kurulular dk gelirli ocuklara destek olabilir. Toplum bilincini arttrmak iin politikalar oluturmak gerekir. Politikaclara, program yapmclarna ve kurulu veya dernek bakanlarna fiziksel aktivite ile ilgili dnceler hakknda bilgi aktarm yaplmal ve fiziksel aktivite politika ve programlar iin destek bulunmaldr. ocuklarn fiziksel aktivitelerini snrlayan kardiyak ve pulmoner durumlar da vardr. ocuklarda ve adolesanlarda kardiyak sistemin doru olarak deerlendirilmesi nemlidir. Egzersiz, egzersiz eitimi ve spora katlmla olan hemodinamik genellikle yarar salar. Ancak kardiyak problem varsa bunlarn tanmlanmas gerekir. Medikal problemleri olan ocuk ve adolesanlarn atletik aktivitelerde yer almas zel koullar gerektirir. Salk problemi olan ocuklarn salk durumunu deerlendirerek ocuun belli sporlar yapp yapamayacan belirleyen pediatristin rol nemlidir. Bu ocuklarda fiziksel aktivite yararl olabildii gibi baz riskler de ierir. Kardiyak
65

ZRLLER 07

bozukluklarda fiziksel aktivitenin yararlar kardiyak ve aerobik kapasitenin, periferal dolamn ve kendine gvenin gelimesidir. Riskleri ise kardiyak yetmezlik sonucu aktiviteye toleransszlktr. Bu ocuklarda yaplmas gerekenler: mutlaka yllk kontrollerin yaplmas ve kalp hz (EKG) ve kan basncnn izlendii, nerilen aktiviteye benzer testler yaplmasdr. Bu ocuklarda uygulanan stratejiler aada zetlenmitir. 1- Hafif kardiyak bozukluu olan ocuklarn aktiviteleri kstlanmaz, 2- Orta-ciddi kardiyak bozukluu olanlar (her gn ikayeti olan) dk seviyeli aktivite yapmalar iin cesaretlendirilir, 3- ocuklar kalp problemleri iin ameliyat olmularsa kalp ameliyatndan 6 ay-1 yl sonrasna kadar yarma sporlarnda yer almamalar gerekir. Genellikle bu ocuklarla ilgili sk sorulan bir soru Hafif kardiyak bozukluu olan ocuk beden eitimi dersine girmeli mi? sorusudur. Hafif kardiyak bozukluu olan ocuklar dersteki pek ok aktiviteye katlabilir (koma, voleybol oynama gibi). Orta-iddetli olanlar hafif aktivitelerde bulunabilir. ocuklarn dzenli doktora gtrlp kontrol yaplmas, durumunun deerlendirilmesi gerekir. retmeni ile ocuun yetenekleri ve aktivite kstlanmas hakknda konumak gerekir. Ciddi kalp problemi olanlar ameliyat olduktan sonra yeniden deerlendirilerek aktiviteye izin verilir. Aort Stenozu olan ocuklarda ani lm riski olmadan egzersiz yapabilmeleri iin gerekli olan kriterler aada verilmitir: 1- Sol ventrikl k yolunda basn fark (gradiyent) 40-50 mm Hgnin altnda olmal (Atletik katlmlarda 20mmHg nin altnda ) 2- Normal istirahat EKG si olmal 3- Semptom olmamal (angina, ba dnmesi, senkop, egzersiz ile yorgunluk) Aort Koarktasyonu olan ocuklar genellikle ameliyattan 6-12 ay sonra egzersiz testinde normal kan basnc cevaplar varsa, sol ventrikl hipertrofi belirtileri yoksa, istirahat kol-bacak kan basnc gradiyenti yoksa aktivite ve spor yapabilir. Pulmoner kapak stenozu olan ocuklarda egzersiz yapabilmeleri iin gerekli olan kriterler aada verilmitir: 1- k yolunda gradiyent 50 mmHgnn altndaysa 2- Sa ventrikl fonksiyonu normal ise 3- Egzersiz testinde aritmi yoksa aktiviteye izin verilir. Orta-ileri pulmoner stenozda sa ventrikl basnc artaca iin iddetli egzersize izin verilmez. Pulmoner kapak stenozu olan hastalarda ani lm beklenen bir bulgu deildir. Bu ocuklarda egzersiz ile ani lm riski arasnda iliki olup olmad hakkndaki bilgiler henz yetersizdir. Mitral kapak prolapsusu olan ocuklarda semptomlar yoksa kstlanma yoktur. Senkop, aile hikayesinde ani lm, egzersiz ile gs ars, taikardi, aritmi, ciddi mitral kapak yetersizlii, beraberinde Marfan sendromu varsa ar aktiviteden kanlr. Dk seviyeli aktivite yapabilirler. Kalp hastal olan ocuklarda ani lmlerin % 10u egzersiz ve fiziksel aktivite ile ilikili bulunmutur. zellikle aritmisi olan kiiler doktorlar tarafndan ok iyi deerlendirilmelidir. ayet semptom veriyorsa hasta fark edecei iin ani lm riski daha dk olacaktr. Genellikle egzersiz yapan ocukta egzersiz tolerans akcierlerden deil, kardiyovaskler ve kasa ait faktrlerden kstlanr. Ancak ocuk ve genlerde fiziksel aktiviteyi engelleyen kronik pulmoner problemler de vardr. Bu kronik akcier hastal olan ocuk ve genlerde egzersiz ve spor ile yaklamlar ise aada zetlenmitir. Unutulmamas gereken nemli bir nokta solunum problemi olan her ocua egzersiz kapasitesini arttrma ansnn verilmesidir. lk olarak tekrarl solunum problemlerine yol aan kronik bir hastalk olan astmdan bahsetmek istiyorum. Astm okula gidememe ve aktiviteyi engelleyen hastalklarda birinci sradadr. Astm tans konmam pek ok ocuk olduu gibi, astm kontrol altnda tutulamayan pek ok ocuk vardr. zellikle bu ocuklarda aktivite bir risk oluturur. Fiziksel aktivite astm semptomlarn ortaya karr. ocuk ve aile fiziksel

66

ZRLLER 07

aktiviteyi snrlar, fiziksel uygunluk olarak ocuklarn zayf olmalarna yol aar. Bu duruma yol aan nedenler korku, yanl bilme veya bilgilendirilme, ve durumunu iyi ynetememedir. Unutulmamaldr ki hastalk bu kstlamalar gerektirmiyor ve doru tedavi edilen astml ocuk bu durumun stesinden gelir. Hafif orta iddetli astm olan ocuklar yksek iddetli egzersiz eitim seanslarn iyi tolere ederler. Bu tip eitim aerobik ve anaerobik fiziksel uygunluu gelitirir. Astml ocuklarn spor rehabilitasyonu programlarnda anaerobik aktivitelerde olmaldr. Astml hastalarn %90nda egzersiz ile ortaya kan bronkokonstriksiyon vardr. Genel poplasyonda ise %10dan az olduu tahmin edilmektedir. Yine dier kronik bir solunum sistemi hastal olan kistik fibrosis ise otosomal resessiv bir bozukluktur. Akcierleri, pankreas, barsak, mukz bezleri ve ter bezlerini etkiler. ocuklarda iskelet anomalileri olabilir. Genellikle aerobik kapasite, fiziksel uygunluk ve kas kuvveti azalr. Kistik fibrosiste fiziksel aktivitenin yararlar aada zetlenmitir; 1- Solunum kas kuvveti artar, 2- Aerobik kondsyon artar, 3- Havayollarnda sekresyon azalr, 4- Kendine gven geliir. Fiziksel aktivitenin riskleri ise; 1- Bronkokonstriksiyon nedeniyle kandaki oksijen seviyeleri azalr 2- Nefes darl ve ksrme nbetleri artar, 3- Sv ve tuz kaybna bal olarak dehidratasyon olur. Bu riskleri nlemek iin eitli stratejiler aada belirtilmitir: 1- ocuun FEV1 ve FVC si %50nin altnda ise aktiviteden nce O2 saturasyonuna mutlaka baklmaldr. 2- Kistik fibrosis ile birlikte astm olanlar aktivite ncesi bronkodilatr inhaler kullanmaldr. 3- Tm yemeklerde iyi hazmetmek iin doktorun verdii ilalarn almaldr. 4- Scak havada 30 dakikadan fazla aktivite yapan ocuklar aktivite ncesi, srasnda ve sonrasnda elektrolit ieren su ve iecekler imeli, tuz ve tuzlu yiyecekler el altnda olmaldr. Down Sendromu olan ocuklarn doutan kalp geliim problemleri olabilir. zellikle kalbin ara duvarnda anomaliler grlr. Kalp yetmezlii olabilir. Down sendromlu bir ocuk futbol takmnda oynayabilir mi? sorusuna cevap olarak kalp problemi yoksa pek ok aktivitede yer alabileceini syleyebiliriz. Dier ocuklarla bir arada bir aktivitede yer almak ocuun kognitif, yaratc ve motor hnerlerini gelitirir, akranlaryla sosyalleme imkan tanr. Takmn kouyla grmeli ve tbbi durumunu aklayan yazl belgeler bulundurulmaldr. Down sendromlu yetikinlerde aerobik egzersizlerin fiziksel veya psikososyal gelime saladn destekleyen yeterli kant yok. Ancak karma fiziksel aktivite programlarn kullanan stratejilerin fizyolojik ve psikolojik gelimeyi desteklediine dair bulgular var. Geliim bozukluu olan hastalar ve adolesanlar tanlar ve disabilite dereceleri farkl byk ve heterojen bir grup olutururlar. Bunlarn iinde en byk grubu oluturanlar serebral paralizili ve travmatik beyin hasar olanlardr. Bu durumlarn kendisi direkt olarak havayolu ve akcier parankim hasar oluturmaz, nromskler bozukluk sonucu akcier harabiyeti olabilir. Serebral paralizili ocuklarda ise fiziksel aktiviteyi arttrmak iin mmkn olan btn stratejiler denenmelidir. Bu ocuklarda genellikle birlikte bir kalp-akcier hastal yoksa fiziksel aktivite bir problem oluturmaz. Bu ocuklarda dikkat edilecek nokta yutma problemi, zayf ksrk, reflunun deerlendirilmesidir. Yiyecekleri aspire edebilecekleri iin solunum problemi olabilir.
67

ZRLLER 07

KAYNAKLAR 1-Andriolo RB, El Dib RP, Ramos LR. Aerobic exercise training programmes for improving physical and psychosocial health in adults with Down syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20; (3):CD005176 2- Bright Futures Childrens Health Charter: Bright Futures in Practice: http://www.brightfutures.org 3- Committee on Sports Medicine and Fitness. American Academy of Pediatrics: Medical conditions affecting sports participation. Pediatrics. 2001 May;107(5):1205-9 4- Counil FP, Varray A, Matecki S, et al. Training of aerobic and anaerobic fitness in children with asthma. J Pediatr. 2003 Feb;142(2):179-84. 5- Diette GB, Markson L, Skinner EA, et al. Nocturnal asthma in children affects school attendance, school performance, and parents work attendance. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000 Sep;154(9):923-8. 6- Goldberg B, ed. 1995. Sports and Exercise for Children with Chronic Health Conditions. Champaign, IL: Human Kinetics. 7- Gurses HN, Gurses A, Arikan H. Exercise testing in children before and after surgical treatment of congenital heart disease. Pediatric Cardiol 12: 20-23,1991. 8- Homnick DN, Marks JH. Exercise and sports in the adolescent with chronic pulmonary disease. Adolesc Med. 1998 Oct;9(3):467-81. 9- Luckstead EF Sr. Cardiac risk factors and participation guidelines for youth sports. Pediatr Clin North Am. 2002 Aug;49(4):681-707 10- Johnson MR, Ferkol TW, Shepherd RW. Energy cost of activity and exercise in children and adolescents with cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2006 Jan;5(1):53-8. Epub 2005 Dec 15 11- Katz RM. Exercise-induced asthma/other allergic reactions in the athlete. Allergy Proc. 1989 MayJun;10(3):203-8 12- Maron BJ, Chaitman BR, Ackerman MJ, et al. Working Groups of the American Heart Association Committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention; Councils on Clinical Cardiology and Cardiovascular Disease in the Young. Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiovascular diseases. Circulation. 2004 Jun 8;109(22):2807-16 13- National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 1998. Survey results link parental physical activity to childrens behaviors. Weight-Control Information Network 4(2):2 3. 14- Nader PR, Stone EJ, Lytle LA, et al. 1999. Three-year maintenance of improved diet and physical activity: The CATCH cohort. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 153(7):695704. 15- Newacheck PW, Strickland B, Shonkoff JP, Perrin JM, McPherson M, et al. 1998. An epidemiologic profile of children with special health care needs. Pediatrics 102(2):117121. 16- Orenstein DM. Pulmonary problems and management concerns in youth sports. Pediatr Clin North Am. 2002 Aug;49(4):709-21 17- Parsons JP, Mastronarde JG. Exercise-induced bronchoconstriction in athletes. Chest. 2005 Dec; 128 (6): 3966-74 18-Ram FS, Robinson SM, Black PN. Effects of physical training in asthma: a systematic review. Br J Sports Med. 2000 Jun;34(3):162-7 19- Ram FS, Robinson SM, Black PN, Picot J. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19; (4): CD001116

68

ZRLLER 07

20- Rowland TW. Congenital obstructive and valvular heart disease. In: Goldberg B, ed. Sports and Exercise for Children with Chronic Health Conditions. Human Kinetics, USA,1995:225-236. 21- Sallis JF, Patrick K. 1994. Physical activity guidelines for adolescents: Consensus statement. Pediatric Exercise Science 6(4):302314. 22- Sallis JF, Prochaska JJ, Taylor WC, Hill JO, Geraci JC. 1999. Correlates of physical activity in a nationally representative sample of girls and boys in grades 4 through 12. Health Psychology 18(4):410415. 23- Sheth KK. Activity-induced asthma. Pediatr Clin North Am. 2003 Jun; 50 (3):697-716. 24- Selvadurai HC, Allen J, Sachinwalla T, Macauley J, Blimkie CJ, Van Asperen PP. Muscle function and resting energy expenditure in female athletes with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Dec 15;168 (12):1476-80. Epub 2003 Sep 18 25- Toder DS. Respiratory problems in the adolescent with developmental delay. Adolesc Med. 2000 Oct;11(3):617-31.

69

ZRLLER 07

PHYSICAL ACTIVITY IN DISABLED CHILDREN: CARDIOPULMONARY SITUATIONS THAT HINDER PHYSICAL ACTIVITY
Prof. Dr. H. Nilgun Gurses Istanbul University, Cardiology Institute, Istanbul.
The relationship between disability and physical activity is a two way vicious cycle. As the physical activity of disabled people may decrease and vanish, healthy people may also become disabled by lack of physical activity. Physical activity should be increased in order to prevent chronic disease, to decrease the risk of disease and to improve health in healthy or disabled children. Physical activity that prevents chronic disease and decrease the risk of disease; Increases bone mineralization and prevents osteoporosis in future Decreases the incidence of Type II Diabetes Mellitus Decreases blood pressure in essential blood pressure Decreases the risk of hyperlipidemia and atherosclerosis Improves mental health It is known that physical activity improves children health. However in order to decide the type and amount of the activity, the children should be evaluated individually and their health problems should be taken into consideration. Each minimal activity has a positive effect on children and physical activity should be part of their life. Physical activity that improves health has four important components 1- Expending calories: Being active physically provides caloric expenditure and children have healthy weight. Body fat distribution is affected positively. Aerobic activities (swimming, biking and running) are best for expending calories. 2- Bone development: Weight bearing activities provide the growth of strong bones during childhood. These activities (e.g., jumping rope, walking, playing football and basketball) prevent osteoporosis in adulthood. However these activities require children to carry their own weight. 3- Cardio respiratory fitness (CF): CF requires regular physical activity. If activities such as running, biking and swimming are performed for 30 minutes three times a week the CF is increased. The increase in CF decreases the resting blood pressure in children and adolescents with hypertension. Individual assessment is necessary before these activities. 4- Muscular fitness: It is an important component of physical activity since activities that increase muscular fitness can reduce the risk of injury. Parameters of muscular fitness are muscle strength, endurance and flexibility. The recommended activity programs should include these three variables. Disabled children have additional health problems in addition to the problems mentioned above. There may be delays in their growth and motor skills. Physical activity may irritate some children and may increase disease symptoms. These children are afraid of trying new activities and prefer sedentary behavior. They watch TV and video and play computer games. They usually dont have physically active friends and relatives. In order to make the healthy or disabled child more active in life, strategies to support physical activity should be developed. These strategies should be fun. Childrens effort to be physically active should be supported and benefits of the activity should be taught. If they have barriers preventing them from being active, they should be helped to overcome these barriers. Physical activity levels can be increased most, in schools. In primary schools children are more active. Health professionals, communities, peers and parents may influence childrens activity levels. If parents are active, this has a positive effect on children. If their friends are active, then they tend to be active. In order to improve health and physical activity, there should be more interaction among health professionals, families and communities. Some easily applicable strategies are as follows: 1- Preparing guidelines that focus on physical activity, 2- Increasing the knowledge and skills of families 3- Enhancing their participation in proper activities, 4- Choosing activities that are suitable for childrens development,

70

ZRLLER 07

5- Finding safe environment, 6- Encouraging and supporting children to be active. The activities should satisfy the needs of children with different skills and interest and should fit all income levels. The role of families, health professionals, community institutions are as follows: 1- The role of families: Physical activities start at home. Physically active children usually have physically active parents and relatives who encourage their children. Families are positive role models. If families use stairs instead of elevator and walk to supermarket instead of driving, they become exemplars for their children. They can limit sedentary activities of their children, children and families may subscribe to gym. They can modify their activity and eating habits. 2- The role of health professionals: Health professionals play key role to increase physical activity. They train children and families, they assess physical activity levels during health controls, they can guide families to suitable activity programs, they can identify problems that prevent activity and they can do counseling. They can have partnership with institutions such as kindergarten, schools, and recreation centers to form high quality activity programs. 3-The role of community institutions: Schools, parks, non governmental organizations and other institutions provide physical activity opportunities for children. There should be physical activity programs that are fun, suitable for child development, non competitive but participative, and preschool programs should be included as well. From kindergarten to end of high school, opportunities to attend physical education classes that enhance everyday motor skills should be provided, breaks should be long enough to have enough time for physical activity in primary schools. In schools there should be extra curricular physical activity for sporty children. Issues to pay attention are: 1- Is there sufficient number of safe parks? 2- Is it possible to participate in outside school hours? 3- Are there free activities that are open to public? 4- Are there walking and cycling tracts? 5- Are there team sports or intramural league? 6- Are there opportunities for both genders for each skill level? There should be enough resources for community needs. These resources are finance, organizations, tools and equipments, safe location, trained personnel and transportation. There may be collaboration with other organizations to support programs suitable to children and community institutions could support low income children. Policies should be made to increase community conscience. Politicians program producers and president of associations should be informed about physical activity and support should be found for physical activity policies and programs. In addition, there are cardiac and pulmonary conditions that limit childrens physical activity. Accurate assessment of the cardiac system in pediatric and adolescents is important. The hemodynamic demands associated with exercise, training, and sport participation is usually beneficial; however, when an underlying cardiac problem exists, it is imperative that such cardiac problems be identified. Children and adolescents with medical conditions present special issues with respect to participation in athletic activities. The pediatrician can play an important role in determining whether a child with a health condition should participate in certain sports by assessing the childs health status. In these children physical activity may be beneficial with some risk. In cardiac disorders benefits of physical activity are improvement of cardiac and aerobic capacity, peripheral circulation and self-confidence. Risks are intolerance to activity due to cardiac inefficiency. Things to do in these children: performing annual controls, monitoring heart rate (electrocardiogram) and blood pressure, testing simulating proposed activity. Strategies for these children are summarized as follows: 1- Activities for children with mild cardiac disorders are not constrain 2- Children with moderate to severe cardiac disorders (who experience symptoms daily) are encouraged for low-intensity physical activities. 3- If children had surgery for their cardiac disorders, they should not participate in competitive sports for 6 months to 1 year after heart surgery Typical question to ask about these children A child with mild cardiac disorder should enter physical education course or not? Children with mild cardiac disorder can join lot of activities in the course such as running or playing volleyball. Children

71

ZRLLER 07

with moderate cardiac disorders may do light physical activities. Children should be taken to doctor for control regularly for assessment. Children with severe cardiac problems should be reassessed after operation and then permitted for activity. Sudden unexpected death is extremely unlikely in children with aortic valve stenosis who have all three of the following conditions: 1- A left ventricular outflow gradient less than 40-50 mmHg (In athletic participation <20 mm Hg) 2- Normal resting electrocardiogram, and 3- Absence of symptoms (angina, dizziness, syncope and exercise fatigue) Children should be allowed sport and activity participation 6-12 months after repair of coarctation of the aorta if there is no resting arm-to- leg blood pressure gradient, normal blood pressure are observed on exercise testing and no ventricular hypertrophy is evident. The criteria for exercise in children with pulmonary valve stenosis are following: 1- If the outflow gradient was less than 50 mmHg 2- If right ventricular function was normal, and 3- If no disarhythmias occur with exercise test. Vigorous exercise is not permitted in patients with moderate to severe pulmonary stenosis since it may increase right ventricular pressure. Sudden unexpected death has not been recognized as a feature of patients with pulmonary valve stenosis. The knowledge about the relationship between exercise and sudden death is not sufficient yet. If there is no symptom, there is no restriction in children with mitral valve prolapsus. However, if there is history of syncope, family history of sudden death with mitral valve prolapsus, chest pain exacerbated by exercise, tachycardia, aritmia, significant mitral valve insufficiency, associated Marfans syndrome, intense activity should be avoided. They can do activities with low intensity. In children with heart disease 10% of the sudden death is associated with exercise and physical activity. Especially people with aritmia should be assessed very well by doctors if there are any symptoms the patient will notice and the sudden death risk will be lower. In children that do exercise, usually exercise tolerance is limited by cardiovascular or muscular factors rather than lungs. However, there are chronic pulmonary problems that prevent physical activity in children and adolescents. The approaches about exercise and sport in children adolescent with lung disease are summarized below. The crucial point is that any child with respiratory problem should be given a chance to increase exercise capacity. First of all I will talk about a chronic disease, asthma that has recurring respiratory problems. Asthma in children and adolescents is a leading cause of school absenteeism and ranks first among chronic conditions that limit childrens and adolescents participation in physical activity. As asthma goes undiagnosed in many children, there are also many children in which asthma is poorly controlled. Especially in these children activity is a risk. Physical activity triggers asthma symptoms. Children and their families limit physical activity, which can lead to poor physical fitness status. Children with asthma who limit their physical activity usually do so because of fear, misinformation and mismanagement of their condition. The disease does not require these limitations and properly treated child can overcome this condition. Exercise training with high-intensity bouts is well tolerated in children with mild-tomoderate asthma. This type of training improves both aerobic and anaerobic fitness. Anaerobic activities should be considered in sports rehabilitation programs for children with asthma. Exercise-induced bronchoconstriction occurs in up to 90% of asthmatic patients and is estimated to occur in > 10% of the general population. Another chronic respiratory system disease, cystic fibrosis, is an autosomal recessive disorder that causes blockages in ducts and air passages and affects the lungs, pancreas, intestinal mucous glands, and sweet glands. Children may have skeletal anomalies and usually their aerobic capacity and muscle strength are diminished .Benefits of physical activity in cystic fibrosis are summarized below: 1- Improved respiratory muscle strength 2- Increased aerobic conditioning 3- Decreased mucous in airways 4- Enhanced self-esteem The risks of physical activity are: 1-Decreased oxygen levels in blood due to bronchoconstriction
72

ZRLLER 07

2-Increased episodes of cough, shortness of breath 3- Salt and fluid loss leading to dehydration Some strategies to alleviate risk are: 1- For children and adolescents with severe lung disease (FEV1 < 50 percent or FVC < 50 percent of predicted), blood oxygen concentrations should be assessed before participation in physical activity. 2- For children and adolescents with asthma in addition to cystic fibrosis, using a bronchodilator inhaler before participating in physical activity may prevent excess coughing and shortness of breath. 3- Digestive enzyme capsules must be taken with all meals. 4- Children and adolescents with cystic fibrosis who participate in physical activities more than 30 minutes in duration in hot weather need to drink water or fluids that contain electrolytes before, during, and after the activity and should always have access to salt and salty foods. Children with Down syndrome may have congenital cardiac defects, usually septal defects. They may have heart failure. To answer the question of Can a child with Down syndrome play in a football team? we can say that if he doesnt have heart problems he can take part in many activities. Being with other children in any activity improves childs cognitive, creative and motor skills and makes him more social with his peers. It is important to talk with the teams coach and provide written materials about his medical condition.There is insufficient evidence to support improvement in physical or psychosocial outcomes of aerobic exercise in adults with Down syndrome. Though evidence exists which supports improvements in physiological and psychological aspects from strategies using mixed physical activity programs. Patients with developmental disorders, including adolescents, comprise a large and heterogeneous group of individuals who vary in underlying diagnosis and degree of disability. The largest numbers of patients are those with cerebral palsy and with traumatic brain injury. While these conditions themselves do not directly cause airway or parenchymal lung dysfunction, consequences of neuromuscular dysfunction may lead to lung damage.In children with cerebral palsy any strategy to increase physical activity should be tried. In these children if there is no cardiovascular disease physical activity is not a problem. The assessment of swallowing problems, weak coughing and reflux is important .They may have respiratory problems due to aspiration of the food.

REFERENCES 1-Andriolo RB, El Dib RP, Ramos LR. Aerobic exercise training programmes for improving physical and psychosocial health in adults with Down syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20; (3):CD005176 2- Bright Futures Childrens Health Charter: Bright Futures in Practice: http://www.brightfutures.org 3- Committee on Sports Medicine and Fitness. American Academy of Pediatrics: Medical conditions affecting sports participation. Pediatrics. 2001 May;107 (5):1205-9 4- Counil FP, Varray A, Matecki S, et al. Training of aerobic and anaerobic fitness in children with asthma. J Pediatr. 2003 Feb;142 (2):179-84. 5- Diette GB, Markson L, Skinner EA, et al. Nocturnal asthma in children affects school attendance, school performance, and parents work attendance. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000 Sep;154 (9):923-8. 6- Goldberg B, ed. 1995. Sports and Exercise for Children with Chronic Health Conditions. Champaign, IL: Human Kinetics. 7- Gurses HN, Gurses A, Arikan H. Exercise testing in children before and after surgical treatment of congenital heart disease. Pediatric Cardiol 12: 20-23,1991. 8- Homnick DN, Marks JH. Exercise and sports in the adolescent with chronic pulmonary disease. Adolesc Med. 1998 Oct;9(3):467-81. 9- Luckstead EF Sr. Cardiac risk factors and participation guidelines for youth sports. Pediatr Clin North Am. 2002 Aug;49(4):681-707 10- Johnson MR, Ferkol TW, Shepherd RW. Energy cost of activity and exercise in children and adolescents
73

ZRLLER 07

with cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2006 Jan;5(1):53-8. Epub 2005 Dec 15 11- Katz RM. Exercise-induced asthma/other allergic reactions in the athlete. Allergy Proc. 1989 MayJun;10(3):203-8 12- Maron BJ, Chaitman BR, Ackerman MJ, et al. Working Groups of the American Heart Association Committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention; Councils on Clinical Cardiology and Cardiovascular Disease in the Young. Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiovascular diseases. Circulation. 2004 Jun 8;109(22):2807-16 13- National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 1998. Survey results link parental physical activity to childrens behaviors. Weight-Control Information Network 4(2):2 3. 14- Nader PR, Stone EJ, Lytle LA, et al. 1999. Three-year maintenance of improved diet and physical activity: The CATCH cohort. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 153(7):695704. 15- Newacheck PW, Strickland B, Shonkoff JP, Perrin JM, McPherson M, et al. 1998. An epidemiologic profile of children with special health care needs. Pediatrics 102(2):117121. 16- Orenstein DM. Pulmonary problems and management concerns in youth sports. Pediatr Clin North Am. 2002 Aug;49(4):709-21 17-Parsons JP, Mastronarde JG. Exercise-induced bronchoconstriction in athletes. Chest. 2005 Dec; 128 (6): 3966-74 18-Ram FS, Robinson SM, Black PN. Effects of physical training in asthma: a systematic review. Br J Sports Med. 2000 Jun;34(3):162-7 19- Ram FS, Robinson SM, Black PN, Picot J. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19; (4): CD001116 20- Rowland TW. Congenital obstructive and valvular heart disease. In: Goldberg B, ed. Sports and Exercise for Children with Chronic Health Conditions. Human Kinetics, USA,1995:225-236. 21- Sallis JF, Patrick K. 1994. Physical activity guidelines for adolescents: Consensus statement. Pediatric Exercise Science 6(4):302314. 22- Sallis JF, Prochaska JJ, Taylor WC, Hill JO, Geraci JC. 1999. Correlates of physical activity in a nationally representative sample of girls and boys in grades 4 through 12. Health Psychology 18(4):410415. 23- Sheth KK. Activity-induced asthma. Pediatr Clin North Am. 2003 Jun; 50 (3):697-716. 24- Selvadurai HC, Allen J, Sachinwalla T, Macauley J, Blimkie CJ, Van Asperen PP. Muscle function and resting energy expenditure in female athletes with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Dec 15;168 (12):1476-80. Epub 2003 Sep 18 25- Toder DS. Respiratory problems in the adolescent with developmental delay. Adolesc Med. 2000 Oct;11(3):617-31.

74

ZRLLER 07

ENGELL OCUKLARDAFZKSEL UYGUNLUUN DEERLENDRLMES: BROCKPORT FZKSEL UYGUNLUK TEST BATARYASI

Prof. Dr. Uur Cavlak Pamukkale niversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon YO Brockport Fiziksel Uygunluk Testi Joseph P.Winnick ve Francis X. Shortun tarafndan zellikle zrl genlerin salkla ilikili fiziksel uygunluk dzeylerini tanmlamak amacyla gelitirilmitir(1999).Testin standardizasyon almalar State University of New Yorkta gerekletirilmitir. Winnick ve Short test iin 1017 yalar arasndaki zrl olan ve olmayan 1542 ocuk ile almlardr.Test aerobik kapasite (kardiyo-pulmoner endurans), vcut kompozisyonu ve kassal fonksiyonu (kuvvet, endurans, esneklik veya eklem hareket akl) deerlendiren fiziksel uygunluk parametrelerinden oluturulmutur. Brockportun iinde 27 adet test bulunmasna karn, zrl bir bireyin fiziksel uygunluk dzeyini belirmek iin zrlnn zrne uygun 4-6 testin seilmesi yeterlidir. Her bir test parametresi amputasyonlar, konjenital anomaliler, spinal kord yaralanmalar, serebral paralizi, grme veya zihinsel engelli zrller iin dizayn edilmitir. Testi kullanacak kiinin takip etmesi gereken aamalar: 1.Bireylerin uygun bir biimde snflandrlmalar. 2.Uygun testlerin seilmesi. 3.Testlerin standartlara uygun biimde uygulanmas ve sonularn kaydedilmesi. 4.Salkla ilikili fiziksel uygunluun deerlendirilmesi.

THE BROCKPORT PHYSICAL FITNESS TEST (BPFT)

The Brockport Physical Fitness Test (BPFT) was developed by Joseph P.Winnick and Francis X. Short in 1999 to establish and validate a health- related criterion-referenced test for youths with disability. This research Project was conducted at the State University of New York under leadership of Winnick and Short. The authors tested 1,542 youngsters with and without disabilities, ages 10 to17.Components of Physical fitness associated with the BPFT include aerobic functioning, body composition, and musculoskeletal functioning. Although 27 test items are listed in the BPFT, only four to six items should be selected for each youngster, ages 10 to17.Each test item was developed for youngsters with mental retardation, spinal cord injury, cerebral palsy, blindness, congenital anomalies, and amputations. Testers who choose to use the BPFT follow a four-step process when administering the test: 1. Accuretely classify or subclassify each youngster. 2. Select appropriate test items. 3. Measure Physical fitness status by administering test items. 4. Evaluate health-related physical fitness.

75

ZRLLER 07

ENGELLLERDE POSTR VE ADAPTASYONLARI

Yrd.Do.Dr. pek Yeldan stanbul niveristesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yksekokulu ABSTRACT
Posture is defined as the relative arrangement of parts of the body. Good posture is the state of muscular and skeletal balance that protects the supporting structures of the body against injury or progressive deformity. Balance, gravitational and ground reaction forces affect posture. Factors influencing posture are physiologic impairments such as range of motion, muscle length/extensibility, joint integrity and mobility, muscle performance, motor control, balance and coordination, pain and anatomic impairments (structural scoliosis, hip anteversion, structural limb length discrepancy etc.) in handicapped people. Disease or pathology causes of impaired posture. Posture is often considered to be a static function rather than being related to movement. However, body assumes in preparation for movement. Traditionally, posture is examined in standing and sitting position, but posture should be examined in numerous position (walking, reaching), particularly postures in which the patient frequently performed movements. Numerous method are available to modify postural impairments in handicapped people. It is a method to cause additional postural deformity to maintain function. Different adaptive devices may be used supporting sitting and standing. Seated postural control can improve with some arrangement in wheelchair users. The ability to stand can eliminate the need for physical assistance from family members and health care personnel. Posture analysis, determination of impairment causes and doing required modifications increases independency of activities of daily living in handicapped people.

Postr vcut paralarnn birbirine oranla uygun pozisyonda yerleimi olarak tanmlanr. yi postr yaralanma ya da ilerleyici deformiteye kar vcudu destekleyen yaplar koruyan kas ve iskelet dengesi durumudur. Eklemlere uygulanan stresi arttran herhangi pozisyon ise kt postrdr. Postr etkileyen kuvvetler; denge, yerekimi ve yer reaksiyon kuvvetidir. Denge, ayak bilei, kala ve admlama paterni ile postr etkiler. Yerekimi izgisi eklem aksnn anteriornde olduunda proksimal segmentte anterior ynde hareket, posteriornde olduunda ise proksimal segmentte posterior ynde hareket ortaya kar. Yer reaksiyon kuvveti ok absorbe etme yeteneinde rol oynayan postr zerinde etkili olan dier kuvvettir. Engelli kiilerde postr etkileyen faktrler hareket akl, kas uzunluu/uzayabilirlii, eklem btnl ve hareketlilii, kas performans, motor kontrol, denge ve koordinasyon, ar gibi fizyolojik bozukluklar ve anatomik bozukluklardr (yapsal skolyoz, kala anteversiyonu, yapsal ekstremite uzunluu farkll gibi). Antropometrik karakteristikler, psikolojik bozukluklar, geliimsel faktrler, evresel etkiler, hastalk ya da patoloji postr etkileyen dier faktrlerdir. Postr sklkla hareketle ilikili olmaktan ok statik fonksiyon olarak dnlr. Halbuki, vcut hareket iin hazrlanmada grev stlenir. Geleneksel olarak, postr ayakta durma ve oturma pozisyonunda deerlendirilir, ama postr birok pozisyonda (yrme, uzanma), zellikle hastann sklkla yapt hareketlerdeki postrde deerlendirilmelidir. Ayakta dururken yerekimi izgisinin getii referans noktalar; lateral malleoln 2-2.5 cm n, patellann hemen arkas, trokanter major, byk tberkl ve kulak memesidir. Postr analizinde dengenin yansra hastann anterior, posterior ve lateral ynlerden deerlendirilmesi yer alr. Anterior Analiz Ba Saa / sola tilt - Saa / sola rotasyon Omuz Yuvarlak omuz - Seviye Gvde

76

ZRLLER 07

F gs - kk gs - Huni gs - Gvercin gs - Harrison oluu Kala Seviye - Uzunluk Diz Genu varum - Genu valgum - Tibial torsiyon Ayak nversiyon - Eversiyon - Halluks valgus - eki parmak Posterior Analiz Gvde Skolyoz Kala Seviye Diz Seviye Ayak Pronasyon - Supinasyon Lateral Analiz Ba ne kk - Geriye ekik Omuz Protraksiyon - Retraksiyon Gvde Kifoz Lordoz Kifolordoz - Yuvarlak srt - Dz srt Kala Anterior pelvik tilt - Posterior pelvik tilt Diz Fleksiyon kontraktr - Genu rekurvatum Ayak Pes planus - Pes cavus Lordoz, kifoz, skolyoz, yuvarlak omuz, kala ve dizde fleksiyon kontraktr, genu valgum, pes equinus deformitesi, dirsek, el bilei ve parmaklarda fleksiyon kontraktr engellilerde postr bozukluuna bal olarak gelien sk karlalan deformitelerdir. Engellilerde ideal postrn korunmas gnlk yaam aktivitelerinde bamszln srdrlmesinde anahtar rol oynamaktadr. Engellilerde postral adaptasyon; sklkla gelien yetersizlik sonucu, hastann fonksiyonu srdrmek iin
77

ZRLLER 07

postrde ek bir bozuklua yol amas eklinde ortaya kmaktadr. Oturma ve ayakta durmay desteklemek iin eitli adaptif cihaz kullanm postural adaptasyonun daha doru bir ekilde yerlemesine katkda bulunabilir. Kas ve postral adaptasyon arasnda karlkl etkileim vardr. Herhangi postr ya da hareket kas aktivasyonu ve deaktivasyonu sonucu geliir. Muskler ve postral adaptasyon birok farkl faktre yant olarak ortaya kar. Duysal ve vestibular (denge) sistemler, hem internal postr hem de eksternal evreden srekli feedback alrlar. Beyindeki eitli sistemler bu datay iler hareket iin gerekli kas aktivite paternlerini ortaya kartrlar. Kas aktivasyon paternlerinin deimesiyle adaptasyon ortaya kar. Postr ve hareketi oluturan hem bilinli hem de bilialt olaylar denge iindedirler. Ar, yaralanma, evre ile ilgili alglama, enerji ve duygusal durum kas aktivite paternlerinde deiime yol aar. Beyin ii yapmak iin baz kaslar dierleriyle deitirme ya da stlenme ile adaptasyon salar. Adaptasyon ve kompansasyon normal fizyolojik boyunu aan uygun olmayan pozisyonda yerleen kasn ntral ya da daha simetrik istirahat durumunda gzlenemeyen planlarda hareketi sonucu ortaya kar. Kasn nromuskler kodlanmasn yada hiperaktivitesini gerektirir. Bu kompansatuar aktivite ve hiperaktivite genellikle aksesuar solunum kaslarnda ve apendikler fleksrler ve aksiyal ekstansrlerde desenkronize hale gelir, lumbo-pelvikfemoral ve cranial-mandibular-servikal komplex yoluyla gvdede fonksiyonel rotasyonu limitler. Gerekli olan srenin tesinde fonksiyon adaptasyonu maladaptasyona yola aar. Kas stlenmesinin tolerans seviyesi aldnda semptomlar ortaya kar. Uzun-sreli maladaptasyonu elimine etme, gerilim olmadan nce relaksasyonu salar. Yaam boyu adaptasyon muskuloskeletal ar ile sonulanr. Fiziksel aktivitenin srdrlmesi, statik pozisyonlardan kanma, mmkn olduunca ayakta dik durma pozisyonunun salanmas, tekerlekli sandalyeye baml olmann geciktirilmesi, bireyin vcut llerine ve fonksiyonel seviyesine uygun tekerlekli sandalye kullanm postr koruma yntemleri arasndadr. Tekerlekli sandalye kullananlarda otururken postral kontrol baz dzenlemelerle iyileebilir. Sit and Stand Sistem kiinin tekerlekli sandalyede oturur pozisyondan ayaa kalkmasn salayan bir sistemdir. Bu sistem ile engellinin gnlk yaam aktivitelerine katlm artar, aile yeleri ya da salk bakm personelinden alnan fiziksel yardm ve yardm salayanlarn bel yaralanma riski azalr. Hastada ayakta durmak iin aksilla altndan kaldrma ile manuel yardm srasnda ortaya kan ar ya da hasar riski azalr. Eklemlere arlk bindirmenin sonucu olarak azalm oturma basnc, kemik demineralizasyonu, kas tonusu ve st ekstremite kas stresi ile artm mesane basnc ve dolam reglasyonu salanr. Postr analizi, bozukluk nedenlerinin belirlenmesi ve gerekli modifikasyonlar yapma engelli kiilerde gnlk yaam aktivitelerinde bamszl arttrr.

KAYNAKLAR Giallonardo LM: Posture. In: Myers RS, ed. Saunders manuel of physical therapy practice. W.B. Saunders Company, 1995, 1087-1103. Gagey PM, Gentaz R: Postural disorders of the body axis. In: Liebenson C, ed. Rehabilitation of the spine. Lippincott Williams&Wilkins, 1996, 329-340. Keely G: Posture, body mechanics and spinal stabilization. In: Bandy WB, Sanders B, eds. Therapeutic exercise techniques for intervention. Lippincott Williams&Wilkins, 2001, 263-293. Guskiewicz KM: Impaired postural stability: Regaining balance. In: Prentice WE, Voight MI, eds. Techniques in musculoskeletal rehabilitation. McGraw-Hill, 2001, 125-150. Inal HS: Postr-Duru. In: Inal HS, ed. Spor mekanii temel prensipler. Nobel, 2004, 15-25. Galumbeck MH et al. The Sit & Stand chair. A revolutionary advance in adaptive seating systems. J Long Term Eff Med Implants. 2004;14(6):535-543.

78

ZRLLER 07

ZR, ENGELLLK VE SPOR

Prof. Dr. H. Serap nal stanbul niversitesi Beden Eitimi ve Spor Yksekokulu, Fizyoterapist Sosyolog Saad Nagi (1960) Bozukluk (Impairment), Fonksiyonel Limitasyon, zrllk (Disability) kavramlarn sosyal boyuttan snflandrmtr. Dnya Salk Tekilat (DST) (1980) bu snflandrmay yeniden dzenleyerek, Fonksiyonel Limitasyon yerine zrllk terimini kullanm, kiinin toplum iindeki grevlerini yerine getirememe durumunu da Engellilik (Sakatlk, Handicap) olarak tanmlamtr. Daha gncel olan Modifiye zrllk Modelinde (1993) ise, kiinin yaam kalitesi iinde sal ile ilgili yaam kalitesi n plana kartlmaktadr. Bu durumu etkileyen faktr: fiziksel (temel ve enstrmental gnlk yaam aktiviteleri), fizyolojik (biliel, algsal, kiilie bal) fonksiyonlar ve sosyal yaamdaki rol olarak sralanmaktadr. Kiinin salkla ilgili yaam kalitesini etkileyen bu faktrlerin olumasna neden olan bozukluk ise: kiide fizyolojik, anatomik, psikolojik olarak doutan veya sonradan meydana gelen, kiiyi birincil ve ikincil etkileyen kayplar veya anormallikler olarak snflandrlmaktadr. DST (2001) yapt son snflandrma ile, her hangi bir patolojik durumun bozuklua, aktivite limitasyonuna ve dolaysyla, aktiviteye katlmda azalmaya neden olduunu belirterek, Engellilik yerine, Aktiviteye Katlm (Participation) zerine younlalmas gerektiini vurgulamtr. Aktiviteye katlmn kiisel olduu kadar, evresel faktrlere de bal olduunu ve sorumluluun sadece hastada, ailesinde deil, tm toplumda olduunu bildirmitir. Kii, ya, cins, eitim ve gelir dzeyi, salk alkanlklar, motivasyonu, ald sosyal destek ve fiziksel evrenin zellikleri gibi risk faktrlerin de tehditi altndadr. Ancak korunma yntemleri, kiisel saln gelitirilmesi ve fiziksel uygunluk dzeyinin ykseltilmesi risklerin azaltlmasna, aktiviteye katlmn arttrlmasna yardmc olacaktr. Dzenli fiziksel aktivite ve spor bu amaca hizmet edecek etkin bir ara olarak kabul grmektedir. Bu nedenle engelli ocuklarn spor yapma olanaklarnn arttrlmas gerekmekte; ocuklar zel eitim, snf, rehber ve beden eitimi retmenleri, engelliler sporu eiticileri, fizyoterapistler, danmanlar ve aileleri tarafndan spor aktivitelerine aktif katlmlar konusunda tevik edilmelidirler. Anahtar Kelimeler: Engelliler sporu, bozukluk, aktivite seviyesi, klasifikasyon, engelli sporu eitimi

DISABILITY AND SPORTS

Sociologist Saad Nagi (1960) had classified Impairment, Functional Limitation and Disability terms from social perspective. World Health Organization (WHO) reorganized this classification and preferred to use Disability term instead of Functional Limitation and defined the Handicap as having limitations to interact as a normally functioning person in society. Modified Disablement Model (1993) has kept impairment and functional limitations terms but defined health-related quality of life, which is affected by the three major factors: physical (basic and instrumental activities of daily living), physiologic (cognitive, perceptual, personal) functions and social interactions. The factors affecting the health related-quality of life of a person were classified as, physiological, anatomic, psychological, which could be hereditary or acquired, and could affect the person as primary or secondary impairments. WHO (2001), stated that any impairment may cause activity limitations following decrease in the Activity Participation. It pointed out that activity participation depends not only on personal but environmental factors, and besides the patients and the families, the whole society responsible from this. The persons with disabilities may be under the tread of the risk factors due to their age, gender, education, income, health habits, motivation, social support and physical environment. Regular physical activity and sports are considered as one of the most effective tool to serve this purpose. Thus, improving the sports opportunities of the children with disabilities; and increasing their active participation through direct support of the special education and physical education teachers, advisors, adapted physical activity teachers, physical therapists, psychologist, social workers and the families should be provided. Keywards: Disability sports, impairement, activity level, classification, disability sports education.
79

ZRLLER 07

GR
Dnya nfusu iinde yaklak olarak 600.000.000 kii Dnya Salk Tekilatnn tanmna gre engelli olarak kabul edilmektedir. lkemizde engelli oran 12.29 dur. Kadnlarda engellilik dzeyi (%13.45) erkeklere (%11.10) oranla daha yksektir. Temelde kar karya kaldklar sorunlar benzer olan bu kalabalk nfusa dnyann aznl adnn verilmesi ok da yanl olmayacaktr. Daha ok geri kalm ve gelimekte olan lkelerde youn olarak bulunan engellilerin iinde yaadklar toplumun ve kendilerinin kiisel eitim ve sosyo-ekonomik seviyeleri dtke, engellilik dzeyleri de ykselmektedir. Bir baka ifade ile kendilerini daha fazla engelli hissetmektedirler (DePauw, Gawron, 1995). 1960lardan nce zrllk bir hastalk veya bozukluk sonucu oluan Sakatlk durumu olarak kabul edilmektedir. Bu durum daha ok tbbi bir sorun olarak grlmekte ve gerekli tedavi bakmlar iin dokuz (9) ksmda incelenmektedir. Bunlar grme, iitme, konuma, ekstremitelerin kullanmnda kayp, ilerleyici hastalklar (Diabet, Multiple Skleroz), kalp ve akcier hastalklar (ciddi fonksiyonel kayp), kanserin terminal safhas, nrolojik hastalklar ve mental hastalklar (Stobo, Mcgeary, Barnes, 2007)

ENGELLLK N SINIFLANDIRMA SSTEMLER

1960 larda sosyolog Saad Nagi engellilie neden olabilecek durumlar tanmlayarak kendi adyla anlan Nagi Modeli ile bir birliktelik salama yoluna gitmitir (Hall, 2005, Palassino, Cambell, Harris, 2006). Nagi modelinde meydana gelen patoloji her ne sebeple olursa olsun bir bozuklua neden olmaktadr. Bu da fonksiyonel bir limitasyona ve dolaysyla zrlle neden olmaktadr. Buna gre bozukluk, fonksiyonel limitasyon ve zrllk terimlerini tanmlayarak ilk snflandrmay yapmtr: Bozukluk (Impairment): Salk bakmndan psikolojik, fizyolojik ve anatomik (fiziksel) yap veya fonksiyonlardaki eksiklik, bozukluk ve anormalliktir. Fonksiyonel Limitasyon: Bir aktiviteyi normal tarzda veya normal kabul edilen snrlar iinde gerekletirmekteki kstlk veya yetersizliktir. zrllk (Disability): Bir yetersizlik veya zr nedeni ile yaa, cinsiyete, sosyal, mesleki ve kltrel faktrlere bal olarak kiiden beklenen rollerin kstlanmas veya yerine getirilememesi halidir. Naginin zrllk Modelinde kiinin salk durumu evresinden etkilenmektedir. Aile, i olanaklar, fiziksel engeller, sosyokltrel engeller, kiisel zellikler, durumunu tanmlay ekli ve btn bu zellikler arasnda oluan ilikiler yuma, kiinin zrllk halinde belirleyici olmaktadr. Bu modelde ayn patoloji, bozukluk ve fonksiyonel kapasite farkl zrllkler yaratabilecei gibi, bunun tam tersi de olabilir. Bir baka deyile Nagiye gre farkl patoloji veya bozukluklar benzer zrllkler ile sonulanabilir (Hall, 2005; Stobo, Mcgeary, Barnes, 2007) Dnya Salk Tekilat Bozukluk, zrllk, Engellilik : Dnya Salk Tekilat (DST) 1980 ylnda yapt bir snflandrma ile Fonksiyonel Limitasyon yerine zrllk (Disability) terimini kullanm ve kiinin toplum iindeki grevlerini yerine getirememe durumunu Engellilik (Sakatlk-Handicap) olarak tanmlamtr (Barbare, 1995; Stobo,Mcgeary & Barnes, 2007). Patoloji veya oluan bozuluk ile kiide ortaya kan fonksiyonel yetersizlikler arasnda oluan etkileimin, zrllk seviyesini arttrdn ifade etmektedir. Sonuta kiinin, toplum iinde sosyal yaama uyum gstermekte yetersiz kalabileceini ve bunun daha ok tbbi temelli olduuna iaret etmektedir. Bir baka deyile, DSTnn yapt bir snflandrma ile kiinin salk sorunlarnn topluma uyumunu zorlatrd fikri hakim olmu ve bu durumu engellilik veya engelli olma terimleri ile adlandrmtr. Her iki snflandrma sistemi de temel olarak birbirine benzemektedir. Bir hastalk veya patoloji sonucu meydan gelen durumun, kiinin toplum iinde normal fonksiyonlarn yerine getirmesini engellemesi gr olarak karmza kmaktadr. Ancak Nagi, bu engeli kiinin fonksiyonelliinden ok sosyal boyuttan deerlendirmektedir. Ayn patoloji nedeniyle fonksiyonel limitasyon iinde olan iki kiinin topluma katlmnn farkl ekillerde olabileceini ileri srmektedir. Dnya Salk Tekilat ise bu durumu engellilik olarak
80

ZRLLER 07

tanmlamakta ve yapamadklarna gre kiileri tanmlamaktadr (Barbare,1995; Palassino, Cambell, Harris, 2006; Hutzler, 2007; Stobo,Mcgeary & Barnes, 2007 ). Amerikan Tp Enstits zrllk Raporu : Bu snflandrma sistemlerinin kiilerin gerek durumu hakknda yeterli bilgi vermedii dncesinden yola karak, yaplamayanlar deil, yaplanlarn neler olduunu incelemek zere, Amerikan Tp Enstits 1991 yl Amerikada zrllk Raporu ile yeni bir snflandrma yapmtr (Barbare,19955; Boslaugh, Andresen, 2006; Stobo,Mcgeary & Barnes, 2007). Bu snflandrma gerekte, Nagi modelinin modifiye edilmi eklidir. Raporda, patoloji veya bozukluun neden olduu fonksiyonel limitasyon ve zrlle etki eden faktrn olduu belirtilmektedir. Bunlar u ekilde snflandrlmtr: Kiinin biyolojik durumu, Sosyal ve fiziksel evresinden etkileimi ve Yaam ekli , yaam iindeki davransal zellikleri Amerikan zrllk Raporunda ifade edilen Naginin Modifiye zrllk Modelinde, kiinin yaam kalitesi iinde, zellikle sal ile ilgili yaam kalitesinin deerlendirilmesi ve ona gre, fonksiyonel limitasyon ve zrllk durumunun tanmlanmas gerektiine dikkat ekilmitir. Bu fikirden hareketle kiinin yaam kalitesini deerlendirirken birbiriyle ilikili ve kiiyi dorudan etkileyen ayr alann incelenmesini nermektedirler. Bunlar, Fiziksel Fonksiyonlar Temel Enstrmental Gnlk Yaam Aktiviteleri (GYA) Fizyolojik Fonksiyonlar Biliel Algsal Kiilie bal Sosyal Yaamdaki Rol Sonu olarak, Naginin Modifiye zrllk Modeli (1991) patoloji ve bozukluk, fonksiyonel limitasyon, zrllk terimlerine, d engeller (eksternal bariyerler) ilave edilerek, sosyal fiziksel evrenin neden olabilecei engellemelere dikkat ekmitir. Kiinin toplum iindeki rolne ve engellemelere bal olarak, limitasyona gidi tanmlanmtr (Boslaugh, Andresen, 2006). Verbrugge ve Jettenin Snflandrmas : 1994 ylnda Verbrugge ve Jette tarafndan yaplan snflandrmada, Naginin snflandrmasna (patoloji, bozukluk, fonksiyonel limitasyon, zrllk) pratik bir yaklam getirilmitir. Yaam kalitesi asndan kiiden beklenen ve kiinin kendinden bekledii yeterliliinin incelenmesinde be (5) temel aktivite nerilmektedir (Barbare,1995; (Palassino, Cambell, Harris, 2006; Stobo,Mcgeary & Barnes, 2007): 1- Temel GYA: Temel kiisel bakm 2- GYAde ara kullanm: Yemek yeme, ev ii, mali iler, telefon, alveri 3- Yaam/ Grevler (cretli/cretsiz) : Mesleki, ebeveyn, bykanne-baba, renci rolleri 4- Sosyal Aktiviteler: Dini, sosyal grup aktivitelerine katlm, akraba, arkada ilikileri 5- Ho Zaman (Leisure) Aktiviteleri : Spor, fiziksel rekreasyon, okuma, seyahat vb.
81

ZRLLER 07

lk kez spor, fiziksel aktivite ve reakreatif aktiviteler Verbrugge ve Jette Modelinde dile getirilmi ve ho zaman geirme (leisure) aktivitelerinin yaam kalitesi asndan nemine dikkat ekilmitir. Ayrca, kiinin baarsn tehdit etme zelliinde olan, yukarda sralanan bu faktrlerin, kiiyi engellilie gtrebilecei ve bunlardan korunma yntemlerinin gerektii belirtilmektedir. Engellilie Gtren Durum (Disablement Process) olarak adlandrlan tehdit unsurlar aadaki ekilde snflandrlmtr (Stobo,Mcgeary, Barnes, 2007) 1- Risk Faktrler: Sosyodemografik alt yap,yaam ekli, biyolojik faktrler 2- Kiiye Bal Faktrler : Yaam ekli, davransal deiiklikler, psikolojik zellikler, stres ile ba edebilme, aktivite deiimi ve uyum 3- Kiinin Dndaki Faktrler: Fiziksel ve sosyal yap, evresel faktrler (medikal, ila, FTR, fiziksel aktivite) d destekler, sosyal, fiziksel evre. Dnya Salk Tekilat (2001) Uluslararas Fonksiyon, Engellilik ve Salk Snflandrmas (International Classification of Functioning, Disability and Health -ICF): Dnya Salk Tekilatnn 2001 ylnda ortaya kan bu terminoloji karmakln gidermek iin, Uluslararas Fonksiyon, Engellilik ve Salk Snflandrmas yaparak bu konuya aklk getirmeyi amalamtr. zrllk yerine aktivite teriminin kullanmas ve aktivitenin belirlenmesinde etkin olan bozukluun, yapsal (atrofi, kontraktr, skolyoz vb..) ve fonksiyonel (kas zayfl, kalp-solunum kapasitesinde dme, bilisel fonksiyonlarda azalma vb..) olarak iki ayr grupta incelenmesi nerilmitir. Engellilik (sakatlk) yerine Aktiviteye Katlm (Participation) terimini tercih eden WHO, yaplan fiziksel ve fonksiyonel testler ile kiinin aktivitelerinin deerlendirilmesinin ve limitasyon miktarnn belirlenmesinin mmkn olacan vurgulamaktadr rnein grme yetisi olmayan bir kiinin sanatta, mzikte, edebiyatta baarl olmas, veya baarl bir sporcu olmas gibi.. (Tab.1) (WHO, 2001; Hall, 2005; Palassino, Cambell, Harris, 2006).

Tablo 1: ICF snflandrmasnda aktiviye katlmn deerlendirilmesi (Palassino, Cambell, Harris, 2006)

ICF, kiinin fonksiyonel durumunun ve engellilik seviyesinin; kiinin salk durumu ile ieriksel zelliklerinin etkisi altnda ekillendiini belirtmektedir. Bu durumdan kiinin kendisini, ailesini ve tm toplumu sorumlu olarak gren ICF, ieriksel zelliklerin, kiinin fonksiyonel seviyesine ynelik etkin tehditler oluturabileceini ve gerekli nlemlerin alnarak azaltlmalarnn, fonksiyonel seviyesinin ve yaam kalitesinin ykseltilmesi adna nemli olduunu belirtmektedir. Bu ieriksel zellikler evresel ve kiisel tehditler ekilinde snflandrlmaktadr (Hall, 2005; Palassino, Cambell, Harris, 2006):
82

ZRLLER 07

evresel (Eksternal) : Sosyal Davran Mimari Engeller Hukuk Sistemi Kiisel (nternal) Ya Cins Eitim Meslek Sosyal alt yap Sorunla ba etme yetisi Engeli alglama ekli ICF bu snflandrma yaklam ile, korunma yntemlerinin, kiisel saln ve fiziksel uygunluun gelitirilmesi sayesinde aktiviteye katlmn arttrlabileceine, sorunlarn mmkn olduunca en dk dzeyde tutulabileceine iaret etmektedir (Palassino, Cambell, Harris, 2006). Saln ykseltilmesi ve kronik hastalklardan korunma asndan da sporun salad yararlar bilinmektedir (Hahn, Cella, 2003; Lewis, Fragala, 2005;). Dolaysyla, engelli kiilerin, engel nedeni ne olursa olsun dzenli fiziksel aktivite ve spor yapmak suretiyle kendilerini fiziksel, ruhsal ve zihinsel sosyal adan daha iyi hissetmeleri, yaam kalitelerini gelitirmeleri mmkn olacaktr. SPOR ve ENGELLLK Gnmzde engelli kiilerin ynelik spor aktiviteleri iki temel grupta incelenmektedir. Bunlardan biri okullarda verilen beden eitimi ve spor derslerinin engelli rencilere ynelik uyarlamalar (adaptasyon) konu eden Engellilerde Beden Eitimi ve Spor - EBES (Adapted Physical Education- APE) ve dieri her yata yaplabilecek spor ve fiziksel aktiviteleri ieren Engellilerde Fiziksel Aktivite - EFA ( Adapted Physical Activity APA) veya Engelliler Sporu (Disability Sports) olarak adlandrlmaktadr. Engelliler sporu ya ve cins ayrm yapmakszn herhangi bir neden sonucu engelli olmu kiilerin spor yapmalarn amalamaktadr. Rekreasyonel ve performans sporu olmak zere iki ayr ksmda alma alan olan bu spor tipi, kiilerin engel tipine gre, drt temel gruba (bedensel, zihinsel, grme ve ititme engelliler sporu) ayrlmakta ve ulusal ve uluslararas spor federasyonlar ile temsil edilmektedirler. Engelliler sporu alannda yl boyu pek ok ulusal ve uluslararas yarma, msabaka dzenlenmektedir, ancak uluslararas dzeyde yaplan en nemli yarmalar arasnda aadaki dzenlemeler yer almaktadr (DePauw, Gawron, 1995; Winnick, 2005; Hutzler, 2007) itme Engelliler Dnya Oyunlar (Yaz- K) Paralimpikler ( Yaz - K) Uluslararas zel Olimpiyatlar (Yaz-K) Paralimpikler/ Zihinsel Engelliler Dnya ampiyonas Dnyamzda Engelliler sporunun tarihesi, zellikle Batl toplumlarn bu konuya verdikleri nem dolaysyla, olduka eskiye dayanmaktadr (Tab.2) (DePauw, Gawron, 1995). lkemizde yeni olmasna karn byk bir ivme ile gelimekte olan engelliler sporu, 1990 ylnda Trkiye zrller Spor Federasyonunun (TSF) kurulmasyla resmilemitir. 1997de TSF, Trkiye Engelliler Spor Federasyonu (TESF) adn alm ve 2000 ylnda dalarak Bedensel, Zihinsel, itme, Grme Engelliler federasyonlar kurulmutur. lk kez 1992 ylnda Barselona IX Paralimpik Oyunlara bir sporcu ile katlnm ancak daha sonra bu konuda yine bir oyuncu ile katldmz 2000
83

ZRLLER 07

Sidney Paralimpik oyunlarna kadar bir sessizlik olmutur. ki oyuncu ile temsil edildiimiz 2004 Atina paralimpiyatlarnn ardndan Tekerlekli Sandalya Gen Milli basketbol takmmz Avrupa kincisi olmu ve 2007 Futbol ampiyonasnda takmmz birinci olmutur. Grld zere konu ile ilgili Federasyonlarn, spor klpleri ve Sivil Toplum Kurulularnn destei ile almalar hzlanmakta, engelliler arasnda sporun yerlemesi iin olanaklar arttrlmakta, performans sporcularnn yetimesine uygun ortam hazrlanmaktadr. 1888 1924 1948 1949 1955 1960 1968 1976 1989 1994 1998 2000 2006-2008 itme Engelliler Spor Klub Berlin/Almanya Uluslararas Sessiz Oyunlar Sir Ludwig Guttmann Stoke Mandeville Oyunlar Aylesbury, ngiltere; okuluk, bowling, masa tenisi, bilardo Ulusal Tekerlekli Sandalye Basketbol Dernei (NWBA) ABD Uluslararas Sarlar iin Spor Komitesi - Spor Sayesinde Eit Uluslararas Olimpik Komitenin kabul Uluslararas Engelliler iin Spor Oyunlar Uluslararas zel Olimpiyatlar - Chicago lk K Paralimpik Oyunlar, Omskoldsvik - sve Uluslararas Paralimpik Komite Paralimpik Oyunlar, CP Katld - Norve Paralimpik Oyunlara zihinsel engelliler katld - Japonya Sydney Oyunlarnda engelli sporcular engelli olmayan sporcularn baarlarn yakaladlar Pekin Paralimpik Oyunlar iin doping kontrolne dikkat ekildi

Tablo 2 : Engelliler sporunun uluslararas tarihesinden ksa balklar (DePauw, Gawron, 1995). Sporun engelli olmayan kiilere salad yararlar ne denli yadsnamaz ise, engeliler iin de ayn durum sz konusudur. Bunlar Fiziksel Uygunlukta gelime (eklemlerde esneklik, kaslarda kuvvetin artmas, dayanklln, postr ve denge gelimesi), Salk sorunlarnda azalma (obesite, iskemik kalp hastalklar, osteoporoz, diabet vb) salkta farkndalk gelimesi olarak sralayabiliriz. phesiz, yaplan spor her ya, cins ve eitim seviyesindeki kii iin yarar salamaktadr. Bunlar ksaca, dikkat, alg, ceraset, kendine gveninin duygusunun gelimesi; paylama, yardmlama, arkadalk, dostluk duygularnn pekimesi ve kiinin entellektel geliime katk salamas eklinde sralayabiliriz (Lewis, Fragala-Pinkham, 2005; Loovis, 2005) Spor yararldr ancak belirli kurallar ve nlemler dorultusunda yapld zaman ortaya kabilecek sorunlar nceden engellenmi olacaktr. Bu fikir de, yine engelliler sporu iin geerlidir. O nedenle her ne kadar aktiviteye katlmn en yksek seviyede tutulmas temel ama ise de, vcudu ar zorlayc veya kontrolun kaybolma olaslnn yksek olduu sporlarn yaplmas sakncal olabilir. rnein, Judo dndaki mcadele sporlarnn, atletizmde cirt, disk, eki atma, srkla atlama, adm atlama sporlarnn, rugbi, eksrim, atclk, biatlon ( atclk ve atlama kaya), kr kayann zihinsel engelli kiilerce yaplmas; grme engelli sporcularn derin su dalgl yapmalar engellenmitir. Ayn ekilde omurilik felli sporcularn tansiyonlarn ar ykseltici aktiviteler yapmalar, dehidratasyona uramalar sakncalar yarataca iin nerilmemektedir (Eichsteadt, Lavay, 1995; Dunn, Fait, 1997; Roswal, 2001; Winnick, 2005). Engelliler sporunun ayrmclk yapmadan, engel seviyesi ne olursa olsun kiinin sporu becerisi ve istei dorultusunda, rekreatif veya performans sporu olarak yapabilmesi iin, uygun ortam hazrlamak amacyla, her spor branna ynelik ve uluslararas dzeyde kabul gren snflandrma sistemleri gelitirilmitir. Bu snflandrmada ama yarmalarda eitlik salamak, fair playi yerletirmek ve ayn takmda farkl engelleri olan sporcularn birlikte oynamalarna imkan salayarak katlm geniletmek ve eit frsatlar vermektir. Engel tipi ve spor branna gre yaplan bu uluslaras snflandrmada, deerlendirmeler fonksiyonel ve medikal ierikli olmak zere iki ayr ekilde yaplmaktadr. Buna gre atletin,

84

ZRLLER 07

engeli, aktivite seviyesi, kas-iskelet sistemi deerlendirilmesi, spor hareketlerini yaparken gsterdii fonksiyonel becerileri ve atletin bir nceki yarmada ortaya koyduu performans deerlendirilerek en uygun snflandrma yaplarak puan belirlenmektedir (zer, 2001; Loovis, 2005; Paciorek, 2005) Engelliler sporunda katlmn salanmas amacyla oluturulan gruplarda, sporcularn yalar, motor performanslar, snflandrma sonular ve kilolar (obesite) olmak zere farkl zellikleri gz nnde bulundurulmaktadr. Ancak oyun kurallar da baz sporlarda takmn kurulmasnda etkin olmaktadr. rnein, tekerlekli sandalye basketbolnde, takmn toplam 10-12 puan amamas gerktiinden ve sporcular 1-4 (4.5) arasnda puanlandklarndan ve bir oyunda toplam 5 oyuncunun bulunmas gerektiinden; dk puana sahip, yani engellilik seviyesi yksek olan sporcularn takm iinde bulunmas, puan yksek, yani aktivite seviyesi fazla olan oyuncularn takmda yer alma anslarn ykseltecei iin avantaj salamaktadr. Bir baka deyile, takmn tam kadro olarak oluturulabilmesi iin dk puanl sporcular nem kazanmaktadr. motor Zihinsel engelli atletlerde ise snflandrma yaplrken, kiilerin geliim ve koordinasyonlar, performanslar ve obesite durumlar gz nnde bulundurulmaktadr. Grme engelliler grme seviyelerine gre B1, B2, B3 olarak snflandrlrken baz sporlarda tm sporcularn grme seviyesini eitlemek iin gze siyah bant taklmaktadr. Engelli Sporunda Eitim: Engelli cocuklarn spor eitimi, ocuun ihtiyalarna gre programlanmaldr. retim yntemlerinden yararlanlmal, eitim oyun ile kaynatrlmaldr. ocuklar dl ile motive edilmeli, vg ierikli szl ve iaretli uyarlar kullanlmal, zellikle zihinsel engelliler iin yiyecek hi bir zaman motivasyon arac olmamaldr. Her zaman cezadan kanlmaldr. Ayn zamanda, oyun kurallarna gre zaman snrlamas kaldrlabilir, kullanlan malzemelerde deiiklik yaplabilir. rnein, daha byk ve hafif raket, farkl boy, arlk, renkte toplar, top yerine balon, kat veya plastik top, daha byk veya kk, daha alak kaleler kullanlabilir. Saha kenarlar, igileri, sporcularn bulunma yerleri iaretlenebilir (Dunn, Fait, 1997; Krebs, 2005). Engelli ocuklarda sklkla karlalan eitli salk sorunlar, rnein, kardiyovaskuler sorunlar, herhangi bir engeli olmayan ocuklarda da grlebilir. O nedenle, beden eitimi ve spor retmeninin veya antrenrn dikkat etmesi gereken, spor eitimine balamadan nce, ocuun ailesi ile grlmesi, doktoru ve varsa fizyoterapisti ile sk bir balant iinde olunmas gerekmektedir. Kardiyovaskular sorunu olan rencilere beden eitimi ve spor dersi verirken dikkat edilmesi gereken hususlar u ekilde sralayabiliriz (Surburg,2000; Hahn, Cella, 2003): Suda yaplan aktivitelerde byk kas gruplar kullanldndan kardiyovaskular ihtiya artar Alnan sv ile vcut ssnda meydana gelebilecek deiiklikler dikkate alnmal Arlk almalar kalbi gereksiz yere yorabilir Isnma almalar ok nemlidir Aktivitenin iddetini azaltmak iin inlenme srelerini arttrmak veya uzatmak gerekir renci baz egzersizleri yatarak yapabilir Msabaka ve yarma duygusunu azaltc motivasyon yaplmal klime gre program ayarlanmal Scak ve nemli havalarda aktivite iddetini azaltlmal
85

ZRLLER 07

Engelli ocuklarn spora katlmlarn arttrmak iin okullarn ve ilgili kurulularn (kamu ve zel kurumlar, sivil toplum rgtleri -dernekler, vakflar-, spor klpleri, federasyonlar, niversiteler) uygun programlar yaparak spor yapma olanaklarn arttrmalar gereklidir. Bununla birlikte ocuklarn zel eitimciler, beden eitimi retmenleri, engelliler sporu eiticileri, snf retmenleri, rehberler, fizyoterapistler, danmanlar ve aileleri tarafndan spor aktivitelerine aktif katlmlar da tevik edilmelidirler.

KAYNAKLAR 1- Barbare JN.( 1995). Clinical decision making in physical therapy practic. Saunders Manual of Physical Therapy Practice.p. 17-35, London W.B. Saunders Co. 2- Boslaugh,S., Andresen, E.A. Correlates of Physical Activity for Adults With Disability. Prev Chronic Dis, 2006, 3(3), 1-14. ( www.cdc.gov/pcd/issues/2006/jul/05_0207.htm) 3- DePauw, K.P. & Gawron, S.J. (1995) Disability and sport. Champaign: Human Kinetics. 4- Dunn, J.M., Fait, H. (1997) Special physical education: Adapted individualized, developmental. Seventh Edition, Iowa: Dubuque Brown & Benchmark. 5- Eichsteadt C.B. & Lavay, B.W. (1995) Physical activity for individuals with mental retardation. Illinois: Human Kinetics. 6- Hall, C. (2005) Introduction to Therapeutic Exercise and the Modified Disablement Model 1 (In) Therapeutic Exercise, Moving Toward Function, Editors Carrie M. Hall, Lori T.Brody. p.1-4. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA. 7- Hahn, E.A. & Cella, D.(2003). Health outcomes assessment in vulnerable populations: Measurement Challenges and Recommendations. Archives Physical Rehabilitation and Medicine, 84 , Suppl2, 35- 42 8- Hutzler, Y. A systhematic ecologicalmodel for adapting physical activities. Theoretical Foundations and practical examples. Adap. Phy. Act. Quar. 2007, 24, 287-304. 9- Krebs, P.L. (2005) Individuals with unique needs. In Joseph P. Winnick (Ed.) Adapted physical education and sport. Fourth Edition. (pp.134-153), Illinois: Human Kinetics. 10- Lewis CL Fragala-Pinkham (2005). Effects of aerobic conditioning and strength training on a child with Down syndrome: a case study. Pediatr Phys Ther.2005 Spring;17(1):30-6. 11- Loovis, M.E. (2005) Individual, dual, and adventure sports and activities. In Joseph P. Winnick (Ed.) Adapted physical education and sport. Fourth Edition. (pp.480-501), Human Kinetics, Illinois 12- Ozer, D.S. (2001) Engelliler iin beden eitimi ve spor, Nobel Yaynlar, Ankara. 13- Stobo J.D., Mcgeary M., Barnes, D.K. (2007) Evolving Concepts of Disability (In)Improving the Social Security Disability Decision Process. (http://www.nap.edu/catalog/11859.html) 14- Surbur, P.R. (2000), Other Health-Impaired Students (In) Joseph P Winnick Ed.Adapted Physical Education and Sport. p.307-321. Human Kinetics, Illinois. 15- Paciorek, M.J.(2005) Adapted sport. In Joseph P. Winnick (Ed.) Adapted physical education and sport. Fourth Edition. (pp.39-53), Illinois: Human Kinetics. 16- Palassino, R.J., Cambell, S.K., Harris, S.R.(2006) Evidence-based desicion making in pediatric physical therapy. (In) Physical therapy for Children. Editor Suzann K. Campbell, Darl W. Vander Linden, Robert J. Palisano. p.3-32. 17- Roswal, G.M. (2001) Adapted physical education: Principles and practice. Jacksonwille State College. Winnick, J.P. (2005) Program Organization & Management (In) Adapted Physical Education and Sport. Editor
86

ZRLLER 07

Joseph P. Winnick, p.21-37, Human Kinetics, Champaing, IL. 18- Winnick JP. (2005) An introduction to adapted physical education and sport. (In) Adapted physical education and sport. Editor Joseph P. Winnick Fourth Edition. (pp.3- 20), Illinois: Human Kinetics. 19- WHO (2001) International classification of functioning, disability and health (ICF). World Health Organization, Geneva.

87

ZRLLER 07

ZRL BREY VE EVRE LE LKLER

ZRL OCUK VE ALE
Do.Dr. Behiye Alyanak stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi ocuk Ruh Sal ve Hast A.D. ocuklarda geliimi bozucu engelleyici zrllk durumlar ok eitlidir. Bu sorunlarn nedenini ve zelliklerini iyi deerlendirmek, aileyle paylamak nemlidir. Geliimsel zrllk aadaki durumlarda olabilir: Mental retardasyon (zihinsel gerilik) Otizm, iletiim bozukluklar Beyin hasar(doumsal, travmatik) Serabral paralizi Sarlk, krlk Ar epilepsi zgl renme bozukluu, Ar DEHB zellikle zeka geriliinin de olduu engellilik durumlarnda %50-70 orannda bir neden saptanabilmektedir. Doum ncesi nedenler: Genetik Bozukluklar (kromozomal/gen bozukluu) Annede infeksiyonlar (idrar yolu enfeksiyonu, citomegalovirus, rubella) Teratojenlerin kullanm (talidomid, antiepileptikler, alkol) Annede malnutrisyon, anemi Annede diyabet, astm hastal Radyasyon Doumdaki nedenler: Erken doum Zor doum-oksijensiz kalmak Hipoglisemi ocukta doum sonras nedenler: Travmatik beyin hasar nfeksiyon-menenjit, ensefalit Zehirlenme, toksik etki (Karbonmonoksit, ar metaller) Genetik boyut ele alndnda zekay belirleyen 25000 gen olduu, 750 genetik bozuklua bal zeka gerilii olduu bilinmektedir. Bir sendroma uymayan mental retardasyon, 20 kadar genle ilikili bulunmutur. Genlerin eksik/bozuk retimi (helikaz geni defekti, GABA reseptr retimi eksiklii..) sorun yaratmaktadr.

88

ZRLLER 07

Baz genetik bozukluklarla ilikili davran bozukluklar: Fragil X send- sosyal ve dikkat sorunu Prader-Willi send- ar yeme, OKB Angelman send-uygunsuz glme 5p delesyon send- miyavlar gibi alama Rett send- el ykar gibi hareketler Smith-Magenis send-kendini kucaklama Williams send- Kayg, korku, fobi

Zihinsel zrl ocuklarda grlen psikiyatrik bozukluklar:

Uyum ve beceri glkleri DEHB Davran bozukluklar Psikoz Otizm Travma sonras stres bozukluu Depresyon ocuklarn ounlukla zbakm ve beceri gelitirme, sosyalleme sorunu, uyku/itah sorunu, duygusal dengesizlik, cinsellik/masturbasyon, agresyon/aralkl fke patlamalaryla ba etmede psikiyatrik destek gerekmektedir. ncelikle ailenin ocuktaki engellilik/zr olgusunu nasl karlad, nasl yzletii, ne anlam verdii, bu glkle nasl baetmeye alt deerlendirilmelidir. rnein, otizm dil geliim gerilii, sosyal etkileime girememe, srarl tekrarlayc davran kalplar ile seyreden yaygn geliimsel bozukluktur. Bu hastalk iki yalarnda konumann gelimemesi ile dikkati eker. ocuklarda herhangi bir farkl grnm szkonusu deildir. Dil geliiminde yetersizliin yan sra sosyal, duygusal geliimin yetersizlii belirgindir. Burada erken tehis ile ocuun uygun eitsel yaklam iinde, aile ile ibirlii iinde ele alnmas hayati nem tar. Bugn otistik bozukluun temel tedavisi eitimdir. Lovaasn almalarnda gsterdii gibi otistik bozuklukta erken ve youn (haftada 40 saat) eitsel terapinin nemi bilinmektedir. Davran terapinin skl arttka otistik belirtiler de azalmaktadr. (3). Eitimcinin sadece otistik ocukla almas kstl kalmaktadr. Son yllarda otistik bozukluk ve benzeri durumlarn yansra dier engelli ocuklarda da ailelerle almann nemi artmtr. Btn ailenin gereksinimlerini gz nnde bulundurarak, terapilerin ev ortamnda yaplan almalarla desteklenmesinin nemi ortaya konmutur. Otistik ocuklarn sosyalizasyonunu, imajinasyonunu artrmada kardeleriyle, akranlaryla yer almalarnn ne kadar yararl olduu grlmtr (4,5) ocuklar yaadklar toplumu, kltr kefetmeye ak olduklar oranda sosyalleebilirler. Sosyalletike, anlaml, keyifli paylamlar yaadka nereye ve nasl ait olduklarn kavradka kendini kefetme yolunda ilerleyebilirler. Engellilikle yaamak kltr olumas, ailelerin engelli ocuklarn saklamak, ondan utanmak yerine sosyal ortamlara ocuklarn tayabilir olmalar baarlmaldr.. Biz bu zel ocuklar farklln fark etmeye alarak, oktan bildiimiz bir ekle sokmaya almamal, kendilerine yeten ve kendi anlamlarn paylaabilen, duygularn tanmlayabilen, sevinen, alayan ocuklar haline gelmelerini amalamalyz.

89

ZRLLER 07

LTERATR: 1-Short AB. Child Psychol Psychiatry Short-term treatment outcome using parents as co-therapists for their own autistic children. J. 1984 Jul;25(3):443-58. 2-Hastings RP, Symes MD. Early intensive behavioral intervention for children with autism: parental therapeutic self-efficacy. Res Dev Disabil. 2002 Sep-Oct;23(5):332-41 3-Lovaas I: Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children J Consult and Clin Psychology , Vol. 55(1), 3-9, 1987. 4-Yang TR, Wolfberg PJ, Wu SC, Hwu PY Supporting children on the autism spectrum in peer play at home and school: piloting the integrated play groups model in Taiwan. Autism. 7(4):437-53, 2003. 5-Van Karnebeck CDM, Scheper FY, Abeling NG . Etiology of mental retardation in children referred to a tertiary care center: A prospective study. Am J Ment Ret 4:253-267. 6-Williams KR, Wishart JG. The Son-Rise Program intervention for autism: an investigation into family experiences. J Intellect Disabil Res. 47:291-9, 2003.

90

ZRLLER 07

ZRL OCUK VE ANAOKULU UYUM ALIMASI

Sosyal Pedagog Nalan ster ocuk Akl Sal ve Rehberlii Dernei (are-der)

>> GELMN AMACI

> Deien artlarda yaaya bilmek > Bu amaca az enerji sarfederek ulamak > Yenilie ak olmak ayn zamanda allm da kullanmak

>> GELMN ESASLARI

> Doumdan nce yada sonra beyinin ve bedenin biyolojik olgunlamas > Dengelenmi uyaranlar > yi modeller

>> ZR NEDR?
> Geliimin arzaya uramas > Hastalkta olduu gibi geici deil kalc olmasdr.

>> ZRL OLMAK:

Geliim olanaklarn kstlar.

>> BZ NEY ETKLEYEBLRZ?

> Tbbi destek > Bedensel zrllk > Uyaranlarn kalitesi > Modellerin kalitesi

>> ZRL OCUKLARIN HTYALARI NELERDR?

htiyalar iki grupta toplanabilir: > Davran > Kendi iin (iyi kokmak, iyi giyinmek) > Duygusal (mzik dinlemek, hayal kurmak) > Bilisel (giyinebilirim, ka tutabilirim, konuabilirim) > Sosyal (gvenli iliki kurmak, sevilmek, deer grmek) 2. Anlam

91

ZRLLER 07

> Ben de deerim > Gvenli yakn iliki > Ben birileri iin bir ey yapyorum > Ya da hi tanmad insanlardan sayg grmek zrl ocuklarn bu ihtiyalar parann iki yz gibidir: Davran ve Anlam birlikte.

>> ETKLEMENN AMACI

> Yeteneklerini davran ve anlam organizasyonu iinde gelitirmek > Snrlar iinde anlaml ve keyifli yaamak

Ama ve pratii birletirebileceimiz yer KAYNATIRMA ANAOKULLARI 16. yzylda balayp 1900 l yllara kadar olan dnemde Avrupa ve A.B.D. de zrller iin ayr okullar alm zrl bireylerin toplumda dier bireylerle birlikte yaamlarnn g olduu dnlm, bakm ve eitim birlikte verilmeye allm (Gearheart ve ark. 1996, Stainback 1996, Wood 1998). kinci olarak sorumlu eitimciler de ocuklarn renememelerine neden olarak kendi yeterliliklerini kullandklar retim yntemlerini grmek yerine, ocuklarn engelli olduklar iin renemediklerin dndler ve dk beklentiler gelitirdiler. Engelli rencilerin ayr okullarda rendikleri hep ok beceri, gerek yaamla dorudan iliki kuramayacaklar beceriler oldu ve bu ocuklar gerek yaama da uyum salamada glk ektiler zrl olmayan bireylerde de eitim ortamlarnda zrl bireylerle karlamadklar iin onlara nasl davranacaklarn ve nasl iletiim kuracaklarn renemediler (Gearheart ve ark. 1996, Karagiannis ve ark. 2000, Lewis ve Doorlag 1999). Birlikte ve ayr eitimin etkiliine ilikin yaplan aratrmalarn sonular da ayr eitimin AKADEMK SOSYAL VE LETM BECERLERNN yarar salamadna ilikin sonular verdi (Calberg ve Kavale 1980, Freeman ve Alkin 2000, Wang ve Baker 1986). zrl zrsz tm bireylerin eit eitim haklarndan yararlanmalar gerektii dncesi daha fazla kabul grd. Avrupa ve A.B.D. de 1960larda benimsenen kaynatrma eitimi 1970lerden balayarak pek ok lkenin yasalarnda yer ald. talya da , Norve de ,ngiltere de, A.B.D. De ve Fransa da yrrl giren yasalarla, zel gereksinimli rencilerin genel eitim snflarnda akranlar ile birlikte eitim grmeleri yasal olarak kabul edildi ( OECD 1995). Unesco tarafnda yaplan aratrmalara gre, Trkiye nfusunun yaklak %10 unun engelli olduu bilinmektedir. Bu da 78 milyon insann zrl olduu anlam tamaktadr. Bu insanlarn yaknlarnn da etkilendii dnlrse lkemizde zrl insanlarn eitimi ok ciddi nem kazanmaktadr. Bizim lkemizde de 1983 ylnda kabul edilen 2916 sayl zel Eitime Muhta ocuklar Yasas ile zel gereksinimli ocuklarn akranlaryla birlikte eitim grmeleri benimsenmi olmakla birlikte, nasl yaplaca bu yasada yeterince tanmlanamamtr. 1997 ylnda kabul edilen 573 sayl kanun hkmnde kararname ve 2000 ylnda yrrle giren zel Eitim Hizmetleri Ynetmelii ile zel gereksinimli bireylerin akranlar ile birlikte kaynatrma ortamlarnda eitim grmesi benimsenmitir( MEB 2000). 2004 ylnda yaklak 49.000 zel gereksinimli renci kaynatrmaya alnmtr.

92

ZRLLER 07

>> Engin 2.5y ;

> Yannda 4 rafl byk kitaplk devrilince dnp bakmamas ve konumaya balamamas zerine otizm tans kondu. > Yuvada 10 kiilik grup iinde almaya baland. > Haftada 40 saat olmak zere 3 yl dzenli anaokuluna geldi. > Haftada 5 saat bireysel alma uyguland. > Dzenli olarak bir psikiyatristin spervizyonu alnd. > Engin bugn 2. snfta dier ocuklarla okula gidiyor, resim dersi hari derslerinde ok baarl.

93

ZRLLER 07

BEYN VE ZEL ETM

BEYN NASIL ALIIR? ZEL ETMCLER NE KADARINI BLMEK ZORUNDA?
Dr.Blent Madi Nroloji Uzman

Beynin letim Sorunu Nedeni le Engelli Olanlar Zihinsel engelliler Cerebral palsy Otizm yelpazesi renme glkleri grsel uzamsal alg bozukluklar Dil ve konuma bozukluklar Epilepsi Hiperaktivite dikkat eksiklikleri Dier davran sorunlar ocuklarn Geliiminde ncelenmesi Gereken nemli zelliklerden Bazlarnn Ana Balklar unlardr: Bilin Dikkat Akl yrtme kavram Baskn beyin yar kresi ( dominant hemisfer ) Konuma Praksi ( Becerme ) Gnozi ( Bilebilme ) renme ve bozukluklar Grmenin gelitirilmesi Yz tanma Akademik beceriler matematik, yaz, okuma, okuyarak anlama vb Ses ve mzik algs geliimi Tat duyusunun geliimi Koku duyusunun geliimi itme yolu ile tanma Uzay , mekan kavram
94

ZRLLER 07

Zaman kavram nsanlar aras ilikiler Estetik duyular Yaratclk Bellek ve bozukluklar Uyku ve devam. SORU: Trkiyede uygulanan standardizasyonu tamamlanm veya tamamlanmam eitim ve rehabilitasyon metod/ kuramlarn ne kadarn anlayabiliyoruz veya ezberliyoruz. Biz eitim ve rehabilitasyon metod/ kuramlarn bulamaz myz.? niversitelerin eitim fakltelerinde alan bir beyin uzman ( nrolog ) bu konuda ne dnr? Merak ettiniz mi? Birka dakika biraz beynimizde dolaalm bu sorulara cevap arayalm. 2007 yl sonuna doru bir tv. kanalnda bu konuda yaplan oturumdan alntlardan benim kardm sonular parantez iindedir: st dzey bilisel ilevlere sahip retmen gerekiyor.(Beyin kabuunun tm a sistemlerinden bahsediliyor) Koruyan ve yardm edenden ok yol gsteren olmas gerekiyor.(zellikle prefrontalden bahsediyor) Yol gsterebilmesi iin ocuun bilisel duygusal ve hareket potansiyelini fark edebilmesi gerekiyor. Empati gerekiyor.(Prefronal ve temporalden bahsediliyor) Bunu yapabilmesi iin bu becerileri alglayabilecek dzeyi am olmas gerekiyor.(Tm beyin korteksi ve sonu olarak zgeci olmak tanmlanyor) *Konumaclar Ankara da retim yeleri idi. 30 yl fizyoterapist, psikolog, rehber danman, ocuk geliimcisi, zel eitimci, okul ncesi eitimcisi, sosyal almac, spor ynetmeni, konuma terapisti, i - ura terapisi gibi zel eitim alanlarndaki kiilerle altm. Eitim ve rehabilitasyon ile ilgili saysn anmsayamadm metod, yntemler izledim. 1990dan sonraki yntemlerin bir ksm da yeniden gzden geirilerek yeni tarzlar oluturuldu. Bu tarzlarn tmne yaknnn temelini fizyoloji oluturuyor.. BRKA RNEK Montessori, Vygotsky, Frostig grsel alg eitimi, Pecs , Duyusal btnleme, Aba, oklu zeka, Dunn&Dunn, Orff, Tomatis, Hippoterapi, Biofeedback, Alexander teknii, Feldenkraise method, Osteopathy, Reflexology, Occupational Terapi, Bobath Metodu, Vojta, Conductive education, Portage ve daha yzlercesi var. Bilisel, davransal ve motor eitimde kullanlan fizyoloji terimlerinde de son on ylda deimeler balad. rnein, konuma merkezleri konumay salar denilmiyor. Santral sinir sisteminin yapsn ve ileyiini renmek ok zor deildir. Genel kavramlar renmek sanld kadar ok zamanda almamaktadr. Birka dakikada koar adm konumu zetleyeceim. Uyaran ou kez tek girili deil ok girilidir. Bu cmle tm eitim/rehabilitasyon yaklamlarn zetliyor.

95

ZRLLER 07

Beden yalnzca beyin deildir. Fiziksel ilevlerde solunum ve kalp-damar sistemini potansiyelini de bilmek gerekir. Mesela ayanzda nasr varsa evreye uyum salamanz g olabilir. Eitim srasnda ocuu global gzle izlemek gerekir. Ayrntlar ardndan gelir. Bu nedenle rnein, konuma bozukluu olan bir ocuun sadece konuma problemini deil genel beden yapsn da bilmek gerekmektedir. Beyin alglamasnda fizyolojiye ek son 1 soru daha Acaba bize aktarlan Amerika, Avrupa ve dier lkelerde retilmi olan bilgi, eitim, metod ve kuramlar okuduumuzda ve uyguladmzda ikisi arasnda anlam fark yaanyor mu? ( oklu zeka bunun en yakn rnei) Dilbilimciler ile alan eitim/rehabilitasyon elemanlar bu sorular zdler mi ? Salvador DALnin ok nemli tablolarndan birinin ad Geopoliticus child-watching the birth of a new mandir. Bu tabloyu birka almamda kullandm.Tabloya bakld zaman ou kiinin nce yumurta dikkat ettii sonucu kt, birka aamadan sonra sa alt kedeki ocuk dikkatlerini ekiyordu.Ancak resmin adn ngilizce okursanz nce ocuktan sonra yumurtadan kan adamdan bahseder. Biz resme baktmzda nce yeni doan adam gryoruz. Fakat resmin isminde yani ngilizce ve Franszca yazl dilde zne cmlenin bandadr. Child watching man sz beinde zne nesneden nce gelir. Fakat Adama bakan ocuk sz beinde nesne zneden nce gelmektedir. oklu zeka kuramyla ilgili Trke kitaplardaki eviri anlam hatalar, muhtemelen yazarn yaad kltr iyi bilememek ve nrofizyoloji (beyin yaps) bilgisinin eksikliinden kaynaklanmaktadr. Daliden vermi olduum rnek ise Trkenin grme duyusu ile konuma becerisi arasndaki olaanst ilikisine nektir. Eitim bilimlerinde ve psikoloji alannda beyin yaps, beyin ilevi eitime neden daha fazla nem verilmediinin cevab acaba nerededir?

96

ZRLLER 07

RSKL YENDOANDA NRO-GELMSEL YAKLAIM

Uzm. Fzt. Feride Bilir stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi, ocuk Sal Enstits, ocuk Nrolojisi BD

zet: Nro-geliimsel tedavi (NDT- (Nro-Developmental Treatment)) bebein normal hareket paterninin gelimesini salamak iin, ilkel reflekslerin inhibisyonu, normal kas tonusunun uyarlmas ve bebee duysal-motor becerilerin verilmesini salar. Riskli yenidoan ve zellikle de preterm bebeklerde motor kaabiliyet genelde engellenmi ya da gecikmitir. Asimetrik postr de eklendiinde bu gecikme ve hareketin anormal paternleri ba kontrolnn gelimesinde gecikmeye neden olmakta, gvde stabilitesini,el-gz koordinasyonunu ve sosyal ilikileri olumsuz etkilemektedir. NDT bir metod deil, kiisel olarak ocuun ihtiyalarna gre belirlenen her bebein zel problemlerine ynelik bir yaklamdr. Nromotor fonksiyon bozukluu olan ocuklarn en byk problemi; yerekimine kar , normal postral kontroln geliimindeki gecikmeden kaynaklanr (Bobath 1980). Beyin lezyonlar sonucunda pek ok tonik refleks serbestlenir (Magnus- 1926, Rademaker -1935 ve Byers 1938 ). Buna bal olarak yerekimine kar primitif paternler ortaya kar ve anormal paternler grlr. Sonu olarak da spastisite, hareket kayb ve anormal postral fiksasyon grlebilir. NDTde teraptik tutu teknii kullanlarak anormal cevaplar inhibe edilirken, motor cevaplar uyarlr. Yenidoanlarda kullanlan teraptik tutu teknii ile motor geliimin temelini oluturan normal duysal ve motor deneyimler elde edilmeye allr. Tm hareketler handling (tutu ekilleri) srasndaki reaksiyonlara gre dzenlenir ve tama ekillleri aileye retilir. Erken tedavinin en nemli yarar geliimsel problemlerin farkedilerek, aileye ne gibi problemlerle karlaacann nceden sylenmesi ve bu sorunlarla nasl baa kabileceklerinin anlatlmas olanan salamasdr. Bylelikle ileride oluabilecek minr nrolojik bozukluklar da aile iin nemli bir sorun olmayacaktr NDTde ama gelien ya da gelimesi muhtemel anormal paternleri, deiik hareketler ve postral pozisyonlar ile duysal uyarlar salayarak normale en yakn seviyeye getirebilmektir. Ekstremitelerin fonksiyonel istemli hareketleri, pozisyonlama teknii ile aktive olur. NDT ile optimal duysal motor tecrbe ile motor kaabiliyetlerin arttrlmas ve dzgn postral duruu ve stabiliteyi salamak, ocuu gnlk yaamdaki fonksiyonlara hazrlama, ince motor, bilisel ve sosyal geliimin korunmas, orofasiyal ve konuma alanlarnda gros motorik artlarn korunmas salanmaya allr.

97

ZRLLER 07

NEURO-DEVELOPMENTAL APPROACH IN THE AT-RISK NEONATE

Feride Bilir, PT MSc Department of Pediatric Neurology, Institute of Pediatric Health, Istanbul School of Medicine, Istanbul University, Istanbul, Turkey Abstract
The Neuro-Developmental Treatment (NDT) allows inhibition of primitive reflexes, stimulation of normal muscular tonus and establishment of sensory-motor skills in the infant in order to ensure the development of the infants normal motor pattern. Motor ability is usually arrested or delayed in at-risk neonates and particularly, in preterm infants. Combined with the asymmetrical posture, this delay and abnormal movement patterns result in a delay in the development of head control and adversely affect body stability, hand-and-eye coordination, and social relationships. The NDT is not a method per se, but an approach to particular problems of each infant treated as an individual. The main problem with the children who have neuromotor functional impairment results from a delay in the development of the normal postural control against the gravity (Bobath 1980). A large number of tonic reflexes are released as a result of brain lesions (Magnus- 1926, Rademaker -1935 and Byers - 1938 ). Depending on the condition, primitive patterns emerge in opposition to the gravity and abnormal patterns are seen. And as a consequence, spasticity, loss of movement, and abnormal postural fixation may be seen. In the NDT, abnormal responses are inhibited, whereas motor responses are stimulated by the use of the therapeutic handling technique. With the therapeutic handling technique used in the neonate, it is aimed to achieve normal sensory and motor experiences which form the basis of motor development. All movements are adjusted to the reactions occurring during handling and the family members are given training in the ways of carrying. The most important benefit of early treatment is the possibility that developmental problems are noticed early and that the family members are advised in advance of what kind of problems they might be faced with and of how they can to do away with such problems. Thus, any minor neurological disorders likely to occur in the future would not pose an important concern for the family. In the NDT, the objective is to normalize as much as possible any abnormal patterns that have already occurred or are likely to occur by providing sensory stimulations through various movements and postural positions. Functional voluntary movements of the extremities are activated by the positioning technique. In the NDT, the aim is to increase motor abilities and ensure proper postural stand and stability by means of optimal sensory motor experience, to prepare the child for functions in daily life, and to ensure the maintenance of gross motor conditions in orofacial and speech regions.

98

ZRLLER 07

ZRLLK YARATAN NROLOJK VE ORTOEDK HASTALIKLARDA FZYOTERAPSTN ROL

NMEL HASTALARIN REHABLTASYONUNDA FZYOTERAPSTN ROL
Prof. Dr. Ferda Dokuztu sular Abant zzet Baysal niversitesi Bolu - Trkiye nmeli hastalarn rehabilitasyonunu da ama gnlk yaamda maksimum fonksiyonel seviyeye ve bamszla ulamaktr. nme sonrasnda immobilizasyon nedeni ile kompilikasyonlar oluabilir. Bu nedenle inmeli hastalar mmkn olduu kadar erken mobilize edilmelidir. Geleneksel olarak rehabilitasyonda takip edilen admlar: 1. Deerlendirme : Hastalarn ihtiyalar belirlenir; 2. Hedeflerin oluturulmas: Uzun, orta ve ksa vadeli hedefler oluturulur; 3. Programlar: Hedeflere ulamaya yardmc olur; 4. Yeniden deerlendirme: Amalanan hedeflere ulama derecesi deerlendirilir. Rehabilitasyon hedefleri adan ele alnabilir: 1. Uzun vadeli amalar: Sklkla evdeki yaam dikkate alnr; 2. Nesnel amalar: Genellikle zrn seviyesine gre multi-disipliner amalar belirlenir; 3: Ksa vadeli amalar: Ksa srede gerekleebilecek limitli hedefler belirlenir. Rehabilitasyon sreci daha nceki zr ve inme sonucu oluan kompilikasyonlar nedeni ile kesintiye urayabilir. Fizyoterapide inmeli hastalarda kullanlan farkl yaklamlar (Bobath, Motor Learning, Brunnstrom, Rood , Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, ve Jhonstone) karlatran bir ok yayn vardr. Anket almalar son zamanlarda en yaygn olarak Bobath yaklamnn kullanldn gstermektedir. Yksek kaliteli randomize kontrollu almalarda inmeli hastalarn fonksiyonel yeteneklerini gelitirmede yukarda belirtilen tedavi yntemlerinin birinin dierlerine gre daha etkin olduunu gsteren kant bulunmamtr (1). Hemiplejik hastalarda st ekstremitede fonksiyonel ve koordineli hareketleri kazanmak iin oturma ve ayakta durmada gvde stabilitesine ihtiya vardr. Gvde stabilitasinin salanmas iin de alt ekstermitenin fonksiyonel olmas gerekir (2). nme meydana geldikten sonra en erken dnemde gvde kontrolnn deerlendirilerek kazandrlmas gerekir (3). Destek ve denge iin gvde stabilitesinin ve etkilenmi bacan kullanmnn eitimi tm inme rehabilitasyonu sresince nemlidir. nmenin neden olduu beyin hasar serebral fonksiyonlarda bozulmaya neden olur. nme sonrasndaki iyileme srecinde beyin nroplasti olarak isimlendirilen mekanizmay harekete geirerek fonksiyonlarn ve korteksteki hareketlerle ilgili alanlar yeniden dzenlemeye balar. Korteksteki deiiklikler dentiritlerin, sinapslarn ve nrotrofik faktrlerin artmasn salar. Motor kortekste hasar meydana geldikten sonra motor korteks aktivasyonunda da deiiklikler gzlenir. Bu deiiklikler etkilenmemi hemisferdeki motor (homologue) alanda veya hasarl kortes blgesinde olabilir. Kortikal yeniden dzenleme inmeden sonra bir iki gn iinde balar ve aylarca srebilir. Bylece hemiplejik hasta kaybettii yeteneklerin en azndan bir ksmn da olsa kazanarak iyileebilir (4). Birok alma inme sonrasnda duyusal uyarlar ve tekrarlayan hareketlerin nroplastisite ve kortikal yeniden dzenlemeyi uyardn gstermitir (5). Beyinin geni alanlarn uyaran aktiviteler ile nralplastisite arasnda baalnt olduu dnlmektedir. Farkl yntemlerle (s uygulamalar, etkilenmemi ekstremitenin kullanmn engelleyerek etkilenmi tarafn kullanmn tevik etme, robotik tedavi, bilgisayarl kol eitimi gibi) hemiplejik hastalarda etkilenmi tarafn uyarlmas salanabilir (4-11). Ben, inme sonrasnda mmkn olan en erken srede, ok basit hareketlerle ve dokunmalarla bile olsa, farkl yntemlerle etkilenmi tarafn uyarlmasnn nroplastisiteye yardmc olacan dnyorum. Nroplastisitenin gelitirilmesine ynelik terapi yaklamlarnn sonular ile ilgili kesin bilgilerin edinilmesi iin yeni aratrmalar yaplmaldr. Son zamanlarda devaml pasif hareket (DPH) aletleri inme rehabilitasyonunda kullanlmaktadr (6,7). Lynch ve arkadalar, inme rehabilitasyonunda DPH aletinin motor iyilemeyi salamada nemli katk salayabileceini belirtmilerdir (6). DPH aleti, inmeden sonra nroplastisitenin gelimesine, etkilenmi ekstremitelerin kortekste temsil alanlarnn artrlmasna yardmc olabilir. Bu nedenlerle DPH aleti kronik dnemde inmeli hastalarn el fonksiyonlarnn artrlmas iin kullanlabilir (7). Fizyoterapistler deiik tedavi yntemlerini birlikte kullanarak inmeli hastalarn gnlk yaamlarnda fonksiyonellik seviyelerini ve bamszlklarn arttrmaya yardmc olurlar.

99

ZRLLER 07

KAYNAKLAR www.sign.ac.uk Management of patients with stroke Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, November 2002, Edinburgh. Higgins J, Mayo NE, Desrosiers J, Salbach NM, Ahmed S. Upper-limb Function and recovery in the acute phase post stroke JRRD, 2005; 43 (1) 65-76 Hsiech CL, Sheu CF, Hsueh IP, Wang CH. Trunk control as an early predictor of comprehensive activities of daily living function in stroke patients Stroke, 2002; 33;2626-30 http://www.cerebromente.org.br/n14/doencas/avc_i.html (06.12.2007) Brito M, Pontes Filho T. Stroke and Neuroplasticity Chen J, Liang C, Shaw F. Facilitation of sensory and motor recovery by thermal intervention for the hemiplegic upper limb in acute stroke patients. A single-blind randomized clinical trial Stroke; 2005; 36; 2665-2669 Lynch D, Ferraro M, Krol Jet al. Continuous passive motion improves shoulder joint integrity following stroke Clinical Rehabilitation 2005; 19: 594-599. Korkmaz N.: Serebrovaskler hastalklarda st ekstremitede pasif hareket ve Margaret Johnstone ynteminin tedavi sonularnn karlatrlmas Abant zzet Baysal niversitesi Salk Bilimleri Enstits Yksek Lisans Tezi, Bolu-2007 Blanton S, Wolf SL. An application of upper-extremity constraint-induced movement therapy in a patient with subacute stroke Physical Therapy,1999; 79 (9);847-853 Wolf s, Winstein CJ, Miller P, Taub E, Uswatte G, Morris D, Giuliani C, Light KE, Nichols-Larsen D. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke JAMA; 2006; 296: 2095-2104 Fasoli Se, Krebs HI, Stein J, Frontera WR, Hughes R, Hogan N. Robotic Therapy for chronic motor impairments after stroke: follow-up results Arch Phys Med Rehabil, 2004; 85; 1106-1111 Hesse S, Werner MA, Pohl M, Rueckriem S, Mehrholz J, Lingnau ML. Computerized arm training improves the motor control of the severely affected arm after stroke. A single blinded randomized trail in two centers Stroke, 2005; 36; 1960-1966

100

ZRLLER 07

THE ROLE OF PHYSIOTHERAPSIT IN STROKE REHABILITATION

Prof. Dr. Ferda Dokuztu sular Abant Izzet Baysal University
The aim of stroke rehabilitation is to help people reach their maximum level of function and independence in all aspects of daily life. A number of post-stroke complications are associated with immobility. Therefore stroke patients should be mobilized as early as possible after stroke. The conventional approach to rehabilitation is a cyclical process: 1. Assessment: patients needs are identified and quantified; 2. Goal setting: goals are defined for improvement (long/medium/short term); 3. Intervention: to assist in the achievement of the goals; 4. Reassessment: progress is assessed against the agreed goals. Rehabilitation goals can be considered at several levels: 1. Aims: Often long term and referring to situation after discharge; 2. Objectives: Usually multi-professional at the level of disability; 3. Targets: Short term time limited goals. The process of rehabilitation can be interrupted at any stage by previous disability and complication of the stroke itself. Different treatment approaches exist for all therapy interventions. The area with most published evidence is physiotherapy where a number of different approaches (Bobath, Motor Learning, Brunnstrom, Rood , Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, and Jhonstone) to treatment for patients with stroke have been compared. Questionnaire studies indicate that the Bobath is currently the most widely used approach. The few high quality randomised controlled trials investigating the relative efficacy of different physiotherapy treatments provide no evidence that any one treatment approach improves functional ability more effectively than any other (1). In order to have functional and coordinated movements of the upper limb, a person needs a stable trunk, as well as balance in sitting and standing, which implies a functional lower limb (2). Early assessment and management of trunk control after stroke should be emphasized (3). Retraining of trunk control and using the affected leg for support and balance is very important in the stroke rehabilitation process. The brain damage caused by a stroke may result in the loss of cerebral function. However, the brain can use a process called neuroplasticity to adjust itself functionally, by reorganizing the cortical maps, which contributes to the stroke recovery. The changes in the cortex organization include an increase in the number and density of dendrites, synapses and neurothrophic factors. After damage has been afflicted to the motor cortex, changes of activation in other motor areas are observed. These changes can occur in homologue areas of the non-affected hemisphere (which can substitute for the lost functions) or in the intact cortex adjacent to the damage. These cortical reorganizations begin from one to two days after stroke, and can be extended for months, the patients can recover, at least in part, the lost abilities (4). Numerous studies indicated that neuroplasticity and cortical reorganization are facilitated after sensory stimulation and repetitive motor practice in stroke patients (5). Simultaneous activation of a large brain area is believed to enhance the neural plasticity. We could stimulate the affected side of hemiplegic patient with different ways such as, thermal intervention, constraint-induced movement therapy, robotic therapy, computerized arm training (4-11). I believe that the affected side of hemiplegic patient should be stimulated as soon as possible after stroke with different techniques, even very simple movements and touching, could be useful to help neuroplasticity. We need make more researches on improving neuroplasticity after stroke. In recently continuous passive motion (CPM) device is used in stroke rehabilitation (6,7). Lynch et.al showed that CPM may provide the important precursor for alternative motor improvement strategies for stroke rehabilitation (6). CPM could be effect on improving neuroplasticity after stroke and increase the representation area of the affected limb in the cortex., and be a beneficial adjunct to the rehabilitation of hand function following a chronic brain lesion (7). Physiotherapists use different treatment approaches to help stroke patients to increase their level of function and independence in all aspects of daily life.

101

ZRLLER 07

REFERENCES www.sign.ac.uk Management of patients with stroke Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, November 2002, Edinburgh. Higgins J, Mayo NE, Desrosiers J, Salbach NM, Ahmed S. Upper-limb Function and recovery in the acute phase post stroke JRRD, 2005; 43 (1) 65-76 Hsiech CL, Sheu CF, Hsueh IP, Wang CH. Trunk control as an early predictor of comprehensive activities of daily living function in stroke patients Stroke, 2002; 33;2626-30 http://www.cerebromente.org.br/n14/doencas/avc_i.html (06.12.2007) Brito M, Pontes Filho T. Stroke and Neuroplasticity Chen J, Liang C, Shaw F. Facilitation of sensory and motor recovery by thermal intervention for the hemiplegic upper limb in acute stroke patients. A single-blind randomized clinical trial Stroke; 2005; 36; 2665-2669 Lynch D, Ferraro M, Krol Jet al. Continuous passive motion improves shoulder joint integrity following stroke Clinical Rehabilitation 2005; 19: 594-599. Korkmaz N.: Serebrovaskler hastalklarda st ekstremitede pasif hareket ve Margaret Johnstone ynteminin tedavi sonularnn karlatrlmas Abant zzet Baysal niversitesi Salk Bilimleri Enstits Yksek Lisans Tezi, Bolu-2007 Blanton S, Wolf SL. An application of upper-extremity constraint-induced movement therapy in a patient with subacute stroke Physical Therapy,1999; 79 (9);847-853 Wolf s, Winstein CJ, Miller P, Taub E, Uswatte G, Morris D, Giuliani C, Light KE, Nichols-Larsen D. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke JAMA; 2006; 296: 2095-2104 Fasoli Se, Krebs HI, Stein J, Frontera WR, Hughes R, Hogan N. Robotic Therapy for chronic motor impairments after stroke: follow-up results Arch Phys Med Rehabil, 2004; 85; 1106-1111 Hesse S, Werner MA, Pohl M, Rueckriem S, Mehrholz J, Lingnau ML. Computerized arm training improves the motor control of the severely affected arm after stroke. A single blinded randomized trail in two centers Stroke, 2005; 36; 1960-1966

102

ZRLLER 07

MULTPL SKLEROZ REHABLTASYONU

Dr. Fzt. Fatma Karantay Mutluay stanbul niversitesi, Cerrahpaa Tp Fakltesi, Nroloji Anabilim Dal Multiple skleroz (MS) gen erikinlerde (20-40 ya) en sk rastlanan nrolojik hastalklardan biridir. Ataklar halinde gelen ve/veya ilerleyici olabilen, MSSne ait eitli bulgu ve belirtilerle ekillenen, histopatolojik olarak MSSde inflamatuar-demiyelinizan karakterde lezyonlarla seyreden bir hastalktr. Genetik yatknlk, otoimmn mekanizmalar ve viral enfeksiyonlarn demiyelinizasyonda rol oynayabilecei dnlmektedir. Ayrca baz evresel faktrlerin genetik yatknl olan kiilerde tetikleyici olabildii dnceleri nem kazanmaktadr. MS kadnlarda (K/E: ~ 2/1) beyaz rkta ve ailesinde MS bulunanlarda daha ok gzkmektedir. lkemizde MS epidemiyolojisi ile ilgili tamamlanm bir aratrma olmamakla birlikte, kuzey blgelerimizde 30-40/100.000 arasnda beklenebilecei dnlmektedir. Hastaln klinik grnm olduka deikendir; bazen iyi huylu (benign) olup byk semptomlar yaratmadan seyrederken bazen de hzl bir progresyonla erken zrlle neden olabilmektedir. Multiple Skleroz mobilite ve fonksiyonel aktivitelerde deiik derecelerde zrlle yol aan, kiinin sosyal ve meslek hayatnda kstlamalara neden olarak ileri dzeyde engellilik yaratan ve yaam kalitesini bozan bir hastalktr. MS, 15-50 yalar arasnda zrlle neden olan en yaygn hastalklardan birisidir. MSte fiziksel ve kognitif bozukluklarn yan sra emosyonel ve sosyal etkilenmenin de olmas, ayrca hastalk seyrinin ngrlememesi gibi nedenlerle klasik bir rehabilitasyon modeli uygulamak zordur. MS rehabilitasyonu hastaln deiken semptomlarna gre ekillenen dinamik bir sretir, hastaln her aamasnda merkezine hastay alan ve onun aktif olarak katlmn gerektiren multidisipliner ve kapsaml bir yaklam gerektirir. MSli hasta iin rehabilitasyon snrl bir zaman dilimi iin verilmemeli hastann mmkn olduu kadar aktif yaamasn salayan bir yaam stili haline getirilmelidir. Aslnda MS rehabilitasyonunda temel yaklamlar dier nrolojik hastalklardan ok farkl deildir. Bu yaklamlar yle sralanabilir: Fonksiyonel eitim. Kompansatuar davranlarn gelitirilmesi. Mevcut nrolojik bozukluklarn semptomatik olarak iyiletirilmesi. Yardmc ara gerelerin seimi. evresel dzenlemeler. Hasta ve ailesine danmanlk. Ama: zrllk ve engelliliin giderilmesi ya da azaltlmas. Hastaya maksimum fonksiyonel bamszlk kazandrlmas. Yaam kalitesinin arttrlmas. Hastann topluma tekrar kazandrlmas. Deerlendirme Multipl Sklerozun merkezi sinir sistemindeki yerleimi, nrolojik bulgu ve belirtilerin iddeti her hastada farkl olabileceinden, hastalarn kapsaml bir ekilde deerlendirilmesi tedavi programn belirlemek asndan nemlidir. Rehabilitasyon alannda kullanlan birok geerli ve gvenilir lek MSli hastalarn deerlendirilmesinde kullanlmaktadr.

103

ZRLLER 07

Multiple Sklerozda Grlen Semptomlara Yaklam Yorgunluk (Fatique): Yorgunluk MSli hastalarn ikayet ettii en yaygn (%85ten fazla) semptomlardan birisidir ve hastalar tarafndan ar bir yorgunluk hissi, enerji yokluu veya kendini tkenmi hissetmek eklinde tanmlanr. Farmakolojik tedavinin yan sra, enerji tasarrufu teknikleri, genel endurans ve kondisyonu arttran aerobik egzersizler ve kardiyo-vaskler uygunluun salanmas bu semptomu kompanse edebilmektedir. Serin dular ve buz uygulamas da yorgunluu azaltmada yararl olmaktadr. Spastisite: Spastisite MSte sk grlen bir bozukluktur, klinik seyir sresince hastalarn bir ounda (%7590) spastisiteye ilikin baz bulgular ortaya kmaktadr. Spastisite ounlukla alt ekstremiteleri etkilemektedir ve adduktr kaslar tutma eilimindedir. Spastisite hastada fonksiyonel yetersizlik, yrme bozukluu ve arya neden oluyorsa tedavi balatlmaldr. Spastisitenin tedavisinde uygulanan fizyoterapi-rehabilitasyon (FTR) yntemleri aadaki gibi sralanabilir: Egzersiz: Germe egzersizleri ve eklem hareket akl egzersizleri, hasta ve ailesine retilir. Souk uygulama: Buz torbalar ya da ekstremitenin buzlu suya daldrlmas eklinde uygulanr, kas iciini soutacak kadar uzun sreli (20-45 dk) uygulanr. nhibitr geveme teknikleri: Eklem aproksimasyonu, hastann yerde yavaa yuvarlanmas, hamak gibi bir yerde sallanmas, spastik kasn insersiyon tendonuna basn uygulamak gibi baz maniplatif yntemler kullanlr. Cihazlama: Uzun sreli statik germenin spastik kaslar inhibe edici etkisinden yararlanmak amacyla retilmi olan baz inhibitr cihazlar kullanlr. Pozisyonlama: Spastisiteyi arttran anormal postral refleks mekanizmalarn (rn; asimetrik tonik boyun refleksi veya tonik labirent refleks vb.) inhibe eden hareketler ve pozisyonlamalar (rn; yan yat) hastaya retilir. Spastisitenin azaltlmas iin baz elektriksel tedavi yntemleri ve EMG-biofeedback gibi uygulamalardan da yararlanlmaktadr. Tedavi edici yntemlerle birlikte basn yaralar, mesane-barsak problemleri, infeksiyonlar (sklkla alt riner sistem infeksiyonlar), ar, trnak batmas, dar giysiler vb. gibi spastisiteyi arttran baz etkenlerin ortadan kaldrlmas ok nemlidir. Ayrca ayakta durma ve yrme spastisiteyi inhibe edeceinden mmkn olduunca srdrlmesi gerekmektedir. Gszlk: Kas gszln gidermek iin kullanlan FTR yntemleri; egzersiz, elektriksel stimlasyon ve yardmc cihazlarn kullanlmasdr. Gsz kaslarda fonksiyonlarn arttrlmas iin aktif-yardml, aktif ve/veya direnli egzersizler, proprioseptif nromskler fasilitasyon egzersizleri her gn yaplmaldr. Geleneksel yaklamda, klasik kuvvetlendirme egzersizlerinin (direnli egzersizler) yorgunluk yarataca ve hastann fonksiyonel durumunu ktletirecei endiesi yaygndr. Buna karn, son yllarda yaplan baz almalarda direnli egzersizler kullanlm ve olumlu sonular alnmtr. Ancak, hastaya herhangi bir egzersiz nerirken mutlaka ar yorgunluktan kanmas ve sk dinlenmesi gerektii sylenmelidir. MS hastalar iin en ideal olan, vcut ssn veya yorgunluu arttrmadan yaplan submaksimal younlukta egzersizlerdir (bisiklet, yzme, yrme, st ekstremite ergometreleri ile yaplan genel aerobik egzersizler vb.). Ayrca fokal kas gruplarn glendirmek iin lokal elektriksel stimlasyon yntemleri de kullanlabilir. Eer kompansatuar glendirme yntemleri mobiliteyi arttrmada yetersiz kalrsa yrme bozukluunu azaltmak iin eitli yardmc cihazlardan yararlanlr. Mesane ve Barsak Sorunlar: MS hastalarnda alt riner sistem fonksiyon bozukluklar olduka sk (%80in zerinde) olarak grlmektedir. Semptomlar depolama bozukluklar (sk idrara kma, skma, inkontinans, noktri) ve boaltma bozukluklar (tutukluk, riner retansiyon) olarak iki ekilde grlebilir. Depolama bozukluklarnda riner inkontinans azaltmak iin medikal tedavinin yan sra anti-inkontinans egzersizleri ile pelvik taban kaslarnn rehabilitasyonu ve kuvvetlendirilmesi kritik nem tamaktadr. Boaltma ile ilgili bozukluklarda rezidel idrar 100mlden fazla ise temiz aralkl kateterizasyon nerilir, nadiren srekli

104

ZRLLER 07

kateterizasyon gerekmektedir. Daha hafif olgularda mesane zerine hafif vurmalar eklinde uyarm verilerek veya suprapubik vibrasyon salayan bir stimlatr kullanlarak mesanenin boaltm salanabilmektedir. Barsak fonksiyon bozukluu olarak en ok konstipasyon grlr ve dzenlemek iin ise uygun bir diyet ve bol sv almnn salanmas gerekir. Serebellar Bozukluklar: MS hastalnda serebellar bozukluklar; tremor, titubasyon, yrme ataksisi ve serebellar dizartri olarak grlmektedir. Serebellar bozukluklar ya yry ya da st ekstremite fonksiyonlarn kstlayarak ciddi zrlle neden olmaktadr. Serebellar bozukluklarn rehabilitasyonunda hastalara ncelikle egzersiz eitimi verilmektedir. Bu egzersizler ile, proksimal stabilitenin, dengenin ve enduransn arttrlarak fonksiyonel becerilerin gelitirilmesi hedeflenir. Kompansatuar yaklamlar MSte grlen serebellar bozukluklarn hafifletilmesinde byk nem tamaktadr. GYAni kolaylatrmak iin adaptif ara gereler ve proksimal splintler gelitirilmitir. Ataksiyi azaltmak iin ekstremitelerin distaline arlk balanmas, hastann kulland baston veya walkerlara arlklar aslmas, ba ve boyun tremorlar iin de servikal kolar verilmesi kullanlan kompansatuar yntemlerdendir. Dizartri ve Disfaji: Yorgunluk, gszlk, tremorlar, koordinasyon bozukluklar ve anormal tonus nedeniyle artiklasyon bozukluklar, ses kskl, peltek konuma, konuma hznn deimesi, nazone konuma ve oral iletiim ile ilgili dier problemler grlebilir. Bu fonksiyon bozukluklarn kompanse etmek iin baz spesifik konuma tedavisi teknikleri kullanlmaktadr. Ayrca az kaslarnn gcn ve eklem hareket akln arttran egzersizler verilerek gerektiinde baz teknolojik iletiim aralarndan yararlanlmaktadr. Disfajisi olan hastalarda aspirasyonu nlemek iin yemek yerken uygun vcut pozisyonu verilmesine dikkat edilmeli, yiyeceklerin dikkatli ve uzun inenmesi nerilmeli ve yiyecek olarak yar yumuak, slak yiyecekler ile koyu svlar seilmelidir. Kognitif Fonksiyon Bozukluklar: MS hastalarnn bir ksmnda (%50-60) kognitif ve afektif deiiklikler grlebilmektedir. Spesifik olarak en sk grlen kognitif bozukluklar; yakn hafza, mantk yrtme ve problem zmede sorunlardr. Kognitif rehabilitasyon stratejileri ounlukla kompanse etmeye yneliktir. Bunlar bilgisayar destekli hafza egzersizlerinden not defteri, teyp kaytlar, alar saat veya alarm uyarc sistemlerinin kullanmna kadar uzanan geni bir strateji yelpazesini kapsar. Ambulasyon/Mobilite: Mobilite ile ilgili sorunlar MSliler arasnda en yaygn olan ikayettir, hastalarn yaklak %50-60nn hastaln balangcndan itibaren 15 yl iinde yrmeye yardmc bir ara veya tekerlekli sandalyeye gereksinim duyduklar bildirilmektedir. Gvde ve ekstremitelerin kuvvetinde art olduunda yrme daha fonksiyonel hale geleceinden ambulasyonu gelitirmek iin ncelikle gvde kontrol ve denge salanmaldr. Daha sonra tonusu azaltan ve esneklik ile EHAn arttran egzersizlere geilir. Ambulasyona yardmc zel aralarn seilmesi kritik bir nem tar. Bunlar yrme cihazlar, koltuk denei, baston, tekerlekli sandalye, walker, scooter gibi aralardr. Gnlk Yaam Aktiviteleri: Fonksiyonlarda bir gelime salamak veya fonksiyonel bamszln srdrlebilmesi rehabilitasyon programnn en nemli amacdr. Tedavi edici egzersizler ve ambulasyon eitimi GYA iin hayati bir nem tar. Bunlara ek olarak giyinme, banyo, tuvalet, hijyen, beslenme ve yatak mobilitesi iin verilecek zel bir eitim GYAni arttrp bamszln srdrlebilmesini salar. Tm fonksiyonel aktivitelerin ierisinde transfer eitimi dahil edilmelidir. Duysal Bozukluklar: Hastaln herhangi bir seviyesinde grlebilen his bozukluklar, sz, inelenme, karncalanma ve uyuma eklinde tanmlanr. Duysal bozukluklar zellikle immobilizasyondaki hastalarda basn yaralarnn olumasna neden olabilir. Bu nedenle hastalara rutin cilt muayenesi ve basn rahatlatma teknikleri retilmeli ayrca uygun tekerlekli sandalye minderinin kullanlmas salanmaldr.
105

ZRLLER 07

Scaa Hassasiyet: Artm vcut ssna ar duyarllk MS hastalarnda olduka sk grlen bir durumdur. Multipl Sklerozlu hastalarda scak intoleransn gidermek amacyla alnabilecek eitli nlemler vardr. Bunlar, yazn uzun araba yolculuklarndan kanlmas, sca geirmeyen giysiler, apka ve gne gzl kullanlmas ve hatta riner enfeksiyonlarn nlenmesi olarak sralanabilir. Bu sorunun giderilmesinde hidroterapinin de (havuz veya serin du) ok byk yararlar vardr. MS ve Spor Spor MSli hastalara uzun yllar tavsiye edilmemitir. Bunun nedeni fiziksel aktivitenin vcut ssn arttrarak yorgunluk yaratmas ve hastann semptomlarn ktletirecei dncesidir. Ancak kiinin kendi fiziksel kapasitesine uygun bir spor seilir ve koruyucu nlemler alnrsa spor sakncal deildir. MSliler iin en uygun sporlar; yzme, yrme, bisiklet, kol pedallaryla alma, aerobik egzersizler ve kayaktr. Alternatif sporlardan ise; ata binmek (ayn zamanda tedavi amaldr, spastisiteyi azaltr ve dengeyi gelitirir), Tai Chi, yoga, dans, bahe ileri, kamplk, bowling ve golf nerilmektedir.

REHABILITATION IN MULTIPLE SCLEROSIS

Fatma Karantay Mutluay, Istanbul University, Cerrahpasa Medical School, Neurology Dept., Istanbul, TURKEY ABSTRACT:
Multiple Sclerosis (MS) is a chronic neurological disease which shows a variety of symptoms and causes disability by creating various levels of functional impairment. Recently, combatting the disability caused by MS has become essential. The application of classical rehabilitation models is made difficult in MS since, in addition to physical and cognitive impairments, there are considerable emotional and social effects and the course of the disease is unpredictable. The rehabilitation in MS is a dynamic process that is shaped with the variability of the disease symptoms; it requires, at each stage of the disease, a comprehensive and multidisciplinary aproach focused on the patient involving its active participation. The rehabilitation program must be realistic and tailored to the patients special requirements. MS rehabilitation programs should not be time-limited; rather, these should form the basis for a lifestyle permitting as much activity as possible. This behaviour improves the quality of life and may prevent the development of life-threatening complications. MS rehabilitation may be made suitable not only to those with severe motor disabilities but for all MS patients. Several clinical studies, although not directly changing the progression of the disease, have nevertheless demonstrated clear improvements after training with regard to functional independence, participation to social activities and the quality of life of the patients. The success of the rehabilitation depends on the motivation of the patient, level of support from his family, the suitability of the program to the patient and the characteristics of the available equipment.

106

ZRLLER 07

SPNAL KORD YARALANMALARININ TEDAVSNDE FZYOTERAPSTN ROL

Prof. Dr. Uur Cavlak Pamukkale niversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon YO Spinal kord yaralanmalar (SKY) tbbi olarak aciller arasnda yer alr.Erken rehabilitasyon uzun vadede oluabilecek semptomlar ve komplikasyonlar azaltabilir. Ge dnemdeki tedavi yaklamlar medikal ve rehabilitasyon yaklamlarn ierir. SKY fizyoterapistlerin klinikte en sk karlatklar hastaya, ailesine ve topluma hayal krkl yaratan problemlerdendir. Anatomi, fizyoloji, konservatif tedavi yntemleri (fizyoterapi, i-ura terapisi), ila tedavi ve cerrahi alanndaki gelimelere ramen, SKYnn tedavisinde hala zmlenememi birok karanlk nokta bulunmaktadr ve tedavisi zordur. SKYl bir hasta iin uygun bir tedavi program multidisipliner bir yaklam gerektirir. SKYl bir hasta fizyoterapi ve rehabilitasyon programna temel dzeyde balar (akut bakm dnemi) ve geliimine uygun gnlk modifikasyonla programa devam eder. Fizyoterapistler deerlendirme ve bireysel tedavi program kapsamnda SKYl bir hastann kuvvet ve mobilite yeteneini artrmay, varsa arsn gidermeyi ve fonksiyonunu restore etmeyi amalarlar. Fizyoterapistler hastann maksimum baszla ulamasn salamak amacyla hastayla, hastann ailesiyle ve rehabilitasyon ekibinin dier yeleriyle yakn temas iinde alrlar. Bu nedenle konumac sunumunda SKYl hastalarn tedavisinde fizyoterapistin rol zerinde odaklanacaktr.

THE ROLE OF A PHYSICAL THERAPIST IN THE CARE OF SPINAL CORD INJURIES

Uur Cavlak, PT, PhD. Assoc.Prof. Pamukkale University, School of Physical Therapy and Rehabilitation, Denizli-Turkey.

A spinal cord injury is a medical emergency. Immediate treatment can reduce long-term effects. Later treatment usually includes medicine and rehabilitation therapy. Traumatic spinal cord injuries are one of the most challenging conditions seen by physical therapists. It is a source of frustration for the patients and their relatives, the health care provider, and the society worldwide. Although many advances have been reached in the fields of anatomy, physiology, conservative interventions, including physical therapy and occupational therapy, pharmacological options, and surgical interventions in the treatment of the spinal cord injuries, the management of the injury remains mysterious and it is difficult to treat. A total program of care for the spinal cord injured patients is best accomplished by a multidisciplinary approach. A patient begins at a basic level, and as progress is made daily physical therapy program changes appropriately. Physical therapists provide the patient with a thorough evaluation and an individualized treatment program to increase strength and mobility, relieve pain, and restore function. They work closely with the patient, family and other rehabilitation team members to help the patient achieve the maximum level of independence. Thus, this invited presentation will give some information regarding the role of a physical therapist in primary management program of patients with spinal cord injury.

107

ZRLLER 07

PARKNSON VE REHABLTASYONU
Do. Dr. Kadriye Armutlu Hacettepe niversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yksekokulu Parkinson hastal hareket bozukluklar iinde geni yer tutan hipokinetik bir hastalktr. Hastaln belirtileri; temel belirtiler ve ikincil belirtiler olmak zere iki grup altnda incelenebilir. Temel belirtiler; Tremor Rijidite Bradikinezi/hipokinezi Postral instabilitedir. kincil belirtiler; Otonomik belirtiler Disfaji Hipersalivasyon Ar terleme Depresyon Mental etkilenimdir. Hastaln be evresi mevcuttur. Bu evrelemede Modifiye Hoehn ve Yahr Evreleme Sistemi kullanlmaktadr. Bu lee gre: Evre 0: Hastalk belirtisi yok Evre 1: Unilateral ekstremite tutulumu Evre 1.5: Unilateral ekstremite tutulumuna ilave olarak gvde etkilenimi Evre 2: Denge bozukluu olmakszn bilateral ekstremite tutulumu Evre 2.5: Bilateral ekstremite tululumu ile birlikte geri ekme testinde toparlanma Evre 3: Minimal orta aras bilateral etkilenim, postral instabilite var fakat fiziksel ynden bamsz Evre 4: iddetli zre ramen desteksiz olarak ayakta durur ve yrr Evre 5: Tekerlekli sandalye ve/veya yataa baml hastay ifade eder. FZYOTERAP DEERLENDRMELER Parkinson karmak bir hastalk olmas nedeniyle, uygun tedavi programlarnn oluturulabilmesi iin ok ynl ve multidisipliner bir deerlendirme yaplmas gereklidir. Genel anlamda bu deerlendirmeler arasnda; Solunum fonksiyonlar Kas-iskelet sistemi Yaad evre ve ev ortamn incelenmesi

108

ZRLLER 07

Ortez ve splint ihtiyac Yrme yardmclar Yaam kalitesi Dier disipliner deerlendirmeler (i-ura, konuma, yutma tedavisi, rolojik problemlere ait deerlendirmeler vs.) yer almaldr. Belirtilerin daha iyi anlalmas amacyla spesifik deerlendirmeler de gereklidir. Bunlardan en yaygn olarak kullanlan Unified Parkinsons Disease Rating Scale dir (UPDRS). Bu lekte; motor yetenekler, gnlk yaam aktiviteleri, mental durum, davranlar ve mood deerlendirilir. lein blmleri aadaki ekildedir. Motor Deerlendirme Konuma Yz ifadesi stirahat tremoru Kinetik ve postral tremor Rijidite Parmak hareketleri (bradikinezi/hipokinezi) El hareketleri Hzl alternatif el hareketleri (ince koordinasyon) Bacak hareketleri (bradikinezi/hipokinezi) Sandalyeden kalkma Postr Yrme Postral instabilite (denge) Gvde bradikinezi/hipokinezisi Gnlk Yaam Aktiviteleri Salivation Yutma fonksiyonlar Yaz yazma Yiyecek kesme/dorama Giyinme Hijyen Yatakta dnme/yata dzeltme Dme/beklenmedik donmalar Yry anndaki donmalar Yrme

109

ZRLLER 07

Tremor Parkinsona bal duyusal ikayetler Mental durum, davranlar ve mood ntellektel bozukluk Dnme problemleri Depresyon Motivasyon Bunun dnda; iki ila dozu arasndaki motor dalgalanmalar (on-off dnemi, diskineziler), orthostatik hipotansiyon, motor donmalar ve dmeler deerlendirilmelidir. Motor donma ve dmelerin skl, zaman ve hangi ortamlarda ve aktivitelerde meydana geldii, yn sorgulanmal, gerekirse yry donma anketi kullanlmaldr. Postral instabilite Parkinson hastalnn en sknt yaratan bulgularndan biridir. Postral instabilitenin deerlendirilmesi amacyla; Berg Denge lei, fonksiyonel uzanma testi, geri ekme testi, tek ayak zerinde durma yetenei ve sresi, Dinamik Yry ndeksi, Zamanl Kalk ve Yr Testi, Kognitif Zamanl Kalk ve Yr Testi, Fullerton Gelitirilmi Denge lei gibi yntemler kullanlabilir. FZK TEDAV ve REHABLTASYONUN HEDEFLER Bu hedefler hastaln evresine gre deiiklik gstermektedir. Modifiye Hoehn ve Yahra gre 1 ile 3. evredeki hastalarda hedef; rijidite ve ary azaltmak, resiprokal hareketleri, solunum kapasitesini, postr, postral reaksiyonlar, denge ve yrmeyi gelitirmek sonuta fonksiyonel bamszl artrmaktr. 4 ve 5. evredeki hastalarda ise; mobilizasyonu mmkn olduunca devam ettirmek, yaam kalitesini ykseltmek ve yataa baml hale gelen hastalarda yatak komplikasyonlarn nlemektir. TEDAV PRENSPLER Off dneminde hastann aktif katlmn gerektirmeyen yaklamlar tercih edilmeli, On dneminde hastann aktif katlmn gerektiren aktiviteler seilmeli, Hastaln her evresinde; solunum, postr, antigravite kaslarn kuvvetlendirme egzersizleri ve rijidite inhibisyonuna ynelik yaklamlar n planda olmal, Egzersizler paradan btne, uurludan otomatie doru ilerletilmeli, Hareketi kolaylatrc etkisi olan grsel ve iitsel feedbackden yararlanlmal, Motor renmenin gereklemesi iin aktiviteler ok tekrarl yaplmal, tekli ilerden oklu ilere doru ilerlenmelidir. TEDAV PROGRAMI Hastaya ve hastann ihtiyalarna uygun olmaldr. Tedavi program konvansiyonel yaklamlar ve grsel-iitsel uyaranlarnn kullanm eklinde oluturulabilir. KONVANSYONEL YAKLAIMLAR Gs fizyoterapisi Rijiditeye ynelik Geveme egzersizleri

110

ZRLLER 07

Scak banyolar (32-34 C) Hot-pack uygulamalar Klasik masaj TENS Biofeedback PNF tekniklerinden resiprokal aktif paternler Alt gvdenin st gvdeye kar ritmik pasif rotasyonu, Solunumla kombine postr egzersizleri Antigravite kaslarnn kuvvetlendirilmesi Ksa kaslara germe Denge ve koordinasyon eitimi Yrme eitimi Uygun ev program htiyalara gre i- ura tedavisi, konuma ve disfajiye ynelik tedaviler, rolojik yaklamlar, ortez ve splint uygulamalar eklinde olabilmektedir. GRSEL VE TSEL UYARAN KULLANIMI Zemine yaptrlan renkli paralel bantlar veya engeller, zemine yerletirilen yanp snen klar, yksek sesle tempo tutma, metronom, mzik eliinde egzersiz, motor donmalar zmek amacyla modifiye edilmi veya laser kl baston, tempo tutma, yerinde sallanma aktiviteleri, postral instabilite iin arlk aktarma, aksiyal rotasyon ve baston ve top egzersizleri kullanlabilir. Ayrca yry gelitirmek amacyla Vcut arl alnm pozisyonda treadmill eitimi, yry srasnda taban altndan admla senkronize vibrasyon uygulamas (70 Hz.) yaplabilmektedir.

KAYNAKLAR 1. Baszczyk JW, Orawiec R, Duda-Kodowska D, Opala G. Assessment of postural instability in patients with Parkinsons disease. Exp Brain Res. 2007 Oct;183(1):107-14. Epub 2007 Jul 4. 2. Qutubuddin AA, Cifu DX, Armistead-Jehle P, Carne W, McGuirk TE, Baron MS. A comparison of computerized dynamic posturography therapy to standard balance physical therapy in individuals with Parkinsons disease: A pilot study. NeuroRehabilitation. 2007;22(4):261-5. 3. Kerr G, Morrison S, Silburn P. Coupling between limb tremor and postural sway in Parkinsons disease. Mov Disord. 2007 Nov 28 [Epub ahead of print] 4. Chastan N, Debono B, Maltte D, Weber J. Discordance between measured postural instability and absence of clinical symptoms in Parkinsons disease patients in the early stages of the disease. Mov Disord. 2007 Nov 28 [Epub ahead of print] 5. RudziDska M, Marona M, Bukowczan S, Banaszkiewicz K, Mirek E, Szczudlik A. Falls in different types of Parkinsons disease. Neurol Neurochir Pol. 2007 September-October;41(5):395-403.

111

ZRLLER 07

NROMUSKLER HASTALIKLARDA FZYOTERAP REHABLTASYON

Prof. Dr. A.Aye Karaduman Hacettepe niversitesi Salk Bilimleri Fakltesi Fizik tedavi ve Rehabilitasyon Blm Ankara Nromuskler hastalklar periferal nromuskler sistemin herediter ve edinsel hastalklar olarak snrlandrlmaktadr. Myopatiler, alt motor nron hastalklar ve sensorimotor nropatiler gibi pek ok hastalk tipini kapsamaktadr.ou genetik gei paterni gsteren bu hastalk grubu ortak klinik zelliklere sahiptir. Progresif ve yaygn kas zayfl ile seyreden, alt ekstremitelerde fleksr kontraktrler, omurgada skolyozun grld ve eitli derecelerde fonksiyonel yetersizlie yol aan hastalklardr.Primer kas hastalklarnda daha ok proksimal kas gruplar ve alt ekstremiteler st ekstremitelere gre daha fazla etkilenirken, distal kas gruplarnn etkilendii myopatilerde bu grup iinde yer almaktadr. Progresif Muskler distrofilerin baz tiplerinde merkezi sinir sistemi de etkilenmekte ve baz myopatilerde sistemik tutulumlar grlmektedir. Hangi tipte nromuskler hastalk olursa olsun sonuta eitli iddette fiziksel ve fonksiyonel yetersizliklere yol aabilmektedir. 12 yanda ve tekerlekli sandalyeye baml Duchenne Muskler Distrofili ocua ramen, 60 yanda ambulasyonunu srdrebilen Becker Muskler Distrofili bir hasta arasnda byk farkllklar vardr. Bu nedenle fizyoterapi rehabilitasyon uygulamalarnda fonksiyon ve prognoza dayal snflandrmalar esas kabul edilmektedir. Buna gre; Hzl ilerleyen (Duchenne Muskler Distrofiler) Yava ilerleyen (Baz konjenital muskler distrofiler) Statik (Konjenital myopatiler) Geici (Polymyositler) eklinde snflandrma yaplmaktadr. Dnya Salk rgtnn zre yol aan durumlar iin uluslar aras fonksiyon snflamasna gre bozukluk (impairment) psikolojik,fiziksel veya anatomik yapnn veya fonksiyonun anormallii veya kaybdr. rnein Duchenne Muskler Distrofide kas kuvvetinde azalma, kas fibrillerinin kayb, kaslma zelliklerinde bozulma bozukluktur.Yorgunluk, kardiyopulmoner fonksiyonlarda azalma, kontraktrler ve ar kilo alma fiziksel aktivitenin azalmasna bal grlen dier bozukluklardr. Genel olarak nromuskler hastalklarda grlen bozukluk, fiziksel yetersizlik ve zr engel durumu Tablo I de zetlendii gibidir.

112

ZRLLER 07

Tablo I Noromuskler hastalklarda fonksiyonel durum

Fizyoterapi Rehabilitasyon uygulamalarnn amac; mmkn olduu kadar uzun sre maksimum fonksiyonun korunmas, komplikasyonlarn nlenmesi ve yaam kalitesinin ykseltilmesidir. Tedavi koruyucu olarak ; Eklemi korumak ve deformiteleri nlemek, Kas korumak ve kuvvetlendirmek, Fonksiyonel kapasiteyi attrarak, ambulasyonu srdrmek, Solunum fonksiyonlarn korumak ve gelitirmeyi hedeflemektedir. Rehabilitasyonun ilk aamas deerlendirmedir. Motor nit hastalklarnda zayflk ve kontraktrlerin ilerleyici olmas, st ekstremite kullanm ve ambulasyonda kayba neden olur. ocuklarda bymenin etkisi de deerlendirmede dikkate alnmas gereken nemli bir unsurdur. Bymeye ramen kaslarda grlen zayflk kasn kemik bymesine adaptasyonunu zorlatrr. Tendon gerilimi artar. Kas kuvvetinin kemik geliimi zerindeki olumlu statik ve dinamik etkileri olmadndan kemikte geliim bozukluklar ortaya kar. yi gelimeyen kala eklemi ve femurda varus deformitesi gibi sorunlar bu duruma rnektir. zellikle Spinal Muskler Atrofi olgularnda kala dislokasyonu sk grlen bir problemdir. nilateral subluksasyonlar ocukluk dneminde dikkati ekmez, fakat adlesan ada dislokasyon grlebilir. Deerlendirmede bu zellikler fonksiyonel adan mutlaka dikkate alnmaldr. Rehabilitasyon mmkn olduunca erken balamaldr. Ge dnemde komplikasyonlarla baa kmak zordur ve bu dnemde kas kuvvetinde art beklenmemelidir. Rehabilitasyon genel olarak 3 dnemde ele alnmaldr: Erken dnem: Bu dnemde tedavinin amalar; Genetik danmanlk, Aile planlamas, Fonksiyonel kaybn geciktirilmesi, Komplikasyonlarn nlenmesi ve en aza indirilmesidir.
113

ZRLLER 07

Orta dnem: Amalar; Kendine bakm ve gnlk yaam aktivitelerinin korunmas, Skolyozun nlenmesi, Tekerlekli sandalye mobilitesine geitir. Ge dnem: Nonmuskuloskeletal komplikasyonlarn nlenmesi, Ev veya kurum bakm. Fizyoterapi rehabilitasyonda tedavi amal yaklamlar unlardr: Kas kuvvetini korumak ve gelitirmek amacyla hastaya zel egzersiz program verilmelidir. Kuvvetlendirme egzersizlerinin uygulanmasnda motor maturasyon, hastaln ilerleme hz ve zayfln derecesi dikkate alnmaldr. Primer kas hastalklarnda egzersizin ar yklenmeye neden olmasndan endie duyulmaktadr. Bunu engellemek iin egzersiz program planlanrken zayfln derecesi ve egzersizin younluu gz nnde bulundurulmaldr. Kas lifi dejenerasyonunun minimal olduu erken dnemde kuvvetlendirme egzersizleri yararl olmaktadr. Egzersizler aktif ve aerobik zellikte olmaldr. Kas kuvveti yerekimine kar koyamayacak derecede az ise egzersizin kuvvetlendirici etkisi yoktur. Pasif egzersizlerden yararlanlmaldr. Kasn kuvvetlendirilmesinde kullanlabilecek dier bir yntem de elektrik stimlasyonudur. Literatrde bu konuda az sayda aratrma vardr.Aratrmalarn bazlarnda M.Tibialis Anterior gibi DMDde en ge dnemde etkilenen kaslardr. Nromuskler hastalklarda grlen yaygn kas zayfl elektrik stimlasyonunun uygulanmasndaki glklerden biridir. Perktenz elektrik stimlasyonu uygulamalarndan standart faradik akm kullanmnda genel larak iki nemli sorunla karlalmaktadr.Kasa uygulanan akmn kontraksiyon aa karmas iin gerekli olan akm iddeti kasta tm motor nitleri atelemektedir. Faradik akm uygulamalarnda hissedilen ar ve rahatszlk nemli bir uygulama gldr.Nromuskler hastalklar iin literatrde dk iddetli elektrik stimlasyonu nerilmektedir. DMDde elektrik stimlasyonunun etkisi etkilenmi kas fibrillerindeki dejenerasyonu yavalatmas, rejenerasyon hznn artmas ve nispeten salkl fibrillerde hipertrofi oluturmas olarak rapor edilmitir. Noromuskler hastaln tipine bal olarak elektrik stimlasyonu arlk eitimi ile birlikte uygulandnda kas kuvvetinde daha fazla arta neden olduu ve bu artn balang kas kuvveti ile ilikili olduu gsterilmitir.Aras ve arkadalar DMDli 10 ocukta yaptklar almada kas kuvvetinin deimediini ancak enduransn arttn ne srmlerdir. Bu konuya ilikin daha ok almaya ihtiya vardr. Eklem hareket snr ve mobilitenin korunmas amacyla germe egzersizleri, pasif egzersizler ve ortez uygulamalarndan yararlanlmaktadr. Eklem hareketlerinde simetrinin korunmasna ve hangi hareket snrnn en yararl olduu konusuna dikkat etmek gerekir. Bu hastalk grubunda germe egzersizlerinin vcut mekaniinin korunmas, deformitelerin nlenmesi ve ambulasyonun devam iin zel bir nemi vardr. Ayakta durma, zellikle de alternatif ayakta durma ve yrme en iyi fonksiyonel germe aktiviteleridir. Hasta mmkn olduunca dik postre cesaretlendirilmelidir. Pozisyonlama da germe amacyla kullanlabilir. Gece splinti ve kontraktr cihazlar ail zayfl ve kontraktrleri nlemede yararl, ancak hastann kabul etmesi zor olan uygulamalardr. Seeger ve arkadalarnn DMDde yaptklar almada ayakta ekin deformitesinin ilerleme hznn ayda 0.4 derece olduunu ve daha nce cerrahi geirenlerde bu ilerlemenin deha yava olduunu gstermilerdir.Ortez kullanm ve pasif germenin etkisinin ekin deformitesinin kontrolnde ok nemli olduunu ancak profesyonel denetim olmadnda bu etkinin kaybedilecei bildirilmektedir. Ayakta durma ve yrmenin fasilitasyonu ve hastann cesaretlendirilmesi nemlidir. Ayakta durma ve yrme hem eklemlerin ntral pozisyonunun korunmasn, hem de omurgann korunmas ve skolyozun nlenmesini salar. Egzersiz tedavisi, ortez uygulamalar, parawalker, ayakta durma ortezlerinden yaralanlabilir. Baz olgularda kontraktr dzeltme ve skolyoz cerrahisi ile birlikte ortez uygulamalarndan yaygn olarak yararlanlmaktadr. Duchenne Muskler Distrofi olgularnda cerrahi ile birlikte ortez kullanmnn ambulasyon sresinin iki yl daha uzatldn gsteren almalar vardr.

114

ZRLLER 07

Solunum fonksiyonlarnn korunmas ve gelitirilmesi iin solunum fizyoterapisi tekniklerinden yararlanlr. Nromuskler hastalklarda solunum kaslar zayfl en sk grlen problemlerdendir. Abdominal kas zayfl etkili ksrmenin yaplamamasna neden olur ve pulmoner enfeksiyon riskini arttrr. nspiratuar ve ekspiratuar kas zayfl restiriktif sendroma yol aarak respiratuar yetersizlie neden olur. Restiriktif sendromun doal seyri solunumun progresif bozukluudur. Solunum kaslar zayfladka respiratuar hareketler ve torasik mobilite azalr. Buna karlk solunum eforu artar ve solunum kaslar ar yorgunlua girer. Gs duvar kasarnn zayfl akcierler ve kostalarn geliimini de etkiler. Nromuskler hastalk ilerleyici olmasa bile inaktiviteye bal yumuak doku deformiteleri ve kt pozisyon daima ilerleyicidir ve solunum fonksiyonlarn da etkiler. Rehabilitasyon programna mmkn olan en erken dnemde balanmaldr. Torasik mobilizasyon, aktif egzersizler, solunum kaslar eitimi ve sekresyonlarn temizlenmesi iin postral drenaj ve aspirasyon hastann ihtiyalarna uygun olarak belirlenerek uygulanmaldr. Skolyoz pek ok nromuskler hastalkta hem yryebilen, hem de yryemeyen ocuklarda geliir.Skolyoz tedavisinde en nemli problem postrn ok ynl olarak olumsuz ekilde etkilenmesidir ve tm bu etkilerin ayn anda kontrol edilmesi gtr.Pelvik obliklik oturma ve ayakta durma postrn etkileyen balca unsurdur. Uzun vadede kontraktr geliimine neden olur. Skolyoza bal gelien gs deformiteleri akcier fonksiyonlarn kstlar. ocuun ya, skolyozun derecesi, progresyonu, nromuskler hastaln progresyonu ve erinin zellii skolyoz tedavisini etkiler. Nromuskler skolyozda spinal cerrahi nerilen ve uygulanan bir yntem olmasna ramen zellikle ocuklarda ailelerin endieleri ok fazladr. Cambridge ve Drennan gelimekte olan lkelerde bu orann daha yksek olduunu ne srmektedir. Nromuskler hastalklarda cerrahi sonras komplikasyonlar da ok nemlidir. Ortez uygulamalarnn nromuskler hastalklardaki amalar: Zayf kasn desteklenmesi ve dinlendirilmesi, Kontraktrlerin nlenmesi, Eklem stabilitesini salamak, Vcut biomekaniini korumak, Mobiliteyi srdrmek, Gnlk yaam aktivitelerinin srdrlmesidir. Nromuskler hastalklarda kaslar arsndaki kuvvet dengesizliinin sonucu olarak gelien omurga ve ekstremite deformiteleri iin farkl cihazlar kullanlmaktadr. Temel olarak oturma ve ayakta durma postrn dzelten ve pozisyonu korumay salayan ortezler kullanlmaktadr. Bu tip ortezlerin bir amac da ocuun toplumsal entegrasyonunun daha iyi bir konuma getirilmesi ve srdrlmesidir.Hastann kabul ettii bireysel dzenlemeler yaplmaldr. Nromuskler hastalklardaki yetersiz kas kuvveti nedeniyle kullanlan ortezlerin hafif olmas nemlidir. Hafif ortezler zellikle ambulasyondaki fonksiyonel baary artrmaktadr. Nromuskler hastalklarda fiziksel aktivitenin azalmas ve sedanter yaam ekli vcut arlnda progresif arta neden olmaktadr. Bu durum aktiviteyi daha fazla snrlandrmaktadr. Uygun beslenme destei ve fizyoterapi rehabilitasyonun birlikte kullanm zr skorlarn drmek ve yaam kalitesini artrmak iin ok nemlidir. Nromuskler hastalklarn radikal bir tedavisinin olmamas destek tedavilerinin nemini artrmaktadr.Fizik Tedavi Rehabilitasyon, beslenme destei, ortopedik cerrahi ve baz ila tedavileri bu amala kullanlmaktadr. Nromuskler hastalklarda Steroid kullanm da bunlardan biridir. zellikle Duchenne Muskler Distrofide steroid kullanm ile hastaln progresyon hznn azald ve bamsz ambulasyon yeteneinin daha uzun sre devam ettii bilinmektedir.Steroidin kas kuvveti ve fonksiyonel yetenekler zerindeki etki mekanizmas halen tam olarak bilinmemektedir.Kortikosteroidler myoblast proliferasyonu ve kas rejenerasyonunu artrma yoluyla etkili olabilecei dnlmektedir. Bunun dnda steroidin hcre membrannn stabilizasyon etkisini artrarak kas dejenerasyonunu azaltt ynnde grler de vardr. Sonu olarak steroid immnosupresif ve antiinfilamatuar etkileri ile kas dejenerasyonunu ve nekrozunu azaltt dnlmektedir. Steroidin ambulayon sresini uzatmasnn yan sra skolyozun geciktirilmesinde etkili olduu gsterilmitir.
115

ZRLLER 07

Nromuskler hastalklarn fizyoterapi rehabilitasyonu ok ynl problemler nedeniyle inter ve intra disipliner ekip almas ile gerekletirilmelidir. Rehabilitasyon ekibi iinde mutlaka hastann ailesi yer almaldr. Bunun yan sra sosyal entegrasyonun tm ekip tarafndan desteklenip cesaretlendirilmesi ok nemlidir.

KAYNAKLAR 1- Dubowitz V. Neuromuscular Disorders.London: WB Saunders Co; 1994.

2- Topalolu H, Kale G, Yainzolu D, Tademir H, Karaduman A, Topu M, Kotilolu E. Anaiysis ofPure Congenital Muscular Dystrophies in Thirty EightCases, How Difl is the Ciassical Type 1 from the Oceidental Type Cerebromuscular Dystrophy, Neuropediatrics. 1 994;25: 94-100. 3- Topalolu H, Diner P, Richard I, Akren Z, Alehan D, zme , alar NI, Karaduman A, Urtizberea J, Becknan S. Calpain 3 Deflciency Causes a Miid Muscular Dystrophy in Childhood, Neuropediairics. 1997; 28:212-216. 4- OBrien TA, Harper PS. Course, Prognosis and Complications of Childhood-Onset Myotonik Dystrophy. Developmental Medicine and Child Neurology. 1984; 26:62- 67. 5- Fowler WM, Taylor M. Rehabilitation Management of Muscular Dystrophy and Related Disorders. Pan 1. Role of Exercises. Arch Phys Med Rehabil. 1982; 63:319- 321. 6- Fowler WM. Rehabihtation Management of Muscular Dystrophy and Related Disorders: Comprehensive Care. Aroh Phys Med Rehabil. 1982; 63:317-321. 7- Harris SE, Cheny DB. Childhood Progressive Muscular Dystrophy and Role of Phys Ther. 1974; 54:4-12. 8- Gardner-Medwin D. Objectives in Management of Duchenne Muscular Dystrophy. Isr J Med Sci. 1977; 13:229-234. 9- Johnson EW., Kenedy H, Comprehensive Management of Duchenne Muscular Dystrophy. Neuromuscular Disorders,. 1971; 52:110-114. 10- Bach J,Augusto A, Pilldngton LA, Mathew L. Long Term Rehabilitation in Advanced Stage of Chldhood Onset, Rapidiy Progressive Muscular Dystrophy. Arch Phys Med Rehabil. 1981; 62:328-331. 11- AlIsop K, Zitter FA. Loss of Strength and Functional Decline in Duchennes Dystrophy. Neurology. 1981; 38: 406411. 12- Dubowitz V, Heckmatt J. Management of Muscular Dystrophy. British Medical Bufletin. 1980; 36:139-144. 13-Dubowitz V. Prevention of Deformities. Isr Y Med Sel. 1977; 13:183-188. 14- Dubowitz V. Anaiysis of Neuromuscular Disease. Physiotherapy. 1977; 63:38-45. 15- Stbgen JP,Stipp A. Limb Girdle Muscular Dystrophy: A. Prospective Follow-Up Study of Functional lmpairment. Muscle and Nerve. 1997; March:453-460. 16- Bussi L, Mangosio V. Progressive Motor Disability in Spinal Muscular Atrophy. Psycosocial aspects and Rehabilitation in Adolescents Adults. Minerva Med. 1986; 18:77(5-6):155-169. 17- Binder H, Koch B. Spinal Muscular Atrophy: Experience in Diagnosis and Rehabilitation Management. Arch Phys Med Rehabil. 1984; 65:549-553. 18- Karaduman A. Progresif Muskler Distrofihi ocuklarda Fizyoterapi Rehabilitasyon. 1-10 Salk Bilimleri Enstits. Doktora Tezi. 1996. 19-Karaduman, Akgl C, Tunca , Aras , Yakut Y, Topalolu H. Comparison of Three Funetional Assesment Scales in Neuromuscular Diseases. Neuromuscular Disorders. 1997; 7: 6-7. 20- Akgl C, Aras , Karaduman A, Erbaheci F, Topalolu H. Comparison of Three Functional Assesment Seales. Neuromuscular Disorders. 1999; 9:6-7:527. 21-Aras Karaduman A Akarcal I, Yakut Y, Krkl B, Topalolu H. A Comparison of Three Manuel Musele Testing Seales in DMD. Neuromuscular Disorders. 1998; 8:3-4. 22- Kendall FP, McCreary EK, Provance GP. Museles Testing and Function Baltimore. Williams and Wilkins. 1993. 23-Zitter F. Assesment of Muscle Strength in Duchenne Muscular Dystrophy. Neurology. 1977; October: 981-984, 24- Pandya S, Florence J, King W, Robison JD, Oxman K, Province M. Reliability of Goniometric Measurement with Duchenne Muscular Dyslrophy. Phys Ther. 1985; 65:1339-1342.
116

ZRLLER 07

25- Karaduman A, Yakut Y, Topalolu 11, Postural Adaptation in Nemaline Myopatly:Observations in Two Siblings. Pediatric Rehabititation, 1998; 2:135-138. 26-Zitter F, Alisop KG.The Diagnosis and Management of Childhood Museular Dystrophy. Muscles, 1976;15: 540548. 27-Vignos P, Watkins MP. The effect of exercise in Muscular Dystrophy. JAMA.1966; 11:121-126. 28- Sockolov R, Irwin B, Dressendorfer R, Berrauer E. Exercise Performance in 6 to 11 Year Old Boys with Duchenne Muscular Dystrophy. Arch Phys Med Rehabil. 1977; 58:195 -20 1. 29- Kilmer D, Megan A, McCoy Rs, Wright Ne, Aitkens 50, Bernauer EM. The Effect of High Resistance Exercise Program in SIowly Progressive Neuromuseular Disease. Meb Phys Med Rehabil. J994; 75:560-563, 30- Aitkens 50, Megan BA, McCoy BS, Kilmer D, Bernauer FM. Moderate Resistance Exercise Program: Its Efiective in Slowly Progressive Neuromuscular Disease. Areh Phys Med Rehabil, 1993; 74:7 1 1-7 15. 31- Milner-Brown HS, Milner RO. Muscle Strengthening Througb Eiectrie Stimulation Combined with Low Resistance Weights in Patients with Neuromuscular Disorders. Areh Phys Med Rehabil. 1988; 69:20-24. 32- Karaduman A, Erbaheci F, Topalolu H. Nromuskler Sistem Hastalklarnda Rehabilitasyon. Fizyoterapi Rehabilitasyon. 1991; 6:6: 38-46. 33- Shapiro F, Bresnan Mi Orthopaedic Management Cbildhood Neuromuseular Disease. J Bone Joint Surg. 1982; 64A:785-789. 34- Johnson WE, Kennedy IH. Comprehensive Management of Duchenne Muscular Dystrophy. Arch Phys Med. Rehabil. 1971; March :110-114. 35-Robin Gt.,Brief LP. Scoliosis in Childhood Muscular Dystrophy. J Bone Joint Surg.1991; 41:38-40. 36- Griggs RC, Donohoe MK, Uteli MJ, Goldbatt D, Moxley RT. Evaluation of Pulmoner Function in Neuromuscular Disease. Arch Neurol. 1981; 38:9-12. 37- Baydur A. Respiratory Muscle Strength and Control of Ventilation in Patient with Neuromuscular Disease. Chest. 1991; 99:330-338. 40- Inkley SR, Oldenburg FC, Vignos VJ. P Function in Duchenne Muscular Dystrophy. ArchNeutol, 1981; 38:9-12. 41 Hapke EJ, Meek JC, Jaeobs J. Pulmonary Funetion in Progressive Muscular Dystrophy. Turkish Journal of Pediatrics,19%; 61:41-47. 42-Krkl B, Yakut Y, Bayar K, Bek TN, Uygur F. The Efl of Physiotherapy on Respiratory Function in Conservative Treatment of Neuromuscular Seoliosis. Neromuscular Disorders. 1999; 6-7; 527. 43- Drummond DS, Neuromuscular Scoliosis : Recent Concept. Journal of Pediatric Orthopaedics. 1996;16: 281-283, 44- Heller KU. Seoliosis in Duchenne Muscular Dystrophy: Aspects of Orthotic Treatrnent. Prosthetics and Orthotics international. 1997; 21:202-209. 45- Fife SE. Development of a Clinical Measure of Postural Control for Assesmeni of Adaptive Seating in Children with Neuromotor Disabilities. Phys Ther. 1991; 73:241-245. 46 Siegel IM , Silverman M. Upright Mobility . Arch Phys Med Rehabil. 1984; 65:418. 47- Bayar B, Uygur F, Bayar K et al. The short tern effects of an exercise programme as an adjunct to an orthosis in neuromuscular scoliosis. Prosthetics and Orthotics international. 2004,28:273-27 48- Aras , Karaduman A, Ylmaz , Baolu B.Nromuskler hastalklarda elektrik stimlasyonunun kas kuvveti zerine etkisinin incelenmesi. Fizyoter Rehabil. 2005;16: 45-50 49- Dger T, Ylmaz , Ak E, et al. The enviromental barriers of children with muscular dystrophies and its effect on mothers low back pain. Disability and Rehabilitation. 2003;25:1187-1192 50- Ylmaz , Karaduman A, Topalolu H. Prednisolone therapy in duchenne muscular dystrophy prolongs ambulation and prevents scoliosis. Eur J Neurol. 2004;11: 51- Donald MC, Craig M. Physical activity in neuromuscular disorders:health, impairment and disability. Am J Phys Med Rehabil.2002:108-120 52- Ansved T. Muscle training in muscular dystrophies.Acta Physiol Scand, 171:359-366 53- Seeger BR, Caudrey DJ, Little JD. Progression of equinus deformity in DMD. Arch Phys Med Rehabil. 1985;66:286288

117

ZRLLER 07

SEREBRAL PARALZL OCUKLAR

Do. Dr. Mintaze Kerem Gnel Hacettepe niversitesi, Salk Bilimleri Fakltesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Blm,Fizyoterapist Serebral Paralizinin (SP) genel anlamyla, doum ncesi, doum srasnda ya da doum sonras herhangi bir nedenle beynin hasar grmesi sonucu oluan hareket ve duru bozukluu olup bazen zihinsel problemlerle birlikte grlebilir. Bunun yan sra SP adale tonusunda bozukluk, anormal postr (duru bozukluu) ve bozuk hareket grnmyle karmza kar. SP geliimsel bir bozukluktur. SPnin tanm bir fizyoterapist olan Bertha Bobath tarafndan immatr beyinde oluan lezyon nedeni ile motor fonksiyon ve postrde devaml bozuklukla karakterize ilerleyici olmayan bir tablo olarak tanmlamtr. Hareket etme yeteneindeki bozukluun yannda, duyu bozukluu (sensory disfonksiyon), nistagmus, strabismus (gzde kayma, titreme gibi bozukluklar), zeka gerilii (mental retardasyon), davran bozukluklar, renme glkleri, dil-konuma bozukluklar ve az-di problemleri de grlebilir. Beyinde kol-bacaklarn tam kullanm, yrme, yemek yeme, merdiven kma gibi gnlk yaam srdrmeye yarayan hareket yeteneini salayan beyin blgesi geliimi 7-8 yalarnda tamamlanr. Hamilelik dneminin balangcndan 7-8 yalarna kadar beyinde oluabilecek herhangi bir problem bu blgenin fonksiyon bozukluu olarak karmza kar. Ortaya kan tablo ise SP olarak adlandrlr. SPde beyin hasar ilerleyici deildir. Fakat ortaya kan sorun mr boyu devam eder. SPnin grlme skl hakknda ok net bilgiler olmamakla birlikte, ABDde llen oranlar dnya geneli iin bir kyaslama olana verebilir; Amerika Serebral Paralizi Derneinin verilerine gre, ABDde toplam nfusun % 0.2si (1000de 2) SPli. Buna gre ABDde yaklak 1.000.000 SPli var. Bu rakama her yl 5000-7000 bebek ekleniyor. lkemizde ise bu konuda yeterli ve gvenilir bir istatistik olmamakla birlikte, toplam nfus ierisindeki SPli orannn %o 1.66 (600de 1) olduu tahmin edilmektedir. Serdarolu ve ark.lar yaptklar bir almada lkemizde her 1000 canl doum iin SP olma olasln 4.4 olarak vermektedir. Buna gre Trkiyede yaklak bir milyon 0-18 ya aras SPli birey bulunduu tahmin edilmektedir. Trkiyede oranlarn fazla olmas; akraba evlilikleri, hamilelik dneminde geirilen hastalklarn fazla olmas ve bakm artlarnn yetersizlii, doum artlarnn olumsuzluu, bebek bakm hizmetlerinin yetersizlii, ilk ocukluk yllarnda bebeklerde bulac ve ateli hastalklarn fazlal ve beslenme yetersizlii gibi nedenlere balanmaktadr. SPli ocuklarda normal hareketi engelleyen nedenlerin banda anormal tonus gelmektedir. Anormal tonus; genel anlamda yksek (spastisite), az (hipotonus) veya deiken (atetoid) olarak snflanabilir. Motor gerie neden olan dier bir sorun ise bu ocuklarda anormal resiprokal uyumdur. Artm ya da azalm kokontraksiyon, hareket srasnda antagonist kaslardaki ani inhibisyon ve yerekimine kar hareket etme yeteneindeki kayp, otomatik hareketlerdeki problem (dzeltme, denge ve koruyucu ekstansr reaksiyonu), statik hareket ya da kontrolsz hareket, tonik reflekslerin sterotipik postral patern halinde grlmesi anormal resiprokal uyumun ortaya kmasnda hazrlayc faktrler olarak karmza kmaktadr. SPli ocuklar iin unutulmamas gereken en nemli durum, bu ocuklarda yalnzca kas tonusundaki problemlere bal hareket bozukluunun olmad hareket ve postr problemlerinin duyusal problemler ile birlikte olduudur. Duyusal problemleri iin en nemlki problemler; grme, iitme, dokunma ve propriyosepsiyon algsndaki problemlerdir. SP geliimsel bir bozukluktur. Pediatrik fizyoterapistin ba etmesi gereken en nemli problem ise anormal sensory-motor deneyim, anormal vcut farkndal ve anormal vcut imajdr. SPdeki klinik tip-ekstremite dalmna bakldnda gnmzde en ok nrolojik bulgulara gre snflamann kullanldn grmekteyiz. Bu snflama u ekildedir.

118

ZRLLER 07

1. Spastik Alt formlar; Kuadriparatik- Bilateral, hemiparatik- Unilateral 2. Diskinetik Alt formlar, Distonik, koreaatetoid 3. Ataksik Spastik SPli ocuklarda gvde kaslarnda tonus azl, ekstremite kaslarnda spastisite, dzeltme, denge ve koruyucu reaksiyonlarda yetersizlik, sterotipik hareket paternleri, yava ve zor hareket, birleik reaksiyonlar, kas imbalansna sekonder gelien eklem deformiteleri, postr ve yrme bozukluklar dikkat ekicidir. Disknetik SPli ocuklarda ise kas tonusundaki deiimler, istemsiz ekstremite ve gvde hareketleri, kaslarn ko-kontraksiyonunda yetersizlik, ekstremite stabilizasyon yetersizlii, dzeltme, denge ve koruyucu reaksiyonlarda yetersizlik n plana kmaktadr. Ataksik SPli ocuklarda genellikle hipotoni, bazen artm kas tonusu, zayf ko-kontraksiyon ve postr koruyamama, distmetri ve hareketlerde koordinasyon bozukluu nemli sorun, olutururken Hipotonik SPli ocuklarda zayf ba kontrol, gvde stabilizasyonu ve kontrolnde zayflk, dzeltme, denge ve koruyucu reaksiyonlarn olmay, eklem hipermobilitesi nemli problemlerdendir. SPli ocuklarn rehabilitasyonunda medikal ve cerrahi uygulamalar dnda ; Fizyoterapi uygulamalar -ura tedavisi Ortez uygulamalar itme-konuma terapisi zel eitim Aile ve ocuk iin psiko-sosyal destek Spor aktiviteleri ve rekreasyonel aktiviteler Mesleki rehabilitasyon yaklamlarnn yer almas ok nemlidir. SPli ocuklarda fizyoterapi yaklamlarnda hedefler, fonksiyonelliin artrlmas, var olan hareketin kalitesini artrmak, dzgn postr salamak, kas tonusunu dzenlemeye almak, normal motor geliimi desteklemek, ambulasyonu hzlandrmak, oluabilecek yumuak doku, eklem ve postr bozukluklarn nlemeye almak, dinamik aktiviteler ve normal tonusu aa karc hareketler, hareketlerin srekli tekrar ile normal duyusalmotor hareket paternlerini kazandrmak olarak zetlenebilir. Ana hedef ise SPli ocuu genlik ve yetikin dnemlerine hazrlamaktr. Uygun Fizyoterapi Yaklamnn Belirlenmesinde, Klinik tip Hastaln iddeti Kronolojik ya Fizyoterapiye balama ya Birlikte grlen dier bozukluklar (kognitif problemler, iitme bozukluklar, grme problemleri, duyu-alg problemleri) Genel salk durumu
119

ZRLLER 07

Ailenin sosyo-kltrel ve ekonomik yaps gz nnde bulundurulmaldr. Fizyoterapi uygulamalarnda, ocuk fizyoterapisti normal ocuun geliimini, normal geliimin varyasyonunu ve patolojik geliim ve varyasyonlar iyi bilmelidir. Motor geliim temel olarak ele alnmaldr, ancak geliimin srtst ve yzkoyun simetrik postr, ba kontrol, dnme, kollar ve ellerin hareketleri, yzkoyun nkollar ve eller zerinde durma, oturma, emekleme, sralama, yrme gibi hiyerarjik dzen yerine her ocua zel, duyusal ve kognitif geliimle beraber ele alnmas gerekir. DEERLENDRME Pediatrik fizyoterapistin yapaca deerlendirmede en nemli blm Gzlem oluturmaldr. Gzlem srasnda ocuun kendi kendine neler yapabilecei gzlemlenir. ncelikle ocuun yapamadklar deil, yapabildikleri not edilir. ocuk rahat pozisyonlamaldr. Hareketler, bamsz hareket ve provoke edilince ortaya kan hareketler olarak deerlendirilir. Hareketler srasnda destek noktalarn ve arlk aktarm yaplp yaplmadn gzlemlenmeli deerlendirme srasnda ocuk alamamal ve fizyoterapiste gvenmelidir. Deerlendirme srasnda ailenin ocuun yannda olmas ve doal bir ortam salanmas da son derece nemlidir. Gzlem, motor yetenek, kofnitif gelim, duyu ve sosyal-emosyonel ynden ele alnarak yaplmal ve ailenin sosyokltrel seviyesi, yaam artlar, kardelerin durumu, ekonomik durum gz nnde bulundurulmaldr. Motor Geliim deerlendirmesinde gzlem dnda baz test bataryalar da kullanlabilir. Fakat motor geliim deerlendirmesinde uygulama zamannn uygunluu, uygulama kolayl, interdisipliner anlalrlk, uluslararas geerlik kriterlerine uygun test bataryas seilmesi nemlidir. Gross Motor Function Measurement (GMFM) Kaba Motor Fonksiyon lt SPli ocuklarn motor fonksiyonel seviyesini belirlemede en yaygn kullanlan testdir. GMFMde ama; gross motor fonksiyon kapasitesinin belirlenmesi iken hedef normal motor geliimi olan 5 yandaki ocua uygun gelitirilen bu testte SPli ocuklarn motor performansn belirlemektir. Yaklak 45-60 dk (120 dk. maksimum) yaplabilir. GMFMNN BLMLER A: Srtst, yzst yat ve dnme B: Oturma C: Emekleme ve diz st durma D: Ayakta durma E: Yrme, koma ve srama dr. GMFCS (Gross Motor Function Classification System) ile Snflandrma SPli ocuklar (GMFCS)e gre snflandrlarak, var olan motor seviye ile test sonras belirlenen motor geliim snflandrlmas yaplabilmektedir. Fizyoterapi uygulamalarnda, ocuk iin doru hedef belirlenmelidir. Bunun yannda tan ile hedef arasnda doru balant kurulmaldr, ocuun kiilii tedavide n planda tutulmaldr, hedefe ulap ulalamad aralklarla kontrol edilmelidir ve ocuk hareketleri yaparken bir oyun ierisinde fonksiyon kararak yapmaldr. Uygulamalar srasnda hareketlere n hazrlk ok nemlidir. Hedef, hareket deil fonksiyondur!! Erken Dnem Fizyoterapi Neonatal dnemden balayp 12 aya kadar uygulanan fizyoterapi yaklamlarn erken fizyoterapi kapsamnda deerlendirebiliriz. Beyin plastisitesi iin erken dnem mdahale ve beyin plastisitesinden yararlanma, hzl renme yeteneini kullanarak normal fonksiyonel hareketlerin kazandrlmas, doru pozisyonlama ve doru temas , ailenin bebein durumuna erken adaptasyonu , ileride oluabilecek duyu-alg-motor sisteme ait geriliklerin ve kas iskelet sistemine ait bozukluklarn en aza indirilmesi ve ksa dnem hedeflerin etkin belirlenebilmesi asndan erken rehabilitasyon ok nemlidir.
120

ZRLLER 07

SPli ocuklarda en ok kullanlan fizyoterapi yntemleri aadaki gibi sralanabilir; Nrogeliimsel yaklamlar (Bobath) Proprioseptif nromuskler fasilitasyon teknii Duyusal ve geliimsel yaklamlar (Rood, Ayres) Nromuskler refleks yaklamla tedaviler (Vojta, Fay, Delacado) Eitimsel yaklamlar (Peto, Frostig, Kephard) Algsal-kognitif tedavi (Affolter) Motor renme (Shepherd) Bobath nrogeliimsel tedavi yaklam Genel olarak fasilitasyon (kolaylatrma, destekleme), stimulasyon (uyar) ve komnikasyon (iletiim) zerine kurulmu bir konseptdir. Bu konseptte fizyoterapist zel tutu ve temas pozisyonlar kullanr, eitli pozisyonlarda reaksiyonlar aa karr, ocuun fonksiyonel hareketleri gnlk yaamda kullanmasn salar, doru postral reaksiyonlar aa karmak iin ayn zamanda oturma ortezleri, sandalyeler, tabureler, pozisyonlama malzemeleri gibi ekipmanlardan yararlanr ve doru pozisyonlarn devamll iin gerekirse ortez kullanmn nerir. Pozisyonlama bu konseptin en nemli uygulamalarndan biridir. Pozisyonlamada ama, postr dzgnln salamak, kas tonusunu regle etmek, hareketleri fasilite etmek, duyu girdisini artrmak, duyusal ve motor deneyimleri arttrma, solunum ve beslenme problemlerini en aza indirmek, gzlem ve mdahaleyi kolaylatrmak, arlk aktarmlarna yardmc olma, stabilizasyonu salayarak, vcudun dier blmlerini aktif kullanmay salama, orta hatt bulma ve simetrik oryantasyonu salama, kas ve iskelet deformasyonlarn nlemek olarak zetlenebilir. Handling (zel tutu, manipulasyon, temas) Bobath konseptinde bir dier nemli noktadr. Normal hareket ve normal fonksiyonel aktivite salamak iin kullanlan tutu ve pozisyonlardr. Fasilitasyon da hedeflenen normal ve spontan hareketin ortaya kmasn kolaylatrmak, kas ve eklemlerin fonksiyonel hareket ierisinde uyumlu hareketini salamaktr. Bu ekilde ocuun vcudunu alglamas salanr. Stimulasyon taktil stimulasyon (dokunma), vestibler stimulasyon, vibrasyon, proprioseptif uyar yada ses ile olabilir. Ama; hareketi retmek, tonusu dzenlemek, stabilizasyon salamak ve hareket yaparken ocuun kendi hareket kontroln kazandrmaktr. Propriyosepsiyon eitimi ok nemlidir... Komnikasyon (letiim) ile ocukla olan tm iletiim yollar ve aile ile tm iletiim yollar kullanlr. evresel dzenleme (Setting) bu konsertte zel bir yere sahiptir. evresel faktrler ocuun fonksiyonel kapasitesini etkiler. evresel faktrleri belirlenip ocua gre tekrar dzenlemeli ya da deitirmek nemlidir. Fizyoterapi uygulamalar; gnlk yaam aktivitelerine uygun olarak yaplmaldr. Uygulamada, motivasyon, varyasyon, tekrar, ocuun yaplan aktiviteleri fonksiyonellik iinde renmesi, ocuun yapt hareketleri sevmesi salanmas, hareketin tekrar sonucu yeni hareketin duyusal-motor algs ve hareket deneyiminin kazandrlmas nemli olduu kadar ocuklar arasndaki kiisel farkllklar dikkate alnmas, ocuun motor renme kapasitesini kullanmak gereklilii, zorlu aktivitelerin tonusu artrd, ocuun baz eyleri yapamad kabul etmek gerektii unutulmamaldr. Aile Eitimi Anne-baba her zaman tedaviyi izlemeli ve gerekli durumlarda tedaviye bizzat katlmaldr. Ailenin de aceleci davranmamas ve ocua hareketler srasnda zaman tanmas retilmelidir,Ailenin ocuu pasifletirmemesi hatrlatlmaldr. Ailelerin hareketleri gnlk yaamda fonksiyonel aktiviteler ierisinde uygulatarak ocua deneyim kazandrabilmeleri retilmelidir, ocuun motor hareketleri geri olsa bile zekasnn
121

ZRLLER 07

geri olmayaca hatrlatlmaldr. Ailenin uygulama programna aktif katlm tevik edilmelidir Pozisyonlama ve tutu tekniklerinin doru uygulanmas iin aile eitimi n plandadr, ocuun ihtiyalar yannda ailenin ihtiyalarn da gz nnde bulundurmas gerekir. Aile, nerilen pozisyonlarn her birinin hedefini anlamaldr ve aileye terapatik hedeflere uygun tama teknikleri retilmelidir. Fizyoterapi uygulamalar dnda; cerrahi ve ortopedik yaklamlar, botolunium toksin uygulamalar ve selektif dorsal rizotomi uygulamalarnda fizyoterapist, hasta seimi, uygulama ncesi deerlendirme, fizyoterapi programn srdrme ve uygulama sonras deerlendirme de nemli roller stlenmektedir. Rehabilitasyon yaklamlarnda genel prensipler; youn fizyoterapi, seri allama veya ortez kullanm ile kas iskelet sisteminin biomekaniini korumak, kas kuvveti ve endurans artrmak, eklem hareket geniliini korumak ve artrmak olarak zetlenebilir.

SPli ocuklarda fizyoterapi uygulamalarnda baary artrmak iin; Gereki hedefler nceliklerin belirlenmesi Pediatrik fizyoterapideki gelimelerin takibi Multidisipliner (ntra-nter Disipliner) yaklam nemlidir.

122

ZRLLER 07

SEKRESYON ATIMINDA GLK YAAYAN OCUKLARIN REHABLTASYONUNDA FZYOTERAPSTN ROL

Dr. Fzt. Semiramis zylmaz stanbul niversitesi Kardiyoloji Enstits Son yllarda yaplan almalar sonucu konjenital nromskler bozukluklar daha doru olarak snflamak, hastaln zelliklerini ve seyrini anlamak mmkn olabilmektedir. Bu hastalklarda solunum kaslarndaki zayflklar, immobilite, kontraktr ve skolyoza bal olarak akcier ve gs duvarnda esnekliin azalmas, beslenme srasnda yiyeceklerin aspirasyonu solunumla ilgili baz komplikasyonlara neden olmaktadr. Bu nedenle doutan ve sonradan oluan nromskler bozukluklarda solunum fonksiyonlarnn ve solunum kas kuvvetinin deerlendirilmesi byk nem tar. Akcier kapasitesi %50 nin altna den kiiler solunum fonksiyonlar asndan dikkatle izlenmelidir. Ayrca bu deer %30 un altna dtnde, hastalarda uyku srasnda da solunum bozukluklar ile karlalabilir. Nromskler hastaln tipine gre farkllk gsteren ve en sk karlalan solunum problemleri: Sk tekrarlyan solunum yolu enfeksiyonlar Nefes darl ksrme Sekresyon karmada glk Uyku srasnda grlen solunum skntlardr. Bu hastalarn solunum tedavisi; havayolu aklnn srdrlmesi ve korunmasn, yeterli solunumu salamay, sekresyonlar uzaklatrmay, atelektazi ve dier olas komplikasyonlar nlemeyi hedeflemelidir. Bu amala; Havayolu sekresyonlarnn atlmn salamak ve bronial hijyeni destekleyen ilemler Hiperinflasyon teknikleri Ventilasyon destei Pulmoner rehabilitasyon kombinasyonlar uygulanr. Normalde sekresyonlarn temizlenmesi etkili mukosiliar tanma ve etkili ksrk ile salanr. Etkili mukosiliar tanma: Trakea bronial aa tarafndan retilen mukusun st solunum yolu boyunca siliar hareketlerle tanmasdr. Etkili ksrk: Ekspiratuar kaslarn kuvvetli kaslmas ile plevral basnta byk deiiklikler meydana gelir, bu deiiklikler merkezi intratorasik havayollarnn dinamik kompresyonuna neden olur. Bu da dar atlabilmesi iin sekresyonlarn proksimale doru hareket etmelerini salar. Nromskler hastal olan ocuklarda ekspiratuar kas zayfl arttka, ksrme eforu srasnda oluturulan plevral basnlar azalr, havayolu temizlenmesi bozulur ve sekresyon birikimi olur. Sekresyon birikiminin erken dnemdeki klinik bulgular; vcut ssnda, solunum frekansnda, kalp hz, kan basnc ve solunum seslerinde grlen deiikliklerdir.Bu problem zlemezse inflamasyon, infeksiyon, havayolu tkankl, atelektazi, pnmoni gibi komplikasyonlar meydana gelir. Kas zayfl ve paralizisi sonrasnda gelien bu komplikasyonlar mortaliteyi ve morbiditeyi arttrmaktadr.

123

ZRLLER 07

MUKOSLAR TRANSPORTU ARTTIRAN TEDAV UYGULAMALARI

I-YETERL SIVI ALIMI VE NEMLENDRME Yetersiz sv alm nedeniyle bronial aacn kurumas sekresyon hareketinde azalmaya neden olur. Gnde 1.52 litreden fazla sv alndnda ucuz ve gvenli sekresyon karm salanm olur. Sv almnn hekim tarafndan ayarlanmas gerekir. II-POSTRAL DRENAJ Akcierin belli ksmlarndan sekresyonlarn mobilizasyonu ve bu sekresyonlarn segmental bronlardan ksrkle atlabilmesi iin yerekiminin etkisinden yararlanlarak hastann pozisyonlanmas esasna dayanr. Pozisyonlar trakea bronial aacn anatomik yapsna gre ekillendirilmitir. Hasta her pozisyonda 10-15 dk. tutulur. Bu teknik sekresyonlarn temizlenmesinde zorluk eken ve gnde 25-30 ml balgam karan hastalarda endikedir. Hastada var olan dier problemlere gre modifiye postral drenaj pozisyonlar tercih edilebilir. Bu teknikle birlikte perksyon, vibrasyon gibi manuel teknikler ve mekanik vibratrler kullanlabilir.Yardmc teknikler ile birlikte postral drenaj uygulamas sekresyon temizlenmesinin artmasna yol aar. III-PERKSYON: Elin kubbeletirilerek, bilekten fleksiyon ekstansiyon hareketinin ard arda yaplmas ile gs duvar zerine uygulanr. Perksyon, pediatrik grupta anestezi maskeleri, kk fincan biiminde objeler kullanlarak yada tek el veya orta parmak iki parman stnde olacak ekilde 3 parmakla da yaplabilir. zellikle yapkan sekresyonlarn temizlenmesinde yararldr. Perksyon hz ve iddeti hastaya gre ayarlanr, havayolu hiperaktivitesi olan hastalarda yava yaplmaldr. Bu ilem mekanik bir alet kullanlarak da yaplabilir. Mekanik olarak yaplan perksyon intratorasik basnc arttrr ve sekresyon temizlenmesini destekler. Yaplan almalarda manuel ve mekanik olarak yaplan perksyon arasnda akcier fonksiyonlar ve sekresyon temizlenmesi zerine anlaml fark bulunmamtr. IV-VBRASYON: Ellerin st ste yerletirilerek solunumun ekspirasyon faznda aralkl izometrik kontraksiyon ile gs duvar zerine basn uygulanmas esasna dayanan bir yntemdir. Akkan, sv sekresyonlar atmada etkilidir. Perksyon ve vibrasyon gibi teknikler ile birlikte kullanlan postral drenajn potansiyel sonular; karlabilen sekresyon miktarnda artma Havayolu direncinde azalma Kompliansta artma Kalnlam sekresyonlarn temizlenmesinde dzelme Solunum iinde azalmadr. V-KSRK ksrme intratorasik basnta arta yol aan, kapal glottise kar yaplan ekspirasyondur. Havayollarnn sekresyonlardan veya yabanc cisimden temizlenmesinde etkili ksrk ok nemlidir. Kk havayollarndaki sekresyonlarn temizlenmesinden mukosiliar transport sorumlu iken, daha byk havayollarnda ksrk etkilidir. Solunum kas fonksiyon bozukluu olan hastalarn sklkla ksrme srasnda zirve akm azalmtr. Bu durumda havayolu sekresyonlarn temizleme ii yetersiz olacaktr. ksrk eitiminde ama: Verimsiz ksr verimli hale getirmek Gvenli ksrk oluturmaktr. ksr arttrmak iin kullanlan teknikler; 1) Pozisyonlama: Boyun fleksiyonda, gvde ne doru, kollar destekli ve ayak tabanlar yerle temasta iken oturma, ksrn etkinliini arttrr.

124

ZRLLER 07

2) Zorlu Ekspirasyon ve Huffing Teknii: Akcierdeki mekanik reseptrlerin uyarlmas refleks ksre neden olur. Teknik sakin diyafragmatik solunumla izlenen orta akcier volmnden dk akcier volmne 1 veya 2 huff dan ibarettir. Huffing teknii hem yetikin hastalarda hem de ocuklarda ksr uyarcdr. ocuklarda ya da infantlarda trakeal uyar ile ksrme balatlr. 3 ya ve zeri olan ocuklara Huff teknii retilebilir. Bu teknik uygun drenaj pozisyonlar, perksyon ve shaking ile kombine edilmelidir. 3) Basn: Ekstratorasik trakeaya, inspirasyondan sonra rektus abdominus kas zerine ve ekspirasyon srasnda alt kostalar hizasna uygulanan basn ksrk etkinliini arttrr. 4) Manuel Ventilasyon: Solunum kas fonksiyon bozukluu olan ve zellikle ventilatr kullanan hastalar havayollarndaki sekresyonlar temizlemek iin gerekli ksrk akmn oluturamazlar. Manuel ventilatrn kuvvetli kompresyonu tarafndan oluturulan yksek inspirasyon akm hzlar, akcier mekanik reseptrlerini uyararak refleks ksr oluturur. 5) Mekanik uyarma ve aspirasyon: Havayoluna mekanik uyarnn direkt uygulanmas refleks ksre neden olabilir. Akcierlerin mekanik ime ve snmesi paralitik hastalarda havayolu sekresyonlarnn temizlenmesi iin etkili bir yntemdir. Anestezi maskesi yoluyla bamsz olarak ayarlanm negatif basnl nefes verme ve pozitif basnl nefes almay salar. Endotrakeal ya da trakeostomi tp yoluyla uygulandnda daha etklidir. Solunum yolu enfeksiyonu srasnda entbasyon ihtiyac olmadan havayolu sekresyon temizlenmesini salayabilir. Burun veya az yolu ile aspirasyon yaplabilir fakat hastalar tolere etmekte zorlanabilir. 6) Nromuskler Fasilitasyon: Torasik omurgada paraspinal alan boyunca 3-5sn. aralkla buz uygulamas ksr arttrabilir.

HAVAYOLU SEKRESYONUNUN TEMZLENMES N DER YNTEMLER

APBS (Aralkl Pozitif Basnl Solunum): Yeterli ventilasyonu srdrebilen ama derin nefes alamayan hastalarda APBS (Aralkl Pozitif Basnl Solunum) kullanlarak hiperinflasyon tedavisi, ksrme iin yeterli ventilasyonu salamann yan sra atelektaziyi tedavi etmek ve yeniden oluumunu engellemek iin endikedir. Kas zayfl iyileen hastalarda APBS dan insentif spirometreye geilmelidir. nsentif Spirometre: Daha ok solunumun inspirasyon faz zerinde duran, solunum egzersizleri srasnda feedback ve visuel uyar salayarak hastann akcier ekspansiyonunu artrmaya tefik eden, mekanik yardmc bir alettir. stemli solunumu arttrr. Solunum kaslarn glendirir. Bronial hijyeni salar. Aktif Solunum Dngs Teknikleri (ASDT): Solunum kontrol dngnn aktif komponentleri arasnda kullanlr. Hasta rahat bir pozisyonda iken kendi tidal volmnde soluk alp verir. Torasik ekspansiyon egzersizleri 3-4 derin solunumu ierir. Akcier hacminin tidal hacim solunumunun stnde arttrlmas kollateral ventilatuar direnci azaltr, havann sekresyonlarn arkasnda akm salayarak mobilizasyonuna yardmc olur. ZET (Zorlu Ekspirasyon Teknii) ise bir veya iki huffingi ierir ve periferal sekresyonlarn temizlenmesini salar. Bir ok almada bu yntemin sekresyonlarn mobilizasyonunda postral drenaj ve perksyon kadar etkili olduu bulunmutur. ocuklara 4 yandan itibaren retilebilir. Solunum Kontrol 3-4 Torasik Ekspansiyon Egzersizleri Solunum Kontrol Orta-Dk Akcier Hacminde 1-2 Huffing Solunum Kontrol ksrme ve Balgam karma Flutter: Dairesel koni iinde yer alan paslanmaz elik topun tekrarl olarak yer deitirmesiyle titreimler meydana getiren pipoya benzer bir alettir. Oturma pozisyonunda uygulanr. Hasta derin nefes alr ve 2-3sn tutar.
125

ZRLLER 07

Azla doru nefes verir. Bu ekilde havyollarnda ossilasyonlu pozitif ekspiratuar basn yaratlr. Havayollarna iletilen bu basn havayollarndaki sekresyonlarn viskositesini azaltmaktadr. Vibrasyonlar havayollar duvarndan mukusu gevetir. Endobronial basnta aralkl olarak artmalar ekspiryum srasnda havayollarnn kollaps olmasn azaltr. Hava akmnn hzn arttrarak mukusun havayollarna doru hareketini kolaylatrr. Pozitif Ekspiratuar Basn (PEP): Yz maskesi veya azlk yolu ile uygulanr. Hasta oturur pozisyonda maskenin iinden nefes alr ve orta ekspiratuar faz srasnda 10-20cm H2O basn ile karlar. Azlk yolu ile tidal hacim seviyesinde 10-12 kez nefes alp verir. Ekspirasyon zorlu olmamaldr. Hasta maskeyi karr, solunum kontrol, huffing ve ksrme yaparak sekresyon karr. Bronial hijyen salanana kadar bu dng tekrarlanr. Otojenik Drenaj: Solunum paternini normale dndrmeyi amalayan birtakm yntemler zerine oturtulmutur. Hastaya hastalnn durumuna bal olarak solunum hzn, derinliini ve seviyesini ayarlamas retilerek akcierlerini sekresyonlardan temizlemesi salanr. Bu teknik bronial aacn tm dzeylerinde maksimum hava akmna izin verir. Yksek Frekansl Gs Duvar Ossilasyonu: Ossilasyon frekans 5-15 Hertzdir. Bu ekilde sekresyonlarn viskoelastik zellikleri deimekte ve sekresyonlarn atm artmaktadr. Hayek osilatr ve ThAIRapy bronial drenaj sistemi, mekanik cihaz rnekleridir. Sonu olarak: Hastann medikal tedaviye ve solunum rehabilitasyonuna katlmn arttrmak iin mutlaka hasta ve aileye hastalk ve yaplan tedaviler hakknda bilgi verilmelidir. Hastaya en uygun solunum fizyoterapisi yntemlerinin belirlenmesi ve bunlarn hasta ve ailesine retilmesi gerekir. Bu uygulamalar hastann enfeksiyon geirme skln azaltt gibi daha rahat nefes almasn da salayacaktr. Bu da hastann gnlk yaam aktivitelerinde daha bamsz olmasna neden olacaktr.

ROLE OF PHYSIOTHERAPIST IN THE REHABILITATION OF THE CHILDREN WITH SECRETION CLEARANCE PROBLEMS
One of the main problems in the treatment of child patients with neuromuscular diseases is impair mucociliary clearance. In normal health mucus produced by the tracheobronchial tree is continually propelled upstream by cilial action toward the upper respiratory tract, from where it can be expectorated or swallowed, thus maintaining a clear and patent airway. Respiratory pathology may alter this process in different ways. Tracheobronchial secretions may increase in quantity, change in consistency or there may be a disruption of the normal mucociliary clearance process due to direct cilial damage. Its principal aim is to clear bronchopulmonary secretions which may cause airway obstruction and lead to atelectasis and hyperinflation. Lung clearance improves ventilation and reduces airway resistance and may slow the progression of elastase mediated damage to the airways and mucociliary transport system. A variety of chest physiotherapy techniques may be employed to enhance tracheobronchial clearance. In addition respiratory physiotherapy can reduce the work of breathing, improve oxygenation, may help to maintain lung volume and improve exercise tolerance.

KAYNAKLAR Anderson MJ, Innocenti DM. Techniques used in chest physiotherapy. In: Downie PA (eds). Cashs Textbook of Chest, Heart and Vascular Disorders for Physiotherapists. Philadelphia, SB Lippincott Company, 1987; 325363. Bach JR. Management of neuromuscular ventilatory failure by 24 hour non-invasive intermittent positive pressure ventilation. Eur Respir Rev, 1993; 3: 12, 284-291.

126

ZRLLER 07

Bach JR. Update and perspectives on noninvasive respiratory muscle aids. Part 1: The inspiratory aids. Chest, 1994; 105: 1230-1240. Bach JR. Physical Medicine Interventions and Rehabilitation of Patients with Neuromuscular Weakness. In: Hodgkin JE, Celi BR, Connors GL (eds). Third Edition Pulmonary Rehabilitation: Guidelines to Success. Philadelphia, SB Lippincott Company, 2000; 591-609. Bach JR. Mechanical insufflation-exsuflfation: Comparison of peak expiratory flows with manually assisted and unassisted coughig techniques. Chest 1993; 104: 1553-62. Baka S, Polat G, Karako F, Karada B, Kut A, Dal E, Grses HN, Kistik Fibrozisli ocuklarda Fizyoterapi, Toraks Dernei II. Yllk Kongresi, 1998. Baka S, Grses HN, Polat G, Karako F, Karada B, Kut A, Dal E. The effect of home physiotherapy programme in children with cystic fibrosis and non-cystic fibrosis bronchiectasis. ERJ, 1999: 9-13; 482. Barr RN. Pulmonary Rehabilitation. In: Hillegass EA, Sadowsky HS (eds). Essentials of Cardiopulmonary Physical Therapy: Philedelphia, WB Saunders Company, 1994; 677-702. Benditt JO. Management of pulmonary complications in neuromuscular disease. In: Kraft GH, Carter GT (eds). Rehabilitation Medicine and Rehabilitation Clinics of North America.W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1998; 167-185. Frownfelter DL. Breathing exercise and retraining, chest mobilization exercise. In: Frownfelter DL (eds). Chest physical therapy and pulmonary rehabilitation. An interdisciplinary approach. Second edition. Year Book Medical Publishers, London, 1987; 231-259. Frownfelter DL. Pulmonary Rehabilitation. In: Frownfelter DL (eds). Chest physical therapy and pulmonary rehabilitation. An interdisciplinary approach. Second edition. Year Book Medical Publishers, London, 1987; 231259. Gumery L, Dodd M, Parker A, Prasad A Pryor J, Kennedy E. Clinical guidelines for the physiotherapy management in cystic fibrosis. January 2002. Grses HN. Kistik Fibroziste Fizyoterapi Rehabilitasyon, V. Fizyoterapide gelimeler sempozyumu kitab, 1994: 44-84. Grses HN. ocuklarda Kardiyopulmoner Fizyoterapi ve Rehabilitasyon. zrl ocuklar Rehabilitasyonu ve Eitimi Kitab, 1993: 55; 16-25. Grses HN, Ozyilmaz S, Demir R, Ziyaettin M, Muammar K, Olga R, Guven O. Chest physiotherapy in newborns with congenital heart disease after cardiac surgery. ERJ, 2002: September 20(Suppl); 350. Hodgkin JE. Pulmonary Rehabilitation Definition and Characteristics. In: Hodgkin JE, Celi BR, Connors GL (eds). Third Edition Pulmonary Rehabilitation: Guidelines to Success. Philadelphia, SB Lippincott Company, 2000; 21-31. Irwin S, Teck lin JS. Respiratory Treatment. In: Weiner R (eds). Cardiopulmonary Therapy: CV. Mosby Company, St Louis, 1990; 217-322. Loghi F, Tobin MJ. Disorders of the Respiratory Muscles. In: Cherniack NS, Altose MD, Ikuo H (eds). Rehabilitation of the patients with Respiratory Disease: Newyork, McGrow-Hill, 1999; 149-163. Langenderfer B. Alternatives to percussion and postural drainage. A review of mucus clearance therapies: percussion and postural drainage, autogenic drainage, positive expiratory pressure, flutter valve, intrapulmonary percussive ventilation, and high-frequency chest compression with the ThAIRapy Vest. J Cardiopulm Rehabil, 1998: Jul-Aug; 18(4): 283-289. Main E, Prasad A, van der Schans C. Conventional chest physiotherapy compared to other airway clearance tecniques for cystic fibrosis. The Cochrane Library, 2005; 1: John Wiley & Sons Ltd, Chichester.
127

ZRLLER 07

McIIwain M. Chest physical therapy, breathing techniques and exercise in children with cystic fibrosis. Paediatric Respiratory Reviews, 2007; 8: 8-16. McIIwaine PM, Wong LT, Peacock D, Davidson AG. Long-term comparative trial of conventional postural drainage and percussion versus positive expiratory pressure physiotherapy in the treatment of cystic fibrosis. J Pediatr, 1997; 131: 570-574. Miller WF. Historical Perspective of Pulmonary Rehabilitation. . In: Hodgkin JE, Celi BR, Connors GL (eds). Third Edition Pulmonary Rehabilitation: Guidelines to Success. Philadelphia, SB Lippincott Company, 2000; 121. Prasad SA, Hussey J, Chest physiotherapy techniques and adjuncts to chest physiotherapy, In: Prasad SA, Hussey J (eds). Paediatric respiratory care. London, Chapman and Hall, 1995; 67-104. Prasad SA, Cystic fibrosis. In: Ball S (eds). Cardiovascular respiratory physiotherapy techniques. St. Louis mosby Year Book, 1998; 272. Simons AK. Pathophysiolgy of different neuromuscular conditions and medical treatment. European Respiratory Society Annual Congress, 2001 Berlin, 5-8. Yeldan I. Gurses HN, Serdarolu P. The comparison of effects of two different chest physiotherapy approaches on respiratory functions in patients with limb girdle muscular dystrophy. Chest. 2003: 1; 130-131. Webber BA, Pryor JA. Physiotherapy skills: techniques and adjuncts. In: Webber BA, Pryor JA (eds). Physiotherapy for respiratory and cardiac problems. Edinburg: Churchill Livingstone, 1993; 113-173.

128

ZRLLER 07

SOLUNUM KAS GSZL OLAN OCUKLARIN REHABLTASYONUNDA FZYOTERAPSTN ROL

Dr.Fzt. Rengin Demir stanbul nv. Kardiyoloji Enstits Nromuskuler hastal olan kiilerin tedavisinde esas problemlerden biri solunum kas fonksiyonundaki progresif ktlemedir. eitli nromuskuler bozukluklar solunum kas fonksiyonunu anlaml derecede tehlikeye drr ve hiperkapnik solunum yetmezliine yol aar. Solunum kas disfonksiyonunun komplikasyonlar bu hastalarda morbidite ve mortalitenin asl nedenini oluturmaktadr. Solunum iin 3 kas grubu kritik neme sahiptir. Diyafragma, eksternal interkostaller ve aksesuar kaslarn dahil olduu inspirasyon kaslar ventilasyonun srdrlmesinden sorumlu esas kaslardr. nspiratuar kas fonksiyonunun en yaygn kullanlan indeksleri maksimal inspiratuar basn ve inspiratuar kapasitedir. Nromuskuler hastal olan kiilerde inspiratuar kaslarn toraks yeterli derecede ekspande edebilmesindeki yetersizlik gs duvar kompliansndaki azalmayla birlikte kostavertebral eklemlerin sertlemesiyle sonulanr. Ayrca derin soluklarn yokluu mikroatelektazilere yol aar ve akcier komplians azalr. Gs duvar ve akcier kompliansndaki azalma inspiratuar kaslar zerindeki yk ve solunum iini arttrarak yorgunlua neden olur. Abdominaller ve internal interkostalleri ieren ekspiratuar kaslar da nromuskuler hastalklarda yaygn olarak etkilenmektedir. Ekspiratuar kas fonksiyonunun indeksleri maksimal ekspiratuar basn ve ekspiratuar rezerv volmdr. Ekspiratuar kas zayflndan dolay ksrme srasnda oluturulan plevral basnlar azalr ve havayolu temizlenmesi bozulur. Yetersiz ksrk mikroatelektazilerle birlikte sk solunum yolu enfeksiyonlarna neden olur. 3. grup olan bulbar kaslarn katlmyla da yutma gl nedeniyle aspirasyon pnmonisi geliir. Nromuskuler hastal olan kiilerde solunum kas zayfl ou kez aspirasyon pnmonisi ile solunum yetmezlii veya kor pulmonale geliinceye kadar farkedilmez. Tehisdeki gecikme bozulan iskelet kas fonksiyonunun hastalarn snrl ventilatuar kapasitelerini amalarn engellemesinden kaynaklanmaktadr. Bu nedenle solunum yetmezlii gelime riski altnda olan bu kiilerde solunum kas fonksiyonunun deerlendirilmesi olduka nemlidir. Solunum kas fonksiyonunun llmesi solunum kas zayflnn tans iin gereklidir. Ayn zamanda kronik hastaln solunum kaslar zerine etkisini deerlendirmeye yardmcdr. Solunum kas fonksiyonu non-invaziv ve invaziv testlerle llmektedir. Non-invaziv testler akcier fonksiyon testi, az basnc ve nazal basn lmleridir. nvaziv testler ise sniff transdiyafragmatik (sniff Pdi) ve sniff zefagus (sniff Pes) basnc, alama transdiafragmatik basnc ve maksimal ksrme srasnda gastrik basn lm ve frenik sinirin elektriksel veya manyetik stimlasyonudur. Solunum kas zayfl olan kiilerde akcier fonksiyon testlerinde tipik olarak restriktif patern grlr. VC belirgin ekilde azalmtr. Pek ok hastada akcierler ve gs duvar kompliansndaki azalma nedeniyle VCde beklenenden daha fazla azalma grlr. VCnin dzenli olarak llmesi hzl bir ekilde progresif kas zayfl veya paralizisi gelime riski altnda olan hastalarda byk deere sahiptir. Dik pozisyondan srtst pozisyona geildiinde VCde %25den fazla azalma olmas diyafragmatik zayfln gstergesi olarak kullanlr. VC deerleri beklenen deerlere gre %50 veya altnda olan nromuskuler hastal olan kiilerde hiperkapni veya solunum yetmezlii gelime riskinin yksek olduu grlmtr. VC lmnn major limitasyonu hastann motivasyonu, kooperasyonu ve yeterliliine dayanan eforuna bal olmasdr. Bu nedenle sadece 6-8 yanda koopere olabilen ocuklarda llebilir. Azl tolere edemeyen ocuklarda ise dar yz maskesiyle lm yaplabilir. Nromuskuler hastal olan kiilerde ayn zamanda TLC ve FRCde de azalma grlr. FEV1/FVC nispeten normaldir. Ekspiratuar kaslar zayf olmad srece RV nispeten normaldir. Solunum kas zayflnn en erken bulgusu MVVdeki azalmadr. Difzyon kapasitesi ve gaz deiimi nispeten normaldir . Nromuskuler hastalklarda grlen solunum kas gszlkleri erken dnemde VC lm ile tespit edilemez. nk VCde hissedilir bir seviyede azalma ancak solunum kas kuvvetinin normalin yarsnn altna dt durumlarda saptanmtr. nspiratuar ve ekspiratuar kas kuvvetini deerlendirmede yaygn olarak kullanlan testler maksimal inspiratuar (Pimax) ve maksimal ekspiratuar (Pemax) az basnlarnn llmesidir. lmler oturma pozisyonunda ve burun mandal taklarak yaplr. Geleneksel olarak Pimax rezidel volmde, Pemax ise total

129

ZRLLER 07

akcier kapasitesinde llr. Her bir efor en az 1 sn srdrlmelidir. Rutin uygulamada 2 benzer maksimal deer elde edinceye kadar 5 veya daha fazla lm yaplmal ve 2 deerin en iyisi kaydedilmelidir. Bu testlerin avantajlar non-invaziv olmalar ve byk serilerde normal deerlerin belirlenmi olmasdr. ocuklarda maksimal basnlar yala artar. 11-12 yana kadar kz ocuklarda Pimax ve Pemax deerleri erikin deerlerine ular. Erkek ocuklarda ise bu sadece Pimax iin geerlidir. Pemax adolsan a boyunca artmaya devam eder. Statik basnlarla ilgili nemli bir problem efora bal olmalar nedeniyle ufak ocuklarda gvenilir bir lm olmalarnn imkansz olmasdr. Genel olarak eer 3 eit maksimal efor gzlenmise ocuun maksimal aba gsterdii dnlr. Nromuskuler bozuklua bal solunum kas zayflnn paterni, prognozu ve derecesi deikendir. Duchenne muskuler distrofili (DMD) hastalarda akcier volm deiikliklerinin solunum kas zayflyla korele olduu grlmtr. nspiratuar kas disfonksiyonunun kronik solunum yetersizliinin geliiminde anahtar rol oynamasna ramen ekspiratuar kas kuvvetindeki azalmalarn disfonksiyonun ilk bulgusu olduu ve solunum yetersizliinin ilk epizodlarna yol at saptanmtr. Nromuskler hastal olan kiilerde fonksiyonel kapasite ile (ambulasyon, tekerlekli sandalye ve yataa bamllk) VC, TLC ve FEV1/FVC orannda az bir iliki grlmesine ramen fonksiyonel kapasiteyle Pimax ve Pemax arasnda iyi bir iliki olduu saptanmtr. zellikle az evresi kaslar zayf olan ve koopere olamayan hastalarda sniff nazal inspiratuar basn (SNIP) manevras inspiratuar kas kuvvetinin gvenilir bir lmdr. Bu lm 4 yan zerindeki pek ok ocuk iin uygundur ve Pimaxdan daha kolay yaplabilir. Solunum kaslarnn endurans izokapnik artlar altnda ventilasyonun maksimal veya submaksimal dzeylerini srdrme kapasitesi olarak tanmlanmaktadr. Solunum kas endurans genellikle 3 teknikten biri kullanlarak deerlendirilmektedir. Bunlar maksimal volonter ventilasyon (12-15 sn. srdrlebilen maksimal volonter ventilasyon), eik yk artlar (inspiratuar eik yk 2 dk. da bir arttrlr, hastann 2 dk. srdrebildii en yksek basn maksimum eik basn olarak adlandrlr) ve bilinen eik ykteki endurans zamandr (kiinin Pimaxnn belirli bir yzdesindeki eik yk tolere edebildii maksimal zaman). Nromuskuler hastal olan kiilerde Pimaxn %35indeki sabit eiin uygulanabilirlii kantlanmtr. DMDli ocuklarda ortalama sre 4.5 dk. iken, salkl ocuklarda 30 dknn zerinde bulunmu ve DMDli ocuklarn solunum kaslarnn yorgunlua salkl ocuklarnkinden daha duyarl olduu gsterilmitir. Solunum kaslar akcier ve gs duvarnn rezistif elastik kuvvetlerine kar gelebilmek iin yeterli kuvvete ve fazik kontraksiyonlar srekli olarak oluturabilmek iin yeterli enduransa sahip olabilmelidir. Nromuskuler hastalklarda solunum disfonksiyonu direkt olarak solunum kas zayflyla ilikilidir. Solunum kas eitimi ile solunum kas zayflna bal geliebilecek komplikasyonlar nlenebilir ya da geciktirilebilir. Spesifik eitim programlar ile solunum kaslarnn kuvvet ve enduransn arttrmak, solunum kas yorgunluunun balangcn geciktirmek, solunum yetmezliini nlemek veya geciktirmek, ventilasyonu iyiletirmek, doku oksijenasyonunu gelitirmek, klinik semptom ve bulgular azaltmak ve iyilik hissini arttrmak hedeflenir. Solunum kas kuvvetini gelitirmek iin segmental ve diyafragmatik (arlklar, manuel basn, pozisyonlama) solunum egzersizleri, insentif spirometre ve PEP maskesinden yararlanlr. Solunum kas eitimi iin iki metot kullanlmaktadr. Volonter izokapnik hiperpne ve inspiratuar rezistif solunum. Solunum kas eitiminin tm tiplerinin solunum kas fonksiyonu zerinde benzer etkiler oluturmas beklenmemelidir. zokapnik hiperpne inspiratuar kaslarn enduransn arttrmak iin kullanlmaktadr. Hastalardan 15-30 dk. sre ile en yksek hzda solunum yapmalar istenir. Bir rebreathing donanmyla hipokapni nlenir. Eitimin bu tipinin sonular genellikle MVV veya maksimal srdrlebilir volonter kapasitedeki deiikliklerin deerlendirilmesiyle llmektedir. nspiratuar rezistif solunum ynteminde solunum kaslarnn direnli eitimine olanak salayan aletler (Pflex, Threshold IMT ve Threshold PEP) kullanlarak solunum kaslarnn kuvvet ve endurans arttrlr. Nromuskuler hastal olan kiilerde solunum kas eitiminin solunum kas kuvveti ve endurans zerindeki etkileri hala tartmal bir konudur. Aratrmaclar eitim stimulusu olarak izokapnik hiperpneyi veya inspiratuar rezistif ykleri kullanmlardr. Sonularn deikenlii kullanlan protokoln yansmas olabilir. almalar arasnda metodolojik farkllklara ramen aratrmaclar nromuskuler hastal olan kiilerde inspirasyon kaslarnn hem kuvvet hem de endurans bakmndan eitilebilecei sonucuna varmlardr. Wanke ve arkadalarnn almasnda solunum kas enduransndaki en byk gelimeler VCleri en iyi korunmu olan hastalarda aa km. VCsi iddetli derecede (%25 ila %30un alt) azalan pek ok hasta eitime ok az ya da hi cevap vermemi. CO2 retansiyonu olan hastalarda ise eitimle kuvvet ve enduransda az bir deiiklik grlm. nspiratuar kas eitiminin zararl etkileri rapor edilmemi.
130

ZRLLER 07

Gozal ve arkadalar nromuskuler hastal olan ocuklarda 6 aylk inspiratuar ve ekspiratuar kas eitimi ile Pimax ve Pemaxda anlaml iyilemeler elde etmiler. Eitimin kesilmesi ile statik basnlar 3 ay iinde eitim ncesi deerlerine dnm. Eitim sonunda Borg skalasyla (0-10) deerlendirilen respiratuar yk alglamasnda anlaml azalma grlm. Eitimden 1 yl sonra da bu azalmada anlaml deiiklik saptanmam. Solunum bozukluunun eitli dzeylerinin grld (VC%27-50, VC%51-70, VC%71-96) nromuskuler hastal olan kiilerde 24 aylk inspiratuar kas eitiminin uzun sreli etkileri aratrlm. Her 3 grupta da Pimax ve 12 saniyelik MVVde anlaml artlar olduu ve bu artlarn eitimin ilk 10 aynda plato oluturarak eitim sonuna kadar deime olmakszn korunduu gzlenmi. 24 aylk eitim periyodundan sonra VC deerlerinde anlaml azalma grlmemi. Topin ve ark., DMDli hastalarda 6 hafta boyunca evde uygulanan dk iddette (Pimaxn %30u) inspiratuar rezistif eitimle inspiratuar kas enduransnda (%45) anlaml art olduunu bununla birlikte inspiratuar kas kuvvetinin deimediini grmler. Enduranstaki gelime ve solunum kas eitiminin total sresi arasnda anlaml pozitif korelasyon saptamlar. Yeldan ve arkadalarnn almasnda muskuler distrofili olgularda 12 haftalk inspiratuar kas eitimi uygulanm. 6 hafta sonra Pimaxda anlaml art, 12 hafta sonunda ise ek iyilemeler grlm. Eitim sonunda solunum fonksiyonlar ve Pemax deerlerinde eitim ncesine gre anlaml deiiklik saptanmam. Uzun sreli eitimin inspiratuar kas kuvvetini arttrd, solunum fonksiyonlarnn korunmasnda yararl olduu ve eitim sresinin nemli olduu sonucuna varlm. Sonu olarak solunum kas disfonksiyonu gelime riski altnda olan nromuskuler hastal olan kiilerde solunum kas fonksiyonunun hastaln erken dneminde deerlendirilmesi olduka nemlidir. Bu hastalarda uygun eitim younluunda, yeterli srede ve kiisel eitime dayal solunum kas eitimi programlar ile solunum kas zayflna bal geliebilecek komplikasyonlar nlenebilir ya da geciktirilebilir.

ROLE OF THE PHYSIOTHERAPIST IN THE REHABILITATION OF CHILDREN WITH RESPIRATORY MUSCLE WEAKNESS
One of the main problems in the treatment of patients with neuromuscular disease is the progressive impairment of both in inspiratory and expiratory muscle function. Inspiratory muscle weakness results in a decrease in pulmonary functions. As the vital capacity decreases, areas of the lungs remain underventilated and microscopic atelectasis occurs, which decreases lung compliance . It has been shown that the inability of the inspiratory muscles to adequately expand the thorax results in stiffening of the costovertebral joints with a reduction in chest wall compliance. The reduction in both chest wall and lung compliance elevates the load on the inspiratory muscles and the work of the breathing. Imbalance between load and capacity of the respiratory muscles may lead to fatigue and respiratory failure. The effectiveness of cough is significantly reduced due to weakness of expiratory muscles, which is the most important cause of respiratory infections in these patients. Training the respiratory muscles with the aim of improving their strength and endurance may prevent the development of these complications. It is advisable to start training the respiratory muscles as soon as possible. In order to develop the respiratory muscle strength, conventional chest physiotherapy techniques such as breathing exercises and various devices can be used.

KAYNAKLAR ATS/ERS Statement on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 518-624. Bach JR. Update and perspectives on noninvasive respiratory muscle aids. Chest 1994; 105: 1538-1544. Baka S, Polat G, Karako F, Karada B, Kut A, Grses HN, Dal E. ocuklarda fizyoterapinin solunum fonksiyonlarna etkisi. Toraks Dernei II.Yllk Kongresi 1998. Black LF, Hyatt RE. Maximal static respiratory pressures in generalized neuromuscular disease. Am Rev Respir Dis 1971; 103: 641-650.
131

ZRLLER 07

Braun NM, Arora NS, Rochester DF. Respiratory muscle and pulmonary function in polymyositis and other proximal myopathies. Thorax 1983; 38: 616-623. Eastwood PR, Hillman DR, Morton AR, Finucane KE. The effects of learning on the ventilatory responses to inspiratory threshold loading. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 11901196. Fanburg BL, Scilian L. Respiratory dysfunction in neuromuscular diseases. Clin Chest Med 1994; 15: 607610. Fauroux B, Aubertin G. Measurement of maximal pressures and the sniff manoeuvre in children. Paediatric Respiratory Reviews 2007; 8: 90-93. Gaultier C, Zinman R. Maximal static pressures in healthy children. Respir. Physiol 1983; 51: 45-61. Gozal D, Thiriet P. Respiratory muscle training in neuromuscular disease: long-term effects on strength and load perception. Med. Sci. Sports Exerc 1999; 31: 1522-1527. Grses HN. ocuklarda kardiyopulmoner fizyoterapi ve rehabilitasyon. zrl ocuklar Rehabilitasyonu ve Eitimi Kitab 1993; 55: 16-25. Grses HN, Demir R, zylmaz S, Yeldan , Tnyeli G,zdemir C. Nromuskuler hastal olan kiilerde akcier fonksiyon testi parametreleriyle solunum kas kuvvetinin ilikisi. Toraks Dergisi 2002; 127. Grses HN, Yeldan , Demir R, zylmaz S. Relation of vital capacity and respiratory muscle strength with activities of daily living in patients with neuromuscular disease. ERJ September 2005; 26 (suppl.49): 499. Hahn A, Bach JR, Delaubier A, Renardel- Irani A, Guillou C, Rideau Y. Clinical implications of maximal respiratory pressure determinations for individuals with Duchenne muscular dystrophy. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78: 1-6. Koessler W, Wanke T, Winkler G, Nader A, Toifl K, Kurz H, Zwick H. 2 Years experience with inspiratory muscle training with neuromuscular disorders. Chest 2001; 120: 765-769. Macklem PT. Muscular weakness and respiratory function. N Engl J Med 1986; 314: 775-776. Martyn JB, Moreno RH, Pare PD, Pardy RL. Measurement of inspiratory muscle performance with incremental threshold loading. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 919923. Matecki S, Topin N, Hayot M, Rivier F, Echenne B, Prefaut C, Ramonatxo M. A standardized method for the evaluation of respiratory muscle endurance in patients with Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscular Disorders 2001; 171-177. Nicot F, Hart N, Forin V. Respiratory muscle testing: a valuable tool for children with neuromuscular disorders. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 67-74. Piper AJ, Sullivan CE. Effects of long-term nocturnal nasal ventilation on spontaneous breathing during sleep in neuromuscular and chest disorders. Eur Respir J 1996; 9: 1515-1522. Rafferty GF, Leech S, Knight L, Moxham J, Greenough A. Sniff nasal inspiratory pressure in children. Pediatr. Pulmonol. 2000; 25: 468-475. Rochester DF, Esau SA. Assessment of ventilatory function in patients with neuromuscular disease. Clin Chest Med 1994;15: 751-763. Roussos C. Function and fatigue of respiratory muscles. Chest 1985; 88: 1245-1315. Simon PM. Management of neuromuscular diseases. In: Rehabilitation of the patient with respiratory disease. Cherniack NS, Altose MD, Homma I (eds). McGraw-Hill Companies 1999; 499-511. Smith PEM, Calverley PMA, Edwards RHT, Evans GA, Campbell EJM. Practical problems in the respiratory care of patients with muscular dystrophy. N Engl J Med 1987; 316: 1197-1205.
132

ZRLLER 07

Steier J, Kaul S, Seymour J, Jolley C, Rafferty G, Man W, Luo YM, Roughton M, Polkey M, Moxham J. The value of multiple tests of respiratory muscle strength. Thorax 2007; 62: 975-980. Topin N, Matecki S, Le Bris S, Rivier F, Echenne B, Prefaut C, Ramonatxo M. Dose-dependent effect of individualized respiratory muscle training in children with Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscular Disorders 2002; 576-583. Vicken W, Elleker MG, Cosio MG. Determinants of respiratory muscle weakness in stable chronic neuromuscular disorders. Am J Med 1981; 82: 53-58. Wilson SH, Cooke NT, Edwards RTH, Spiro SG. Predicted normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children. Thorax 1984; 39: 535-538. Wanke T, Toifl K, Merkle M, Formanek D, Lahrmann H, Zwick H. Inspiratory muscle training in patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest 1994; 105: 475-482. Winkler G, Zifko U, Nader A, Frank W, Zwick H, Toifl K, Wanke T. Dose-dependent effects of inspiratory muscle training in neuromuscular disorders. Muscle Nerve 2000; 1257-1260. Yeldan , Grses HN. Muskler distrofili hastalarda inspiratuar kas eitiminin inspiratuar kas gc zerine etkisi. Fizyoterapi Rehabilitasyon 2004; 15: 100-106. Yeldan , Grses HN. The long-term effects of chest physiotherapy training in patients with muscular dystrophy. ERJ 2006; 28 (suppl): 285. Yeldan , Grses HN, Yksel H, Serdarolu P. The comparison of the effects of two different chest physiotherapy approaches on respiratory functions in patients with limb girdle muscular dystrophy. Chest 2003; 29: 130-131.

133

ZRLLER 07

YRME ANALZ
Prof. Dr. Yener Temelli stanbul niversitesi, Ortopedi ve Travmatoloji A.B.D.

Yrme Analizi Nedir ? Yrmenin saysal olarak deerlendirilmesi tanmlanmas ve yorumlanmasdr. nsan gz ne kadar ehilde olsa yrmenin hzl gerekleen hareketlerini ayn anda tm eklem hareketleri iin inceleyebilecek kadar yetenekli deildir. Standart klinik deerlendirme metotlaryla kompleks yrme bozukluklarnn baarl bir ekilde belirlenememekte ve kaydedilememektedir. Yrme Analizi Laboratuar Nedir ? Yrme problemi olan tm hastalarn yrylerindeki bozukluun kesin olarak tespit edilmesi ve bu bozukluun giderilmesi iin gereken en uygun tedavinin belirlenmesini salayan kompleks bilgisayar donanm ile desteklenen bir tan laboratuardr. Neden Yrme Analizi ? Yrmeye ait gerek grntsel gerekse harcanan g ve enerji ile ilgili kesin ve gvenilir bilgi saladndan yeni tedavi tekniklerinin gelitirilmesinde, bunlarn dier tedavi teknikleriyle karlatrlmasnda ve bylece hastalarn daha yeni ve uygun tedavi metotlaryla iyiletirilmesinde de etkili olmaktadr. TF Yrme Analizi Merkezinde Kullanlan Deerlendirme Yntemleri I- Gzleme dayal analiz ve video II- Kinematik analiz III-Kinetik analiz IV-Dinamik EMG V-Fiziksel deerlendirme VI-Enerji tketimi VII-Pedografi Gzleme dayal video analizi Hastalar 12 metrelik yrme yolunda yrmeleri srasnda; 5m ve 3 m uzaklktan, nden ve yandan video kaytlar alnr ayrca ayan yakndan video ekimi yaplr. Ardndan bu grntler bilgisayarn yavalatma ve kare kare oynatma fonksiyonlarndan yararlanlarak detayl olarak incelenir. 3B yrme analizi metodlar Kinematik, Kinetik, EMG Patolojik yrme (CP) Primer, sekonder, tersiyer bozukluklar

134

ZRLLER 07

Tedavi planlanmas ve deerlendirme Gzlemsel analiz, klinik muayene, Bilgisayarl Y.A. Bilgisayarl 3B Yrme Analizi Limitasyonlar Marker yerleimi, cilt yzeyi hareketi, model baml olmas, vs. Normal Yrme zellikleri Basma faznda stabilite Salnmda ayan uygun ilerletilmesi Ayan ilk temasta uygun pozisyonu Yeterli adm uzunluu Enerjiyi kullanm Nrolojik hastalklarda bu zellikler bulunmuyor? Normal Yrme Normal MSS ve Periferik Nral sistem Normal metabolizma Normal eklem as Normal kas gcne baldr Stabil segment, stabil eklemler Yrme Analizi ve Klinik metodla problemin tespiti Sp de Patolojik Yrme Primer Problemler (Merkezi Sinir Sistemi) Selektif motor kontroln azalmas lkel yrme paternlerinin devam Spastisite, co-spastisite Kas gc dengesizlii Denge problemleri Sekonder Problemler (muskulo-skeletal sistem ) Kas kontraktrleri 3 planda Kemik deformiteleri

135

ZRLLER 07

Eklem instabiliteleri (kala, ayan arka ksm) Tersiyer Problemler (merkezi sinir sistemi ) Kemik deformitelerine adaptasyon Kompansasyon mekanizmalar Tedavi Planlamas Bilgisayarl Y.A. Intrumented 3D Gait Analysis Objektif deerlendirme : 3B Yrme patolojisi Kinematik Eklemlerdeki yklenme Kinetik, Moment Akseleratrler Kinetik, G Patolojik kas aktivitesi EMG Enerji harcanmnda ekonomi Oksijen tketimi

Dinamik deerlendirme klinik ve radyolojik yntemlerle birlikte kullanlmal Cihazl 3B Y.A. Intrumented 3D Gait Analysis Nasl alr ? Kinematik Biyomekanik Model Segmentler 7 Alt ekstremite segmenti: Pelvis 2 uyluk 2 alt bacak 2 ayak Eklemler Hip Diz Ayak bilei Pelvis Eklem Alar

136

ZRLLER 07

Labratuara gre alar (yrme yn): Sagital plan Pelvik tilt Frontal plan Pelvis obligite Transverse plan Pelvik rotasyon

Eklem hareketi grafii

II- Kinematik analiz Gvde, Pelvis, Kala, Diz ve Ayakbileklerinin her 3 dzlemdeki eklem alarnn, asal hzlarnn ve ivmelerinin llmesidir. Vcudun belirli noktalarna yanstc markerlar konulur. Bu markerlardan yansyan sinyaller yksek hzl zel kameralar araclyla bilgisayara aktarlr. II- Kinematik analiz Yrme Analiz Merkezimizde 6 kamera vardr bu kameralar saniyede 100 resim alabilmektedir. Kinematik analiz sonucu elde edilen hareket deerleri frontal sagital ve transvers dzlemlerde grafik olarak izdirilir. III- Kinetik analiz Kuvvet platformu olarak bilinen aralar yardmyla eklemler zerinde oluan enerji g ve moment hesaplanr. III- Kinetik analiz IV-Dinamik EMG 8 kanall telemetrik EMG ile hasta yrtlrken hareket halindeki kas gruplarnn aktiviteleri yzeyel elektrodlar vastasyla kaydedilir.

EMG data analysis

Yrmede Kas Fonksiyonu Majr Kas Aktiviteleri Gastroknemius soleus -----------------------------Basma faz ortasndan topuk vuruuna Gluteus maksimus ---------------------------------Topuk vuruu basma faz ortasna Gluteus maksimus ve minimus-------------------Topuk vuruundan parmak ucu kalkna Hamstringler ----------------------------------------Salnm faz ortasndan topuk vuruuna lipsoas ve adduktorlar ----------------------------Parmak ucu kalkndan basma faz ortasna Quadriseps ------------------------------------------Topuk vuruundan basma faz ortasna parmak ucu kalkndan --------------------------------------------------------basma faz ortasna Tibialis anterior ve peronealler-------------------Topuk vuruundan yklenme fazna --------------------------------------------------------parmak ucu kalkndan topuk vuruuna

137

ZRLLER 07

V-Fiziksel Deerlendirme
Normal Yrmede Kas Aktiviteleri 1. lk Temas (Initial Contact ) Yrme siklusu % 0-2. Basma faznn balangc olup ayan yere demesi ile balar. Kala 30 fleksiyonda, diz tam ekstansiyonda, ayakbilei ntral pozisyonda. Ama aya nce topuk yere deecek ekilde yere indirmektir. 2. Yklenme (Loading response) Yrme siklusu % 2-10Ayn zamanda birinci ift destek fazdr. Dier ayak yerden kaldrlana dek gvde arl bu ayaa aktarlr. Kala fleksiyondan ekstansiyona gelmektedir. Diz 15 derece fleksiyondadr. Ayakbilei 10 derece plantar fleksiyondadr. 3. Basma Faz Ortas(Midstance) Yrme siklusu %10-30. Tek basma faznn balangcdr. Kala ve diz ekstansiyona, ayakbilei 10 derece dorsifleksiyona gelir. Salnm fazndaki bacak basan bacan yanndan geer. Ama yerde sabit olan ayak zerinde gvdeyi ne doru ilerletmektir. 4. Basma FazSonu (Terminal stance ) Yrme siklusu %30-50. Tek basma faz bitmektedir. Kala 10 derece hiperekstansiyondadr, diz ekstansiyonda, ayakbilei 10 derece dorsifleksiyondadr. Ama ayan yerden kesilmesidir. 5. Salnm ncesi (Preswing) Yrme siklusu %50-60. Basma faznn bitip salnm faznn balad dnemdir, parmaklarn yerden kesilmesiyle sonlanr. Kala ekstansiyona, diz 35 derece fleksiyona ve ayakbilei 20 derece plantar fleksiyona gelir. Bu dnemde gvde arl ekstremite zerinden kalkar. 6. Salnm Faz Balangc (Initial swing ) Yrme siklusu %60-75 Ayan yerden kaldrlmas ile balar, ayak dier ekstremitenin hizasna geldiinde biter. Kalada 20 derece ve dizde 60 derece fleksiyon oluur, ayakbilei plantar fleksiyondan 0 dereceye gelir. Ama havadaki baca hzla ne ilerletmektir. 7. Salnm Ortas(Midswing) Yrme siklusu %75-90 Salnan bacak basma fazndaki bacan yanna gelir ve nne geer. Kala ve diz 30 derece fleksiyona gelir, ayak bileinde dorsifleksiyon yaplr ve ayak ntral pozisyona gelir Ama ayan yere demeden aktarlmasdr. 8. Salnm Sonu(Terminal swing) Yrme siklusu %90-100Salnan bacak basan bacan nne getiinde balar, ayan yere dedii ana dek srer.

138

ZRLLER 07

Kala 30 derece fleksiyonda, diz ekstansiyonda, ayakbilei ise ntral pozisyondadr. Ama ayan yere basmaya hazrlanmasdr. Yrme ile ilgili terimler Kadans; birim zamanda atlan adm says. Genellikle dakikada atlan adm says olarak deerlendirilir. Adm uzunluu, iki ayak arasndaki dorusal mesafedir. rnein Sa adm uzunluu sol ayan yere ilk temas ettii noktadan sa ayan yere ilk temas ettii nokta arasndaki mesafedir. ift adm uzunluu, bir ayan yere ilk temas ettii nokta ile ayn ayan bir sonraki ilk temasna kadar olan dorusal uzaklktr. Bu mesafe sa ve sol adm uzunluunu toplamdr. Velocity, (cm/sn), saniyede alnan mesafe TF Yrme Analiz Lab. Hasta Dalm Kliniimizde yaplan almalarn Bazlar 3 ya ve st Trk populasyonunun normal yry paterninin oluturulmas Deiik ortopedik operasyon dnlen cerebral parezili ocuklarda post-operatif yryn tahmin edilmesi ve simlasyonu Patella altann diz biomekaniine olan etkisi Hemiparezik ocuklarda dk ayak tedavisinde FES in deerlendirilmesi Kliniimizde yaplan almalarn Bazlar st extremite kinematik analizi AFO nun diz, kala ve gvde biomekaniine etkisi Yksekte kala kklarnn operatif tedavisinde yrme analizi Ail tendon rptrlerinde post-operatif yrme analizi Hemiplejide fizik tedavinin etkinliinin aratrlmas Koksartroz ve gonartroz operatif tedavisinde yrme analizi Ekstremite uzatmalarnda yrme paternindeki gelimeler

139

ZRLLER 07

ZEL UYGULAMALAR
ZRLLN DEERLENDRLMES VE BAIMSIZLII ARTIRAN ARA GERELERN SEM
Do. Dr. Emine Handan Tzn Bakent niversitesi Salk Bilimleri Fakltesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Blm

Salk alannda son otuz yl iinde kaydedilen gelimeler insan yaamnn uzamasn salam, yaamn uzamasna paralel olarak sregen hastalklarda greceli artlar ortaya kmtr. Bugn birok kii, bedensel veya ruhsal salk sorunlar nedeniyle gnlk yaam aktivitelerinde ve sosyal yaama katlmda eitli dzeyde snrllklar iinde yaamn srdrmektedir. Dnya Salk rgt (DS)nn verilerine gre dnya nfusunun yaklak % 10u yetilerini yitirmitir. lkemizde yaplan almalarda ise, farkl blgelerde bu orann % 2,511,3 arasnda deitii bildirilmektedir. levsellik, tm vcut fonksiyonlarn, aktiviteleri ve kiinin katlmn kapsayan geni bir terim iken, yeti yitimi, vcut sistemlerinde ortaya kan bozukluklar, aktivite snrllklarn ve katlm kstllklarn tanmlamak amacyla kullanlan geni kapsaml bir terimdir. Bugn, yeti yitiminin deerlendirmesi DS nn 2001 ylnda yaynlad levsellik, Yeti yitimi ve Saln Uluslararas Snflandrmas prensiplerine gre yaplmaktadr. Bu snflamada kii tarafndan bir eylem ya da bir grevin yerine getirirken karlat zorluklar Etkinlik Snrllklar, yaam durumlar iinde kiinin karlat sorunlar ise Katlm Kstllklar olarak tanmlanmtr. Bir kiinin etkinliklerindeki snrllklar ve yaam artlar iinde kar karya kalabilecei kstllklar dokuz temel alanda ortaya kmaktadr. Bunlar: (a) renme ve bilgiyi uygulama; (b) genel grevler ve talepler; (c) iletiim; (d) yer deitirme; (e) kendine bakm; (f) ev yaam; (g) kiileraras etkileimler ve ilikiler; (h) temel yaam alanlar; (i) toplum hayat, sosyal hayat ve yurttalk. Yeti yitimi deerlendirilirken bir kiinin bir grevi yerine getirme ya da bir eylemde bulunma yetisi (kapasite) yannda, onun mevcut evresinde neler yapt (performans) da gz nne alnmaktadr. Bu deerlendirmede kiinin performans ve kapasitesi deerlendirilirken, herhangi bir salk sorunu olmayan kiilerin performanslar ve kapasiteleri ile karlatrma yaplr. Yeti yitiminin deerlendirilmesinde dikkate alnmas gereken bir dier nemli faktr, kiinin iinde yaad fiziksel, sosyal ve dnsel evredir. Ev, iyeri ve okul gibi kiinin yakn evresi ile i evresi, toplum etkinlikleri, devlet daireleri, iletiim ve tamaclk hizmetleri ve gayri resmi sosyal alarn yan sra kanunlar, ynetmelikler, resmi ve gayr resmi kurallar, tutum ve ideolojiler kiinin yz yze kald etkinlik snrllklar ve katlm kstllklar zerinde belirleyici olabilecek nemli faktrlerdir. zet olarak, yeti yitimi deerlendirmesi karmak bir sretir ve belirtilen bu elementlerin her birinin gz nnde tutulmas gerekir. Yeti yitimi olan bir kiinin etkinlik snrllklar ve katlm kstllklarnn en az dzeye indirilmesi, dolaysyla onun yaam faaliyetleri ve sosyal yaam iinde olabilmesi iin sklkla yardmc ara ve gerelerden yararlanlr. Yardmc ara ve gerelerin seiminde ilk dikkate alnan konu o kiinin vcut yap ve ilevlerinin mevcut salk sorunu nedeniyle ne derecede etkilendiini ortaya koymaktr. Bunun yannda kiinin etkinlik snrllklar ve katlm kstllklar da deerlendirilir. Yardmc ara ve gerelerin seiminde dikkate alnmas gereken bir dier nemli konu, o kiinin iinde yaad ve yaamn kurduu fiziksel, sosyal ve dnsel evrenin deerlendirilmesidir. evresel etmenlerin, ilevler ve yeti yitiminin btn bileenleri zerinde etkisi vardr. Kiinin yakn evresinden balayp, genel evresine doru giden bir sralama iinde tm evresel etmenlerin deerlendirilmesi en uygun yardmc ara ve gere seimi iin vazgeilmez bir kouldur. Kullanlacak ara ve gerelerin seiminde kiiye uygulanm ve halen uygulanmakta olan tbbi ve rehabilitasyon yntemlerinin, kiide mevcut baka bir hastalk olup olmadnn da dikkate alnmas gereklidir. Yardmc ara ve gerelerin seimine etki eden en nemli faktrlerden biri de o cihaz veya gerecin maliyetidir. Seimin maliyet-etkililik aratrma sonularna dayandrlmas gerekir. Kii yardmc ara ve gere kullanrken, hem kendisi hem de evresindeki kiiler asndan bu cihaz veya ara-gereten beklenilen etki ve etkinliin deerlendirilmesi yannda, hastann bu ara ve gerele ilgili memnuniyetinin belirlenmesi ve yaam kalite dzeyindeki deimelerin izlenmesi gerekir.
140

ZRLLER 07

DISABILITY ASSESSMENT AND CHOOSING ASSISTIVE DEVICES

E. Handan Tzn, Assoc. Prof. PhD., PT. Bakent University Faculty of Health Sciences Department of Physical Therapy and Rehabilitation
In the recent three decades, continued advances in medical care and technology have increased the survival rate around the world. The reduction in mortality has been accompanied by relative increases in chronic disease prevalence. To date, many individuals are living with a disabling condition which restricts their every day life, due to the physical and mental health problems. According to the World Health Organization (WHO) data, approximately ten percent of the world population has at least one disabling condition. The studies conducted in Turkey revealed that disability prevalence varied from % 2.5 to 11.3 among general population. The term of functioning refers to all body functions, activities and participation, while disability is an umbrella term for impairments, activity limitations and participation restrictions. To date, disability status of an individual are assessed using the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) model and codes, which was approved by the WHO assembly in 2001. Under the ICF, activity limitations refer to an individuals difficulty executing tasks. Participation restrictions refer to the difficulties an individual may face in the areas of life he or she is involved in. The ICF specifies nine domains for activity and participation: (1) Learning and applying knowledge; (2) General tasks and demands; (3) Communication; (4) Mobility; (5) Self-care; (6) Domestic life; (7) Interpersonal interactions and relationships; (8) Major life areas; and (9) Community, social and civic life. Experts should be able to express these domains by means both of a performance and a capacity when evaluating the disability status of their patients. In this procedure, the data obtained on a patient is compared with the data from normal individuals. Another factor which must be addressed when assessing the disability is the physical, social and attitudinal environment in which people live and conduct their lives. The immediate environment of the individual, such as home, workplace and school, and formal and informal social structures, services and overarching approaches or systems in the community, such as organizations and services related to the work environment, community activities, government agencies, communication and transportation services as well as laws, regulations, formal and informal rules, attitudes and ideologies are all important factors which may determine the level of activity limitations or participation restrictions. In summary, disability assessment is a complex procedure and all the above mentioned factors should be considered in evaluating disabling condition. Assistive devices are frequently used to minimize the limitations in activity and the restrictions in participation in lifes activities and society. The first considered issue is to determine how much body functions and structures were affected with the present disabling condition when choosing an assistive device. The activity limitations and participation restrictions faced by that individual are also assessed. Assessing the physical, social and attitudinal environment in which that person lives and conducts his/her live is another important issue when choosing an assistive device. Environmental factors have an impact on all components of functioning and disability. In order to choose an appropriate assistive device, all those factors should be considered in sequence from the individuals most immediate environment to the general environment. Other detailed data on the previously used medical and rehabilitation interventions, as well as present interventions, and co-morbid conditions should also be evaluated. Cost is an important in device selection process. Cost-effectiveness patient preferences and comfort are important factors in deciding which assistive device is recommended. Its further impact on health related quality of life should also be evaluated in periodic cycles.

KAYNAKLAR (REFERENCES) Dnya Salk rgt (2001) ICF levsellik, Yetiyitimi ve Saln Uluslararas Snflandrmas (2004) Kabak E. Gg A. (ev.) Trkiye Cumhuriyeti Babakanlk zrller daresi Bakanl, Bilge Matbaaclk, Ankara. Jutai JW, Fuhrer MJ, Demers L, Scherer MJ, DeRuyter F. Toward a Taxonomy of Assistive Technology Device Outcomes. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 2005; 84(4): 294-302. Lenker JA, Paquet VL,. A review of conceptual models for assistive technology outcomes research and practice. Assistive Technology, 2003; 15(1): 1-15. Louise-Bender Pape T, Kim J, Weiner B. The shaping of individual meanings assigned to assistive technology. A review of personal factors. Disability and Rehabilitation, 2002; 24(1-3): 5-20. Scherer M., Jutai J, Fuhrer M, Demers L, Deruyter F. A framework for modeling the selection of assistive technology devices (ATDs). Disability and Rehabilitation; Assistive Technology, 2007; 2(1): 1-8.

141

ZRLLER 07

Scherer MJ, Sax C, Vanbiervlier A, Cushman LA, Scherer JV. Predictors of assistive technology use. The importance of personal and psychosocial factors. Disability and Rehabilitation, 2005; 27(2): 1321-1331. Trkiye zrller Aratrmas 2002. Devlet statistik Enstits Matbaas, Ankara, 2004.

142

ZRLLER 07

DUYU NTEGRASYONU
Do. Dr. Gonca Bumin Hacettepe niversitesi Salk Bilimleri Fakltesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Blm nsan hareketlerinin koordineli, aktif hareketlere doru ilerlemesi duyu ve motor sistemlerin btnlemesini gerektirir. Bu btnleme ocuun renme ve gelime srecinin sonunda olur. Duyu alg motor (DAM) btnleme organize motor davran planlama, oluturma, vcuttan kaynaklanan duyu bilgisini uzaysal- temporal ynlerden kullanma, entegre etme ve yorumlamay salayan nrolojik bir sretir. Gelime sinir sisteminin olgunlamasna baldr. Sinir siteminin olgunlamas, amal uyar ve motor cevap arasnda bir iliki vardr. Sinir sistemi amal bir uyardan yoksun kalrsa amal davran olumaz. Bu nedenle santral sinir sisteminin olgunlamas DAM geliimini etkilemektedir. Duyu-motor sistemlerin gelimesi ile amal aktivitelerin olumasnda baz aamalar vardr: Bunlardan birisi temel postrn gelimesidir. Temel postr; kol ve ellerin fleksiyon veya ekstansiyonda pozisyonlanmas, oturma ve ayakta durma ile ba dengesinin korunmasna izin veren bir postrdr. Amal aktivitelerin gelimesinde ikinci aama ise, lokomosyon veya manipulasyon iin temel motor becerilerin renilmesidir.nc aama ise aktiviteyi baarmaktr.Son aama ise i fazdr. Bu fazda iin baarlmas, i iin gereken zel fonksiyonlarn yaplmas ile gerekleir DAM btnleme srecinde alg; duyuyu yorumlama ve alnan duyu bilgisinin organizasyonu sreci olarak tanmlanr. Duyu uyars alma ve bu bilgiyi alglama evreye adaptasyon ve anlama asndan gereklidir. Kii duyular araclyla evreden bilgileri alr, objeleri grr, koklar, sesleri duyar, dokunmay hisseder, vcudunun pozisyonunu ve hareketlerini alglar. Sinir sistemi duyu bilgilerini zmseyip yorumlad zaman ema oluur. emalar davran srasna gre snflandrlr. Alnan bu bilgilerin yorumlanmas ile atein scakl, buzun soukluu veya objelerin ekli hissedilir. Yorumlama ise nceki emalarn alglanmas ve gemi deneyimlere dayanan duyu bilgileri ile yaplandrlr. Duyu bilgilerinin yorumlanmas srecinde vcut bilgiyi uyumlandrr. Bu yorumlama ve uyumlandrma sreci alg-motor davrantr. Yorum-uyum srecinde bebek ilk nce kakla temas kurar, objeye bakar, ona dokunur, kavrar ve azna gtrr. Bu uyum daha nce olumu emalarn yorumlanmas ile ocuun gemiteki dier objelerle etkileimi sonucunda meydana gelir. Bu sre adaptasyon olarak adlandrlr. Her yeni evresel deneyim emaya yeni bilgiler ekler ve yeni kognitif yaplar oluur. Bu evresel fonksiyon sreci yaam boyu devam eder. Duyu bilgilerinin yorumlanmas, emann olumas ve vcut uyumu evreye adaptasyon veya DAM btnleme srecini oluturur. DAM geliiminde ocuk ilk nce duyunun niteliini anlamay renir. ncelikle ar, dokunma, s, germe, basn, ses, k, tat, koku, uzayda pozisyon ve hareketin ynn alglama gibi talamik dzeyde organize edilen duyular renilir. Bunu duyunun lokalizasyonu, sresi, farkl duyular ayrt etme gibi kortikal dzeyde kontrol edilen duyularn renilmesi izler. Son aama ise yksek kortikal dzey tarafndan kontrol edilen farkl duyularn kombine olarak alglanmasdr. Motor geliim ise spinal fonksiyon dzeyinde kontrol edilen koruyucu refleksler ile balar. Daha sonraki aama fleksiyon ve ekstansiyon reflekslerinin organizasyonu ile gerekleen postral dengenin gelimesidir. Denge; grsel alg ve proprioseptrler tarafndan alnan bilgilerin bulboretikler alandaki fonksiyonlar ile kontrol edilir. Motor geliimin son aamasnda ise motor korteks hareketlerin kontroln stlenir. Duyu ve hareketin sonucunda koordinasyon oluur. Koordinasyon sinir sisteminin senkronize integrasyonunu gsterir. DUYU SSTEMLER Taktil sistem Uterus iinde geliir Taktil uyar derideki reseptrler tarafndan alnr
143

ZRLLER 07

Taktil duyu vcut farkndal, motor planlama, renme ve sosyal beceriler iin gereklidir. Taktil sistem koruyucu ve diskriminatif sistem olarak ikiye ayrlr. Vestibular sistem Vestibuler reseptrler hem hareket hem de graviteye kar cevap oluturur Denge Grsel motor kontrol Postr Kas tonusu ve koordinasyon Dikkat Uyku ve uyanklk arasndaki gei ile ilgilidir Proprioseptif sistem Proprioseptrler bolukta vcudun pozisyonu veya hareketi ile ilgili bilgi salayan kas, tendon ve eklemlerde bulunan reseptrlerdir. Proprioseptif duyu vcut paralarnn birbiri ile ilikisi ve bolukta vcudun oryantasyonunu salar Hareket srasnda hareketin hz ve zamanlamasn ayarlar Aktivite srasnda bir kasn ne kadar ve hangi hzda kontraksiyon yapacan belirler Eklemlerin asal deiikliklerini kontrol eder. Proprioseptif duyu motor kontrol iin temeldir ! Duyu integrasyon bozukluklar 3 ekilde karmza kmaktadr: 1.Duyu modulasyon bozukluu 2. Duyu diskriminasyon bozukluu 3. Motor planlama bozukluu

Duyu modulasyonu duyusal uyarlar beynin idare etme yetenei veya duyusal uyarya eik olarak tanmlanr. Duyu modulasyon bozukluu hipersensitivite veya hiposensitivite eklinde ortaya kabilir. 1. Hipersensitif ( Taktil savunmaszlk) Duyusal kanma Hipersensitif ocukta; Dokunmaya agresyon veya geri ekilme Oyun oynarken risk almaz Yksekten korkma Ar uyaran evrede huzursuzluk Oral savunmaszlk rritan maddelere dokunmaktan kanma (kum,amur vb) Obje manipulasyonunda parmak ucunu kullanma gibi davranlar grlr.
144

2. Hiposensitif Duyusal arama

ZRLLER 07

Hiposensitif ocukta Duyusal arama Hiperaktivite Arya azalm cevap Vcut farkndalnda azalma Beceriksizlik Kiilere veya objelere ska dokunma Baharatl ok souk/scak ve karbonatl ieceklerden holanma grlr. Praksis (Motor planlama) Alnan duyu bilgisini amal motor harekete dntrme ve koordineli bir ekilde hareketlerin srasn organize etme yeteneidir. Praksis 3 aamada gerekleir: Yaplacak bir iin amacn belirleme Motor planlama ( Aktivitenin sralamas, duyu-motor vcut farkndal ve problem zme yoluyla aktivitenin planlanmas) Planlanm aktivitenin yerine getirilmesi (uygun ama, planlama, koordinasyon ve motor beceri) Dispraksisi olan ocukta Aktiviteyi yaparken organizasyon kayb Yava performans nce motor becerilerde yetersizlik GYA sralamasnda yetersizlik Grup aktiviteleri veya yatlaryla oynamaktan kanma Bire bir etkileimi tercih etme Problem zme yeteneinde azlk Davransal rijidite grlr. DEERLENDRME Standardize testler kullanlr. ocuun duyu bilgisini kullanma yetenei Fiziksel ve sosyal evrenin gzlenmesi Anne-baba ile grme ve anketler Doal evrede ocuun gzlenmesi ocuun duyu bilgisini amal aktivitelerde nasl kulland Bamsz ve serbest oyun srasnda Yemek yeme ve dier fonksiyonel aktiviteler srasnda
145

ZRLLER 07

ocuun yatlar ile etkileimi Anne-baba ocuk etkileimi ocuun davranlar evresel stimulasyonun derecesine ocuun emosyonel durumuna Uyanklk seviyesine Duyu uyarlarna Ailesel destee gre deiebilir.

ocuun gzlenmesi
Dikkat Farkl duyu deneyimlerine gsterilen cevap lgili uyarya seici dikkat var m? Dikkat sresi Aktivite srasnda gsterilen performans Duyu modalitelerinden kanma yada tercih etme

evrenin gzlenmesi
Hangi duyu inputu ( grsel, iitsel,taktil,proprioseptif,vestibular) o evrenin zelliidir? evrenin sosyal zellii( yetikin, ocuk, grup, bireysel, szel vb) evre yaratc etkileime izin veriyor mu? ocuun bir gn nasl geiyor? ocuk hangi duyusal aktivitelerini sevip hangilerini istemiyor?

Standardize testler
Ayres Gney Kaliforniya Duyu Btnl Testi (Ayres 1972) 4-8 ya 11 ay, grsel alglama, somatoduyu alglama, motor planlama, sa sol ayrm, vcut orta hattn aprazlama Duyu Btnl ve Praxis Test (Ayres 1989) 4-8 ya 11 ay, grsel, taktil, kinestetik alg ve motor performans Infant Toddler Semptom Checklist (DeGangi 1995) 7-30 ay , Dikkat,uyku,yemek yeme, giyinme, banyo, hareket, dil, grme ve emosyonel fonksiyonlar Duyu Profili (Dunn 1999) 3-10 ya, Farkl duyu sistemleri, aktivite dzeyi, hareket, emosyonel ve sosyal fonksiyonlar Miller Okul ncesi Deerlendirme 2-5 ya, Motor planlama
146

ZRLLER 07

DUYU NTEGRASYON TEDAVS Tedavide ama vestibuler, proprioseptif ve taktil sisteme ynelik kontroll duyu uyarlarn salamaktr. Tedavi iin seilen aktiviteler ocuun motor geliim dzeyine, ocuun yetenei ve motivasyonuna, lgisine Duyusal uyarmlara (hiposensitif veya hipersensitif ?) evresel faktrlere gre seilmelidir. Aktiviteler problem zme ve deneyime dayal olmal Deiiklikler kk ve dereceli yaplmal ocua tekrar ve pratik frsat salanmal Motor planlama iin aktiviteler Boncuk dizme Deiik pozisyonlarda yaz yazma Makasla ekil kesme Kat yrtarak ekil oluturma Platform zerindeki dme ve backlarla alma Kat zerinde noktalar birletirerek ekil oluturma Taktil aktiviteler Masaj Deiik taktil uyarlar (kpk, tra kremi, puding, parmak boyas, su, pirin, oyun hamuru vb.) Farkl dokular ayrt etme (yumuak-sert) Stereognozis eitimi Vibrasyon Proprioseptif aktiviteler tme ekme aktiviteleri Srt antas Duvar, sandalyeyi itme Arlk tayan aktiviteler (yenge yry, el arabas) Derin basn (sandvi oyunu) Vestibular stimulasyon iin aktiviteler Top stnde uzanma

147

ZRLLER 07

Linear ve rotasyonel sallanma Kayma aktiviteleri Trambolinde zplama Scooterboard Postural cevaplar ve grsel motor kontrol Top oyunlar Srtst pozisyonda balona ayakla vurma Hedef devirme

148

ZRLLER 07

MESLEK REHABLTASYON VE ERGOTERAP

Prof.Dr Arzu Razak zdinler stanbul niversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Y.O.

Rehabilitasyon:Tbbi,mesleki ve sosyal olarak e ayrlr. Her de birbirini btnler. Tbbi Rehabilitasyon: zrller iin en nemli alanlardan biri olan tbbi rehabilitasyon bireyin salk ve fonksiyonelliinin birok disiplinlerin katlm ve disiplinler aras ibirlii ile salanmasdr. Tbbi rehabilitasyon da ama fonksiyon kayb ve bulgularn en aza indirmek iin hastalk veya travmalarn yaratt bozuklukla mcadele etmektir. Sosyal Rehabilitasyon: Topluma katlm hedefli bir srecin tamamlayc uygulamas olarak tanmlanmtr. Hedef toplumun tm olanak ve frsatlarnn ortak paylama almas olarak belirlenmitir. Mesleki rehabilitasyon: Kalc olarak sakatla uram bir kiinin ekonomik kendi kendine yeterliliinin kabul edilebilir bir dzeye karlabilmesi iin gsterilen koordine tbbi, mesleki ve sosyal abalarn tmn kapsamaktadr. Mesleki rehabilitasyonda amalar: alma koullar ve dzeninin ergonomik deerlendirilmesi,alma koullar ve dzeninin ikayetlerle ilikisi,buna ynelik giriimsel programlar,yaralanma ve sakatlklarn sonucundaki fizyoterapi uygulamalarnn srekliliinin salanmas,eski iine geri dndrmeyi,yeni ie adaptasyon,kiinin fiziksel ve mental kstllklar ve yapabilecei ile ilgili bilgilendirmeyi kapsar. Mesleki rehabilitasyonun ana eleri: 1-Mesleki deerlendirme (ilk deerlendirme- i deerlendirmesi), 2-ynlendirme, 3-ama belirleme, 4-hizmeti planlama, 5-kiiyi ele alma (olgu tartmas), 6-hizmeti sunma giriimleri (1-2 yl), 7-mesleki danmanlk alma, 8-insan kaynaklar geliim seminerleri, 9-ie yerletirme, 10-i alan adaptasyonu eitimi,izlemedir. nemli faktrler: 1-Bireysel faktrler: zrlnn ilgi alanlar, kendi deerleri, mental ve fiziksel yetenekleri, eitimi, i deneyimi, ya 2-evresel faktrler: Oturduu yer, i evresi ve toplumsal kaynaklar 3-Politik faktrler: Kanunlar, ynetmelikler 4- piyasas olanaklar 5-Parasal destek Mesleki deerlendirme: zr nedeniyle tbbi, fonksiyonel veya ergonomik limitasyonlar, fizyolojik ve
149

ZRLLER 07

fonksiyonel performans ve alma kapasitesi,psikolojik performans, ilgi, yetenek , zeka durumu, zre reaksiyonu, aile ilikileri,mesleki beceri seviyesinin ve ie yeteneklerinin deerlendirilmesi. Mesleki rehabilitasyonun aamalar: alan ile benzer ortam hazrlayarak btnletirici eitim vermek ,kiiye zel alma metodlar kullanmak,i otomasyonu sorumluluuna sahip olmay retmek ,teknik yardmlar ve ileri teknolojileri kullanmay retmek, eitli yeterlilik derecelendirmelerinin yaplmasdr. Mesleki rehabilitasyonun kurallar: ok tekrarl olmaldr ,zel eitimli eitmenler eliinde olmaldr, son teknolojiler kullanlmaldr ,zre gre iletiim kurulmaldr. e gei aamalar: Destek altnda i ,i ortamnda rehabilitasyon ,i yaparken denemeler, deneme banda almadr. Workshop (Atlye Tipleri) Yatl korumal atlye: Sponsorlar tarafndan desteklenen zrllerin ve gnlllerin beraber alt kalnan yerlerdir. Gndzl korumal atlye: Sponsorlar tarafndan desteklenen zrllerin ve gnlllerin beraber alt yerlerdir. Kulp ev: Mental hastal (zr) olan kiiler iin hastahane dnda sosyal,mesleki ve ekonomik amalar iin kurulmu zel ilgi gruplardr. Grup ev: Ayn zr grubundaki insanlarn bir spervizr eliinde paylatklar ve i blm yaptklar evlerdir.Bu evlerde yaayan zrller mutlaka bir i statsne sahiptir. Devlet tarafndan ya da zel kurulular tarafndan desteklenir.stenildii zaman ayrlabilme zgrl mevcuttur.

zrllere Meslek Edindirmede zlenmesi gereken Aamalar :

150

ZRLLER 07

KAYNAKLAR 1-Rehabilitation Medicine,Ed.Rusk rehabilitation,289,1964. HA,Chp14 Principles in the management of vocational

2-Rehabilitation Medicine:Principles and Practice.Ed.De Lisa JA,Chp 4 Vocational Evaluation and Rehabilitation,83,1988. 3-Physical Medicine Disabilities,177,1996 &Rehabilitation,Ed.Braddom RL,Chp 9Employment of Person with

4-JICA:Course of Vocational Rehabilitation and Workshop Managementkursunun notlar,2003. 4-Employment after spinal cord injury:relation to selected participant characteristics.JS Krause,CA Anson,Arch Phys Med Rehab 77(8),1996 5-Mesleki Rehabilitasyonda Deerlendirme.Kiti A,alk BB.II.Ulusal i sal ve iyeri hekimlii gnleri. 6-The history of work in physical dysfunction.Hanson CS,Walker KF.Am J of Occup Ther 46(1),56-62,1992. 7-Ergonomics in the workplace.Corlett EN,Mc Anamney,Physiotherapy,74(9):475-78,1988. 8-Tekstil Sanayinde alan iilerde ergonomik i analizi ve alma kapasitesinin belirlenmesi.Takran, Kiti A,Tre M.,PATF 3:78-82,1997.

151

ZRLLER 07

VOCATIONAL REHABILITATION AND ERGOTHERAPY

Prof..Dr Arzu Razak zdinler Istanbul University School of Physical Therapy And Rehabilitation
Rehabilitation: Divided 3 parts:Medical rehabilitation,social rehabilitation,vocational rehabilitation.Tree of them interacted each other every time. Physiotherapist is the rehabilitation team member who plans and applies physical therapy and rehabilitation programs to patients diagnosed by the medical specialist.For individuals with normal health,the physiotherapist carries out scientifically based rehabilitation activities that involve special exercises and educative programs utilizing physical,phychological,social, environmental,and public approaches so that physical adjustment is improved,illnesses and disabilities are prevented,and a more active,more independent,and happier human life is provided. Vocational Rehabilitation (VR) is a program to people with disabilities to help them to get and\ or keep a job. Vocational Rehabilitation assists to understand on manage the barriers associated with their disability. Aims of Vocational Rehabilitation: Ergonomic assessment of the condition and order of work,the relation between the conditions and the impairments,special programs,continued physiotherapy programs of injury and disability, returned to work,adaptation new condition,restriction of physical and mental capacity of the disabled people and the knowledge on the work. Basic elements of Vocational Rehabilitation: 1-vocational assessment (initial assessment-employability assessment), 2-direction 3-,aims, 4-plaining of the service, 5-case study, 6-offer of the service intervention (1-2year), 7-vocational consulting, 8-human source seminars, 9-palacement, 10-adaptation training. Main factors: 1-individual :interested subjects,mental and physical capacity,education,experience,age. 2-Enviromental :location,work location,community sources. 3-Politic:laws and regulations. 4-Open labour markets possibilities. 5-Finans Vocational assessment:included medical,functional or ergonomic limitation of people with disabilities,Physiologic and functional performance and work capacity,psychological performance,affinity,ability,mental capacity,reaction of handicap,relationship with the family,level of work ability. Phases of Vocational Rehabilitation: To give integrated education in vocational service,to apply personal education methods,to educate taking responsibility,to teach using advanced technology and to categorise the different levels of ability. Rules in Vocational Rehabilitation : Repetations,supervised by special teachers,used advanced technologic,communicated according to disability.
152

ZRLLER 07

Stages of transfers to work: Supported employment,rehabilitation in work, Test program in work,independent employee. Different type of workshops Residential Sheltered Workshop Nonresidential Sheltered Workshop Club House :Standartsa re at the heart of clubhouse communitys success in helping people with mental illness tos tay out of hospitals while achieving social,financial and vocational goals. Group Home:People with disabilities who are trying to be independent use this house as a practcing place. Community Life Support Center Workshop Open Labour Market

EMPLOYMENT SKILL TRAINING COURSES IN TURKISH REPUBLIC BETWEEN 1978-2002

Year 1978-1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000-2002 Total

Number of courses 76 19 15 26

Number of partners 1374 322 211 352

17 16 27 55 20 20 35 34 59 445

180 175 360 765 215 249 416 443 792 6171

153

ZRLLER 07

DL BOZUKLUKLARINDAN RENME BOZUKLUKLARINA: NROBIYOLOJK TEMELLER

Prof. Dr. Bar Korkmaz stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi Nroloji Anabilim Dal Bazen disleksi ya da disgrafi gibi terimlerle de ifade edilen eitli renme bozukluklar son yllarda giderek artan ilgi oda olan otizm ya da dikkat eksiklii hiperaktivite sendromuna gre olduka az tannan sorunlar kapsar. Bu sorunu yaayan ocuklar iin ne yaplaca konusunda da yeterli eitim politikalar henz olumam, retim kurumlarnda gerekli koullar hazr deildir. Bu alanda bilimsel adan hala tartmal konular vardr. Bunlardan biri terminoloji ve tanmlar stnedir. Disleksi ya da disgrafi gibi tanlarn daha dar kapsaml sorunlar yanstt dnlerek genel olarak renme glnden sz edilmesi daha dorudur. Belki tipik bir disleksi daha ok zel renme gl bal altnda deerlendirilip daha ok renme sorunlarn ilgili alana gre bir yelpaze iinde ele almak daha dorudur. Bu durumda normalden, snf ii baarnn alt dzeyde olduu ve normal mfredat baaramayan ocuklarn yer ald bir yelpazeden sz edilir. Bu sorunlarn genel zihinsel dzey ile ilikisi de netletirilmelidir. renme bozukluklar bazen de balca szel ve szel olmayan renme bozukluklar olarak snflandrlabilir. kincisi ve belki daha nemli olan renmenin ne olduu konusudur. renme sadece bilgi edinme deildir; esas olarak neyi nasl reneceini, bu bilgiyi nerede kullanacan, neyi nasl anmsayacan belirlemeyi, neyin nemli neyin nemsiz olduunu belirlemeyi, neyi bilmediini bilmeyi, bir sorun karsnda ipularndan yola karak neyin doru olacan tahmin etmeyi renmedir. Birok kii rencilik yllarnda bir daha yaam boyunca kullanmayaca gereksiz bilgilerle kafasnn doldurulmasndan duyduu sknty anmsar. Elbette renmenin bir blm, iinde yaadmz dnyaya, tarihe, olgulara ve biraz da kendimize ait semantik dediimiz bir bilgi tr, yani dnyann evremizdeki olaylarn bilgisi ve bu bilgilerin anlamna ait olan ve bellek ilevleriyle yakndan ilikili bir bilgiyi kazanma srecidir. Ama nemli olan bu bilginin ne iin ve ne ekilde kullanlacadr. Bunun iin birok yetinin gelimesi gerekir. Okul eitimi bu yetileri kazandrmay dorudan hedeflenmez. En baarl renciler, gerek anlamda neyi nasl reneceini, neyi nasl nerde kullanacan kendi kendine bulan renciler olur. Bu yetiler zihinsel dzlemde yrtc ilevler olarak bilinir. Bellek ve renme ilevleri biraz daha beynin tamamna yaylm iken, bu tip ilevler yani bilginin nasl bir ama iin kullanlaca, insan dier varlklardan, dier canllardan ayran bir beyin blgesinde, prefrontal lobda yerlemi olan yrtc ilevlerle ilikilidir. niversite eitimine hazrlanarak belli bir mesleki alanda uzmanlama, uzmanlk bilgisini toplumsal bir ilev olarak gsterme, hukuki adan da sorumluluk alma bu ilevlerin mutlak olgunlamasna baldr. Nitekim prefrontal lobdaki beyin blgeleri biyolojik olarak 18-19 yana kadar olgunlamalarn srdrrler. Nrobilimsel adan gerek renme prefrontal yrtc/ynetici ilevlerin gelimesidir. Bu balamda renme sorunlar sadece bir disleksi ya da disgrafi olarak deil, yrtc ilevleri de ierebilen bozukluklarla ilikili ele alnmaldr. Yrtc ilevler ok saydadr (Tablo 1). yarglama karar verme soyutlama kategorize edebilme, snflama, eitlerine ayrma kendi hatalarn fark etme ve dzeltebilme nemli olan ile nemsiz olan ayrt etme anmsamay denetleme bunun iin de renirken kodlamay iyi yapma deien evresel koullarla uygunluk iinde esnek yantlar verme yaratc problem zme, retkenlik bir konu zerinde dnmeyi ya da bir eylemi srdrme, dayankllk ve kalclk
154

ZRLLER 07

bir sonucun oluum srecini izleme ve denetleme, gerekirse maniple etme planlama, bilgi ve eylemi organize etme, bir eylem plan oluturma zaman organize etme hedef ve ama belirleme; amaca ynelik davran gelitirme inisiyatif oluturma ve balatma bir grevi srdrmeyi ya da bitirmeyi engelleyen dikkat datc olay, durum ve kiilerden kanma bir durum karsnda erken yant vermeyi nleme dikkatini srdrme ve dikkatini kaydrabilme esneklik, kurulum deitirebilme kavramlar arasnda gidip gelme akclk z bakm becerileri kendini tanma, bilme ve doru bir igr evreden bamsz olma ve ekici olann cazibesine hemen kaplmama dierleriyle karlkl programlar uygulayabilme yap/yapma programlarn uygulama taklp kalmama taklidin srdrlmemesi dil ve beceriyle ilgili motor programlar TABLO 1 Prefrontal yrtc/ynetici ilevler

Dil / konuma sorunlar ve renme arasndaki iliki

Dil de renme asndan ok nemli bir aratr. Dilin kendisi de henz anlalmam mekanizmalar zinciri iinde renilir ve szel renme yetilerinin temelini oluturur. renme ve yrtc ilevler arasndaki ba ve egdm dil salar ve hzlandrr; bu nedenle dil, renmenin esnek, hzl ve baarl tarzda gereklemesini salayan en nemli aratr. rnein bellek sreleri geni lde dilsel ynergelere ve dil araclyla salanan akl yrtmeye dayanr. Drtselliin nlenmesi, dikkatin gelimi biimleri dil ile olanakldr. Dil, temel zihinsel ilevleri (dikkat, bellek) dzenlemek, gerekirse eksiklikleri kapatmak iin de nemlidir. Dil, toplumsal biliin ve zihin iinde fikirlerin ve duygularn dzenlenmesi asndan en nemli aratr. Geliim yksnde dil ve konuma sorunu olan ocuklarn % 25-60snda, okul anda akademik baarszlk ve eitli renme sorunlar grlr (Schuele, 2004). renme sorunu olan ocuklarn arka plana baktmzda dil sorunu vardr; dil sorunu olan ocuklar yeterli sre takip ettiimizde akademik sorunlar olduunu gryoruz. renme sorunu olan ocuklarda (% 50-80inde) dil geliimine ait eitli sorunlar saptanmtr.

renme bozukluklarna yaklam

renme bozukluklarnda yaklamn zn; beyin geliimi ve genetik nedenleri ieren nrobiyolojik etkenlerle, eitim ve toplumsal evre gibi nedenleri ieren evresel etkenlerin karlkl etkileimine bal olarak
155

ZRLLER 07

sorunlar olutuu varsaym oluturur. Beyne ait ve insanlar birbirinden ayran birtakm zellikler tpk fiziksel yapdaki dier farkllklar gibi temelde genlere baldr. Elbette genler ayn zamanda ok dinamik zellikleri olan birtakm kimyasal maddelerin de sentezini denetler ve bu sre psiko-sosyal etkiler altndadr. nk herhangi bir genin etkisini gstermesi iin baka genlerle etkileime ve o srada ortamda bulunan, bazen psikolojik faktrler tarafndan belirlenen hormonlar ve nrokimyasal etkenlere ihtiyac vardr. Dolaysyla btn zel eitimciler, psikolojik danmanlar ya da terapistler eer bir ocukta dzelmeye yol ayorlarsa, bu ancak beynin biyokimyasnda ve/veya balantlarnda deiiklikle olanakldr. Bugn iin btn renme bozukluklarnn temelinde aslnda renme ile ilgili beyin blgelerinde eitli olgunlama gecikmelerinin ya da sapmalarnn olduu ama bunlarn eitli evresel etkenlerle karmak bir etkileim iinde olduu kabul grmektedir. Genetik nedenlere bal olarak dil ve konuma ilevleri ile ilgili bozukluklar, deiik mekanizmalar stnden renme bozukluklar ile de balantl olabilir. (Newburry et al,2005). Nrobiyolojik olgunlama sorunlarnda dil/konuma sorunlarndan renme sorunlarna dnme mekanizmas 2 ana grupta toplanr: 1. Sklkla genetik nedenlere bal olarak grlen dil ve konuma ilevleri ile ilgili bozukluklar dil ile ilgili beyin blgelerinin evresindeki ya da daha uzaktaki dier beyin blgeleriyle balantlar nedeniyle buralarda da geliimsel ve ilevsel gecikmelere yol aar. 2. Dil bozukluuna yol aan genetik kkenli beyinsel geliim sorunlar okuma ve yazma gibi akademik becerilerle ilgili alanlarda da etkili olur ancak bu blgelerin greve bal olarak belirtilerini daha sonra gstermesi sz konusu olabilir. Bylece dil renmedeki gecikme ve bozukluklar ile okuma sorunlar ayn, tek bir bozukluun farkl davurumlardr (Bishop ve Snowling, 2004). Genetik nedenler evresel etkenlerle birleerek birbirinden ayrlmaz bileik bir etki oluturur. evresel etkenler iinde dllenmeyi takiben etkili olmaya balayan fiziksel, kimyasal (rnein annenin rahminin scakl, fiziksel ekli, anne kanndaki kimyasal deiiklikler) ve psikososyal etkenler yer alr ( Talge et al, 2007). Bunun dnda ocuun doum yks ve doum sonras fiziksel salk ve geliimine ait dier sorunlar (rnein dk doum tarts, erken doum gibi), bozuk sosyo-kltrel ekonomik koullar (aile evresine vb.ye bal nedenler) ve son olarak da eitim sistemi yer alr. Dil / konuma sorunlarnn renme sorunlarna dnmnde yeni doan dnemine ait risk etkenleri (HaddersAlgra ve Lindhal, 1999) Tablo 2de gsterilmitir. Ayrca doum sonras evresel dier risk faktrleri iinde dil ve konuma bozukluunun arl (sre, iddet vb.) dil ve konuma bozukluunun nitelii rnein dile ait sorunlarn hem ifade edici hem de alc dilde olmas, ocuun zek seviyesi, ocuun ve ailenin fiziksel salk sorunlar, ailenin sosyoekonomik dzeyi, annenin eitim dzeyi, annenin ruh sal, aile ii iletiim ve davran sorunlarnn varl nemlidir. dk doum tarts (2 kgdan kk) erken doum (34 haftadan nce doum) apgar skorunun 5 dak. ve sonrasnda 6 ve daha dk olmas solunum destei gerektiren sorunlar nrolojik belirtiler (hipotoni, apati, rijidite, epilepsi nbetleri, apne ve uzayan beslenme sorunlar) hipoglisemi hiperbilirubinemi sepsis annede diabetes mellitus konjenital malformasyonlar yetersiz beslenme Tablo 2 Risk faktrleri

Seyir ve mcadele
Dil ve konuma sorunlarnn erken dnemde saptanmas, bylece ek risk faktrleri ve seyir ynnden ayrntl deerlendirme ve ynlendirme, ocuun bireysel zelliklerine ve ncelikli sorunlarna uygun izleme ve dil ve
156

ZRLLER 07

konuma terapisi programlar dzenlenmesi nemlidir. Dil ve konuma bozukluklarnda esas nokta nihai seyrin dil hakknda bilinli olarak dnebilme, dili kendi zihinsel ve psikolojik srelerini tanmada ve bakalar ile ilikilerini dzenlemede kullanabilme ve dili zmlemeyi ieren metalinguistik yetilerin gelitirilmesine dayandn fark etmektir. zel renme glne ynelik eitli eitsel teknikler ve terapiler youn bir ekilde kullanlmaldr. nemli olan ocuun dzgn cmle kurmas veya dzgn telaffuzla kurmas deil, dil hakknda yani st dil becerilerini esas gelitirmeyi hedeflemektir. ocuun zeka seviyesi veya annenin ruh sal olduka nemlidir. Aile ii iletiim son derece nemlidir. Annenin eitimli olmasndan ziyade duruma vakf olmas ve yaln yaklam nem tar. ounlukla niversite mezunu olan anneler sorunu eitli nedenlerden tr anlamakta daha zorlanabilmektedir. Dil ve konuma sorunlarndan davran sorunlarnn oluumunu nlemek iin gerekli zel eitim ve dilkonuma terapileri yan sra aileye uygun danmanlk yaplmas, okulun rehber retmenleri ve ocuun snf retmenleri ile ibirlii ve iletiimin salanmas gerekir. Rehber retmenlerin en nemli grevleri bu ocuklar okula kazandrabilmek, yani renme bozukluuyla birlikte ocuun hayatnda katastrofik olaylar zincirinin balamasn engellemektir. Bu tip sorunlarn temelinde biyolojik etkenler yatsa da sorunun ocuk, ailesi ve evresi tarafndan nasl yaand ve srecin nasl gelitii byk nem tar. rnein zamannda ve en uygun ekilde mdahale edilmesi ile zgven azalmas, grup d kalma, saldrgan ve uyumsuz davranlar, anlalmama ve etiketlenme gibi ikincil sorunlar nlenebilir. Ailenin sorunlar doru bir ekilde kavramas ve duygusal ortam buna gre hazrlamas nem tar. Ortamn genel ruh hali ve aile ii iletiimler olduu gibi ocuun kendini dzeltme abalarna yansr.

KAYNAKLAR Bishop, D.V.M. & Snowling, M.J. (2004). Developmental Dyslexia and Specific Language Impairment: Same or Different? Psychological Bulletin, 130, 858-888 Dianne F. Newbury, Dorothy V.M. Bishop, Anthony P. Monaco Genetic influences on language impairment and phonological short-term memory Trends in Cognitive Sciences Volume 9, Issue 11 2005; 528-534. Hadders-Algra M, Lindhal E. Pre and perinatal precursors of specific learning disorders. A Neurodevelopmental Approach to Specific Learning Disorders (Clinics in Developmental Medicine (Mac Keith Press)) by Brian Neville, Kingsley Whitmore, Hilary Hart, and Guy Willems,1999. Korkmaz B. Pediatrik davran nrolojisi. ..yaynlar yayn no:4267 Cerrahpaa Tp fakltesi yayn no:230, stanbul 2000. Korkmaz B. Beyin ve Dil. Yce Yaynclk. Schuele CM. The impact of developmental speech and language impairments on the acquisition of literacy skills. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2004;10(3):176-83. Review. Talge NM, Neal C, Glover V (2007) Antenatal maternal stress and long-term effects on child neurodevelopment: how and why? J Child Psychol Psychiatry. 48 :245-61

157

ZRLLER 07

DL VE KONUMA TERAPS
ZHNSEL ENGELL OCUKLARIN DLSEL ZELLKLER
Ayegl Turan Konuma ve Dil Bozukluklar Uzman (MA) zel Metin Sabanc Rehabilitasyon Merkezi Zihinsel Engeli olan ocuklarn konuma ve dil geliimlerinin zelliklerini en iyi dilin blmleri iersinde anlamak mmkn olacaktr. Dili anlama amal olarak drt alt guruba ayrdmzda; Pragmatik (Dilin sosyal amal kullanm) Semantik (Dilindeki szcklerin anlam ilikileri) Sintaks (Gramer) ve Morfoloji (Yap bilgisi) Fonoloji (Sesbilgisel edinim) Pragmatik MR (Mentally Retarded/Zihinsel Engelli) bireylerin dilin bu sosyallikle kullanlan alannda zayflklar ciddidir. zellikle kurumlarda yaayanlarn bu alanda daha byk zorluklar olduu grlmektedir. Pragmatik becerisi beden jestlerinin kullanmnn geliimi ile belirgin hale gelir. Bu aamada ocuklar anlaml iaretler yapmaya, dikkat ekmeye alrlar ve isteklerini belli ederler. MR olmayan ve MR olan bireylerde, DS (Down Sendromu dahil) jestlerin geliimi bilisel geliimleriyle ayn dzeyde ortaya kmaktadr. ki guruptaki ocuklar da yardm almak veya istedikleri objeyi almak ve objenin orada olduunu gstermek iin jest kullanrlar. DSli (Down Sendromu) ocuklarda kelime anlama ve jest retimleri arasnda yakn bir korelasyon vardr. Gene MR bireyler karlkl konumada daha az dominant rol alrlar. Yanl anlamalar dzeltme becerilerinde zihin ya eit olan gurupla aralarnda fark yoktur. Semantik Somut anlam olan kelimeleri daha fazladr. Kelime kazanmlar yavatr. Semantik nitelerin kullanm snrldr. DS (Down Sendromu) olan ocuklar kelimelerin anlamlarn yaanan durum ierisinde renirler. MR de bireylerin cmle hatrlamalar cmledeki semantik ilikilendirme arttrlarak kolaylatrlabilir. rn: Avc tavan vurdu cmlesi Fotoraf tavan kovalad cmlesinden daha rahat hatrlanmaktadr. Gramer / Morfoloji Genel olarak MR gurubunun gramer renimi MR olmayanlarla benzerlik gsterir. Sadece MR gurubunda bu srecin hz yavatr. Gramer renimi ile cmlelerin uzunluu ve eitlilii artmaktadr. Cmlelerin eitlilii normal geliimdeki sray takip eder.

158

ZRLLER 07

Zihinsel Yalar eletirilen MR ve MR olmayan guruplar karlatrldklarnda, MR gurubu daha ksa ve az karmak cmleler kullanmaktadrlar ve ilgi tmcecii kullanmlar azdr. Hafif MRde bireylerin dilbilgisel genellemelerinin zayf olduu almalardan kmaktadr. Ama bu dilbilgisel kurallar kullanamadklar ve renemedikleri anlamna gelmemektedir. Morfolojik beceri asndan geliimsel almalarda MR olanlarla MR olmayanlarda ayn morfolojik geliim grld. Yavalk vard fakat farkllk grlmedi. Fonoloji MR bireylerin artiklasyon ve fonolojik zelliklerini zetlersek: Artiklasyon hatalar MR olmayan guruba gre daha fazladr. Sessiz seslerin sylenmemesi yaygndr. Hata paterni dzenli deildir. DSli bireylerde prozodi (tonlama) farkldr. MRde bireylerde en sk grlen fonolojik ilem hatas kelime sonundaki sessizlerin sylenmemesi ve nsz beklerinin (-lp, -rk gibi) indirgenmesidir. MR bireylerin hata paternleri ile zihinsel engel dereceleri arasnda bir iliki grlmemitir. Konuma becerisinin okuma becerisi ile yakn bir ilikisi vardr. Sesbilgisel farkndalk, uyak, sesleri tanma ayrt etme sreleri okumann temel talardr. DSlu ocuklarn DS olmayan gurupla karlatrldklarnda sesbilgisel farkndalk becerileri benzemektedir. Sonsz Zihinsel Engeli olan ocuklar konuma ve dil rehabilitasyonundan ok gzel yararlanmaktadrlar. Ama konuma ve dil becerilerini renmenin ya ilerledike zorlat gz nnde bulundurulduunda konuma ve dil rehabilitasyonunun en verimli 2-6 yalar arasnda saland grlmektedir.

159

ZRLLER 07

AFAZ DE DL VE KONUMA TERAPS

Uz. Gayem Kprc Trsoy, MS Dil ve Konuma Patolou stanbul niversitesi, stanbul Tp Fakltesi, Kulak-Burun-Boaz Anabilim Dal

>> Dil ve Konuma nn nemi

Eer bir gn sahip olduum hereyi elimden alp geride birtek ey brakacak olsalard bunun iletiim kurabilme yeteneim olmasn seerdim... nk bu yeteneim sayesinde sahip olmu olduum ve kaybettiim hereyi tekrar kazanabilirdim.

Daniel Webster

>> AFAZ
>Geirilen bir beyin hasarna bal olarak, beyin seviyesindeki dil merkezlerinin hasar grmesi ve konuma, alglama,okuma-yazma gibi dil becerilerine ait modalitelerin bozulmas durumuna afazi denir.

>> Deerlendirme ve Tan

> Anamnez Medikal hikaye Aile hikayesi Sosyal hikaye > Hasta ve ailesi ile grme Gemiteki durum ve imdiki durum Tedavideki hedefler ne olmal? (hasta/ailesi iin) > Dil becerilerinin deerlendirilmesi Standardize testler nformal deerlendirme > Deerlendirme ve Tan Lezyonun yeri Kognitif durum Eitim dzeyi Zamanlama

160

ZRLLER 07

Dikkat: Hastann yapamadklarn deil, zayf ynlerine karlk kuvvetli ynlerinin neler olduunu ortaya kararak, tedaviyi bu ynde planlamak gerekir!!!

>> Dil Becerilerinin Deerlendirilmesi

> Szl ifade simlendirme Tekrar etme Akclk Okuma Konuma > Dinlediini anlayabilme Evet-hayr cevapl sorular Muhakeme sorular Emirleri yerine getirme Vcut paralarn tanma Kelimeleri anlama

>> Dil Becerilerinin Deerlendirilmesi

> Yazl ifade > Okuduunu anlayabilme > Praksi Oral praksi Vcut praksisi!!! (test srasnda yanltc olabilir) > Kognitif ve linguistik Dikkat Hafza st dzey fonksiyonlar (problem zme, planlama, hedef belirleme gibi)

>> Tipik Afazi Semptomlar

> Kelime bulma gl, dilbilgisi problemleri gibi her hastada grlen tipik durumlar Anomi, sirkmlokasyonlar, yerine farkl kelime ya da ses syleme (parafazi) Agramatik (broca)/paragramatik (wernicke) dil > Semptomlar zamanla deiir Akc <> akc olmayan Akc <=> akc ; akc olmayan <=> akc olmayan > Dier iletiim problemleri elik eder (apraksi, dizartri gibi ya da disfaji) > Hastalar konuabildiklerinden daha iyi iletiim kurabilirler > Tek bir modalitenin bozulmu olmas ok nadir grlr (r. okuma gl)

161

ZRLLER 07

Tipi Broka Transkortikal-Motor Global Wernicke Transkortikal-Sensori Kondksiyon Anomik

Akclk __ __ __ + + + +

Alglama + +/_ __ __ +/_ + +

simlendirme +/_ +/_ __ __ +/_ +/_ __

Tekrar etme +/_ + __ __ + __ +

>> Broka Afazisi (akc olmayan)

> Lezyon: Sol frontal, opperkler/insula (#44), bu blgelerin derinindeki beyaz madde. Bu blge dnda baka lezyonlar da broka afazisine sebep olabilir! > Kelimeyi tekrar edebilir ancak cmleleri tekrar edemez > Duyduunu anlama genel olarak iyidir > simlendirme kabiliyeti lezyonun byklne gre deiir > Genellikle hatalarnn farkndadrlar > Bozuk artiklasyon > Agramatik, basit gramer formu ile konuma > Tek basamakl emirleri yerine getirmede iyidirler ancak komut kartka zorlar > Konuma d oral hareketler de bozulmutur > yileme ile isimlendirme normale yakn derecede dzelebilir ancak sentaks ve gramer bozuk olmaya devam eder

>> Transkortikal-Motor Afazi (akc olmayan)

>Lezyon: Sol SMA (ek motor alan); anterolateralden frontal boynuza uzanan derin lezyon; subkortikal > Broca gibidir ancak tekrar kabiliyeti daha iyidir > 1 kelimeyi aan konumalar organize etme ve balatmada ciddi glk > Tekrar etme yetenei spontan konumaya oranla ok daha iyidir > Zaman zaman hi hatasz mkemmel cmleler retebilir

>> Global Afazi (akc olmayan)

> Lezyon: Geni sol fronto-temporo-parietal > Ar bir tablodur, minimal szl ifade, steryotipik ifadeler (anlamszca tekrar edilen szler) > Tm modaliteler ar ekilde hasar grmtr > Standardize testleri uygulayamayacak kadar az konumas vardr > Konu kiisel ya da duygusal olarak kendisini ciddi ekilde ilgilendiriyorsa alglama biraz artabilir > Corafi isimler ve blgeler ile ilgili bilgiler kullanlabilir durumdadr

162

ZRLLER 07

>> Wernicke Afazisi (akc)

> Lezyon: Sol posterior superior temporal blge, wernicke alan > Akc ancak bo konuma, parafaziler, neolojizmler ile karakterize > Ar derecede duyduunu anlama problemleri > Orta ve ar derecede isimlendirme ve tekrar etme problemleri > Yazma kabiliyeti konumay yanstr > Okuma duyduunu anlamadan ve yazmadan biraz daha iyi olabilir. > Hasta srekli olarak, konudan konuya gei yaparak, sylemi olduklarn deiik ekillerde tekrar ederek ancak bo bir ierikle konuur.

>> Transkortikal-Sensori (akc)

> Lezyon: Sol anguler girus, subkortikal, parietal blgeye de yaylan lezyonlarda duysal komponent artar > Wernicke ye benzer ancak tekrar etme kabiliyeti korunmutur, en iyi durumdaki modalite tekrar etmedir.

>> Kondksiyon Afazi (akc)

> Lezyon: Sol supramarjinal girus > Fonemik parafaziler (yerine baka ses getirme) ieren, anlalabilir, akc konuma > Genel spontan konuma olduka iyi olmasna karn tekrar etme olduka kt > Duyduunu anlama olduka iyi > Ar vakalarda kelime bulma gl ve buna bal ksa cmleler ortaya kabilir ancak artiklasyon ve sentaks iyidir > Asl sylemek istedikleri kelimeyi syleyebilinceye kadar defalarca tekrar ederler (conduit dapproche-doru noktaya ilerleme)

>> Anomik Afazi (akc)

> Lezyon: Non-lokalize, genellikle inferior-temporal-oksipital, temporal boynuz > Kelime bulma gl ile karakterize, sirkmlokasyonlar, parafaziler ieren akc konuma > Ar derecede isimlendirme problemi > Duyduunu anlama hafif-orta derecede hasar grm > Dier modaliteler korunmutur, isimlendirmeve kelime bulma problemi dnda afazi durumu yokmu izlenimi verir > Ne sylemek istediimi biliyorum ama syleyemiyorum

>> Afazi Tedavisinde Prensipler

> Restore etme/kompanse etme Restore etme: tekrar eden egzersizlerle nral alarn defalarca uyarlmas nral byme ve fonksiyonda gelime salar Kompanse etme: baz fonksiyonlar geri kazanlamayabilir ancak bunlar kompanse edecek benzer fonksiyonlar gelitirilebilir > Akut dnemde hasar tedavi etme ynnde > Sonrasnda fonksiyonellii arttrc ynde > Hastann ihtiya duyduu yeteneklere odakl > Kuvvetli ynleri ortaya karp zayf ynleri oradan gelitirerek

163

ZRLLER 07

> Fonksiyonel hedeflere odakl > Zor aktiviteleri %60-90 orannda kullanarak > Hatalar dzeltmeye ynelik deil doal, anlaml ve yapc feedback ile > Data toplayarak, performans lerek > Genellemeyi destekleyici devler > Bamszl destekleyici ynde

>> Tedavi eitleri

> Stimlasyon-fasilitasyon Duyduunu anlamaya ve bu yolla kelime bulmay gelitirmeye ynelik > Modaliteye zel tedaviler Alternatif iletiim > Linguistik Yaklamlar Linguistik yap teorilerine dayal (cmle retme, kelime bulma gibi) > lemlendirici yaklamlar Dil oluumunun dayand beyinsel ilemleri desteklemeye ynelik, hastann kapasitesini arttrc > Minr hemisfere odaklanma Sa hemisferin ya da dil becerilerinde baskn olmayan hemisferin yeteneklerini gelitirip buradan yola karak kaybedilen yetenekleri kompanse etmeye ynelik Melodik Entonasyon Terapisi (mzik)!!! letiimsel izimler (resim) > Fonksiyonel Metodlar Grup terapileri Aile bireylerinin eitimi Sohbet katlmclarnn eitimi Afazik iletiimin etkinliini arttrma

>> Afazi Tedavisinde Neredeyiz?

> Rehabilitasyon gerektiren hastalklarn tamamnda olduu gibi afazide de youn takm almas ve multidisipliner yaklam esastr. > lkemizde dil ve konuma terapisi hizmetine ulaabilme ynnde hem kaynaksal hem de maddi skntlar youn olarak yaanmaktadr. > Tedavi gereince youn, erken, etkili olarak salanamamaktadr. > Gerek hasta yaknlarnn terapiye olan inan eksikleri, gerek ynlendirilme eksii, gerek maddi problemler gerekse konunun lkemizde hala yeni olmas sonuca ulamada ciddi engel tekil etmekte. > Baz ar tablolar dnda pek ok afazi durumunda uzmanlar bekle ve gr yntemi ile tablonun kendiliinden iyilemesini beklemek ile yetinmekteler. > Arttrc-alternatif iletiim teknikleri henz bir seenek olmaktan ok uzak.

164

ZRLLER 07

AKICILIK BOZUKLUKLARI
Serkan Bengisu Uzman Dil ve Konuma Terapisti Akclk Bozukluklar terimi kekemelik ve takipemiyi kapsar. Kekemelik konumann doal aknn bir biimde kesintiye uramasdr. Bireyin istemsiz olarak sesleri uzatmas, kimi sesleri retirken zorluk ekmesi, bir sesi heceyi, ya da szc tekrarlamas biiminde grlebilir. Kekemelik konumann akn bozan insann i yapsn, zgvenini, hayata bakn, kendisine saygsn ve dier insanlarla etkileimini etkileyen nemli bir problemdir. Konumann akn bozan bir dier ak bozukluu takipemidir. Takipemi, konumann anormal derecede hzl, dzensiz veya her ikisinin birlikte gzlendii durumdur. Ses, hece, szce ve duraklama rnts normalde beklenenden farkldr. Kekemelike geliimsel bir sorun diyebiliriz, nk kekemelik belirtileri byk oranda dil ve konuma geliiminin balad yllarda grlr. Edinilmi kekemeliin nrolojik sorunlarla ba daha oktur. Dil ve konuma geliimi srasnda her 100 ocuktan 4 nde erken dnem kekemelik belirtisi grlmektedir. Bu % 4lk dilime giren ocuklarn %75i yani 3 bu sorunu kendiliinden at grlr. Kekemeliin genel nfusa orannn %1 civarnda olduu sylenebilir.Kekemeliin grlme skll erkeklerde kzlara oranla daha oktur. Kekemeliin nedenlerine ilikin birok gr bulunmaktadr.Ancak kekemeliin nedenleri hakknda kesin bir ey sylemek mmkn deildir. Gnmzde kekemeliin nedenine ilikin olarak yaplan almalar giderek beynin alma sistemi zerinde odaklanmaktadr. Son zamanlarda yaplan aratrmalar kekemeliin nro-fizyolojik boyutlaryla ilgili nemli ipular vermektedir. Kekeme olanlarla kekeme olmayanlarn yada kekemelerin kekelemedikleri zamanki beyin faaliyetleri incelendiinde, akc konuma ve kekeleme arasndaki aktivitelerinin belirgin bir biimde farkl olduu gzlenmitir. Kekemelik Bazen kendiliinden dzelebilir bazen de uygun tedavilerle kekemelik genellikle kontrol altna alnabilir. Kekemelik tedavisinde temel ama kekemelii kontrol altna alarak akc konumay salamaktr. Kekemelik, birok durumda kii iin daha az sorun yaratc hale getirilebilir. Yani kekemelik davran tamamen ortadan kalkmasa bile denetim altna alnm olur. Bu zellikle dil ve konuma terapistlerinin abasna ve kekemelii olan kiinin ve yaknlarnn ibirliine baldr. ocuklarda ve yetikinlerde kekemelik sorunu ile ilgili deneyimi olan bir dil ve konuma terapistinden yardm almak sorunun giderilmesinde yardmc olabilir. Ancak lkemizde uzman dil ve konuma terapisti says olduka azdr. Bununla beraber bata kekemelik olmak zere akclk bozukluklar konusunda hizmet veren birok kii ve kurum bulunmaktadr. Bu kiilerin yeterlilikleri kekemelik konusunda ba vurulacak kitap, mataryel, cihaz gibi kaynaklarn azl, lkemizde dil ve konuma terapistlii meslei erevesinde nemli bir sorun oluturmaktadr. lkemizde akclk bozukluu ve dier konuma problemleri erevesinde insanlara ve dil ve konuma terapistlii mesleine zarar vermeyecek ekilde ileri almalara ve dzenlemelere ihtiya vardr.

165

ZRLLER 07

GELMSEL DSPRAKS Tehis ve Tedavi Ura terapisi bak as

Catharina Anna Verschoor ocuk Nropsikolou, Ura terapisti Geliimsel Disfazi Vakf

Dispraksiler
Nro-geliimsel motor bozukluklar

>> Genel belirtiler

> Anlama ve gdlenme etkilenmemi halde iken motor becerilerinin edinilmelerinde glk. Motor ilevinde belirgin bir beceriksizlik ya da garabet Aadaki hususlarda geliimsel gecikme ve performans bozukluu: motor kilometre talar (oturma, emekleme, yrme) , gnlk yaamdaki motor faaliyetler (giyinme, yemek yeme) motor olarak oynama, spor yapma, ve el yazs kullanma gbi retimsel beceriler

>> Tanmlar, Terminoloji, Uluslar aras Snflandrma Sistemleri

> DSM IV (Zihinsel Bozukluklarn Tehisi ve statistikleri, El Kitab) Geliimsel Koordinasyon Bozukluu > ICD 10 (Bozukluklarn Uluslar aras Tasnifi) Motor levine zg Geliimsel Bozukluklar

>> Tanmlar, Terminoloji, Uluslar aras Snflandrma Sistemleri

> Daha nceki tabirler Sakar ocuk Sendromu Duyusal Motor Bozukluu Kavramsal Motor Bozukluu Psiko Motor Bozukluu

166

ZRLLER 07

> Kusurun altnn izilmesinde kullanlan terimler

Duyusal Entegrasyon levinde Bozukluk Minr Nrolojik lev Bozukluu

>> Tanmlar, Terminoloji, Uluslar aras Snflandrma Sistemleri

Genel Tanm Genel tbbi durum ile aklanmas kabil olmayan, algsal ya da evresel kaynakl olarak motor becerilerinin gelitirilmesinde glk Etkenler

>> Tanmlar, Terminoloji, Uluslar aras Snflandrma Sistemleri

> DSM IV: Motor koordinasyonu gerektiren gnlk faaliyetlerin yerine getirilmesi, kiinin kronolojik ya ile lmlenen zeka dzeyi nazar dikkate alndnda hatr saylr dzeyde dktr. Rahatszlk okuldaki baar ya da gnlk yaantya ilikin etkinliklerde nemli lde mdahil olmaktadr. Rahatszlk genel bir tbbi duruma bal deildir (rnein, hemipleji, ya da kas erimesi gibi) Eer zihinsel gerilik mevcutsa bile, motor glkleri buna ilikin olann fevkindedir.

>> Tanmlar, Terminoloji, Uluslar aras Snflandrma Sistemleri

> Tekil primer bozukluk > Aadakilerle birlikte grlp ayrtrlmas gereken bir marazi durumdur: Konuma ve dil kullanmnda bozukluklar ADHD ASS

>> Tanmlar, Terminoloji, Uluslar aras Snflandrma Sistemleri

> Heterojen grup > Klinik ayrtrma (tedaviye yn verebilir): temel motor ilevinde grlen bozukluklar dispraksiler (geliimsel motor etkinliklerinde bozukluklar) ifade etmeye ilikin motor davrannda bozukluklar

>> Temel motor ilevinde bozukluklar

> hafif hiper- ve hipo- tonisite (minimal serebral palsi ?) > hafif koordinasyon bozukluklar (rnein tremor, ataksi) >yetersiz duru kontrol (denge, koordinasyon) > olgunlamam haldeki disosiyasyon

167

ZRLLER 07

>> Temel motor ilevinde bozukluklar

> motor ilevinin ksmi ynleri ile ilgilidirler > dzensiz icra ile ilgilidirler ? >> Motor etkinliklerinin geliiminde Dispraksi Bozukluklar >Motor ediminin formasyon ya da programlanmas nda dzensizlik ( nihai motor ifas ncesinde ) > Ayna nronlar

>> Dyspraxias Primary Motor Cortex

>> Dispraksinin
> Tipolojisi Temelinde yatan sre ideasyonel dispraksi (neden ve nedir) ideomotor dispraksisi (nasl) melokinetik dispraksi (premotor ifa sreci)

>> Dispraksinin
> Tipolojisi Vcuttaki yeri oral, manuel, bedensel dispraksi

168

ZRLLER 07

>> Dispraksinin
> Tipolojisi Edim eitleri yapsal dispraksi sral dispraksi Dispraksinin Primer Motor Korteksi Temelde yatan mekanizma duyusal/algsal ilev bozukluu (girdi praksikonu) aferan dispraksi somatosensr dispraksi grsel-mekansal yapsal dispraksi planlama ve organize etme ilev bozukluu (kt praksikonu) eferan dispraksi

>> fadesel motor davrannda bozukluklar

> fadesel motor davran unlardan oluur: > Kinezi (yz ifadesi, mimikler, beden dili) > Proksemi (karsndaki ile mesafe brakma) > Kiiler aras senkroni > Yz ifadesi Temel evrensel ifadeler Karmak ifadeler > Simgesel vcut hareketleri > Beden dili > Bak yn > proksemi > kiiler aras senkroni Muhtemelen: > duygusal agnoziye dayanan, her motor edimini kapsamakta olan genel bir dispraksinin parasdr (ASD de olduu gibi) > DCD kapsamnda ayr bir durum olasl bulunmamakla birlikte, dispraksinin tipolojisinde ayr bir tr tekil etmektedir

169

ZRLLER 07

Deerlendirme ve tedavi >> Ura terapisi

> Yardmc tp hizmetleri meslei > levsel beceri eksikliklerine odakldrlar (rnein, giyinme, bisiklete binme, yaz yazma, yemek piirme gibi) > Kiiye topyekun olarak evresi iinde odakldrlar > Karmak motor edimlere analitik yaklam > Birincil tedavi arac olarak ilevsel motor etkinlii(oyun) > Alternatif stratejiler, aletsel yardmclar, ve ortama uyum aray iindedirler

>> Deerlendirme
> Motor geliim dzeyi > Duyusal ilev, kavrama, gnozi > Temel motor ilevi > Pratik

>> Deerlendirme aralar

> Geliimsel zgemi Birincil kaynak: ebeveyn ve retmenler > levsel beceri eksikliinin tespiti, ve evresel geerliliinin belirlenmesinde nemli bir aratr > Geliimsel olarak gidiatn yan sra halihazrdaki motor ilevlerine de odakldr > Gzlem ve Testler > Tehise ilikin ve ilevsel olarak kiiye zg deerlendirme > buna karlk > Beceri testleri

>> Deerlendirme Alanlar

Gzlem ve Testler >Beceri geliim dzeyi (rnein, Hareket ABC, Bruininks-Oseretsky, Kanada Megale Yoluyla Performans lm COPM) > Belirli becerilerin deerlendirilmesi > Deerlendirme Alanlar Gzlem ve Testler Duyusal kayt > Somato sensr kavrama kinestezi taktil kavrama beden formu

170

ZRLLER 07

>> Deerlendirme Alanlar

Gzlem ve Testler Grsel alglama form, yn, ekil zemini

>> Deerlendirme Alanlar

Gzlem ve Testler Temel motor ilevi ton, temel koordinasyon, duru kontrol

>> Deerlendirme Alanlar

Gzlem ve Testler pratik gnozopratik

>> Deerlendirme Alanlar

Gzlem ve Testler pratik ideomotor pratik

171

ZRLLER 07

>> Deerlendirme Alanlar

Gzlem ve Testler pratik yapsal ve izimsel pratik dizgesel(sral) pratik .. ..

>> Deerlendirme Alanlar

Gzlem ve Testler pratik bilateral ( ift ynl ) entegrasyon: bilateral (ift ynl) koordinasyon bedenin orta izgisinin almas, el kullanm tercihi Tehis

>> ok disiplinli yaklam

> Alglama dzeyinin psikolojik deerlendirmesinin sonucu ile ilgilidir > Birlikte grlen marazi bozukluk ve balantlln aikar hale getirilmesi

>> Ayrtrc tehis

> Zihinsel gerilik > Dikkat Verememeye Ynelik Hiperaktivite Bozukluu > Travmatik Beyin Hasar (sonradan edinilmi dispraksi) > Hafif Serebral Palsi, Konjenital Kore. > Gr Keskinliinde Azalma. > Ortopedik Anomali.

Tedavi >> Tedavi

> Tedaviye kuramsal temel > Dispraksi (motor sahas iinde ) unlar geersiz klmaktadr toplumsal ve duygusal geliim zerinde olumsuz etki dier geliimsel yetersizlikler bakmndan karmak hale getirici etmen kronik bozukluk

172

ZRLLER 07

>> Tedavi
> unlara odaklanmaktadr: Farkl dzeylerde bozukluk, kstlanma, zrllk > farkl yaklamlar: aresinin bulunmas, ilevsel takviye ve ynetimi yaa ve zrl hallerin ciddiyetine baldr

>> Tedavi
> aresinin bulunmas Duyusal btnlk (Ayres ile arkadalar) Kineztetik eitim (Laszlo & Bairstow), Duyusal/algsal motor eitimi (NDT, Kephart, Bon Depart) > levsel Bouffard en Wall: Problem zc Yaklam. Henderson en Sugden: Algsal Motor Yaklam Polatajko: Gnlk Megalelerin Yerine Getirilmesine Ynelik Algsal Oryantasyon (CO-OP): (Szl Olarak Kendi Kendini Ynlendirme)

>> Tedavi
Terapiye dair iliki Sayg ve itimat

>> Tedavi
ocuun dnyas ile balant kurun, ilevsel etkinliklere (oyun) karlk beden hareketleri dikkat ve motivasyon ekicidirler

>> Tedavi
Hedefleri > Bozukluk dzeyinde + karmaklatrc ve arka planda yatan bozukluklar ele aln + pratiinizi gelitirin > Zafiyet ve zrllk dzeyinde + beceri retme, uyum destekleri ve gidericiler

173

ZRLLER 07

>> Tedavi
+ karmaklatrc ve arka planda yatan bozukluklar rnein, taktil savunma mekanizmas, temel motor sorunlar, somatognoz ya da beden formu

>> Tedavi
> Pratiinizi gelitirin: Temel motor ilevleri bakmndan bir repertuar oluturarak ritmos u ayrntlandrn

>> Tedavi
> Pratiinizi gelitirin: Temel motor ilevlerine dair bir repertuar gelitirerek unlar ayrntlandrn .yarak dnme, oturma, ayakta durma, yrme, trmanma, atlama, ayakla vurma, elle kavrama,itme, ekme, atma ....... dan Tempolu yrme, ayak ular zerinde yrme, sek sek atlama, eimli zeminde aa yukar inip kma, top ya da zar atma..... ya kadar uzanan bir sahada

>> Tedavi
> Pratiinizi gelitirin: Temel motor hareketlerinin bir araya getirilerek entegre edilmeleri yoluyla dncelerin ortaya konulmasn renin

>> Tedavi
> Pratiinizi gelitirin: > Duyusal engram oluturma teknikleri: ekillendirme geri beslemeye g kazandrma, grsel talimat (ayna nronlar) > Eyleme hazrlama

>> Tedavi
> Pratiinizi gelitirin: Spor, dans ve rol yapmadan edinilen teknikler

174

ZRLLER 07

>> Tedavi
> Zafiyet ve zrllk dzeyi > ocuun bamsz davran geliimi bakmndan nem tayan motor faaliyetlerini seerek bunlar retin > Giyinme, di fralama, bisiklete binme, yzme, yaz yazma, mimiklerin kullanm, vb. gibi

>> Tedavi
> Zafiyet ve zrllk dzeyi > Gnlk hayata aktarlabilmelerini temin iin ar renme > Uyumsal destek ve takviyeler

>> Tedavi
> Deerlendirme bakmndan mlakatlar dzenleyin

Literatr - Kaynaka
> Cermak & Larkin (2001) Geliimsel Koordinasyon Bozukluu, Singular Press UK > Kramer & Hinojosa (1999) Pediatrik Megale Tedavisine likin Referans ereveleri, Lippincott, Williams & Wilkens, Philadelphia > Hong & Howard (2002) ocukluk Dneminde Megale Yoluyla Tedavi, (2002) Whurr Publishers London, Philadelphia > Njiokiktjien (2007) Geliimsel Dispraksiler ve lgili Motor Bozukluklar, Nral Temelleri ve Deerlendirilmesi, Suyi Publications, Amsterdam

175

ZRLLER 07

DEVELOPMENTAL DYSPRAXIA Diagnostics and treatment An occupational therapy perspective

Catharina Anna Verschoor Child Neuropsychologist, Occupational Therapist Developmental Dysphasia Foundation

Dyspraxias
Neurodevelopmental motor disorders

>> General manifestations

> Difficulty in the acquisition of motor skills while comprehension and motivation are intact. marked clumsiness or awkwardness in motor function developmental delay and poor performance in: motor milestones (sitting, crawling, walking) , motor activities of daily living (dressing, eating) in motor play, sports and educational skills such as handwriting

>> Definitions, Terminology, International Classification Systems

> DSM IV (Diagnostic and Statistic manual of Mental disorders) Developmental Coordination Disorder > ICD 10 (International Classification of Disorders) Specific Developmental disorder of Motor Function

>> Definitions, Terminology, International classification systems

> Older terms Clumsy Child Syndrome Sensory motor Disorder Perceptuo motor Disorder Psycho motor Disorder > Terms referring to underlining deficit Sensory Integration Dysfunction Minor Neurological Dysfunction

>> Definitions, Terminology, International classification systems

General definition Difficulty in developing motor skills that can not be explained by a general medical condition, cognitive or environmental factors

176

ZRLLER 07

>> Definitions, Terminology, International classification systems

> DSM IV: Performance in daily activities that require motor coordination is substantially below that expected given the person's chronological age and measured intelligence. The disturbance significantly interferes with academic achievement or activities of daily living. The disturbance is not due to a general medical condition (e.g.hemiplegia or muscular dystrophy) If mental retardation is present, the motor difficulties are in excess of those usually associated with it.

>> Definitions, Terminology, International classification systems

> Single primary disorder > Comorbid to, and to be differentiated from: Speech and language disorders ADHD ASS

>> Definitions, Terminology, International classification systems

> Heterogeneous group > Clinical differentiation (can direct therapy): disorders in basic motor function dyspraxias (disorders in the development of motor acts) disorders in expressive motor behavior

>> Disorders in basic motor function

> mild hyper- and hypotonicity (minimal cerebral palsy ?) > mild coordination disorders (eg tremor, ataxia) > inadequate postural control (balance, co-contraction) > immaturity of dissociation

>> Disorders in basic motor function

> concern partial aspects of motor function > concern disordered execution ?

>> Dyspraxias disorders in the development of motor acts

> Disorder in the formation or programming of the motor act (before the final motor execution) > Mirror neurons

177

ZRLLER 07

Dyspraxias Primary Motor Cortex

>> Dyspraxias
> Typology the underlying process ideational dyspraxia (why and what) ideomotor dyspraxia (how) melokinetic dyspraxia (premotor execution process)

>> Dyspraxias
> Typology the site of the body oral, manual, corporal dyspraxia

>> Dyspraxias
> Typology type of acts constructional dyspraxia sequential dyspraxia

178

ZRLLER 07

>> Dyspraxias
> Typology the underlying mechanism sensory/perceptual dysfunction (input praxicon) afferent dyspraxia somatosensory dyspraxia visuo-spatial constructional dyspraxia planning organisational dysfunction (output praxicon) efferent dyspraxia

>> Disorders in expressive motor behavior

> Expressive motor behavior comprises: > Kinesics (facial expression, gestures, gesticulation) > Proxemics (use of interpersonal space) > Interpersonal synchrony

>> Disorders in expressive motor behavior

> Facial expression basic universal expressions complex expressions

>> Disorders in expressive motor behavior

> Symbolic gestures

>> Disorders in expressive motor behavior

> Gesticulation

>> Disorders in expressive motor behavior

> Direction of gaze

>> Disorders in expressive motor behavior

> proxemics

>> Disorders in expressive motor behavior

> Interpersonal synchrony

>> Disorders in expressive motor behavior

Can be: > part of a general dyspraxia comprising every motor act based on emotional agnosia (as in ASD) > Probably not a separate distinction under DCD but a separate type in the typology of dyspraxias

179

ZRLLER 07

Assessment and therapy

>> Occupational therapy
> Paramedical profession > Focus on functional disabilities (eg dressing, riding a bicycle, writing, cooking) > Focus on the total person within his environment > Analytical approach to complex motor acts > Functional motor activity (play) as primary therapeutic tool > Looks for alternative strategies, instrumental aids and adaptations to the environment

>> Assessment
> Level of motor development > Sensory function, perception, gnosis > Basic motor function > Praxis

>> Assessment tools

> Developmental history Primary source: parents and teachers > Important tool to establish functional disability, ecological validity > Focus at developmental trajectory as well as current level of motor functioning

>> Assessment tools

> Observation and Tests > Diagnostic and functional specific assessment > versus > Skill testing

>> Assessment areas

Observation and Tests > Level of skill development (eg Movement ABC, Bruininks-Oseretsky, Canadian Occupational Performance Measure COPM) > Specific skill assessment

> Assessment areas

Observation and Tests > Sensory registration > Somato sensory perception kinesthesia tactile perception body scheme

180

ZRLLER 07

>>Assessment areas
Observation and Tests Visual perception

form, direction, figure ground

>>Assessment areas
Observation and Tests basic motor function tone, basic coordination, postural control

>> Assessment areas

Observation and Tests

praxis gnosopraxis

>> Assessment areas

Observation and Tests

praxis

ideomotor praxis

181

ZRLLER 07

>> Assessment areas

Observation and Tests

praxis

constructional and graphical praxis

sequential praxis

.. ..

>> Assessment areas

Observation and Tests praxis

bilateral integration: bilateral coordination crossing the body midline, hand preference

Diagnosis
>> Multidisciplinary approach
> Relate to the outcome of psychological assessment of the cognitive level > Explicitation of comorbid disorders and interrelatedness

>> Differential diagnosis

> Mental retardation > Attention Deficit Hyperactivity Disorder > Traumatic Brain Injury (aquired dyspraxia) > Mild Cerebral Palsy, Congenital Chorea. > Decreased Visual Acuity. > Orthopedic Abnormality.

182

ZRLLER 07

Therapy
>> Therapy
> Rationale for therapy > Dyspraxia is invalidating (within the motor domain) negative influence on social emotional development complicating factor to other developmental disabilities chronic disorder

>> Therapy
> Focus on: different levels disorder, impairment, handicap > different approaches: remediation, functional, compensation and management dependant on age and severity of the disabilities

>> Therapy
> Remediation Sensory integration (Ayres et al) Kinesthetic training (Laszlo & Bairstow), Sensory/perceptuomotor training (NDT, Kephart, Bon Depart) > Functional Bouffard en Wall: Problem Solving Approach. Henderson en Sugden: Cognitive Motor Approach Polatajko: Cognitive Orientation to Daily Ocupational Performance (CO-OP): (Verbal Self Guidance)

>> Therapy
Therapeutic relationship respect and trust

>> Therapy
Connect to the child's world, functional activities (play) versus exercise capture attention and motivation

>> Therapy
Objectives > At the level of disorder + treat complicating and underlying dysfunctions + improve praxis > At the level of impairment and handicap + skill learning, adaptational aids and compensation

183

ZRLLER 07

>> Therapy
+ complicating and underlying dysfunctions eg tactile defensiveness, basic motor problems, somatognosis or bodyscheme

>> Therapy
> Improve praxis: build a repertoire of basic motor acts and elaborate rhythmos

>> Therapy
> Improve praxis: build a repertoire of basic motor acts and elaborate .from rolling over, sitting, standing, walking, climbing, jumping, kicking, grasping, pushing, pulling, throwing ....... to marching, walking on tiptoes, skipping, walking up and down a slope, throwing a ball or a dice.....

>> Therapy
> Improve praxis: Learn to formulate ideas by combination and integration of basic motor acts

>> Therapy
>Improve praxis: > Techniques to build a sensory engram: molding strengthening of feedback, visual instruction (mirror neurons) > Action preparation

>> Therapy
>Improve praxis: Techniques from sports, dance and acting

>> Therapy
> Level of impairment and handicap > Choose and teach motor activities that are important for the child's development of independence > Like dressing, brushing teeth, bicycling, swimming, writing, gestures etc

>> Therapy
> Level of impairment and handicap > Over learning to achieve transfer to daily life > Adaptational aids and compensation

184

ZRLLER 07

>> Therapy
> Effect evaluation reviews Kavale & Watson 1983 (senso/perceptuomotor training ) Polatajko 1992 (SI) Shanks Sellers 1995 Sigmundsun et al 1998 Mandich et al 2001

Literature - References
> Cermak & Larkin (2001) Developmental Coordination Disorder, Singular press UK > Kramer & Hinojosa (1999) Frames of reference for Pediatric Occupational Therapy Lippincott, Williams & Wilkens, Philadelphia > Hong & Howard (2002) Occupational Therapy in Childhood (2002) Whurr Publishers London, Philadelphia > Njiokiktjien (2007) Developmental Dyspraxias and related Motor Disorders Neural substrates and assessment, Suyi Publications, Amsterdam

> Thank you for your attention > Gsterdiginiz ilg iin size ok tesekkr ederim

185

ZRLLER 07

ARET DL
TME KAYBI KONUSUNDA DORU BLGLENDRLMENN NEM VE ETMDE MODEL SEMNE ETKS
Op.Dr.mer Cenker Ilcal KBB-Ba Boyun Cerrah Uzman, Trkiye itme ve Konuma Rehabilitasyon Vakf Bakan itme engelli doanlarn 3 temel sorunu bulunmaktadr. Bu temel sorun; erken tehis, erken ve doru cihaz ve erken eitim olarak ifade edilebilir. 0-6 ya, iitme engelli ocuklarn geliiminde ok nemli bir ya araldr. ocuklarn motor, mental, sosyal, ruhsal ve duygusal geliimleri bu ya aralnda genel anlamda ekillenmektedir. itme engellinin eitiminde takm elemanlarna ihtiya duyulmaktadr. Bu takm elemanlar, Hekim ve Odyolog Psikolog veya Psikolojik Danma ve Rehberlik Uzmanlar ocuk Geliimi ve Eitimcileri Sosyal Hizmet Elemanlar zel Eitimciler Terapistler olarak saylabilir. itme Engelli Ailenin Durumu; Aile eitim merkezleri ve eitim altyaps bulunmamaktadr. itme probleminin kayna, sresi ve boyutu hakknda yeterli bilgi salanamamtr. Bilgi veren kii ve kurum problemleri yaanmaktadr. Sonuta; aileler yanl beklentiler iine girmekte ve yanl eitim modellerine yerletirilmektedir. 0-6 Dnem en kritik dnemdir. Bu dnemin nemi aadaki metinde de vurgulanmaktadr : Dil renimi iin en kritik dnem ok ksa bir zaman sreci iinde olmaktadr. Yaplan aratrmalar, bu kritik dnem ierisinde dile (konuulan ya da dier) tam anlamyla maruz kalamamann ykc ve daimi etkisi olabilecei gstermektedir ( Sign Language use for deaf, hard of hearing, and hearing babies: The evidence supports it, Tiara V. Malloy, July 2003, syf 1 ) aret Diliyle Eitim Aada, rnekleri sunulan makalelerle, iaret dilinin, konuma dilini renmedeki etkisi ifade edilmektedir : lk dil olarak iaret dilini renmenin konuma dilini renmeyi engellediini gsteren herhangi bir deneysel aratrma yok. Aslnda ilk dil olarak iaret dilini renen iitme engelli ocuun, sadece konuma diline maruz kalan iitme engelli ocuktan genelde daha iyi okuma ve yazma yetisine sahip olduu grlmektedir ( Sign Language use for deaf, hard of hearing, and hearing babies: The evidence supports it, Tiara V. Malloy, July 2003, syf 15 ) Farkl bilimsel almalardan elde edilen veriler, bebekliklerin de iaret dili renen kiilerin sklkla standart testlerde; IQ lmlerinin daha baarl ayrca sosyal ve akademik baarlarnn da daha yksek olduunu
186

ZRLLER 07

gstermektedir (Waldman, H. When young hands do the talking. The Hartford Courant. (2001, April 2) ) aret dili ve konuma dili gibi 2 ayr tipte dil reniminde karma sorunu olmaz. Bu karkln olmadnn salamas da kolaylkla yaplr, nk dillerin biri karabilecek szcklere sahip deildir ve ocuk iin kendini ifade ettii biimi belirlemek ok kolaydr. ( Pettito LA, Holowka S, eveluation attribuitons of delay and confusion in young bilinguals ) Aada, ksa bir metni verilen eser, iaret dilinin kullanm konusunda eski tarihlerde de rneklerinin bulunduunu gstermesi asndan ilgi ekicidir : Kastamonuya yneldik Kula ar iittii iin Atru diye adlandrlan bir eyhin zaviyesine indik. Garip bir olaya ahit oldum. Talebelerden biri bazen havaya, bazen de yere parma ile bireyler yazyordu, stat ise buna cevap veriyordu! Hatt bu ekilde ona hikyeler anlatyor, teki de her eyi anlyordu! ( bn Battta Seyahatnmesi / Eb Abdullah Muhammed bn Battta Tanc / Yap Kredi Yaynlar / sf.304 ) 0-6 Dnem en kritik dnem olduundan; eldeki tm teknolojik imknlar ve tm eitim aralar kullanlmaldr. Bu almann yaplabilecei merkezlerin oalmas, eitim modellerinin gelitirilmesi ve ailelerin seim yapacak bilin dzeyine ulamas salanmaldr.

187

ZRLLER 07

TME YETERSZL OLAN OCUKLARIN ETMNDE NEREDEYZ?

Prof.Dr. Gnl Akamete Ankara niversitesi Eitim Bilimleri Fakltesi, zel Eitim Blm, Zihinsel Engelliler retmenlii,

Bir anne anlatyor:

Leylann iitme kayb olduunu iki buuk yanda iken anaokulu retmeninin uyars zerinde yaptrdmz iitme testlerinden sonra rendik. itme cihaz takld anda gzleri parlad. Dar ktmzda Leyla aniden durdu ve jestlerle kark Anne bu ne? dedi. lk kez bir kuun ark sylediini duymutu. Onun bilmedii sesin ne olduu konusunda hibir fikrim yoktu. Daha nce kuun sesini iitmediini de bilmiyordum. Yine darda amurda oynarken bakt ve tekrar Anne bu ne? diye sordu. Ona amur olduunu syledim; ok armtm, isimleri bilmediine inanamadm itme Gl Olan Birey Kimdir? Yukardaki rnekte olduu, gibi biz iitenlerde doal olarak renilen pek ok kavram iitme kayb olanlar iin retilmesi gereken kavramlardr. Bu nedenle ncelikle iitme kayb neleri etkilemektedir? itme kayb olan ocuun ne tr geliim zellikleri gstermektedir? renilmesi gerekir. Tm bireyler bedensel zellikleri ve renme yetenekleri ynnden birbirinden farkldr. Ancak bu farkllklar ou durumda fazla byk olmad iin genel eitim hizmetlerinden yararlanmada nemli problemlerle karlamazlar.itme yetersizlii olan bireyler ise, iitme duyusundaki hasar nedeniyle dil ve konuma geliimleri nemli oranda etkilenen, dil ve konuma geliimleri iin zel eitim gerektiren bireylerdir. itme gl ya da kayb gzle grlebilen bir yetersizlik deildir. Ancak iitme kaybnn sonular olduka ciddidir ve genellikle ocuu toplumdan soyutlar. Andrew Freelannn syledii gibi krlk kiiyi nesnelerden uzaklatrr, sarlk insanlardan (Kaplan,1996) Toplumun, iitme kayb olan insanlarn kar karya olduu problemleri yeterince deerlendirdii sylenemez. Bu nedenle toplumdaki tm bireylerin ncelikle iitme olaynn, iitme kaybnn insan yaantsndaki yeri ve nemini, iitme yetersizliinin getirdii snrllklar kavramalar gerekir, bu bilgi, snrllklarn giderilmesi iin zm yollarnn gelitirilmesi, planlanmas ve uygulanmasnda ok nemlidir. Okul Yaamlar itme yetersizliine sahip ocuklarn okul yaamndaki glkleri, renme probleminden ok iletiim becerilerinin yetersizliinden kaynaklanr. letiim becerilerinin yetersizliinde, iitme kaybnn derecesi, dilin kullanm performans iitme gl olan bireyin insanlar, nesnelerle olan yaantlarnn sresi ve kalitesi etkili olmaktadr. itme kayb olan ocuklarn szel dili kazanm olsalar bile konumalarnda baz sesleri atlad, ekledii grlmektedir. Ayrca sesin iddeti, perdesi, ritmi ve tonunu ayarlayamama gibi glkler gzlenmektedir. Konumalar nazal, grtlaks ve nefsi olabilmektedir. Snrl szck daarcna sahiptirler. oul taklarn ve dier baz ekleri, edat ve fiilleri ihmal ettikleri, ksa ve basit cmleler kurduklar, szckler aras ilikileri tam olarak deerlendiremedikleri, soru cmlelerini anlamakta ve cevap vermede zorlandklar grlmektedir. (Akamete, 1999) Yaplan almalar erken eitim programlarnn (Aile odakl programlar) ocuklara iitsel deneyimler ve iletiim frsatlar saladn ve bu yaantnn dili kazanmalarnda etkili olduunu gstermektedir. Ayn zamanda, erken eitim programlarnn anne-ocuk arasndaki olumsuz etkileimi azaltt, iletiimsel etkileimi arttrd, anne-babann programa aktif katlmnn salandn gstermektedir. (Doan, 1995, Akamete ve Kargn,1996). itme yetersizlii olan ocuklarn dil ve iletiim becerilerine bal olarak sosyal beceri ve sosyal uyumlar etkilenebilmektedir.(Poyraz.Ty,1999). Sosyal ve duygusal geliimleri, yerletirildikleri eitim ortamlarna bal olarak da deimektedir. (Ayr yatl okul-kaynatrma ortam) sosyal beceri gelitirme eitim programlar, sosyal etkileimlerini ilerletmeye yardmc olmaktadr. Ayrca dersler iinde yer alan ibirliki renme grup projeleri, akran destei gibi yaklamlar sosyal becerilerin gelimesinde etkili olabilmektedir. (Avcolu, 2001).

188

ZRLLER 07

Okul yaamlarnda temel beceri olan okuma becerisi alannda baarszlklar youndur. Okulu bitiren ou iitme gl olan ocuklarn ilevsel okuma-yazmay baaramadklar grlmektedir. Ancak yeni teknolojiler, daha erken dnemde tanlanmalarn salamakta, erken ve youn eitim dil geliimlerini, okuma ve dier akademik baarlarn olumlu ynde arttrmaktadr. itme Engellilerin Eitiminde Kullanlan letiim Yntemleri itme gl olan ocuklarn eitimlerinde eitimcilerin ilk karlatklar sorun, iletiim becerilerinin retiminde hangi yntemin uygun ve yararl olduudur. Eitimcilerin karlat sorunlardan ikincisi de, rencisi ile nasl iletiim kurmas gerektii ve ona bakalar ile iletiim kurmay nasl reteceidir. Bu sorulara verilen yantlar ve iitme kaybnn arl, erken tehis ve eitimin erken balamas da retim yaklamlarnn ve yntemlerin seiminde etkili olmaktadr. itme kayb olan ocuklara iletiim becerilerinin kazandrlmasnda benimsenen yaklamlar genellikle iki balk altnda incelenmektedir. (Hallahan ve Kauffman, 1994). Szl Dili Kullanan letiim Yntemleri (Dinleme ve iitme eitimi arlkl) Yapsal, szel yntem Doal iitsel /szel yntem itsel tek duyulu yntem aret destei kullanan iletiim yntemleri aret dili Parmak alfabesi Tm iletiim pular ile konuma ki dil yntemi(Bilingual Method) Bu yntemlerin her birinin kendilerine zg avantaj ve dezavantajlar vardr. Milli Eitim Bakanlna bal okullarda kullanlan yntem, ynetmelie gre yaplandrlm szel yntem (oral yntem)dir. Ancak yaplan aratrmalar bu okullarda eitli iaret yntemlerinin arlkl olarak kullanldn, szel yntemin kazandrlamadn gstermektedir. Meyen (1996),Etkili bir szel iletiim yntemi sunulmadnda iitme kayb olan ocuklarn bir sre sonra kendiliinden iaretlerle iletiim kurmaya baladklarn, bu iaret dilinin doal ve gerek bir dil olduunun gstergesi olduunu belirtmektedir. itme Gl Olan ocuun letiim Becerilerinin Kazandrlmasnda En yi Yntem Hangisidir? itme gl olan ocuklar heterojen bir gruptur. Tek bir yntemin, tm iitme engelliler iin en iyi olduu yaklam gereki deildir. Gnmz eitim anlayna gre tm renciler biricik ve zgn bireylerdir, (Eitimde bireysellik) itme gl olan ocuklar da farkl gereksinimleri olan biricik bireylerdir. Eitim programlar ve iletiim yntemi rencinin bireysel zellikleri gz nnde bulundurularak oluturulmaldr. Geliimsel ve eitimsel gereksinimlerini karlayacak uygun eitim planlamalar ve dzenlemeleri yaplmaldr. Bu nedenle iletiim yntemini belirlerken, iitme gl olan ocuklarn heterojen bir grup oluturduu, sadece bir yntemin tm iitme engelliler iin en iyi olduu yaklamnn gereki olmadnn bilinciyle karar vermeliyiz. TME YETERSZL OLAN BREYLERN ETM TARHES lkemizde iitme yetersizlii olan ocuklarn eitimi 1989 ylnda stanbulda Ticaret mektebinin yanna Grati efendinin abalar ile gndzl sarlar okulu alarak balamtr renim sreci 4 yl olan bu okula 6-20 yalar arasnda renci kabul edilmesi ngrlmtr. Okulun program, Fransz sarlar eitimi esas alarak dzenlenmitir. Bina olarak ska yer deitiren okul 1912 ylnda darlacezeye yatl olarak aktarlm. Cumhuriyetten nceki dnemde bu alandaki gelimelerin snrl olduu
189

ZRLLER 07

grlmektedir. Cumhuriyet dnemi ile birlikte gelimeler hzlanmtr. zmirde Sar-Dilsiz ve krler okulu almtr. Bu okul Trkiye Cumhuriyetinin ilk zel eitim okuludur. Okul 1924 ylnda salk Bakanlna devredilmitir. 1951 ylnda da 5822 sayl kanunla Milli Eitim Bakanlna devredilmitir.1952de Milli Eitim Bakanlna Bal Ankarada yeni bir sarlar okulu almtr. zel eitim okulunun Milli Eitim Bakanlna balanmas nemli bir gelimedir. nk zel eitimde anlay deiikliini ifade etmektedir. Bu gelime itme yetersizlii olan ocuklarn sadece salk ve bakm gereksinimi olmadn, eitim gereksinimlerinin olduunu vurgulamas asndan nemlidir. Son yllarda zel eitimin dier alanlarnda olduu gibi, iitme gl olan ocuk ve genlerin eitiminde nemli gelimeler olmutur. Ayr yatl okullardan, gndzl okullara ve kaynatrma eitimine ynelimler gzlenmektedir. TME GL OLAN OCUKLARIN ETMLERNDE GELMELER Kavram Ve Tanmlarda Gelime nceleri sadece tbbi tanmlara arlk verilmi, iitme kaybnn derecesi belirlenmi buna gre snflandrmalar yaplmtr. Ancak tbbi tanlamann etiketlemeye yol at, uygun eitimin salanmasnda glkler yaand gzlenmitir. Daha sonralar iitme yetersizliinin dil ve konuma geliimi ve renme yetenekleri zerindeki etkisini temel alan tanm ve snflandrmalarn yapld grlmektedir. Kavram ve tanmlamalarda tan yaklamlarna bal olarak deiik tanmlarn yapld grlmektedir. En son karlan zel Eitim Hizmetleri Ynetmeliinde iitme yetersizlii; itme duyarllnn ksmen veya tamamen yetersizliinden dolay konumay edinmede, dili kullanmada ve iletiimde glkleri nedeniyle bireyin eitim performansnn ve sosyal uyumunun olumsuz ynde etkilenme durumunu ifade eder denilmektedir. Tanlama/Yerletirme Hizmetlerinde Gelimeler Teknoloji ve bilimdeki gelimeler iitme yetersizliinin ok erken dnemde tanlanmasn olanakl klmaktadr. lkemizde de erken tanlama yaplabilmektedir. Ancak devletin sunduu erken ocukluk eitimi yok denecek kadar azdr. Eitsel deerlendirme; itme yetersizlii olan ocuklarn sosyal ve duygusal uyumlarn, akademik baarlarn, bilisel ilevlerini, iletiim becerilerinin deerlendirilmesini ieren bir deerlendirme seti ile zel eitime gereksinimlerinin olup olmadnn belirlenmesidir (ok ynl, oklu ara kullanma ve disiplinler aras bir yaklam). zel eitim hizmetleri ynetmelii ve 5378 sayl zrller kanununun 16. maddesinde Rehberlik Aratrma ve Uygulama Merkezlerinde uzmanlardan ve aileden oluan zel eitim deerlendirme kurulu tarafndan Eitsel deerlendirmeler yaplr denilmekle birlikte RAM larda uzman personel ve lme ara gereleri yeterli olmad iin istenilen nitelikte eitsel deerlendirme yaplamamakta, bu durum da eitimsel yerletirmelerin ve planlamalarn salkl yaplmamasna yol amaktadr. itme yetersizlii olan bireylerin tbbi ve eitsel deerlendirme sonucunda alnan karar dorultusunda en az kstlayc ortam ilkesine uygun olarak eitim kurumlarna yerletirilmesi gerekmektedir. Ancak deerlendirme sadece tbbi ve baz formal aralar kullanlarak yapld iin uygun yerletirmenin salanabildii sylenemez. nceleri itme Engelliler Sar Okulu denilen ayr okullara ve normal okul iin de zel snflara yerletirilmilerdir. itme engelliler okullar, balangta sadece yatl kurumlar iken, u anda yatl ve gndz ksmlar bulunan ayr okullar halindedir. Ayn zamanda genel eitim okullarnda iitme engelliler iin zel snflar almtr. Kaynatrma ortamlarna yerletirme son yllarda genel eilime bal olarak artm olmakla birlikte yine ok ynl deerlendirme yaplamad ve destek hizmet sunulamad iin iitme yetersizlii olan ou renci iin En az kstlayc ortam olamamaktadr. itme gl olan ocuklar iin kaynatrma ortamlarna yerletirmenin iletiim ve sosyal becerilerindeki yetersizlikler nedeniyle okulncesi dnemden itibaren balatlmas gerekmektedir.

190

ZRLLER 07

Okullama Oranlarnda Gelimeler 2002 Trkiye zrller aratrmasna gre Trkiyedeki nfusun %12.29 unu engelliler oluturmakta, bu orann binde 37si (Kz %0.33, Erkek %0.41) iitme yetersizlii olan bireyleri iermektedir. Eitim ya olarak nitelenen 0-19 ya grubundaki tm engelli bireyler dikkate alndnda 1.159.131 kiinin Eitime eriim hakkna ulam olmalar gerekmekte ancak, 2006-2007 MEB verilerine gre 194.920 zel gereksinimli bireye eitim olanaklar sunulmaktadr. (Kaynatrma, rehabilitasyon merkezleri, zel snflar, zel zel eitim kurumlar dahil) Okullama oranlarnn ok dk olduu gzlenmektedir. Tm zel Gereksinimli Bireylerin okullama oran %10 civarndadr. Konuya iitme engeliler asndan bakldnda; Sadece bir okulda erken ocukluk ve okul ncesi eitimi verilmekte, 9 okul ncesi eitim kurumunda 132 renciye, 49 iitme engelliler ilkretim okulunda 5429 renciye, 15 iitme engelliler meslek lisesinde 1279 renciye eitim hizmeti verilmektedir. (MEB 2006-2007 retim yl verileri) Erken ocukluk ve okulncesi eitim iitme gl olan ocuklarn dil ve konuma geliimleri iin ok nemli olmasna ve zel eitim hizmetleri ynetmeliinde 37-72 ay arasndaki zel eitime ihtiyac olan bireylerin okulncesi eitiminin zorunlu olduu nun belirtilmesine karn erken ocukluk ve okul ncesi eitimleri ok snrldr. Erken ocukluk ve okul ncesi eitim daha ok zel zel eitim kurumlarnda ve niversitelerde srdrlmektedir. Genel Lise, Mesleki ve leri Eitimleri Trkiyede iitme engelli ocuklar lise eitimlerinde genel liselerden ok, mesleki liselere yerletirilmektedir. 11 ilde iitme engelliler iin meslek liseleri oluturulmutur. itme engelliler meslek liselerinde el sanatlar, giyim retimi, biliim, kuyumculuk, ahap, metal, elektrik-elektronik, tesisat, iklimlendirme, inaat teknolojisi, matbaa, yiyecek-iecek hizmet alanlarnda eitim grmektedirler. 8 ilde ok programl lise uygulamas srdrlmektedir. Bu programda renciler kltr derslerini kendi okullarnda meslek derslerini genel meslek liselerinde almaktadr. Genel liselerde dersler iitme engellilere ayr snflarda verilmekte, rencilerin sadece fiziksel varl sz konusu olup kaynamalar salanamamaktadr. Anadolu niversitesinde tersine kaynatrma yaklaml bir lise uygulamas vardr. Bu uygulamada, itme gl olan rencilerin iiten yatlaryla benzer akademik baar izledikleri gzlenmitir. (Tfekiolu ve Erdiken, 1991). itme engelliler arasnda niversite eitimi alanlarn oran lkemizde ok snrldr. Daha ok szel beceri gerektirmeyen alanlara yneliminin olduu grlmektedir. Anadolu niversitesine bal Engelliler Entegre Yksek Okulu byk ounluun yneldii alandr. itme yetersizlii olan ocuklarn okulncesinden balayarak gereksinimlerini karlamaya ynelik dzenlemelerin yaplmam olmas, onlarn tm baarlarn ve uyumlarn etkilemektedir. Meslek sahibi olan iitme engellilerin i yaamna katlmlar ve istihdam edilmelerinde ii srdrmelerinde glkler yaanmaktadr. lkemizdeki zel gereksinimli ocuklarn okulncesinden-ilkretime, ilkretimden ortaretime geite herhangi bir deerlendirme ve planlama yaplmadan yerletirme yapld iin ocuklarn baarlar ve uyumlarnn olumsuz olarak etkilendii gzlenmektedir. Yasal Dzenlemede Gelimeler 2916 Sayl zel Eitime Muhta ocuklar Kanunu (1982) ile zel eitim hizmetleri ilk kez ayr bir kanunla dzenlenmitir. Bu yasa ve bu yasaya dayal olarak karlan ynetmelikler gnmzdeki zel eitim uygulamalarnn temelini oluturmaktadr. Yasaya gre, zel Eitim Hizmetleri Milli Eitim Bakanl merkez rgtnde zel Eitim Rehberlik ve Danma Hizmetleri Genel Mdrl, illerde de Milli Eitim Mdrlne bal Rehberlik ve Aratrma Merkezleri yoluyla yrtlmesi ngrlmtr. Yasa, zel eitim hizmetlerinin nicelik ve nitelik ynlerinden gelimesini salayacak gibi grnmekle birlikte uygulamada zel eitim okullarnn artmasndan teye ok fazla ilerleme salanamam, alan okullarn ounun yatl olmas birok sorunu beraberinde getirmitir.
191

ZRLLER 07

1983 ylnda 2908 Sayl Dernekler Yasas yrrle girmi, zihinsel, ortopedik, iitme ve krlerle ilgili derneklerin, rgtlerin kendi adlarn tayan federasyonlara girmeleri ve bu federasyonlarn Trkiye Sakatlar Konfederasyonu ats altnda birletirilmesi ngrlmtr. 1983 ylndaki dier bir gelime, 2828 Sayl Sosyal Hizmetler ve ocuk Esirgeme Kurumu Kanunu ile Salk ve Sosyal Yardm. Bakanlna bal Sosyal Hizmetler ve ocuk Esirgeme Kurumu Genel Mdrlnn kurulmas olmutur. zel eitim alanndaki sorunlar belirlemek ve zm yollar oluturmak amac ile 1991 ylnda I. zel Eitim Konseyi toplanm, konseyde zel eitim konusunda yaplm kapsaml ve ura niteliinde bir alma olmas bakmndan alnan kararlar nemlidir. 1992 ylnda Babakanlk Devlet Planlama Tekilatnda Engelliler iin Eitim Modeli Gelitirme Projesi hazrlanmtr. 1996 ylnda yetersizlii olan bireylere ilikin olarak kanunlarda baz deiikliklerin yaplmas iin Yetki Kanunu karlmtr. Bu yetki kanununa dayal olarak 571,572,573 sayl Kanun Hkmnde Kararnameler karlmtr. 571 sayl Kanun Hkmnde Kararname ile zrller daresi Bakanl kurulmutur. 572 sayl KHK ile eitli yasalara ek ve geici maddeler eklenmitir. 573 sayl zel Eitim Hakknda Kanun Hkmnde Kararname zel gereksinimi olanlara ilikin zel eitim uygulamalarn dzenlemektedir. Kararname, erken eitim, kaynatrma, eitsel deerlendirme, Bireysel Eitim Programlar, ailenin aktif katlm, sivil toplum rgtleri ile ibirlii, toplumsal yaama uyum gibi ilkeleri temel almaktadr. 2000 ylnda bu kararnameye dayal olarak zel eitim hizmetlerini dzenleyen zel Eitim Hizmetleri Ynetmelii yaynlanmtr. 2006 ylnda ynetmelik yeniden dzenlenmitir. Bu ynetmelikle, zel zel eitim kurumlar Milli Eitim Bakanl zel retim kurumlarna balanmtr. 2005 ylnda 5378 sayl zrller Kanunu karlmtr. Amac; zrlln nlenmesi zrllerin salk, eitim, rehabilitasyon, istihdam, bakm ve sosyal gvenliine ilikin sorunlarn zm ile her bakmdan gelimelerini ve nlerindeki engelleri kaldrmay salayacak tedbirleri alarak topluma katlmalarn salamak ve hizmetlerin koordinasyonu iin gerekli dzenlemeleri yapmak olarak ifade edilmitir. Bu kanunun 15.ve 16. maddeleri eitim-retimle ilgili dzenlemeleri iermektedir. YK bnyesinde zrller Danma ve Koordinasyon Merkezi Kurulmas hibir gerekeyle eitim almalarnn engellenemeyecei bu yasa ile ngrlmtr. Yine bu yasa ile Eitim giderlerine katk ve ulam hizmetlerinin salanmas ngrlmtr. itme zrllerin eitim ve iletiimlerinin salanmas amacyla Trk Dil Kurumu tarafndan Trk aret Dil Sistemi oluturulur hkm 15. maddede yer almaktadr. Buna gre Trk iaret sisteminin oluturulmas ve uygulanmasna ynelik bir ynetmelik karlmtr. Ynetmelikte oluturulan ekipte iitme engelliler retmeni ve niversitelerin yer almamas nemli bir eksiklik olarak gze arpmaktadr. 2006 ylnda 5546 Sayl Avrupa Sosyal artna Deiiklik Getiren Protokoln Onaylanmasnn Uygun Bulunduuna Dair Kanun yaymlanmtr. Sonu olarak yasa ve ynetmeliklerin ada lkelerin yasalarn temel ald, 1980 ylndan gnmze dein uygulamalar gz nne alndnda ise, Okullama oran ok dk olmakla birlikte zel eitim hizmetlerinin lke dzeyinde yaygnlama aamasnda olduu, hizmetlerinin niteliinin artt grlmektedir. Ynetim-Denetimde Gelime Balangta zel Eitim Hizmetleri deiik kurumlarca sunulduu iin sorumluluklar da datlm ve bu durum egdm ve ibirliinin kurulamayna yol amtr. Son karlan ynetmelikte eitim hizmetlerinin Milli Eitim Bakanl tarafndan, rehabilitasyon hizmetlerinin SHEK tarafndan planlanmas ve yrtlmesi ngrlmektedir. u anda iitme engellilere ynelik hizmetler merkezi rgtte; Bedensel engellilerin Eitimi ubesince yrtlmektedir. zel Eitim ve Rehberlik hizmetleri Genel Mdrl, Babakanlk ocuk Esirgeme Kurumu Genel Mdrl, Babakanlk zrller idaresi bakanlnn Yerel rgtlerin ve sivil toplum rgtlerinin gz ard edilemeyecek almalar vardr.

192

ZRLLER 07

Rehberlik Aratrma Merkezleri, resmi ve zel zel eitim kurumlar lke dzeyine yaylmtr. Ailelere zel gereksinimli ocuklarn eitim hizmetleri iin eitim gideri denmektedir. zel retim Kurumlar Genel Mdrlnce yaymlanan son genelgede eitim desteine kstlamalar getirilmektedir. Bu konunun ilgili taraflarca tartlarak karara varlmas, denetim mekanizmalarnn oluturulmas gerekmektedir. Tm bu gelimelere karn ynetmelikte yer alan zel eitim ilkelerinin karlandn sylemek mmkn deildir. retmen Eitimi Ve Dier lgili Personelin Eitimlerinde Gelimeler lkemizde zel eitim alanna zg personel yetitirme ilk olarak 1965 ylnda Ankara niversitesi Eitim Bilimleri Fakltesi zel Eitim Blmnde balatlm, zel eitimin eitli dallarnda Lisans ve Lisansst programlarla eleman yetitirilmitir. 1979 ylnda Eskiehir TA bnyesinde EM kurulmu, okulncesi dzeyde iitme engellilere eitim verilmesi iin, personel dardan arlan uzman tarafndan ibanda eitilmitir. Ayn yl Ankara niversitesi Eitim Bilimleri Fakltesi tarafndan eitli yetersizlik gruplarna retmen yetitirme amacyla sertifika programlar almtr. Bunu 1981de Eskiehirde TA bnyesinde sertifika programlar izlemitir. Bu programlar 1986 ylna kadar srm, yzlerce snf ve bran retmeni zel Eitim Sertifikas almtr. u anda 10 niversitede zel eitim alanna retmen yetitiren Lisans programlar bulunmaktadr. Bu kurumlardan sadece ikisinde iitme engelliler retmeni yetitirilmektedir. renci says iitme engellilerin retmen ihtiyacn karlamaktan uzaktr. te yandan, iitme engelliler retmenleri sadece szel yntemde yetitirilmekte, iaret dilinin eitimi retmen eitimi programlarnda yer almamaktadr. Erken eitim salayacak retmenleri yetitirecek programlar henz snrldr. retmen eitimi programlarna ilk yllarda renciler ilk tercihleri ile yerleemezken, son yllarda birinciikinci tercihleri ile blmn programlarna gelmektedirler. zel eitim blmleri, renciler iin gzde blmlerden biri haline gelmitir. Bu gelime nitelikli personel yetitirme ynnden olumludur. zel eitim blmlerinde retmen yetitirmenin yan sra zel gereksinimi olan bireylere ve ailelerine dorudan zel eitim hizmeti sunulmaktadr. Baz niversitelerde bu amala kurulmu enstit ve merkezler bulunmaktadr. Bu birimlerde hem renciler uygulama yapmakta, hem de bilimsel kanta dayal uygulamal aratrmalar yrtlmektedir. Bu merkez ve enstitler retim elemannn nitelikli yetimesinde nemli ilev yklenmektedir. Ancak Milli Eitim Bakanlnn yapt son yasal dzenleme ile bu merkez ve enstitlere devam eden ocuklarn eitim giderleri karlanamamaktadr. Bu durum kurumlarn hizmet alann dolaysyla ilevlerini kstlamtr. itme engellilerin eitiminde retmen dnda dil ve konuma uzmanlar, rehberlik ve psikolojik danmanlar, sosyal almac snf ve okulncesi retmenler gibi dier elemanlar ekipte yer alrlar. Bu meslek elemanlarnn programlarnda son yllara kadar zel eitim , kaynatrma, iitme engellilerin eitimi gibi dersler yer almad iin ekipte etkin rol alamamaktadrlar. rnein Rehberlik Aratrma Merkezleri tanlama ve yerletirme hizmetinden, sunduklar danmanlk ve zel eitim hizmetlerine kadar pek ok alanda nemli grevler stlenmektedir. Ancak bu merkezlerdeki elemanlar hizmet ncesi eitimlerinde byle bir eitim alamadklar iin zorlanmaktalar, etkili hizmet sunamamaktadrlar. Kaynatrma uygulamalarnn baarl olmas destek hizmetlerin eitli dzenlemeler iinde sunulmas ile olasldr. Ancak destek hizmet personeli yetitirilememekte, Milli Eitim Bakanlnn destek eleman yetitirme gibi bir planlamas bulunmamaktadr. Milli Eitim Bakanlnn kurs ve Hizmet i Eitim programlaryla formatr zel eitim retmeni yetitirme almalar vardr. Ancak bu retmenlerin seiminde, uygulanan programlarda, program yrten reticilerde ve istihdamlarnda ciddi skntlar yaanmakta, bu durumda zel eitim hizmetleri ynetmeliinde sz edilen ekip ve kurullar oluturmak ve uygulamaya gemek gereki grnmemektedir. aret dilini bilen iitme engelliler tercman yetitirilememekte, iitme engelliler kurumlarnda teknisyen istihdam edilememektedir. Snflarda iaret dilini bilen yardmc retmenler yetitirilmedii iin zellikle kaynatrma ortamlarnda nemli bir eksiklik hissedilmektedir. itmeye Yardmc Aralarda Gelimeler (Yardm Teknolojisi Geliimi) Birok teknolojik ilerlemeler iitme engelli kiinin iiten dnya ile iletiimini ve bu dnyadan bilgi almasn nemli lde kolaylatrmtr. Bu ilerlemeler yardm ve retim teknolojilerinde younlamtr.
193

ZRLLER 07

itme Cihazlar itme kaybnn oluturaca sorunlar hafifletmek zere gelitirilmitir. itme cihazlar (cep tipi, kulak arkas, gzlk tipi, kulak ii ve kanal ii) glendirme konusunda son yllarda nemli gelimeler gzlenmektedir. Elektriksel uyarm oluturan aralar. kulaktaki duyu hcrelerinde ok ileri derecede hasar olduunda uygulanabilmektedir. Kamuoyunda biyolojik kulak , yapay kulak ad ile yer alan bu protezler koklear implant yada i kulak protezleri olarak adlandrlrlar. Geleneksel iitme cihazlarnn yeteri derecede yarar salamad durumlarda kullanlr. Konuan ile dinleyici arasndaki uzakl yaknlatran aralar (okul ortamlarnda daha ok kullanlr) FM-telsiz sistemler Grup iitme eitim sistemleri Deri zerinde uyarml (Taktil) cihazlar. Bu cihazlar, konuma seslerini alglamada kullanlan iitme duyusunu, dokunma duyusu ile desteklemek ya da tamamen iitmenin yerine gemek zere gelitirilmitir. MEB Temel eitim projesi (TEP) kapsamnda iitme engelliler ilkretim okullarna bilgisayar snflar kurulduu, FM grup iitme cihazlarnn saland belirtilmektedir. (zel Eitim ve Rehberlik Hizmetleri Genel Mdrlnn verileri 2006) TME ENGELLLERN ETMNDE NEREYE VARMAK STYORUZ? itme gl olan ocuklarn eitimi konusunda ilgili taraflarda ncelikle zihniyet deiiklii gerekmektedir. Bunun iin bilgilendirme ve bilinlendirme almalarnn yaygnlatrlmas(en az kstlayc ortam, uygun eitim dzenlemeleri, fark gzetmeksizin deerlendirme gibi konularda). RAMlarda iitme gl olan ocuklar tanlama ve eitsel deerlendirme iin lme ve ara gerelerin gelitirilmesi ve bu alanda hizmet verecek personelin i banda yetitirilmesi, Erken yata cihazlandrma destei ve bu konuda anne babalar bilgilendirmenin yaygnlamas (ilk tan yeri olan odyoloji birimlerinde Anne babay bilgilendirecek, psikolojik destek salayacak yetimi personel bulundurulmas iin tm taraflar destek olmaldr.) Erken eitim almalarnn yaygnlamas, Sivil toplum rgtleri arasnda egdmn salanmas niversite + sivil toplum + Bakanlk ibirlii, Yerletirme iin bize daha kapsaml bilgiyi salayacak Eitsel deerlendirme nin mutlaka yaplmas. Daha ok kaynatrma ortamlarna yerletirme, destek hizmet ve yardmc ara salama (iaret dili evirmeni, FM telefon sistemi, yardmc retmen, kaynak oda gibi) itme Engelliler okullarnn ara gere, eitilmi personel donanm ile kaynatrlm okul ortamlarna destek hizmet grmesinin salanmas,(Laboratuar okullar) retmenler iin WEB oluturma, itme engelliler alannda yetimi gezici retmenlerin istihdam, Planlama srecinde aile katlmn arttrmak iin aile eitim programlar dzenlenmesi, itme engelli rencilere gei planlar ile birlikte BEPler hazrlanarak uygun eitimlerinin salanmas Akamete (1986). Alternatif retim stratejilerinin uygulanmas, letiim yntemleri konusunda bilimsel platformlarda tartma ortamlar yaratlmas, Ulusal iaret sisteminin alan uzmanlarndan olumu bir ekiple gelitirilmesi, evirmen yetitirme politikalar, kamu personelinin iaret yntemi konusunda eitimi,
194

ZRLLER 07

Okul ortamlarnda ncelik iitme kalntsn kullanma, szel iletiimi gelitirme, iaret yntemini szel iletiime destek olarak kullanma, aret yntemi el kitab, CD, bror vb. hazrlanmas, itme gl olan ocuk ve genlerin daha ileri eitim ve toplum yaamna katlmlarnda art, Okullama orannn %50lere kmas beklenmektedir.

KAYNAKA Akamete, G. (1986). Bireyselletirilmi ek zel eitimin ar iiten ocuklarn szel iletiimlerine etkisi. Yaynlanmam doktora tezi, Ankara niversitesi, Ankara. Akamete, G. (1999) Improving question skills for students with hearing impairment. The European journal of Special Needs Education, 4(2),171-177 Akamete, G. & Kargn. T, (1999). The effectivenness of early intervention programs in the education of children with hearing impairmentss. (Eric Document Reproduction Service No.ED413694) Akamete, G.(2005). zel Gereksinimli ocuklar.(Editr:Prof.Dr.Ayegl Ataman) itme yetersizlii olan ocuklar sf.311-357 Morpa Yaynlar Avcolu, H. (2001). itme engelli ocuklara sosyal becerilerin retilmesinde ibirliki renme yaklam ile sunulan retim programann etkililiinin incelenmesi. Yaynlanmam doktora tezi, Ankara niversitesi, Ankara. Doan, .(1995). Aile merkezli erken eitim programna devam eden iitme engelli ocuklarda anne-ocuk etkileimlerinin incelenmesi. Yaynlanmam yksek lisans tezi, Ankara. Hallahan, P.D., Kauffman, M.J.(1994). Exceptional children: Introduction to special education(Sixth edition). Boston: Allyn and Bacon. Kaplan, P.S.1996 Pathways for exceptional children. School, home and co. Minneapolis: West Pub.Co. MEB, 2006-2007 retim Yl Verileri. MEB zel Eitim ve Rehberlik Aratrma Hizmetleri Genel Mdrl. Tfekiolu, U. ve Erdiken, B. (1991) itme engelli ocuklar iin Anadolu niversitesi EM de lise uygulamas. Anadolu niversitesi Eitim Fakltesi Dergisi, 4(1-2), 179-199. Ty, P.S.(1999).3-6 ya arasndaki iitme engelli ve iiten ocuklarn sosyal beceri ve problem davranlar ynnden karlatrlmalar. Yaynlanmam yksek lisans tezi, Ankara niversitesi, Ankara

195

ZRLLER 07

YAYGIN GELMSEL BOZUKLUKLARDA ZEL ETM

OTZME DOST BR YAKLAIM: TEACCH
Yrd. Do. Dr. Alev Girli Dokuz Eyll niversitesi, Buca Eitim Fakltesi Rehberlik ve Psikolojik Danmanlk Anabilim Dal Amerikada ilk defa, Kanner (1943) tarafndan tanmlanan otizm, sosyal etkileimde, iletiimde bozukluklarla, tekrarlayan davranlar ve ilgi alanlarnn snrll ile karakterize edilen geliimsel bir bozukluktur (American Psychiactric Association, 2000: Akt. Chaing ve Lin, 2007). Geni bir yelpaze iinde ok hafiften ara kadar farkllk gsteren otistik zelliklerin yan sra, zeka blm (IQ) dalm da geni bir ranja sahiptir ve otistiklerin yaklak % 10-15inin normal ve st, % 25-35inin snr veya hafif zihinsel yetersiz, geriye kalanlarnn ise orta ve ileri dzeyde zihinsel yetersiz olduu dnlmektedir. Otistik bireylerin bir ounda hafza, grsel alglama, matematik gibi baz alanlarda belirgin stnlkler olabilmektedir (Mesibov, Shea, 2003). Otistik bireyler iin gereklik, olaylar, insanlar, mekanlar, sesler ve grntlerin yaratt sersemletici ve etkileimli bir karmaklktr. Hibir ey iin ak snr, dzen, ya da anlam yokmu gibi grnr. imdi bir yetikin olan otistik Therese Joliffe Hayatmn byk ksm olaylarn altnda yatan rnty anlamakla gemitir. Rutinler, zamanlamalar, zel yollar ve trensel davranlar bu kaotik hayata dzen vermek iin yardmc olur (Grandin, 2005) bu karmaay ok iyi ifade etmektedir. Onun gibi bir ok yksek ilevli veya asperger sendromlu bireyin kendileri hakknda yazdklar kitaplarn (otizmin ierden anlatm) oalmas otizmin daha iyi anlalmasn salamtr (Howlin, Baron- Cohen, Hadwin, 2003). Otizmi anlamaya, otistik bireye odaklanan ve onun varolan ilgi ve becerileri zerine ina edilen otizme zg geni apl bir mdahele programna gereksinim olduu dncesiyle Shopler, Mesibov ve arkadalarnca TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children), otistik ve iletiimle ilgili engeli olan ocuklarlar iin eitim ve mdahale programn gelitirmilerdir. Bu programn temel amac, ocuun gereksinimi olan becerileri kazanmasn salamak, davran problemlerini azaltmak ve bir yetikin olduunda mmkn olduunca sosyal hayata katlmasn salamaktr (Mesibov, Schopler ve Hearsey ,1995). Otistik ocuklarla yaplan almalarda, uygulanan testlerde bilisel zelliklerinde farkllklar olduu gzlemlenmitir. WISC-R performanslar zellikle szel alanda dk, grsel ve uzaysal becerilerde iyi dzeydedir. Algsal organizasyon ve algsal-motor entegrasyonda daha baarl olmulardr. Yarglama, sosyal bilgi ve ak ulu ifadelerde glk ekmilerdir. Benzerlikler, kelime daarc ve yarglamada daha dk baar gstermilerdir. Nropsikolojik testlerde de benzer ekilde temel grsel srelerde genelde daha iyi performans gstermilerdir. Otistik bireylerin sralama, bilginin soyutlanmas ve muhakeme gerektiren becerilerde daha baarsz olduklar belirlenmitir (Mesibov, G.B. & Shea, V., 2003). Teacch Programnn Temel Ald Bilisel zellikler Otizme zg bilisel zellikleri, gl ve zayf yanlarn anlamak etkili programlar gelitirebilmesi iin nemlidir. Bilisel alanda temel problem Anlam Anlama yetersizliidir. Bu nedenle, davranlar, olaylar, beceriler, dnceler arasndaki balantlar anlamakta glk ekerler. Kendi dnyalar birbiriyle ilikisiz bir sr deneyim ve istekten oluur. Bunlar arasndaki ilikiler, altta yatan temalar, nedenler veya prensipler onlar iin belirsizdir. Davranlar arasndaki neden sonu ilikisini kavramakta zorluk eker. zellikle kendilerinden ne istendiini, ne beklendiini ve evrede olup biteni anlamada glk ekerler (Mesibov, G.B. &Shea, V., 2003). Btn Alglamakta Zorluk ekerler, ok ufak ayrntlar, zellikle grsel ayrntlar fark etmede ok baarldrlar. rnein pencereden dar bakp saatlerce tek bir yapra seyredebilirler. Bazlar ise farkl duyusal detaylar fark etme zelliine sahiptirler. Bu nedenle yemek odasna girdiklerinde masadaki yemee ynelmeyip, vantilatrn sesi hakknda yorum yapabilirler. Bir anda birden fazla konuda odaklanmalar zordur. Bu nedenle para para renip sonra paray birletirerek renirler (Mesibov, G.B. & Shea, V. (2003).

196

ZRLLER 07

stenilen Noktaya Dikkatlerini Vermezler, bunun yerine kendileri iin nemli ya da elenceli gelen eylere odaklanrlar. Bir konudan dierine odaklanmalar da abuk deiir. Sizin sylediiniz kelime yerine uzaktan gelen bir sese odaklanabilirler. Dardan gelen uyaranlar yada kendilerini bombardmana tutan dnceleri yorumlamakta ya da ncelik srasna sokmakta glk ekerler. Bazlar bu srada ilikini kesip hareket edip, dolaarak bazlar ise etrafndaki uyaranlarla ilikisini kesip bir tek nesneyle ilgilenerek bu uyaran bombardmanyla baa kmaya alrlar (Mesibov, G.B. & Shea, V., 2003). Soyut ve kavramsal dnme srelerinde problemleri vardr. Bazlar soyut kavramlar almalarla kazanabilirken, bazlar asla kazanamazlar. Otistik bireyler iin kelimelerin tek bir anlam vardr, ikinci bir anlam veya mecazi anlam yoktur. Bu nedenle soyut kelimeleri, sembolik anlatmlar, ataszlerini, deyimleri, mecazi anlam olan kelimeleri anlamakta zorluk ekerler (Mesibov, G.B. & Shea, V., 2003). Olaylar, fikirler arasndaki balanty kurmakta zorluk ekerler. Bu nedenle, otistikler iin olaylar, kavramlar tek tek renmek, anlamak daha kolaydr. Bir ii organize ederken istenilen sonuca ulamak iin eitli elemanlarn bir araya getirilmesi gereklidir. Srayla yaplmas gereken ileri yaparken de zorluk yaarlar. Basamaklar arasndaki ilikiyi veya sonula kalan basamaklar arasndaki ilikiyi kurmada baarl olamazlar. rnein giyinirken izlenmesi gereken sray atlayabilirler. Organizasyon gerektiren ve srayla yaplmas gereken iler hem o anda olana, hem de sonuca odaklanmay gerektirdii iin zorlanrlar (Mesibov, G.B. & Shea, V., 2003). Genelleme Yapmada Zorluklar Vardr, rendikleri bir beceri ya da davran genelde bir durumda renir ve bunu baka durumlara genelleyemezler. San krmz tarakla taramay renen bir ocuk sar tarakla tarayamayabilir. renmeyi Etkileyen Dier zellikler Gl uyaranlar, bilisel bozukluklarn yan sra takntl davranlar ve ritellerden oluan davran rntleri vardr. Bu drtsel olan bu davranlar idare etmek, kontrol etmek veya kanalize etmek olduka zordur. Ar anksiyete, evrelerinde ne olup bittiini ve kendilerinden ne istendiini anlayamamaktan veya engellenmekten kaynaklanan anksiyete ve ajitasyon sk rastlanan davranlardr (Mesibov, G.B. & Shea, V., 2003). Otistik bireylerin, duyusal ilemlemeleri farkldr. Grme, iitme, dokunma, tatma, koklama, hareket veya acy hissetme duyularnda ilemleme farkllklar nedeniyle tuhaf sesleri dinlemek, dnen bir nesneyi seyretmek, titreimleri duymak iin cisimlere yanan dayamak, kendini dolapla duvar arasna sktrmak, ac verebilecek bir arpmadan rahatsz olmamak, tuhaf yiyecekleri tercih etmek vb. gibi farkl duyusal tepkileriler gsterebilirler. Otizmli bir ocuun karmak tepkilerinin olmas mmkndr, bir duyumda ar duyarlyken baka bir duyumda az duyarl olabilir veya baz duyumlarda normal tepkileri varken bazlarnda az ya da ok duyarl olabilir. Duyusal tepkileri normal veya normale yakn otizmli ocuklar da vardr. Bu ocuklar herhangi bir duyusal uyarana az veya ar tepki gstermeyebilirler. ocuun sevdii, daha fazla gereksinim duyduu (az duyarl olduu) ve sevmedii, kand (ok duyarl olduu) grsel, iitsel, koku-tat, hareket, dokunma ile ilgili tercihlerine duyusal tercihleri denmektedir. Otistiklerin uyaranlara ynelik farkl duyusal tepkileri, nasl reneceklerini etkiler (Sussman, F., 1999). Grme ar duyarl olan bir ocuu lamba arkadan gelecek ekilde oturtarak almak gibi kk dzenlemelerin ocuun gerginliini gidererek rahatlatacan kolayca gzlemleyebiliriz. Bu nedenle zellikle yeni ve zor becerilerin allmasnda ocuun tercih ettii duyular kullanmak nemlidir. ocukla ibirliimiz arttka ve becerileri oaldka kand duyulara nazik ve yavaa, adm adm yaklam gstermek, ar uyarm bombardmanna tutmadan strese girmesine, ac ekmesine neden olmadan yaplmaldr. ocuk bilgiyi tercih ettii duyularyla almaya balaynca, dikkatini daha fazla younlatrabilecek ve daha ok ey renebilecektir. ocuun duyusal tercihlerini tanmlayarak, hangi aktivitelerin onun iin daha ho ve motive edici olduunu bilmek mmkn olacaktr. Grandinin vurgulad gibi, daha fazla doktor ve eitimci, bu (duyusal) farkllklar algladka, otistik
197

ZRLLER 07

zellikler gsteren daha fazla ocuk iine dt korkun tecritten kurtulma ansn, daha erken yalarda yaayacaktr (Grandin, 2005). TEACCH Programnn Eitsel Hedefleri Programn uzun vadeli ana hedefleri, otistik ocuk yetikin bir birey olduunda, mmkn olduunca bamsz, bir bakasnn desteine gereksinim duymadan yaayabilen, alabilen, sosyal hayata katlabilen, bo zamann uygun etkinliklerle geirebilen becerilere ve davranlara sahip olmasn salamaktr. Bu ana hedefe ulaabilmek iin kazandrlmas gereken temel hedefler, evrenin Bir Anlam Olduunu retmek; Otistik bireye pek ok davran/beceriyi retmek yeterli deildir. Beceriler, kavramlar, olaylar arasndaki balanty anlamakta glk ektii iin genelleme yapamaz. Aile veya eitimcinin spervizyonu olmadan bamsz yaayabilmesi iin, retilen tek tek beceriler arasndaki ilikiyi, kavramlarn birbirleriyle hayat iindeki ilikilerini, kendi dnyasndaki ve evresinde olan bitenin anlamn, srasn renmesi gerekmektedir. Neden-Sonu likisini renmek; ne olursa ne olacan renmek zellikle zihinsel yetersizlii olan otistikler iin zordur. Bann zerindeki kaza iki yanndan ekince giyilmi olaca ilikisini kurma bir ok otistik ocuk iin eitim hedefidir. Nesneleri nasl kullanacan anlamas, kiisel bakmn yapabilmesi, retken i yapmas iin nemlidir. letiim Becerilerini Gelitirmek; en temel hedeflerdendir. Ar zellikleri olan evresiyle hi ilgilenmeyen izole otistiklerin iin ncelikle iletiimin var olduunu retmek ilk hedeftir. Her ocuk iin iletiim hedefleri bulunduu dzeye gre farkllar. steklerini ifade edecek sesler, kelimeler, cmle kurma, veya jest resim kullanma gibi hedefler olabilir. Yksek ilevli bir ocuk iin karmak cmle yaplar, oullar, zamirlerin kullanm gibi daha st dzey hedefler olabilmektedir. Yetikinlik iin gerekli gnlk ve toplumsal yaam becerilerini gelitirmek; Btn geliim alanlarnda kazandrlan becerilerin nihai amac, bireyin yetikinlik dneminde bamsz yaayabilmesini salayacak kiisel, evcil becerileri, ile ilgili becerileri yapabilmesini salamaktr. Yap-boz paralarn yerletirme, boncuk dizme, eleme yapma gibi pek ok alma ile kazand beceriler evde veya iyerinde eyalar nesneleri kullanmasn salayacaktr. Kiisel bakm iin sa tarama, vb. veya evcil beceriler masa silme gibi erken yatan itibaren kazandrlmaldr. Mesleki Beceriler Gelitirmek; otistik bireyler kapasiteleriyle orantl ileri yapabilirler. TEACCH programyla yaplandrlm bir ortamda, grsel resimler, yazl ynergeler gibi ip ularyla belli bir srada ve rutin olarak belli ileri srdrmeyi, gerektiinde yardm istemeyi renen otistik bir birey kendi ad yazan gnlk program takip edebilir. Mesleki becerileri gelitirmekle ilgili hedefler, i kurallarn izleme, bir danmann rehberliinde sorumlu olduu belli bir ite almaktan bamsz almaya kadar deiik bamllk-bamszlk dzeyinde olabilir. Bo Zaman deerlendirme, Elenme ve lgi alanlar Gelitirme; bireyin ilgi alanlarn, becerilerini belirlemek ve bunlar gelitirmek, bo zamanlarn takntl uralar veya kendini uyaran davranlarla geirmesini nleyebilmek iin nemlidir. Sevdii bir nesneyle ilgili koleksiyon yapmak, mzik dinlemeyi, ark sylemeyi seven birini mzik derslerine, el becerisi olanlar elii almalarna ynlendirmek gibi almalar, bo zamanlarnda anlaml bir ura ile ilgilenmelerini salayacaktr. Bu alandaki uralar aileye dinlenme, kendine zaman ayrma frsat yarataca iin nemlidir. Uyumsuz Problem Davranlar Azaltma, TEACCH yaklam otistiklerin ou zaman, karsndaki kiinin ne sylediini/ne istediini ve konuann yz ifadesi, beden dili ile ne mesaj verdiini anlayamadnda, ortamdaki soyut ve belirsiz kurallar kavrayamadnda, duyusal uyarlmtan ar rahatsz ve ajite olduunda uyumsuz davran gsterdiini dnmektedir. Bu nedenle bu alandaki hedefleri, uyumsuz/problem davrann altnda yatan nedenleri anlamak ve bu davrann olumasna neden olan evresel koullar dzenleyerek problem davran ortaya kmadan engellemektir (Mesibov, G.B., Shea, V. & Schopler, E., 2005).
198

ZRLLER 07

TEACCH Programnn Dayand Eitimsel lkeler 1-Gl Yanlar, Alanlar ve lgiler Otistik ocuklar evrelerinde olup ok fazla bitenle ok ilgilenmez, merak duymazlarken ilgi duyduklar bir nesneyle saatlerce vakit geirebilirler. renmeye ynelik motivasyonlar da azdr. Bu nedenle lgi duyduu ve sevdii etkinliklerde, motivasyonu daha yksek olduu iin renmeye daha aktr. rnein sar renge taknts olan bir ocuk iin yapmasn istediimiz ileri sar ile iaretlemek bu zelliinden eitimsel olarak yararlanmaktr. Yazlara ilgi duyan bir ocuk iin, reteceimiz kelimeleri szel tekrar yerine yazl alarak sunmak daha etkili olacaktr. Renkleri eletirmeyi, arabalar seven bir ocukla arabalarla alrken; bilgisayar seven bir ocukla bilgisayarda almak daha verimli olacaktr. nemli olan altmz ocuun holand/ holanmad, oyunlar, etkinlikleri, yiyecekleri; iletiiminin artt/azald durumlar, etkinlikleri ve zel ilgilerini (yazlar, saylar, resimler, mzik, bilgisayar, TV vb) belirlemektir (Mesibov, G.B., Shea, V. & Schopler, E., 2005). 2-Bireyselletirilmi Eitim in Deerlendirme (Yetenek ve Becerilerin Dzenli Deerlendirilmesi, Dikkatli ve Devaml Yardm) Otistik ocuk her geliim alannda farl dzeylerdedir. nemli olan her geliim alanndaki ncelikleri belirlemektir. Bireyin ncelikli ihtiyalarn giderecek alanlardaki becerilerden hedef seilmelidir. Uzun dnemli hedeflerin gereklemesi iin kazanlmas gerekli ncl becerilerin ncelikle allmas gzden karlmamaldr. TEACCH program alnacak hedefleri belirlemek, renmeye en hazr olduu becerileri, ncelikli hedefleri doru saptamak amacyla 0-12 ya aras ocuklar iin kullanlan deerlendirme arac Psiko-eitimsel Profil PEP-R (Psycho-Educational Profile-Revised), ergenlik- yetikinlik dnemi iin deerlendirme arac AAPEP (Autistic Adults Psycho-Educational Profile-Revised) Otistik Yetikinler in Psiko-Eitimsel Profil leidir (Mesibov, G.B., Shea, V. & Schopler, E., 2005). 3-Yaplandrlm retim: Anlamn anlalmasna yardm Otistik bireyin kendi dnyasndaki anlam renmesi, olaylarn srasn ve ilikisini kavramas, evrenin bir anlam olduunu renmesi, Teacch programnn temel hedefidir. Bireyin bu yetersizlii azaldka eitimciye, aileye bamll azalacak onlarn ynlendirmesine ihtiya duymadan gnlk yaamda gerekli pek ok beceriyi yapabilecektir. Bu nedenle TEACCH program, ocuun baz becerileri, kurallar, dili kullanmay renmesinin yeterli olmadn; bunlar arasndaki balar, neden-sonu ilikilerini kavramas gerektiini vurgulamaktadr. Bunu yapabilmesi iin evrenin/eitim ortamnn yaplandrlmas, anlalr klnmas gerekmektedir (Mesibov, G.B., Shea, V. & Schopler, E., 2005). 4-Problem Davranlarn Altnda Yatan Nedenleri Anlama: Anlamamaktan kaynaklanan uyumsuzluk ou zaman anne-babalar ve eitimciler, gznn iine bakarak tam tersini yapan veya yasaklanm bir eylemi gerekletiren ocuun bu davrann kastl olarak yaptn dnr. Otistik bir ocuun kastl olarak kar koyucu ya da kkrtc davranlar gstermesi nadiren rastlanlan bir durumdur. TEACCH program uygun olmayan davranlar yalnzca ortadan kaldrmann yeterli olmadn dnr ve bu nedenle davranlarn temelinde yatan nedeni anlamaya odaklanr. Bu davranlar deitirmek iin biliseldavran yntemlerden yararlanr (Mesibov, G.B., Shea, V. & Schopler, E., 2005). 5-Ebeveyn ile ortak alma TEACCH program ailenin grlerine, ocuunu gzlemleyen ve iyi tanyan kiiler olarak nem verir. Bu nedenle eitimcilerin eitim programn olutururken ailenin istek ve ihtiyalarn dikkate almalarn, onlarn yaantsn zorlatran davranlar dzeltmeye ncelik vermelerini temel prensiplerden biri olarak kabul eder. Okulda kazanlan becerilerin gnlk yaamda tekrar edilmesi ve genellenebilmesi byk lde ailenin katlmyla gerekletirilebildii iin de aile ok nemlidir. Bu nedenle Teacch programnda aile yardmc terapist olarak eitimcinin yannda ve eitimin nemli bir parasdr (Mesibov, G.B., Shea, V. & Schopler, E., 2005). 6-TEACCH Uygulayan Profesyoneller Otizmi Tm Ynleriyle Kavram Olmaldr Otistiklerle alan tm uzmanlar, sadece psikolog, dil terapisti gibi belirli bir alanla snrl olarak deil,
199

ZRLLER 07

otizmden kaynaklanan tm sorunlara hakim, genelleme yapabilen bireyler olmal ve btnletirici bir alma sistemi uygulamaldr (Mesibov, G.B., Shea, V. & Schopler, E., 2005). TEACCH Eitsel Teknikleri Geleneksel eitim modelinde szel anlatm, model olma ve sosyal pekitireler ok kullanlr. Normal geliim gsteren bireylere bir ey retmenin en etkili yolu dil kullanmdr. Eitimcinin szel aklamalar rencinin neyi, nasl yapacan ve yaplanlar arasndaki ilikiyi anlamasn salar. Ne yapacan renince uygular ve gerektiinde yardm isteyerek almay tamamlayabilir. Otistik bir birey ortamdaki ses, k gibi bir uyaranla ilgilenip sylenen odaklanmayabilir, eitimcinin dudak hareketlerini izliyor olabilir, kendisine konuulduunu anlamam olabilir veya dikkatini verse bile karmak kelimeleri, yan anlamlarn, mantksal karmlar anlamakta glk ekebilir. Bu nedenle TEACCH yaklam szel ynerge ve szel aklamalarn tek bana yeterli olmadn dikkate alr, szel bilginin grselletirilerek anlalr klnmasn gerekli grr. Model olma yntemi, otistiklerin eitiminde ou zaman etkili deildir; nk bireyin modeli taklit edebilmesi iin onu izlemesi ve onun gibi yapmas, ilikili zellikleri tanmlayabilmesi gerekir. Otistiklerde model alma, taklit yoluyla renme snrldr; bu nedenle bazen gsterileni izleyebilir, ancak ona bakarak kendi davranlarn organize etmede baarl olmayabilir. Eitimcinin kulland sosyal dller olan aferin, ahane, teekkr ederim gibi vgler, rencinin yaptndan gurur duyduunu belirten ifadelerin, pekitire olarak amacna ulaabilmesi iin renci iin bir anlam olmas gerekir. Fakat otistik bir ocuk iin bu vglerin veya glmsemenin iletiimsel anlamn bilmez ya da bu memnuniyet ifadesinin yapt ile ilikisini kuramaz. Bu nedenle sosyal pekitireler ok etkili olmaz, bu ilikiyi kurabilmesi iin bir sre sosyal pekitireleri somut sevdii yiyecek, oyuncak gibi pekitirelerle birlikte kullanmak, zamanla somut olanlar azaltp sosyal dlleri arttrmak gerekmektedir. TEACCH yaklam bu tekniklerden tamamen vazgeilmesini nermez, ancak bunlara ek olarak farkl teknik ve stratejilerden de yararlanlmas gerektiini savunur. Bu programn yaplandrlm retim yntemini temel almasnn nedeni, pek ok almada (Locyer & Rutter, 1969; Rutter, Greenfeld & Locker, 1967; Schopler, Mesibov, DeVellis & Short, 1981; Akt. Mesibov ve Schopler, 1994), grsel olarak yaplandrlm retim programlarnn kullanlmasnn otistik bireylerin geliimsel alandaki becerilerinin arttrlmas ve davransal problemlerinin azaltlmasnda yararl olduunun gzlemlenmi olmasdr (Mesibov, Shea ve Schopler, 2004). TEACCH Program ve Yaplandrlm Eitim TEACCH program, grsel olarak yaplandrlm retim tekniklerini kullanarak fiziksel evreyi, gnlk programlar, bireysel alma sistemlerini her ya ve ilevsellik dzeyindeki birey iin anlalr hale getirmeyi amalamaktadr. Fiziksel Ortamn Yaplandrlmas allan mekann dzenlenmesi nemlidir. Belirli aktiviteleri nerede yapaca ak olarak belirlenmelidir. ocuk bireysel olarak alaca alan, oyun alann arkadalar ile alaca alan, NE reneceini, NEREDE reneceini bilmelidir. Byle bir dzenleme kendinden ne beklendiini ve neyi nerede yapacan daha kolay anlamasn salayaca iin belirsizlikten kaynaklanan anksiyetesini azaltacaktr. almadan sonra oyun alanna gidiyorsa alma ile oyun arasndaki ilikiyi daha iyi anlayabilecektir (Howlin, P., Baron-Cohen, S., Hadwin, J., 2003). Eitim ortamnda dikkati datacak unsurlarn bloke edilmesi nemlidir. Dardan gelecek ses, k, grnt gibi dikkat datclarn bloke edilmesi, duvarlarda minimal grsel uyaran bulunmas dikkatin dalmasn en aza indirecei iin nemlidir. alma alanlarnn seimi nemlidir. Pencere, ayna veya malzeme dolabnn n gibi dikkat datc yerlerde almak dikkati abuk dalan bir ocuk iin uygun deildir. Bo bir duvara dnk minimum uyaran olan bir yer/masa, sk sk dar kmak isteyen bir ocuk iin ise kapdan uzak bir nokta alma iin balangta daha uygun olacaktr.
200

ZRLLER 07

Snrlar ve rencinin gereksinimlerine uygun dzenlemelerin yaplmas nemlidir. alma alan, zel aktivite alanlar belirlendikten sonra seperasyonlar, mobilyalar ya da tabann bantlarla ayrlmas gibi dzenlemelerle alma alan grsel olarak ayrlabilir olmaldr. Materyaller dzenlenirken her rencinin gereksinimi dikkate alnmaldr. Dikkati abuk dalan bir ocuk iin materyallerin srayla almasn salayacak ekilde kutular/sepetler iinde rafta dizili olmas uygun olabilir. Her ocuk iin gerekli olan fiziksel evre yaplandrma miktar belirlenmelidir. ocuk bamsz almay gelitirdike fiziksel yaplandrma miktar azaltlmaldr (Howlin, P., Baron-Cohen, S., Hadwin, J., 2003). Yaplandrlm Programlar/ Program Listeleri Yaplandrlm programlar her ocuun o gn boyunca nce ne yapacan sonra ne yapacan ve altktan sonra kendisini neyin beklediini gsterir. Yaplandrlm programlar, her rencinin dzeyine uygun olarak resim, izimler, yazlar gibi grsel materyaller kullanlarak yaplabilir. Yaplandrlm programlar, yapaca iin srasn takip etmekte zorlanan ocua, yapaca iin srasn hatrlatr, alc dili yetersiz olan bir ocuun, szel ynergeleri anlamasn salar, sral iitsel bellei zayf olan ocua yapaca ilerin srasn gsterir, dikkati sk sk dalan ocua, sk sk programna bakma ve dikkatini toplama olana verir, sevdii etkinliklerin programnda olmas, yapmas gerekenleri biran nce yapmas iin motivasyonun arttrr, bilinmezlii ortadan kaldrd iin, bilinmezliin yaratt anksiyeteyi azaltr. TEACCH uygulanan snflarda, genel snf programlar ve her ocuun bireysel program olmak zere iki tip program vardr. ocuklarn bilisel kapasitesine gre gerek nesneler, fotoraflar gibi daha ak grsel yardmclardan yazlara kadar her trl grsel materyal grup ve bireysel programda olabilir. ocuun dzeyine gre etkinlik says, oyun eklindeki bir almadan, iki, , drtdaha ok sayda almaya doru arttrlr (Howlin, P., BaronCohen, S., Hadwin, J., 2003). Bireysel alma Sistemleri Program listeleri ocua bir gn boyunca yapaca almalarn srasn gsterirken, bireysel alma sistemleri ocuun bamsz alma alannda yapaca ileri gsterir. Bireysel alma sistemleri, ocua, hangi ii yapmas gerektiini, yaplacak iin miktarn, bitirdiklerini nasl bileceklerini ve ii tamamladktan sonra ne olacan bilmelerini salar. Yksek ilevli bir ocua yazlarak olarak verilebilecek alma sras, daha ar ocuklar iin resimler gibi daha ak grsel malzemelerle hazrlanabilir, materyaller ayn resimlerin olduu kutular iinde ve srasyla alaca ekilde raflara yerletirilebilir. En sonunda dln belirtilmi olmas nemlidir. Her almadan sonra materyali iine koyaca bitti kutusuna koymak ve bitti olarak szel olarak vurgulamak otistik bir ocuk iin iin ne zaman ve nasl bitirileceini anlams asndan nemlidir (Mesibov, G.B., Shea, V. & Schopler, E., 2005). Grsel Yaplandrmalar Otistik ocuklarn en nemli zorluklarndan biri iletiim kurma ile ilgilidir. Grsel aklk-anlalabilirlik, grsel organizasyon, grsel ynergeler gibi yollarla elde edilen grsel yaplandrma ile sunulan ilerde daha iyi performans gsterdikleri gzlemlenmektedir. Grsel aklk, boyanacak eklin kenarna ip yaptrmak gibi dikkatini ekmek istediimiz durumu abartl daha kolay alglanabilecek ekilde ortaya koymak daha kolay anlalmasn salayacaktr. Grsel organizasyon, materyallerin masann stnde yan yana durmas uyaranlar kontrol ve organize etmekte zorlanan bir otistik iin kafa kartrcdr. Materyalleri kutu/ sepet gibi ayr ayr kaplarda getirmek, boyayaca kad blmlere ayrarak daha kk ve kontrol edilebilir klmak karmak gelen almalar daha anlalr klacaktr.
201

ZRLLER 07

Grsel ynergeler, szel ynergeler yerine yaz, resim gibi grsel ynergeler gn boyu kimseye bal olmadan almay, yaamay renmesini salayacaktr. Bylelikle yetikinlikte bamsz yaam ve alma becerisine kavumu olacaklardr (Howlin, P., BaronCohen, S., Hadwin, J., 2003). Rutinler Otistik ocuk hemen hemen her ile ilgili bir rutin gelitirir. Otistik ocuklarn rutin oluturma zelliinden yararlanmak, ancak daha esnek ve retken kullanmak nemlidir. Bunun iin eitimcinin yeni bir beceri retirken oluturduu rutini detaylar deitirerek yava yava esnetmesi, ancak ana yapy deitirmeden korumas ocuun deiikliklerden rahatszlk duymadan, detaylara taklmadan ana yapya odaklanmasn salamaktadr. TEACCH program szel ynergeleri kullanrken ocuun alc dil dzeyini dikkate alr, uzun szel ifadelerin ocuun kafasn kartrdn bilerek olabildiince minimum bir dil kullanr. akalar, metaforlar, mecazi anlam olan kelimeler gibi otistik ocuklarn anlamakta zorland kelimelerden olabildiince kanlmaldr. Bir iin tamamlanmas, baarlmas yeniden yapmak iin nemli bir motivasyon kaynadr. ocuklara alma srasnda yanl yapmadan gerektike yardm verilmelidir. Yardmlar ocuun gereksinimine gre fiziksel yardm, model olma veya szel ipular, jestler olabilir. ocuk rendike yardmlar azaltlmaldr (Howlin, P., BaronCohen, S., Hadwin, J. 2003).

KAYNAKLAR Chiang, H.M. & Lin, Y.H. (2007), Mathematical ability of students with Asperger syndrome and highfunctioning autism: A review of literature. Autism; 11; 547-556 Grandin, T (2005), Resimlerle Dnmek- Otizmin erden Anlatm (ev. M.C.FTAR). Kitap (Eserin Orijinal Yayn Tarihi, 1986). stanbul: Doan

Howlin, P., Baron-Cohen, S., Hadwin, J. (2003), Teaching children with autism to mind-read, A practical guide. (6th Ed.). West Sussex-England: John Wiley & Sons Inc. Mesibov, G.B., Shea, V. & Schopler, E., (2005) The culture of autism. The TEACCH approach to autism spectrum disorders (pp19-32). New York: Kluwer Academic/ Plenum Publishers. Mesibov, G.B. & Shea, V. (2003), Teacch. Yaynlanmam workshop metni. Geliimsel Nropsikiyatri Toplantlar I. Uluslararas Otizm Sempozyumu, stanbul. Schopler, E., Reichler, R. J., Bashford, A., Lansing, M., & Marcus, L. (1990). Individualized assessment and treatment for autistic and developmentally disabled children: Vol. I. Psychoeducational profile-revised (PEP-R). Austin, Texas:Pro-ed. Sussman, F. (1999). More than words. Canada: Beacon Herald Press Wing, L. (2005), Otizm rehberi, (ev: S. KUNT). stanbul: Doan Kitap. (Orijinal eserin yayn tarihi 1996).

202

ZRLLER 07

OTZM VE KARDELER
KARDELER FARK ETMEK
Uzm. Psk. Senem Yldz Hi kimse beni dinlemiyor. Neden benim veli toplantlarma gelmiyorlar? Hastalandm fark etmediler bile Bktm artk. Hep cezalandrlan ben oluyorum. Eve gitmek istemiyorum. Altma karyorum diye annem hep bana kzyor, ona bir kere bile kzmad. Kardeim defterimi yrtt iin bugn retmenden azar iittim. Neden herkes kardeiyle darda oynayabiliyor da ben oynayamyorum. Kimse benimle ilgilenmiyor. Ondan nefret ediyorum. Artk hep birlikte gezmeye gidemiyoruz. Annemler eve misafir arkada armam istemiyorlar. Hep onun yznden. Bu cmleler altmz engelli ocuklarn kardelerinden sklkla duyduklarmzdan sadece birka. Ne yazk ki onlarn varln ancak bir problem yaandnda fark ediyoruz. Hi bir ey soramadan, yaadklarna ve olanlara bir anlam veremeden, hatta doru drst fkelenemeden, isyan edemeden yayorlar. Engelli bir ocuun peinden koan aile, geride braktklarnn ou zaman farknda olamyor. Sen byksn. Sen ablasn kardeine bakman gerek. Seni kardeine bakman iin dnyaya getirdik, planlarn ona gre yap. Sen normalsin, byle davranmamalsn. Bir de sen balama. Bu alma, engelli kardei olan bireylerin yaadklarn daha grnr hale getirmek, en azndan bundan sonra onlarn duygu ve dncelerine daha duyarl olmak ve belki de onlara olan borcumuzu demek iin hazrlanm bir almadr. Karde likilerinin nemi Kardeler, aile sisteminin bir alt grubudur. Bu nedenle de aile iinde nemli bir yere sahiptir. Kardeler aras iliki, mr boyu sren zel bir ilikidir. Bu ilikinin kalitesi aile ii atmalar ve uyumu da belirlemektedir. ocuk, ilk sosyal deneyimlerini kardeiyle yaamakta ve sosyalleme yolundaki ilk admlarn kardeiyle atmaktadr. Kardeler aras iliki, eitli deneme yanlmalar yapld, gelecekteki kiileraras ilikileri ve baa kma mekanizmalarn ve kiilik geliimini etkileyen bir sistemdir. Bu sistemde, cinsiyet fark, doum sras ve ebeveynlerle kurulan ilikiler ok nemli rol oynamaktadr. Karde ilikileri ocuklarn geliim sreleriyle birlikte deiip dnmektedir. zellikle erken dnemlerde,
203

ZRLLER 07

kk kardeler ilikide daha aktif olmaktadr. Orta ocukluk dneminde ise karde ilikileri daha eit bir noktaya gelmekte ve her iki karde de daha baskn olmaya abalamaktadr. Aile ilikileri iinde karde ilikileri olumlu olabildii gibi olumsuz da olabilmektedir. Kardee duyulan sevgi, kardele oyun oynama istei, kardele paylama istei, kardee yardmc olma istei, kardee duyulan hayranlk gibi faktrler olumlu aile ilikilerinin gelimesini salamaktadr. Buna karn kardee yardmc olmay istememe, kardele paylamay istememe, kardele oynamay veya ona bakmay istememe, kardee ynelik saldrgan davranlarda bulunma, kardele ilgili olumsuz konumalarda bulunma ve kardein sahip olduu eyalara zarar verme gibi davranlar olumsuz aile ilikileri yaratmaktadr. Kardeleriyle olumlu iliki kuramayan kardelerin sosyal ilikileri de olumlu ynde geliememektedir. Olumsuz karde ilikileri, ebeveynlerin yanl mdahaleleri sonucunda aile iinde salksz bir ortam yaratmaktadr. (Bornstein ve Lamb, 1988) Engelin Aileye Etkisi Minuchine gre (1974), aile siteminin dzenli ileyiini etkileyen en nemli etken ailenin stres faktrleriyle kar karya kalmasdr. Stres faktrleri drt ayr kouldan kaynaklanmaktadr. Bunlar, aile yelerinden birinin aile dndaki stres verici faktrlerle ilikili olmas, tm ailenin aile dndaki stres verici faktrlerden etkilenmesi, aile iindeki karlkl ilikide stresin olmas ve bireysel problemlerden kaynaklanan stres durumlardr. Ailede engelli veya kronik hastal olan bir ocuun bulunmas bireysel problemlerden kaynaklanan stres verici bir koul olarak deerlendirilmektedir. Ailede engelli bir ocuun varl ailenin maddi ve manevi kaynaklarn byk oranda etkilemektedir. Aile bireyleri aadaki faktrlerden etkilenmektedir: Ailenin kaynaklar Ailenin yaam tarz Ailenin ocuk bytme deneyimi Engelin eidi ve younluu Ailedeki ocuk says Ailedeki ocuklar arasndaki ya farklar Ailede var olan baka stres kaynaklar Baa kma mekanizmalarnn eitleri ve aile ii iletiim biimi Toplumsal destein eidi ve nitelii. (Horne ve ark., 2006 ) Engelli Kardei Olan ocuklarn Problemleri Ebeveynin kaynaklarnn, ilgisinin, zamannn byk bir ksmnn engelli ocua ayrlmas, yaam tarznn engelli ocua gre dzenlenmesi engelli olmayan kardein sosyal ve duygusal geliimini etkilemektedir. ocuklar, engelli kardelerine farkl tepkiler verebilmektedir. Gargiulo (1985, Akt: Atasoy (2002),s:41-43)) bu tepkileri belli balklar altnda toplamtr: Kzgnlk: ocuklarn engelli kardelerine gsterdikleri en yaygn tepkidir. Ebeveynlerin engelli kardele daha ok ilgilenmeleri, yaam tarznn ona gre dzenlenmesi, maddi kaynaklarn engelli karde iin kullanlmas, engelli kardee bakma zorunluluu ocuklarda kzgnlk duygularna yol aabilmektedir. Dmanlk: ocuklar engelli kardelerini tm problemlerin kayna olarak grebilirler. Bu da kardelerine kar dmanca duygular beslemelerine neden olabilir. Bu duygular szel veya bedensel saldrganlk eklinde ifade edilebilir. Kskanlk: Kzgnlk duygular kskanlk duygularn da dourabilir. Ebeveynlerin ilgisini daha ok kazanmak iin evde veya okulda davran problemlerinin ortaya kmasna neden olabilir.

204

ZRLLER 07

Sululuk: Sululuk duygular da engelli kardei olan ocuklarda sklkla gzlenir. Bu duygular, engelli kardelerine ilikin olan olumsuz duygularndan veya engelli kardeine kt muamelede bulunmalarnn bir sonucu olarak ortaya kabilir. znt: Engelli kardeleri iin zlebilirler. Bu znt ebeveynlerin zntsn de yanstmaktadr. Endie ve Korku: Gelecekle ilgili endie ve korkular n plandadr. Bu duygular ileride engelli bir ocua sahip olabilecei, kardeine bakmak zorunda kalaca ya da kardeinin bana bir ey gelebilecei dncelerinden ortaya kan duygulardr. Utanma ve sknt: ocuk kardeinin durumundan dolay utanabilir, toplum iinde onunla birlikte grlmekten sknt duyabilir. Bu durum ocuun engel derecesine gre de deimektedir. Reddetme: En sk rastlanan reddetme biimi kardee ilgi ve sevgi gstermemedir. Bazen de engelli olma hali reddedilmektedir. ocuklardaki tepkiler yaa bal olarak da deiebilmektedir. Erken ocukluk dneminde engelli olmayan karde, engelli kardei fiziksel ve davransal olarak taklit edebilmekte veya davransal geliiminde bir gerileme yaamaktadr. Daha sonralar da davurum yaparak veya mkemmel ocuk haline gelerek sra d davranlar sergileyebilmektedir. lkokul dnemindeki ocuklar, dierlerinin kardeleriyle kendi kardelerinin farkn grdke utanma ve sknt hissetmektedirler. Problemin gelimesine zlebilmekte ve engelli olmadklar iin sulu hissedebilmektedirler. ounlukla koruyucu ve destekleyici davranmay tercih etmektedirler ve bu da akranlaryla arasnda problem yaanmasna sebep olmaktadr. Gen yetikinler ise gelecek odakl kayglara sahiptir. Engelli kardelerine ne olacan dnp zlebilirler. leride evlendikleri zaman elerinin engelli kardei kabul edip etmeyecekleriyle ilgili kayglanabilirler. Aile planlamas yaparken genetik danmanlk almak isteyebilirler ve engelli kardelerinin gelecekteki sorumluluklaryla ba etmede kayg duyabilirler. Bir de engelli kardelerin ne hissettiine bakacak olursak, onlar da tm aile bireyleri gibi stres yaamaktadrlar. Bu stres faktrleri; anlalamamaktan doan hayal krkl, yalnz oynamak zorunda braklmann mutsuzluu, her ey hakknda srekli hatrlatmalarn yaplmas, sosyal becerilerin yetersizliinden dolay ie ekilme, dk benlik saygs, engelli olmayan karde kadar hzl ve becerikli olamamann yaratt kzgnlk duygusudur. Engelli kardein ve engelli olmayan kardein tm duygu ve dncelerine bakldnda bu durumla en iyi baa kacak kiinin ebeveynler olduu grlmektedir. Ebeveynlerin aile ii tutumu her iki karde asndan da ok byk nem tamaktadr. Ebeveynler engelli ocukla, engeli olamayan kardee ifte standart uyguladklarnda atmalar artmaktadr. Engelli ocuun daha fazla anne-baba ilgisine ihtiyac olmasndan dolay engelli olmayan karde gsterilen ilginin miktarndan rahatsz olacaktr. Bu da engelli kardein daha fazla sevildii dncesini yaratacaktr.(Horne ve ark., 2006 ) Pirimolu (1996) almasnda, engelli kardei bulunan ocuklarn, engelli kardei bulunmayan ocuklara gre daha fazla davran problemlerine sahip olduunu ve bu problemlerin, annelerinin kayg dzeyleriyle nemli lde ilikili olduunu belirlemitir. Engelli kardee sahip olan kzlarn yksek dzeyde saldrgan davrana ve depresyona, erkeklerin ise depresyona ve okul problemlerine sahip olduklar tespit edilmitir. Engelli ocuun engelinin derecesi, ve ebeveynler ile engelli karde hakknda ak bir iletiim ierisinde olamamann, engelli kardei olan kzlarn problemleriyle balantl olduu gzlenmitir. Kurumumuzda yaplan alma ve gzlemlerde de engelli kardei olan ocuklarn alt slatma, okul fobisi, dk okul performans, depresyon, dk benlik saygs, uyku ve yemek problemleri, akranlarla iliki sorunlar ve z gven problemleri yaadklar grlmtr. Engelli kardeinden byk olan ocuklarn aileye ve evreye daha fazla uyum salayabildii, kk kardelerin ise regresif davran problemleri yaadklar tespit edilmitir. Bununla birlikte byk kardelerin, zellikle kzlarn, engelli kardein sorumluluunu dier kardelere gre daha fazla stlenmelerinin olumsuz duygu durumlarna sebep olduu dnlmektedir. Bu durum fke yaratt ve aile ii, zellikle anneyle olan ilikiyi bozduu gzlenmektedir. Geni ailelerde ocuklarn engelli kardee ve aileye uyumu daha baarl olmaktadr. ocuk ihtiya duyduu sosyal ve duygusal destei dier aile bireylerinden kolaylkla

205

ZRLLER 07

alabilmektedir. Bununla birlikte zellikle engelli kardeine kendisini adam kardelere dikkat edilmelidir. Kardeine gereinden fazla ilgi gsteren ocuklarda altta yatan fke dikkat ekmektedir. Bu gereksiz ilgi ve sevgi gsterileri aslnda ocuun hissettii fkeyle baa kmak iin kulland bir yntemdir. Tm bu davranlarn ortaya kmasnda ocuun aileyle, zellikle de anne ile kurduu ilikinin nemli olduu dnlmektedir. Bilgi Vermenin nemi Genellikle kardeler, engel hakknda ok yetersiz bilgilendirilmektedirler. Ne yazk ki kardelerin bilgi ihtiyac ailelerinkinden ok daha fazladr. nk ocuk kendisini engelli karde ile zdeletirmektedir. Ebeveynler, engel hakknda kayglar ve sorular olan ocua bir birey olarak sayg duymaldr. Birok ocuk, kayg yaratan hislerini aile iindeki gnlk konuma ve tartmalarda gstermemekte, daha ok okulda paylamaktadr. Bu duygular karde ilikilerini etkilemektedir. Yanl yorumlar yapmamalar iin ocuklara kardelerinin engeliyle ilgili bilgi verilmelidir. Ebeveynler ve profesyoneller, ocuun sahip olduu bilgi ile davranlar arasnda bir eliki olup olmadna dikkat etmelidir. Eitimcilerin, ocuun duygular ve ihtiyalarna kar duyarl olmalar gerekmektedir. Bunun iin olumlu karde ilikilerini daha fazla destekleyebilirler. zellikle erken dnemlerdeki okul yllarnda, retmenler engel durumlarn renme frsatlar yaratarak, kardein farkndaln ve etkileimini desteklemelidirler. rnein, karde gn dzenlenerek, engel eitleriyle ilgili bir alma yaplabilir. Dzenlenen bu gnde, canlandrma oyunlar oynanabilir, iaret dili bilgisi verilebilir veya engelli bir kardee sahip olmann olumlu ynleri paylalabilir. rnein, ortopedik engelli bir kardei olan ocuk, fizik tedavi odasn grmeli ve fizik tedavideki aktiviteleri denemelidir. itme engelli kardei olan bir ocuk ise, iaret diliyle bir ark veya iir renmelidir. Bilgi, korkular uzaklatrr. Engel hakknda bir eyler bilmek belirsizlii ve korkuyu yok ettii gibi utanc da ortadan kaldrr. Bilgi, utan ve kaygyla baa kmann bir yoludur. (Horne ve ark., 2006 ) lkemizde yaplan bir almada Kker(1997), zihinsel engele sahip ocuklarn kardeleriyle gerekletirdii bilgi verici danmanlk sonras kardelerin hem bilgi dzeylerinde hem de aratrmaya katlan deney grubundaki kardelerin kontrol gurubundaki kardelere gre tutumlarnda olumlu ynde bir art olduunu belirtmitir. Atasoy (2002) almasnda ebeveynleriyle otistik kardei hakknda konuabilen ocuklarn endie dzeylerinin daha dk olduunu saptamtr. Gelecei Planlamak Gelecei planlamak, engelli ocuun ailesi iin nemli konular da beraberinde getirir. Engelli olmayan yetikin kardelerin kendi hayatlar vardr fakat engelli kardeleriyle aralarndaki benzersiz ilikiden dolay sradan olmayan ve ekstra sorumluluklar stlenmek zorunda kalrlar. Aldklar sorumluluun miktar, engelli kardein bireysel zelliklerine ve evresel artlara gre deimektedir. Bu durum, ailevi ve mesleki sorumluluklara, kiisel tercihe ve toplumsal destein ulalabilirliine gre de deimektedir. Engelli kardein geleceini planlarken, hareket edebilme becerisi, sosyal ve iletiimsel becerileri, eitim ve kiilerin yaayacaklar yer ve sahip olacaklar iler konusundaki kendi fikirleri nemlidir. Engelli ocukla ilgili bir dosya, tm aile bireyleri tarafndan bilinen gvenli bir yerde saklanmaldr. Aadaki fikirler gelecei planlama konusunda ailelere yardmc olabilir: Gelecek bakm iin ekonomik planlar gelitirin. Vasiyet dzenlemede deneyimli bir avukatla beraber, engelli aile bireyi iin bir vasiyet oluturun. Miraslar dikkatle ele alnmaldr. Eer engelli ocua mlk, pansiyon veya hayat sigortas varlk olarak braklmsa, zellikle devam eden sosyal haklar aratrmak nemlidir. Vasilik ve bamszlk hakkndaki lke kanunlarn bilin. Engelli ocuunuz rtn ispat edince, ebeveynlerin otomatik olarak onun vasisi olarak kaldn varsaymayn. Vasi tayin edilmemenin kanuni sonular hakknda bilgi sahibi olun. Kardeler, engelli kardelerinin gerekli eitimsel, mesleki ve tbbi kaytlarna nereden ulaabileceklerini bilmelidirler ve kardelerinin gelecekte deiecek ihtiyalarna hazrlkl olmaldrlar. Aileler, engelli ocuun gelecekteki bakmn kolaylatrmak iin ocuun ulaabilecei tbbi bakm ve finans kaynaklarn listelemelidirler.

206

ZRLLER 07

Aileler uygun olan sosyal kaynaklar aratrmaldrlar. Servislerin ve kaynaklarn eitlilii ikamet edilen yere gre deimektedir. Kardelerin i edinme ve arkadalk gibi uzun dnemli ihtiyalarn gzden karmayn. Ailelerin, iindeki yelerle birlikte byyp gelitiini unutmayn. Engelli bir ocukla yaamak ve ona bakmak, engelli bir yetikinle yaamaktan ok farkldr. Aile yeleri srekli olarak aadaki sorular kendilerine sorarlar: Engelli kardein ihtiyalar nelerdir? Bu ihtiyalar nasl deiecek? Toplumdaki yerel destek gruplarndan neler beklenebilir? Benim gereksinim dzeyim ne ve ne olacak? Gereksinimler ekonomik, duygusal ve psikolojik olarak bana gre gereki mi? Sorumluluk dier aile bireyleriyle birlikte nasl paylalacak? Kariyer planlarm engelli kardeime kar sorumluluklarmla uyuabilir mi? Gelecekte eim kardeimi kabul edecek mi? Gelecei etkin bir ekilde planlamak, ailelerin sorumluluunu ve stres duygusunu azaltmaktadr. Bu nedenle engelli kardele ilgili, aile sorumluluunu mmkn olduunca hzl bir ekilde paylamak gerekmektedir. Ebeveynlere neriler Ebeveynler kardeler aras iliki ve tutumlar iin rneklerle ve direkt mesajlar vererek bir tarz oluturmaldrlar. Tm ailelerde, ocuklara nazik davranlmal ve birey olarak deer verilmeli, ocuklar disipline edildikleri kadar vlmelidir ve her ocuun ebeveynleriyle geirdii zel zamanlar olmaldr. Ebeveynler, evdeki durumu dzenli olarak deerlendirmelidir. zel ihtiyalar olan ocuklarn en nemli amalar, benlik deeri ve zgven duygularn gelitirmek, mmkn olduunca bamsz hale gelmek, bakalarnn gvenini kazanmak ve becerilerinin tamamn gelitirmek iken, ayn amalar engelli olmayan karde iin de ok nemlidir. Aileler normal aile yaamn srdrmek iin her frsat deerlendirmelidirler. Birok eyi beraber yapmak, beraber evi temizlemek, beraber sinemaya, parka, mzelere veya restorana gitmek bunlara rnek olabilir. Engelli ocuun bakm sorumluluklar tm aile yelerince paylalmaldr. Bakmn ar yknn byk kardein omuzlarnda olmamas nemlidir. Ailede eer byk bir abla varsa, baz aileler engelli ocuun temel sorumluluklarn ona verme eiliminde olabilmektedirler. Kardeler aras etkileim ve iletiimi dzenlemek iin ailelere u nerilerde bulunulabilir: Ak ve samimi olun. Kardelerin bakm sorumluluklarn snrlayn. Bakm srasnda molalar ve dier destek servislerini kullann. Engeli kabul edin. Engelli olmayan ocukla zel zamanlar programlayn. Kardelerin kendi farkllklarn zmeleri iin tevik edin. Eve baka ocuklar ve arkadalar davet edin. Tm kardeleri vn. Onlarn, kendi ocuklarnn en nemli ve en gl retmenleri olduklarn unutmayn. Kardeleri dinleyin. Tm kardeleri aile olaylarna ve kararlarna katn. Engelli kardein mmkn olduunca her eyi kendisinin yapmasn isteyin.
207

ZRLLER 07

Her ocuun kendine zg nitelikleri ve aileye katks olduunu unutmayn. Kardelerin stres yaadklar zel zamanlar fark edin ve olumsuz etkileri azaltmak iin plan yapn. htiya duyduunuzda kardelere yardm etmek iin profesyonellere bavurun. Kardelere etkileimi retin. Normal aile yaam ve aktiviteleri iin frsatlar yaratn. Kardelerle ilgili organizasyonlara katln. (Horne ve ark., 2006 ) Engelli Kardei Olan Bireyler in Ne Yaplabilir? Engel gruplaryla yaplan almalarda ounlukla engelli bireye ve anne-babaya hizmet vermek hedeflenmektedir. Engelli bireylerin kardeleri problemleriyle ounlukla yalnz mcadele etmek zorunda kalmaktadrlar. Bu noktada, bata aileler olmak zere, engelli bireylerin hizmet aldklar kurumlar ve engelli kardei olan bireylerin retmenleri ve okullarnn rehberlik servisleri dikkatli olmak zorundadr. Engelli kardei olan ocuklar iin yaplmas gereken en nemli alma onlara engel gruplar, engellilere verilen hizmetler, eitim teknikleri, uzmanlarn rol hakknda bilgi vermek olmaldr. Bunun iin ocuk, engelli kardeinin seansna davet edilebilir ve uzman eliinde kardeiyle arasndaki iletiim zerinde allabilir. almalar bireysel yaplabilecei gibi grup almas olarak yaplmasnn da faydal olaca ve ocuun yaad yalnzlk duygusunu azaltaca dnlmektedir. Yaplacak bireysel ve grup almalarnn en nemli hedefi ocuun engelli kardeine ve ailesine kar hissettiklerini aka paylaabilmesidir. Yaad fkeyi, atmay, korkuyu ve kaygy ortaya koyabilmesi ve bu duygularla nasl baa kacan renebilmesi almalarn temel amalarndandr. Ayrca yaad bu duygularn gnlk yaamda hangi alanlar (aile, okul, akran ilikileri,vs..) olumsuz ynde etkilediini fark etmesi de yaplan almalarn nemli bir blmn oluturmaktadr. ocuun, empati becerisinin gelitirilmesi ise engelli kardeinin ve ailesinin yaadklarn daha rahat anlayabilmesine olanak salayacaktr. Ayrca aile ii iletiimin olumlu ynde deimesine de katkda bulunacaktr. ocuk psikodramas, oyun terapisi, sanatla terapi kullanlacak uygun yntemlerden birkadr.

KAYNAKLAR Atasoy, S. (2002). Engelli (Otistik) Kardee Sahip Olan Bireylerin Karde likilerinin ncelenmesi. Ege niversitesi, Psikoloji Anabilim Dal. Yksek Lisans Tezi. zmir. Bornstein, M.H., Lamb, M.E. (1988). Developmental Psychology. Lawrence Erlbaum Associates, London. Horne, R. ve Ark. (2006) Children With Disabilities: http://www.kidsource.com/NICHCY/sibling.issues.dis.all.3.1.html Understanding Sibling Issues.

Gargiulo, R.M. (1985). Working With Parents Of Exceptional Children: A Guide For Professionals. Houghton Miffling Company, Boston. (Akt: Atasoy, S. Engelli (Otistik) Kardee Sahip Olan Bireylerin Karde likilerinin ncelenmesi. Ege niversitesi, Psikoloji Anabilim Dal. Yksek Lisans Tezi. zmir.) Kker, S. (1997). Bilgi Verici Psikolojik Danmanlk Programnn Zihinsel zrl ocuklarn Kardelerinin zrle lgili Bilgi Dzeylerine Ve zrl Kardelerine Ynelik Tutumlarna Etkisi. Ankara niversitesi zel Eitim Anabilim Dal. Doktora Tezi. Ankara. Minuchin, S. (1974). Families And Family Therapy. Harvard niversity Press. Pirimolu, N. (1996) Zihinsel zrl Kardee Sahip Olan Ve Olmayan lkokul ocuklarnn Davran Problemlerinin Karlatrlarak, Annenin Kayg Dzeyi le Olan likisinin ncelenmesi. Ege niversitesi, Psikoloji Anabilim Dal. Yksek Lisans Tezi. zmir.

208

ZRLLER 07

TRKYEDE OTZM
Psk. Pelin Eraktan Rzgar zel Eitim Merkezi Trkiyede otizmli ocuklarn zel eitim gereksinimlerinin nasl karlandyla ilgili izlenmesi gereken aamalardan ksaca bahsedersek, bu aamalarn her biriyle ilgili farkl bir bak as getirmek ve Trkiyede yer alan uygulamalarn nasl daha iyiletirilebileceini tartmak istiyorum. Bilindii gibi Trkiyede otizm spektrumu iinde yer alan ocuklarn tanlanmalar ilk nce ve ounlukla hastanelerin ocuk psikiyatrisi veya ocuk nrolojisi blmlerinde ocuk psikiyatr ve/veya nrologlar tarafndan yaplmaktadr.Tanlama srecini takiben gerek grlen tbbi deerlendirme ve tetkikler ilgili uzman tarafndan yaplmakta ve ocuk zel eitime ynlendirilmektedir.Trkiyede otizmli ocuklarn zel eitim hizmetleri zel danmanlk merkezleri, Milli Eitim Bakanlna bal zel zel eitim ve rehabilitasyon merkezleri, yine Milli Eitim Bakanlna bal lkretim Okullarnn bnyesinde yer alan Otistik ocuklar eitim merkezlerinde(OEM) verilmektedir.Tbbi tanlamann ardndan zel eitim ihtiyac belirlenen ocuk ve ailesi devlet ve niversite hastanelerinden aldklar tbbi tanlamay ieren heyet raporuyla ikamet ettikleri ilenin Milli Eitim Bakanlna bal Rehberlik ve Aratrma Merkezlerine bavurarak ocuklarnn Eitsel Tanlama ve Deerlendirme Raporunu almaktadr.Bu rapor bir sene geerli olup, raporda ocuun eitimsel ihtiyalar belirtilmekte ve Milli Eitim Bakanlna bal olarak alan zel zel eitim ve rehabilitasyon merkezlerinden alacaklar eitimde nasl bir programn izlenmesi gerektii yazlmaktadr. Milli Eitim Bakanlndan kan son genelgeye gre bundan sonraki dnemde Rehberlik Aratrma Merkezleri ayn zamanda ocuun yana ve o srete sahip olduu becerilere gre ocuun bireysel veya grupla destek eitim hizmetine mi yoksa oem snflarna m ynlendirileceine karar verme yetkisine sahip olacaktr. Burada nemle zerinde durulmas gereken nokta otizm spektrum bozukluklarnn olduka karmak bir yapya sahip olduunun unutulmamasdr.Bu sebeple bu probleme sahip ocuklar ya da bireyler deerlendirilirken uygun deerlendirme aralarnn kullanlmas, ocuun ihtiyalarn belirlemekte ve doru eitim programlarnn seiminde byk bir neme sahiptir. Maalesef Trkiyede otizm spektrum bozukluklarn deerlendirme de kullanlan etkin ve ilevsel aralar yok denecek kadar azdr.Kullanlan deerlendirme aralar otizmli ocuun ihtiyalarna ynelik olmad iin ou zaman ocuk iin hazrlanan eitim program da yetersiz kalmaktadr. Bu sunumda Otizmli ocuun bir zel eitim ve rehabilitasyon merkezine bavurduktan sonra uzmanlar iin, izlenmesi gereken yollar tartlacaktr. Bilindii gibi otizmli ocuklarn problem yaad en nemli ve zel eitim hizmeti iin n planda tutulmas gereken geliim alan iletiim becerileri geliim alandr.Bu nemli ve karmak geliim alannn yan sra dil, bilisel, sosyal beceriler geliim alanlar ve davran problemleri olarak deerlendirilebilecek sterotipik hareketlerin geliimi ve evre uyaranlarna kar ocuun nasl tepki gsterdii de deerlendirilmesi gereken nemli balklar oluturmaktadr.Ayrca otizmli ocuun iyi bir performans gsterebilmesi iin yaad evrenin, ailesinin ve okul durumunun deerlendirilmesi de gerekmektedir.Otizmli ocuun farkl bir ortama ya da ailesinin dndaki bir kiiye almas ve olumlu tepki gstermesi bazen olduka uzun srer.Bu yzden ocuun eitimini srdrecek meslek elemannn ocua formal bir deerlendirme yapmadan nce ocukla arasndaki iletiimi nasl kuracayla ilgili n bilgiyi aileden almas ok nemlidir.Bu n bilgi ocuun ksa bir biimde iletiim becerilerinin aileye sorulacak sorularla deerlendirilmesidir.Bu bilgiler eitimcinin ocukla daha abuk ve anlaml iletiim kurmasn salayacak, yaplacak formal deerlendirme iin eitimciyle ocuk arasnda bir tanma salayacaktr.Burada sorgulanmas gereken balca noktalar unlardr: ocuk ismiyle seslenildiinde nasl tepki vermektedir? ocuk gz konta kurar m? Kurarsa ne dzeyde gz konta kurmaktadr?Ynerge verildiin de mi yoksa spontan olarak m? stedii eyleri nasl ifade eder? Oyuncaklara ilgisi ne dzeydedir?Anlaml oyun oynar m?
209

ZRLLER 07

letiimi kendiliinden balatr m?letiim nerisine nasl tepki verir? Ortak dikkati var mdr?Biri ona bir ey gsterdiinde iaret edilen eye bakp sonra o kiiye bakar m? Herhangi bir eyi taklit eder mi? Ne tr oyuncaklar sever? Sterotipik hareketleri varsa bunlar nelerdir ve bu hareketleri tetikleyen herhangi bir nesne ya da durum var mdr? Yukarda belirtilen noktalar dikkatinizi ekecei zere otizmli bir ocuun iletiim becerileri zerine odaklanmtr.nk bilindii gibi geliimsel problemler ierisinde iletiim alannda ciddi boyutta sorun yaanan en nemli bozukluklar otizm spektrum bozukluklardr.ocuun bilisel, motor, psikososyal ve z-bakm beceri alanlarndaki geliimiyle ilgili doru bilgiler edinilebilmesi iin eitimsel deerlendirmeden nce iletiim becerilerinin mutlaka deerlendirilmesi ve eitimciyle ocuk arasnda pozitif anlamda bir ban kurulmas gerekmektedir. letiim becerileri ana hatlaryla sorgulandktan sonra ocuun eitim alaca ortamn dzenlenmesi ve eitimcinin bu iletiim bilgilerini kullanarak ocukla anlaml ve ocuun kabul grecei ekilde iletiim kurmas, Onu uzun srecek bir eitim srecine hazrlamas gerekir. Burada sadece ocuun eitimciye almas deil, eitimcinin de ocua almas nemli bir gerekliliktir.Otizmli bir ocukla alacak eitimcinin otizm konusunda ayrntl bilgiye sahip olmas ve ocuklarla kurduu iletiim ve empati becerisinin iyi olmas, alma motivasyonunun yksek olmas nemlidir.Profesyonel bilgi ve donanmn yeterli olmas ise yukarda saylan zeliklerle birlikte anlamllk kazanacaktr.Otizmli ocukla karlkl bir kabul sreci yaandktan sonra sra ocuun ayrntl deerlendirilmesine gelmitir.Trkiyede otizme zg geliim profilini ayrntl bir ekilde deerlendiren test materyeli sadece bir tane vardr. Otizmin tanm ilk yapldndan bu yana otizmin sebepleriyle ilgili bir ok farkl gr tartlm ve tartlmaya devam etmektedir.Son zamanlardaki tartmalar ise genetik ve nrobiyolojik almalar zerinde younlamaktadr.Bu alanda yaplan tbbi aratrmalarn ortaya kard bir takm tedavi yntemlerinin yan sra u ana kadar en etkili ve geerli tedavi ynteminin eitim olduu dnlmektedir.Uygulanan her trl eitim ynteminin bu ocuklarn evresel uyumlarn ve var olan kapasiteleri iinde performans dzeylerinin en st noktaya karlmas amacn tad unutulmamaldr. Kabul gren son bilgiler nda otizmin karmak nro geliimsel bir durum olduu dnldnde bu alanda uygulanan geerli eitim yntemleri davran eitim ilkeleri zerine kurulmutur.Yaygn olarak kullanlan eitim yntemlerinin banda ABA(Applied Behaviour Analysis)(Uygulamal Davran Analizi), TEACCH(Treatment and Education of Autistic and related Communication-handicapped Children), PECS(Picture Education Communication System)(Resim deitirme yoluyla iletiim sistemi), Sensory Integration(Duyu Btnlemesi), DIR model(floortime)(The Developmental, Individual-difference, Relationship-based model)(Bireysel farkllklar gzeten iletiim temelli geliim modeli) gelmektedir.Teacch ve Pecs yntemleri ounlukla otizm spektrumu iinde yer alan ocuklarn eitimlerinde kullanlan, onlarn geliim ve renme zelliklerine gre davran ilkelerle dzenlenmi yntemlerdir.Pecs youn olarak otizmli ocuklarn iletiim becerilerine odaklanm ve bu konuda ok olumlu sonular douran bir yntemdir.Bedenlerini ve evrelerini alglamakta ve bunlara uygun, uyumlu tepki gelitirmekte sorun yaadklar ve bunlarn renme srelerini de etkileyebilecei dnlen otizmli ocuklarn duyusal btnleme terapisinden bir ok faydalar salayaca da aktr.nk bu yntemle otizmli ocuklar evreden ve kendi bedenlerinden edindikleri bilgileri ok daha ilevsel ve anlaml kullanabilmekte, bu da renme srelerine dorudan etki edebilmektedir.DIR model ise almnda da belirttii gibi bireysel farkllklardan yola karak, iletiim temelli bir geliim modeli nermekte ve yerde oyun zaman(floortime) adl yntemle desteklenen kapsaml bir yaklam sunmaktadr. Bu yntemlerin iinden PECS modelinin otizmli ocuklarda yntemin ayrntlarn sunmadan nasl etkin bir ilerleme saladn birka rnek ve resimle anlatmak istiyorum.zellikle bu yntemin zerinde durma sebebim PECSin ietiim temelli bir yaklam sunmasdr. Pecs iletiimin alt bileenleri dikkate alnarak oluturulmu 6 fazdan oluan yaplandrlm bir retim yntemidir. PECS yntemi Normal geliim gsteren ocuklarn doduu andan itibaren kullandklar doal iletiim yollarn gz nnde bulundurarak otizmli ocuklarda iletiimin hangi
210

ZRLLER 07

kilometre talarnda durakladn ya da eksiklik gsterdiini deerlendirerek onlara geliim zelliklerine uygun bir eitim modeli sunmaktadr.Otizmli ocuklar PECS sayesinde iletiim kurma ve renme zelliklerine uygun bir yaklamla sadece iletiim becerileri zerinde deil, dikkat ve alc dil becerilerinde de ilerleme salamaktadr.letiim becerileri gelien otizmli ocuun sterotipik davranlarnda ve fke nbetlerinde, sebepsiz alamalarnda ve daha baka davran problemlerinde azalma gzlenmektedir.Yntemin her otizm tans alm ocukta ayn dzeyde etkili olaca ayr bir tartma konusudur fakat yntemin uygunluu biraz sonra anlatlaca gibi bir ok adan deerlendirilmelidir. Tartlan btn bu yntemlerin otizmi merkezine alan ortak bir ynleri vardr.Ancak akllara ilk olarak yle bir soru gelmektedir. Madem btn yntemler bir ekilde otizmli ocua faydal olacaktr peki Hangi yntem kullanlrsa daha iyi olacaktr?.Bu sorunun sorulmas ok nemlidir. nk Trkiye gereinden yola karsak yukarda da bahsedildii gibi bu ocuklarn devlet destekli olarak ald eitimin sresi dier lkelere gre ok ok azdr ve bu srenin en verimli ekilde kullanlmas gerekmektedir.Bahsedilen yntemlerin ou belirli bir alma sresini ngrmekte ve bu almalarn aile ve okul tarafndan da desteklenmesi gerekmektedir.Ayrca bu yntemlerin Trkiyede kullanlabilmesi alandaki profesyonellerce yntemlerin iyi bilinmesine ve farkl gelien bir ocuk yetitirmedeki kltrel, sosyal ve psikolojik yapmza, alkanlklarmza uygun hale getirilip getirilmemesine baldr.ocuun ya, daha nce eitim alp almad ya da ne tr bir eitim ald, ocuun ya ilkretim yandan daha kkse anaokuluna gidip gitmedii gibi bilgiler de ocukla alrken hangi yntemin belirleneceinde etkili olmaktadr. Tartlmas gereken dier nemli bir nokta da ocuun otizminden farkl olarak ele alnmas gereken bireysel zelliklerinin yaplan uygun deerlendirmenin ardndan tespit edilmesidir.Otizmli ocuun bireysel zellikleri ald tanyla birlikte deerlendirilirken, ocuun duygusal ve psikolojik geliimi de deerlendirilmeli ve aile iindeki etkileimi sorgulanmaldr.Davranlarnn altnda yatan sebepler aratrlrken sadece konulan tanya bal kalnmamal, ocuun hissettikleri ve ruhsall unutulmamaldr.Sonuta otizmli ocuk da bir ocuktur ve otizm dnyas ierisinde verdii tepkiler otizm balamndan bamsz olabilir.Fakat bunlar ayrt etmek ve tanmlamak bazen gerekten zor olabilir.Bu yzden de bir ocukla alrken farkl profesyonellerin ocuu farkl alardan ele alarak deerlendirmesi ve ortaya kan bilgileri btnletirmesi ocua sunulacak yaklamlardan hangisinin daha iyi sonu vereceine karar verilmesinde etkili olacaktr.Burada ok basit bir rnek vermek gerekirse; otizmli bir ocuun davran problemi olarak nitelenen baz davranlarnn zmlenmesi bazen sadece davran deitirme yntemleri kullanarak giderilemeyebilir.O zaman bu davrann altnda yatan sebeplerin farkl yntemlerle, ocuun iinde bulunduu duygusal durum ve ailenin ocukla olan iletiimi deerlendirilerek de giderilmesi gerekebilir. zetleyecek olursak; bu kadar karmak ve ok bilinmeyenli bir problem durumuyla kar karya olduumuza gre elimizde olan bilgileri nasl bu ocuklar iin daha ilevsel, etkin ve anlaml hale getireceimizi dnmeliyiz ve tartmalyz. Onlar benzer olarak tanlayp benzer tedavi programlar uygulamaktansa, onlarn her birinin zgn kiiler olduunu kabul etmek ve her birinin kiisel geliimsel gereksinimlerine uygun tedavi programlar uygulamak durumundayz ve uygulamalarn iyi bir deerlendirmeyle zenginleeceini unutmamalyz.

211

ZRLLER 07

ZRLLE YURTTALIK PENCERESNDEN BR BAKI

Dr. Blent lik Birey; demokratik toplum yaamna hak ve sorumluluklar temelinde aktif olarak katlr. Bu katlmn erevesi bireyin mutluluu ve karlarn toplumun yarar ve karlar ile uyumlulatrdn varsaydmz soyut toplumsal szlemede belirlenir. Toplumsal szlemenin karlkl olarak iselletirilmesi, bir arada oluun devamn ve geliimini de etkileyecek bir sretir.Toplumda yrtme erkini elinde bulunduranlarn; bireyleri, ayrmsz, zgr yurttalar olarak m yada tersine, ynetimleri altndaki eyler-nesneler olarak m algladklar zrlle baklarnn da temel belirleyicisi olacaktr. zrl bireyi yurtta olarak kabul eden bak, onu haklaryla ve sorumluluklaryla bir btn olarak kabul edecek ve toplumun eit, katlmc, kendi kendine yeterli bir yesi olarak alglayacaktr. zrl bireye, ailesine ve yakn evresine iyilik yapma devi ile sorumlu olarak deil, toplumdaki tm bireylere yaklamas gerektii gibi hak temelli yaklaacaktr. zrl bireye tek tek ve kamu olanaklar ile sunulan hizmetleri,bireyin onurunu da yok sayma pahasna afie etmek yerine, bu hizmete gereksinim duyanlarn tmne ulamay doal ve zorunlu bir grev sayacaktr. Kukusuz bu ayn zamanda grev sayma ve alglama sadece ynetim erkine ait bir sorumluluk deil, bir arada yaamak isteyen toplumun tm yelerine ait bir alglama ve yaam biimi sorunudur. ada toplum; bireyi ve toplumun btnn kul ve tebaa olarak gren ynetim anlayn reddeder, zrl bireyi,ailesini ve tm bireylerini yurtta olarak kabul eder. Bu temel ve bir anlamda soyut genel giri erevesinde zrl bireyin, ailesinin, toplumun farkl aktrlerinin nasl algladn Trkiye zelinde incelemekte yarar grlmektedir. yi niyetli olduunu varsayabileceimiz pek ok aba,dzenleme gndelik yaammza da yansmaktadr. Trkiye Sakatlar Konfederasyonunun derlemesine gre zrllk alannda 70e yakn dorudan veya dolayl yasal dzenleme vardr. Vergi indiriminden, tekerlekli sandalye datmna, i olanaklarndan,eitim yardmna kadar uzanan ve topland zaman hi de kmsenemeyecek boyutlara ulaan bir kamusal kaynan kullanldn yeni yasal dzenlemeler yapldn ve kurumlarn oluturulduunu sylemek olanakldr. Bu kamunun merkezi ve yerel ynetimleri eliyle yrtlen almalarnn yanna yurtta giriimlerinin gnll organizasyonlar.STKlargayretli abalarn,kampanyalarn,proje uygulama ve araylarn da eklemek olanakldr. Ksacas zellikle kentteki zrller dne gre daha grnr ve seslerini duyurur hale gelmitir. Ancak btn bu abalarn,yanklanan sesin nasl bir yant bulduu ve zrl birey ve ailesinin yaamna nasl yansd da nemlidir. rnein, getiimiz gnlerde bir byk kentin yetkilisi sve-Trk ortak almas ile 233 adet simit tezgah dattklarn gururla aklyordu. Yine ayn kentte yerel ynetimin yayn organnda 3 Aralkla ilgili ok duygulandrc!..ifadelerle unlar yazlyd 3 Aralk belki bir gn diye tanmlanrken bu bir gnn bile onlar iin deerini yok sayarz, Onlar,..engelliler merkezlerinde yer almaktan mutlu.lk kez onlara ait kurulan sosyal evreden memnun,yalnzlktan, yada aresizlikten uzak,dierlerinden daha yetenekli olduklarn inatla ispatlayarak yayorlar , merkez engelli bireylerin sosyalleme ihtiyalarn da karlayan bir yer halini alyor Bylece uzayp giden haberi yorumlamadan nce bir iki kk rnei daha anmsayalm..Bir baka byk kentte bu sefer bir baka trende isim,yer yazp biz de tehire ortak olmayalm- bir tekerlekli sandalye datm treninde kentin en yksek yneticisi ortopedik engelli bir ocuumuza tekerlekli sandalye veriyor,sarlp,fotoraf ektiriyor ve basna her ey zrller iin diyor. Bir baka kentte belediye bakan zrllerle iftar yemeinde buluuyor. Kocaman fotoraflar ve yanlarnda zrl yurttalarmz. Kamu kaynaklar ile yaplan ve sslenerek sunulan yardmlar. Bunlarn yanna yurtta giriimlerinin neredeyse her gn bir bakasna rastladmz tekerlekli sandalye ya da baka bir ey iin dzenledikleri eSeMeS kampanyalarn da ekleyebiliriz.

212

ZRLLER 07

Birincisi ilk haberde sk ca vurgulanan onlar tanm haberi yazan muhabirin bak olarak m alglanmal yoksa yaygn bir toplumsal bakn yansmas m? Onlar zrller ise, dierleri kim ve hangi nedenle onlar iin tanmlamalarda kendilerince iyiliklerde bulunuyorlar. Onlar, zrller ile mi snrl, yoksa baka onlar da var m?. Kadnlar, etnik ve dini kkeni ounluktan farkl olanlar,gmenler,snmaclar, yaam tercihleri farkl olanlar da onlar m..Bunlarn hepsine onlar diyorsanz geriye kimler kalyor. Yazda sz edilen aresizlik gerekte kimin aresizlii ve de onlar dierlerinden daha yetenekli olduklarn inatla neden spat etmek iin urasnlar. Dierleri her kimse onlardan daha ok yada az yetenekli olsalar ne olur. Bunlar toplumdaki yaygn tekiletirmenin somut rnei olarak kabul edebilir miyiz?.. Kentleri ve lkeyi ynetenler toplumsal kontrat gerei hepimizin yaratt deerlerden oluan kaynaklar datrken, zrl bir bireye sandalye verirken dzenledikleri trenlerle neyi yapyor yada amalyor olabilirler?. rnein bir ay alp maan alan, kiinin bu hakk dr da,zgr bir engelli bireyin,sandalye,beyaz baston yada eitim hizmeti almas hak deil midir?.. Toplumsal kontratn en st ve somut belgesi Anayasada ifadesini bulan sosyal devlet stelik zrllerin korunmasna ilikin zel hkmlere de yer vermiken bir hak byle mi sunulmaldr. Gnlk yaammz daha renkli klmak iin eer haklarn sunumunu bu hale getiriyorsak,rnein kamuyu ynetenlerin ve alanlarn maalarn her ay byle trenlerle sunabilir miyiz?.. ok daha actc rneklerini verebileceimiz bu yaklam aslnda zrllere bakn da bir yansmasdr. Literatrde sosyal dlanma ve duygusal istismar tanmlar penceresinden bu rnekleri yorumlamak ve reddetmek zorundayz. zrllere yurtta ve hak temelli olmayan bu bak,acma biz sizin iin neler yapyoruz dayatmasn zrl bireyin ve ailesinin karsna kartmakta ve kendisine minnet ve kran duyulmasn empoze etmektedir. Kresellemenin vahi ve dayatmac ideolojik yn toplum gndemine srekli sosyal devletin nemini yitirdiini,bunun yerini STKlarn almas gerektiini,Devletin hizmet alanlarnda kltlp,zelletirilmesi gerektiini ve hzla yerel ynetimlere hizmetlerin devrini pembe tablolar iinde sunmaktadr. STKlara ok ve nemli grevler dt, zel sektrn sosyal sorumluluk projelerinin nemi srekli vurgulanmaktadr. Kendi iinde dorular da olan bu ideolojik yorumlar ksaca deerlendirmeden nce,Trkiyeye ilikin Birlemi Milletler kalknma rgtnn yeni bir verisini anmsamakta yarar bulunmaktadr. Trkiye Dnyann en byk 17. ekonomisine sahiptir. Buna karn yaam kalitesine ilikin gstergelerde 177 lke arasnda 84. sradadr ve reel verilerle 2005den 2006ya geerken bir sra daha gerilemitir. Tahmin etmek hi g deildir ki yaam kalitesi gstergelerindeki olumsuzluk ncelikle toplumdaki dezavantajl gruplar daha derinden etkilemektedir. ocuklar,zrller,kadnlar,yoksullar bunlarn banda gelmektedir. Bylesi bir ortamda sosyal devlete duyulan gereksinim azal m? oalr m?. Devlet bu alanlarda kltlmeli mi,bytlmeli mi? ok ciddi yapsal sorunlar alamamken sosyal devlet sorumluluklarn STKlara ve zel sektrn sosyal sorumluluk projelerine devredebilir mi? 12 milyonu akn zrlnz varsa ve bunlarn eitimden,sala,i ve mesleki rehabilitasyondan,bakm ve toplum yaamna aktif katlabilmeye kadar zm ve kaynak bekleyen sorunlar varken temel sorumluluk kamuya ait deil midir?. Bataki rneklere yeniden dnecek olursak; rnein bir ocuun-engellinin tekerlekli-akl arabaya kavumas elbette nemlidir. Bunun iin gsterilen gayretler nemlidir.STKlarn bunu toplum gndeminde diri tutmas, daha ok engelli bireye ulalmas da nemlidir. Ancak bu saptamalarn hemen yanna, rnein stanbulda akl araba gereksinimi olan yurtta saysnn ka olduunu, bunlarn tmne araba datlsa maliyetinin ne olacan, bunu btn Trkiyede hak temelli olarak ve bir program dahilinde yapsak maliyetinin ne olacan, dnyann17. byk ekonomisinin yurttalarna byle bir hakk, duygusal olarak ezmeden,incitmeden sunmasnn ok mu zor olduu sorularn ekleyebilir miyiz?. Bir baka cepheden, demokratik toplumun en vazgeilmez aralarndan birinin rgtlenme ve rgtlenmi bireyler olduunu,bu nedenle STKlarn yaamsal olduunun altn izip; STKlara, yani kendimize, her birimize okunduu ekliyle esemes kampanyalar ile bu ii zp zemeyeceimizi, enerjimizin byk ksmn buralarda harcarken.rnein kenti ve lkeyi ynetenlere ylda ka kprl kavak yapacanz,kaa yapacanz,ne zaman bitireceinizi byk afilerle, trenlerle aklyorsunuz da, engellilere ilikin bizim bilip, denetleyebileceimiz,
213

ZRLLER 07

nerip,eletirip,gerekirse destek olacamz yllk,5 yllk programlarnz niye aklamyorsunuz yada lkemizi yneten siz deerli yneticiler bizi de ilgilendiren yasalar hazrlarken,kartrken grlerimizi neden almyorsunuz, bugn bir uygulama balatp, cannz istediinde neden kaldryorsunuz, bu byk ve gzel lkemizde hala zrllerin gerek saysn,hangi hizmete gereksinim duyduklarn saptaya- myorsunuz sorularn neden sormadmz,soramadmz sorgulamal myz? Bir adm daha teye gidip,terr belas ile hain mayn tuzaklarnda onlarca gen insanmz kaybeder, zrl hale gelilerini yreimiz yanarak grrken,bu maynlar ftrsuzca retip,satan, kresellemenin motor gc byk lkelerin! sorumlularn,temsilcilerini yeterince gl olarak sorgulayp,protesto ediyor muyuz. Dnya kamuoyu nnde rezil edebiliyor muyuz?.O lkelerdeki barsever-aydnlk insanlarla,rgtlerle dayanma iine girip,engelleme abas gsterebiliyor muyuz? Yoksa sistemin projelerle desteklenen cici ocuklar olmak her birimize yetiyor mu?.. Yurtta olmak zor ama onurlu bir sre. Kimseyi tekiletirmeden, her bireyi zgr,onurlu ve toplumun saygn bir paras olarak yaatmak ve yaamaya olan inanla.

214

ZRLLER 07

UYGULAMALI PSKOLOJ VE ETM HZMETLER

FARKLI GELENLERN ELE ALINIINDA TERAP-ETM VE PROJELENDRME
Uzm. Psk. Fatma Sayman Kadky Belediyesi Engelliler Danma ve Dayanma Merkezi Farkl gelien kiiler, normal ounluun standartlarndan niteliksel ve niceliksel olarak ayrlan geliim zellikleri gsteren kiilerdir. Farkl gelien kiinin eitimi ve uygulanacak terapiler ele alndnda; kiinin bireysel olarak tannmas-bilinmesi(bilgilenme) kiiyi bireysel olarak anlama-hissetme(eduyum) n kouldur. Biz ancak; Kiinin bireysel zelliklerini tanrsak ve anlarsak ona uygun ortam ve yaklam oluturabiliriz. Farkl kiiyi kendi standartlarmza uydurmaya almak, Dardan yaptrmla davran deiikliklerine yneltmek, Sadece geici dzelmeler salayabilir. Kii kendi zelliklerine uygun ortamda potansiyellerini kullanabilir, geliebilir. renme uygun motivasyon sayesinde,iselleir. Farkl kiinin kendini gerekletirmesi, bamszlamas ve varoluu, ounluun l ve taleplerine uydurulmas yolu ile deil, bizzat ounluun, farkl kiinin l ve ihtiyalarna uyum salamas yolu ile gerekleir. Entegrasyon (kaynatrma), farkl olanla birlikte yaama anlamna gelir. ZEL ETMN AMACI NE OLMALIDIR? Bamszlama. Kendi potansiyel ve yeteneklerini gerekletirme. Sosyal olarak var olabilme, insanlar ve evreyle iletiim kurabilme. retken olabilme. nsanca yaam.., ..mutlu olabilmek.. BU AMA N NASIL BR ZEL ETM? ocua uygun ortam Motivasyonun daima canl olmas renilecek eyin ocuun dzey, kapasite, yetenek ve ilgilerine uygun olmas ocuun giritii iin dln, bizzat ii baararak kazanmas

215

ZRLLER 07

Bol tekrar ve transfer renilenlerin iselletirilmesini hedefleyen retim yntemleri zetle; zel eitim, farkl ocuk iin, hayatnn ilk gnlerinden itibaren balayan bir hayat biimi olmaldr... Burada ANNE - ALE - EV devreye giriyor. Anne - Aile; zel eitimin temel felsefesini kavramal, yntemleri renebilmeli, ortam uygun hale getirilebilmeli. Bunun iin; anne - aile psikolojik destek almaldr. ocuun gereksindii terapiler, (konuma terapisi, fizyoterapi, davran terapisi...v.b.), ancak ev ile egdm salanabilirse, ilevsel olacak ve iselletirilebilecektir.

Greenspan (1992)den aldmz bu pramitte, evde erken eitimin birbiri zerinde yaplandran aamalar grlyor. *** Evde erken eitim, okullama ve uzaktan denetimli yetikinli yaam programlarnn projelendirilmesi balamnda, aadaki basit emay neriyoruz. Bu ema, uygun ve mtevazi maddi olanaklarla gerekletirilebilir. Ancak uygulamada farkl gelienlerle e duyum iinde olan bir zihniyet esas alnmaktadr.

216

ZRLLER 07

I. ADIM - EVDE ERKEN ETM

II. ADIM- OKULLAMA

III. ADIM- GENLK-YETKNLK / YAAM--URA

217

ZRLLER 07

ZEL ETMDE TANI VE YNLENDRME PROBLEMLER

ZEL ETMDE YNLENDRME VE DEERLENDRME PROBLEMLER
Uzm. Psk. Hlya Zanbak Uluda niversitesi ocuk Psikiyatrisi zel eitimin; normal yatlarnn yaralanabildii eitim ortamndan yeterince yaralanamayan ocuklar iin ne kadar nemli olduunu hepimiz biliyoruz. zel eitim imknlarndan yararlanacak olan ocuklarn mmkn olabildiince erken yata, doru deerlendirilerek, doru ynlendirilerek ve profesyonel anlaya uygun bir ekip almasyla eitim imknlarndan maksimum dzeyde yaralanmas gerekir. Bunun yan sra aile ve toplumun bilinlendirilmesi de byk nem tamaktadr. lkemiz nfusunun %12 sini oluturan zrl bireylerin problemleri yalnzca kendilerinin, ailelerinin ve yakn evrenin deil tm toplumun ortak problemi olduu unutulmamaldr. zel eitim ihtiyac olan ocuklar nasl ynlendiriliyor; Okullarnda retmenleri tarafndan fark edilip rehberlik merkezlerine gnderiliyor. Hastanelerin psikiyatri kliniklerine bavurduklarnda zel eitime ynlendiriliyorlar. Farkl ikyetlerle hastanelere bavurduklarnda zellikle pediatri, KBB, ocuk nrolojisi gibi blmlerden zel eitim imknlarndan yararlanabileceklerini reniyorlar. Bahekimliklere dilekeyle bavuruyorlar. ocuk psikiyatrisine bavurduklarnda nce psikiyatrik muayeneleri yaplyor. Gerekli kan tetkikleri, hormon testleri, EEG ekimleri ve psikometrik testleri yaplyor. Psikometrik deerlendirmede IQsu belirleniyor. Geliimine baklyor, uyum becerileri deerlendiriliyor ve klinik gzlemlerimiz ekleniyor. Psikiyatrik ve psikolojik muayene sonular bir rapor halinde zrller kuruluna gnderiliyor. Bu kurulda ocuk hekimi, ocuk nrologu, ocuk psikiyatristi, KBB uzman gibi birok brantan hekim bulunuyor. 15 gnde bir toplanan bu salk kuruluna girdikten sonra ocuklara rapor veriliyor. Verilen raporda nasl bir eitim alacana karlmyor. Yani bireysel ya da grup vs. denmiyor, zrn oranna gre zel eitim almas uygundur eklinde raporlar belirleniyor. %40 zerinde zre sahipse zel eitim masraflarn devlet karlyor. Genelde salk raporlar tam teekkll niversite hastanelerinden istenmektedir. nk bu i bir ekip almas gerektirmektedir. Ekipteki herkesin grevini byk bir titizlikle ve sorumlulukla yapmas gerekir. nk her zaman sadece zihinsel engelli ocuklarla karlamayz. Karmzdaki otistik bir ocuk olabilir, dikkat eksiklii hiperaktivite bozukluu, zgl renme gl olabilecei gibi iitme veya grme problemi ya da nrolojik bir problem de olabilir. Bu nedenle psikolojik deerlendirmelerin de her zr grubuna ve oklu zre sahip bireylere gre gelitirilmi testler olmas, uzman kiilerce uygulamalarn yaplmas nem tamaktadr.
218

ZRLLER 07

zellikle belirtmek istediim eylerden biride aslnda doru olann ZBnn belirtilmesidir. nk IQ sabit bir orandr, ocuklarn geliimleri devam ettii iin yetikin aa gelmeden IQ zerinden konumamak gerekir. Bizim amacmz bu ocuklarn eitimle deimesi ve gelimesidir. Bu IQnun da deimesi demektir. Erken ocukluk dneminde fiziksel, bilisel, dil, motor, sosyal, duygusalalanlardaki geliimin dzenli olarak izlenmesi, geliimin hzn lmek asndan nemlidir. Geliim hzndaki duraklama veya gerileme, dzenli izlemeyle kontrol edilebilir. Saptanan bir duraklama veya gerilie sistemli bir ekilde uygulanan geliimsel destek ve mdahale programlarnn, risk faktrlerine bal olumsuz etkileri en aza indirdii aratrmalarla kantlanmtr. zel eitime ihtiyac olan ocuklar erken yata ynlendirebilirsek; ocuun sosyal hayata erken uyum salamasn desteklemi oluruz. Kapasitesini en st dzeyde kullanmasn salarz. ocuklarn akranlar ile aralarndaki fark azaltmaya alarak ileriki ya dnemlerinde normal eitim kurumlarna destekle de olsa devam edebilmesini salayabiliriz. ocua eitimsel bir evre salayarak aratrmas, yaratmas ya da renmesi iin frsatlar yaratmann yan sra, ocuun yetersizlii dolaysyla kendiliinden kazanamayaca geliimsel becerileri renmesine katk salam oluruz. Ailelerin; ocuklarna kar tutumlarnn olumlu ynde deimesine, Bilgi ve dier gereksinimlerinin karlanmasna destek vermi oluruz. Karlatmz zorluklar yle bir gzden geirirsek; Ynetmeliklerin tam olarak bilinmemesi ve uygulayclar arasnda gr birliinin oluamamas, uygulamada sorunlar ve yanllklar yaplmasna neden olmaktadr. Hastanelerde, RAMde, Milli Eitimde mevzuat farkl farkl yorumlanmaktadr. Tan koyan tp personelinin ayrc tan ltleri, risk gruplarnn belirlenmesi, erken zel eitim konularnda yeterli bilgilere sahip olmamalar nedeniyle aileyi ynlendirme ve destek olmada ge kalnabilmektedir. Hastanelerde veya RAMde her engel grubuna ve oklu engele sahip bireylere gre uygun testler, deerlendirme materyalleri, bu test ve materyalleri uygulayacak uzman kiiler bulunmayabilmektedir. Tan ve deerlendirmenin belirli bir sre ierisinde tamamlanamamas eitime balamada zaman kaybna neden olabilmektedir. Hastanelerde rapor verilmesi uzun vadede zamana yaylmaktadr. RAMlerinde eitsel tan iin uzun vadede gn verilmektedir. Yaplan psikolojik ve geliimsel test uygulamalar iin uzman personel, uygun ortam ya da materyal bulunmayabilmektedir. zel eitim ve rehabilitasyon merkezlerinde devam eden ocuklardan bazlarnn raporlarnn yenilenmesi srecinde sorunlar ortaya kabilmektedir. Eitimle ilerlemeler salanm olan baz ocuklarn 70 IQ iken 75 IQya kmalar eitim deneklerinin kesilmesine ya da snrlandrlmasna neden olabilmektedir. Bu sorunlarla karlamamak iin ne gibi nlemler alabiliriz;

219

ZRLLER 07

Engellenebilecek zr trlerinin genel tarama programlaryla nlenebileceini dnrsek bu taramalarn yaygnlamasn salamalyz. lme ve deerlendirme iin standartlar oluturmalyz. Bu standartlar hem uygulayclar hem de test materyallerini kapsamaldr. Tan ve deerlendirmenin belli bir sre iinde yaplmas karara balanmal, bu sre ierisinde ocuklar eitim hizmetinden yoksun braklmamaldr. Ailelere ocuklarnn ksa srede iyileecei, eitimle normalleecei gibi gereki olmayan beklentiler ierisine girerek sonu alamaynca sk sk eitim kurumu deitirmelerine ve eitim srecini kesintiye uratmalarna neden olmamak iin sorumluluklarmzn farknda olmalyz. zel eitimle ilgili alan kurumlar arasnda iletiim st dzeyde olmal, bilgiler gncelletirilebilmeli ve ortak bir dil ve bak belirlenmelidir. zel eitim kurumlarndaki retmen ihtiyacnn zel eitim retmenlerince yaplmas bu konuda gerekli nlemlerin alnmas gerekmektedir. Denetimler ok sk olmal, bu savunmasz yavrularmz frsatlardan, bilgisiz ve bilinsiz kii ve kurumlardan korunmaldr. Her insanda olduu gibi engelli ocuklar da, dier insanlarla sosyal iliki kurmak ve bunu srdrmek, evresi tarafndan sevgi ve deer grmek, beenilmek, takdir edilmek, hi kimseye ihtiya duymadan ve baml olmadan yaamak istemektedirler. Bu onlarn en doal hakk olduu gibi, toplumsal btnln ve kalknmann da temelidir. ocuklarmz iinde yaad toplumun bir yesi haline gelmeli ve kabul grmesi salanmaldr.

220

ZRLLER 07

TEKLETRME
GARP
mit Eren Yurtsever Konumama bir trk ile balamak istiyorum.Hayr Hayr kayglanmayn trky ben syleyecek deilim .bugn benim bir ZRM var.ZRLYM. Trk Ak Mahsuni erife ait mekan Bakrky Ruh ve Sinir Hastalklar Hastanesi Kronik servisler i bahce. ki hastam oturuyorlar zrl olmann ac terketilmiliini yaamaktalar ve nezaman bu trk alsa duygusal donukluklarna rahmen alayarak katldklar bir trk bu. Bu trknn ad garip GARP Hzl hzl giden yolcu Bu mezarda bir garip var Bak tana ac ac Bu mezarda bir garip var Kurumu yeil otlar Toprak olmu umutlar Gkte mavi bulutlar Bu mezarda bir garip var zi bile yok dnyada Onu aramak beyhuda Ne gezersin bu ovada Bu mezarda bir garip var Gkler yksek toprak derin Rzgar eser serin serin Senin olsun ieklerin Bu mezarda bir garip var Etraf aa dizili Vcudu toprak szl Ta Mahzuni yazl Bu mezarda bir garip var teki, yani ben olmayan. Ben, tekinin tekisi. Birbirine muhta ikili bir iliki. Ben, kendini tanmlayabilmek iin nce tekini kefediyor. Kendini ancak, tekinden kendine doru hareket ederek tanmlayabiliyor. tekini, kendine gre eksiklikleri ya da fazlalklarndan faydalanarak farkediyor. Kendini tanmlad ve tekini nesneletirdii anda kendisini zneletiriyor ve merkezi kendisi olan ilikiyi kuruyor. Bu, benin dzenledii hiyerariyi oluturuyor. zne/ben tek bana aciz ve anlamsz. Kendi yabancsna muhta. Yani bizim yabancmz tekiletirdiimiz GARP, GARBAN. Ben garibi; mazlum, madur, zavall ve ZRL gibi armlar anlamnda kullanyorum. Ben tekini kefediyor, nesneletiriyor ve tekini dtalamann, yollarn aryor. Bene gre tekinin de tekileri var. Bylece birbirinden bamsz ya da iie, saysz sayda ikili ilikiler oluuyor. Ben, iflah olmaz bir ekilde teki aray iinde. teki, hep benin iinde. Julio Cortazarn Axolotldaki kahraman, bir su kertenkelesinin iindeki canllktan etkilenir. Kendi trnn

221

ZRLLER 07

dndaki bir tekiyle karlam ve ondan baka bir ey dnemez olmutur. Gnn giderek artan zamann, hayvanat bahesindeki akvaryumun nnde, onu seyrederek geirir. Beden yapsn inceler, kitapla gidip bu yaratk hakknda yazlanlar okur ve orada, suyun iinde kmltszca varoluunun ardna gemeye, onu anlamaya balar. Sonra, bir gn, camn kar tarafndan onu seyreden kendi yzn grr. Bilinci yer deitirmi ve dnyay bu kk su yaratnn gznden grmeye balamtr. Bu ykde konu edilen bu olaan d karlama anlar bir ok kiiyi etkilemitir. Yerle bir etmek iin yola ktklar in kentlerine yerleen ve orada yalanan Mool atllar, Kolombun gemisinden inip yeni ktann yerlileri arasnda oluk ocua karan denizciler, maymun davranlarn incelerken kendini srnn bir yesi gibi hissetmeye balayan aratrmaclar ve daha bir oklar baka uygarlklara ve trlere alan kapdan getiler. Orada, bir zamanlar birlikte yryen ve sonradan evrim ya da uygarlk aacnn baka dallarna saparak yollar ayrlm olan atalarnn soylar ile karlatlar.Ancak, ne yazk ki, tekiyle karlama ann bir buluma olarak yaayan ve dnyay tekinin gzyle grebilenler aznlktayd. Toplumu oluturan kalabaln byle durumlardaki tepkisi genellikle dmanca oldu. Biz insanlarn da tekiletirdii zrllere karda tepkimiz dmanca oldu nk her ey mkemmel bedene gre dizayn edilmiti. Kapitalist sistemin toplumu atomize ederek, bireyi biyo-psiik bir topak olarak savunmasz klmaya dnk abalar gnmzde yaygnlk kazanyor. Tanrnn Habil nerede? sorusuna karlk, Kabilin vermi olduu yant aslnda psikososyal bakmdan bugn geldiimiz noktay aklamak iin tek bana yeterlidir. Bilindii gibi Kabil Tanrnn bu sorusuna karlk Ben kardeimin bekisi miyim? eklinde cevap vermiti. Bugn de herkesin kendi benliinin duvarlar arasna snd, bir dierinin lna kulaklarn tkad, duyarszlk kanallarnn baka alanlara kanalize olduu bir toplum gereiyle yz yzeyiz. Aslnda herkesin bir dierinin kurdu olarak grld ve bu gr asnn zihinlere iyice kaznd bir liberal dzende insanlarda bir dierini korumaya ve gzetmeye dnk bir zorlanm mekanizmasnn olmay pek artc bir durum olmasa gerek. Pierre Kaufmann Psychanalyse et thorie de la culture (1985; Psikanaliz ve Kltr Kuram) balkl kitabnda, srarla izdii gibi, kltrn tm betilerinin aktarm ilikisinde kendini kantladn, yani temelini tekiyle ilikide bulduunu belirtiyor. Kaufmann bu sorulara Sigmund Freudun yaptndan yola karak yantlar aryor. Freud, Fliesse yazd 12 Aralk 1897 tarihli mektubunda i-ruhsal mitlerin neler olduunu tasarlayabilir misin? diye sorar. Ve yle srdrr: Bireyin, ruhsal yaps hakkndaki o mphem algs dnce yanlsamalar oluturarak darya, ve gelecee, teye yanstlr. lmszlk, dllendirilme, zrl olma/olmama tm teler, ruhsal ierimizin tasarmlardr. Dncenin ilk ortaya k hukuk, sanat ve din gibi byk kltrel kurumlarn geliimi iin bir znel ana rahmi oluturacaktr. tekiyle ilikinin her karmak an, farklln vurgulanmasn salar. teki hem gereksinimimiz iin hem arzumuz iin zorunludur. nsan yavrusu ilikiye girdii teki ve tekilerin gzndekilerin ortalamas olmay dil ve lisan aracl ile renir. likiye girdiimiz teki, kendimizi bulduumuz, grdmz ve tandmz aynadr. Kohut (1984) eduyumun (empathy) bir geliim izgisi zerinde en ilkel olandan gelimi olanlara doru evrildiini iddia eder. Eduyum ilk nce annenin dokunmalarnda, tutma ve kavramalarnda, glmsemelerinde kendini gsterir. Yz ifadeleri ve baklar zaman iinde gitgide nplana kar. Bebek annenin kendisini izlediini, onayladn, cesaretlendirdiini, sorularna yant verdiini, vs. onun yznde izler. Annenin yz bebein bakt bir ayna gibidir. Bebek bakt bu aynada kendi varln izler ve insanlama serveninin ilk admlarn atar. Turann (1998) dedii gibi, kkeninde byle bir ayna-teki yaants olmayan bir yaama insani sfatn veremeyiz. Olsa olsa, orada tabiattan szedilebilir. Bir sonraki aama insanlama serveninin en ayrc ve farkllatrc admn barndrr. Dil ve Lisan devreye girer. Dokunular ve baklardan sonra imdi de szler, anneden bebee anlam tarlar. Konuma, szle paylama ve anlam oluturma, insani evrenin vazgeilmez gesi olur. nsanlama serveninin vazgeilmez gesi bu eduyumsal ortamdr. Bebek ayna-tekiye bakarak hem varolduunu anlar ve zmser, hemde onun gznden ve sznden kendini grerek ve bu gr ve sz, znde varolanlar ile kaynatrp- iselletirerek kiiliini oluturur. Kendilik srekliliimiz, kiilik rgtlenmemiz ve fenomenolojik deneyimimizin dokusunu oluturan bu etkileim i dnyamza imge, simge ve semantik birimler olarak kodlanr. dnyamzn ham maddesi olan bu birimler her zaman bir ilikisel balamn rndrler. Her imge, simge ve anlamsal ierik tekilerin huzurunda vcud bulmutur.

222

ZRLLER 07

Kernbergn geliim kuramnda, kiilik rgtlenmesinin yapta, bir baka deyile psiik atomu u elerden oluur: Kendilik imgesi, nesne imgesi ve bu ikisini renklendiren bir drt ve duygulanm rengi (Kernberg, 1976). Bu psiik atom, bebein teki (nesne) ile girdii etkileimin sonucunda oluur. Bebek bu etkileimi ieyanstr (introjection). Bebek ile nemli tekinin, rnein annenin herhangi bir etkileimi bu psiik atomun hammaddesi olacak katky salamaktadr. rnein, bebek ackmtr ve gerilim iindedir. Alamaya balar. Sonra anne grnr ve kendisine yaklar; meme verir. Bebein gerilimi sona erer; yava yava uykuya geer. Bu etkileim rneini incelersek, ackma-alama-doyurulma ve uykuya geme balamnda, bebein kendisine dair bir imge olutuunu varsayabiliriz. Buna karlk nesnenin (annenin veya memenin) de bir imgesi oluur. Bu etkileim bu iki imgeyi belli bir zarf veya ereve iine alr. Bu da o spesifik etkileimin duygulanm rengidir. Bebek geliimi boyunca bu tr etkileimler saysz kere yaanr. Bu etkileimler ie-yanstldka, yapsallamaya balayan bir kiilik rgtlenmesinin tulalar olurlar. Yukardaki rnee dnersek, bebek yzlerce kez ackacak, alayacak ve annesi tarafndan beslenecektir. Yzlerce kez yaanacak bu spesifik etkileim, her seferinde bir ncekinin tpk-kopyas gibi olmayacak, kendilik imgesinde, nesne imgesinde veya duygulanm niteliinde eitlilikler oluacaktr. Psiik yaplanma, bu eitlilik arzeden etkileimlerin ortalama bir imgeselleme srecidir. Geliimin ileriki aamalarnda, ocuk oral bir gereksinimin gerginliini yasad anlarda, bu yapsallamann etkisi altnda kendi imgesi, rol ve beklentisi; nesnenin imgesi, rol ve beklentisi hakknda bir izlenim iinde olacaktr. Ayrca bu izlenimler btnn belli bir renge boyayan bir duygulanm veya duyguyu da deneyimleyecektir. Farzedelim ki, bebek tm oral gereksinime dayal gerginlik anlarnda, ona kar ift-ulu duygulanmlar ile ykl bir annenin davranlarna maruz kalm olsun. Bebek bazen yarm kalm beslenme seanslar, bazen alamalarna duyarsz kalan bir anne, bazen de sululuklarn gdlemesi ile, gereksinimi olmad halde beslenmesi iin kendisini zorlayan bir anne ile yaanan etkileimleri ie-yanstm olsun. Byle bir etkileimin yaplamas, nesne imgesini gven verici olmayan, ne zaman ne yapaca belli olmayan, nefretli, vs. klabilir. Bu nesne ile iliki iindeki kendilik imgesi ise nesne zerinde kontrol kurmaya alan, korkulu, gvensiz, vs. olabilir. Bu iki imgeyi ilikilendiren duygulanm zarf ise fke, haset, yas, vs. olarak belirginleebilir. Ben ve teki, biz ve onlar, yerli ve yabanc... gibi ikili yaplarda iliki, ilikinin her iki taraf iin de iki ynl iliyor: e ve da doru. Ben/biz/yerli ve teki/onlar/yabanc taraflar, bu ilikideki konumlarn hem kendileri iin ve kendilerine doru, hem de kendileri olmayan iin ve kendilerinden darya doru kurmak ve devam ettirmek durumundadr. zne bu ilikideki merkezi yerini ve tekine kar kurduu iktidarn hakllatrmak iin gerekeler retir, kendini buna ikna eder ve srekli olarak bunu kendine tekrar eder. tekini kendisi iin mutlak tekiletirir. Buna iman eder. Ayn eyi tekine kar da yaparak, onu kendisinin tekisi olduuna altrr ve bu ilikiyi iki taraf iin de, baka trl olmasnn imkansz olduuna inandrr. Ayn iki ynl ileyi teki iin de geerli. Yani ayn mekanizma tekinde de, ie ve da doru iler. Bu ikili yaplanma, her iki taraf iin de zihinsel anlamda narkotik etkisi tar. Taraflarn oluturulmu, kalplatrlm davranlar ve beklentileri artk her iki taraf iin de nceden bellidir. Kalba sokulmu iliki biimi, her iki taraf iin de kabullenilmi ise zihinsel uyuukluu balatr. Bu, taraflar rahatlatr, durumu merulatrr. Modern ulus devletlerin yurtta tanm ile gnmz dnyasnda ve lkemizde ortaya kan yeni kimlik tanmlar ve tannma talepleri birbirleriyle atabilmekte ve oklukla da yeterli olmamaktadr. Taleplere ilikin yasal dzenleme yapma esnekliini gstermeyen modern ulus devlet, yurttalar ile arasnda ortaya kan tatminsizliin giderilmesi zorunludur. Modern ulus devlet, kimlii resmi yurtta kimliine zaten uyan ve baka bir talepleri de olmayan kimi yurttalarn bylelikle, ayrcalkl bir konuma ykseltmi, yurttalar arasndaki hak ve zgrlk kullanmndaki eitlii bazlar aleyhine bozmu olmaktadr. Devlet ve yurtta arasndaki ikili ilikide devletin, yurttalar arasnda bir ayrcalk douran tavr, yurttalar arasnda baka baka ben ve teki ilikileri dourur. Oluan byle bir ikili ilikide tehlikeli olan ise; devletin taraflardan birini tutmas, eitini tekiletiren tarafn gcn devletten almas olacaktr. Hem iinde yer ald idare sistemi, hem de kendi eiti tarafndan tekiletirilen kii, bir anlamda gariplemi olmaktadr. Yani GARBAN. Bunun giderilmesi iin gerekli dier dzenlemeler gibi kamusal alan da, yeniden tanmlanmaya ve yurttalarn birarada ve eit olarak bulunabilecei, evrensel insani hak ve zgrlklerini kullanabilecei bir zemin olarak dzenlenmeye muhtatr. tekiletirdiimiz zrllerin ayrmcla kar korunmas, devletin zrlln nlenmesine ynelik politikalar gelitirmesi, bakma muhta zrllere bakm gvencesi salanmas, zrllerin ve zrlln

223

ZRLLER 07

istismarna kar sosyal politikalar gelitirilmesi, yeni doacak ve domu olanlarda tespiti mmkn olan zr ve hastalklarla ilgili gerekli grlen taramalarn yaplmas en byk arzum. Elbette bu, benim arzum. Ama zaten arzu, Lacann belirttii gibi hep tekinin arzusu deil midir?

224

ZRLLER 07

TEKLETRME
Dr. Murat Kemalolu Antalya Ruhbilim Okulu Beni en ok sinir eden eylerden biri olan tkiletirme iin konuma yapmam istendiinde ilk nce ardm, daha sonra hemen konu zerinde ay sren bir tefekkre ve aratrmaya baladm. Vamk Volkann Kimlik Adna ldrmek, Dalai Lamann Bilim ve Maneviyatn Bulumas adl kitaplar konuya ilikin nemli grleri sunan yaptlar. Vamk Volkan tekiletirmenin depeloma ile ana babalardan ocuklara nesilden nesile aktarldn, bunun zellikle kuzey Amerika ve bat Avrupada yaayan ermeniler tarafndan trkleri tekiletirmede kullanldn ve bunun etnik kimliklerini srdrme ilevi grdn aklamakta. Dalai Lama yzyllardr birbirlerini tekiletirmi bilim ve din arasnda uzlama ve yaknlama yaratyor. Bugne kadar olan tm hayatnz gznzn nnden geirin. Kimler sizi tekiletirmi, siz kimleri tekiletirmisiniz. Boulmakta olan insann tm hayat film eridi gibi gznn nnden geer. Belki boulduunuzu dnrseniz tm hayatnzn gznzn nnden gemesi kolaylaacaktr. Kadnlar sa uzun akl ksa diye tekiletiren erkeklerden misiniz, erkekleri sa fetiisti olarak tekiletiren kadnlardan msnz? Gelin-kaynana, gelin-grmce, elti,karde,kar-koca atmalarn psikoterapide ele aldmzda tekiletirmenin ne kadar derin yaandn grdk. Kimlik oluumu bak asnn sabitlenmesiyle sonulanan bir sretir. Srece elik eden bilin d ego savunma mekanizmalarnn en nemlileri zdeleme ve tekiletirmedir. zdelemede baka insan iselletirilerek kiinin ruhsal paras haline gelirken,tekiletirmede baka insan dsallatrlarak yabanc cisim haline gelir.zdeleilenle ibirlii yapmak, arkadalk ve dostluk kurmak kolaydr;tekiletirilen ise ya yok saylr,ya da saldrganln ve ehvetin doyum nesnesi olarak kullanlr. Doadan kopan insan primordiyal yalnzlk duygusu ile baa kmakta zorlanm,kendisinin en gelimi, en evrimlemi varlk olduuna inanarak narsistik yanlsama iine girmitir. tekiletirme narsistik yanlsamay besler,insan insana ve evrene hizmet edemez hale getirir. ncinmeden ve incitmeden yaama sanatn renmek ve retmeye almak bak asnn sabitlenmesiyle daraltlm farkndalk penceresini geniletecektir.Byle bir hizmeti sunabilmesi iin psikoterapinin kendi dndaki disiplinlerle ibirliine ihtiyac vardr. Engellilerle yaptm almalar srasnda,biz burada engelli grmeye tahamml edemiyoruz diyenlerin ve onlar savunanlarn ne kadar ok olduunu grdm. ocuu kabul edecek okul bulamayan , gnlerini ve yllarn engelli ocuuyla yalnz geirmi annelerle tantm. Almanyada yaayan trk iilerinin,Trkiyede yaayan eitim dzeyi yksek varlkl kiilerden ok daha geni farkndala sahip olduklarna ahit oldum. Eski Isparta ve Nazi Almanyas gibi engelli ocuklar yok etmi toplumlar da vard, engellileri yok sayan toplumlar da. Narsistik yanlsamalarmzdan vaz geip kendi iimizdeki engelleri tanmay setiimizde engellileri ile btnleebilmi bir toplum olmay baarabiliriz. Yllar nce Zrihde ngiliz bir hanm bana analize gelmiti. lk grmeden itibaren bu hanm beni, Siz benim drt yandaki olumla ilikimi mahvedeceksiniz diye sulamaya balamt. Bu perseksyon hezeyannn anlam zerinde dnrken u tarihi bilgi aklma geldi. Ben bir Trk tm, o da bir Hristiyand. Tarihte Trkler, Hristiyanlarn drt be yalarndaki erkek ocuklarn karm, onlar devirip asker olarak yetitirdikten sonra ordularla anne babalarnn zerlerine saldrtmlard. Hristiyanlar Trkler karmasn diye ocuklarnn parmak ya da kulan kesiyorlard. nk Trkler sakat ocuklar karmyorlard. Trkler dip mitinin en youn yaand yadaki ocuklar kullanarak gl ordular kurmay Bizansllardan renmilerdi. ngiliz hastama endielerinin kkeninde baz zmlenmemi tarihsel sorunlar olduunu anlatarak ondan ocuklaryla anne babalarnn aralarn bozmu atalarm adna zr diledim. tekiletirmenin en keskin yaand zamanlarda iki dnya sava yaanmtr. kinci Dnya Savann sonunda sava yaayan toplumlarda engelli engelsiz ayrm ortadan kalkmt, nk savatan sa kan herkes sakat kalmt. Tepenize iki atom bombas atlsa baka nasl hissedebilirdiniz? tekiletirme bilin d bir savunma mekanizmas olduu iin hep otomatik olarak yaanmaya devam edecektir. Bize den efkat duygusunu yok eden bu mekanizmann farknda olmamz ve onun hayatmz ynetmesine izin vermememizdir. ncinmeden ve incitmeden yaama sanat iin tekiletirmeyi derinlemesine zmlemi olmak gerekir.

225

ZRLLER 07

SERBEST BLDRLER

226

ZRLLER 07

ORTA DERECEDE MENTAL RETARDASYON TANILI OCUKLARDA EL BECERLER LE GNLK YAAM AKTVLER ARASI LK
Uzm.Fzt. Ela Tarakc, Uzm. Fzt. Devrim Tarakc stanbul niversitesi Tp Fakltesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon YO
Relationship Between Manual Dexterity And Daily Life Activities In Children Who Are Diagnosed With Moderate Mental Retardation The study aims to examine whether there is a relationship between manual dexterity and daily life activities in children who are diagnosed with moderate mental retardation. 33 cases diagnosed as moderate mental retardation were included in the study. 17 of the cases were girls and 16 were boys. WeeFIM was used to measure independence levels of cases in their daily life activities. 9-hole peg test and Displacing, One-Hand Turning and Placing sub-tests of Minnesota manual test were used to evaluate their hand functions. Average age of the cases were 11.9 + 3.97. A significant relationship was found between total score of WeeFIM test and Collecting sub-test of 9-hole peg test (r=-0,45 p<0.01), yet no significant relationship was found with Collection sub-test (r=-0,75 p<0.01). The relationship between WeeFIM total score and Placing activity score of Minnesota test (r=-0,75 p<0.01) and turning activity score was found significant (r=-0,54 p<0.01). At the end of study, a significant relationship was found between WeeFIM test which examines self-care, sphincter control, mobility, locomotion, communication and level of independence in social communication, and manual dexterity.

Mental retardasyon; geliim srecinde ortaya kan uyumsal davranlardaki yetersizlik ile birlikte, genel zeka fonksiyonlarnda nemli derece ortalamann altnda olma eklinde tanmlanabilir. Genel zeka fonksiyonlarnn ortalamann altnda olmas, bireyin standardize edilmi zeka testleri ile yaplan deerlendirme sonucu ald puann 70 yada daha altnda olma durumu olarak aklanmaktadr Orta derecede zeka gerilii: Iq 40-49 arasnda zeka blm olan ocuklar bu grupta yer alr. Bu ocuklarda anlama ve dil yetisi, kendine bakma ilevleri ve motor becerilerde gerilik vardr. Ancak denetimle kiisel bakmlarn yapabilirler ve karmak uyumun gerekmedii soysal aktivitelere katlabilirler. Bu ocuklarda Gnlk Yaam Becerilerinde eitli nedenlerle glkler grlebilir. Ama: almann amac; orta dzey mental retarde olarak tanmlanan ocuklarda el beceriklilii ile gnlk yaam aktiviteleri arasnda iliki olup olmadn incelemektir. Gere ve Yntem: almaya orta dzey mental retardasyon tanl 33 olgu alnmtr. Olgularn 17si kz 16s erkektir. Olgularn Gnlk yaam aktivitelerindeki bamszlk dzeylerini deerlendirmek iin WeeFIM deerlendirme arac kullanlmtr. El fonksiyonlarn incelemek amacyla ise 9 delikli peg testi ve Minnesota el testinin yerinden karma ve evirip yerletirme alt testlerinden yararlanlmtr.
227

ZRLLER 07

9 DELKL PEG TEST

MNNESOTA TEST

Bulgular: Olgularn ya ortalamas 11.9 3.97 idi. WeeFIM testi toplam skoru ile 9 delikli peg testinin toplama alt testi arasnda anlaml iliki bulunmutur r=0,45 p<0.01 ancak yerletirme alt testi ile anlaml iliki bulunmamtr r=-0,14 p>0.05. WeeFIM toplam skoru ile Minnesota testinin yerletirme aktivitesi skoru r=-0,75 p<0.01 ve evirme aktivitesi skoru aras iliki anlaml dzeyde bulunmutur r=-0,54 p<0.01 . Sonu : alma sonucunda kendine bakm, sfinkter kontrol, mobilite, lokomasyon, iletiim, sosyal iletiimdeki bamszlk dzeyini inceleyen WeeFIM testi ile el becerileri arasnda anlaml ekilde iliki bulunmutur. Tartma: Bu ocuklarn gnlk yaam aktivitelerindeki bamllklarnn yetersiz el beceriklilii, el kaslarndaki kuvvetsizlik, hz, koordinasyon ve kavrama gcndeki problemler nedeniyle olduunu ve bu ocuklarda el becerilerini gelitirerek onlar gnlk yaamlarnda daha bamsz hale getirebileceimizi dnmekteyiz.

REFERANSLAR: Shea, S.E., Mental Reterdation in children ages 6 to 16. Semin Pediatr Neurol. 2006. Dec ; 13 (4) : 262-70 Review Sperle, P.A, Ottenbocher, K.J, Braun, S.L, Lane, S.J., Nochajski, S, Eguivalance reliability of the functional independence measure for children (weeFIM) administration methods. Am J. Occup Ther. 1997. Jan 51(1): 35-41 Campbell, S.K. (2005). Physical Therapy for Children. Saunders. Chicago Creek J. (2001) Occupational Therapy and Mental Health: Principles, skills and practice.

228

ZRLLER 07

ZHNSEL ENGELL OCUK SAHB OLAN ANNELERDE GRLEN TKENMLK DZEY

Uzm.Psikolog Hayriye Hacbayramolu Yldz ocuk zel Eitim ve Rehabilitasyon Merkezi zet Bireylerin yaamlarnda karlatklar zor durumlar onlarn tkenmilik dzeylerini arttrabilir. Tkenmilik, kiinin beyninin, vcudunun ve ruhunun yava yava erozyona uramasdr. Bu da kiinin hayatnn giderek ke uramas anlamna gelir. Bu alma zihinsel engelli ocua sahip olan annelerin tkenmilik dzeylerinin aratrlmas, bununla birlikte tkenmilik zerinde; eitim, ya, meslek sahibi olup olmama, ekonomik faktrler ve ocuun engel dzeyiyle ilgili faktrlerin ne lde etkili olduu konusunda fikir sahibi olunmas amacyla yaplmtr. Bu alma iin 60 kiilik bir rneklem grubu seilmitir.5 soruluk bir anket ve 21 sorudan oluan Beck Depresyon lei kullanlmtr. Beck Depresyon leinin kullanlmasnn nedeni ; Tkenmilik belirtileri ierisinde bulunan Depresif duygulanm ve huzursuzluk maddelerinin aratrma iin daha nemli bir yer tutmas Annelerde uygulanabilecek bir tkenmilik envanterinin bulunamamas Depresyon puanlar yksek bulunan grubun eitim dzeyi dk, meslek sahibi olmayan ve ocuunun engel durumu orta ve ar derecede olan annelerdir. Aratrmada bulunan 60 kiilik rneklem grubunun 32 kiisinde orta derecede depresyon ve ciddi depresyon belirtileri bulunmutur. Depresyon puanlar 14ten yksek kan kiiler bilgilendirildi ve yardm almalar gerektikleri sylendi. alma sonucunda aileleri ocuklarnn tanlar konusunda daha ok bilgilendirmenin tkenmilik ve depresyon eilimi riskini azalttn dnmekteyiz.

Abstract
When individuals face with difficulties in their lifes, these difficulties may increase their burnout level. Burnout damages individuals mind, body and spirit and this causes erosion in ones life. This study is meant for investigating the mothers of intellectually challanged kids, their burnout levels, reletionship between burnout levels and their age, education level, occupution, economic factors, challenge level of the kid. 60 peopele is chosen for a sample group. A survey which includes 5 questions are prepared. The reaseon why I use Beck Depression Measure is; 1. Depressive emotions and restlessness, which are burnout symptoms, are important issues for investigations. 2. There is no inventory which can be applied to mothers. The findings about the group that has high depression point shows us that this group has low education level with no occupation and their childrens obstacle level is medium or high. 32 of 60 people have medium and high depression points. People who have more than 14 depression point were warned and directed to get professional help.

229

ZRLLER 07

ATATRK NVERSTES-ENGELL ALELER BRL LE ENGELL RENCLERN SERBEST ZAMANLARINDA SPORTF FAALYETLERLE SOSYAL VE FZKSEL GELMLERNN SALANMASI ENGELLER SPORLA AALIM PROJES (ESAP)

Yrd. Do. Dr. Erkan alkan (Proje Sorumlusu) Atatrk niversitesi BESYO/Erzurum/TRKYE Dr. Ahmet irinkan (Proje Aratrmacs) Atatrk niversitesi BESYO/Erzurum/TRKYE retmen: Seher irinkan (Proje Aratrmacs) Evliya elebi lkretim Okulu/Erzurum/TRKYE 1.Ama ve Gereke Atatrk niversitesi spor tesislerinden hafta sonlar yararlanarak engelli ocuklarn ailelerinin de katlmyla (Besyo retim elamanlar ve gnll rencilerin gzetiminde) : 1- Erzurum l merkezinde bulunan engellilere eitim veren okullardaki ( Dede Korkut itme engelliler lkretim okulu, Recep Birsin zen eitilebilir ve retilebilir i eitimi okulu, Grme engelliler ilkretim okulu ) rencilerin hafta sonlar ( c.tesi ve Pazar ) serbest zamanlarn sportif faaliyetlerle deerlendirerek sosyal ve fiziksel geliimlerine katk salamak. 2- Engelli rencilerin hafta ii youn retim programlarnn dnda, gerek ailelerinin gerekse yatl okuyan rencilerin ( iitme engelliler ve grme engelliler ) grevli ve nbeti personelin ii ykn azaltarak performanslarna katk salamak. 3- Engel gruplarna gre rencilerin gelimemi ve eksik kalan motorsal zelliklerini (kuvvet, dayankllk, srat, denge, esneklik vs.) sportif almalarla gelitirmek. 4- Sportif faaliyetlerle rencilerin sosyalleme, iletiim, disiplin, alma azmi, arkadalk ve paylama gibi zelliklerini gelitirmek. 5- Engelli rencilerle niversite rencilerinin etkinliklerle iletiimlerinin salamak. 6- niversite-halk ibirlii ile ailelerin genel ve kiisel sorunlarna zmler getirmek, toplumun niversiteden yararlanmalarna imkan tanmak. 7- Toplumdaki engellilerin sorunlarna, niversitenin duyarlln ortaya kararak yardmc olmak. 8- Engelli ailelerinin niversiteden beklentilerine bir miktar cevap vermeye almak. 9- niversite- toplum ibirliiyle engelli rencilerin topluma kartlarak toplum tarafndan kabullenilmelerini salamak. 10- Toplumsal dernek, kurulu ve vakflarda niversite rencilerinin gnll olarak grev almalarn tevik etmek. 11- Uzun k aylarnda okullarnda yeterli spor alanlar olmayan engellilerin niversite spor tesislerinden yararlandrlarak inaktif bir yaam yerine aktif bir yaam ortam oluturmak. 12- klim artlarndan dolay yeteri derecede ak alanlardan yararlanamayp eitli kalp, tansiyon, solunum obezite hastalklarn engellilerde artmasn nlemek.

230

ZRLLER 07

13- Besyo retim programnda yer alan Engellilerde Beden Eitimi ve Spor dersi iin uygulama ortam oluturmak. 14- Besyo rencilerini ve dier faklte rencilerini toplumdaki engellilere kar duyarl hale getirerek gnll kurulularda grev almalarn tevik etmek. 15- Yaplan okul ziyaretlerinde grevlilerle yaplan grmelerde, engelli rencilerin zellikle hafta sonlar saldrganlk, stres, sinirlilik, depresyon gibi olumsuz davranlarnn daha fazla olduu, yaplacak sportif faaliyetlerle bunlarn en aza indirilmesine katkda bulunmak. 16- Yaplacak almalardan bilimsel veriler elde ederek toplumuna duyurulmasn salamak. Aratrmann kapsam ve zamana bal i plan Aratrma Erzurumda bulunan ( Dede Korkut itme engelliler lkretim okulu, Recep Birsin zen eitilebilir ve retilebilir i eitimi okulu, Grme engelliler ilkretim okulu) okullar kapsamaktadr. Bu okullarda itme engellilerde 140, zihinsel engellilerde 60 ve grme engellilerde ise 48 renci eitim grmektedir. almamzda bu rencilerin tamamna ulamak hedefimizdir. alma zaman 8 aylk, 32 hafta ve 64 gn olarak planlanmaktadr. almalarmzda niversite spor salonlar ve beden eitimi ve spor yksek okulu dershanelerinden yararlanlmaktadr.. almalar cumartesi ve Pazar gnleri 10:00-12:00 aras 2 grup eklinde uygulanmaktadr. almalar besyo da projede grevli retim elamanlar ve gnll renciler kontrolnde devam etmektedir. rencilerin ulam hizmetleri iin niversitemizin ulam aralar kullanlmaktadr. almalarmzda herhangi bir hizmet alm iin cret denmemekte sadece gnlllerle devam etmektedir.. nerilen konunun gncel ve evrensel olarak ulam noktada retecei ek bilgi ve/veya teknoloji Uygulanan sportif etkinliklerle engellilerin motorsal zelliklerini geliimi, Engelli ailelerin toplumsal kayg ve dnceleri, niversite rencilerinin engelliler hakkndaki dnceleri, Farkl engel gruplarnda sportif eksersizlerin olumlu etkileri, Engellilerin sportif faaliyet srasnda teknolojik materyallerden yararlanmalar, Engellilerle ilgili sportif etkinliklerin toplumsal boyutlar akademik boyutlaryla incelenmekte, almann sonular kongre, sempozyum, gibi bilimsel ortamlarda paylalacaktr. Hedef: Engelli ocuklara uygulanan egzersiz programlar ile onlarn toplumla ve kendi engel gruplarndaki arkadalar ile btnlemelerini salamak. Bu sayede engelli bireylerin sosyal ve salk standartlarn normalin zerine kartabilmek. Yrtlen programlar; Temel Hareket Eitimi Program: yi planlanm temel hareket eitimi program (tablo 1) ile uygun hareket etme, bir hareketten bir harekete gei (seri oluturma), taklit yetisi, vcut farkndal, amal mataryal kullanm, ve oyun becerilerinin geliiminin yan sra, ocuklar duygusal ve sosyal kazan salayarak dier ocuklarn farkna varma, onlarla uyum iinde hareket etme ve ibirlii kurma yetenei gelitirebilirler. Ayn zamanda temel hareket becerilerinin geliimi, dier vcut hareketlerine zemin hazrlamakta ve kompleks hareketlerinin kazanlmasna da yardmc olmaktadr.

231

ZRLLER 07

Uygulanan Hareket Eitimi Program ve erii

232

ZRLLER 07

233

ZRLLER 07

POSTER SUNUMLARI

234

ZRLLER 07

ENGELL RENC DESTEK BRM ETKNLKLER YZNC YIL NVERSTES - VAN

Prof.Dr. Glten Mert Yznc Yl niversitesi. Tp Fakltesi. Ortopedi ve Travmatoloji AD ZET zrl bireye verilen deer, adaln gstergesidir. Yaplm ve yaplmakta olan aratrmalar hep daha iyiyi bulmak iindir.Teknolojik gelimeler yaam kalitesini ykseltmekte, yaam sresini uzatmakta ve buna paralel olarak sorunlarda artmaktadr.rnein an hastalklar olan, nedeni ve aresi aranan AIDS ve kanser, hava ve evre kirlilii ile artan solunum hastalklar, infeksiyonlar, motorlu aralarn artmasyla trafik kazalar, yaam sresinin uzamasyla kalp-damar-eklem hastalklar, yakn akraba evlilikleriyle zrl ocuk saysnda artma gibi. lkede yaayan ve rehabilitasyona gereksinimi olan % 12.29 oranndaki engellinin sorunlarna eilmek, zm aramak ve bulmak, toplumu bilinlendirmek iin almalar yaplmaktadr. niversite olarak, engelsiz yaam iin Van Yznc Yl niversite kampsnde, eitim alan engelli renci ve alan personele yardmc olmas iin, evre dzenleme, mimari engelleri belirleme planlamas, rencilere tbbi tedavi, gerekli cihaz, ders almada yardmc personel temini, ksmi zamanl i gibi etkinlikler belirtildi ve neriler akland.

ACTIVITIES OF THE DISABLED STUDENTS SUPPORT UNIT YZNC YIL UNIVERSITY VAN / TURKEY
Associate Professor.Glten Mert Orthopedics & Traumatology Clinic.Medicine Fac.Yznc Yl University ABSTRACT
The value of disabled person is on indicator of the contemporary.The researchers that were conducted and are being conducted are always for finding the beter.Technological developments raise of the quality of life, extend life span and matters that result from these increase for example, AIDS, cancer, respiratory diseases, (increased in environmental pollution) traffic accidents, (increased in motor vehicles)cardiovascular and joint diseases, (extended life span)disabled children (increased in close relative marriages). Some researches are on the way for determining the problems of the disabled persons (12.29 % of the general population), finding solutions and making the society conscious of the disability.The activities like the environmental arragement, planing for determining the architectural barries, medical treatment, providing the necessary equipments, ensuring assistant personel for their homeworks and finding part-time jobs are being done in campus of the YY University.Some suggestions about this topic were explained.

Yksek retim Kurulu (YK) tarafndan niversitelere gnderilen 26.6.2006 tarih ve 3690 sayl yaznn amac; YK bnyesinde zrl yksek renim rencilerinin akademik, idari, fiziksel, psikolojik, barnma ve sosyal gereksinimlerini tespit etmek, gerekenleri belirleyip, planlamak, uygulamak, gelitirmek ve sonular deerlendirmek zere Mediko-Sosyal Merkezi (MSM)ne, dier adyla Salk Kltr Spor Daire Bakanl (SKSDB)na bal Engelli renci Destek Birimi oluturmaktr 1. 2006 ylndaki Rektr Yardmcs tarafndan gnlllk esas dikkate alnarak seilen ve birok branta hizmet veren toplam 8 akademik grevli ile, ilk toplant Ekim 2006da yaplm ve Engelli renci Destek Birimi (EDB) kurulmutur.
235

ZRLLER 07

Not: Dnya Salk rgt (WHO) tarafndan belirlenen kelimeler, farkl manada kullanld halde, Trkiyenin resmi televizyon kanallarnda engelli veya zrl kelimesi ayn manada kullanld iin biz de kullandk 2. 1982 ylnda kurulan Yznc Yl niversitesi, Tp, Veteriner, Ziraat, Fen-Edebiyat, ktisat, MhendislikMimarlk, Eitim, lahiyat, Gzel Sanatlar ile 9 faklte,Van Meslek, Salk, Salk Hizmetleri, lahiyat Yksek Okullar, kazalardaki Erci, Geva, zalp ve Hakkari, Bakale ve Yksekova Meslek Yksek Okullar ile toplam 10 yksek okul, hizmet vermektedir. Bitlis Eren ve Mu Alparslan niversiteleri yeni kurulduu iin, baz yksek okullar niversiteden ayrlmtr. Yznc Yl niversitesi web sitesi aracl ile rencilere EDB ile ilgili tantm ve bilgilendirme almalar yapld 3. Tm faklte, yksek okul mdrlklerine gnderilen yazlar sonucu ve iletiimle aldmz bilgilere gre engelli rencinin 19 olduu, cevap alnamayan yerlerle beraber bu saynn, deiebilecei tahmin edilmektedir. Her ay yaplan toplantlardan ayr olarak, rencilerin tanmas ve kaynamas gayesiyle sosyal tesislerde toplanld. rencilerin sorunlar ve beklentilerine gre zm nerileri gelitirildi ve uygulanabilir olanlar SKSDB tarafndan gerekletirildi. Grme engelli bir renciye ders d zamanlarda destek olmas iin, SKSDB tarafndan ksmi zamanl renci altrma btesinden renci grevlendirildi. Ayrca ders takibi iin, ses kayt cihaz alnarak destek saland. itme ve konuma kayb olan bir renci Kulak Burun Boaz doktoruna muayene ettirilerek, iitme cihaz gereksinimi SKSDB tarafndan giderildi ve ders takibindeki sorun zmlendi. 9 ortopedik engelli renciden koltuk denei, ila kullanan mevcut olup dierleri, yardm almadan mobilize olmaktadr. zrl 5 renciye, ksmi zamanl renci altrma projesi kapsamnda i olana saland. Bir toplantya Ktphane Daire Bakan davet edilerek, grme engelli rencilere Braille alfabesi ile yazl yayn ve dkman nerisi yapld 4. Van Bedensel Engelliler Dernei Bakan ve yeleri de bir toplantya davet edilerek, mimari sorunlarn zmnde birlikte hareket etme karar alnd. Engelsiz ODT koordinatrlnce Mays aynda dzenlenen Engelli niversite rencileri Destek Sistemleri ngiltere-Trkiye konulu toplantya EDB yesi, Yrd. Do. Dr. A. Zeki nal katlarak bilgiler aktard ve OTD ile ortak almalar yaplmas planland. 5378 sayl zrller kanunu ve baz kanun ve kanun hkmnde kararnamelerde deiiklik yaplmas hakknda kanun almalar srasnda, Babakanlk zrller daresi Bakanlnca ayr bir bte ayrld ve gerekli hazrlklarla bavurulduunda, almalar yaplaca bildirilmiti. EDB yeleri, Mimar Yrd. Do. Dr. Sedat Bekirolu ve Psikolog Mevlt in ortak almas ile kamps binalarnda ve evrede, zrl renciler iin, mimari dzenleme planlamas yapld. Bu planlamada Mediko-Sosyal Merkezi, Ktphane ve Kltr Merkezinde, binaya ait ulam yollar zerinde yer alan merdivenlerle birlikte rampalarn dzenlenerek giriin salanmas ve ieride sirklasyonun salanabilmesi iin asansr yapm, renci leri Daire Bakanl, Yemekhane ve ayhanede bina giriine %6 meyilli rampann dzenlenmesi, Bilgi ilem merkezindeki mevcut rampann iyiletirilmesi, Kampus ierisinde ulam ve dolam salayan kaldrmlarn ve tretuvarlarn uygun ykseklikte ve eimde olmas, ayrca grme engelliler iin rampa balamadan nce zemin malzemesindeki doku deiiklii ile zrl bireye bilgi aktarmnn salanmas gerektii belirtildi (Tablo-1). YY kampus binalarnda ve evresinde, mimari dzenleme planlamas Rampalar ve asansrlerde seviyeler arasndaki kanlmaz farkllklar rampalar oluturularak veya kaldrma ve

236

ZRLLER 07

merdiven kma dzenleri, asansrler yerletirilerek alabilir. zrllerin zel donanmlardan veya girilerden gemesi gerekiyorsa, bunlar iaret levhalaryla aka belirtilmelidir. Kampus alan zerinde yeri, tasarm ile yaplacak ve zrl bireylere de hizmet verecek genel kullanma ait, tuvaletlerin yaplmas uygundur 5. (Tablo 26). Rampa, asansr ve tuvalet. zrllerin her ortamda kulland lavabo, tuvalet, kap, merdivenin belirli zellikleri olmaldr. rnein: Eiksiz, dar alan, ikinci bar olan ve arpmaya kar metal kaplamal kap, Tekerlekli sandalyenin lavabo altna girebilmesi ve aynann, gz hizasnda olmas iin, ayarl olmas, Tekerlekli sandalyedeki zrlnn destek barlar ile tuvalette hareket edebilmesi, Merdiven basamaklar 90 derece ve yetikin insann adm yksekliinde olmas, basamaklarda boluk veya knt olmamas, Merdivende iki tarafl trabzan, 8-10 basamakta sahanlk, rampada en fazla %6 eim olmas gerekmektedir 5-8. (Tablo 7-15). zrl bireyler, insanolunun mekanik beceri ve deneyimi sayesinde motorlu ara kullanma olanan elde etmilerdir 9.Yabanc lkelerdeki bu olanak, lkeleraras sosyo-ekonomik ve sosyo-kltrel ilikiler sayesinde, 1973 ylnda kartlan bir kanun ile, yurdumuzda da zel tertibatl otomobil ithali izni balam ve devam etmektedir 10. 2000 ylnda Mertin yapt aratrmada Trkiyede otomobil kullanan zrl says 561 kadn, 6333 erkek toplam 6894dr 11. Trafikte zrller, zel tertibatl imal tadil veya tehiz edilmi motorlu otomobili, H snf src belgesi ile kullanmaktadrlar 12. kazas ile kolu ampte edilen ve araba kullanma tutkusu olan bir olgu, zel kararname ile src belgesi alan engelli bireyi renerek, kendisi de bu kararnameden faydalanm ve otomobiline baz ilaveler yaptrarak, 1988 ylna kadar tek kolu ile kullanmtr 13. Engelli rencilerin yaadklar ehirde karlatklar mimari engelleri iyiletirmek gayesiyle, EDB yeleri olarak bir alveri merkezi ziyaret edildi, neride bulunuldu. Alveri merkezi yetkilisi, girie yakn bir yerde engelli amblemli park levhas koyarak, H snf src belgesi ile adaptasyonlu motorlu ara kullanan engelliye park yeri hazrlad, toplumu bilinlendirmeye gayret gsterdii iin, teekkr edildi. Bamsz olarak hareket etmelerinde yardmc olmas, her engelli grubunu temsil etmesi iin seilen sembol, (ICTA) Uluslar aras yerleim, ulam ve teknik yardm komitesi tarafndan resmi iaret olarak kabul edilmitir.Bu belirleyici sembol panolar (park, tuvalet, lavabo, rampa, postane, asansr) zrller iin giri ynlerini takip etmede nemlidir6. (Tablo 16-27). zrller, salkl insanlar gibi aktif olamadklar iin, bilinmeden yaplan mimari engellerde zorluk ekmekte, sosyal yaamdan uzaklamaktadr. Bina giriindeki bir engel ile merdiven, asansre binebilmek iin birka basamak, ayn manadadr ve engelli toplumdan uzak kalmaya mahkumdur 9. Toplumu bilinlendirmek iin EDB yeleri toplant sonras, tekerlekli sandalyedeki arkadalar ile ehirdeki bir restorana gittiklerinde, meyilli yol olmad iin giride zorlandklar restoran yetkilisine gsterildi ve bilgi verilerek meyilli yol yaptrmas iin sz alnd. zrllerle ilgili hukuki dzenlemeler birok yasada, zel olarak yrrle giren yasada vardr. Fakat en nemli hususun zel madde veya hkm olarak Anayasada yer alm olmasdr. ana konu iinde zel bir hkm ile dzenlenmitir. Bunlar, eitim hakk, alma hakk, sosyal gvenlik hakkdr 14. zrllerin, kendilerine tannan eitli haklardan yararlanabilmeleri iin; a-Salk kurulu raporu almalar gerekir. b-Anayasaya gre ilkretim zrller iin de zorunludur ve zel eitime tabi tutulur. c-Nfus czdannda zrllk bilgisi yer alrsa, yerel ynetimler tarafndan belirtilen kolaylklardan faydalanr. Bunlar,TCDD seyahatinde % 20, THY seyahatinde %30 indirim, baz cep telefonlarnda indirimli
237

ZRLLER 07

grme, milli park, tiyatro, mze, spor yarmalarndan cretsiz yararlanma, baz belediyelerin i hat otobs, vapur seferlerinden cretsiz veya indirimden faydalanmadr. stenilen belgelerle bavurulduunda cretsiz olarak i kurumu, halk eitim, raklk eitim, zel dershane, belediyeler, baz dernekler, vakflar meslek kurslar dzenlemektedir. Engelliler de memur olarak 657 sayl kanuna gre, ii olarak 4857 sayl kanunun 30. maddesine gre % 3 orannda zrl altrma maddesine gre alabilir.Gelir vergisi, zel tketim vergisi, motorlu tat vergisi, katma deer vergisi, gmrk vergisi ve emlak vergisinden muaftr.Sosyal gvenlik kurulularndan faydalanamayan zrller, 3816 sayl kanundan faydalanarak yeil kart, alabilir, 2022 sayl kanun erevesinde 65 yan doldurmu gsz kimsesize maa, zrl olup muhta olanlara da 1976 ylndan itibaren aylk verilmektedir 14. zrllk, sadece birey ve ailesinde deil, toplumda da ciddi sosyal, ekonomik, fiziksel, psikolojik nedenlerle multifaktriyel bir sorun olmaktadr. zrllerin sosyal uyumunu kolaylatracak biimde eitimi ve deitirilmesi, rehabilitasyonun asl amalarndandr. Egzersizin tedavide kullanm yan sra sportif etkinliklerin de sosyal uyumda, zgvende, fiziksel geliiminde rol bilinmektedir ve elit (olimpik) sporu, klp sporu, kitle sporu ve rekreasyonel (hobi) aktiviteler olarak ayrlmaktadr. Engelliler spor federasyonu iitme, grme, bedensel ve zihinsel engelliler gruplarnn farkl veya ayn, toplam 22 spor dalnda hizmet vermektedir 15. Mertin 1997 ylnda Erzurumda grme engellilerle yapt aratrmada, 113 grme engellinin 45 (% 39.9)nun eitimsiz olduu belirtilmitir 16. zellikle niversitede yksek renimde grme engelli rencilerin olmas, ailelerin eitime ne kadar nem verdiklerinin bir gstergesidir. lkemizde zrllk nedenleri konusunda yaplan aratrmalardan, Sakatlar Koruma Milli Koordinasyon Kurulu verilerine gre, 9 grme, 26 iitme, 8 eitilebilir, 3 retilebilir zrller okulunda toplam 6203 rencinin 767si (% 12.3) yakn akraba evlilii sonucu zrldr 14. niversitede, grme engelli rencinin aabeyi de grme engelli, iitme engelli rencinin her ikisinin de kardei iitme engellidir ve aileler akraba evlilii yapmtr. Grlyor ki en nemli zrllk nedenlerinden birisi, yakn akraba evlilikleridir ve gelimekte olan lkemizde yllardr devam etmektedir. NERLER Ulusal ve uluslararas niversitelerle zrl rencilerin yararna ibirlii, Web sitesinin aktif olmas, EDBnin birebir grmelerle sorunlarn zmne katks, Spor etkinlikleri, Verilen kanuni haklarn renilmesi, Hissi deil mantksal zm, Eitime bilinli yaklaarak salkl aile, ve nesil yetitirilmesi, Yakn akraba evlilii yapma zorunluluunda, mutlaka genetik kontrol, Gen nesil olarak baarlarnn devamdr. LAVE BLGLER: *2006-2007 retim ylnda Engelli renci Destek Birimi nde hizmet veren yeler: Prof. Dr . Aye Yksel Prof. Dr. Glten Mert Yrd. Do. Dr. Erol Kisli Rektr Yardmcs Tp Fakltesi Tp Fakltesi
238

ZRLLER 07

Yrd. Do. Dr. A. Zeki nal Yrd. Do. Dr. Sedat Bekirolu . Gr. Songl Gndodu Kran . Gr. Hatice elikel Mevlt

Fen Edebiyat Fakltesi Mhendislik-Mimarlk Fakltesi Tp Fakltesi Fen Edebiyat Fakltesi Mediko-Sosyal.

2007-2008 retim ylnda Engelli renci Destek Birimi nde hizmet verecek yeler: Prof. Dr. Hlya zdemir Selahattin Kran Rektr Yardmcs. Salk Kltr Spor Daire Bakan.

Mevlt niversiteden ve EDBden ayrlmtr. Dier yeler hizmete devam etmektedirler. EDB yesi Songl Gndodu Kran tarafndan yaplan grmelerle, Engelsiz ODT Koordinatr Claire zelin AB-Leonardo da Vinci proram hakknda bilgi aktarmas iin niversiteye davet edilmitir. EDB salonu al yaplarak resmi davetlilere, niversite retim yelerine, dernek bakanlarna, engelli renci ve ailelerine, basna bilgi verilmitir.

Tablo 1
239

ZRLLER 07

Tablo 2-6

Tablo 7-14

240

ZRLLER 07

KAYNAKLAR 1. 26.6.2006 tarihli 3690 sayl YK yazs. Tablo 15

2. Wagstaff S. The Use of the international classification of impairment, disabilities and Tablo 16-27 rehabilitation. Physiotherapy. 1982; 7: 233-234.

handicaps in

241

ZRLLER 07

3. nal A. Z. eodb.yyu.edu.tr web sitesi, 1.11.2007. 4. li T,Ta A.Grme Engelliler Hakknda Grenler in Rehber. Hilmi Usta Matbaaclk. Kazm Karabekir Cad.41/17, skitler/Ankara, 2006: 3-8. 5. Bekirolu S. Herkes in Ulaabilirlik Seminer Notlar. Omurilik Felleri Der. Yay. I. Basm Temmuz 2001. stanbul. ISBN 975-93477-1-7. 6. Turgut, M. (ev): Mimari Engellerin Kaldrlmas in Rehber. BEGV. Yay. 1989: 26-56. 7. Okamoto GA, Phillips TJ. Architectural barriers. Physical Medicine and Rehabilitation. Tokyo W.B Saunders Comp, 1984: 89-91. 8. Mert G. zrllerin Yaam Aktivitelerinde Mimari Engeller. Atatrk niversitesi Tp Blteni. 1991:23; (4): 445-449. 9. Okamoto GA, Phillips TJ. Driving an Automobile Physical Medicine and Rehabilitation. Tokyo. W.B Saunders Comp,1984: 92- 95. 10. Tredi N. Malullere Mahsus zel Tertibatl Aralara Uygulanacak Usl Ve Esaslara Ait Ynetmelik,1989. 11. Mert G. Disabled People With Automobiles n Turkey. SBAD. 2000: 11: 23: 171-182. 12. Mert G. H Snf Src Belgesi le Otomobil Kullanma. Sendrom.1992: 4(11): 24-27. 13. Mert G, Keskin D. Omuz Amputasyonu le Otomobil Kullanma. VII. Ulusal Hemirelik Kongre Kitab.1999: 177-180. 14. Sakatlara Ynelik Hizmetler Raporu. Sakatlar Koruma Vakf. 2001: 34-60. 15. Gr A. zrllerin Sosyal Yaama Uyum Srelerinde Sportif Etkinliklerinin Rol. T.C. Babakanlk zrller daresi Bakanl.Yay.16.2001, Ankara. 16. Mert G. Erzurum Alt Nokta Krler Dernei Ve Mesleki Rehabilitasyon. Fizyoterapi-Rehabilitasyon 1997: 8; (5): 20-26.

242

ZRLLER 07

ZEL ETM ALAN OCUKLARDA DAVRANI PROBLEMLER SIKLII

Z.E. Mercan Mutlu, Uzm. Fzt. Ela Tarakc, Uzm. Psk. Hayriye Hacbayramolu Yldz ocuk zel Eitim ve Rehabilitasyon Merkezi Ama: Bu alma zel eitimde, ocuklarn uygun olmayan davranlarnn aratrlmas, bununla birlikte olumsuz davran zerinde; zihinsel engelli ocuun tan grubu ile ilgili faktrlerin ne lde etkili olduu konusunda fikir sahibi olunmas amac ile yaplmtr. Gere ve yntem: Bu alma iin 122 kiilik bir rneklem grubu seilmitir. 41 maddeden oluan uygun olmayan davran kontrol listesi kullanlmtr. Kontrol listesi kendi iinde 5 gruba ayrlmtr. Bu gruplar; A- Grubu: Dzen bozucu davranlar. B- Grubu: Ara- gerelere zarar verici davranlar C- Grubu: Sosyal uyumu bozan davranlar D- Grubu: Kendine zarar veren davranlar E- Grubu: evreye zarar verici davranlar Aratrmada bulunan 3 engel grubu; Eitilebilir grubu retilebilir grubu Otistik grubu Bulgular: Bu aratrma sonucunda, uygun olmayan davran puanlarnn u deikenlere gre istatistiksel olarak anlaml derecede farkllat grlmektedir. 1- Yaplan aratrma bulgularna gre, retilebilir grubun dzen bozucu davran puanlar, eitilebilir ve otistik gruplarndan daha yksek bulunmutur. 2- Yaplan aratrma bulgularna gre, otistik grubun ara-gerelere zarar verici davran puanlar, retilebilir ve eitilebilir gruplarndan daha yksek bulunmutur. 3- Yaplan aratrma bulgularna gre, retilebilir grubun sosyal uyumu bozan davran puanlar, eitilebilir ve otistik gruplarndan daha yksek kmtr. 4- Yaplan aratrma bulgularna gre, kendine zarar verme davran puanlarnn engel gruplar zerinde farkllamad grlmektedir. 5- Yaplan aratrma bulgularna gre, retilebilir grubun evreye zarar verici davran puanlar, eitilebilir ve otistik gruplarndan daha yksek kmtr. Tartma: Literatrde otistik olgularda davran problemleriyle daha sk karlald ynnde almalar olsa da biz almamzda retilebilir ocuklarda daha fazla davran problemlerine rastladk. Sonu olarak zel eitime ihtiyac olan tm ocuklarda davran problemlerine rastlanabilecei ve eitimde buna nem verilmesi gerektii konusu ortaya kmtr.

243

ZRLLER 07

FREQUENCY OF BEHAVIOURAL PROBLEMS OF CHILDREN RECEIVING SPECIAL EDUCATION

S. E. T. Mercan Mutlu, Pt. Fzt. Ela Tarakc, Sp. Psyc. Hayriye Hacbayramolu Yldz ocuk Special Education and Rehabilitation Center
Purpose: This study was performed with the aim to search inappropriate behaviors of children in special education, and also to have an idea about to what extent the factors related to the diagnostic group of the mentally retarded child are influential on negative behaviour. Materials and method: A sampling group of 122 persons was chosen for this study. A problem behaviour checklist consisting of 41 articles was used. The checklist was divided into 5 groups. These are as follows: A- Group: Disruptive behaviors B- Group: Behaviors mutilating tools& devices C- Group: Behaviors disrupting social harmony D- Group: Self-mutilating behaviors E- Group: Behaviors disrupting environment 3 retardation groups in the study; Educable group Trainable group Autistic group Findings: As a result of this study, it is observed that problem behavior scores tend to vary in statistically significant level according to the following variables. 1- According to findings of the study carried out, disruptive behavior scores of the trainable group were found to be higher than those of educable and autistic groups. 2- According to findings of the study carried out, scores of the autistic group related to behaviors mutilating tools-devices were found to be higher than those of educable and autistic groups. 3- According to findings of the study carried out, scores of the trainable group related to behaviors disrupting social harmony were found to be higher than those of educable and autistic groups. 4- According to findings of the study carried out, self-mutilating behavior scores were not likely to vary among retardation groups. 5- According to findings of the study carried out, scores of the trainable group related to behaviors disrupting environment were found to be higher than those of educable and autistic groups. Discussion: Although there are studies putting forward that behavior problems are more frequently encountered in autistic cases, we encountered more frequent behavior problems in trainable children during our study. In conclusion, the issue has come out that behavior problems can be encountered in all children who are in need of special education, and this must be taken into consideration in education.

244

ZRLLER 07

BLM II
ZRLLERE LKN HUKUK DZENLEMELER

245

ZRLLER 07

ZRL BREYLERE SOSYOLOJK BAKI

Do. Dr. Esra Burcu Hacettepe niversitesi Edebiyat Fakltesi,Sosyoloji Blm Sosyolojik bak as, bir sosyal olguya ki hemen hepimizi ilgilendiren bir duruma ynelik sistemli, metodik, kurama dayal aklamalar kapsamaktadr. Bu bilimsel aklamalar o topluma ait durumu betimleyebilir ve/veya analitik olarak durumun dier olgularla ilikilerini sergileyebilir. Bu anlamda toplumu, bizleri ilgilendiren herhangi bir durum karsnda sosyolojik perspektifi gelitirmek, o olgunun bugnne ve geleceine ilikin etkilenimleri ortaya koymak asndan nem arz etmektedir. Bu balamda- ki bu nemin farkna bizlerden ok daha nce varan- Batda zrllk olgusuna ve/veya zrl olmaya ilikin tartmalar iki ana gvdede 1960larn sonunda ekillenmeye balamtr. Bu iki temel bak aslnda birbirlerinden farkl kutuplarda gzkse ve birbirlerini eletirseler de aslnda geliimlerini birbirlerine bal olarak oluturmulardr. Bu yaklamlardan biri medikal model yaklam, dieri sosyal model yaklamdr. Medikal model yaklamnn temel kabulleri; zrllk olgusunu medikal alann modeli olarak incelemek, zrlle ilikin tm tanmlamalar medikal bilgiler erevesinde vermektir. Daha ak bir ifadeyle, geleneksel-bireyci medikal modelde, ncelikle hastalk ve sakatln tbbi aklanmas zerinde durulmutur. Bu yaklamda zrl bireylerin yaam alanlarnda kar karya kaldklar sosyal ve evresel engellemelerle, onlarn dlanmalaryla, politiklemeleri ve organizasyonlaryla ilgilenilmemitir. zrllk normal bedenin anatomisine ve ileyiine aykr olma ya da bunun dnda olma olarak tanmlanmtr. Bu geleneksel-bireyci modelden zaman iinde sosyal-medikal modele doru bir kayma olmu ve bu modelde hastaln ve/veya sakatln toplumsal sonularyla yava yava ilgilenilmi ve zellikle stigma damgalanma zerinde durulmaya balanlmtr. Sosyal model erevesinde yaplan zrllk tanm medikal modelin tek ynl (tbbi alana dayal) tanmndan uzaktr ve sosyal anlam erevesinde ele alnmtr. Buna gre sosyal anlamda zrllk, aktivite snrllnn yaratt avantajsz durumu yaayan bireylerin ada sosyal organizasyonlar tarafndan gz ard edilmesi ya da ok az dikkate deer grlmesiyle, bu insanlarn sosyal hayatn iine girmelerinde, sosyal aktivitelerini srdrmelerinde gerekli katlmlardan uzak tutulmas durumudur. Bu tanmlamadan da anlald zere zrl bireyleri anlamada artk sosyal faktrler ne karlmtr. Sosyal model Avrupa ve Amerika kanadyla ikiye ayrlabilir. Avrupa kanad yukarda verildii gibi daha ok zrl bireylerin sosyal organizasyonu, rgtlenmesi zerinde odaklanmtr. Medikal modelden sosyal modele geite Avrupadaki gelimelerin yan sra Amerikada da 1970lerin banda baz gelimelerin yaand grlmektedir. Amerikada zrllk aratrmalar daha ok sosyo-politik bir yaklam erevesinde ekillenmitir. Bu yaklam daha ok, bamsz sosyal yaam, refah devleti, etiketlenme, ilevsel olma, g, zrlln merulamas, sosyal ina gibi baz kavramlar zerinde durarak gelime gstermitir. Bu anlamda Amerikada zrlle ilikin sosyal modelde zrlln sosyal kurgulanmasnda evresel faktrlerin nemi vurgulanmaktadr. Bu yaklamda bio-fiziksel faktrler kadar evresel faktrlerin zrl insann bamsz yaama kapasitesini belirlemektedir. Amerikada gelien bu sosyal model yaklam 1980lerden sonra sosyotarihsel perspektifte ekillenmitir. zellikle kapitalist sistemin beraberinde getirdii i ve ihtiyalarn dengelenmesinde kaynaklarn dalm problemi zerinde durularak, zrl bireylerin i alanlarndaki problemleri n planda ele alnmaya balanmtr. Yine bat toplumlarnn tarihsel analizini yapanlar zrlln sosyal inasnda insan hizmet endstrisinin olaanst bymesinin gizli bir fonksiyonu olarak bamlln yaratldn
246

ZRLLER 07

kabul etmilerdir. Bu yaklama gre insanla ynelik hizmet endstrisinin gizil ilevi, zrl bireyler gibi dierlerine gre daha az gvenli bir ortamda olanlarn bamlln yaratmak ve srdrmektir. Bu eletirilerin altnda 1990l yllarda zrlle medikal artlarla, politik ve aznlk grup mantyla ve sosyal sapma oda ile bakmann yerine artk zrlle i/grev olarak baklmas gerektii dnlmeye balanmtr. Zamanla fiziksel, biyo-fiziksel ve kltrel evrenin sakatla ilikin ne tr sosyal tepkilere yol at tartlmaya balanmtr. Amerikada zrlle ilikin bak toplumun sosyal, ekonomik geleceine ilikin oluabilecek problemlerin nne geebilmek amacyla zrlln yeniden hemen herkes tarafndan kabul edilen sosyal tanmna doru bir sosyal inalatrlmaya ihtiya duyulduunu kabul etme ynndedir. Ksa bir tarihesi verilen zrllk gerekliine ilikin sosyolojik sylemlerde, ncelikle tm gerekliin tp penceresinden grld, sakatl normal insan biyolojisine aykr (organ yokluu, ilev eksiklii/yokluu) durumlar olarak gren medikal sylem, daha sonra zrllk hareketlerinin ve organizasyonlarnn politik temelde faaliyete gemesi ile yakndan ilgilenen ve bu dinamizmin temeline zrl bireylerin sosyal engellemelerle sistematik mcadelesini koyan sosyal sylem olarak iki baskn ama birbirleriyle mcadele eden tartmalarda ekillendii grlmtr. Tm bu tartmalar ortaya ne koymutur diye sorulduunda aslnda zrl olmaya ilikin tanmlamay ya da zrl kimliine ilikin deiimi ortaya koymu denilebilir. Bu deiim ne ynldr diye dnldnde ise deiimin, sakatlktan(ben sakatmdan) zrlle (ben zrlme) doru olduu sylenebilir. Daha ak bir ifadeyle, bu deiim zrl olmann dikkat ekiciliinden zrl olmann normalliine dorudur ya da zrl olmann bamllk zelliinden / anormal grlme zelliinden zrl olma durumuyla gurur duyma/ farkllklarla bark olmaya doru bir deiimi, gstermektedir. Bu durum zrl olmadan onunla gurur duyulan kolektif kutlamalara doru olan dnmdr. Peki Bat artk bu tr bir dnm yaamken biz lke olarak bu deiimin neresindeyiz? Trkiye zrl bireylerine ilikin bilimsel aratrmalara ve bu temelde geliecek hukuksal, siyasal, ekonomik, sosyal ve kltrel dzenlemelere olduka ge ulamtr. Bu konudaki abalar halen devam etmektedir. Batdaki zrl bireylerin sosyal engellemelere kar kendilerinin yaptklar sistemli mcadeleler zrlle ilikin bilimsel bakn da gelimesine neden olurken, Trkiyede olduka gecikmeli olarak gelien ve sistemli mcadeleleri iermeyen ama yine de zrllk fenomenini az da olsa canlandran bir kprdanmann 1990l yllara rastladn grmekteyiz. Trkiyede zrllk hareketlerine zrl bireylerin kendileri tarafndan ivme kazandrlmas 2000li yllarda henz ok ses getirmemekle ve uygulama alanlarna henz ok fazla yansmamakla birlikte sz konusudur. Ancak yine de bu zrlle ilikin alt yap oluumunun Trkiyede zrlle ilikin devlet politikalarnn Cumhuriyet dneminden itibaren ekillenmeye balad sylenebilir. Trkiyede Cumhuriyet dnemiyle balangc yaplan zellikle zrl ocuklarn eitimine ilikin ilgilenmeler ile 1950lerde hem devlet kurumlarnca hem de sivil toplum kurulularnca nemsenmeye balanlan zrl bireyler, 1960l yllardan itibaren toplumsal konumlar noktasnda dikkat ekmitir. 1970lerde zrl bireylerin ekonomik durumlar i yaamlarna katlmlarna ilikin tartmalar, 1980lerde kalknma planlarnda ve anayasada zrllere ilikin politikalar oluturulmaya balanm, zrllk tanm yaplm, 1990larda zrl bireylerin sorunlarna ilikin aratrmalar yaplmaya balanm, kurumsallamaya gidilmitir, -rnein 1997 de zrller daresi Bakanl- kurulmu ve 1999 da Birinci zrller uras gerekletirilmitir-. 2000li yllarda zellikle Trkiyenin Avrupa Birliine girme giriimlerinin hz kazanmasyla zrl bireylere iliin dzenlemeler daha ciddi ve sistemli ele alnmaya balanmtr. zrlk konusunda mevcut yetersiz altyap ve kurumsallamay salamak amacyla, ncelikle zrllerin sosyal haklar insan haklar erevesinde daha dikkate deer bulunmaya balanm ve bu erevede sivil insiyatife, zrl dostu sosyal politikaya nem veren bir gelime izgisinde yer alnmaya balanmtr. Bu durum en ok zrl odakl sosyal hizmetlerde kendini gstermekte ve akademik almalara hz kazandrmaktadr.

247

ZRLLER 07

Tm bu gelimeler sevindirici olmakla beraber, zrl bireylere ilikin bilimsel veri tabannn oluturulmasna ilikin akademik almalarn hala yetersiz olduu dikkat ekicidir. Trkiyede, Avrupa ve Amerikann aksine zrl nfusun betimsel zelliklerine ilikin ciddi kapsaml istatistikler bulunmamaktadr. Trkiyede zrl nfusa ilikin sistematik bilgiyi ieren kapsaml bir istatistik veri 2000 ylndaki Genel Nfus Saymnda gzkmektedir. Bunun dnda 2002 ylnda Trkiye statistik Kurumu ve Babakanlk zrller daresi ibirlii ile gerekletirilen Trkiye zrller Aratrmas zrl nfusun genel zelliklerini sergilemitir. Bu durum kendi uzmanlk alanma yani sosyoloji alanndaki almalarda da kendini gstermektedir. zellikle zrl bireylere ilikin sosyolojik, psikolojik aratrmalar sorunlarn tespiti ve uygun politikalarn ekillenmesi yasal dzenlemelerin yaplabilmesi iin ok nemli gzkmektedir. Bu balamda bir sosyolog olarak yaklak 10 senedir zrl bireylere ilikin aratrmalar yapyorum. Bugn zellikle hukuksal dzenlemelerin yaplmasnda sosyolojik verinin nemli olduu bilinciyle burada 2004 ylnda balayp 2006 ylnda tamamlanan, Trkiyenin tm corafi blgelerinden seilen ve adreslere dernekler araclyla ulalan toplam 1321 grme ve bedensel engelli bireylerle yapm olduum aratrmamn sonularndan bahsedeceim. Trkiyede zrl Birey Olma: Temel Sosyolojik zellikleri ve Sorunlar zerine Bir Aratrma balkl aratrmann temel amac biraz nce belirttiim Trkiyedeki konuya iliin bilimsel veri tabanna katk salamak olmutur. Ayrca lkede yaayan zrl bireylere ilikin stratejilerin belirlenmesine bu verilerden faydalanlmas umutlarmz arasndadr. Aratrma Ankara, Krkkale, stanbul, zmir, Sakarya, Adana, Mersin, Mardin/Nusaybin, Amasyada 263 grme, 1058 bedensel engelli bireylerle gerekletirilmitir. Bu rneklem zerinden Trkiyede zrl bireylerin sosyolojik profili yle zetlenebilir: ZRL BREYLERN SOSYOLOJK PROFL Cinsiyet

Aratrmaya katlan zrl bireylerin %73.88ini erkekler, %26.12sini kadnlar oluturmaktadr.

Ya Aratrmaya katlan zrl bireylerin yalarnn- grafikte de grld gibi- olduka gen olduu anlalmaktadr. ounluk 25-37 ya grubu iindedir (%48). [%23.5i 31-37, %24.5i 25-30, %17.3 19-24, %15.7si 38-44, %8.3 45-51, %4.4 52-58, %2si 59-64 ya arasnda, %3 18 yanda ve %1.2i ise 65 ya ve zerindedir.]

248

ZRLLER 07

Medeni Durum

Grafikten de anlald zere, aratrma grubunu oluturan grme ve bedensel/ fiziksel zrllerin %48.22si hi evlenmemi, %45.57si evli, %4.84 boanm ve %1.36snn ei lmtr.

Hi evlenmemi Ei lm Evli Boanm

Eitim Durumu

zrl bireylerin eitim dzeyi dktr. Grubun ounluu ilkokul mezunudur (%31) [%31i ilkokul, %30u lise, %17si ortaokul, %12si niversite mezunudur. Kalanlarn ise %6s okur-yazar deil, %5i okur- yazar ancak herhangi bir okul mezunu olmayan ve %0.4 ise lisansst eitim dzeyine sahiptir. ] Dier taraftan cinsiyete gre bir karlatrma yapldnda da, zrl erkeklerin eitim dzeyi zrl kadnlardan daha yksek gzkmektedir.
Okur-yazar Deil Okur-yazar lkokul Mezunu Ortaokul Mezunu Lise Mezunu niversite Mezunu Lisans st

Doum Yeri Grafikten de anlald zere, aratrma grubunun %28.92si Ankara, stanbul, zmir, Adana ve Bursa il merkezlerinde, %31.42si dier il merkezlerinde, %23.32si ile merkezlerinde, %15.52si ky merkezlerinde ve %0.83 ise yurt dnda domutur. [Dier il merkezlerinde doduunu belirten 415 grme ve bedensel zrl iinde ise Amasya (%3), Krkkale (%2.8) ve Mersin (%2.5) de doanlarn oran en yksektir. ]

Ankara, stanbul, zmir, Adana, Bursa il merkezleri Dier il merkezleri le merkezleri Ky merkezleri Yurtd

249

ZRLLER 07

Yaamn En ok Geirildii Yer Aratrma grubuna bu yalarna kadar yaamlarn en ok nerede geirdikleri sorulduunda, %56.93nn Ankara, stanbul, zmir, Adana ve Bursa il merkezlerinde, %26.50sinin dier il merkezlerinde, %11.58inin ile merkezlerinde, %4.62sinin ky merkezlerinde ve %0.38inin ise yurt dnda yaamlarn geirdikleri tespit Ankara, stanbul, zmir, Adana, Bursa il merkezleri Dier il merkezleri edilmitir. le merkezleri
Ky merkezleri Yurtd

Doum yeri ve yaamn en ok geirildii yer grafiklerine dikkat edildiinde aratrma grubumuza dahil olan zrl grubun genellikle doduklar blgelerde mrlerini srdrdkleri anlalmaktadr.

zrl Bireylerin Bir Meslee Sahip Olma Durumu zrl bireylerin byk bir oran meslek sahibi olduklarn belirtmilerdir (%70.58). Meslee sahip aratrma grubu iinde grme zrl bireylerin oran (%20.1) bedensel zrl bireylere (%79.9) gre daha dktr. Bir meslee sahip olanlarn cinsiyete gre dalmna bakldn da, meslei olan kadn zrllerin oran (%19.7), meslei olan erkek zrllere (%80.3) gre daha dktr.

Evet Hayr

zrl Bireylerin Meslek Tr Mesleklere gre dalm incelendiinde ise, birinci sray %29.8lik bir oranla idari personel v.b. almakta, ikinci srada yakn bir oranla (%27.6) tarm d retim faaliyetlerinde alanlar gelmektedir. nc ve drdnc sralar yakn oranlarla ilmi ve teknik meslekler, serbest meslek sahipleri (%16.3) ile hizmet sektrnde alanlar (%16) almaktadr. Bunu %8.6 ile ticaret ve sat meslek grubunda olanlar ve %1.6 ile de tarmc, hayvanc meslek grubunda olanlar takip etmektedir. Meslek sahibi olan aratrma grubunun toplam iinde sahip olduklar meslekler ile zrllk trleri birlikte deerlendirildiinde, hem grme zrl bireylerin (%5.1) ve hem de bedensel/ fiziksel zrl bireylerin (%24.7) idari personel vb. meslek grubunda younlukla yer ald grlmtr. zrl bireyler arasnda, kadn zrllerin, idari personel ve benzeri (%8.8) meslek grubunda, erkek zrllerin ise (%23) tarm d retim faaliyetlerindeki meslek gruplarnda younlatklar grlmektedir.
250

lmi ve teknik meslekler dari personel Tarm, hayvanclk

Ticaret ve sat Hizmet ileri Tarm d retim faaliyetleri

ZRLLER 07

zrl Bireylerin Gelir Getiren Bir te alma Durumu zrl bireylerin arasnda meslek sahiplerinin oran (%71) yksek olmasna ramen, dzenli gelir getiren bir ite alanlar (%45) ile almayanlarn oran (%45) ayndr. Bu grubun %10u ise, dzenli gelir getiren bir ite almadn ifade etmitir. zrl bireyler arasnda gelir getiren bir ie sahip olma ile zrllk tr birlikte deerlendirildiinde, srekli rutin gelir getiren bir ie sahip olanlar arasnda bedensel/ fiziksel zrl olan bireylerin oran (%83.5) grme zrl bireylere (%16.5) gre yksektir. zrl bireylerin cinsiyetleri ile gelir getiren bir ite alma durumlar birlikte incelendiinde ise, toplamda grubun srekli/ rutin gelir getiren bir ii olduunu belirten erkek zrllerin oran (%34.8) kadn zrllerin oranndan (%10.2) yksektir. [alan ama srekli/ rutin gelir getiren bir ii olmayan erkek zrllerin oran (%8.8) da yine kadn zrllerden (%1.1) daha yksektir. ]

Evet, srekli-rutin gelir getiren bir iim var Evet, ama srekli-rutin gelir getiren bir i deil Hayr

zrl bireyler arasnda herhangi bir gelir getiren ie sahip olmayanlar geimlerini daha ok aile destei ile salamaktadrlar (%43.6). kinci srada devlet desteiyle geinenler (%34.6), nc srada ise, hem aile hem de devlet desteiyle geinenler gelmektedir (%16.1). zrl Bireylerin Kendilerini Algladklar Sosyo-Ekonomik Dzey zrl bireyler sosyo-ekonomik durumlarn erevede tanmlamlardr. Normal, iyi ve kt. Bu tanmlamaya gre kendilerinin ekonomik durumlarn normal grenlerin oran en yksektir (%52). Onlar %32i ile kt ve %16 ile de iyi olarak ekonomik dzeylerini tanmlamlardr.

ZRL BREY OLARAK YAAMANIN GETRD SORUNLAR

1. SOSYAL LKLER
Anne-baba ile olan ilikiler Karde ile olan ilikiler E ile olan ilikiler ocuk ile olan ilikiler Arkada ile olan ilikiler

251

ZRLLER 07

zrl Olma ve Anne-Baba le Olan likiler zrl bireylerin % 65.6s, durumlarndan dolay kendi anne-babalaryla aralarnda herhangi bir sorun yaamadklarn belirtmilerdir. Buna karlk grubun % 29.4 anne-babasyla eitli sorunlar yaamlardr. Anne-Baba le Yaanan En nemli Sorunlarn Sralanmas (ilk ) Bana gvenmemeleri/ar ilgi gstermeleri/ar korumaclk(1) Geleceime ilikin belirsizliklerden dolay anne/babamn zlmesi(2) Beni kabullenememeleri/anlayamamalar(3) ....... ailem misafir gelince beni odaya kilitliyor, ses karmama izin vermiyor; yemek, su vermiyor... (Katlmc 317: zmir) Babam tamamen dlad beni. Doktora engelli ocuum olacana lse daha iyiydi dediini duydum. Topluma benimle kmyor. Benim nasl engelli ocuum olur kompleksini aamad.... (Katlmc 612: stanbul)

zrl Olma ve Kardelerle likiler zrl olmann kardelerle olan ilikilerde sorun yaratmadn belirtenler %84 zrl olmann kardelerle olan ilikilerde sorun yaadklarn belirtenler %16 zrl bireyler kardeleriyle yaanan sorunlarn daha ok kardelerinin kendileriyle ilgili sorumluluklar almak istememelerine ve kendilerinden utanmalarna balamaktadrlar. ...arkadalarnn yannda o benim kardeim diyemiyor, biliyorum, utanyor... (Katlmc 109:Ankara) zrl Olma ve E le likiler zrl olmalarndan dolay eleriyle problemler yaamadklarn belirtenler %88 zrl olmalarndan dolay eleriyle herhangi bir problem yaadklarn belirtenler %12 Eleri le Yaanan En nemli Sorunlarn Sralanmas (ilk ) Baz konularda eine srekli ihtiya duyuyor olmann e ile arasnda sorun yaratt(1) Einin kendisini kabullenmekte zaman zaman zorluk ekmesi(2) Evlilie ilikin grev ve sorumluluklar yerine getirememe(3) zrl Olma ve ocuklarla Olan likiler zrl olmalarndan dolay ocuklaryla problemler yaamadklarn belirtenler %86.4 zrl olmalarndan dolay ocuklaryla bir problem yaadklarn belirtenler %13.6 ocuklar le Yaanan En nemli Sorunlarn Sralanmas (ilk ) Durumlarnn ocuklarn utandrmas(1) ocuklarnn acmas(2) ocuklaryla yeterince ilgilenememe(3)
252

ZRLLER 07

zrl Olma ve Arkadalk Kurma/Srdrme Kz ya da erkek arkada edinmekte baka bir ifadeyle cinsiyet fark etmeksizin arkadalk kurmada/srdrmede bir sorun/ glk yaamadn belirtenler %84.3 Arkadalk kurmakta zorlandn belirtenler %15.7 Arkadalk Kurmada/ Srdrmede Yaanan En nemli Sorunlarn Sralanmas (ilk ) ekinme, kendine gvenmeme, beenileceini dnmeme(1) Dlanma/kabullenilmeme(2) zrl olmann getirdii hareket kstllna bal olarak arkada edinme olanaklarn yakalayamama(3)

2. YER VE ETM
yeri Eitim zrl Olma ve yeri Aratrma gzlemi erevesinde zrl bireylerin, > Gelirlerinden memnun olmadklar, > ve meslek edinme problemleri yaadklar tespit edilmitir. alan zrl bireylerin iyerlerinde karlatklar en nemli sorunlarn sralanmas (ilk ) ortamnn ya da ie ulamn fiziki olarak uygun artlara sahip olmamas(1) ortamnda bulunan dier kiilerin kendisini kabullenememesi(2) verenin kendisinden verim alamayacan dnmesi(3) zrl Olma ve Eitim Olanaklar Eitim olanaklarn yakalayabilme asndan dnceler deerlendirildiinde; > zrl bireyler toplumda zrl olmayan bireylere gre eitim olanaklarndan yeterince faydalanamadklarn, dier bireyler gibi eit bir ekilde yararlanamadklarn belirtmilerdir. zrl okulu olmamal tm okullarn ortak kullanlmas lazm, soyutlanmamal. nsanlarn engellilerin durumunu renmesi iin ayn okullarda okutulmal... (Katlmc 137:Ankara) En azndan okullarda ocuklara haftada 2 saat zrller konusunda dersler verilebilir. ngilizce, Franszca varsa bu da olmal. Kkten balamalyz eitime... (Katlmc 1101:Mersin)

3. SPOR VE SOSYO-KLTREL ETKNLKLER

Spor Sosyo-kltrel etkinlikler

253

ZRLLER 07

zrl Olma ve Spor Etkinliklerine Katlma Spor aktivitelerine katlmada glk yaadn belirtenler: %49.5 Bu konuda herhangi bir glk yaamadn belirtenler: %50.5 Bireyler spor yapabilme imkanlarnn ve kendilerine sunulan olanaklarn kstl olduunu belirtmilerdir. zrl Olma ve Sosyal-Kltrel Etkinliklere Katlma Sinema, tiyatro, konser gibi etkinliklere katlmada glk yaamadn belirtenler: %61.2 Bu konuda herhangi bir glk yaadn belirtenler: %38.8 Bireyler sosyal-kltrel etkinlik imkanlar ve kendilerine sunulan olanaklar kstl bulmaktadrlar. Bu tr etkinliklere katlanlar fiziksel yaplanmalara ilikin nemli sorunlar (ses dzeni, salon ii oturma, ulam, tekerlekli sandalyenin geebilecei genilikte kaplar, rampa dzeni, zrl bireylere ncelikli lobiler gibi) yaandn da ifade etmilerdir.

4. MEKANSAL-EVRESEL DZENLEMELER
Mekansal ve evresel dzenlemeler Aratrma srecince yaplan gzlemlerde zrl bireylerin en nemli skntlar; mekansal/ evresel dzenlemelere ilikin olduu tespit edilmitir. > toplu tam aralarna binme ve inmede, > merkezlerde sesli-grsel iaretlerin bulunmamas, > kaldrmlarn ykseklii, > merdiven ve kaldrm yannda tekerlekli sandalyelerin geebilecei rampalarn olmamas/ yetersizlii/ eiminin standart d olmas, > binalarda uygun geilerin bulunmamas.

5. ZRL OLMANIN YAAMDA EN OK NEY KISITLADII

zrl olmann yaamda en ok neyi kstladnn nem srasna gre sralanmas (ilk ) Grsel/ bedensel aktivitelere ilikin zgrlklerini(1) bulma ve meslek sahibi olma imkanlarn(2) Toplumsal yaama ilikin alanlara katlma frsatlarn(3)

6. BAKI AISI
Toplumun zrl bireye bak as zrl bireylerin kendilerine ilikin bak as zrl Bireylere Gre Toplumun Kendilerine likin Bak As zrl bireyler toplumda kendilerine ynelik tanmlamalar aadaki sralamada belirtmilerdir:

254

ZRLLER 07

> acnlan kiiler/ toplumda acnacak insanlar(1) > dlanlan/kabul grmeyen insanlar(2) > alay edilen, kmsenen insanlar(3) > gvenilmeyen insanlar(4) Baz insanlar yanmzdan geerken ok kr diyorlar. Bazlar da ocuuna; yaramazlk yaparsan bu abi gibi olursun diyor... (Katlmc 467: zmir) Bana arpmak zere olan bir otobs ofr Senin neyine vuraym ki, Allah vurmu zaten dedi... Herkes aalyor bizi... (Katlmc 629:stanbul) Beni baklar rahatsz ediyor. Israrl baklar oluyor. Benim bacamn anatomisini karyor neredeyse. Bu bak asndan ciddi rahatszm... (Katlmc 704: stanbul) Bize hep dilenci gzyle bakyorlar... bana sen dilenci deil misin dediler. O yzden fazla toplumun iine girmek istemiyorum... (Katlmc 824: stanbul). zrl Bireylerin Kendilerine likin Bak As zrl bireyler kendilerini be kategoride tanmlamaktadrlar: 1- zrl olmay dier insanlara gre stn bir zellik olarak tanmlayanlar, 2- Kendini zrl olarak kabul etmeyip, dierlerinden farkl olduunu dnmeyen ve bu anlamda kendisiyle bark olan bireyler olarak tanmlayanlar, 3- zrl olmay kabullenip bu anlamda kendisiyle bark olan bireyler olarak tanmlayanlar, 4- zrl olmann getirdii zorluklarn farknda olan, dier insanlardan farkl olduunu dnen ancak yine de daha kt durumdakilere gre haline kreden bireyler olarak tanmlayanlar, 5- zrl olmann yaratt sorunlarla ba edemeyen, yetersiz ve umutsuz bireyler olarak tanmlayanlar.

7. DEVLET HZMETLER
zrl Bireylerin Devlet Desteini Yeterli Bulma Durumlar Devletin kendilerine ynelik sunduu her tr destei yeterli bulmadklarn belirtenler%81.5 Devletin kendilerine ynelik sunduu her tr destei yeterli bulduklarn belirtenler %18.5 Devletten beklenilen/en nemli kabul edilen hizmetler (ilk ) imkanlarnn yaratlmas ve oaltlmas(1) Eitim konusunda verilecek hizmetlerin artrlmas/ zrl bireylere ynelik olarak verilecek eitimin ve/ veya zel eitimin yaygnlatrlmas(2) Devletten maddi (para) destek almak ya da verilen zrl maann/ para desteinin artrlmas(3)

255

ZRLLER 07

ZRL BREY VE GELECEE LKN DNCELER

zrl Bireylerin Geleceklerine likin Dnceleri zrl Bireylerin Geleceklerine Ynelik Olarak Grdkleri En nemli Sorunlarn Sralanmas (ilk ) Yallkla birlikte engellerinin artmas ve bu durumun kendilerini daha muhta konuma getirebilecei kaygs(1) / meslek edinme ve meslekte ilerleme konusunda sorunlar yaayabileceklerini kaygs(2) Ekonomik ve sosyal gvenliklerine ilikin problemler yaabilme kaygs(3) zrl Bireylerin Gelecekte Ulamak stedii Hedeflerin Sralanmas (ilk ) ve meslek edinmek/ meslekte ilerlemek(1) ocuklarna iyi bir gelecek ve eitim olana salamak(2) Bakalarna muhta olmadan yaamak(3)

> hedefe ulama inanlar gl olanlar: %58.3 hedefe ulama inanlar ksmen gl olanlar: %25.4 hedefe ulama inanlar olmayanlar: %10 herhangi bir fikre sahip olmayanlar %6.4

SONUCA DAR
Trkiyede yaayan zrl bireylerin yaklak 7-8 milyon olduu tahmin edilmektedir. Bu bireyler dorudan ilikide bulunduklar aileleriyle birlikte dnldnde, zrllk konusu yaklak 25-30 milyon kiiyi ncelikli olarak ilgilendirmektedir. Bu erevede aratrma sonucunun da gsterdii gibi, var olan gereklik, Trkiyede zrl bireyler ve /veya evreleri toplumda dorudan ya da dolayl olarak eitli sorunlarla kar karya kalmaktadrlar. Varolan bu sorunlardan dolay Trkiyede, zellikle zrl bireyler ve aileleri iin yaamlarn kaliteli olarak srdrmek olduka g gzkmektedir. Trkiyede zrl bireyler iin eitim, i, meslek, gelir imkanlarnn, sportif, sosyal ve kltrel etkinliklerinin, teknolojik gelime olanaklarnn, evresel dzenlemelerin ve buna ilikin hizmetlerin gelitirilmesi onlarn yaam kalitelerini ykseltecektir. Dier taraftan da zrl bireylere ynelik bak asnn hem dierleri hem de kendilerinde deimesi ynnde bilinlendirmeler gerekmektedir. zrl bireylerin bamsz davranlarn gelitirebilmesi, dierleriyle daha youn etkileime girebilmesi ve daha sorunsuz bir hayat yaayabilmesi iin aratrma sonucunun ortaya koyduu gibi acnan, aalanan, ie yaramaz grlen, reddedilen, baml tanmlamalarndan artk ie yarayan, yaratc, retici, yetenekli, bamsz ve farkllklarla bark tanmlamalarna geilmesi nemli gzkmektedir. Bu geiin salanabilmesinde phesiz yine aratrma sonularnca da desteklendii gibi; zrl bireylerin sosyal yaamalarndaki evresel/ mekansal/ fiziksel, ekonomik, yasal ve siyasi engellerin kaldrlmas ynnde dzenlemeler yaplmaldr. Bu noktada ncelikle zrl nfusa ynelik gelitirilecek politikalarn, stratejilerin, dzenlemelerin temeline konuya ilikin yaplan bilimsel aratrma verilerinin konulmas gerekmektedir. Bu tr bir ele al zrlln sosyal model erevesinde oluturulmasn salayacaktr.
256

ZRLLER 07

Tm bu deerlendirmeler nda, dierleriyle birlikte yaayan ve bu birliktelikte, sosyal yalnzlk, sosyal izolasyon, ayrmclk, marjinalletirme riskleriyle youn karlaabilme olasl iinde bulunan zrl bireyler iin ve hatta toplumda potansiyel zrl olma olaslyla kar karya olan dier bireyler iin ncelikle; Yaamn her alannda frsat eitliinin ve eit muamelenin salanmas, Sosyal yaamda zrl bireylerin, retici ve yaratc yanlaryla dierleri tarafndan iselletirilmesini salayacak bilinlendirici almalarn yaplmas, aile, okul ve medyann desteinin alnmas ve zrllk politikalarnn bu erevede oluturulmas, zrl bireylere ilikin tm abalarda devlet destei kadar sivil toplum kurulularnn da etkin rol almasnn salanmas, zrl bireylere maddi ihtiyalarnn (eriebilir konut, ara-gere gibi) yan sra sportif, sosyal ve kltrel etkinliklere katlmalarn salayacak/ kolaylatracak imkanlarn oluturulmas ve bu ynde sunulan hizmetlerin kaliteli ve iyi organize edilmesi, zrl bireylere ynelik yasal dzenlemelerin ekillendirilme srecinde, zrl bireylerin yaam kalitesi, dier bir ifadesiyle memnuniyeti ile toplumsal deime artlarna gre deien ihtiyalarna dikkat ekilmesi, zrl bireylere ilikin varolan ayrmcln ve dlanmann kaynann toplumsal olarak yaratld dnldnde, toplumsal taraflarn bu konuda bilgilendirilmesi, etkileimi azaltc tm engellerin ortadan kaldrlmas ynnde aba gsterilmesi, bylece, acma, dlama, kmseme yerine yetenein, yaratcln, reticiliin almas, zrl bireylerin, kendilerine ilikin toplumda ie yaramazm eklindeki olumsuz deerlendirmelerinin yerini zrl olmak ie yaramazlk deildir, zrlym ancak bamszm, reticiyim, kendime ve ilikilerimi srdrdm dierleri iin yeterim dncesinin/ tanmlamasnn almasn salayacak bilinlendirmenin ve bunun oluumunu kolaylatrc alt yapnn ekillendirilmesi, stihdam olanaklarnn artrlmas, gelir dzeylerinin ykseltilmesi, iletmelerde/ iyerlerinde eit muamele grme politikasnn yerletirilmesi ve denetlenmesi, zrllk kadrolarndan faydalananlarn zrllk tr ve derecesine ilikin denetlemenin daha ciddi yaplmas, zrllk maann ykseltilmesi, her trl brokratik ilemlerin daha ksa ve kolay yoldan yaplarak bir yandan emek ve zaman tasarrufunun salanmas te yandan da toplumda zrl bireye verilen nemin/ deerin vurgulanmas gereklilii gz ard edilmemelidir

SON SZ
Toplumsal yaam iinde kadn, erkek ya da yal, gen olmak kadar doal/ kanlmaz bir farkllktr zrl olmak ya da olmamak. Bu noktada nemli olan varolan farkl oluun sosyal farkllk haline getirilmemesidir. BZLER ASLINDA NSANLARIN AYNASI GBYZDR NK BRGN ONLAR DA BZLER GB OLABLRLER ONA GRE YAAMALI VE ZRL NSANLARA BU DORULTUDA BAKMALIYIZ ( Katlmc 984, Adana)

257

ZRLLER 07

ZRL HAKLARI KAPSAMINDA DARENN YKMLLKLER

Prof.Dr.Turan Yldrm Marmara niversitesi Hukuk Fakltesi dare Hukuku Anabilim Dal retim yesi Aralk Dnya zrller Gn Kutland Bu ifade,2006 senesinde,Babakanlk zrller daresi Bakanl internet sitesinde yer almaktayd. Babakanlk bnyesindeki bir idari birimin yukardaki ifadesi nemlidir.nk,insan hakk veya daha dorusu insan kavram yerine baka kavramlar kullanlmaya balandnda,ylda bir gn veya bir hafta hatrlamakla yetiniliyor.rneklemek gerekirse:Hasta haklar,ocuk haklar,kadn haklar ve nihayet zrl haklar.zene ve korunmaya muhta insanlar iin pozitif ayrmcl vurgulayan,imkan salayan kavramlar kullanlmas uygun olabilir;ama bu uygulama, insanlar ylda belli gnler veya haftalarda anma ekline dntnde, amatan uzaklalmaktadr.Bu konuda verilebilecek en gzel veya ac rnek,Devlet Memuru olmak iin alan snavlarda zrller iin ayr snav yaplmas ve ayr zrl kontenjan ayrlmasdr.Grev iin yeterli nitelii tad halde zrl olduundan bahisle snava alnmayan bireyler,zrller iin alacak snav beklemek zorunda braklmakta:ancak bu snav almad iin madur edilmektedir. Yukarda aklanan gerekeyle,zrl hakk veya idarenin zrllerle ilgili ykmllkleri yerine insan hakk ve idarenin insan onuruna yarar hayat koullar salama ykmllnden sz etmek daha uygun olacaktr. Ayrca u hususun da not edilmesi gerekiyor:Herkes kaza,hastalk vb sebeplerle.5378 sayl (zrller Kanunu) Kanunda tanmlanan zrl statsne girebilir.Bilindii zere Kanun zrly u ekilde tanmlamaktadr: Doutan veya sonradan herhangi bir nedenle bedensel, zihinsel, ruhsal, duyusal ve sosyal yeteneklerini eitli derecelerde kaybetmesi nedeniyle toplumsal yaama uyum salama ve gnlk gereksinimlerini karlama glkleri olan ve korunma, bakm, rehabilitasyon, danmanlk ve destek hizmetlerine ihtiya duyan kii. I-Anayasal esaslar zrller veya daha doru syleyile insanlar bakmndan Devletin,idarenin ilk ykmll,Anayasann balangcnda yer almaktadr:Balangca gre: Her Trk Vatanda Anayasadaki temel hak ve hrriyetlerden eitlik ve sosyal adalet gereklerince yararlanarak milli kltr,medeniyet ve hukuk dzeni iinde onurlu bir hayat srdrme,maddi ve manevi varln bu ynde gelitirme hak ve yetkisine doutan sahiptir.Anayasa,idareyi yurttalara,onurlu bir hayat srdrmek grevi yklemektedir. Benzer ynde bir dier hkm ise Anayasann 5.maddesinde bulunmaktadr.5.maddeye gre Devlet kiilerin ve toplumun refah,huzur ve mutluluunu salamakla grevlidir.Ayrca madde Devlete,kiinin temel hak ve hrriyetlerini,sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle badamayacak surette snrlayan siyasal,ekonomik ve sosyal engelleri kaldrmak ve insann maddi ve manevi varlnn gelimesi iin gerekli artlar hazrlamaya almak grevini de vermektedir. Bu noktada sosyal devlet ilkesine de deinmek gerekmektedir. Sosyal devlet,hukuk devletinin ileri aamasdr.Ancak.Anayasann 2.maddesindeki sralama izlendii iin,nce sosyal devlet kavram incelenecektir.ok ksa tanmyla sosyal devlet,toplumdaki gszleri gller karsnda koruyarak gerek eitlii,yani sosyal adaleti ve toplumsal dengeyi salamakla ykml devlettir. Sosyal devletin,hukuk devletinin ileri aamas olmas u anlama gelmektedir:Hukuk devleti,bireylerin zgrln ama edinen bir devlet sistemi olarak kabul edilir.Sosyal devlet ise,ekonomik,sosyal fiziksel ynden gsz olduklar iin hak ve hrriyetleri kullanamayacak durumda olanlarn,zgrlklerden yararlanmalarn,insan onuruna yakr dzeyde yaamalarn salamaktadr.Anayasann Balangcnda aklanan,doutan onurlu bir hayat srdrme,maddi ve manevi varln bu ynde gelitirme hak ve yetkisinin kullanlmasna Devlet, sosyal adalet gereklerince imkan salamakla ykmldr.Sosyal devlet,Bat Demokrasisinin zgrlklne eitilii katma abalaryla gelimitir.Ondokuzuncu yzyln bireyci ve liberal anlay,insan soyut bir varlk,felsefi bir kurgu konusu olarak ele alyordu.nsann toplum iinde karlat eitli durumlarn yaratt gereksinim ve zorluklar dikkate almayan bu anlaya gre devlet,kiilere tannan yapmak ya da yapmamak hakkna sayg

258

ZRLLER 07

duyacak, onu inemeyecek, sadece denetlemekle yetinecektir.1 Byle olunca hukuk devleti ilkesinin asli amac,egemenlik veya egemenlii kullananlara kar klasik kii hak ve zgrlklerini korumak,egemenlii snrlamak olarak belirmitir.2 Hukuk devleti,bireylerin zgrln ama edinirken,sosyal devlet,insanlarn ve toplumun refahn,sosyal adaleti,sosyal gvenlii amalamaktadr.Sosyal devlet ilkesi,sosyal adaletin,toplumsal dengenin salanmas iin devletin mdahalesini gerektirir.Ancak unu unutmamak gerekir,sosyal devlet ve hukuk devleti ilkelerini birbirinden ayrmak mmkn deildir.Sosyal devlet ayn zamanda hukuk devleti olmaldr. Gnmzde,sosyal gvenlik ve sosyal adalet olmakszn kiiliin korunmasndan ve zgrlnden sz edilemez.Bu nedenledir ki Anayasa, devletin sosyal bir hukuk devleti olduunu belirtmektedir. Anayasa Mahkemesi, de bu dnle sosyal devleti hukuk devletiyle birlikte ele almaktadr: Sosyal devlet tamlamasnn,Anayasann balang ksmnn sekizinci paragrafnda aklanan,doutan sahip olunan onurlu bir hayat srdrme,maddi ve manevi varln bu ynde gelitirme hak ve yetkisinin kullanlmasnn devletin sosyal adalet gereklerince olanak salama ykmlln anlatt anmsanrsa,sosyal devletin hukuk devletinin ileri bir aamas olduu anlalr.Anayasa,sosyal ve ekonomik haklar ve devler konusunda devleti ncelikle grevlendirmitir.Sosyal devletin daha nce yaplan ksa tanm,hukuk devleti tanmyla birlikte ele alnnca sosyal hukuk devletinin gerekleri aklanm olur.Toplumsal gereklere ve toplum yararna ncelik veren,gsz glye kar koruyarak toplumsal dayanmay stn dzeyde gerekletirip dengeyi kuran devletin,hukuk iinde kalarak ve hukuka zenle uyarak yasal dzenlemeler yapmas, bar ve mutluluu salamas zlenen en ada grnmdr. Sosyal devletin tanmna baktmzda,sosyal devletin u zellikleri tamas gerektiini gryoruz: Gszleri,gllere kar korumak:Sosyal devlet anlayn douran temel gelimelerden birisi sanayi toplumuyla birlikte,ekonomik dengesizliklerin,alan-iveren atmalarnn toplumsal bar bozmasdr. Ekonomik bakmdan gsz olanlar korumak, sosyal devletin bata gelen grevlerinden biri olmutur.Sosyal devlet, emek-sermaye ilikilerini dengeli olarak dzenler,zel giriimin de gvenlik ve kararllk iinde almasn salar. Ayrca alanlarn insanca yaamas iin sosyal,ekonomik ve mali nlemler almakla ykmldr. Anayasa,zel giriim zgrln tanm (m.48.); alanlarn hayat seviyesini ykseltmeyi, alanlar korumay,isizlii nlemeyi,alma barnn salanmasn Devletin grevleri arasnda saymtr(m.49.).Ayrca Anayasann 50. Maddesine gre,kimse yana,cinsiyetine ve gcne uymayan ilerde altrlamaz.Kkler ve kadnlar ile bedeni ve ruhi yetersizlii olanlar,alma artlar bakmndan zel olarak korunurlar. 50.madde, alanlarn dinlenme hakkna sahip olduklarn da belirtmektedir.ilerin sendika ve grev haklar,ekonomik gszl dengeleyici mekanizmalardr.Bu arada Devlet memurlar ve dier kamu grevlilerinin, Devlet gc karsnda korunmalarnn da sosyal devlet ilkesinin gerei olduunu unutmamak gerekir. Gszlk sadece ekonomik gszlk olarak anlalmamaldr. Yallarn,genlerin, ocuklarn, zrllerin, rencilerin ve kadnlarn korunmas,sosyal devletin grevlerindendir.Anayasa,ailenin huzur ve refahnn salanmas,anann ve ocuun korunmas iin gerekli nlemlerin alnmasn ngrmektedir(m.41.).Devlet maddi imkanlardan yoksun rencileri, zrleri nedeniyle zel eitime ihtiyac olanlar eitmekle, ykmldr(m.42.). Ayrca genleri, yallar, zrlleri, korunmaya muhta ocuklar korumak,ehitlerin dul ve yetimlerini,mall ve gazileri insanca yaatmak devletin grevidir(m.61.).Anayasa, herkesin sosyal gvenlik hakkna sahip olduunu hkm altna almtr(M.60.).Bu hak, Devlete, insanlarn yallk, sakatlk, hastalk gibi durumlarda gvende olmalarn salama ykmlln getirmektedir.Tketicilerin korunmas da sosyal devlet ilkesinin bir dier gereidir. Anayasa, ekonomik, sosyal ve kltrel kalknmann planlanmasn (m.166); para, kredi, sermaye, mal ve hizmet piyasalarnn dzenli ilemesini salamay, tekellemeyi nlemeyi (m.167);tketicilerin,esnaf ve sanatkarlarn korunmasn (m.172), kooperatifiliin gelimesini salamay (m.171.) devlete grev olarak dzenlemitir. Sosyal adaleti ve toplumsal dengeyi salamak: Yukarda bahsedilen,gsz korumak grevine bal olarak sosyal adalet ve toplumsal denge,bir baka syleyile gerek eitlik salanacaktr. zgrlklerin gereklemesi iin maddi olanak salamak: Bireylere zgrlklerin tannmas,zgrlklerin kullanlmas iin her zaman yeterli olmamaktadr. rnein eitim renim hakkn kullanabilmek,ekonomik g
1- Sarca,M.,100.Soruda Siyasi Dnce Tarihi,stanbul.,s.206. 2- Bilgen,P.,dare Hukuku Ders Notlar,stanbul,1995,s.43. 259

ZRLLER 07

gerektirir. Sosyal devlet,kii hak ve hrriyetlerinin kullanlmas iin gereken maddi ve manevi koullar salamaldr.3 Anayasann 5. Maddesine gre, devlet,kiinin temel hak ve hrriyetlerini,sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle badamayacak surette snrlayan,siyasal,ekonomik ve sosyal engelleri kaldrmaya,insann maddi ve manevi varlnn gelimesi iin gerekli artlar hazrlamaya almaldr. Hukuka uygun davranmak: Sosyal devletin var olabilecei ve geliecei ortam hukuk devletidir.Toplumsal denge kurulurken,hukuk snrlar iinde kalnmal,hukuka zenle uyulmaldr. II-5378 sayl Kanun hkmleri zrl haklar kanunu olarak da adlandrlan 2005 tarihli,5378 sayl Kanun,yukarda yer verilen Anayasa kurallarnn uygulanmasna ynelik hkmler iermektedir.zrllere ilikin hizmetlerin ya da idarenin ykmllklerinin temel esaslar Kanunda yle belirtilmitir(.m.4): a) Devlet, insan onur ve haysiyetinin dokunulmazl temelinde, zrllerin ve zrlln her tr istismarna kar sosyal politikalar gelitirir. zrller aleyhine ayrmclk yaplamaz; ayrmclkla mcadele zrllere ynelik politikalarn temel esasdr. b) zrllere ynelik olarak alnacak kararlarda ve verilecek hizmetlerde zrllerin, ailelerinin ve gnll kurulularn katlm salanr. c) zrllere ynelik hizmetlerin sunumunda aile btnlnn korunmas esastr. d) Kurum ve kurulularca zrllere ynelik mevzuat dzenlemelerinde zrller daresi Bakanlnn grnn alnmas zorunludur. Kanun uygulama esaslarn dzenledikten sonra bir ok temel hizmete de yer vermektedir.Baka almalarn konularna girmemek iin aada baz rnekler alnacaktr. 5378 sayl Kanunla idareye verilen nemli bir ykmllk, bakm hizmeti sunmaktr.Kanunun 6.maddesine gre,zrl kiilerin yaamlarn ncelikle bulunduklar ortamda salk, huzur ve gven iinde srdrmesi, toplum iinde kendi kendilerini idare edebilecek ve retken hle gelebilecek ekilde bakm ve rehabilitasyonlarnn yaplmas, bunlardan ihtiyac olanlarn geici veya srekli bakm altna alnmas veya bunlara evde bakm hizmeti sunulmas esastr. zrllere ynelik bakm hizmetlerini, Sosyal Hizmetler ve ocuk Esirgeme Kurumu Genel Mdrlnden ruhsat alan gerek ve tzel kiiler ile kamu kurum ve kurulular verebilecektir.Kanun,bakm hizmetlerinin sunumunda kiinin biyolojik, fiziksel, psikolojik ve sosyal ihtiyalarnn da dikkate alnmasn emretmektedir(m.8). Bakm hizmetleri, evde bakm veya kurum bakm modelleriyle sunulabilir. ncelikle kiinin sosyal ve fiziksel evresinden ayrlmakszn hizmetin sunulmas esas alnr. Bakma muhta zrllere sunulacak bakm hizmetinin karl olarak,cret denecektir.Bu tutar,iki aylk net asgari cretten fazla olamaz. Kanunla dzenlenen bir dier nemli hizmet,rehabilitasyondur(.m.10.). Rehabilitasyon hizmetleri toplumsal hayata katlm ve eitlik temelinde zrllerin bireysel ve toplumsal ihtiyalarn karlamaya ynelik olarak verilir. Rehabilitasyon kararnn alnmas, plnlanmas, yrtlmesi, sonlandrlmas dahil her aamasnda zrl ve ailesinin aktif ve etkili katlm esastr.Rehabilitasyonun her alannda ihtiya duyulan personelin yetitirilmesine ynelik eitim programlar gelitirilir ve bu personelin istihdam iin gerekli nlemler alnr. Bireylerin salkl yaamalar iin gerekli olan erken tan ve koruyucu hizmetler de Kanunda yer almaktadr.11.maddeye gre:Yeni doan, erken ocukluk ve ocukluun her dnemi fiziksel, iitsel, duyusal, sosyal, ruhsal ve zihinsel geliimlerinin izlenmesi, genetik geili ve zrlle neden olabilecek hastalklarn erken tehis edilmesinin salanmas, zrlln nlenmesi, var olan zrn iddetinin olabilecek en dk seviyeye ekilmesi ve ilerlemesinin durdurulmasna ilikin almalar Salk Bakanlnca planlanr ve yrtlr.

3- Gzbyk, A., Anayasa Hukuku,Ankara, 1997, s.151.

260

ZRLLER 07

Eitim ve istihdam hizmetleri baka bildirilerde ele alnaca iin deinilmeyecektir.Ancak,Devlet Memurluuna girite dzeltilmesi gerek bir hususa iaret edilecektir.5378 sayl Kanun,Devlet Memurlar Kanununun 53.maddesini u ekilde deitirmitir: zrllerin Devlet memurluuna alnmalar: Mevzuata uygun olmak kaydyla; zrllerin mesleklerine uygun mnhal kadrolara atanmas, mesleklerini icra veya infaza yardmc ara ve gerecin kurumlarnca temin edilmesi esastr. zrllerin Devlet memurluuna alnma artlar ile hangi ilerde altrlacaklar, mesleklerini icra ve infazda hangi yardmc ara ve gerelerin kurumlarnca temin edilecei, zihinsel zrllerin hangi grevlere atanmasnda asgari eitim artndan istisna edilecei hususlar Maliye Bakanl, Salk Bakanl, alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl, zrller daresi Bakanl ve Devlet Personel Bakanlnca mtereken hazrlanacak ynetmelikle dzenlenir. Yaplan bu deiiklik,zrller iin ayr snav almasn dzenleyen 50.madde kural karsnda,zrllere bir avantaj salamamaktadr.nk 50.maddeye gre:zrller iin snavlar, zrl kontenjan ak olan kurum ve kurulularca ilk defa Devlet memuru olarak atanacaklar iin alan snavla e zamanl, byle bir snava ihtiya duyulmamsa, zrl kontenjan a bulunduu srece ayr zamanl olmak zere zr gruplar ve ulalabilirlikleri gznne alnarak yaplr.zrller iin snavlar, zrl gruplar dikkate alnarak snav sorusu hazrlamak ve deerlendirmek zere zel snav kurulu tekil edilerek ayr yaplr. zrl kontenjan ve ayr snav koulu,zrllerin yapabilecekleri grevler iin alan snavlara girmelerini engelledii srece,53.maddedeki deiiklik anlam ifade etmeyecektir.Bu sebeple,Devlet memurlar Kanunundaki zrller iin snav koulunu,sadece zrllerin girebilecei grevlerle snrlamak gerekmektedir.Alan kadrolarda alabilecek zellikleri tayanlarn zrl olmalar gereke gsterilerek ayr snava alnmalar,53.maddedeki deiikliin amacyla badamayacaktr. 5378 sayl Kanun yaknlar zrl olan memurlar iin atama kolayl da getirmektedir.Kanunun 21.maddesiyle 657 sayl Kanuna eklenen(ek 39.madde) maddeye gre: Devlet memurlarnn, hayatn bakasnn yardm veya bakm olmadan devam ettiremeyecek derecede zrl olduu salk kurulu raporu ile tespit edilen ei, ocuklar ile kardelerinin, memuriyet mahalli dnda resm veya zel eitim ve retim kurulularnda eitim ve retim yapacaklarnn zel eitim deerlendirme kurulu tarafndan belgelendirilmesi hlinde, ilgilinin talebi zerine eitim ve retim kurulularnn bulunduu il veya ile snrlar dahilinde kurumunda bulunan durumuna uygun bo bir kadroya atamas yaplr. III-Yerel ynetimlerin grevleri Sosyal devlet ilkesi,yerel ynetimlere zrllerin insan onuruna yakr dzeyde yaamalarn salama grevi vermektedir.Yerel ynetimlerin grevlerini zrllerin durumuna uygun yntemlerle sunmalar zorunluluu,Belediye ve l zel daresi Kanunlarnda vurgulanmaktadr. IV-Talep ve dava hakk Yukarda saylan grevler,idare tarafndan yerine getirilmedii takdirde,bireylerin bu grevlerin ifasn talep haklar bulunmaktadr.dareye yaplan bavurudan sonu alnamad takdirde,idari yarg mercilerinde alacak iptal ve tam yarg davalar yoluyla idarenin hukuka uygun davranmas salanabilecektir.

261

ZRLLER 07

CEZA HUKUKUNDA ENGELLLER

Do.Dr. Hamide Zafer Marmara niversitesi Hukuk Fakltesi Ceza ve Ceza Usul Hukuku

I. Giri
Engelliler de ceza adalet sistemi iersinde fail, madur veya ceza muhakemesine yardmc sje rnein tank, bilirkii olarak yer alabilirler. Adalet sistemi, bireyler zerinde bask oluturan bir mekanizmadr. Bu mekanizmann iinde engelli olmak demek, bu sistemin yaratt zorluklar dier kiilerden daha ar hissetmek demektir. rnein, yetkinin ktye kullanlmas szkonusu olmasa bile gzalt biriminde geirilen yirmidrt saat engellinin durumunun ktlemesine neden olabilir. Bu halde CMK m.141-144 hkmlerine gre tazminat istenmesi mmkn olmayacaktr. Elkonulan eyann veya dier malvarl deerlerinin korunmas iin gerekli tedbirlerin alnmamas veya ama d kullanlmamas ya da zamannda geri verilmemesinden doan zararlarn tazmini CMK hkmlerine gre mmknken gzalt biriminin koullarndan kaynaklanan zararlarn ngrlmemi olmas bir eksiklik gibi gzkmektedir. dare hukukunun esaslarna gre bu halde uranlan zararn tazmini szkonusu olabilir. Belirtelim ki, zrlnn iinde bulunduu durumdan faydalnarak alnan ifadeler de yasak sorgu yntemleri kapsamnda deerlendirilebilir (CMK m.148) 1. Yine rnein bir engelli, bir sutan dolay hkm giydiinde, cezaevi koullarnn onun engellilik haline uygun olmamas nedeniyle, ceza bastrc etkisini bu kii zerinde daha fazla hissettirecektir. Mevzuatmzda, koullu salverme hkmlerinde ceza evinde geirilmesi gereken zorunlu sreler tespit edilirken engellilik hali dikkate alnmamtr. Bu nedenle bir engelli, slah olmasna, cezann etkisini daha youn hissetmesine ramen dier kiiler gibi belirli sreleri cezaevinde geirmek zorunda kalacaktr. nk, Yasa zrllk halini dikkate almadan kaleme alnmtr. Ayn ekilde rnein adli binalarnn zrllere uygun dizayn edilmemi olmas onlarn fail, madur veya tank olarak sistemde yerlerini almalarn zorlatrmaktadr. Avrupa nsan Haklar Szlemesinin ikence yasa baln tayan 3. maddesine gre, hi kimse ikenceye, insanlk d ya da aalayc muamele veya cezaya tabi tutulamaz. Bireyin vcut btnln, insanlk onurunu koruyan bu hkm, devlete tr ykmllk yklemektedir: Birinci ykmllk, devletin (devlet adna faaliyette bulunan kamu grevlilerinin) kimseyi, ikenceye, insanlk d veya aalayc muameleye veya cezaya tabi tutmama ykmll (negatif ykmllk). kinci ykmllk, devletin, bireylerin nc maddede yasaklanan eylemlerin maduru olmasn nleyici nlemler alma ykmll (pozitif ykmllk). nc ykmlk ise devletin, ikence, insanlk d veya aalayc muamele yapan kiileri etkin bir ekilde soruturma ve kovuturma ykmlldr2. Devlet makamlar, pozitif ykmlln gerei olarak, zayf durumda olanlara kar nc kiilerden kaynaklanan tehlikeyi biliyor veya bilmesi gerekiyorsa gerekli koruyucu nlemleri almak zorundadr3. Anayasaya gre de, sakatlar, gvenlik bakmndan zel olarak korunmas gereken kiilerdendir. Devletin, sakatlarn korunmalarn ve toplum hayatna intibaklarn salayc tedbirleri alma grevi vardr (Ay m.61/2). Ceza adalet sistemindeki ileyi de sosyal hayata dahildir ve devletin engellilerin hayatn kolaylatracak tedbir alma ykmll bu alanda da geerlidir. Engellilik halinin zelliklerine gre, adli sistemin engellilere uygun hale getirilmemesi, devletin onur krc muameleyi pozitif olarak nleme ykmllnn ve dolaysyla AHS m.3n ihlali saylabilir.
1- Bak.N.Centel/H.Zafer, Ceza Muhakemesi Hukuku, stanbul 2006, 223. 2- O.Doru, nsan Haklar Avrupa Szlemesi Hukukunda kence ve Kt Muamele Yasa, stanbul 2006, 2. 3- D.Tezcan/M.R.Erdem/O.Sancaktar, Trkiyenin nsan Haklar Sorunu, Ankara 2004, 247; Doru, kence ve Kt Muamele Yasa, 140-141.

262

ZRLLER 07

7.7.2005 tarihinde yrrle giren 1.7.2005 gn ve 5378 sayl zrller Kanununun amac da, zrlln nlenmesi, zrllerin salk, eitim, rehabilitasyon, istihdam, bakm ve sosyal gvenliine ilikin sorunlarnn zm ile her bakmdan gelimelerini ve nlerindeki engelleri kaldrmay salayacak tedbirleri alarak topluma katlmlarn salamak ve bu hizmetlerin koordinasyonu iin gerekli dzenlemeleri yapmak olarak belirlenmitir (zrller K. m.1)4. Ancak belirtelim ki, zrller Yasas da zrllerin ceza adalet sistemindeki yerini iyiletirici tedbir almay zel bir ama olarak benimsememitir. Ben konumamda sizlere ceza mevzuatnda hangi kurumlarda zrllk halinin dikkate alnarak dzenleme yapldn ortaya koymaya alacam. Ancak belirtmeliyim ki, ceza mevzuatnda engelli/zrl kavram tanmlanmam olup kavram birlii de bulunmamaktadr. rnein, Ceza Muhakemesi Yasasnda engelli (CMK m.202/2), mall (CMK m.90, 211, 234/2,3) kavramlar kullanlmtr. Buna karlk Ceza Yasasnda dorudan engelli veya malul kavram kullanlmam bunun yerine beden ve ruh bakmndan kendisini savunamayacak durumda bulunan kiilerden, - iledii fiilin anlam ve sonularn alglama yetenei gelimemi olan kiilerden, -fiilin hukuki anlam ve sonularn alglayamayan veya bu fiille ilgili olarak davranlarn ynlendirme yetenei nemli derece azalm olan kiilerden yani kusur yetenei olmayan kiilerden ayrca, ruh veya fizik gszl olan kiilerden, malllerden (zrllerden-ayrmclk TCK m.122) sz edilmitir. rnein baz hkmlerin gerekesinde, malul kavramlar ile ruh veya fizik gszlk kavramlar yan yana kullanlmtr. Bu durum, malullkle ruh veya fizik gszln birbirinden farkl olduunu akla getiriyor. Sonu olarak ceza mevzuatnda kavramlar rast gele kullanlmtr. Ceza yasasnda akl hastal kusur ehliyetini etkileyen bir hal olarak dzenlenmitir. Kusur ehliyeti ile ilgili hkmler ceza hukukunun en nemli hkmlerindendir. Ancak bu hkmlerin engellilerle ilgili olup olmadn tespit etmek iin engelli ve hasta kavramnn tanmna ihtiya vardr. 7.7.2005 tarihinde yrrle giren 1.7.2005 gn ve 5378 sayl zrller Kanununda zrl, Doutan veya sonradan herhangi bir nedenle bedensel, zihinsel, ruhsal, duyusal ve sosyal yeteneklerini eitli derecelerde kaybetmesi nedeniyle toplumsal yaama uyum salama ve gnlk gereksinimlerini karlama glkleri olan ve korunma, bakm, rehabilitasyon, danmanlk ve destek hizmetlerine ihtiya duyan kii olarak tanmlanmtr (m.3/a). zrllk halinde, bir organ veya organizma bir daha geri dnm olmayacak ekilde fonksiyonunu yitirmekte veya fonksiyonunu eitli derecelerde kaybetmektedir. zrllk doutan olabilecei gibi sonradan da meydana gelebilir. zellikle sonradan meydana gelen zrllk bir hastalk sonucunda olabilecei gibi bir kaza sonucunda da gerekleebilir. Hastalk bir zrllk hali deildir. Bu nedenle hastalk hali ile zrllk kavramnn farklarnn ortaya konulmas gerekir. Hastalk halinde de bir organizma veya organda ilevsel bozukluklar szkonusudur. Ancak bu bozukluk daimi bir nitelik almamtr. Organda ilevsel bozukluu yaratan neden hastalk olarak adlandrlmaktadr. Organ veya organizmadaki bozuklua neden olan hastaln tehis ve tedavisi dier bir syleyile organ veya organizmann eski haline dndrlmesi mmkndr. Hastaln yaratt harabiyet geri dndrlemez bir seviyeye ulatnda ve hastalk nedeniyle fonksiyon bozukluu daimi bir nitelik aldnda engellilik hali szkonusu olmaktadr5. zrllk, her halde, bedensel, zihinsel, ruhsal, duygusal ve sosyal yeteneklerin kaybedilmi olmas nedeniyle toplumsal yaama uyum salama ve gnlk gereksinmeleri karlama glnn domasna neden olur. Buna karlk, hastalk da bu sonular yaratabilirse de bu her zaman szkonusu olmayabilir.

4- 1 Temmuz 2005 gn ve 5378 sayl zrller ve Baz Kanun ve Kanun Hkmnde Kararnamelerde Deiiklik Yaplmas Hakknda Kanun, RG 7.7.2005, No.25868. 5- Tedavisi imkansz olan srekli hastalk halinin de malllk saylmas gerektii hakknda bak.S.Dnmezer/S.Erman, Nazari ve Tatbiki Ceza Hukuku II, stanbul 1997, 1984, dn.120. 263

ZRLLER 07

zgrl kabul edilmenin iki koulu vardr: 1) Daimi ve eitli derecelerde fonksiyon kayb, 2) bu fonksiyon kaybnn toplumsal yaama uyum salama, gnlk gereksinmeleri karlama gl yaratmas. Kanaatimce, kiinin zihinsel, ruhsal, duyusal ve sosyal yeteneklerini eitli derecelerde etkileyen, daimi nitelik arzeden ve gnlk hayat zorlatran baz akl hastalklarna sahip olan kiileri engelli olarak grmek ve Ceza Yasasnn kusur ehliyeti ile ilgili hkmlerinin engellilerle ilgili olduunu sylemek hatal olmayacaktr.

II. Ceza Hukukunda Fail Olarak Engelliler

1. Engelliliin kusur ehliyetine etkisi Akl hastal nedeniyle, iledii fiilin hukuki anlam ve sonularn alglayamayan veya bu fiille ilgili olarak davranlarn ynlendirme yetenei nemli derecede azalm olan kiiye ceza verilmez. Ancak, bu kiiler hakknda gvenlik tedbirine hkmolunur (TCK m.32/1). Haklarnda gvenlik tedbirine hkmedilmi olan akl hastalar, yksek gvenlik salk kurumlarnda koruma ve tedavi altna alnrlar (TCK m.57/1). Hakknda gvenlik tedbirine hkmedilmi olan akl hastas, yerletirildii kurumun salk kurulunca dzenlenen raporda toplum asndan tehlikeliliinin ortadan kalktnn veya nemli lde azaldnn belirtilmesi zerine mahkeme veya hakim kararyla serbest braklabilir (TCK m.57/2). nemli derecede olmamakla birlikte iledii fiille ilgili olarak davranlarn ynlendirme yetenei azalm olan kiiye, arlatrlm mebbet hapis cezas yerine yirmibe yl, mebbet hapis cezas yerine yirmi yl hapis cezas verilir. Dier hallerde verilecek ceza, altda birden fazla olmamak zere indirilebilir. Mahkm olunan ceza, sresi ayn olmak kouluyla, ksmen veya tamamen, akl hastalarna zg gvenlik tedbiri olarak da uygulanabilir (TCK m.32/2). Yaptrmn infaz kurumunda ceza olarak m yoksa salk kurumunda gvenlik tedbiri olarak m yerine getirileceine, kiinin yerletirildii yksek gvenlikli salk kuruluunda dzenlenen kurul raporu zerine, mahkeme kararyla karar verilir (TCK m.57/6). Ceza sorumluluk ya sar ve dilsizlik halinde, salkl kiilerinkinden daha yksek olarak belirlenmitir. rnein, fiilin ilendii srada onbe yan doldurmam olan sar ve dilsizlerin ceza sorumluluu yoktur. Bu ya snr salkl ocuklarda oniki olarak belirlenmitir. Ayn ekilde, onbe-yirmibir ya arasndaki sar ve dilsizlerin kusur ehliyetinin var olduu kabul edilmekle beraber, bu kiilere iledikleri suun cezas Yasada belirtilen oranlarda indirilerek uygulanr (TCK m.33). Salkl ocuklara ilikin indirimler oniki-onsekiz ya arasnda uygulanmaktadr (TCK m.31/2). 2. Dolayl faillik Yukarda da belirtildii zere, iledii fiilin hukuki anlam ve sonularn alglayamayan veya bu fiille ilgili olarak davranlarn ynlendirme yetenei nemli derecede azalm olan kiiye (tam akl hastalarna) ceza verilmez. Kusur yetenei bulunmayan (tam akl hastasn) byle bir kiiyi bir suun ilenmesinde ara olarak kullanan kii, akl hastasnn iledii suun failiymiesine, dier bir syleyile, dolayl fail sfatyla onun iledii sutan sorumlu olur. Ayrca, kusur yetenei olmayan bir kiiyi suta ara olarak kulland iin, cezas da te birden yarsna kadar artrlr (TCK m.37). 3. Cumhurbakannn af yetkisi Cumhurbakan, srekli hastalk, sakatlk ve kocama sebebi ile belirli kiilerin cezalarnn hafifletme veya kaldrma yetkisine sahiptir (Ay m.104/25). Anayasa ile Cumhurbakanna kiisel zel af karma yetkisi verilmitir.

III. Ceza Hukukunda Madur Olarak Engelliler

Trk Ceza Yasasnda, suun engellilere kar ilenmesi, bu kiilerin kendilerini savunmalarndaki glk nedeniyle belirli sular bakmndan suu ve dolaysyla cezay arlatran bir neden olarak kabul edilmitir.

264

ZRLLER 07

1. Kasten insan ldrme suunun maduru olarak zrller Trk Ceza Yasasnn 81 ve 84 maddeleri arasnda kasten insan ldrme suu dzenlenmitir. Basit kasten insan ldrme suunun, kural olarak zrl olmayan bir kiiye kar ilenmesi halinde cezas mebbet hapistir (TCK m.81). Bu suun, ocua ya da beden veya ruh bakmndan kendisini savunamayacak durumda bulunan kiiye kar, .... ilenmesi halinde, fail arlatrlm mebbet hapis cezas ile cezalandrlr (TCK m.82/1-e). Kasten insan ldrme suunun ocua ya da beden veya ruh bakmndan kendisini savunamayacak durumda bulunan kiiye kar ilenmesi, bu suun nitelikli (ar) hali olarak ngrlmtr. Hkmn gerekesine gre, suun ocuk veya ileri yal, hastal, malll (sakatl) veya ruh veya fizik gszl nedeniyle kendini korumaktan aciz bir kimseye kar ilenmesinin suun ve dolaysyla cezann arlatrc sebebi olarak kabul edilmesinin nedeni, hem bu hallerde faildeki ahlaki ktln ok youn olmas hem de failin fiili kolayca ileyebilmesidir. Fail, fiilini bu kiilere kar bir direnle karlamadan ileme imknna sahiptir. Bu durum suun daha vahim saylmasn gerektirmitir6. ledii fiilin anlam ve sonularn alglama yetenei gelimemi olan veya ortadan kaldrlan kiileri intihara sevk edenlerle cebir veya tehdit kullanmak suretiyle kiileri intihara mecbur edenler de kasten insan ldrmeden sorumludurlar (TCK m.84/4). 2. Kasten yaralama suunun maduru olarak engelliler Kasten bakasnn vcuduna ac veren veya salnn ya da alglama yeteneinin bozulmasna neden olan kii, kural olarak bir yldan yla kadar hapis cezas ile cezalandrlr. Kural olarak yaralama fiilinin madur zerindeki etkisinin basit bir tbbi mdahaleyle giderilebilecek lde hafif olmas halinde suun takibi madurun ikyetine baldr. Ancak, kasten yaralama suunun beden veya ruh bakmndan kendisini savunamayacak durumda bulunan kiiye kar ilenmesi halinde, yaralamann etkileri basit bir tbbi mdahaleyle giderilebilecek ekilde olsa dahi su ikyet art aranmakszn adli makamlarca resen takip edilir. Ayrca yaralama fiilinin bu kiilere kar ilenmi olmas nedeniyle ceza yar orannda arttrlr (TCK m.86). Kasten yaralama fiili neticesinde kiinin engelli duruma gelmesi hali de cezay arttran dier bir neden olarak ngrlmtr. Kasten yaralama fiili madurun; duyularndan veya organlarndan birinin ilevinin srekli zayflamasna, /konumasnda srekli zorlua, /yznde sabit ize, ... neden olmusa, ceza, bir kat artrlr. (TCK m.87/1). Kasten yaralama fiili, madurun; iyilemesi olana bulunmayan bir hastala veya bitkisel hayata girmesine, /duyularndan veya organlarndan birinin ilevinin yitirilmesine, /konuma ya da ocuk yapma yeteneklerinin kaybolmasna, /yznn srekli deiikliine, neden olmusa, ceza, iki kat artrlr (TCK m.87/2). Belirtelim ki, yaralama fiili neticesinde organlarda meydana gelen yetenek kayb, kiinin gnlk hayatn etkileyecek dzeye gelmi ise yaralama fiilinden bir engellilik halinin doduu sylenebilecektir. 3. kence ve eziyet sularnn maduru olarak zrller Trk Ceza Yasasnn 94. maddesinde ikence, 96 maddesinde eziyet suu tanmlanmtr. Bir kiiye kar insan onuruyla badamayan ve bedensel veya ruhsal ynden ac ekmesine, alglama veya irade yeteneinin etkilenmesine, aalanmasna yol aacak davranlar gerekletiren (ikence yapan) kamu grevlisi ikence suundan dolay yldan oniki yla kadar hapis cezas ile cezalandrlr. kencenin ocua, beden veya ruh bakmndan kendisini savunamayacak durumda bulunan kiiye ya da gebe kadna kar ilenmesi halinde kamu grevlisi sekiz yldan obe yla kadar hapis cezas ile cezalandrlabilir (TCK m.94). kence neticesinde kiinin engelli duruma gelmesi hali cezay arttran bir dier neden olarak grlmtr. kence fiilleri, madurun; duyularndan veya organlarndan birinin ilevinin srekli zayflamasna, /konumasnda srekli zorlua, /yznde sabit ize, ... neden olmusa, ceza, yar orannda artrlr (TCK m.95/1).
6- 5237 sayl TCK m.82/1-e Gereke.

265

ZRLLER 07

kence fiilleri, madurun; iyilemesi olana bulunmayan bir hastala veya bitkisel hayata girmesine, /duyularndan veya organlarndan birinin ilevinin yitirilmesine, /konuma ya da ocuk yapma yeteneklerinin kaybolmasna, /yznn srekli deiikliine, neden olmusa, ceza, bir kat artrlr (TCK m.95/2). Bir kimsenin eziyet ekmesine yol aacak davranlar gerekletiren kii hakknda iki yldan be yla kadar hapis cezasna hkmolunur. ocua, beden veya ruh bakmndan kendisini savunamayacak durumda bulunan kiiye ya da gebe kadna kar eziyet fiillerinde bulunan fail hakknda, yldan sekiz yla kadar hapis cezasna karar verilebilir (TCK m.96). Eziyet fiillerinin kiiyi zrl hale getirmesinde cezann arttrlmasnn ngrlmemesi bir eksikliktir. 4. Cinsel saldr suunun maduru olarak engelliler 765 sayl Trk Ceza Yasas dneminde, rza tasaddi ve rza tecavz olarak adlandrlan cinsel sular 5237 sayl Trk Ceza Yasasnda cinsel saldr suunun eitleri olarak cinsel saldr ad altnda 102. maddede dzenlenmitir. Cinsel davranlarla bir kimsenin vcut dokunulmazln ihlal cinsel saldr tekil eder ve fail, madurun ikyeti zerine, iki yldan yedi yla kadar hapis cezas ile cezalandrlr (TCK m.102/1). Cinsel saldrnn, vcuda organ veya sair bir cisim sokulmas suretiyle ilenmesi durumunda, yani rza tecavz szkonusu olduunda fail hakknda yedi yldan oniki yla kadar hapis cezasna karar verilebilir. Bu su, adli makamlarca resen takip edilir. Ancak madurun e olmas halinde, soruturma ve kovuturmann yaplmas madurun ikyetine baldr (TCK m.102/2) . Gerek rza tasaddi gerekse rza tecavz eklinde gerekleen cinsel saldr suunun, beden veya ruh bakmndan kendisini savunamayacak durumda bulunan kiiye kar ilenmesi halinde verilen cezalar yar orannda artrlr (TCK m.102/3-a) Ayrca su sonucunda madurun beden veya ruh salnn bozulmas halinde, on yldan az olmamak zere hapis cezasna hkmolunur (TCK m.102/5). 5. Kii hrriyetinden yoksun klma suunun maduru olarak engelliler Trk Ceza Yasasnn 109. maddesinde kiiyi hrriyetinden yoksun klma suu tanmlanm ve yaptrma balanmtr. Bu hkme gre, bir kimseyi hukuka aykr olarak bir yere gitmek veya bir yerde kalmak hrriyetinden yoksun brakan kiiye, bir yldan be yla kadar hapis cezas verilir. Bu suun, ocua ya da beden veya ruh bakmndan kendini savunamayacak durumda bulunan kiiye kar ilenmesi halinde, yukardaki fkralara gre verilecek ceza bir kat artrlr (TCK m.109/3-f). 6. Ayrmclk suunun maduru olarak zrller Trk Ceza Yasasnn 122. maddesinde ayrmclk suu cezalandrlmtr. Bu hkme gre, kiiler arasnda dil, rk, renk, cinsiyet, zrllk, siyasi dnce, felsefi inan, din, mezhep ve benzeri sebeplerle ayrm yaparak; / a) bir tanr veya tanmaz maln satlmasn, devrini veya bir hizmetin icrasn veya hizmetten yararlanlmasn engelleyen veya kiinin ie alnmasn veya alnmamasn yukarda saylan hallerden birine balayan, / b) besin maddelerini vermeyen veya kamuya arz edilmi bir hizmeti yapmay reddeden, / c) kiinin olaan bir ekonomik etkinlikte bulunmasn engelleyen, /kimse hakknda alt aydan bir yla kadar hapis veya adli para cezas verilir. 5237 sayl Trk Ceza Yasasnn 1 Haziran 2005 gn yrrle giren metninde, ayrmcla esas olan zellikler sadece dil, rk, renk, cinsiyet, siyasi dnce, felsefi inan, din, mezhep ve benzeri sebepler olarak belirlenmiti. Yasann bu formilasyonu Anayasann kanun nnde eitlik ile ilgili hkmnn (m.10) bir tekrar niteliindeydi. Anayasada da herkesin, bu sebeplerle ayrm gzetilmeden kanun nnde eit olduu anayasal bir ilke olarak ortaya konulmutu. zrller Kanunuun 41. maddesiyle Trk Ceza Yasasnn 122. maddesine zrller ibaresi eklenmitir7. zrller Kanunundaki zrllerin tanm bu maddenin uygulanmas bakmndan nem tayacaktr.

266

ZRLLER 07

rnein, bir engellinin engelinin hi bir ekilde iin niteliini etkilemeyecek olmasna ramen engelliyi ie almayan kii ayrmclk suunu ilemi olacaktr. rnein bacaklarndan engelli bir bilgisayar mhendisinin, bir fabrikann bilgisayar servisinde masa banda almak iin yapt bavurunun engelinden dolay reddedilmesi halinde bu su oluacaktr. 7. Suu bildirmeme suunun maduru olarak engelliler Trk Ceza Yasasnn 278. maddesinde, suu bildirmeme suu tanmlanmtr. Bu hkme gre, ilenmekte olan bir suu veya ilenmi olmakla birlikte, sebebiyet verdii neticelerin snrlandrlmas halen mmkn bulunan bir suu yetkili makamlara bildirmeyen kii, bir yla kadar hapis cezas ile cezalandrlr. lenmekte olan veya ilenmi olan suun madurunun onbe yan bitirmemi bir ocuk, bedensel veya ruhsal bakmdan zrl olan ya da hamilelii nedeniyle kendisini savunamayacak durumda bulunan kimse olmas halinde, yukardaki fkralara gre verilecek ceza, yar orannda artrlr (TCK m.278/3). Bu hkm ... zrl olan ifadesine yer vermesi bakmndan nemlidir. Dier sularda, zrl ifadesi yerine, beden veya ruh bakmndan kendini savunamayacak durumda bulunan kii ifadesi kullanlmtr. 8. Engellilere ayrlm park yerlerinin ihlali 2981 sayl Trafik Kanununun 61/o maddesine gre, zrllerin aralar iin ayrlm park yerlerinin ihlali halinde para cezas iki kat arttrlr8.

IV. Ceza Muhakemesinde Engelliler

1. pheli veya sank olan engellilere zg muhakeme kurallar pheli veya sank, ... sar veya dilsiz veya kendisini savunamayacak derecede mall (sakat) olur ve bir mdafii de bulunmazsa istemi aranmakszn kendisine Barodan bir zorunlu bir mdafi grevlendirilir (CMK m.150/2). Engelliler iin zorunlu mdafiin szkonusu olabilmesi iin onun engellilik halinin savunmasn engelleyecek nitelikte olmas gerekir. Engelli pheli veya sann bu mdafii kabul etmemesi mmkn deildir. Kanaatimce, yasada yer verilen sar veya dilsizlik hali de bir engellilik halidir. Yasakoyucu bu hale yasada aka yer vererek bu haldeki engellinin kendisini savunamayacan kesin olarak nceden kabul etmitir. Zorunlu mdafiin creti, nce Adalet Bakanl btesinde bu amala yer alan denekten denir. Zorunlu mdafii denen cret yarglama giderlerinden saylr9 ve mahkmiyet halinde hkml tarafndan stlenilir. 2. Madur olan engellilere zg muhakeme kurallar 5271 sayl Ceza Muhakemesi Yasasyla engelli madurlar iin zorunlu vekillik kurumu getirilmitir. Suun maduru, onsekiz yan doldurmam, sar veya dilsiz ya da meramn ifade edemeyecek derecede mall olur ve bir vekili de bulunmazsa, istemi aranmakszn Barodan bir vekil grevlendirilir (CMK m.234/2). Zorunlu vekilden yararlanma hakk dier haklarnn yan sra, suun madurlar ile ikyeti engelliye anlatlp aklanmak ve bu husus tutanaa yazlmak zorundadr (CMK m.234/3). Takibi ikyet kouluna bal olan sularda kural olarak fail, madurun ikyeti zerine yakalanabilir. Ancak ocuklara, beden veya akl hastas, malllk veya gszlkleri nedeniyle kendilerini idareden aciz bulunanlara kar ilenen sust hallerinde kiinin yakalanmas ikyete bal deildir (CMK m.90/3). 3. pheli/sank veya madur olan engellilere zg ortak muhakeme kurallar Engelli olan sank veya madur, engeli yznden durumadaki iddia ve savunmalar anlayamayacak durumda ise durumadaki iddia ve savunmaya ilikin esasl noktalar, bilirkii olarak grevlendirilecek bir engelli retmeni tarafndan anlayabilecekleri biimde anlatlr (CMK m.202/2).
7- 1.7.2005 gn ve 5378 sayl zrller ve Baz Kanun ve Kanun Hkmnde Kararnamelerde Deiiklik Yaplmas Hakknda Kanun (zrller Kanunu)un 41. maddesiyle madde metnine zrller ibaresi eklenmitir. RG 7.7.2005, No.25868. 8- 5378 sayl zrller Kanunu m.31 ile eklenmitir. RG 7.7.2005, No.25868. 9- 6.12.2006 gn ve 5560 sayl eitli Kanunlarda Deiiklik Yaplmasna likin Kanun ile deiik 5320 sayl Ceza Muhakemesi Kanununun Yrrlk ve Uygulama ekli Hakknda Kanun m.13. RG 19.12.2006, No.26381.

267

ZRLLER 07

Bu madde hkmleri, soruturma evresinde dinlenen pheli, madur veya tanklar hakknda da uygulanr. Bu evrede tercman, sulh ceza hakimi veya Cumhuriyet savcs tarafndan atanr (CMK m.202/3). Engelli olan pheli, sank, madur iin grevlendirilen tercmann giderleri, yarglama gideri saylmaz ve bu giderler Devlet Hazinesince karlanr (CMK m.324/5). 4. Tank olan engellilere zg muhakeme kurallar Soruturma evresinde veya durumada dinlenen engelli tanklar iin de bir engelli retmen tercman olarak grevlendirilir. Tank iin grevlendirilen tercmann giderleri, yarglama gideri saylmaz ve bu giderler Devlet Hazinesince karlanr (CMK m.324/5). Tanklar kural olarak yeminle dinlenir (CMK m.54). Ceza Muhakemesi Yasasnda yeminin ekli belirtilmitir. Tanklarn yemini belirli bir metnin yksek sesle sylenmesi eklinde gerekletirilir (CMK m.55). Okuma ve yazma bilen sar veya dilsiz tanklar, yemin biimini yazarak ve imzalarn koyarak yemin ederler. Okuma ve yazma bilmeyen sar veya dilsiz tanklar, iaretlerinden anlayan bir tercman araclyla ve iaretle yemin ederler (CMK m.56). Hastalk veya malllk veya giderilmesi olana bulunmayan baka bir nedenle bir tank veya bilirkiinin uzun ve nceden bilinmeyen bir zaman iin durumada hazr bulunmasnn olanakl bulunmayaca anlalrsa, mahkeme onun bir naiple veya istinabe yoluyla dinlenmesine karar verebilir (CMK m.180/1). Kural olarak yarglama aamasnda durumada szllk esastr. Tank, sank ve bilirkiilerin dorudan doruya yarglamay yapan hakim tarafndan dinlenmesi gerekir. Soruturma evresinde yaplan dinleme sonucunda tutulan tutanaklar, yine kural olarak durumada okunmazlar. Durumann szllk ve dorudan doruyalnn istisnalar Ceza Muhakemesi Yasasnda gsterilmitir. Yasaya gre, tank veya sann su ortann durumada hazr bulunmas, hastalk, malllk veya giderilmesi olana bulunmayan baka bir nedenle belli olmayan bir sre iin olanakl deilse bu kiilerin dinlenmesi yerine daha nce yaplan dinleme srasnda dzenlenmi tutanaklar ile kendilerinin yazm olduu belgeler okunabilir (CMK m.211/1-b).

268

ZRLLER 07

ZEL ETM VE HUKUK ALANI KONU VE KONUMACILARI

269

ZRLLER 07

ZEL ETME DSPLNLERARASI BAKI

ZEL ETMN TARHES VE TRKYEDEK DURUMU, GELECEE YNELK NERLER
Do. Dr. Yldz Gven Prof. Dr. Adnan Kulakszolu Do. Dr. Binyamin Birkan Yrd. Do. Dr. Yeim Fazlolu zel Eitimin Dnyadaki Tarihi Geliimi zel Eitimin Trkiyedeki Tarihesi Dnden Bugne Otizmli ocuklarn Eitimi Erken ocukluk Eitiminin Tarihesi ve nemi

ZRLLER KANUNUN YKSEKRETM KURUMLARINA YANSIMASI VE NVERSTELERDEN RNEKLER

Prof. Dr. Ayegl Ataman Claire zel Elzi Menda Yrd.Do. Dr. Z.Hande Sart Uzm. retmen Engin Ylmaz Yksek renimdeki Engelli rencilerin Karlat Sorunlar Engellilere Salanan Eitim nlemleri Engelli renci Destek Birimlerine Doru Sabanc niversitesinde Engelli renci Destei zrller Kanunu erevesinde Yksekretim Kurumlar: Boazii niversitesi ve Engellilik Grme Engelliler Teknoloji Merkezinde yaplan almalar, Sesli Betimleme Projesi

ZEL ETMDE MESLEK EDNME

Do.Dr. Esra Ak Yrd .Do. Dr. Ali Kiti r.Gr. Tuna ahsuvarolu zel Eitimde ve Ura Tedavisi Mesleki Rehabilitasyonda Deerlendirme lkemizde Zihinsel renme Yetersizlii Olan ocuklara ve Meslek Eitimi Veren Okullara likin Bir Durum Saptamas ve neriler

ENGELL OCUUN ETMNDE FZYOTERAP-REHABLTASYON

Prof. Dr. Aye Livaneliolu Uzm.Fzt. Ela Tarak Yrd .Do. Dr. Feryal Suba Milli Eitim Bakanl zel zel Eitim ve Rehabilitasyon Merkezlerinde Fizyoterapinin Rol - Sorun ve neriler zel Eitimde Fizyoterapistin alma Alan, Sorumluluklar, ocua, Aileye Yaklam Modelleri Zihinsel Engelli ocuklarda Salk Eitimi ve Farkndaln Arttrlmas

270

ZRLLER 07

FORUM: ZRL, ALE, EVRE LKSNDE DPSZLK

Yrd .Do. Dr. Nevin Eracar Kln.Psk. Cafer ataloluk

ENGELL OCUKLARDA FZKSEL AKTVTE

Prof.Dr. Nilgn Grses Prof. Dr. Uur Cavlak Yrd.Do.Dr. pek Yeldan Prof. Dr. Serap nal Dr. Bilge Baak alk Engelli ocuklarda Fiziksel Aktivite: Fiziksel Aktiviteyi Engelleyen Kardiyopulmoner Durumlar Engelli ocuklarda Fiziksel Uygunluun Deerlendirilmesi: Brockport Fiziksel Uygunluk Test Bataryas Engellilerde Postr ve Adaptasyonlar zr, Engellilik ve Spor Grme Engeliler lkretim Okulu Fizyoterapi nitesi alma Prensipleri ve Faaliyetleri

ZEL ETMDE ENGELLLER SPORU

Dr. Peter Voigt Adapted Watersports -Canoeing And Rowing n Different Fields Of Mental And Physical Handicaps. Adaptations To Boats And Equipment Projects At The German Sport University, Cologne

ZRL BREY VE EVRE LE LKLER

Do. Dr. Behiye Alyanak Nalan ster zrl ocuk ve Aile zrl ocuk ve Anaokulu Uyum almas

BEYN VE ZEL ETM

Uzm. Dr.Blent Madi Uzm. Fzt. Feride Bilir Beyin Nasl alr? zel Eitimci, Ne Kadarn Bilmek Zorunda? Riskli Yenidoanda Nro-Geliimsel Yaklam

DL BOZUKLUU - RENME BOZUKLUU

Do. Dr. Pnar Ege Prof. Dr. Bar Korkmaz Dil Gecikmesinden renme Sorunlarna Dil Bozukluklarndan renme Bozukluklarna: Nrobiyolojik Temeller

DAVETL KONUMACILAR LANGUAGE AND LEARNING PROBLEMS

Dr. Maryshia Nash Maria Beesems Caroline Rendle Language and Literacy Difficulties in Children:Descriptions and Relationships Theory, Diagnostics and Treatment of Developmental Dysphasia Introduction to the Tan-Sderbergh method Speech and Language Therapy Approaches to Children With Physical and Learning Disabilities (e.g. Children With Cerebral Palsy and /or Cognitive Delay) Dawn Arthur Speech and Language Therapy in Autism

271

ZRLLER 07

DL VE KONUMA TERAPS
DK Uzm. Ayegl Turan DKT. Gayem Kprc DKT. Serkan Bengisu Uzm.Ody. idem Ergl Zihinsel Engelli ocuklarn Dilsel zellikleri Afazide Dil ve Konuma Terapisi Akclk Bozukluklar Geliimsel Dil Bozukluklar

ZRLLK YARATAN NROLOJK VE ORTOPEDK HASTALIKLARDA FZYOTERAPSTN ROL

Prof. Dr. Ferda Dokuztu sular nmeli Hastalarn Rehabilitasyonunda Fizyoterapistin Rol Dr.Fzt. Fatma Karantay Mutluay Multipl Skleroz Rehabilitasyonu Prof. Dr. Uur Cavlak Do. Dr. Kadriye Armutlu Prof. Dr. Aye Karaduman Do. Dr. Mintaze Kerem Gnel Dr.Fzt. Semiramis zylmaz Dr.Fzt. Rengin Demir Prof. Dr. Filiz Can Spinal Kord Yaralanmalarnn Tedavisinde Fizyoterapistin Rol Parkinson ve Rehabilitasyonu Nromuskler Hastalklarda Fizyoterapi Rehabilitasyon Serebral Paralizili ocuklar Sekresyon Atmnda Glk Yaayan ocuklarn Rehabilitasyonunda Fizyoterapistin Rol Solunum Kas Gszl Olan ocuklarn Rehabilitasyonunda Fizyoterapistin Rol zrllk Yaratan Ortopedik Hastalklarda Fizyoterapistin Yaklam

Prof. Dr. Yener Temelli - Dr.Fzt. Ekin Akalan Yrme Analizi Prof. Dr. Yavuz Yakut Mobiliteye Yardmc Cihazlar

ZEL UYGULAMALAR
Do. Dr. E.Handan Tzn Do. Dr. Gonca Bumin Prof. Dr. Arzu Razak zdinler Do. Dr. Mehtap Malko zrlln Deerlendirilmesi ve Bamszl Arttran Ara Gerelerin Seimi Duyu ntegrasyonu Mesleki Rehabilitasyon ve Ergoterapi Youn Bakm Hastasnda Fizyoterapi-Rehabilitasyon

DAVETL KONUMACI
Drs. Catharina Anna Verschoor Diagnostics and (Occupational)Therapy of Development Dyspraxia

ARET DL
Dr. Cenker Ilcal Prof. Dr. Gnl Akamete Prof. Dr. A. Sumru zsoy Prof. Dr. Richard Lytle itme Kayb Konusunda Doru Bilgilendirilmenin nemi Ve Eitimde Model Seimine Etkisi itme Yetersizlii Olan ocuklarn Eitiminde Neredeyiz? itme Engelliler ve Okuryazarlk One Size (methodology), Does Not Fit All People
272

ZRLLER 07

YAYGIN GELMSEL BOZUKLUKLARDA ZEL ETM

Yrd. Do. Dr. Yeim Fazlolu Yrd.do. Dr. Alev Girli Uzm.Psk. Senem Eke Yldz Sensori Entegrasyon Otizme Dost Bir Yaklam: TEACCH Otizm ve Kardeler / Kardeleri Fark Etmek

OTZMDE BR MODEL NERS

Psk. Pelin Eraktan Uzm.Psk. Ertan Grg Trkiyede Otizm Davetli Konumac Dr.Blent lik zrlle Yurttalk Penceresinden Bir Bak

ZEL ETME ALTERNATF BAKI ve UYGULAMALAR

Yrd.Do. Dr. Nevin Eracar Dr. Murat Kemalolu zel Eitimde Yeniden Yaplanma ve Sanatla Terapi Yunustan Gelen ifa

UYGULAMALI PSKOLOJ ve ETM HZMETLER

Yrd.Do. Dr. Nevin Eracar Uzm.Psk. Fatma Sayman Psk.Dan. Burak smanur Psk.Dan. Zeynep Tanyeri Geliimsel Projede Ailenin Yeri ve Katlm Farkl Gelienlerin Ele Alnnda Terapi-Eitim ve Projelendirme Geliimsel Projede liki Dinamikleri Geliimsel Programn erik ve Biimi

ZEL ETMDE TANI VE YNLENDRME PROBLEMLER

Uzm. Dr. Pnar Vural Uzm.Psk. Hlya Zanbak Uzm.Et. Vefa Demirkran Psk. Aysun Gkdemir zel Eitim Karar ve Sonras zel Eitimde Ynlendirme ve Deerlendirme Problemleri zel Eitim Uygulama Kurumlar, Teorik ve Pratik Problemler Karar Srecinde Bir Durak : Rehberlik Aratrma Merkezi

TEKLETRME
Psk. Nilhan Eser Kln.Psk. Cafer ataloluk Psk.Dan. mit Eren Yurtsever Dr. Murat Kemalolu Eitim Kurumlarnda tekiletirme ve Ayrmclk Kurum ocuklar ve tekilestirme Garip tekiletirme

SERBEST BLDRLER
Yrd.Do.Dr.Erkan alkan, Okt.Ahmet irinkan Engeller Sporla Aalm Projes (ESAP) Fzt.Ela Tarak Psk. Hayriye Hacbayramolu Orta Derecede Mental Retardasyon Tanl ocuklarda El Becerileri ile Gnlk Yaam Aktiviteleri Aras liki Zihinsel Engelli ocuk Sahibi Olan Annelerde Grlen Tkenmilik Dzeyi

273

ZRLLER 07

POSTER SUNUMLARI
Prof. Dr. Glten Mert Mercan Mutlu Engelli renci Destek Birimi-Van Yznc Yl niversitesi zel Eitim Alan ocuklarda Davran Problemi Skl

ALITAYLAR
r.Gr. Oktay Taymaz Sar r.Gr. Aydan Aydn Yrd .Do. Dr. Nur Akin z Bakm Becerileri ve Gnlk Yaam Becerileri Kazandrma Davran Sorunlar ile Ba Etme Zihin Engellilerin Performans Dzeyinin Belirlenmesi Katlmclar:zel Eitim retmenleri r.Gr. Meneke Karaolu Prof. Dr. Bilsen Sirmen Dr. Richard Lytle Dr. Nevin Eracar/ F. Sayman/ Z. Tanyeri/ B. smanur Snf Dzenleme Konusunda 3-6 ya rencilerine alan retmenler Hasta Tama Tekniklerini ngilterede Dil ve Konuma Terapisi Farkl Gelienlerle alan Uzmanlar in Yaratclk Eitimi Art Terapi-Psikodrama ve Sosyodrama

Dr.Maryshia Nash, Caroline Rendle, Dawn Arthur Prof.Dr. Arzu zdinler, Yrd.Do.Dr. pek Yeldan Engellilerin Mesleki Eitiminde Japonya Modeli

ZRLLERE LKN HUKUK DZENLEMELER

Do.Dr. Pervin Somer Yrd.Do.Dr. lin Gnen Do.Dr. Esra Burcu Prof.Dr. Abdullah Dinkol Prof.Dr. Bihterin Dinkol Ar. Gr. Ali Soysren Prof. Dr. Turan Yldrm Do. Dr. Hamide Zafer Prof. Dr. Nihal Saban Do. Dr. Pervin Somer Av. Gkhan Kk Prof. Dr.Mustafa Dural Yrd.Do. Dr. Talat Canbolat Do. Dr. Nuren Canikliolu zrlle Kavramsal Yaklam zrl Haklarnn Geliiminde Atlan Admlar Sosyolojik Bak Asnda zrlln Deerlendirilmesi Hukuk-Etik Balamnda zrller nsan Haklar ve Anayasa Hukuku Asndan zrl Haklar Uluslararas Hukuk ve zrller zrllere likin Dzenlemeler Balamnda darenin Ykmllkleri Ceza Hukukunda Engelliler Vergi Hukuku Alannda zrllere likin Yasal Dzenlemeler zel Eitim Ynetmelii erevesinde zrllerin Eitim Hakk Avrupa nsan Haklar Mahkemesinden Karar rnekleri ve zrller Medeni Hukukta zrller Hukukunda zrllere likin Dzenlemeler Sosyal Gvenlik Hukukunda zrllere likin Dzenlemeler
274

ZRLLER 07

DESTEKLEYEN SVL TOPLUM KURULULARI

ASANSR VE YRYEN MERDVEN SANAYCLER DERNE BEDENSEL ENGELLLERLE DAYANIMA DERNE OCUK FZYOTERAPSTLER DERNE DISABLED PEOPLES INTERNATIONAL GRME ZRLLER DERNE KAS HASTALIKLARI DERNE OMURLK HASTALIKLARI DERNE TRK EPLEPS LE SAVA DERNE TRKYE FZKSEL TIP VE REHABLTASYON DERNE TRKYE ZRLLER ETM VE DAYANIMA VAKFI TRKYE SPASTK OCUKLAR VAKFI TRK NROLOJ DERNE TRK NRORURJ DERNE TRK ORTOPED VE TRAVMATOLOJ BRL DERNE TRK TABPLER BRL

Alfabetik sra ile yazlmtr

275