Hacettepe Dahiliye

HACETTEPE
DAHİLİYE
DERS KİTABI
1
Editörler
Dr. Selçuk DAĞDELEN
Dr. Burcu Balam DOĞU
Dr. Nursel ÇALIK BAŞARAN
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI
ANKARA
2020
HACETTEPE
ÜNİVERSİTESİ
YAYINLARI
2020
Hacettepe Dahiliye
Ders Kitabı
Editörler
Dr. Selçuk DAĞDELEN
Dr. Burcu Balam DOĞU
Dr. Nursel ÇALIK BAŞARAN
Yazıların düşünsel ve akademik sorumluluğu ile yazım tercihleri yazarlarına aittir.
Yayın Hakları©, 2020, Hacettepe Üniversitesi

Copyright©, 2020 by Hacettepe University
ISBN: ??????????????
Baskı
Hacettepe Üniversitesi Basımevi
Sıhhiye Yerleşkesi, Altındağ / Ankara
Tel: (0312) 310 97 90
Sertifika No: 44073
Basım Tarihi: ??.?? 2020
Kitap İsteme Adresi

Hacettepe Üniversitesi
Kitap Satış Ofisi
Sıhhiye 06100, Ankara
Tel: (0 312) 305 14 87
Hacettepe Üniversitesi tarafından Hacettepe Üniversitesi Basımevi’ne

2000 adet bastırılmıştır.
Önemli uyarı
Yazarlar olası çıkar çakışmalarının olmadığını, yazılarda yer alan bilgi ve görsel unsurlarla
ilgili bilimsel ve hukuki sorumluluğun yazar veya yazarlarına ait olduğunu beyan
etmişlerdir.
Bu kitap, bizleri yetiştiren hocalarımızın aziz hatıralarına
ve yetiştirmekte olduğumuz öğrencilerin
hekimlik hünerine ithaf olunmuştur.
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dahiliye Öğretim Üyeleri
Önsöz
Ondokuzuncu yüzyılın tıp literatürü, korku filmi gibidir. Hekimlerin, ellerine geçirdikleri her şeyi,
akıllarına gelen her yöntemi tedavi için kullandıkları görülür. Bilgiye değil, kulaktan dolma duyumlara
dayanan, “içten doğma” uydurma fikirlerle hastaların yelken kürek tedavi edilmeye çalışıldığı bir
dönemdir. Litrelerce kan alınır, barsaklar yüksek basınçlı lavmanlarla delik deşik edilir, hastalar buzlu
sulara yatırılıp uzuvlar gangren olana dek dondurulur, dondurmak işe yaramazsa kaynar kazanlara
sokulur, deriyi kabartan bitkisel merhemlerle epidermis eritilir, terkibi ikinci kez asla tutturulamayan
envai çeşit bitkisel karışımlarla organlar iflas ettirilirdi. Yirminci yüzyılın başında, modern tıbbın
kurucusu sayılan Dr. William Osler öncelikle bu “palavra tıbba” rest çekmiş, yeni bir çağı aralamıştır.
Çağdaşı olan bazı hünerli hekimlerle birlikte, önümüze gelen her hastayı, elimize geçirdiğimiz her şeyle,
bu şekilde rastgele tedavi edemeyiz, öncelikle hastalıkları tanımamız gerekir diyerek, tıbbın önceliğini
tanıya yöneltmişler, kendilerine kadar olan eski devirlerden miras iki ilaç (digoksin ve morfin) dışındaki
tüm o ilkel tedavi yöntemlerini reddetmişlerdir. Akıldışı eski tedavileri reddederek, yerine henüz yeni
bir tedavi seçenekleri de olmadığından; yalnızca (doğru) tanı koymaya çalışan ve hastanın prognozunu
tayin etmeye odaklanmış, tepkisel ve aslında bir bakıma muhafazakar yeni bir tıbbı başlatmışlardır. Tıp
eğitimini de bu doğrultuda değiştirip, çalakalem ilaç ve tedavi veren hekimler yerine; hastanın hastalığını
kavramaya çalışan, doğru tanı koyan hekimler yetiştirmeye yönelmişlerdir. Tıp eğitimindeki “ hasta
başı vizitler” bizzat Dr. William Osler tarafından başlatılmıştır. Bu ekol, 1900’ların başında cesur bir
kararla, neyi tedavi ettiğini bilmeyen eski hekimlik pratiğini kapatıp, öncelikle hastalıkları kavramaya,
hastalarına titizlikle isabetli bir tanı koymaya odaklanmıştır. Bu devir, tıbbın rönesansı sayılır.
Kuruluşundan itibaren çağdaşı modern tıp dünyasının bir takipçisi ve aktörü olan Hacettepe Tıp Fakültesi;
hünerli hekimler, iyi klinisyenler yetiştirmeyi amaçlamıştır. Prof. Dr. Şeref Zileli’nin kurucusu olduğu İç
Hastalıkları Anabilim Dalımız, mezuniyet öncesi tıp eğitiminde yatay ve dikey entegrasyon modeliyle
klinik eğitim aşamasında, öğrencilerimize “ dahiliye nosyonu” kazandırmayı hedeflemiştir. Dahiliye
nosyonu, hastaya saçından tırnağına bir bütün olarak bakabilmeyi; hastanın sorunlarını rasyonel bir
klinik denklem haline getirebilmeyi; semptomlarından başlayıp, fizik muayene ve isabetli tetkik seçimiyle
en doğru tanıyı koyabilmeyi ve hastaya en az zarar verecek en uygun tedaviyi planlayabilmeyi gerektirir.
Mezuniyet öncesi İç Hastalıkları Klinik Eğitim programımızın öğrenim hedefleriyle, içeriği ve ulusal
çekirdek müfredatımız gözetilerek hazırlanan bu kitap; İç Hastalıkları, Kardiyoloji, Göğüs Hastalıkları,
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji anabilim dallarımız öğretim üyelerinin ortaklaşa titiz bir
çalışmasıdır.
Türk Tıbbına yararlı olması dileklerimizle…
Editörler
Prof. Dr. Selçuk Dağdelen
Prof. Dr. Burcu Balam Doğu
Dr. Öğr. Üyesi Nursel Çalık Başaran
05.12.2019, Hacettepe, Ankara

İçindekiler
KISIM I
Sık Görülen Belirti ve Bulgularda Ayrıcı Tanı
Bölüm 1: Halsizlik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Dr. Şerife Gül Öz
Bölüm 2: İstem Dışı Kilo Kaybı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Dr. Nursel Çalık Başaran
Bölüm 3: Ateş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Dr. Şehnaz Alp
Bölüm 4: Dispne (Nefes Darlığı) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Dr. Z. Toros Selçuk
Bölüm 5: Göğüs Ağrısı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Dr. Gülay Sain Güven
Bölüm 6: Siyanoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Dr. Giray Kabakçı
Bölüm 7: Karın Ağrısı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Dr. Erkan Parlak
Bölüm 8: Sarılık . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Dr. Yasemin H. Balaban
Bölüm 9: Dispepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Dr. Taylan Kav
Bölüm 10: Diyare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Dr. Tuğrul Pürnak
Bölüm 11: Kabızlık . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Dr. Bülent Sivri
Bölüm 12: Ödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Dr. Mustafa Arıcı
Bölüm 13: Hematüri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Dr. Yunus Erdem
Bölüm 14: Lenfadenopati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Dr. Lale Özışık
Bölüm 15: Hepatosplenomegali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Dr. Mine Durusu Tanrıöver
Bölüm 16: Yaygın Vücut Ağrısına Yaklaşım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Dr. Levent Kılıç
Bölüm 17: Artritli Hastaya Yaklaşım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
Dr. Sedat Kiraz
KISIM II
Sık Kullanılan Tanı Yöntemleri
Bölüm 18: Karaciğerin Biyokimyasal Testlerine Yaklaşım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
Dr. Onur Keskin, Dr. Taylan Kav
Bölüm 19: Böbrek Fonksiyon Testleri ve İdrar Tetkiki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
Dr. Mustafa Arıcı
Bölüm 20: Tiroid Fonksiyon Testleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
Dr. Uğur Ünlütürk
Bölüm 21: Gastrointestinal Hastalık Tanısında Tanısal İşlemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
Dr. Erkan Parlak
Bölüm 22: Romatolojide Laboratuvar Tetkiklerinin Kullanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
Dr. A. Dr. Levent Kılıç, Dr. A. İhsan Ertenli
Bölüm 23: İnfeksiyon Hastalıklarında Laboratuvar: Temel Bilgiler ve Pratik Uygulamalar . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
Dr. I. Pınar Zarakolu
Bölüm 24: Tümor Belirleyicileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
Dr. Saadettin Kılıçkap
Bölüm 25: Klinik Elektrokardiyografi (EKG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Dr. Kenan Övünç
Bölüm 26: Akciğer Grafisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Dr. Gamze Durhan, Dr. O. Macit Arıyürek
KISIM III
Akut Organ Yetmezliklerine Yaklaşım
Bölüm 27: Akut Kalp Yetersizliği ve Kalp Tamponadı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
Dr. Ergün Barış Kaya
Bölüm 28: Akut Böbrek Hasarı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Dr. Rahmi Yılmaz
Bölüm 29: Akut Karaciğer Yetmezliği . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
Dr. Yasemin H. Balaban, Dr. Halis Şimşek
Bölüm 30: Solunum Yetmezliği . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Dr. Serpil Öcal
Bölüm 31: Şok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
Dr. Arzu Topeli İskit
Bölüm 32: Kardiyopulmoner Resusitasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263
Dr. Ebru Ortaç Ersoy
Bölüm 33: Kritik Hastaya Yaklaşım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
KISIM IV
Hastalıklarda Tanı ve Tedavi
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları
Bölüm 34: Diabetes Mellitus: Kliniği ve Komplikasyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Bölüm 35: Diyabet Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Dr. Miyase Bayraktar
Bölüm 36: Tiroid Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Dr. Tomris Erbaş
Bölüm 37: Hipofiz Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Dr. Tomris Erbaş
Bölüm 38: Adrenal Bez Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Dr. Selçuk Dağdelen
Bölüm 39: Metabolik Kemik Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Dr. Alper Gürlek
Bölüm 40: Hiperkalsemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Bölüm 41: Gebelik ve Endokrin Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351
Dr. Okan Bülent Yıldız
Bölüm 42: Endokrin Aciller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
İnfeksiyon Hastalıkları
Bölüm 43: Antibiyotikler, Antimikrobiyal Direnç ve Uygun Antibiyotik Kullanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Dr. Gülçin Telli Dizman, Dr. Murat Akova
Bölüm 44 : Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Dr. Şehnaz Alp
Bölüm 45: Pnömoniler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Dr. Meliha Çağla Sönmezer, Dr. Serhat Ünal
Bölüm 46: Üriner Sistem İnfeksiyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Dr. Gökhan Metan
Bölüm 47: İnfeksiyöz İshaller ve Enterik Ateş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Dr. Gökhan Metan
Bölüm 48: Akut Bakteriyel Menenjit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Dr. Ömrüm Uzun
Bölüm 49: İnfektif Endokardit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Dr. Ahmet Çağkan İnkaya
Bölüm 50: Ateşli Nötropenik Hastalarda İnfeksiyonların Yönetimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Dr. Murat Akova, Dr. Gökhan Metan
Bölüm 51: Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .457
Bölüm 52: İnsan İmmün Yetmezlik Virüs (HIV) İnfeksiyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .465
Dr. Ahmet Çağkan İnkaya, Dr. Serhat Ünal
Genel Dahiliye
Bölüm 53: Erişkinlerde Periyodik Sağlık Kontrolü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .479
Bölüm 54: Erişkin Bağışıklama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .487
Dr. Lale Özışık
Gastroenteroloji
Bölüm 55: Özofagus ve Mide Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499
Dr. Taylan Kav
Bölüm 56: Varis Dışı Gastrointestinal Sistem Kanamaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .507
Dr. Bülent Sivri
Bölüm 57: Safra Kesesi ve Safra Yollarının Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .515
Dr. Erkan Parlak
Bölüm 58: Viral Hepatitler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .531
Bölüm 59: Kronik Karaciğer Hastalıklarının Komplikasyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .541
Bölüm 60: Pankreatitler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .551
Bölüm 61: Malabsorbsiyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
Dr. Tuğrul Pürnak
Bölüm 62: İnflamatuar Bağırsak Hastalığı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .565
Dr. Taylan Kav
Geriatri
Bölüm 63: Yaşlılıkta Fizyolojik Değişiklikler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
Dr. Meltem Gülhan Halil
Bölüm 64: Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .581
Dr. Burcu Balam Doğu
Bölüm 65: Malnütrisyon ve Sarkopeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .589
Bölüm 66: Geriatrik Sendromlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .597
Dr. Cafer Balcı, Dr. Mustafa Cankurtaran
Bölüm 67: Polifarmasi ve Akılcı İlaç Kullanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
Bölüm 68: Alzheimer Hastalığı ve Diğer Demanslar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617
YAZARLAR
Dr. Ahmet Çağkan İnkaya İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Dr. Ahmet Uğur Demir Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Ali Akdoğan İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Alper Gürlek İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve
Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
Dr. Arzu Topeli İskit İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı
Dr. Ayşe Kars İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Dr. Ergün Barış Kaya Kardiyoloji Anabilim Dalı
Dr. Berrin Er İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı
Dr. Burcu Balam Doğu İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı
Dr. Bülent Altun İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı
Dr. Bülent Sivri İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
Dr. Cafer Balcı İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı
Dr. Deniz Köksal Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Ebru Çelebioğlu Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Ebru Ortaç Ersoy İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı
Dr. Engin Kelkitli İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı
Dr. Erkan Parlak İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
Dr. Fuat Kalyoncu Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Gamze Durhan Radyoloji Anabilim Dalı
Dr. Giray Kabakçı Kardiyoloji Anabilim Dalı
Dr. Gökhan Metan İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Dr. Gül Karakaya Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Gülay Sain Güven İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı
Dr. Gülçin Telli Dizman İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Dr. Hakan Göker İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı
Dr. Halis Şimşek İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
Dr. Haluk Demiroğlu İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı
Dr. I. Pınar Zarakolu İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Dr. İ. Osman Özcebe İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı
Dr. İbrahim Barışta İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Dr. İbrahim C. Haznedaroğlu İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı
Dr. İbrahim Güllü İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Dr. İhsan Ertenli İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Kenan Övünç Kardiyoloji Anabilim Dalı
Dr. Lale Özışık İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı
Dr. Lale Tokgözoğlu Kardiyoloji Anabilim Dalı
Dr. Levent Şahiner Kardiyoloji Anabilim Dalı
Dr. Lütfü Çöplü Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Meliha Çağla Sönmezer İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Dr. Meltem Gülhan Halil İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı
Dr. Mine Durusu Tanrıöver İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı
Dr. Miyase Bayraktar İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve
Dr. Murat Akova İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Dr. Mustafa Arıcı İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı
Dr. Mustafa Cankurtaran İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı
Dr. Mustafa Erman İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Dr. Müfide Okay İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı
Dr. Necla Özer Kardiyoloji Anabilim Dalı
Dr. Nilgün Sayınalp İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı
Dr. Nursel Çalık Başaran İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı
Dr. O. Macit Arıyürek Radyoloji Anabilim Dalı
Dr. Okan Bülent Yıldız İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve
Dr. Onur Keskin İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
Dr. Ömer Dizdar Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Dr. Ömer Karadağ İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Ömrüm Uzun İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Dr Rafiye Çiftçiler İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı
Dr. Rahmi Yılmaz İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı
Dr. Saadettin Kılıçkap İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Dr. Salih Aksu İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı
Dr. Sedat Kiraz İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Selçuk Dağdelen İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve
Dr. Serhat Ünal İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Dr. Serpil Öcal İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı
Dr. Sevinç Sarınç Ulaşlı Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Dr. Şehnaz Özyavuz Alp İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Dr. Şerife Gül Öz İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı
Dr. Şuayib Yalçın İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Dr. Şule Apraş Bilgen İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Taylan Kav İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
Dr. Tolga Yıldırım İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı
Dr. Tomris Erbaş İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve
Dr. Tuğrul Pürnak İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
Dr. Uğur Canpolat Kardiyoloji Anabilim Dalı
Dr. Uğur N. Karakulak Kardiyoloji Anabilim Dalı
Dr. Uğur Ünlütürk İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve
Dr. Umut Kalyoncu İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Yahya Büyükaşık İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı
Dr. Yasemin H. Balaban İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı
Dr. Yavuz Özışık İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı
Dr. Yunus Erdem İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı
Dr. Z. Toros Selçuk Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
KISIM I
Sık Görülen Belirti ve
Bulgularda Ayrıcı Tanı
BÖLÜM 1
HALSİZLİK
Tanım ve Epidemiyoloji
Halsizlik, fiziksel ve/veya mental enerji ve motivasyon eksikliği olarak tanımlanabilir. Bazen yorgunluk,
cansızlık, keyifsizlik, uyuşukluk olarak da ifade edilebilir. Nedeninin %20-60 fiziksel, % 40-80 duygusal ve
mental olduğu tahmin edilir. Halsizlik, aşırı fiziksel ve/veya zihinsel aktivite gösteren normal bireylerde de
görülür, ama bu durum hastalık belirtisi olan halsizlikten farklı olarak dinlenmeyle düzelir. Birinci basa-
mak tedavi kurumlarına başvuran hastalarda en sık görülen nedeni belirsiz belirtilerden biridir (%11-33).
İngiltere ve ABD’de yapılan toplumsal anketlerde prevalansı %6-7.5 olarak bulunmuştur. Kadınlarda daha
sık görülür.
Halsizlik Nedenleri
Halsizliğe yol açan nedenler oldukça fazladır. Bilinen hastalıkların çoğunluğunda halsizlik ve keyifsizlik eş-
lik eden semptomlardır. Tabloda sık görülen halsizlik nedenleri özetlenmiştir.
Tablo: Sık görülen halsizlik nedenleri

Uyku Bozuklukları: İnfeksiyonlar:
İnsomnia, obstrüktif uyku apnesi, huzursuz bacak EBV, influenza, HIV, tüberküloz, CMV, Lyme hastalığı, brusella,
sendromu, narkolepsi, gebelik, GÖRH toksoplazma, hepatit, parazit infeksiyonları
Farmakolojik/toksikolojik:
Psikiyatrik: Hipnotik, anksiolitik, sedatif, steroid, opioid, myorelaksan,
Depresyon, anksiete, somatizasyon, yas antihistaminik, antihipertansif, alkol ve ilaç bağımlılığı, ağır
metal toksisitesi
Gastrointestinal/renal:
Hematolojik/onkolojik:
Çölyak hastalığı, karaciğer hastalığı, inflamatuar barsak
Anemi, kanser, kemoterapi, radyoterapi
hastalığı, böbrek hastalığı
Kardiyopulmoner:
Romatolojik:
KKY, KAH, valvüler kalp hastalığı, KOAH, astım, aritmi,
Romatoid artrit, SLE, fibromyalji
pnömoni
Klinik Değerlendirme ve Tanı

Halsizliğin klinik değerlendirmesinde en önemli bölüm hastadan ayrıntılı bir öykünün alınmasıdır. Fi-
zik muayene ve laboratuvar çalışmaları destekleyici verileri sağlar. Bu amaçla atılacak adımlar aşağıda ve
Şekilde özetlenmiştir:
3
Halsizlik
Halsizlik yakınması ile gelen hasta
Öykü
Fizik İnceleme
- Halsizlik tanımı
- Vital bulgular, ağırlık
- Fonksiyonlara etkisi
- Solukluk, sarılık, pigmentasyon
- Başlangıç, süre, ağırlık
- Tiroid muayenesi
- Eşlik eden semptomlar – somatik ve
fizyolojik - Hepatosplenomegali/lenfadenopati
- Yaşam tarzı, uyku, alkol, ilaç - Kardiyopulmoner inceleme
- Çalışma koşulları - Mental durum değerlendirmesi
- Reçetesiz ve alternatif ilaç
Tanı Testleri
- Tam kan sayımı, periferik yayma
- Sedimentasyon hızı
- Elektrolitler, glukoz, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri
- TSH, kreatin kinaz
- Tam idrar tetkiki
- Gebelik testi
- Akciğer grafisi ve EKG
Altta yatan neden bulundu Açıklanamayan halsizlik
Nedene yönelik tetkik ve tedavi Semptom ve/veya Semptom ve/veya

bulgu mevcut bulgu yok
Ayrıntılı tanı Yaşam tarzına ilişkin

çalışmaları
değişiklikler
Şekil: Halsizlik algoritması

Şekil: Halsizlik algoritması
20
4
•• Halsizlik tanımlanmalı: Halsizlik devamlı mı, gün içinde giderek artıyor mu, ne kadar süredir var, vb
•• Halsizlikle beraber organik bir hastalık olasılığını düşündüren yakınmaların varlığı sorgulanmalı: Ağrı,
ateş, bulantı-kusma, ishal, hematemez, melena, hemoptizi, hematüri, hematokezya, nefes darlığı, göğüs
ağrısı, kabızlık, kas krampları, kolay morarma, öksürük, polidipsi, poliüri, ortopne, efor dispnesi, iştah
bozukluğu, ağırlık artışı/azalması, menstruel düzensizlik, bacaklarda şişlik, memede kitle, vb
•• Kullanılan ilaçlar ve/veya madde bağımlılığı sorgulanmalı
•• Psikiyatrik değerlendirme yapılmalı
•• Uyku miktarı ve/veya kalitesi sorgulanmalı
•• Yaşam tarzı sorgulanmalı: Aktivite düzeyi, yemek alışkanlığı, çay-kahve-şeker tüketimi
•• Ayrıntılı bir fizik inceleme yapılmalı: Genel görünüm, lenf nodu, tiroid bezi, kardiyopulmoner ve ab-
dominal ve nörolojik muayeneler
•• Laboratuar ve görüntüleme çalışmaları yapılmalı: Öykü ve fizik incelemede patolojik bir durumu gös-
teren bulgu yoksa geniş kapsamlı tetkik yapmanın tanıya yönelik yararı azdır ve bu nedenle gereksizdir.
Bu hastalarda tam kan sayımı ve periferik yayma, sedimentasyon hızı, biyokimyasal analizler (elek-
trolitler, glukoz, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri), TSH, kas ağrısı ve/veya zayıflığı varsa kreatin
kinaz, tam idrar tetkiki, gebelik testi, akciğer radyografisi ve EKG bakılması uygundur.
Öykü, fizik muayene ve tetkik sonuçlarının değerlendirilmesiyle organik bir nedenden kuşku duyulması du-
rumunda inceleme o yönde derinleştirilebilir.
Tedavi
Altta yatan nedenin tedavisi esastır. Örneğin: Anemi için demir veya B12 vitamini, uyku apnesi için ilaç ve
cihazlar, kan şekeri kontrolü veya tiroid fonksiyonunu düzenlemek için gerekli ilaçlar, infeksiyon tedavisi
için antibiyotiklerin verilmesi, vb
Altta yatan nedenin tedavisinin yanı sıra
•• Yeme alışkanlığını değiştirme, vitamin preparatları
•• Uygun egzersiz programları
•• Sigara ve alkolün bırakılması ve kafein tüketiminin azaltılması
•• Stres kontrolü ve gevşeme teknikleri önerilebilir.
Kaynaklar
1. Hickie IB, Hooker AW, Hadzi-Pavlovic D, et al. Fatigue in selected primary care settings: sociodemographic
and psychiatric correlates. Med J Aust 1996; 164(10): 585-8.
2. Lawrie SM, Manders DN, Geddes JR, et al. A population-based incidence study of chronic fatigue. Psychol Med
1997; 27(2): 343-53.
3. Cornuz J, Guessous I, Favrat B. Fatigue: a practical approach to diagnosis in primary care. CMAJ 2006;174(6):765-
7.
4. Hamilton W, Watson J, Round A. Investigating fatigue in primary care. BMJ 2010; 341:c4259.
5. Wilson J, Morgan S, Magin PJ, et al. Fatigue--a rational approach to investigation. Aust Fam Physician 2014;
43(7): 457-61.
5
BÖLÜM 2
İSTEM DIŞI KİLO KAYBI

Tanım ve Epidemiyoloji
İstem dışı ve ilerleyici kilo kaybı ciddi tıbbi hastalıkların veya psikiyatrik bozuklukların bir göstergesi ola-
bilir. Klinik olarak önemli kilo kaybı son 6-12 ay içerişinde istem dışı ve verilen bir tedavinin beklenen so-
nucu olmadan mevcut kilonun %5’inin kaybı olarak tanımlanmaktadır. Toplumun %8’inde istem dışı kilo
kaybı görülürken 65 yaş üzeri bireylerin %20’sinde, bakım evinde kalanların %50 kadarında istem dışı kilo
kaybı görülebilmektedir. İstem dışı kilo kaybı varlığında kardiyovasküler kaynaklı mortalitenin de arttığı
bildirilmiştir.
İstem Dışı Kilo Kaybı Nedenleri
Kilo kaybına en sık yol açan hastalıklar kanser hastalıkları, kanser dışı gastrointestinal hastalıklar, endokrino-
patiler ve psikiyatrik hastalıklardır. İstem dışı kilo kaybına yol açabilecek hastalıklar Tablo'da listelenmiştir.
Klinik Değerlendirme ve Ayrıcı Tanı

Kilo kaybına yol açacak çok sayıda hastalık ve durum mevcuttur. Ayrıcı tanı için kılavuzlar mevcut değil-
dir. Bu nedenle kilo kaybı ile başvuran hastanın önce kilo kaybı dökümente edilmeli, detaylı bir öykü ve fizik
muayene ile hastalar bireysel olarak ele alınmalıdır. Elde edilecek ek belirti ve bulgular doğrultusunda tanı-
ya yönelik testler istenmelidir. Kilo kaybı ile başvuran bir hastada aşağıdaki soruların cevapları aranmalıdır:
•• Kilo kaybı tanımlanmalı: Ne kadar süre içerisinde kaç kilo kaybedilmiş? Eğer daha önceden kilo kaydı
varsa bakılmalı, ölçüm yoksa aile bireylerinden veya yakınlarından kilo değişikliği konusunda bilgileri
sorulmalı.
•• Kilo kaybının paterni nasıl? Kilo kaybı devam ediyor mu sabit mi kalmış? Önceden kilosunda olan
dalgalanmalar öğrenilmeli.Uzun süre aynı kiloda iken son zamanlarda hızlı kilo veren veya ilerleyici kilo
kaybı olan kişilerde daha ağır bir medikal durum olabilir.
•• İştah değişikliği var mı? İştahın iyi veya artmış olduğu durumlarda hipertiroidizm veya diabetes mellitus
gibi endokrinolojik hastalıklar akla gelir. Kronik inflamasyon veya kanser varlığında iştahsızlık ve kilo
kaybı birlikte görülür.
•• Kalori alımında değişiklik var mı? Fiziksel aktivitede değişiklik olmuş mu?
•• İstemli kilo kaybı veya yeme bozukluğu gibi bir durum olabilir mi? Hastalar bu açılardan sorgulanmalı.
Kilo alma ile ilgili korkularının olması veya çok aşırı yiyip sonra kusma öyküsü veya vücut şekli ile ilgili
endişelerinin olması yeme bozukluklarını akla getirmelidir.
•• Eşlik eden belirtiler neler? Ateş, gece terlemesi ve halsizlik eşlik ediyor mu? Steatore, ishal, kas kaybı
var mı? Depresyon düşündüren bozuklukları var mı? Hastalar olası malign hastalıklar, malabsorbsiyon
sendromları, inflamatuar hastalıkların belirti ve bulguları açısından ayrıntılı şekilde sorgulanmalıdır.
7
İstem Dışı Kilo Kaybı
•• İlaç veya madde kullanımı var mı? Kiloyu etkileyebilecek çok sayıda ilaç mevcuttur. Hastaların
ilaç (reçeteli veya reçetesiz ilaçlar, bitkisel ürünler) kullanımları ve kilo kaybı ile zamansal ilişkisi
sorulmalıdır. Madde kötüye kullanımları da öğrenilmelidir.
•• Fonksiyonel bozukluğu var mı? Disfaji, ağız hijyeni ve diş/dişeti bozuklukları gibi yemek yemeyi
zorlaştıracak sorunlar var mı? Kognitif fonksiyon bozukluğu veya demans gibi problemleri var mı?
•• Sosyal durumu nasıl? Kişinin yemeğe ulaşma problemi var mı? Yemeğini pişirebiliyor, yemeğe
ulaşabiliyor, yemeğini yiyebiliyor mu ya da bu konularda destek alacağı bir ortamı var mı? Ayrıca kronik
infeksiyonlar açısından da cinsel yaşam öyküsü ve seyahat öyküsü öğrenilmelidir.
Tablo: İstem dışı kilo kaybının nedenleri
Gastrointestinal sistem kanserleri
Akciğer kanseri
Maligniteler Lenfoma
Renal hücreli kanser
Prostat kanseri
Peptik ülser
Malign olmayan gastrointestinal
Malabsorbsiyon sendromları (Çölyak vs)
sistem hastalıkları İnflamatuar bağırsak hastalıkları
Depresyon
Psikiyatrik hastalıklar Yeme bozuklukları (blumia/anoreksiya nervoza vs)
Psikoz, bipolar hastalar
Hipertiroidizm
Diabetes mellitus
Endokrinopatiler
Adrenal yetmezlik
Feokromositoma
HIV
Tüberküloz
İnfeksiyonlar
Hepatit C
Helmint infeksiyonları
Konjestif kalp yetmezliği (kardiyak kaşeksi)
Kronik akciğer hastalığı (pulmoner kaşeksi
Kronik hastalıklar
sendromu)
Ağır böbrek yetmezliği
İnme
Demans
Nörolojik bozukluklar
Parkinson hastalığı
Amyotropik lateral skleroz
Alkol
Kokain
Amfetamin türevi ilaçlar
Esrar
İlaç/madde kullanımı Ağır tütün kullanımı
İlaç yan etkisi (tiroid, antikonvüzan, antidiyabetik vs)
Bitkisel veya reçetelenmeyen ilaçlar
(5-hidroksitriptofan, aloe, kafein, kitosan, krom,
garcinia, guar gum, herbal diüretikler, nikotin vs)
Romatoid artrit
Romatolojik hastalıklar
Dev hücreli arterit
Ayrıntılı öykü alındıktan sonra, kognitif ve nörolojik muayene ile lenf nodu muayenesini de kapsayacak şe-
kilde ayrıntılı bir fizik muayene yapılmalıdır. Tanıya yönelik istenecek testler, öykü ve fizik muayenede elde
edilen bulgularla ön planda hangi hastalık düşünülüyorsa ona göre belirlenir. Eğer herhangi bir ipucu elde
edilemezse tam kan sayımı, periferik yayma, elektrolitler, kan şekeri, hemoglobin A1c, kalsiyum, böbrek ve
karaciğer fonksiyonları, idrar tetkiki, tiroid stimüle edici hormon, LDH, anti HIV, Anti HCV, akciğer grafisi
8
ve yaşa uygun kanser taramaları yapılmalıdır. Burada çıkan anormal sonuçlara göre ileri tetkikler planlanır.
Şekilde kilo kaybı ile başvuran bir hastaya yaklaşım algoritması verilmiştir.
Tedavi ve İzlem
Kilo kaybı ile gelen hastaya tespit edilen hastalığa uygun bir tedavi başlanır. Altta yatan hastalığın tedavisi
esastır. Kilo alımını sağlamak için nutrisyonel destek ürünleri kullanılabilir. Ancak bir grup hastada tetkik-
lere rağmen altta yatan bir neden saptanamayabilir. Bu hastalar 1-6 ay hem kilo kaybı hem de yeni ortaya çı-
kacak belirti ve bulgular açısından takip edilir.
1-6 ay içerisinde %5 ve üzerinde kilo kaybı
dökümente edildi mi?
Evet Hayır
 Ayrıntılı öykü
Yeme bozukluğu var mı? Kilo kaybı istemli mi? Kilo Kaybı <%5 ise takip et
Kilo kaybının paterni nasıl? İlaçlar?
Fonksiyonel ve sosyal faktörler
 Ayrıntılı fizik muayene
Genel görünüm, nutrisyonel eksiklik bulguları, nörolojik muayene,
lenf nodu muayenesi
Belirli bir tanı şüphesi yoksa Belirli bir tanı şüphesi varsa
 Testler
Tam kan sayımı, periferik yayma
Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri Hedefe yönelik tanısal testler uygula
Elektrolitler, kalsiyum, idrar tetkiki
Açlık kan şekeri, HbA1c, TSH
ESR, CRP, LDH
Gaitada gizli kan
Anti HIV
Anti HCV
Akciğer Grafisi
Yaşa özel kanser taramaları
Anormal bulgu varsa

Anormal bulgu yoksa
Takip Hedefe yönelik tanısal testler uygula

1-6 ay izle
Diyet düzenle, takip et Şekil: Kilo Kaybına yaklaşım algoritması
Olası psikososyal nedenler, ilaç kullanımı
(5 nolu kaynaktan uyarlanmıştır)
Yeni ortaya çıkacak belirti ve bulgular
Şekil: Kilo Kaybına yaklaşım algoritması 25
9
İstem Dışı Kilo Kaybı
Kaynaklar
1. Wong CJ. Involuntary weight loss. Med Clin North Am 2014; 98:625.
2. Gaddey HL, Holder K. Unintentional weight loss in older adults. Am Fam Physician 2014; 89:718.
3. Alibhai SM, Greenwood C, Payette H. An approach to the management of unintentional weight loss in elderly
people. CMAJ 2005; 172:773.
4. McMinn J, Steel C, Bowman A. Investigation and management of unintentional weight loss in older adults.
BMJ 2011; 342:d1732.
5. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-unintentional-weight-loss (Erişim Ekim
2018).
10
BÖLÜM 3
ATEŞ
Dr. Şehnaz Alp
Ateş, infeksiyon hastalıklarının en sık karşılaşılan bulgularından biridir. Ateş yakınmasının en önde gelen
nedeni infeksiyonlar olarak kabul edilse de, infeksiyon hastalıklarının tümünde ateşin gözlenemeyebileceği,
ateş yakınmasıyla başvuran olguların tümünde de infeksiyonun sorumlu olmayabileceği akılda tutulmalı-
dır. Nedeni bilinmeyen ateş (NBA) tanımı ilk olarak 1961 yılında Petersdorf and Beeson tarafından öneril-
miş, 3 haftadan uzun süre devam eden, birden fazla ölçümde 38.3°C’den yüksek vücut sıcaklığı saptanan ve
tanı amacıyla hastanede yatırılarak yapılan bir haftalık inceleme sonucunda tanı konulamayan olgular için
kullanılmıştır. Sonraki dönemlerde ‘hastanede yatırılarak yapılan bir haftalık inceleme koşulu’nun hasta-
neye yatırılmaksızın ayaktan yapılan değerlendirme sürecinin tatminkar olabilmesi nedeniyle değiştirilme-
si; NBA tanımının klasik NBA, nozokomiyal NBA, nötropenik NBA ve HIV infeksiyonu ilişkili NBA olmak
üzere 4 ayrı kategoride değerlendirilmesi önerilmiştir. Güncel NBA tanımları Tablo-1’de özetlenmiştir. Ki-
tabın bu bölümünde erişkin hastadaki klasik NBA’ya odaklanılmış, ayrıcı tanıda en sık düşünülmesi gere-
ken infeksiyonlar Tablo 2’de, infeksiyon dışı nedenler ise Tablo 3’de özetlenmiştir.
Tablo 1: Nedeni bilinmeyen ateş (NBA) sınıflandırması, tanımı ve sık görülen nedenleri*
NBA
Tanım En sık gözlenen nedenler
kategorisi
Vücut sıcaklığı birden fazla ölçümde >38.3°C

Süre >3 hafta
Klasik NBA İnfeksiyon, malignite, konnektif doku hastalığı
En az 3 poliklinik viziti veya hastanede 3 günlük yatış
sürecinde yapılan değerlendirme ile tanı konulamamış
Vücut sıcaklığı birden fazla ölçümde ≥38.3°C

Hastaneye kabul sırasında olmayan/hastaneye kabul
Nozokomiyal Clostridium difficile enterokoliti, pulmoner
sırasında inkübasyon döneminde olmayan, hastaneye
NBA emboli, septik tromboflebit, sinüzit, ilaç ateşi
kabulden ≥24 saat sonra gelişen
En az 3 günlük değerlendirme ile tanı konulamamış

Nötropenik Nötrofil sayısı <500/mm3 (veya 1-2 gün içinde <500/ Fırsatçı bakteriyel infeksiyonlar, aspergilloz,
NBA mm3 olması beklenen) kandidiyaz, herpes virus infeksiyonları
En az 3 günlük değerlendirme ile tanı konulamamış

Sitomegalovirüs, Mycobacterium avium-
HIV# -ilişkili Süre hastane dışında >4 hafta, hastanede >3 gün
intracellulare kompleks, Pneumocystis jiroveci,
NBA En az 3 günlük değerlendirme ile tanı konulamamış
Kaposi sarkomu, lenfoma, ilaç ateşi
HIV infeksiyonu doğrulanmış
*Kaynak 5 ve 7’den değiştirilerek alınmıştır.

#
HIV: Human immunodeficiency virus
11
Ateş
Tablo 2: Erişkinde nedeni bilinmeyen ateş tablosundan sorumlu olabilen başlıca infeksiyonlar*
Lokalize piyojenik Sistemik bakteriyel
Riketsiyal infeksiyonlar Viral infeksiyonlar
infeksiyonlar infeksiyonlar
Apendisit Bartonelloz Anaplazmoz Chikungunya ateşi
Diş absesi Bruselloz Endemik tifüs Colorado kene ateşi

Coxsackie virus grup B
Divertikülit / divertiküler abse Campylobacter infeksiyonu Epidemik tifüs
infeksiyonu
Karaciğer absesi / subhepatik Cytomegalovirus
Dönek ateş Erlihyoz
abse infeksiyonu
Kedi tırmığı hastalığı Enterik ateş Kayalık dağlar benekli ateşi Deng ateşi
Epstein-Barr virus
Kolanjit Fare ısırığı hastalığı Q ateşi
infeksiyonu
Veziküler riketsiyoz
Kolesistit Gonokoksemi Hepatit A, B, C, D, E
(Riketsiya çiçeği)
Kedi tırmığı hastalığı /
Mezenterik lenfadenit Mikoplazma infeksiyonları HIV♯ infeksiyonu
basiller anjiyomatoz
Klamidya (Chlamydia) Human herpes virus 6
Osteomiyelit Lejyoner hastalığı
infeksiyonları infeksiyonu
Pankreatik abse Leptospiroz Lenfogranüloma venereum Lenfositik koryomenenjit
Parvovirus B19
Pelvik inflamatuar hastalık Listeryoz Psittakoz
infeksiyonu
TWAR (C.pneumoniae)
Perinefrik / intrarenal abse Lyme hastalığı Picornavirus infeksiyonu
infeksiyonu
Prostatik abse Melioidoz Fungal infeksiyonlar Paraziter infeksiyonlar
Renal malakoplaki Meningokoksemi Aspergilloz Amibiyaz
Sinüzit Salmonelloz Blastomikoz Babesiyoz
Subfrenik abse Sifiliz Kandidiyaz Chagas hastalığı
Süpüratif tromboflebit Tularemi Koksidioidomikoz Leyişmanyoz
Tuboovaryan abse Vibriyoz Kriptokokkoz Sıtma
İntravasküler infeksiyonlar Yersinia infeksiyonu Histoplazmoz Strongiloidiyaz

Diğer bakteriyel
Bakteriyel aortit Mukormikoz Toksokariyaz
infeksiyonlar
Bakteriyel endokardit Aktinomikoz Parakoksidioidomikoz Toksoplazmoz
Vasküler kateter infeksiyonu Nokardiyoz Pneumocystis infeksiyonu Trişinelloz

Etkeni belirsiz
Mikobakteriyel infeksiyonlar Whipple hastalığı Sporotrikoz
(infeksiyon varsayılan)
Tüberküloz Çalılık ateşi Kawasaki hastalığı
M.avium / M.intracellulare
Kikuchi hastalığı
infeksiyonları
Diğer atipik mikobakteriyel
infeksiyonlar
*Kaynak 5’ten değiştirilerek alınmıştır.
#
HIV: Human immunodeficiency virus
12
Dr. Şehnaz Alp
Tablo 3: Erişkinde nedeni bilinmeyen ateş tablosundan sorumlu olabilen infeksiyon dışı nedenler*
Konnektif doku
Termoregülatuvar
Neoplastik hastalıklar / hipersensitivite Granülomatöz hastalıklar
bozukluklar
hastalıkları
Malign neoplazmlar Behçet hastalığı Crohn hastalığı Beyin tümörü
Dev hücreli arterit /

Hepatoma Granülomatöz hepatit Ensefalit
polimiyaljia romatika
Hodgkin lenfoma Erişkin Still hastalığı Orta hat granülomu Feokromositoma
İmmünoblastik T-hücreli
Eritema multiforme Sarkoidoz Hipertiroidizm
lenfoma
Kalıtsal ve metabolik
Kolon kanseri Eritema nodosum Hipotalamik disfonksiyon
hastalıklar
Lenfomatoid granülomatoz Granülomatoz polianjitis Adrenal yetmezlik Serebrovasküler olay
Sınıflandırılmayan
Lösemi Hipersensitivite pnömoniti Ailesel Akdeniz ateşi
durumlar
Malign histiyositoz Hipersensitivite vasküliti Ailesel soğuk ürtiker Aort diseksiyonu
Mikst konnektif doku

Non-Hodgkin lenfoma Fabry hastalığı Doku enfarktı / nekrozu
hastalığı
Hiperimmünglobulin D ve
Pankreas kanseri Poliarteritis nodosa Gut
periyodik ateş
Renal hücreli karsinom Romatizmal ateş Muckle-Wells sendromu Hematom
Safra kesesi karsinomu Romatoid artrit Siklik nötropeni Hemoglobinopatiler
Sarkom Schnitzler sendromu Tip V hipertrigliseridemi İlaç ateşi
TNF# reseptör ilişkili

Benign neoplazmlar Sistemik lupus eritematozus Laennec sirozu
periyodik sendrom
Atrial miksoma Takayasu arteriti Yapay ‘factitious’ ateş PFAPA¤ sendromu
Postmiyokardiyal enfarktüs
Castleman hastalığı Tekrarlayıcı polikondrit Habitüel hipertermi
sendromu
Renal anjiyomiyolipoma Weber-Christian hastalığı Rekürren pulmoner emboli
Subakut tiroidit
*Kaynak 5’ten değiştirilerek alınmıştır.

#TNF: Tümör nekroz faktör
¤PFAPA: Periodic fever with aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis
13
Ateş
Kaynaklar
1. Bor DH. Approach to the adult with fever of unknown origin. https://www.uptodate.com/contents/approach-
to-the-adult-with-fever-of-unknown-origin. (Erişim Ekim 2018).
2. Bor DH. Etiologies of fever of unknown origin in adults. https://www.uptodate.com/contents/etiologies-of-
fever-of-unknown-origin-in-adults. (Erişim Ekim 2018).
3. Dinarello CA, Porat R. Fever and hyperthermia. Eds: Kasper DL, Fauci AS. Harrison’s Infectious Diseases. 2nd
ed. China, 2013, McGraw-Hill Education, China Translation & Printing Services Ltd.
4. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin–reexamined and redefined. Curr Clin Top Infect Dis 1991; 11:
35–51.
5. Gelfand JA, Callahan MV. Fever of unknown origin. Eds: Kasper DL, Fauci AS. Harrison’s Infectious Diseases.
2nd ed. China, 2013, McGraw-Hill Education, China Translation & Printing Services Ltd.
6. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore) 1961; 40:
1-30.
7. Roth AR, Basello GM. Approach to the Adult Patient with Fever of Unknown Origin. American Family Physi-
cian 2003; 68: 2223-8.
8. Unger M, Karanikas G, Kerschbaumer A, et al. Fever of unknown origin (FUO) revised. Wien Klin Woc-
henschr 2016; 128: 796-01.
14
BÖLÜM 4
DİSPNE (NEFES DARLIĞI)

Dispne kişinin solunum sıkıntısı olduğunu belirten subjektif bir belirtidir. Sıklıkla hastanın nefes alma güç-
lüğü olduğunu ya da zor nefes aldığını anlatması için kullanılır. Kimi zaman nefes almak için fazladan gay-
ret sarfetme, rahat nefes alamama, nefes açlığı, derin nefes alma ihtiyacı veya nefesinin yetmemesi şeklin-
de ifade edilebilir. Bazı hastalar bu durumu göğüste daralma veya sıkışıklık olarak da anlatabilir. Dispne ki-
şinin fiziksel ve psikolojik durumuna, sosyal ve çevresel ortamına bağlı olarak farklı şekilde ifade edilebilir.
Nefes darlığı hastaların en sık hekime ve acil servise başvurma nedenlerinden biridir.
Nefes darlığı beklenmedik derecede hafif bir egzersiz ile ortaya çıktığında veya hasta nefes darlığını önle-
mek için yaşam şeklini değiştirdiğinde klinik olarak anlamlı kabul edilir. KOAH, interstisyel akciğer has-
talığı, kalp yetmezliği gibi birçok hastalıkta hem prognoz tayini hem de tedavi yanıtının değerlendirilme-
sinde önemli bir parametredir. Dispne KOAH, kalp yetmezliği ve yaşlılıkta mortalite için güçlü ve bağım-
sız bir göstergedir.
Ortopne nefes darlığının yatar konumda iken ortaya çıkması veya şiddetlenmesidir. Hasta tekrar oturur
veya ayakta konuma geldiğinde nefes darlığı azalır. Böyle hastalar genellikle daha yüksekte, 2-3 yastıkta yat-
mayı tercih ederler. Ortopne sıklıkla kalp yetmezliğinin bir belirtisidir. Ortopnesi olan hastalarda yine yatar
konumdayken hastanın arteryel oksijen basıncının düşmesi ortodeoksi olarak adlandırılır. Ortopnenin tam
tersi, yani hastanın oturur pozisyonda daha fazla nefes darlığı hissetmesine platipne denir. Platipne pulmo-
ner arterio-venöz şantlar, pnömonektomi sonrası, masif plevral effüzyonlar, karaciğer hastalıkları ve karın
kasları zayıflığında görülebilir. Paroksismal nokturnal dispne (PND) genellikle geceleri olup hastanın uy-
kudan uyanmasına yol açan nefes darlığıdır. Öykü alırken dikkat edilmesi gereken konu hastanın başka bir
neden veya belirtiyle değil, nefes darlığı ile uyanmasıdır. PND kalp yetmezliği ya da kontrol altında olmayan
bronş astımı hastalarında görülen bir belirtidir.
Hastanın dispneyi tarif ederken kullandığı tanımlar nedene yönelik kimi ipuçları sağlayabilir. Göğüste sı-
kışıklık ya da baskı hissi sıklıkla akut bronkokonstriksiyon varlığında kullanılır. Diğer yandan nefes açlığı
ya da daha fazla nefes alma ihtiyacı santral solunum uyarısının artması (hipoksemi, hiperkapni, metabolik
asidoz, vs) veya tidal hacmin azaldığı durumlarda (interstisyel fibrozis, restriktif akciğer hastalıkları, vs.) ile
pulmoner embolide ortaya çıkar. Kalp yetmezliğinde boğulma hissi olabilir. Solunum iş yükünün artması
(hava yolu direncinin artması, göğüs duvarı hastalıkları, miyopatiler, pulmoner fibrozis, vs.) durumlarında
hastalar nefes almanın zorlaştığını belirtirler.
Dispneyi sorgularken nasıl başladığı, ne zamandır fark edildiği, hangi durumlarda (egzersiz, pozisyon, ye-
mek yeme, vs.) ortaya çıktığı, yer ve zaman ilişkisi, mesleksel ve çevresel maruziyetler göz önüne alınmalı-
dır. Mesleksel astımda dispne ve diğer solunum yakınmaları işyerindeki maruziyet ile zaman ve yer ilişkisi
gösterirler. Hastanın aldığı ilaçlar da mutlaka sorgulanmalıdır, progesteron veya yüksek dozda alınan aspi-
rin solunum merkezi uyarısını arttırarak dispneye neden olabilir. Nefes darlığı gün içinde veya mevsimler-
le değişkenlik gösterebilir. Yine nefes darlığının hem hangi ağırlıkta aktivite ile ortaya çıktığı (hızlı yürüme,
15
Dispne (Nefes Darlığı)
merdiven çıkma, ev içinde dolaşma, konuşma, vs.) ve egzersiz kapasitesinin ne kadar kısıtladığı araştırılma-
lıdır. Nefes darlığının şiddetini belirlemek üzere hastanın kullanacağı sayısal veya görsel ölçekler tasarlan-
mıştır. Dispneye başka belirtiler de eşlik edebilir ve ayrıcı tanı için ipucu olabilirler. Ayrıca nefes darlığı ol-
duğunda bunu nasıl atlattığı da hastaya sorulmalıdır. Hasta nefes darlığını geçirmek için dinlenebilir, pozis-
yon değiştirebilir veya ilaç kullanabilir, bunların etkili olup olmadığı da sorgulanmalıdır.
Dispne saatler ve günler içinde ortaya çıktığında akut, 4-8 haftadan daha uzun süredir var olduğunda ise
kronik olarak kabul edilir. Kronik nefes darlığı olan hastalarda yeni bir nedenin veya durumun ortaya çık-
ması veya nefes darlığı yapan hastalıktaki alevlenmeler ile hastanın solunum sıkıntısı artabilir.
Solunum işlevinin düzgün ve etkin çalışır olması birden çok etkene bağlıdır. Solunum merkezinin normal
çalışıp periferik sinir sistemi ile uyarılarını iletmesi, solunum kasları, göğüs kafesi, plevra ve hava yollarının
birbiriyle uyumlu olup solunum pompasının düzgün çalışması, gaz alışverişinin etkin gerçekleşmesi, oksi-
jenin kanda hemoglobine bağlanması ve iyi çalışan bir kalp pompası ve damar sistemi ile dokulara ulaştırıl-
ması gerekir. Dispne nedenleri yukarıda anlatılan şema gözetilerek kabaca solunum sistemi ve kardiovaskü-
ler sistem kökenli olarak ikiye ayrılabilir. Solunum sistemi kaynaklı olanlar santral solunum merkezi ve sinir
sistemi hastalıklarını, solunum pompasının hastalıklarını ve gaz alışveriş bozukluklarını kapsar. Kardiovas-
küler sistem kökenliler ise kalp ve vasküler hastalıkları, anemi ya da hemoglobin bozukluklarını, ayrıca kon-
disyon eksikliğini içerir. Kalp yetmezliğinde kardiak atımın azalması halsizlik ve güçsüzlüğe, pulmoner veya
sistemik venöz basınçların yükselmesi ve sıvı birikimi ise dispne, ödem, asit ve karaciğerde konjesyona yol
açar. Ventrikül sistolik veya diastolik fonksiyon bozukluğu, kalp kapak hastalıkları kalp yetmezliği nedenle-
ri arasındadır. Perikardial tamponat yine pulmoner venöz basınçları yükselterek dispneyi ortaya çıkarabilir.
Aynı hastada solunum ve kardiovasküler kökenli birden fazla durum ortak olarak dispneye neden olabilir.
Yukarıda anlatılanlar ışığında santral sinir sistemi hastalıklarından diafram işlevini etkileyen karın içi has-
talıklara ya da perikardial tamponattan göğüs deformitelerine kadar çok çeşitli durumlar nefes darlığına se-
bep olabilir. Ancak kronik dispne en sık aşağıdaki beş nedene bağlıdır:
•• Kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH)
•• Astım
•• Kalp yetmezliği
•• İnterstisyel akciğer hastalığı
•• Obezite ve/veya kondisyon eksikliği
Hastadan alınan öykü ile ancak hastaların üçte ikisinde doğru tanıya ulaşılabilmektedir. Öyküyü ayrıntılı ve
tam bir fizik muayene ve klinik duruma göre istenecek testlerle desteklemek gerekir. Fizik incelemede whe-
ezing (hırıltılı solunum) veya stridor, ral ve ronkuslar, aritmi, galo ritmi, kardiak üfürümler, periferik ödem,
kas güçsüzlüğü, romatolojik eklem bulguları, parmaklarda çomaklaşma, boyunda venöz distansiyon dikkat
çekebilir. Çomak parmak ile birlikte dispne pulmoner fibrozis, akciğer kanseri, konjenital kalp hastalıkları
ve bronşektazide görülebilir. Juguler venöz distansiyon sol kalp yetmezliği ve kor pulmonale durumlarında
karşımıza çıkar. Egzersiz ve soğuk hava solunması dispneyi kötüleştirebilir. Kalp diastolik fonksiyon bozuk-
luğunda hasta düz zeminde 50 m kadar yürüyünce dispne ortaya çıkarken bronşial astımda daha ağır egzer-
sizle ilk birkaç dakika içinde başlar, 10-15. dakikalarda en yüksek noktasına ulaşır ve 60 dakika içinde düze-
lir. Dispne egzersiz ile olmuyor veya kötüleşmiyorsa genellikle kardiopulmoner hastalıklara bağlı değildir.
Kronik dispne için istenecek tanı testleri hastanın yaşına, öyküsüne, eşlik eden diğer belirtilere ve altta ya-
tan hastalıklara göre istenmelidir. Ayrıcı tanıda düşünülen durumlara göre testler seçilmelidir. Anemi, hi-
potiroidi veya hipertiroidi dispneyi ortaya çıkarabilir, tam kan sayımı ve TSH ölçümü bu yönden yardımcı
olabilir. Kan kaybının hızına ve hastanın egzersiz kapasitesine göre anemi akut veya kronik dispne yapabi-
lir. Metabolik nedenler ve komorbid hastalıklar için kan glikozu, kreatinin, üre, kalsiyum, fosfor ve elektro-
litler yararlı olabilir. Akciğer grafisi özellikle 40 yaşın üzerindeki hastalarda akciğer ve kalp hastalıkları için
16
yararlı bilgi sağlar. Kalp yetmezliğinde kardiomegali yanında pulmoner kan akımının kranial yönlenmesi
(sefalizasyon), interstisyel ödem, vasküler konjesyon ve plevral effüzyon görülebilir. KOAH ve astım düşü-
nülüyorsa solunum fonksiyon testleri (SFT) istenebilir, astım için bronkodilatörlü test yapılabilir. 40 yaşın
altında ve 20 paket.yıl’dan daha az sigara içmiş kişilerde KOAH düşünülmemelidir. Sigara KOAH için en
büyük risk faktörüdür, ancak sigara içmemiş hastalarda da, özellikle kırsal kesimden gelenlerde katı organik
yakıt (biomass) kullanımına veya çalışan kişilerde mesleksel maruziyetlere bağlı olarak KOAH gelişebilir.
SFT’de obstrüksüyon olup uyumlu öyküsü olan hastalarda ampirik olarak astım veya KOAH tedavileri veri-
lip hasta izlenebilir. SFT’de geri dönüşmeyen obstrüksüyon varsa KOAH dışında diğer hava yolu hastalıkla-
rının da (bronşektazi, bronşiolit, ana hava yollarında tümör, yabancı cisim, dıştan bası, vb.) olabileceği unu-
tulmamalıdır. İnterstisyel ve restriktif akciğer hastalıkları olanlarda solunum fonksiyon testinden sonra kli-
nik ve radyolojik bulgular da gözetilerek karbon monoksit difüzyon testi ve akciğer hacim ölçümleri uygu-
lanabilir. Toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) ancak akciğer grafisinde anormallik olan hastalarda lezyonu
daha iyi değerlendirebilmek için istenmelidir. Yüksek çözünürlüklü BT interstisyel akciğer hastalığı olanlar-
da ve pulmoner anjiografik BT pulmoner tromboemboli şüphesi varsa yararlı olmaktadır.
Nefes darlığı olan hastalarda pulse oksimetre ile kandaki oksijen saturasyonu hem hasta dinlenirken hem
de egzersiz yaptıktan sonra (yürüme ya da 2 veya 3 kat merdiven çıkıp inme öncesinde ve sonrasında) ölçül-
melidir. Satürasyon değerinin % 90 ve altında olması durumunda hipokseminin nedeninin ayrıntılı araştı-
rılması gerekir. Hipoksemi varsa öyküyle klinik bulgular gözetilerek hiperkapni varlığı ve olayın akut veya
kronik olup olmadığını anlamak için arter kan gazı analizi yapmak uygun olabilir.
Aritmisi olan, kalp yetmezliğinden kuşkulanılan hastalarda EKG incelenmesi, plazma BNP (beyin natriü-
retik peptid) veya NT-pro BNP bakılması, gerekirse ekokardiografi ile değerlendirilmesi gerekir. Sol vent-
rikül disfonksiyonuO ekokardiografi ile ortaya konabilir. Eğer sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve diastol
sonu hacmi normal ise yine de hastada diastolik fonksiyon bozukluğu (ejeksiyon fraksiyonu korunmuş kalp
yetmezliği) olabilir, ekokardiografide sol ventrikül hipertrofisi, konsantrik remodelling, sol atrial genişleme,
yüksek pulmoner arter sistolik basıncı, ventrikül relaksasyon bozukluğu (E/A <1) bu tanıyı destekleyici bul-
gulardır. Bu hastaların başlıca yakınması efor dispnesidir.
Akut dispne ise genellikle hızla tanı konup tedavi gerektiren durumlardan kaynaklanır ve sıklıkla hasta heki-
me acil olarak başvurur. Akut dispne nedenleri arasında akut miyokard infarktüsü, kalp yetmezliği, pulmo-
ner ödem, perikardial tamponat, astım atağı, pulmoner tromboemboli, pnömotoraks, yabancı cisim aspiras-
yonu veya anaflaksi ile üst solunum yolu obstrüksüyonu, daha yavaş olarak pnömoni ve bronşit sayılabilir.
Akut dispne ile başvuran hastaların öyküsünde olayı tetikleyen etkenler, daha önce benzer atakların olup
olmadığı, ayrıcı tanıdaki durumlar için risk faktörleri ve altta yatan hastalıklar hızla gözden geçirilmelidir.
Kronik hastalığı olan kişilerde akut alevlenme ve nedenleri düşünülmelidir. Hastanın daha önceki atakla-
rında yoğun bakım veya entübasyon gereksinimi olması yüksek riske işaret eder. Nefes darlığının gelişim
hızı, egzersiz kısıtlayıcı şiddeti, eşlik eden ateş veya göğüs ağrısı, öksürük, balgam, hemoptizi gibi pulmoner
diğer belirtiler sorgulanmalıdır. Dispne ile birlikte sternum arkasında göğüs ağrısı kardiak iskemiye, ateş,
öksürük ve pürülan balgam varlığı pulmoner infeksiyonlara, ürtiker olması anaflaksiye, simetrik olmayan
bacak şişliği ve göğüs ağrısı pulmoner tromboemboliye, wheezing varlığı ise bronkospazma işaret edebilir.
Paroksismal nokturnal dispne kalp yetmezliği ve bronş astımında görülebilir. Kalp yetmezliğinde yattıktan
birkaç saat sonra PND olur ve hastanın oturması veya ayağa kalkması ile hafifler. Bronş astımında ise PND
tipik olarak gecenin erken saatlerinde (sabaha doğru 2-3 saatleri) ortaya çıkar ve pozisyon değişikliği ile dü-
zelmez, hastanın bronkodilatör ilaçlarını kullanması gerekir. Dispne aralıklı olarak ortaya çıkıyorsa bronşi-
al astım, KOAH alevlenmeleri, tekrarlayan aspirasyon, tekrarlayan pulmoner emboli ve kalp yetmezliği akla
getirilmelidir.
Akut dispnesi olan hastalarda öncelik yeterli ventilasyon ve oksijen düzeyinin korunması olmalıdır. Fizik
muayene sırasında hastanın solunum veya dolaşım yetmezliğine işaret eden bulgulara dikkat edilmelidir. Si-
yanoz, mental durum değişikliği, hastanın solunum gayretini sürdürememesi ani solunumun durması için
17
uyarıcı işaretlerdir. Hastada dakikada 120 üzerinde kalp hızı, dakikada 30 üzerinde solunum sayısı, oksimet-
ri ile oksijen satürasyonunun % 90 altında olması, yardımcı solunum kaslarının kullanılması, retraksiyon-
ların varlığı, düz zemine yatamama, soğuk terleme, stridor, hastanın cümlelerini tamamlayamaması, solu-
num seslerinin veya perküsyon bulgularının simetrik olmaması, akciğerlerde yaygın raller acil tanı ve tedavi
gerekliliğini işaret eden bulgulardır. Soğuk terleme aşırı sempatik uyarıya bağlı olarak ortaya çıkar. Mental
durum değişikliği (uykuluk, zor uyandırılma veya ajitasyon) şiddetli hipoksemi veya hiperkapniye bağlı ola-
bilir. Pulse oksimetre ile arteryel oksijen durumu izlenebilir. Sağlıklı kişilerde oksijen satürasyonu % 95 üze-
rindedir, ancak yaşlı veya obez kişilerde veya ağır sigara içicilerinde % 92-95 arasında olabilir. Kronik akci-
ğer hastalıklarında % 92 altında değerlerde bulunabilir. Pulse oksimetrenin hipotermi, şok, karbon monok-
sit zehirlenmesi, methemoglobinemide yanıltıcı sonuç vereceği unutulmamalıdır.
Tablo: Dispne nedenleri

Akut dispne Kronik dispne
Yabancı cisim aspirasyonu Vokal kord paralizisi
Anafilaksi Vokal kord işlev bozukluğu
Üst solunum yolu Anjioödem Larinkste kitle
Farinks ve derin boyun infeksiyonları Hava yoluna baskı yapan kitle
Üst solunum yolu travması Guatr
Pulmoner emboli Astım
KOAH alevlenmesi KOAH
Astım atağı Bronşektazi, bronşiolit
Pnömotoraks Kronik PTE
Pnömomediasten İnterstisyel akciğer hastalığı
Pnömoni Plevral effüzyon

Pulmoner
ARDS (Erişkin solunum yetmezliği
Hava yoluna baskı yapan kitle
sendromu)
Yüksek rakım pulmoner ödemi Pulmoner hipertansiyon
Pulmoner hemoraji Hapsolmuş akciğer
Pulmoner kontüzyon Pulmoner sağdan sola şantlar
Bronş laserasyonu
18
Akut dispne Kronik dispne
Akut koroner sendrom Kalp yetmezliği
Akut dekompanse kalp yetmezliği Koroner arter hastalığı
Akut pulmoner ödem Konstriktif perikardit
Yüksek akımlı kalp yetmezliği Perikardial effüzyon

Kardiak
Kardiomiyopati Restriktif kardiomiyopati
Aritmiler Aritmiler
Kalp kapak hastalığı Kalp kapak hastalığı
Kardiyak tamponat İntrakardiak şantlar
İnme Amiyotrifik lateral skleroz
Frenik sinik hastalığı /

Nöromüsküler hastalıklar
paralizisi
Nörolojik
Polimiyozit / dermatomiyozit
Mitokondrial hastalıklar
Zehirlenmeler Tiroid hastalıkları
Salisilat zehirlenmesi Anemi
Karbon monoksit zehirlenmesi Böbrek yetmezliği
Metabolik asidoz Metabolik asidoz

Toksik ve
metabolik Diyabetik ketoasidoz
Sepsis
Anemi
Akut göğüs sendromu (orak hücreli

anemi)
Akciğer kanseri Anksiyete
Plevral effüzyon Gebelik
Abdominal nedenler (peritonit,

obstrüksüyonlar, perforasyonlar)
Diğer Asit
Gebelik
Morbid obezite
Anksiyete, hiperventilasyon
19
Kaynaklar
1. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al; American Thoracic Society Committee on Dyspnea. An of-
ficial American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of
dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012;185(4):435-52.
2. Scano G, Stendardi L, Grazzini M. Understanding dyspnea by its language. Eur Respir J 2005; 25:380.
3. Pratter MR, Abouzgheib W, Akers S, et al. An algorithmic approach to chronic dyspnea. Respir Med
2011;105(7):1014-21.
4. Grippi MA, Senior RM, Callen JP. Approach to the patient with resiratory symptoms. Eds: Grippi MA, Elias
JA, Fishman JA, Kotloff RM, Pack AI, Senior RM. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 5th ed. USA,
2015, McGraw Hill Education.
5. Ahmet A, Graber MA. Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department. https://www.upto-
date.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-dyspnea-in-the-emergency-department?source=see_link. (Eri-
şim Ekim 2017).
20
BÖLÜM 5
GÖĞÜS AĞRISI
Bu bölümde göğüs ağrısına yaklaşım acil servis ve polikliniğe bavuran hastalar şeklinde iki ana başlık altın-
da özetlenmiştir.
Acil Polikliniğine Göğüs Ağrısı İle Başvuran Hastaya Yaklaşım

Kalp, aorta, akciğer, özefagus, mide, mediastinum, plevra ve abdominal visera hastalıkları göğüste rahatsız-
lık hissine neden olabilmektedir. Acil polikliniğine göğüs ağrısı ile başvuran hastada, yaşamı tehdit edebile-
cek göğüs ağrısı nedenleri hızlıca değerlendirilmelidir.
Acil polikliniğine göğüs ağrısı ile başvuran hastada göğüs ağrısı nedenleri, elektrokardiyografi (EKG), akci-
ğer bulgusu ve laboratuar testleri tabloda verilmiştir (Tablo 1).
Acil polikliniğinde göğüs ağrısı ile başvuran hastaya yaklaşım algoritması şekilde verilmiştir (Şekil 1).
Etiyoloji
Yaşamı Akut Olarak Tehdit Edebilecek Göğüs Ağrısı Nedenleri:
a. Akut Koroner Sendrom (AKS): AKS, aterosklerotik plak rüptürü ve trombositlerin adhezyon, aktivas-
yon ve agregasyonu ile tromboz oluşumu nedeniyle olmaktadır. Koroner kan akımı azalmakta ve miyo-
kardiyal iskemi oluşmaktadır. Oksijen ihtiyacı ile oksijen sağlanması arasındaki uyumsuzluğun derecesi,
hastanın reversibl hasar oluşmayan miyokardiyal iskemisi (unstabil anjina pektoris) mi olacak yoksa ha-
sarla sonuçlanan miyokardiyal iskemisi (miyokardiyal enfarktüs) mi olacağını belirler.
b. Aort Diseksiyonu: Aort Diseksiyonu sıklıkla sistemik hipertansiyonu olan hastaları hayatlarının ye-
dinci dekadında etkilemektedir. Diseksiyon, aort duvarının iç tabakasında yırtılma ile başlar, diseksi-
yon aşağı doğru ilerledikçe, dallanan arterler obstrükte olur ve perfüze ettikleri alanlarda iskemik hasar
oluşur.
c. Perikardiyal Tamponad: Kalbin doluşunu engelleyecek perikardiyal sıvı birikimi söz konusudur, ağır
durumlarda kardiyak şoka benzer bir tabloya neden olabilir ve acil perikardiyosentez ile perikardiyal ba-
sıncın düşürülmesi gerekir.
d. Pnömotoraks: Spontan pnömotoraks, altta yatan bir akciğer hastalığı olmadan daha ziyade genç, zayıf,
erkek hastalarda oluşabileceği gibi (primer), altta yatan akciğer hastalığı olanlarda da (sekonder) gelişe-
bilir. Travma veya pulmoner girişimler sonrasında da gelişebilir. Plevral aralıkta havanın birikimi medi-
astinumun kompresyonuna neden olup hızla klinik bozulma ve ölüme neden olabilir.
e. Pulmoner emboli: Venöz bir pıhtının kalbin sağ boşluklarına göçü ve pulmoner arterlere yerleşmesi ile
gelişir. Pulmoner kan akımının oklüzyonu pulmoner hipertansiyona, sağ ventrikül disfonksiyonuna, gaz
değişiminin bozulmasına ve nihai olarak da parankim enfarktına neden olur.
21
Göğüs Ağrısı
f. Mediastinit: Odontejenik infeksiyonlar, özefagus perforasyonu, kardiyak cerrahi veya üst gastrointesti-
nal sistem veya havayolu girişimleri mediastinitin en sık nedenleridir.
Yaşamı Tehdit Edici Nedenler Dışındaki Göğüs Ağrısı Nedenleri:
a. Kardiyak Nedenler
•• Perikardit
•• Miyokardit
•• Endokardit
•• Akut kalp yetmezliği
•• Kalp kapak hastalıkları (aort stenozu, mitral kapak prolapsu)
b. Pulmoner/Plevral Nedenler
•• Solunum yolu infeksiyonları (pnömoni, bronşit)
•• Astım atağı
•• Akciğer kanseri
•• Plevral efüzyon
c. Gastrointestinal Nedenler
•• Gastroözefageal reflü
•• Özefageal spazm
•• Hiatal herni
d. Kas İskelet Sistemi Kaynaklı Nedenler
•• Kaburga kırığı
•• Kostokondrit
e. Psikiyatrik
•• Panik atak
Tanısal Yaklaşım
Hikaye: Hızlıca iyi bir öykü almak çok önemlidir.
1. Demografik Bilgiler
•• AKS riski, 55 yaş ve üstü erkek hastada yüksektir. Ancak bu yaş grubu veya cinsiyette olmayan hasta,
acil servisten değerlendirilmeden gönderilemez.
•• 40 yaşında genç Marfan sendromu olan hastalar, aort diseksiyonu için risk altındadır.
•• Aort diseksiyonu çoğunlukla 7. dekadda görünür.
2. Alışkanlıklar/ Kullanılmakta Olan İlaçlar

•• Sigara, kardiyovasküler ve pulmoner hastalıklar için risk faktörüdür. Spontan pnömotoraks için
bağımsız risk faktörüdür.
•• Kokain kullanımı, AKS için risk faktörüdür.
22
•• Oral kontraseptif kullanımı, pulmoner emboli riskini artırır.

•• Serum östrojen/progestin seviyelerini yükselten kemoterapötik ilaçlar pulmoner emboli riskini artırır.
3. Özgeçmiş
•• Bilinen hastalıklar (diabetes mellitus, hipertansiyon, hiperlipidemi, koroner kalp hastalığı, periferik
arter hastalığı, serebrovasküler hastalık, hiperkoagülabite, kanser) sorulmalıdır. Bikuspid aort kapağı
varlığı aort diseksiyonu için risk faktörüdür.
•• Gebeliğin varlığı pulmoner emboli riskini arıtırır.
•• Benzer semptomlar için daha önce yapılan testlerin (koroner BT anjiyografi, efor testi, kardiyak kate-
terizasyon) varlığı sorulmalıdır.
•• Yakın zamandaki travma, cerrahi işlem (koroner arter bypass ameliyatı, alt ekstremite/pelvis majör
ortopedik cerrahi girişimi), tıbbi girişimler (endoskopi vb), uzun süre immobilizasyon (uzun süreli
uçak yolculuğu vb) sorulmalıdır.
4. Soygeçmiş
•• Birinci derece yakınlarda kardiyovasküler hastalık hikayesinin varlığı, kardiyovasküler risk faktörüdür.
•• Ailede hiperkoagülabilite
5. Ağrının Tanımlanması
a. Yeri ve Yayılımı
•• AKS'da ağrı substernal veya göğüsün sol kısmındadır ve sol kola, boyuna, çeneye, omuzlara yayılım
gösterir.
•• Aort diseksiyonunda ağrı, çoğunlukla göğüste olur, ama sırtta da başlayabilir. Etkilenen aorta alanına
göre ağrı, göğüse, sırta, karına yayılım gösterebilir.
•• Pulmoner embolide ağrı göğüs duvarındadır.
•• Pnömotoraksda ağrı göğüsün tek tarafındadır.
•• Özefagus rüptürü göğüs ve/veya karında ağrıya neden olur.
•• Gastrointestinal sistem kökenli ağrılar göğüs ve epigastriumda olur.
•• Kas iskelet sistemi kökenli ağrılar göğüs duvarında, çok iyi lokalize edilen ağrılardır.
b. Başlangıç Şekli
•• AKS’da ağrı, tedrici olarak başlar ve eforla artar.
•• Ani başlayan ve başladığı anda şiddetli olan ağrı aort diseksiyonu, pnömotoraks ve pulmoner embo-
lide olur.
•• Travmatik olmayan pnömotoraks, istirahat halindeyken birden başlar.
•• Semptomların öncesinde zorlayıcı bir kusma olması özefagus rüptürünü ve mediastiniti telkin eder.
Ancak özefagus rüptürü ile gelen hastaların önemli bir kısmında, öncesinde zorlayıcı bir kusma hi-
kayesinin olmadığı da akılda tutulmalıdır.
23
Göğüs Ağrısı
c. Karakteri
•• Ağrı, daha önce yaşadığı bir ağrıya benziyor mu sorulmalıdır. Koroner arter hastalığı tanısı olan bir
hasta, ağrının daha önce yaşadığı miyokardiyal iskemi ağrısına benzediğini ifade edebilir.
•• AKS’da hastalar ağrıyı; baskı,rahatsızlık hissi, sıkışma diye tarif ederler.
•• Yırtılma tarzında ağrı aort diseksiyonunu düşündürür.
•• Pozisyonel, oturmakla azalan ağrı perikarditi telkin eder
•• Pnömotoraksda ağrı başlangıçta keskin bıçak saplanmış gibidir, zamanla daha künt hale gelir.
•• Plöretik (solunumla artan ağrı) ağrı nedenleri perikardit, pulmoner emboli, pnömotoraks, plörit,
pnömonidir.
•• Yanıcı vasıflı ağrılar çoğunlukla gastrointestinal nedenlere bağlıdır.
•• Kas iskelet sistemi kökenli ağrılar keskin, batıcı vasıflıdır.
d. Başlatan/ Artıran durumlar

•• Eforla gelen ağrı stabil anjina pektoris veya özefageal kaynaklı olabilir.
•• Soğuk, emosyonel stres, yemek, cinsel ilişki iskemik ağrıyı tetikleyebilir.
•• Net bir şekilde yemek yeme sırasında oluşan ağrı gastrointestinal sistem kökenli ağrıyı düşündürür.
•• Yutma ile kötüleşen ağrı çoğunlukla özefagus kaynaklıdır.
•• Kas iskelet sistemi kökenli ağrıları genellikle travma veya zorlayıcı aktivite tetikler.
e. Hafifleten Durumlar
•• Dilaltına nitrogliserin uygulamasının azalttığı/geçirdiği ağrılar kalp veya özefagus kaynaklı olabilir.
•• Eforla gelip, istirahatte geçen ağrı iskemik ağrıyı düşündürür.
•• Net bir şekilde her seferinde anti-asid ile geçen/azalan ağrıların gastrointestinal sistem kaynaklı olma
ihtimali yüksektir.
f. Eşlik Eden Semptomlar

•• Terleme, bulantı, kusma AKS’da ağrıya eşlik edebilir.
•• Terleme ve bulantı, aort diseksiyonu, pulmoner emboli, akut kalp yetmezliği ve özefageal spazmda da
olabilir.
•• Aort diseksiyonu, ses kısıklığından paraplejiye pekçok nörolojik semptoma neden olabilir.
•• Nefes darlığı, pulmoner emboli, pnömotoraks ve pnömoni de sıklıkla göğüs ağrısına eşlik eder. Yaşlı
hastalarda AKS sadece nefes darlığı ile prezente olabilir.
•• Takipne, pulmoner embolide, pnömonide sıktır.
•• Hırıltı (wheezing) pulmoner embolide olabilir.
•• Ateş, pulmoner emboli, pnömoni, perikardit, miyokardit ve daha nadiren AMİ’de görülebilir.
•• Öksürük ve hemoptizi sıklıkla, bronşit, farenjit ve KOAH akut alevlenmelerinde ağrıya eşlik eder.
•• Senkop, öksürük ve hemoptizi, pulmoner emboli ve özellikle mitral stenozu olmak üzere kalp kapak
hastalıklarında görülür.
24
•• Ekstremitede öncesinde veya eş zamanlı şişlik olması pulmoner emboliye yol açan bir derin ven trom-
bozunu düşündürür. Vena kava inferior trombozu varsa bilateral alt ekstremite ödemi olur.
Fizik muayene (FM): Çoğunlukla fizik muayene, AKS olan hastaları, kardiyak dışı nedenlere bağlı göğüs
ağrısı olan hastalardan ayırt etmede yardımcı olmaz.
1. Genel Görünüm
•• Yaşamı tehdit eden bir nedene bağlı göğüs ağrısı olan hastalar, endişeli, stresli, terli ve dispneiktir.
2. Vital Bulgular
•• Sağ ve sol kol arasında kan basıncı arasında 20 mmHg üzerine fark olması aort diseksiyonunu telkin
eder
•• Proksimal ektremitede veya karotid arterde nabız yokluğu aort diseksiyonunu düşündürmelidir.
•• Nabız defisiti aort diseksiyonu olan hastaların yaklaşık %15’inde görülmektedir.
3. Kalp Muayenesi
•• Aort yetmezlik üfürümü aort diseksiyonunda duyulabilir.
•• S3 galo sol ventrikül disfonksiyonunu gösterir.
•• Yeni ortaya çıkan sistolik üfürüm, papiller kas disfonksiyonunu göstermesi açısından önemlidir.
•• Perikarditte sürtünme sesi duyulabilir.
4. Akciğer Muayenesi
•• Solunum seslerinin tek taraflı olarak azalması; pnömotoraksda görülebilir.
•• Fokal wheezing PE’yi akla getirmelidir
•• Göğüs kafesi üzerinde sürtünme sesi (Hamman’s crunch) mediastinel amfizem de duyulabilir .
5. Ekstremite Muayenesi
•• Asimetrik ekstremite şişliği DVT ve bunu komplike den PE’yi telkin edebilir. Ama PE ile gelen
hastaların çoğunda ekstremite muayenesinin normal olabileceği akılda tutulmalıdır.
Tanısal Testler
1. EKG
Acil polikliniğine göğüs ağrısı ile başvuran her hastada, 12 derivasyonlu EKG MUTLAKA
çekilmelidir.
a. Akut Koroner Sendrom: EKG’nin AMİ için duyarlılığı düşüktür. İlk EKG tanısal olmasa da hastanın
şikayeti devam ediyor ve AMİ için klinik şüphe devam ediyorsa, 10 dakikada bir yeni EKG çekilmelidir.
Daha öncesine ait EKGler, değişikliklerin yeni mi oluştuğunu anlamak için çok faydalıdır. Sol dal blo-
ğunun varlığı iskemik değişikliklerin anlaşılmasını zorlaştırır.
b. Perikardit/ Perikardiyal Tamponad: Perikarditte EKG bulguları; PR segment depresyonu, ST seg-
ment elevasyonu, T dalga negatiflikleridir ve AMİ taklit edebilir. EKG değişiklikleri, genellikle
25
Göğüs Ağrısı
miyokardiyal iskeminin neden olduğu fokal değişikliklere göre daha yaygındır. Perikardiyal tamponat-
ta ise voltaj düşüktür ve elektriksel alternans mevcuttur.
c. Aort Diseksiyonu: EKG normal olabileceği gibi, diseksiyon koroner arter orijinini içine alıyorsa ST
segment elevasyonu olabilir.
d. Pulmoner Emboli: En sık bulgu sinüs taşikardisidir. En klasik bulgu olan S1Q3D3 ( Derivasyon I’de
belirgin S dalgası, Derivasyon III’de Q dalgası ve derivasyon III’de negatif T dalgası) sağ kalp yüklen-
mesini gösterir ancak PE için ne sensitif ne de spesifiktir. Sağ aks deviasyonu, sağ dal bloğu, sağ atriyal
genişleme, atriyal fibrilasyon saptanabilir.
2. Kan Testleri
a. Kardiyak Biyobelirteçler: AMİ varlığında kardiyak troponin I seviyesi 3 saatte yükselmeye başla-
makta 12 saatte tepe düzeyine ulaşıp 7-10 gün süreyle yüksek kalmaktadır. Kreatinin kinaz MB (CK-
MB) 6. saatte iki katına çıkıp tepe seviyesine yaklaşık 24. saatte ulaşır. CK-MB, kas hastalıklarında,
kronik böbrek hastalığında, kokain kullanımında, ani kas zorlanmalarında AMİ olmadan da yüksele-
bilir. CK-MB düzeyi bakılması, artık AKS için değerlendirilen pekçok hastada tavsiye edilmemektedir.
Pek çok vakada, kardiyak biyobelirteç seviyelerinin tek seferde normal çıkması AMİ tanısını ekarte et-
tirmez ve hastalar taburcu edilemez.
b. D-Dimer: D-Dimer testi kullanılabilirliğini, hastaların karekteristikleri ve uygulanan testin sensitivi-
te ve spesifitesi belirler.
c. Tam Kan Sayımı: Lökositoz, perikardit, miyokardit , mediastinit ve pnömonide görülebilir.
d. B-Natriüretik Peptid (BNP): Akut kalp yetmezliğinde BNP düzeyleri yükselir, 100pg/ml ve üstü kalp
yetmezliği için sensitiftir, 50 pg/ml’den düşük olmasının ise negatif prediktif değeri yüksektir.
3. Akciğer Grafisi
Acil polikliniğine göğüs ağrısı ile başvuran yaşamı tehdit eden neden olasılığı olan veya
hemodinamik açıdan instabil olan her hastada, akciğer grafisi çekilmelidir.
•• Pnömoni, pnömotoraks, plevral efüzyonda akciğer grafisi tanı koydurucudur.
•• Pulmoner vasküler konjesyon ve kardiyomegali, akut kalp yetmezliğini telkin eder.
•• Mediastinal ve/veya aortik genişleme aort diseksiyonunu telkin eder.
•• Mediastinal amfizem ve plevral efüzyon, şiddetli kusma hikayesi veya özefagus girişimi hikayesi veren
hastada, özefagus rüptürünü düşündürmelidir.
AKS varlığında tanısal değildir.
4. Diğer Testler
a. Ekokardiyografi: Perikardiyal efüzyon, perikardiyal tamponad, duvar hareketi anormallikleri, sağ
ventrikül yüklenmesi, kapak ve septal anormallikler tespit edilebilir. Eski ve yeni enfarkt ayırımı
yapılamaz.
b. Ultrasonografi: Plevral efüzyon, pnömotoraks saptanmasında yardımcıdır.
c. Toraks BT: Pulmoner emboli, aort diseksiyonu, pnömotoraks, özefagus rüptürü tespiti ve ayırımında
kullanılabilir. Kontrast kullanılma gerekliliği ve radyasyon maruziyeti kullanımını kısıtlayabilir.
26
d. Nükleer Kardiyak Görüntüleme: AKS şüphesi olan hastalarda nükleer görüntüleme ile birlikte veya
tek başına efor testi, acil departmanlarında giderek daha çok kullanılmaktadır.
Ayrıcı Tanı
1. Akut Koroner Sendrom
•• AKS, acil polikliniğine göğüs ağrısı şikayetiyle gelen hastalardaki en sık yaşamı tehdit edici nedendir.
İlk değerlendirme sonrası göğüs ağrısının nedeni tespit edilemeyen her hastada aksi ispat edilene
kadar AKS olduğu düşünülmelidir. Seri EKGler çekilmeli ve risk değerlendirilmesi yapılmalıdır.
•• Perkütan koroner girişim veya koroner arter bypass cerrahisi sonrası günler-haftalar içerisinde ani
başlangıçlı göğüs ağrısı ile acil polikliniğine başvuran hastada, aksi ispat edilene kadar koroner arterin
veya greftin akut oklüzyonu düşünülmelidir.
•• Yaşlı, diyabetik ve kadın hastaların AKS için atipik semptomlarla başvurabileceği akılda tutulmalıdır.
•• AKS’u dışlamak için ASLA tek bir EKG veya tek sefer yapılan kardiyak biyobelirteç analizi
sonuçlarına güvenilmemelidir.
2. Aort Diseksiyonu
•• Klasik aort diseksiyonu ağrısı, nabız yokluğu veya sağ-sol kan basıncı farkı ve destekleyen akciğer
grafi bulgusu değişkenlerinin üçünün de beraber olduğu hastaların hepsinde aort diseksiyonu tespit
edilmiştir.
•• Bu üç değişkenin de olmadığı hastaların %7’sinde aort diseksiyonu saptanmıştır.
3. Perikardiyal Tamponad
•• Öykü, FM, EKG bulguları kardiyak tamponadı düşündüren hastalarda yatakbaşı ekokardiyografi tanı
koymak/ ekarte etmek için en faydalı testtir.
4. Pnömotoraks
•• Uygun hikaye, hemodinamik bozulma, FM’de tek taraflı olarak solunum seslerinin azalması
pnömotoraksı düşündürmelidir.
•• Tansiyon pnömotoraks varlığında hızlıca iğneyle torakostomi yapılmalıdır.
•• Tansiyon yoksa, kesin tanı için AC grafisi veya yatakbaşı ultrasonografi kullanılabilir.
5. Pulmoner Emboli
•• PE tanısı, çok farklı klinik tablolarla prezente olabildiği ve FM, EKG, AC grafisi bulgularının özellik
göstermemesinden dolayı atlanabilmektedir. Öncelikle acile göğüs ağrısı (rahatsızlık hissi) veya dispne
ile gelen ve özellikle alternatif tanıları ekarte edilen tüm hastalarda akla gelmelidir.
•• PE olasılığı olduğunda yaklaşım risk tabakalanmasına göre yapılmalıdır. PE’yi telkin eden semptomları
olan, sağ ventrikül disfonksiyonu veya hemodinamik instabilitesi olan hastalar acil trombolizden veya
embolektomiden en çok fayda görecek hastalardır.
•• PE için pekçok risk skorlama sistemi (Geneva, Wells vb) mevcuttur. Düşük klinik riskli hastada D-
Dimer testi de negatif gelirse PE tanısı dışlanır, test pozitif gelirse daha ileri testlere ihtiyaç duyulur.
Klinik riski yüksek hastalarda da ileri testler gerekir.
27
Göğüs Ağrısı
6. Mediastinit
•• AC grafisinde mediastinal veya serbest peritoneal hava saptanır.
•• Toraks BT’de, ekstraözefageal hava, peri-özefageal sıvı, mediasten genişlemesi saptanır.
Tablo 1: Göğüs ağrısı nedenlerinin ayrıcı tanısı

Fizik Muayene Elektro
Etiyoloji Hikaye Akciğer Grafisi İlave Testler
Bulguları kardiyogram
∧ Ağrı, göğüs kafesinin
sol tarafında/substernal
yerleşimlidir
∧ Baskı hissi ∧ AMI bulguları:
karekterindedir ST segment
∧ Eforla ağrı artar elevasyonu, Q
∧ Ağrı omuzlara doğru ∧ Özel bir dalgası, yeni sol
Kan troponin
yayılım gösterir muayene ∧ Nonspesifik dal bloğu
Akut Koroner ve/veya
bulgusu yoktur değişiklikler ∧ V1 ve V2
Sendrom ∧ Perkutan koroner girişim CK-MB
(AKS) veya bypass cerrahisi ∧ Kalp yetmezliği ∧ Kalp yetmezliği derivasyonlarında değerlerinin
sonrası günler/haftalar bulguları bulguları olabilir belirgin R yükselmesi
içinde gelişen AKS, saptanabilir< dalgaları ve ST
oklüde olan arter veya depresyonu
greften kaynaklanabilir posterior AMİ
düşündürür
∧ Atipik semptomlar
(dispne, güçsüzlük) yaşlı
hastalarda, kadınlarda ve
diyabetiklerde daha sıktır
∧ Ciddi
∧ Göğüs kafesinin ön ∧ Efüzyon miktarı
tamponad,
kısmında hissedilen fazla ise voltaj
obstruktif şoka,
keskin bir ağrı vardır. düşük olabilir
juguler venöz ∧ EKO
∧ Ağrı, inspirasyonla ve ∧ Kalp gölgesi ∧ Diffüz PR
distansiyona, perikardiyal
Perikardit sırtüstü yatmakla artar, genişlemiş olarak segment
pulsus efüzyonu
öne doğru eğilmekle tespit edilir depresyonları ve/
paradoksa gösterir
hafifler veya ST segment
neden olur
∧ Sıklıkla eşlik eden dispne elevasyonları
∧ Frotman
vardır görülebilir
duyulabilir
∧ Üst ekstremite
veya karotid
nabız yokluğu
∧ Ağrı çoğunlukla ∧ Sağ ve sol
ekstremite ∧ Mediastenin
göğüste başlar,sırtta da ∧ İskemik
sistolik kan genişlemesi
başlayabilir değişiklikler
basıncı arasında ∧ Anormal aort (%15)
Aort ∧ Ağrı ani başlangıçlıdır
20 mmHg dan konturu
Diseksiyonu ∧ Keskin, yırtılır tarzda bir ∧ Nonspesifik
fazla fark olması ∧ Ac grafisi %10
ağrıdır ST-T değişiklikleri
∧ Etkilenen hastada normal
∧ Ağrının en şiddetli anı (%30)
arterlere göre olabilir
başlangıç anıdır muayene
bulguları
değişiklik
gösterir
28
Fizik Muayene Elektro

Etiyoloji Hikaye Akciğer Grafisi İlave Testler
Bulguları kardiyogram
∧ Muayene
bulguları sensitif
veya spesifik
∧ Genellikle
değildir
spesifik olmayan Düşük riskli
∧ Akciğer
değişiklikler vardır hastalarda,
muayenesi ∧ Çoğunlukla
∧ Çoğunlukla ani ∧ Sağ kalp PE
genellikle normaldir
başlangıçlıdır yüklenme ekartasyonu
Pulmoner diagnostik ∧ Atelektazi,
∧ Ağrı plöretik bulguları (sağ aks için yüksek
Emboli değildir hemidiyafram
karekterdedir deviyasyonu, sağ duyarlılıklı
∧ Takipne sıktır elevasyonu, plevral
∧ Ağrısız dispne olabilir atriyal genişleme, D-dimer testi
∧ Fokal wheezing efüzyon saptanabilir
sağ dal bloğu) kullanılabilir
olabilir
saptanabilir
∧ Ekstremite
muayenesi
genellikle
normaldir
∧ Solunum
∧ Genellikle ani
seslerinin tek
başlangıçlıdır
taraflı olarak
∧ İlk ağrı plöretik ve keskin ∧ Plevral aralıkta
Pnömotoraks azalması veya
bir ağrıdır hava saptanır
kaybolması
∧ Dispne ağrıdan ön
∧ Subkütan
plandadır
amfizem nadirdir
∧ Özefagus rüptürü
öncesinde genellikle zorlu ∧ Şok tablosu
bir kusma hikayesi vardır ∧ Ateş
∧ Yakın zamanda yapılmış ∧ Mediasten ∧ Pnömomediastinum
Mediastinit bir üst endoskopi üzerinde ∧ Plevral efüzyon
perforasyon riskini artırır sürtünme sesi ∧ Pnömotoraks
∧ Respiratuar ve (Hamman’s
gastrointestinal crunch)
yakınmalar birlikte bulunur
Tablo ‘uptodate.com’dan türkçeleştirilerek ve kısmen değiştirilerek alınmıştır.
Poliklinikte Göğüs Ağrısı ile Başvuran Hastanın Değerlendirilmesi

Polikliniğe göğüs ağrısı şikayeti ile gelen hasta hikaye, fizik muayene ve gerekli laboratuar testleri ile
değerlendirilmelidir.
Etiyoloji
Göğüs ağrısının nedenleri yaşamı tehdit edecek durumlardan, daha benign nedenlere kadar geniş bir spekt-
rumda yer alır ve aşağıda maddeler halinde verilmiştir.
A. Kardiyak
1. Miyokardiyal iskemi: Anjina pektoris, miyokardiyal iskemiye bağlı göğüs ağrısıdır. Stabil anjina
pektorisin klasik ağrısı göğsün sol veya orta kısmında hissedilen, baskı, ağırlık tarzında, eforla gelip,
dinlenmeyle geçen ağrıdır. Ağrı soğuk veya emosyonel stresle de provoke olabilir. Ağrı boyuna, çeneye,
omuza yayılım gösterebilir. Ağrıya nefes darlığı, bulantı, kusma, terleme, çarpıntı eşlik edebilir. Kadın
29
Göğüs Ağrısı
hastalar, diyabetikler, yaşlı hastalar göğüs ağrısı olmadan, nefes darlığı, bulantı, kusma, çarpıntı, senkop
gibi atipik semptomlarla başvurabilirler. Miyokardiyal iskeminin en sık nedeni koroner arter hastalığıdır.
Hastaların istirahatte anjinal semptomları varsa, yeni başlayan anjina varsa veya ilerleyici semptomların
(daha sık gelen, daha uzun süren, daha az eforla olan) varlığında hastalar derhal acil departmanına yön-
lendirilmelidir.
2. İskemik Olmayan Kardiyak Nedenler

a. Aort Diseksiyonu
b. Perikardit/Miyoperikardit: Perikardit, perikardiyumun akut inflamasyonudur. Etiyoloji; infeksiyon,
ilaçlar, otoimmün hastalıklar, malignansidir. Miyoperikardit, minimum miyokard tutulumuyla seyreden
primer perikardiyak sendromdur. Oturmakla ve öne eğilmekle hafifleyen plöretik göğüs ağrısı vardır.
c. Mitral Kapak Hastalığı
•• Mitral stenoz: Hastalar nadir de olsa göğüs ağrısından yakınırlar. Ağrının nedeni çoğunlukla sağ
ventrikül hipertrofisi ve pulmoner hipetansiyondur.
•• Mitral kapak prolapsusu: Göğüs ağrısı olabilir ama genellikle hafif bir ağrıdır.
d. Kalp yetmezliği: Akut dekompanse kalp yetmezliğinde hastalar, göğüste rahatsızlık hissinden yakına-
bilirler. Beraberinde nefes darlığı, öksürük, yorgunluk şikayetleri de vardır. Periferik ödem de tespit edilir.
B. Pulmoner
1. Pulmoner Emboli: En sık semptomlar dispne, plöretik göğüs ağrısı, öksürüktür. Derin ven trombozu
semptomları da eşlik eder.
2. Pnömotoraks: Ani başlangıçlı plöretik göğüs ağrısı ve dispne ile karakterizedir.
3. Plörit: Plevranın, plöretik göğüs ağrısına yol açan inflamasyonudur. Etiyoloji sıklıkla otoimmün hasta-
lıklar ve ilaçlardır (izoniazid, hydralazin vb).
4. Pnömoni: Plöretik göğüs ağrısı olabilir. Eşlik eden ateş, öksürük, balgam ipucu olmalıdır.
5. KOAH ve Astım: Akut alevlenmelerde göğüste sıkışma hissi ve dispne mevcuttur
6. Akciğer Kanseri: Tümörle aynı tarafta göğüs ağrısı şikayeti olabilir. Eşlik eden semptomlar öksürük,
hemoptizi, dispnedir.
7. Sarkoidoz: Pulmoner sarkoidozda göğüs ağrısı sıktır. Sıklıkla öksürük ve dispne eşlik eder. Kardiyak
sarkoidozda göğüs ağrısı ile beraber çarpıntı, senkop olabilir.
8. Pulmoner Hipertansiyon: Hastalar eforla gelen göğüs ağrısı, efor dispnesi ve senkopla başvurabilirler.
C. Gastrointestinal
1. Gasroözofageal Reflü Hastalığı (GÖRH): GÖRH’na bağlı göğüs ağrısı anjina pektorisi taklit edebilir.
Substernal, sırta, boyuna, çeneye, kollara yayılabilen sıkıştırıcı veya yanıcı tarzda bir ağrıdır. Dakikalar-
ca veya saatlerce sürebilir, kendi kendine veya antiasitlerle geçer. Yemeklerden sonra olabilir, hastayı uy-
kudan uyandırabilir ve emosyonel stres ile tetiklenebilir.
2. Özefageal Ağrı: GÖRH dışında özefageal ağrı olabilir. Ağrı, genellikle postprandial, 1 saatten fazla sü-
ren, yayılım göstermeyen, “heartburn” (mide ekşimesinden dolayı yemek borusunda veya midede duyu-
lan yanma hissi) ve regürjitasyonun eşlik ettiği, antiasitlere yanıt veren bir ağrıdır.
3. Özefajit: Kandidiazis, sitomegalovirüs (CMV) infeksiyonu, ilaçlar, radyasyon özefajite neden olabilir.
Ani başlangıçlı retrosternal göğüs ağrısına odinofaji eşlik eder.
30
4. Özefagus Rüptürü: Zorlu kusma sonrası özefagusta spontan perforasyon (Boerhaave Sendromu) geli-
şebilir, çok şiddetli bir retrosternal ağrıya neden olur.
5. Özefagus Motilite Bozuklukları: Genelikle disfajiye neden olurlar ama göğüs ağrısı yakınması da ola-
bileceği akılda tutulmalıdır.
6. Hiyatal herni: Reflü semptomlarına göğüs ağrısı da eşlik edebilir.
D. Kas İskelet Sistemi

1. Travma: Kas iskelet sisteminden kaynaklanan göğüs ağrısına neden olabilir.
2. Romatizmal Hastalıklar: Göğüs duvarı ağrısına eşlik eden diğer romatolojik hastalık semptomları var-
dır. Fibromiyaljide ağrı, ağrılı olmayan bir uyarının neden olduğu artmış hassasiyet şeklindedir. Roma-
toid artritte ise torasik eklem tutulumu söz konusudur.
3. İzole Kas İskelet Göğüs Ağrısı Sendromu: Hastalarda bölgesel göğüs kafesi hassasiyeti vardır. En sık
ikisi; kostokondrit ve alt kosta ağrı sendromudur.
4. Kosta Üzerinde Ağrı: Kosta kırığı plöretik, lokalize, palpasyonla da oluşan göğüs ağrısına neden olur.
E. Psikiyatrik
1. Panik atak: Göğüs ağrısı panik atakta sıktır. Ataklar genellikle, spontan olarak ani bir şekilde başlayan,
dakikalarca süren yoğun korku epizotları şeklindedir. Panik atak sırasındaki hiperventilasyon, anjinal
olmayan göğüs ağrısına, EKG’de nonspesifik ST ve T dalga değişikliklerine neden olabilir.
2. Diğer psikiyatrik hastalıklar: Göğüs ağrısının diğer psikiyatrik nedenleri depresyon, somatizasyon ve
yapay bozukluktur. Yapay Bozukluk: Hastaların belirti ve bulguları amaçlı olarak ortaya çıkardığı veya
bu tür belirtiler varmış gibi davranması ile ortaya çıkan ruhsal bozukluktur.
F. Diğer
1. Yansıyan Ağrı: Göğüsteki ağrı, ortak spinal kord segmentlerine sahip viseral veya somatik yapılardan
(abdominal organlar, servikal disk ve/veya ligamanlar) yansıyabilir.
2. Herpes Zoster (Zona): Ağrı, döküntüden önce ilk yakınma olabilir. Etkilenen dermatomda dizestezi
olabilir. Postherpetik nevralji de göğüs ağrısına sebep olabilir.
3. Madde Kullanımı: Kokain kullanımı, miyokardiyal iskemi, aort diseksiyonu, koroner arter anevrizma-
sı, miyokardit ve kardiyomiyopatiye neden olup, göğüs ağrısına neden olabilir. Kokain kullanımında gö-
ğüs ağrısı pulmoner kaynaklı da (pnömotoraks, akut pulmoner toksisite, pulmoner vasküler hastalık vb)
olabilir.
4. Ev İçi Şiddet: Şiddet gören hastalar göğüs ağrısından yakınabilirler.
Hastanın Değerlendirilmesi
Hikaye
1. Demografik Bilgiler
•• Aynı zamanda kronik bel ağrısından da yakınan genç hastada göğüs ağrısı kas iskelet sistemi ile ilgili
(örneğin ankilozan spondilit) olabilir.
31
Göğüs Ağrısı
2. Alışkanlıklar/ Kullanılmakta Olan İlaçlar
3. Özgeçmiş
4. Risk Değerlendirilmesi
•• Kardiyovasküler hastalık risk cetveli kullanılarak risk stratifikasyonu yapılmalıdır.
•• Tromboemboli risk faktörleri gözden geçirilmeli, risk skorlaması (Wells, Geneva vb) yapılmalıdır.
5. Soygeçmiş
6. Ağrının Tanımlanması
Farklı nedenlere bağlı ağrıların karekteristik özellikleri ve süreleri Tablo 2’de verilmiştir.
Yeri ve Yayılımı: İyi lokalize olan ağrılar çoğunlukla kas iskelet sistemi kaynaklıdır. İskemik ağrılar ise
diffüzdür, lokalize etmek zordur. Miyokardiyal iskemiye bağlı ağrı, boyuna, çeneye, omuza, kollara yayılım
gösterebilir. Eş zamanlı karın veya sırt ağrısı varsa göğüs kafesi dışından kaynaklanan yansıyan ağrı olabilir.
Özefagus kaynaklı ağrılar substernal göğüs bölgesindedir ve yayılım göstermez.
Başlangıç Şekli: İskemik ağrı 2-3 dakika içerisinde giderek artan tarzda başlar ve ağrının şiddeti zamanla
artar. Haftalardır, aylardır sürekli olan ve aynı kalan bir ağrı iskemik kaynaklı değildir. Ani başlangıç aort
diseksiyonunu, özefagus rüptürü, pnömotoraks ve pulmoner tromboembolide olur. Özefageal kaynaklı
göğüs ağrısında, ağrı şiddetli bir şekilde başlar ve saatlerce arka planda kalan bir ağrı olarak devam eder.
Karakteri: Plöretik mi, keskin mi künt mü, pozisyonel mi, yırtılır tarzda bir ağrı mı, palpasyonla ağrı olu-
yor mu sorulmalıdır.
•• Plöretik (solunumla artan ağrı) ağrı nedenleri: Perikardit, pulmoner emboli, pnömotoraks, plörit,
pnömoni
•• Pozisyonel, oturmakla azalan ağrı perikarditi telkin eder
•• Yırtılma tarzında ağrı aort diseksiyonunu düşündürür.
•• Kas iskelet sistemi kökenli ağrılar sıkıştırıcı vasıflı değildir.
Ağrı, daha önce yaşadığı bir ağrıya benziyor mu sorulmalıdır. Koroner arter hastalığı tanısı olan bir hasta,
ağrının daha önce yaşadığı miyokardiyal iskemi ağrısına benzediğini ifade edebilir.
Başlatan/ Artıran durumlar:
•• Eforla gelen ağrı, stabil anjina pektoris veya özefageal kaynaklı olabilir.
•• Soğuk, emosyonel stres, yemek, cinsel ilişki iskemik ağrıyı tetikleyebilir.
•• Net bir şekilde yemek yeme sırasında oluşan ağrı gastrointestinal sistem kökenli ağrıyı düşündürür.
•• Yutma ile kötüleşen ağrı çoğunlukla özefagus kaynaklıdır.
•• Kas iskelet sistemi kökenli ağrılar hareketle artabilir
Hafifleten Durumlar:
•• Eforla gelip, istirahatte geçen ağrı iskemik ağrıyı düşündürür.
•• Net bir şekilde her seferinde anti-asid ile geçen/azalan ağrıların gastrointestinal sistem kaynaklı olma
ihtimali yüksektir.
•• Dilaltına nitrogliserin uygulamasının azalttığı/geçirdiği ağrılar kalp veya özefagus kaynaklı olabilir.
32
Eşlik Eden Semptomlar:

Kardiyak Semptomlar
a. Presenkop
Miyokardiyal iskemi, aort diseksiyonu, ağır PE, kritik aort stenozunda görülebilir.
b. Çarpıntı
Miyokardiyal iskemide olabilir (ventriküler ektopi, atriyal fibrilasyon).
Pulmoner Semptomlar
a. Dispne
Miyokardiyal iskemi, aort stenozu, atriyal fibrilasyon, astım, KOAH, pulmoner hipertansiyonda olabilir.
b. Öksürük
Pulmoner emboli, pnömoni, akciğer kanseri ve GÖRH’da görülebilir.
Gastrointestinal Semptomlar
a. Bulantı/Kusma
Miyokardiyal iskemi bulantı, kusmaya neden olabilir.
Özefagus perforasyonu öncesinde şiddetli bulantı, kusma hikayesi olabilir.
Geğirme özefagus hastalıklarında da miyokardiyal iskemide de olabilir.
Ağızda kötü tat özefagus hastalıklarını telkin eder.
b. Disfaji
Özefagus hastalıklarını düşündürür.
c. Heartburn/Regürjitasyon
Özefagus hastalıklarını düşündürür.
Kas İskelet Sistemi Semptomları
Göğüs ağrısı dışında kas iskelet sistemi semptomları olması, kas iskelet sistemi kaynaklı göğüs ağrısını tel-
kin eder.
•• Periferik eklemlerde ağrı ve şişlik eşlik ediyorsa romatoid artrit akla gelmelidir.
•• Kronik bel ağrısı ve oküler inflamasyon eşlik ediyorsa, ankilozan spondilit olabileceği düşünülmelidir.
•• Eş zamanlı cilt lezyonları varsa psöriasis olabilir.
•• Yaygın kas iskelet sistemi ağrısı ve/veya uyku bozukluğu varsa fibromiyalji olabilir.
Sistemik Semptomlar
a. Ateş : İnfeksiyöz ve otoimmün nedenleri düşündürür.
b. Yorgunluk, Kilo Kaybı : Romatolojik ve malign nedenleri düşündürür.
c. Diyaforez : Özefageal hastalıklardan çok miyokardiyal iskemide görülür.
Fizik Muayene
1. Vital Bulgular
Vital bulgular stabil değilse hızla acile sevk edilmelidir.
Vücut sıcaklığı: Yüksek ise infeksiyöz veya otoimmün nedenler düşünülmelidir.
33
Göğüs Ağrısı
Kan basıncı ölçümü

•• İki koldan da yapılmalıdır, aort diseksiyonunda iki kol arasındaki fark 20 mmHg üstündedir.
•• Kardiyak tamponatta, pulsus paradoksus saptanır.
2. Oksijen Satürasyonu: Düşükse (hipoksemi), pulmoner ve kardiyak nedenleri telkin eder.
3. Cilt: Kas iskelet sistemi kökenli ağrılarda eşlik eden cilt lezyonları (örn; psöriasis) olabilir.
4. Göz Muayenesi: Üveit, konjonktivit spondiloartropatilerde görülebilir.
5. Kalp Muayenesi: Perikarditte, ağrı yatarken artar, oturup öne doğru eğilince hafifler. Kardiyak muayene
her iki durumda da muayene edilmelidir. Perikardiyal frotman oturur pozisyonda daha iyi duyulabilir. Ritm,
üfürüm ve ekstra kalp seslerinin varlığı kontrol edilmelidir.
6. Akciğer Muayenesi: Solunum sesleri simetrik mi, ral ronkus var mı, konsolidasyon bulguları var mı
kontrol edilmelidir.
7. Karın Muayenesi: Yansıyan ağrı olabileceği için abdomen muayenesi yapılması çok önemlidir. Abdomi-
nal aorta da değerlendirilmelidir.
8. Kas İskelet Sistemi Muayenesi: İnspeksiyonda kostokondral eklemlerde şişlik var mı bakılmalıdır. Pal-
pasyonda, göğüs duvarının muayenesi ağrıya neden oldu mu sorulmalıdır. Akromioklavikular ve sternokla-
vikular eklemler, sternum ve ksifoid kostokondral bileşkeler palpe edilmelidir. Torakal vertebra, göğüs eks-
pansiyonu bakılarak değerlendirilmelidir. Lumbar vertebra için fleksiyona ve kompresyonla sakroiliyak has-
sasiyet olup olmadığına bakılmalıdır. Fibromiyalji açısından tetik noktaları palpe edilmelidir.
Testler
1. EKG: Göğüs ağrısının pnömoni, pnömotoraks gibi aşikar bir nedeni olmayan ve/veya KVH riski düşük
olan her hastada EKG istenmelidir.
EKG’de AKS telkin eden değişiklikler varsa hasta derhal, acil polikliniğine sevk edilmelidir.
2. Akciğer grafisi
3. Serum troponin testi (AKS şüphesi varsa acile sevk sonrası orada yapılır)
4. Ekokardiyografi: Aort stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati şüphesinde uygun testtir.
34
Tanı / Ayrıcı Tanı

1. Yaşamı tehdit eden bir göğüs ağrısı kanaatine varılan hasta derhal acil polikliniğine sevk edilmelidir.
•• Vital bulgular stabil değilse,
•• Akut koroner sendromu düşündüren semptom veya EKG değişiklikleri söz konusuysa,
•• Anı başlangıçlı ve/veya hayatı tehdit edecek nedenlerden şüphelenilen ağrı varsa.
2. Stabil miyokardiyal iskemi varlığının araştırılması
KAH şüphesi varlığında, efor testi ve/veya miyokardiyal perfüzyon sintigrafisi istenebilir. Klasik an-
jinal semptomları olmayan, ancak göğüs ağrısının diğer nedenleri de tespit edilemeyen hastalarda özel-
likle de KVH için çok sayıda risk faktörleri (DM, hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara içiciliği gibi) var-
sa veya atipik prezentasyon gösterebilecek hastalar (diyabetik, kadın, yaşlı) ise miyokardiyal iskemi varlığı
3. İskemik olmayan kardiyak nedenlerin araştırılması
Perikardit şüphesi varlığında (plöretik ağrı, öne doğru eğilmekle hafifliyor) EKG çekilmeli, ekokardiyogra-
fi istenmelidir.
Aort stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati şüphesinde ekokardiyografi istenmelidir.
KKY akut hecmesinde, beraberinde dispne, periferik ödem olacağı akılda tutulmalıdır, ekokardiyografi ile
değerlendirilmesi uygun olacaktır.
4. Pulmoner hastalık araştırması
Pulmoner hastalığa bağlı göğüs ağrısında, ağrı anjina ile uyumlu değildir, eşlik eden solunumsal semptom-
lar vardır.
Oksijen saturasyonuna bakılmalıdır.
Akciğer grafisi değerlendirilmeli, gerekli görülürse diğer görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır.
5. Gastrointestinal hastalık araştırılması
Göğüs ağrısının altında gastrointestinal hastalık varsa çoğunlukla heartburn, regürgitasyon, hazımsızlık
ağrıya eşlik eder. Ancak bazı hastalar anjinal semptomlardan yakınır, bu durumda mutlaka miyokardiyal is-
kemi için değerlendirme yapılmalıdır. Kardiyak değerlendirmesi negatif çıkan, anjina benzeri göğüs ağrısın-
dan yakınan hastaların çoğunda GÖRH vardır.
6. Kas iskelet sistemi hastalıkları araştırılması
Değerlendirme kas iskelet sistemi ile uyumlu ise ve altta yatan sistemik hastalık lehine kanıtlar yoksa anti-
inflamatuar ilaç ve/veya fizik tedavi kürü uygulanıp sonuç alınmazsa daha ileri testler yapılabilir.
7. Psikiyatrik hastalık araştırılması
Hikaye, FM ve gerekli testlerle diğer nedenler dışlandıktan sonra psikiyatrik nedenler özellikle de panik atak
araştırılmalıdır.
35
Göğüs Ağrısı
Tablo 2: Kardiyak Olmayan Göğüs Ağrısı Nedenleri ve Ağrının Özellikleri

Hastalık Ağrının Karakteri Ağrının Süresi
Substernal yerleşimlidir
Spontan başlar
Özefagus Spazmı Viseral bir ağrıdır 5-60 dakika
Soğuk içecekler tetikler
Nitrogliserinle hafifler/geçer
Epigastrik yerleşimlidir
Viseral bir ağrıdır
Peptik Ülser Saatler
Yanıcı karekterdedir
Yiyecek ve antiasitle hafifler/geçer
Substernal yerleşimlidir
Yayılım göstermez
Gastroözefageal Reflü Viseral bir ağrıdır 5-60 dakika
Recumbency pozisyonda kötüdür
Yiyecek ve antiasitle hafifler/geçer
Epigastrik, skapulalar arasındadır
Yemeklerden sonra başlar
Safra Kesesi Hastalıkları Saatler
Viseral bir ağrıdır
Kolik karakterdedir
Etkilenen kas, iskelet bölgesindedir
Pozisyoneldir
Kas İskelet Sistemi Hastalıkları Değişkendir
Süperfisyal bir ağrıdır
Hareketle artar
36
POLİKLİNİKTE GÖĞÜS AĞRISI İLE BAŞVURAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
 Vital bulguları değerlendir

 Kardiyak monitorizasyona başla
 Oksijen uygula
 Hikaye al
 Tam fizik muayene yap
Stabil hasta UnstabilS hasta
 AC grafisi çek  Solunum yolunu, solunum ve dolaşımı stabilize et

 EKG çek  Aritminin varlığını kontrol et
 Aspirin ver (aort diseksiyon riski  Yaşamı tehdit eden göğüs ağrısı nedenlerini araştır
düşükse)
 EKG, AKS için tanısal veya destekliyor
STEMI: PCI veya fibrinolizle revaskülarizasyon
EKG tanısal veya AKS VE
bulguları var  Aort diseksiyonu için düşük risk varlığı
Evet
NSTEMI: Antikoagülasyon, medikal tedavi
AC grafisinde Tedavi
Hayır
pnömotoraks var
AC grafisinde mediastum genişlemiş
VE
 KB kontrolünü sağla
Ac grafisi tanısal Hikaye/FM aortik diseksiyonu telkin
 Kalp damar cerrahisi konsültasyonu iste
Evet ediyor
 Gerekli ise ileri tetkikler: BT, MRI,
 Ani başlangıçlı, yırtılır tarzda ve Ekokardiyografi iste
başlangıçta en şiddetli hali olan ağrı
 Kan basıncı veya nabız uyumsuz 1
Ac grafisi tanısal
Hayır
İnfiltrasyon veya kalp
yetmezliği bulguları var, Uygun tedavi
bulgular hikaye ve fizik
muayene ile uyumlu
PE riski yüksekse uygun
ileri tetkik (BT anjiografi,
Pulmoner emboli için, pre- sintigrafi, doppler usg vb)
test probabilite hesaplamak
için skorlama sistemlerini
Kardiyak
kullan Antikoagülasyon
biyobelirteçler
AKS tedavisi
pozitif
Kardiyak biyobelirteç düzeyi Evet Tanıya
AC grafisi tanısal değil Alternatif tanı t göre
Akut koroner sendrom için risk Kardiyak
varlığı VEYA tedavi
stratifikasyonu yap biyobelirteçler
negatif 40 yaş altı düşük
KVH riski
Hikaye, FM, EKG’de perikardit AMİ

in/perikardiyal tamponadın tanısal veya Yat
Yatakbaşı Ekokardiyografi Hayır ekarte et
telkin edici bulguları var
Şekil: Göğüs ağrısı ile başvuran hastada tanı algoritması (uptodate.comdan uyarlanmıştır)
2
37
Göğüs Ağrısı
Kaynaklar
1. McCaig, L, Burt, C. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2003 Emergency Department Sum-
mary. In: Advance Data from Vital and Health Statistics. Centers for disease control and prevention, Atlanta,
GA 2005.
2. Launbjerg J, Fruergaard P, Hesse B, et al. Long-term risk of death, cardiac events and recurrent chest pain in
patients with acute chest pain of different origin. Cardiology 1996; 87:60.
3. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency de-
partment. N Engl J Med 2000; 342:1163.
4. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD):
new insights into an old disease. JAMA 2000; 283:897.
5. Ringstrom E, Freedman J. Approach to undifferentiated chest pain in the emergency department: a review of
recent medical literature and published practice guidelines. Mt Sinai J Med 2006; 73:499.
6. Goodacre S, Locker T, Morris F, et al. How useful are clinical features in the diagnosis of acute, undifferentia-
ted chest pain? Acad Emerg Med 2002; 9:203.
7. Lee TH, Cook EF, Weisberg M, et al. Acute chest pain in the emergency room. Identification and examinati-
on of low-risk patients. Arch Intern Med 1985; 145:65.
8. Rodger M, Makropoulos D, Turek M, et al. Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary
embolism. Am J Cardiol 2000; 86:807.
9. Hollander JE, Than M, Mueller C. State of the art evaluation of emergency department patients with potenti-
al acute coronary syndromes. Circulation 2016; 134(7): 547-64.
10. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the
emergency department. Int J Cardiol 2013; 168: 2153.
11. Walker NJ, Sites FD, Shofer FS. Characteristics and outcomes of young adults who present to the emergency
department with chest pain. Acad Emerg Med 2001; 8:703.
12. Ebell MH. Evaluation of chest pain in primary care patients. Am Fam Physician 2011; 83:603.
13. Fleet RP, Dupuis G, Marchand A, et al. Panic disorder, chest pain and coronary artery disease: literature revi-
ew. Can J Cardiol 1994; 10:827.
14. Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected
acute coronary syndromes. JAMA 2005; 294:2623.
15. Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, et al. The rational clinical examination. Is this patient having a myo-
cardial infarction? JAMA 1998; 280:1256.
16. Henrikson CA, Howell EE, Bush DE, et al. Chest pain relief by nitroglycerin does not predict active coronary
artery disease. Ann Intern Med 2003; 139:979.
17. Pryor DB, Harrell FE Jr, Lee KL, et al. Estimating the likelihood of significant coronary artery disease. Am J
Med 1983; 75:771.
18. Buntinx F, Knockaert D, Bruyninckx R, et al. Chest pain in general practice or in the hospital emergency de-
partment: is it the same? Fam Pract 2001; 18:586-9.
19. Ruigómez A, Rodríguez LA, Wallander MA, et al. Chest pain in general practice: incidence, comorbidity and
mortality. Fam Pract 2006; 23:167-74.
20. Geraldine McMahon C, Yates DW, Hollis S. Unexpected mortality in patients discharged from the emergency
department following an episode of nontraumatic chest pain. Eur J Emerg Med 2008; 15:3-8.
21. Yelland M, Cayley WE Jr, Vach W. An algorithm for the diagnosis and management of chest pain in primary
care. Med Clin North Am 2010; 94:349-74.
22. Wertli MM, Ruchti KB, Steurer J, et al. Diagnostic indicators of non-cardiovascular chest pain: a systematic
review and meta-analysis. BMC Med 2013; 11:239.
38
BÖLÜM 6
SİYANOZ
Dr. Giray Kabakcı
Siyanoz, kapiller yatakta deoksijenize (desatüre) hemoglobin (Hb) konsantrasyonunun artmasına bağlı ola-
rak dokuların mavimsi mor renk almasıdır. Dudak, tırnak yatağı, kulak memesi, burun, yanaklar gibi epi-
dermisin ince olduğu bölgelerde ve mukoz membranlarda (bukkal, sublingual) daha kolay değerlendirilir.
Bazı dermatolojik hastalıklarda kapiller yatakta deoksijenize kan artmadığı halde siyanozu taklit eden mavi
renk değişimi görülebilir.
Tanımlama ve Sınıflandırma:
Siyanoz oluşmasına genel olarak 2 mekanizma neden olabilir:
1) Sistemik arteriyel oksijen desatürasyonu
2) Dokularda artan oksijen ekstraksiyonu
Bu mekanizmalara bağlı olarak 2 tip siyanoz tanımlanır:
1) Santral Siyanoz: Nedeni sistemik arteriyel oksijen desatürasyonudur. Hemoglobini normal olan kişide
deoksijenize Hb > 5 gr/dL (arteriyel oksijen saturasyonu < % 85) olduğunda görülür. Anemik kişilerde daha
geç ortaya çıkar. El ve ayakların dışında dudaklar, dil ve sublingual doku da siyanotiktir.
2) Periferik Siyanoz: Sistemik arteriyel oksijen saturasyonu normaldir. Ancak dokuda artan oksijen eks-
traksiyonu geniş bir arteriyovenöz oksijen farkına neden olur ve kapiller yatağın venöz tarafında deoksijeni-
ze kan artar. Oksijen ektraksiyonunun artmasının nedeni kapiller dolaşımda kan akımının yavaşlamasıdır.
Soğuk nedeniyle vazokonstriksiyon oluşması, vazomotor dengesizlik, venöz obstrüksiyon, venöz basıncın
artması, polisitemi, kalp debisinin düşüklüğü bu duruma yol açabilir. Mukozada siyanoz görülmez.
Siyanoz Nedenleri
Santral ve perifer ik siyanoz nedenleri tabloda özetlenmiştir.
Tablo: Siyanoz nedenleri
Santral Siyanoz Periferik Siyanoz
Oksijen saturasyonun azaldığı durumlar Santral siyanoza yol açan tüm nedenler
Atmosfer basıncının azalması Kalp debisinin azalması
Pulmoner fonksiyon bozukluğu Soğuğa maruz kalma
• Yaygın pnömoni Arteriyel veya venöz obstrüksiyon
• Pulmoner emboli
• KOAH vb
Anatomik şantlar (venöz kanın arteriyel
dolaşıma geçtiği durumlar)
• Siyanotik konjenital kalp hastalıkları
• Pulmoner arteriyovenöz malformasyonlar
Oksijen affinitesi azalmış Hb
Hemoglobin anormallikleri
Methemoglobinemi
Sulfhemoglobinemi
39
BÖLÜM 7
KARIN AĞRISI
Dr. Erkan Parlak
Karın ağrısı gastroenteroloji polikliniklerine başvuruda en sık semptomlardan biri olduğu gibi, bu klinikle-
re yatan hastaların da en sık semptomudur. Karın ağrısı karın içi organlardan ve karın dışı birçok patoloji-
den kaynaklanabilmektedir (Tablo).
Karın Ağrısı Mekanizmaları

a. İntraabdominal Hastalıklarda Ağrı
İntraabdominal hastalıklarda karın ağrısı çeşitli mekanizmalarla ortaya çıkabilmektedir. Parietal perito-
nun çeşitli materyallerle (mide asiti, safra, gaita, bakteriyel kontaminasyon gibi) teması sonucu inflamasyo-
nu ortaya çıkan ağrı inflame alanın hemen üzerinde hissedilir. İkinci mekanizma içi boş organların (bar-
saklar, safra kanalları, üreter gibi) obstüksiyonudur. İntraabdominal vasküler hastalıklar ani ve katastrofik
ağrı tablosuna yol açar. Karın duvarından kaynaklanan ağrılar kas spazmı veya rektus kılıfı gibi yapılar içi-
ne kanama ile ortaya çıkabilir.
Abdominal patolojilerden kaynaklanan ağrı otonomik ve somatik sinir sistemindeki sensoryal afferent fi-
berlerle taşınabilirler. Bu nedenle 3 tip karın ağrısı ortaya çıkar: Viseral karın ağrısı, somatik-parietal karın
ağrısı ve yansıyan ağrı.
Visseral ağrıda ağrının başlama şekli ve lokalizasyonu belli belirsizdir, ağrı orta hattadır. Barsak ve safra ka-
nalı gibi içi boş organlar veya kapsüllü organlar kasıldığı veya gerildiği zaman ortaya çıkar. Lokalize etmesi
zordur, tanımlaması zordur: Kemirici, rahatsız edici, kramp gibi olabilir. Şiddetli ise; terleme, bulantı, kus-
ma, solukluk eşlik edebilir.
Parietal peritonun inflamasyonu ile ortaya çıkan parietal ağrı daha yoğun, ani başlangıçlı, keskin ve loka-
lizedir. Hasta yapı neredeyse ağrı oradadır. Genellikle şiddetlidir. Sabit bir ağrıdır. Defans ve ribaund eşlik
eder.
Visseral ağrı-parietal ağrı anlaşılmasını sağlayan en iyi örnek akut apandisittir. Apandisitte inflamasyon
apendikste iken viseral ağrı (epigastriumda, belli belirsiz), parietal peritona yayılınca parietal ağrı (McBur-
ney noktasında, keskin) olmaktadır.
Yansıyan Ağrı
Yansıyan ağrı, ağrıya yol açan patolojiden daha uzakta –hatta karın dışında- hissedilir. Ağrı duyulan yerle,
patolojinin olduğu bölgenin aynı spinal seviyeden innerve olmasından kaynaklanır. Embriyolojik gelişim sı-
rasında birbirine yakın organların, daha sonra uzaklaşmasıyla oluşur. Duodenal ve pankreatik ağrı sırtta,
biliyer ağrı omuzda veya göğüste hissedilebilir. Diafragma embriyolojik çağda boyunda gelişmeye başladığı
için, irritasyonunda omuz ağrısı olmaktadır (Kehr belirtisi).
41
Karın Ağrısı
b. Metabolik Ağrılar
Metabolik bozukluklar çeşitli mekanizmalarla karın ağrısına yol açarlar ve birçok karın ağrısını taklit ede-
bilirler. Hipertrigliseridemide akut pankreatit, C1 esteraz inhibitör eksikliğinde anjionörotik ödem ağrısı ol-
maktadır. Karın ağrısı ailevi akdeniz ateşinin temel bulgusudur. Diyabette ve üremide nonspesifik, çeşitli lo-
kalizasyon ve şiddette ağrı olabilmektedir.
c. Nörojenik Nedenler
Sensoryal sinirlerin hasarlanması sonucunda ‘causalgic’ ağrı ortaya çıkmaktadır. Yanma şeklindedir ve ilgili
sinir dalının innerve ettiği bölgededir. Yüzeyel palpasyonla presipite olur fakat rijidite yoktur. Karında dis-
tansiyon olmaz, gıda alımı ve dışkılama ile ilişkisi yoktur. Nörojenik ağrı spinal sinir ve köklerinden de kay-
naklanabilir ve bu ağrı keskin bir ağrıdır. Herpes zosterde, herni/tümör gibi çeşitli nedenlerle basılardan, si-
filiz ve diyabetten kaynaklanabilir. Birkaç dermatoma sınırlıdır ve hiperestezi vardır.
d. Fonksiyonel Karın Ağrıları

İrritabl barsak sendromu ve fonksiyonel karın ağrısı gibi, bugün için mekanizması ve sebebi tam olarak bi-
linmeyen, klinik bazı kriterlerle ve ekartasyonla tanıları konan bazı hastalıklarda ortaya çıkan ağrılardır.
Karın Ağrılı Hastanın Değerlendirilmesi

Kronik karın ağrısı -sürekli olabildiği gibi, rekürren de olabilen- en az 6 aydır süren ağrı olarak tanımlanır-
ken, günler içinde başlayan ağrıya akut karın ağrısı ve akut tanımına girmeyen ve 6 aydan kısa zamanda or-
taya çıkan ağrılara ise subakut karın ağrısı denmektedir. Hangi formda olursa olsun karın ağrısı hem tanı
hem de tedavi aşamasında doktoru zorlayıcı bir klinik problemdir. Tanı dikkatli bir klinik değerlendirme ve
uygun teşhis yöntemlerinin kullanılması ile mümkün olur. Bu hastalıklar organik olabileceği gibi, organik
durumların ekartasyonu ile tanı konulabilen fonksiyonel durumlar da olabilir. Değerlendirme aşamasında
yaşlı bireylerde ve immünsüprese hastalarda atipik özelliklerin olabileceği unutulmamalıdır.
Karın ağrısı olan hastanın değerlendirilmesi hikaye almayı, fizik muayeneyi, laboratuvar ve görüntüleme ça-
lışmalarını içerir.
Hikaye
Ağrının lokasyonu, başlama şekli, zaman içindeki seyri, artıran-azaltan faktörler gibi özellikleri sebebi-
ni göstermede değerli bilgiler verir. Ani başlayan şiddetli ağrı safra kanalının taşla obstrüksiyonu gibi trakt
obstrüksiyonunu, iskemiyi veya peforasyonu akla getirirken, saatler günler içinde gelişen ağrı apandisit, di-
vertikülit, pankreatit, kolesistit gibi inflamatuar süreçlerde görülmektedir. Sık rastlanan bazı karın ağrısı
nedenlerinin tipik hikayeleri şöyle özetlenebilir.
Akut apandisitte ağrı hafif başlar, tedrici olarak artar. Başlangıçta periumblikal iken, saatler sonra sağ alt
kadrana yerleşir. Yayılmaz ve orta şiddettedir. Biliyer ağacın gerilmesi ile ortaya çıkan ağrı akut başlangıç-
lıdır, sağ üst kadrana lokalize, progresif bir ağrıdır. Biliyer kolik ismi verilse de aslında sabit bir ağrıdır. Sır-
ta, skapulaya yayılır ve sıkıştırıcı tarzdadır. Akut pankreatit ağrısı kuşak tarzında sırta doğru yayılan, or-
ta-şiddetli, ani başlayan bir üst karın ağrısıdır. Perfore peptik ülser ağrısı ani başlangıçlı, şiddetli bir ağrı-
dır. Başlangıçta epigastriuma lokalize iken, daha sonra tüm karna yayılır. En sık akut karın ağrısı sebeple-
rinden gastroenteritlerde ağrı hafif başlayıp, tedricen artar, periumblikal alanda, spazmotik tarzdadır, hafif-
orta şiddettedir, günler içerisinde kendi kendisini sınırlar. Mezenterik iskemi akut veya kronik oluşuna göre
değişen karakterde olabilir. Akut iskemide, ani başlangıçlı, periumblikal ve şiddeli iken, kronik iskemide ‘ab-
dominal angina’ tarzındadır: Postprandial ağrı nedeniyle hasta yemek yemekten kaçınır. Superior mezen-
ter arter oklüzyonunda kramp tarzında ağrı vardır, iskemi ile barsak infarktüsü gelişirse peritonit bulguları
42
Dr. Erkan Parlak
ortaya çıkar. İnce barsak obstrüksiyonlu hastalarda karmp tarzında intermittant olan, periumblikal veya
supraumblikal alanda bir ağrı söz konusudur. İnce barsak dilate olup, kas tonusu kaybolduğunda kolik natü-
rünü kaybeder. Kolon obstrüksiyonunda kolik ağrı şiddeti daha azdır ve göbek altında olup, lumbar bölgeye
yayılır. Sol alt kadranda lokalize, orta-şiddetli şiddette olan divertikülit ağrısı progressif olarak artar, genel-
likle ileri yaş hastalığıdır. Abdominal aort anevrizması rüptüründe ani başlangıçlı (katastrofik başlangıçlı
bir ağrıdır), çok şiddetli, karın, sırt ve yanlarda hissedilen, hastaların yırtıcı olarak tarif ettiği bir ağrı vardır.
Kadın genital hastalıklarından rüptüre gebelikte ise ağrı ani başlangıçlı olup, pelvise lokalize keskin bir ağrı
vardır. Bu hastalarda adet gecikmesi anamnezi önemlidir. Pelvik inflamatuar hastalıkta ise ağrı yine pelvi-
se lokalize olmakla beraber hafif başlayıp tedricen artar ve kalçaya yayılır. Mesane çıkış obstrüksiyonunda
suprapubik dolgunluk hissi şeklinde ağrı olurken, üreterin mesane duvarındaki parçası taşla ani tıkandığın-
da penis-skrotuma vuran şiddetli suprapubik ağrı olur. Üreteropelvik tıkanıklıkta ise yan ağrısı olmakta ve
kostovertebral açı hassasiyeti olmaktadır.
Ağrı ile birlikte olan semptomlar tanı koydurmada yardımcı olabilir. Ateş, gece terlemesi, iştahta azalma,
kilo kaybı, uykuda olan ağrı organik bir patolojiyi düşündürmelidir. Fekal kusma distal darlıkları düşün-
dürürken, ‘berrak’ kusmuk mide çıkış yolu obstrüksiyonunu düşündürür. Gastroenteritli hastalarda ishal,
biliyer hastalarda ve biliyer pankreatitte sarılık hikayesi önemlidir. Dizüri, hematüri renal kolik ağrısını
düşündürür. İBH, pankreatit gibi durumlarda malazi, anoreksi veya ateş gibi sistemik semptomlar olabilir.
Duodenal ülser ağrısı yemek yemekle azalma, mide ülseri ağrısı artma eğilimindedir. Kusma ile azalma pi-
lorik veya ince barsakta tıkanma düşündürür. İrritabl barsak sendromu gibi hastalıklarda kolonik ağrı dış-
kılama ile rahatlarken, proktit, perianal abse ve fissür gibi durumlardaki ağrı artar. Retroperitoneal hasta-
lıklardaki ağrı öne eğilme ile retroperitoneal alanın volümü arttığı için azalır.
Özgeçmiş bazı hastalıklara ışık tutabilir. Daha önce benzer ağrı rekürrens gösteren bir hastalığı düşündürür.
Safra ve böbrek taşı, pelvik inflamatuar hastalık, rekürren akut pankreatit, herni, “intussusception”, FMF,
akut intermittan porfiria, abdominal epilepsi, abdominal migren, endometriozis bazı örneklerdir. Karın
ağrısı semptomlarından biri karın ağrısı olabilen vaskülitik hastalıklar gibi bazı hastalıkların bir bulgusu
olabileceği gibi, kullanılan ilaçların yan etkisi de olabilir.
Fizik Muayene
Karın ağrısı olan hastada sistematik bir muayene yapmak gereklidir. Bazı bulgular hastalığın teşhisini ko-
laylaştırır. Peritonitli hasta hareketsiz olarak fetal pozisyonda yatıp, hareket etmek istemezken, kramp tar-
zı ağrısı olan mekanik obstrüksiyonlu hasta ve gastroenteritli hasta ise sürekli pozisyon değiştirir. İnspeksi-
yonda insizyon skarı önemlidir. Karın solunumunun peritonitli hastalarda olmadığı farkedilir. Barsak ses-
leri mekanik obstrüksiyonda artıp metalik ve tiz ses duyulurken, paralitik ileusta azalır. Gastroenteritte ve
mekanik ileus başlangıcında ağrı sırasında hiperaktiftir. Mezenterik iskemide ses duyulmaz (mezar sessiz-
liği). Sigmoid kolon volvulusunda karın asimetriktir (sol taraf daha şiştir). İnspeksiyonda insizyonel herni-
ler, inguinal herni, umblikal herni ekarte edilmelidir. Superior mezenter arter oklüzyonunda şiddetli ağrıya
rağmen fizik muayenede hassasiyet ve rijidite olmaması tipik özelliktir.
Önce tüm kadranlara yüzeyel palpasyon yapılmalıdır. Bunun amacı karında hassasiyet ve defans varlığını
araştırmaktır. Hastanın ağrısı varsa, palpasyona ağrıya en uzak bölgeden başlanmalı ve en son ağrılı böl-
ge palpe edilmelidir. Palpasyon sıcak elle yapılmalıdır. Soğuk elle temas istemli defansı uyarmaktadır. Pal-
pasyon sırasında hastanın yüzüne bakılması ihmal edilmemelidir. Daha sonra derin palpasyona geçilme-
lidir. Akut kolesistitte safra kesesi loju palpe edilirken derin nefes alması istendiğinde, hastanın ağrı nede-
niyle inspirasyonu yarım bıraktığı gözlenir (Murphy bulgusu). Derin palpasyonda kitle varlığı araştırılma-
lıdır. Hassasiyet olan bölgede bir peritonit bulgusu olan rebaund araştırılmalıdır. Şiddetli ağrılı hastada ök-
sürterek karın ağrısını uyarmak ve karna ellemeden ribaundu tesbit etmekte mümkündür. Rektal muayene
karın muayenesinin bir parçası olarak kabul edilmeli ve ihmal edilmemelidir. Akut karın ağrılı tüm kadın
43
Karın Ağrısı
hastalarda jinekolojik muayene yapılmalıdır. Torasik patolojilerden kaynaklanan karın ağrısı inspirasyonda
hafifler. Palpasyonla artmaması bir diğer karakteristiğidir.
Karın ağrısı sebebini tesbit etmede faydalı olan karın dışı bulgular da araştırılmalıdır. Sarılık, safra yolu tı-
kanıklığını, karaciğerde inflamasyon veya konjesyonu, koyu kırmızı idrar akut intermittan porfiriayı dü-
şündürür. Artropati, cilt, göz değişiklikleri gibi barsak hastalıklarının ekstraintestinal bulguları dikkatlice
Organik nedenli akut batın tablosunda olan hastalar karın palpasyonu sırasında muayenenin ağrıyı artıra-
cağı korkusu ile gözlerini açık tutarlarken, fonksiyonel karın ağrısı olan hastalarda gözlerini kapatma eğili-
mi vardır: ‘closed eye sign’. Anterior kutanöz sinir sıkışma sendromu sensoryal sinirlerin kutanöz dallarının
ödem veya fibrozis gibi bir nedenle tıkanması sonucu ortaya çıkan, etkilenen bölgede hastanın parmağının
ucuyla gösterebileceği kadar küçük bir alanda mevcut olan ağrıdır. Karın kaslarını geren hareketlerde artar.
Hasta doktorun elinden bu bölgeyi sakınır (hover belirtisi) ve muayane sırasında, karın kasının kasılması ile
bu bölgeye lokalize hassasiyet vardır (Carnett belirtisi). Miyofasiyal ağrı sendromu, bölgesel bir veya birkaç
kas grubunda saptanan tetik noktalar ve bu noktaların palpasyonu ile ortaya çıkan yansıyan ağrı tablosu ile
karakterize yumuşak doku romatizması (eklem dışı romatizma) veya bölgesel ağrı sendromudur. Karın ağ-
rısı şeklinde de seyredebilir.
Laboratuvar testleri ve endoskopik ve diğer görüntüleme yöntemleri karın ağrısı yapan sebepleri teşhis et-
mede ve ekarte etmede değerlidir. Düşünülen hastalıklara göre uygun yöntemler kullanılmalıdır.
Laboratuvar
Tüm karın ağrısı olan hastalarda tam kan sayımı, idrar tetkiki yapılmalıdır. Genellikle rutin olarak kan şe-
keri, BUN, kreatinin, karaciğer enzimleri (AST, ALT, ALP, GGT), amilaz ve lipaz değerleri, elektrolitler (Na,
K, Ca, Cl) istenir. Ön tanıya göre biyokimya istemi genişletilir. Doğurma yaşındaki tüm kadınlarda gebelik
testi (beta hCG) yapılmalıdır. Tek başına lökositoz cerrahi endikasyon değildir. Pankreatit, pelvik inflama-
tuar hastalıklar, akut kolesistit gibi nedenlerde de olabilir. İdrar tetkiki üriner infeksiyon, böbrek taşı gibi re-
nal hastalıkları, diabetes mellitusu da gösterebilir.
Görüntüleme Yöntemleri
Akut karında 3 tip düz grafi yaygın olarak kullanılır: olacak, Ayakta direkt batın garfisi (ADBG), yatarak di-
rekt batın garfisi (DÜS, direkt üriner sistem grafisi) ve PA akciğer grafisi. Düz karın filmleri karın ağrısının
değerlendirilmesinde sınırlı bir değere sahiptir. Tanımlanan bulgular hastalık varlığında bile olmayabilir.
Yine de büyük oranda rutin olarak kullanılmaktadır. Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografideki gelişme-
ler ve ulaşmada kolaylık direkt grafilerin değerini azaltmıştır.
Barsak obstrüksiyonlarında ayakta direkt batın grafilerinde hava sıvı seviyeleri görülür. Genişlemiş ince ba-
ğırsak içinde dışkı görünümünü taklit eden (gaz ve partiküllerden oluşan) içerik görülebilir, obstrüksiyon
bulgusudur. ADBG ile obstrüksiyonun seviyesi de anlaşılabilir: İnce bağırsaklar santraldedir, kolon perifer-
dedir. İnce barsak duvarı düzdür, daha dardır, kolonun haustraları vardır ve daha geniştir. İnce barsak obs-
trüksiyonunda kolon boşken, kolon obstrüksiyonunda, ileoçekal valv sağlamsa, ince bağırsaklarda gaz yok-
tur. Karın ağrısı ve pnömoperitoneum kombinasyonu laparotomi endikasyonu olabilmektedir. Böbrek, üre-
ter trasesinde taş görülebilir.
Ultrasonografi yaygın olarak kullanılmaktadır. Gebelerde tercih edilen yöntemdir. Abdominal aort anev-
rizması, safra kesesi hastalığı, ektopik gebelik, renal kolik (hidronefroz), pankreatit gibi birçok durumda de-
ğerlidir. Ultrasonografi, karın içi serbest sıvıyı çok iyi gösterirken havayı saptamada ve retroperitoneal ka-
namada yetersiz kalır.
44
Dr. Erkan Parlak
Karın ağrısı tanısında genel olarak BT’nin tanısal doğruluğu ultrasonografiden daha yüksektir. Ultrasonog-
rafi ile şüphede kalınan hastalarda, bilgisayarlı tomografi önerilebilir. Akut karına neden olan sık görülen
hastalıkların tanısında ve ekarte edilmesinde yüksek doğruluk oranlarına sahiptir.
MR, endoskopi, anjiografi gibi diğer görüntüleme yöntemleri akut karın ağrısının incelenmesinde ikincil bir
role sahiptir. US ve/veya BT sonuçlarına göre bu tetkiklere başvurulur.
Bazı sık akut batın nedenlerinde görüntüleme bulguları şöyledir: Akut apandisitte apendiks çapı genişle-
miştir (dış çapı 6 mm’den fazla), çevresindeki yağ doku da inflamedir (kirlenme), lümeninde fekalit (taşlaş-
mış gaita) bulunabilir, nonkompresedir, vaskülaritesi artmıştır. Divertikülitte kolon duvarı kalınlaşmıştır,
hasta divertikülün çevresindeki yağ dokuda kirlenme (heterojenite) görülür. Akut kolesistitte safra kesesin-
de taş ve/veya çamur görülebilir. Kese hidropiktir (4x10 cm’den büyük), duvarı kalındır (4 mm’den kalın),
etrafında sıvı olabilir ve probla bastırınca ağrılıdır (ultrasonografik Murphy bulgusu). Tümörlü hastalarda
barsak duvarında kitle görülebilir. Karın içinde (intraperitoneal) serbest hava içi boş organ perforasyonunu
gösterir. Kontrassız BT üriner sistem taşlarını göstermede acil koşullarda çok başarılıdır. Akut pankreatitte
US’de pankreas büyümüştür ve hipoekoiktir. Etrafında sıvı görülebilir. Biliyerse safra kesesi ve yollarındaki
taşlar gösterilebilir. Akut pankreatitte BT’de pankreas parankiminde genişleme, heterojen kontrastlanma,
pankreas kenarlarının düzensiz ve silik hale gelmesi, peripankreatik yağ dokularında kirlenme, sıvı kolleksi-
yonları (peripankreatik sıvı), nekroz (kontrast tutmayan alan) görülebilir.
Akut karın ağrısında etyoloji hemen daima saptanabilirken, kronik karın ağrısında bu her zaman mümkün
olmadığı gibi, ayrıntılı değerlendirmeleri gerektirmektedir. Yukarıda bahsedilen görüntüleme yöntemleri-
nin yanında, manometrik tetkikler, ince barsak görüntüleme yöntemleri (kapsül endoskopi, balonlu endos-
kopi, MR enterografi, ince barsak grafisi gibi). Adezyon gibi intraabdominal patolojiler düşünülen durum-
larda tanısal yöntemler laparoskopi gibi cerrahi işlemlere kadar gidebilir.
45
Karın Ağrısı
Tablo: Karın ağrısı yapan nedenler

Abdominal nedenler Abdomen dışı nedenler
Gastrointestinal sistem Kardiyak nedenler
Akut apandisit Akut miyokard infarktüsü
Perfore peptik ülser Perikardit/miyokardit/endokardit
İnce-kalın barsak obstrüksiyonu Konjestif kalp yetmezliği
İntestinal iskemi
Akut divertikülit Torakal patolojiler
İnflamatuar barsak hastalığı Alt lob pnömonisi
Spontan bakteriyel peritonit Ampiyem
Enfeksiyöz gastroenteritler Pnömotoraks
Fonksiyonel dispepsi ve peptik ülser hastalığı Pulmoner embolizm veya infarktüs
Çöliak hastalığı Plörodini
Eozinofilik gastroenterit
İnflamatuar barsak hastalıkları Özofagus hastalıkları
Mezenterik pannikülit Özofagus perforasyonu (Boerhaave sendromu)
Karın içi yapışıklıklar Özofajit
Laktoz intoleransı Fonksiyonel özofagus hastalıkları
‘Intussusception’
Hematolojik nedenler
Hepato-biliyo-pankreatik sistem Orak hücreli anemi krizi
Akut pankreatit Hemolitik anemi
Biliyer kolik (ve/veya akut kolesistit) Akut lösemiler
Akut biliyer durumlar (koledok taşı ve/veya kolanjit) Henöch-Schönlein purpurası
Rüptüre karaciğer tümörü
Akut hepatit Nöromüsküler nedenler
Karaciğer absesi Abdominal epilepsi
Dalak rüptürü Abdominal migren
Pankreas tümörü Spinal kord sinir kökü basısı
Tabes dorsalis
Vasküler nedenler Herpes zoster
Çöliak arter sendromu Torasik sinir radikülopatisi
Mezenterik iskemi Myofasial ağrı sendromu
Süperior mezenter arter sendromu Antrior kutanöz sinir sıkışması sendromu
Aort anevrizması Radikülitis
Vasküler rüptür Psikiyatrik hastalıklar
Retroperitoneal Metabolik nedenler

Retroperitoeal kanama Diyabetik ketoasidoz
Üremi
Jinekolojik Addison krizi
Rüptüre over kisti Akut porfiriler
Over torsiyonu Hiperlipidemi
Ektopik gebelik Hiperparatiroidizm
Akut salpenjit (ve/veya tubo-ovarian abse)
Endometrit İnfeksiyonlar
Endometriozis Osteomyelit
Tifoid ateş
Ürogenital
Nefrolitiasis Fonksiyonel patolojiler
Pyelonefrit İrritabl barsak sendromu
Sistit Fonksiyonel biliyer ağrı (safra kesesi kaynaklı veya oddi
Testis torsiyonu sfinkter disfonksiyonu)
Fonksiyonel karın ağrısı sendromu
Karın duvarı Non-ülser dispepsi
Rektus hematomu Gastroparezi
Diğer nedenler
Kurşun zehirlenmesi
Ani narkotik kesilmesi
Ailesel akdeniz ateşi
Böcek ısırmaları
Anjionörotik ödem
‘Heat stroke’
46
Dr. Erkan Parlak
Kaynaklar
1. Mujagic Z, Keszthelyi D, Aziz Q, et al. Systematic review: instruments to assess abdominal pain in irritable bo-
wel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2015; 42(9): 1064-81.
2. Gans SL, Pols MA, Stoker J, et al; expert steering group. Guideline for the diagnostic pathway in patients with
acute abdominal pain. Dig Surg 2015; 32(1): 23-31.
3. Marsicano E, Vuong GM, Prather CM. Gastrointestinal causes of abdominal pain. Obstet Gynecol Clin North
Am 2014; 41(3): 465-89.
4. McFerron BA, Waseem S. Chronic recurrent abdominal pain. Pediatr Rev 2012; 33(11): 509-16.
5. McNamara R, Dean AJ. Approach to acute abdominal pain. Emerg Med Clin North Am 2011; 29(2):159-73.
6. Farmer AD, Aziz Q. Mechanisms and management of functional abdominal pain. J R Soc Med 2014; 107(9):
347-54.
7. Glissen Brown JR, Bernstein GR, Friedenberg FK, et al. Chronic Abdominal Wall Pain: An Under-Recognized
Diagnosis Leading to Unnecessary Testing. J Clin Gastroenterol 2016; 50(10): 828-835.
47
BÖLÜM 8
SARILIK
Bilirubin, Hipokrat zamanından beri karaciğer hastalıklarının bir belirteci olarak tanımlanmıştır. Fizyolo-
jik serum total bilirubin (TB) düzeyi 0,2-1 mg/dl’dir ve büyük oranda direkt (konjuge) bilirubin (DB)’den
oluşur. Serum TB >3 mg/dl olduğunda sklera, mukoza ve ciltte sarılık klinik olarak saptanabilir. Psödosa-
rılık, hiperbilirubinemi dışı nedenlere bağlı olarak, Addison hastalığı, anoreksiya nervosa, karatonemi gibi,
ciltte oluşan renk değişikliğini tanımlar. Sarılık, karaciğer parankim ve safra yollarının hasarı (DB ağırlık-
lı hiperbilirubinemi eşlik eder) veya daha nadir olarak hemoliz, hematom rezopsiyonu gibi karaciğer dışı
(İB ağırlıklı hiperbilirubinemi eşlik eder) nedenlere bağlı olarak gelişebilir. Karaciğer kökenli sarılık “koles-
taz” olarak adlandırılır ve klinik yaklaşım yönünden intrahepatik ve ekstrahepatik kolestaz olarak sınıflanır.
Başlıca sarılık nedenleri Tablo 1’de özetlenmiştir. Sarılık, intrahepatik nedenlere bağlı olarak gelişmişse ka-
raciğer fonksiyonlarında ağır bir kayıp olduğunu gösterir. Bu nedenle eğer intrahepatik sarılık, akut başlan-
gıçlı ise fulminant karaciğer yetmezliğinin ya da kronik ise sirozun dekompanzasyonunun bir bulgusudur.
Sarılık ayrıcı tanısı öykü ve muayene ile yapılmalıdır. Ateş, halsizlik, iştahsızlık ile birlikte gelişen sarılık
akut viral hepatitlerin prodromal dönemini düşündürmelidir. İlaç kullanımı (bitkisel tedaviler ve gıda des-
tek ürünleri dahil) toksik hepatitler, alkol kullanım öyküsü ise alkolik karaciğer hastalıkları yönünden uyarı-
cı olmalıdır. Refrakter kaşıntı, intrahepatik kolestaz bulgusu olabilir. Bilinç değişikliği, karın şişliği, vücutta
morluklar, spider hemanjiyom, palmar eritem, jinokomasti sarılığın altında yatan nedeni olarak kronik ka-
raciğer hastalığını işaret eder. Ani gelişen sarılıkla birlikte akolik gaita ve idrar renginde koyulaşma olması
ise koledok taşı veya yaşlılarda peri ampuller bölge tümörlerinin bir bulgusu olabilir. Hızlı kilo kaybına eşlik
eden sarılık, primer veya metastatik karaciğer kanserinin dışlanmasını gerektirir.
Laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme metodları, sarılıklı bir hastada klinik bulguların düşündürdüğü ön
tanıyı doğrulamak için kullanılmalıdır. Kan testleri sarılığın tipini (direkt vs. indirekt hiperbilirubinemi),
karaciğer hasarının tipini (hepatoselüler vs. kolestatik vs. karışık) ve altta yapan etiyolojiyi (viral hepatit-
ler, metabolik hastalıklar, otoimmün nedenler) saptamak için kullanılır. Trombositopeni, hipoalbumine-
mi, protrombin zamanında uzama sirozun dekompanzasyon bulgusu olabilir. Ultrasonografi ucuz, kolay
ve yaygın olması nedeniyle intra- ve ekstra-kolestaz ayırımında kullanılan ilk basamak görüntüleme me-
todudur. MR kolanjigrafi (MRCP), endoskopik retrograde pankreotiko-kolanjiografi (ERCP) ve endosonog-
rafi safra yolları patolojilerinin ayrıcı tanısı ve tedavisinde kullanılabilecek ileri görüntüleme metodlarıdır.
Karaciğer testlerindeki yüksekliğin her zaman karaciğer hasarını göstermeyebileceği ve karaciğer dışı has-
talıklarda da karaciğer testlerinin bozulabileceği unutulmamalıdır. Örneğin aspartat transaminaz (AST)
yüksekliği ön planda (AST/ALT oranı >1) olan hastalarda hemoliz, rabdomyoliz, enfarktus dışlanmalıdır.
Alkalen fosfataz (ALP) yüksekliğine gama-glutamiltransferaz (GGT) yüksekliği eşlik etmiyorsa ALP izoen-
zimi bakılarak ayrıcı tanı yapılmalıdır. İzolo ALP yüksekliği gebelik, osteomalazi, hematolojik hastalıklar-
da görülebilir.
49
Sarılık
Tablo 1. Hiperbilirubineminin tipine göre sarılık etiyolojileri
İndirekt Hiperbilirubinemi Direkt Hiperbilirubinemi
Herediter Hastalıklar Herediter Hastalıklar

• Crigler-Najar Sendromu • Dubin Johnson Sendromu
• Gilbert Sendromu • Rotor Sendromu
Hemolitik Anemiler İntrahepatik Kolestaz
• Otoimmün-immune hemolitik anemi • Viral Hepatitler (hepatit A,B,C,D ve E, HIV, HSV,
• Talasemi CMV, EBV )
• Orak hücreli anemi • Alkolik karaciğer hastalıkları
• Herediter siferositoz • Alkol-dışı karaciğer yağlanması
• Glukoz-6-fostat dehidrogenaz eksikliği • Otoimmün hepatit
• Primidin 5’ nükleotidaz eksikliği • Primer biliyer kolanjit
• Piruvat kinaz eksikliği • Herediter hemakromatozis
• Wilson hastalığı
• Toksik Hepatit
• İskemik hepatit
• Sepsis
• İnfiltratif karaciğer hastalıkları (sarkoidoz, tüberküloz,
brusella, lenfoma, akut veya kronik lösemi)
• Hepatoselüler kanser
• Karaciğer metastazları
Diğer Ekstrahepatik Kolestaz
• Miyeloproliferatif hastalıklar • Koledokolitiazis
• Hematom • Benign safra yolu darlıkları
• Hemolizin eşlik ettiği Wilson Hastalığı • Primer sklerozan kolanjit
• Metalik kalp kapağına bağlı hemoliz • Kolanjiyo karsinoma
• Pankreas kanserleri
• Otoimmün pankreatit
• Parazitler (askaris, kist hidatik)
• Koledok kistleri
• Anastomoz darlıkları
• İskemik darlıklar
Özetle sarılıklı hastanın ayrıcı tanısı için klinik, laboratuvar ve görüntüleme bulguları kullanılarak şu 3 te-
mel soru cevaplanmalıdır:
1. Sarılık akut mu yoksa kronik mi?
2. Karaciğer hasarı hepatoselüler mi yoksa kolestatik mi?
3. Kolestaz intra-hepatik mi yoksa ekstra hepatik mi?
Bu sorular cevaplandıktan sonra oluşan ön tanının etiyolojiye özel kan testleri, uygun görüntüleme metod-
ları ve gerekirse karaciğer biyopsisi ile doğrulanması gereklidir.
Kaynaklar
1. Fraser A. Interpretation of liver enzyme tests. NZFP 2007; 34(3):194–96.
2. Gazzin S, Masutti F, Vitek L, et al. The molecular basis of jaundice: An old symptom revisited. Liver Int 2017;
37(8):1092-102.
3. Fargo MV, Grogan SP, Saguil A. Evaluation of Jaundice in Adults. Am Fam Physician 2017;95(3):164-68.
50
BÖLÜM 9
DİSPEPSİ
Dr. Taylan Kav
Genel Bilgiler
Dispepsi veya hazımsızlık üst gastrointestinal sistemin (GİS) en sık şikayet edilen semptomudur ancak, pa-
tofizyolojisindeki çeşitlilik ayrıcı tanıda çok farklı hastalıkların göz önünde bulundurulmasına yol açar. Uy-
gun bir yaklaşım ile gereksiz tetkiklerden ve zaman kaybından kaçınmak mümkündür. Genel olarak dispep-
sinin toplumun yaklaşık %5 -11'ini etkilediği düşünülmektedir. Ülkeler arasında değişkenlikler bildirilmiş-
tir, bazı ülkelerde % 20 lere kadar çıkmaktadır, diyet ve kültürel faktörlerin etkilediği düşünülmektedir. Ka-
dınlarda, sigara içenlerde ve nonsteroid anti-inflamatuar ilaç (NSAİİ) kullananlarda daha sık görülmekte-
dir. Yaşam süresini kısaltmamakla birlikte alevlenme ve iyileşme dönemleri nedeniyle yaşam kalitesi üzeri-
ne çok yoğun olumsuz etkileri olmaktadır. Sadece semptomları göz önüne alarak organik bir nedenden kay-
naklandığını söylemek zordur. Bu nedenle dispepsi hastalarının, şikayetlerinin araştırılması için çoklu dok-
tor başvuruları veya sık endoskopik işlem yapılması gibi sonuçlarla karşılaşması olasıdır.
Dispepsi Nedir?
Başlangıçta üst gastrointestinal sistemden kaynaklanan bütün semptomlar dispepsi olarak tanımlanmak-
taydı, zaman içinde reflü ve irritable barsak hastalığının semptomları bu tanımlamadan çıkartılmıştır. Ge-
nel olarak dispepsi semptomları epigastrik ağrı, dolgunluk, rahatsızlık hissi, yanma, erken doyma, bulantı,
kusma ve geğirme gibi şikayetler olarak sayılmaktadır. Hastaları alt gruplara ayrıştırmak mümkün olmakla
birlikte diğer fonksiyonel bağırsak hastalıkları ile örtüşme olması bu tanımların klinik pratikte yetersiz kal-
masına yol açmaktadır. American College of Gastroenterology (ACG) nin önerdiği basitleştirilmiş dispepsi
tarifi genel kullanım için oldukça yeterlidir. Hastanın en azından 1 aydır devamlı epigastrik ağrı hissetmesi
dispepsi olarak kabul edilmiş ancak, şişkinlik, bulantı, kusma veya pirozis gibi şikayetler birlikte bulunabi-
lir. Sadece ağrı şikayetini göz önüne aldığımızda toplumun yaklaşık %12 sinde benzer şikayetler olduğu bil-
dirilmektedir. Bu tarifin olumsuz yanı gereksiz olarak çok fazla bireyin dispepsi tanısı alması, dispepsinin
bir şemsiye tanısı olmasına ve bütün karın bulgularının dispepsi olarak değerlendirilmesine yol açmasıdır.
Kişisel olarak Roma III ve Roma IV'de özetlenmekte olan dispepsi tanımının uygun olduğunu düşünmekte-
yim (Tablo 1), özellikle tedavi seçimi öncesinde hastaları epigastrik ağrı sendromu (EPS) veya postprandiyal
distress sendromu (PDS) olarak ayırmak yaralıdır.
Dispepsi dendiğinde çoğunlukla fonksiyonel dispepsi anlaşılmakla birlikte değişik belirtileri içeren semp-
tom kompleksi olduğu her zaman akılda tutulmalıdır. Semptomların kaynağı organik bir hastalık olabi-
leceği gibi gerçekten sadece fonksiyonel de olabilir. Buradaki en önemli sorun ise tanısal testlerin hangi-
sinin kullanılacağı ve nerede durulacağıdır. Dispepsi şikayeti olan hastaların başlangıçta “araştırılmamış
dispepsi” olarak sınıflandırılması daha uygundur. Uygun tetkikler sonucunda yapısal bir bozukluğa bağlı
51
Dispepsi
olduğu saptanırsa “organik” veya “sekonder” dispepsiden bahsedebiliriz. Herhangi bir hastalık veya yapısal
bozukluk bulunmayan hastaların “fonksiyonel” dispepsi olarak sınıflandırılması tedavi açısından doğru bir
yaklaşımdır.
Dispepsiye yol açan organik nedenlerin başında peptik ülser hastalığı, gastroözofageal reflü hastalığı ve üst
GI sistemin kanserleri bulunmaktadır. Endoskopi ile sayılan hastalıkları saptamak mümkündür ancak, sis-
tematik çalışmalarda dispepsi hastalarının neredeyse yarısında gastroözofageal reflü hastalığı saptanmak-
tadır. Dispepsi nedeniyle yapılan endoskopilerin sadece %10 unda peptik ülser hastalığı saptanmakta, üst
GİS kanserleri ise %1 in altında görülmektedir.
Tanısal yaklaşımdaki en önemli faktör ise hastanın yaşıdır, yaşla birlikte GIS malignansileri artmakta, ilaç
etkileri özellikle NSAİİ yan etkileri veya helikobakter pyloriye bağlı kronik mide hastalıkları daha sık gö-
rülmektedir. Yaş sınırı, ne yazık ki, biraz belirsizdir. Klasik olarak 50 yaşın üzerinde dispeptik yakınma ile
başvuran her hastaya üst GIS endoskopisi önermekteyiz. Yakın zamanlı ACG rehberinde ise yaş 60 olarak
belirlenmiştir.
Sık görülen bir rahatsızlık olduğu için çok sayıda hasta dispepsi şikayetleriyle doktora başvurmaktadır, ön-
celikli hedefimiz hangi hastaya tetkik gerekir, hangisine ampirik ilaç tedavisi verebiliriz olmalıdır. Bu ne-
denle detaylı hikaye ve fizik muayene ile başlanmalıdır. Şikayetlerin karakteri, sıklığı ve kronisitesi ile birlik-
te yemeklerle ilişkisi, artıran veya azaltan faktörlerin gözden geçirilmesi gereklidir. Şikayetlerin nasıl başla-
dığı, örneğin gastroenterit atağı ile birlikte aniden veya yavaş yavaş şiddetlenen şekilde başlaması gibi, ayrı-
ca sorulmalıdır. Postinfeksiyöz dispepsi genelde akut bakteriyel gastroenterit sonrasında gelişen bir durum-
dur, kadınları, gençleri ve sigara içenleri daha fazla etkilemektedir. Gastroenterit atağı sonrasında %10 lara
ulaşan bir dispepsi sıklığı bildirilmiştir. Kilo kaybı ve, varsa, diğer alarm semptomları her hastaya sorulma-
lıdır (Tablo 2). Dispepsiyi alt tiplerine ayırmak tedavi kararı verirken faydalıdır ancak tetkik seçiminde yara-
rı yoktur. Uzun süreli şikayeti olanlarda ise neden şimdi geldiği, korkuları veya aklındaki soru işaretlerinin
sorgulanması bazen tetkik eşiğini düşürmeyi gerektirebilir. Sistemik hastalıklar (DM, kalp hastalığı vb), ki-
şisel ve aile öyküsü önemlidir, üst GI kanser öyküsü olanlarda tetkik eşiğini düşük tutmakta fayda vardır. Fi-
zik muayenede karında kitle, organ büyümesi, asit veya gizli kan pozitifliği gibi bir bulgu ileri tetkik gerek-
tirir. Fizyopatolojik mekanizmaların ortak olması nedeniyle GÖRH ve İBS dispepsi ile çok sık görülmekte-
dir. Dispepsi hastalarının %50’si ilk başvurularında reflü semptomları tariflemektedirler, İBS içinse bu oran
%30 civarındadır. Bu nedenle örtüşen fonksiyonel hastalıkların ana semptomları sorgulanmalıdır. Dispep-
si hastaları belirttiğimiz üzere epigastrik yanmadan şikâyet ederler, eğer şikâyeti sırta ve göğüse yayılıyorsa
GÖRH düşünülmelidir, dolayısıyla retrosternal yanma (Pirozis) sorgulanmalıdır. İBS içinse bağırsak hare-
ketlerindeki değişiklikler, dışkı değişiklikleri ve karın ağrısı sorgulanmalıdır.
Hastalarda ileri tetkik kararı vermeden önce kullandığı ilaçlar ve gıda intoleransı gözden geçirilmelidir. He-
men belirtmekte fayda gördüğüm nokta ise; yaygın görüşün aksine gıda maddeleri veya bazı maddelerin aşı-
rı tüketimi dispepsi ile ilişkilendirilememiştir. Örneğin yoğun kahve içme veya kolalı içecekler tüketmenin
dispepsiye yol açtığı düşünülmemektedir. Her bireyin bazı besinlere karşı kişisel duyarlılığı olabilir. Hasta-
lar, yemek sonrasında şikayetlerin daha arttığını belirtirler ancak bunun nedeni, besinden çok, uyarılan du-
odenal sensorimotor cevaptır. İlaçların en bilinen yan etkileri mide bağırsak sistemi üzerine yaptıkları et-
kilerdir ve dispepsi en çok bildirilen yan etkidir. Direkt mukozal hasar, sensorimotor uyarım, GÖRH şika-
yetlerinde artış veya idiosinkratik etkilere bağlı olabilir. Dispepsiye yol açan ilaçlar tabloda özetlenmiştir.
NSAİİ çok sık kullanılmakta ve midede mukozal hasar yaptığı uzun zamandır bilinmektedir. Kronik NSAİİ
kullanan hastaların %20 sinde dispeptik yakınmalar bulunabilir, hastalarda ülser ile dispeptik yakınma ara-
sında doğrudan bir ilişki yoktur. Kontrollü çalışmalarda NSAİİ kullanan hastalarda dispepsi riskinin 3 kata
kadar arttığı bildirilmektedir ancak COX2 selektif olanlarda riskin daha düşük olduğunu belirtmekte fay-
da vardır.
Pankreas ve safra yolu hastalıklarının semptomları daha yoğun, şiddetli ve dispepsiden farklıdır, bu neden-
le dispepsi şikayeti ile başvuran hastalarda safra yolu veya pankreas hastalığının araştırılması gereksizdir.
52
Dr. Taylan Kav
Nadiren de olsa, GIS dışı hastalıklar dispeptik şikayetler ön planda başvurabilirler: miyokard iskemisi, akut
veya kronik böbrek yetmezliği, tiroid fonksiyon bozuklukları, adrenal yetmezlik veya hiperparatirodizm.
Komplike olmayan dispeptik hastalarda (50 yaşına kadar) çoğunlukla rutin testleri istemekteyiz, bunlar:
Tam kan sayımı, serum transaminazları, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleridir. Çölyak belirteçleri, ami-
laz, tiroid fonksiyonları gibi testlerin rutin kullanımda yeri yoktur, olgu temelli kullanımı uygundur.
Üst gastrointestinal sistem endoskopisi dispepsi tanısında sık kullanılan yöntemlerden biridir. Dispeptik
hastalardaki endoskopik bulguların değerlendirildiği bir meta-analizde pozitif bulgu saptanma oranı %8
olarak bulunmuştur. Dispepsi hastalarının endoskopi ile değerlendirilmesinde tanısal başarının düşük
olacağı açıktır. Bu nedenle, hastaları yaşlarına göre tabakalandırmak ve endoskopik işlemleri tabakalara
göre istemek tetkik başarısını artırır. Ancak endoskopik incelemenin yaş sınırı hakkında belirgin bir görüş
birliği yoktur. Yaşla birlikte gastroduodenal hastalıkların artması nedeniyle 50 yaşını sınır almak yeterlidir.
Batı toplumlarında mide kanseri insidansı düşük olduğu için yaş sınırı 60’ın üzerine çıkartılmıştır ancak
bizim gibi mide kanserinin daha sık görüldüğü yerlerde 50 yaşın üzerinde dispepsi ile başvuran her hastaya
ÖGD yapılmalıdır. Endoskopik işlem sırasında biyopsiler alınmalıdır, rutin duodenum veya özofagus
biyopsisi almaya gerek yoktur, Helicobacter pylori için antrum ve korpustan aynı anda biyopsi alınmalı,
saptanırsa eradike edilmelidir. Endoskopi sırasında gastrik ve duodenal mukozada kızarıklık, nodülarite gibi
nonspesifik bulgular görülebilir, hastanın endoskopi sonucunun gastrit olarak rapor edilmesi fonksiyonel
dispepsiyi dışlamaz, endoskopik işlem sonrasında hastalar sıklıkla fonksiyonel dispepsi tanısı almaktadır.
Ne yazık ki günümüzde organik – fonksiyonel ayrımı yapmaya yarayacak bir biyobelirteç yoktur. 50 yaşın
altındaki hastalarda ise genel algoritmalardan biraz ayrılmaktayız. Batı toplumlarında H.pylori sıklığı ge-
nelde <%20 olarak bildirilmektedir. H.pylori sıklığı %20 ile 60 arasında değişen toplumlarda dispeptik
vakalarda öncelikle H.pyloriyi test edip sonra tedavi etmek dispepsi tedavisinde maliyet etkin bir yaklaşım
olarak görülmektedir. Ancak sıklığı %10’un altına düştüğü bölgelerde test ve sonrasında tedavi et yaklaşı-
mı maliyet etkin değildir, bu nedenle bu toplumlarda ampirik proton pompa inhibitörü (PPI) tedavisi ve-
rilmesi daha uygun bir yaklaşımdır. Türkiye’de ise toplumdaki H.pylori sıklığı %70 – 80 aralığındadır. Yani
test ettiğinizde çok büyük olasıkla H.pylori pozitif çıkacaktır, peki test etmeden eradikasyon verilmeli mi-
dir? Ne yazık ki doğrudan tedavi vermek uygun değildir. Bunun birkaç nedeni vardır. İlk olarak H.pylori
gastriti veya herhangi bir gastritle dispeptik şikayetler arasındaki ilişki net değildir. Yani hastanın şiddetli
gastriti olup hiç şikayeti olmayabilir. H.pylori eradikasyonuyla sağlayacağınız yanıt sadece % 7 civarındadır
(NNT: 14; number-need to-treat). Yani hastaların % 90’ında eradikasyon dispeptik semptomları geçirme-
mektedir. Hastaların %30’unda ise tedavi ile ilişkili yan etkiler ortaya çıkacaktır. Bu nedenle ülkemizde dis-
peptik hastaların yönetiminde, alarm bulguları olmayan 50 yaşın altındaki hastalarda öncelikle kısa süre-
li ampirik PPİ tedavisi uygulamak olmalıdır. Tedavi süresi en fazla 8 hafta olmalı, şikayet geçmiyorsa hasta-
lara H pylori test edilip tedavisi yapılabilir. Tedaviye refrakter hastalarda alternatif tanılar araştırılmalı, ço-
ğunluğu ise fonksiyonel dispepsi olarak tanı almaktadır. Genel olarak dispepsi tanısı ile tetkik edilen has-
taların %75'i fonksiyonel dispepsi tanısı almaktadır. Dispepsinin tanı algoritması tedavisi ile iç içe geçmiş-
tir, tedavi ve tanı eş zamanlı olarak devam etmektedir. Tedavideki amacımız yeterli semptom kontrolü sağ-
lamak ve yaşam kalitesini iyileştirmektir. Başlangıçtan itibaren her hastaya yeterli zaman ayrılmalı, uygun
tetkik edilmeli, neden bu tetkiklerin istendiği, neler beklendiği, hastalığın muhtemel kaynağı, kanser veya
başka kötü bir hastalığa dönüşmeyeceği konusunda aydınlatılmalıdır. Yaşam tarzı değişiklikleri içinde siga-
ra ve alkolün bırakılması ve düzenli egzersiz yapması gerektiği anlatılmalıdır. Hastalara diyet ve yiyecekler
konusunda önerilerde bulunulmalı, dokunan yiyeceklerden özellikle kaçınmalı, genel olarak yağ oranı dü-
şük ve küçük porsiyonlar halinde beslenmesi önerilmelidir. Hastaya pozitif tanı verilmesi ve güvene dayalı
doktor hasta ilişkisi hafif şiddetli hastaların tedavisi için yeterlidir, plasebo etkisi de denen veya yeni ismiyle
“beyin bağırsak etkileşimi” hastaların neredeyse %30'unda tedaviye ek fayda sağlar. Sukralfat, bizmut, anti-
asidler ve dimethikon gibi lokal etkili ilaçların genel olarak etkili olmadığı bildirilmekle birlikte dirençli va-
kalarda tedaviye eklenmesi faydalı olabilir. PPİ’leri şikayetleri geçirmede çok etkindir (Şekil 1), dirençli vaka-
larda çift doz ilaç vermek, farklı bir PPİ’ne geçmek ve nadiren de olsa H2 reseptör antagonistlerine geçmek
53
Dispepsi
faydalı olabilir. Başlangıçta belirttiğim üzere hastaları EPS ve PDS olarak ayırmak ilaç seçiminde faydalı ol-
maktadır. EPS şikayetleri yoğun olan hastalarda PPİ'leri etkin olacaktır. PDS de ise prokinetikler kullanıl-
malıdır fakat etkin ve yan etkisi az olan bir prokinetik olmadığını vurgulamak gereklidir (Tablo 3), ilaç kul-
lanırken özellikle yan etkilerine dikkat edilmelidir. Bu nedenle birinci basamak tedavi PPİ’leri ile tamamlan-
masına rağmen şikayetler devam ediyorsa hastanın Gastronteroloji bölümüne yönlendirilerek tedavi edil-
mesi uygun olacaktır. Literatürde kombinasyon tedavilerinin etkinliği gösterilememiş olsa da dispepsi has-
talarında diğer fonksiyonel hastalıkların sık bulunduğu göz önünde bulundurularak birden fazla ilaç verile-
bilir. Örneğin, EPS +PDS örtüşen hastalarda PPİ + İtoprid verilebilir. Dispepsi hastalarını kontrole çağırmak
hem ilaç uyumunu hem de kaygılarını azaltacağı için önerilmelidir. Diğer önemli nokta ise verilen ilaçlardan
hastanın mucize beklememesi, şikayetleri belirli bir miktarda azaltacağının anlatılması gerekliliğidir. Kont-
rolde hasta ile konuşurken şikayetlerinin ne kadar azaldığını sormak “iyileştiniz mi?” demekten daha doğ-
ru bir yaklaşımdır. Refrakter vakalarda ileri tetkikleri yapmak faydalıdır (Şekil 1). Tedavi süresi genel olarak
PPİ için maksimum sekiz hafta, antidepresan ve prokinetikler için 12 hafta civarındadır. Bazı hastaların şi-
kayetlerinin geçmesi için daha uzun zaman gerekebilir, eğer hasta tedaviden fayda gördü, ama tam iyileşme-
diyse devamı önerilebilir. Bazen siklus şeklinde ilaç vermek, bazı ilaçları değiştirerek vermek faydalı olabilir.
Probiyotikler yakın zamanda tedavi seçenekleri içine girmiştir ve önerebileceğimiz yeterli kalitede çalışma
yoktur. Özellikle diğer fonksiyonel bağırsak hastalıkları ile örtüşen dispeptik vakalarda faydalı olabilir. Bi-
fidobakterium infantis ve Laktobacillus rhamnosus GG veya Lactobacillus reuterii ile ilgili karın ağrısı ve
şişkinlik üzerine etkileri olduğuna dair çalışmalar mevcuttur. Refrakter vakalarda kullanılabilir. Fonksiyo-
nel dispepsi kronik bir rahatsızlıktır, hastaların %50 si iyileşecektir, % 15 -20’si aynı şiddetteki şikayetler ne-
deniyle sık doktora başvuracak, tamamlayıcı tıp ürünü bitkisel ilaçları kullanacaklar ve ne yazık ki çok faz-
la tetkik yaptıracaktır. Kalan %30 hastada ise diğer bir fonksiyonel hastalık ortaya çıkacak ve hasta bu şika-
yetin tedavisi için karşınıza gelecektir.
Sonuç olarak; dispepsi sık görülen bir belirtidir, çoğunlukla fonksiyonel kaynaklıdır, başlangıç tedavisi ola-
rak PPİ verilmeli ve uygun hastalarda endoskopi yapılmalıdır.
Tablo 1: Dispepsi tanısında kullanılan kriterler

ACG Basit dispepsi kriteri
Son 1 aydır olan epigastrik ağrı
Birlikte olabilen diğer semptomlar: epigastrik dolgunluk, bulantı, kusma veya pirozis
Fonksiyonel Dispepsi Roma IV Kriterleri

Şikayetlerin son 6 aydır ortaya çıkmış ve son 3 aydır sürekli olması gereklidir
Günlük aktiviteyi etkileyecek düzeyde şikayetler olmalı
Şikayetleri açıklayacak organik bir hastalık olmamalı
Postprandiyal distress sendromu: Yemek sonrası dolgunluk ve erken doyma şikayeti (Haftada 3 gün veya daha fazla
olmalı, herhangi bir şikayet yeterli)
Destekleyici kriterler: epigastrik yanma, şişkinlik, geğirme ve bulantı olabilir
Epigastrik Ağrı Sendromu: Epigastrik ağrı ve yanma olması

(Haftada 1 gün veya daha fazla olmalı, herhangi birinin olması yeterli)
Destekleyici kriterler: Ağrı yemekle birlikte ortaya çıkabilir, yemek sonrasında geçebilir veya açlıkla birlikte ortaya çıkabilir.
Epigastrik şişkinlik, geğirme olabilir
54
Dr. Taylan Kav
Tablo 2: Alarm semptomları özetlenmiştir; varlığında üst gastrointestinal sistem endoskopisi 2-4 hafta içinde yapıl-
malı, H. pylori için biyopsi alınmalıdır.
İstemsiz kilo kaybı
İlerleyici disfaji
Odinofaji
Demir eksikliği anemisi
Dirençli kusma
Kitle veya lenfadenopati varlığı
Ailede üst gastrointestinal kanser öyküsü
Tablo 3. Fonksiyonel dispepsi tedavisinde kullanılan ilaçlar

Asid baskılayıcı
Proton pompa inhibitörleri
H2 reseptör antagonistleri (bazı hastalarda etkin olabilir)
Prokinetikler
Metoklopramid (Nörolojik yan etkiler)
Domperidon (kardiyak aritmilere dikkat edilmeli)
Prucalopride
Acotiamide
Santral etkili ilaçlar

Trisiklik antidepresanlar (Amitriptilin)
Selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI)
Nöroleptikler (Levosulpirid gibi)
5-HT 1 agonistler (Buspirone, Tandospirone)
Noradrenerjik ve serotonerjik antidepresanlar (Mirtazapin)
Tamamlayıcı tıp ürünleri

İberogast
Rikkunshito
Probiyotikler
55
Dispepsi
“Araştırılmamış Dispepsi”
Dispepsi semptomlarını araştır
Diğer fonksiyonel hastalıkların semptomlarını sorgula
Yaş >50 Alarm semptomlarını Yaş < 50

sorgula
“Pozitif Tanı”
Çoğunlukla “Fonksiyonel Dispepsi”
Dispepsi hakkında genel bilgi
Diyet modifikasyonu
H. pylori test et
PPI tedavisi (4 -8 Hafta)
Yanıt var,
Tedaviyi kes
Trisiklik antidepresan
SSRI lar
Prokinetik
“Organik Dispepsi” Probiyotik
Uygun tedavi ver
Diğer hastalıkları araştır
USG, Abd BT, MRG
Üst GI endoskopi
Şekil. Dispepsi hastasına pratik yaklaşım
Kaynaklar Şekil. Dispepsi hastasına pratik yaklaşım.

1. Kav T. Fonksiyonel dispepside kombinasyon tedaviler. Güncel Gastroenteroloji 2016; 20: 4; 421-27.
2. Moayyedi PM, Lacy BE, Andrews CN, et al. ACG and CAG Clinical Guideline: Management
89 of Dyspepsia. Am
J Gastroenterol 2017; 112: 988–13.
3. Carmona-Sánchez R, Gómez-Escudero O, Zavala-Solares M, et al. Mexican consensus on dyspepsia. Revista de
Gastroenterología de México 2017; 82(4): 309-27.
4. Corsetti M, Fox M. The management of functional dyspepsia in clinical practice: what lessons can be learnt
from recent literature? F1000Res 2017; 6: 1778.
5. Jung HK, Talley NJ. Role of the Duodenum in the Pathogenesis of Functional Dyspepsia: A Paradigm Shift J
Neurogastroenterol Motil 2018; 24: 345-54.
6. Enck P, Azpiroz F, Boeckxstaens G, et al. Functional dyspepsia. Nature Reviews Dis Prim 2017; 3: 17081.
7. Koduru P, Irani M, Quigley EMM. Definition, Pathogenesis, and Management of That Cursed Dyspepsia. Cli-
nical Gastroenterology and Hepatology 2018;16: 467-79.
56
BÖLÜM 10
DİYARE
Dr. Tuğrul Pürnak
Tanım ve Giriş : Diyare tanımı gayta miktarı ve günlük dışkılama sayısı dikkate alınarak tanımlanmaya ça-
lışılmıştır. Burada dikkate edilmesi gereken, diyarenin bir hastalık olmadığı, bir semptom olduğudur. Gay-
ta miktarının günlük 200-gr üzerinde olması veya günlük dışkılama sayısının hastanın normal alışık oldu-
ğu sayıdan fazla olması veya gaytanın kıvamının normalden daha sulu ve gevşek olması şeklinde de tanım-
lanmaktadır. Bazı hastalarda lif tüketimi fazla olabilmektedir ve gayta miktarı bu hastalarda 200 gr üzerin-
de olmasına ragmen gaytanın kıvamı, şekli normal olmaktadır ve bu hastalarda sadece bu sebepten dolayı
diyare olduğunu söylemek doğru değildir. Bazı hastalarda da gayta miktarı normal olmasına rağmen bar-
sak alışkanlığı ve gayta şeklinde değişiklik olmakta ve bu hastalar diyare nedeniyle tıbbi yardım aramakta-
dırlar. Bazı durumlar yanıltıcı olarak hastalarda diyare düşündürebilir. Örneğin yaşlı ve yatağa bağımlı has-
talarda fekal taşlaşma sonucu obstrüksiyon ve bunun hemen yanından gaytanın süzülmesi sonucu oluşan
sulu gaytayı hastalar ve yakınları diyare olarak algılayabilir. Aynı zamanda inkontinans da yanıltıcı olarak
hastalar tarafından diyare zannedilebilir. Diyare olan hastaların çoğunda inkontinans olabilir ancak inkon-
tinans olan hastalarda diyare olmayabilir. Burada dikkat edilmesi gereken inkontinans olan hastalarda ge-
nellikle gayta kıvamı sulu değildir ve defekasyon ihtiyacı ve zamanı (acil dışkılama genelde olmaz) normal
alışkanlıklarından farklı değildir.
Diyare aynı zamanda akut (2 haftadan kısa) ve kronik diyare (4 haftadan uzun) olarak da ikiye ayrılır.
Patofizyolojik mekanizmalar gözönüne alınarak da diyareler osmotik diyare, sekretuvar diyare ve kompleks
diyareler (multipl mekanizmaların birlikte rol aldığı) olarak sınıflandırılmaktadır.
Akut diyarelerin %90’ı infeksiyöz sebeplerden oluşmaktadır ve bu konu başka bir bölümde zaten anlatıldı-
ğı için, burada akut diyarelerin %10’luk non-infeksiyöz nedenleri ve kronik diyarelerin ayrıcı tanıları üze-
rinde durulacaktır.
Akut Diyare
Non-infeksiyöz nedenlerin en sık nedeni hastaların kullandığı ilaçlara sekonder gelişen diyarelerdir. Bura-
da öyküde sebep-sonuç ilişkisinin ortaya konması önemlidir. Hangi ilacın hangi hastada diyare yaptığını
bilmek her zaman mümkün olmasa da, bazı diyare yaptığı çok iyi bilinen ve sık kullanılan ilaçların öyküde
sorgulanması önemlidir. En sık suçlanan ilaç grupları antibiyotikler (intestinal floranın bozulması, artmış
motilite), non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar, beta blokerler, kemoterapötikler, kolşisin, metformin, pro-
ton pompası inhibitörleri, H2 reseptör antagonistleri, antidepresan ilaçlar, antiaritmik ilaçlar, magnezyum
içeren antasitler, teofilin, bitkisel ilaçlar ve vitamin-mineral içeren ilaçlardır. İskemik kolit vakaları da akut
kanlı diyare olarak prezente olabilmektedir. Özellikle yaşı ileri ve ateroskleroz risk faktörleri olan hastalarda
akılda tutulmalıdır. Bazı toksik etkileri olan gıdalar özellikle zehirli mantarlar, gıda allerjileri, bazı besinler-
de bulunan toksinler (özellikle deniz ürünleri), organofosfat zehirlenmeleri akut diyare kliniği ile karşımıza
57
Diyare
çıkabilir. Kronik diyarelerin ilk başlangıcı da akut diyare ile karışabilmektedir. Özellikle inflamatuar barsak
hastalıkları (ülseratif kolit özellikle olmak üzere) genelde bu şekilde başlar. Bazen sistemik hastalıkların ilk
bulguları akut diyare olarak görülebilir. Graft versus hastalığının özellikle bu durumda akılda tutulması ge-
rekir. Yine ileri yaş hastalarda sıklıkla izlenen divertikülit vakalarında akut diyare olabilmektedir.
Kronik Diyare
Daha önce de belirtildiği gibi 4 haftadan uzun süren diyareler bu grupta toplanmaktadır. Kronik diyarelerin
sebepleri pek çok vakada, akut diyareden farklı olarak non-infeksiyöz nedenlerdir ve bazı vakalarda detay-
lıca araştırmak gereklidir. Kronik diyareye yol açan sebepler tabloda özetlenmiştir. Bunların detaylı olarak
nasıl oluştuğunun mekanizmasının tek tek tartışılması yerine, pratik yaklaşımın nasıl olması gerektiği üze-
rinde durulması bu bölümün amacını daha iyi yansıtacaktır. Diğer tüm semptom ve hastalıkların tanısında
olduğu gibi iyi bir hikaye, fizik muayene ve amaca yönelik testlerin planlanması diyare yaklaşımında da çok
önemlidir. Bunun aksi yaklaşımlar, elde bir çok laboratuvar ve tetkik sonucu olması ancak hiç bir doğru dü-
rüst tanı olmamasıyla sonuçlanmaktadır.
Hikaye
Diyarenin akut veya kronik olup olmadığının belirlenmesi ilk sorulması gereken sorudur. Diyarenin şidde-
ti de hemen belirlenmelidir. Hastanın idrar çıkışının az olması, ağızda kuruluk, bol sulu dışkılama, oral alı-
mının bozuk olması (eşlik eden bulantı-kusma nedeniyle veya oral yoldan alımın fazla kayıp ve emilim bo-
zukluğu nedeniyle yetersiz olması), yoğun kanlı ishal olması, akut olarak hastanın kilosunda belirgin azal-
ma (objektif bir bulgu olması nedeniyle önemli), kronik diyarelerde yine kilo kaybı olması (malabsorbsi-
yon ve maligniteyi gösterebilir) hastanın ayaktan değil daha çok yatırılarak izlenmesini gerektireceğinden
önemlidir.
Diyarenin gece de olması hastada organik bir patoloji olduğunu göstermesi açısından önemlidir.
Gayta karakteristikleri (gaytada kan olması, gaytanın yoğun sıvı-sulu olması, gaytanın yağlı olması ve tuva-
let taşından zor temizlenmesi) detaylı olarak sorgulanmalıdır. Kanlı ishal iskemik kolit ve ülseratif kolit gibi
bir organik hastalığı düşündürebileceği gibi, yağlı dışkılama egzokrin pankreas yetersizliği veya Giardia in-
feksiyonunu düşündürebilir. Benzer şekilde çok miktarda gayta olması ve çok sulu olması sekretuvar diyare
sebeplerini örneğin kolera infeksiyonunu işaret edebilir.
Hastanın eşlik eden sistemik bir hastalığının olması (Hipertirodi, vaskülit, immün yetmezlikler), kullandığı
ilaçlar (detaylı liste için akut diyarenin anlatıldığı bölüme bakınız), iatrojenik nedenler (radyoterapi, geçiril-
miş cerrahiler), hastanın diyet alışkanlıkları dikkatle sorgulanmalıdır. Özellikle süt ve süt ürünleri tüketimi
sonrası hastada gelişen şişkinlik ve diyare durumlarında laktaz eksikliği akla gelmelidir. Yine aşırı derece-
de sorbitol ve mannitol içeren sakızların, bu tür maddeleri içeren meşrubatların tüketimi hastalarda ozmo-
tik diyareye sebep olabilir. Yine yoğun fruktoz/fruktoz şurubu içeren gıdaların tüketimi ve yoğun kahve tü-
ketimi de diyareye (kahve, teofilin gibi hücre içerisinde cAMP artışını stimüle ederek ) yol açar. Bu durum
popular kültürün de etkisiyle ‘Starbucks diyaresi’ olarak da isimlendirilmektedir.
İritabl barsak sendromunda (IBS) olan diyare fonksiyonel bir diyaredir ve genellikle stres, emosyonel
durum ile tetiklenir ve hastalarda organik bir patoloji olmadığından diyare hastayı uykudan uyandırmaz,
gece dışkılama olmaz. Aynı zamanda tanımı gereği IBS’da mutlaka semptomlar arasında abdominal ağrı
diyareye eşlik etmelidir ve her türlü organik patolojiyi düşündüren durum (kanlı ishal, kilo kaybı, anemi vb
gibi laboratuvar anormalliklerinin olması) dışlanmalıdır. Hastanın psikiyatrik durumu ve bu semptomdan
sekonder fayda kazanıp kazanmayacağı da hikayede değerlendirilebilir. Bu durum faktitiyus diyare (Munc-
hausen sendromu) gibi bir durumun olup olmadığı konusunda hekime bir fikir verebilir.
Hastanın son 3 hafta içerisinde yapmış olduğu seyahatlerin varsa listesi yapılmalı ve infeksiyöz etkenler de
endemik bir bölgeye seyahat var ise mutlaka düşünülmelidir.
58
Dr. Tuğrul Pürnak
Fizik Muayene
Fizik muayenede diyare nedenine yönelik ipuçları aranması, hikayede elde edilen verilere uygun olarak
odaklanmış bir muayene yapılması uygun olacaktır. Muayene daha ziyade diyarenin şiddetini belirlemek
açısından daha faydalıdır. Hastanın ateşinin olması, düşkün, toksik bir görüntüsünün olup olmadığı dikkat-
le incelenmelidir. Hastanın dehidrate olup olmadığı (ortostatik hipotansiyon bulguları, taşikardi, oral mu-
kozaların kuruluğu, ciltte turgor ve tonusun azalmış olması) değerlendirilmelidir. Hastanın kaşektik bir gö-
rüntüsü olması, kas atrofisi olması, ödem olması malnütrisyonun eşlik ettiği klinik durumları düşündürür.
Ciltte döküntü, ürtiker olması diyare ile birlikte mastositozu, cillte dermatitis herpetiformis varlığı Çölyak
hastalığını, nekrolitik migratuvar eritem olması glukagonomayı düşündürür. Hastanın flushinginin olması,
sağ kalp kaynaklı üfürüm olması, wheezing olması karsinoid sendrom ve buna bağlı diyareyi telkin edebilir.
Makroglossi ve hepatomegali olması amiloidozu akla getirir. Yine tiroidde bir nodül varlığı, lid-lag olması,
egzoftalmus varlığı, taşikardi olması tiroid hastalığına sekonder diyareyi düşündürmelidir.
Hastalarda İBH’nın ekstra intestinal bulguları (artrit, eritema nodosum, üveit, iridosiklit, konjonktivit, pyo-
derma gangrenozum) da aranmalıdır. Artrit aynı zamanda diyare ile birlikte Whipple hastalığının da bir
bulgusudur.
Abdominal üfürüm varlığı hastalarda mezenterik iskemi ve buna bağlı iskemik kolit açısından bir ipucu ola-
rak değerlendirilebilir.
Diyarede Yaklaşım
Akut diyare hastalarında dikkat edilmesi gereken en önemli şey hastanın genel klinik durumudur. Hasta-
nın toksik görünümde olması, oral alımının yeterli olmaması, dehidratasyon bulgularının olması, ateşinin
olması gibi eşlik eden bulgularının olması hastaların hastaneye kabul edilerek tetkik ve tedavi olmasını ge-
rektirir. Aynı zamanda immunsupresif olduğu bilinen veya sonradan anlaşılan hastalarda da diyare hızlı ve
detaylı bir şekilde araştırılarak derhal gerekli tedavi edilmeyi gerektirir. Bu hastalar kemoterapi alan kanser
hastaları, kalıtsal veya edinsel immünyetmezlik sendromu hastaları veya kemoterapi dışında immunsupre-
sif tedavi alan hastalar olabilir.
Akut diyare hastalarında eğer ateş, gaytada kan, endemik infeksiyon bölgelerine seyahat öyküsü var ise has-
tada öncelikle gaytada mikrobiyolojik testlerin yapılması gereklidir. Bu kısım infeksiyon hastalıkları bölü-
münün ilgili kısmında daha detaylı olarak anlatılacaktır. Hastadaki non-infeksiyöz sebepler öykü ve fizik
muayene ile öncelikli olarak aranmalıdır. İnflamatuar barsak hastalıklarının ekstraintestinal semptomları
ve fizik muayene bulguları aranmalı, bu hastalarda kolonoskopik değerlendirme ve biyopsi düşünülmelidir.
Kronik diyare hastalarına nasıl yaklaşılması gerektiği ile ilgili temel bir algoritma şekilde anlatılmıştır. Bu-
rada bazı noktaların pratik olarak açıklanmasında fayda olduğunu düşünmekteyim. İnce barsak görüntü-
lemede öncelikli olarak magnetik rezonans (MR) enterografi veya bilgisayarlı tomografi (BT ) enterografi-
yi tercih etmekteyiz. Eğer burada yapısal bir anormallik varsa (kitle, duvar kalınlaşması vb) o zaman biyop-
si-aspirat yapmak üzere tek balon enteroskopi veya çift balon enteroskopi denen ve normalde üst ve alt en-
doskopi yaptığımız cihazların ulaşamadığı ince barsak bölümlerinin incelenmesini sağlayan cihazları kul-
lanmaktayız. İnce barsak görüntülemenin bir diğer yöntemi de kapsül endoskopidir. Hastalara üzerinde ka-
mera sistemiyle donatılmış ve saniyede multipl resim çekme imkanı olan elektronik kapsüller yutturularak
elde edilen fotografik veriyi transmitter yardımıyla kaydedip, sonrasında bunları hareketli görüntü şeklinde
(özel yazılımlar sayesinde) incelemeye olanak sağlar. Biyopsi alma imkanı yoktur ve bu tetkik (kapsül pahalı
bir elektronik cihazdır) henüz sosyal güvenlik kurumu tarafından geri ödenmemektedir. Dolayısıyla tercih
edilmesi önündeki en önemli engel budur.
Gayta osmolaritesi tayini eğer hikaye detaylı olarak alınmışşsa çok gerekli olmayabilir. Osmotik diyareye
yol açan etken, hikaye güvenilir ve düzgün alınmışsa çoğu zaman dökümente edilebilir. Ancak laksatif kötü
59
Diyare
kullanmı veya faktitiyus diyare vakalarında bu durum dökümente edilemeyebilir ve objektif olarak osmotik
yük varlığı gayta osmolaritesinin hesaplanmasıyla ortaya çıkarılmaya çalışılır. Gayta osmolaritesi serum os-
molaritesiyle aynıdır ve yaklaşık 290 mOsm/kg’dır. Tahmini gayta osmolaritesi 2x(Na+ + K+) formülüyle he-
saplanır. Ozmotik fark (Ozmotik gap), 290-2x(Na+ + K+) formülüyle hesaplanır. Normalde 50 mOsm/kg’dan
azdır, 75 mOsm/kg’dan fazla olması diyare sebebinin emilmeyen veya fazladan alınmış ozmotik olarak aktif
bir maddeden kaynaklandığını gösterir. Laktoz, fruktoz, sorbitol veya laksatif kötü kullanımı bu farkı oluş-
turabilir. Ozmotik diyarelerin açlık ile yatışacağını da akılda tutmak tanısal açıdan önemlidir.
Tablo: Kronik diyarenin patofizyolojik mekanizmalarına göre nedenleri

Sekretuvar diyare Ozmotik diyare İnflamatuar/infeksiyöz
Bakteriyel egzotoksinler Ozmotik laksatifler Ülseratif kolit, Crohn hastalığı
Safra asit malabsorbsiyonu Laktaz eksikliği Radyasyon koliti
Kronik alkol kullanımı Çölyak Hastalığı Lenfositik ve kollajenöz kolit
Eozinofilik gastroenterit
Hormon salgılayan tümörler:
Sorbitol, mannitol, fruktoz aşırı Gıda allerjileri
VIPoma,meduller tiroid kanseri, villöz
tüketimi Divertikülit
adenoma,gastrinoma, mastositoz
Bakteriyel ve viral etkenler
Gaytada yağ ile karakterize
İdiyopatik sekretuvar diyare Kolon kanseri
diyareler
Addison hastalığı Çölyak hastalığı Lenfoma
Hipertiroidi Whipple hastalığı
İlaçlar Abetalipoproteinemi
Fonksiyonel diyare Lenfatik obstrüksiyon
İrritabl barsak sendromu Kronik pankreatit
Bakteriyel aşırı çoğalma
Bariatrik cerrahi öyküsü
Amiloidoz
Orlistat (intestinal lipaz bloke olur)
60
Dr. Tuğrul Pürnak
Şekil: Kronik diyare tanı algoritması
Kaynaklar
Şekil: KronikMalabsorption,
1. Diarrhea, diyare tanı algoritması.
and Constipation. Eds: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson J, Loscalzo J. Kasper
D.L., Fauci A.S., Hauser S.L., Longo D.L., Jameson J, Loscalzo J Eds. Dennis L. Kasper, et al.Harrison’s Manual of Medicine.
19th ed. New York, 2015, McGraw-Hill.
2. McQuaid KR. McQuaid K.R. McQuaid, Kenneth R.Gastrointestinal Disorders. Eds: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW.
Papadakis M.A., McPhee S.J., Rabow M.W. Eds. Maxine A. Papadakis, et al.Current Medical Diagnosis & Treatment 2019.
New York, 2019, McGraw-Hill.
3. Schiller LR, Sellin JL. Diarrhea. Eds: Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Li-
ver Disease. 10th ed. Philadelphia, 2016, Elsevier Saunders.
4. Juckett G, Trivedi R. Evaluation of chronic diarrhea. Am Fam Physician 2011; 84(10): 1119-26.
61
BÖLÜM 11
KABIZLIK
Dr. Bülent Sivri
Yetişkin bir bireyde haftada 3 kez ile günde 3 kez arası görülen dışkılama sıklığı normal kabul edilir. Defe-
kasyon sıklığı ve hacmi bireyden bireye değişmektedir. Defekasyonun gecikmesi, dışkının sert, kuru olması
ve zor dışkılama konstipasyon yani kabızlık olarak tanımlanır. Gün içerisinde öğlen oluncaya kadar normal
bir dışkılamanın yaşanabilmesi en ideal olanıdır.
Hastaların defekasyon sıklığı ile ilgili olarak, üçler kuralı vardır. Eğer bir hastada günde 3’ten daha fazla ve
cıvık kıvamda ise ishal (diare) denilmektedir. Eğer hastamız haftada 3’ten daha az ve sert kıvamda gayta çı-
kartıyor ise (konstipasyon) olarak kabul edilir. Kabızlığın komponentleri şunlardır: kuru ve sert gayta ve zor-
lanak gayta çıkarmaktır. Kabızlıkta intestinal transit yavaşlar ve daha az sıklıkta dışkılama söz konusudur.
Konstipasyon Nedenleri:
Konstipasyonun birçok nedeni olabilir. Ancak başlıca nedenleri olarak:
•• Kalın bağırsakta gözlemlenen daralmalar ve tıkanıklıklar ( Kolorektal Neoplazmlar, Crohn Hastalığı,
Ülseratif Kolit vb.)
•• Bazı sinir sistemi hastalıkları ( MS, Spinal kord lezyonları, Skleroderma vb.)
•• Bazı kas sistemi hastalıkları
•• Metabolik hastalıklar ve hormonal bozukluklar
•• Diyabet
•• Gebelik
•• Hiperkalsemi (Kandaki kalsiyum miktarının fazla olması)
•• Hipotiriodizm (Tiroid hormonlarının eksikliği)
•• Hipokalemi (Kanda potasyum miktarının düşük olması)
Bazı ilaçlar ve suplementler, bazı analjezikler, alüminyum içeren antiasitler, spazmolikler, antidepresanlar,
sedatifler, demir preperatları, antiepileptikler, antihipertansifler ve kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçların
kabızlık yapıcı etkileri de akılda tutulmalıdır.
Tüm bunlardan hariç sağlıklı bireylerde de diyet posasının azlığına, hareketsizliğe, yetersiz sıvı alımına ve
uzun süreli müshil kullanımına bağlı olarak da konstipasyon gelişebilir.
Gastrointestinal sistem sorgularken ALARM BULGULARI’nın olup olmaması çok önemlidir. Bu bulgular
arasında: kontrol edilemeyen kilo kaybı, bulantı, kusma, ailede gastrointestinal malignensi öyküsü, ailede
ve/veya kendinde inflamatuar barsak hastalığı, sarılık, palpe edilen abdominal kitle, demir eksikliği anemisi
63
Kabızlık
ve gece olan semptomlar ve bulgular varlığında hasta endoskopik tetkikler de dahil olacak şekilde detay-
lı incelenmelidir.
Vakaların yaklaşık %5’inde semptomlar ağır şiddette, tedaviye cevabı düşük, tedavi direnci fazla olan has-
talardır. Bu vakalar değerlendirildiğinde, bu hastaların arasında laksatif alışkanlığı, boşalma bozuklukları,
psikiyatrik bozuklukların görülme sıklığı fazladır. Kolonik ve pelvik taban fizyolojik testlerinde anormallik-
ler söz konusudur. Yine bu hasta grubunun altta yatan bir neden varlığı vakaların %31’inde vardır.
Şiddetli konstipasyonu olan hastaları değerlendirmede kullanılan tetkikler ve yaklaşım algoritması Şekil’de
özetlenmiştir. Kolonik transiti değerlendirmek için radyo-opak markırların kullanıldığı test sonuçları yar-
dımcıdır. Radiosintigrafik yöntemlerle yapılan testlerle; mide, ince barsaklar ve kolonik transiti değerlendir-
mek mümkündür. Pelvik taban bozukluğu olan hastalarda karın ağrısı vardır. Mesane pelvik taban içinde-
dir. Karın içi basıncı arttıran manevralar etkileri arttırmaktadır.
Konstipasyon tanısı ile izlenen hastalar öncelikle bol su içmelidir. Sabahları uyandıktan sonra bir bardak
ılık su içmelidir. Günlük su alımı yaklaşık 2 – 2,5 litre (10-12 su bardağı) civarında olmalıdır. Kahvaltı son-
rasındaki postprandial refleks etkisi için biraz uzun oturmalı, zorlanarak ya da ıkınarak defekasyon için zor-
lanmamalıdır. Eğer hastanın defekasyon ihtiyacı olur ise, bu his durdurulmalıdır, defekasyon hissi ertelen-
memelidir. Defekasyonu sağlamak amaçlı Sumo güreşçisi tarzında oturma, bir de özellikle sabahları egzer-
sizler önerilmektedir.
Öğle ve akşam yemeklerinde salata tüketilmelidir. Lif (posa) genel olarak kolondan sıvı sekresyonunu
arttırarak, mikrobiyal kütleyi, gayta sıklığını ve gayta miktarını arttırarak gaitanın kalın bağırsaktan geçiş
hızını arttırır. Ayrıca dışkının yumuşamasını sağlayarak geçişi kolaylaştırır. Öğünler ve öğün aralarının
düzenli olmasına gayret gösterilir. Kepek, tahıl, taze sebze ve meyve tüketilmelidir. Düzenli egzersiz
yapılmalıdır. Doktor önermedi ise laksatifler uzun süreli kullanılmamalıdır. Bakliyat ve kabuklu meyveler
liften zengin olduğu için kabukları ile tüketilmelidir.
İlk değerlendirmeden sonra, altta yatan nedenlerin (tablo) değerlendirilmesini takiben ek olarak neler yapıl-
ması gerekliliği düşünülmelidir. Yapılan tetkik sonuçlarından sonra yavaş transit varlığı saptanır ise medi-
kal yaklaşım; anismus ve pelvik taban bozukluğu saptandığında ise cerrahi yaklaşımlar gündeme gelir. Has-
talara psikolojik destek te önemlidir. Medikal olarak, kütle oluşturan, psilium, osmotik laksatifler, lif, süt,
magnezyum içeren laksatifler, laktuloz, bisakodil, polietilen glukol kullanılabilir. Eğer düzelme olmaz ise bu
defa 2-3 aylık tedavi sonucunda halen düzelme yok ise kolostomi ve ileokolostomi uygulanır.
Yararlı olarak bildiğimiz bakteriler yani “probiotikler” bizleri daha sağlıklı yaparlar. Probiotik “yaşam için”
anlamına gelmektedir. Bağışıklık sistemini güçlendirmenin yanı sıra, ishal, kabızlık, şişkinlik gibi gastroin-
testinal semptomları da kontrol eder. Bazı sistemik hastalıklarda da iyileşmeye yardımcı olur. Kalp hastalı-
ğı, Tip 1 diyabette iyileşmeye katkı sağlar.
Barsaklarımızın bakteri florasındaki probiotik bakteriler, barsak duvarının daha sıkı olmasını sağlayarak,
barsaklardan kana toksik maddelerin geçmesine izin vermezler. Zira, barsak florası bozulmuş bir kişide ge-
çirgen barsak sendromu yaşandığı için, toksik maddeler kan dolaşımına geçiş yaparak iltihap ve inflamas-
yonlara sebep olmaktadır. Bu nedenle de, probiotik dediğimiz yararlı bakterilerin barsaktaki sayısı sağlığı-
mız için çok önemlidir. Barsaklarımızdaki bakteri florasının çeşitliliğini ve miktarını beslenmemiz %57, ge-
netik %12 ve yaş, cinsiyet, coğrafya gibi diğer etkenler ise %31 oranında etkilemektedir.
Probiotik besinlerin yanısıra “prebiotik besin” kavramını da öğrenmeliyiz. Prebiotik besinler ise, barsakta-
ki probiotik bakterileri besleyip, çoğalmasını sağlayan besinlerdir.
64
Dr. Bülent Sivri
Tablo: Konstipasyonun yaygın olarak görüldüğü durumlar

Konstipasyona neden olan ya da katkıda bulunan Doktorların yaygın olarak konstipasyona neden olan ilaçlar
durumlar reçete etmesi
• Barsak tıkanıklığı • Opioid analjezikler ve bileşenlerini içeren ürünler Örn. co-
• İrritable barsak sendromu codamol, co-dydramol
• Kanser • Antimuskaranik ilaçlar– Trisiklik/ SSRI/SNRI
• Divertikular hastalık antidepresanlar; antipsikotikler; antimuskarinik anti-
• Dehidratasyon parkinsonian ilaçlar Örn. orfenadrin, benzatropin,
• Başka bir nedenle hastaneye başvuranlar trihexifenidil, prosiklidin; antihistaminikler – özellikle eski
• Hipotroidizm sedatizan antihistaminikler Örn. klorfenamin, promethazin
• Nöromusküler hastalıklar ve siklizin; antispamodikler Örn. propantelin, hiyosin
• Stimulan laksatif kullanımı • Kalsiyum tuzları (bazı antasidler ve fosfat bileşenler)
• Anoreksia • Aluminyum tuzları (antasidler)
• Hiperkalsemi • Demir tuzları
• Gebelik • Kalsiyum kanal blokörleri (Verapamil)
• Fenotiyazinler
• NSAİİ (sıklıkla ishale de neden olur)
• 5HT3 antagonistler Örn. Ondansetron
Şekil: Konstipasyonu değerlendirmek için kullanılan algoritma
65
Kabızlık
Kaynaklar
1. Camilleri, M, Lembo, A, Katzka, DA. Opioids in gastroenterology: treating adverse effects and creating thera-
peutic benefits. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15: 1338–49.
2. Yang H, Ma T. Luminally Acting Agents for Constipation Treatment: A Review Based on Literatures and Pa-
tents. Front Pharmacol 2017; 8: 418.
3. Andromanakos NP, Pinis SI, Kostakis AI. Chronic severe constipation: current pathophysiological aspects,
new diagnostic approaches, and therapeutic options. Eur J Gastroenterol Hepatol 2015; 27(3): 204–14.
4. Knowles CH, Farrugia G. Gastrointestinal neuromuscular pathology in chronic constipation. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2001; 25: 43-57.
5. Ahliquist DA, Camilleri M. Diarrhea ve Constipation. Eds: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jame-
son J, Loscalzo J. Kasper D.L., Fauci A.S., Hauser S.L., Longo D.L., Jameson J, Loscalzo J Eds. Dennis L. Kas-
per, et al.Harrison’s Manual of Medicine. 19th ed. New York, 2015, McGraw-Hill.
5. www.who.int/foodsafety/fs_management/en/probiotic_guidelines.pdf . Joint FAO/WHO Working Group Re-
port on Drafting Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food London, Ontario, Canada, April 30 and
May 1,2002.
6. www.worldgastroenterology.org/.../probiotics-and-prebiotics. The WGO Global Guideline on Probiotics and
Prebiotics is available in English, French, Mandarin, Portuguese, Russian, and Spanish.
66
BÖLÜM 12
ÖDEM
Dr. Mustafa ARICI
Tanım ve Patofizyoloji
Ödem, interstisyel bölgede klinik olarak saptanabilecek düzeyde fazla sıvı birikmesidir. İnterstisyel bölgede
biriken sıvı yaklaşık 2.5-3.0 litre olmadıkça ödem klinik olarak farkedilmez.
Yaşa ve cinsiyete göre değişmekle birlikte vücudun % 60’ı sudur. Bu suyun yaklaşık 2/3’ü intraselüler, 1/3’ü
ise ekstraselüler bölgededir. Ekstraselüler sıvının da yaklaşık % 75’i interstisyel bölgede; geri kalanı ise plaz-
ma olarak intravasküler bölgededir (Şekil 1). İntravasküler sıvı ile interstisyel bölge arasında sıvı değişimi
kapiller yatakta olmakta ve klasik olarak Starling güçleri tarafından kontrol edilmektedir. Kapiller yatak
içindeki hidrostatik basınç, sıvıyı dışarı doğru iterken; kapiller içinde plazma proteinlerinin oluşturduğu
onkotik basınç, sıvıyı içeri çekmeye çalışmaktadır. Benzer şekilde, interstisyel bölgedeki hidrostatik
basınç sıvıyı kapiller yatağa doğru itmekte, interstisyel onkotik basınç ise sıvıyı kapillerden çekmektedir.
Fizyolojik koşullarda bu güçlerin arasındaki denge ile kapillerlerin arteriyoler kısmından dokuya sıvı ve
kapiller pencerelerinden geçebilecek boyutta solüt çıkışı gerçekleşmektedir. İnterstisyel bölgedeki sıvı ve
solütler kapillerlerin venöz kısmından içeri girerek dolaşıma geri dönmektedir. İnterstisyel mesafede kalan
az miktardaki sıvı ise lenfatikler aracılığı ile dolaşıma taşınmaktadır. Bu dengenin bozulması durumunda
interstisyel bölgede sıvı birikmekte ve ödem gelişmektedir (Şekil 2). Bu dengenin bozulması ile gelişen
ödemin giderek artmasında çoğu zaman rol oynayan temel mekanizma ise böbreklerin anormal düzeyde
tuz ve su tutmasının patofizyolojik sürece eklenmesidir.
Ödemin Değerlendirilmesi
Hikaye: Ödemli bir hastanın hikayesi, ödemin zamanı, yeri, tek taraflı veya çift taraflı oluşu, pozisyonla
değişip değişmemesi, hastanın ilaç öyküsü ve sistemik hastalıklarını içermelidir. Alt ekstremitede akut
gelişen ödemlerde derin ven trombozu, selülit, kompartman sendromu veya ilaç tedavisi (örn. Kalsiyum
kanal blokeri kullanımı) akla gelmelidir. Daha yavaş gelişen kronik ödemler ise sistemik hastalıkları (örn.
kalp yetmezliği, siroz gibi) düşündürmelidir. Tek taraflı ödemler venöz veya lenfatik olayları düşündürürken,
bilateral ödemlerde mutlaka sistemik nedenler düşünülmelidir. Ödemin bazı ilaçlara veya sistemik hastalık-
lara da bağlı olabileceği unutulmamalı (Tablo 1 ve 2) ve hikayede mutlaka bunlar sorgulanmalıdır. Hastalık
sorgulamasında kalp, böbrek ve karaciğer hastalıkları yanında, tiroid hastalıkları ve obstrüktif uyku apnesi
gibi ödeme yol açan diğer hastalıklar da sorgulanmalıdır.
Fizik Muayene: Ödemli bir hastanın muayenesinde bir yandan ödemin özellikleri (yeri, tek taraflı mı çift
taraflı mı olduğu, üstüne basınca çukurcuk oluşup oluşmaması, ödemli derinin ısısı ve renk değişiklikleri
gibi), öte yandan ödeme yol açabilecek lokal veya sistemik hastalıkların klinik bulguları değerlendirilmelidir.
67
Ödem
Ödem muayenesi, genellikle deri ile kemik arasında çok az interstisyel doku bulunan bölgelerde yapılmalı-
dır. Bu açıdan klasik olarak çoğunlukla ayakta duran hastada ayak sırtı, malleolar bölge ve pretibial bölge;
yatan hastada ise sakral bölge ödem için muayene edilmelidir. Bu bölgelere işaret parmağı ile hafif basınç
uygulandığında çukurcuk (pitting) oluşması, hem ödemin derecelendirilmesi hem de ayrıcı tanısı için kul-
lanılır (Şekil 3).
Alt ekstremite ödemlerinde ödemin ayaktan başlayarak yukarıya doğru ne kadar uzadığını saptamak da
ödemin şiddetini anlamak açısından önemlidir. Bütün vücutta yaygın olarak bulunan şiddetli ödem tablo-
suna anasarka ödem adı verilmektedir. Anasarka ödemin en sık nedenleri siroz, böbrek yetmezliği, sağ kalp
yetmezliği veya ciddi malnutrisyondur. Asit periton boşluğunda, hidrotoraks ise plevra boşluğunda sıvı bi-
rikmesidir ve ödemin özel formları olarak ayrı adlarla anılmaktadır. Ödemi olan bir hastada ödeme yol aç-
ması muhtemel olan sistemik hastalıkların bulguları da fizik muayene sırasında dikkatle aranmalıdır.
Ödem Nedenleri ve Ayrıcı Tanı

Ödem ayrıcı tanısı, klasik olarak yaygın (generalize) ve lokal ödem olarak ikiye ayrılarak yapılır. Bunun
dışında fizik muayenede çukurcuk (pitting) oluşup oluşmamasına göre de ödem ayrıcı tanısı yapılabilir.
Ancak ödeme yol açan hastalıkların (Tablo 1) her birinde hastanın başvuru özellikleri, hikayesi, fizik
muayene özellikleri ve temel laboratuvar incelemeleri ayrıcı tanıya yardımcı olacaktır. Bazı ilaçların da lokal
veya yaygın ödeme yol açtıkları hatırda tutulmalıdır (Tablo 2). Bunlar dışında nadir görülmekle birlikte
lenfödem, miksödem (çukurcuk oluşturmayan, non-pitting ödem), hamilelik ödemi, premenstrüel ödem ve
idiyopatik ödem de ayrıcı tanıda düşünülmelidir.
Klinikte yaygın veya lokal ödeme yol açan sorunların ödem mekanizmaları aşağıda özetlenmektedir:
a) Kalp Yetmezliği: Ventriküllerin sistolik kasılma gücünün azalması veya diyastolik gevşemelerinin
bozulması sonucunda kan venöz yatakta birikir. Bu durum artan kapiller hidrostatik basınçla ödemi
başlatır. Efektif arteriyal hacimde azalma ile birlikte olan kalp yetmezliği, vücutta değişik nörohor-
monal sistemleri aktive ederek (Şekil 4-A) böbreklerden tuz artışına, dolayısıyla ödemin devamına ve
giderek artmasına yol açar.
b) Konstriktif Perikardit/Restriktif Kardiyomyopati: Konstriktif perikardit, perikardiyumun infla-
masyonu, fibrozisi veya kalsifikasyonunun sonucudur. Kalbin diyastolik doluşu bozulur ve diyas-
tolik yetersizlik gelişir. Restriktif kardiyomyopatide ise kalp kası katılaşmıştır ve kasın kompliyansı
azalmıştır. Her iki durumda, “efektif arteriyal hacim” azalmasına yol açarak ödem mekanizmalarını
uyarırlar.
c) Pulmoner Hipertansiyon: Pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikül fonksiyonlarını bozarak venöz
yatakta kanın birikmesine yol açarak ödeme neden olur.
d) Siroz: Karaciğerde sirotik süreç ilerleyip fibrozis arttıkça portal hipertansiyon gelişmektedir.
Özellikle splanknik bölgede olan yaygın vazodilatasyon da arteriyal sistemin yeterince dolu
algılanmaması durumunu yaratarak nörohormonal sistem aktivasyonuna yol açmaktadır (Şekil 4B).
Bu değişikliklerin sonucunda ödem çok proksimalde, peritonda asit olarak birikir. Sirozun ilerlemesi
ile gelişen hipoalbuminemi, kapiller onkotik basıncın düşmesine yol açarak hem asitin artışına hem
de ödemin perifere yayılmasına neden olur.
e) Nefrotik Sendrom: Nefrotik sendromda ödemin 2 farklı mekanizma ile geliştiği düşünülmektedir.
Bunlardan ilki aşırı miktarda proteinüriye sekonder gelişen hipoalbumineminin yarattığı kapiller
onkotik basınç azalmasıdır. Bunun yanında arterial yatağın doluşunun azlığı da nörohormonal akti-
vasyon ile böbreklerden tuz tutulumunun artması yolu ile ödeme katkıda bulunmaktadır.
f) Venöz Yetersizlik/Oklüzyon: Alt ekstremitede unilateral veya bilateral ödemin sık nedeni olan bu
durum, venöz dönüşün bozulması sonucu oluşan venöz hipertansiyon sonucu gelişmektedir.
68
Dr. Mustafa ARICI
g) Miksödem: Miksödem çoğunlukla hipotiroidizme bağlı gelişmekle birlikte hipertiroidizmde de

görülebilir. Miksödemin mekanizması kesin bilinmemekle birlikte interstisyel bölgelerde mukopoli-
sakkaridlerin birikmesine bağlı çukurcuk oluşturmayan (non-pitting) ödem gelişmektedir. İlerleyen
süreçte bu hastalarda da toplam sodyum ve su miktarı artmaktadır.
h) Lenfödem: Lenfödem, yukarıda özetlenen birçok hastalıktan daha farklı bir mekanizma ile ödeme
yol açmaktadır. İnterstisyel bölgedeki fazla sıvıyı taşıyan lenf damarlarının disfonksiyonu/obstruk-
siyonu sonucu, proteinden zengin lenf sıvısının ödem olarak birikmesi durumudur. Çoğunlukla
ekstremitelerde olan lenfödem primer olabileceği gibi kanser tedavisine (lenf nodu diseksiyonu ve/
veya radyoterapi) bağlı sekonder de olabilir.
i) Premenstrüel/Hamilelik Ödemi: Premenstrüel ödem çoğunlukla estrojen fazlalığına sekonder
gelişen geçici bir ödem durumudur. Hamilelerin büyük çoğunluğunda artmış venöz basınç nedeni-
yle özellikle alt ekstremite ödemi sık görülür. Hamilelikte meydana gelen fizyolojik değişikliklerin
bir çoğu (artmış progesteron seviyeleri, artmış plazma hazmi, sodyum retansiyonu, plazma protein
konsantrasyonlarının azalması, gebeliğin geç dönemlerinde artmış kapiller hidrostatik basınç gibi)
ödemi kolaylaştırmaktadır. Bunun dışında preeklampsiye bağlı olarak çok yaygın ödem de görülebilir.
j) İdiyopatik Ödem: İdiyopatik ödemin kesin oranı bilinmemekle birlikte özellikle premenstrüel
dönemdeki kadınlarda giderek daha fazla oranlarda görülmektedir. Bu hastalarda kardiyak, hepatik,
renal hastalığın hiçbir bulgusu bulunmamaktadır. Bu hastalarda kesin neden bilinmemekle birlikte
artmış kapiller geçirgenliğe, diüretik kullanımına veya uzun süre açlık dönemlerinin arkasından
yeniden beslenmeye (refeeding) bağlı ödem geliştiği düşünülmektedir.
Ödem Tedavisi: Temel Prensipler

Ödemli bir hastanın tedavisi, altta yatan hastalığın bulunup nedene yönelik tedavi girişimlerinin başlatıl-
ması şeklinde olmalıdır. Ancak, özellikle ödeme bağlı pulmoner ve hemodinamik sorun yaşayan hastalarda,
diüretik tedavisi gecikmeden başlanarak hastanın stabil hale getirilmesi sağlanmalıdır. Akut sorunu olma-
yan hastalarda ödemin nedenine yönelik incelemeler yapılırken hastaya yatak istirahati, tuz ve sıvı kısıtla-
ması, gerektiğinde diüretik tedavi başlanması önerilir. Ödem tedavisinde standart olarak kullanılması öne-
rilen ilk diüretik grubu kulp (loop) diüretikleridir. Diüretik tedavisi sırasında hastanın vücut ağırlığı, elekt-
rolit düzeyleri ve böbrek fonksiyonları yakın izlenmelidir. Kulp diüretikleri ile tedaviye direnç gelişmesi du-
rumunda potasyum tutan diüretikler ve/veya tiyazid diüretikler eklenebilir. Ödem tedavisinde ödemli böl-
geden sıvının doğrudan uzaklaştırılması (parasentez veya torasentez ile) da uygulanabilir. Bunun yanında
alt ekstremite ödemlerinde elevasyon, varis çorapları vb yöntemler de kullanılabilir.
Şekil 1: Vücut suyunun dağılım oranları

69
Ödem
Şekil 2: Ödem gelişiminde temel mekanizmalar ve bu mekanizmalarla ilgili hastalıklar (italik yazılanlar)
0+ : Basınca hiç çukurlaşma olmayan ödem

1+ : Basınca 2 mm kadar çukurlaşma olan ve hızla düzelen hafif derecede ödem
2+ : Basınca 4 mm kadar çukurlaşma olan ve düzelmesi 10-15 saniye alan orta derecede ödem
3+ : Basınca 6 mm kadar çukurlaşma olan ve düzelmesi 30 saniyeyi bulan orta-şiddetli derecede ödem
4+ : Basınca 8 mm kadar çukurlaşma olan ve düzelmesi 1 dakikayı geçen şiddetli derecede ödem
Şekil 3: Ödemin derecelendirilmesi (http://book-med.info/edema/55785’den alınmıştır)
70
Dr. Mustafa ARICI
(A)
(B)
Şekil 4: Kardiyak outputun azalması (A) veya sistemik vasküler dilatasyon (B) sonucu efektif arteryal hacmin azal-
masını önlemek için vücutta devreye giren mekanizmalar ödemin devamlılığını sağlayan böbrekten su ve tuz tutul-
masını artırırlar. (Harrison’s Principle of Internal Medicine, 19th edition, McGraw-Hill, 2015’den uyarlanmıştır)
71
Ödem
Tablo 1: Ödeme yol açan temel sorunlar
YAYGIN ÖDEM LOKAL ÖDEM
Kardiyak Nedenler Selülit

• Akut/Kronik Kalp Yetmezliği Kronik venöz yetersizlik
• Konstriktif Perikardit Derin ven trombozu
• Restriktif Kardiyomyopati Kompartman sendromu
Lenfödem
Pulmoner Nedenler
• Pulmoner hipertansiyon
• Obstruktif uyku apnesi
Hepatik Nedenler
• Siroz
• Hepatik ven obstruksiyonu
Renal Nedenler
• Nefrotik sendrom
• Böbrek yetmezliği (akut/kronik)
Malnutrisyon/malabsorbsiyon
Allerjik reaksiyonlar/Anafilaksi*
İnflamasyon/Yanık/Sepsis*
Gebelik*
* Lokal ödem de yapabilirler
Tablo 2: Ödem yapabilen ilaçlar

Steroid olmayan antiinflamatuarlar (NSAİİ)
Antihipertansif ilaçlar
• Arteriyal vazodilatörler (Hidralazin, klonidin, minoksidil)
• Kalsiyum kanal blokerleri (özl. Dihidropiridinler)
• Alfa-adrenerjik antagonistler
Tiyazolidindiyonlar
Hormonlar
• Glukokortikoidler
• Anabolik steroidler
• Östrojenler
• Progestinler
Antidepresanlar
• Monoamin oksidaz inhibitörleri
Kemoterapötikler
• Siklofosfamid
• Siklosporin
Sitokinler
• Granülosit CSF*
• Granülosit-makrofaj CSF
• İnterferon-alfa
* Colony stimulating factor
72
Dr. Mustafa ARICI
Kaynaklar
1. Eugene Braunwald, Joseph Loscalzo. Edema. Eds: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson J,
Loscalzo J. Kasper D.L., Fauci A.S., Hauser S.L., Longo D.L., Jameson J, Loscalzo J Eds. Dennis L. Kasper, et
al.Harrison’s Manual of Medicine. 19th ed. New York, 2015, McGraw-Hill.
2. Trayes KP, Studdiford JS, Pickle S, et al. Edema: diagnosis and management. Am Fam Physician 2013; 88:102-
10.
3. Ely JW, Osheroff JA, Chambliss ML, et al. Approach to leg edema of unclear etiology. J Am Board Fam Med
2006; 19(2): 148-60.
4. Cho S, Atwood E. Peripheral edema. Am J Med 2002; 113: 580-86.
73
BÖLÜM 13
HEMATÜRİ
Dr. Yunus Erdem
Hematüri idrarda eritrositlerin bulunmasıdır. Sağlıklı insanda günde yaklaşık bir milyona kadar eritrositin
idrara geçebildiği bilinmektedir. Bu nedenle klinikte hematüri tanısı uygun koşullarda alınmış idrar örne-
ğinde mikroskopik incelemede her büyük büyütme sahasında üçün üstünde eritrosit görülmesi ile konul-
maktadır. İdrarda renk değişimine yola açmıyorsa mikroskopik, açık pembeden koyu kırmızıya ya da bek-
lemiş idrarda koyu kahverengine kadar renk değişimine yol açıyorsa makroskopik hematüri olarak tanım-
lanır. İdrarda bu şekilde renk değişimine hematüri dışında da nedenler yol açabilir. Bunlar arasında myog-
lobin, hemoglobin ve bilirubin gibi endojen maddeler ya da rifampin gibi bazı ilaçlar vardır. Bu nedenle he-
matüri tanısı için mutlaka mikroskopik inceleme gereklidir. Asemptomatik hematüri sıklığı değişik çalış-
malarda farklılıklar olsa da yaklaşık % 1 ile % 15 arasında değişmektedir. Ancak bazı gruplarda, örneğin 60
yaş üzeri erkeklerde bu oran % 20’lerin üstündedir. Bu nedenle rutin olarak istenen idrar tetkikleri hematü-
ri ve diğer patolojiler yönünden dikkatle izlenmelidir.
Klinik Değerlendirme
Mikrohematüri ya da makrohematüri saptandığında detaylı bir inceleme başlatmadan önce bu duruma yol
açacak bazı nedenlerin hızlıca gözden geçirilmesi yerinde olacaktır. En sık nedenler üriner infeksiyonlar ve
doğurma çağındaki kadınlarda idrar örneğinin menstrüasyon sırasında ya da hemen sonrasında alınması-
dır. Tablo 1’de bu nedenler verilmiştir.
Tablo 1: Benign hematüri nedenleri

Üriner infeksiyonlar
Menstrüasyon sırası/sonrası idrar örneği alınması
Ağır egzersiz sonrası hematüri
Travma
Ürolojik girişimler (üriner kateterizasyon)
Oral antikoagülan alan ya da kanama diyatezi olan hastalarda da hematüri saptandığında mutlaka altta ya-
tan neden araştırılmalıdır.
Klinik değerlendirmede temel başlangıç etiyolojideki nedenin glomerüler ya da ekstraglomerüler olduğu-
nun araştırılmasıdır (Tablo 2). Genellikle ürolojik nedenlerin ekarte edilmesi ile klinik değerlendirmeye
başlanır. Sık nedenler taş hastalığı, ürolojik malignansiler ve belli yaşın üstündeki erkeklerde prostat ile ilgi-
li sorunlardır. Klinikte idrarda pıhtı varlığı, dizüri, piyüri gibi semptomlar ya da erkekte prostatizm yakın-
maları ekstraglomerüler bir patolojiye işaret eder. Taş düşürme öyküsü, kolik tarzında ağrılar taş hastalığına
işaret edebilir. Bu durumda uygun görüntüleme yöntemleri ile tanı konabilir. Direk grafiler ve ultrasonog-
rafi yararlı olmakla birlikte tümör ve küçük taşların saptanmasında kontrastlı ya da kontrastsız bilgisayarlı
75
Hematüri
tomografi yaygın olarak kullanılmaktadır. Özellikle mesane kanseri açısından risk taşıyan hastaların sistos-
kopik inceleme için üroloji uzmanına sevki gereklidir. Bu risk faktörleri Tablo 3’de verilmiştir.
Tablo 2: Hematüri nedenleri

Ürolojik Nefrolojik
Üriner infeksiyonlar Primer ve sekonder glomerüler hastalıklar

Taş hastalığı Tübülointerstisyel nefritler
Mesane, böbrek, prostat kanserleri Kistik böbrek hastalıkları
Benign tümörler Genetik hastalıklar
Travma İnce membran hastalığı
Tablo 3: Üriner traktüs malignansileri için risk faktörleri

Erkekler
Yaş > 35
Sigara
Kimyasal ya da boya maruziyeti
Karsinojenik kemoterapötik maruziyeti (ör. Siklofosfamid)
Yoğun analjezik kullanımı
Tam olarak ürolojik ve nefrolojik bir patoloji saptanamayan asemptomatik hematürili hastalarda yıllık kont-
roller yapılmalıdır. Devam etmesi durumunda her 3 ila 5 yılda bir tekrar görüntüleme yöntemi ve sistosko-
pi dahil değerlendirme yapılması uygun olacaktır. İki yıl üst üste normal idrar mikroskopi sonuçları alındı-
ğında izlemin bırakılabileceği önerilmektedir.
Nefrolojik kökenli hematüriler genel olarak başta glomerül olmak üzere tübüler sistemden ve interstisyum-
dan kaynaklanan hastalıklarla ortaya çıkarlar. Eritrositlerin dismorfik olması, birlikte proteinüri ve renal
fonksiyon bozukluğunun olması glomerüler kökenli hematüriye işaret eder. Özellikle eritrosit silendiri glo-
merüler köken için anlamlıdır. Bu nedenler Tablo 4’de verilmiştir.
Tablo 4: Renal hematüri nedenleri

Glomerüler Non-glomerüler
Genetik
Genetik İnterstisyel
Alport sendromu
Primer ve sekonder Orak Pyelonefrit Kistik böbrek
İnce bazal membran
glomerüler hastalıklar hücreli Akut interstisyel nefrit hastalıkları
hastalığı
anemi Kronik interstisyel nefrit
Fabry hastalığı
Renal kökenli hematürilerde de görüntüleme yöntemleri gereklidir. Başta ultrasonografi olmak üzere kont-
rastlı ya da kontrastsız tomografi ile böbreğin kistik hastalıklarının tanısı kolaylıkla konabilir. Sol yan ağ-
rısı ile beraber egzersizle artan hematüride “nut cracker” (fındıkkıran) sendromu düşünülebilir. Bu duru-
ma sol renal venin süperiyor mezenter arter ile aorta arasında sıkışması yol açar ve bilgisayarlı tomografi ile
tanı konabilir. Yüksek ateş, yan ağrısı olan hastada hematüri ve yoğun piyürinin olması ve lökosit silendirleri
pyelonefrite işaret eder. Ailede böbrek hastalığı öyküsünün olması durumunda hastaların Alport sendromu,
Fabry hastalığı ya da otozomal dominan polikistik böbrek hastalığı gibi genetik hastalıklar yönünden de-
ğerlendirilmesi gereklidir. Hematüri ile beraber hafif ya da ağır renal fonksiyon bozukluğu, günde 2 gramın
altında proteinüri, idrarda steril piyüri ve eozinofillerin saptanması interstisyel nefritleri düşündürmelidir.
76
Dr. Yunus Erdem
Birlikte proteinüri, renal fonksiyon bozukluğu ya da glomerüler tutuluma yol açabilecek sistemik hastalığın
olmadığı hematüriler asemptomatik izole hematüri olarak değerlendirilmektedir. Bu durumdaki hastalarda
biz kliniğimizde çoğu kere renal biyopsi yapmadan yıllık kontrollerle konservatif olarak izlem öneriyoruz.
Bu gibi hematürilerde çoğu zaman neden, tedavi gerektirmeyen hafif glomerüler hastalık, ince bazal mem-
bran hastalığı ya da klasik görüntüleme yöntemleri ile yakalanamayan üriner taşlardır.
Glomerüler Hematüri
Glomerüler hematüri tanısında ileri değerlendirme için nefroloji sevki gereklidir. Glomerüler kökenli hema-
türi asemptomatik izole mikroskopik tarzda olsa da düzenli olarak izlenmesi önerilmektedir. Yapılan epide-
miyolojik çalışmalar bu durumdaki popülasyonda az da olsa artmış bir son dönem böbrek yetmezliği riski
bulunduğunu göstermektedir. Glomerülden kaynaklanan hematüri yapısal bir bozukluk olduğunu gösterir,
yanı sıra tübüler sisteme geçen eritrositler de toksik olabilmektedir. Makroskopik hematüri atakları ile sey-
reden Ig A nefropatili hastalarda akut renal fonksiyon bozukluğu gelişebilmektedir. Bu hastaların biyopsi-
lerinde akut tubuler nekroz ile birlikte lümeni tıkayan eritrosit silendirleri saptanmıştır. Bu hasardan silen-
dirlerin mekanik olarak tübüler akımı engellemesinin yanı sıra, eritositlerin parçalanması ile ortaya çıkan
hemoglobin, hem ya da demirin doğrudan toksik etkisinin rolü olduğu düşünülmektedir.
Patogenez
Glomerüler hematüri patogenezine bakıldığında glomerüler filtrasyon bariyerinin herhangi bir tabakasında
oluşan hasarın eritrositlerin Bowman boşluğuna geçmesine yol açtığı görülmektedir. Bu hasar immünolo-
jik, metabolik ya da genetik hastalıklarla ortaya çıkabilir. Pratikte sınıflama histopatolojik bulgulardan çok
kliniğe göre yapılmaktadır. Primer glomerüler hastalık sadece glomerülle sınırlı bir klinik durumdur. Bu-
radaki hasarın sonucu gelişen böbrek yetmezliği birçok organ sistemini etkileyebilir. Sekonder glomerüler
hastalıkta ise var olan bir sistemik hastalığın glomerülleri de tuttuğu anlaşılır (Tablo 5).
Tablo 5: Glomerüler hastalıklar

Primer glomerüler hastalıklar
Sekonder glomerüler hastalıklar

• Multisistemik hastalıklar
• Disproteinemi ve paraproteinemi
• Karaciğer hastalıkları
• İlaçlar
• İnfeksiyon hastalıkları
• Heredofamilyal hastalıklar
• Neoplaziler
• Post transplant glomerülonefrit
Hematüri her ne kadar nefritik sendromlu hastalarda beklenir bir bulgu olsa da nefrotik sendromla başvu-
ran hastalarda da nadir olmayarak saptanmaktadır (Tablo 6). Minimal değişiklik hastalığı çocukluk çağı-
nın en sık nefrotik sendrom nedeni olup, erişkin popülasyonunda da en sık ilk üç nefrotik sendrom nedeni
arasında yer almaktadır. Erişkinlerde hastaların yaklaşık olarak % 40'ında mikroskopik hematüri görülebil-
mektedir. Membranöz glomerülonefritte de % 50'ye varan oranlarda hematüri saptanmaktadır. Glomerüler
hematürinin en belirgin klinik örneği olan IgA nefropatisinde ise yaklaşık % 10 civarı hastada biyopsi yapıl-
madan önce herhangi bir hematüri bulunmamaktadır. Bu nedenle hematürinin varlığı ya da yokluğu pro-
teinüri ya da renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda tanı açısında yol gösterici olabilir, ancak kesin tanı
mutlaka renal biyopsi ile konulmalıdır.
77
Hematüri
Tablo 6. Klinik prezentasyona göre hastalıklar

Nefrotik tablo
• Minimal değişiklik hastalığı
• Fokal segmental glomerüloskleroz
• Membranöz glomerülonefrit
• Membranoproliferatif glomerülonefrit
Akut nefritik tablo
• Akut proliferatif glomerülonefrit
• Kresentik glomerülonefrit
• Anti-GBM Hastalığı
Primer hematüri
• IgA Nefropatisi
GBM: glomerüler bazal membran
Hematüri klinik pratikte sıklıkla karşılaşılabilen bir bulgudur ve ciddi olarak değerlendirilmelidir. Tablo 1'de
verilmiş olan nedenler ekarte edildikten sonra, hastanın klinik tablosuna göre ileri inceleme için üroloji ya
da nefroloji kliniklerine sevki gereklidir.
Kaynaklar
1. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. http://
www.auanet.org/guidelines/asymptomatic-microhematuria-(2012-reviewed-and-validity-confirmed-2016)
2. Godela M. Brosnahan. The Patient with Hematuria, Proteinuria, or Both, and Abnormal Findings on Urinary
Microscopy. Ed: Schrier RW. Manual of Nephrology. 8th ed. USA, 2015, Wolters Kluwer.
3. Yuste C, Rivera F, Moreno JA, et al. Haematuria on the Spanish Registry of Glomerulonephritis. Sci Rep 2016;
6: 19732.
4. Yuste C, Gutierrez E, Sevillano AM, et al. Pathogenesis of glomerular haematuria. World J Nephrol 2015; 4(2):
185-95.
78
BÖLÜM 14
LENFADENOPATİ
Dr. Lale Özışık
Primer lenfoid organlar timus ve kemik iliği; sekonder lenfoid organlar, lenf nodları, dalak ve tonsiller, Payer
plakları adenoidler gibi mukoza ilişkili lenfoid dokulardan oluşmaktadır. Lenf nodları, lenfatik damarlar bo-
yunca lokalize olan organize lenfoid doku topluluğundan oluşur. Tipik olarak grimsi beyaz, ovoid veya be-
zelye şeklindedir, çapları 1 mm ila 1-2 cm arasındadır. Bir fibrokapsül ve ışınsal uzanan trabekül, destekle-
yici yapıyı sağlar, hassas retiküler ağ ise iç desteği sağlar. Vücudumuzda yaklaşık 600 adet lenf nodu bulun-
maktadır. Sağlıklı insanlarda normalde sadece submandibüler ve inguinal lenf nodları yumuşak ve düzgün
sınırlı olarak palpe edilebilir. Çapı> 1 cm olan aksiller ve servikal, çapı> 1,5 cm olan inguinal, çapı> 0,5 cm
olan epitroklear lenf nodları anormal olarak kabul edilir.
Lenf nodlarının boyut, sayı ve kıvamında olan değişikliğe lenfadenopati (LAP) denilmektedir. Lenfadenit,
infeksiyon veya diğer inflamatuar olaylar sonucu olan lenfadenopati olarak tanımlanır.
Birden çok bölgede görülen lenfadenopatiye yaygın (jeneralize) lenfadenopati, tek bir bölgede görülen
lenfadenopatiyse lokalize lenfadenopati denir. Lenfadenopatilerin %25’ i yaygın, %75’ i lokalizedir.
Lenf nodaları dört şekilde büyümektedir:
•• Antijenlere yanıt olarak lenfosit ve makrofaj sayısında artış,
•• İnfeksiyonda inflamatuar hücrelerin infiltrasyonu,
•• Malign lenfositler veya makrofajların in-situ proliferasyonu,
•• Metastatik malign hücrelerle infiltrasyon veya lenf nodlarının lipid yüklü makrofajlarla, diğer metabo-
litlerle infiltrasyonu.
Birinci basamakta LAP olan hastaların %1’ den azında kanser bulunur. Üçüncü basamakta ise prevelans
%17'lere kadar çıkmaktadır. Benign lenfadenopati saptanan hastaların yaklaşık % 63'ünde non-spesifik veya
reaktif bir etiyoloji vardır, geri kalan sadece %37 hastada sebep gösterilebilmektedir (örn. Enfeksiyöz mono-
nükleoz, toksoplazmoz veya tüberküloz). Lenfadenopati; iki haftadan az sebat ederse veya bir yıl büyüme-
den kalırsa kanser olasılığı çok azdır.
Lenfadenopati diğer sebeplerden dolayı başvuran hastada muayenede ortaya çıkan bir bulgu veya bir hasta-
nın direk başvuru şikâyeti olabilir (Tablo 1). Öykü ve fizik muayene sonrasında olası nedeni belli olmayan
lenfadenopati tanısal güçlüğe sahiptir. Biyopsi, tanıya ulaşmak için en iyi yol olsa da doğru bir şekilde karar
vermek gerekir. LAP sebeplerinin birçoğu hem lokalize hem yaygın lenfadenopatiye yol açsa da lokalize/yay-
gın olarak sınıflandırmak ayrıcı tanı için kullanışlıdır. Lokalize LAP beraberinde olan presipite edici lezyon-
ların araştırılmasını gerektirir. Yaygın LAP ise her zaman ileri klinik araştırma gerektirir.
79
Lenfadenopati
Lokalize Lenfadenopati (Tablo 2):

Servikal Lenfadenopati: Anterior servikal lenf nodları, sternokleidomastoid kasının önünde ve kasın yü-
zeyinde veya derinindedir, posteriyor servikal lenf nodları, sternokleidomastoid kasın arkasında ve trapez
kaslarının önündedir.
Anterior servikal lenf nodları genellikle baş ve boyun infeksiyonları veya Ebstein Barr virüs (EBV), sitome-
galovirüs infeksiyonu veya toksoplazmoz gibi bazı sistemik infeksiyonlar sebebiyle büyürler.
Posterior servikal lenfadenopati, EBV infeksiyonu, tüberküloz, lenfoma veya baş ve boyun malignansileriyle
(lenfomalar veya metastatik skuamöz hücre karsinoması) ortaya çıkabilir. Mycobacterium tuberculosis veya
atipik mikobakteriler ile olan infeksiyonlar, haftalar, aylar süresince gelişen ve belirgin inflamasyon, hassa-
siyet olmadan fluktuasyon veren, sertleşen ve ateşle birlikte olan birden fazla büyümüş servikal nodu varlı-
ğında düşünülür. İnflamasyon, hassasiyet ve bazen ateş ile ilişkilidir.
Tüberküloz adeniti genellikle bölgesel (miliyer tüberküloz vakaları hariç) olup esas olarak baş ve boyun lenf
nodlarını etkilemektedir.
Kedi tırmığı hastalığının etkeni olan Bartonella henselae ile infeksiyon, aynı zamanda birden çok servi-
kal lenf nodu büyümesi şeklinde de görülebilir. Sert servikal lenf nodları, özellikle yaşlı hastalarda ve sigara
içenlerde, metastatik baş ve boyun kanserlerini (örneğin; orofarinks, nazofarenks, larinks, tiroid veya özo-
fagus) düşündürür.
Preauriküler ve Postauriküler Lenfadenopati: Preauriküler nodlar, konjonktiva, kulak yolu, anterior ve
temporal saçlı deriyi direne eder. Genelde konjonktivit sebebiyle büyürler. “Parinaud Oküloglandüler Send-
rom” nadir görülen tek taraflı granülamatöz bir konjonktivittir. Kedi tırmığı hastalığında görülebilir ancak
bakteriyel ve fungal sebeplere bağlı da olabilir. Postauriküler LAP kızamıkçık infeksiyonunda ve parietotem-
poral saçlı deri infeksiyonlarında görülür. Suboksipital lenf nodları posterior saçlı deriyi direne eder ve bak-
teriyel ve fungal infeksiyonlarda büyürler.
Supraklaviküler Lenfadenopati: Yüksek kanser riski ile ilişkilidir. Sağ supraklaviküler LAP, mediastendeki
kanserler, akciğer ve özefagus kanserleri; sol supraklaviküler LAP («Virchow nodu»), abdominal kanserler
(mide, safra kesesi, pankreas, böbrekler, testis, over, lenfoma, prostat gibi) ile ilişkilidir.
Aksiller Lenfadenopati: Aksiller lenf nodları kol, torasik duvar ve memeyi direne ederler. Kedi tırmığı has-
talığı gibi infeksiyonlar aksiller LAP’nin sık görülen sebeplerindendir. Üst ekstremite lezyonları yoksa, sık-
lıkla bir kansere işaret ederler. Silikon meme implantları supraklaviküler ve aksiller LAP yapabilmektedir.
Epitroklear Lenfadenopati: Epitroklear lenf nodları, palpe edildiğinde hemen daima patolojiktir.
İnguinal Lenfadenopati: Sağlıklı insanlarda inguinal lenf nodları sıklıkla palpe edilebilir, çünkü alt eks-
tremitelerde travma ve infeksiyon çok sık görülür. İnguinal LAP genellikle alt ekstremite infeksiyonları, cin-
sel yolla bulaşan hastalıklar (şankroid, lenfogranüloma venorum, genital herpes ve sifiliz) ve kanserler se-
bebiyle görülür.
Yaygın Lenfadenopati:
Yaygın lenfadenopati birçok sistemik hastalığın belirtisi olabilir. Çoğu zaman diğer klinik bulgularla ayırt
edilir. En sık görülen yaygın lenfadenopati sebepleri; HIV infeksiyonu, mikobakteriyel infeksiyonlar, infek-
siyoz mononükleoz, Sistemik Lupus Eritematozis, otoimmün hastalıklar, ilaçlar, sarkoidoz ve lenfomadır.
80
Dr. Lale Özışık
Tablo 1: Lenfadenopati etiyolojisi

Sebepler Örnekler
İNFEKSİYONLAR
Bakteriyel
Streptokokkal infeksiyonlar, stafilokokkal infeksiyonlar, deri infeksiyonları, tularemi,

Lokalize
kedi tırmığı hastalığı, veba, difteri, şankroid, melioidoz, ruam, fare ısırığı ateşi
Yaygın Brusella, leptospiroz, lenfagranüloma venerum, tifo ateşi
HIV, EBV, HSV, CMV, HHV-6, varisella zoster, adenovirus, herpesvirus-8,

Viral
kabakulak, kızamık, kızamıkçık, HBV, deng
Mikobakteriyel Tüberküloz, atipik mikobakteriyel infeksiyonlar
Fungal Histoplazmoz, koksidioidomikoz, para koksidioidomikoz, kriptokokkoz
Protozoal Toksoplazmoz, leşmaniyazis, filaryazis, trypanosoma
Spiroket Sekonder sifiliz, Lyme hastalığı
Hematolojik; Hodgkin lenfoma, non-Hodgkin lenfoma, akut ve kronik lenfositik

KANSER lösemi, hairy cell lösemi, histiyositoz, amiloidoz
Metastatik; Baş boyun skuamoz hücreli kanserler ve diğer bölgelerden
Disproteinemiyle anjioimmünoblastik lenfadenopati, otoimmün lenfoproliferatif
LENFOPROLİFERATİF
hastalıklar, Rosai Dofman Hastalığı, hemofagositoz
Romatoid artrit, mikst bağ dokusu hastalığı, sistemik lupus eritematozis, serum
İMMÜNOLOJİK hastalığı, ilaç reaksiyonları, sjögren, dermatomiyozit, primer biliyer siroz, graft
versus host hastalığı, silikon ilişkili, IgG4 ilişkili hastalık
ENDOKRİNOLOJİK Addison hastalığı, hashimato tiroiditi, hipertiroidi
Sarkoidoz, lipid depo hastalıkları, amiloidoz, histiyositoz, kronik granülomatöz

BİLİNMEYEN hastalıklar, Castleman hastalığı, Kikuchi hastalığı, Kawasaki, inflamatuar
psödotümör, Erişkin Still hastalığı, Churg-Strauss
Allopurinol, atenolol, kaptopril, karbamezapin, sefalosporinler, altın, hidralazin,
İLAÇLAR
penisilin, fenitoin, primidon, primetamin, kinidin, sulfonamidler, sulindak
Tanısal Yaklaşım
Lenfadenopati etiyolojilerine baktığımızda (Tablo 1) ayrıcı tanı yaklaşımı açısından oldukça geniş bir tanı
dağılımı söz konusudur. Hikaye ve odaklanmış fizik muayene çoğunlukla lenfadenopati ayrıcı tanısı için ye-
terli olur ve daha sonraki ileri değerlendirme için yol gösterir (Şekil 1).
Lenfadenopatili hastaların büyük bir bölümünde histopatolojik değerlendirme gereksizdir. Ancak bu bakış
açısı ile tüm lenfadenopatili hastalara bekle gör ya da geniş etkinlikli antibiyotik ile izle yaklaşımı da doğru
olmayacaktır. Bazı ipuçları bize etiyolojiyi bulmada yardımcı olur. Bunlar:
•• Lenfadenopatinin lokalize mi sitemik mi olduğu,
•• Eşlik eden yakınma ve bulgular,
•• Lenfadenopati fizik muayene bulguları
81
Lenfadenopati
Tablo 2: Lenfatik direnaj bölgeleri ve lokalizasyonuna göre lenfadenopati sebepleri

Bölge Lenfatik Direnaj Ayrıcı Tanı
Dil, submaksiller bezler, dudaklar ve

Submandibular Baş boyun, sinüs, kulak, göz, skalp, farinks infeksiyonları
ağız, konjonktiva
Alt dudak, ağız tabanı, dil kökü, deri
Submental Mononükleosis sendromları, EBV, CMV, toksoplazmoz
ve yanak
Juguler Dil, tonsil, parotid, kulak kepçesi Farenjit, rubella
Saçlı deri ve boğaz, kol ve pektoral

Posterior Servikal bölge derisi, torakal, servikal ve Tüberküloz, lenfoma, baş ve boyun kanserleri
aksiller nodlar
Suboksipital Saçlı deri ve baş Lokal infeksiyon
Dış kulak yolu, kulak kepçesi, saçlı

Postauriküler Lokal infeksiyon
deri
Göz kapakları ve konjonktiva,
Preauriküler Dış kulak yolu infeksiyonu
temporal bölge, kulak kepçesi
Lenfoma, torasik veya retroperitoneal kanser, bakteriyel
Sol supraklaviküler Toraks, abdomen ve torasik kanal
veya fungal infeksiyon
Sağ supraklaviküler Mediasten, akciğer ve özefagus Akciğer, retroperitoneal, GIS kanser
İnfeksiyonlar, kedi tırmığı hastalığı, lenfoma, meme

Aksiller Kol, torasik kanal ve meme
kanseri, silikon implant, bruselloz, melanom
Epitroklear Önkol ve elin ulnar kısmı İnfeksiyonlar, lenfoma, sarkoidoz, tularemi, sekonder
sifiliz
Ayak ve bacak infeksiyonları, Cinsel yolla bulaşan
Penis, skrotum, vulva, vajina, perine,
hastalıklar ( HSV, gonokok, sifiliz, şankroid, granuloma
İnguinal gluteal bölge, abdominal duvarın
inguinale, lenfogranuloma venorum), lenfoma, pelvik
distali ve anal kanal distali
kanserler, bubonik veba
Hikaye
Hikaye, lenfadenopatinin oluştuğu ortamı iyi yansıtmalıdır. Hastanın yaşı, cinsiyeti, yaşadığı yer önemli
noktalardır. Örneğin, çocuklar ve genç yetişkinlerde görülen lenfadenopatinin sebebi, genellikle viral veya
bakteriyel üst solunum yolu infeksiyonları gibi benign hastalıklar iken; 50 yaş üzerindeki kişilerde görü-
len lenfadenopati sebepleri arasında malign hastalıkların görülme sıklığı artar ve benign hastalıklar azalır.
Boğaz ağrısı, öksürük, ateş, gece terlemesi, yorulma, kilo kaybı veya lenf nodundaki ağrı gibi belirtiler
araştırılmalıdır.
Lokalize eden, infeksiyon veya kanser düşündüren semptomlar sorgulanmalıdır. İnfeksiyonla ilişkili temas-
lar (örn., Kedi tırmığı [Kedi tırmığı hastalığı], az pişmiş et [toksoplazmoz], kene ısırığı [Lyme hastalığı]),
yüksek oranda endemik infeksiyon oranı olan bölgelere seyahat, yüksek riskli davranış (örn., riskli cinsel
davranış, uyuşturucu bağımlılığı) sorgulanmalıdır. Lenfadenopati yapan ilaçların kullanımı, seyahat öykü-
sü ve lenfadenopatinin gelişim süreci sorgulanmalıdır.
82
Dr. Lale Özışık
Tablo 3: Lenfadenopati ayrıcı tanısında ipuçları

Maruziyet Tanı
Genel
Kedi Kedi-tırmığı hastalığı, toksoplazmoz
Az pişmiş et Toksoplazmoz
Kene Isırığı Lyme hastalığı, tularemi
Tüberküloz Tüberküloz adeniti
Kan transfüzyonu, organ nakli CMV, HIV, HBV, HCV
Yüksek riskli seksüel davranış HIV, Sifiliz, HSV, CMV, HBV
İntravenöz ilaç kullanımı HIV, endokardit, HBV
Mesleki
Avcılar Tularemi
Balıkçılar, mezbaha çalışanları Erizipel
Fizik Muayene
Fizik muayene, lenfadenopatinin yaygınlığı (lokalize veya yaygın), lenf nodu boyutları, kıvamı, hareketli olup
olmadığı, lenf nodu hassasiyetinin olup olmadığı, lenf nodu inflamasyonu, cilt lezyonları ve splenomegali
gibi yararlı ipuçları sağlayabilir.
Lokalize LAP direne ettiği bölgelerdeki patolojiler için araştırılmalıdır, yaygın LAP genellikle sistemik bir
hastalığın bulgusudur. Direne ettiği bölgeler deri lezyonu açısından muayene edilmelidir. Deri lezyonları-
nın ayrıcı tanısı hastanın ortamına göre yapılmalıdır (örn. kedi teması; Kedi Tırmığı Hastalığı, bahçe işle-
ri; spiroketler).
Anormal lenf nodları genelde 1cm. den büyüktür. Çapı 1 cm’den büyük olan aksiller ve servikal LAP ve çapı
1,5 cm’den büyük olan inguinal LAP anormaldir.
Sert kıvamlı LAP, fibrozise sebep olan kanserlerde, lastik kıvamlı LAP lenfoma ve kronik lösemide görülür.
Normal lenf nodları subkutan alanda serbestçe hareket ederler. Anormal nodlar etrafındaki dokulara yapı-
şır (kanser veya inflamasyon sebebiyle). Etraf dokuya infiltre ve hareketliliği kısıtlı lenf nodları metastatik
hastalığı akla getirir.
Lenf nodundaki hassasiyet yakın zamanda gelişen, hızlı büyümeyi gösterir. İnflamatuar durumlar, lenf
nodu içine kanama, immünolojik stimulasyon ve kanserde hassasiyete neden olabilir.
LAP’nin beraberinde splenomegali görülmesi, infeksiyöz mononükleoz, lenfoma, akut veya kronik lösemi,
SLE, sarkoidoz, toksoplazmoz, kedi-tırmığı hastalığı veya diğer daha nadir hematolojik bozukluklar gibi sis-
temik bir hastalık olduğunu düşündürür. Hastanın hikayesi, altta yatan sistemik hastalık hakkında yarar-
lı ipuçları sağlamalıdır.
Yetişkin hastalarda kapsamlı bir kulak-burun-boğaz muayenesi yapılmalıdır.
83
Lenfadenopati
Laboratuvar İnceleme
Laboratuvar incelemeleri, hastaların hikayesinden ve fizik muayene bulgularından şüphelenilen etiyolojiyi
aydınlatmak için planlanmalıdır. Tam kan sayımı, serolojik testler (infeksiyona özgü, HIV, ANA, RF), tüber-
külin deri testi (PPD), kültürler (boğaz, balgam, idrar, deri, kan ve diğer), karaciğer, böbrek, tiroid fonksiyon
testleri, akciğer fonksiyon testleri ayrıcı tanıda faydalı olabilmektedir. Ancak şunu unutmamak gerekir: hiç-
bir laboratuvar inceleme, iyi bir öykü ve fizik muayenenin önüne geçemez.
Görüntüleme
Görüntüleme yöntemleri, lenfadenopati olup olmadığı net olmadığında veya LAP etrafındaki dokuları de-
ğerlendirmek için yardımcıdır. Malign/benign ayırımı yapabilmek için, bilgisayarlı tomografi (BT), manye-
tik rezonans görüntüleme (MR), ultrasonografi, renkli doppler ultrasonografi, pozitron emisyon tomografi
ipuçları verebilir ancak hiçbir zaman biyopsinin yerini tutmaz.
Servikal lenfadenopatilerde ultrasonografi ile uzun eksenin, kısa eksene oranı (U / K) malign benign ayrı-
mı yapmak için kullanılmaktadır. Baş, boyun kanseri olan hastalarda benign ve malign nodları ayırt etmek
için bu oran 2’nin altı olarak belirlendiğinde % 95 duyarlılığa ve özgünlüğe sahiptir. Bu oran, tek başına uzun
veya kısa eksenin palpasyon veya ölçümünden daha yüksek özgünlük ve duyarlığa sahiptir. Servikal lenf
nodlarına metastaz varlığının gösterilmesinde BT ve MR karşılaştırılabilir derecede duyarlıdır.
Biyopsi
Lenf nodu biyopsi endikasyonları kesin değildir, ancak değerli bir tanı aracıdır. Biyopsi kararı, en fazla 2-4
hafta süreyle izlendikten sonra veya daha erken yapılabilir. Hastanın öyküsü ve fizik muayene bulguları ma-
lignite düşündürüyorsa hemen biyopsi yapılmalıdır. Soliter, sert servikal LAP etiyolojisi olarak birincil baş-
boyun kanserinden şüpheleniliyorsa dikkatli bir KBB muayenesi yapılmalıdır. Birincil bir neoplazi şüphesi
olan herhangi bir mukozal lezyon varlığında ilk önce bu lezyondan biyopsi alınmalıdır. Mukozal lezyon sap-
tanmazsa, en büyük lenf nodundan eksizyonel biopsisi yapılmalıdır.
Açık Biyopsi: İntakt dokunun histolojik değerlendirmesine olanak sağlar ve hem anormal hücre varlığını
hem de lenfomada önemli olan anormal lenf nodu yapısını gösterebilir. Birden fazla lenf nodu grubu etki-
lendiyse en anormal lenf nodu seçilmelidir, eğer hepsi aynı derecede anormalse en proksimaldeki lenf nodu
tercih edilmelidir.
İnce iğne aspirasyon biyopsisi (sitoloji için): Tanısal olarak ince iğne aspirasyonu kullanılmamalıdır.
Çoğu tanıda bu tür aspirasyonun sağlayabileceğinden daha fazla doku gerekir ve çoğu zaman kesin bir tanı-
yı geciktirir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi, primer tanıları bilinen hastalarda nüks düşünüldüğünde ve tiro-
id nodüllerinde kullanılmalıdır. Bu yöntemle yanlış negatif sonuçlar görülebilmektedir.
İğne kor biyopsi: İğne kor biyopsisi özel çalışmalar için ve lenf nodu yapısı için doku sağlamaktadır. Morbi-
ditesi daha düşüktür ve lenfoma düşünülüp sağlam lenf noduna erişim kolay olmadığında bir alternatif ola-
bilir. Ancak kor biyopsi sonucu lenfoma düşündürdüğünde açık biyopsi gerekmektedir.
Lokalize Lenfadenopatide Tanısal Yaklaşım:

Hikaye ve fizik muayene malign durum düşündürmüyorsa, tam kan sayımı ve hastanın yaş, risk faktörleri
ve maruziyetlerine göre tanısal testler yapılmalıdır. Örneğin; LAP, ateş, kilo kaybı ve gece terlemesi ile baş-
vuranlarda, tam kan sayımı, akciğer grafisi ve tüberkülin deri testi uygun olacaktır. Deride ülserle birlik-
te aynı bölgede LAP olanlarda duruma göre özel testler yapılmalıdır (Bahçıvan; sporotrikozis, avcı; tulare-
mi, balıkçı; M. marinum). Eğer etiyoloji tanısal testlerle saptanamazsa 2-4 hafta izlenmeli ve yeni semptom
olursa veya yeni LAP oluşursa tekrar başvurmaları önerilmelidir, 4 hafta sonundaki kontrolde LAP gerile-
mezse biyopsi önerilmelidir.
84
bakılmalı ve yapılan tetkikler tanısal değilse en anormal olan lenf nodundan biyopsi
yapılmalıdır.
Dr. Lale Özışık
Lenfadenopati tanısal yaklaşımında yardımcı olabilecek kanser için alarm bulgular:
Yaygın Lenfadenopatide Tanısal Yaklaşım:
 40 yaş üstü hasta olması
Hikaye ve fizik muayene bir tanı düşündürmüyorsa, öncelikle tam kan sayımı, akciğer grafisi, HIV testi ya-
 Supraklaviküler
pılmalıdır. lenf nodu
Eğer tanı konulamazsa bulunması
tüberküloz, sifiliz, ANA ve heterofil antikorlar bakılmalı ve yapılan tet-
kikler tanısal değilse en anormal olan lenf nodundan biyopsi yapılmalıdır.
 Sert tanısal
Lenfadenopati veya lastik kıvamlıyardımcı
yaklaşımında LAP olabilecek kanser için alarm bulgular:
•• 40yaş Baş
üstü boyun infeksiyonu
hasta olması olmaması
•• Supraklaviküler lenf nodu bulunması
 1 haftadan uzun süren açıklanamayan ateş varlığı
•• Sert veya lastik kıvamlı LAP
Geceinfeksiyonu
 boyun
•• Baş terlemesi,olmaması
kilo kaybı olması
 Hepatosplenomegali
•• 1 haftadan varlığıateş varlığı
uzun süren açıklanamayan
•• Gece terlemesi, kilo kaybı olması
 Tedaviye rağmen 2- 4 hafta içinde gerilemeyen lokalize LAP
•• Hepatosplenomegali varlığı
 Anormal
•• Tedaviye rağmen laboratuvar bulgularıdır
2- 4 hafta içinde gerilemeyen(Özellikle lösemi,
lokalize LAP lenfoma düşündüren).
Tüm bunların
•• Anormal yanında,
laboratuvar unutulmaması
bulgularıdır (Özellikle gereken iki nokta
lösemi, lenfoma da antibiyotikleri sadece bakteriyel
düşündüren).
Tüm bunlarınkanıtı
infeksiyon yanında, unutulmaması
olduğunda gereken gerektiği
vermemiz iki nokta dave
antibiyotikleri
tanı koymadansadeceglukokortikoid
bakteriyel infeksiyon kanıtı
tedavisinden
olduğunda vermemiz gerektiği ve tanı koymadan glukokortikoid tedavisinden kaçınmamız gerektiğidir. Glu-
kaçınmamız
kokortikoid gerektiğidir.
tedavisi Glukokortikoid
altta yatan hastalığı tedavisi
maskeleyebilmekte altta yatan
(lenfolitik etki) ve hastalığı maskeleyebilmekte
tedaviyi geciktirebilmektedir.
(lenfolitik etki) ve tedaviyi geciktirebilmektedir.
UNUTMAYALIM!
 Antibiyotikleri sadece bakteriyel infeksiyon kanıtı

olduğunda vermeliyiz
 Glukokortikoid tedavisi vermemeliyiz, altta yatan
hastalığı maskeleyebilir (lenfolitik etki) ve tedaviyi
geciktirebilir
Şekil 1: Önemli noktalar
Başka sebeplerden dolayı istenilen göğüs radyografisinde veya yüzeysel adenopati için
çalışma sırasında torakal LAP tespit edilebilir. Tekrarlayan laringeal sinir tutulumundan ses
kısıklığı; özefagus kompresyonundan disfaji; veya üst vena kava veya subklavyan venin
85 132
Lenfadenopati
Başka sebeplerden dolayı istenilen göğüs radyografisinde veya yüzeysel adenopati için çalışma sırasında to-
rakal LAP tespit edilebilir. Tekrarlayan laringeal sinir tutulumundan ses kısıklığı; özefagus kompresyonun-
dan disfaji; veya üst vena kava veya subklavyan venin kompresyonuna bağlı olarak boyun, yüz veya kollar şi-
şebilir. Mediastinal ve hiler adenopatinin ayrıcı tanısı primer akciğer hastalıkları ve karakteristik olarak me-
diastinal veya hiler nodları tutan sistemik hastalıkları içerir.
Genç bir hastada mediastinal lenfadenopati infeksiyöz mononükleoz veya sarkoidoz ile ilişkili olabilir.
Endemik bölgelerde, histoplasmoz, lenfomayla karışan, tek taraflı paratrakeal lenf nodu tutulumuna neden
olabilir.
Tüberküloz aynı zamanda tek taraflı lenfadenopatiye neden olabilir. Daha yaşlı hastalarda ayrıcı tanı, pri-
mer akciğer kanseri (özellikle sigara içenler arasında), lenfoma, metastatik karsinom (genellikle akciğer), tü-
berküloz, fungal infeksiyon ve sarkoidozu içerir.
İntraabdominal veya retroperitoneal lenfadenopatiler genellikle maligndir. Tüberküloz mezenterik lenfa-
denit olarak görülebilmesine rağmen, lenfoma veya genç erkeklerde germ hücreli tümörler intraabdominal
LAP ile bulgu verebilir.
Şekil 1: Lenfadenopatiye yaklaşım

Şekil 2: Lenfadenopatiye yaklaşım
86
Dr. Lale Özışık
Kaynaklar
1. Enlargement of Lymph Nodes and Spleen, Eds: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson J, Loscalzo
J. Kasper D.L., Fauci A.S., Hauser S.L., Longo D.L., Jameson J, Loscalzo J Eds. Dennis L. Kasper, et al.Harrison’s
Manual of Medicine. 19th ed. New York, 2015, McGraw-Hill.
2. Carol P, R.N., M.S.N. Beyaz Kan Hücreleri ve Lenfoid Doku Hastalıkları. Çeviri ed.: Tanrıöver MD, Sarı A. Pa-
tofizyolojinin Temelleri. Ankara, 2018,Palme yayıncılık.
3. Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, et al. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol
1993; 20: 570.
4. Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998; 58:1313.
5. Habermann TM, Steensma DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc 2000; 75:723.
6. Chau I, Kelleher MT, Cunningham D, et al. Rapid access multidisciplinary lymph node diagnostic clinic: analy-
sis of 550 patients. Br J Cancer 2003; 88:354-61.
7. Amador-Ortiz C, Chen L, Hassan A, et al. Combined core needle biopsy and fineneedle aspiration with ancil-
lary studies correlate highly with traditional techniques in the diagnosis of nodalbased lymphoma. Am J Clin
Pathol 2011; 135: 516-24.
87
BÖLÜM 15
HEPATOSPLENOMEGALİ
Hepatomegali ve splenomegali, iç hastalıkları pratiğinde sıklıkla karşılaşılan fizik muayene bulguları ara-
sında yer alır. Bazı hastalarda sadece hepatomegali ya da sadece splenomegali saptanırken, bazı hastalarda
da bu iki klinik bulgu bir arada görülür. İzole bir hepatomegali ile izole bir splenomegalinin ayrıcı tanısın-
da izlenecek olan algoritma, hepatosplenomegalinin beraber görülmesinden oldukça farklı olabilir. Örneğin,
başka bir nedenle yapılan bir fizik muayenede saptanan izole bir hepatomegalide ilk akla gelecek olan klinik
sendrom yağlı karaciğer olabilirken, ateşi olan bir hastada saptanan hepatosplenomegalide ayrıcı tanıda Ka-
la-azardan lenfoproliferatif hastalıklara uzanan bir yelpazede hastalıklar akla gelir.
Hepatomegali, basit olarak karaciğerin normalden büyük olması olarak tanımlanabilir. Hepatomegali ta-
nısını fizik muayene ile koyarken, karaciğerin total vertikal uzunluğunun normalin üstünde olduğunu sap-
tamak ve hepatomegaliyi ptotik karaciğerden ayırmak gerekir. Karaciğer, anatomik olarak sağ midklavikü-
ler hatta, 5. interkostal aralıktan göğüs kafesinin alt kenarına kadar uzanır. Üst sınır perküsyon ile, alt sınır
ise perküsyon ya da palpasyon ile saptanır. Erişkin bir kişide karaciğerin normal boyutu 10-12 cm arasında-
dır. Zaman zaman, sağ lobun dil benzeri bir uzantısı (Riedel lobu) ya da sol lobun uzun olması ya da kaudat
lobdan papiller bir uzantı çıkması gibi anatomik varyasyonlar hepatomegali ile karışabilir (Şekil 1).
Fizik muayenede karaciğerin özellikleri ayrıcı tanı için yol gösterici olabilir. Örneğin, akut hepatitli bir has-
tada karaciğer büyümüş, düzgün ve ağrılı bir şekilde ele gelirken; kronik hepatitte özellikle sol lob büyümüş
olarak ele gelir ve karaciğerin kenarları serttir. Akut sağ kalp yetmezliğinde, konjesyondan dolayı Glisson
kapsülünün gerilmesine bağlı olarak palpasyonda oldukça ağrılı bir karaciğer ele gelir. Diğer yandan büyük
bir karaciğerde büyük nodüllerin ele gelmesi metastatik bir kanseri telkin edebilir. Hem anatomik varyas-
yonların hem de gerçekten büyük bir karaciğere eşlik eden, ayrıcı tanıda ipucu verecek diğer bulguların de-
ğerlendirilmesinde yol göstericidir. Örneğin, triküspid yetmezliğinin eşlik ettiği sağ kalp yetmezliğinde bü-
yümüş olan karaciğer pulsatil olabilir. Hepatomegali saptandıktan sonra ayrıcı tanıyı (Tablo 1) yapmak için
aşağıdaki basamaklarda ilerlenilir:
Normal karaciğer
büyük olarak
hissediliyor olabilir
mi?
Anatomik (çok zayıf kişiler,
Karaciğer varyasyon Patolojik Ultrasonografi
büyümüş derin inspirasyon, durumlar ile boyutu ve
olabilir mi? sağ plevral efüzyon,
olarak ele olabilir yapıyı
geliyor (Riedel lobu amfizem, mi? değerlendir
gibi) subdiyafragmatik
abse, obstrüksiyona
ikincil olarak
genişlemiş safra
kesesi gibi)
Şekil 1. Karaciğer büyümüş olarak ele geldiğinde izlenmesi gereken yol

Şekil 1. Karaciğer büyümüş olarak ele geldiğinde izlenmesi gereken yol
89
Hepatosplenomegali
•• Karaciğer hastalığı için risk faktörleri sorgulanır

•• Kronik karaciğer hastalığı gibi klinik durumları gösteren muayene bulguları aranır
•• Laboratuvar tetkikleri planlanır (karaciğer enzimleri ve protrombin zamanı, albumin gibi fonksiyon
testleri, tam kan sayımı ve hematolojik parametreler, hepatit belirteçleri, sedimentasyon hızı, vb)
•• İlk basamaktaki laboratuvar tetkiklerine ek laboratuvar tetkikleri planlanır
•• Asit varlığında parasentez yapılır (serum-asit albümin gradiyenti, sitoloji, kültür gibi tetkikler gönderilir)
•• Ek görüntüleme tetkikleri istenebilir (BT, MRG gibi)
•• Üst gastrointestinal endoskopi planlanabilir
•• Özellikli tetkikler ve karaciğer biyopsisi yapılabilir
Splenomegali, basit olarak dalağın normalden büyük olması olarak tanımlanabilir. Dalak fonksiyonları et-
kilenmeden hipertrofi olabildiği gibi, hipersplenizm (dalağın normalden fazla işlev görmesi) de ortaya çıka-
bilir. Hipersplenizm durumunda sitopeni ortaya çıkarken, dalağın normalden az işlev görmesi ya da olma-
ması durumunda ise kırmızı kan hücrelerinin içinde Howell-Jolly cisimcikleri görülür.
Splenomegali esas olarak bir fizik muayene bulgusudur, muayenede ele gelmeyen ancak görüntüleme tet-
kiklerinde saptanan dalak büyüklüğünün klinik önemi bilinmemektedir. Dalak, karın boşluğunun sol ta-
rafında, 9. ve 11. kaburgalar arasında yer alır. Çok zayıf kişilerde ele gelebilir. Minimal splenomegali duru-
munda ise, palpasyonda inspirasyonun sonunda alt kutbu ele gelebilir. Masif splenomegali durumunda ise,
dalak pelvise inecek kadar büyüyebilir. Palpasyona inguinal bölgeden başlanmazsa dalağın büyümüş oldu-
ğu fark edilmeyebilir ya da palpasyonda dalağın alt kutbu ele gelmeyebilir. Böyle bir durumda, dalak medi-
alindeki çentik büyüyen organın dalak olduğunu anlamak için yardımcı olur. Esasen bir lenfoid doku olma-
sından dolayı, akut bir infeksiyon ya da inflamasyon durumunda hızla büyüyebilir. İnfeksiyoz mononükle-
oz gibi bir durumda dalak çok hassas olabilir ve çok sert ve derin bir muayene yapmak dalağa hasar verebi-
lir. Traube aralığının perküsyonda mat olması -midenin dolu olması gibi nedenlerin yanında- splenomega-
linin de bir bulgusu olabilir. Ultrasonografide dalak boyutunun 13 cm ve üzerinde olması splenomegali ola-
rak kabul edilir. Genel olarak, eğer fizik muayenede dalak ele geliyorsa, splenomegali var demektir. Spleno-
megalinin ayrıcı tanısında birçok klinik durum yer alır (Tablo 2).
Tablodaki örnekler bahsi geçen hastalık gruplarının içindeki tüm hastalık ya da klinik durumları içermeye-
bilir, en sık görülen durumlar örnek olarak verilmiştir.
Splenomegali saptandıktan sonra ayrıcı tanıyı yapmak için aşağıdaki basamaklarda ilerlenilir:
•• Dalağı tutan hastalıklar için risk faktörleri sorgulanır
•• Kronik karaciğer hastalığı gibi klinik durumları gösteren muayene bulguları aranır
•• Tam kan sayımı ve periferik yayma yapılarak hipersplenizm bulguları (anemi, lökopeni, trombositopeni)
olup olmadığı araştırılır
•• Diğer laboratuvar tetkikleri planlanır (karaciğer enzimleri ve protrombin zamanı gibi fonksiyon testleri,
hepatit belirteçleri, eritrosit sedimentasyon hızı vb)
•• İlk basamaktaki laboratuvar tetkiklerine ek laboratuvar tetkikleri planlanır
•• Bilgisayarlı tomografi ile aksesuar dalak, dalak absesi ve dalakta yer tutan lezyonlar gibi bulgular görüle-
bilir; inflamatuar değişiklikler saptanabilir
•• Splenik anjiyografi ve radyonüklid tarama (galyum veya teknesyum taraması gibi) tetkikleri gibi özellikli
tetkikler planlanabilir
•• İğne biyopsisi, kanama riski çok yüksek olduğu için tercih edilmez ve sadece özelleşmiş merkezlerde
nadiren uygulanır
90
Tablo 1: Hepatomegalinin ayrıcı tanısı
Hepatit (etiyolojiye göre)
Akut kronik viral hepatit
Bakteriyel karaciğer absesi
İnfeksiyonlar
Parazitik infeksiyon (sıtma gibi)
Granulomatöz hepatit
İskemi İskemik hepatit (dolaşımsal şoka bağlı)
Toksinler Alkolik hepatit
Alkolik yağlı karaciğer hastalığı
Karaciğer yağlanması
Alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı
İlaçlar İlaca bağlı karaciğer hasarı
İmmün mekanizmalar Otoimmün hepatit
Depo hastalıkları (depolanan maddeye göre)
Glikojen depo hastalıkları
Glikojen
Diabetes mellitus
Gaucher hastalığı
Lipid
Alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı
Protein Alfa 1 antitripsin eksiklği
Demir Hemokromatozis
Bakır Wilson hastalığı
Bozulmuş venöz akım (etkilenen yere göre)
Sağ kalp yetmezliği
Kalbe geri dönüşte bozulma
Konstriktif perikardit
Hepatik ven trombozu (Budd Chiari sendromu)
Hepatik ven ya da inferior vena kavada tıkanıklık
İnferior vena kava’da perde
Sinüs obstrüksiyon sendromu
İntrahepatik venlerde tıkanıklık
Peliosis hepatis
Karaciğeri etkileyen infiltratif hastalıklar
Hemanjiyom
Benign primer karaciğer tümörleri Adenom
Fokal nodüler hiperplazi
Hepatosellüler karsinom
Kolanjiokarsinom
Malign primer karaciğer tümörleri
Fibrolamellar karsinom
Hemanjioendoteliom
Multipl myelom
Lenfoma
Metastatik/ yaygın tümörler
Lösemi
Metastatik solid tümörler
Safra yollarında tıkanıklıklar / kolestatik hastalıklar
Primer biliyer siroz
Primer sklerozan kolanjit
Biliyer atrezi
Diğer nedenler
Kistik karaciğer hastalığı Polikistik karaciğer hastalığı, Caroli hastalığı
91
Hepatosplenomegali
Tablo 2: Splenomegalinin ayrıcı tanısı

Konjesyon
Kalp yetmezliği
Siroz
Portal, hepatik ya da splenik venlerin trombozu
Malignite
Lenfoma
Akut ve kronik lösemiler
Polisitemia vera
Multipl myelom ve variantları
Esansiyal trombositemi
Primer myelofibroz
Primer splenik tümörler
Metastatik solid tümörler
İnfeksiyonlar
Viral: Hepatit, infeksiyoz mononükleoz, sitomegalovirüs infeksiyonu
Bakteriyel: Salmonella, brusella, tüberküloz
Parazitik: Malaria, şistozomiyasis, leişmaniasis, sifiliz
İnfektif endokardit
Mantarlar: Histoplazma, toksoplazma
Riketsial: Kayalık Dağlar benekli ateşi
İnflamasyon
Sarkoidoz
Serum hastalığı
Sistemik lupus eritematozus
Romatoid artrit (Felty sendromu)
İnfiltratif (malign olmayan)
Gaucher hastalığı
Niemann-Pick hastalığı
Amiloidoz
Glikojen depo hastalığı
Langerhans hücreli histiositoz
Hemofagositik lenfohistiositoz
Hematolojik (hipersplenik) durumlar
Akut ve kronik hemolitik anemiler (tüm sebeplerden)
Orak hücreli anemi (çocuklarda)
İlaç ilişkili durumlar
Rekombinan insan granülosit koloni stimülan faktör kullanımından (rhGCSF) sonra
Fenitoine bağlı ilaç reaksiyonu
92
•• Bazı hastalarda tanı amaçlı splenektomi planlanabilir; ancak bu cerrahi işlem aspleninin oluşturacağı
riskler göz önüne alınarak planlanmalıdır
Yukarıdaki basamaklar ayrıcı tanıya ulaşmak için genellikle aşağıdaki algoritma dahilinde yapılır (Şekil 2).
Şekil 2: Splenomegali ayrıcı tanı algoritması
Masif splenomegali (çok büyümüş dalak) saptanması durumunda ayrıcı tanı daralmaktadır:
•• Kronik myelositer lösemi
•• Myelofibrozis
•• Lenfoma
•• Kala-azar (viseral Leishmaniasis)
•• Depo hastalıkları (Niemann-Pick ve Gaucher hastalığı, mukopolisakkaridoz)
•• Beta talasemi majör veya ağır beta talasemi intermedia
•• Herediter sferositoz
•• AIDS- MAC (Mycobacterium avium complex)
•• Sıtma
•• Portal ven obstrüksiyonu
•• Histiositoz X
Splenomegaliye eşlik eden belirti veya fizik muayene bulguları saptanması da ayrıcı tanıyı yönlendirebilir
(Şekil 3). Karaciğer ve dalağın beraber büyümüş olması hepatosplenomegali olarak adlandırılır ve bu du-
rumda ayrıcı tanıda düşünülmesi gereken klinik durumlar ana başlıklar halinde aşağıda yer almaktadır:
•• İnfeksiyon
•• Portal hipertansiyona yol açan karaciğer hastalığı
•• Ekstramedüller hematopoez
•• İnfiltratif lenfo-, myeloproliferatif hastalıklar
•• İnfiltratif metastatik solid tümör
93
Hepatosplenomegali
•• Granülomatöz hastalıklar
•• Amiloidoz
•• Lizozomal depo hastalıkları (Gaucher hastalığı en sık)
•• Glikojen depo hastalıkları
Sonuç olarak izole hepatomegali ya da splenomegali saptanması ya da hepatosplenomegalinin birlikte gö-
rülmesi durumunda ayrıcı tanı ve yaklaşım algoritmalarında değişiklikler olabilmektedir. Yukarıda da gö-
rüleceği gibi iyi bir fizik muayene ve detaylı, amaca yönelik bir hikaye sonrasında yapılacak olan laboratu-
var ve görüntüleme tetkiklerini yönlendirerek zamanında ve doğru tanıya ulaşmakta yardımcı olacaktır.
Şekil 3: Splenomegaliye eşlik eden belirti ve/veya klinik bulgular göz önüne alınarak ayrıcı tanı algoritması.
* ile işaretli hastalıklar hepatosplenomegalinin beraber ortaya çıktığı durumları göstermektedir.
EBV, Ebstein-Barr virüsü; CMV, sitomegalovirüs; HIV/AIDS, human immunodeficiency virus/acquired immuno-
deficiency syndrome; SLE, sistemik lupus eritamatozus; DİK, dissemine intravasküler koagulasyon
Kaynaklar
1. Longmore JM. Oxford handbook of clinical medicine. Oxford, 2010, Oxford University Press.
2. Cecil RL, In Goldman, L., & In Schafer AI. Goldman’s Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2012.
3. Wolf DC. Evaluation of the Size Shape, and Consistency of the Liver . In Clinical methods: the history physi-
cal, and laboratory examinations. 3rd edition Boston: Bookshelf; 1990.
4. Thipphavong S, Duigenan S, Schindera ST, Gee MS, Philips S. Nonneoplastic, benign, and malignant splenic
diseases: cross-sectional imaging findings and rare disease entities. AJR Am J Roentgenol 2014; 203:315.
5. Wolf, A.D., Lavine, J.E. Hepatomegaly in neonates and children. Pediatr Rev 2010; 21:303-10.
94
BÖLÜM 16
YAYGIN VÜCUT AĞRISINA YAKLAŞIM

Dr. Levent Kılıç
Ağrı vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanabilen, organik bir nedene bağlı olan ya da olmayan, insa-
nın geçmişteki deneyimleri, duyusal ve afektif durumundan etkilenen, hoş olmayan bir duygudur. Ağrı ki-
şiye özneldir ve bireyler arasında büyük farklılıklar gösterir. Birçok faktör (cinsiyet, din, dil, ırk, sosyokültü-
rel çevre gibi) ağrı eşiğini, dolayısıyla da ağrılı uyarana tepkiyi belirler.
Ağrı, endişe yaratması ve aktiviteyi kısıtlamasının yanı sıra koruyucu ve uyarıcı olma özelliklerine de sa-
hiptir. Altta yatan hastalığın veya organ hasarının belirtisi olması ise tanı koymada uyarıcı olmasını sağlar.
Ağrı hekimler tarafından ciddi ve gerçek bir şikayet olarak ele alınmalı, objektif bir bulgu tespit edilemese
bile hemen psikolojik olarak değerlendirilmemelidir. Hekimin hastayı değerlendirmesi birkaç evreye ayrıla-
bilir; öykü, fizik muayene, laboratuvar, görüntüleme testleri ve yorum. Öykü ve fizik muayene, problemi ta-
nımlamak açısından bu sürecin en önemli iki parçasıdır. Hekim öykü alırken hastanın şikayetini, kaygı ve
beklentilerini tam olarak dinlemelidir. Hastanın genel görünümünü, hareketlerini ve ne şekilde davrandığı-
nı dikkatlice gözlemlemelidir. Olguların çoğunda, görünüşte basit bir lokal sorun daha genel bir durumun
belirtisi olabilir ya da belirtilerin olduğu bölge, asıl problemin olduğu bölgenin uzak bir yansıması olabilir.
Bunun yanında hastanın tıbbi geçmişi, yaşam tarzı veya mesleği ile ilgili risk faktörleri ve sosyoekonomik
çevresi de araştırılmalıdır. Her hastaya tam bir değerlendirme yapmak gerekir (Tablo 1).
Ağrı farklı şekillerde sınıflandırılabilir. Süresine göre akut veya kronik, lokalizasyonuna göre genel veya böl-
gesel olabilir (Tablo 2). Oluş mekanizmasına göre de nosiseptif, nöropatik veya psikojenik olabilir (Tablo 3).
Tablo 1: Hastanın şikayetinin belirlenmesi

• Hastanın semptomlarını (Ağrı,…) tanımlanması
• Ağrının şiddeti, yeri ve dağılımı (Lokalize mi, yaygın mı?)
• Ağrının gün içi seyri
• Ağrıya eşlik eden ya da ilişkili diğer semptomlar
• Önceki hastalıklar, travmalar, cerrahiler, kullandığı ilaçlar ve diğer ilişkili ipuçları
• Daha önceki tedavilere yanıt
• Ağrının günlük yaşam aktiviteleri ve kalitesi üzerine etkisi
Tablo 2: Ağrının süresine göre sınıflandırılması

Akut Ağrı Kronik Ağrı
• Fizyolojik ağrı • Patofizyolojik ağrı

• Doku hasarını gösterir • Doku hasarına nöral cevap
• Yararlı bir biyolojik amaca hizmet eder • Yararlı bir biyolojik amaca hizmet etmez
• Lokalize • Yaygın
95
Yaygın Vücut Ağrısına Yaklaşım
Tablo 3: Ağrının oluş mekanizmasına göre sınıflandırılması

Nosiseptif Ağrı: Sinir sistemi dışında tüm doku ve organlara yayılmış bulunan özelleşmiş ağrı reseptörleri (nosiseptörler)
tarafından algılanıp, santral sinir sistemi (SSS)’ne iletildikten sonra hissedilen ağrı tipidir.
Alt tipleri:
• Somatik: Sabit, genellikle iyi lokalize edilebilen, daha yoğun ızdırap verici bir ağrıdır.
• Visseral: Derinden gelen, iyi lokalize edilemeyen, künt ağrılardır.
Nörojenik Ağrı: Nörojenik dokulardaki histopatolojik veya fonksiyonel bir değişim nedeniyle hissedilen ağrıdır. Yanıcı ve
şok şeklindeki şiddetli ağrılardır.
Alt tipleri:
• Santral nöropatik ağrı: Santral sinir sistemindeki bir lezyona bağlı olarak gelişen ağrılardır.
• Periferik nöropatik ağrı: Periferik sinir sisteminde oluşan bir bozukluk sonucunda ortaya çıkan ağrılardır.
Psikojenik Ağrı: Ağrıya neden olabilecek yapısal veya fonksiyonel bir neden olmaksızın ortaya çıkan veya ağrı
kaynağının oluşturabileceği ağrının çok ötesinde bir şiddette hissedilen ağrı duyusudur.
Kronik Yaygın Ağrı

Kronik yaygın ağrı (KYA), aksiyel iskeletin bir kısmı da dahil olmak üzere, vücudun belden yukarı ve aşa-
ğı, her iki tarafını da etkileyen üç aydan uzun süren ağrı olarak tanımlanır. KYA ve fibromiyalji sendromu
(FMS) sıklıkla birbirinin yerine kullanılsa da KYA aslında FMS’nin temel semptomudur. FMS’li hastalar
KYA’lı hastaların alt gruplarından birini temsil eder ve KYA diğer hastalıkların belirtilerinden birisi olarak
da görülebilir. Benzer şekilde, bazı KYA’lı hastalara başka bir hastalık teşhisi konabilir ancak gerçek teşhis
FMS olabilir. Bu nedenle, hekimlerin KYA ile başvuran bir hastanın değerlendirilmesinde dikkatli olmala-
rı ve derhal bir FMS tanısı koymadan önce özenli bir ayrıcı tanı yapması önemlidir. KYA ve FMS, gelişmiş
ülkelerde yetişkin nüfusun sırasıyla %10 ve %2’sini etkiler. KYA hastaneye başvuru nedenleri arasında üst
sıralarda yer almaktadır. KYA nedeniyle hastalara ciddi maliyetli tetkikler yapılmakta ve istenmeyen olay-
lara neden olabilecek pek çok ilaç kullanılabilmektedir. Hastaların yaşadığı iş gücü kaybı, kullanılan ilaçlar
ve ağrı nedenlerini ortaya koymak amacıyla yapılan incelemeler sağlık sistemi üzerinde önemli bir maliyet
oluşturmaktadır. Klinik pratikte, KYA ile gelen hastanın ayrıcı tanısının özenle yapılması; hastanın gerek-
siz laboratuvar testleri yapılmasını ve gereksiz tedavilerin uygulanmasını engeller. FMS’li hastalarda KYA’ya
ek olarak; hassas tetik noktaları, ağrı eşiğinin azalması, yorgunluk, depresyon, anksiyete, uyku bozukluğu,
hafıza kaybı ve biliş problemleri, baş ağrısı, migren, yaygın karın ağrısı ve barsak alışkanlıklarında değişik-
lik (huzursuz bağırsak sendromu) ve sık idrara çıkma gibi diğer semptomlar da bildirilir.
Bu sendromların patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, santral ve periferik sinir sistemlerinin hiper-
eksitabilitesi, ağrı reseptörlerinin fonksiyonlarındaki değişiklikler, ağrı algılamasında değişme ve somatizas-
yon öne sürülmüştür.
Yaygın ağrının oluş nedenlerine göre incelemesi yapılırsa, aşağıdaki kategorilere ayırılabilir.
1. İnflamatuar olmayan kas-iskelet sistemi hastalıkları
2. Sistemik inflamatuar romatizmal hastalıklar
3. Romatizmal olmayan tıbbi hastalıklar
4. Nörolojik hastalıklar
5. Ruhsal bozukluklar
6. İlaca bağlı ağrı
96
Dr. Levent Kılıç
Kronik Yaygın Ağrıda Tanı

KYA ile başvuran bir hastanın değerlendirilmesinde ilk basamaklar; ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene,
sonrasında düşünülen ayrıcı tanılar doğrultusunda ileri testlerdir (Tablo-4).
Tablo 4: Kronik yaygın ağrı ile başvuran hastanın değerlendirilmesi

1- Ağrının Özellikleri
• Ağrının başlangıcı (akut, kronik)
• Süresi
• Sıklığı ve yoğunluğu
• Lokalizasyonu
• Ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler
• Ağrının tipi
Ağrı subjektif ve kişiye özgü bir histir. Bu nedenle ağrının saptanmasında altın standart hastanın kendi
değerlendirmesidir, ağrı ölçekleri kullanılır (Şekil-1).
2- İlişkili ve Diğer Semptomlar
• Yorgunluk ve uyku problemi
• Diğer organ ve sistem semptomları
• Sistemik Semptomlar (Ateş, kilo kaybı, gece terlemesi)
3- Tıbbi ve psikososyal öykü
4- Aile tıbbi ve psikososyal öyküsü
5- Fizik muayene
• Tam fizik muayene (bazı spesifik noktalara odaklanarak)
• Vücut duyarlılığı, dizestezi ve allodini değerlendirilmesi
• Eklem şişliği, spinal sertlik ve eklem duyarlılığının değerlendirilmesi
• Nörolojik muayene
6- FMS düşünülüyorsa kısıtlı laboratuvar istemi
Tam kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı, c- reaktif protein, kreatin kinaz, Tiroid uyarıcı (TSH), NA, K, Ca, P,
parathormon
FMS: fibromiyalji sendromu
Şekil 1: Faklı Ağrı Ölçekleri (Skalaları) Örnekleri

Şekil 1: Faklı Ağrı Ölçekleri (Skalaları) Örnekleri
KYA ile başvuran hastanın ayırıcı tanısında bulunan hastalıklar Tablo 5 ve yaklaşım
algoritması Şekil 2’de gösterilmiştir.
97
KYA ile başvuran hastanın ayrıcı tanısında bulunan hastalıklar Tablo 5 ve yaklaşım algoritması Şekil 2’de
gösterilmiştir.
Tablo 5: Kronik yaygın ağrıya yol açan başlıca klinik nedenler

Romatolojik nedenler Nörolojik nedenler
Fibromiyalji sendromu Ağrılı periferik nöropatiler
Miyofasiyal Ağrı Endokrin nedenler
Kronik yorgunluk sendromu Hipotiroidi
Osteoartrit Metabolik miyopati/nöropati
Ağrılı miyopatiler Adrenal yetmezlik
Sistemik lupus eritematozus Osteomalazi
Romatoid artrit Hiperparatiroidizm
Polimiyaljiya romatika Maliniteler
İnfeksiyonlar Metastaz
İnfluenza, Trişinozis, Brusella, HIV infeksiyonu Multiple miyeloma
İlaçlar Paraneoplastik sendromlar

• Statinler
• Klofibrat Psikiyatrik nedenler
• Diüretikler
Depresyon, Anksiyete bozukluğu vs.
• Simetidin
• Lityum
• Sitotoksikler
• Alkol
• Amfetamin
Yaygın Ağrı Tedavisi

Altta yatan sebebin aydınlatıp, uygun olan spesifik tedavi (inflamatuar romatizmal hastalıklar, malinite, in-
feksiyonlara) veya gerekli olan replasman tedavisi (vitamin eksikliği, endokrin ya da metabolik durumlar)
yapılmalıdır. Bu nedenler dışındaki yaygın ağrı durumunda;
•• Altta yatan sebebe yönelik farmakolojik ve replasman
•• İmmobilizasyondan kaçınılmalı
•• Davranışsal yaklaşımlar
•• Farmakolojik tedavi
– Analjezikler (Parasetamol, Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar)
– Miyorelaksanlar
– Opiyatlar
– Antidepresanlar (Trisiklik antidepresanlar, Selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI),
serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörleri (SSNRI)
– Antikonvülzanlar
– Diğer ilaçlar (sedatifler, dopamin agonistleri, kannabinoidler)
•• Fizik tedavi
•• İnvaziv girişimler: Sinir blokları ve ganglion blokajı
98
Dr. Levent Kılıç
Yaygın vücut ağrısı
 Ayrıntılı Öykü ve Fizik Muayene

 Tam kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı, C- reaktif
protein, kreatinin kinaz, Tirioid uyarıcı hormon, paratiroid
hormon
Sistemik İnflamasyon Yakınma ve Bulguları var mı?

-
Konstitüsyonel bulgular var mı?
Akut faz yanıtları yüksek mi?
Hayır
Evet
Sistemik İnfeksiyonlar Endokrin ve metabolik sorunlar

Malinite ve paraneoplastik sendromlar Fibromiyalji Sendromu
Sistemik İnflamatuar Romatizmal Hastalıklar Miyofasiyal ağrı sendromu
• Ayrıntılı biyokimya Artroz
• Serum proteinleri, protein elektroforezi
• Romatoloji serolojisi Psikolojik problemler
• PA akciğer grafisi
• Tüm karın USG - ALP, Ca, P, Na, K, TSH, PTH
• Brusella grup aglütinasyonu -Vitamin D, B12 düzeyi
• Gerekli malignite taramaları
Şekil 2: Yaygın vücut ağrısı ile gelen hastaya yaklaşım algoritması

Şekil 2: Yaygın vücut ağrısı ile gelen hastaya yaklaşım algoritması
152
99
Kaynaklar
1. Hauser W, Perrot S, Sommer C, et al. Diagnostic confounders of chronic widespread pain: not always fibrom-
yalgia. Pain Rep 2017; 2(3): e598.
2. Özkan N. Fibromiyalji sendromuna bütüncül yaklaşım. Bilimsel Tamamlayıcı Tıp, Regülasyon ve Nöralterapi
Dergisi 2017; 11(1): 12-19.
3. Bliddal H, Danneskiold-Samsøe B. Chronic widespread pain in the spectrum of rheumatological diseases. Best
Pract Res Clin Rheumatol 2007; 21(3): 391-02.
4. Cush JJ. Approach to Articular and Musculoskeletal Disorders. Eds: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo,
DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed. New york, 2015, McGraw-Hill
Education.
5. Shipley M. Chronic widespread pain and fibromyalgia syndrome. Medicine 2010; 38 (4): 202-4
6. Kılıç L. Romatolojik Hastalıklarda Ağrıyı Tanımlamada Anamnez ve Fizik Muayenenin Yeri. Eds. Ertenli İ,
Kalyoncu U. Ağrı Kliniği: Romatolojide Ağrı. Ankara, 2011, Bilimsel tıp Yayınevi.
7. Kaşifoğlu T. Yaygın ve Bölgesel Ağrı Nedenleri. Eds. Ertenli İ, Kalyoncu U. Ağrı Kliniği: Romatolojide Ağrı.
Ankara, 2011, Bilimsel Tıp Yayınevi .
8. Cayea D, Perera S, Weiner DK. Chronic low back pain in older adults: What physicians know, what they think
they know, and what they should be taught. J Am Geriatr Soc 2006; 54(11): 1772-7.
9. Butler S, Landmark T, Glette M, et al. Chronic widespread pain-the need for a standard definition. Pain 2016
; 157(3): 541-3.
10. Sarzi-Puttini P, Atzeni F, Mease PJ. Chronic widespread pain: from peripheral to central evolution. Best Pract
Res Clin Rheumatol 2011; 25(2): 133-9.
100
BÖLÜM 17
ARTRİTLİ HASTAYA YAKLAŞIM

Dr. Sedat Kiraz
Romatolojik hastalıklar; yumuşak doku hastalıkları (% 60), dejeneratif hastalıklar (%30), inflamatuar roma-
tizmal (%10) hastalıklardan oluşmaktadır. Tanı koyma aşamasında hastaların öyküsü çok yönlendirici ola-
bilmektedir; yakınmaların başlangıç zamanı, başlangıç şekli (tek eklem, birden fazla eklem), seyri (gelip ge-
çici olması, kalıcı özellik göstermesi), süresi, etkilediği eklemler, arttıran ve azaltan faktörler, istirahat ile
değişimi (gece ağrısı), hareketle ilgisi, önceki tedavilerin etkisi, eşlik eden sistemik semptomlar (kilo kay-
bı, ateş) ve eşlik eden lokal semptomlar (kilitlenme gibi) hastaların öyküleri alınırken dikkatle sorgulanma-
lıdır. Genel fizik muayenede; genel sistemik inceleme, yürüyüş ve duruş şekli, eklemlerin muayenesi (şişlik,
kızarıklık, ısı artışı, hassasiyet, hareket kısıtlılığı) değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmede artralji (eklemde
ağrı) ve artrit (eklemin inflamasyonu: şişliği, kızarıklığı, ısı artışı, hareket kısıtlılığı) ayırımı yapılmaya ça-
lışılmaktadır. Bir eklemin ağrısı eklemin kendisini ilgilendirebildiği gibi çevre dokuların (kemik, ligament,
tendon, bursa, yumuşak doku) zedelenmesine bağlı da oluşabilir.
Eğer hastada artrit saptanmış ise tipi (tek eklem, 2-4 eklem ve 4’den fazla eklemi ilgilendiren), seyri (akut,
kronik, tekrar eden) ve tutulum şekli (simetrik, asimetrik, aksiyel sistem, periferik sistem) belirlenmelidir.
6 haftadan daha kısa süren artritler akut, uzun süreli olanlar ise kronik olarak sınıflanmaktadır. Tek ekle-
mi ilgilendiren artritler (monoartritler): septik artrit, kristal artriti, akut romatizmal ateş, spondiloartropati
grubu, palindromik romatizma, Behçet hastalığı, ailesel Akdeniz ateşi ve endokardite bağlı artritlerdir. Mo-
noartrit saptandığında septik artrit olmadığını göstermek amacıyla mutlaka eklem sıvısından örnekleme ve
gerekli infeksiyon incelemeleri yapılmalıdır. Birden fazla eklemi ilgilendiren (poliartrit) akut artritin de bir-
çok nedeni vardır: viral artritler (Parvovirüs B 19, Rubella, Hepatit B, C), Kristal artriti (Psödogut, Gut), akut
romatizmal ateş, spondiloartritler, akut sarkoid artriti, Still hastalığı, sistemik lupus eritematosus (SLE) ve
romatoid artrit (RA) bunlardan bazılarıdır. Bu hastalıkların ayrıcı tanısında bazı ipuçları vardır. Örneğin
Still hastalığında ateş ve döküntü, Rubella için döküntü, ateş, IgM pozitifliği, HBV için ürtikeryal döküntü,
büyük/küçük eklem tutulumu, HCV için akut infeksiyonda akut poliartrit, kronik infeksiyonda kryoglobu-
linemi pozitifliği, reaktif artrit için genital akıntı ve döküntü, sedef artriti için tırnak değişiklikleri, deri dö-
küntüleri, sarkoidoz için bacak ön yüzünde döküntüler (eritema nodosum), akciğer grafisinde hiler bölgede
lenfadenopatiler, ve Gut için kulakta kristal birikimiyle giden tofüsler önemlidir.
Semptom süresi 6 haftadan uzunsa sistemik romatizmal hastalıklar (örneğin RA), 6 haftadan az ise viral
artritler, akut romatizmal ateş ve erken romatizmal hastalıklar düşünülmelidir. Bazı sistemik hastalıklar
yaygın artrit nedeni olabilmektedir: Fibromyalji, polimyaljia romatika, hipotiroidi, hiperparatirodi, osteo-
malazi, malign hastalıklar ve infeksiyonlar yaygın ağrı nedeni olabilirler.
İnflamatuar artritlerin ayrıcı tanısında aksiyel tutulum var ise spondiloartropatiler (ankilozan spondilit, se-
def hastalığına bağlı artrit, reaktif artrit, enteropatik artrit), aksiyel tutulum olmadan asimetrik, 2-4 eklem
tutulumu var ise yine spondiloartropatiler ayrıca Behçet hastalığı, sarkoidoz, Gut, amiloidoz, Lyme hasta-
lığı, simetrik tutulumda ise RA, sedef hastalığına bağlı artrit, SLE, sjögren sendromu ve infektif endokar-
dit akla gelmektedir. İnflamatuar olmayan poliartrit nedenleri ise hemofililer, kondromalazi, akromegali,
101
Artritli Hastaya Yaklaşım
hemakromatosis ve hiperparatiroididir. Bu hastalıkların ayrıcı tanısında tam kan sayımı, tam idrar tetkiki,
eritrosit sedimantasyon hızı, C-reaktif protein, romatoid faktör, antinükleer antikor, HLA-B27 ve radyolo-
jik tetkikler kullanılmaktadır.
Tablo 1: Monoartritlerde ayrıcı tanı

İnfeksiyöz Artritler Kemik ve Kıkırdak Hastalıkları
• Bakteriyel • Osteoartrit
• Viral • Loose Body
• Fungal • Ostenekroz
• Lyme hastalığı • Tümör
İnflamatuar Artritler Travma
• Kristal artrit • Kırık
• Palindromik romatizma • Hemartroz
• Romatid artrit/ Juvenil İdiopatik artrit
• Paraneoplastik artropati
• Spondiloartritler
• İntermitant Hidrartroz
Şekil 1: Monoartrite yaklaşım algoritması
102
Dr. Sedat Kiraz
Tablo 2: Poliartritlerde ayrıcı tanı

İnflamatuar Artritler İnflamatuar Olmayan Artritler
Aksiyel tutulum var Sekonder

Ankilozan spondilit Obezite
Psoriatik artrit Kondromalazi
Reaktif artrit Hemofili
Enteropatik artrit
Aksiyel tutulum yok Metabolik
Asimetrik Oligoartiküler Hemakromatoz
Ankilozan spondilit Hiperparatiroidi
Psoriatik artrit Akromegali
Akut romatizmal ateş
Behçet Hastalığı
Sarkoidoz Herediter
Reiter Sendromu
Enteropatik Artrit
Gut/kalsiyum pirofosfat artriti
Amiloidoz
Lyme Hastalığı
Simetrik
Romatoid artrit
Psoriatik artirt
SBE
SLE
Miks bağ doku hastalığı
PSS
Şekil 2: Poliartrite yaklaşım algoritması
103
Artritli Hastaya Yaklaşım
Kaynaklar
1. Cush JJ. Approach to Articular and Musculoskeletal Disorders. Eds: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo,
DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed. USA, 2015, McGraw-Hill Edu-
cation.
2. Arend PW, Lawry VG. Approach to The Patients With Rheumatic Disease. Eds: Goldman L, Ausiello D. Cecil
Medicine, 23th ed. Philadelphia, 2018, Saunders Elsevier.
3. Davis III JM, Moder KG, Hunder GG. History and Physical Examination of the Musculoskeletal System. Eds:
Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Mclnnes BI. Kelly’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia, 2013, Saun-
ders Elsevier.
4. Field M. Acute Monoarthritis. Eds: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Mclnnes BI. Kelly’s Textbook of Rheu-
matology, Philadelphia, 2013, Saunders Elsevier.
5. Cush JJ. Polyarticular arthritis. Eds: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Mclnnes BI. Kelly’s Textbook of Rhe-
umatology, Philadelphia, 2013, Saunders Elsevier.
6. Woolf AD. History and physical examination. Section 2:Clinical Basis of Rheumatic Disease. Eds: Hochberg
MC, Silman AJ, Weinblatt ME, Weisman MH. Rheumatology. 6th Ed. Philadelphia, 2015, Elsevier Mosby.
7. Fremont AJ, Abdellatif E. Synovial fluid analysis. Section 2:Clinical Basis of Rheumatic Disease. Eds: Hochberg
MC, Silman AJ, Weinblatt ME, Weisman MH. Rheumatology. 6th Ed. Philadelphia, 2015, Elsevier Mosby.
104
KISIM II
SIK KULLANILAN TANI
YÖNTEMLERİ
BÖLÜM 18
KARACİĞERİN BİYOKİMYASAL TESTLERİNE YAKLAŞIM

Karaciğerin biyokimyasal testleri, klinik pratikte sıklıkla istenmekte ve yorumlanmaktadır. Bu testler için
‘karaciğer fonksiyon testleri’, ‘karaciğer hasar testleri’ gibi isimlendirmeler de kullanılmaktadır. Her ne ka-
dar bu ifadelerle belirtilmek istenen, herkes tarafından anlaşılsa da bu testleri, ‘karaciğerin biyokimyasal
testleri’ şeklinde tanımlamak daha doğru bir kullanım olacaktır. Karaciğer hastalıklarını değerlendirmede
sık kullanılan bu testler: alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), gama glutamilt-
ransferaz (GGT), alkalen fosfataz (ALP), total ve direkt bilirubin düzeyleri, albümin ve protrombin zama-
nıdır. Karaciğer testlerinde bozuklukla başvuran hastalarda öncelikle alkol kullanımı, viral hepatit risk fak-
törleri (damar içi illegal ilaç kullanımı, homoseksüel ilişki varlığı, kan ürünleri kullanımı, dövme ve pier-
cing varlığı vs), ilaç ve herbal kullanımı, aile öyküsü (Wilson, hemokromatozis vs), diyabet ve hiperlipidemi
gibi eşlik eden hastalıklar sorgulanmalıdır. Bahsedilen biyokimyasal testler, hasta öyküsü ve fizik muayene
bulgularıyla birlikte değerlendirildiğinde, karaciğer hasarının özellikleri konusunda faydalı olabilmektedir.
1. Aminotransferazlar
Transaminazlar olarak da adlandırılan ALT ve AST, hepatoselüler hasarı gösteren belli başlı testlerdir. AST
karaciğer, kalp-iskelet kasları, böbrek, beyin, pankreas, akciğer ve kan hücrelerinde bulunmaktadır. ALT ise,
çok büyük oranda karaciğerde bulunmakta olup karaciğer dışı organlarda konsantrasyonu çok düşüktür. Bu
nedenle ALT, AST’ye göre karaciğer hasarının daha duyarlı bir belirleyicisi olarak kabul edilmektedir. La-
boratuvarlar arasında farklılıklar görülmekle birlikte bu testler için kabul gören normal değerler erkeklerde
29-33 U/L ve kadınlarda 19-25 U/L’dur.
Hafif derecede transaminaz yüksekliği (<150 U/L veya <5 kat), sıklıkla kronik viral hepatitler, yağlı karaci-
ğer, ilaç ilişkili hasar, otoimmün karaciğer hastalıkları, genetik ve metabolik karaciğer bozuklukları (Wil-
son hastalığı, hemokromatozis, alfa-1 antitripsin eksikliği) ve alkol ilişkili karaciğer hastalıklarında görül-
mektedir. Transaminazların ciddi ve akut yükseklikleri ise (>20-25 kat) öncelikle akut viral hepatitler, akut
Budd-Chiari, iskemik hepatitte ve bazı otoimmün hepatit vakalarında görülmektedir. İlaç ve toksik ajan iliş-
kili nedenler de böylesine yüksek değerlere neden olabilmektedir. Ayrıca, primer olarak karaciğeri etkile-
meyen Çölyak, hipo-hipertiroidi ve kas hastalıklarda, transaminaz testlerinde yükseklik görülebilmektedir.
Transaminaz Yüksekliği Olan Hastaya Genel Yaklaşım

Serum transaminaz testlerinde yükseklikle başvuran hastada öncelikle bu testler bir kere daha görülmeli ve
test yüksekliği teyit edilmelidir. Ardından dikkatli ve ayrıntılı bir öykü alınmalıdır. Bu hastaların çoğu za-
man bir yakınması yoktur. Yakınması olan hastalarda, yakınmalara yönelik olarak öykü derinleştirilmeli-
dir. Fizik inceleme dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Bu hasta grubunda, özellikle ilaç öyküsü, herbal madde
107
Karaciğerin Biyokimyasal Testlerine Yaklaşım
kullanımı, OTC adı verilen reçetesiz satılan ilaçlardan kullanıp kullanmadığı, alkol ve uyuşturucu madde
öyküsü sorgulanmalıdır. Enzim yüksekliği yapabileceği düşünülen bir ilaç ya da ajan saptanırsa bu madde-
nin kullanımı sonlandırılmalı ve transaminaz cevabı beklenmelidir. Enzim yüksekliğinin ilaç ilişkili olma-
dığı anlaşıldığında nedene yönelik incelemelere geçilmelidir.
İlk aşamada görülen testlerin bazı özellikleri ve diğer test sonuçları nedene yönelik ipuçları verebilmekte
ve yönlendirici olabilmektedir. Genelde ALT, AST’ye göre daha yüksek seyretse de bazı patolojilerde AST,
ALT’den daha yüksek olabilmektedir. Bu kapsamda AST/ALT oranı spesifik bazı patolojilere işaret etmesi
bakımından kullanışlıdır. Bu oran yağlı karaciğer hastalıkları ve kronik viral hepatitlerde tipik olarak <1’dir.
Fakat süreç kronik hepatit evresinden sirotik evreye ilerledikçe bu oran giderek yükselmekte ve >1 olmak-
tadır. Örneğin, AST/ALT>1 ve trombositopeni birlikteliği fizik inceleme bulgularıyla birleştirildiğinde, si-
roz varlığı açısından doktoru şüphelendirmelidir. AST/ALT oranının tanıda faydalı olduğu diğer bir hastalık
ise alkol ilişkili karaciğer hastalığıdır. AST/ALT >2 ve AST değeri <300 U/L kombinasyonunun alkolik ka-
raciğer hastalığında tanısal değeri oldukça yüksektir. AST/ALT oranının yüksek seyrettiği diğer bir hastalık
grubu da miyopatilerdir. AST ve ALT yüksekliği yapan nedenler Tablo 1’de özetlenmiştir.
Tablo 1: ALT ve AST yüksekliği nedenleri

Karaciğer dışı nedenlere bağlı
Karaciğer ilişkili hasar (ALT>AST) Karaciğer ilişkili hasar (AST>ALT)
transaminaz yüksekliği
Kronik viral hepatitler Alkolik karaciğer hastalığı Hipertiroidi ve hipotiroidi
Miyopati (iskelet kas hasarı,

Akut viral hepatitler Siroz (etiyolojiden bağımsız)
rabdomyoliz)
Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı
İskemik hepatit Aşırı egzersiz
(NASH)
İlaç ilişkili karaciğer hasarı
Diğer: Adrenal yetmezlik, makro
Reçete edilen ilaçlar
Konjestif hepatopati AST, aşırı ve zorlayıcı egzersiz,
Herbal ürünler
hemoliz vs
OTC (Over the Counter) ürünler
Genetik-metabolik nedenler Akut Budd-Chiari sendromu
Wilson hastalığı
Hemokromatozis
α-1 antitripsin eksikliği
Otoimmün karaciğer hastalıkları
(otoimmün hepatit, primer biliyer
kolanjit, primer sklerozan kolanjit vs)
Alkol ilişkili karaciğer hasarı
Siroz
Toksik hepatit (ör mantar zehirlenmesi)
Akut safra yolu problemleri
Otoimmün hepatit
Çölyak hastalığı
Karaciğer travması
HELLP sendromu
Gebeliğin akut karaciğeri
Hemofagositik lenfohistiositoz
Karaciğerde malign infiltrasyon
108
Testlerle ilgili ilk değerlendirmemizi yaptıktan sonra, karaciğer testlerinde yükseklik yaptığı bilinen ve sık
görülen nedenlere yönelik ileri tetkikler planlanmalıdır. Özellikle, transaminazların hafif arttığı olgularda
(<150 U/L veya <5 kat) istenecek tetkikler; hepatit B yüzey antijeni (HBsAg), anti-HBs, anti-HBc, Anti-HCV,
demir, demir bağlama kapasitesi, anti nükleer antikor (ANA), anti düz kas antikoru (ASMA), serum prote-
in elektroforezi, 40 yaş altı vakalarda seruloplazmin ve hepatobiliyer sisteme yönelik ultrasonografi (USG)
incelemesidir. İstenen testlerde pozitif bulgu saptanırsa ileri tetkikler planlanmalıdır (Şekil 1 incelenebilir).
İlaçlar (reçeteli ve reçetesiz), alkol

Şüpheli toksik ajan kullanımı
ve uyuşturucu madde kullanımı,
sonlandırılır
herbal ajan kullanımı sorgulanmalı
Toksik ajan kullanımı yok

Enzim düşüşü yok
HbsAg, anti-HBs, anti-HBc
Anti-HCV
Demir
Demir bağlama kapasitesi
ANA
ASMA
Serum protein elektroforezi
Seruloplazmin (yaş<40 ise)
Hepatobiliyer sistem USG’si
Tanısal değil
HCV RNA
Alfa-1 antitripsin
Tiroid testleri
Doku transglutaminaz
Tanısal değil
Karaciğer biyopsisi
5
Şekil 1.Hafif derecede serum transaminaz yüksekliği (<150 U/L veya <5 kat) yaklaşım
109
HBsAg pozitifliği halinde HBeAg, anti-HBe ve HBV DNA istenmelidir. Hastalık evresine göre gerekli görü-
lürse karaciğer biyopsisi ve tedavi planı yapılmalıdır. Anti HCV pozitifliğinde HCV RNA istenmelidir. HCV
RNA pozitif saptanır ise, HCV genotip tespitinin ardından tedavi planı yapılmalıdır. HCV RNA negatif ise,
bu test 3 ay sonra tekrar edilmeli ve transaminaz yüksekliğinin olası diğer etiyolojilerine yönelik tetkik sü-
recine devam edilmelidir. ANA ve/veya ASMA pozitifliği ve immünglobulin değerlerinde yükseklik olma-
sı halinde otoimmun hepatit ön tanısıyla karaciğer biyopsisi ve immünsüpresif tedavi planı yapılmalıdır. Se-
ruloplazmin değerinin düşük saptanması halinde, Wilson hastalığı açısından 24 saatlik idrarda bakır atılı-
mı saptanmalı, oftalmolojik muayene ve gerekli görülürse karaciğer biyopsisi yapılmalıdır. Transferrin satü-
rasyonunun >%45 olması durumunda ülkemizde nadir görülmesine rağmen hemokromatozis araştırılma-
lı; ferritin, HFE gen analizleri ve karaciğer biyopsisi planlanmalıdır. Karaciğer boyutu, kontürleri, köşe açı-
sı, parankim yapısı ve vasküler yapıların değerlendirildiği USG incelemesi, çok kıymetli bilgiler vermekte-
dir. Ucuz ve kolay uygulanabilirliği nedeniyle ilk aşama tetkikler içinde mutlaka yer almalıdır. USG’de pa-
rankim ekojenitesindeki artışla karakterize steatozis bulguları saptanmışsa hastaya yağlı karaciğer hastalı-
ğına yönelik diyet ve egzersiz önerilerinde bulunulmalı ve hasta takibe alınmalıdır.
İlk aşama testlerin tanısal olmaması durumunda HCVRNA, alfa-1 antitripsin düzeyi, tiroid testleri ve doku
transglutaminaz tetkikleri istenmelidir. Bu testlerle de spesifik bir tanıya ulaşılamaması halinde karaciğer
biyopsisi önerilmektedir.
Karaciğer transaminaz değerlerinin çok yüksek olduğu (>15-20 kat) vakalarda; ilaç dahil tüm toksik ajanlar
sorgulanmalı ve daha önce bahsedilen testlere ek olarak akut viral etiyolojiye yönelik anti-HBc IgM ve anti-
HAV IgM tetkikleri istenmelidir. Etiyoloji ne olursa olsun bu hasta grubu yakın takip edilmelidir. Nedene
yönelik spesifik tedaviler hızlıca başlanmalıdır. Daha önce bilinen bir karaciğer hastalığı olmayan, USG’de
kronik hastalık bulguları saptanmayan hastalarda, PTZ değerinde uzama (koagülopati) ve ensefalopati ge-
lişmesi halinde, bu durum fulminan karaciğer yetmezliği olarak adlandırılmaktadır. Bu klinik tabloda, ka-
raciğer nakli çoğunlukla kurtarıcı tek tedavidir. Bu nedenle, ciddi transaminaz yüksekliğiyle başvuran va-
kalarda seyir içinde bilirubin ve PTZ değerlerinde yükselme olması halinde, hastanın karaciğer nakli yapı-
lan bir merkeze sevk edilmesi önerilmektedir.
Transaminaz değerlerinde ciddi yükseklikle seyreden ve sık görülen diğer durum, iskemik ve/veya hipok-
sik durumlara bağlı gelişen karaciğer hasarıdır. Eğer AST, ALT’den belirgin derecede yüksek, laktat dehid-
rogenaz (LDH) yüksekliği tabloya eşlik etmiş, ileri yaş, ciddi kardiyak yakınmaları olan, resüsitasyon öykü-
sü olan bir hastada bu tarz bir enzim yüksekliği mevcutsa ön planda iskemik nedenler düşünülmelidir. Bu
hastalara genellikle yakın takip önerilmektedir. Altta yatan neden düzeltildiğinde, karaciğer testlerinin de
hızlıca düzelmesi beklenmektedir.
2. Bilirubin
Bilirubin, heme metabolizması ürünüdür. Dolaşımdaki yaşlı eritrositlerde bulunan hemoglobinin yıkımı ve
myoglobin ile sitokromlar gibi çeşitli hemoproteinlerin döngüleri sırasında elde edilmektedir. Başta dalak
olmak üzere retiküloendotelyal sistem hücrelerince üretilen konjuge olmayan bilirubin, öncelikle albümine
bağlanır ve dolaşımla Disse aralığına kadar ulaşır. Burada albüminden ayrılır ve hepatositler tarafından alı-
nır. Hepatosite girdikten sonra uridine-5’-difosfat (UDP) glukuronil transferaz enzimi aracılığıyla glukuro-
nik asitle konjügasyon gerçekleşir ve bilirubin monoglucuronide ve diglucuronide üretilir. Konjuge hale gel-
miş bilirubin, difüzyonla kanalikülar membrandan safra kanaliküllerine geçer ve safra kanalikülleri boyun-
ca da ATP bağımlı bir süreçle, MRP2 (multi drug resistance-associated protein 2) aracılığıyla taşınır. Ardın-
dan da bu haliyle distal ileum ve kolona ulaşır. Kolonda β-glukuronidaz içeren bakteriler, konjuge bilirubini
unkonjuge hale getirmekte ve renksiz urobilinojene dönüştürmektedir. Urobilinojen de ya değişmeden atıl-
makta ya da urobiline dönüştürülüp atılmaktadır. Çok küçük bir kısım ise barsaklar tarafında absorbe edil-
mekte ve yeniden karaciğere ulaşmaktadır.
110
Klinik pratikte kullandığımız direkt ve indirekt bilirubin düzeyleri kabaca konjuge ve unkonjuge biliru-
bin düzeylerine karşılık gelmektedir. Total bilirubin için normal aralık 1,0-1,5 mg/dl kabul edilmektedir.
Bu değerin ise 0,8-1,2 mg/dl ise indirekt bileşene aittir. Konjuge bilirubin için normalin üst sınırı 0,3 mg/
dl kabul edilmektedir. Konjuge bilirubin düzeyindeki hafif yükseklikler bile ciddi bir karaciğer hasarının
göstergesi olabilmektedir. Fizik muayenede saptanmış olan konjonktival ikterus, kabaca en azından >3mg/
dl bilirubin düzeyi olduğunu, çay ya da kola renkli idrar ise öncelikle konjuge hiperbilirubinemi varlığını
düşündürmelidir.
Karaciğere yönelik diğer testlerin normal olduğu sadece bilirubin değerlerinde yükseklik saptanan izole hi-
perbilirubinemide öncelikle direkt bilirubin/total bilirubin oranı değerlendirilmelidir. Bu oran %15’ten dü-
şükse indirekt hiperbilirubinemi nedenleri araştırılmalıdır (Şekil 2’yi inceleyiniz). İndirekt hiperbilirubine-
mide ise temel mekanizmalar bilirubinin aşırı üretimi, hepatositlerde bilirubin tutulumunun azalması ve
konjügasyon bozukluklarıdır. Kalıtımsal eritrosit hastalıkları, inefektif eritropoez, hematom ve masif kan
transfüzyonu hemolizle seyretmekte ve indirekt hiperbilirubinemiye neden olabilmektedir. Bilirubinin he-
patoselüler tutulumunu bozabilecek ilaçlar (rifampin, probenecide gibi) indirekt hiperbilirubineminin di-
ğer önemli bir nedenidir. Bilirubin konjugasyon bozukluğuyla seyreden başta Gilbert, sendromu olmak üze-
re çeşitli kalıtımsal hastalıklar da indirekt hiperbilirubinemiye neden olmaktadır. Gilbert toplumda sık gö-
rülen (yaklaşık %10), UDP glukuroniltransferaz enzimindeki bir mutasyona bağlı gelişen, hepatositlerde in-
direkt direkt bilirubin alımındaki bozuklukla karakterize, ılımlı bir indirekt bilirubin yüksekliğinin olduğu,
klinik olarak önemsiz kabul edilen bir hastalıktır. İndirekt hiperbilirubinemi ilişkili bir diğer genetik has-
talık Crigler-Najjar sendromudur. Bu hastalarda bilirubin düzeyleri çok yüksek seyretmektedir ve bu has-
talar kernikterus riski taşımaktadır. Neyse ki bu hastalık çok nadiren görülmektedir. İlerlemiş siroz ve hi-
pertiroidi gibi hastalıklarda da bilirubinin konjügasyonunda sorun olabilmekte ve indirekt hiperbilirubine-
mi gelişebilmektedir.
İndirekt hiperbilirubinemi
Aşırı üretim Konjugasyon bozuklukları

Azalmış bilirubin
tutulumu
Hemolitik bozukluklar Yenidoğan

- Kalıtımsal Anne sütü
Eritrosit enzim defektleri Hipertiroidi
Sferositoz İlerlemiş siroz
Orak hücre anemisi İlaçlar (rifampin, probenesit) Kalıtımsal
- Kazanılmış Gilbert hastalığı
İlaçlar ve toksinler Crigler-Najjar I
Hipersplenizm Crigler-Najjar II
İmmün aracılı
Travma ilişkili
İnefektif eritropoez
- Talasemi
- Kobalamin eksikliği
Hematom
Masif kan transfüzyonu
Şekil 2. İndirekt hiperbilirubinemi nedenleri

Şekil 2. İndirekt hiperbilirubinemi nedenleri
111
9
İzole hiperbilirubinemi varlığında konjuge fraksiyon oranı >%50 ise yine nadir görülen Dubin Johnson ve
Rotor sendromu gibi tanılar akla gelmelidir. Her iki hastalıkta da konjuge bilirubinin safra kanaliküllerin-
den ekskresyonunda sorun vardır.
Direkt ve indirekt hiperbilirubinemi ile birlikte diğer karaciğer testlerinde yükseklik görülen durumlarda
biliyer obstrüksiyon yapan patolojiler (koledok taşı, malignite vb), intrahepatik kolestazla giden hastalıklar
(primer biliyer kolanjit, primer sklerozan kolanjit, gebelik kolestazı vb) ve akut-kronik hepatoselüler hasar
nedeni olabilecek patolojiler düşünülmeli ve bu hastalıklara yönelik ileri laboratuvar ve görüntüleme tetkik-
leri yapılmalıdır.
3. Alkalen Fosfataz ve Gama Glutamil Transferaz

Serum alkalen fosfatazın (ALP) vücudumuzda çok sayıda izoenzimleri vardır. En fazla bulunduğu organlar
ise kemik ve karaciğerdir. Bunun dışında daha az miktarlarda plasenta, böbrek ve ince barsaklarda bulun-
maktadır. ALP, hepatositlerin kanaliküler membranlarında bulunmaktadır. Hepatoselüler hastalıklarda en-
zimin sentezi indüklenmektedir. Sadece ALP’nin yüksek, diğer karaciğer testlerinin normal olduğu durum-
larda ALP yüksekliğinin karaciğer dışı nedenleri (kemik) düşünülmelidir. Düşük ALP düzeyleri ise, fulmi-
nan seyirli Wilson hastalarında görülebilmektedir.
Gama glutamiltransferaz (GGT) karaciğerde hem hepatosit, hem de kolanjiosit hücre membranlarında
bulunmaktadır. Klinik kullanımda serum GGT düzeyi, ALP ile değerlendirilmelidir. ALP değeri gebelik
ve kemik hastalıklarında yükselirken, GGT değeri bu durumlarda yükselmez. Bazı ilaçlar GGT değerin-
de yüksekliğe neden olmaktadır. Bu ilaçlardan bazıları fenitoin, barbitüratlar ve çeşitli antiviral ajanlar-
dır. Alkoliklerde GGT değeri yükselmektedir. Hepatoselüler kanser ve metabolik sendromda GGT değerle-
ri yükselebilmektedir.
Yüksek ALP ve GGT Değerleri Olan Hastaya Yaklaşım

İzole ALP yüksekliğinde ideal yaklaşım doku kaynağını belirlemektir. Bu elektroforez yöntemiyle yapıla-
bilmektedir. Ancak ülkemizde bu yöntem sınırlı endikasyonlarda kullanılmaktadır. Örneğin hasta gebe ve
ALP yüksekse, ileri inceleme gereksizdir.
ALP yüksekliğine eşlik eden GGT yüksekliği mevcutsa, bu durum hepatobiliyer hastalığa işaret etmekte-
dir. ALP değerindeki yükselme, transaminazlara göre daha belirginse kolestatik bir hasar düşünülmelidir.
Öncelikle kolestatik hasar yapma potansiyeli olan ilaç kullanımı iyi sorgulanmalı, ilaç ilişkili hasar şüphe-
si yoksa, ileri incelemelere geçilmelidir. İleri incelemeler de karaciğer içi ve karaciğer dışı safra kanallarına
yönelik olmalıdır. O yüzden görüntüleme tetkikleri incelemelerin temelini oluşturmaktadır. Kolestatik test
yükseklikleriyle başvuran hastada ilk yapılması gereken tetkik, hepatobiliyer USG’dir. USG’de değerlendiri-
lecek ana husus ise safra kanallarında dilatasyon olup olmadığıdır. Eğer safra kanallarında dilatasyon yok-
sa öncelikle intrahepatik kolestaz düşünülmelidir. İntrahepatik kolestaz için planlanması gereken tetkikler
ise viral seroloji (HAV, HBV, HCV, EBV ve CMV) ve anti mitokondrial antikordur (AMA). AMA pozitifliği
saptanırsa primer biliyer kolanjit (PBC) için ileri tanısal prosedürler planlanmalıdır. AMA ve viral seroloji
negatif saptanırsa MR kolanjiopankretografi (MRCP) ve/veya karaciğer biyopsisi planlanmalıdır. MRCP’de
daralma ve genişlemelerle karakterize görünüm saptanması halinde bu durum primer sklerozan kolanjit
(PSK) lehine değerlendirilebilir.
USG’de safra kanallarında dilatasyon saptanması halinde endoskopik retrogradkolanjiyopankreotografi
(ERCP) planlanabilir. ERCP gerek koledokolitiazis gerekse de malignite ilişkili safra kanalı obstrüksiyonla-
rında terapötik işlem imkanı da sağlamaktadır. Malignite şüphesi olan vakalarda bilgisayarlı tomografi de
planlanabilir (Şekil 3).
112
ALP, GGT ±Bilirubin yüksekliği
Hepatobiliyer sistem USG
Safra kanallarında dilatasyon Safra kanallarında dilatasyon

mevcut yok
İlaç kullanımını değerlendir İlaç kes bir süre bekle

ERCP
Şüpheli toksik ajan yok

Testlerde anlamlı düşüş yok
AMA, Viral hepatit serolojileri
AMA pozitif AMA negatif
Karaciğer biyopsi MRCP ± Karaciğer biyopsi
12
Şekil 3. ALP ve GGT yüksekliği yaklaşım
4. Karaciğer Sentetik Fonksiyonlarını Değerlendiren Testler

Albumin ve protrombin zamanı (PTZ) karaciğer sentetik fonksiyonlarını değerlendirmede kullanılabilecek
basit testlerdir. Albumin, hepatositlerden sentezlenen önemli bir plazma proteinidir. Yarı ömrü 14-21 gün-
dür. O yüzden akut karaciğer hasarında kullanımı sınırlıdır. Fakat kronik karaciğer hastalığında ve özellikle
de sirozda hepatik sentez fonksiyonlarını değerlendirmede çok kıymetli bir tetkiktir. Takipte karaciğer has-
talığı olanlarda, albumin için <3 g/dl değerler kronik süreç ve siroz gelişimi hakkında önemli bir ipucu ola-
rak kabul edilebilir. Değerlendirmede, hipoalbuminemi nedeni olabilecek nefrotik sendrom, protein kaybet-
tiren enteropati, malnütrisyon ve kronik inflamasyon durumları da dikkate alınmalıdır.
Faktör VIII hariç tüm pıhtılaşma faktörleri karaciğerde üretilmektedir. PTZ, protrombinden trombine dö-
nüşüm hızını ölçmektedir. PTZ’yi uzatan çok sayıda neden vardır. Karaciğer hastalarında PTZ değerinde-
ki uzama, kronik süreç ve siroza progresyon için önemli bir veridir. Pıhtılaşma faktörlerinde F VII’nin yarı
ömrü yaklaşık 6 saattir bu nedenle, PTZ akut süreçlerde de kullanılabilir. Fulminan karaciğer yetmezliğin-
de, hem tanıda hem de prognoz belirlemede PTZ’nin büyük önemi vardır.
Kaynaklar
1. Pratt DS. Liver Chemistry and Function Tests. Eds: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Sleisenger and
Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management. 10th ed. Philadelphia,
2016, Elsevier Saunders.
2. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Practice Guideline: Evaluation of abnormal liver chemistries. Am J Gastro-
enterol 2017; 112(1): 18-35.
113
3. Newsome PN, Cramb R, Davison SM, et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut
2018; 67(1): 6-19.
4. Limdi JK, Hyde GM. Evaluation of abnormal liver fuction tests. Postgrad Med J 2003; 79( 932): 307-12.
5. Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinician. CMAJ 2005; 172(3): 367-79.
6. Malakatu M, Kataria A, Ali SK, et al. Elevated liver enzymes in asymptomatic patients- What Should I do? J
Clin Transl Hepatol 2017; 5(4): 394-03.
114
BÖLÜM 19
BÖBREK FONKSİYON TESTLERİ VE İDRAR TETKİKİ

Dr. Mustafa Arıcı
Böbreklerin değerlendirilmesi için yapılacak laboratuvar incelemelerinin temel amacı, böbreklerde yapısal
veya fonksiyonel bir sorun olup olmadığını saptamaktır. Böbrek fonksiyon testleri denildiğinde akla ilk ge-
len böbreğin “filtrasyon fonksiyonunu” gösteren “glomerüler filtrasyon hızı”nın değerlendirilmesi ve filtras-
yonun son ürünü olan “idrarın analiz” edilmesidir. Bu ölçütlerin değerlendirilmesi sonucunda elde edile-
cek verilerin ancak iyi bir hikaye ve yeterli bir fizik muayene eşliğinde sağlıklı bir şekilde değerlendirilebile-
ceği hatırda tutulmalıdır.
A. Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR)

Glomerüler filtrasyon hızı (GFR), böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesinde en önemli ölçüttür. Böbrek
fonksiyonlarında azalmayı saptamak açısından en belirleyici test de GFR’dir.
GFR’nin ölçülmesi inulin gibi “ideal bir filtrasyon belirtecinin böbrekten temizlenmesini (clearance) hesap-
layarak yapılmalıdır. Bu şekilde “hesaplanan” GFR, altın standart kabul edilmekle birlikte günlük pratik-
te kullanılamayacak kadar zor bir yöntemdir. Bu nedenle, GFR’yi endojen bir filtrasyon belirteci (genellikle
kreatinin) kullanarak tahmin etmek pratikte en sık kullanılan yöntemdir. Son yıllarda serum kreatinin de-
ğerine dayalı GFR tahmin formülleri kullanılmakta ve laboratuvarlar tarafından serum kreatinini ile birlik-
te rutin olarak rapor edilmektedir. GFR’nin normal değeri yaşa ve cinsiyete göre değişkenlik göstermekte-
dir. Vücut yüzey alanına göre düzeltilmiş normal GFR değeri, 40 yaş öncesi kadınlarda yaklaşık 90-120 ml/
dak/1,73 m2; 40 yaş öncesi erkeklerde yaklaşık 100-130 ml/dak/1,73 m2’dir.
1. Serum Kreatinini, Kreatinin Klirensi ve Kreatinin Tabanlı GFR Tahmin Formülleri:

Böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için en sık kullanılan yöntemlerdir.
a) Serum Kreatinini: Kreatinin, iskelet kasında kreatin ve fosfokreatinden oluşan 113 dalton
ağırlığında bir maddedir. Yapım oranı kas kitlesiyle yakından ilişkilidir. Serum kreatininin normal
değeri laboratuvarlar arasında ufak farklar göstermekle birlikte genellikle 0,6-1,2 mg/dl arasındadır.
Ölçümünün kolay ve ucuz olması nedeniyle serum kreatinini çok yaygın olarak kullanılmaktadır.
GFR azaldıkça serum kreatinin değeri yükselmektedir. Bu nedenle normal sınırların üstünde olan se-
rum kreatinin değerleri, akut böbrek hasarı (ABH) veya kronik böbrek hastalığı (KBH)’nın ilk işareti
olarak kabul edilmektedir. Serum kreatinin değeri ile GFR arasında parabolik bir ilişki vardır ve böbrek
fonksiyonlarının neredeyse %50-60’ı kaybedilmeden serum kreatinini normal değerlerin üzerine
çıkmaz. Bu açıdan serum kreatinin değeri normal sınırlar içinde olsa bile böbrek fonksiyonlarında
bozukluk ve GFR’de azalma olabilir. Bazı durumlarda (örn. kas kitlesinin düşüklüğü, ileri yaş, mal-
nütrisyon, ölçüm yönteminde kreatinin ile etkileşimler, hamilelik vb) ise serum kreatinin düzeyi
115
Böbrek Fonksiyon Testleri ve İdrar Tetkiki
GFR’yi her zaman doğru olarak yansıtmaz. Bu nedenle kreatinin değerleri yorumlanırken hastanın
yaşı, cinsiyeti, kas kitlesi ve daha önceki kreatinin değerleri de göz önünde bulundurulmalıdır.
b) 24 Saatlik İdrar kreatinin klirensi: Kreatinin klirensi için 24 saatlik idrar toplanması ve serum
kreatinin değerinin ölçülmesi gerekmektedir.
Kreatinin klirensi (ml/dk)= İdrar kreatinini (mg/dl) X 24 saatlik idrar volümü (ml)
Serum kreatinini (mg/dl) X 1440
Kreatinin klirensi gerçek GFR’den yaklaşık %10 kadar daha fazladır. Kreatinin klirensi, yetersiz ya da faz-
la idrar toplanmasına bağlı olarak yanlış sonuç verebilir. 24 saatlik idrarın tam toplanıp toplanmadığı-
nı anlamanın en pratik yolu, 24 saatte atılması beklenen toplam kreatinin miktarının aşağıdaki formülle
hesaplanmasıdır:
Atılması beklenen toplam kreatinin miktarı = İdrar kreatinini X İdrar hacmi
Erkekler için beklenen değer: 20 − 25 mg/kg/gün,
Kadınlar için beklenen değer: 10 −15 mg/kg/gün
Serum kreatinin ölçümünü etkileyen durumlar kreatinin klirensini de etkiler. Özellikle kreatininin tubüler
sekresyonunun olması ve GFR azaldığında tübüler sekresyonun daha da önem kazanması, ilerlemiş böbrek
hastalığında testin güvenilirliğini azaltmaktadır.
c) Kreatinin tabanlı GFR tahmin formülleri: Serum kreatinin değerini tek başına kullanmanın
yaratabileceği sorunlar ile 24 saat idrar toplamadaki güçlükler nedeni ile, serum kreatinin değerinin
kullanıldığı bazı matematik (modelleme) formülleri geliştirilerek GFR’nin daha iyi tahmin edilmesi
sağlanmıştır. Tahmini GFR formülleri bireyler arasında yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, etnik köken gibi
farkları dikkate alarak ve ölçülen GFR’nin kullanıldığı çalışmalardan elde edilmiştir.
i) Cockroft-Gault Formülü: En eski (1973) ve en basit formüldür. Kas kitlesindeki artışın (bunun için
vücut ağırlığı kullanılır) ve yaşın kreatinin oluşumu üzerine etkisi dikkate alınmaktadır.
Cockcroft-Gault Formülü= (140-Yaş) X Vücut ağırlığı (kg) X (Kadınsa 0,85)
72 X Serum kreatinini (mg/dl)
Kadınlarda kas kitlesinin daha düşük olması nedeniyle bulunan sonuç 0,85 ile çarpılmaktadır. Vücut ağırlı-
ğına göre GFR’yi olduğundan fazla ya da az tahmin ettirebilir.
ii) MDRD Formülü: MDRD isimli çalışmanın verilerinden geliştirilmiş bir formüldür. Hastaların se-
rum kreatinini, yaşı, cinsiyeti ve ırk özellikleri kullanılır.
MDRD GFR (mL/dak/1,73 m2) ) = 175 x Scr-1.154 x yaş-0.203 x (0,742 eğer kadınsa) x (1,210 eğer Afrikalı
Amerikalıysa)
MDRD formülü, gerçek GFR değeri normal ya da hafif düşük olan hastalarda GFR’yi olduğundan daha da
düşük tahmin ettirebilir.
iii) CKD-EPI Formülü: Halen en güncel olan bu formülde de hastaların serum kreatinini, yaş, cinsiyet
ve ırk özellikleri kullanılır.
GFR (mL/dak/1,73 m2) = 141 x dak(SCr/κ, 1)α x max(SCr/κ, 1)-1.209 x 0,993Yaş x (1,018 eğer kadınsa) x (1,159 eğer
Afrikalı Amerikalıysa), κ kadınlar için 0,7 ve erkekler için 0,9, α kadınlar için -0,329 ve erkekler için -0,411,
minimum SCr/κ’nın minimumunu veya 1’i ve maksimum SCr/κ’nın maksimumunu veya 1’i gösterir.
Genel toplum açısından daha geçerli olan bu formülün rutin olarak kullanılması kılavuzlar tarafından öne-
rilmektedir. Tahmini GFR formülleri, laboratuvarların çoğu tarafından serum kreatinini ile birlikte otoma-
tik olarak rapor edilmektedir (Resim 1). Bunun yanında online kullanılan birçok tıbbi hesaplayıcıda (örn.
https://qxmd.com/calculate/calculator_251/egfr-using-ckd-epi) GFR formülleri vardır.
116
Dr. Mustafa Arıcı
Formüller aracılığı ile GFR tahmini, oldukça pratik olmakla birlikte bazı durumlarda güvenilir değildir.
Formüller serum kreatininin dengede olduğu hastalarda kullanılmalıdır. Formüller akut böbrek hasarında
kullanılmazlar. İleri evre kronik böbrek hastalarında (Evre 4 veya 5) GFR’yi gerçek değerinden daha yüksek
tespit etmektedirler. Bazı hasta gruplarında ise formüllerin doğruluğu düşük bulunmuştur (Tablo 1). Ayrıca
bu formüller çocuklar için geçerli değildir.
2. Serum Üre (veya üre azotu) ve Üre Klerensi: Üre, protein metabolizmasının bir ürünüdür ve
karaciğerde amonyaktan sentezlenir. Böbrek fonksiyonlarını değerlendirmede kullanılan en eski testlerden
birisidir ancak tek başına GFR’yi tahmin etmede yetersizdir. Glomerüllerden serbestçe filtre olmasına
rağmen, tubüllerden değişik derecelerde (böbrek kan akımı ve idrar miktarına bağlı) geri emilmesi nedeniyle
GFR’nin tespit edilmesinde ideal bir belirleyici değildir. Ürenin yapım hızı sabit olmayıp pek çok durumdan
etkilenmektedir. Ürenin molekül ağırlığı 60 dalton’dur. Birçok laboratuvar üre içindeki nitrojeni ölçerek
kan üre azotu (BUN) sonucu vermektedir. Üre içindeki nitrojen ise 28 dalton olması nedeniyle üre ile BUN
arasındaki ilişki: Üre = BUN X 2.14 olarak formüle edilir. BUN düzeyini etkileyen faktörler Tablo 2’ de
gösterilmiştir.
Böbrek perfüzyonunun azaldığı durumlarda (volüm eksikliği, konjestif kalp yetmezliği, diüretik kullanımı
gibi) ürenin tübüllerden geri emilmesinde belirgin artış olur ve üre, GFR değerindeki azalma ile uyumsuz
bir oranda yükselir. Üre/kreatinin oranının çok yükseldiği bu durumlar, prerenal bir böbrek yetersizliğinin
işareti olarak kabul edilir.
3. Sistatin-C: Serum kreatinine ilişkin sorunlar nedeni ile alternatif filtrasyon belirteci arayışları sonucunda
bulunmuştur. Tüm çekirdekli hücrelerden sabit hızda üretilen düşük molekül ağırlıklı bir proteindir. Sistatin
C yaş ve cinsiyete göre farklılık göstermez. Kas kitlesi ile ilişkili değildir ve diurnal ritmi yoktur. Erken evre
renal hastalıkta, kreatinin değerlerinin henüz etkilenmediği dönemde yükselmeye başlar ve GFR ile daha
iyi korelasyon gösterir. Kreatinine göre GFR’nin daha iyi tahmin edilmesini sağlayabilir. Sistatin-tabanlı
GFR tahmin formülleri de vardır. Sistatin C’nin ölçüm maliyetinin yüksekliği nedeni ile rutin kullanıma
girmemiştir.
B. İdrar Analizi
İdrar analizi, böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi açısından en pratik, girişim gerektirmeyen (non-
invaziv) ve oldukça önemli testlerden birisidir. Tam idrar analizi, idrarın fiziksel görünümünün değerlendi-
rilmesi, idrar test çubuğu (dipstick) ile temel kimyasal özelliklerinin incelenmesi ve idrar sedimentinin mik-
roskop altında değerlendirilmesinden oluşmaktadır.
İyi bir idrar analizi için idrar örneğinin sağlıklı bir şekilde toplanması ve laboratuvara ulaştırılması gerek-
lidir. Bunun için hastalara sözlü hatta yazılı olarak bilgi vermek faydalıdır. İdrar örneği günün herhangi bir
saatinde alınan tesadüfi (random) örnek, sabah ilk veya ikinci idrar örneği, gece boyunca toplanan veya 24-
saat boyunca toplanan örneklerden oluşmaktadır.
İdrar örneği alınmadan önceki 72 saat içerisinde ağır egzersiz (koşma, futbol oynama gibi) yapılmaması
(egzersize bağlı proteinüri ve/veya hematüri ve silindirüriyi önlemek amacıyla) önerilmelidir. Kadınlarda
menstrüasyon döneminde idrar örneği alınmasından kaçınılmalıdır. Klinik pratikte en çok önerilen, sabah
ilk veya ikinci idrar örneğinin alınmasıdır. İdrar örneği alınmadan önce üretra ağzının temizlenmesi ve id-
rarın ilk kısmı atıldıktan sonraki orta kısmın alınması önerilmektedir.
Klinik pratikte, bir idrar çubuğu analizi idrarın fiziksel ve kimyasal parametrelerinin çoğunu (Resim 2)
vermektedir.
Bir idrar çubuğu testi ile çubuğun üzerine yerleştirilmiş özel bölgelerle idrardaki birçok maddenin semi-
kantitatif değerlendirmesi yapılabilir. Fiziksel parametre olarak idrarın rengi, berraklığı ve dansitesi (spe-
sifik gravitesi) değerlendirilmektedir. Kimyasal analizde ise pH, glukoz, ketonlar, bilirubin ve urobilinojen,
117
nitrit ve lökosit esteraz ve kan ve protein değerlendirilebilir. Bir idrar çubuğu ile değerlendirilen temel para-
metreler Tablo 3’de gösterilmektedir. İdrarda kan ve protein değerlendirilmesi, klinik önemi nedeni ile aşa-
ğıda anlatılacak ve ilgili bölümlerde (Bkz. Hematüri ve Nefrotik Sendrom) daha ayrıntılı yer verilecektir.
1) İdrar Çubuğu ile Kanın Saptanması: İdrar çubuğunda kan saptayan kısım eritrositlerdeki hemoglo-
binin peroksidaz-benzeri aktivitesini saptamaya duyarlıdır. İdrar çubuğu ile yanlış negatif sonuç elde
etmek pek mümkün değildir, yani eğer sonuç negatifse hematüri yok demektir. Ancak, miyoglobin ve
hemoglobin de idrar çubuğundaki bu reaksiyonu etkileyebildikleri için, pozitif sonuç sadece kan var-
lığını değil miyoglobinüri (rabdomiyolize bağlı) veya hemoglobinüriyi (intravasküler hemolize bağlı)
de gösterebilir. Bu nedenle idrar çubuğunun pozitif olduğu durumlarda hematüri olup olmadığını
saptamak için mutlaka idrar sedimentinin mikroskopik incelenmesi ile eritrosit varlığı saptanmalıdır.
2) İdrar Çubuğu ile Protein Saptanması: Proteine bağlı pH değişikliklerine göre, pH duyarlı bir boya-
daki (tetrabromofenol mavisi) açık yeşilden, yeşil ve maviye kadar uzanan renk değişikliğine dayanır.
İdrar test çubuğu sadece albumine hassastır. Tubüler proteinler ve hafif zincir immunglobulinleri gibi
diğer proteinler idrar çubuğu ile tespit edilememektedir. Bu nedenle total protein atılımının gerçek
miktarının ölçülebilmesi için başka yöntemler gereklidir (aşağıya bakınız). İdrar çubuğu, albumin
miktarını sadece semikantitatif (yaklaşık) olarak belirleyebilmektedir (Tablo 4). İdrar test çubuğu ile
albuminin tespit edilebilmesi için günlük albumin atılımının 300-500 mg/günden fazla olması gerek-
lidir. Dolayısıyla albuminürinin az olduğu durumlarda idrar test çubuğu ile saptanması mümkün de-
ğildir. İdrar konsantrasyonu ve pH’sı test çubuğu ile ölçüm sonucunu etkileyebilir. Dilüe idrarda yanlış
negatif; konsantre idrar, alkali idrar varlığında yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir. Kontrast madde
kullanımı yanlış pozitif sonuca neden olabilir, bu nedenle test çubuğu ile proteinüri kontrast madde
kullanıldıktan en az 24 saat sonra değerlendirilmelidir.
Albuminüri ve proteinüri hem böbrek hastalığı hem de kardiyovasküler risk açısından özel bir önem taşıdı-
ğı için az miktarlarda bile olsa saptanması ve takibi önemlidir. Bu nedenle idrar test çubuğu dışında albu-
minüri/proteinürinin daha güvenilir yöntemlerle ölçülmesi önerilmektedir.
Toplumda yapılan çalışmalar, 24 saatlik idrarda normal kabul edilen protein miktarının ortalama 80 mg ol-
duğunu göstermiştir. Bu değerin en fazla %10’unu da albuminüri oluşturmaktadır. Proteinüri, idrar protein
atılımının günlük 150 mg (10-20 mg/dl)’dan fazla olması olarak tanımlanır. Albuminüri ise yaşa bağlı olarak
değişmekle birlikte 24 saatte 30 mg’dan daha fazla albumin atılması olarak tanımlanmaktadır. Bazı durum-
larda protein/albumin atılımı geçici olarak artabilir (Tablo 5) ve günlük 300/30 mg’a ulaşabilir. Albuminü-
ri, böbrek hastalıklarına eşlik eden ve böbrek hastalığının ilerlemesinde rol oynayan en önemli faktörlerden
birisidir. Bu nedenle çok az düzeyde bile olsa saptanması önemlidir. İdrarda normalden hafif artmış düzeye
kadar olan albuminüri (eski tanımlama ile normoalbuminüri), idrarda albumin atılımının 30 mg/1,73 m²/24
saatin altında olmasıdır. Orta derecede artmış albuminüri (eski tanımlama ile mikroalbuminüri) idrarda al-
bumin atılımının 30-300 mg/1,73 m²/24 saat olmasıdır. Orta derecede artmış albuminüri (eski tanımlama
ile mikroalbuminüri), özellikle diyabetik hastalarda, böbrek hastalığının başlangıç dönemi için önemli bir
bulgudur. Orta derecede artmış albuminürinin artmış kardiyovasküler komplikasyonlar için de iyi bir gös-
terge olduğu bilinmektedir. İleri derecede artmış albuminüri (eski tanımlama ile makroalbuminüri), idrar-
da albumin atılımının >300 mg/1,73 m²/24 saat olmasıdır. Glomerüler filtrasyon değeri ve plazma albumin
düzeyi normalken proteinürinin 3.5 gram/gün/1,73 m²’nin üzerinde olması ise nefrotik düzeyde proteinü-
ri olarak adlandırılmaktadır.
İdrar çubuğundan daha güvenilir ve daha hassas bir şekilde idrarda protein saptanması için 2 farklı yöntem
önerilmektedir:
a) 24 Saatlik İdrarda Protein ve Albumin Tayini:Proteinüri ve albuminürinin belirlenmesinde altın
standarttır. Protein/albumin atılımında görülen sirkadiyen ritme bağlı değişikliklerden etkilenmez.
Ancak hastaya, idrarın nasıl uygun toplanacağına ilişkin ayrıntılı bilgi (ilk sabah idrarı alınmadan,
günün geri kalanındaki bütün idrarlar ertesi sabahki ilk idrara kadar toplanmalı) verilmelidir. İdrarın
fazla ya da eksik toplanması hatalı sonuca yol açar. 24 saatlik idrarın tam toplanıp toplanmadığını
118
Dr. Mustafa Arıcı
anlamanın yolu 24 saatlik idrarda beklenen kreatinin atılımının sağlanıp sağlanmadığını hesaplamakla
anlaşılabilir (bakınız 24 saatlik idrar kreatinin klirensi kısmı). 24 saatlik idrarda protein tayini,
albumin dışında var olan diğer proteinlerin de saptanmasına imkan sağlamaktadır.
b) Spot İdrarda Albumin/Kreatinin ve Protein/Kreatinin Oranlarının Tayini: Spot idrarda albumin,
protein ve kreatinin ölçülerek, ölçülen albumin ve proteinin mg/gr kreatinin cinsinden hesaplandığı
yöntem, 24 saatlik idrara alternatif olarak önerilen ve idrar çubuğu ile protein ölçümünden daha
hassas olan bir yöntemdir. Normal protein/kreatinin oranı 0,1-0,2 mg/gr kreatinin’dir ve 24 saatte
yaklaşık 100-200 mg proteine denk gelir. 24 saatlik idrarda protein atılımı ile spot idrar örneğindeki
protein/kreatinin oranı arasındaki korelasyon güçlüdür. Ancak bu korelasyon protein miktarı 1 gram/
litre’den fazla olduğunda gözlenmeyebilir. Eğer spot idrar protein/kreatinin oranı proteinüri varlığına
işaret etmiyorsa 24 saatlik idrar toplanmasına gerek yoktur. Ancak spot idrarda protein/kreatinin
oranı yüksek ise 24 saatlik idrarda protein miktarı ölçülerek doğrulanmalıdır. Spot değerlerin aktif
tedavi sırasında proteinüri takibinde kullanılması önerilmemektedir. İdrarda albumin varlığı da spot
idrarda albumin/kreatinin oranı ile ölçülebilir. Orta derecede artmış albuminüri (eski tanımlama ile
mikroalbuminüri) tanısı için albumin/kreatinin oranının 30-300 mg/gr kreatinin arasında olması
gerekir. Az miktarda albuminürinin böbrek ve kardiyovasküler riskle ilişkisi nedeni ile albumin/
kreatinin oranının diyabetli hastalarda yıllık olarak, hipertansif hastalarda ya da kardiyorenal riskin
yüksek olduğu gruplarda ihtiyaç halinde bir tarama testi olarak kullanılması önerilmektedir.
3) İdrarın Mikroskopik İncelemesi: İdrar sedimentinin, hem hücresel elemanlar hem de diğer şekilli
partiküller (silendirler ve kristaller) açısından mikroskop altında değerlendirilmesi, tam idrar analizi
yapılan her durumda mutlaka yapılmalıdır. İdrar örnekleri 5 dakika süre ile 1500-2000 rpm’de
santrifüj edilmeli, oluşan çökelti mikroskop altında değerlendirilerek her bir büyük büyütme alanında
(x400 büyütme) var olan hücreler/silendirler ve kristaller rapor edilmelidir. İdrarın mikroskopik
incelemesi sırasında görülmesi beklenen temel özellikler Şekil 1 ve Tablo 6’da özetlenmektedir.
Sonuç olarak özen ve dikkatle değerlendirilen bir idrar tahlili, bazen spesifik bir böbrek hastalığı tanısı koy-
duracak kadar bilgi verebilir ve daha sonraki tanısal ya da terapötik işlemler için de yol gösterici olabilir.
Tablo 1: Tahmini GFR formüllerinin güvenilir olmadığı hastalar

• Yaş: < 18 veya >80 yaş
• Vücut kitlesi farklılığı: Morbid obezler, aşırı kas kitlesi olanlar,
kas kitlesinde kaybı olan malnutrisyonlu hastalar
• Ödemli hastalar
• Çeşitli etnik gruplar
• Diyette aşırılıklar (vegan/vejeteryan olanlar veya aşırı miktarda et tüketenler)
• Gebeler
• Akut böbrek yetmezliği durumu
Tablo 2: BUN düzeyini etkileyen faktörler

BUN Düzeyinde Artış BUN Düzeyinde Azalma
Gastrointestinal kanama
Protein eksikliği (malnütrisyon, çölyak hastalığı,
Doku katabolizması
nefrotik sendrom gibi)
İlaçlar: Steroid, tetrasiklin
Siroz
Hiperalimentasyon
Uygunsuz ADH sendromu
Prerenal akut böbrek yetmezliği
Hipervolemi
(hipovolemi, konjestif kalp yetmezliği)
Gebelik
Aşırı protein / aminoasit alımı
ADH: Antidiüretik hormon
119
Tablo 3: İdrar çubuğu ile ölçülen parametrelerin klinik açıdan yorumlanması

İdrar
Normal Bulgular Yanlış Sonuçlar Klinik Yorum
Parametresi
• Aşikar hematüri, hemoglobinüri, miyoglobinüri
Berrak, (pembeden kırmızı, kahverengi veya siyaha),
renk idrarın bilirubinüri (çok koyu sarıdan kahverengiye) ve yoğun
konsantrasyon Bazı ilaç ve gıdalar idrar ürik asit kristallürisi (pembe) idrarda renk değişikliğinin
Renk ve
derecesine göre renginde değişikliğe yol en sık nedenleridir.
görünüm
açık sarıdan koyu açabilirler. • İdrar yolu infeksiyonu, alkaptonüri, porfiri ve şilüri
sarıya kadar idrar renk değişikliğinin daha az görülen nedenleridir.
değişebilir. • İdrarın bulanıklaşması idrarda fazla miktarda bulunan
herhangi bir maddeye bağlı olabilir.
• Düşük idrar ph’sı (< 5,0) çoğunlukla metabolik
asidozda görülür.
4,5 ile 8,0 Uzun süre idarın
• Asidoz varlığında yüksek bir değer renal tübüler
pH arasında bekletilmesi yanlış sonuç
asidoz varlığına işaret edebilir.
değişmektedir. verir.
• Çok alkali bir idrar (pH > 7,0) üre-parçalayan bir
mikroorganizma ile infeksiyon işareti olabilir.
• Böbreklerin idrarı konsantre etme yeteneğini gösterir.
• 1000 ile 1003 arasında bir dansite değeri idrarın
Glukoz ve alkali idrar çok belirgin dilüsyonunu (diyabet insipidus veya su
(pH > 6,5) varlığında
Dansite zehirlenmesi gibi) göstermektedir.
1003 ile 1030 düşük, protein, ketoasit
(Spesifik • Dansite değerinin 1.010 civarında sabit olması
arasında değişir. veya kontrast madde
gravite) izostenüri (plazma ile eş değer ozmolalite) ve
varlığında yüksek
değerler olabilir. çoğunlukla idrarın konsantrasyon yeteneğinin
bozulduğunun (örneğin ATN veya KBH gibi) bir
işaretidir.
Askorbik asit veya • Glukozüri çoğunlukla yüksek serum glukoz düzeylerini

bakteri varlığında yanlış gösterir.
negatif; oksitleyici • Serum glukozu normalken idrarda glukoz varlığı
Glukoz Negatif
deterjanların varlığında proksimal tübül disfonksiyonunu gösterebilir.
yanlış pozitif sonuç • SGLT2 (sodium-glukoz eş taşıyıcısı-2) inhibitorü
olabilir. kullanan hastalarda idrarda glukoz görülebilir.
Askorbik asit yanlış • Diyabetik ketoasidoz, alkolik ketoasidoz veya ileri
Ketonlar Negatif
pozitif reaksiyon verebilir. derecede uzamış açlık durumunda görülebilir.
İdrarın uzun süre • Obstrüktif sarılık veya hepatoselüler hasarda bilirubin
Bilirubin ve
Negatif bekletilmesi yanlış sonuç pozitiftir.
urobilinojen
verebilir. • Hemolizde urobilinojen pozitiftir.
Yüksek glukoz,
Lökosit • Pozitif lökosit esteraz, genellikle piyüri ve idrar yolu
Negatif yüksek protein ve bazı
esteraz infeksiyonu varlığına işaret eder.
antibiyotikler
Diyette hiç sebze
• Nitratı nitrite çeviren bakteri varlığında veya nitrattan
Nitrit Negatif olmaması, idrarın
zengin beslenenlerde (sebzeler) pozitif sonuç verebilir.
mesanede az beklemesi
120
Dr. Mustafa Arıcı
Tablo 4: İdrar Test çubuğu ile proteinürinin derecelendirilmesi

Sonuç Miktar (mg/dl)
negatif -
eser 15-30
1+ 30-100
2+ 100-300
3+ 300-1000
4+ >1000
Tablo 5: Protein atılımını geçici olarak artıran durumlar

Gebelik
Ateş
Egzersiz
Ortostatik proteinüri
Konjestif kalp yetmezliği
Dehidratasyon
Emosyonel stres
Konvülziyon/nöbet
Albümin infüzyonu
Anjiotensin II, norepinefrin infüzyonu
Resim 1: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Merkez Laboratuvarının serum kreatinin raporu
Resim 1: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Merkez Laboratuvarının serum kreatinin raporu
121
Tablo 6: İdrar sediment bulguları ve hastalıklarla ilişkileri

İdrar sedimentinde
Bulgu Hastalık ilişkileri
görülen
Her bir büyük büyütme
• Dismorfik eritrositler glomerüler hematüri ile ilişkilidir
alanında 2-3 eritrositten
Eritrositler • Glomerüler kaynaklı olmayan hematüride monomorfik
daha fazlasının görülmesi
eritrositler görülür
patolojik
Her bir büyük büyütme
• Lökositler idrar yolu infeksiyonu, tübülointerstisyel hastalık
alanında 2-3 eritrositten
Lökositler veya glomerülonefritle ilişkili olabilir
daha fazlasının görülmesi
• İdrarın kontaminasyonu lökositürinin önemli bir nedenidir
patolojik
• Hiyalin silendirler: Spesifik değil, normal olabilecekleri gibi
birçok böbrek hastalığı ile de ilişkili olabilerler
• Granüler silendirler: Spesifik değil, fakat başta ATN olmak
Distal renal tübül lümeninde
üzere birçok böbrek hastalığı ile ilişkili olabilir. Çamur-
oluşan ve matriksini
kahverengisi granüler silendirler genellikle ATN için tanı
uromodülinin (Tamm-
koydurucu olabilir.
Horsfall glikoproteini)
• Eritrosit silendirleri: Glomerülonefrit için karakteristiktir ama
oluşturduğu silindire
tübülointerstisyel hastalıklarda da görülebilir.
Silendirler benzeyen yapılar. Silendirin
• Lökosit silendirleri: Pyelonefrit için karakteristiktir; interstisyel
içine hapsolmuş maddelerin
hastalıklarda da görülebilir.
adı ile adlandırılırlar.
• Epitelyal silendirler: Renal epiteldeki hasarı gösterirler, ATN ile
İçlerinde ne bulunursa
ilişkilidir ama interstisyel hastalıklarda ve glomerülonefritte de
bulunsun bütün silendirler
görülebilir.
böbrek parankimi kaynaklıdır
• Yağlı silendirler: Nefrotik sendrom için karakteristiktir.
• Mumsu ve geniş silendirler: Genellikle ilerlemiş böbrek
hastalığının işaretçisidirler.
• Kalsiyum-okzalat: Zarf-şekilli, spesifik değil,
İdrar pH, idrarı saklama hiperkalsiüri,hiperokzalüri ve etilen glikol zehirlenmesi ile
koşulları ve kristal morfolojisi ilişkilidir.
değerlendirme açısından • Üçlü fosfat (struvit) veya magnezyum amonyum fosfat: Tabut
Kristaller önemlidir. Böbrek taş kapağı şekilli, üre-yıkan bakterilerin yol açtığı idrar yolu
hastalığında veya bazı infeksiyonu ile ilişkili.
kalıtsal hastalıklarda • Ürik asit: Elmas veya fıçı şekilli, spesifik değil, hiperürikozüri ile
yardımcı olurlar. ilişkili olabilir.
• Sistin: Hekzagonal şekilli, sistinüri ile ilişkili.
ATN = akut tübüler nekroz
122
Dr. Mustafa Arıcı
Resim 2: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Merkez Laboratuvarının tam idrar analizi raporu
123
Şekil 1: İdrar sedimentinde görülebilecek bazı hücresel elemanlar, silendirler ve kristaller (Referans 1’den uyarlana-
rak alınmıştır).
Kaynaklar
1. Arıcı M. Approach to the patient with kidney disease. Scientific American Nephrology, Dialysis and Trans-
plantation, pp.1-29. DOI 10.2310/7900.12011 (online published 15 May 2018).
2. Arıcı M. Clinical assessment of a patient with chronic kidney disease. Ed: Arıcı M. Management of Chronic
Kidney Disease. Berlin Heidelberg, 2014, Springer-Verlag.
3. Aybal A, Arıcı M. İdrar Analizi ve Böbrek Fonksiyonlarının İncelenmesi. Eds: İliçin G, Biberoğlu K, Süleyman-
lar G, Ünal S. İç Hastalıkları, Cilt 1 (Nefroloji). 3.Baskı. Ankara, 2012, Güneş Tıp Kitabevleri.
4. Perazella MA. The Urine Sediment as a Biomarker of Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2015; 66(5):748-55.
124
BÖLÜM 20
TİROİD FONKSİYON TESTLERİ

Tiroid hastalığı varlığında veya şüphesinde hastadan laboratuvar testleri istenirken hem fonksiyonel hem de
uygun durumlarda anatomik bir teşhise varmaya çalışılır.
Tiroid Stimule Edici Hormon (TSH)

TSH düzeyi tiroid hormon düzeyinin dolaylı bir göstergesi olarak tiroid hastalığının teşhisinde kritik role
sahiptir. Bunun başlıca nedeni, TSH sekresyon hızı, serbest tiroid hormonlarının plazma konsantrasyon-
larına duyarlı olmasıdır. Bu yolla, TSH düzeyi, hastanın tiroid durumunun kesin ve spesifik bir barometre-
si gibidir. Tiroid hormon düzeylerindeki en küçük değişim TSH düzeyinde ters logaritmik bir yanıta neden
olur. Bu logaritmik cevap, tiroid hormonları normal referans değerleri arasında kalsa bile TSH sekresyo-
nunda belirgin yanıta neden olacak düzeydedir. Bu durum TSH ölçümünü tiroid fonksiyonlarını değerlen-
dirmede en hassas test konumuna getirmektedir (Şekil 1).
Serum TSH konsantrasyonunun normal değeri, genel olarak immünometrik yöntemlerle yapılan ölçüm-
ler sonucunda, 0.4 ila 4.2 mU/L arasındadır (0.4’lük alt limit, hCG’ye bağlı hipertiroidizm nedeniyle ha-
milelik için yüksektir). TSH sekresyonu diurnaldir. Sabah erken saatlerde en yüksek, öğleden sonra en dü-
şük değerlere sahip bir TSH sekresyonu olur. Bu değişimler TSH değeri yorumlanırken akılda tutulmalı-
dır. Örneğin, sınırda anormal bir TSH değeri, diürnal sekresyon özelliği nedeni ile her zaman tekrar edile-
rek doğrulanmalıdır.
TSH, FSH, LH ve hCG için ortak olan serbest α-subunit, normal şartlarda serumda 1 ile 5 ug / L’lik aralık-
ta saptanabilir. Postmenapozal kadınlarda olduğu gibi FSH ve LH üretimi artırıldığında veya primer hipo-
tiroidide TSH üretimi artması nedeni ile düzeyi yüksek olabilir. Glikoprotein salgılayan ön hipofiz tümör-
lü hastalarda da düzeyi yüksek çıkabilir. Hipertiroidizmi ve normal veya yükselmiş TSH’si olan hastalarda
α-subunit ölçümü TSH fazlalığının neoplastik (thyrotropinoma) ve non-neoplastik nedenlerini ayırt etmek
için yararlı olabilmektedir.
Hipertiroidi (tiroid hormonu aşırı sekresyonu) veya tirotoksikoz (herhangi bir nedenden dolayı tiroid hor-
monu fazlalığı) olan hastalar büyük olasılıkla anormal bir TSH düzeyine sahip olurlar. TSH düzeyi nor-
malin alt sınırı ile 0.1mU/L arasında veya 0.1mU/L’nin altındaki değerlerde olabilir. Normalin alt sınırı ile
0.1mU/L arasında düzeye sahip bireyler genellikle asemptomatik olabilirken (serbest T4 düzeyi de normal
ise subklinik hipertiroidizm olarak tanımlanır), 0.1mU/L’nin altındaki değerlere sahip olanlar semptomatik
tirotoksikoz ve genellikle serbest T4’te belirgin yükselme gösterirler.
Primer hipotiroidide hastaların serum TSH konsantrasyonları hafif yükseklikten 1000 mU/L’ye kadar de-
ğerlere ulaşabilir. Genel olarak, TSH yükselmesi derecesi hipotiroidinin klinik şiddeti ile korelasyon göste-
rir. Serum TSH değerleri 5-15 mU/L olan hastalarda semptomlar azdır ve serum serbest T4 veya serbest T4
125
Tiroid Fonksiyon Testleri
indeksi (FT4I) normal veya normal aralığın alt sınırına yakınken, serum serbest T3 konsantrasyonu normal-
dir. Hafif TSH yükselmesi olan bu kişilerin serum serbest T4 normal aralıkta olması durumu subklinik hi-
potiroidizmdir. Hipotalamik ya da hipofiz kaynaklı hipotiroidili hastalarda sıklıkla normal veya hatta biraz
yüksek serum TSH düzeyi görülebilir.
Hem serum TSH hem de serbest T4’teki yükselme uygunsuz bir durumdur. TSH salgılayan bir hipofiz tü-
mörü, tiroid hormonuna direnç (RTH) veya TSH ölçüm yöntemi kaynaklı artefakt nedenli olabilir.
T3 ve T4
Dolaşımdaki tiroid hormon konsantrasyonları ölçümü, anormal bir TSH ölçümünün önerdiği tiroid fonksi-
yonu bozukluğunun doğruluğu ve şiddetini gösterir.
Tiroid fonksiyonlarının durumu, toplam hormon konsantrasyonundan ziyade serbest hormon düzeyleri
ile koreledir. T4’ün yaklaşık %0,02’si ve T3’ün %0,3’ü serbest formudur. Serbest T4 için normal aralık 9-30
pmol/L (0.7 -2.5ng / dL) ve serbest T3 için aralık 3-8 pmol/L (0.2 - 0.5ng/dL) arasındadır. T4, tiroid bezinde
sekrete edilen ana üründür. Dolayısı ile serum TSH ile en yüksek korelasyon gösterir. Çoğu durumda ser-
best T4 ölçümü, tiroid hormon sekresyonu durumunu tahmin edebilir (Şekil 1).
Serum serbest T3 düzeyi ölçümü, T3 toksikozu gibi bazen T4 düzeyinin normal sınırlarda kaldığı tirotok-
sikoz durumlarının tanınması, hipertiroidizmin şiddetinin tam olarak anlaşılması, hipertiroidizmin ayı-
rıcı tanısında kullanmak (Graves hastalığı veya toksik nodüler guvatrlı bazı vakalarda T3’ün T4’e oranı 20
kattan fazla olabilir) ve hipertiroidi tedavisine yanıtı monitörize etmek için serbest T4’ün yanısıra ölçülür.
Tiroid hormonları ölçümünde kullanılan yöntemlerinin hepsi, endojen antikorlar, anormal bağlayıcı prote-
inler veya eşlik eden tiroid dışı hastalık hali nedenlerinden dolayı yanlış sonuç verebilirler. Bu nedenle, her-
hangi bir yöntemle ölçülen serbest T4 sonucunun klinik durum ve TSH düzeyi ile uyuşmaması durumunda
klinisyen dikkatli olmalıdır. Bu gibi durumlarda, serbest T4’ü tahmin etmek için başka bir yöntem kullanıl-
malı veya sonuç göz ardı edilmelidir. Hamile veya kritik hastalar için, otomatik yöntemlerden özellikle tek
adımlı prosedürler kullanılır ise genellikle hatalı düşük sonuçlar bulunur.
Tiroglobulin
Tiroid hormonları prekürsörü olan tiroglobulin (Tg), yalnızca tiroid foliküler hücreleri tarafından sentez
edilen bir glikoproteindir. Çoğu, hücre içinde T4 ve T3 ortaya çıkarmak için yıkılsa da küçük bir miktarı do-
laşıma salınır. Plazma Tg düzeyi tüm tiroid hastalıklarında düzeyi artarken, tiroid dokusu tamamen orta-
dan kaldırılır ise dolaşımda saptanmaz. Bu nedenle plazma Tg düzeyleri, papiller ve foliküler tiroid kanserli
hastalarda total tiroidektomi operasyonu sonrasında persistan veya reküren hastalığı tespit etmek için kul-
lanılır. Anti-tiroglobulin antikoru varlığında plazma Tg ölçümleri olanaksız hale geleceğinden Tg ölçümü
ile birlikte mutlaka anti-tiroglobulin antikoru da ölçülür.
Antitiroid Antikorlar
Otoimmün tiroid hastalığı (Hashimoto tiroiditi, ağrısız tiroidit ve Graves hastalığı) olanlarda sıklıkla tiroid
peroksidaz ve/veya tiroglobuline karşı otoantikorlar saptanır. Primer hipotiroidi veya Hashimoto tiroiditine
bağlı ötiroid guvatr tanısında kullanılırlar.
TSH-Stimüle Edici İmmünglobulinler

Tiroid-stimüle edici immünglobulinler (TSI) TSH reseptörüne karşı gelişen antikorlardır (tiroid reseptör
antikorları (TRAB olarak da isimlendirilir) ve TSH’nın tiroid bezi büyümesi ve hormon üretimi etkilerini
126
taklit ederek Graves hastalığında hipertiroidi oluşumuna neden olurlar. Hem uyarıcı hem de bloke edici an-
tikorlar TSI içinde bulunurlar. Gebelikte pozitif olması halinde plasentadan geçerek neonatal hipertiroidi
yapabilirler. Bu nedenle Graves hastalığı ya da hastalık öyküsü olan gebede üçüncü trimesterda TSI ölçümü
yapılması bu komplikasyonu ön görmesi nedeni ile önemlidir.
Heterofil Antikorlar
Heterofil antikorlar, hayvan immünglobulinlerine karşı insanda gelişmiş olan antikorlardır. Hayvanlarla
uğraşan veya çeşitli nedenlerle monoklonal antikorların parenteral verildiği insanlarda heterofil antikor-
lar gelişebilir. Ölçüm yöntemlerinden immünometrik ölçümler kullanıldığında antijeni yakalayan ve işa-
retleyen antikorlar kullanılır. Heterofil antikorlar, yakalayan ve işaretleyen bu antikorlarla reaksiyona gire-
rek antijen olmadığı halde varmış gibi yanlış sonuçlar çıkmasına neden olur. TSH, serbest T4, tiroiglobulin
yüksek bulunmasına yol açabilirler. Heterofil antikorları bloke edici yöntemler kullanılarak doğru sonuç-
lar elde edilebilir.
Kalsitonin
Kalsitonin tiroid parafoliküler veya C hücreleri sekretuar ürünüdür. Medüller tiroid kanseri takibinde tü-
mör belirteci olarak kullanılır.
Radyoaktif İyot Uptake

Radyoaktif iyot uptake (RAIU), düşük miktarda oral yoldan verilen iyot-131’in tiroid bezi tarafından tutulu-
munu yüzde oran üzerinden yansıtan testtir. Numerik olarak sonuç alınır. Bir görüntüleme yöntemi değil-
dir. Hipertiroidinin ayırıcı tanısında yardımcıdır. Aynı zamanda radyoaktif iyot tedavi dozu hesabında kul-
lanılır. Yüksek miktardan dışardan iyot alımı (iyotlu kontrast madde kullanımı veya iyot içeren ilaç kullanı-
mı gibi) halinde test sonucu süprese olarak çıkar.
Tiroid Ultrasonografi
Primer olarak tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde ve tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi işlemin-
de kullanılmaktadır. Hiper-hipotiroidi ve guvatr nedenlerinin ayırıcı tanısında da yardımcı yöntem olarak
kullanılmaktadır.
Tiroid Sintigrafisi (Radyoizotop Tiroid Görüntüleme)

Radyoizotop tiroid görüntüleme, tiroid hücresi sodyum-iyot simporter tarafından alınan teknesyum-99m
perteknetat kullanılarak yapılır. Bu görüntüleme tiroid nodüllerinin fonksiyonel aktvitesini (hipofonksiyo-
ne ise soğuk, hiperfonksiyone ise sıcak nodül) gösterir.
İnce İğne Aspirasyon Sitolojisi

Tiroid nodüllerinin malign olup olmadığını değerlendirmede kullanılan yöntemdir. Hastaların büyük ço-
ğunluğunda kesin tanıyı koydurur. Yetersiz örnek alınması halinde işlem tekrar edilmelidir.
127
Tiroid Fonksiyon Testleri
Kaynaklar
38
1. Eds: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM. Williams Textbook of Endocrinology. 13e. Phile-
delphia, 2016, Elsevier.
2. Eds:Jameson JL, DeGroot LJ. Endocrinology: Adult and Pediatric. Philedelphia, 2015, Elsevier Saunders.
3. Gregory A. Brent. Thyroid Function Testing. Boston, 2010, Springer Science.
4. Alptekin Gürsoy, Murat Faik Erdoğan. A’dan Z’ye Klinik Tiroidoloji. Ankara, 2012, Pelikan Tıp.
128
BÖLÜM 21
GASTROİNTESTİNAL HASTALIK TANISINDA TANISAL İŞLEMLER

Dr. Erkan Parlak
Gastrointestinal sistem denilince gastrointestinal trakt (özofagus, mide, ince ve kalın barsaklar) ve onun-
la ilişkili glandlar (karaciğer, safra ağacı ve pankreas) anlaşılır. Bu organ sisteminin hastalıklarını teşhis et-
mek için kullanılan tanısal yöntemler şöyle gruplandırılabilir (Tablo 1). Bu yazıda radyolojik yöntemler dı-
şındaki işlemlerden söz edilecektir.
Strüktürel Testler
Endoskopi
Endoskopik işlemlerin tarihi 200 yıldan ötesine uzanmakla beraber, son zamanlarda kullanılan modern ci-
hazlarla optik ve elektronik video imajlar elde edilmekte, endoskopist endoskopun uç kısmını hareket etti-
rebilmekte, yıkama, aspirasyon yapıp, endoskopik tanı ve tedavide kullanılan kateterleri çalışma kanalından
ilerletebilmektedir. Böylece gastrointestinal trakt, safra yolları ve pankreas kanalı lümeni ve mukozası ince-
lenebilir, tanı için biyopsi alınabilir ve tedavi edici işlemler yapılabilir hale gelmiştir. Kullanılan endoskop-
ların kalınlıkları, uzunlukları ve çalışma kanal genişlik ve sayıları bakılacak yere, yapılacak işe ve giriş yeri-
ne (ağız, burun, anal kanal, endoskop kanalı vb) göre değişebilmektedir.
Üst endoskopi (özofagogastroduodenoskopi)

Ağızdan girilen bir endoskopla özofagus, mide, bulbus ve duodenum 2. kıtasının incelenmesidir. Üst gastro-
intestinal mukozayı en iyi inceleyen yöntemdir (Resim 1). Üst gastrointestinal endoskopi endikasyon, kont-
rendikasyon ve komplikasyonları Tablo 2’de özetlenmiştir.
129
Gastrointestinal Hastalık Tanısında Tanısal İşlemler
Resim 1. Gastroskopide mide angulusunda gastrik ülser
Kolonoskopi
Anal kanaldan girilerek fleksibl bir kolonoskopla rektum, tüm kolon segmentleri ve hastaların çoğunda ter-
minal ileumun incelenmesidir. Kolon mukozal hastalıklarının değerlendirilmesinde altın standarttır. İşlem-
den önce barsak temizliği gerekmektedir. Bazı özel durumlarda splenik fleksuraya kadar yapılan inceleme-
ye sol kolonoskopi, rektumun incelenmesine rektoskopi, anal kanala bakılmasına ise anoskopi denmektedir.
Kolonoskopi endikasyon, kontrendikasyon ve komplikasyonları Tablo 3’de özetlenmiştir
Resim 2. Kolonoskopik incelemede ülseratif kolitli bir hastada damar ağının silindiği, üzeri eksüda ile kaplı yüzeyel
ülserlerin varlığı izleniyor
130
Dr. Erkan Parlak
Derin enteroskopi ve kapsül endoskopi

Yakın geçmişe kadar ince barsakların endoskopik olarak görüntülenmesi mümkün değilken derin (‘deep’)
enteroskopi ve video kapsül endoskopinin gelişmesiyle ince barsak hastalıklarının tanı ve tedavisinde günü-
müzde belirgin ilerlemeler sağlanmıştır. Enteroskopi üretimindeki gelişmelerle bugün için tüm ince barsa-
ğın endoskopik olarak görüntülenmesi mümkündür. Çift balonlu, tek balonlu veya spiral enteroskop denilen
endoskoplarla oral ve/veya anal yolla girilerek tüm ince barsak segmentlerine ulaşılabilmektedir. Video kap-
sül endoskopi oral yoldan alınan kapsülün gastrointestinal trakt boyunca ilerlerken aldığı görüntülerin kab-
losuz olarak aktarılmasına, depolanmasına ve incelenmesine dayanır. Özofagustan kolona kadar tüm gast-
rointestinal trakt incelenebilir (Resim 3A, B). Kapsül endoskopi sadece görüntü alırken, enteroskopi biyopsi
alabilme ve tedavi potansiyeline sahiptir (Resim 4A-C, 5).
Resim 3A. Videokapsül endoskop

Resim 3B. Blue rubber bleb nevus sendromlu hastada jejenumda kapsül endoskopla elde edilen vasküler malformasyon
131
Resim 4A-C. İnce barsak pasaj grafisinde ince barsakta darlıklar (oklar), enteroskopla görünümü ve sırasıyla balon di-
latasyonu
132
Dr. Erkan Parlak
Resim 5. Midgastrointestinal kanamalı olguda balonlu endoskopla gösterilenince barsakta ‘carcinoid’ tümör
Bu tekniklerin ana endikasyonu midgastrointestinal-üst endoskopi ve kolonoskopi ile sebebi gösterileme-

yen- kanamadır. İnce barsak tümörleri ve poliplerinin saptanması, Crohn hastalığı, Çöliak hastalığı, gastro-
intestinal lenfoma gibi hastalıkların tespiti ve komplikasyonlarının tedavisinde de kullanılmaktadır. Sebebi
bilinmeyen karın ağrısı ve ishalde de kullanılmaktadır. Derin enteroskoplar aynı zamanda cerrahi ile anato-
misi değişmiş hastalarda biliopankreatik müdahaleye imkan sağlamaktadır.
Kolanjioskopi, Pankreatoskopi
Safra ve pankreas kanallarının endoskopik olarak görüntülenip değerlendirilmesini ve terapötik işlemlere
de imkan veren yöntemlerdir. Endoskopların çalışma kanalından ilerletilerek yapılabileceği gibi (‘mother-
babycholangioscope’), ultraslim gastroskoplarla peroral girilerek de (‘direct cholangioscope’) yapılabilmek-
tedir. Biliyer ve safra kanallarının darlıklarının benign-malign ayrımında, intraduktal tümörlerin tanısın-
da, sebebi belli olmayan biliyer patolojileri incelemede ve intraduktal taşların tedavisinde kullanılmaktadır.
Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatoskopi (ERCP)

Duodenoskopla papilla vateri önüne gidilip, kateterle safra yolları ve/veya pankreas kanalı kanülize edi-
lerek kolanjiopankreatografi alınmak suretiyle yapılır. Biliyopankreatik ağacın görüntülenmesini sağlar.
ERCP’nin endikasyonları, kontrendikasyonları ve komplikasyonları Tablo 4’de özetlenmiştir. Magnetik re-
zonans görüntüleme ve endoskopik ultrasonografideki gelişmelerle ve potansiyel yan etkileri nedeniyle ar-
tık tanısal işlem olmaktan çıkmıştır, neredeyse sadece tedavi edici işlem olarak kullanılmaktadır. ERCP sı-
rasında biliyer ve pankreatik sfinkterotomi, her iki kanaldaki taşların çıkartılması (Resim 6A-C), benign ve
malign darlıkların dilatasyonu ve stent takılarak küratif veya palyatif tedavisi mümkün olmaktadır.
133
Resim 6A-C. Billroth II gastroenterostomili hastada kolanjiografide koledok taşı, papillanın balonla dilatasyonu
ve taş ekstraksiyonu
134
Dr. Erkan Parlak
Perkütan Transhepatik Kolanjiografi (PTK)

Cilt, cilt altı ve karaciğer parankimi özel bir iğne ile geçilip safra yollarına girilir. Radyoopak madde verilek
kolanjiografi alınır. Obstrüksiyonun varlığını, seviyesini ve sebebini saptar. Duyarlılığı ve özgüllüğü ERCP
kadardır. Palyatif ve küratif amaçla tedavide de kullanılır. Proksimal biliyer hastalıklarda ERCP’den daha
üstün olduğu kabul edilmektedir. Papilla vateriye ulaşmayı zorlaştıran ameliyatı olup ERCP yapılamayan-
larda da kullanılır. ERCP’den daha invaziv olması, komplikasyonları daha fazla olması (kanama, perforas-
yon ve kolanjit daha sıktır), safra yolları dilate olmayanlarda daha az başarılı olması dezavantajlarıdır.
Endoskopik Ultrasonografi (EUS)

Endoskop ucuna ultrasonografi probu inplante edilmiş cihazlardır. Gastrointestinal kanal duvarını ve ka-
nala yakın organları yakından inceleme imkanı verir (Resim 7). Yağ doku ve havanın yarattığı artefaktı or-
tadan kaldırır. Kullanıldığı alanlar Tablo 5’de verilmiştir.
Resim 7. Hipoglisemili hastada EUS ile gösterilen pankreatik insülinoma
135
Resim 8A, B. ‘High resolution’ manometri ile normal peristaltik kontraksiyon (A) ve hiperkontraktil (Jackhammer)
özofaguslu hasta trasesi (B)
Zamanla endoskopun çalışma kanalından sokularak pankreas ve safra kanalına girebilen yaklaşık 2-3 mm
çapında intraduktal ultrasonografi (IDUS) miniprobları geliştirildi. IDUS aynı zamanda gastrointestinal
traktın diğer parçalarında da kullanıldı. Bu miniprobe’lar rezolüsyonu yüksek görüntüler sağlar ve traktta
küçük ve yüzeyel lezyonların görüntülenmesine imkan verir.
Karaciğer Biyopsisi
Fokal karaciğer kitlelerinde ve diffüz karaciğer hastalıklarında karaciğerden (kitleden veya parankimden)
doku alınarak incelenmesi tanı koydurucu olduğu kadar tedaviyi planlamakta kullanılmaktadır (Tablo 6).
Perkütan, transjuguler (kanama riskli hastada), cerrahi yolla alınabilir.
Fonksiyonel Testler
Motilite Testleri
Özofagus manometrisi
Üst özofagus sfinkteri, özofagus gövdesi ve alt özofagus sfinkterinin basıncını, motilitesini ve fonksiyonunu
ölçen bir tekniktir. Üzerinde basınç sensörleri olan yüksek rezolüsyonlu manometri kateteri ve manometri
136
Dr. Erkan Parlak
yazılımından oluşur. Nazal yolla manometri katateri yutturulur. Hastaya oral yolla su verilerek ölçümler ya-
pılır. Özofagus sfinkter istirahat basınçları ve relaksasyonları, özofagus gövde kontraksiyonunun peristal-
tik olup olmadığı tespit edilir. Kalp dışı göğüs ağrısının değerlendirilmesinde, akalazya ve diğer özofagus
motilite bozukluklarında (Resim 8A, B) tanı ve tedaviye cevabın takibinde, sistemik hastalıklarda motilite-
yi bozan özofagus tutulumunun saptanmasında (skleroderma gibi), reflü hastalığında cerrahi öncesi moti-
lite bozukluğunun tespitinde, pH monitorizasyonundan önce alt özofagus sfinkterinin yerinin saptanma-
sında endikedir.
Antroduodenal manometri
Mide ve duodenum motilitesini değerlendirmek için kullanılır. İnce barsak proksimaline nazal yolla iler-
letilen manometri kateteri ile açlıkta ve postprandial mide ve duodenum motilitesi saptanır. Şüpheli ince
barsak psödoobstrüksiyonunda, gastroparezi değerlendirilmesinde, mide cerrahisi sonrasında staz şüphe-
si varlığında, refrakter reflü, refrakter dispepsi, açıklanamayan karın ağrısı ve bulantı/kusmada, diffüz mo-
tilite bozukluğu olan hastada antroduodenal motiliteyi test etmek için yapılmaktadır. İnce barsak ve kolon
manometrisi ile bu organların motilite bozuklukları incelenebilse de rutin uygulamalar arasında değildirler.
Anorektal manometri
Anal sfinkteri, rektal basıncı ve fonksiyonunu ölçer. Anal sfinkter basıncı, rektal komplians ve ‘sensation’
(dışkılama hissi doğuran basınç), rektoanal inhibitör refleks ölçülür. Fekal inkontinansta, obstrüktif defe-
kasyonun mekanik olmayan sebeplerinin saptanmasında, biofeedback tedavisi sırasında kullanılır.
Ambulatuvar pH monitorizasyonu
Transnasal yerleştirilen kateterle veya özofagus distaline endoskopik olarak yerleştirilen pH ölçerle ‘wire-
less’ olarak yapılabilen özofagusa asit reflüsünün ölçülmesidir. Geleneksel olarak 24 saat ölçüm yapılır.
Hasta reflü semptomları olduğu zamanı işaretler ve daha sonra bu semptomlarla ölçülen pH arasında kore-
lasyon aranır. Reflü semptomları olan ama endoskopi normal saptanan olgularda reflü varlığını göstermek
için, PPI tedavisine refrakter reflü semptomları olan hastalarda reflüyü göstermek için, verilen antiasit teda-
visinin özellikle Barret özofagusu gibi yüksek riskli hastalarda yeterliğini saptamak için kullanılmaktadır.
İmpedans
Özofagus lümenindeki bolus hareketlerini tesbit etmede kullanılır. Manometri veya pH ölçümü ile kombine
edilebilir. pH ölçümünde sadece asit reflüsü ölçüldüğü halde impedansta reflü olan materyelin niteliği (gaz,
asit-non asit reflü) anlaşılabilir. İmpedans ve pH kombinasyonu normal endoskopik bulguları olan ama PPI
tedavisine rağmen reflü semptomları olan hastada reflü semptomları sırasında non-asit reflü olduğunu gös-
termede ve atipik reflü semptomları olan hastaların değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.
137
Tablo 1: Gastrointestinal hastalıklarda tanısal işlemler

Radyografi
Ultrasonografi
Bilgisayarlı tomografi
Magnetik rezonans görüntüleme
Endoskopik görüntülemeler
Üst endoksopi
Strüktürel testler Kolonoskopi
Derin enteroskopi ve kapsül endoskopi
Kolanjioskopi
Pankreatoskopi
ERCP, PTK
Endosonografi
Karaciğer biyopsisi
Motilite testleri
Özofagus manometrisi
Antroduodenal manometri
Fonksiyonel testler
Anorektal manometri
Ambulatuvar pH monitorizasyonu
İmpedans
138
Dr. Erkan Parlak
Tablo 2: Üst endoskopinin endikasyon, kontrendikasyon ve komplikasyonları

Diagnostik endikasyonları Terapötik endikasyonları
Dispepsi
Kanayan lezyonların tedavisi (ülser, vasküler anormallikler
Nonkardiak göğüs ağrısı
gibi)
Tedaviye rağmen gerilemeyen üst karın semptomları
Özofagus ve fundal varislerde bant ve enjeksiyon tedavisi
Disfaji, odinofaji
Yabancı cisim çıkartılması
Gastroözofageal reflü semptomları
Poliplerin çıkartılması
Persistan kusma
Beslenme tüpü yerleştirilmesi (PEG, PEJ, nazoenteral tüp
Radyolojik olarak gösterilen lezyonlarda histolojik tanı
gibi)
koymak için
Darlık dilatasyonu (balon, buji ile)
Gastrointestinal kanama varlığında
Malign darlıkların palyatif tedavisi (stent takma, laser,
Portal hipertansiyon düşünülen hastada özofagogastrik
elektrokoagülasyon gibi)
varisi göstermek için
Erken tümörlerin endoskopik çıkartılması (EMR, ESD)
Kostik yaralanması olan hastada yaralanma derecesini
Akalazya tedavisi (balon, botulinum toksin enjeksiyonu,
göstermek için
POEM gibi)
Sebebi bilinmeyen kilo kaybı
Cerrahi yan etkilerin (kaçak, darlık, kanama vb) endoskopik
Yüksek riskli hastada takip (Barret özofagusu, bazı
tedavisi
polipozis sendromları)
Kontrendikasyonları Komplikasyonları
Kardiyovasküler
Hafif oksijen satürasyonu düşüklüğünden, miyokard
infarktüsüne kadar
Pulmoner
Mutlak
Aspirasyon pnömonisi
Muhtemel perforasyon
İnfeksiyöz
Medikal olarak ‘unstable’ hasta
Geçici bakteriyemi
İstemeyen veya koopere olmayan hasta
İnfeksiyon ajanı bulaşı (uygun temizlik yapmama)
Relatif
Perforasyon
Antikoagülasyon
Diagnostik endoskopi sırasında: Zenker divertikülü, darlık,
Faringeal divertikül
divertikül vb varlığı
Baş boyun cerrahisi
Terapötik endoskopi sırasında: Darlık, kanama, tümör
Atlantoaksial subluksasyon
tedavilerinin komplikasyonu olarak veya yabancı cisim
Özofagusa basan servikal vertebra osteofiti
çıkartırken
Kanama
Nadiren klinik problem yaratan Mallory-Weiss yırtığı
Terapötik işlemler sırasında kanama
139
Tablo 3: Kolonoskopinin endikasyon, kontrendikasyon ve komplikasyonları

Diğer görüntüleme yöntemlerinde gösterilen önemli

olabilecek lezyonların (darlık, kitle gibi) değerlendirilmesi Kanayan lezyonların tedavisi (ülser, vasküler anormallikler,
(kanama yoksa divertikülde gerekli değil) polipektomi yeri gibi)
Sebebi bilinmeyen kanama (hematokezya, üst Yabancı cisim çıkartılması
endoskopide lezyon olmayan melena, gizli kan varlığı, Poliplerin çıkartılması
demir eksikliği anemisi) Darlık dilatasyonu (balon, buji ile)
Kolorektal kanser tarama ve takibi Malign darlıkların palyatif tedavisi (stent takma, laser,
Toplum taraması elektrokoagülasyon gibi)
Kolorektal kanser cerrahisi yapılmış hastanın takibi Erken tümörlerin endoskopik çıkartılması (EMR, ESD)
Ailesinde kolorektal kanser hikayesi olan birey (sporadik, Cerrahi yan etkilerin (kaçak, darlık, kanama vb) endoskopik
ailevi veya polipozis sendromlu) tedavisi
Ülseratif kolit ve Crohn hastalığında kanser takibi Akut megakolon veya sigmoid volvulusun dekompresyonu
İnflamatuar barsak hastalığı tanı ve tedavi etkinliğinin Neoplazi lokasyonu için işaretleme (laparoskopik cerrahi
takibinde öncesi)
Sebebi bilinmeyen ishal araştırılmasında
Kontrendikasyonları Komplikasyonları
Kardiyovasküler
Hafif oksijen satürasyonu düşüklüğünden, miyokard
infarktüsüne kadar
İnfeksiyöz
Geçici bakteriyemi
Mutlak
İnfeksiyon ajanı bulaşı (uygun temizlik yapmama)
Muhtemel perforasyon
Perforasyon
Diagnostik kolonoskopi sırasında: Endoskop travması veya
barotravma ile
Relatif
Terapötik endoskopi sırasında: Darlık, kanama, polipektomi
Antikoagülasyon
sonucunda, tümör tedavilerinin komplikasyonu olarak veya
Gebelik (yaşamı tehdit eden durumlar ve güçlü kolon
yabancı cisim çıkartırken
kanseri şüphesi varsa)
Kanama
Toksikmegakolon
Polipektomi gibi terapötik işlemler sırasında kanama
Fulminan kolitli şiddetli İBH
Postpolipektomi elektrokoagülasyon sendromu
(transmural yanık ve lokalize peritonit)
Gas ‘explosion’: Metan veya hidrojen birikmiş (iyi
temizlenmemiş barsak) kolonda elektrocerrahi akımın
kullanılması ile
140
Dr. Erkan Parlak
Tablo 4: ERCP’nin endikasyon, kontrendikasyon ve komplikasyonları

Biliyer
Safra yolu taşları
Safra kaçakları
Safra yolu benign darlıkları
Safra yolu malign darlıkları
Diğer endikasyonlar (konjenital kistik hastalıklar vb)
MRCP ve EUS gibi görüntüleme tekniklerinin gelişmesiyle Pankreatik
diagnostik ERCP kullanımı çok sınırlanmıştır. Pankreas kanal taşları
Pankreas kanal kaçakları
Pankreas kanal benign darlıkları
Rekürren akut pankreatit ve
Oddi sfinkter disfonksiyonu
Pankreas divisum vb kanal anomalileri
Semptomatik pankreatik psödokist
Kontrendikasyonları Komplikasyonları (ortalama sıklıkları)
Mutlak Pankreatit (%5)

Muhtemel perforasyon Perforasyon (%0,5)
Kanama (%1-2)
İnfeksiyöz komplikasyonlar (kolanjit, kolesistit)
Relatif
Antikoagülasyon Diğerleri
Tablo 5: Endoskopik ultrasonografinin endikasyonları

Çöliak pleksus blokajı (ağrı palyasyonu)

Gastrointestinal trakt, pankreas, safra kanalları ve
Drenaj prosedürleri
mediasten tümörlerinin evrelendirilmesi
Psödokist drenajı
Safra kesesi drenajı
Gastrointestinal trakt duvarı anormalliklerinin (subepitelyal
Subfrenik abse drenajı
tümör, kalınlaşmış mide foldları gibi) değerlendirilmesi
Bilioma drenajı
EUS-guided biliyer ve pankreatik drenaj
Gastrointestinal trakt duvarı ve komşu organlarındaki
EUS-guided enjeksiyon
anormalliklerden doku, sıvı vb örnek alınması
Brakiterapi,
Antitümörterapi,
Pankreas tümörü, kistik maligniteleri, psödokistleri ve
Radyoaktif madde enjeksiyonu,
kronik pankreatitin değerlendirilmesi
Radyoopak marker (fiducial) enjeksiyonu,
Varislere sklerozan madde enjeksiyonu
Biliyer ağaç anormalliklerinin değerlendirilmesi
Alkol enjeksiyonu
Akalazyada botilinum toksin enjeksiyonu
Perianal ve perirektal hastalıkların değerlendirilmesi
EUS-guided gastroenterostomi
141
Tablo 6: Karaciğer biyopsisi

Endikasyonları Kontrendikasyonları
Mutlak
Koopere olmayan hasta
Trombositopeni (<50.000/mm3)
Görüntülemede fokal ya da diffüz karaciğer lezyonunun INR>1,5
tanısı Ekstrahepatik biliyer obstrüksiyon
Parankimal karaciğer hastalıklarının değerlendirilmesi Karaciğer yatağında infeksiyon
Kronik (>6 ay) anormal karaciğer fonksiyon testinin Relatif
değerlendirilmesi Asit varlığı
Bilinen karaciğer hastalığının evrelendirilmesi Morbid obezite
Sebebi bilinmeyen ateşin değerlendirilmesi Amiloidozis (kanama riski)
Transplante karaciğerin değerlendirilmesi Hidatik kist (perforasyon ve disseminasyon riski)
Rezeksiyon yapılacak hastada tümör biyopsisi (‘tümör
ekme’ riski)
Komplikasyonları
Kanama
Peritona
Karaciğer içine
Safra yollarına (hemobili)
Toraksa (hemotoraks)
Bakteriyemi, sepsis
Pnömotoraks
Ağrı
Kaynaklar
1. Ben-Menachem T, Decker GA, Early DS, et al; ASGE Standards of Practice Committee. Adverse events of upper
GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2012; 76: 707-18.
2. Park WG, Shaheen NJ, Cohen J, et al. Quality indicators for EGD. Gastrointest Endosc 2015; 81: 17-30.
3. Rex DK, Schoenfeld PS, Cohen J, et al. Quality indicators for colonoscopy. Gastrointest Endosc 2015; 81: 31-53.
4. Tringali A, Lemmers A, Meves V, et al. Intraductal biliopancreatic imaging: European Society of Gastrointes-
tinal Endoscopy (ESGE) technology review. Endoscopy 2015; 47: 1-46.
5. Pennazio M, Spada C, Eliakim R, et al. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for di-
agnosis and treatment of small bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Cli-
nical Guideline Endoscopy 2015; 47: 352-76.
6. Bruno MJ. Interventional endoscopic ultrasonography: Where are we headed? Dig Endosc 2017; 29(4): 503-11.
7. Fox MR, Kahrilas PJ, et al; International Working Group for Disorders of Gastrointestinal Motility and Functi-
on. Clinical measurement of gastrointestinal motility and function: who, when and which test? International
Working Group for Disorders of Gastrointestinal Motility and Function. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2018;
15(9): 568-79.
142
BÖLÜM 22
ROMATOLOJİDE LABORATUVAR TETKİKLERİNİN KULLANIMI

Dr. Levent Kılıç, Dr. A. İhsan Ertenli
Romatizmal hastalıklar genetik, çevresel ve hala net olarak tanımlanmamış birçok faktörün kompleks iliş-
kisi sonrası ortaya çıkan immün bozukluğun oluşturduğu lokal ve sistemik inflamasyonla karakterizedir.
Romatoloji pratiğinde kullanılan testler, hastanın kliniğinin inflamasyon ve otoimmünite ile ilişkisini, has-
talık aktivitesini, organ fonksiyon bozukluğunu ve kullanılan tedavilerin etki ve yan etkilerini değerlendir-
meyi amaçlar.
Akut Faz Cevabı

Akut faz cevabı; homeostazın lokal veya sistemik olarak infeksiyon, doku hasarı, travma, neoplastik süreçler
ve immünolojik hastalıklar sonucunda bozulmasına karşı organizmanın gösterdiği belirgin sistemik cevap-
tır. Proinflamatuar sitokinlerin vasküler sistem ve inflamatuar hücreleri uyarması sonucunda salınan infla-
matuar mediatörler sistemik reaksiyona neden olurlar. Aynı zamanda hipotalamus-hipofiz-adrenal aksının
aktifleşmesine, büyüme hormonu salınımının baskılanmasına da yol açarlar (Şekil 1).
Akut faz cevabı sırasında ortaya çıkan sistemik cevap sonucunda ateş, anoreksi, negatif nitrojen dengesi ve
kas hücrelerinde katabolizma meydana gelir. İnflamasyon durumunda plazma düzeylerinde en az %25 deği-
şiklik görülen proteinler akut faz proteinleri olarak adlandırılır. Akut faz proteinleri karaciğerde sitokinlerin
etkisi altında sentezlenir. Hepatositlerdeki bu sentezden temel sorumlu sitokin interlökin (IL)-6’dır. Daha az
oranda IL-1 ve Tümör nekroz faktör (TNF)-alfa bu değişimde rol oynarlar. Akut faz proteinleri fonksiyon-
larına göre birkaç gruba ayrılabilir; konağın savunma proteinleri, proteinaz inhibitörleri, antioksidanlar ve
fonksiyonu bilinmeyen proteinler (Tablo 1).
Akut faz cevabı sırasında proteinlerin düzeyindeki değişimler proteinin özelliklerine göre farklılık göste-
rir: Seruloplazmin ve çeşitli kompleman komponentlerinde %50, haptoglobulin ve alfa-1 antitripsinde bir-
kaç kat, CRP ve serum amiloid A (SA A)’da ise birkaç bin kat artış görülürken; albumin, prealbumin gibi
bazı proteinlerde ise azalma olur. Bunlar pozitif akut faz proteinleri ve negatif akut faz proteinleri olarak sı-
nıflandırılır (Tablo 2).
143
Romatolojide Laboratuvar Tetkiklerinin Kullanımı
Proinflamatuar sitokinler
Vasküler sistem İnflamatuar hücreler
İnflamatuar mediatörlerin salınımı
SİSTEMİK REAKSİYON
Hipotalamus-hipofiz-adrenal aks
Büyüme hormonu
Şekil 1: Akut faz cevabının oluşumu

Şekil 1: Akut faz cevabının oluşumu.
Tablo 1: Akut faz proteinlerinin fonksiyonlarına göre gruplandırılması
C-reaktif protein (CRP), Mannan binding lektin (MBL), Lipopolisakkarid
Konağın savunma proteinleri binding protein (LBP), Kompleman proteinleri (C3, C4, C5), Faktör B-C9,
Faktör H-C4bp
alfa-1 proteinaz inhibitörü, alfa-1 antikimotripsin, alfa-2 antiplazmin, C1
Tablo
Proteinaz 1: Akut
inhibitörleri faz proteinlerinininhibitörü
fonksiyonlarına göre gruplandırılması
Antioksidanlar Seruloplazmin, Hemopeksin, Haptoglobin
Konağın savunma proteinleri C-reaktif protein (CRP), Mannan binding lektin (MBL),
Fonksiyonu Bilinmeyen Serum amiloid A (SAA), alfa-1 asit glikoprotein
Lipopolisakkarid binding protein (LBP), Kompleman
proteinleri (C3, C4, C5), Faktör B-C9, Faktör H-C4bp
Proteinaz inhibitörleri -1 proteinaz inhibitörü, -1 antikimotripsin, -2
144 antiplazmin, C1 inhibitörü
Antioksidanlar Seruloplazmin, Hemopeksin, Haptoglobin
Fonksiyonu Bilinmeyen Serum amiloid A (SAA), -1 asit glikoprotein
Tablo 2: Pozitif ve negatif akut faz proteinleri

Pozitif Akut Faz Proteinleri Negatif Akut Faz Proteinleri
• C-reaktif protein • Albumin

• Fibrinojen • Prealbümin
• Ferritin • Retinol bağlayıcı protein
• Serum amiloid A protein • Transferrin
• Seruloplazmin • Transtretin
• Haptoglobin
• alfa-1 antitripsin
• C1-inhibitör
• Kompleman
C-Reaktif Protein: C- reaktif protein (C-RP) majör akut faz reaktanıdır. Kompleman aktivasyonu ve kemo-
taksisde görev alır. Akut inflamatuar uyarıyı takiben birkaç saat içinde yükselir, 2-3 günde içinde pik yapar
ve sonra hızla düzeyi azalır. Yarı ömrü 18 saat kadardır. CRP düzeyindeki artış ile inflamatuar uyaranın şid-
deti doğru orantılıdır. Diğer akut faz reaktanlarının CRP’ye üstünlüğü yoktur. CRP düzeyinin bazı hastalık-
larda değişimi Tablo 3’de gösterilmiştir. CRP yüksekliği hiçbir hastalığa spesifik değildir. Çok yüksek CRP
değerleri öncelikli olarak bakteriyel infeksiyon düşündürmelidir.
Tablo 3: C-RP yüksekliği ile seyreden bazı hastalıklar

Normal Orta derecede yükseklik Belirgin yükselme
(< 1 mg/dl) (1-10 mg/dl) (>10 mg/dl)
• Ağır egzersiz • AMI • Akut bakteriyel infeksiyon
• Gebelik • Malignite • Majör travma
• SVO • Pankreatit • Sistemik vaskülitler
• Angina • Mukozal infeksiyonlar
• Grip • Çoğu KDH
SVO: Serebrovasküler olay,
AMI: Akut miyokard infarktüsü,
KDH: Kollajen doku hastalıkları
Eritrosit Sedimentasyon Hızı: Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) eritrositlerin Westergreen tüpü içinde
1 saat içinde çökmesini ölçer. Temel olarak fibrinojen düzeyinin artmasının, daha az olarak da diğer akut
faz proteinleri düzeyinin indirekt göstergesidir. Yaş, cinsiyet ve eritrositlerdeki şekil değişikliklerinden et-
kilenir. Monoklonal immunoglobulin düzeylerindeki artma ile akut faz cevabından bağımsız olarak yükse-
lir. Kadında 20 mm/saat, erkekte ise 15 mm/saat altındaki değerler normal kabul edilir. Ayrıca yaşa göre de
normal değerlerin sınırları belirlenebilir (kadın=(yaş+10/2), erkek=yaş/2). ESHI'nı artıran ve azaltan neden-
ler Tablo 4’de gösterilmiştir. Aslında kavram olarak düşük ESH demek doğru değildir. ESH azaltan bir sebep
varsa bu durumda inflamasyon varlığında ESH olması gerektiği kadar yükselmeyeceğini düşünmemiz ge-
rekir. Örneğin KOAH’lı bir hastada pnömoni ortaya çıktığında ESH 15-20 mm/saat gibi değerlerde olabilir.
Romatizmal Haslıklarda ESH/CRP: ESH ve CRP hiçbir romatolojik hastalık için spesifik veya tanısal de-
ğildir. Romatizmal hastalıkların tanısında değil hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde önemlidirler.
Hastalık aktivitesini değerlendirmede eşit değere sahiplerdir ancak aktif hastalıkta CRP hızlı yükselir ve
daha duyarlı olabilir. Özellikle yaşlı hastalarda ESH’nın değeri tartışmalıdır. CRP daha hızlı yükselip daha
çabuk normale döndüğü için gerçek durumu daha iyi yansıtır. SLE bir istisnai durumdur. Aktif SLE hasta-
larının çoğunda CRP normaldir. Serozit ve sinovit varlığında ise CRP yükselir. SLE’li bir hastada CRP nega-
tif iken pozitifleşirse aksi ispatlanana kadar infeksiyon düşünülmelidir. ESH, SLE’de aktivite takibinde daha
değerlidir. RA’da CRP ve ESH hastalık aktivasyonunun monitorizasyonunda kullanılır. Polimyaljia romati-
ka (PMR) ve dev hücreli arteritte (DHA), ESR 100 mm/saatin üzerine çıkabilir. Hastaların %7-20’sinde nor-
mal olabilir.
145
Tablo 4: ESH arttıran ve azaltan nedenler

ESH Arttıran Nedenler ESH Azaltan Nedenler
• Anemi • Polistemi
• İnflamatuar hastalıklar • Eritrosit şekil değişiklikleri
• Doku hasarı (Miyokard infarktüsü) (Orak hücre, sferositoz, akantositoz)
• KBY • Kalp yetmezliği
• Gebelik • Hipofibrinojenemi
• Cinsiyet (DİK, ağır karaciğer yetmezliği)
• Obezite • Kaşeksi
• Yüksek oda sıcaklığı • Düşük oda sıcaklığı
• Heparin • 2 saat içinde çalışılmaması
DİK: Dissemine intaravasküler koagülasyon
Anti Streptolizin Antikorları

Anti streptolizin antikorları (ASO) ülkemizde gereksiz yere en çok istenen ve en yanlış yorumlanan testler-
den birisidir. Geçirilmiş streptokok infeksiyonu sonrasında 2-4 haftada yükselir ve normale dönmesi 6 ay-1
yılı bulabilir. Akut romatizmal ateş (ARA) için minör tanı kriterlerindendir. 2-4 hafta ile bakılan değerler-
de titre artışı varsa infeksiyonun yakın zamanda geçirilmiş olduğu söylenebilir. Klinik olarak ARA düşün-
dürecek artriti (gezici artrit) olmayan hastalarda ASO istemenin ve penisilin tedavisi önermenin bir anla-
mı yoktur.
Romatoid Faktör
Romatoid faktör (RF) immunoglobulin G (IgG) Fc kısmına karşı oluşan otoantikorlardır. IgM, IgG, IgA ve
IgE türünde olabilir. Rutin olarak ölçülen IgM türündeki RF’dir. Normal popülasyonda %3-5 oranında po-
zitiftir. Yaş ile pozitiflik oranı ve titresi artış gösterir, 70 yaş üzerinde %9-14 oranında pozitif olabilir. B hüc-
relerinin normal repertuarında bulunur. Herhangi bir sebeple B hücreleri uyarıldığında RF (+) bulunur. RA
hastalarının yaklaşık %70-80’inde pozitiftir. Bu hastalar sero (+) RA olarak sınıflandırılır ve bunlarda hem
eklem hastalığı daha hızlı ilerler hem de ekstra artiküler bulgular çoğunlukla bu hastalarda görülür. RF tit-
resi ile hastalık aktivitesi arasında korelasyon yoktur bu nedenle tanı aşamasında önemli olmasına karşın
izlemde yeri yoktur. Normal popülasyondaki RF pozitif bireylerde RA gelişim riski mevcuttur. RF, RA için
spesifik değildir, sağlıklı popülasyon dışında, diğer birçok romatizmal hastalık, non-romatizmal hastalık ve
infeksiyonlarda pozitifleşebilir (Tablo 5).
Anti-CCP Antikorları
Anti-siklik sitrüline peptid antikorları (anti-CCP), sitrülinlenmiş peptidlere karşı gelişmiş olan antikorlar-
dır. RA hastalarında %70, sağlıklı popülasyonda ise %2 oranında pozitif bulunabilir. RA için sensitivitesi
%50-75, spesifitesi ise %95-98’dir. RA için en spesifik tanı testidir ve yeni tanı kriterlerinin içinde yer almak-
tadır. Erken artritli hastalarda anti-CCP pozitifliği RA gelişimi için yüksek risk göstergesidir ve kötü prog-
noz kriteridir. RF ve anti-CCP’nin birlikte pozitif olması şiddetli RA seyrinin habercisi olabilir. RA klinik
olarak gelişmeden önce anti-CCP pozitifliği tespit edilebilir.
146
Tablo 5: Romatolojik ve non-romatolojik hastalıklarda RF pozitifliği

Prevalans %
Yaşlanma (> 60 yaş) 5-25
Kollajen doku hastalıkları

70-80
Romatoid artrit
75-95
Sjögren sendromu
50-60
Mikst bağ dokusu hastalığı
15-35
Sistemik lupus eritrematozus
5-10
Polimiyozit/Dermatomiyozit
40-100
Mikst krioglobulinemi (Tip II ve III)
Bakteriyel endokardit 25-50
Hepatit B/hepatit C 20-75
Tüberküloz 8
İnfeksiyonlar Sifiliz 13
Parazitik hastalıklar 20-90
Lepra 5-58
Viral infeksiyonlar 15-65
Sarkoidoz 3-33
İnterstisyel akciğer hastalığı 10-50
Pulmoner Hastalık
Silikosis 30-50
Asbestosis 30
Primer biliyer siroz 45-70
Diğer
Malignite 5-25
Tekrarlayan immunizasyonlar 10-15
Anti Nükleer Antikorlar

İndirekt Immünfloresan (İFA) Mikroskopik Yöntemle HEp-2 (human carcinoma cell line) hücreler
kullanılarak saptanan nükleus içindeki DNA, RNA, sentromer, nükleus kılıfı ve diğer nükleoproteinlere
karşı gelişen tüm antikorlara verilen genel isimdir. İFA yöntemleri kullanılarak yapılan ANA testleri daha
güvenilirdir. Nükleer, nükleolar ve sitoplazmik antikorlar olarak üç temel gruba ayrılır. Boyanma paternleri
hangi antikorun pozitif olabileceği konusunda fikir verir: Örneğin homojen paternde dsDNA, ssDNA, his-
ton gibi (Resim 1). ANA pozitifliğinin hangi titrede olduğu mutlaka belirtilmelidir. ANA titresinin >1/640
olması kuvvetle bir kollajen doku hastalığını (KDH) düşündürür. Düşük titrelerdeki pozitiflik hastanın kli-
niği ile birlikte değerlendirilmelidir. Sağlıklı popülasyonda;
1/40 titrede %31,7
1/80 titrede %13,3
1/160 titrede %5,0
1/320 titrede %3,3 oranında ANA pozitifliği görülebilir. Yaşlı bireylerde ve SLE’li hastaların yakınlarında
bu oran daha yüksektir. ANA, SLE için spesifik değildir ve diğer otoimmün hastalıklarda, infeksiyonlarda,
lenfoproliferatif hastalıklarda ve ilaçlara bağlı olarak pozitifleşebilir (Tablo 6). Romatolojik hastalık otoanti-
kor ilişkileri Tablo 7’de gösterilmiştir.
147
otoimmün hastalıklarda, infeksiyonlarda, lenfoproliferatif hastalıklarda ve ilaçlara bağlı olarak
pozitifleşebilir (Tablo 6). Romatolojik hastalık otoantikor ilişkileri Tablo 7’de gösterilmiştir.
Homojen Benekli
ds, ssDNA,histon,
nukleozom, Ku
SLE, DIL, ds SS-A, SS-B, Sm, Scl-70
Periferal
DNA SLE SS, SLE, DM, Scl
66
Nükleolar
Resim 1: Anti- nükleer antikor indirekt immünfloresan boyanma paternleri

direkt immünfloresan boyanma
RNAP, PM-Scl
Tablo 6: Romatizmal ve non-romatizmal hastalıklarda ANA pozitifliği
PSS
Romatizmal otoimmün hastalıklarda (%) Diğer otoimmün hastalıklarda (%)
Sistemik lupus eritrematozus 95-100 Graves hastalığı 50
atizmal hastalıklarda ana

Sistemik pozitifliği
skleroz 60-80 Otoimmün hepatit 100
Mikst bağ dokusu hastalığı 100 Primer otoimmün kolanjit 100

klarda (%) Diğer otoimmün hastalıklarda (%)
Polimiyozit/Dermatomiyozit 61
95-100 Graves hastalığı 50
Romatoid artrit 52 ANA pozitif diğer durumlar
60-80 Otoimmün hepatit 100
100 Primer
Romatoid otoimmün
vaskülit kolanjit 100
30-50
Enfeksiyöz mononükleoz
61 Sjögren sendromu 40-70
Subakut bakteriyel endokardit
Tüberküloz
İlaca bağlı lupus 100
Lenfoproliferatif hastalıklar
İlaçlar (prokainamid, hidralazin, Tümör nekrozis faktör
52 DiskoidANA
lupus pozitif diğer durumlar 15
alfa inhibitörleri (TNFi))
Pausi artiküler JCA 71
67
Anti Fosfolipid Antikorlar

Negatif yüklü fosfolipidlere, fosfolipid bağlayan proteinlere ve fosfolipid-protein komplekslerine bağla-
nabilen, Ig G, M, A yapısında olabilen, heterojen bir grup otoantikordur. Lupus antikoagülanı (LAK),
148
antikardiyolipin antikorlar (AKA), spesifik anyonik fosfolipid antikorları (antifosfatidil serin, antifosfatidik
asit, antifosfatidil inozitol) ve spesifik nötral fosfolipid antikorları (antifosfatidil etanolamin), antifosfolipid
antikorlara örnek olarak verilebilir. Bu antikorları olan hastalar, arteriyel veya venöz tromboz, trombosito-
peni ve birinci trimester spontan abortuslarla karakterize edilen antifosfolipid antikor sendromu olarak ad-
landırılan klinik bir durum sergilerler. Özellikle IgG tipi antikorlar trombozla daha kuvvetli ilişkilidir. Bu
antikor seviyeleri infeksiyon ve ilaçlardan etkilenebilir, zaman içinde dalgalanabilir. Tanısal açıdan anlamlı
olabilmeleri için 12 hafta arayla bakılan 2 testin pozitifliği gerekir.
Tablo 7: ANA alt tipleri ve romatizmal hastalık ilişkisi

Sistemik lupus eritrematozus ds anti DNA, anti-Sm
İlaca bağlı lupus Anti-histon
Limitli skleroderma (CREST) Anti sentromer
Difüz skleroderma Anti topoizomeraz-1(scl 70)
Sjögren sendromu Anti Ro/La (SS-A/SS-B)
Mikst bağ dokusu hastalığı U1-RNP
Dermatomiyozit/polimiyozit (anti tRNA sentetazlar) Sitoplazmik antikorlar (Jo-1, Ku, Mi)
Antifosfolipid antikor sendromu Antikardiolipin, lupus antikoagülan
Granülomatöz polianjitis c-ANCA
Mikroskopik polianjitis, Eozinofilik granülomatöz polianjitis p-ANCA
Anti Nötrofil Sitoplazmik Antikorlar

Nötrofil sitoplazmasında bulunan azurofilik granüllerin içindeki proteinlere karşı reaksiyon gösteren oto-
antikorlardır. IFA inceleme ile 3 tip boyanma özelliği gösterirler;
a-c-ANCA: Sitoplazmik boyanma, antijen: proteinaz 3
b. p-ANCA: Perinükleer boyanma, antijen: miyeloperoksidaz
c-Atipik ANCA: Atipik boyanma, antijenler: elastaz, katepsin, lizozim, laktoferrin (Resim 2).
IFA ile pozitiflik saptanır ise, antijene spesifik ELİSA testi yapılır. ANCA paterni, spesifik antijen ve hasta-
lık ilişkisi Tablo 8’de gösterilmiştir. Aktif ve yaygın granülomatöz polianjitisde (GPA) %84-90, aktif ve limit-
li GPA’da %70-80, remisyonda limitli veya yaygın GPA’da ise %30-40 oranında ANCA pozitifliği bulunabi-
lir. ANCA titresi ile aktivite arasındaki ilişki tartışmalıdır ve %60 oranında bir korelasyona sahiptir. ANCA
ile ilişkili diğer sistemik hastalıklar GPA’yı taklit edebilir. ANCA negatifliği GPA tanısının ekarte edilmesi
için yeterli değildir. Klinik yoksa pozitif ANCA serolojisi tanısal değildir.
149
c-ANCA
p-ANCA
Resim 2: IFA’da ANCA boyanma paternleri
Tablo 8: ANCA paterni, spesifik antijen ve hastalık ilişkisi

69
Tip Antijen İlişkili Hastalık
Granülomatöz polianjitis (GPA), Mikroskopik polianjitis

c-ANCA Proteinaz 3 (PR-3)
(MPA), Eozinofilik granülomatöz polianjitis (EGPA)
Renal vaskülitler, Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (RPGN),
p-ANCA Myeloperoksidaz (MPO) Mikroskopik polianjiitis (MPA), Kollajen doku hastalıkları
(KDH)
Laktoferrin, lizozim, katepsin G, beta
atipik-ANCA Ülseratif kolit, Otoimmün hepatitler, Sklerozan kolanjit
glukuronidaz
Eklem Sıvısı Analizi

Eklem sıvısı incelemeleri, eklem hastalıklarının değerlendirilmesinde ve özellikle monoartritlerin ayırıcı ta-
nısında kullanılan önemli bir yöntemdir. Gut, psödogut, septik artrit ve tüberküloz artritinde kesin tanı, si-
novyal sıvı incelemeleri ile süratli bir şekilde konulabilir. Eklem sıvısının değerlendirmesinde; makroskopik
inceleme (renk, şeffaflık, viskozite, müsin pıhtısı, pıhtılaşma), mikroskopik inceleme (hücre sayımı, kristal
inceleme), mikrobiyolojik çalışmalar (Gram ve Zielh Nielsen boyama), biyokimyasal (glukoz) incelemeler
yapılır (Tablo 9). Eklem sıvısı analizi için algoritma Şekil 2’de gösterilmiştir.
Tablo 9: Eklem Sıvısı Analizi

Normal Non-inflamatuar İnflamatuar Pürülan
Miktar (ml) 4 <4 >4 >4

Renk renksiz-açık sarı ksantokromik ksantokromik-beyaz beyaz
Şeffaflık şeffaf şeffaf opağa yakın opak
Viskozite çok yüksek yüksek düşük çok düşük
Müsin pıhtısı iyi iyi-orta orta-kötü kötü
Pıhtılaşma yok sıklıkla (+) sıklıkla (+) sıklıkla (+)
Lökosit/mm3 150 2000 2000-50000 50000-300000

PMNL % <25 <25 >70 >90
PMNL: Polimorfonükleer lökosit
150
Sinovyal sıvı
Hücre sayımı
Kristal değerlendirmesi
Gram boyama ve kültür
İnflamatuar Hemorajik
Noninflamatuar
(>2000 hücre/mm3)
(<2000 hücre/mm3)
Tümör
Tüberküloz
Travma
Kristal (+)
Kristal (-) Gram boyama (+)
Gut
Romatoid artrit Septik artrit
Psödogut
Sistemik lupus eritematozus
Şekil 2: Eklem sıvısı analizi için algoritma Ankilozan spondilit
Şekil 2: Eklem sıvısı analizi için algoritma
Psöriatik artrit
72
151
Human Lökosit Antijenleri

İnsanlarda 6. kromozomun kısa kolu üzerinde majör histokompatibilite kompleksi (MHC) tanımlanmıştır.
Bu bölgenin kodladığı antijenler human lökosit antijenleri (HLA) olarak adlandırılır. Her birey, hücre
yüzeylerinde genetik olarak farklı HLA antijenleri taşır. HLA antijen sunumunda görevli olduğu için ayrı bir
HLA özel bir antijeni immün sisteme sunarak immün cevabı başlatabilir. HLA antijenleri-hastalık ilişkisi
Tablo 10’da gösterilmiştir.
Tablo 10: HLA-Romatizmal hastalıklar ilişkisi

HLA Pozitiflik % Kontrol % Relatif risk
Ankilozan spondilit B27 90 9 87
Reiter sendromu B27 79 9 37
Psöriyatik artrit B27 48 9 10
Enteropatik artritler B27 52 9 10
DR4, DR1
Romatoid artrit 70-75 30 6-7
DR2,DR3
Sistemik lupus eritematozus 30-50 5-20 4,5-5
Sjögren sendromu DR3 50 25 3
Behçet sendromu B51 70 25 6
Komplemanlar
Kompleman sisteminin değerlendirilmesi, immün kompleks birikiminin inflamasyonu ve doku hasarını te-
tikleyebileceği hastalıkların aktivitesi hakkında değerli bilgiler sağlayabilir. Kompleman sistemi, yabancı or-
ganizmaların ve hasar görmüş hücrelerin yok edilmesini veya uzaklaştırılmasını sağlayan immünolojik re-
aksiyonlarını aktive eden ve hızlandıran enzimatik kaskat içinde yer alan çok sayıda protein içerir. Bu akti-
vasyon sırasında, tüketime bağlı olarak kompleman proteinlerinin (C3, C4 gibi) seviyesi düşer. Kompleman
sentezinde eksiklik ya da yıkımında fazlalığa yol açan durumlar da kompleman düşüklüğüne neden olabi-
lir (Tablo 11).
Tablo 11: Kompleman düşüklüğü ile seyreden romatizmal hastalıklar

Sentez eksikliği Yıkım Fazlalığı
• Kontrol proteinleri eksikliği

C1 inhibitör eksikliği: herediter anjio ödem, C3b inaktivatör eksikliği
• İmmün kompleks ile seyreden romatizmal hastalıklar
• Konjenital eksiklikler
SLE, RA (ekstra artiküler hastalık), sistemik vaskülitler, esansiyel mikst
• Ağır karaciğer yetmezliği
kriyoglobulinemi)
• Ağır malnütrisyon
• İnfeksiyon hastalıkları
• Glomerülonefritler
SBE, atrioventriküler shunt infeksiyonu, pnömokokkal sepsis,gram (-) sepsis,
• SLE
viremiler (Hb S, kızamık), parazitemi
• Glomerülonefritler (GN)
APSGN, membranoproliferatif GN, idiyopatik fokal veya sklerozan GN
SLE:Sistemik lupus eritrematozus, RA: Romatoid artrit, SBE: Subakut bakteriyel endokardit,
APSGN: Akut post-streptokokal glomerülonefrit
152
Kaynaklar
1. Pisetsky DS. Laboratory testing in the rheumatic diseases. Eds: Goldman L, Ausiello D. Cecil Medicine. 23th
ed. Philadelphia, 2008, Saunders Elsevier.
2. Peng SL, Craft JE. Antinuclear antibodies. Eds: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Mclnnes BI. Kelly’s Textbo-
ok of Rheumatology. Philadelphia, 2013, Saunders Elsevier.
3. Andrade F, Darrah E, Rosen A. Autoantibodies in rheumatoid arthritis. Eds: Firestein GS, Budd RC, Gabriel
SE, Mclnnes BI. Kelly’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia, 2013, Saunders Elsevier.
4. Saxena A, Cronstein BN. Acute phase reactants and the concept of inflammation. Eds: Firestein GS, Budd RC,
Gabriel SE, Mclnnes BI. Kelly’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia, 2013, Saunders Elsevier.
5. Tan EM, Feltkamp TE, Smolen JS, et al. Range of antinuclear antibodies in “healthy” individuals. Arthritis
Rheum 1997; 40(9): 1601-11.
6. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classificati-
on criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4(2): 295-06.
153
BÖLÜM 23
İNFEKSİYON HASTALIKLARINDA LABORATUVAR: TEMEL BİLGİLER VE

PRATİK UYGULAMALAR
Örnek Alımı ve Dikkat Edilmesi Gereken Unsurlar

Klinik mikrobiyolojide, hastalık etkeni bakterinin izole edilebilmesi için uygun şekilde örnek alınması, uy-
gun ortamda taşınması ve uygun besiyerlerine ekim yapılması son derece önemlidir.
•• Örnek antimikrobiyal tedavinin başlanmasından önce alınmalıdır. Laboratuvara bu konuda bilgi
verilmelidir.
•• Örnek, patojen mikroorganizmanın bulunma olasılığı en yüksek olan yerden alınmalıdır.
•• Kan kültürü alınacağı zaman cilt %70’lik alkolle silinip, kuruması beklenmeli ve ardından %2’lik iyot
solüsyonu ile temizlenlenmeli, sonra tekrar alkol ile silinmeli ve kuruması beklenmelidir.
•• Üretilen mikroorganizmanın belli miktar örnekteki sayısının saptanması önemlidir. Örneğin: idrar
kültürlerinde belli bir koloni sayısının üstü infeksiyon yönünden anlamlı kabul edilir.
•• Florası olan örneklerde etken olma olasılığı olan bakterinin miktarının belirtilmesi önemlidir. Örne-
ğin: DTA (derin trakeal aspirat) ve BAL (bronkoalveoler lavaj) örneklerinde üreyen mikroroganizma-
nın koloni sayısının belirtilmesi gereklidir.
•• Hastalığın seyri sırasında patojenin belli bir yerde bulunma olasılığının en yüksek olduğu zaman
örnek alınmalıdır. Örneklerin laboratuvara en kısa zamanda ulaştırılması önemlidir. İdrar, gaita ve
balgam örnekleri birkaç saat buzdolabında bekleyebilir; BOS bekleyecek ise 37˚C’de bekletilmelidir.
•• Normalde steril olan, vücudun kapalı derin bölgeleri yani kan, plevral, perikardiyal, peritoneal sıvı,
eklem sıvısı, transtrakeal aspirat, derin yaralar veya kapalı alanların açık cerrahisi sırasında alınan
örneklerin anaerobik koşullarda da kültürleri yapılmalıdır.
•• Vücut yüzeyinden, yani deri, ağız, burun, boğaz, üretra ve vajinadan alınan örneklerin veya normal
flora ile kolayca kontamine olabilen (idrar, balgam gibi) örneklerin anaerobik koşullarda kültürünün
yapılmasına gerek yoktur.
•• Anaerob koşullarda kültürü yapılacak örneğin toplanması ve taşınmasında özel teknikler kullanılır.
Anerob ekim için en iyi örnek aspirasyon örneğidir. Örneğin eküvyonla alınması anaerob ekimler için
uygun değildir.
Kan: Kanda etkenin saptanma olasılığını arttırmak için ateş yükselmeden hemen önce titreme sırasında
kan kültürü alınmalıdır. İnfektif endokardit ve süpüratif tromboflebit gibi endovasküler ateşsiz infeksiyon-
larda ateşsiz dönemde de kan alınabilir. Kan kültürü sonuçlarının yalancı pozitif çıkmasını engelleyecek
155
İnfeksiyon Hastalıklarında Laboratuvar: Temel Bilgiler ve Pratik Uygulamalar
koşullara uyulması önem taşımaktadır. Bu koşullar kan örneğinin alınacağı bölgenin seçimi, aseptik tekniğe
uyulması, yeterli miktarda kan örneği alınması ve yeterli sayıda kültür yollanması olarak sıralanabilir. Bak-
teremi ya da fungemiye neden olan etkenlerin saptanması için birer saat arayla alınan 2 veya 3 kültür yeter-
li olmaktadır. 24 saat içinde 2’den fazla kan kültürüne gerek olmadığı belirtilmektedir. Bununla birlikte tek
kan kültürü bakteremiyi göstermede yetersiz kalabilir.
•• Kan örneğini alacak olan sağlık personeli eldiven kullanmalıdır.
•• Antekübital veya üst ektremite venlerinden alınan kan örneğine göre femoral damarlardan ya da der-
matolojik lezyonu olan bölgelerden alınan kan örneğinde kontaminasyon olasılığı daha yüksektir.
•• Santral venöz kateterden kan örneği alındığında, periferden alınan bir kan örneği de ayrıca gereklidir.
•• Erişkinde kan örneği en az 10 ml olmalıdır. Kültür şişesinde kan/ sıvı besiyeri oranının 1/5 veya 1/10
olması optimal orandır.
•• Çocuklarda 1-5 ml.’lik kan örneği kültür için yeterlidir. Yenidoğanda sepsis tanısı koymak için
genellikle 2 kan kültürü yeterli olmaktadır.
•• Kan kültüründe 5 gün içerisinde üremeler beklenir. Bartonella, Legionella, Brucella, bazı mantarlar ve
HACEK grubu bakteriler için bu süre daha uzun olabilir. Mikobakteriler için 4 hafta süre gerekir.
Farklı zamanlarda veya farklı anatomik bölgelerden alınan kültürlerde aynı bakteri üretildiğinde etken ol-
duğu düşünülmelidir. Kan kültürü sonuçlarının değerlendirilmesinde S.aureus, S.pneumoniae, E.coli ve
diğer Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, C.albicans hemen her zaman (>%90) gerçek infeksiyonu gösterir.
Corynebacterium türleri ve Propionibacterium acnes nadiren (<%5) etkendir. Enterokoklar %78, Streptococ-
cus viridans %38, koagulaz negatif stafilokok (KNS) %15 doğrulukta etken kabul edilebilir.
•• Birkaç kültürün sadece bir tanesinde Bacillus, Corynebacterium spp., P. acnes ve KNS ürediğinde;
alınan birkaç kültürün bir tanesinde polimikrobiyal üreme olduğunda ya da klinik bulgular sepsisle
uyumlu olmadığında üreyen bakterinin kontaminant olduğu düşünülmelidir.
•• Antibiyotik tedavisi almayan endokarditli hastaların %95’inde tek kan kültürü pozitifliği söz konusu-
dur. İkinci bir kan kültürü ile bu oran %98’e ulaşır.
Endokarditi olmayan bakteremisi olan hastalarda tek kan kültürü ile pozitiflik %80-92’dir. İkinci kültür ile
bu oran %90-99’a ulaşır. Üçüncü kültür ile oran %99.6’dır.
Beyin Omurilik Sıvısı (BOS): Hücre sayımı, kimyasal inceleme için steril bir tüpe, kültür için ayrı bir tüpe
örnek alınır. Çok kısa zamanda laboratuvara ulaştırılıp kültür yapılmalıdır. BOS’un boyalı yayma örneğinin
incelemesi hızlı bir yöntem olmakla birlikte kültüre göre duyarlılığı düşüktür. Lateks aglütinasyon yöntemi
BOS örneğinde Cryptoccoccus neoformans veya idrar ve BOS örneklerinde Histoplasma capsulatum ara-
mak açısından oldukça yararlıdır, ancak BOS’da pnömokok, meningokok veya H.influenzae aramak açısın-
dan yeterli bulunmamaktadır.
Bakteriyel menenjitin laboratuvar tanısında BOS’un Gram boyalı preparatının değerlendirilmesi, BOS ve
kan kültürleri rutin olarak yapılmalıdır. Antibiyotik kullanımı öyküsü yoksa Gram boyamanın duyarlılığı
%60-80 dir, eğer antibiyotik kullanan bir hasta ise duyarlılık %40-60’a düşmektedir.
Tüberküloz menenjiti durumunda aside dirençli boyama, kültür ve PCR yöntemleri rutinde kullanılır. Aside
dirençli boyama sonucu pozitif olan bir preparatın özgüllüğü çok yüksektir, ancak duyarlılık %10 civarında-
dır. Kültür süresini 3 haftadan daha kısa sürelere düşüren yöntemler ticari olarak mevcuttur. PCR yöntemi-
nin ise özgüllüğü yüksek (%100) iken duyarlılığı düşük (%48) kalmaktadır.
Viral ensefalitlerin tanısında moleküler yöntemler tercih edilmektedir. Ancak olguların ancak %30-70’inde
özgül etken saptanabilmektedir. HSV ensefalitinde PCR yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir.
Fungal menenjit tanısında kullanılan BOS örneğinin miktarı 10-20 ml kadar olmalıdır.
156
Boğaz: Tükürük ve müköz zarların normal florası ile kontaminasyonunu önlemek için, dil basacağı yardı-
mı ile dil aşağı bastırıldıktan sonra eküvyon ağıza sokulur. Tonsiller, farinks arka duvarı ve varsa püy odak-
larına sürülür. Ağız içinde dil ve dudaklara değmeden çıkarılmalıdır.
Balgam: Alt solunum yolu infeksiyonlarında patojen saptanmasında balgam kültürünün özgüllüğü ve du-
yarlılığı çok düşüktür. Bu nedenle kültür sonuçları yorumlanırken balgamın mikroskopik incelemesinden
elde edilen bulgular ve hastalığın klinik bulguları dikkate alınmalıdır. Balgam örneği antimikrobiyal teda-
vi başlanmadan önce alınmalıdır. Steril bir cam veya plastik kap içerisine, mümkün olduğunca az tükürük
içeren, pürülan ya da mukopürülan örnek ve mümkünse sabah kalkar kalkmaz alınmalıdır. Örnekten pre-
parat hazırlanarak Gram yöntemi ile boyanır; epitel hücresi, beyaz küre ve mikroorganizma sayısı ve çeşidi
yönünden değerlendirilir. Predominant olan bakteri morfolojisi vurgulanmalıdır. Tüberküloz şüphesi varsa,
Ziehl-Nielsen boyası ile de preparat hazırlanır ve aside dirençli basil aranır.
Özellikle Pneumocystis carinii, mikobakterial ve fungal izolasyonlar için %15 NaCl ve %10 gliserin içeren
aerosol 10 dk süre ile solunduktan sonra derin bir öksürükle çıkarılan balgam örneği değerlendirilmelidir.
İdrar: İdrar kültürü için orta akım idrarı gereklidir. Hasta kadın ise bir elle labiaları iki yana açar; erkek ise
penis üzerindeki deriyi geriye doğru çekerek tutar. Diğer el ile temiz bir gazlı bez ve sabunla üretra ağzı ön-
den arkaya doğru temizlenir. Sonra temiz bir gazlı bezle sabun silinir. İdrarın ilk kısmı dışarı aktıktan son-
ra orta kısmı steril bir kapta toplanır, son kısmı ise yine dışarı atılır. İdrar bakteri üremesi için çok elveriş-
li bir ortamdır. Oda sıcaklığında bırakılacak olursa bakteriler hızla çoğalır. İdrardaki bakteri sayısı infeksi-
yonun tanımlanmasında önemli olduğundan örnek besiyerine hemen ve belli miktarda (0.01 µl veya 0.001
µl standart öze ile) ekilmelidir.
Yara ve Deri/ Derialti Apseler: Deri yüzeyi %70 alkolle temizlenir. Örnek yara yüzeyine mümkün oldu-
ğunca az değerek, derinden aspirasyonla veya sağlam doku sınırına eküvyon sürülerek alınır. Örnek trans-
port besiyerinde taşınır.
Gaita: Kültür hemen yapılamayacaksa örnek mutlaka transport besiyerinde saklanmalıdır. Kültürün yanı-
sıra dışkının mikroskopik incelemesi de çok önemlidir. Lökosit saptanan dışkı örneklerinin kültürü yapıl-
malıdır. Hastanın ateşi varsa kan kültürü de alınmalıdır. Dışkı incelemesinin tam olması için bakteriyolojik
incelemenin yanısıra parazitolojik inceleme de yapılmalıdır.
Çeşitli Örneklerin Ekiminde Kullanılan Besiyerleri

Normalde steril olan bölgelerden alınan örnekler, etken olma olasılığı olan bir bakterinin üretilmesini sağ-
lamak amacıyla zengin besiyerlerine ekilir. Normal florası bulunan bölgelerden alınan örnekler ise zengin
besiyerlerinin yanı sıra seçici (selektif) ve ayırt edici (diferansiyel) nitelikte besiyerlerine de ekilerek yine
belli bir patojenin saptanmasına çalışılır. Zengin besiyerine örnek olarak kanlı besiyeri verilebilir. Kanlı be-
siyeri aynı zamanda bakterinin hemoliz yapma özelliğini gösterir, bu nedenle ayırt edici niteliğe de sahip-
tir. EMB (Eosin Methylen-Blue) besiyeri seçici besiyerine bir örnektir. EMB besiyerinde gram pozitif bak-
terilerin üremesi baskılanarak sadece gram negatiflerin üremesi sağlanır. Salmonella Shigella (SS) besiye-
ri ise adı geçen bakteriler için seçici özelliktedir, diğer koliform bakterilerin üremesini engelleyecek inhibi-
tör maddeler içerir.
Örnek alındıktan sonra kültür hemen yapılamıyorsa taşıma sırasında mikroorganizmaların ölmeden
korunabilmesini sağlayan transport besiyerleri kullanılır. Stuart veya Amies’ besiyerleri uygun pH’ya sa-
hip, kurumayı önleyen, bakterilerin toksik etkisinden korumayı sağlayan besiyeri ortamlarıdır. Anaerop
bakteriler için ise özel transport ortamları ve besiyerleri kullanılır. Bunlara ek olarak daha dar spektrum-
da amaca hizmet eden besiyerleri de vardır. Örneğin Cary-Blair besiyeri özellikle dışkı örneklerinin taşın-
masında kullanılmaktadır.
Kan: Klinik patoloji laboratuvarlarından temin edilen kan kültürü şişelerine ekim yapılır.
157
Balgam: Örnek koyun kanlı, çikolata ve EMB agara ekilir. Tüm besiyerleri karbondioksitli etüve konularak
37°C’de inkübe edilir.
İdrar: EMB ve koyun kanlı agara 0.01 cc’lik (veya 0.001 cc’lik) standart öze ile ekim yapılır. Normal atmos-
fer koşullarında 37°C’de inkübe edilir. Koloni sayısı 100 (veya 1000 ile) ile çarpılır.
BOS: Örnek koyun kanlı, çukulata ve EMB agara ekilir. Tüm besiyerleri karbondioksitli etüve konularak
37°C’de inkübe edilir.
Boğaz: Örnek koyun kanlı agara ekilir. Normal atmosfer koşullarında 37°C’de inkübe edilir.
Gaita: EMB, SS ve koyun kanlı agara ekilir. Normal atmosfer koşullarında 37°C’de inkübe edilir.
Yara ve Deri/Derialti Apseler: Kanlı, EMB agar ve anaerob bakteriler açısından tiyoglikonatlı sıvı besiye-
rine ekim yapılır. Anaerop yapılan ekimler anaerop kavanozda diğerleri ise karbondioksitli etüvde 37˚C de
inkübe edilir.
Kullanılmakta Olan Boyalar ve Uygulama Teknikleri

Metilen Mavisi (MM) Boyama Tekniği
•• Alevde tespit edilmiş preparatın üzerine MM dökülür. En az 5 dk beklenir.
•• Musluk suyu ile yıkanır.
•• İki kurutma kağıdı arasında veya süzgeç kağıdı üzerine eğik durumda süzdürülerek kurutulur.
•• İmmersiyon objektifi (1000X) ile incelenir.
Preparatta bulunan herşey (hücre, bakteri) mavi renge boyanmış olarak görülür.
Gram Boyama Tekniği

•• Alevde tespit edilmiş preparat önce kristal viyole ile 1dk süreyle boyanır.
•• İkinci aşamada lugol eriyiği 1dk süreyle uygulanır. Preparatta bulunan boyanabilir tüm bakteriler boyayı
alır.
•• Üçüncü aşama dekolarizasyon işlemidir. %96'lık etil alkol ile renksizleştirme yapılır (30sn).
•• En çok kullanılan zıt boya sulu fuksin’ dir. Bu da 30 sn. süreyle tutulur.
•• İki kurutma kağıdı arasında veya süzgeç kağıdı üzerine eğik durumda süzdürülerek kurutulur.
•• İmmersiyon objektifi ile incelenir.
Gram (+) bakteriler mor, Gram (-) bakteriler pembe-kırmızı renge boyanırlar.
Wright Boyası Boyama Tekniği

•• İnce yayma halinde hazırlanan preparatlar, 5 dk metil alkolde bekletilerek tesbit edilir.
•• Havada kurutulur.
•• Wright eriyiğine daldırılarak 30 dk tutulur.
•• Saf su ile yıkanır ve havada kurutulur.
Çeşitli büyütmelerde inceleme yapılır.
158
Çini Mürekkebi ile Boyama Tekniği

•• Temiz bir lamın üzerinde örnek (eksuda, balgam, BOS sedimenti) çini mürekkebi ile karıştırılır ve
lamel ile kapatılır.
•• 10X ve 40X objektifte incelenir.
Bu hazırlanan preparatta şekilli elemanlar (bakteriler gibi) boyanmazlar. Boyalı zemin içerisinde renksiz
boşluklar halinde görülürler. Maya veya bakteri hücresinin çevresindeki mukoid kapsül yapısı ise halo şek-
linde görülür.
Thoma Lamı ile Hücre Sayımı

Thoma lamının üzerindeki alan 1 mm2’dir. Thoma lamının üzeri lamel ile kapatıldığında ise sayım karele-
rinin bulunduğu yüzey ile lamel arasında 0.1 mm’lik bir yükseklik oluşmaktadır. Bu yükseklik nedeniyle de
kareler üzerinde bir hacim meydana gelmektedir. Bu nedenle 1 mm3’deki total hücre sayısının belirlenme-
si gerekli olduğu için ve sayılan hücre 0.1 mm3’deki sayıyı verdiği için elde edilen rakam 10 ile çarpılmalıdır.
Beyaz küre sayımı için lökosit pipetinin 1’e kadar olan kısmına boya çözeltisi çekilir. 11’e kadar olan kısmı-
na ise sıvı örnek çekildikten sonra 5 dk kadar beklenir. Sonra pipet sallanır, ilk 1-2 damla dışarı atıldıktan
sonra lama konur. Bu durumda sıvının 10 kat sulandırılması da eklenerek sayımında elde edilen rakam 100
ile çarpılmalıdır.
Mikroskopik Değerlendirme
Laboratuvarımızda incelenmekte olan sıvı örneklerinin öncelikle thoma lamında hücre ve beyaz küre sa-
yımı yapılır. İdrar örneklerinde sadece beyaz küre sayımı yapılır. Ardından santrifüj edilen örneklerin se-
dimentinden metilen mavisi ve gram boyaları kullanılarak preparat hazırlanır. Ek olarak BOS örnekleri
Wright ve gerekirse çini mürekkebi ile boyanır. İdrar hariç tüm sıvıların içerdiği hücre tipi, lökositlerin türü,
polimorfonükleer veya mononükleer hakimiyet durumu mutlaka belirtilmelidir.
Santrifüj işlemi 3000 rpm.’de 5-6 dakika süreyle yapılır. Tüpün dibinde oluşan çökeltinin üstündeki sıvı kı-
sım dökülür ve çökelti resüspanse edilir. Temiz bir lam üzerine damlatılıp, havada kurutulur. Aleve 3 kez
yalatarak tespit edildikten sonra sözü geçen ve anlatılan boyama yöntemleri ile boyanır. BOS 1500 rpm’de
5-10 dk dakika santrifüj edilmelidir.
Balgam
Akut ve kronik bronşitin tanısında mikrobiyolojik tanı geri planda kalmakta, yeterince yardımcı olamamak-
tadır. Toplumda kazanılan bakteriyel pnömonilerin en sık görülen etkenleri S. pneumoniae, H. influenzae,
M. catarrhalis ve enterik gram negatif basiller iken bunların tanısında gram boyama yöntemi ile hazırlan-
mış balgam yaymasının direkt mikroskopik incelemesi, alt solunum yolu infeksiyonlarının etkeninin belir-
lenmesi ve tedavinin erken dönemde planlanmasında büyük önem taşıyan basit ve çabuk bir yöntemdir. Bal-
gam incelemesi balgamın renk, miktar, kıvam ve kokusunun belirlenmesiyle başlar. İnfekte balgam sarı-ye-
şil renkli, koyu kıvamlıdır. Anaerobik pulmoner infeksiyonlarda pis kokulu olabilir.
Balgamın infekte gözüken sarı-yeşil renkli yerinden alınan örnek lam üzerine konur. Başka bir lam ile örnek
arada defalarca ezilerek ince bir film tabaka elde edilir. Kurutulduktan sonra alevden geçirilerek tespit edilir
ve gram boyası ile boyanır. Bu örneğin tanısal anlam taşıyabilmesi için, orofarengial florayı oluşturan bak-
terilerden mümkün olduğunca arınmış olması gerekir. Bir küçük büyütme (10X) alanında 10 ya da daha az
sayıda epitel hücresi görülmesi örneğin incelemeye uygun bir balgam örneği olduğunu ve değerlendirilebile-
ceğini gösterir. Bu koşullarda epitel hücresi 10 dan fazla ise yayma değerlendirilmemelidir.
159
Pürülan balgam örneğinin iyi hazırlanmış gram boyalı preparatında tek tip bakteri morfolojisinin predomi-
nansı ve polimorfonükleer lökosit (PMNL) artışı tedaviye yön verir. Bol PMNL görülen bir balgamda (10X
büyütmede her sahada >25) belirli bir bakteri lehine artış hastalığın etkeni olduğunu düşündürmelidir. Ör-
nekte fagosite edilmiş halde bir bakterinin görülmesi de etken olduğunu düşündürmelidir. Eğer kültürde
üreme sonucu mikroskopi ile uyumlu değilse, kültür sonucu hakkında şüpheye düşülmelidir.
Uygun klinik tablo eşliğinde, yaymada bol PMNL yanısıra gram (+) mum alevi şeklinde diplokokların gö-
rülmesi pnömokokal pnömoniyi düşündürür. Ancak S. pneumoniae sağlıklı erişkinlerin %30’unda nazofa-
ringeal florada bulunabilir. Özellikle bol PMNL yanı sıra beyaz küreler içerisinde gram pozitif diplokokla-
rın görülmesi, tanı açısından anlamlıdır. Yaymada gram (-) kokobasillerin görülmesi H.influenzae’nın etken
olduğunu düşündürür. Değişik morfolojideki gram (+) ve gram (-) mikroorganizmaların varlığı ise anaero-
bik infeksiyon lehine yorumlanabilir. Yaymada bol PMNL var ama kültürde üreme yoksa M. pneumoniae,
L. pneumophila ve virusların etken olduğu düşünülmelidir.
Nozokomial pnömonilerde etken gram negatif bakteriler olabilmektedir. Bu durumda balgam yaymasın-
da bol PNL ve gram negatif bakteriler görülür. Gram negatif bakterileri morfolojilerine bakarak ayırdetmek
mümkün değildir.
Balgamın M.tuberculosis yönünden incelenebilmesi için Ziehl-Neelsen boyama yöntemi ile hazırlanan
yaymanın immersiyon objektifi ile asidorezistan basiller (ARB) yönünden değerlendirilmesi gerekir. Az
sayıda basil varsa kolaylıkla gözden kaçabileceğinden lam üzerindeki her sahanın dikkatle incelenmesi
gerekir. Tek bir yayma ile sonucun negatif olduğunu söylemek doğru olmaz, en az 3 balgam örneğinden
hazırlanan yaymaların hiçbirisinde basil görülmezse negatif sonuç verilebilir.
Sublarengeal bölge minimal kolonizasyona sahip bölgedir. Derin trakeal aspirasyon örneği veya bronkoalve-
oler lavaj sıvısı (BAL) uygun nitelikte olup olmadıklarına bakılmaksızın balgam örneği gibi incelenmelidir.
Pnömonilerde en uygun örnek torasentez ile alınan örnektir. Hastanede yatan pnömonili hastaların %20’sinde
kan kültürü de (+)’dir. BAL, P.carinii ve fungal elemanların incelenmesi için uygun örnektir. Kültürün kan-
titatif yapılması önem taşımaktadır. BAL sıvısının ml’sinde 103-104 koloni varlığı ile pnömoni arasında ko-
relasyon olduğu gösterilmiştir.
Gram boyası dışında Giemsa ya da Gomori methanamin gümüş boyası, AIDS vakaları ile birlikte önem ka-
zanan Pneumocystis carinii’nin balgamda aranmasında kullanılır.
İdrarda S. pneumoniae antijeninin varlığının aranması erişkin hastalarda >%90 özgüllüğe sahiptir. İdrarda
L. pneumophila serotip O1 antijeninin varlığının saptanması ise bu serogrubun prevalansının yüksek oldu-
ğu bölgelerde kullanılması önerilen bir testtir ancak pozitiflik haftalar sonra da saptanabilmektedir. Legio-
nella tanısında kültür altın standarttır. M. tuberculosis ve M. avium complex’in izolasyon süresi hızlı tanı
yöntemleri ile 2 haftaya dek düşmüştür. ARB pozitif örneklerin PCR tanısı yüksek duyarlılık ve özgüllüğe
sahiptir. M. tuberculosis’in yanısıra çabuk üreyenlerden M. fortuitum, M. chelonei ve M. abscessus’un da
rutin duyarlılık testlerinin yapılarak bildirilmesi önem taşımaktadır.
İdrar
İdrarın mikroskopik incelemesi, üriner sistem infeksiyonunun laboratuvar tanısında ilk basamaktır.
Öncelikle piyüri incelenmelidir. Piyüri santrifüj edilmemiş idrarın mm3’ünde 10 ya da daha fazla sayıda
PNL olmasıdır. Piyüri her zaman infeksiyon anlamına gelmez veya infeksiyon olduğu halde piyüri olmaya-
bilir. Piyürinin yanısıra hematüri de değerlendirilmelidir. Erkekte eritrosit görülmesi patolojiktir. Kadında
birkaç eritrositin bulunması normal kabul edilir. Hematüri ise üriner sistem infeksiyonu dışında taş, malig-
nensi, vaskülit, glomerulonefrit ve renal tüberküloz varlığında da görülebilir.
Orta akım idrar örneğinden santrifüj edilmeden hazırlanan yayma Gram boyası ile boyanır ve immersiyon
objektifi ile incelenirse, her bir sahada görülen 1 bakteri, idrarın 1 ml’sinde 105 ve üzerinde bakteri varlığı-
na işaret etmektedir.
160
Mikroskopik inceleme ile idrar örneğinde gram (-) basil görülmesi üriner sistem infeksiyonunu düşündürür,
ancak etkenin ne olduğu tam olarak söylenemez, bunun için etkenin kültürde üretilmesi, koloni morfolojisi
ve biyokimyasal testlerle tanımlanması gerekir. Çok sayıda yassı epitel hücrelerinin görülmesi özellikle ka-
dınlarda idrar örneğinin vajinal flora ile kontamine olduğunu düşündürür. Özellikle bağışıklık sistemi bas-
kılanmış kişilerde veya bazı predispozan faktörlere bağlı olarak idrar mikroskopisinde lökositlerle birlikte
veya lökosit saptanmaksızın hastalık etkeni olarak maya hücreleri ve psödohifler görülebilir.
Gaita
Gaita sindirilmiş besinler, sindirim sistemi salgıları ve atıklarından oluşmuş bir karışımdır. Bol miktarda
mikroorganizma içerir. Normal erişkin bağırsak florasının %96-99’u anaeroplardır, %1-4’ü ise aerop ve fa-
kültatif anaeroplardan oluşur. Metilen mavisi ile boyanan dışkı yaymasının lökosit ve eritrosit varlığı yönün-
den incelenmesi, antibiyotik tedavisinin gerekip gerekmediğine karar verme yönünden önem taşır. Bu arada
mikst floranın varlığı da gözlenir. Dışkının boyalı preparatında florada gram (+) basillerin dominansı -anti-
biyotik kullanım öyküsü de varsa- Clostridium difficille’in florada hakim hale geldiğini düşündürebilir, an-
cak önemli olan toksin varlığının gösterilmesidir. Yine florada gram (+) küme yapan kokların varlığı –öykü
ve klinik tablo uyumlu ise- S.aureus intoksikasyonunu düşündürebilir.
Bağırsak duvarına invazyon gösteren bakteriyal infeksiyonlar (Enteroinvaziv E.coli, Shigella, Salmonella,
Yersinia enterocolitica, Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter jejuni) ve antibiyotik kullanımına bağlı
gelişen enteritlerde gaitada lökosit görülür. Viral gastroenteritlerde, enterotoksijenik bakteriyal diyarelerde
(Enterotoksijenik E.coli, Vibrio cholerae, Bacillus cereus, enterotoksijenik Staphylococcus aureus, Clostri-
dium botilinum ve Clostridium perfringens) ve paraziter diyarelerde ( Giardia intestinalis, Cryptosporidi-
um parvum) dışkıda lökosit yoktur. Etkenin parazit olduğu düşünülen diyarelerde dışkının parazit yumur-
tası, kist ve trofozoit yönünden incelenmesi gerekir.
Beyin Omurilik Sıvısı

Beyin omurilik sıvısı incelemesi makroskopik görünüm değerlendirilmesi ile başlar (berrak, ksantokromik,
bulanık, kanlı). Toplam birkaç mm3 sıvının 3 tüpe alınması gereklidir. Özellikle kanlı görünümdeki sıvının
rengi birinci tüpten üçüncü tüpe doğru açılıyorsa bu lomber ponksiyonun travmatik olduğu anlamına gelir.
Direkt mikroskopik inceleme ve kültür üçüncü tüpten yapılır.
Daha sonra Thoma lamı üzerine konulan örneğin 1 mm3’ündeki hücre sayısı belirlenir. Normalde 1 mm3
BOS’ta erişkinlerde 0-10, bebeklerde 0-20 hücre bulunur. Bunların hepsi mononükleer hücrelerdir. Menen-
jitlerde hücre sayısı artar. Hücre sayısının yanısıra hücre tipi de belirlenmelidir. İncelenen BOS miktarı 5-10
ml olmalıdır. BOS bekleyecekse etüvde ya da oda ısısında bekletilmelidir. Santrifüj işlemi 1500 rpm’de 5-10
dk süreyle yapılmalıdır. Supernatant uzaklaştırıldıktan sonra sediment karıştırılıp incelenmelidir.
Mikroorganizma yönünden incelemek ve mevcut lökositlerin dağılımını saptamak için santrifüj edilen ör-
neğin sedimentinden farklı boyama yöntemleri ile 3 ayrı preparat hazırlanır ve immersiyon objektifi ile in-
celenir. Metilen mavisi mikroorganizma olup olmadığını belirlemede, gram boyası mevcut mikroorganiz-
manın ne olduğunu saptamada, Wright boyası ise lökositlerin türünü, polimorfonükleer veya monunükleer
lökositlerin mi hakim olduğunu göstermek amacıyla kullanılır.
Preparattaki mikroorganizma sayısı çok az olabileceğinden, mikroorganizmanın olmadığı sonucuna var-
madan önce preparattaki alanların tamamı incelenmelidir. Gram (+) mum alevi şeklinde diplokokların gö-
rülmesi etkenin S.pneumoniae olduğuna, gram (-) diplokokların görülmesi ise etkenin N.meningitidis ol-
duğuna işaret eder. BOS’un mikroskopik incelemesi sonucu antibiyotik tedavisi almış hastaların %60’ında,
daha sonra kültürde üreme olan hastaların ise %80-90’ında etkenin görülmesi mümkün olmaktadır. Çini
mürekkebi, daha önce açıklanan yöntemle BOS’da Cryptococcus neoformans aranması için kullanılır.
161
Genital Akıntı
Genital akıntı üretra, vajen ya da serviks kökenli olabilir. Özellikle akıntı ile seyreden gonokoksik üretrit-
lerde, intrauretral bölgeden alınan örneğin gram boyalı preparatının incelenmesi tanıda güvenirliği yük-
sek bir tanı yöntemidir. Bu örnekte her sahada bol PMNL ve tipik olarak hücre içi yerleşim gösteren gram
negatif diplokokların görülmesi tanı koydurucudur. Ancak belirti vermeksizin seyreden üretral infeksiyon-
da bu yöntemle vakaların ancak %50’sini saptama olasılığı vardır. Kesin tanı amacıyla kültür yöntemi öne-
rilmektedir. Kültür aynı zamanda mikroorganizmanın izole edildikten sonra duyarlılık testinin yapılması-
na olanak sağlamaktadır. Üretrite neden olan gonokok dışı ajanların kültür çalışmaları zordur. Bu neden-
le yine intrauretral bölgeden alınan örneğin gram boyalı preparatının incelenmesi sonucunda her sahada
5’den fazla PMNL saptanırken hücre içi yerleşim gösteren gram negatif diplokokların görülmemesi başta
C.trachomatis olmak üzere gonokok dışı etkenleri düşündürmektedir. Servikal infeksiyonların kesin tanısı
için yukarıda üretrit tanısında kullanılan testler kullanılmalıdır, tedavi yaklaşımı da aynıdır.
Kadınlarda alt genital sistem infeksiyonlarına oldukça sık rastlanmaktadır. Bu bölgede farklı lokalizas-
yonlarda meydana gelen infeksiyonların semptom ve bulguları birbirine çok benzemektedir. Dizüri, vaji-
nal akıntı, vulvada irritasyon hissi en sık rastlanan ortak semptomlardır. İnfeksiyon etkenine yönelik ola-
rak vulvovajinal mantar infeksiyonları, bakteriyel vajinozis ve trichomoniazis olarak ele alınmaktadır. Va-
jinal akıntısı olan kadının muayenesinden sonra, akıntının pH’sı, kokusu ve mikroskopik incelemesi değer-
lendirilmesi gereken önemli unsurlardır. Birçok mantar infeksiyonu kronik kolonizasyon sonrası meydana
gelmektedir. Antibiyotik tedavisi, diabetes mellitus, immün yetmezlik durumları maya infeksiyonlarına ze-
min hazırlayıcı faktörlerdir. Mantar infeksiyonunda pH 5’in altındadır, kötü koku yoktur, direkt mikrosko-
pide veya gram boyalı preparatta PMNL artışı gözlenebilir, maya hücreleri ve psödomiçelyum saptanır. Kül-
türün tanıda anlamı yoktur, çünkü kadınların %25-40’ının vajeni mayalarla kolonizedir. Bakteriyel vajino-
zis ise eskiden nonspesifik vajinit olarak adlandırılmakta olan, normal vajen florasında bulunan Gardnerel-
la vaginalis, Mobiluncus sp, Mycoplasma hominis ve çeşitli anaerob bakterilerin artarak laktobasillerin ye-
rini almasıyla meydana gelen bir tablodur. Bakteriyel vajinosisin cinsel yolla bulaşan bir hastalık olduğu ke-
sin olmasa da cinsel aktivite ile bir ilişkisinin olduğu ve pelvik inflamatuar hastalık yanı sıra doğum eylemi
ile ilgili komplikasyonlar için önemli bir risk faktörü oluşturduğu düşünülmektedir. Bakteriyel vajinozis du-
rumunda vajen pH’sı 4.7’nin üzerindedir, kötü koku mevcuttur, direkt mikroskopide veya gram boyalı pre-
paratta PMNL artışı olmaz, ipucu hücrelerinin (clue cell) yanısıra büyük gram pozitif basillerin azaldığı, ye-
rini pleomorfik yapıda gram negatif kokobasillerin aldığı gözlenir. T.vaginalis de cinsel yolla bulaşmaktadır.
Vajen pH’sının artış gösterdiği, kötü kokunun olduğu, PMNL artışının saptandığı ve hareketli trofozoidin
gözlendiği bir durumdur. Parazitin saptanamadığı durumlarda kültür yapılması T.vaginalis infeksiyonunun
tanısında duyarlılığı yüksek bir yöntemdir.
Diğer
Yukarıda tanımlanan çalışmalar dışında örnek alınabilen her infeksiyon bölgesinden (abse, cilt, yumuşak
doku ve kemik infeksiyonları, vb) hazırlanan yaymalarda metilen mavisi ve gram boyası yapılarak etken ajan
ayırdedilmeye çalışılabilir. Püy ve abseden alınan örneklerde bol beyaz küre ile beraber etken ajan kolaylık-
la görülebilir. Anaerobik infeksiyon materyalinden hazırlanan yaymalarda (örneğin ampiyem, akciğer abse-
si) tipik olarak bol parçalı beyaz kürelerin yanı sıra yine bol miktarda gram pozitif ve negatif boyanmış ba-
sil ve koklar (mikst bakteri görünümü) görülür.
162
Mikroskopi Örnekleri
1. Gram negatif basil (Gram boyama)
2. Maya ve psödohif (Gram boyama)
163
3. Pü örneği: Bol PMNL, hücre içi gram-pozitif kok (Gram boyama)
4. İdrar örneği: Bol PMNL, gram-negatif basil (Gram boyama)
164
5. Balgam örneği: Bol PMNL, hücre içi dışı gram-pozitif diplokok (Gram boyama)
6. Üretral akıntı: Bol PMNL, hücre içi dışı diplokok (Metilen mavisi boyama)
Kaynaklar
1. Baron EJ, Thomson RB. Specimen collection, transport, and processing: bacteriology. Eds: Versalovic J, Carroll
KC, Funke G, Jorgensen JH, Landry ML, Warnock DW. Manual of Clinical Microbiology. 10th ed. Washington
DC, 2011, ASM Press.
2. Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, et al. A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis
of infectious diseases: 2013 recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the
American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis 2013; 57(4): e22-e121.
3. Church DL. Aerobic bacteriology. Genital cultures. Ed: Garcia LS. Clinical Microbiology Procedures Handbo-
ok. 3rd ed. Washington DC, 2010, ASM.
4. Linscott AJ. Collection, transport, and manipulation of clinical specimens and initial laboratory concerns. Ed:
Garcia LS. Clinical Microbiology Procedures Handbook. 3rd ed. Washington DC, 2010, ASM.
165
5. York MK, Traylor MM, Hardy J, Henry M. Aerobic bacteriology. Staining procedures, Gram stain. Reporting
Gram-stained vaginal smears to diagnose bacterial vaginosis and vaginitis. Ed: Garcia LS. Clinical Microbio-
logy Procedures Handbook. 3rd ed. Washington DC, 2010, ASM.
6. Eds: Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS. Bailey & Scott’s Diagnostic Microbiology. 12th ed. St. Louis, MO,
2007, Mosby Elsevier Pres.
7. Eds: Winn Jr W, Allen S, Janda W, Konemann E, Procop G, Schreckenberger P, Woods G. Koneman’s Color At-
las and Textbook of Diagnostic Microbiology. 6th ed. Philadelphia, 2005, Lippincott Williams and Wilkins.
8. UK Standards for Microbiology Investigations. Investigation of genital tract and associated specimens. Erişim:
http://www.hpa.org.uk (Erişim Ekim 2017).
9. Mayo Clinic Test Catalog. Rochester, Minnesota: Mayo Medical Laboratories, 2013.
10. Stanford University Medical Center Test Catalog. California: Stanford University Laboratories, 2013.
166
BÖLÜM 24
TÜMÖR BELİRLEYİCİLERİ
Tümör belirleyicileri, kanserin erken tanı, tarama, tedaviye yanıt değerlendirilmesi veya hastalık prognozu-
nun belirlenmesi amacıyla kullanılan testlerdir. Tümör belirleyicisi olarak kullanılan bu testlerin bir kısmı
normalde embriyonik hayatta ve bazen sonrasında da vücuttaki sağlıklı hücreler tarafından sentezlenmek-
tedir. Ancak tümör belirleyicileri her zaman sadece tümör varlığında ortaya çıkan maddeler değildir. Tü-
mör belirleyicileri aynı zamanda serumda iyi huylu tümörler veya tümör dışı diğer nedenlerde de yükselebi-
lirler. Bu maddeler sadece serumda değil, idrar, gaita ve vücut sıvılarında da tespit edilebilirler. İyi bir tümör
belirleyicisinin sadece tümör varlığında artmış olması, tümör dışı hastalıklarda normal sınırlarda bulunma-
sı, ucuz olması ve o hastalığa özgü olması gibi bazı temel özelliklerinin bulunması arzu edilmektedir. Ancak
tüm bu şartları sağlayan ideal bir tümör belirleyicisinin varlığı söz konusu değildir. Klinikte birkaç özel du-
rum dışında tarama amaçlı tümör belirleyicisinin kullanımı önerilmemektedir. Tanı anında hastalıkla ilgi-
li tümör belirleyicisinin yükselmiş olması durumunda tedaviye yanıtın belirlenmesi ve nüksün tespiti ama-
cıyla kullanılması yaygındır. Ancak bir tümör belirleyicisinin yükselmiş olması tanı koymak için tek başı-
na yeterli değildir. Bu nedenle özellikle klinik ve radyolojik görüntüleme yöntemleri ile birlikte kullanılmalı
ve değerlendirilmelidir. Tedavi öncesi yüksek bulunan bir tümör belirleyicisinin cerrahi gibi küratif amaçlı
uygulanan tedaviler sonrasında normal sınırlara ulaşmaması halinde rezidü tümör varlığını destekleyebilir.
Tümör belirleyicilerinin tarama amaçlı kullanılabilmesi için sensitivite ve spesifitesinin yüksek olması
gerekir. Sensitivite (duyarlılık), gerçekte kanser olanların ne kadarının doğru tespit edilebildiğini; spesi-
fisite (özgüllük) ise sağlıklı olan bireylerin ne kadarında testin normal sonuç verdiğini göstermektedir. Ya-
lancı negatiflik, kanser olduğu halde testin normal bulunması, yalancı pozitiflik ise kişinin kanser olma-
dığı halde testin pozitif olması anlamına gelmektedir. İdeal bir tümör belirleyicisinin duyarlılık ve özgüllü-
ğünün en yüksek, yalancı negatiflik ve yalancı pozitiflik oranının ise mümkün olduğunca en düşük olması
gerekmektedir. Bu nedenle tümör belirleyicileri tarama amaçlı kullanılmamalıdır. Tümör belirleyicileri ara-
sında serum PSA ölçümü, prostat kanseri taraması amacıyla zaman zaman kullanılmış olsa da özellikle dü-
şük ve çok düşük seyirli prostat kanserli hastalarda tedavi gerektirmediği halde birçok hastada tanı konma-
sına neden olması açısından mortaliteyi değiştirmeyeceği için önerilmesi tartışılmaktadır.
Karsinoembryojenik Antijen (CEA)

Embriyojenik kökenli bir glikoproteindir. Normalde embriyonun endodermal epitelinde bulunur. Bu neden-
le özellikle bu embriyojenik kökene sahip hücrelerin tümörlerinde yükselebilir. Özellikle kolorektal kan-
ser başta olmak üzere pankreas ve mide gibi gastrointestinal sistem kökenli tümörlerin karaciğere metastaz
yaptığı durumlarda serum düzeyi yükselebilir. Tanı koymak veya tarama amaçlı olarak kullanımı öneril-
mez. Bununla birlikte medüller tiroid kanserli olgularda da düzeyi yüksek bulunabilir. Tanı sırasında yüksek
olan olgularda tedaviye yanıtın değerlendirilmesi ve nüksün erken tespit edilmesi amacıyla kullanılabilir.
167
Tümör Belirleyicileri
CEA düzeyi akciğer, pankreas, over ve meme kanserinde de yüksek bulunabilir. Normal düzeyi sigara
içmeyenlerde ≤ 3.0ng/mL, sigara içenlerde < 5 ng/mLdir.
Pankreasın kistik hastalıkları, premalign lezyonları, bazı karaciğer hastalıklarında da CEA düzeyi yükse-
lebilir. Bununla birlikte CEA düzeyi malign hücrelerden zengin periton ve plevral sıvıda da yüksek tespit
edilebilir.
CA 15-3
Glikoprotein yapıda bir tümör belirleyicisidir. Meme kanserli hastalarda serum düzeyi yükselebilir. Tarama
amaçlı kullanılması önerilmemektedir. Tedavi yanıtının değerlendirilmesi amacıyla kullanımı tartışmalı-
dır. Ancak tanı anında CA 15-3 düzeyi yüksek bulunan hastalarda tedaviye yanıt ve nüksün değerlendiril-
mesinde yararlı olabilir. Meme kanseri dışında akciğer, kolon kanseri, over, endometriyum kanseri, pankre-
as ve primer karaciğer tümöründe de yüksek bulunabilir. CA 15-3 düzeyi aynı zamanda memenin fibrokis-
tik hastalıkları gibi kanser dışı olgularda da yükselebilir.
CA 19-9
Karbonhidrat antijen 19-9 (CA 19-9) Lewis kan grubu antijenidir. Bu nedenle bu kan grubuna sahip olan
hastalarda CA 19-9 düzeyi ölçülemez ve bu hastalar kanserli olsalar bile serum düzeyleri yükselmeyebilir.
Serum CA 19-9 düzeyi, pankreas kanseri başta olmak üzere mide kanseri, kolanjioselüler karsinom ve ko-
lorektal kanser gibi gastrointestinal sistem tümörlerinde sıklıkla yüksek olarak bulunmaktadır. Tarama ve
tanı koymak amacıyla kullanılamaz. Tanı anında yüksek bulunan hastalarda tedaviye yanıtın değerlendi-
rilmesi amacıyla kullanılabilir. Serum CA 19-9 düzeyi kanser tanısı almış hastalar dışında sirozlu hastalar-
da, pankreasın kistik hastalıkları, pankreatit ve kolestatik hastalarda da yüksek bulunabilir. Bununla birlik-
te malign hastalarda plevral veya peritoneal sıvıda CA 19-9 düzeyinin yüksek ölçülmesi durumunda diğer
kanser türlerinden ayırıcı tanı yapmakta kullanılabilir. CEA düzeyi ile birlikte yüksek bulunması halinde
yüksek oranda maligniteyi telkin eder.
Alfa-fetoprotein (AFP)
Fetüste üretilen bir glikoprotein olan AFP, testis ve overin germ hücreli tümörlerinde ve karaciğer tümör-
lerinde yükselebilir. Özellikle siroz zemininde gelişmiş hepatoselüler kanserli hastalarda yüksek serum dü-
zeylerine ulaşmaktadır. Sirotik hastalarda hepatoselüler kanser tanısı ve tedavi yanıtının değerlendirilme-
sinde yararlı olabilir. AFP aynı zamanda hepatoselüler kanser dışında germ hücreli tümörlerde evre, prog-
noz, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi ve nüksün belirlenmesinde de kullanılmaktadır. Serum AFP düzeyi,
tümör olmaksızın sirotik olgularda, akut ve kronik hepatitli olgularda, hepatik nekroz ve gebelerde de yük-
sek izlenebilir.
CA 125
Glikoprotein yapıda bir tümör belirleyicisi olan CA 125’in serum düzeyi özellikle over kanserli olgularda
yükselmektedir. Tanı koymak amaçlı değeri tartışmalı olmakla birlikte, over kanserli hastalarda tedaviye
yanıtın değerlendirilmesi ve nüksün tespitinde kullanılması oldukça yaygındır. Over kanserinde evre ve tü-
mör yükü ile doğrudan ilişkili bir şekilde artabilir. Over kanseri dışında serviks, pankreas, akciğer, kolon,
mide, safra yolu, endometriyum ve meme kanserinde de artabilir. Tümör dışı nedenler arasında CA 125 dü-
zeyinde yükselmeye neden olan en sık durum plevral ve peritoneal effüzyon varlığıdır. Aynı zamanda serö-
zit gelişen tüm olgularda da serum düzeyi yüksek bulunabilir. CA 125 düzeyinde artışa neden olan diğer be-
nin durumlar arasında siroz, hepatit, over kisti ve pelvik inflamatuar hastalık sayılabilir. CA 125 ölçümü-
nün kanser taraması amacıyla kullanımı önerilmez.
168
Prostat Spesifik Antijen (PSA)

Prostat spesifik antijen (PSA) prostat bezinden salınan bir antijendir. Prostat kanseri tanı ve taraması ama-
cıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Prostat bezi hacmi ile doğru orantılı olarak yükselebilir. Serum PSA
düzeyi, prostat kanseri tanısı almış kişilerde tedaviye yanıtın belirlenmesi ve nüksün belirlenmesi amacıy-
la kullanılmaktadır. Bununla birlikte benign prostat hiperplazisi gibi durumlarda da serum düzeyi yüksek
bulunabilir. Ayrıca prostatit, ejekulasyon, rektal muayene ve sonda takılması gibi birçok tümör dışı neden-
lerle de PSA yüksekliği görülebilmektedir. Bu nedenle PSA’nın prostat kanseri taraması amacıyla kullanıl-
ması halen tartışmalıdır.
CA 72-4
Müsin benzeri bir protein olan CA 72-4, mide kanseri tanısını desteklemek amacıyla kullanılan bir tümör
belirleyicisidir. Tedaviye yanıt ve nüksün değerlendirilmesi amacıyla kullanılabilir. CA 72-4, mide kanserine
özgü bir tümör belirleyicisi olmakla birlikte pankreatit, siroz, over ve pankreasın kistik hastalıkları ve pnö-
moni gibi bazı tümör dışı durumlarda da yüksek bulunabilir.
Tiroglobulin
Tiroid bezi tarafından normalde salgılanan bir glikoprotein olan tiroglobulin özellikle iyi diferansiye tiroid
kanserlerinin cerrahi veya ablatif tedaviler sonrası nüks takibinde kullanılmaktadır. Ancak Graves hastalı-
ğı ve tiroidit gibi kanser dışı nedenlerde de tiroglobulin yükselebilir.
Kalsitonin
Tiroid bezinin parafoliküler C hücrelerinden salınmaktadır. Medüller tiroid kanser tanı ve tedavi takibin-
de kullanımı yararlıdır. Nüksün tespitinde yararlı olabilir. MEN sendromlu hastalarda tarama amaçlı ola-
rak kullanılabilir. Nadiren pankreas tümörleri, akciğer ve meme kanseri, kronik böbrek yetmezliği gibi bazı
durumlarda da serum düzeyleri yüksek bulunabilir.
Beta-İnsan Koriyonik Gonadotropin (beta-hCG)

Koryokarsinom ve germ hücreli tümörlerde yüksek bulunabilir. Prognozun belirlenmesi yanı sıra tedaviye
yanıtın değerlendirilmesi ve nüks takibinde kullanılmaktadır.
Nöron Spesifik Enolaz (NSE)

Küçük hücreli akciğer kanseri ve nöroblastom tanısı almış hastalarda tedaviye yanıt ve nüksün belirlenme-
si amacıyla kullanılabilir. Özgüllüğü yüksek değildir.
Kaynaklar
1. NationalCancerInstutute, TumorMarkers, https://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/diagnosis/
tumor-markers-fact-sheet (Erişim Ekim 2018).
2. NationalCancerInstutute, ScreeningTests, https://www.cancer.gov/about-cancer/screening/screening-tests,
(Erişim Ekim 2018).
169
BÖLÜM 25
KLİNİK ELEKTROKARDİYOGRAFİ (EKG)

Dr. Kenan Övünç
Kalbin İleti Sistemi
Kalbin ileti sistemi temel olarak ritim oluşturabilen odaklar ve iletinin Purkinje için özelleşmiş yapılardan
oluşmaktadır.
Bu Yapılar;
1. Sino-atriyal düğüm (nod)
2. Atriyoventriküler düğüm (nod)
3. His huzmesi
4. Sol ve sağ ventriküler dallar
5. Purkinje fiberleri
Kalbin normal bir siklusu yukarıda belirtilen bu yapıların aktivitesi ile başlayan miyokardiyal uyarılma (ek-
sitasyon) ve eksitasyonu takip eden miyokardiyal depolarizasyon ile başlar. Depolarizasyonu takiben miyo-
kardiyal kontraksiyon gelişir. Kontraksiyon sonrası repolarizasyon ile siklus son bulur.
Kalbin atrial ve ventriküler miyokardları birbirlerinden ileti özelliği olmayan fibröz dokular aracılığı ile ay-
rılmaktadır. Bu nedenle normal bir kalpte atrial ve ventriküler siklus aynı anda gerçekleşmez; birbirlerini
171
Klinik Elektrokardiyografi (EKG)
takip ederler. Bu siklusların birbirilerini ardışık olarak izlemesi atriumun sistol fazındayken ventrikülün di-
yastolde, atriyumun diyastol fazındayken ventrikülün sistolde olmasını sağlar ve kalbin pompa görevini
daha yüksek bir verim ile yerine getirmesini sağlar.
Sinoatriyal nod ve atriyoventriküler nod ile purkinje fiberleri kendi hallerine bırakıldıklarında (başka bir de-
polarizasyon dalgası ile uyarılmadıkları, istirahatte bekledikleri zamanlarda) ritim oluşturabilme özelliği-
ne sahiptir. Ancak fizyolojik yapıları gereği her birinin oluşturabildiği ritim hızı birbirlerinden farklıdır. Bu
nedenle ileti oluşturabilen bu odaklardan hangisi daha hızlı bir ritim oluşturuyor ise diğer odakların istira-
hat halinde kalmasını engelleyecek ve kendisi dışında başka bir ritim oluşturucu odağın bulunmasına en-
gel olacaktır. Normal bir kalpte en hızlı ritim oluşturabilen odak sinoatriyal noddur ve bu nedenle kalbin ri-
tim hızını belirleyen odak sinoatriyal noddur. Bazı elektrolit anormalliklerinde veya sinüs nodunun hasta-
lıklarında, nodal ritim ya da ventriküler kaçış (escape) ritminin görülmesinin nedeni bu fizyolojik prensiptir.
Ventriküler ileti sistemi his huzmesinden sonra önce sağ ve sol olmak üzere iki ana dala ayrılmaktadır. Sağ
dal sağ ventrikül miyokardına elektriksel uyarıyı iletmekle yükümlüyken, sol dal da sol ventrikül miyokar-
dına elektriksel uyarıyı iletir. Sol dal sağdan ayrıldıktan hemen sonra ön (anterior) ve arka (posterior) dal-
cıklara (fasikül) ayrılmaktadır.
Sağ ve sol ventriküler dallar miyokard içerisinde iletinin hızlı bir şekilde iletilmesini sağlamak üzere özel-
leşmiş yapılardır. Atriyum içerisinde de benzer yapılar mevcut olup ventriküler ileti sistemine göre daha ya-
kın bir zamanda keşfedilmişlerdir. Sağ atriyumda sinüs nodu ile atriyoventriküler nodu birbirine bağlayan
anterior/middle/posterior internodal yollar (tract) ve sol atriyuma iletinin yayılmasını sağlayan Bachmann
dalı mevcuttur.
EKG Bileşenleri
İlk pratik elektrokardiyografi cihazı 1901 yılında Willem Einthoven tarafından keşfedilmiştir. Günümüz-
de sıkça kullanılan ve hekime çok geniş bilgi veren pratik bir tetkik haline gelmiştir. Elektrokardiyografinin
doğru bir şekilde yorumlanabilmesi için EKG bileşenlerinin ne olduklarının ve ne anlama geldiklerinin öğ-
renilmesi gerekmektedir. Patolojik bulguların yakalanması için ise bu bileşenlerin normal bir kalpteki özel-
liklerinin bilinmesi gerekmektedir.
EKG Kâğıdı ve Anlamları
172
Dr. Kenan Övünç
EKG kâğıdı yatay ve dikey eksende 1mm’lik genişlik ve yükseklikteki küçük karelerden oluşmaktadır.
EKG’nin kolay yorumlanabilmesi ve ölçümlerin kolay yapılabilmesi için yatay ve dikey eksende her 5 adet
küçük kare 1 adet büyük kare oluşturmaktadır ve bu büyük karelerin kenarları daha kalın olarak çizilmiştir.
Rutin olarak çekilen EKG’lerde kâğıt akış hızı 25mm/sn’dir. 1 saniye içerisinde 25 mm’lik, yani yatay eksen-
de 25 küçük karenin bulunduğu kâğıt EKG cihazından akmaktadır. Dolayısıyla 1 küçük kare yatay eksende
0,04 saniyeyi (40msn) temsil etmektedir.
Rutin olarak çekilen EKG’lerde 1mm yükseklik 0,1mV’luk bir voltaj değişimini gösterecek şekilde ayarlan-
mıştır. Yani 1 küçük kare dikey eksende 0,1mV’luk vektörü göstermekte, 2 büyük kare ise 1mV’luk vektö-
rü göstermektedir.
EKG’de merak edilen özel bir durum var ise EKG kağıdının daha hızlı veya yavaş akması sağlanarak küçük
karelerin yatay eksende temsil ettiği zaman değiştirilebilir. Yine küçük karelerin dikey eksende gösterdiği
voltaj daha büyük veya küçük olarak ayarlanabilir. Bu ölçümler EKG kağıtlarının bir köşesinde yazar ve EKG
yorumlanmaya başlamadan önce bu değerlere bakılması gerekmektedir.
EKG Dalgalarının Oluşumu

EKG cihazı kalpte herhangi bir elektriksel aktivite olmadığında kâğıt aktıkça kağıt üzerine düz bir çizgi çi-
zer ve bu çizgi dikey eksende herhangi bir yükseklik değişimi göstermez. Bu düz çizgiye izoelektrik hat ismi
verilir.
EKG cihazları miyokardiyal dokuların depolarizasyonunu ölçmek üzere tasarlanmıştır. Kalp içerisindeki
her bir miyosit dokusunun depolarizasyonunu EKG cihazı ile ölçmek elbetteki mümkün değildir. Buna kar-
şın EKG cihazları miyokardiyal dokuların toplam depolarizasyonunu ölçebilmektedir.
Miyokard hücreleri kendilerine ileti ulaştıkça depolarize olmaya başlar ve bu ardışık depolarizasyon kardi-
yak anatomi nedeniyle farklı yönlere doğru depolarizasyon vektörleri oluşturur. Ancak; bu birbirlerinden
farklı depolarizasyon vektörlerinin matematiksel olarak toplamı ile atriyal ve ventriküler miyokard dokula-
rının ortalama tek bir vektörü bulunur. İşte bu tek vektöre aks ismi verilir.
EKG cihazları birbirlerinden farklı anot ve katot uçlarının bulunduğu derivasyonlarda ölçüm yapabilme
özelliğine sahiptir. Bu derivasyonların da katot kutbundan anot kutbuna doğru oluşturduğu bir vektör mev-
cuttur. Bu vektör ile kalbin depolarizasyon aksı ne kadar aynı yönlü ise o kadar yüksek bir pozitif dalga, ne
kadar farklı yönlü ise o kadar derin bir negatif dalga EKG kâğıdı üzerine çizilir.
EKG Derivasyonları
Standart bir EKG’de 6 adet ekstremite (3’ü bipolar 3’ü unipolar), 6 adet prekordiyal (hepsi unipolar) olmak
üzere 12 adet derivasyon mevcuttur. Hastaların klinik durumuna göre elektrotların yerleri değiştirilerek
modifiye derivasyonlar üretilebilir.
Unipolar derivasyonlarda bağlanan elektrot derivasyonun anot (+) kutbunu oluşturur. Katot (-) kutbu
ise kalbin merkezi olarak kabul edilir. Bipolar derivasyonlarda ise anot ve katot kutupları manuel olarak
yerleştirilir.
173
1. Ekstremite Derivasyonları
D-I: Katot kutbu olarak sağ omuz, anot kutbu olarak sol omuz seçilir (Lateral).
D-II: Katot kutbu olarak sağ omuz, anot kutbu olarak sol bacak seçilir (İnferior).
D-III: Katot kutbu olarak sol omuz, anot kutbu olarak sol bacak seçilir (İnferior).
D-I, D-II ve D-III derivasyonlarının vektörlerinden oluşan üçgene Einthoven Üçgeni ismi verilir
aVR, aVL ve aVF derivasyonları aslında elektrodların bulunmadığı, D-I, D-II ve D-III derivasyonlarından tü-
retilmiş ve amplitüdleri arttırılmış derivasyonlardır. aVR, aVL (Lateral) ve aVF (İnferior) derivasyonları uni-
polar derivasyonlar olup aVR’nin anot kutbu sağ omuza, aVL’nin anot kutbu sol omuza ve aVF’nin anot kut-
bu ayaklara doğrudur. aVR, aVL ve aVF derivasyonlarının katot kutbu diğer unipolar derivasyonlarda oldu-
ğu gibi kalbin merkezidir.
174
Dr. Kenan Övünç
2. Prekordiyal Derivasyonlar
V1: Sternum ile sağ 4. interkostal aralığın birleşim noktası (Sağ)
V2: Sternum ile sol 4. interkostal aralığın birleşim noktası (Anteroseptal)
V3: V2’den V4’e çizilen çizginin tam orta noktası (Anteroseptal)
V4: Sol midklavikuler hat ile sol 5. interkostal aralığın birleşim noktası (Anterolateral)
V5: Sol anterioraksiller hat ile sol 5. interkostal aralığın birleşim noktası (Lateral)
V6: Sol midaksiller hat ile sol 5. interkostal aralığın birleşim noktası (Lateral)
3. Modifiye Derivasyonlar
a) Sağ Derivasyonlar
Sağ ventrikülü ilgilendiren patolojiler düşünüldüğünde mutlaka çekilmelidir.
V3r: V3’ün sternum orta hatta göre ayna görüntüsü
V4r: V4’ün sternum orta hatta göre ayna görüntüsü
b) Posterior Derivasyonlar
Sol ventrikülposterior duvarı ilgilendiren patolojiler düşünüldüğünde mutlaka çekilmelidir.
V7: Sol posterioraksiller hat ile sol 5. interkostal aralığın birleşim noktası
V8: Posterior orta skapular hat
V9: Orta skapular hat ile vertebra arasına
175
EKG Dalgaları ve İntervaller

P Dalgası
P dalgası normal bir kalp siklusunda EKG’de izlenen ilk dalgadır. İzoelektrik hat seviyesindeki ilk yükselme
veya çökme noktası sinoatrial noddan uyarının çıktığı anı gösterir. Dalganın bütünü ise atriyal miyokard
dokusunun depolarizasyonunu gösterir.
Normal bir kalpte atriyal miyokardın depolarizasyonu 0,08sn ile 0,12sn arasında tamamlanır. Bu nedenle P
dalgasının yatay eksende 2 ila 3 küçük kare boyutunda olması beklenmektedir. Voltajı genellikle 0,25mV’tan
küçüktür, yani dikey eksende 2,5 küçük kareden daha küçük olması beklenmektedir.
Atriyal miyokard dokusunun aksı, ileti sisteminin akış yönü ve miyokard dokusundaki depolarizasyon da-
ğılımı nedeniyle dikey eksende sağ omuzdan sol bacağa yatay eksende sağdan sola doğrudur. EKG derivas-
yonları içerisinde vektörü bu yöne en yakın olan derivasyon D-II olduğu için P dalgasının genellikle en iyi
seçildiği derivasyon D-II’dir. aVR derivasyonunun atriyal aksa zıt yönde olması nedeniyle P dalgası bu deri-
vasyonda daima negatif yöndedir. D-III ve V1 derivasyonları sağ yerleşimli bir derivasyon olması nedeniyle
bazı bireylerde P dalgasını negatif yönde görebilir. Buna karşın V1’de P dalgası bifazik, pozitif veya silik bir
dalga da olabilir. aVL derivasyonu bir miktar süperior yerleşimli bir derivasyon olduğu için bu derivasyonda
da P dalgası pozitif, negatif veya bifazik bir dalga olabilir. Normal bir kalpte diğer tüm derivasyonlarda ise P
dalgasının pozitif bir dalga olması beklenmektedir.
P dalgasının aynı derivasyonda her zaman aynı morfolojide olması beklenir. Normal bir kalpte atriyumun
depolarizasyonunu sinüs nodundan çıkan uyarılar sağlar. Sinüs nodu ise normal şartlar altında dakikada 60
ila 100 adet uyarı oluşturabilme özelliğine sahiptir. Sinüs nodu bu uyarıları düzenli aralıklarla oluşturur. Bu
nedenle dakikada 60 ila 100 adet P dalgasının düzenli aralıklarla oluşması beklenir.
a) Sağ Atriyal Genişleme

Sağ atrial genişlemede atrial doku aksı koronal kesitte sağa doğru kayar ve sağ yerleşimli bir derivasyon olan
V1’deki negatiflik, bifaziklik veya pozitifliğe doğru kayar. V1’de pozitif bir P dalgası izlenebilir.
176
Dr. Kenan Övünç
b) Sol Atriyal Genişleme

Sol atrial genişlemede atrial doku aksı koronal kesitte sola doğru kayar ve V1’deki negatif dalga hakimiye-
ti artar. D-II’de ise normalde seçilemeyen sağ atriyum ve sol atrium depolarizasyonları, sol atriyumun daha
uzun sürede depolarize olması nedeniyle seçilmeye başlar ve çift tepeli bir P dalgası oluşur.
c) Hasta Sinüs Sendromu

Sinüs nodunun bir hastalığı olan bu sendromda sinüs nodu düzenli uyarı çıkarabilme kabiliyetini kaybe-
der. Klinikte atrial duraklamalara bağlı bradikardilerin, atriyal hızlanmalara bağlı taşikardilerin oluşması
ile kendisini gösterir. EKG’de ise P dalgalarının düzensiz aralıkta oluşması ile izlenir.
PR intervali
P dalgasının başlangıcından R dalgasının başına kadar olan aralığı ifade eder. Kardiyak siklusta bu süre içe-
risinde atriyum depolarizasyonu ve AV nodal bekletme gerçekleşir. Normal PR intervalinin süresi 0,12sn (3
küçük kare) ile 0,2sn (5 küçük kare) arasındadır. Bu aralıkta bulunan, atriyum depolarizasyonun sabit bir
süre olması nedeniyle PR intervalinin normalden kısa veya uzun olduğu durumlarda AV nodu ilgilendiren
patolojiler gündeme gelir.
177
a) Delta Dalgası ve Preeksitasyon
Preeksitasyon PR intervalinin 0,12sn’den kısa olması olarak tanımlanır. Normal bir kalpte atriyum ile vent-
rikül ileti sistemleri AV nod aracılığı ile birbirine bağlıdır ve AV nodda bir bekleme süresi mevcuttur. AV
noda ek olarak atriyum ile ventrikül arasında aksesuar bir demetin bulunması halinde bekleme süresi olmaz
veya daha kısa olur. Dolayısı ile ventrikül normalden erken eksite olur. Bu aksesuar demet aracılığı ile bazı
hastalarda ise kendisini delta dalgası ile gösterebilir.
b) Atrioventriküler Bloklar
Normal bir kalpte her P dalgasını sabit bir aralıktan sonra QRS kompleksi izler. Atriyoventriküler noddaki
iletim bozukluklarına bağlı olarak AV noddaki bekleme süresi normalden uzun olabilir, AV nod iletimi dü-
zensiz olabilir veya AV nodan ventriküle iletim hiç olmayabilir.
AV nodal bloklar derecesine göre ve anatomik blok lokalizasyonuna göre sınıflanabilirler.
1. Derece AV Nodal Blok
AV noddaki bekleme süresinin uzaması ile oluşur. PR intervali 0,20sn’den uzun ölçülmesi ile kendisini
gösterir.
178
Dr. Kenan Övünç
Mobitz Tip 1 Blok (Wenckebach)

AV nodun iletiyi ventriküle düzensiz olarak geçirmesi ile oluşur. PR interval süresi değişkendir. Her atımda
PR intervalinin süresi giderek artar ve bu uzamayı takiben QRS kompleksinin takip etmediği bir P dalgası
oluşur. Bu iletilmeyen P dalgasından sonra PR intervali yeniden kısa olarak izlenir.
Mobitz Tip 2 Blok

PR intervali sabittir ve atımlar arasında değişiklik yoktur. PR interval süresi normal aralıkta olabilir; ancak
düzenli olarak her P dalgasını bir QRS takip etmez. Her 2 P dalgasından 1’i iletilmiyor ise 2:1 blok, her 3 P
dalgasından 1’i iletilmiyorsa 3:1 blok, her 4 P dalgasından 1’i iletilmiyorsa 4:1 blok olarak isimlendirilebilir.
AV noddan hiçbir atriyal uyarı ventriküle iletilemez. Ventrikülün uyarısı infranodal sistemlerden çıkar. Bu
nedenle P dalgası ile QRS kompleksleri arasında bir ilişki bulunmaz. P dalgaları kendi aralarında, QRS’ler
kendi aralarında düzenlidir.
QRS Kompleksi
P dalgasından sonra gelen voltaj kompleksidir. QRS kompleksi ventriküler miyokard dokusunun depolari-
zasyonunu göstermektedir. Normal bir kalpte 0,07sn ila 0,10sn arasında olması beklenmektedir.
179
a) Kalp Aksının Hesaplanması
Kalbin aksı denildiğinde ventriküler miyokardiyal depolarizasyonun aksı akla gelmektedir. Ventriküler ile-
tinin dağılım yönü, sol ventrikülün kütlesel ve hacimsel olarak sağ ventrikülden daha geniş ve büyük olma-
sı nedeniyle kalbin aksı koronal eksende sağ yukarıdan sol aşağıya doğrudur. Horizontal eksende ise sağdan
sola arkadan öne doğrudur. Bu nedenle normal bir kalbin EKG’sinde en R dalgası ekstremite derivasyonla-
rında D-II’de, prekordiyal derivasyonlarda ise V5’te izlenir.
Kalbin aksının hesaplanması için birçok pratik yöntem bulunmaktadır. Bunlar içerisinden en sık kullanı-
lanlardan birisi bir kağıda X-Y ekseni çizmek; D-I, D-II ve D-III’ün vektörlerini bu eksenlere yerleştirmek.
EKG’deki D-I ve D-III derivasyonlarındaki R dalgasını (pozitif ve negatifliğe dikkat ederek) yerleştirmek ve
bu iki derivasyonun vektöründen 90⁰ olacak şekilde hayali çizgiler çizmek gerekir. 0 noktasından bu hayali
çizgilerin kesiştiği noktaya uzatılan vektör kalbin aksını gösterecektir.
180
Dr. Kenan Övünç
b) Q Dalgası
QRS kompleksindeki ilk negatif dalgadır. Normal Q dalgası interventriküler septumun depolarizasyonu-
nu gösterir. D-I, D-II, aVL, aVF V4-6 derivasyonlarında 0,04sn’den daha kısa süreli olarak izlenebilir. Pre-
kordiyal derivasyonlardaki derinliği R dalgasının %15’inden diğer derivasyonlarda ise R dalgasının %25’in-
den daha küçük olarak izlenir. D-III derivasyonunda 0,04sn’den biraz daha uzun olarak izlenebilir. Derin-
liği 6mm’den daha azdır.
Patolojik Q Dalgası
•• V2-3’de herhangi bir Q (≥0,02 sn) veya V2-3’de QS kompleksleri
•• D1-D2-aVL-aVF veya V4-V6’da 30msn veya üzeri Q dalgası
•• Q dalgası birbiriyle ilişkili en az 2 derivasyonda olmalı ve 1mm veya üzerinde derinlikte olmalı
olarak tanımlanır.
c) R Voltajı
QRS kompleksindeki pozitif dalgadır. Ventrikül miyokardının septum sonrası depolarizasyonunu gösterir.
Ekstremite derivasyonlarındaki yüksekliği 5mm’den, prekordiyal derivasyonlardaki (V4-6) yüksekliği ise
10mm’den fazla olmalıdır. Bu boyutlardan daha küçük R dalgalarının bulunması düşük voltajın göstergesi-
dir. Miyokardiyal fibrozis, şişmanlık, perikardiyal sıvı ve amfizem gibi durumlarda düşük voltalı R dalgala-
rı izlenebilir.
d) S Voltajı
QRS kompleksindeki R dalgasından sonraki ilk negatif dalgadır.
ST Segmenti
Normalde izoelektrik hatta olması beklenir. Buna karşın ekstremite derivasyonlarında 0,05mV’a kadar olan
çökmeler ve 0,1mV’a kadar yükselmeler normal olabilir. Prekordiyal derivasyonlarda ise V2-V3 derivas-
yonlarında kadınlarda 0.15mV’a; erkeklerde 40 yaşından gençlerde 0,25mV’a, 40 yaşından büyüklerde ise
0,2mV’a kadar yükselmeler normal olarak izlenebilir.
ST segment çökmeleri ve yükselmeleri değerlendirilirken izoelektriksel hat TP segmenti olarak kabul edilir.
TP segmenti izoelektrik değil ise PR segmentine göre ölçüm yapılır.
S dalgası ile izoelektrik hattın birleşim noktasına J noktası denir.
181
a) ST Segment Depresyonu
Birbiriyle ilişkili en az iki segmentte 0.1mV ve üzeri çökmeler altta yatan birçok patolojiyi işaret edebilir. ST
segment depresyonları değerlendirilirken ve tanımlanırken ST segment depresyonunun karakteri (upslo-
ping, horizontal veya downsloping) de değerlendirilmelidir. Bu ST segment depresyonları içerisinde dows-
loping ve horizontal karakter, upsloping karaktere göre iskemi açısından daha anlamlıdır.
b) ST Segment Elevasyonu
Birbiriyle ilişkili en az iki segmentte 0.1mV ve üzeri yükselmeler (V2-V3 derivasyonlarında kadınlarda
0.2mV’dan; erkeklerde 40 yaşından gençlerde 0.25mV’dan, 40 yaşından büyüklerde ise 0.2mV’dan fazla yük-
selmeler) altta yatan birçok patolojiyi işaret edebilir.
ST segment depresyonu ile ilişkili olabilecek durumlar ST segment elevasyonu ile ilişkili olabilecek durumlar
Koroner arter hastalığı
İskemi veya akut miyokardiyal infaktüsteki resiprokal Akut miyokard infarktüsü
değişiklikler
Sol ventrikül hipertrofisi
Post-MI (ventrikül anevrizması)
Kardiyomiyopati (Hipertrofik, Restriktif) İnfaktüs olmadan transmural iskemi (Prinzmetal anjina)
İlaç kullanımı (Digoksin) Akut perikardit
Elektrolit bozuklukları Normal varyant (erken repolarizasyon)
Serebrovasküler olaylar Sol ventrikül hipertrofisi/sol dal bloğu (V1-2 veya yalnız V3)
Miyokardiyal zedelenme
Miyokardit, Sol ventriküle tümör yayılımı,
Dal blokları (RBBB, LBBB)
Ventriküllere travma, Hipotermi
DC kardiyoversiyon sonrası vb.
Miyokardiyal strain patternleri Hiperkalemi, Hiperkalsemi
Juvenil patern (V 1-3) Brugada sendromu
Tip 1c antiaritmik ilaçlar (genellikle V1-2’de)
182
Dr. Kenan Övünç
T Dalgası
Ventriküllerin repolarizasyon dalgasıdır. Depolarizasyon miyokardda endokarddan epikarda doğru olur-
ken, repolarizasyon epikarddan endokarda doğru olur. Bu nedenle repolarizasyon vektörünün epikarddan
endokarda doğru olduğu düşünülebilir. Ancak; hücresel olarak hücre membranlarından voltaj akımı depo-
larizasyona göre zıt yöndedir. Bu nedenle repolarizasyon vektörü derivasyonların anot kutbuna doğru ise
EKG’de negatif dalga, anot kutbundan uzaklaşacak şekilde ise EKG’de pozitif dalga izlenir. Yani endokar-
dı gören derivasyonlarda (aVR ve V1) T dalgası repolarizasyon vektörü endokarda doğru olduğu için negatif
olarak izlenir. D-III aVL’de pozitif, bifazik veya negatif olarak izlenebilir. Diğer tüm derivasyonlar ise direkt
olarak epikardı gördüğü için T dalgasının pozitif olması beklenir.
Normal sağlıklı erişkinlerde T dalgası V1’de %20, V2’de %5 ve V3’te çok nadir olarak düz ya da negatif ola-
bilmektedir (juvenil patern). Bu bulgu anormallik olarak algılanmamalıdır (eski EKG’lerinde pozitif olma-
dıkça). T dalgasının V4-V5-V6’da negatif olması her zaman anormaldir.
Normalde atriumun repolarizasyonu QRS kompleksinin içerisinde kalır. Bu nedenle atriumun repolarizas-
yon dalgası EKG’de görülemez.
Tipik ST-T Değişiklikleri

QT Aralığı
Q dalgasının başından T dalgasının sonuna kadar olan süreyi ifade eder. Bu aralığın süresi kalp hızından et-
kilendiği için kalp hızına göre standardize edilmesi ve bu standardizasyona göre QT aralığının değerlendi-
rilmesi gereklidir. Bu standardizasyon için kullanılan terim QTc’dir (corrected QT). QTc en yaygın olarak
Bazzet Formülü ile hesaplanır. QT süresinin D-II, V5 veya V6 derivasyonlarından ölçülmesi önerilir.
Bazzet Formülü: QTC= QT(msn)/ √RR(sn)

QTc süresinin erkeklerde 350 ila 440 arasında olması kadınlarda 350 ila 460 arasında olması beklenir.
QTc’nin 500’ün üzerinde hesaplanması artmış torsad riskini gösterir.
183
Sıklıkla kullanılan antiaritmikler (sotalol, nadiren amiodaron), hipokalemi, hipomagnesemi, uzun QT send-
romu, fenotiyazinler, trisiklik antidepresanlar, eritromisin, ketakonazol, prenilamin, lidoflazin, miyokard is-
kemisi/infarktüsü, myokardit, uzun QT ile birlikte bradikardi, klorakin, pentolamin, organik fosforlu insek-
tisitler, astemizol, terfenadin, adenozin, sıvı protein diyeti, subaraknoid kanama, kokain kullanımı QTaralı-
ğını uzatan nedenler arasında sayılabilir.
U Dalgası
Neden oluştuğu tam olarak bilinmeyen her zaman T dalgasından sonra izlenen ve T dalgası ile aynı yönlü
genellikle 0.5mm’den küçük bir dalgadır. En iyi V2 ve V3 derivasyonlarında izlenir.
U dalgasının Purkinje fiberlerinin gecikmiş repolarizasyonu, mid-miyokardiyal M-hücrelerinin uzamış re-
polarizasyonu ve ventrikül duvarının mekanik güçleri nedenli oluşan geç potansiyeller olduğu yönünde te-
oriler mevcuttur.
Hipoksi, hipomagnezemi, hipokalemi, sol ventrikül hipertrofisi, mitral valv prolapsusu, hipertiroidi ve diji-
tal, kinidin, prokainamid ve fenotiyazid gibi ilaçların etkilerinde U dalgası belirgin olarak izlenebilir.
Ventriküler İleti Sistem Blokları

Bölümün başında belirtildiği üzere ventrikül içi ileti sistemini oluşturan sağ ve sol ventriküler dallar miyo-
kard içerisinde iletinin hızlı bir şekilde iletilmesini sağlamak üzere özelleşmiş yapılardır. Ventrikül içerisin-
de hiçbir yapı iletiyi bu yapılardan daha hızlı iletemez. Bu fizyolojik esas doğrultusunda ventrikülün depola-
rizasyonunu EKG’de gösteren QRS kompleksinin normal süresi 120msn’nin altındadır. İşte bu nedenden do-
layı ventrikül içi ileti sistemlerinden biri veya birkaçında ileti yavaşlaması ya da blok meydana gelir ise QRS
süresinin uzaması hatta 120msn’den daha fazla olması beklenir.
a) Sol Dal Bloğu
Sol dal bloğu tanısının koyulması için 3 temel kriter mevcuttur. Bu kriterler:
•• QRS süresinin 120 msn’den uzun olması
•• V1 derivasyonunda dominant bir S dalgasının; D1, aVL, V5 ve V6 derivasyonlarda geniş monofazik
bir R dalgasının bulunması
•• D1 ve aVL’de Q dalgasının bulunmaması
184
Dr. Kenan Övünç
R progresyonu kaybı, sol aks deviasyonu ve non spesifik interventriküler ileti gecikmeleri sol dal bloğu ile
karışabilir; ancak yukarıdaki kriterlerinin tümünün bulunması ile sol dal bloğu tanısı doğru bir şekilde
koyulabilir.
Dalcık bloklarında/hemibloklarında QRS süresi 120msn’nin üzerine çıkmaz, normal veya hafifçe uzamış
(80-120msn) olarak izlenebilir.
b) Son Anterior Dalcık Bloğu

•• Sol aks deviasyonu (-45 ila -90 derece arasında)
•• D-I ve aVL derivasyonlarında küçük Q ve büyük R dalgası
•• İnferior derivasyonlarda küçük R dalgası
izlenir.
c) Sol posterior dalcık bloğu
185
•• Sağ aks deviasyonu (>+90 derece)

•• D-I ve aVL derivasyonlarında küçük R dalgası ve derin S dalgası
•• İnferior derivasyonlarda küçük Q ve büyük R dalgası (qR kompleksi)
izlenir
d) Sağ dal bloğu
3 kriteri mevcuttur
•• QRS süresinin 120msn’den uzun olması
•• RSR’ paterinin (M şeklinde, tavşan kulağı şeklinde QRS kompleksi) V1-V2 ve V3 derivasyonlarında
bulunması (Varyasyon olarak V1 derivasyonunda geniş monofazik R dalgası veya qR kompleksi izlen-
ebilir).
•• Lateral derivasyonlarda (D-I,aVL, V5-6) çentikli S dalgasının bulunması.
Ventrikül Hipertrofileri
a) Sağ Ventrikül Hipertrofisi
Sağ aks deviasyonu izlenir (Aks>+90 derece).
V1’de dominant bir R dalgası (>6mm) bulunur. V1’de QRS kompleksi R, Rs, RR’, qR paternlerinden herhan-
gi biri olarak izlenebilir.
aVR’de R dalgası 5 mm’den büyüktür veya R dalgası Q’dan büyüktür.
Ayrıca V1’deki R dalgası ile V5 veya V6’daki S dalgasının toplamı 10 mm’den daha büyük olması sağ vent-
rikül hipertrofisini gösterir.
186
Dr. Kenan Övünç
b) Sol Ventrikül Hipertrofisi

Sol ventrikül hipertrofisi için tanımlanmış bir çok kriter mevcuttur. Bunlar içerisinden en fazla bilinen ve
en sık kullanılanı Sokolow-Lyon kriteridir.
Sokolow-Lyon kriterleri Cornell Kriterleri
V5 R (veya V6 R) + V1 S >35 mm V3 S + aVL R > 24 mm (erkek)
aVF R >20 mm veya avL R >12 mm V3 S + aVL R > 20 mm (kadın)
V5 R veya V6 R >26 mm
V1 S >24mm
Farklı Klinik Durumlarda EKG Değişiklikleri
Koroner arter hastalığı ile ilişkili klinik durumlar

a) ST Segment ve T Dalga Değişiklikleri
Akut miyokard infaktüsünün erken evresinde miyokard infarktüsü geçiren bölgeyi gören derivasyonlarda
öncelikle sivri T dalgaları izlenir (hiperakut miyokard infarktüsü). Takiben bu derivasyonlarda ST segment-
leri yükselmeye başlar (akut miyokard infaktüsü). Akut miyokard infarktüsünde nekroza giden miyokardı
tersten gören (araya canlı bir miyokard dokusunun girdiği) derivasyonlarda resiprokal ST depresyon deği-
şiklikleri izlenir.
Patolojik Q dalgası geçirilmiş miyokardiyal infarktüsü gösterebilir. Şayet geçirilmiş miyokard infarktüsü
mevcut ise patolojik Q ile birlikte ST anormallikleri de izlenebilir. Patolojik Q dalgasının bulunduğu QRS
187
kompleksinden sonra ST elevasyonu mevcut ise bu miyokard infarktüsünün günler içerisinde (subakut mi-
yokard infarktüsü), QRS kompleksinden sonra ST normal ancak T negatifliği mevcut ise miyokard infark-
tüsünün haftalar içerisinde olduğunu gösterir.
Miyokard infarktüsünü takiben ST elevasyonunun kalıcı olması, miyokard dokusunda anevrizmatik deği-
şikliklerin olduğunu gösterir.
Perikardit
Akut perikardit durumunda ST segment yükseklikleri olabilir. Bu tabloda hastaların göğüs ağrısı ile başvur-
ması nedeniyle hastaların akut koroner sendrom kliniği akılda bulundurulmalıdır.
Brugada Sendromu
Akut perikardit tablosundaki ST segment yükseklikleri birkaç özelliği ile akut miyokard infarktüsündeki ST
elevasyonundan ayırt edilmesini sağlar. Akut perikarditli bir hastanın EKG’sinde V1 ve aVR hariç tüm de-
rivasyonlarda yükselme izlenir. ST elevasyonunun açıklığı yukarı bakar ve ST elevasyonundan hemen önce
S dalgası görülebilir. PR segmenti akut perikarditte çökmüş olarak izlenebilir. Ayrıca akut miyokard infark-
tüsünde dinamik ST değişikliklerinin olması ST elevasyonunun akut perikarditten ayrılmasına yardımcı
olabilir.
Brugada sendromu ST elevasyonu yapabilecek klinik durumlardan birisidir. Brugada sendromunda ST ele-
vasyonu özellikle V1 ve V2 derivasyonlarında izlenir. ST elevasyonu intermittan olarak izlenip kaybolabilir.
ST elevasyonu açıklığı aşağıya bakan tarzdadır.
188
Dr. Kenan Övünç
Erken Vurular
a) Ventriküler
Bölümün başında belirtildiği üzere ventrikül içi ileti sistemini oluşturan sağ ve sol ventriküler dallar mi-
yokard içerisinde iletinin hızlı bir şekilde iletilmesini sağlamak üzere özelleşmiş yapılardır. Ventrikül içeri-
sinde hiçbir yapı iletiyi bu yapılardan daha hızlı iletemez. Bu nedenle ventriküler uyarının atriyoventrikü-
ler nod üzerinden geldiği ve ventriküler ileti sistemi aracılığı ile iletildiği tüm kardiyak sikluslarda ventrikü-
ler ileti bozukluğu yok ise QRS kompleksi dar (<110msn) olarak izlenir. Ancak; ventriküler uyarı bu ileti sis-
temi dışında ektopik bir odaktan çıkıyor ve ventriküle ventriküler ileti sistemi dışındaki yollardan yayılıyor
ise QRS kompleksi geniş (>110msn) olarak izlenir. Bu nedenle ventriküler erken vuruların geniş QRS mor-
folojisinde olması beklenir.
Ventriküler erken vurunun olduğu sırada sinüs düğümünden uyarı çıkmaya devam eder. Buna karşın vent-
rikül farklı bir odaktan uyarıldığı için sinüs düğümü iletisi ventriküler refrakter periyoda düşer ve ventrikü-
le iletilemez. Bu nedenle ventriküler erken vurular sonrası takip eden sinüs atımına kadar ventrikülde kom-
panzatuar bir duraklama evresi izlenir.
b) Supraventriküler
Bir uyarı ister sinoatrial noddan ister ektopik bir atriyal odaktan çıksın, eşlik eden herhangi bir bozukluk
yoksa, ventriküle atriyoventriküler nod üzerinden geçer ve dar QRS kompleksleri oluşturur. Bu nedenle sup-
raventriküler erken vuruların dar QRS morfolojisinde olması beklenir.
189
Atriyal Fibrilasyon
Atrial fibrilasyonda sinüs düğümünün hakimiyeti kaybolmuş, atriyum irregüler olarak 300 ila 500 defa uya-
rılmaktadır. Bu nedenden dolayı düzenli bir P dalgası izlenemez. Yalnızca irregüler atriyal aktiviteyi göste-
ren fibrilasyon dalgaları izlenebilir.
Atriyal fibrilasyonda, AV nod da atriyum gibi irregüler olarak uyarılır ve ventriküle uyarıları irregüler ola-
rak iletir. Bu nedenle QRS kompleksleri düzensiz aralıklarla oluşur. Yani atrial fibrilasyonda diğer EKG bul-
gusu R-R aralıklarının düzensiz olmasıdır.
Atrial Flutter
Atrial flutter atriyum içerisinde oluşan makroreentran bir taşiaritmidir. Atrial flutterde atrial fibrilasyon-
dan farklı olarak atriyum düzenli olarak uyarılır. Atriyumun uyarılma hızı 250-350/dk’dır. Atriyumun dü-
zenli bir şekilde uyarılması nedenli EKG’de bu makroreentran kaynaklı P dalgaları seçilebilir. EKG’de tipik
olarak inferior derivasyonlarda P dalgaları seçilir ve görünüm olarak testere dişine benzetilir.
190
Dr. Kenan Övünç
Ventriküler Taşikardi
Ventriküler kaynaklı taşikardiler, ventriküler erken vurularda anlatılan prensip ile aynı nedenden ötürü ge-
niş QRS komplekslerine sahip taşiaritmilerdir. Ölümcül bir aritmi olması nedeniyle tanısının en erken dö-
nemde koyulması gereklidir. Günümüzde ventriküler taşikardilerin tanısı için birçok farklı algoritma olma-
sına karşın geniş QRS’li taşikardilerin %80’inin ventriküler taşikardi olduğu unutulmamalı ve geniş QRS’li
tüm taşikardiler ilk etapta ventriküler taşikardi olarak tedavi edilmelidir.
Ventriküler Fibrilasyon
Ventriküler fibrilasyon ventriküler miyokard dokusunun düzensiz uyarılması ile karakterize bir durum-
dur. Bu irregülarite nedenli ventriküler miyokard dokusu fonksiyonunu kaybeder ve ventriküler fibrilas-
yonda olan kalp yeterli kan pompalama görevi göremez. İrregüler ventrikül uyarımı nedenli QRS kompleks-
leri morfolojik olarak birbirlerinden farklıdır ve düzensizdir. Ventriküler fibrilasyon çok kısa süreler içeri-
sinde tedavi edilmez ise hasta kaybedilir. Ventriküler fibrilasyonun ilk basamak tedavisi acil defibrilasyon
uygulamasıdır.
191
Kaynaklar
1. Ed: Wang K. Atlas of Electrocardiography. India, 2013, Jaypee Brothers Medical Publishing.
2. Eds: Goldberger A, Goldbereger Z, Shivilkin A. Goldberger’s Clinical Electrocardiography.4th Ed. USA, 2017,
Elsevier.
3. Eds: Mann D, Zipes D, Libby P, Bonow R . Braunwald Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine
10th Ed. USA, 2014, Saunders.
4. Xipes DP, Jalife J. cardiac Electrophysiology from cell to Bedside. 4th Ed. China, 2004, Saunders.
192
BÖLÜM 26
AKCİĞER GRAFİSİ
Akciğer Grafisi (AG) toraksın radyolojik görüntülemesinde kolay elde edilebilirliği, düşük maliyetli olması
ve teşhise yardımcı olma potansiyelinin yüksek olması nedeniyle en çok kullanılan görüntüleme yöntemle-
rinden biridir. AG solunumsal yakınması olan poliklinik hastalarında muayene sonrası yararlı bilgiler sağla-
yabildiği gibi, yatan hastaların akciğer hastalıklarının takibinde de yatak başı uygulanabilmesi nedeni ile kli-
nisyene yol gösterici olmaktadır. Akciğer grafisinin çekimi sırasında uygulanması gereken basit ama önem-
li kurallar ile kaliteli bir görüntü elde edilir. Kaliteli görüntü ve grafinin değerlendirilmesinde anatomik ya-
pılar, radyolojik özel işaretlerin bilinmesi ve sistemik bir yaklaşımla yorumlama hastanın tanı ve tedavi sü-
recinin takibinde akciğer grafisinin klinikte etkin ve doğru kullanımını sağlayacaktır.
Çekim Teknikleri, Pozisyon, Kalitesi

Standart AG en sık arka-ön (AÖ) projeksiyonda ayakta alınır. AÖAG’de hasta göğüs ön duvarını dedektöre
yaslar ve 180-185 cm arkada bulunan röntgen tüpünden X ışını T4 vertebra düzeyine santralize edilerek ve-
rilir ve görüntü elde edilir. Projeksiyonun bilinmesi önemlidir. AÖAG ile karşılaştırıldığında ön-arka (ÖA)
grafide tüpe yakın konumu nedeni ile kalp ve mediasten daha geniş olarak izlenir.
AÖAG’de yukarıda C7 vertebra görülmeli, inferiorda kostofrenik sinüsler muhakkak grafi içerisine dahil
edilmeli, her iki skapula ise uygun pozisyonla akciğer parankimi dışında tutulmalıdır.
AÖAG inspiryum sonunda elde olunmalıdır. Yeterli inspiryumun sağlandığı bir grafide 9-10. kostaların arka
kısımları diyafragma kubbesi üzerinde kalmalıdır. Uygun inspiryum sağlanmaz ise her iki hemidiyafram
yükselir, kalp normalden büyük, akciğer parankimi daha yüksek dansitede ve pulmoner vaskularite de art-
mış olarak izlenir (Resim 1).
AÖAG’de dönük pozisyon olmamalı, T3 spinöz çıkıntısı sternoklavikuler eklemlere eşit mesafede olmalıdır
(Resim 2). Oblik pozisyonda mediasten ve kalbin görünümü değişir, hiler asimetriye neden olup, hilusla-
rın hatalı yorumlanmasına yol açar.
Çekim sırasında film kalitesini etkileyen diğer önemli detay ise uygun X ışını dozunun verilmesidir. Uygun
X ışını dozunda damar gölgeleri akciğerlerin periferinde, alt lobların büyük damarları kalp arkasında görül-
meli ve torakal intervertebral disk aralıkları ise kalp arkasında silik olarak görülebilmelidir. Doz fazla oldu-
ğunda patolojik dansiteler maskelenirken, doz az olduğunda ise diffüz dansite artışı ile yine yanlış yorum-
lamalar olabilir (Resim 3A ve 3B).
Anatomik Yapılar
Patolojiyi değerlendirmeden önce radyolojik anatomiyi bilmek gerekir. AÖAG’de kalp ve mediasten anato-
mik yapıları Resim 4’de gösterilmiştir.
193
Akciğer Grafisi
Akciğer Filmi Yorumlanmasında Sistematik Yaklaşım

Akciğer filmi yorumlamasında sistematik bir yaklaşım gereklidir. Önce hastaya ait klinik bilgiler, cinsiyet,
yaş ve varsa eski tetkiklere bakılmalıdır. Sonra yanlış yorumlamaya sebep olabilecek hasta pozisyonu, rotas-
yonu, inspirasyon miktarı, film dozu ve projeksiyonu değerlendirilmelidir. AÖAG’de içten dışa ya da dıştan
içe anatomik yapıların belli bir sıra ile değerlendirilmesi yorumlamada doğruluk derecesini arttırır ve yan-
lış negatiflik oranını azaltır. Burada sırası ile içten dışa anatomik yapıların değerlendirilmesi anlatılacaktır.
Trakea: Trakea orta hatta olmalıdır. Yer değiştirme, duvarında kalınlaşma veya lümen içerisinde lezyon
varlığı değerlendirilmelidir. Aort topuzunun olduğu düzeyde trakeanın hafif sağa doğru yer değiştirmesi
normaldir. Sağ paratrakeal çizgi akciğer grafilerinde % 64-95 oranında izlenir ve kalınlığı 1-4 mm olmalı-
dır (Resim 5). Takiplerde kalınlığında artma patolojik olup, mediastinal kanama, plevral patolojiler, lenfode-
nopati ve trakea patolojilerini akla getirmelidir. Trakea devamlılığındaki ana bronşların da açıklığı da kont-
rol edilmelidir.
Kalp ve Büyük Damarlar: Kalp büyüklüğü kardiyotorasik orana bakılarak değerlendirilmeli, kalbin şek-
li, konturları gözden geçirilmelidir. Erişkinlerde kardiyotorasik oran 1/2 sınırının altında olmalıdır (Resim
6). Kalp dışında aortanın da genişliği değerlendirilmelidir. Aort topuzu ölçümü trakea hava sütunundan
aort topuzunun sol kenarına olan uzaklık ölçümü ile yapılır ve 35 mm’ye kadar normal kabul edilir. Kon-
jestif kalp yetmezliği (KKY) de AÖAG ile değerlendirilebilir. KKY pulmoner kapiller uç basıncın değişimi-
ne göre redistribüsyon (sefalizasyon), interstisyel ödem ve alveolar ödem olmak üzere 3 evre şeklinde izle-
nir. Redistribüsyon evresinde kardiyomegali, damar pedinküllerinde genişleme ve pulmoner damarların se-
falizasyonu izlenir. Ayakta duran normal bir kişide alt lob damarları üst lob damarlarından belirli bir oran-
da daha geniş çapta olur. Ancak bunun tam tersi olarak üst lob damarlarının daha geniş olarak izlenmesi ise
pulmoner sefalizasyon olarak adlandırılır. İnterstisyel ödem evresinde ise kardiyomegali, plevral sıvı, aksi-
yel ve periferal interstisyumda kalınlaşmanın bir sonucu olarak peribronkovasküler kalınlaşmalar, vaskü-
ler yapıların konturlarında silikleşme ve Kerley B çizgileri izlenir. Kerley B çizgileri kostofrenik sinüse yakın
yerleşimli yere paralel, uzunluğu 1-2 cm arası değişen, kalınlığı 1 mm ya da daha az olan çizgilerdir ve in-
terstisyel ödemin bir göstergesidir (Resim 7). Alveolar ödem evresinde ise interstisyel ödem bulgularına ek
olarak daha fazla miktarda plevral sıvı, perihiler hava bronkogramlarının eşlik ettiği vasküler yapıların si-
lindiği opasiteler izlenmektedir.
Hiluslar: Radyolojik olarak hilusları pulmoner arterler ve süperior pulmoner venler oluşturur. Sol hilus
sağ hilusdan yaklaşık olarak 2,5 cm daha yukarıda yer alır (Resim 8). Hiluslar eşit seviyede olabilirler ancak
sağ hilus sol hilusdan daha yukarıda yer almamalıdır. Hilusların dansitesi eşit olmalı, dış konturları konkav
veya düz olmalıdır. Hiluslar değerlendirilirken dikkat edilmesi gereken diğer bir husus hiler boyut artışıdır
(Resim 9A-9B). Varsa önceki grafiler ile karşılaştırılmalıdır. AÖAG’de hiler kitlenin ayırıcı tanısında büyü-
müş lenf nodları, bronş kaynaklı tümörler ve pulmoner vasküler genişleme yer almaktadır. Hiler anomali-
lerin tanısında AÖAG önemli rol oynasa da normal hilus görünümü büyük varyasyonlar gösterir ve bu ne-
denle küçük kitleler atlanabilir. Spesifik tanı gerektiğinde ya da şüphe halinde bilgisayarlı tomografi (BT)
kullanılmalıdır.
Akciğer Alanları: Her iki akciğer alanına ait hastalıklar dansite artışına ve dansite azalmasına neden olan
akciğer hastalıkları olarak iki ana başlık altında incelenebilir.
Dansite artışına opak hemitoraks, segmental ve lober opasiteler, yaygın hava boşluğu opasiteleri, iyi sınır-
lı olmayan opasiteler, pulmoner nodül ve kitleler, yaygın ince nodüler opasiteler ve çigisel-retiküler opasite-
ler şeklinde sıralanabilir.
Bir hemitoraksın tamamının normale göre daha beyaz izlenmesi opak hemitoraks olarak adlandırılır. Kit-
le ve plevral sıvı varlığında kalp ve mediasten karşı tarafa doğru itilirken, atelektazi, pnömonektomi ve pul-
moner agenezide ise aynı tarafa doğru çekilir. Plevral efüzyon varlığında kostofrenik sinüs kapanır. Pnömo-
ni nedenli opak hemitoraks olduğunda mediastinal yapılarda yer değiştirme beklenmez (Resim 10A-10B).
194
Lober atelektaziler lober opasite artışına yol açar. Resim 11’da lobların normal ve atelektazi sonrası konum-
ları gösterilmiştir.
Yaygın hava boşluğu opasiteleri segmental ya da lober dağılım göstermeyen, içerisinde hava-bronkogra-
mı ya da hava-alveologramları bulunan, iyi sınırlı olmayan, birleşmiş ya da birleşme gösteren opasitelerdir.
İyi sınırlı olmayan opasiteler ise boyutları 1-3 cm arası değişen, iyi sınırlı olmayan, yama tarzında dağılım
gösteren opasitelerdir.
Pulmoner nodül kabaca yuvarlak ya da oval, iyi ya da silik sınırlı, 3 cm ya da daha küçük boyutlu opasiteler-
dir. Üç cm’den büyük boyutlu olduğunda kitle olarak tanımlanır.
Akciğer grafilerinde boyutları 2-10 mm arası değişen, sayılamayacak kadar çok sayıda, küçük, yuvarlak opasi-
teler olduğunda nodüler patern olarak adlandırılır. Bu nodüllerin hepsi aynı boyutta olmayabilir (Resim 12A).
Yaygın ince nodüler opasiteler çoğunlukla interstisyel olup, milier opasiteler olarak da adlandırılır. Çapla-
rı 3 mm veya daha küçük olan, radyolojik olarak sınırları belirlenebilen, sayıları çok fazla olan opasiteler-
dir (Resim 12B).
Kanlanma daha fazla olduğundan metastatik nodüller daha çok bazallerde yerleşirken, granülomatöz has-
talıklar ve pnömokonyozlarda üst kısımlar daha fazla tutulur. İnterstisyel nodüller daha küçük boyutta ol-
makla birlikte sınırları daha keskin, hava boşluğu nodülleri ise daha silik kenarlı ve daha küçük boyutlu
olurlar.
Çizgisel ya da septal opasitelere Kerley A ve Kerley B çizgileri örnek olarak gösterilebilir. Retiküler opasiteler
de büyüklüğüne göre ince (<3 mm), orta (3-10 mm), kaba (> 10mm) olarak sınıflandırılır.
Dansite artışına neden olan hastalıklar Tablo 1’de ayrıntılı olarak gösterilmiştir.
Dansite azalmasına neden olan akciğer hastalıkları tek taraflı lüsen akciğer, iki taraflı lüsen akciğer, tek lüsen
lezyon ve çok sayıda lüsen lezyonlar olarak sınıflandırılmış olup, Tablo 2’de ayrıntılı olarak gösterilmiştir.
Kostofrenik Sinüsler: Normalde derin ve belirgindirler. Plevral efüzyon, plevral yapışıklıklar, parankimal
infiltrasyon ya da bazen kitle durumlarında küntleşir veya silinirler. AÖAG’de 150-200 ml’den az serbest
plevral sıvı saptanamaz.
Hemidiyaframlar: Sol hemidiyafram sıklıkla sağdan daha aşağı yerleşimlidir. İki diyafram arasında bir in-
terkostal aralık (yaklaşık 2 cm) kadar fark olabilir. Sol hemidiyafram sağdan daha yüksek yerleşimli olursa ya
da sağ hemidiyafragm soldan 3 cm daha yukarıda yer alırsa yükselmiş hemidiyaframdan söz edilir. Yüksel-
miş hemidiyafram nedenleri akciğerde hacim kaybı, frenik sinir paralizisi, diyafragmatik eventrasyon, int-
raabdominal tümör, subfrenik apse, distandü kolon ve mide olarak sıralanabilir.
Diyafram konturları seçilemez ise plevral sıvı ya da alt lobların bazal segmentlerindeki atelektazi, kitle ya da
konsolidasyondan şüphelenilmelidir.
Kemik ve Yumuşak Dokular: Akciğer grafileri yüksek kilovolt tekniği ile elde olunduğundan kemik ya-
pıları değerlendirmek için ideal grafi değildir. Bununla birlikte başta kostalar olmak üzere kırıklar açısın-
dan kemik yapılar dikkatle incelenmelidir. Kosta kırıkları iyileşme aşamasında akciğer parankiminde yalan-
cı nodül görünümü oluşturabilirler. Kosta ve vertebralar hem kemik anomalileri hem de olası metastaz açı-
sından da kontrol edilmelidir. Kemik yapıların kontrolü sonrası yumuşak dokulara da bakılmalıdır. Yumu-
şak dokulardaki lezyonlar yanlış akciğer grafisi yorumuna yol açabilir. Cilt lezyonları parankimde yalancı
nodül görünümü oluşturabileceği gibi meme dokusundaki asimetri ise parankim dansitesinde farklılaşma-
ya yol açacaktır.
Abdomen: Son olarak grafide intraabdominal patolojilerin varlığı araştırılmalıdır. Diyafram altında izlenen
serbest hava hasta yakın zamanda abdominal cerrahi geçirmedi ise mide ya da barsak perforasyonu varlığı-
nın habercisidir (Resim 13). Abdomende yaygın belirsiz dansite artışı ve barsakların orta hata yer değiştir-
mesi asit açısından şüphe uyandırmalıdır. AÖAG’de hiyatal herniler ve dilate barsak segmentleri hakkında
da yorum yapılabilir (Resim 14A-14B-14C).
195
Akciğer Grafisi
Akciğer Grafisinde Özel İşaretler

Siluet işareti: Dansitesi aynı olan iki oluşum ortak kenarları boyunca birbirlerinin konturlarını silerler. Si-
luet işareti hastalığın yerini belirlememizi sağlar. Patoloji sağ kalp kenarı silindi ise sağ orta lobda, sol kalp
kenarı silindi ise sol üst lob lingulada, sağ hemidiyafram konturu silindi ise sağ alt lob, sol hemidiyafram
konturu silindi ise sol alt lobdadır. Plevral sıvı da hemidiaframlarda silinmeye neden olabilir (Resim 15A).
Hilum overlay işareti: Siluet işaretinin hiluslara uyarlanmış şeklidir. Hiler damarlar lezyondan ayırt edile-
biliyor ise lezyon hilusun anterior ya da posteriorunda yer almaktadır. Eğer damarlar silindi ise lezyon hi-
lus yerleşimlidir.
Hilum konverjans işareti: Genişlemiş pulmoner arterler ile hiler kitlelerin ayrımını sağlar. Genişlemiş pul-
moner arterde damarlar pulmoner arterde sonlanır. Hiler kitlede ise damarlar kitlede sonlanmadan devam
ederler.
Hilal işareti: Konsolidasyon ya da nodül içinde hilal şeklinde hava görünümüdür. Hilal işareti kavite içeri-
sinde aspergillus gelişiminde ya da invaziv aspergillusun iyileşme döneminde nekrotik parankimin retrak-
siyonu ve çevresindeki kanamanın rezorpsiyonu ile oluşur.
Servikotorasik işaret: Toraks giriminde bulunan bir lezyonun mediastendeki yerini belirlemede yardım-
cı olur. Ön mediastenin en üst kısmı klavikülalar seviyesinde sonlanır. Orta ve arka mediasten klavikülar-
dan daha yukarı seviyeye uzanım gösterir. AÖAG’de klavikülaların üstüne uzanım gösteren kitle akciğer-
lerin arka kısmında yer almalıdır. Önde yer alan kitleler ise klavikuladan daha yüksek konumda olmazlar.
Düz bel bulgusu: Sol akciğer alt lobunun atelektazisinde kalbin rotasyonuna bağlı kalp sol kenarının düzleş-
miş görünümde olmasıdır (Resim 15B).
Jukstafrenik tepe işareti: Hemidiafragmanın apeksine oturan küçük, üçgen şekilli opasitedir. Üst lobda ha-
cim kaybı, fibrozis ya da üst lobektomi bu bulguya neden olabilir (Resim 15C).
Golden’in S bulgusu: Sağ üst lob atelektazisinde santral kitle ve atelaktazik akciğer ters S harfi oluşturur (Re-
sim 16A).
Luftsichel işareti (hava orak bulusu): Sol üst lob atelektazisinde görülen bir bulgudur. Mediasten ile atelek-
tazik opasite arasında yer alan süperior medial translüsensi sol alt lobun süperior segmentinin havalanma
fazlalığı ile uyumludur (Resim 16B).
Hava bronkogramı: Opasitenin akciğer içinde yer aldığını gösterir. Yani patoloji plevral ya da toraks duvarı-
na ait değildir. Ancak bronş obstrüksiyonunda hava bronkogramı görülmez (Resim 16C).
Devam eden diyafram bulgusu: Pnömomediasten, pnömoperikardium ve pnömoperitonyumda diyaframın
üst yüzünün tüm uzunluğunca görülmesidir.
Derin sulkus işareti: Yatarak alınan akciğer grafisinde pnömotoraks göstergesi olarak kostofrenik açının
derinleşmesidir.
Westermark işareti: Pulmoner embolide meydana gelen azalmış periferik vaskularizasyonu gösterir.
PAAG’de radyolüsen alan olarak izlenir.
Hampton hörgücü bulgusu: Pulmoner enfarkta ikincil gelişen ve geniş tabanı ile plevraya oturan opasitedir.
Yan Akciğer Grafisine Bakış:

Yan akciğer grafisinde anatomik yapılar Resim 17’de gösterilmiştir. AÖAG’de izlenen lezyonlar yan grafide
daha iyi lokalize edilebilir. Yan akciğer grafisinde lüsen izlenmesi gereken bölgeler vardır. Bu bölgeler şu şe-
kilde olup Resim 18’da gösterilmiştir:
196
•• Sternum arkasından vaskuler yapılara kadar olan retrosternal temiz alan,

•• Trakea arkası, vertebralar anterioru ve aorta üstü arasındaki alan (Resim 19A-19B),
•• Kalp ile vertebralar arasındaki temiz alan ve
•• Alt hiler penceredir (bu alanda opasitelerin 10 mm’den küçük olması gerekir).
Eğer bu alanlarda dansite artışı mevcut ise patolojik durumlar akla getirilmelidir. Yan akciğer grafisinde
dikkat edilmesi gereken bir başka durum da vertebralar boyunca yukarıdan aşağıya dansite azalmasının gö-
rülmesidir. Bu bölgede dansite artışı parankimal hastalığı, posterior mediastende ya da kemik yapılarda bir
patolojiyi düşündürmelidir.
Sonuç olarak akciğer grafisi toraksın radyolojik görüntülemesinde en sık kullanılan yöntem olarak uygun
çekim, pozisyon ve sistematik yorumlama ile bize çok önemli bilgiler sağlayabilir. Ancak bazı hastalıkların
tanısında akciğer grafisi normal olabilir ya da kesin tanı için yeterli olmayabilir. Akciğer grafisinde görüle-
meyebilen hastalıklar Tablo 3’de gösterilmiştir. Bu durumlarda ilave grafiler, bilgisayarlı tomografi, bron-
koskopi, ultrasonografi, ekokardiyografi ya da toraks manyetik rezonans görüntüleme gerekebilmektedir.
197
Akciğer Grafisi
Tablo 1: Dansite artışına neden olan akciğer hastalıkları
•Plevral hastalıklar
•Akciğer infeksiyonları
•Plevral hastalıklar
Opak •Atelektazi •Akciğer infeksiyonları
Opak •Büyük akciğer kitleleri
•Atelektazi
hemitoraks •Pnömenektomi •Büyük akciğer kitleleri

•Pulmoner aplazi ve agenezi
hemitoraks •Pnömenektomi
•Büyük diyafram hernileri
•Pulmoner aplazi ve agenezi
•Torakal vertebralarda skolyoz,göğüs
•Büyük diyafram hernilerideformiteleri
•Torakal vertebralarda skolyoz,göğüs deformiteleri
•Pnömoniler (lober, aspirasyon, akut interstisyel,
bronkopnömoni)
•Pnömoniler (lober, aspirasyon, akut interstisyel,
Segmental ve •Tüberküloz bronkopnömoni)
Segmental ve
lober opasiteler
•Pulmoner emboli (hemoraji, ödem, enfarkt)
•Tüberküloz
•Tümörler (bronş karsinomuna
•Pulmoner bağlı obstrüktif
emboli (hemoraji, ödem, pnömoni,
enfarkt)
lober opasiteler lenfoma) •Tümörler (bronş karsinomuna bağlı obstrüktif pnömoni,
•Atelektazilerlenfoma)
•Mitral kapaktan geri kaçışa bağlı tek taraflı akciğer ödemi
•Atelektaziler
•Mitral kapaktan geri kaçışa bağlı tek taraflı akciğer ödemi
•Akciğer ödemi (kalp ya da kalp dışı nedenli)
Yaygın hava •Pnömoni •Akciğer ödemi (kalp ya da kalp dışı nedenli)

•Kanama •Pnömoni
Yaygın hava
boşluğu •Alveolar proteinozis
•Kanama
boşluğu
opasiteleri
•Malignansiler
•Akut solunum
•Alveolar proteinozis
yolu sıkıntısı
•Malignansiler
opasiteleri pnömoniler
•İnterstisyel •Akut
•İlaç reaksiyonları
solunum yolu sıkıntısı
ve eozinofilik
•İnterstisyel akciğer hastalıkları
pnömoniler
•İlaç reaksiyonları ve eozinofilik akciğer hastalıkları
İyi sınırlı •İnfeksiyonlar (bakteriyel, viral pnömoniler, tüberküloz)

•Vaskuler hastalıklar
olmayanİyi sınırlı •İnfeksiyonlar (bakteriyel, viral pnömoniler, tüberküloz)

hastalıklarhastalıklar
•Neoplastik •Vaskuler
olmayan
opasiteler
pnömoniler hastalıklar
•İnterstisyel •Neoplastik
•Sarkoidoz •İnterstisyel pnömoniler
opasiteler •Organize pnömoni

•Sarkoidoz
•Organize pnömoni
Pulmoner nodül •Nodül ≤3 cm, Kitle > 3cm
Pulmoner
ve kitleler nodül
•Yalancı nodül (kosta≤3kırığı,
•Nodül
bulunan cihazlar)
cilt lezyonları,
cm, Kitle > 3cm hasta üstünde
•Yalancı nodül (kosta kırığı, cilt lezyonları, hasta üstünde
ve kitleler
•Nodüler patern: 2-10mm
bulunan arasında çok sayıda nodül
cihazlar)
(metastaz, sarkoidoz, pnömokonyozlar,
•Nodüler patern: Langerhans
2-10mm arasında hücrelinodül
çok sayıda
(Nodül ≤ 3cm, Kitle > 3cm) histiositoz, hipersensitivite pnömonisi)
(metastaz, sarkoidoz, pnömokonyozlar, Langerhans hücreli
(Nodül ≤ 3cm, Kitle > 3cm) histiositoz, hipersensitivite pnömonisi)
Yaygın ince •Milier tüberküloz
nodüler Yaygın ince •Metastaz •Milier tüberküloz

•Sarkoidoz •Metastaz
opasiteler nodüler •İnfeksiyonlar •Sarkoidoz

hücreli histiositoz
•Langerhans•İnfeksiyonlar
opasiteler
(≤ 3mm çok sayıda nodüller)
•Pnömokonyozlar
•Langerhans hücreli histiositoz
•Pnömokonyozlar
(≤ 3mm çok sayıda nodüller)
Çizgisel ve •Çizgisel (Akciğer ödemi, tümörün lenfanjitik yayılımı,kronik
Çizgisel ve
retiküler
ya da tekrarlayan kanama,
•Çizgisel
•Retiküler (interstisyel
pulmoner
(Akciğer fibrozis) lenfanjitik yayılımı,kronik
ödemi, tümörün
akciğer hastalıkları)
ya da tekrarlayan kanama, pulmoner fibrozis)
retiküler
opasiteler
•Retikülonodüler (sarkoidoz,
•Retiküler tümörün
(interstisyel lenfanjitik
akciğer yayılımı,
hastalıkları)
amiloidoz) •Retikülonodüler (sarkoidoz, tümörün lenfanjitik yayılımı,
opasiteler amiloidoz)
Tablo 1: Dansite artışına neden olan akciğer hastalıkları.

Tablo 1: Dansite artışına neden olan akciğer hastalıkları.
126
198 126
Tablo 2: Dansite azalmasına neden olan akciğer hastalıkları.
Tablo 2: Dansite azalmasına neden olan akciğer hastalıkları
Tek taraflı lüsen İki taraflı lüsen Çok sayıda lüsen

Tek lüsen lezyon
akciğer akciğer lezyon
•Radyolojik teknik •Yüksek dozla •Kavite • Kaviteler
hata çekilmiş film Enflamasyon, apse, İnfeksiyonlar
•Mastektomi •İnce vücut yapısı kist hidatik (bakteriyel, fungal,
•Poland sendromu •Bilateral Tümörler (primer, tüberküloz,
mastektomi metastatik) ekinokoklar)
•Pnömotoraks
Vaskuler Tümörler (primer,
•Pulmoner emboli •Sağdan sola şantlar
(Granulomatozisli metastatik)
•Büllöz amfizem •Pulmoner emboli polianjitis, enfarkt, Vaskuler
•Bronş •Amfizem romatoid nodül) (Granulomatozisli
obstrüksüyonuna •Akut astmatik atak Çevresel(silikozis, polianjitis,
bağlı hava hapsi •Akut bronşiolit kömür işçisi enfarkt,romatoid
•Bronşiolitis •İnterstisyel pnömokonyozu nodüller)
obliterans amfizem •Kist Travma
•Kompansatris Bronkojenik kist, (laserasyon)
havalanma İntrapulmoner •Kistik
fazlalığı, konjenital sekestrasyon bronşiektaziler
lober amfizem •Büllöz amfizem •Büllöz amfizemler
•Bronşiektazi •Pnömotoseller
•Pömotosel •İnce barsak
(infeksiyoz, herniasyonu
travmatik)
Tablo 3: Akciğer grafisinde görülemeyen hastalıklar

Akciğer Grafisinde Görülemeyebilen Hastalıklar
• Metastazlar ve akciğer kanseri
• Hemoptizi
• Bronşiektazi
• Myastenia gravis (Timoma)
• Endokrin anormallikler (şüpheli akciğer tümörü veya mediastinal paratiroid adenomu)
• Akciğer infeksiyonu (immünkompromize)
• İnterstisyel akciğer hastalığı şüphesi
• Aortik diseksiyon veya pulmoner emboli şüphesi
• Pnömotoraks, plevral ve perikardial sıvı (az miktarda olduklarında)
• Kosta kırıkları (ayrılma göstermeyen)
• Bronş içi yabancı cisimler
127
199
Akciğer Grafisi
Resim 1: Yetersiz inspiryum (normal akciğer grafisi üzerinde ekspiryum çizimi): Ekspiryumda AÖAG’de her iki he-
midiyafram yükselmiş, kalp daha büyük ve akciğer parankimi daha dens olarak izlenmektedir
Resim 2: AÖAG’de sternoklavikuler eklemlerin T3 vertebranın spinöz çıkıntısına olan uzaklıklarına bakılarak hasta
rotasyonunun olup olmadığı anlaşılabilir. Aradaki fark 1cm’den az olmalıdır
200
Resim 3A -3B: X ışını dozunun akciğer grafisine etkisi
A’da uygun X ışını dozuyla çekilmiş AÖAG’de torakal intervertebral disk aralıkları kısmen görülebilmekte
(kırmızı oklar) ve akciğerin periferik vasküler yapıları izlenmektedir (beyaz ok).
B’de X ışını dozu fazla olarak elde olunmuş AÖAG’de ise akciğerin vasküler yapıları güçlükle seçilebilmektedir.
Resim 4: AÖAG’de kalp ve mediasten anatomik yapıları

201
Akciğer Grafisi
Sağda Kalp ve Mediasten Konturları: Üstte sağ brakiosefalik ven ve vena kava süperior (1,2) bulunur. Sağ
üst konturu bazen sağ trunkus brakiosefalikus ve çıkan aorta oluşturur. Sağ atrium (3) sağ kalp konturunu
oluşturur. İnferiyorda vena kava inferiorun sağ yan duvarı (4) görülebilir.
Solda Kalp ve Mediasten Konturları: Solda yukarıdan aşağı doğru sol subklavian arter (5), aort topuzu (6)
ana pulmoner arter (7), küçük bir kısımda sol atrial apendiks (8), sol ventrikül duvarı (9) yer alır.
AÖAG’de sağ ventrikül (10) kalp konturuna katkıda bulunmaz.
Resim 5: AÖAG’de sağ paratrakeal çizgi izlenmektedir (kırmızı oklar)
202
Resim 6: AÖAG’de kardiyotorasik oran ölçümü gösterilmektedir. Erişkin hastada (A+B)/C ≤0,5 olmalıdır
Resim 7: İnterstisyel akciğer ödeminde akciğer grafisine yakından bakıldığında Kerley B çizgileri (siyah oklar) ve
lameller tipte plevral sıvı izlenmektedir (beyaz oklar)
203
Akciğer Grafisi
t
Resim 8: Normal AÖAG’de sol hilus sağdan daha yukarıda ve hiluslar konkav şekilde izlenmektedir
204
Resim 9A-9B: Sarkoidozlu hastada bilateral hiler lenfodenopatiler

İki yönlü AG'de (A ve B) hiler lenfadenopatilerin oluşturduğu kitle görünümleri izlenmektedir.
Resim 10A-10B: Opak hemitoraks

A’da sol akciğer atelektazisine bağlı opak hemitoraks. Trakea ve kalp opak hemitoraks (atelektazi) tarafına
doğru çekilmiştir.
B’de solda plevral efüzyona bağlı opak hemitoraks. Trakea ve mediasten karşı tarafa doğru itilmiştir.
205
Akciğer Grafisi
Resim 11: Çizimde lober atelektazilerde lobların genel olarak beklenen konumu (açık gri) ve atelektazi sonrası konu-
mu (koyu gri) gösterilmiştir
206
Resim 12A-12B: Akciğer grafisinde nodüler opasiteler ve yaygın ince nodüler opasiteler
A’da malign melanom metastazına ait nodüler patern izlenmektedir. Her iki akciğerde 2-10 mm arasında
çok sayıda nodül mevcuttur.
B’de 1-3 mm arasında değişen benzer boyutlarda eşit dağılım gösteren yaygın ince nodüler opasiteler izlen-
mektedir (milier TB).
Resim 13: Pnömoperitonyum. Sağ hemidiyafram altında gastrointestinal sistemde perforasyona bağlı serbest hava iz-
lenmektedir (siyah açık oklar)
207
Akciğer Grafisi
Resim 14A-14B-14C: Hiatal herni
A’da AÖAG’de kalp üzerine süperpoze hava sıvı seviyesi veren opasite mevcuttur.
B’de yan grafide bu opasitenin kalbin arkasında kaldığı görülmektedir.
C’de aynı hastanın bilgisayarlı tomografi aksiyel kesitinde bu opasitenin hiatal herniye ait olduğu
anlaşılmaktadır.
Resim 15A-15B-15C: Akciğer grafisinde özel işaretler
A’da siluet işaretine örnek izlenmektedir. Sağ akciğer orta lobda yer alan, kalp sınırını silen ancak hemidi-
yaframı (kırmızı oklar) silmeyen opasite izlenmektedir.
B’de sol akciğer alt lob atelektazisinde kalbin rotasyonuna bağlı kalp sol kenarının düzleştiği düz bel bulgu-
su izlenmektedir.
C’de sağ üst lobda hacim kaybına bağlı sağ hemidiyaframın apeksine oturan küçük üçgen şekilli jukstafre-
nik tepe işareti izlenmektedir (kırmızı ok).
208
Resim 16A-16B-16C:Akciğer grafisinde özel işaretler
A’da santral kitle ve sağ üst lob atelektazisine bağlı oluşan Golden’in ters S işareti izlenmektedir (kesik-
li çizgi horizontal fissürün normal konumunu, kesintisiz çizgi ise atelektazi sonrası yeni konumununu
göstermektedir).
B’de sol üst lob atelektazisinde mediasten ile atelektazik opasite arasında, sol alt lobun süperior segmentinin
havalanma fazlalığına bağlı oluşan süperior medial translüsensi, yani Luftsichel (hava orak bulgusu) işareti
izlenmektedir. Kırmızı oklar superior medial translüsensiyi göstermektedir.
C’de sol akciğerde opasite içerisinde izlenen hava brokogramları patolojinin akciğer parankimine ait oldu-
ğunu göstermektedir.
209
Akciğer Grafisi
Resim 17: Yan akciğer grafisinde anatomik yapılar

Sol PA: sol pulmoner arter, sağ PA-V: sağ pulmoner arter ve ven, sol A: sol atrium, sol V: sol ventrikül, sağ V:
sağ ventrikül. Oklar: vena kava inferiorun arka duvarı.
işareti sağ üst lob bronşunu işareti ise sol üst lob bronşunu göstermektedir.
210
Resim 18: Yan akciğer grafisinde lüsen izlenmesi gereken bölgeler: sternum arkası (SA), alt hiler pencere (AHP), kalp
ile vertebralar arasındaki boşluk (KA) ve trakea arkası, vertebralar anterioru ve aorta üstü arasındaki alan (TA) göste-
rilmiştir
211
Akciğer Grafisi
Resim 19: Arka trakeal üçgende obliterasyon

A’da yan akciğer grafisinde (siyah oklar) B’de toraks bilgisayarlı tomografi sagital reformat görüntülerde
(kırmızı oklar) özefagus kanserine bağlı radyolüsen izlenmesi gereken arka trakeal alan obliteredir.
Kaynaklar
1. Ed: Reed JC. Chest Radiology. Plain Film Patterns and Differential Diagnoses. 5th ed. Philadelphia, 2003,
Mosby.
2. Ed: Herring W. Learnig Radiology: Recognizing the Basics. 1st ed. Philadelphia, 2007, Mosby.
3. The Radiology Assistant : Chest X-Ray - Basic Interpretation, 2013. http://www.radiologyassistant.nl/en/
p497b2a265d96d/chest-x-ray-basic-interpretation.html (Erişim 10 Temmuz 2018).
4. The Radiology Assistant : Chest X-Ray - Lung disease, 2014. http://www.radiologyassistant.nl/en/
p50d95b0ab4b90/chest-x-ray-lung-disease.html (Erişim 10 Temmuz 2018).
5. The Radiology Assistant : Chest X-Ray - Heart Failure, 2010. http://www.radiologyassistant.nl/en/
p4c132f36513d4/chest-x-ray-heart-failure.html (Erişim 10 Temmuz 2018).
212
KISIM III
AKUT ORGAN YETMEZLİKLERİNE
YAKLAŞIM
BÖLÜM 27
AKUT KALP YETERSİZLİĞİ VE KALP TAMPONADI

AKUT KALP YETERSİZLİĞİ
Akut kalp yetersizliği (AKY) kalp yetersizliği (KY) semptom ve bulgularının kötüleşmesi veya hızlıca orta-
ya çıkması olarak tanımlanmaktadır. Bu ciddi olarak hayatı tehdit eden medikal bir durumdur ve hastala-
rın acil olarak değerlendirilmesi ve hızlıca tedavilerinin başlatılması gerekmektedir. AKY tablosu bir has-
tada ilk klinik sunum olarak görülebileceği gibi, sıklıkla kronik KY olan hastalarda akut dekompanzasyo-
na bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.
Akut kalp yetersizliği primer kardiyak bozukluğa bağlı olarak ortaya çıkabileceği gibi, kronik KY olan has-
talarda ekstrinsik faktörlerin katkısıyla da izlenebilmektedir. Akut miyokard disfonksiyonu (iskemik, inf-
lamatuar veya toksik), akut kapak yetersizliği veya perikard tamponadı sık primer kardiyak nedenlerdir.
İnfeksiyon, kontrolsüz hipertansiyon, anemi, ritim bozuklukları veya ilaç/diyete uyumsuzluk gibi kolaylaştı-
rıcı faktörler de kronik KY hastalarında dekompanzasyona yol açarak AKY tablosunu ortaya çıkarabilmek-
tedir (Tablo 1).
Tablo 1: Akut kalp yetersizliğine yol açan kolaylaştırıcı faktörler
Akut koroner sendromlar ve komplikasyonlar (mekanik komplikasyonlar, akut mitral yetersizliği, ventriküler septal defekt
veya serbest duvar perforasyonu)
İlaçlar (steroid dışı anti inflamatuar ilaçlar, kortikosteroidler, negatif inotropikler, kardiyotoksik kematerapötikler),
Taşiartimiler (yüksek ventrikül hızlı atriyal fibrilasyon-flatter, ventriküler taşikardi, supra ventriküler taşiaritmiler)
Kontrolsüz hızlı kan basıncı yüksekliği
Her türlü infeksiyon
İlaç veya tuz/su diyetine uyulmaması
Bradiaritmiler, bloklar
Toksik maddeler (alkol, illegal maddeler)
Kronik obstrüktif akciğer hastalığının kötüleşmesi
Pulmoner emboli
Cerrahi ve perioperatif komplikasyon gelişimi
Sempatik tonusda artışa neden olan her türlü durum
Serebrovasküler olaylar
Metabolik/hormonal bozukluklar (tiroid bozuklukları, diyabetik ketoasidoz, adrenal disfonksiyon, gebelik ve peripartum
ilişkili bozukluklar)
215
Akut Kalp Yetersizliği ve Kalp Tamponadı
Konjesyonun ve/veya hipoperfüzyonun varlığı ve yokluğuna göre AKY’nin klinik profili değişmektedir (Tab-
lo 2). Olguların çoğunda hastaların kan basıncı korunmuş (90-140 mmHg) veya yüksektir (>140 mmHg).
Hastaların yaklaşık %5-8’inde sistolik kan basıncı düşüktür (< 90 mmHg). Bu hastalarda prognoz kötüdür.
Tablo 2: Akut kalp yetersizliğinin klinik profili

Konjesyon VAR
Pulmoner ödem
Ortopne/paroksismal noktürnal dispne
Periferal (bilateral ödem)
Konjesyon YOK
Jugüler venöz distansiyon
Konjestif hepatomegali
İntestinal konjesyon, asit
Hepatojugüler reflü
Hipoperfüzyon YOK SICAK - KURU SICAK – YAŞ
Hiperfüzyon VAR
Soğuk terli ekstremiteler
Oligüri
SOĞUK - KURU SOĞUK - YAŞ
Mental konfüzyon
Baş dönmesi
Daralmış nabız basıncı
Akut miyokard enfaktüsü geçiren ve kalp yetersizliği kliniği gelişen hastalar Killip ve Kimball sınıflandırma-
sına göre gruplandırılmaktadır. Sınıf 1’de KY klinik bulguları yoktur. Sınıf 2’de raller ve S3 galo duyulmak-
tadır. Sınıf 3’de belirgin akut pulmoner ödem söz konusudur. Sınıf 4’de ise kardiyojenik şok (hipotansiyon
< 90 mmHg ve periferik vazokonstriksiyon bulguları-oligüri, siyanoz ve diyaforez) tablosu bulunmaktadır.
Tanı
Akut kalp yetersizliği gelişen hastalarda hızlıca tanı konmalı ve süratlice tedavi başlatılmalıdır. Özellik-
le akut koroner sendrom hastalarında bu durum oldukça önemlidir. Hızlıca tedavinin başlanması ile daha
fazla fayda sağlanmaktadır. Bununla birlikte, hayatı tehdit eden klinik durumlarla, acil tedavi veya düzelt-
me gerektiren kolaylaştırıcı faktörler de erken dönemde ortaya konmalı ve tedavi edilmelidir. Tipik olarak
tanı algoritmasında ilk adım, hastanın semptom ve bulgularına neden olabilecek alternatif diğer sebeple-
rin (pulmoner infeksiyon, anemi veya akut böbrek yetmezliği) dışlanmasıdır. Semptomlara odaklanmış de-
taylı bir öykü, daha önceden bilinen kardiyovasküler hastalık öyküsü, potansiyel kardiyak veya kalp dışı ko-
laylaştırıcı faktörlerin sorgulanması, özellikle konjesyon ve/veya hipoperfüzyonun fizik muayene bulguları-
nın değerlendirilmesi ve sonrasında uygun testlerle (EKG, göğüs filmi, laboratuvar testleri ve ekokardiyog-
rafi vb) tanıya gidilmelidir. AKY ile başvuran hastalarda uygun tedavinin hızlıca başlanması (ilişkili testler-
le) anahtar noktadır (Şekil 1).
Tipik olarak, AKY semptom ve bulguları çoğunlukla sıvı yüklenmesine (pulmoner konjesyon, periferal
ödem) ve daha az olarak da kardiyak debide azalmaya (periferal hioperfüzyon) bağlıdır (Tablo 3). Yorgun-
luk, halsizlik, nefes darlığı, göğüs ağrısı, güçsüzlük, egzersiz intoleransı, vücudunda şişlikler, kilo alımı gibi
semptomlar izlenebilmektedir. Klinik prezantasyon KY’de hafif derecede kötüleşmeden belirgin kardiyo-
jenik şoka kadar değişim gösterebilmektedir. Acilde hastaların yaklaşık %14-29’u yanlış tanı alabilmekte-
dir (Tablo 4).
216
Şekil 1: Akut kalp yetersizliğine (AKY) yaklaşım algoritması
Semptom ve bulguların duyarlılığı ve özgüllüğü düşük olduğundan ek testlere ihtiyaç duyulmaktadır.

Göğüs filmi: Pulmoner venöz konjesyon, plevral efüzyon, interstisyel veya alveolar ödem ve kardiyomegali
izlenebilir. Hastaların yaklaşık beşte birinde normal olabilir. Göğüs filmi ayrıca alternatif tanılarda da fay-
dalı olabilir (pnömoni, diğer pulmoner infeksiyonlar ve hastalıklar)
EKG: AKY’de nadiren normaldir. Altta yatan kalp hastalığı veya kolaylaştırıcı faktörler hakkında bilgi vere-
bilir (hızlı atriyal fibrilasyon, akut miyokard iskemisi).
Ekokardiyografi: Hemodinamisi bozuk hastalarda acil ekokardiyografi endikedir (özellikle kardiyojenik
şok var ise). Akut hayatı tehdit eden yapısal veya fonksiyonel kardiyak anormalliklerde de (mekanik komp-
likasyonlar, akut kapak kaçakları veya aort diseksiyonu) acil ekokardiyografi yapılmalıdır. Ayrıca daha ön-
ceden kalp fonksiyonlarının bilinmediği ve ilk kez AKY kliniği ile gelen hastalarda da erken ekokardiyogra-
fi yapılmalıdır.
Laboratuvar testleri: Natriüretik peptidler; akut dispne ile başvuran hastalarda kalp dışı nedenlerin dış-
lanması için natriüretik peptidler (NP) istenebilir. NP’lerin duyarlılığı yüksektir. Bu nedenle normal değer-
ler AKY tanısından uzaklaştırır (eşik değerler; BNP < 100 pg/ml, NT-proBNP < 300 pg/ml, MR-proANP <
120 pg/ml). NP’ler KY dışında çeşitli kardiyak (AKS, pulmoner emboli, miyokardit, kardiyomiyopatiler, atri-
yal-ventriküler aritmiler ve pulmoner hipertansiyon) veya kalp dışı hastalıklarda da (ileri yaş, iskemik inme,
sub-araknoid kanama, böbrek yetmezliği, karaciğer disfonksiyonu, ciddi infeksiyonlar, yanıklar ve ciddi me-
tabolik bozukluklarda da) yüksek saptanabilmektedir.
217
Tablo 3: Akut kalp yetersizliğinde tanımlamalar

Tanım
Konjesyon semptom ve bulguları (sol Ortopne, paroksismal nokturnal dispne, pulmoner raller (bilateral), S3
taraflı) galo, periferal ödem (bilateral)
Jugüler venöz distansiyon, periferal ödem (bilateral), konjestif
Konjesyon semptom ve bulguları (sağ
hepatomegali, hepatojugüler reflü, asit, bağırsak konjesyonuna ait
taraflı)
semptomlar
Klinik: Soğuk terli ekstremiteler, oligüri, mental konfüzyon, baş dönmesi,
dar nabız basıncı
Hipoperfüzyona bağlı semptom ve bulgular Laboratuvar: Metabolik asidoz, serum llaktat artışı, serum kreatinin de
artma. Hipoperfüzyonla hipotansiyon aynı durum değildir, ama sıklıkla
hipoperfüzyona hipotansiyon eşlik etmektedir
Hipotansiyon Sistoik kan basıncı < 90 mmHg
SaO2 < %90 puls oksimetrede, normal SaO2 hipoksemiyi veya doku
Düşük O2 satürasyonu
hipoksisini dışlamamaktadır
Hipoksemi O2 parsiyel basıncı (PaO2) < 80 mmHg arteriyal kan gazında
Hipoksemik solunum yetmezliği (tip 1) PaO2 < 60 mmHg (<8 kPa)
Hiperkapni CO2 parsiyel basıncı (PaCO2) > 45 mmHg (>6 kPa)
Hiperkapnik solunum yetmezliği (tip 2) PaCO2 > 50 mmHg (> 6.65 kPa)
Asidoz pH < 7.35
Kan laktat artışı > 2 mmol / L
Oligüri İdrar çıkışı < 0.5 mL/kg/saat
Tablo 4: Dispne ve akut kalp yetersizliği ayırıcı tanısı

Pulmoner Kardiyak Diğer
KOAH Anjina Metabolik asidoz
Astım Atriyal fibrilasyon Anafilaksi
Pnömoni Aritmiler Mediastinit
Plevral efüzyon Perikardiyal efüzyon Pnömomediastinum
Pulmoner emboli Toksinler
Pnömotoraks Panik atak
Pulmoner enfarkt Böbrek yetmezliği
Aspirasyon Anemi
Yabancı cisim
Pulmoner hipertansiyon
Kanser
218
Natriüretik peptidlerin yanında, AKY ile başvuran hastalarda başvuru anında, kardiyak troponinlere, kan
üresine (BUN), kreatinine, elektrolitlere (sodyum, potasyum), karaciğer fonksiyon testlerine, tiroid fonksi-
yon testlerine (TSH), kan glukozuna ve tam kan sayımına bakılmalıdır. Akut pulmoner emboli şüphesi var-
sa D-dimer de istenmelidir.
Rutin arteriyel kan gazı gerekmeyebilir. Ancak nabız (puls) oksimetresi ile değerlendirilemeyen hastalarda
yapılmalıdır. Böbrek fonksiyon testleri ve serum elektrolitleri 1-2 gün ara ile takip edilmelidir. İnfeksiyondan
şüphe duyuluyor ise prokalsitonin seviyelerine de bakılabilir.
Tedavi
AKY hayatı tehdit eden medikal bir durumdur ve hızlıca tedavisinin başlanması gerekmektedir. Erken tanı
oldukça önemlidir. Hızlıca tanısal algoritma uygulanmalı ve buna paralel olarak da uygun farmakolojik ve
ilaç-dışı tedaviler hızlıca başlanmalıdır. Hastanın kardiyopulmoner fonksiyonları yakından takip edilmeli-
dir. Nabız oksimetresi, kan basıncı, solunum hızı ve devamlı EKG monitörizasyonu yapılmalıdır. Hastaların
idrar çıkışı da monitörize edilmelidir (Şekil 2).
Dekompanzasyona Yol Açan Kolaylaştırıcı Faktörlerin Tedavisi

Akut Koroner Sendrom: AKS ve AKY birlikteliği oldukça yüksek riskli hastalık grubuna işaret etmekte-
dir. Bu nedenle ister ST elevasyonu olsun isterse olmasın acil müdahale-revaskülarizasyon endikasyonu bu-
lunmaktadır (< 2 saat içinde).
Hipertansif Acil: Kan basıncında hızlı ve aşırı derecedeki artışa bağlı olarak ortaya çıkan akut pulmoner
ödem söz konusudur. Kan basıncı hızlıca kontrol altına alınmalıdır. Agresif kan basıncı kontrolü (ilk saat-
lerde %25’lik düşüş) Henle kulbu üzerine etkili diüretiklerle kombine iv vazodilatör tedavi ile sağlanabilir.
Hızlı Aritmiler veya Ciddi Bradikardi/İleti Bozuklukları: AKY gelişen hastalardaki ritim bozuklukları
uygun medikal veya elektriksel kardiyoversiyon veya geçici kalp pili ile düzeltilmelidir. Hemodinamiyi bo-
zan her türlü atriyal veya ventriküler aritmi için elektriksel kardiyoversiyon yapılmalıdır. İskemiye bağlı ri-
tim bozukluklarında revaskülarizasyon yapılabilir. Bazı seçilmiş olgulara elektrofizyolojik çalışma ve rad-
yofrekans ablasyonu uygulanabilmektedir.
Akut Mekanik Nedenler: AKS sırasında gelişebilen serbest duvar rüptürü, ventriküler septal defekt, akut
mitral yetmezliği, göğüs travması veya endokardite bağlı ciddi kapak bozuklukları, aort diseksiyonu veya
kardiyak tümörlere bağlı tıkanıklıklar sayılabilir. Tanıda ekokardiyografinin rolü büyüktür. Tedavi genellik-
le dolaşım desteği ile birlikte cerrahi veya perkütan girişimlerdir.
Akut Pulmoner Emboli: Şok ve hipotansiyonun nedeni olarak pulmoner emboli tanısı konduğu anda, pri-
mer reperfüzyon tedavisi (fibrinoliz veya kateter bazlı yaklaşım veya cerrahi embolektomi) başlanmalıdır.
Akut etyolojiler veya kolaylaştırıcı faktörlerin tedavisi AKY tedavisinin erken döneminde (erken 60-120 dk)
başlanmalıdır. Entübasyon ihtiyacı olan veya entübe olan, hipoperfüzyon semptom ve bulguları olan hasta-
lar ve O2 tedavisine rağmen oksijen satürasyonu < %90, bradikardik veya taşikardik veya hipotansif olan has-
talar yoğun bakım şartlarında tedavi edilmelidir.
AKY hastalarına hipoksemisi yoksa rutin oksijen tedavisi uygulanmamalıdır. Oksijen vazokonstriksiyona ve
takiben de kardiyak debide düşüşe neden olabilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalarında (KOAH) hiperok-
sijenizasyon, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğunda artışa neden olabilir. Ventilasyonu baskılayarak hi-
perkapniye yol açabilir. Oksijen tedavisi sırasında asit-baz dengesi ve transkütan SpO2 izlenmelidir. İnvazif
olmayan pozitif basınçlı ventilasyon (CPAP, BiPAP) bazı hastalara uygulanabilir.
219
Şekil 2. Akut kalp yetersizliği tedavi yaklaşımı
Diüretikler: AKY olup sıvı yüklenmesi ve konjesyonu olan hastalarda en temel tedavi şeklidir. Diüretikler
primer olarak böbrekten tuz ve su atılımını artırırken az miktarda vazodilatör etkileri de bulunmaktadır.
Ancak hipoperfüzyonu olan hastalarda bu ilaçlardan sakınılmalıdır. Konjesyon tedavisinde ilk adım iv di-
üretik tedavisidir. Buna ek olarak kan basıncı tolere ettiği sürece dispnenin giderilmesi için vazodilatör te-
davi de başlanabilir. Diürezi arttırmak veya diüretik rezistansını aşmak için dual nefron blokajı (Henle kul-
puna etkili ilaçlarla-furosemid veya torasemid + tiyazid diüretikler) uygulanabilir. Fakat hipokalemi böbrek
fonksiyonları ve hipovolemi açısında hasta yakından takip edilmelidir. Hastaya göre değişmekle birlikte iv
20 – 40 mg lık bolus dozları (furosemid) ile başlanabilir.
220
Vazodilatörler: AKY’nin semptomatik tedavisinde iv vazodilatörler en sık kullanılan ikinci ajanlardır. Bu

ilaçlar venöz dönüşü (ön yük) ve arteriyel tonusu (ard yük) azaltmaktadır. Sonuç olarak kardiyak debide
artışa neden olurlar. Vazodilatörler genellikle hipertansif AKY’de kullanılırken, sistolik kan basıncı < 90
mmHg olan hastalarda kullanımı sakıncalıdır. Ciddi mitral veya aort darlığı olan hastalarda da oldukça dik-
katli olunmalıdır. Nitrogliserin, isosorbid dinitrat, nitroprussid ve nesiritid en bilinen vazodilatör ilaçlardır.
İnotroplar: İnotropik ilaçlar çoğunlukla hipotansif AKY’de, vital organ perfüzyonunun bozulmasına yol
açan ciddi olarak kardiyak debinin azaldığı hastalar için kullanılabilir. Altta yatan nedeninin hipovolemi
veya düzeltilebilir bir neden olduğu hipotansif olgularda inotropik ilaç kullanımı önerilmemektedir. Adre-
nerjik mekanizmalar üzerinden etkili inotropik ilaçlar sinüs taşikardisine ve takiben de miyokard iskemisi
ve aritmilere yol açabilmektedir. Bu nedenle bu ilaçları alan hastalar yakından takip edilmelidir (EKG mo-
nitörizasyonu). Bu ilaçlar oldukça düşük dozlarda başlanmalı, yakın monitörizasyonla doz ayarlaması yapıl-
malıdır. Dobutamin, dopamin, milrinon, enoksimon, levosimendan inotropik ilaçlara örnektir.
Vazopressörler: Aşikar hipotansiyonu olan hastalara belirgin periferal vazokonstriktör etkisi ön planda
olan vazopressör (norepinefrin veya yüksek doz dopamin) ilaçlar verilmelidir. Bu ajanlar kan basıncını
artırarak vital organlara kan akımının sağlanması için verilmektedir. Ancak bu durum sol ventrikül ard
yükünde artışa neden olmaktadır.
Tromboemboli Profilaksisi: Heparin veya diğer antikoagülanlar kontraendikasyon olmadıkça verilmelidir.
Digoksin: Digoksin yüksek ventrikül hızlı (>110/dk) atriyal fibrilasyonu olan hastalara iv 0.25 veya 0.5 mg
dozlarında verilebilir.
Vazopressin Antagonistleri: Tolvaptan böbrek tübüllerindeki anjinin vazopressinin (AVP) V2 reseptörle-
rine bağlanmasını engellemektedir. Sonuçta su atılımı daha fazla olmaktadır. Bu ilaç özellikle rezistan hi-
ponatremisi olan hipervolemik hastalarda tercih edilmektedir.
Opiyatlar: Opiyatlar dispneyi ve anksiyeteyi düzeltmektedir. AKY’de rutin kullanımları önerilmemekle
birlikte, pulmoner ödem gelişmiş ciddi dispnesi olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.
Anksiyolitikler ve Sedatifler: Ajitasyonu veya deliriyumu olan hastalarda kullanılabilir. Benzodiyazepin-
ler (diazepam veya lorazepam) dikkatlice kullanılmalıdır.
Renal Replasman Tedavisi: Ultrafiltrasyon (UF) transmembran gradiyetine bağlı olarak yarı-geçirgen
membrandan plazma suyunun daha fazla çekilmesidir. Rutin kullanım önerilmemektedir. Diüretik bazlı te-
davilere yanıt alınamayan durumlarda düşünülmelidir. Refraktör sıvı yüklenmesinde (sıvı resüsitasyonuna
yanıtsız oligüri, ciddi hiperkalemi->6.5 mmol/L, ciddi asidemi-pH<7.2, serum BUN>150 mg/dl, serum kre-
atinin>3.4 mg/dl) renal replasman tedavisi yapılmalıdır.
Mekanik Yardımcı Cihazlar

İntra-Aortik Balon Pompası (İABP): Genellikle spesifik akut mekanik komplikasyonun (ventriküler sep-
tal defekt, akut mitral yetmezliği) cerrahi tedavisi öncesinde, akut fulminan miyokarditte veya ciddi ola-
rak hemodinaminin bozulduğu akut miyokard iskemisi veya enfaktı sırasında dolaşıma destek amacıyla
uygulanmaktadır.
Ventriküler Yardımcı Cihazlar: Bazı hastalarda kesin tedaviye kadar köprüleme veya uzun dönem teda-
vi için uygulanabilmektedir.
Diğer Girişimler: Belirgin plevral efüzyonu olan hastalarda torasentez, asidi olan hastalarda parasentez
yapılabilir.
221
KALP TAMPONADI
Kalp tamponadı perikardiyal kavitede sıvı birikimi sonucunda kalbin fonksiyonlarının bozulması ile karak-
terize hayatı tehdit eden bir durumdur. Kardiyak kompresyona bağlı olarak kalp dolumu bozulmaktadır.
Bunun sonucunda kardiyak debi ve kan basıncında düşüş izlenmekte ve kardiyojenik şoka doğru gidiş or-
taya çıkmaktadır.
Kardiyak tamponad çok çeşitli durumlarda ortaya çıkmaktadır. Malignensi, tip A aortik diseksiyon, mi-
yokard enfarktüsü sonrası serbest duvar rüptürü, kalp cerrahisi sonrası kanama, koroner veya ventriküler
anevrizma rüptürü, antikoagülan kullanımına bağlı kanama ve koroner girişime, sternal biyopsi, kalp pili
implantasyonu, perikardiyosentez veya santral kateter yerleşimine bağlı iyatrojenik olarak da izlenebilmek-
tedir. Ayrıca, perikardiyal efüzyon veya perikardite neden olabilen endokardit, böbrek yetmezliği, Dressler
sendromu, romatoid artirit, infeksiyon hastalıkları (pürülan, viral), kalp yetmezliği, akut romatizmal ateş ve
sistemik lupus eritamatozis gibi durumlarda da ortaya çıkabilmektedir. Yaklaşık olarak penetran yaralan-
maların %2’sinde, künt travmaların %10’unda kalp tamponadı gelişebilmektedir.
Malign hastalıklar perikardiyal tamponadın en sık sebeplerindendir. Olguların yaklaşık %30-60’ından ma-
lignensi sorumludur. Üremi %10-15, idiyopatik perikardit %5-10, infeksiyon hastalıkları %5-10, antikoa-
gülasyon %5-10, bağ dokusu hastalıkları %2-6 ve Dressler veya postperikardiyotomi sendromu olguların
%1-2’sinden sorumludur.
Perikard 2 tabakalı fibroblastik zarftan oluşmaktadır ve kalbi çepeçevre sarmaktadır. Pariyetal ve viseral ta-
bakalar bulunmaktadır. Bu kavitede kalbin mekanik hareketlerine olanak sağlayan yaklaşık 15-50 mL sıvı
bulunmaktadır. Tamponad kliniğinden, kavitede biriken sıvı miktarından çok birikme hızı önemlidir. Uzun
dönemde oluşan 1000-1500 mL tamponada neden olmayabilirken, kısa sürede hızlıca toplanan 200-300 mL
sıvı tamponada yol açabilmektedir (Şekil 3). Perikard içerisindeki basınç arttıkça, kardiyak boşluklar komp-
rese olmakta ve venöz dönüş azalmaktadır. Ortalama diyastolik perikardiyal ve kardiyak boşluk basınçları
eşitlenmektedir. Erken dönemde, intrakardiyak basınçların artmasına rağmen transmural basınçlar pratik
olarak 0’dır ve hatta negatifdir. Bu durum ön yükde daha da azalmaya neden olmaktadır. Bu durumu kom-
panze etmek için, sempatik tonüs artmakta ve sonuçda sinüs taşikardisi ve vazokonstriksiyon izlenmektedir.
Şekil 3: Perikardiyal basınç-volum eğrisi
222
Tamponad tipleri
1. Akut Tamponad: Akut tamponad ani hayatı tehdit eden bir durumdur. Genellikle invazif tanısal
veya girişimsel işlemler sırasında kalp veya intraperikardiyal aort yırtılmasına bağlı olarak gelişebilir.
2. Subakut Tamponad: Bu durum yavaş olarak gelişmektedir. Hastalar belirli bir miktar sıvı birikime
kadar sıkıntı hissetmezler. Hafif derecede dispne, periferal ödem ve halsizlik olabilir. Ciddi tampon-
ada ilerleyebilir. Birçok hastalık bu duruma neden olabilir (neoplastik hastalıklar, üremi, viral, bağ
dokusu hastalıkları, hipotiroidi veya idiyopatik).
3. Düşük Basınçlı Tamponad: Hastalar yeterli sıvı resisütasyonuna kadar tipik tamponad bulgularını
göstermezler. Tipik olarak hastalar hipovolemiktir ve travmatik kanamaya, fazla diüreze veya agresif
hemodiyalize bağlı hipotansifdir.
4. Bölgesel Tamponad: Genellikle kalp cerrahisi veya miyokard enfarktüsü sonrası izlenmektedir.
Lokalize sıvı birikimi kalbe baskı uygulamaktadır.
Tanı
Kardiyak tamponad kolay tanı konan bir durum değildir. Çoğu tamponad hastasında, dispne, göğüs ağrı-
sı, taşikardi, takipne, jugüler ven basıncında artış ve jugüler ven distansiyonu veya göğüs filminde kardiyo-
megali saptanmaktadır.
Göğüs Ağrısı: Göğüs ağrısı genellikle ani başlangıçlıdır. Retrosternal bir ağrı olabilir ve boyna, kollara
ve omuza yayılım gösterebilir. Ağrı genellikle derin nefes alma sırasında artmaktadır ve pozisyonla da
değişebilmektedir. Frenik sinir irritasyonuna bağlı bir veya her iki trapezius kasına yayılım gösterebilir.
Sinüs Taşikardisi: Genellikle bütün hastalarda sinüs taşikardisi izlenmektedir.
Jugüler Ven Basıncında Artma: Tamponadda sağ atriyal basınç artışına bağlı olarak izlenmektedir. Sant-
ral venöz basınç dalgaları değerlendirildiğinde, erken “x” inişi derindir fakat “y” inişi azalmıştır veya kaybol-
muştur (geç diyastolde kalbin doluşu bozulmuştur) (Şekil 4).
Şekil 4: Santral venöz basınç trasesi, ortalama basınçda-15 mmHg artma, x inişinin belirginleşmesi ve y inişinin kay-
bolması.
Pulsus paradoksus: Normalde spontan ventilasyon sırasında, sistolik kan basıncı (SKB) inspirasyon sıra-
sında intratorasik basınçda düşüşe paralel olarak ekspiriyuma kıyasla bir miktar düşmektedir. İnspirasyonla
ekspirasyon arasındaki SKB farkının > 10 mmHg olması pulsus paradoksus olarak adlandırılmaktadır. İns-
pirasyon sırasında, kalbin sağ tarafına doğru kan akımı artmaktadır. Tamponad nedeniyle ekspande olama-
yan sağ ventrikül sol ventriküle doğru baskı oluşturmaktadır ve sonuçta atım volümü ve kardiyak debi azal-
makta ve buna bağlı olarak da SKB düşmektedir (Şekil 5).
223
Şekil 5: Pulsus paradoksus

Düşük veya daralmış nabız basıncı (Sistolik KB - Diyastolik KB) önemli bulgulardan bir tanesidir
(normalde nabız basıncı 30-40 mmHg’dir)
Perikard Sürtünme Sesi: Akut perikardit sırasında duyulan bu ses tamponad geliştiğinde duyulmamaktadır.
Kardiyovasküler Kollaps Bulguları: Tamponad sırasında kardiyak debide düşüşe bağlı olarak hipotansi-
yon, soğuk ekstremiteler, periferal siyanoz ve düşük idrar atımı (oligüri) izlenebilmektedir. Zayıf periferal
perfüzyona bağlı puls oksimetre ile ölçüm yapmak zorlaşabilir.
Klinik Bulguların Kombinasyonu: Beck’s triadı, kalp seslerinin derinden gelmesi, arteriyal hipotansiyon
ve venöz hipertansiyon-jugüler venöz distansiyon bulgularının birlikte olması olarak tanımlanmıştır. Fakat
bu birliktelik hastaların çoğunda bulunmayabilir.
Kardiyak Tamponad Klinik Bir Tanıdır.

Görüntüleme: Perikardiyal tamponad klinik tanı olmasına rağmen bazı görüntüleme yöntemleri önem-
li bilgiler sunmaktadır.
Elektrokardiyografi: Başlangıçda perikardite bağlı tipik bulgular izlenebilir (aVR hariç, yaygın konvex ST
segment elevasyonu, PR segment depresyonu). Perikardiyal efüzyon veya tamponadda elektriksel alternans
(QRS kompleks amplitüdünde veya ekseninde atımdan atıma değişikliğin olması) izlenmektedir. Tipik ola-
rak tamponadda sinüs taşikardisi ve düşük QRS voltajı (<0.5 mV) görülmektedir (Şekil 6).
Göğüs Filmi: Kalp gölgesinde büyüme söz konusudur. Travma hastalarında pnömoperikardiyum (hava ve
sıvı) görülebilir.
Ekokardiyografi: Perikard hastalıklarının tanısında ekokardiyografi önemli rol oynamaktadır. Perikardda-
ki sıvı ekokardiyografide kalbin çevresinde ekolüsen boşluk olarak görülmektedir. İki santimetreden fazla
efüzyonlar büyük, <0.5 cm olanlar ise küçük olarak adlandırılır. Tamponad tanısında en önemli ve ana bul-
gu orta veya büyük efüzyonla birlikte sağ atriyal ve ventriküler diyastolik kollapsın bulunmasıdır (Şekil 7).
224
Şekil 6: EKG’de elektriksel alternans ve QRS voltajında azalma
Şekil 7: Ekokardiyografi, perikardiyal efüzyon ve tamponad

A: Atriyum; PE: perikardiyal efüzyon; V: ventrikül
Bilgisayarlı Tomografi (BT): Ekokardiyografi tamponad tanısında ana görüntüleme yöntemidir. Tanıyı
koyduktan sonra hızlıca tedavisi yapılmalıdır. BT perikard anatomisi ve kalsifikasyonlar hakkında detay-
lı bilgiler sunmaktadır. Kalp dışında göğüs kafesinde bulunan diğer organlar hakkında farklı hastalıklar
hakkında da önemli bilgiler verebilir. Eko ile saptanamayan küçük veya lokalize efüzyonları da gösterebilir.
225
Ayırıcı Tanı: Hipotansiyon, taşikardi ve jugüler ven distansiyonu ile gelen hastada miyokard iskemisi, aort
diseksiyonu veya tromboemboli de dışlanmalıdır.
Tedavi
Kardiyak tamponad medikal acil bir durumdur. Klinik olarak stabil olmayan hastalarda, hemen hızlıca pe-
rikardiyosentezle veya cerrahi yolla perikardiyal sıvının boşaltılması gerekmektedir. Hemodinamik olarak
stabil olan tamponad kliniğinde olmayan hastalar yakından izlenmelidir. Viral veya idiyopatik perikardit te-
davisi (nonsteroidal anti inflamatuar ilaçlar, kolşisin veya steroidler) başlanabilir.
Genel anestezi ve pozitif basınçlı ventilasyon, ciddi tamponad varlığında, hayatı tehdit edici hipotansiyona
veya hatta kardiyak areste neden olabilmektedir. Bu nedenle bu klinik tablodaki hastalara yapılmamalıdır.
Perikardiyosentez: Üç yaklaşımla yapılmaktadır. 1) Subkostal (subksifoid): Acil durumlarda tercih
edilmektedir. En güvenilir kör yaklaşımdır. 2) parasternal yaklaşım: sol sternal kenardan yapılmaktadır.
3) Apikal yaklaşım: Kardiyak komplikasyonlar açısından en güvenilir yol olmakla birlikte, plevral boşlu-
ğa yakınlığından dolayı pnömotoraks riski yüksektir. Ekokardiyografi eşliğinde yapılmalıdır. Koagülopa-
ti veya aort diseksiyonuna bağlı tamponadda perikardiyosentez kontraendikedir. Efüzyonunun cerrahi yol-
la boşaltılması gerekmektedir. İşlem sırasında, miyokard hasarı, koroner, interkostal, internal mamariyan
veya intra-abdominal damar zedelenmesi, pnömotoraks, hava embolisi, aritmiler, abdominal organ hasa-
rı görülebilir.
Kaynaklar
1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagno-
sis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2016: 37; 2129–200.
2. Hunter BR, Martindale J, Abdel-Hafez O, et al. Approach to Acute Heart Failure in the Emergency Depart-
ment. Progress in CV Diseases 2017; 60:178-86.
3. Kuo DC, Peacock WF. Diagnosing and managing acute heart failure in the emergency department. Clin Exp
Emerg Med 2015;2(3):141-49.
4. Grecu L. Cardiac tamponade. Int Anesth Clin 2012;50:59-77.
5. Fardman A, Charron P, Imazio M, et al. European Guidelines on Pericardial Diseases: a Focused Review of No-
vel Aspects. Curr Cardiol Rep 2016; 18: 46.
6. Yusuf SW, Hassan SA, Mouhayar E, et al. Pericardial disease: a clinical review Expert Rev Cardiovasc Ther
2016; 14(4): 525-39.
226
BÖLÜM 28
AKUT BÖBREK HASARI

Dr. Rahmi Yılmaz
Böbrek Fizyolojisi
İnsan, yaşamını bedenindeki belirli bir denge içerisinde sürdürmektedir. Bakıldığı zaman tüm bireylerde
sodyum değeri 135-145 meq/L, potasyum 3,5-5,5 meq/L, pH değeri 7,35-7,45 aralığında saptanmaktadır. Bu
örnekler çoğaltılabilir. Bu sınırların dışına çıkıldığında patolojik tablolar, hatta ölüm gerçekleşir. Vücudun
bu dengesine homeostazis veya milieu interior ismi verilir. Bu ortam ancak sağlıklı bir böbrek ile sağlana-
bilir. Böbreğe gelen kan miktarı dakikada 1200 mL/dk, şekilli elemanlar çıkarıldığında plazma olarak 600
ml/dk olarak ölçülmektedir. Bunun % 20’si Bowman kapsülünden geçerek ultrafiltrata dönüşmektedir. Ult-
rafiltrat içerisindeki suyun ve elektrolitlerin geri emilimi ve bazı elektrolitlerin sekresyonu milieu interi-
or oluşturulmasında önem taşımaktadır. Böbreklerin konsantrasyon ve dilüsyon yetenekleri vardır. Diyette
alınan ortalama 600-800 mosm/gün miktarındaki solüt yükünün vücuttan uzaklaştırılması gerekmektedir.
Böbrek idrarı 50 mosm/l’ye kadar dilüe edebilirken, 1200 mosm/l’ye kadar konsantre edebilir. Dansite ola-
rak değerlendirecek olursak idrar dansitesi 1001-1040 aralığında değişebilir. Dolayısı ile kabaca böbrek solüt
yükünü uzaklaştırmak için 0,5 litre idrara gereksinim duymaktadır. Bu rakam oligüri sınırıdır. 100cc/gün
idrar miktarının altı ise anüri olarak isimlendirilir. Aynı hesaplama ile bakıldığında günlük bir insanın içe-
bileceği sıvı miktarı ise kabaca 12-14 litre olarak söylenebilir.
Böbrekler yapısal olarak ultrafiltrata protein ve kan elemanlarının geçişleri için bariyer oluşturmaktadır.
Bununla birlikte sağlıklı bireyde idrarda günlük 150 mg/gün’e kadar protein atılımı saptanmaktadır. Bu pro-
teinlerin bir kısmını tübül epitel hücrelerinden salınan Tom Horsfall proteinleri, bir kısmını albümin (30
mg/gün’e kadar) ve diğer proteinler oluşturmaktadır. Toplam protein atılımı 150 mg/gün’ün üstünde veya
albumin atılımı 30 mg/gün’ün üstündeyse patolojik kabul edilmektedir. İdrarda bir büyük büyütme saha-
sında erkekler için 2-3 ve kadınlar 4-5’e kadar eritrosit varlığı normal kabul edilebilir. Daha fazla eritrosit bu-
lunması patolojik olarak düşünülür ve hematüri olarak isimlendirilir.
Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi için serum ve idrarda bazı moleküllerin (kreatinin, kan üre azo-
tu vb.) konsantrasyon değerleri ölçülebilir. Serum kreatinin değeri sağlıklı kadınlarda 0,8-1.0 mg/dL ve er-
keklerde 1-1,2 mg/dL olarak ölçülür. Böbreklerin yeterli çalışmadığı durumlarda bu moleküller vücuttan
idrarla uzaklaştırılamadığı için serum da birikmektedir. Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesinde
daha iyi bir yöntem glomerüler filtrasyon hızını (GFH) hesaplamaktır. GFH hesaplaması için kaslardan
salınan intrinsik bir molekül olan kreatininden yararlanılmaktadır. Dakikada 100 ml plazmadan temizlenen
kreatinin miktarı hesaplanarak elde edilen kreatinin klirensi (ml/dk) böbrek fonksiyonlarını göstermektedir.
Kreatinin klirensi, sağlıklı kadınlarda 110 ml/dk ve erkeklerde 130 ml/dk olarak ortalama 120 ml/dk olarak
hesaplanmaktadır.
227
Akut Böbrek Hasarı

Böbrek fonksiyonlarında ortaya çıkan ani kayıp akut böbrek yetmezliği olarak isimlendirilir. Önceki yıllar-
da akut böbrek yetmezliği olan tanımlama son dönemde akut böbrek hasarı (ABH) olarak isimlendirilmek-
tedir. Farklı akut böbrek hasarı tanımlamaları mevcuttur (AKİN, RİFLE kriterleri). Böbrek fonksiyonların-
daki ani bozulma genelde böbrekte yapısal veya fonksiyonel değişikliklere sebep olan bir hasara bağlı oluş-
maktadır. Tanımlama esas olarak serum kreatinin değerlerindeki ani yükselme (0,3 mg/dL’lik artış veya ba-
zalin 1,5 katı artış) veya idrar çıkışında olan azalma (6 saatten fazla sürede <0,5 mL/kg/saat) ile tarif edil-
mektedir. Böbrekte hasar varlığı her zaman fonksiyon kaybına işaret etmez. Kreatinin fonksiyon kaybının
göstergesidir. Kreatinin yükselmesi için serumda birikim zamanına ihtiyaç vardır. Bu nedenle serumda kre-
atinin yüksekliğinin tespiti 48. saate kadar uzayabilir. Son yıllarda kreatinin yerine bazı biyo-belirteçlerin
(NGAL, FENA, IL-6, 8, 10, KIM-1 vb.) kullanılmasının daha hassas olabileceği ifade edilmektedir. Kreati-
nin yüksekliği olan hastaya yaklaşım Şekil 1’de özetlenmiştir. Akut böbrek hasarı pre-renal (böbrek perfüz-
yonunda azalma), renal (intrinsik) ve postrenal olarak 3 grupta ele alınmaktadır.
Pre-renal Akut Böbrek Hasarı
Böbreğe gelen kan miktarında azalmaya bağlı olarak ortaya çıkan böbrek fonksiyon testlerindeki bozulmaya
prerenal ABH denilir. Toplumda saptanan akut böbrek hasarı vakalarının yaklaşık %70’i pre-renal ABH ola-
rak tanı almaktadır. Gerçekte böbrekte morfolojik bir hasar söz konusu değildir. Böbreğin sıvı kaybına kar-
şı fizyolojik yanıtı olarak değerlendirilebilir. Her zaman sıvı kaybına bağlı ortaya çıkmaz. Böbreğe gelen kan
miktarında azalmaya bağlı ortaya çıkabileceği gibi efektif dolaşım hacmindeki azalmaya bağlı ortaya çıkabi-
lir (Tablo 1). Şiddetli gastroenteritler, kanama ve yanık gibi 3. boşluğa sıvı geçişi olan hastalarda görülmek-
tedir. Sıvı kaybı ile giden durumlarda böbrek su emiliminin artışı ile bu durumu dengelemeye çalışmakta-
dır. Böbrekte su emilimi sodyum tutulumu ile birlikte gerçekleşmektedir. Pre-renal böbrek hasarında böb-
rek konsantrasyon yeteneği kaybolmamıştır. Sonuç olarak bu hastaların idrar dansitelerinde artış meyda-
na gelir. İzostenürik idrar, idrar ve plazma ozmolaritelerinin benzer olduğu 285-300 mosm/l’ye (dansite ola-
rak 1007-1012 aralığı) verilen isimdir. Bu rakam pre-renal ABH olan hastalarda genellikle 1020’nin üzerin-
de tespit edilmektedir. Benzer şekilde idrar sodyum değerleri geri emilimin artması ile düşüş gösterir. Ka-
baca idrar sodyum değeri 20 meq/L’nin altında veya fraksiyonel sodyum atılımı [(İdrarNa X PlazmaKreati-
nin / PlazmaNa X İdrarKreatinin) X 100] %1’in altında hesaplanmaktadır. Serum kreatinin ve BUN değer-
leri incelendiğinde; böbrek tübüllerinden üre geri-emilimindeki artış nedeni ile BUN/kreatinin oranı 20’nin
üzerinde hesap edilmektedir (Tablo 2).
Afferent arteriyollerde vazokonstrüksiyona neden olan NSAİİ ve kontrast maddelerde benzer tablo oluştu-
rabilir. Kalp yetmezliği hastalarında böbreğe dakikada gelen kan miktarı pompa yetersizliği nedeni ile azal-
maktadır. Böbreğe gelen kan miktarındaki azalma böbrek tarafından vücutta sıvı miktarında azalma ola-
rak algılanmakta su ve sodyum tutulumu ile sonuçlanmaktadır. Oysa bu hastalarda vücuttaki sıvı mikta-
rı azalmış değildir. Bu durum vücutta sıvı birikmesine neden olmaktadır. Fazla sıvı hastalarda ödem olarak
karşımıza çıkmaktadır. Kalp yetmezliği olan hastalarda mekanik etkinin yanısıra, atriyal natriüretik pep-
tide olan direnç, renin angiotensin aldosteron sisteminde aktivasyon ve vazopressin düzeylerinde artış ol-
ması vücutta su tutulumuna ve böbrek kan perfüzyonunun düşmesine neden olmaktadır. Siroz olan hasta-
larda portal hipertansiyon nedeni ile venöz sistemdeki sıvı splanknik sahaya geçiş göstermektedir. Bu sıvı
asit olarak isimlendirilir. Ek olarak bu hastalarda kana salınan bazı hormonların ve sitokinlerin etkisi ile re-
nal afferent arteriyollerde vazokonstrüksiyon görülmektedir. Bu nedenlerle asiti olan sirotik hastalarda pre-
renal ABH görülebilir. Hepato-renal sendromdan farklı olarak bu hastalarda hidrasyon ile kreatinin düşü-
şü sağlanmaktadır.
Renal (intrinsik) Böbrek Hasarı
Böbrek Bowman kapsülü ve içerisinde kapiller yumak olan glomerüllerden ve Bowman kapsülün deva-
mı olan tübüllerden oluşan nefron yapılarından oluşmaktadır. Bu yapılarda birden ortaya çıkan hasar ile
228
Dr. Rahmi Yılmaz
giden hastalıklar ‘intrinsik böbrek hastalıkları’ olarak isimlendirilir (Tablo 3). İntrinsik böbrek hastalıkları-
nın yaklaşık yarısını akut tübüler nekroz oluşturmaktadır.
Akut tübüler nekroz; böbrek tübüllerini döşeyen epitel hücrelerinde nekroz gelişmesi ile oluşan tablonun
adıdır. Bu durum iskemik ve toksik etkiler ile ortaya çıkmaktadır. Travma, cerrahi, sepsis ve bazı nefrotoksik
ilaçlar hastalarda böbrek kan perfüzyonunda ani düşüşe neden olmaktadır. Epitel hücreleri için gerekli olan
oksijen ve besin maddeleri bu durumda hücrelere ulaşamamaktadır. Sonuçta hücrelerde iskemik nekroz ge-
lişir. Farmakolojik ajanlar ve toksinler direk epitel hücreleri üzerine yıkıcı etki, intra-renal vazokonstrük-
siyon ve intra- tübüler obstrüksiyon yaparak toksik nekroz yapmaktadır. Non-steroidal anti-inflamatuar
ajanlar, antibiyotikler, radyo-kontrast maddeler, kemoterapötik maddeler (sisplatin, ifosfamid vb.), organik
solventler (tiner vb), ağır metaller (civa, kurşun vb), toksinler (böcek ilaçları vb.) mutlaka böbrek fonksiyon-
ları bozuk saptanan bir hastada sorgulanmalıdır. Kontrast nefropatisine bağlı böbrek hasarı 7 gün içerisinde
gelişebilir. Kontrast alımını takiben kreatinin değerlerinin yükselmesi 48-72 saate kadar uzayabilmektedir.
Öncesinde kronik böbrek hasarı varlığı, ileri yaş, diyabet, kalp yetmezliği ve dehidratasyon, kontrast nefro-
patisinin gelişimi için risk faktörleridir. Aminoglikozid toksisitenin gelişimi için hastaların en az 7-10 gün-
lük ilaç kullanımı gerekmektedir. Aminoglikozid toksisitesi ilacın böbrek tübüllerinde birikimi ile ortaya çı-
kar. Bu nedenle ilacı takiben erken dönemde ortaya çıkan böbrek fonksiyonlarında bozukluk aminoglikozit
toksisitesi olarak değerlendirilmemelidir. Bu egzojen nefrotoksik maddelerin yanısıra endojen toksik mad-
deler de ATN’a yol açabilir. Rabdomyoliz ismi verilen kas yıkımı ile giden tablolarda (deprem, trafik kazası
sonucu ortaya çıkan yaralanmalar, ilaçlar, toksik maddeler, hipokalemi benzeri elektrolit bozuklukları, po-
limyozit benzeri kas hastalıkları ile ortaya çıkabilir) serumda yükselen myoglobin böbrek tübüllerinde obs-
trüksiyon, interstisiyel sahada inflamasyon benzeri etkilerle böbrekte toksik ATN gelişimine neden olmak-
tadır. Benzer şekilde hemoliz ile giden tablolarda (yanlış kan transfüzyonu, malarya, paroksismal noktürnal
hemoglobinüri, hemolitik üremik sendrom vb) ortaya çıkan hemoglobin böbreklerde myoglobin gibi toksik
ATN gelişimine neden olur. Aynı tablo tümör lizis sendromu olan hastalarda, (hiperfosfatemi, hiperürise-
mi, hiperkalemi) benzer mekanizmalarla toksik ATN gelişmesine neden olmaktadır. Hastanede yatan has-
talarda en sık ABH nedeni ATN’dur. Bu durum kanamalı ameliyatlara bağlı iskemik ATN ve ilaçlara bağ-
lı gelişen toksik ATN nedeni ile görülmektedir. Bazı vakalarda hem iskemik hem de toksik etki görülebilir.
Akut tübülo-intersitisyel nefrit; ilaçlara, ağır metallere, obstrüktif üropati, malignansilere (myelom, löse-
mi, amiloidoz), aterosklerotik böbrek hastalığına, romatolojik hastalıklara (sjögren, lupus, vaskülit vb), me-
tabolik hastalıklara (sistinozis, hiperkalsemi, hiperoksalüri, hipokalemi) ve genetik hastalıklara (Alport, me-
düller kistik hastalık vb) bağlı ortaya çıkabilen hipersensitivite reaksiyonu ile böbrekte interstisiyel sahada
inflamasyon ile karakterize intrinsik bir böbrek hasarıdır. Böbrek hastalıklarının %10-15’ini oluşturmakta-
dır. Özellikle analjezik kullanımı sorgulanmalıdır. Analjezik nefropatisi kadınlarda 4-5 kat daha sık tespit
edilmektedir. Tüm ilaçların bu tabloyu tetikleyebileceği akılda tutulmalıdır.
Glomerüler hastalıklar; böbrek glomerül yapısını tutan akut intrinsik böbrek hasarına yol açan
hastalıklardır. Glomerüler hastalıklar böbrekte glomerülonefrit veya glomerüloskleroz dediğimiz patolo-
jik tablolara neden olmaktadır. Glomerülonefrit glomerüler yapının iltihabı, glomerüloskleroz ise glomerü-
ler yapının geri dönüşümsüz hasarı demektir. Hem primer hem de sekonder glomerüler hastalıklar bu tab-
lolara neden olmaktadır. Primer glomerüler hastalıklar ve sistemik hastalıklara (diyabet, oto-immün has-
talıklar, sistemik lupus eritematozis, amiloidozis, infeksiyonlar, ilaçlar, toksik maddeler, ağır metaller vb.)
bağlı gelişen sekonder glomerüler hastalıklar olarak sınıflandırılırlar. Glomerüler hastalıklar, klinik ola-
rak 5 farklı tabloda karşımıza çıkabilir. İzole idrar anomalileri (hematüri, sub-nefrotik proteinüri), nefrotik
sendrom (>3-3,5 gr/gün proteinüri, hipoalbuminemi, hiperlipidemi, lipidüri, ödem), nefritik sendrom (he-
matüri, BFT bozukluğu, oligüri, ve hipertansiyon), hızlı ilerleyen glomerülonefrit tablosu ve kronik böb-
rek hasarı bu tabloları oluşturur. Glomerüler hastalıkların patogenezinde 3 mekanizma tarif edilmektedir.
Birinci mekanizma; sistemik dolaşımda immün kompleks yapının oluşması ve böbrekte immün kompleks
yapıların birikmesi ile karşımıza çıkan immün komplex glomerülonefritleri (membranöz glomerülonefrit,
229
membranoproliferatif glomerülonefrit, immunglobin A nefropatisi, fokal segmental glomerüloskleroz vb)

kapsamaktadır. Serumda antikor varlığı ve bu antikorun direk böbrek yapısına bağlanarak hasar oluşturma-
sı ile ortaya çıkan glomerülonefrit (anti-GBM hastalığı) ikinci mekanizmayı oluşturmaktadır. Üçüncü me-
kanizma ise pauci-immün dediğimiz küçük ve orta boy damarları tutan vaskülitleri (Wegener, Poliarteritis
Nodosa) kapsamaktadır.
Diyabetik hastalar sıklıkla proteinüri ve nefrotik sendrom tablosunda karşımıza çıkmaktadır. Hematüri
bu hastalarda çok nadir görülen bir bulgudur. Hastalarda proteinüri ve glomerüler filtrasyon hızındaki
azalma ters ilişki göstermektedir. Diğer komplikasyonların varlığı diyabetik nefropati tanısı için güçlendirici
bulgulardır. Diyabeti olan hastalarda hızlı ilerleyen nefropati çok nadir görülebilir. Diyabetik nefropati
dışındaki diğer akut böbrek hasarı nedenlerinin de böbrek fonksiyon bozukluğunda etken olabileceği akılda
tutulmalıdır.
Sistemik lupus eritematozis (SLE) olan hastalar, yukarıda sayılan 5 klinik tabloda veya tamamen asempto-
matik olarak karşımıza çıkabilirler. Bu hastalarda nefrotik sendrom tablosu daha çok sınıf 5 denilen memb-
ranöz glomerülonefrit tablosunun eşlik ettiği durumlarda görülmektedir.
Romatolojik hastalıklardan oto-inflamatuar hastalıklar (Ailesel Akdeniz Ateşi vb) ve oto-immün hasta-
lıklarda (romatoid artrit, ankilozan spondilit vb) nefrotik sendrom tanısının saptanması, bu hastalarda AA
tipi amiloidozis gelişimine işaret edebilir.
Plazma hücre diskrazili (multiple myelom, Waldenström makroglobulinemisi, plazmasitom) hastalar,
karşımıza nefrotik sendrom tablosu ile çıkabilir. Bu hastalarda idrarda görülen protein, plazma hücrelerin-
den salınan hafif zincirlerdir. Hastalarda serum albumin/globulin oranı, kalsiyum düzeyleri, sedimantasyon
yüksekliği ve anemi varlığı gözden geçirilmelidir.
Erişkin hastalarda glomerülonefritlerden en sık nefrotik sendrom ile karşımıza çıkan membranöz glome-
rülonefrittir. Çocuklarda sık görülen minimal değişiklik hastalığı, erişkinde daha nadir görülmektedir. Bu
hastalarda proteinüri yüksek saptanmasına rağmen kreatinin normal sınırlarda saptanabilir. Membranöz
glomerülonefrit tanısının sık olma sebebi sekonder nedenlerle (malignansiler, SLE, infeksiyonlar, hepatiti B,
C, sifiliz, ağır metaller, NSAİİ vb) birlikte membranöz glomerülonefritin sık görülmesinden kaynaklanmak-
tadır. 65 yaş üzerindeki hastalarda nefrotik sendrom tablosu saptanmışsa bu durumun malignansiye sekon-
der membranöz glomerülonefrit olabileceği akılda tutulmalıdır.
Erişkin hastada en sık karşımıza nefritik sendrom ile çıkan tablo akut tübüler nekroz olmakla birlikte glo-
merüler hastalıklardan immünglobin A (İgA) nefropatisi en sık nefritik sendrom yapan glomerüler has-
talıktır. Post-streptokokal glomerülonefrit (PSGN) benzer şekilde nefritik sendrom tablosu ile karşımıza
çıkmaktadır. Her iki hastalıkta akut üst solunum yolu infeksiyonunu takiben hematüri ve BFT bozuklu-
ğu görülmektedir. PSGN hastalarında üst solunum yolu infeksiyonu ile böbrek tutulumu arasında 2 hafta-
lık bir süre olmaktadır. İgA nefropatisinde ise hastalık daha erken dönemde görülmektedir. İgA nefropati-
si oral-anal bölge arasındaki mukozal bölge tutulumu gösteren hastalıklarda (sık tonsillit, ülseratif kolit vb)
sekonder olarak ortaya çıkabilir.
Hızlı ilerleyen glomerülonefrit günler içerisinde kreatinin değerinin yükselmesi ile ortaya çıkar. Kötü
prognoz bulgusu olan anüri tabloya eşlik edebilir. Böbrek biyopsisi yapıldığında kresentler saptanmaktadır.
Anti-glomerüler bazal membran (GBM) hastalığı, immün kompleks glomerülonefritler, pauci immün
ANCA ilişkili vaskülitler bu tabloya neden olmaktadır.
Post-Renal Akut Böbrek Hasarı

İdrar yollarında mekanik obstrüksiyon sonucunda böbrek fonksiyonlarının bozulmasına postrenal
ABH ismi verilir. Obstrüksiyon üreterlerde, mesanede veya üretrada karşımıza çıkabilir. Üreterde olan
obstrüksiyonun böbrek fonksiyon testlerinde bozulma yapması için çift taraflı obstrüksiyon yapması veya
230
Dr. Rahmi Yılmaz
obstrüksiyon olmayan böbreğin hasarlı olması yada tek böbrek bulunması gereklidir. Böbrek taşları, benign
prostat hiperplazisi, nörojenik mesane, kan pıhtısı, prostat, kolon, serviks kanserleri obstrüksiyona neden
olabilir.
Tanısal Testler
Tam kan sayımı ve serum biyokimyası akut böbrek hasarı olan hastalarda tanı konulması için gereklidir.
Kan hemoglobin, serum kreatinin değeri, glomerüler filtrasyon hızı, kan üre azotu, ürik asit, sodyum, potas-
yum, klor, kalsiyum, fosfor değerleri, albumin, globulin değerlerinin tespiti ayırıcı tanı ve tedavide önem ta-
şımaktadır. Serumda kompleman düzeylerinin ölçülmesi, SLE düşünülen hastalarda ANA, anti-dsDNA ba-
kılması tanıda yardımcı olmaktadır. Özellikle hızlı ilerleyen glomerülonefrit görülen hastalarda anti- GBM
ve serum ANCA düzeylerinin ölçülmesi Good-Pasture ve vaskülit tanılarının konulmasında yardımcı ol-
maktadır. Son yıllarda membranöz GN primer-sekonder ayırıcı tanısında serum fosfolipaz A2 antikorları-
nın ölçümü kullanılmaktadır.
İdrar tetkikinde dansitenin belirlenmesi ayırıcı tanıda önem taşımaktadır. İdrar dansitesinin yüksek
(>1012) olduğu durumlar böbreğin hala konsantrasyon yeteneğini kaybetmediğini bize düşündürmektedir.
Hastalara görüntüleme için kontrast verilmesi idrar dansitesini yükseltebilir. Bu nedenle hastalara yakın
zamanda ilaçlı film öyküsü sorulmalıdır.
İdrar protein varlığı önemlidir. Özellikle nefrotik sendrom tanısı ve ayırıcı tanı için önem taşımaktadır. Spot
idrarda protein/kreatinin oranı (normali <150 mg/g kreatinin) veya albumin(mg/L) /kreatinin (mg/L) oranı
(normal düzey <30) olarak ölçüm yapılabilir. İdeali 24 saatlik idrarda protein ve/veya albumin ölçülmesidir.
Hastalarda 24 saatlik idrarda kreatinin ölçülerek kreatinin klirensi hesap edilebilir. Son yıllarda hasta yaş ve
kilosu serum albumin değerleri kullanılarak tahmini klirens hesaplaması kullanımı yapılmaktadır. İdeali 24
saat idrar sonuçları ile kreatinin klirensinin hesaplanmasıdır.
İdrar mikroskopisi ABH tanısı için önem taşımaktadır (Tablo 4). İdrarda hematürisi olan hastalarda
eritrositlerin morfolojik yapılarının korunmuş olması böbrek dışı üreter, mesane, prostat, üretra kökenli
hastalıkları düşündürmektedir. Dismorfik eritrosit varlığı, glomerüler kökenli bir hastalığa işaret etmektedir.
Tübüllerden salınan Tom Horsfall proteinleri eritrositlerin ve lökositlerin dışını zırh gibi sararlar. Mikros-
kopik incelemede görülen bu yapılara eritrosit silendiri veya lökosit silendiri (cast) ismi verilir. Bu hücreler
bu zırh benzeri yapı içerisinde parçalanmışlarsa granüler silendir ismini almaktadır. Benzer şekilde hyalen
ve mumsu silendirler idrarda görülebilir. Bu silendirlerin varlığı yine glomerüler kökenli hastalık olabilece-
ğini düşündürmektedir. Tübülo-interstisiyel nefrit vakarlarında ise idrarda eozinofil varlığı tespit edilebilir.
Görüntüleme
Önceki yıllarda düz grafi, intravenöz pyelografi benzeri teknikler sıklıkla kullanılırken son yıllarda bu
teknikler daha nadir kullanılmaktadır. Ultrasonografi böbrek boyutlarının belirlenmesinde, parankim
kalınlıklarının ölçülmesinde, fokal hasarlı alanların tespitinde, taş varlığının (4 mm›den büyük taşlar) ve
obstrüksiyon göstergesi olan hidroüreteronefroz tespitinde kullanılmaktadır. Böbrek biyopsisi günümüzde
ultrasonografi eşliğinde yapılmaktadır. Doppler USG ile renal arter ve venlerde obstrüksiyon veya daralma
tespit edilmektedir.
Bilgisayarlı tomografi (BT) böbrek boyutlarının belirlenmesinde, taş, tümör, obstrüksiyon varlığı, renal ar-
ter veya ven trombozu tespitinde kullanılabilir. Ultrasonografiye göre daha hassas ve daha belirleyicidir.
Böbrek fonksiyon testleri bozuk olan hastalarda kontrast maddeden kaçınılmalıdır.
Manyetik rezonans (MR) ile görüntüleme, böbrek boyutlarının belirlenmesinde, tümör, obstrüksiyon var-
lığı, renal arter veya ven trombozu tespitinde kullanılabilir. Taş tespiti yapılamaz. BT kontrastına göre MR
231
kontrastı, kontrast nefropatisi açısından tercih edilebilir. Bununla birlikte kontrast nefrotoksisitesi gelişebi-
lir. Üstelik son dönem böbrek hastalarında MR kontrastı gadolinyum ile nefrojenik sistemik fibrosis bildi-
rilen vakalar vardır.
Konvansiyonel anjiyografi; ABH’na yol açan renal arter embolisi veya renal arter stenozu düşünülen hasta-
larda hem diagnostik hem de müdahale amaçlı kullanılmaktadır.
Sintigrafik yöntemler, daha az tercih edilmekle birlikte, glomerüler filtrasyon hızının ölçülmesi, renal pa-
rankim hasarının belirlenmesi, renal kan akımının tespiti, üreterlerde obstrüksiyon değerlendirilmesi için
kullanılabilir.
Böbrek biyopsisi: Yapılan tetkikler sonucunda kronik böbrek hasarı olmayan hastalarda (Tablo 5), açıklana-
mayan böbrek hasarı, akut nefritik sendrom, nefrotik sendrom, izole proteinüri veya glomerüler hematü-
ri durumlarında tanısal amaçlı böbrek biyopsisi yapılmalıdır. Düzeltilemeyen kanama diyatezi, kontrolsüz
ciddi hipertansiyon, renal veya perirenal infeksiyon, intra-renal vasküler anevrizma varlığı, biyopsi yapıla-
cak cilt bölgesinde infeksiyon varlığı biyopsi için kontrendike durumlardır.
Tedavi
Akut böbrek hasarına neden olan alttaki nedenin düzeltilmesi ve destek tedavisi akut böbrek hasarı olan
hastanın tedavisinde temel yapıtaşlarıdır. Hastada öncelikle sıvı ve elektrolit dengesi düzenlenmelidir. Eğer
hasta hipovolemik bir hasta ise mümkünse oral olarak hidrate edilebilir. Oral alamayan bulantı kusma is-
hal şikayetleri olan hastalarda intra-venöz serum fizyolojik ve dekstroz ile intra-venöz hidrasyon yapılmalı-
dır. Oligürik veya anürik olan hastaya verilecek olan intra-venöz diüretik böbrek hasarının düzeltilmesine
etki etmez. Sadece hipervolemik olan hastalar için diüretik kullanılmalıdır. Hiperkalemi (>5,5 meq/L) ABH
hastalarında bazen yaşamı tehdit edebilir (Şekil 2). Diyette potasyum kısıtlanmalı, oral alabiliyorsa barsak-
ta potasyum bağlayıcı reçineler, intra-venöz insülin, dekstroz solüsyonları, inhaler beta agonistler ve hemo-
diyaliz tedavide uygulanabilir. Nefrotoksik ajanlar ve ilaçlar kesilmelidir. Hasta nefroloji uzmanı ile konsül-
te edilmelidir. Düşük doz i.v.dopamin (1-5 mcg/kg/dk) ile yapılan çalışmalar ABH tedavisinde etkili bulun-
mamıştır. Oligürik olan ve övolemik veya hipervolemik hastalarda tuz ve sıvı kısıtlaması önerilir. Potasyum
ve fosfor açısından dikkatli olunmalıdır. Yoğun bakım hastalarında hiper-katabolik tablolar olabileceği için
1gr/kg/gün protein önerilmektedir. Bu hastalarda tedavi planı hastaya göre çizilmelidir. Diüretiklerle düzel-
tilemeyen hipervolemi, medikal tedaviye yanıtsız hiperkalemi, ciddi asit baz bozuklukları, BUN’nin 100 mg/
dL’nin üzerine çıktığı, üremik semptomların varlığı diyaliz gerektirir.
Tablo 1: Prerenal akut böbrek hasarı nedenleri

İntravasküler Hacimde Azalma
• Gastrointestinal (diyare, kusma, nazogastrik aspirasyon)
• Renal (diüretik, osmotik diürezis, diabetes insipidus, adrenal yetersizlik)
• Deri (yanık, hipertermi)
• Üçüncü boşluk (pankreatit)
• Kanama (ameliyat, travma, postpartum, gastrointestinal)
Azalmış Kalp Atılımı
• Miyokard, kapak, perikardiyum ve iletim sistemi hastalıkları
• Pulmoner hipertansiyon, pulmoner emboli, mekanik ventilasyona bağlı pozitif basınç
Sistemik Vazodilatasyon
• Sepsis
• Hepatik yetmezlik
• Anaflaktik şok
İlaçlar
• Non-steroidal anti- inflamatuar ilaçlar
• Angiotensin konverting enzim inhibitörleri
232
Dr. Rahmi Yılmaz
Tablo 2: Akut böbrek hasarı idrar bulguları

İdrar Kimyası Prerenal ATN
İdrar Ozmolaritesi (osm/kg) >500 <300

İdrar/Plazma Ozmolaritesi >1,5 <1,1
Dansite >1020 <1012
İdrar Sodyumu (meq/L) <10 >40
FSA (%) <1 >2
RFİ <1 >1
FSA: Fraksiyonel sodyum atılımı, RFİ: Renal failure indeks ([İdrar sodyum / ( İdrar kreatinin/ Plazma kreatinin)] x100)
Tablo 3: İntrinsik akut böbrek hasarı nedenleri

Akut Tübüler Nekroz
İskemik (Travma, cerrahi, sepsis, nefrotoksik ilaçlar)
Toksik
Endojen (miyoglobuminüri, rabdomiyoliz, hemoglobinüri, hemoliz, hiperürikozüri, tümör lizis sendrom, plazma hücre
diskrazileri)
Eksojen (antibiyotikler, radyokontrast madde, analjezikler, kemoterapötikler, organik solventler, ağır metaller, toksinler,
insektisitler, anestetik ajanlar)
İnterstisiyel allerjik nefrit, bilateral akut piyelonefrit
Glomerülonefritler
Primer
Sekonder
İntrarenal vasküler hastalıklar
Vaskülitler
Hemolitik üremik sendrom/trombotik trombositopenik pupura
Akselere/malign hipertansiyon
İntrarenal obstrüksiyon (kristaller, kast)
Renal arter oklüzyonu
Renal ven oklüzyonu
Tablo 4: Akut böbrek hasarı idrar bulguları

Normal, 1-2 Eritrosit, beyaz küre Lökosit Silendirleri
Prerenal azotemia Akut interstisiyel nefrit
Arteriyal tromboz-emboli Şiddetli piyelonefrit
Preglomerüler vaskülit Lösemik infiltrasyon
HUS / TTP
Skleroderma krizi
Postrenal AKI
Granüler silendirler Eosinofilüri (>%5)
ATN (çamursu görünüm) Allerjik interstisiyel nefrit
Glomerülonefrit/vaskülit Ateroembolik hastalık
İnterstisiyel nefrit
Eritrosit silendirleri
Kristalüri
Glomerülonefrit/vaskülit
Ürat nefropatisi
Malign hipertansiyon
Etilen glikol
Asiklovir
Sulfonamidler
Radiokontrast ajanlar
233
Tablo 5: Akut ve kronik böbrek hasarı ayırımı

Hikaye
Noktüri, poliüri,ödem,hematüri
Kaşıntı, nöropati
Komorbidite (Diyabet, hipertansiyon)
Objektif Bulgular
Önceki böbrek fonksiyon testleri
Renal osteodistrofi
Band keratopati, konjonktival kalsifikasyon
Bilateral küçük böbrek boyutları
Daha az spesifik bulgular
Hipokalsemi, hiperfosfatemi, anemi
Kreatinin değeri
yüksek saptanan hasta
Hikaye, Fizik Muayene,

Kreatinin, BUN, Elektrolit tekrarla
HUN Ultrasonografi Küçük Böbrekler
Postobstrüktif ABH Normal boyutta KBH

Böbrekler
TİT, idrar sedimenti, idrar

elektrolitleri, idrarda protein ölçümü
Pre-renal ABH Böbrek biyopsisi
Şekil 1: Böbrek fonksiyon bozukluğuna yaklaşım

HUN: Hidroüreteronefroz, BUN: Blood urea nitrogen, KBH: Kronik böbrek hasarı, ABH: akut böbrek hasarı, TİT:
Şekil
Tam1: Böbrek
idrar tetkikifonksiyon bozukluğuna yaklaşım
HUN: Hidroüreteronefroz, BUN: Blood urea nitrogen, KBH: Kronik böbrek hasarı, ABH:
akut böbrek hasarı, TİT: Tam idrar tetkiki
234
Dr. Rahmi Yılmaz
Şekil 2: Hiperkalemi EKG
Kaynaklar
1. Eds: Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM. The Kidney, Brenner and Rector’s
The Kidney E-Book, 9th Ed. USA, 2011, Elsevier.
2. Ed: Schrier RW. Renal and Electrolyte Disorders Robert W.6th ed. USA, 2001, Lippincott Williams & Wilkins.
3. Eds: Feehally J, Floege J, Tonelli M, Johnson RJ. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th ed. USA, 2015, Saun-
ders.
235
BÖLÜM 29
AKUT KARACİĞER YETMEZLİĞİ

Dr. Yasemin H Balaban, Dr. Halis Şimşek
Akut karaciğer yetmezliği (AKY), bilinen karaciğer hastalığı olmayan kişilerde aniden gelişen ve yaşamı teh-
dit eden nadir bir hastalıktır. Gelişmiş ülkelerdeki sıklığı her 1 milyon kişi-yılında 10’un altındadır ve genel-
likle 30’lu yaşlardaki sağlıklı kişilerde görülür. Klinik tabloyu karaciğer fonksiyonlarında bozulma, anormal
karaciğer enzim düzeyleri, koagulasyon bozukluğuna eşlik edebilen ensefalopati ve hastaların yarısında ge-
lişen çoklu organ yetmezliği (MOF) oluşturur.
Tanım ve Klinik Bulgular

İlk olarak 1970 yılında tanımlanan orjinal terim “fulminant karaciğer yetmezliği” dir; “öncesinde karaciğer
hastalığı olmaksızın gelişen ve potansiyel olarak geri dönebilen ağır karaciğer hasarı ve 8 hafta içinde
oluşan ensefalopati” kavramı bugün için de geçerliliğini korumaktadır. AKY etiyoloji, komplikasyon ve
prognozu içerecek şekilde 1993 yıllında yeniden tanımlanmıştir. Buna göre eğer koagulopati gelişmiş ancak
bilinç değişikliği yoksa “akut karaciğer hasarı (AKH)” ve de koagulopati ile ensefalopati (HE) birlikte ise
AKY olarak adlandırılır. AKY tanım gereği sağlıklı karaciğer zemininde gelişmesi gerektiğı için bazı akut
karaciğer hasarları (kronik zeminde akut karaciğer yetmezliği (acute on chronic liver failure), küçük ebat
sendromu (small for size syndrom) ve ağır karaciğer trauması bu tanımın dışındadır.
Sarılık ilk semptom olarak kabul edildiğinde sarılık ve HE oluşumu arasında geçen süre hem AKY’nin sı-
nıflaması hem de prognozu yönünden önemlidir. AKY hiperakut (1 hafta), akut (2-4 hafta) ve subakut (5-12
hafta) olarak ayrılır. Parasetamol ve viral nedenlere bağlı AKY’de sarılık ve HE bir haftadan kısa sürede ge-
lişir ve genellikle prognozları iyidir. Idiosenkratik ilaç reaksiyonları ve idiopatik AKY ise daha çok subakut
seyreder ve daha yüksek oranda karaciğer nakli gerektirir.
Etiyoloji ve Nedenler
AKY gelişmekte olan ülkelerde daha sık görülür ve genellikle viral infeksiyonlara (hepatit A,B ve E) bağlıdır.
ABD ve Avrupa’da Halk Sağlığı önlemlerinin (aşılama, hijyen koşullarında iyileşme) alınmış olması nede-
niyle AKY’nin en sık nedeni ilaç ilişkili karaciğer hasarıdır. AKY’nin etiyolojisine göre klinik seyirleri Tab-
lo 1’de özetlenmiştir.
237
Akut Karaciğer Yetmezliği
Tablo 1: Akut karaciğer yetmezliğinin etiyolojileri ve klinik seyri

Hastalık Grubu Klinik Seyir
Primer/Hepatik AKY Akut/fulminan ve Subakut/

• İlaç ve toksinlere bağlı subfulminan
Parasetamol/asetominofen, Alkol, Amantina phalloides, fosforlu bileşenler, anti-
tüberküloz, kemateröpatikler, statinler, NSAİİ, fenitoin, karbamezapin, ektazi Akut/fulminant
• Akut viral hepatitler
HAV, HEV, HBV, CMV, HSV, VZV, EBV, parvo virüsü, Dengue
• Vaskuler Nedenler Akut/fulminan ve Subakut/
Budd-Chiari sendromu subfulminan
İskemik hepatit Akut/fulminan
• Gebelikle ilişkili karaciğer hastalıkları
Gebeliğin akut yağlı karaciğeri, HELLP, pre-eklemsiye bağlı karaciğer rupture Akut/fulminant
• Akut seyirli kronik karaciğer hastalıkları
Otoimmun hepatit, Wilson hastalığı, HBV reaktivasyonu
Akut/fulminan ve Subakut/
subfulminan
Sekonder/Ekstrahepatik AKY
• Sistemik hastalıklar (Stil sendromu)
• Hemofagositik sendrom, DRESS sendromu
Akut/fulminan ve Subakut/
• Metabolik hastalıklar
subfulminan
• İnfiltratif hastalıklar (Tüberkuloz, sarkoidoz)
• Kanserler (Lösemi, lenfoma, melanoma)
• İnfeksiyonlar (Sepsis, sıtma)
Virüsler
Global olarak AKY’nin en sık nedeni Hepatit A ve E virüsleridir, gelişmekte olan ülkelerde %50’den fazlasın-
dan sorumludur. Akut HAV infeksiyonlarının %1’den azında AKY gelişir ve genellikle yaşlılarda kötü prog-
nozludur. Hepatit E hiperakut AKY oluşturur. Mortalitesi düşüktür ve yaşlılar, altta yatan kronik karaciğer
hastalığı olanlar ile gebelerde kötü seyirlidir.
Hepatit B bağlı AKY Asya ve Akdeniz ülkelerinde sıktır ve de novo infeksiyon, delta super-infeksiyonu veya
yeniden alevlenme sonucu gelişebilir. Yerleşmiş kronik karaciğer hastalarındaki subklinik infeksiyonun
alevlenmesi kötü seyirlidir ve özellikle immüne baskılanma ile ilişkilidir. Bu nedenle kemoterapi, immuno-
terapi veya kortikosteroid tedavisi öncesinde HBV infeksiyonu taranarak riskli kişilerin belirlenmesi ve ön-
leyici (pre-emptif) anti-viral tedavinin başlanması zorunludur. Aşılama programlari ile kronik HBV infeksi-
yonlarının yanısıra hepatit B ilişkili AKY de azalmıştır. Yine de hepatit B ilişkili AKY mortalitesi HAV veya
HEV’den yüksektir ve erken ani-viral tedavi AKY gelişim riskini azaltır. Amerikan Gastroenteroloji Birliği
(AGA), AKY olan tüm gebelerde HEV testlerinin yapılmasını önerir.
Nadiren AKY yapan diğer virüsler; CMV, HSV, VZV, EBV, parvo virüsü, Dengue, genellikle bağışıklığı bas-
kılanmış veya altta yatan ağır kronik hastalığı olan kişilerde görülür. Bu tip viral infeksiyonların varlığı her
zaman AKY’nin etiyolojisini göstermez, ama bir AKY gelişimi için bir ko-faktör olarak tedavi yönünden de-
ğerlendirilmelidirler. Etiyolojisi aydınlatılmamış tüm AKY hastalarında CMV ve EBV için nükleik asit test-
leri istenmelidir. CMV aktivasyonu, ilaç ilişkili karaciğer hasarı (drug induced liver injury, DILI) gelişimi-
ni konak-ilaç etkileşimi yoluyla kolaylaştırır. HZV veya HSV 1 ve 2 ilişkili AKY’leri cilt lezyonları olmaksı-
zın gelişebilir. AGA, tüm AKY hastalarında HSV testinin yapılmasını ve pozitif hastaların tedavisini öne-
rir. Diğer yandan AGA, bağışıklığı normal olan AKY hastalarında HZV testinin rutin olarak yapılmasını
önermez.
238
İlaç İlişkili Karaciğer Hasarı

ABD’deki AKY’ lerinin yaklaşik yarısı DILI sonucunda gelişir. Karaciğer hasarı parasetamolde olduğu gibi
doz ile ilişkili, öngörülebilen bir hepatotoksisite sonucu ya da idiosenkratik olarak, dozdan bağımsız ve ön-
görülemeyen biçimde gelişebilir. Parasetamole bağlı AKY, tek seferde alınan yüksek doz sonucu oluşabil-
mekle birlikte, özellikle alkolik ve malnutrisyonu olan kişilerde günler boyu kullanıldığında ölüm riski en
yüksektir.
Diğer Nedenler
Primer kalp, dolaşım veya solunum yetmezliği olanlarda akut iskemik hepatoselüler hasar, hipoksik hepa-
tit gelişebilir. Sepsise bağlı kalp yetmezliği, ektazi (diğer adlarıyla MDMA, amfetamin) veya kokain kullanı-
mında da hipoksik hepatit gelişebilir. AKY’nin prognozu hepatik hipoksinin nedenine ve karaciğer hasarı-
nın miktarına bağlıdır.
Öncesinde karaciğer testleri ve koagulasyon profil bozukluğu bilinse dahi otoimmün hepatit, Wilson hastalığı
veya Budd-Chiari sendomu olan hastalarda akut bulgular ve HE gelişirse AKY düşünülmelidir. AGA, rutin
olarak AKY hastalarında Wilson hastalığı incelemesi önermez. Ancak klinik şüphe varsa testlerin pozitif
öngörü değerlerinin düşük olduğu akılda tutularak araştırılabilir. Wilson hastalığının saptanması AKY
yönetimi veya prognozu değiştirmez, ancak nakil sonrasi tedavi ve aile taraması yönünden önemlidir. AGA
tüm AKY hastalarında otoantikorların bakılmasını önerir. Çünkü otoimmün hepatit hastalarında oto-
antikor pozitifliği %93 ve kortikosteroid tedavisi alanlarda sonuçlar daha iyidir.
AKY’nin diğer nedenleri mantar zehirlenmesi, neoplastik infiltrasyonlar, sıcak çarpması ve diğer bazı siste-
mik hastalıklardır (stil sendromu, hemafagositik sendrom, tüberküloz, sıtma). Gebelerde AKY geliştiğinde
fetusun erken doğurtulması gerekebileceği için yenidoğan ve anne için yoğun bakım hizmeti verebilen uz-
manlaşmış merkezlere yönlendirilmelidir.
Tüm nadir virüsler ve toksinlerin araştırılmasına rağmen AKY’lerinin pek çoğunda neden bulunamaz.
Özellikle subakut seyirli AKY’de nakil yapılmazsa sağkalım azdır. Avrupa karaciğer transplantasyon verile-
rine göre hastaların %8’inde primer nakil nedeni AKY’dir. AKY transplant hastaların subgroup analizinde
%19 viral infeksiyonlar, %18 DILI, %4 toksinler, %3 postoperatif olaylar veya travma saptanırken %56’sı bilin-
meyen veya diğer nedenlerle karaciğer nakli yapılmiştır.
İlk Değerlendirme ve Yaklaşım

Akut ve kronik karaciğer hasarının ayırt edilmesinde hastanın ilk başvurusunda alınan öykü ve muaye-
ne çok önemlidir. Çünkü, özellikle subakut seyirli AKY olan hastalarda klinik (sarılık, asit, HE), laboratu-
var (trombositopeni, hiperbilirubinemi, hipoalbuminemi, INR uzaması) ve radyolojik (karaciğerde küçül-
me, rejenerasyon nodülleri, asit, SM) bulgular sirozu taklit eder. AKY hastası ve yakınlarından alınacak öy-
küde dikkat edilmesi gerekenler Tablo 2’de özetlenmiştir. Bazen ayırıcı tanı için transjuguler karaciğer bi-
yopsisi gerekir.
AKY hastasında fizik muayene ve laboratuvar değerlendirmenin amacı mevcut etiyolojiyi belirlemek, komp-
likasyonları saptamak (Tablo 3), prognoz yönünden değerlendirme yapmaktır. Başvuruda etiyoloji, prognoz
ve komplikasyonları belirlemek için istenmesi gereken testler Tablo 4’de özetlenmiştir. Eğer hastanın ilk de-
ğerlendirmesinde INR>1,5, HE başlamış veya diğer kötü prognostik parametreler mevcut ise hasta bir trans-
plantasyon merkezine sevk edilerek aile transplantasyon konusunda bilgilendirilmelidir.
AKY iyileşecek olan hastaları saptayarak gereksiz yere nakil yapmamak, mevcut organ rezervini doğru kul-
lanmak için önemlidir. Diğer yandan da komplikasyonlar ya da infeksiyonlar nedeniyle hasta karaciğer nak-
li yapılamaz hale gelmemelidir. Karaciğer naklinin zamanlamasını belirlemede çeşitli prognostik skorlar
239
kullanılmaktadır. Siroz hastaları için geliştirilmiş olan MELD skoru, AKY’de de kullanılabilir. AKY’ne özel
geliştirilmiş skorlama sistemleri de mevcuttur (King’s College kriterleri [KCC], Clichy kriterleri, Japon kri-
terleri). En yaygın olarak kullanılan KCC, hastanın yaşı, etiyolojisi, HE ve koagulopatinin değerlendirilmesi-
ni içerir. KCC’nin özgünlüğü yüksekken MELD skorunun duyarlılığı yüksek olduğu için AGA, AKY hasta-
larında MELD skorunun KCC’ye tercih edilmesini ve MELD>30,5 nakil için eşik değer olmasını önermek-
tedir. AKY hastalarında karaciğer biyopsisi kanama riski yüksek olmakla birlikte ayırıcı tanı ve prognoz be-
lirlemede yardımcıdır. Hepatosit nekrozu >%50 olan hastalarda mortalite diğerlerinden 3 kat fazladır. An-
cak AGA, AKY’de rutin olarak karaciğer biyopsisi yapılmasına karşıdır.
Tablo 2: Akut karaciğer yetmezliği hastalarının ilk başvuru öyküsü

Sekonder/Ekstrahepatik AKY
Etiyoloji yönünden
• <6 ay içerisinde ilaç (parasetamol ve parasetamol içeren bileşenler), bitkisel tedaviler ve gıda taksiyeleri
• Madde bağımlılığı
• İntihar girişimi/depresyon öyküsü
• Mantar zehirlenmesine bağlı gastrointestinal semptomlar
AKY’ni kolaylaştıran durumlar
• Gebelik
• Viral hepatitlerin (HBV, HEV) endemik olduğu bölgelere seyahat
• İmmünsupresif veya kemoterapi uygulanması
• Otoimmün hastalık öyküsü
Acil karaciğer nakli kararını etkileyecek durumlar
• Kronik karaciğer hastalığı öyküsü
• Aktif ve bağımlı olarak alkol veya madde kullanımı (kişisel değerlendirilmelidir)
• Yakın kanser öyküsü (uzman görüşü gerektirir)
• Ağır kalp yetmezliği veya solunum sorunları
Sarılığın başlangıcı ile HE’nin ilk bulguları arasında geçen süre
Tablo 3. Akut karaciğer yetmezliğinin klinik bulgu ve komplikasyonları

Beyin HE, serebral ödem, intrakraniyal hipertansiyon, beyin ölümü
Akciğer Akut akciğer hasarı, pnömoni, akut respiratuvar distress sendromu
Kalp Hiperkinetik sendrom, aritmi, subklinik miyokard enfarktüsü
Portal hipertansiyon
Metabolik fonksiyonlarda bozulma
• Glikoneogenez→Hipoglisemi
• Laktat metabolizmasında azalma→Laktik asidoz
Karaciğer • Amonyak metabolizmasında azalma→Hiperamonemi
• Sentetik fonksiyonlarda azalma→Koagulasyon testlerinde bozulma kanama ve tromboza
eğilim
• Safra asit metebolizmasında bozukluk→Sarılık
• Bazal metabolizmada artış→Katabolik durum
Pankreas Pankreatit; özellikle parasetamol ilişkili AKY’de
Böbrek Böbrek disfonksiyonu veya yetmezliği, hiponatremi, hipokalemi, hipofosfatemi
Adrenal bez Glikokortikoid üretimindeki yetersizliğe bağlı hipotansiyon
Sitopeni; özellikle viral veya idiopatik AKY’de, periferal lökosit fonksiyonlarında azalma,
Kemik iliği
bakteriyal ve fungal infeksiyonlar, sepsis, sistemik inflamatuar cevap sendromu (SIRS)
240
Tablo 4: Başvuradaki laboratuvar inceleme.

Etiyoloji yönünden
• İdrarda toksikolojik tarama ve serum parasetamol düzeyi
• Viral seroloji (Hbs Ag, Anti HBc IgM± HBV DNA, HBV pozitifse delta, HAV IgM, HEV IgM, HSV IgM, CMV, VZV
IgM, EBV, Parvovirus )
• Otoimmün belirteçler (AMA, ASMA, Soluble liver antigen, globulin profili, ANCA, HLA tiplendirmesi)
AKY’ni ciddiyetini değerlendirme
• PTZ, INR, faktör V, fibrinojeni de içeren tam koagulasyon taraması
• LDH, (in)direkt bilirubin ve kreatin kinaz da içeren karaciğer kan testleri
• Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi (saatlik idrar çıkışının izlenmesi, üre düşüklüğü ağır hepatik
disfonksiyon bulgusudur, hiperbilirubinemi kreatinin değerlendirmesini güçleştirir)
• Arteriyal kan gazı ve laktat düzeyi
• Arteriyal amonyak düzeyi
Komplikasyonların değerlendirilmesi
• Amilaz, lipaz
• PA akciğer grafisi, EKG, ekokardiyografi
• Abdominal ultrasonografi
Tedavi
Başlangıç Kritik Bakım Desteği

Sarılıktan önce konfüzyon ve ajitasyonun geliştiği hiperakut AKY’de tanı gecikebilir veya sarılığın minimal
olduğu subakut AKY, siroz ile karışabilir. AKY’nin erken tanınması, kılavuzlara uygun biçimde başlangıç
kritik desteğin verilmesi, uzmanlarla konsültasyon yapılması ve hastaların zamanında ve güvenli biçimde
nakil merkezine transferinin sağlanması sağkalımı belirler.
AKY’ne bağlı sistemik inflamasyon ve eşlik eden sepsis sistemik vasodilatasyona neden olarak hipotansiyon
oluşturur. Erken dönemde intravaskuler hacmin ve sistemik perfüzyonun düzeltilmesi karaciğeri hipoksik
hepatitten korur ve diğer organların hasarını (ensefalopati, akut renal hasar) önler. Hipoksik hepatitten ka-
çınmak için tanımlanmış bir hedef kan basıncı yoktur. Ancak hacim desteğine rağmen kan basıncı yüksel-
miyorsa inotropik ilaçlar (ilk tercih noradrenalin olmalı) başlanmalıdır. Hacim desteği yapılırken hipogli-
semi ve hiponatremiden kaçınılmalı ve gelişen renal hasara bağlı idrar çıkışı azalan hastalarda hipervolemi
yönünden dikkatli olunmalıdır. Kortikosteroidler inotrop ihtiyacını azaltır, ama mortaliteye etkisi yoktur.
Asetil sistein, anti-oksidan ve immunolojik etkileri nedeniyle sadece parasetamol ilişkili AKY değil, tüm
AKY hastalarında kullanılmasi önerilir. Asetil sisteinin etki mekanizmalarından birinin de hiponatremiden
koruyucu özelliği olduğu düşünülmektedir. Diğer yandan 5 günden uzun infüzyon önerilmez. Stres ülserle-
rinden korunmak için proton pompa inhibitörleri (PPI) kullanılmalıdır. Ancak ventilator ilişkili pnömoni ve
Clostridium difficile infeksiyon riski yönünden seçici olunmalı ve enteral tedavi başlanınca PPI kesilmelidir.
AKY hastalarında katabolik metabolizma nedeniyle enerji ihtiyacı artmıştır. Bu nedenle bilinci açık has-
talar enteral yolla, komadakilerse ilk 5-7 günden sonra total parenteral nütrisyon (TPN) ile beslenmelidir.
TPN alan hastalarda serum amonyak düzeyi <200mmol/L (340mcg/dl) olmalı, gerekirse renal destek teda-
vi yapılmalıdır.
Bilinç durumu ve INR değeri, AKY’nin prognozunun izlenmesinde kullanılan parametrelerdir. Bu nedenle
sedatiflerden kaçınılmalı ve eğer akut kanama yoksa veya kanama riski olan bir girişim yapılmayacaksa ko-
agulasyon faktörleri veya plazma verilmemelidir. Nakil merkezine transfer edilecek veya Evre3 HE gelişen
hastalar entübe edilmelidir. Entübe olan hastalarda hipo- veya hiperkapniden kaçınılmalı, ventilator ilişki-
li pnömoni yönünden izlenmelidir.
241
HE riskini azaltmak için uygun hacim ve inotrop desteği, hipoglisemi ve biyokimyasal bozuklukların düzel-
tilmesi, ajite hastalarin entübe edilmesi, laktik asidozun renal destek ile düzeltilmesi, infeksiyonlar ve sepsi-
sin erken ve uygun tedavisi yapılmalıdır. Ancak koruyucu antibiyotik veya antifungal tedavi önerilmez. Kro-
nik HE tedavisinde kullanılan neomisin, rifaksamin ve diğer absorbe olmayan antibiyotikler ile L- ornithi-
ne L-aspartate (LOLA), AKY ile ilişkili HE tedavisinde etkili değildir. Laktuloz ise potansiyel olarak zararlı
olabilir. İntrakraniyel basınç (İKB) artışı ve beyin ödemine bağlı gelişen beyin ölümü AKY’de mortalitenin
birincil nedenidir. Yeterli beyin perfüzyonu için ICP 20-25 mmHg, ortalama kan basıncı >75 mmHg ve or-
talama kan basıncı ile ICP arasındaki fark >50 mmHg olmalıdır. İntrakraniyal hipertansiyonun tedavisi için
orta dereceli hipotermi, hipertonik NaCl, LOLA, intravenöz mannitol ve hiperventilasyon kullanılır. Ancak
AGA, bu tedavilerin ICP azaltmak için ampirik olarak kullanılmasını önermez.
Tablo 5: Akut karaciğer yetmezliği hastalarının başlangıçtaki standart takip ve tedavisi

Rutin takipler
• Oksijen saturasyonu, kan basıncı, nabız, solunum hızı, saatlik idrar çıkışı
• Glukoz infüzyonu (%10-20 dekstroz) kan şekeri 140 g/dl olacak şekilde
• Na 140-150 mEq/dl arasında tutulmalı (serum Na <150mEq/L olacak şekilde 20 ml %30 NaCl veya 200 ml %3 NaCl)
• Stres ülseri proflaksisi
• Kanama varsa pıhtılaşma faktörleri
• Asetil sistein, parasetamol ve diğer AKY’nin erken döneminde
Kaçınılacaklar
• Sedatifler
• Hepatotoksik ve nefrotoksik ilaçlar
HE varsa
• İlk bilinç değişikliği semptomu oluştuğunda uygun merkeze (ideal olarak yoğun bakıma) transfer edilmeli
• Transfer öncesi entübasyon ve sedasyon
• Sesiz ortam, yatak başı >30° yükseklikte, baş nötr pozisyonda, eğer evre 3 koma varsa entübasyon, ventilasyon ve
sedasyon
• Volüm ve uygun inotrop ilaç (vasopressin, noradrenalin, dopamin) desteği
• Biyokimyasal değerlerin normalleştirilmesi (Na, K, Mg, PO4)
• Eğer intrakraniyal hipertansiyon gelişirse 2 ml/kg %20 mannitol serum osmolalite 320 mOsm/L olacak şekilde
başlanmalı ve orta derecede hipotermi (32-33 °C) uygulanmalı
• İnfeksiyonların önlenmesi ve erken dönem tedavisi
• Gerekirse laktik asidoz, hiperamonemi ve renal fonksiyonları düzeltmek için diyaliz (mümkünse sürekli diyaliz) veya
plazma değişimi yapılmalı.
Diğer Tedaviler
İntraportal veya intraperitoneyal hepatosit nakli, yenidoğanlarda metabolik hastalıkların tedavisinde başarı
ile uygulanmaktadır. Ancak nakledilebilen hepatosit miktarı karaciğeri hacminin %5’inden az olduğu için
massif hepatik nekroz ile giden AKY’nin tedavisinde yetersiz kalmaktadır.
Ekstra-korporal karaciğer destek cihazları, sistemik detoksifikasyon ve metabolik parametreleri düzeltmeyi
hedefleyen biyolojik olmayan diyaliz üniteleridir. Biyoartifisyal cihazlarda ise ekstra-korporal karaciğer des-
tek ünitelerine insan veya domuz hepatositleri eklenmiştir ve bunların karaciğerin sentez fonksiyonunu da
gerçekleştirmesi amaçlanmıştır. Ancak bu cihazların yüksek hacimli plazma değişimine üstünlüğü gösteri-
lememiştir. AGA, karaciğer destek cihazlarının ancak klinik çalışmalar çerçevesinde kullanılmasını önerir.
Karaciğer Nakli
AKY hastalarında ölüm nedenleri HE bağlı beyin ölümü, çoklu organ yetmezliği (MOF) ve sepsistir. AKY’de
sağ kalım, komplikasyonların uygun biçimde tedavi edilmesi ve hastanın infeksiyon veya organ yetmezlikleri
242
gelişmeden önce karaciğer nakli yapmasına bağlıdır. AKY hastaları, organ dağılımında önceliklidirler. Bu
nedenle siroz hastalarından daha dezavantajli şartlarda karaciğer nakli yapılır. Genellikle acil olarak subop-
timal şartlarda (çoklu organ yetmezliği, sepsis tablosundaki hastalara) ve ABO uyumsuz, yaşlı donör, kalp
atımı olmayan donör veya nakil için sınırda organlar nakledilir. Bu nedenle AKY hastalarında 1 ve 5 yıllık
sağ kalım %80 ve %70 oranındadır. Nakil sonrası ölümlerin çoğu ilk 3 ayda infeksiyonlara bağlıdır.
Kaynaklar
1. Bernal W, Wendon J. Acute liver failure. N Engl J Med 2013; 369: 2525-34.
2. AGA Clinical Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute Liver Failure. http://www.gastro.org/gu-
idelines/acute-liver-failure (Erişim Ekim 2018).
3. European Association for the Study of the Liver. Clinical practice guidelines panel, Wendon, J; Panel members,
Cordoba J, Dhawan A, Larsen FS, et al. EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulmi-
nant) liver failure. J Hepatol 2017; 66(5): 1047-81.
243
BÖLÜM 30
SOLUNUM YETMEZLİĞİ
Dr. Serpil Öcal
Solunum işinin yapılabilmesi için solunum merkezinden uyarı çıkışı, bu uyarıları solunum kaslarına iletebi-
lecek sinirlerin anatomik ve fonksiyonel bütünlüğü, yeterli bir nöromusküler ileti, solunum kas gücü, anato-
mik ve fonksiyonel olarak bütüncül bir üst ve alt solunum yolu ve akciğer parankimi olmalıdır. Bu sistemin
bütünlüğünün herhangi bir kısmında hastalığa bağlı bozulma olursa solunum yetmezliği (SY) gelişebilmek-
tedir. Tanım olarak SY, solunum sisteminin oksijen ve/veya karbondioksit gaz alış-verişini sağlayamayacak
şekilde bozulması ile karakterize bir sendromdur. Yeni bir hastalık başlangıcı ile saatler ya da günler içinde
gelişirse akut SY, altta yatan hastalığın ilerlemesine bağlı olarak aylar veya yıllar içinde gelişirse kronik SY
olarak tanımlanabilir. Kronik solunum yetmezliği hastalarında akut kötüleşmeler görülebilir.
Pulmoner ya da non-pulmoner hastalıklar solunum mekaniğini etkileyerek solunum yetmezliğine neden ol-
maktadır. Burada altta yatan hastalık tedavi edilirken oksijen destek tedavisi verilerek doku oksijenizasyonu
sağlanmalıdır. Oksijen destek tedavinin yetersiz olduğu düşünülen solunum sıkıntısı olan hastalarda meka-
nik ventilasyon maske yardımı ile non-invazif ya da endotrakeal tüp/trakeostomi kanülü ile invazif olarak
uygulanabilir. Hastanın solunum yetmezliğinin monitörizasyonu iyi yapılmalıdır, özellikle kritik hasta hız-
la kötüleşerek solunum arresti olabilir.
•• Hipoksemik SY’de arter kan gazında parsiyel oksijen basıncı (PaO2)<60 mmHg iken normal ya da
düşük parsiyel karbondioksit basıncı (PaCO2) izlenmektedir.
•• Hiperkapnik SY’de arter kan gazında PaCO2≥45 mmHg iken hasta oda havası solurken hipokse-
mi genellikle eşlik etmektedir. Kronik SY’de hastanın bazal PaCO2 değerinde 5 mmHg artış olması
anlamlıdır.
Akut solunum yetmezliği klinik olarak hipoksemik ve hiperkapnik solunum yetmezliği olarak tanımlansa
da fizyopatolojik olarak 4 grupta incelenmektedir.
1.Tip I Hipoksemik Solunum Yetmezliği: Kardiyak ve pulmoner hastalıklarda sıklıkla Tip I solunum
yetmezliği gelişmektedir. Arteriyel oksijen parsiyel basıncının (PaO2) 80 mmHg’nın altında olmasına
hipoksemi denilirken 60 mmHg’nın altında olmasına hipoksemik solunum yetmezliği denilmektedir.
Örneğin: 30 yaşında pnömoni hastası PaO2= 70 mmHg ise hipoksemiktir, ancak hipoksemik solunum
yetmezliği yoktur. Hipokseminin derecelendirilmesi yapılabilir;
•• Hafif Hipoksemi: 60 mmHg ≤ PaO2< 80 mmHg
•• Orta Hipoksemi: 40 mmHg ≤ PaO2< 60 mmHg
•• İleri Hipoksemi: PaO2< 40 mmHg
Doku oksijenizasyonu için hedef PaO2=60 mmHg ve SaO2=%90 olmalıdır. Bu değerlerin altında doku oksi-
jenizasyonu bozulmaktadır. Hipoksemiye neden olan fizyopatolojik mekanizmalar;
245
Solunum Yetmezliği
V/Q dengesizliği: Hipoksemik solunum yetmezliğinin en sık nedenidir. KOAH, astım ve interstisiyel akci-
ğer hastalıklarında görülmektedir. Bu hastaların en önemli özelliği hastaya uygulanan minimal oksijen des-
teği ile hastanın SpO2’sinin hemen yükselmesidir.
Şant: Sistemik dolaşımdan dönen venöz kanın alveolar hava ile temas etmeden arteriyel tarafa geçmesine
denilmektedir. Normalde bronşiyal, plevral ve thebesian dolaşımda (koroner arterleri sol ventriküle boşal-
tan) anatomik şant bulunmaktadır ve kardiyak atımın %2-3’ü kadardır. Anatomik şant dışında kazanılmış
şantlar 3 farklı şekilde görülebilir;
− Kardiyak şantta kan sağ kalpten sol kalbe bir defekt aracılığıyla (patent foramen ovale, patent duk-
tus arteriyozus, atriyal /ventriküler septal defektler) geçmektedir, ayrıca sağ basınçların yüksek ol-
ması gerekmektedir.
− Pulmoner damarlarda A-V malformasyondan ya da sirozda gelişen arter-ven arasındaki bağlantı-
da şant oluşmaktadır. Kan oksijenize olamadan geçmektedir. Bu A-V malformasyonlar rölatif ola-
rak küçüktür ve akciğer grafisinde görülmeyebilirler. Ya da herediter hemorajik telenjektazide ol-
duğu gibi parankimal kitle olarak görülmektedir.
− Pulmoner parankimal şant yani fizyolojik şantta aveoller ya kollabe olmakta (atelektazi, pnömoto-
raks) ya da alveoldeki eksüdatif ya da transüdatif sıvı birikimi sonucu gelişen konsolidasyon (Pnö-
moni, ARDS, alveolar hemoraji, ödem) nedeniyle kan oksijenize olamadan kan akımı devam et-
mektedir. Şant %30’dan azsa oksijen destek tedavisine cevap alınabilir, >%30 olduğunda verilen
oksijen tedavisine dirençli, >%50 olduğunda ise oksijen destek tedavisine cevap alınamadığı gibi
hiperkapni de görülebilir.
•• Hipoventilasyon: Hem hipoksemi hem de hiperkapniye neden olmaktadır. Santral sinir sistemi
hastalıkları, motor nöron hastalıklar, kifoskolyoz gibi göğüs deformiteleri, obezite-hipoventilasyon ve
KOAH gibi alt solunum yolu obstrüksiyonunda görülmektedir.
•• Difüzyon Bozukluğu: Alveol duvarındaki kalınlaşma sonrasında alveol ve pulmoner kapiller kan
arasındaki PaO2 geçişini sağlayacak mesafe artmaktadır. İnterstisiyel akciğer hastalıklarında görülme-
ktedir.
•• Mikst Venöz Oksijenin Düşüklüğü: Mikst venöz kanda yani pulmoner arterden alınan kanda
oksijen (SvO2) ölçülmesi tüm dokuların oksijenlenmesi hakkında bilgi vermektedir. SvO2< %50 olması
doku oksijenizasyonun bozulduğunu göstermektedir. Düşük kalp debisi, periferde oksijen tüketiminin
artması, anemi, hipoksemi SvO2 azalmaktadır.
•• Solunan Havadaki Oksijen Konsantrasyonunda Azalma veya PAO2’de Düşme: Yüksek
rakımlarda genellikle 1500-2000 m üzerine çıkıldığında inspirasyon havasındaki oksijen basıncında
düşme (PIO2) olmaktadır. Ayrıca CO zehirlenmesi gibi toksik gaz inhalasyonunda görülmektedir.
Akciğerler normal ve PA-a normaldir.
2.Tip II Hiperkapnik Solunum Yetmezliği: Hipoventilasyon, fizyolojik ölü boşluk solunumunda artma,
V/Q dengesizliği ve karbondioksit üretiminde artmaya bağlı gelişebilir. Buradaki en önemli mekanizma yu-
karıda da bahsedildiği gibi hipoventilasyondur. Hiperkapnik solunum yetmezliği nedenleri tabloda sunul-
muştur (Tablo 1).
3. Perioperatif Solunum Yetmezliği: Hipoksemik solunum yetmezliğidir, ancak ana mekanizma atelek-
tazi olduğu için farklı sınıflandırılmıştır. Cerrahi yapılan hastalarda vital kapasite azalmaktadır. Bu hasta-
larda perioperatif alınacak basit önlemlerle bu komplikasyondan kaçınılabilir. Sigara içen hastada sigaranın
operasyondan en az 6 hafta önce kesilmesi, postoperatif dönemde 1-2 saatte bir pozisyon değiştirilmesi, fiz-
yoterapi uygulanması, hastanın yatak baş açısınım 30-45o tutulması, hastanın nefes almasını engelleyecek
karın ağrısının giderilmesi ve karın içi basıncın azaltılması, atelektazik alanların açılması için tri-flow üfle-
me ya da pozitif basınçlı ventilasyon uygulanması yapılabilir.
246
Dr. Serpil Öcal
Tablo 1: Hiperkapnik yani Tip II solunum yetmezliği nedenleri

Sistem Hastalıklar
İlaçlar (opioid, benzodiyazepin, barbitürat, genel anestezi)

Metabolik ( hipotroidi, alkalozis, hipokalsemi, hiponatremi)
Merkezi sinir sistemi İnfeksiyonlar
Kafa içi basınç artışı
Santral alveolar hipoventilasyon
Spinal kord hastalıkları, tetanoz, striknin zehirlenmesi, ön boynuz hastalıkları,
Periferik sinir sistemi ve
polinöropati, bilateral frenik sinir paralizisi, myastania gravis, organik fosfat
nöromusküler kavşak
zehirlenmeleri, kritik hastalık nöropatisi
Solunum kasları Distrofiler, hipotiroidi, elektrolit bozuklukları, kritik hastalık myopatisi
Kifoskolyoz, obezite-hipoventilasyon, fibrotoraks, travma, kot kırıkları, yelken göğüs,

Göğüs duvarı, plevra
ankilozan spondilit
Üst solunum yolu Uyku-apne sendromu, vokal kord paralizisi
Alt solunum yolu KOAH, astım, bronşektazi, kistik fibrozis
4. Şoka Bağlı Solunum Yetmezliği: Şokta gelişebilen hipoksemi, hiperkapni, anemi, asidoz, beslenme ve
elektrolit bozukluğu gibi nedenlerle solunum kaslarında doku oksijenizasyonu bozulmakta ve solunum kas
disfonksiyonu gelişebilmektedir.
Solunum yetmezliğinde olan bir hastada birden fazla mekanizma olabilir. Örneğin; KOAH nedeniyle V/Q
dengesizliği olan hastada yüksek solunum iş yüküne bağlı solunum kaslarında yorgunluk gelişmekte ve eks-
tra-pulmoner nedenle yani diyafram yorgunluğuna bağlı hipoventilasyon sonucu hiperkapni gelişmektedir.
Bir başka örnekte ise KOAH hastasında pnömoni geliştiğinde hem V/Q dengesizliği hem de pulmoner pa-
rankimal şant nedeniyle hipoksemi görülmektedir. Post-operatif hastada kardiyak rezervi düşük olması ne-
deniyle verilen intravenöz sıvı tedavisine bağlı gelişen pulmoner ödem yani şant ve atelektaziye bağlı hipok-
semi gelişebilir.
Solunum Yetmezliğinin Klinik Bulguları

1.Takipne veya Bradipne: İster hipoksemik ister hiperkapnik olsun, solunum yetmezliğinde ilk bulgu
takipnedir. Normal solunum sayısı kaynaklarda 12-16/dak ve 12-18/dak arasında farklı verilmektedir. Klinik
olarak 16-20/dak veya 18-20/dak’nın klinik önemi ise bilinmemektedir. Solunum sayısı > 20/dak olduğunda
takipne denilmektedir. Solunum sayısı <8/dak olduğunda bradipne denilmektedir. Burada dikkat edilme-
si gereken konu elektronik ölçümlerin doğru olmayabileceğidir, doğrudan göğüs duvarı hareketleri sayıla-
rak kaydedilmelidir.
2. Yardımcı Solunum Kaslarının Kullanılması ve İnterkostal/Supraklavikuler Çekilmeler: Solunu-
mun inspiryum fazı aktif ekspiryum ise normal koşullarda pasiftir. İnspiryumun en önemli kası diyafram
olup C3-5 düzeyinden çıkan N.frenikus tarafından innerve edilir. İnspiryumda tidal volümün %70’inden di-
yafram sorumludur. Normal solunumda diyafram 1.5-2 cm kasılırken zorlu solunumda 6-10 cm kadar hare-
ket edebilir. İstirahat halinde inspirasyonda diyafram ile birlikte eksternal interkostal kaslar çalışırken zor-
lu solunumda inspirasyonda m. sternocleidomastoides, m. scalenus anterior ve posterior, m.pectoralis ma-
jör ve minör, m.trapezius ve m.rhomboideus gibi yardımcı solunum kasları devreye girer. İstirahatte ekspi-
rasyon elastik geri çekilme sonucu pasif hareketle sağlanmaktadır. Özellikle zorlu solunumda karın kasla-
rı (m. rectus abdominus, m.transversus abdominus, internal ve eksternal oblik kaslar, m.quadratus lumbo-
rum, m. serratus posterior, inferior ve m.latissimus dorsi) ile birlikte devreye girer. Özellikle çocuk hastalar-
da interkostal çekilmeler izlenirken erişkin hasta zayıf bile olsa interkostal çekilmeler izlenmeyebilir. Daha
247
Solunum Yetmezliği
çok inspirasyonda servikal kasları kullandığı farkedilir. Ekspirasyonda zorlu abdominal kontraksiyon fizik
muayenede görülebilir.
3. Abdominal Parodoks Solunum: Normal solunumda diyafram kontraksiyonu ile abdomen dışarı doğru
hareket ederken ağır solunum yetmezliği olan kişilerde inspirasyonda servikal ve eksternal interkostal kas-
ların kontraksiyonu sonucu göğüs duvarı yukarı doğru hareket ederken abdomende içeri hareket etmekte-
dir. Buna abdominal parodoks solunum denilmektedir.
Solunum Yetmezliği Olan Hastanın Monitörizasyonu

Solunum yetmezliği olan hastaya doku oksijenizasyonu sağlamak için SpO2 %90 civarında olacak şekilde ok-
sijen destek tedavisi başlanır ve bu esnada altta yatan hastalıkla ilgili iyi bir anamnez alınması gerekir. Bazen
hasta o kadar dispneiktir ki konuşamaz ve sorulan sorulara cevap veremez durumdadır, böyle bir hasta ko-
nuşması için zorlanmaz. Konuşamayan hastanın anamnezi hasta yakınlarından alınmalıdır. Öncelikle akut
mu kronik mi olduğu belirlenmelidir. Son 1 ay içinde gelişen dispne akut olarak tanımlanırken, >1 ay ise kro-
nik olarak tanımlanmaktadır. Kronik solunum yetmezliğinde akut kötüleşme olabileceği unutulmamalıdır.
Hastalığın seyri, hastanın risk faktörleri ve komorbid hastalıkları düşünülerek hızla altta yatan hastalık
tedavi edilmelidir. Tedaviye yanıtı değerlendirmek için hastaya solunum monitörizasyonu sağlanmalıdır.
Hastanın solunum sayısı ve paterni dikkatle değerlendirilmelidir. Yardımcı solunum kaslarını kullanıp kul-
lanmadığı ve abdominal paradoks solunumu olup olamadığına dikkat edilmelidir. Hastanın oksijen satü-
rasyonu parmak probu takılarak pulse oksimetre ile noninvazif SpO2 olarak hızlıca değerlendirilebilir. Par-
mak probunun doğru ölçüm yapması için 1-2 dak beklenmelidir. Pulse oksimetre ölçümü <%75 ya da >%95
olduğunda duyarlılığı azalmaktadır. Karboksihemeoglobinemi, methemoglobinemi, sarılık, yoğun ışık, per-
füzyon azalması ve hiperpigmentasyon varsa pulse oksimetri ölçümlerine güvenilmemeli ve arter kan gazı
alınmalıdır. Hastanın invazif olarak arter kan gazı radial arterden alınıp değerlendirilmelidir. Kan gazı en-
jektöründe hava kalmamasına dikkat edilmelidir çünkü kalan hava kabarcıkları oksijen değerlerinin yanlış-
lıkla yüksek ölçülmesine neden olmaktadır.
Oksijen destek tedavisinde yüksek ve düşük akımlı sistemler (Tablo 2), invazif ve noninvazif mekanik venti-
lasyon kullanılmaktadır. Yüksek ve düşük akımlı sistemler hastane oksijenini akım sağlayan hazneli bir sis-
temle (içinde mutlaka su olmalı, hastaya kuru hava verilmemeli) alırken mekanik ventilatörler direkt jakı ile
hastanenin merkezi oksijen sistemine bağlanmaktadır. Normalde oda havasında FiO2 %21 dir. Hastaya su-
nulan FiO2 hastanın pik inspiratuvar akım hızı, oksijeni sunan sistem (oksijen konsantratörü, tüp ya da mer-
kezi hastane oksijeni), maske özellikleri ve hastanın solunum paternine göre değişmektedir.
Tablo 2: Oksijen veren sistemler
OKSİJEN VEREN SİSTEMLER KANÜL VE MASKELER
Nazal kanül
Basit yüz maskesi
Düşük akımlı oksijen veren sistemler Rezervuarlı maske
Parsiyel geri solumalı
Tekrar geri solumasız
Ventüri
Oksimaske
Yüz çadırı
Yüksek akımlı oksijen veren sistemler Aerosol maske
Trakeostomi collar
T-tüp
Nazal yüksek akım tedavisi
248
Dr. Serpil Öcal
Nazal Kanül: Hastanelerde en sık uygulanan oksijen verme yöntemi nazal kanüldür (Resim 1). Öncelikle
nazal açıklığa doğru yerleştirilmeli ve nazal pasajın açık olup olmadığı hastaya sorulmalıdır. Hastanın nazal
obstrüksiyonu varsa hastaya oksijen sunumu sağlanamayacaktır. Burada sunulan FiO2 değişkendir (Tablo 3)
ve flow ayarı en fazla 6 L/dak yapılabilir. Özellikle KOAH’ta 0,5-2 L/dak kontrollü oksijen desteği verilebilir.
Flow içine su konulmadığında kuru hava ile nazal kuruluk ve epistaksis gelişebilir.
Resim 1: Nazal kanül
Basit Yüz Maskesi: Nazal pasajı tıkalı olan ve >4L/dak üzerinde flowda akım ihtiyacı olan (Tablo 3) has-
talarda basit yüz maskesi kullanılabilir (Resim 2). Hasta konforu azdır, özellikle klostrofobisi olan hastalar-
da uygulanması zor olmaktadır. KOAH hastalarında kontrolsüz yüksek oksijen sunumu yapabileceğinden
kullanılmamalıdır.
Resim 2: Basit yüz maskesi

Rezervuarlı Maske: Bir basit maske ve ona bağlı şeffaf torbadan (rezervuar) oluşmaktadır. Maske ile torba
arasında iki yönlü hava geçiren bağlantı tüpü vardır. Bu maske hastanın yüzüne doğru yerleştirildiği zaman
işe yarar. Önce, oksijen torbaya bağlanır ve flow açılarak torba şişirilir, sonra maske hastanın yüzüne takılır.
Kısmi tekrar solumalı (akım hızı 6-15 L/dak, FiO2 %55-70) ise CO2 geri soluma riski bulunmakta, valvi olup
geri solumasız olanlarda (10-15 L/dak, %80-100) bulunmaktadır. CO2 retansiyon riski olduğundan KOAH
dışı hipoksemik solunum yetmezliğinde tercih edilmektedir (Resim 3).
249
Solunum Yetmezliği
Resim 3: Rezervuarlı maske
Oksimaske: Oksijen sunumu için yeni geliştirilen bir yüksek akımlı maskedir. Maske değiştirmeksizin tek
bir maske ile geniş aralıkta (%24-90) oksijen sunabilen, hiperkapnik hastalarda da uygulanabilen çevresin-
de büyük açıklıklar nedeniyle klostrofobik hastada takılabilen, oldukça hafif yüksek akımlı oksijen veren bir
sistemdir (Resim 4).
Resim 4: Oksimaske
Ventüri Maske: KOAH’lılar da uygulanabilen sabit oksijen sunabilen yüksek akımlı bir sistemdir. Ancak
hasta için kapalı sistem ve ağır olması nedeniyle çok komforlu değil, maksimum %50 oksijen uygulayabil-
mekte ve her FiO2 değişikliği için orta kısımdaki parçaları değiştirmek gerekmektedir (Resim 5).
250
Dr. Serpil Öcal
Resim 5: Ventüri maske

Diğer yüksek akımlı maskeler yüz çadırı ve aerosol maske ülkemizde bulunmamaktadır. Trakeostomisi olan
hastalarda kullanılabilen trakestomi collar oksimaskenin özellikleri benzerdir. T-tüp ise mekanik ventilas-
yondaki hastaları ayırmak için kullanılan yüksek akımlı bir ara parçadır.
Yüksek Akımlı Nazal Kanül: Standart nazal kanülden daha büyük ve yumuşak nazal kanülü bulunmak-
tadır. Cihazla hastanın vücut ısısına uygun ısıtma ve nemlendirilme yapılabilmektedir. Normalde merke-
zi flow maksimum 15 L/dak açılırken yüksek akımlı sistemde 5-60 L/dak akım hızı ayarlanabiliyor ve FiO2
%21-100 sunulabiliyor (Resim 6)(4).
251
Solunum Yetmezliği
Tablo 3: Düşük ve yüksek akımlı sistemlerin flow ayarı ile tahmini sunduğu %FiO2
Düşük akımlı oksijen destek sistemleri
Nazal kanül Flow ayarı (L/dak) Sunulan FiO2(%)
1 24
2 28
3 32
4 36
5 40
6 44
Basit yüz maskesi Flow ayarı (L/dak) Sunulan FiO2(%)
5-6 40
6-7 50
7-8 60
Rezervuarlı maske Flow ayarı (L/dak) Sunulan FiO2(%)
Kısmi tekrar solumalı 6-15 55-70
Tekrar solumasız 10-15 100
Yüksek akımlı oksijen destek sistemleri
Oksimaske Flow ayarı(L/dak) Sunulan FiO2(%)
1 24-27
2 27-32
3 30-60
4 33-65
5 36-69
7 48-80
10 53-85
12 57-89
≥15 60-90
Ventüri maske Flow ayarı(L/dak) Sunulan FiO2(%)
Mavi 4 24
Sarı 4 28
Beyaz 6 31
Yeşil 8 35
Kırmızı 8 40
Turuncu 12 50
252
bulunmaktadır. Cihazla hastanın vücut ısısına uygun ısıtma ve nemlendirilm
yapılabilmektedir. Normalde merkezi flow maksimum 15 L/dak açılırken yüksek akıml
Dr. Serpil Öcal
sistemde 5-60 L/dak akım hızı ayarlanabiliyor ve FiO2 %21-100 sunulabiliyor (Resim 6)(4).
Flowmetre
Hava oksijen bilendırı Nazal kanül

kananaa
z
Isıtılmış nemlendirilmiş devre
Aktif nemlendirici
Resim 6: Yüksek akımlı nazal kanül
Solunum yetmezliği olan hastalarda altta yatan hastalıklar tedavi edilirken yukarıda bahsedilen oksijen des-
tek sistemleri kullanılmasına rağmen hastalar kötüleşebilir. Bu durumda mekanik ventilasyon uygulanmak-
tadır. Endotrakeal tüp ya da trakeostomi ile pozitif basınçlı mekanik ventilasyon uygulanırsa invazif meka-
nik ventilasyon denilmektedir.
Resim 6: YüksekSpontan solunum
akımlı nazalolan hastada maske gibi noninvazif arayüzle pozitif basınç
kanül
uygulanmasına noninvazif mekanik ventilasyon (NIV) denilmektedir. Hastalara oksijen ve solunum des-
tek tedavi uygulanırken bir taraftan da altta yatan hastalık bulunup tedavi edilmeye çalışılmalıdır (Tablo 4).
NIV endotrakeal tüp ve trakeostomi kanülü gibi invazif arayüz kullanılmadan noninvazif arayüzle yani
maske ile pozitif basınçlı ventilasyonun uygulanmasına denilmektedir. NİV’in faydaları tanımlandıktan 5
sonra akut solunum yetmezliğinde kullanımı artmıştır. İMV’ye göre hasta tarafından oldukça iyi tolere edil-
mekte ve endotrakeal entübasyonun olası komplikasyonlarından kaçınmayı sağlamaktadır. NİV uygulama-
larında İMV ile karşılaştırıldığında nozokomiyal infeksiyon riski ve ventilatör ilişkili pnömoni riski azal-
maktadır. NİV ve İMV arasındaki farklılıklar Tablo 5’de sunulmuştur.
NİV’den beklenen faydalar; KOAH gibi obstrüktif akciğer hastalıklarında alveolar ventilasyonun devamını
sağlayarak akciğerdeki gaz alış-verişini iyileştirmek, küçük havayolu kollapsından doğan oto-PEEP yani in-
terensek PEEP azaltmak, kollabe olmuş alveolleri yeniden havalandırmak, diyafram başta olmak üzere so-
lunum iş yükünü azaltarak solunum kaslarını dinlendirmektir. Ancak venöz geri dönüşün azalması kar-
diyak output’un azalması ve sistemik hipoperfüzyon, gastrik distansiyon ve aspirasyon gibi dezavantajla-
rı da beraberinde getirmektedir. Solunum yetmezliğinde hastanın kritik olup olmaması, solunum yetmez-
liğinin nedeni ve komorbiditeleri göz önünde bulundurularak NİV uygulanmasına karar verilmelidir. NİV
endikasyonları;
•• Solunum işinin artmasının solunum yetmezliğine eğilim yaratması
− Solunum sayısı >35/dak
− Servikal yardımcı solunum kasının kullanılması
− Paradoksal solunum
•• Arter kan gazı ile solunum yetmezliği bulguları
− PaO2/FiO2 < 200 mmHg
− PaCO2 < 45 mmHg
− pH < 7.35
253
Solunum Yetmezliği
Tablo 4: Akut solunum yetmezliği nedenlerine tanısal yaklaşım

AKUT SOLUNUM
RİSK FAKTÖRLERİ VE BULGULAR TANISAL TESTLER
YETMEZLİĞİ NEDENLERİ
• Yaş, sigara, ASKH, aritmi, MI, hipertansiyon,
• EKG
obezite, DM ve kapak hastalıkları gibi kardiyak
Kardiyojenik pulmoner • EKO
risk faktörleri olan hastada
ödem • P-A akciğer grafi
• Çarpıntı, dispne, ortopne, PND, beyaz köpüklü
• Arter kan gazı
balgam, karında ve bacaklarda şişlik
• Klinik skorlama
• D-dimer
• P-A akciğer grafi
• Geçirilmiş cerrahi, immobilizasyon, obezite,
• Arter kan gazı
kanser ve oral kontraseptif kullanımı gibi risk
• Alt ekstremite doppler USG
Pulmoner tromboemboli faktörleri olan hastada
• BT anjiyografi
• Dispne, takipne, plevral ağrı, hemoptizi ve
• Ekokardiyografi
bacakta DVT bulguları
• EKG
• Arter kan gazı
• Akciğer sintigrafisi
• Lökosit, CRP, PCT
• P-A akciğer grafi
• Yüksek ateş, öksürük, balgam, göğüs ve yan • Arter kan gazı
Pnömoni
ağrısı • Balgam kültürü
• Nazofaringeal sürüntüde PZR
ile solunum viral paneli
• Viral ya da bakteriyel infeksiyonlara bağlı
tonsillit, farenjit, apse, epiglottit • Solunum fonksiyon testi
Akut üst solunum yolu • Yabancı cisim aspirasyonu • P-A akciğer grafi
obstrüksiyonu • Alerjik ödem atopik kişilerde böcek sokması ya • Bilgisayarlı tomografi/MR
da gıda ile tetiklenebilir • Bronkoskopi
• Dispne, stridor, öksürük ve hemoptizi
• Genç, sigara içen ve ince-uzun boylu kişiler • Ayakta çekilen P-A akciğer
• İleri yaş ve akciğer hastalığı olan kişiler grafi
Pnömotoraks
• Ani başlangıçlı plöretik göğüs ağrısı ve nefes • Lateral ya da lateral dekübit
darlığı grafi
• Pulmoner ve non-pulmoner nedenlere bağlı • Akciğer grafi
ARDS
gelişebilen bir sendrom • Bilgisayarlı tomografi
(Adult respiratory distress
• Siyanoz, yardımcı solunum kası kullanımı, • Bronkoalveolar lavaj
syndrome)
takipne, raller • Arter kan gazı
EKG: Elektrokardiyogram, EKO: Ekokardiyografi, P-A: Posteroanterior, ASKH: Aterosklerotik hastalık, MI: Miyokard
infarktüsü, PND: Paroksismal nokturnal dispne, SG: Ultrasonografi, CRP: C-reaktif protein, PCT: Prokalsitonin, DVT:
Derin ven trombozu, BT: Blgisayarlı tomografi, MR: Magnetik rezonans, PZR: Polimeraz zincir reaksiyonu
Ancak buradaki en önemli nokta hastanın acil invazif mekanik ventilasyona ihtiyacı olup olmayacağına ka-
rar vermektir. Özellikle NİV için kontrendike bir durum varsa beklenmeden entübe edilmelidir ve entübas-
yondan kaçınmak gibi bir düşünceye kapılmamak gerekir. NİV için kontrendike durumlar;
•• Havayolunu koruyamayacak ve sekresyonlarını temizleyemeyecek kadar bozulmuş kooperasyon
•• Hiperkapni dışında bir nedenle gelişen ciddi bilinç kaybı
•• Nörolojik bozulma ya da miyopati/nöropatiye bağlı yutma disfonksiyonu olan hastalarda yüksek aspirasyon
riskinin bulunması
254
Dr. Serpil Öcal
•• Akut ve hayatı tehdit edecek şekilde solunum dışında çoklu organ yetmezliği
•• Yüz cerrahisi, travması ve deformitesinin bulunması
•• Uzun süreli ve 24 saat boyunca NİV uygulanan bu sürecin uzayacağının öngörülmesi
•• Kardiyak ve solunumsal arrest durumu
Tablo 5: NIMV ve IMV arasındaki farklar

Özellikler NİV İMV
Endotrakeal tüp
Kullanılan arayüz Maske
Trakeostomi kanülü
Acil, akut bakım üniteleri, yatan hasta
Uygulama yeri Yoğun bakım üniteleri
servisi ve yoğun bakım üniteleri
Sedasyon gereksinimi Nadiren Sıklıkla
Sekresyon temizliği Hasta kendi çıkarır Aspirasyon gerekir
Beslenme Oral alabilir Feeding tüp takılarak beslenebilir
Çevre ile iletişim Konuşabilir İletişim kuramaz
Pnömoni riski Az Yüksek
Sonuç olarak; akut solunum yetmezliğinde solunum sıkıntısı olan hastanın tanınması, yakın monitörizas-
yonu ve gerekli oksijen ve solunum destek tedavilerinin verilmesi hayat kurtarıcıdır. Destek tedaviler altta
yatan hastalık tedavi olana kadar bize zaman kazandırmaktadır. Bu nedenle altta yatan hastalığa odaklanıp
tedavi edilmeye çalışılması çok önemlidir. Doku oksijenizasyonun sağlanması hastaya zarar vermeden en
az invazif yöntemden en invazif yönteme kadar geniş bir yelpazede kişinin uzmanları tarafından yapılabilir.
Kaynaklar
1. Rodríguez-Roisin R, Roca J. Mechanisms of hypoxemia. Intensive Care Med 2005; 31:1017.
2. David JF, Richard MS. The evaluation, diagnosis, and treatment of the adult patient with acute hypercapnic
respiratory failure. In: UpToDate, Post, KJS (Ed), www.uptodate.com (Erişim Tarihi Ekim 2017).
3. Ersoy EO, Topeli A. Solunum Yetmezliğinde Oksijen Uygulama Sistemleri. Yoğun Bakım Derg 2016; 7: 99-105.
4. Yıldırım F, Öcal S, Ersoy EO, et al. High Flow Nasal Oxygen Therapy: Physiology to Clinic.Eurasian J Pulmo-
nol 2017; 19: 54-64.
5. Robert CH. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure in adults. In: UpToDate, Post, PEP (Ed), www.
uptodate.com (Erişim Tarihi Ekim 2017).
255
BÖLÜM 31
ŞOK
Şok, doku perfüzyon bozukluğu ve/veya doku hipoksisi nedeniyle organ disfonksiyonu gelişmesi olarak ta-
nımlanmaktadır. Dokulara oksijen sunumunda azalma, oksijen tüketiminde artma veya yetersiz oksijen
kullanımı nedeniyle hücre metabolizması bozukluğuna da yol açan şok, çoklu organ yetmezliğine neden
olan ve mortalite riski yüksek olan bir acil tablodur. Bu nedenle süratli ve uygun yönetimi çok önemlidir.
Mortalite oranı, şok tipi ve altta yatan diğer faktörlere göre değişkenlik göstermekle birlikte, %50’yi aşabil-
mektedir. Hastalarda mortalite riskini belirleyen en önemli faktörler başlangıç resüsitasyon (canlandırma,
geri döndürme) hızı ile hastanın mevcut organ rezervi ve disfonksiyon derecesidir.
Şok Tipleri
Şok 4 grupta tanımlanabilmektedir. Ancak birçok hastada birden fazla şok tipi bir arada görülebilir:
1. Hipovolemik şok: Kan kaybı veya etkili plazma kaybına bağlı olarak gelişir. En sık nedenleri travmaya
bağlı kanama, diğer majör kanama nedenleri (örneğin; gastrointestinal, vs.), masif kusma ve ishaldir.
Kayıpların yerine konulamaması durumunda gelişir. Bu nedenle poliüri veya aşırı ultrafiltrasyon gibi du-
rumlarda da görülebilmektedir. Volüm azalması nedeniyle önyük azalır, kalp debisi azalır, hipotansiyon
gelişebilir. Kompansasyon amaçlı taşikardi, sistemik vazokonstrüksiyona bağlı sistemik vasküler dirençte
artış olur.
Hemorajik yani kanamaya bağlı ve non-hemorajik olmak üzere iki alt grubu vardır. Non-hemorajik şok gast-
rointestinal kayıplar, ciltten olan kayıplar (örneğin; yanık, vs.), renal kayıplar veya üçüncü boşluk yani eks-
travasküler alana olan kayıplar (örneğin; intestinal obstrüksiyon, pankreatit, vs.) nedeniyle gerçekleşir.
2. Kardiyojenik Şok: Genellikle miyokard disfonksiyonu nedeniyle olur. En önemli nedeni miyokard en-
farktüsüdür. Daha nadiren miyokarditler, kardiyomiyopatiler, kapak hastalıkları, diğer mekanik problem-
ler ve ciddi aritmiler nedeniyle de olabilir. Akut miyokard enfarktüsü kardiyojenik şokun en sık ned-
enidir ve genellikle sol ventrikülün %40’ından geniş alanda iskemi olması sonucunda gelişir. Sepsis gibi
miyokard depresyonu durumlarında da görülebilir. Yani bir hastada hem septik, hem kardiyojenik şok
görülebilir. Diğer taraftan ventriküler duvar rüptürü gibi mekanik bir komplikasyon, kardiyojenik şok
yanında perikard tamponadı nedeniyle obstrüktif tip şoka da neden olabilir. Pompa disfonksiyonu ned-
eniyle kardiyak debi azalır. Önyük artmıştır. Hipotansiyon gelişebilir ve kompansasyon amaçlı taşikardi,
sistemik vazokonstrüksiyona bağlı sistemik vasküler dirençte artış olur.
3. Obstrüktif (ekstrakardiyak) Şok: En temel nedenleri masif pulmoner tromboemboli, perikard
tamponadı ve tansiyon pnömotorakstır. Sağ ventrikül disfonksiyonu belirgindir.
Vasküler ve mekanik nedenler olmak üzere iki kategoride toplanır. Vasküler tip obstrüktif şok masif pulmo-
ner tromboemboli veya ciddi pulmoner hipertansiyon nedeniyle görülür. Pulmoner vasküler direnç artışı
257
Şok
nedeniyle sağ ventrükül ardyükü artar ve sağ ventrikül yetmezliği nedeniyle kardiyak debi azalır. Tansiyon
pnömotoraks, kardiyak tamponad veya restriktif kardiyomiyopati gibi durumlar mekanik tipte obstrüktif
şoka neden olur. Tansiyon pnömotoraksta pozitif intratorasik basınç kalbin doluşunu engeller. Diğerlerin-
de de kalbin doluşu engellenerek kardiyak debi azalır. Sistemik vazokonstrüksiyona bağlı sistemik vasküler
dirençte artış vardır.
4. Dağılımsal (vazoplejik veya vazodilatör) Şok: Bu şok tipini diğerlerinden ayıran en önemli nokta
vazodilatasyona bağlı sistemik vasküler direncin azalmasıdır. Volüm durumu korunduğu ve miyokard
depresyonu olmadığı sürece kardiyak debi normal veya artmış olabilir. Bu nedenle hiperdinamik durum
da denilebilir. En önemli nedeni infeksiyona bağlı sepsistir.
İnfeksiyon dışında pankreatit, yanık, majör travma, majör cerrahi, amniyon sıvı, yağ veya hava embolisi ve
iskemi-reperfüzyon sendromu sistemik inflamasyon nedeniyle dağılımsal şoka neden olurlar. Kapiller-kaçış
sendromu ve son dönem karaciğer yetmezliği de dağılımsal şoka neden olabilir.
Septik şok dışında dağılımsal şokun diğer nedenleri nörojenik şok, anafilaktik şok, ilaç veya zehir ilişkili şok
ve endokrin şoktur. Nörojenik şok ağır travmatik beyin veya spinal kord hasarı sonrası görülür. Otonom si-
nir sistemi harabiyeti nedeniyle gelişir. İlaçlardan narkotikler, zehirlenmelerden böcek veya yılan ısırmala-
rı, arsenik, demir ve talyum gibi maddelerle zehirlenmeler, özellikle gram pozitif infeksiyonlara bağlı toksik
şok sendromu ve kan transfüzyonları da dağılımsal şoka neden olabilir. Endokrin nedenlerden gerek adrenal
yetmezlik, gerekse miksödem ve tirotoksikoz vasküler tonusu etkileyerek şoka neden olurlar.
Bu bölümde dağılımsal şok tiplerinden sadece en sık görülen septik şoka yer verilecektir.
Sepsis ve Septik Şok

2016 yılında sepsis ve septik şok tanımları yeniden yapılmıştır. Buna göre sepsis infeksiyona bağlı disregü-
le konakçı nedeniyle akut organ yetmezliği gelişmesidir. Akut organ yetmezliği sepsis ilişkili organ yetmez-
lik skoru (SOFA) ile değerlendirilmektedir. Sepsis diyebilmek için infeksiyon varlığında SOFA skorunda ba-
zalden iki puanlık artış olmalıdır. Bunun yanında önemli bir toplum sağlığı sorunu olarak yüksek mortali-
te ile seyreden sepsisin erken tanınması için, bir tarama skoru olarak hızlı SOFA skorunın (qSOFA) kulla-
nılması önerilmektedir. Sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında olması, solunum sayısının 22’nin üze-
rinde olması ve bilinç bulanıklığı şeklinde üç kriter içinden en az iki kriterin olması durumunda, infeksiyo-
nu olan bir hastanın sepsis gelişmesi ve yüksek mortalite açısından yakın izlenmesi ve müdahale edilmesi
gerekmektedir. Sepsisten şüphelenmek için taşikardi, lökositoz veya lökopeni, ateş veya hipotermi gibi bul-
gular da değerlendirilmelidir. Sepsisin yüksek mortalite ile seyreden bir alt grubu olan septik şokta sıvı te-
davisine rağmen ortalama arteryel basınç 65 mmHg’nin altında olup vazopresör tedavi gereksinimi bulun-
maktadır ve laktat düzeyi 2 mmol/litre’nin üzerindedir. Sonuç olarak, infeksiyonu olan bir hastada qSOFA
pozitif ise (en az 2/3 kriter), SOFA skoruna bakılır. Sofa skorunda ≥ 2 puanlık yükselme varsa hastada sep-
sis düşünülür. Vazopresör tedavi gerektiren hipotansiyon ve laktat yüksekliği de varsa septik şok tanısı alır.
Şokun Belirti ve Bulguları

Şoku başlatan olaydan sonra genellikle taşikardi gibi kompansatuar değişiklikler başlar. Müdahale edilmez
ise zamanla hipotansiyon, hiperlaktatemi, metabolik asidoz, oligüri, soğuk-nemli cilt, bilinç değişikliği,
dispne, takipne, siyanoz gibi belirti ve bulgular eklenir. Çoklu organ yetmezliğine neden olması nedeni ile
tüm organ sistemlerinin disfonksiyonuna yönelik belirti ve bulgular görülür. Şok tanısı için belirti ve bul-
guların hepsinin mutlak bulunma zorunluluğu yoktur. Bu nedenle tanısı güçtür. Örneğin şokta hipotan-
siyon olmak zorunda değildir. Öte yandan her hipotansif hastada da şok olmayabilir. Bunun yanında özel-
likle hemorajik şokta kan kaybı %20-30’u aşana kadar hipotansiyon belirgin olmayabilmekte, sadece ortos-
tatik hipotansiyon olabilmektedir. Genellikle kan kaybı %40’ı aşan durumlarda hipotansiyon aşikardır. Cilt
258
perfüzyon bozukluğuna bağlı dizlerden ve alt ekstremitelerden başlamak üzere lekelenme/beneklenme tarzı
(mottling) lezyonlar görülür ise ve tırnak yatağından bakılan kapiller geri dönüş zamanı 3 saniyeyi aşıyor ise
şok düşünülmelidir. Ancak, özellikle dağılımsal şokun erken dönemlerinde (hiperdinamik faz) sıcak, kuru
ve kırmızı cilt bulgusu olabilir. Bunun dışında bazı hastalarda taşikardi de olmayabilir. Örneğin, beta bloker
kullanan hastalarda, nörojenik şok durumunda, bradikardi veya bloklarla seyreden aritmilere bağı kardiyo-
jenik şokta taşikardi olmayabilir ve hatta bradikardi olabilir.
Şoka özgül belirti veya bulgu yoktur. Tablo 1’de görülen bulgular şok ve çoklu organ yetmezliğinin bulguları
olup, birkaçının bulunması durumunda şoktan şüphelenilmelidir. Bunun yanında şok tiplerine özgül belirti
ve bulgular da dikkate alınmalıdır. Örneğin, boyunda venöz dolgunluk kardiyojenik ve obstrüktif şokta gö-
rülmekle birlikte, gözlendiğinde ilk dışlanması gereken durum kardiyak tamponata bağlı obstrüktif şoktur.
Şok Yönetimi
Her klinik tabloda olduğu gibi şok tablosunda da hikaye, fizik muayene ve laboratuvar ile görüntüleme test-
leri çok önemlidir. Bir aciliyet olduğundan şok tablosunda, tanı ve ayırıcı tanı ile eş zamanlı olarak stabili-
zasyon ve tedavi de başlanmalıdır. Stabilizasyon sonrası en kısa zamanda hastalar deneyimli bir yoğun ba-
kım ünitesine nakledilmelidirler.
Hasta ve hasta yakınlarından süratle hikaye alınarak ve fizik muayene yapılarak ayırıcı tanı yapılmaya ça-
lışılmalıdır. Bu arada A, B, C sırası ile ilk müdahale ve stabilizasyon başlanmalı, oksijen saturasyonu > %92
olacak şekilde oksijen desteği verilmelidir. Derin asidoz, vazoaktif ilaç gerektiren hipotansiyon ve çoklu or-
gan yetmezliği durumunda solunum iş yükü artacağından mekanik ventilasyon gündeme gelmelidir. Yeter-
li kalınlıktaki bir intravasküler katater ile en az iki periferik venöz damar yolu açılmalıdır. Damar yolu açı-
lır açılmaz venöz kan tetkikleri istenir. Şok tablosundaki hastada hem ayırıcı tanı, hem de organ yetmezlik-
lerinin tanısı için tam kan sayımı, biyokimya testleri, kanama-koagülasyon parametreleri, kardiyak enzim-
ler, kardiyak ve infeksiyon biyobelirteçleri istenmelidir. Asidoz ve hipokseminin takibi yanında laktat düze-
yi tespiti için arter kan gazı alınması uygundur. Elektrokardiyografi, akciğer filmi, hastabaşı ekokardiyog-
rafi ve ultrasonografi istenilmelidir. Günümüzde acil tıp ve yoğun bakım hekimleri tarafından yapılabilen
hastabaşı temel kardiyopulmoner ultrasonografi ile şok, hipoksemi, dispne ayırıcı tanısı yapılabilmektedir.
Kalbin global kasılması; perikardiyal efüzyon ve tamponad varlığı; sağ kalp, pulmoner arter ve alt ekstremi-
te değerlendirilmesi; akciğer ultrasonografisi ile pnömotoraks ve akciğer ödemi değerlendirmesi ile kaba-
ca ayırıcı tanı yapılabilmektedir. Hatta buna abdominal inceleme de eklenerek intraabdominal kanama da
değerlendirilebilmektedir.
Hasta hemen monitorize edilmeli, vital bulgular ve pals oksimetre ile oksijen saturasyonu (SpO2) sürek-
li olarak izlenmelidir. Şok tablosundaki bir hastada ekstremite perfüzyonu bozulduğu için non-invazif kan
basıncı izlemi uygun değildir ve yanıltıcı olabilir. Bu hastalarda arteryel bir katater ile sürekli invazif kan
basıncı izlenmelidir. En uygunu ortalama arteryel kan basıncı izlemidir (Sistolik kan basıncı + [2 x diasto-
lik kan basıncı] / 3). Monitörler ortalama arteryel basıncı otomatik olarak sürekli bir şekilde ölçerler. Bunun
yanında idrar takibinin sürekli yapılabilmesi için üriner sonda takılmalı ve saatlik idrar izlemi yapılmalıdır.
Saatte kilogram başına 0.5 mL idrar oligüri sınırıdır.
Hastanın sıvı ihtiyacı fazla ise veya vazopresör tedavi gerektiriyor ise santral venöz katater takılabilir. Sık-
lıkla boyun bölgesi venleri (internal jügüler veya subklaviyen ven) tercih edilir. Bu işlemden sonra santral
venöz basınç izlemi ve santral venöz oksijen saturasyonu (SvO2) izlemi yapılabilir. Santral venöz basınç kal-
bin önyükünün göstergesidir. SvO2 ise dokulara oksijen sunumu ve oksijen tüketimi ilişkisini gösterir. Kar-
diyak debinin azaldığı durumlarda dokulara oksijen sunumu azalır iken, oksijen tüketimi göreceli artar ve
SvO2 azalır. Bunun yanında hiperdinamik durumlarda yani kardiyak debinin ve oksijen sunumunun korun-
duğu ve oksijen ekstraksiyonunun azaldığı durumlarda SvO2 normal veya yüksektir. Eskiden daha sık kulla-
nılan Swan-Ganz katateri ile pulmoner arter kataterizasyonu invazif bir işlem olması nedeniyle daha seyrek
259
Şok
kullanılmakla birlikte hala gerek ayırıcı tanı, gerekse tedavi yönlendirilmesinde kullanılabilir. Özellikle sağ
kalp basınçları ve fonksiyonu, pulmoner kapiller kama basıncı ile sol ventrikül fonksiyonu ve kalp debisi tayi-
ni mümkündür. Ancak günümüzde sıvı ihtiyacını belirlemede santral venöz basınç yerine nabız basınç veya
kalp atım hacmi varyasyonu gibi farklı ölçümler kullanılabilmekte, kardiyak debinin hasta başında farklı
yöntemlerle ölçümü mümkün olabilmektedir.
Şokta kan basıncı hedefi ortalama arteryel kan basıncı değerinin > 65 mmHg tutulmasıdır. Sıvı tedavisinde
serum fizyolojik ve diğer kristalloid solüsyonlar (örneğin; dengeli elektrolit solüsyonları) ilk tercih olmakla
birlikte, tecrübeli ekipler tarafından kolloidler doğal (örneğin; albümin) veya sentetik (örneğin; dekstran,
jelatin, vs.) ürünler de kullanılabilir. Sıvı tedavisi infüzyon yerine, 15-30 dakikalık 200-500 mL’lik boluslar
şeklinde uygulanmalı ve klinik ve hemodinamik yanıt (örneğin; santral venöz basınç, kardiyak debi, vs.)
takip edilmelidir. Şok tablosunda santral venöz basınç değerinin 8-12 mmHg arası tutulması istenir.
SvO2’nin normal değeri %65-70 civarıdır. Kardiyak debi 5.0-6.5 L/dakika olup, standardizasyon açısından
kardiyak indeks yani kardiyak debi/vücut yüzey alanı değerinin kullanılması daha uygundur. Kardiyak in-
deks 3.0-4.5 L/dk/m2’dir.
Sıvıya dirençli şok tablosunda noradrenalin, dopamin, adrenalin gibi vazopresör ajanlar kullanılmalıdır.
Noradrenalin, dopamine tercih edilmelidir. Gerekirse birden fazla ilaç aynı anda kullanılabilir. Kardiyak
debi veya SvO2 düşüşü ile seyreden miyokard depresyonu durumunda dobutamin gibi inotropik ajanlar
eklenebilir.
Hipovolemik şokta kanama var ise kanama durumu ve hemoglobin değerlerine göre kan transfüzyonu ya-
pılır. Kanamaya eşlik eden koagülopati durumunda taze donmuş plazma verilebilir. Kanamaya eşlik eden
trombositopeni varlığında trombosit transfüzyonu yapılır. Ancak kanama kontrolü sağlanana kadar hipovo-
lemik resüsitasyon uygulanması önerilmektedir. Yani masif sıvı ve kan transfüzyonlarından kaçınılmalıdır.
Ayrıca koagülopati düzeltilmeli, ısı kontrolü sağlanmalıdır. En kısa zamanda kaynak kontrolü sağlanmalıdır.
Kardiyojenik şok tablosunda altta yatan sorunun giderilmesi esastır. Çoğunlukla akut miyokard enfarktüsü
nedeniyle olduğundan trombolitik tedavi veya girişimsel revaskülarizasyon yapılmalıdır. Önerilen, hastanın
hastaneye girişinden sonraki ilk iki saat içinde uygun olgu ise anjiografi yapılmasıdır. Destek tedavisi olarak
vazoaktif ilaçlar yanında ciddi pulmoner ödem tablosunda diürez veya ultrafiltrasyon ile volüm uzaklaştı-
rılması yapılır. İntraaortik balon pompası, ventriküler asist cihazları, ekstrakorporeal tedaviler ve gerekirse
kardiyomiyopati gibi bir durumda kalp nakli gündeme gelmelidir.
Obstrüktif tipte şokta da altta yatan sorun giderilmelidir. Tamponad varlığında acil perikardiyosentez, tan-
siyon pnömotoraks tablosunda acil toraks tüpü takılması gündeme gelmelidir. Şoka neden olan pulmoner
tromboemboli masif pulmoner tromboemboli olarak adlandırılır ve tedavide kontrendikasyon olmadığı sü-
rece trombolitik tedavi ve antikoagülasyon uygulanmalıdır.
Septik şokta tüm infeksiyon odaklarına yönelik kültürler ve mikrobiyolojik tetkikler yapıldıktan sonra ilk
bir saat içinde geniş spektrumlu ampirik antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır. Cerrahi infeksiyon odakla-
rı kontrol altına alınmalıdır. Bunun yanında ilk 1 saat içinde yaklaşık kilogram başına 30 mL kristalloid so-
lüsyon (örneğin; serum fizyolojik, ringer laktat, vs.) önerilir. Hastanın kan basıncı hala düşük ise vazoaktif
ilaçlar başlanır.
Sonuç olarak, şok acil bir durum olup, süratli ve uygun müdahale gerektirir. Bazı hastalarda kesin olarak
hangi şok tipi olduğu tam anlaşılamaz. Birçok hastada ise birden fazla şok tipi aynı anda görülebilir. Tanı-
sı çoğunlukla klinik olarak şüphelenilen hastada hemodinamik, laboratuvar ve görüntüleme testlerinin bir
arada kullanılması ile konulur.
260
Tablo 1: Şok bulguları

Solunumsal
Kardiyovasküler Takipne
Hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mmHg; ortalama Dispne
arteryel kan basıncı < 65 mmHg; sistolik kan basıncında Hipoksemi (Şok tip 4 solunum yetmezliği nedenidir.)
> 40 mmHg düşüş; ayakta sistolik kan basıncında > 20,
diastolik kan basıncında > 10 mmHg düşüş [ortostatik Metabolik
hipotansiyon]) Asidoz
Taşikardi Hiperlaktatemi
Hiperglisemi
Renal Cilt - ekstremite
Akut böbrek hasarı Beneklenme
Oligüri – anüri Soğuk, nemli cilt
Böbrek fonksiyon testlerinde bozulma Siyanoz
Nörolojik Karaciğer
Bilinç değişiklikleri Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma
Koagülasyon Gastrointestinal
Yaygın damariçi koagülasyon İleus
Kaynaklar
1. Gaieski DF, Mikkelsen ME. Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults. Parsons
PE (Ed). www.uptodate.com (Erişim 1.12.2017).
2. Gaieski DF, Mikkelsen ME. Evaluation and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypoten-
sion and shock. Parsons PE (Ed). www.uptodate.com (Erişim Tarihi 1.12.2017).
3. Maier RV. Approach to the patient with shock (324. Bölüm). Eds:Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jame-
son JL, Loscalso J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. USA, 2015, McGraw Hill.
4. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315: 801–10.
5. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Manage-
ment of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43: 304-77.
261
BÖLÜM 32
KARDİYOPULMONER RESUSİTASYON
Kalp durması (Kalbin pompa fonksiyonunu yapamaması, büyük arterlerde nabız alınamamasıdır. Asistol,
Ventriküler Fibrilasyon, Nabızsız Ventriküler Taşikardi, Nabızsız elektriksel aktivite ile beraber olabilir)
saptanan bir hastada, oksijenlenmiş kanın yaşamsal organlardaki dolaşımını sağlamak; kararlı bir kalp rit-
mini ve hemodinamik durumu yeniden oluşturmak için, acil olarak uygulanan tedavi girişimlerinin tümü
kardiyopulmoner resusitasyon (kalp akciğer canlandırması) olarak adlandırılır. Amaç, kalbin normal ola-
rak çalışmaya başlamasına kadar geçen sürede miyokard ve beynin metabolik gereksinimlerini karşılamak
üzere bu organlara gerekli kanın ve oksijenin ulaştırılmasını sağlamaktır. Uzun vadede hedef beynin korun-
ması olduğundan kardiyopulmoner serebral resüsitasyon (KPSR) olarak da adlandırılabilir.
Kardiyopulmoner resüsitasyon Temel Yaşam Desteği (TYD), ileri yaşam desteği (İYD) ve resusitasyon son-
rası bakım olarak üç aşamada gerçekleştirilir. Bu aşamaların sağlanması yaşam zincirinin sağlanması için
önemlidir. Yaşam zinciri başarılı resüsitasyon için gereken yaşamsal bağlantıları özetler(Şekil 1).
Şekil 1: Yaşam zinciri
1. Temel Yaşam Desteği:

•• Değerlendirme: Kişinin bilinç durumunun değerlendirilmesi ve kardiyak arrestin tanınması
•• Acil yardım sisteminin aktivasyonu: 112 Acil yardım veya Mavi kod (2222)
•• A-B-C-D
263
Kardiyopulmoner Resusitasyon
A. Hava yolları açıklığının sağlanması ( Yabancı cisimlerle solunum yolları tıkanmış olan hastaları tanı-
yıp, yabancı cismi çıkarmak için Sırta vurma veya Abdominal bastırma (Heimlich Manevrası) uygulanması
B. Suni solunum uygulaması
C. Göğüs kompresyonlarının (eksternal kalp masajı) uygulanması
D. Defibrilasyon: Defibrilatör kullanarak ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabız alınamayan ventriküler ta-
şikardi (nVT) saptandığında defibrilasyon uygulanması
Temel yaşam desteğine başlanmadan önce güvenlik sağlanması önemlidir. Özellikle hastane dışında bilinç-
siz bir kişiye girişimde bulunmadan önce çevrede bir tehlike durumunun olup olmadığından emin olmalı,
tehlike varsa öncelikle ortamın güvenliğini sağlanmalıdır. Bunlar elektrik, gaz kaçağı, trafik ve suda boğul-
ma durumları olabilir.
KPR uygulamaları için uygun ve erken değerlendirmenin yapılması çok önemlidir. Ayrıca KPR’nin ABCD
basamaklarının her biri bir değerlendirme fazı ile başlar. Bunlar; yanıtın değerlendirilmesi, solunumun de-
ğerlendirilmesi ve dolaşımın değerlendirilmesidir.
Kardiak arrest geliştiği düşünülen kişi her iki omzundan kuvvetlice tutulup, boyun ve başa aşırı hareket ver-
mekten kaçınarak sarsılır ve duyabileceği kadar yüksek sesle “Nasılsın?” diye sorulur.
Yanıt Vermezse;
•• Önce yardım çağrılır. Eğer kurtarıcının yanında birileri varsa bu kişiler, yalnız ise kendisi yardım
çağırmalıdır. Yaşam kurtarma zincirinin ilk halkası resüsitasyon ekibine ulaşmak ve durumdan haberdar
etmek olduğundan yardım çağırma konusu KPR kılavuzlarında çok açık belirtilmektedir. Kurtarıcı
kişinin bilincinin açık olmadığını anlar anlamaz derhal yardım çağırmalıdır (call first-phone first) .
İnfant ve çocuklarda ise arrest nedeni sıklıkla solunumsal olduğundan önce 1 dk KPR uygulanıp, sonra
yardım çağrılmalıdır (call fast, phone fast) .
•• Sonra kişi dikkatli bir biçimde sırtüstü yatar pozisyona çevrilir. Havayolu açıklığı sağlanır ( A-Airway).
Bilinci kapalı olan kişinin kas tonusu azaldığı için dil ve/veya epiglot geriye doğru düşerek havayolunun
tıkanmasına yol açar. Dilin bağlı olduğu alt çenenin öne doğru kaldırılması ve başın arkaya doğru itilm-
esi ile dil farinks arka duvarından uzaklaşır ve havayolu açılır.
Havayolu Açıklığı İki Şekilde Sağlanır:

•• Başı geriye, çeneyi öne ve yukarıya alma (head tilt-chin lift) manevrası: Eğer baş boyun travması yok ise,
kurtarıcı bir elini kazazedenin alnına yerleştirerek başı nazikçe geriye doğru iterken, öbür elinin parmak
uçlarını mandibula altına yerleştirerek çeneyi ön-yukarıya doğru iter . Bu arada suni solunumun gerekli
olabileceğini de düşünerek alındaki elin baş ve işaret parmakları gerektiğinde hastanın burun deliklerini
kapatabilecek şekilde serbest bırakılır.
•• Çeneyi asma (jaw-thrust) manevrası: Eğer şüpheli ve/veya kesin baş boyun travması var ise kurtarıcı
kazazedenin baş ucuna geçer ve başparmak dışındaki iki elin parmaklarını alt çene köşelerine yerleşti-
rip çene yukarı doğru alınırken, serbest kalan başparmaklar alt dudağın altına yerleştirilerek öne doğru
çekilir .
Havayolu açıklığı sağlandıktan sonra kişi solumuyorsa (gör-hisset-duy) 2 adet en az 1 saniye süreli kurtarı-
cı soluk verilmelidir (B-Breathing). Bu soluklar ağızdan ağza, ağızdan buruna veya yardımcı cihazlar (mas-
keler) aracılığı ile yapılabilir.
Üçüncü olarak kalp masajına başlanmalıdır (C-Circulation). KPR’un erken başlaması kardiyak arrest son-
rasında sağ kalımı üç dört kat artırır. Eğer olası ise KPR uygulayıcıları göğüs kompresyonları ventilasyon ile
birlikte yapılmalıdır.
264
Eğer yardımcı kimse yok veya soluk vermekten çekiniliyorsa zaman kaybetmeden direkt kalp masajına
başlanması kalp ve solunum durması olan kişinin resusitasyonu için önemlidir. Tüm kardiyak arrest olgu-
larında göğüs kompresyonu uygulamalıdır. Yüksek kalitede KPR uygulaması sağ kalımı artırmada önemli-
dir. Göğüs kompresyonları yeterli derinlikte (erişkinlerde en az 5 cm) ve dakikada 100- 120 kompresyon hı-
zında olmalıdır. Her kompresyondan sonra göğsün tamamen geri gelmesine izin verilmeli ve kompresyon-
lar arası gecikme en aza indirilmelidir. Kurtarıcı soluk / ventilasyon 1 saniye sürede uygulanmalı ve göğ-
sün yükseldiği gözle görülmelidir. Göğüs kompresyonları solunum oranı 30/2 olmalıdır. Solunum için gö-
ğüs kompresyonlarına 10 saniyeden daha uzun ara verilmemelidir.
2. İleri Yaşam Desteği:

İleri yaşam desteği temel yaşam desteğine (TYD) ek olarak, etkili ventilasyon ve perfüzyonu sağlamak için
gelişmiş araç-gereç ve tekniklerin kullanılmasını, EKG monitörizasyonuyla ritm analizini, intravenöz yol
açıklığının sağlanması, ilaç ve defibrilasyon (D-Defibrilasyon/Drug) uygulanmasıdır. Tüm bunları ger-
çekleştirecek bilgi, eğitim ve deneyim gerektirir. İleri yaşam desteği hastane dışı veya içinde başlatılmış olan
temel yaşam desteği (TYD) uygulamalarını takiben ve olabildiğince erken başlatılmalıdır.
Defibrilatör temin edilinceye kadar TYD uygulanmalı, havayolu ve ventilasyon kontrol altına alınmalıdır.
Defibrilatör temin edilir edilmez, kardiyak ritm monitörize edilmelidir. İlk şok uygulamasını geciktirme-
mek için başlangıçtaki kardiyak ritm, defibrilatör elektrotları ile ve bir elektrod sternumun üst kısmının sağ
tarafına klavikulanın altına, diğeri ise sol 5. interkostal aralık seviyesinde orta aksiller hat üzerine gelecek
şekilde hastaya temas ettirilerek monitörize edilmelidir.
Monitörde bir ritm görülüyorsa karotis nabzı kontrol edilmeli, ancak bu işlem için en fazla 10 sn zaman har-
canmalıdır. Kardiyak arrest ritmleri iki başlık altında toplanmaktadır (Şekil 2):
ŞOKLANABİLİR RİTİMLER (Defibrilasyon uygulanan ritmler):

•• Ventriküler fibrilasyon (VF)
•• Nabızsız ventriküler taşikardi (nVT)
ŞOKLANAMAZ RİTİMLER (Defibrilasyon uygulanmayan ritmler):

•• Nabızsız elektriksel aktivite (NEA) (elektromekanik disosiasyon)
•• Asistoli
Şok verilmeyen ritimler Şok verilen ritimler
ASİSTOL
VF
VT
NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE (NEA)
Şekil 2: Şoklanabilir ve şoklanamaz ritmler

265
Defibrilasyon(D): Ventriküler fibrilasyon ve nabızsız ventriküler taşikardide tüm miyokard liflerini aynı
zamanda uyararak koordine kalp kasılması sağlamak ve hastayı sinüs ritmine döndürmek için cilt üzerinden
iki elektrot aracılığı ile kalbe direkt akım verilmesi işlemidir. Defibrilasyon işleminde kalpten geçecek uygun
akımı yaratacak en uygun enerjiyi seçmek çok önemlidir. Defibrilasyonda kullanılan enerjinin birimi joule
(watt/saniye) ile belirtilir. Bu enerji çok düşük olduğunda aritmiyi ortadan kaldıramazken, çok yüksek ener-
ji seviyelerinde ise kalpte morfolojik ve fonksiyonel bir hasar oluşturabilir. Monofazik ve bifazik akım veren
defibrilatörler kullanılmaktadır. Monofazik defibrilatörlerin verdiği akım unipolar (akımın iletimi tek yön-
lü) dır. Bifazik defibrilatörler ise, belirlenmiş sürede pozitif yönde sonra negatif yönde olmak üzere iki yön-
lü akım verirler. Monofazik defibrilatörlerde 360 joule, bifazik defibrilatörlerde 200 joule akım verilmelidir.
Defibrilasyon sırasında yaklaşık 10 kg kuvvetinde basınç uygulanması ve ventilasyonun ekspiryum fazında
yapılması gerekir. Standart yerleşimde bir elektrot sternumun üst kısmının sağ tarafına klavikulanın altına,
diğeri ise sol 5. interkostal aralık seviyesinde ön aksiller hat üzerine gelecek şekilde yerleştirilir. Defibrilas-
yon uygulaması sırasında kullanılan yüksek enerji normal insanlarda fibrilasyona yol açabileceğinden de-
fibrilatörü kullanan kişi KPR ekibinin tamamını enerji temasından korumalıdır. Bu amaçla uygulayıcı, çev-
re ve giysilerin kuruluğundan ve hastaya temas olmadığından kesin emin olmalıdır. Şok verilmesi sırasında
iv infüzyon ekipmanları ile hastanın sedye veya yatağına dokunulmamalı, defibrilatörü kullanan kişi “has-
tadan ayrılın ” diye yüksek sesle tüm KPR ekibini uyarmalı ve etrafına dikkatlice bakarak temas olmadığın-
dan emin olduktan sonra şok uygulamalıdır. Defibrilasyon sırasında ventilasyona ara verilmelidir. Hasta ok-
sijen tedavisi alıyorsa defibrilasyon sırasında oksijenden ayrılmalı ve oksijen en az 1 metre uzağa alınmalıdır.
Asistoli ve NEA’da önce 2 dk (5 siklus) KPR uygulanmalı, sonrasında nabız kontrolü yapmadan ritm değer-
lendirilmelidir (Şekil 3).
KPR sırasında arreste yol açtığı düşünülen ve spesifik tedavileri bulunan nedenlerin tanınıp tedavi edilmesi
önemlidir. Anımsanmalarını kolaylaştırmak için bu nedenler baş harflerine göre “H” ve “T” olarak iki gru-
ba ayrılmışlardır.
“H” ler: Hipoksi, Hipovolemi, Hipo-hiperkalemi ve metabolik bozukluklar, Hipotermi;
“T” ler: Tansiyon pnömotoraks, Tamponat, Toksik-terapötik bozukluklar, Tromboembolik ve mekanik obs-
trüksiyon gibi nedenlerdir.
İlaçlar (D): KPR’de İlaçların Verilme Nedenleri Şunlardır:

•• Organ perfüzyonunu sağlamak (beyin ve kalp)
•• Defibrilasyonu kolaylaştırmak
•• nVT/VF tekrarlamasını önlemek
•• Metabolik bozuklukları düzeltmek
•• Beyin ve kalbi uzamış hipoksinin olumsuz etkilerine karşı korumak
En önemli ilaçlar vazopressörler ve anti aritmiklerdir. Adrenalin etyolojisi ne olursa olsun KPR’de ilk kulla-
nılacak ilaç olup, dozu 1 mg’dır ve 3-5 dk’da bir tekrarlanmalıdır. NEA ve asistolde damar yolu açılır açıl-
maz, nabızsız VT ve VF’de 2. şoktan sonra verilmelidir. Alfa adrenerjik (vazokonstriktif) etkisiyle sistemik
vazokonstriksiyon sonucu koroner ve serebral perfüzyon basıncını artırır. Beta adrenerjik etkisiyle ise hem
koroner hem de serebral kan akımını artırır. Vazopressin adrenalin yerine 40Unite dozda verilebilir.
Anti aritmik olarak en sık kullanılan ilaç amiodarondur. İlk 3 şoktan sonra devam eden, inatçı VT/VF’de
amiodaron iv 300 mg 20 mL % 5 dekstroz içinde sulandırılarak ve eğer varsa santral venöz yoldan, yoksa da
periferik venden bol sıvı ile birlikte kullanılır. Hipotansif etkisi olabilir.
Lidokain Amiodaronun bulunmadığı durumlarda dirençli VF/nVTde 100 mg (1-1,5 mg/ kg) iv verilir. Genel
olarak ilk 1 saat içinde 3 mg /kg lidokain dozunun geçilmemesi güvenli kabul edilir (Şekil 3) .
266
Resüsitasyonun sonlandırılması konusunda kesin bir görüş birliği olmamasına karşın bazı faktörler sonlan-
dırma kararını vermeyi hızlandırabilmektedir. Arrest sonrası TYD başlaması gecikmişse, TYD ile İYD ara-
sında 30 dk’dan fazla bir süre geçmişse prognoz çok kötüdür. İnatçı ventriküler fibrilasyon varlığında, ritm
NEA veya asistoliye dönene dek KPR’a devam edilmelidir. Adrenaline yanıt alınamayan asistoli olgularında,
hipotermi veya aşırı ilaç alımı gibi nedenler olmadıkça KPR’a yarım saatten fazla devam etmek yararsız
olacaktır. Terminal evredeki malignite olan olgularda resüsitasyon uzatılmamalıdır. Resüsitasyon sonrası
kalpte stabil ritm ve yeterli kardiyak debi sağlandıktan sonra hastanın prognozunu belirleyen en önemli
organ beyindir. Etkili kalp masajı yapılmadığı durumlarda 4. dakikadan itibaren beyinde hipoksik etkilenme
başlamakta ve 10 dakikada kalıcı hipoksik etkilenme meydana gelmektedir.
Resusitasyonun başarısı iyi nörolojik sonuç ile olur. Bu nedenle post resusitasyon bakım önemlidir.
Hipertermiden koruma gerekirse terapötik hipotermi uygulanması gerekir. Vücut ısısı, 34-36 0C de tutul-
malıdır. Hiperglisemiyi engellemek için dekstroz içeren sıvılar verilmemelidir. Hastalara uygun sedasyon
sağlanması, miyoklonik aktivitelerin ve nöbetlerin etkin tedavisi iyi bir nörolojik sonuç için önemlidir. Has-
tanın nörolojik durumunun değerlendirilmesi amacıyla resusitasyonun 72. saatinde görüntüleme yöntem-
leri ile beyin değerlendirilmelidir.
İyi nörolojik sonuç kardiyopulmoner resusitasyonun başarısının göstergesidir.
Şekil 3 : İleri yaşam desteği algoritması (2015 American Heart Association ‘dan uyarlanmıştır)
267
Kaynaklar
1. Neumar RW, Shuster M, Callaway CW, et al. Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association
Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2015;
132: S315-67.
2. Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, et al. Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Re-
suscitation Quality 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2015; 132[suppl 2]: S414–35.
3. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, et al. Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support 2015 Ameri-
can Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care.Circulation. 2015; 132[suppl 2]: S444–64.
268
BÖLÜM 33
KRİTİK HASTAYA YAKLAŞIM

Kritik hasta akut gelişen veya kronik hastalık üzerine akut gelişen bir veya çoğunlukla birden fazla sorun
nedeniyle yaşamsal bulguları bozulmuş, fizyolojik olarak stabil olmayan hastadır. Yoğun bakım bilim dalı
bu hastalarla ilgilenen bilim dalıdır. Bu hastaların ideal izlem yerleri yoğun bakım üniteleri olup, yoğun ba-
kım üniteleri kritik hastaların, bu hastalar üzerinde uzmanlaşmış nitelikte çok sayıda personel ile 7/24 yük-
sek standartta ve süratli olarak izlendikleri ve tedavi edildikleri hastanelerin özel birimleridir. Günümüz
tıbbında mortalite hızı %15-25 arası olan yoğun bakım ünitelerinde hastanın resüsitasyonu (geri döndür-
me, canlandırma) yanında, hasta ve yakınlarının konforu ve yaşam kalitesinin de korunması ve iyileştiril-
mesi önemlidir.
Geniş bir sağlık çalışan grubu ile takım çalışması şeklinde yürütülen yoğun bakım hizmetinde süratli ve ni-
telikli müdahale önemlidir. Yoğun bakım ekibinde tercihen yoğun bakım uzmanından oluşan hekimler ya-
nında hemşireler, özellikle kardiyopulmoner fizyoterapi konusunda uzmanlaşmış fizyoterapistler, klinik ec-
zacılar, enteral-parenteral beslenme konusunda uzmanlaşmış diyetisyenler, psikologlar, sosyal hizmet uz-
manları, biyomedikal teknisyenler vs. olmalıdır. Genellikle 8-15 hastaya bir hekim, 7/24 çalışma esası dik-
kate alınarak belirlenmeli, hemşire sayısı iki hastaya bir hemşireden daha seyrek olmamalı, 5-9 hastaya bir
fizyoterapist olmalı ve diğer çalışanlar da yeterli sayıda olmalıdır.
Yoğun bakım üniteleri mutlaka bir yoğun bakım uzmanı başkanlığında kapalı sistem ile yönetilmelidir. Ka-
palı sistemde yoğun bakım hastasının triajından itibaren, yatış, çıkış kararları ve hastanın primer sorumlu-
luğu yoğun bakım uzmanına geçer.
Yoğun bakım üniteleri genel veya özelleşmiş yoğun bakım üniteleri olarak tasarlanabilirler. Genel yoğun ba-
kım ünitelerinde dahili ile cerrahi ve hatta nörolojik ve erişkin yanında çocuk hastalar tek bir ünitede izle-
nirler. Genellikle küçük hastanelerde tercih edilebilir. Büyük çaplı hastanelerde, üniversite ve eğitim-araş-
tırma hastanelerinde hasta gruplarına özgül (örneğin; dahili, cerrahi, nöro-bilimler, pediatrik, vs.) yoğun
bakım üniteleri oluşturulabilir. Ancak bu bölünme anabilim dallarına göre değil, hasta gruplarına, kurum
ve ülke ihtiyaçlarına göre yapılmalıdır. Yoğun bakım ünitelerinin özel bir mimari ve mühendislik uygula-
ması vardır. Tasarım ve inşaat öncesi konunun uzmanı hekimler yanında yoğun bakım ünitesi çalışanların-
dan temsilciler ve hastane mimar ve mühendisleri birlikte çalışmalıdırlar. Bir ünitede toplam alana göre kaç
yatak sığdırılabileceği, depolama ve çalışanlara yönelik odalar, ünitenin iklimlendirmesi ve havalandırma-
sı, elektrik, su donanımı gibi pek çok detaya çok dikkat edilmeli, uluslararası geçerli, güvenilir kaynaklardan
yararlanılmalıdır. Ancak, genel kurallar olarak yoğun bakım üniteleri hastane poliklinik trafiğinden uzak,
ancak acil servis, ameliyathane, girişimsel uygulama alanları, radyoloji bölümlerine yakın, ayrı geniş asan-
sörleri olan, odaları tek oda ve gün ışığı alacak şekilde tasarlanmış olmalıdır. Yine genel bir kural olarak kri-
tik hastalar için ayrılan yatak sayısı hastane yatak sayısının ortalama %10’u olmalıdır.
Bunun yanında yoğun bakım yatakları akılcı kullanılmalıdır, çünkü her zaman arz talep dengesizliği söz ko-
nusu olabilir. Yoğun bakım ünitelerine durumu ağır ancak makul bir yaşam beklentisi olan hastalar yatırıl-
malıdır. Diğer bir deyişle serviste izlenebilecek kadar iyi durumda olan hastalar ile yaşamın son dönemin-
de olan ve artık yapılacak bir tedavi kalmamış olan hastalar durumları ağır dahi olsalar yatırılmamalıdırlar.
269
Kritik Hastaya Yaklaşım
Kritik hastaların her ortamda süratli tanınması ve stabilizasyon sonrası en kısa zamanda hastane dışı or-
tamdan veya polikliniklerden acil servise, servislerden ise yoğun bakım ünitelerine nakledilmeleri gerek-
mektedir. Hastaların kötüleşmesini erken farketmek için çeşitli skorlama sistemleri kullanılabilir. Bu skorla-
ma sistemlerine erken uyarı skorları adı verilir. Genellikle vital bulgular ve bilinç değişikliği değerlendirme-
sine dayalı bu skorlara bazen hipoksemi (oksijen saturasyon düşüklüğü) ve oligüri değişkenleri de eklenebi-
lir. Servislerde yatan veya acil servise başvuran hastalarda bu skorların hemşireler veya elektronik ortamda
sürekli takibi ve belli bir kritik değerin üzerine çıktığı zaman hastanelerde genellikle yoğun bakım hekim-
lerinden oluşturulan hızlı yanıt ekiplerinin hastayı değerlendirerek en kısa sürede hastayı stabilize edip ge-
rekirse yoğun bakım ünitesine naklini sağlamaları, hasta sonuçlarını olumlu yönde etkiler. Kritik hastaların
öncelikle bulundukları ortamda stabilize edilmeleri gerekir. Bir kritik hastanın stabilizasyonu ve yol harita-
sının çizilmesi için altın saatler ilk 4-8 saatlik süredir.
Bunun yanında yoğun bakım ünitelerinde de kullanılan skorlama sistemleri vardır. APACHE, SAPS, SOFA,
TISS gibi kısaltmalarla anılan pek çok skor bulunmaktadır. Bu skorlar hasta bazında prognoz tahmini ve ka-
rar vermek için uygun olmamakla birlikte, kritik hasta popülasyonunun prognozunu değerlendirmek için
uygundurlar. Bu nedenle araştırmalarda hastaların karşılaştırılabilmesi veya ekip ve ekipman planlamasın-
da değerlidirler.
Kritik hastanın da alt yatan probleminin ortaya çıkarılması aynı stabil bir hastada olduğu gibi hikaye, fi-
zik muayene ve laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri sırası ile gerçekleşir. Ancak stabil hastadan farklı en
önemli iki unsurdan biri stabilizasyon ile tanının eş zamanlı yürütülmesi, diğeri ise süratli olunmasıdır.
Tüm kritik hastalarda stabilizasyon ABCD basamakları ile yürütülür. Diğer bir deyişle havayolu, solunum,
dolaşım ile ilaçlar ve ayırıcı tanı sırası ile yapılır. Kritik hastanın izlem ve tedavisinde beş temel ilke vardır:
1. Hızlı stabilizasyon ve yatış kararı
2. Uygun ve süratli nakil
3. Uygun monitorizasyon
4. Hızlı ve hedefe yönelik tanı ile tedavi
5. En uygun zamanda çıkış
Hastanın yoğun bakım ünitesine yatış kararı triaj ilkeleri doğrultusunda yoğun bakımcı tarafından veril-
melidir. Yoğu bakıma yoğun bakımdan fayda görecek, yoğun bakımdan başka bir yerde tedavi alması müm-
kün olmayan anstabil ve ağır hastalar en öncelikli olarak yatırılırlar. Yoğun bakım yataklarının her an ihti-
yaç çıktıkça hastaların gecikmeden yatırılabilmesi için %75 civarı dolu olması gerekir. Yatışta gecikme ola-
cak ise uygun tedavi hastanın bulunduğu serviste başlamalı veya hasta başka bir yoğun bakım ünitesine
nakledilmelidir.
Kritik hasta mümkün olduğunca hiç veya çok nadir nakledilmelidir. Özellikle organ destek tedavisi altında
olan hastaların nakilleri çok zor ve risklidir. Bu nedenle mümkün olduğunca tanısal ve tedavi işlemleri has-
ta başında uygulanmalıdır. Kurum içi, kurum dışı kara yolu veya hava yolu ile olabilen zorunlu nakillerde
hastanın izlemi boyunca yapılan izlem ve tedavi nakil sırasında da uygulanmalı, kritik malzeme, cihaz, ilaç
ve personel eşliğinde yapılmalıdır. Nakil öncesi hastanın stabil olduğundan emin olunmalıdır.
Monitorizasyon aslında hasta izlemi demektir. Çeşitli şekillerde yapılır. Fizik muayene, testler, skorlar da
monitorizasyonda kullanılır. Ancak günümüzde monitör denildiğinde vital bulgular başta olmak üzere bazı
başka ölçümlerin de sürekli (anlık) izlenebildiği, sağlık çalışanına yardımcı cihazlar anlaşılmaktadır. Günü-
müzde gelişmiş monitörler ile pek çok değişken sürekli ölçülebilmekte, alarmlar ile de çalışanların uyarıl-
ması sağlanmaktadır. Monitörler ile vital bulgular ve pals oksimetre ile oksijen saturasyonu sürekli ölçüle-
bilmektedir. Şok tablosundaki hastada sürekli invazif intra-arteryel kan basıncı ve saatlik idrar çıkışı izlemi
yapılmalıdır. Yoğun bakım ünitesinde arteryel kan gazı ve laktat düzeyi de sık izlenir. Bunun yanında bo-
yun bölgesi santral venlerinden (internal jügüler veya subklavyen ven) santral venöz basınç gibi ölçümler de
270
yapılabilir. Günümüzde özel monitörler ile nabız basınç veya kalp atım hacmi varyasyonu ile kardiyak debi
ölçümleri de izlenebilmektedir. Bunun yanında pulmoner arter katateri (Swan-Ganz katateri) ile sağ kalp
kataterizasyonu ve sol ventrikül end-diastolik basıncı yansıtan pulmoner kapiller kama basıncı ile kardiyak
debi monitörize edilebilir. Bu işlemin invazif olmasından dolayı non-invazif temel kardiyo-pulmoner ultra-
sonografi sıklıkla uygulanmaya başlanmıştır. Özellikle mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda solunum
mekaniklerinin monitörizasyonu da yapılmalıdır.
Kritik hastada hızlı ve eş zamanlı yürütülen tanı ve tedavide tanısal test ve monitörizasyon değişkenleri için
belli hedeflere göre tedavi titrasyonu yapılır. Örneğin vazoaktif ilaçlar ortalama kan basıncı hedefine göre
titre edilebilir. Yoğun bakımda en sık ve en önemli organ destek tedavileri mekanik ventilasyon, vazoaktif
ilaçlarla kardiyovasküler destek ve renal replasman tedavileridir. Bunun yanında hastanenin tam teşekkül-
lü olması ve diğer branşlara 7/24 ulaşım gereklidir.
Yoğun bakım destek tedavileri tamamlandıktan sonra hasta iyileşir ise veya bakım hastası durumuna dahi
gelse hastanın yoğun bakım ünitesinden çıkarılması gerekir. Bir kritik hastanın yoğun bakım ünitesinden
doğrudan taburcu edilmesi çok uygun değildir. Hatta normal servis yerine bir ara-bakım ünitesine devri
ve bir süre stabil gittiğinden emin olunması daha uygundur. Bakım hastası durumuna gelen hastaların ba-
kımevi veya ev ortamına çıkarılması gereklidir. Bazen hastaların ev tipi ventilatör ile, trakeostomi ve gast-
rostomi açılarak, yakını veya bakıcısına eğitim verilerek eve gönderilebilmesi mümkündür. Hastanın tam
iyileşmeden önce çıkarılması kadar gereğinden uzun yoğun bakım yatışlarının da nozokomiyal infeksiyon
başta olmak üzere deliryum, miyopati, bilişsel ve psikolojik bozukluklar gibi komplikasyonlara yol açtığı
unutulmamalıdır.
Yoğun Bakımda Uygulanan Standart Destek Tedavileri ve Koruyucu Yaklaşımlar

Her bir kritik hasta farklı olmakla birlikte tümünde dikkat edilmesi gereken unsurlar vardır. Öncelikle sıvı-
elektrolit dengesine ve aldığı ve çıkardığı sıvı miktarına dikkat edilmelidir. Hipovolemi kadar hipervolemi
de sakıncalıdır ve morbidite ve mortaliteyi arttırır.
Bunun yanında hasta stabilize edilir edilmez beslenme desteğine başlanması gerekmektedir, çünkü kritik
hastalar malnütrisyon riski altındadır. Fizyolojik olan oral beslenmedir ancak yoğun bakım hastaları ço-
ğunlukla entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirdiğinden veya oral alıma engel iştah, yutma, çiğne-
me gibi sorunlar olduğundan en sık enteral beslenme uygulanması gerekmektedir. Enteral beslenme burun
veya ağızdan takılan nazogastrik veya orogastrik beslenme tüpleriyle uygulanır. Tüp mide veya duodenuma
yerleştirilir ve hazır ürünlerle hastanın ihtiyacı olan kalori ve protein desteği ile mikrobesin takviyesi yapı-
lır. Gereksinimlere çok hızlı ulaşılması önerilmez, çünkü kritik hastalık katabolik bir süreçtir ve beslenme-
nin süratle yüksek miktarlara çıkarılmasının katabolizmayı engelleyici etkisi olmadığı gibi zararlı dahi ola-
bilir. Bu nedenle, hastanın toleransına göre bir hafta içerisinde tam hedeflere ulaşılması uygundur. Paren-
teral beslenme enteral beslenmenin kesin kontrendike olduğu durumlarda tek başına veya bir hafta geçme-
sine rağmen enteral beslenme ile hedeflere ulaşılamadığı durumlarda enteral beslenmeye ek olarak uygula-
nabilir. Ancak komplikasyonları daha fazladır. Parenteral beslenme boyun bölgesi santral venlerinden uy-
gulanmalıdır çünkü parenteral beslenme solüsyonlarının ozmolaritesi yüksektir. Bir hafta – 10 güne kadar
kısa süreli parenteral beslenme, ozmolariteye dikkat edilerek periferik bir venden de verilebilir.
Kritik hastalıkta gelişen stres hiperglisemide, glukoz düzeyi 180 mg/dl’yi aşınca glukoz kontrolü sürekli
kristalize insülin infüzyonu ile sağlanmalıdır.
Kritik hastalar yatmaya veya girişimlere bağlı ağrı ve anksiyete hissederler ancak bunu ifade edemezler. Bu
nedenle ağrı ve sedasyon skorları ile titre edilerek farmakolojik sedoanaljezi uygulanmalıdır. Analjezide ço-
ğunlukla opiatlar, sedasyonda ise benzodiazepinler kullanılır. Hastaların tam uyumayacak şekilde rahat ve
koopere olmaları istenir. Bazı durumlarda daha derin sedasyon uygulanması gerekebilir. Kritik hastalarda
görülebilen diğer bir komplikasyon deliryumdur. Deliryum sıklıkla ağır bir tıbbi hastalık nedeniyle hastanede
271
Kritik Hastaya Yaklaşım
yatmakta olan hastalarda ortaya çıkan, dikkat ve hafıza gibi bilişsel işlevler ve davranışlarda bozulma ile ka-
rakterize, hızlı ve dalgalı seyirli nöropsikiyatrik bir tablodur. Çoğunlukla geri dönüşümlüdür ancak kronik
kritik hastalıklarda kalıcı olabilir. Ağrı, uykusuzluk da deliryum nedenlerindendir. Bu nedenle kritik hasta-
larda uyku düzenine dikkat edilmelidir. Uyku düzeninin korunması, iyi bir iletişim kurulması, iş-uğraş teda-
vileri gibi non-farmakolojik yöntemlere yanıt alınamaz ise nöroleptik ilaçlar kullanılabilir. Yoğun bakım üni-
telerinde deliryumun önlenmesi için hasta yakınları sık ziyarete çağrılabilir, hastaların telefon kullanmaları,
televizyon izlemeleri, yakınlarının fotoğraflarına bakmaları, bilgisayar kullanmaları, kitap-gazete okumaları
ve müzik dinlemeleri sağlanmalıdır. Özellikle geceleri ışık ve alarmlar dahil gürültü azaltılmalıdır.
Özellikle en az bir hafta yoğun bakım ünitesinde yatan ve mekanik ventilasyon uygulanan veya sepsis
tablosundaki hastalarda miyopati ve/veya polinöropati ile karakterize yoğun bakımda kazanılmış güçsüzlük
sendromu görülebilmektedir. Bu tablonun önlenmesi ve tedavisinde solunumsal ve kas-iskelet fizyoterapisi
uygulanmalı ve hastalar sık sık mobilize edilmelidirler. Gerek bası yaralarının önlenmesi, gerekse de
mobilizasyon amaçlı iki saatte bir pozisyon değiştirilmelidir.
Yoğun bakımda infeksiyon kontrolü için el hijyeni başta olmak üzere genel infeksiyon kontrol önlemleri ya-
nında katater bakımlarının sağlanması, gerekmeyen invazif uygulamaların çıkarılması gerekmektedir. Ge-
rektiği zaman izolasyon önlemlerine uyulmalıdır.
Kritik hastalarda immobilizasyon nedeni ile venöz tromboemboli riski fazladır. Bu nedenle günde 10.000
– 15.000 ünite subkütan heparin ile profilaksi yapılmalıdır. Ortopedik cerrahi gibi yüksek riskli hastalarda
düşük molekül ağırlıklı heparin de kullanılabilir. Trombositopeni, yeni geçirilmiş özellikle beyin cerrahi-
si başta olmak üzere cerrahi veya kanama nedeniyle heparin verilemeyen hastalarda tek başına veya yüksek
riskli hastalarda heparine ek olarak alt ekstremite kompresyon cihazları da kullanılabilir.
Kritik hastalarda stres ülser ve buna bağlı gastrointestinal kanama riski de yüksektir. Bu nedenle özellikle
şok, hipotansiyon, kanama diyatezi ve mekanik ventilasyon gibi gastrointestinal kanama riski yüksek has-
talarda H2 reseptör blokeri gibi ajanlarla profilaksi uygulanabilir. Enteral beslenme de gastrointestinal ka-
nama için koruyucudur.
Kanama ve/veya anemi tablosunda masif kanama veya aktif koroner iskemi olmadığı takdirde hemoglobin
7-8 g/dl’nin altına düşmediği sürece transfüzyondan kaçınılmalıdır.
Yoğun bakımda çok sık görülen akut böbrek hasarı daha çok sepsis gibi hipoperfüzyon nedeniyle olmakla
birlikte kullanılan ilaçlar da riski arttırır. Bu nedenle renal koruyucu yaklaşımlar önemlidir. Gereksiz nefro-
toksik ilaç ve kontrast madde kullanımından kaçınılması uygundur.
Yoğun bakımda çoklu organ sorunları nedeniyle çok sayıda ilaç kullanımı da söz konusu olduğundan ilaç-
ilaç ve ilaç-besin veya beslenme etkileşimlerine ve ilaç dozlarına da dikkat edilmesi gerekir.
Herhangi bir tedavi şansı kalmamış hastaların yoğun bakım ünitelerine yatırılmaları uygun olmamakla bir-
likte yoğun bakımda uygulanan tedavilerden yarar görmeyen hastalara palyatif bakım uygulanabilir. Bakım
hastası durumuna gelen hastaları da uygun merkezlere nakletmek gerekmektedir.
Sonuç olarak, kritik hastanın erken tanınması ve yoğun bakım ünitelerinde izlenmesi gereklidir. Bu hasta-
ların titiz bir bakımla hem altta yatan akut sorunlarının tedavisi, hem de gelişebilecek komplikasyonlardan
korunmaları sağlanmalıdır.
Kaynaklar
1. Ferrada P. Approach to the critically ill patient. Ed: Eachempati SR. Merck Manual of Diagnosis and Therapy.
19th ed. USA, 2017, Merck Co.
2. Kress JP, Hall JB. Approach to the patient with critical illness. Eds: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Ja-
meson JL, Loscalso J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19. Baskı. USA, 2015, McGraw Hill.
272
KISIM IV
HASTALIKLARDA TANI VE TEDAVİ
ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA
HASTALIKLARI
BÖLÜM 34
DİABETES MELLİTUS: KLİNİĞİ VE KOMPLİKASYONLARI

DİABETES MELLİTUS KLİNİĞİ

Diabetes mellitus (DM), çoğunluğu tip 2 formunun oluşturduğu heterojen bir grup hastalıktır ve önemli bir
halk sağlığı sorunudur. Özellikle tip 2 DM tüm dünyada görülme sıklığı hızla artmaktadır. Uluslararası Di-
yabet Federasyonu (IDF) 2014 yılı rakamlarına göre dünya çapında 400 milyona yakın insan diyabetlidir. Bu
rakamların 2035 yılı itibariyle 1.5 katına ulaşması beklenmektedir.
Diyabet, aşağıdaki genel kategorilere göre sınıflandırılabilir:
•• Tip 1 diyabet (Tip 1 DM)
•• Tip 2 diyabet
•• Gestasyonel diabetes mellitus (GDM)
•• Diğer nedenlere bağlı spesifik tipler:
− Monogenik diyabet sendromları (örn. neonatal diyabet, maturity-onset diabetes of the young
[MODY])
− Egzokrin pankreasın hastalıkları (kistik fibroz ve pankreatit gibi)
− İlaç veya kimyasal kaynaklı diyabet (Glukokortikoid kullanımı gibi, HIV tedavisinde veya organ
nakli sonrası)
− Diğer sekonder nedenler (Akromegali, Cushing sendromu, Tirotoksikoz, Feokromositoma,
Kanser...)
Diyabet Tanı Kriterleri

Diyabet tanısı glisemik ölçümlere göre konulmaktadır (Tablo 1). Temel olarak diyabet komplikasyonlarının
ortaya çıktığı glisemik değer tahminine göre tanı kriterleri geliştirilmiştir.
Diyabet tanı kriterleri: (i) açlık plazma glukozu ≥126 mg/dL (birden fazla zamanda doğrulanmalı; açlık: en
az 8 saat kalori alınmaması ve gece açlığını takiben olması) veya (ii) herhangi bir zamanda venöz plazma
glukoz ≥ 200 mg/dL olması ve hipergliseminin klasik semptomları olması veya (iii) 75gr oral glukoz tole-
rans testi (OGTT) 2. saatinde plazma glukozu ≥ 200 mg/dL olması veya (iv) glikolize hemoglobin (A1C) ≥
% 6.5 olması (A1c, genelde tip 2 DM tanısında kullanılır ve hiperglisemi varlığı doğrulanmalıdır). Primer
olarak tanısal glisemik düzeyler (açlık plazma glukozu, ikinci saat plazma glukozu ve HbA1c), retinopati ge-
lişimini öngörmektedir.
277
Diabetes Mellitus: Kliniği ve Komplikasyonları
Sabah açlık plazma glukoz düzeyinin 100-125 mg/dL arasında çıkması (bozulmuş açlık glukozu (BAG) ola-
rak isimlendirilir), 75 gr OGTT’de 2. saat glukoz 140-199 mg/dL arasında çıkması (bozulmuş glukoz tole-
ransı [BGT] olarak isimlendirilir) ve A1C %5.7-6.4 aralığında olması diyabet gelişimi için yüksek riski gös-
terir ve prediyabet olarak kabul edilir (Tablo 1).
Tablo 1: Diyabet tanı kriterleri

Test Normal Yüksek risk Diyabet
Açlık plazma glukozu (mg/dL) <100 ≥ 126
Bozulmuş açlık glukozu (BAG, mg/dL) 100-125
*OGTT 2.saat PG (mg/dL) <140 ≥ 200
Bozulmuş glukoz toleransı (BGT, mg/dL) 140-199
**Plazma glukozu (mg/dL) ≥ 200 ve semptomlar
HbA1c (%) 5.7-6.4 ≥ 6.5
*75 gr oral glukoz tolerans testi, **herhangi bir

zamanda bakılan.
Tip 1 Diyabet Kliniği

Tip 1 DM, mutlak insülin eksikliğine yol açan pankreas beta hücrelerinin yıkımı ile karakterizedir. Bu ge-
nellikle beta hücrelerin otoimmün yıkımından kaynaklanır (tip 1A). Tanıdan şüphe duyulması halinde, ada-
cık hücresi antikorları (ICA) veya diğer adacık otoantikorları (glutamik asit dekarboksilaz [GAD] antikor-
ları gibi) için test yapılması yararlı olabilir, pozitif sonuç immün aracılı veya tip 1A diyabetin göstergesidir.
Pankreatik otoantikorların yokluğu, tip 1 DM olasılığını dışlamamaktadır. Mutlak insülin yetmezliği olan
bazı hastalarda otoimmüniteye dair kanıt olmayabilir ve beta hücresi tahribatı için bilinen başka bir neden
saptanamayabilir. Bu durum idiyopatik veya tip 1B Diabetes Mellitus olarak isimlendirilir.
Tip 1 DM klinik prezentasyonu klasik olarak polidipsi, poliüri, kilo kaybı, hiperglisemi, ketonemi (veya ke-
tonüri) veya diyabetik ketoasidoz ile başvuru şeklindedir. Nadiren hastalık asemptomatik döneminde tesa-
düfen saptanabilir yada hipergliseminin diğer bulguları (perineal kandidiasis, görme problemi, katarakt..)
ile başvuru olabilir.
Tip 2 Diyabet Kliniği

Tip 2 DM, vakaların %90’dan fazlasını oluşturmaktadır. Tip 2 DM, kompleks genetik kalıtım ve çevresel ne-
denler sonucu gelişmektedir. En önemli çevresel etken, obeziteye neden olan aşırı kalori alımı ve sedanter
yaşam tarzıdır. Patofizyolojik açıdan T2DM’li hastalarda temel olarak üç ana bozukluk izlenir. Bunlar (i) ka-
raciğer, kas ve yağ dokuda izlenen insülin direnci, (ii) İnsülin sekresyonunda defekt ve (iii) karaciğer tara-
fından glukoz yapımında artış olarak sıralanabilir. Beta-hücre bozukluğunun diyabetin başlamasından yıl-
lar önce ortaya çıkması, özellikle postprandial hipergliseminin ortaya çıkması ve kötüleşmesiyle fark edile-
bilir. Tip 2 DM tanısı konulduğunda beta-hücre kütlesinin yaklaşık olarak % 50 oranında kaybedildiği söy-
lenebilir (Şekil 1).
278
Tip 2 DM için risk faktörleri olarak aşağıdakiler sıralanabilir;

•• Yaş ≥45
•• Kilolu /obez olma, akantozis nigrikans varlığı
•• Birinci derece akrabalarda Diabetes Mellitus öyküsü
•• Sedanter yaşam tarzı
•• İri bebek doğurma ( >4.1 kg ) veya gestasyonel DM öyküsü
•• Hipertansiyon
•• Dislipidemi
•• A1C ≥5.7, bozulmuş açlık glukozu veya bozulmuş glukoz toleransı
•• Polikistik over sendromu
•• Kardiyovasküler hastalık
Tip 2 DM & bet a-hücre yet m ezliği
100
Tanı
80
Beta-hücre fonksiyonu
60
(% b)
40
20
0
-12 -6 0 6 12
Yıllar
Şekil 1: Tanı konulduğunda beta hücre fonksiyonlarının %50’si kaybolmuştur.

Şekil 1: Tanı konulduğunda beta hücre fonksiyonlarının %50'si kaybolmuştur
Bir hastalığı taramanın rasyoneli, (i) önemli bir halk sağlığı problemi olmalı, (ii) erken asemptomatik evresi
olmalı, (iii) uygun bir tarama testi olmalı, (iv) onaylanmış bir tedavisi olmalı, (v) asemptomatik evrede teda-
vi ile uzun dönem sonuçlarda iyileşme sağlamalı şeklinde sıralanabilir. Tip 2 DM, taranması ve erken sap-
tanması için gerekli yukarıdaki kriterlerin hepsini karşılamaktadır. Tip 2 diyabet, risk faktörü olmayanlar-
da 30-45 yaştan itibaren, risk faktörü olanlarda da doktor başvurusu sırasında taranmalıdır. Taramalar aç-
lık plazma glukozu, OGTT veya HbA1c testlerinden herhangi biri ile yapılabilir. Test sonucu normal ise 3-5
yıllık aralıklarla tarama tekrarlanmalıdır.
Tip1-Tip 2 Diyabet Ayırıcı Tanısı

T1DM ve T2DM ayırımını herhangi bir klinik durum ya da laboratuvar testi tek başına yapamaz. Bu ne-
denle, iki tip arasında ayrım yapmak, genellikle klinik prezentasyon ve hikaye ile yapılırken, bazen labora-
tuvar testleri de tanıyı desteklemek için kullanılır. Başlıca her iki hastalığın klinik ve laboratuvar özellikle-
ri karşılaştırılacak olur ise;
279
1. Tip 1 DM genellikle ani ve gürültülü bir tablo ile kliniğe gelir. Çok yüksek kan şekeri, polüri, polidipsi ve
genellikle ketoasidoz klinik tabloya eşlik eder. Tip 2DM daha sinsi seyirlidir. Genellikle yüksek kan şekeri
değerlerine hafif polidipsi, poliüri, halsizlik ve görmede azalma gibi hiperglisemiye bağlı semptomlar
eşlik eder.
2. Tip 2 DM’liler genelde obeziteye meyillidirler, sedanter yaşam tarzı ve kötü beslenme alışkanlığına sa-
hiptirler. Tip 2 DM’li kadınların gestasyonel diyabet öyküleri olabilir. T1DM’li hastaların yüzde 10’unda
etkilenen bir yakın akraba bulunurken, T2DM’ye sahip olanların yüzde 75 ila 90’ında aile öyküsü vardır.
Tip 1DM’de ailede otoimmün hastalık sıklığında bir artış görülür.
3. Tip 1 DM genellikle çocukluk çağında başlamakla birlikte her yaşta görülebilir. Tip 2 DM ise genelde
erişkin yaşta ortaya çıkmakla birlikte ergenlerde görülme sıklığı giderek artmaktadır.
4. Tip 1DM tedavisi tartışmasız insülin iken, tip 2 DM’de oral antidiyabetik ilaçlar ve insülin tedavide
kullanılabilir.
5. Tip 1DM’yi önlemeye yönelik olarak yoğun çalışmalar yapılmaktadır. Ancak halihazırda önlenmesi
başarılamamıştır. Tip 2 DM önlenebilir yada ortaya çıkışı geciktirilebilir. Ortaya çıkması sonrasında da
ilerlemesi yavaşlatılabilir.
6. Laboratuvar testleri olarak başlıca pankreas adacık hücrelerine yönelik oto antikorların varlığı tip
1 DM’yi destekler. Bu antikorların saptanamaması tip 1 DM tanısını ekarte ettirmez. Tip 2 DM’li
hastaların bir kısmında (bazı kaynaklara göre % 30’a varan oranda) otoantikor pozitifliği olabilir. Yüksek
açlık insülin ve C-peptid düzeyleri tip 2 DM tanısını düşündürür. Açlık insülin ve C-peptid düzeyleri
tip 1 DM’de ya düşüktür, yada yüksek kan şekeri ile uyumsuz olacak şekilde normal sınırlar içerisinde
olabilir. Hastaların ilk başvuru anında akut hastalık dönemi ve ciddi hiperglisemi hali nedeni ile insülin
ve C-peptid düzeyleri baskılı olabilir. Yeni diyabet tanısı almış bir hastanın akut klinik tablosunun dü-
zelmesi sonrası bu testleri yapmak daha doğru sonuç verecektir. Ayırıcı tanıyı desteklemek için C-peptid
stimülasyon testi nadiren kullanımına başvurulan bir yöntemdir.
Tip 2 DM’in klinik prezantasyonu oldukça heterojendir. Ortaya çıkış yaşı, hiperglisemi düzeyi ve obezite de-
recesi çok değişken olabilir. Erişkin başlangıçlı T1DM’yi T2DM’den ayırt etme çabaları da, ketoza eğilim-
li diyabet ve yetişkinlerin yavaş seyirli otoimmün hastalığı “erişkinlerde latent otoimmün diyabet” (LADA)
tanımlarını ortaya koymuştur. Bazı erişkin hastalar tanı anında insüline ihtiyaç duymaz, ancak birkaç ay
veya yıl sonunda insülin ihtiyacı ortaya çıkar. Bu durumda LADA tanısı düşünülmelidir. Tüm diyabet va-
kalarının çok küçük bir kısmını oluşturur. Genotipleme çalışmalarında LADA, hem tip 1 hem de tip 2 di-
yabetin genetik özelliklerini paylaştığı gösterilmiştir. LADA, genellikle 25 yaş üzerinde ortaya çıkar. Kilolu
olmayan tip 2 diyabetlilerle sıklıkla karışır. Hastalığın başlangıcında diyet ve oral antidiyabetik ilaçlarla kan
şekeri kontrolü sağlanırken, insülin ihtiyacı aylar veya birkaç yıl içinde ortaya çıkar. Anti-GAD veya adacık
antikoru pozitiftir. Açlık ve glukagon stimulasyonu sonrası düşük C-peptid düzeyleri insülin ihtiyacı orta-
ya çıktığı evrede görülür.
Ketoza eğilimli tip 2 diyabetli hastalar, genellikle obez, ailede belirgin diyabet öyküsü olan, otoimmün be-
lirteçlerin genelde negatif olduğu ve genelde hispanik ve siyahi ırk kökenli bireylerdir. Ketoza eğilimli diya-
betli hastaların çoğu tedaviden birkaç ay sonra insülin tedavisini kesebilirler. Ketoasidoz ile yeni tanı almış
bir diyabetli hasta, özellikle de hispanik ve siyahi etnik gruptan fazla kilolu/obez ise, takip sırasında tip 1 di-
yabet yerine tip 2’nin klinik ve immünolojik özelliklerini gösterme olasılığı vardır.
Erişkin hastalarda monogenik diyabetten ise, özellikle 25 yaşından önce ortaya çıkması, ailede üç jeneras-
yon boyunca otozomal dominant özellikte geçiş göstermesi, adacık otoantikorlarının negatif olması ve in-
sülin direnci fenotipi bulunmaması durumunda şüphe edilmelidir. Ancak genetik çalışmalar her yaşta ve
belirgin aile öyküsü olmadan da MODY olabileceğini göstermiştir. Hastada MODY tanısı düşünülür ise ke-
sin tanı için genetik test yapılmalıdır.
280
Gestasyonel diyabet (GDM), gebeliğin 2. ve 3. trimesterinda ortaya çıkan ve gebelik sonrasında genelde dü-
zelen formdur. Bu hastalar hayatlarının ileriki dönemlerinde % 30-60 ihtimalle tip 2DM geliştirirler. Yüksek
riskli bireylerde (Tablo 2) ilk prenatal vizitte tip diyabet için tarama yapılmalı, yapılmadı ise mümkün oldu-
ğunca erken gebelik haftasında tarama yapılmalıdır. Bilinen diyabeti olmayan ve yüksek riskli gruba girme-
yen gebelerde gebeliğin 24-28. haftasında GDM için tarama yapılır. Düşük risk (Tablo 2) grubunda ise tara-
maya gerek yoktur.
Tablo 2: Gestasyonel diyabet gelişiminde risk faktörleri

Düşük Risk Yüksek Risk
<25 yaş Obezite
Gebelik öncesi normal vücut ağırlığı Glukoz intoleransı öyküsü
Birinci derece akrabalarında DM olmaması Makrozomik bebek öyküsü
Kötü obstetrik öykü olmaması Glukozüri
İleri yaş
Önceki GDM öyküsü
Birinci derece akrabalarında DM
Polikistik over hastalığı
Gestasyonel diyabet tanısına iki farklı yolla ulaşılabilir. Tek basamaklı yaklaşımda (Tablo 3) gebeye direk
olarak tanı koymak amaçlı 75gr OGTT yapılır. Gece açlığını takiben sabah açlık ve test esnasında 1. ve 2.
saat plazma glukoz düzeyleri ölçülür. Bu ölçümlerden herhangi birinde yükseklik saptandığında GDM ta-
nısı konulur. Alternatif olarak iki basamaklı yaklaşımda ise ilk olarak tarama amaçlı ‘50gr glukoz yükleme
testi’ açlık aranmaksızın yapılır. Yükleme sonrası 1.saat plazma glukoz değeri ≥130mg/dL, ≥135mg/dL veya
≥140mg/dL (sıklıkla kullanılan farklı eşik değerler) üzeri çıkan vakalara 3 saatlik 100gr OGTT testi (Tablo
4) gece açlığını takiben yapılır. Açlık ve OGTT esnasında 1., 2. ve 3. saat plazma glukoz ölçümlerinden 2’si
yüksek ise GDM tanısı konulur.
Tablo 3: Gestasyonel diyabet tanısında tek basamaklı yaklaşımda 75 gr OGTT

75gr OGTT
Açlık ≥92 mg/dL
1.saat ≥180 mg/dL
2.saat ≥153 mg/dL
281
Tablo 4: Gestasyonel diyabet tanısında iki basamaklı yaklaşımda 100gr OGTT

100gr OGTT*
Açlık ≥95 mg/dL ≥105 mg/dL
1.saat ≥180 mg/dL ≥190 mg/dL
*İki farklı örgütün GDM tanısı için farklı eşik değeri önerileri. Tablo 4 ilgili (**) kaynaktan değiştirilerek alınmıştır.
**Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1, S13-S27)
GDM olan gebelerde postpartum 4-12.haftalarda devam eden diyabet varlığı test etmek açısından 75gr
OGTT yapılır ve gebe olmayan bireylerdeki tanı kriterine göre yorumlanır. Diyabeti devam etmeyenlerde
gebelik sonrasında, yüksek riskli birey olmaları nedeni ile, 3 yılda bir prediyabet veya DM varlığını araştır-
mak için taranırlar. GDM hikayesi olan kişilerde prediyabet saptandığında diyabet gelişimini önlemek için
yoğun olarak yaşam tarzı değişikliği yapılmalıdır. Ayrıca yaşam tarzı değişikliğine ek olarak metformin te-
daviye eklenilmesi de düşünülebilir.
Diyabetik Bir Hastanın Hazırlanması ve Takibi

Diyabetik hasta kliniğe başvurusunda asemptomatik olup bir laboratuvar sonucu tanı alabileceği gibi, poli-
üri, polidipsi, kilo değişikliği, görme problemi, deri-tırnak mantar infeksiyonları vb. gibi pek çok semptom-
lar ve bulgular ile de tanı alabilir. Hastanın başvurusunda şikayetleri irdelendikten sonra genel olarak, bes-
lenme ve fiziksel aktivite düzeni sorgulanmalıdır. Daha önceden diyabetik olan hastaların tanısının nasıl
konulduğu ve hastalığı süresince kan şekerlerinin seyri sorgulanmalıdır. Kullanmakta olduğu, daha önceden
kullanmış olduğu tedaviler, kullanım süreleri ve bu tedavilere yanıtları sorulmalıdır. Özellikle hipoglisemik
olayların sıklığı ve ciddiyeti her vizitte sorulmalı, oluşum zamanları irdelenmeli ve not edilmelidir. Diyabe-
tin diğer komplikasyonlarına yönelik de öykü alınmalıdır. Makrovasküler hastalık varlığı ve risk faktörle-
ri sorgulanmalı, varsa bunlara yönelik olarak da hikaye alınmalıdır. Hastanın göz muayene hikayesi, böb-
rek hastalığı, nöropati semptomları (ağrı, yanma, hissizlik) ve nöropatik komplikasyonlar sorgulanmalıdır.
Nöropati hikayesine ek olarak diyabetik ayak gelişim riski açısından da hikayesi alınmalıdır. Önceki ülser,
amputasyon, Charcot eklemi ve eklem deformitesi varlığı açısından sorgulanmalıdır. Geçirilmiş anjiografi,
vasküler cerrahi olup olmadığı, vasküler hastalık semptomları (bacaklarda halsizlik ve kladikasyo intermi-
tant) sorulmalıdır. Hastanın ayak bakımı eğitim durumu değerlendirilmelidir. Mikrovasküler ve nöropatik
komplikasyonu olan hastalarda otonom nöropati semptom ve bulguları değerlendirilmelidir. Daha önceden
yaşanmış olabilecek akut komplikasyonlardan diyabetik ketoasidoz ve hiperglisemik hiperozmolar durum
hikayesi ve nedenleri sorgulanmalıdır. Hastanın ruhsal durumu değerlendirilmeli, ek olarak ağız-diş sağlı-
ğı, sigara kullanımı ve aşıları kayıt edilmelidir. Doğurganlık çağındaki hastaya çocuk istemi olmasına bakıl-
maksızın etkili kontrasepsiyon ve gebeliğin planlı olması konusunda eğitim verilmelidir. Gebelik öncesi ve
esnasında glisemik kontrolün önemi vurgulanmalı, kontrolsüz kan şekeri değerleri ile gebe kalınmasının ya-
ratabileceği riskler konusunda hasta bilinçlendirilmelidir.
Hastanın soy geçmişi sorgusunda ek olarak, özellikle ailede diyabeti olanlar sorgulanmalı ve diyabetik olan
hastaların diyabet tipleri, başlama yaşları, aldıkları tedaviler hakkında bilgi edinilmelidir.
Fizik muayenesinde tüm fizik incelemeye ek olarak kilo, vücut kütle indeksi ve bel çevresi ölçülmelidir. Yata-
rak ve ayakta kan basınçları ölçülmeli ve ortostatik hipotansiyon açısından değerlendirilmelidir. Hastaların
retina muayenesi oftalmoskop yardımı ile yapılmalıdır. İnsülin enjeksiyon bölgeleri lipoatrofi/hipertrofi açı-
sından palpasyon ile değerlendirilmelidir. Ayak muayenelerinde inspeksiyon ile tüm ayak değerlendirilmesi
282
sonrasında periferik nabızları muayene edilir, duyu muayenesi, derin tendon refleksleri ve kas gücü değer-
lendirilir. Duyu muayenesi esnasında 10gr monoflament testine ek olarak pinprick testi, ısı, vibrasyon duyu-
ları ve Achilles refleksi değerlendirilir.
Diyabetik hastaların takipleri yılda 2-3 kez hikaye ve fizik muayene ile yapılmalıdır. Takipleri esnasında bes-
lenme düzenleri, fiziksel aktivite durumları, diyabet ve ilişkili komplikasyonların tedavileri, kardiyovaskü-
ler risk faktörlerinin tedavileri tekrar gözden geçirilmelidir. Diyabet ve diyabetik beslenme eğitimleri değer-
lendirilir. Glukagon kullanımı eğitimi özellikle hastanın yakınlarına verilmelidir. Sigara kullanan hastalar-
da sigaranın bırakılması her vizitte tekrarlanmalıdır. Fizik incelemeleri yukarıda bahsedildiği şekilde tek-
rarlanmalıdır. Hastaların kontrol vizitlerinde kan şekeri profillerine ek olarak, HbA1c, böbrek ve karaciğer
testleri, açlık lipid profili, tam idrar tetkiki ve spot idrar albümin/kreatinin oranı ile elektrokardiyografi ru-
tin olarak istenir. Tip 1 DM’li hastaların takibi sırasında diğer otoimmün hastalıkların gelişimi açısından
uyanık olunmalıdır. Özellikle otoimmün tiroid hastalığı ve Celiac hastalığı taranmalı, gelişimi açısından da
hastanın izlemi sırasında dikkatli olunmalıdır.
DİABETES MELLİTUS KRONİK KOMPLİKASYONLARI
DİABETES MELLİTUS MİKROVASKÜLER KOMPLİKASYONLARI
Diyabetik Retinopati
Diyabetik retinopati, erişkin yaş grubunda yeni gelişen körlüğün en sık nedenidir. Uygun muayene ve ba-
kım ile %90’dan fazlası önlenebilir. Tip 1 DM’li hastaların tanıdan beş yıl sonra yaklaşık %25’inde retinopa-
ti saptanır. Gelişimi diyabet süresi ve glisemik kontrol ile yakından ilişkilidir. Diğer risk faktörleri; nefropa-
ti, hipertansiyon ve dislipidemi varlığı olarak sıralanabilir. Diyabetik retinopatide klinik bulgular Tablo 5’de
özetlenmiştir. Diyabetik retinopati non-proliferatif ve poliferatif olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Ayrıca bu
ayrımdan bağımsız olarak retinopatinin maküla bölgesini tutması durumuna maküla ödemi denilmektedir.
Proliferatif diyabetik retinopati (PDR) veya maküler ödem asemptomatik olabilir ve ani körlüğe neden ola-
bilir. Bu nedenle diyabetik retinopatinin taranması ve erken tanı konulması çok önemlidir. Diyabetik reti-
nopatide sınıflama Tablo 6’de, maküler ödem sınıflaması Tablo 7’te özetlenmiştir.
Ayrıca glokom, katarakt ve gözün diğer bozuklukları diyabetik bireylerde daha erken yaşlarda ortaya çıkar-
lar. Kranial 3., 4., 6. sinir mononöropatileri de diyabetiklerde görülme sıklığı artmıştır.
Diyabetik retinopati önlenmesi

Diyabetik retinopati önleme ve progresyonunu azaltmak için en önemli müdahale glisemik kontrolün
sağlanmasıdır. Kan basıncı ve serum lipid düzeyi kontrolünün yanı sıra varsa aneminin düzeltilmesi de
önerilmektedir.
Diyabetik retinopati taraması

Tip 1 DM’li erişkinin ilk detaylı göz muayenesi diyabetin ortaya çıkışından itibaren ilk 5 yıl içerisinde bir
oftalmolog tarafından yapılmalıdır. Tip 2 DM hastasının ilk detaylı göz muayenesi ise diyabet tanısı aldı-
ğı zaman bir oftalmolog tarafından yapılmalıdır. Yıllık izlemlerde retinopati yok ise her 2 yılda bir kontrol
uygundur. İzlemde retinopati varsa en az yılda 1 kez kontrol, retinopati ilerleyici ve görmeyi tehdit ediyorsa
daha sık kontroller gerekir. Makülar ödem, ciddi non-proliferatif retinopati, proliferatif diyabetik retinopati
halinde ivedilikle göz konsültasyonu yapılmalıdır.
Diyabetik birey gebe kalmadan önce retinopati açısından kontrolü yapılmalı, gebelik esnasında her tri-
mesterda tekrar muayene edilmelidir. Retinopati derecesine göre de postpartum ilk yılda da yakın takip
gerekebilir.
283
Tablo 5: Diyabetik retinopatide klinik bulgular

Hemoraji veya mikroanevrizmalar
Atılmış pamuk manzarası (cotton-wool spots)
Sert eksuda
Intraretinal mikrovasküler abnormaliteler
Venöz çapta abnormaliteler

• Loops
• Tortiyozite
• Genişleme (venous beading)
Görme Kaybı
• Vitröz hemoraji
• Maküler ödem
• Retina dekolmanı
Tablo 6: Uluslararası Diyabetik Retinopati Klasifikasyonu

Retinopati yok
Hafif nonproliferatif diyabetik retinopati

Sadece mikroanevrizmalar
Orta derecede nonproliferatif diyabetik retinopati
Yalnız mikroanevrizma varlığından fazlası
Ciddi nonproliferatif diyabetik retinopati
20 den fazla intraretinal hemoraji her kadranda
2 veya daha fazla kadranda venöz beading
1 veya daha fazla kadranda intraretinal mikrovasküler abnormaliteler
Proliferatif diyabetik retinopati
Neovaskülarizasyon
Vitröz/preretinal kanama
Tablo 7: Uluslararası Diyabetik Makülar Ödem (DMÖ) Klasifikasyonu

DMÖ yok
DMÖ* var
Hafif DMÖ (Bulgular var, maküla merkezine uzak)
Orta DMÖ (Maküla merkezine yaklaşan ancak merkezini tutmayan)
Ciddi DMÖ (Maküla merkezini tutan)
*Maküla ödemi diyabetik retinopatinin herhangi bir evresine eşlik edebilir.
Diyabetik retinopatide tedavi

•• Lazer fotokoagulasyon tedavisi
Yüksek riskli proliferatif diyabetik retinopati varlığında
284
Bazı ciddi nonproliferatif retinopati vakalarında

•• Antivasküler endotelyal büyüme faktörü (antivascular endothelial growth factor ) intravitreal
injeksiyonları
Ciddi maküla ödemi (center-involved diabetic macular edema) varlığında
Not; Aspirin tedavisi retinal hemoraji riskini artırmaz!
Diyabetik Böbrek Hastalığı (Diyabetik Nefropati)

Diyabetik böbrek hastalığı, klinik olarak hipertansiyon, proteinüri ve devamında böbrek yetmezliği ile so-
nuçlanabilen bir komplikasyondur. Diyabetik böbrek hastalığı diyabetlilerin %20–40’ında görülmektedir.
Erişkinde son dönem böbrek hastalığının en sık nedenidir. Tip 1 DM hastalarında izlenen diyabetik böb-
rek hastalığı için klasik beş evre tanımlanmıştır. Bu evreleme böbrek hastalığının fonksiyonel değerlendir-
mesine dayanmaktadır. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR) ve albüminürinin seri ölçümleri ile evreleme ya-
pılır. Tam olarak yansıtmasa da, bu komplikasyonu tariflemenin halihazırda en iyi yoludur. Diyabetik nef-
ropati evreleri;
Evre1: Hiperfiltrasyon
Başlangıç fazı
hiperfiltrasyon fazı olarak adlandırılmıştır. Glomerüler filtrasyon hızının yükselmesi ve kapi-
ler glomerüler basıncın artması ile ilişkilidir.
Evre 2: Sessiz Dönem

Hastalar genellikle normal bir GFR’ye sahiptir ve albüminüri izlenmeyen evredir. Böbrek fonksiyonları nor-
mal olarak izlense de, histopatolojik olarak bazal membran kalınlaşması ve mezangiyal genişleme dahil ol-
mak üzere önemli yapısal değişikliklerin izlendiği evredir. Hastalığın bu fazını ortaya koyabilecek klinikte
kullanılan bir belirteç henüz yoktur.
Evre 3: Mikroalbüminüri
Mikroalbüminürik evre, glomerüler yapısal değişikliklerin olduğu bir fazdır. Bu değişikliklerle birlikte sis-
tolik ve diyastolik kan basıncı artar. Ayrıca, normal kişilerde görülen kan basıncındaki noktürnal düşme sık-
lıkla mikroalbüminürinin gelişmesiyle ortadan kalkar. Bu evrede GFR artmış, normal veya düşük olabilir.
Evre 4: Makroalbuminüri
Üriner albümin atılım oranı 24 saatte 300 mg üzerine çıktığı dönemdir. Tedavi edilmediği takdirde son dö-
nem böbrek yetmezliğine gidiş hızlıdır.
Evre 5: Üremi
Son dönem böbrek yetmezliği geliştiği aşamadır. Renal replasman tedavileri uygulanır.
Tip 2 DM’de izlenen nefropatinin seyri tip 1 DM’de görülenle büyük oranda benzerliğe sahiptir. Ancak
T2DM’de mikroalbüminürinin bulunması her zaman diyabetik böbrek hastalığı için spesifik olmayabilir.
Kalp yetmezliği, idrar yolu infeksiyonu ve üriner obstrüksiyon mikroalbüminüriye yol açabilir.
Mikroalbüminürisi olan birçok diyabetik hastada aşikar proteinüri ve sonrasında son dönem böbrek yet-
mezliği gelişir. Son zamanlarda aşikar proteinüri olmadan böbrek yetmezliği gelişen Tip 1 ve 2 DM’li has-
taları tanımlanmıştır. Bu hastalarda renal disfonksiyon gelişiminde vasküler bileşenin ön planda olduğu
düşünülmektedir. Bu durum diyabet hastalarında mikroalbümin takibi kadar GFR takibinin de önemini
gösterir. Diyabetik böbrek hastalığı hiperglisemi olmadan gelişemez. Diyabetik böbrek hastalığı tamamen
285
önlenemese de iyi glisemik kontrol nefropati gelişim riskini azaltır. Diyabette renal hasarın gelişiminde hem
metabolik faktörler hem de anjiotensin II gibi vazoaktif hormonların aracılık ettiği hemodinamik faktör-
ler rol oynar. Bu nedenle, diyabetik böbrek hasarında renin-anjiotensin sisteminin bloke edilmesi kan ba-
sıncı düşürülmesinin yanı sıra birçok hücresel, biokimyasal, hemodinamik ve yapısal sorunların düzelme-
sine önemli katkı sağlar.
Diyabetik hastalarda sıklıkla izlenen diğer renal hastalıklar, renal arter stenozu, renal papiller nekroz, renal
tubuler asidoz ve kontrast ajanlara bağlı nefrotoksisite olarak sıralanabilir. Diyabetik hastalarda ateroskle-
roz belirgin olarak izlendiğinden renal arter stenozuna da yatkınlık söz konusudur. Ancak sıklıkla hemodi-
namik olarak anlamlı darlık izlenmez. Renal papiller nekroz, medulla ve papillanın iskemisi sonucu oluşur.
Papilla normal koşullarda dahi hipoksik bir ortamda bulunur. Fazla analjezik kullanımı veya idrar yolu in-
feksiyonları ile hipoksi derinleşerek hasar oluşabilir. Klinik olarak papiller nekroz sıklıkla flank ağrısı, he-
matüri ve ateşle seyreder.
Diyabette renal tübüler asidoz, diyabetle ilişkili hiporeninemik hipoaldosteronizmin sonucudur. Hiporeni-
nemik hipoaldosteronizm yaşamı tehdit eden hiperkalemi gelişimi için önemli bir risk yaratır. Özellikle di-
yabetik böbrek hastalığı olanlarda ve hipertansif diyabetiklerde sıklıkla hiperkalemiye meyil yaratacak ilaç-
ların kombinasyon tedavisinde kullanımı sırasında hiporeninemik hipoaldosteronizm varlığı açısından dik-
katli olunmalıdır. Altta yatan bu komplikasyon varlığında hiperkalemi, anjiotensin converting enzim (ACE)
inhibitörü ve anjiotensin reseptör blokeri (ARB) ilaçların yaygın kullanımı ve beraberinde potasyum tutucu
diüretiklerin (spironolakton gibi) ve beta blokerlerin kombinasyon tedavisinde kullanımıyla daha da şiddet-
lenir. Bu nedenle hastalara tedavi başlanmasında ve takibinde elektrolit kontrolleri de yapılmalıdır.
Diyabetik böbrek hasarı değerlendirmesi

Böbrek hasarı taraması en kolay yolu idrar albumin–kreatinin oranının spot idrarda bakılmasıdır. Normal
idrar albümin–kreatinin oranı, 0- 30 mg/g Kreatinin’dir. İdrarda albümin atılımı arttı demek için, >30 mg/g
Kreatinin üzerinde atılım olmalıdır. İdrar albümin atılımında değişkenlik olması nedeniyle hastaların al-
büminürileri var diyebilmek için, 3-6 aylık dönemde bakılan idrar albümin atılımı testlerinden en az üç ta-
nesinden ikisinde >30 mg/g Kreatinin düzeyinde albüminüri saptanması gereklidir. Böbrek hasarından ba-
ğımsız olarak idrarda albümin-kreatinin oranı artıran nedenler de olabilir (Tablo 8).
Diyabetik hastalarda kronik böbrek hastalığının diyabet dışı nedenlerinin düşünülmesi gerektiren durum-
lar; diyabetik retinopati olmaması ve aktif idrar sedimenti varlığı, proteinüride hızlı artış, düşük veya hız-
la azalan GFR ile birlikte nefrotik sendrom varlığı, ACE inhibitörü veya ARB tedavisi başlanmasını takiben
2-3 ay içerisinde GFR’de >%30 azalma, beraberinde diğer sistemik hastalıkların belirti ve bulgularının ol-
ması olarak sıralanabilir.
Tablo 8: Böbrek hasarından bağımsız olarak idrarda albümin-kreatinin oranı artıran nedenler
Gün içi egzersiz
İnfeksiyon
Ateş
Belirgin hiperglisemi
Belirgin hipertansiyon
Menstrüasyon
Konjestif kalp yetmezliği
286
Diyabetik böbrek hastalığı taraması

Tip 1 DM hastalarında tanıdan beş yıl sonra başlayarak, tip 2 DM hastalarında ve komorbid hipertansiyo-
nu olan tüm diyabetlilerde tanıdan itibaren yılda en az bir kez tahmini GFR hesaplanmalı ve idrar albümin
atılımı (spot idrar albumin–kreatinin oranı) kontrol edilmelidir.
Diyabetik böbrek hastalığı önleme ve tedavi

Diyabetik nefropati riskini ve progresyonunu azaltmak için optimal glukoz ve kan basıncı kontrolü (<140/90
mmHg) sağlanmalıdır.
Diyalize girmeyen diyabetik böbrek hastalığı olanlara günlük protein alımı 0.8 g/kg/gün ile kısıtlanmalıdır.
Diyalizde olanlara ise daha yüksek miktarda protein verilmelidir.
Gebe olmayan ve idrar albümin atılımı 30-299mg/gün olan diyabetli hastalara ACE inhibitörü veya ARB ve-
rilmelidir. Gebe olmayan ve idrar albümin atılımı ≥300mg/gün olan ve/veya tahmini GFR <60 mL/min/1.73
m2 diyabetli hastalara ACE inhibitörü veya ARB verilmesi önerilmektedir.
ACE inhibitörü, ARB veya diüretiklerin başlanması sonrasında periyodik aralıklarla serum kreatinin ve po-
tasyum düzeyleri takip edilmelidir. ACE inhibitörü veya ARB ile tedavi altındaki albüminürili hastalarda
idrar albumin–kreatinin oranı takibi, tedaviye yanıtı değerlendirmek ve diyabetik böbrek hastalığı takibi
için yapılmalıdır.
Primer önleme amaçlı (normal sınırlarda kan basıncı, idrar albumin–kreatinin oranı (<30 mg/g) ve GFR
olanlarda) ACE inhibitörü veya ARB kullanılmazlar.
GFR <60 mL/min/1.73m2 olan hastalar nefroloji bölümüne kronik böbrek hastalığı komplikasyonları değer-
lendirmesi ve tedavisi, ayrıca renal replasman tedavileri için değerlendirilmek üzere refere edilir.
Diyabetik Nöropati
Heterojen bir grup hastalıktır ve birbirinden çok farklı klinik belirtiler sergileyebilirler. Erken tanısı ve uy-
gun tedavisi önemlidir. Diyabetik nöropati esasında bir ekartasyon tanısıdır. Diyabete bağlı olmayan nöro-
patiler de diyabetle birlikte görülebilir ve tedavi edilebilir olabilir. Bu nedenle diyabetli hastalarda nöropati
varlığında öncelikle diyabet dışı nöropati nedenleri düşünülmeli ve dışlanmalıdır. Diyabet dışı nöropati ne-
denleri aşağıda sıralanmıştır;
•• Toksinler (örn. alkol...)
•• Nörotoksik ilaçlar (örn. kemoterapi...)
•• Vitamin B12 eksikliği
•• Hipotiroidi
•• Renal Hastalık
•• Kanserler (örn. multiple myeloma, bronkojenik karsinom...)
•• İnfeksiyonlar (örn. HIV...)
•• Kronik inflamatuar demiyelizan nöropati
•• Kalıtımsal nöropatiler
•• Vaskülitler
287
Diyabetik Periferal Nöropati

Diyabetik periferal nöropati vakalarının yaklaşık %50’si asemptomatiktir. Erken fark edilerek koruyucu ön-
lemler alınmaz ise özellikle duyu kaybı gelişmiş ayaklarda yaralanma riski ortaya çıkar. Diyabetik nöropa-
tide sinir hasarı için iyi glisemik kontrol dışında henüz etkin bir tedavi yoktur. Glisemik kontrol tip 1 diya-
betiklerde diyabetik periferal nöropati ve kardiyak otonom nöropati gelişimini etkili bir şekilde önler. Tip
2 DM’de nöropatinin ilerlemesini makul bir düzeyde yavaşlatırken nöral kaybı ise geri çeviremez. Diğer te-
davi yaklaşımları nöropatik ağrıyı azaltır, otonom nöropati semptomlarını iyileştirerek yaşam kalitesinin
artırabilir.
Diyabetik nöropatide semptomlar tutulan duyusal liflere göre değişir. En sık erken semptomlar ince liflerin
tutulumuna bağlı ağrı ve disestezidir (rahatsız edici yanma ve karıncalanma). Kalın liflerin tutulumu, his-
sizlik ve koruyucu duyunun (protective sensation) kaybına neden olabilir. Koruyucu duyu kaybı distal sen-
sorimotor polinöropatinin varlığının bir göstergesidir ve diyabetik ayak ülseri için önemli bir risk faktörü-
dür. İnce ve kalın liflerin fonksiyonlarını ve koruyucu duyuyu test etmek için;
•• Pinprick testi ve ısı duyusu değerlendirmesi (ince-lif fonksiyonu)
•• Vibrasyon duyusu, 10-g monofilament ve ayak bileği refleksi değerlendirmesi (kalın-lif duyusu)
•• 10-g monofilament değerlendirmesi (koruyucu duyu)
Bu testler yalnızca sensorinöral disfonksiyonu göstermezler, aynı zamanda ileride ortaya çıkacak kompli-
kasyonları da öngörürler. Klinik özellikler atipik değilse ya da tanıda şüphe olmadıkça elektrofizyolojik test-
lerin yapılmasına veya nöroloji konsültasyonuna nadiren ihtiyaç duyulur.
Diyabetik Otonom Nöropati

Otonom disfonksiyon semptom ve belirtileri hikaye alma ve fizik muayene esnasında dikkatli bir şekilde ir-
delenmelidir. Otonom nöropatinin tanımlanması ve tedavisi semptomları iyileştirebilir, yaşam kalitesinde
artış sağlayabilir. Otonom nöropatinin majör klinik bulguları aşağıda sıralanmıştır;
•• Hipoglisemi farkındasızlığı
•• İstirahat taşikardisi
•• Ortostatik hipotansiyon
•• Gastroparezis, kabızlık, ishal, fekal inkontinans
•• Erektil disfonksiyon
•• Nörojenik mesane
•• Terlemede artma veya azalmanın eşlik ettiği sudomotor disfonksiyon
Kardiyak otonom nöropati diğer kardiyak risklerden bağımsız olarak mortalite ile ilişkilidir. Erken evreler-
de tamamen asemptomatik olabilir ve yalnızca derin nefes alım esnasında kalp hızı değişkenliğinde azalma
saptanabilir. İleri evrelerde istirahat taşikardisi (>100/dk) ve ortostatik hipotansiyon (ayağa kalkma üzerine
kalp hızında uygun bir artış olmadan kan basıncında sistolik 20 mmHg veya diyastolik 10 mmHg üzerinde
düşme olması) izlenir. Tedavisi semptomları azaltmaya yöneliktir.
Gastrointestinal nöropatiler gastrointestinal sistemin herhangi bir parçasını tutabilir. Gastrointestinal nö-
ropati klinik bulguları arasında özofagial dismotilite, gastroparezis, kabızlık, ishal, fekal inkontinans yer alır.
Kırılgan diyabeti (brittle diabetes) olanlarda veya üst gastrointestinal sistem semptomu olup herhangi bir
nedeni saptanamayanlarda gastropareziden şüphelenilmelidir. Bu durum mide boşalma nefes testi veya
mide boşalma sintigrafisi testleri ile tetkik edilir. Kontrolsüz hiperglisemi varlığında veya diyabetik ketoasi-
dozda bu testlerin sonuçları anormal çıkabilir ve yanıltıcı sonuç verebilir. Alt gastrointestinal sistem ile iliş-
kili en sık otonom nöropati semptomu kabızlıktır. Aralıklı ishal de eşlik edebilir.
288
Genitoüriner sistem otonom bozuklukları klinik bulguları, reküren üriner sistem infeksiyonu, pyelonefrit,
inkontinans, erkeklerde ayrıca erektil disfonksiyon ve retrograde ejakülasyon olarak sıralanabilir. Palpe edi-
lebilen mesane varlığında mesane fonksiyonları değerlendirilmelidir.
Diyabetik nöropati taraması

Tüm hastalar diyabetik periferal nöropati açısından tip1 DM hastalarında tanıdan beş yıl sonra başlayarak,
tip 2 DM hastalarında tanıdan itibaren yılda bir kez değerlendirilmelidir. Değerlendirme dikkatli hikâye ve
10-g monofilament testi ile beraber pinprick, ısı, aşil refeksi ve vibrasyon duyusu değerlendirilmelerini içer-
melidir. Mikrovasküler ve nöropatik komplikasyonu olan hastalarda otonom nöropati semptom ve bulgu-
ları değerlendirilmelidir.
Diyabetik nöropati önleme ve tedavi
Kan şekeri kontrolü optimizasyonu Tip 1 DM’de nöropati gelişimini önlemek veya geciktirmek, Tip 2 DM’de
ilerlemesini yavaşlatmak için yapılması gereken ana tedavidir.
Hastaların diyabetik periferal nöropati ile ilişkili ağrılarına yönelik yaşam kalitesini iyileştirmek amaç-
lı verilen nöropatik ağrıyı hafifletici tedaviler (Pregabalin, duloksetin...) kullanılmaktadır. Otonom nöro-
pati semptomlarını değerlendirilmesi sonrasında otonom nöropati semtomlarını azaltıcı girişimler de ya-
şam kalitesini iyileştirmek amaçlı denenebilir. Bu tedaviler altta yatan hastalığın patolojisini yada seyrini
değiştiremez.
Ortostatik hipotansiyon tedavisi zordur. Tedavi hedefi, normotansiyonu sağlamadan ziyade postural semp-
tomları en aza indirmeye yöneliktir. Çoğu hasta farmakolojik olmayan ve farmakolojik tedaviye birlikte ih-
tiyaç duyar. Farmakolojik olmayan tedaviler olarak yeterli tuz alımı sağlanması, hipotansiyonu agreve edi-
ci ilaçlardan kaçınılması, karın ve bacaklar üzerine kompresyon sağlayacak giysiler kullanılması sayılabilir.
Farmakolojik tedavide midodrine (alfa adrenerjik agonist,: arteriolar venoz yapı uzerinde etkili) denenebilir.
Ancak yan etkileri nedeni ile kullanımı oldukça kısıtlıdır.
Gastroparezis tedavisinde düşük yağ ve fiber diyeti uygulanabilir. Motilite artırıcı ajanlar olarak eritromisin,
metoklopramid kullanılabilir. Ancak metoklopramid uzun dönem kullanımında geri dönüşümsüz tardiv
diskineziye neden olabilir. Metoklopramid, diğer tedavilere yanıt alınamayan hastalarda en düşük dozda ve
mümkün olduğunca kısa süreli (üç ayı geçmeyecek) ve yan etki takibi yapılarak kullanılabilir.
Erektil disfonksiyon tedavisinde fosfodİEsteraz tip-5 inhibitörleri, intracorporeal veya intraurethral pros-
taglandin uygulamaları, vakum aletleri veya penil protez tedavi seçenekleri arasında yer alır.
Diyabetik Ayak
Diyabetik nöropati ve/veya periferal arteriyal hastalık sonucu gelişir. Sık görülen bir komplikasyondur ve
önemli bir morbi-mortalite nedenidir. Erken tanısı ve tedavisi ampütasyonu önler ya da geciktirir. Ülser/
amputasyon riski yüksek hastaların özellikleri arasında önceki ülser, ampütasyon hikayesi, ayak deformite-
si, hissizliğin eşlik ettiği periferal nöropati, preülseratif kallus, periferal arter hastalığı, kötü glisemik kont-
rol, görme bozukluğu, diyabetik nefropati (özellikle diyalize giren hastalar), sigara kullanımı öyküsü varlı-
ğı sayılabilir.
Diyabetik ayak için tarama

Yılda bir ülser ve amputasyon riski açısından detaylı ayak değerlendirilmesi yapılmalıdır. Hikayede, önce-
ki ülser, ampütasyon, charcot eklemi, anjiplasti, vasküler cerrahi, sigara, retinopati, renal hastalık öyküleri,
halihazırdaki nöropati semptomları (ağrı, yanma, hissizlik), vasküler hastalık semptomları (bacakta halsiz-
lik ve kladikasyo) ve ayak bakım alışkanlıkları sorgulanmalıdır. Fizik muayenede, deri inspeksiyonu ve ayak
289
deformiteleri değerlendirmesi, nörolojik değerlendirme (10-g monofilament testi ile beraber pinprick, ısı,
vibrasyon, Aşil refleksi testleri) ve vasküler değerlendirme (bacak ve ayak nabızları) yapılır. Ayak muayenesi
sırasında tırnak bakımı, uygunsuz ayakkabı giyimine bağlı şekil bozukluğu (basınç travması), fungal infek-
siyon ve kallus oluşumu değerlendirilir.
Diyabetik ayak ülseri için genellikle Wagner Diyabetik Ayak Ülser Sınıflandırma Sistemi kullanılır. Buna göre;
•• Evre 0: Ülser yok, yüksek riskli ayak (örn. deformite, kallus, duyu kaybı…)
•• Evre 1: Yüzeyel tam kat ülser
•• Evre 2: Daha derin ülser, tendonlara invaze, kemik tutulumu olmayan
•• Evre3: Kemik tutulumu olan ülser, osteitis
•• Evre 4: Kısmi gangren (nekroz) varlığı (örn. parmak, ayağın ön kısmı…)
•• Evre 5: Tüm ayakta gangren
Tüm diyabetik hastalara tanıdan itibaren ayak bakımı eğitimi verilir. Ülser veya amputasyon, ayak deformi-
tesi, hissizlik veya perifer arter hastalığı olan diyabetik bireyler yeni ülser ve amputasyon gelişimi için yük-
sek riskli hastalardır. Bu nedenle her vizitte ayak muayeneleri yapılmalıdır. Yüksek riskli ayaklar ayak ba-
kımı uzmanları tarafından takibe alınır. Diyabetik ayak tedavisi multidisipliner olarak yapılır. Kladikasyo
veya azalmış/kaybolmuş ayak nabızları olan hastalara vasküler değerlendirme yapılmalıdır.
Diyabetik hastalara verilen ayak bakımı eğitimi temelde aşağıdaki kuralları içerir;
•• Çıplak ayakla dolaşılmamalı (ev içinde de)
•• Duşa girmeden su sıcaklığı test edilmeli
•• Tırnak kesimine dikkat edilmeli
•• Günlük olarak ayaklar yıkanmalı ve kontrol edilmeli
•• Ayakkabı bol ya da çok sıkı olmamalı
•• Şekil bozukluğu varsa özel ayakkabı yaptırılmalı
•• Çorap ayağa tam oturmalı ve günlük değiştirilmeli
DİABETES MELLİTUS MAKROVASKÜLER KOMPLİKASYONLARI

Ateroskleroz nedenli ortaya çıkan koroner kalp hastalığı, serebrovasküler hastalık ve periferik arter hastalı-
ğını tanımlamak için aterosklerotik kardiyovasküler hastalık (ASKH) adı kullanılmaktadır. Diyabetli birey-
lerde ASKH, morbidite ve mortalitenin en önde gelen nedenidir. Diyabetle birlikte sıklıkla görülen hiper-
tansiyon, dislipidemi gibi hastalıklar da ASKH için ana risk faktörleridir, ancak diyabetin kendisi bağımsız
olarak bir risk oluşturmaktadır. Diyabetli kişilerde ASKH önlenmesi veya yavaşlatılmasında bireysel kardi-
yovasküler risk faktörlerinin kontrol edilmesi gerekmektedir. Bu sayede ölüm oranları azaltıldığı açık Şekil-
de gösterilmiştir. Bu nedenle, diyabetli tüm hastalarda kardiyovasküler risk faktörleri en az yılda bir kez sis-
tematik olarak değerlendirilmelidir. Bu risk faktörleri hipertansiyon, dislipidemi, sigara içimi, ailede erken
koroner hastalık öyküsü, kronik böbrek hastalığı ve albüminüri varlığı olarak sıralanabilir. Bu risk faktörle-
rinden değiştirilebilir olan risk faktörleri tedavi edilmelidir.
Hipertansiyon, kan basıncı ≥140/90 mmHg olması olarak tanımlanmaktadır. Hipertansiyon, diyabetik has-
talarda sıkça görülür. Hem makro hem de mikrovasküler komplikasyonlar için önemli bir risk faktörüdür.
Hipertansiyon tedavisi, ASKH’a bağlı morbideteleri, kalp yetmezliği gelişimini ve mikrovasküler komplikas-
yonların azalmasını sağlar. Bu nedenlerle diyabetik hastaların kan basınçları takipleri de düzenli yapılma-
lıdır. Ortostatik kan basıncı ölçümü, hipertansiyonun ilk değerlendirmesi sırasında, periyodik olarak takip
sırasında ve ortostatik hipotansiyon semptomları olduğunda yapılmalıdır.
290
Yüksek kan basıncına (≥140/90 mmHg) sahip olan diyabetli hipertansif hastalarda beyaz önlük hipertan-
siyonunu dışlamak için evde tansiyon takibi yapılmalıdır. Diyabet ve hipertansiyonu olan hastalarda genel
olarak sistolik kan basıncı hedefi <140 mmHg ve diyastolik kan basıncı hedefi <90 mmHg olarak belirle-
nir. Kardiyovasküler hastalık riski yüksek olanlarda (hipertansiyona ek kardiyovasküler hastalık riski olan-
lar), genç hastalarda, albuminürisi olanlarda daha düşük sistolik ve diyastolik kan basıncı hedefleri (<130/80
mmHg) hedeflenir.
Kan basıncı hastanede >140/90mmHg olarak doğrulanan hastalara yaşam tarzına ek olarak ilaç tedavisi
başlanır ya da var olan ilaç dozları hedeflere ulaşmak için titre edilir. Yaşlı hastalarda kan basıncını sistolik
130 mmHG altına düşürmek ek kardiyovasküler fayda sağlamamaktadır. Yaşlı hastada diyastolik kan basın-
cının 70 mmHg altına düşürülmesi mortalite artışına neden olmaktadır. Yaşam tarzı değişikliği olarak; Na
alımının azaltılması, K alımının artırılması (DASH diyeti), egzersiz yapılması (haftada en az 3-5 gün, top-
lamda haftalık en az 150 -200 dakika) kilo verilmesi (fazla ise) önerilir.
İlaç tedavisi olarak ACE inhibitörü veya ARB grubu antihipertansif tercih edilmeli, hedefe ulaşılmaz ise di-
üretik tedaviye eklenmelidir. Antihipertansif başlanan hastalarda serum kreatinin, GFR ve K düzeyi takip
edilmelidir. Diyabetik bir gebe kronik hipertansiyon nedeni ile ilaç tedavisi altında ise, kan basıncı hedefle-
ri 120-160/80-105 mmHg olarak belirlenmesi uzun dönem anne sağlığı ve fetal büyüme geriliği riskini en
aza indirmek için önerilir.
Diyabetli hastalarda diğer düzeltilebilir bir ASKH risk faktörü dislipidemidir. Diyabet tanısında lipid profi-
li bakılmalı, daha sonra 40 yaş altında en az beş yılda bir veya ihtiyaca göre daha sık bakılabilir. Yaşam tar-
zı değişikliği ve medikal tedavi ile dislipidemi nedenli ASKH riski azaltılabilir. Kilo vermeye yönelik yaşam
tarzı değişikliği yapılmalıdır. Beslenme önerilerinin yanı sıra kan şekeri regülasyonu plazma lipid düzeyle-
rinde, özellikle trigliserid olmak üzere, iyileşmeye katkı sağlar.
Yılda bir kardiyovasküler hastalıklar açısından hastalar değerlendirilmelidir. Anormal risk faktörleri te-
davi edilmelidir. Asemptomatik hastada fizik muayeneye ek olarak EKG ile değerlendirilmelidir. Yüksek
riskli asemptomatik hastalarda Kardiyoloji konsültasyonu istenmelidir ( stres testleri, koroner anjiografi
gerekebilir).
Kaynaklar
1. Eds: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM. Williams Textbook of Endocrinology, 13th ed. 2016,
ElsevİEr India.
2. Eds: Gardner DG, Shoback DM. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology. 10th ed. USA, 2017, McGraw-
Hill Education.
3. American Diabetes A. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2018.
Diabetes Care 2018; 41(Suppl 1): S13-S27.
4. American Diabetes A. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of ComorbiditİEs: Standards of
Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care 2018; 41(Suppl 1): S28-S37.
5. Balasubramanyam A, Nalini R, Hampe CS, et al. Syndromes of ketosis-prone diabetes mellitus. Endocr Rev
2008; 29(3): 292-02.
6. American Diabetes A. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabe-
tes-2018. Diabetes Care 2018; 41(Suppl 1): S105-S18.
7. American Diabetes A. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabe-
tes-2018. Diabetes Care 2018; 41(Suppl 1): S86-S04.
291
BÖLÜM 35
DİYABET TEDAVİSİ
Diabetes mellitus (DM), insülin eksikliği ya da insülin direnci nedeniyle hücrelerin glukozu yeterince kul-
lanamaması sonucu ortaya çıkan kronik bir metabolizma hastalığıdır. Akut ve kronik komplikasyonları
nedeniyle önemli bir sağlık problemidir. Dünyada 400 milyondan fazla tip 2 diyabetik olduğu, gelecek 20
yılda ise 640 milyonun üzerine çıkacağı varsayılmaktadır. Hastalığın ve komplikasyonlarının maliyeti ise
çok yüksektir. Ülkemizdeki tüm sağlık harcamalarının %21 kadarının diyabet ve ilgili sorunlar için olduğu
hesaplanmıştır.
DM, patogenetik olarak değerlendirildiğinde farklı nedenlerle ortaya çıkan geniş bir spektrum gösterir. Bu
bölümde ülkemizde ve Dünyada en sık DM nedeni olan tip 2 DM ve daha kısa olarak tip 1 DM tedavisin-
den bahsedilecektir.
Glisemik Hedefler
Diyabetik hastalarda glisemik hedefler hastanın yaşı, yaşam beklentisi, diyabet süresi, diğer sağlık prob-
lemleri, hipoglisemiye yatkınlığı, kullandığı ilaçlar göz önüne alınarak belirlenmelidir. Özellikle ileri yaşlar-
da kardiyovasküler ve serebrovasküler olay gibi ağır problemleri olan hastalarda çok sıkı glisemik kontrol-
den kaçınılmalıdır. Gebelik planlayan diyabetik kadınlarda gebelik öncesi iyi glisemik kontrol sağlanması,
HbA1c’nin %6.5 altına indirilmesi hedeflenmelidir (Tablo 1).
Tablo 1: Başka bir sağlık problemi olmayan diyabetik bir hasta için glisemik ve lipidemik hedefler.
HbA1c < %7 (<53 mmol/mol)
Açlık kapiller plazma glukozu 80-130 mg/dl (4.1-7.2 mmol/L)
Postprandial kapiller plazma glukozu <160 mg/dl (<8.8mmol/L)
LDL kolesterol <100 mg/dl *
HDL kolesterol (erkek) >40 mg/dl
HDL kolesterol (kadın) >50 mg/dl
Trigliserid < 150 mg/dl
* Kardiyovasküler hastalığı olanlarda <70 mg/dl
293
Diyabet Tedavisi
Diyabetli Hastada Tedavinin Amaçları:

•• Yaşam kalitesinin düzeltilmesi ve idamesi
•• Mikroanjiopatik ve makrovaskuler komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi
•• Tedavi ile memnuniyetinin sağlanması
•• Diyabetik semptom ve bulguların, akut metabolik değişikliklerin düzeltilmesi
Eğitim
Tüm diyabetik hastalar diyabet eğitimi almalıdır. Hastalık tanısında yoğun bir eğitim,sonrasında düzenli
eğitim programlarına katılım sağlanmalıdır. Eğitim, diyabet eğiticileri tarafından verilmeli, hastanın anla-
yabileceği şekilde basitleştirilmiş bir dille yapılmalıdır.
Eğiticilerin yanı sıra zaman zaman hastalar arasında akran eğitim programları düzenlenmelidir.
Eğitim hasta ile birlikte yakınlarına da verilmelidir.
Eğitim diyabetin tipine, hastanın yaşına, sosyoekonomik durumuna , beraberindeki sağlık problemlerine
göre değişebilir. Tip 1 diyabetiklerde özellikle beslenmenin önemi, hipoglisemi ve buna karşı alınacak ön-
lemler üzerinde daha sıkı durulmalıdır.
Eğitimin Kapsamı:
•• Hastalığı, hastalığının önemi
•• Sağlıklı ve dengeli beslenmenin önemi, neyi ne zaman ne kadar yiyeceği,
•• Fiziksel aktivitesini nasıl artıracağı, egzersiz esnasında ve sonrasında ne yapacağı,
•• İlaçlarını ne zaman alacağı,
•• Tedaviye uygun sayıda ve zamanda glukoz ölçümünü kendisi yapmasını
•• İnsülin yapmayı (tip 1 diyabetiklerde hemen, tip 2 lerde gerektiği zaman),
•• Hastalığını kendi kendine idare edebilme ve takip edebilme yönünde eğitim (insülin dozunun düzen-
lenmesi)
•• Hipoglisemi belirtileri ve tedavisini, yakın çevresindekilere glukagon injeksiyonu yapmayı,
•• Mikro ve makrovasküler komplikasyonlardan korunmayı,
Ayak Bakımı
•• Araya giren hastalıklar ve özel durumlarda diyabetini nasıl regüle edebileceğini, ne zaman sağlık ekibi
ile iletişim kurması gerektiğini,
•• Doğurganlık yaşındaki diyabetik kadınlara kontrasepsiyon yöntemlerini ve gebelik öncesi ve gebelikte
glisemik kontrolün önemini öğretmek gereklidir.
Tıbbi Beslenme Tedavisi:

Beslenme ile ilgili öneriler diyabet konusunda deneyimli bir diyetisyen tarafından yapılmalıdır. Tanı anında
294
yoğun bir beslenme eğitimi sonrası ( ilk 6 ayda 3-4 vizit) hasta beslenme uyumu, uyumdan sapmalar, orta-
ya çıkan beslenme problemleri nedeniyle yılda1-2 kez değerlendirilmelidir.
Her hasta için bireyselleştirilmiş tıbbi beslenme tedavisi verilmelidir. Tek kalıp beslenme tedavilerinin uy-
gulanması zor, hedefe ulaşması olanaksızdır.
İyi bir beslenme tedavisi ile diyabetik hastada metabolik hedefleri yakalama olasılığı yüksektir.
Tip 2 diyabetik hastalarda tıbbi beslenme tedavisi ilkeleri:
•• İdeal ağırlığın sağlanması ve günlük aktivite
•• Kalori alımı (harcanan kalori ile dengeli olacak şekilde)
•• Yemeklerde ve ara öğünlerde alınacak karbonhidrat miktarı
•• Besinlerin içeriği
•• Ana ve ara öğünlerin zamanlaması
Kalori Alınımının Hesaplanması: Bunun için ağırlığını, ideal ağırlığı ile ilişkisi, geçmişteki kilo değişik-
likleri, yağ dağılımı, bel çevresi, kas kütlesi, glisemik kontrol durumu önemlidir. Bazal kalori gereksinimini
hesaplamak için çeşitli formüller kullanılmıştır. En sık kullanılan hastanın yaşı, cinsiyeti, vücut ağırlığı, fi-
ziksel aktivitesi göz önüne alınarak hesaplananlar olmuştur (Tablo 2).
Tablo 2: Diyabetik hastada günlük kalori hesabı

Hasta özellikleri Günlük kalori gereksinimi
Erkek ve aktif kadın 30 kcal/kg
Kadın, sedanter erkek ve 55 yaş üzeri yetişkin 26 kcal/kg
Sedanter kadın, obez yetişkinler 20 kcal/kg
Gebe ve laktasyondaki kadınlar 30-34 kcal/kg
Obez hastalar için haftada 0.5-1 kg kilo kaybı sağlamak için 500-1000 kalori eksik verilmeli. Çok daha dü-
şük kalorili diyetler (1200 kcal altı) sadece tıbbi kontrol altında uygulanmalıdır.
Diyabetli kişiler için CHO, yağ ve proteinden elde edilecek kalorilerin yüzdesi hakkında ideal rakamlar
yoktur.
Makronutrient dağılımı aşağıdaki bilgilerin ışığında düzenlenebilir.
•• Günlük yemek özellikleri, yeme davranışı,
•• Tercihleri
•• Metabolik hedefler
Diyet lifleri ve tam tahıl alım miktarları:
•• Lifler: kadın için 25 gr/gün, erkek için 38 gr/gün
•• Tüm tahılların ≥ %50 den fazlası tam tahıl olmalı
Şekerli-Tatlandırıcılı İçecekler Yasaklanmalı.

Besin değeri olmayan veya düşük kalorili tatlandırıcılar kullanılabilir.
295
Diyabet Tedavisi
Besin değeri olan tatlandırıcılar kilo alma riskini artırırlar.
Egzersiz:
Egzersizin hedefleri:
•• Glisemik kontrolun sağlanması
•• Ağırlık kontrolu
•• Komorbiditelerde azalma
•• Hayat kalitesinin düzelmesi
Egzersiz programı öncesi hasta değerlendirilmelidir. Kronik komplikasyonları, glisemik kontrol durumu,
kardiyovaskuler performansı, kas-iskelet değerlendirilmesi, ayak muayenesi mutlaka gözden geçirilmelidir.
Egzersiz programları
•• Kişinin yaşına
•• Komplikasyon varlığına
•• Fiziki kapasitesine göre düzenlenmelidir.
Egzersizde en önemli riskler, hipoglisemi ve ayak yaralanmalarıdır. Hipoglisemiyi önlemek için Egzersiz ön-
cesi 10-15 gr ek karbohidrat (özellikle insülin kullananlarda) alınmalı veya ilaçları düzenlenmelidir.
Diyabetlilerde daha ziyade aerobik egzersizler (tempolu yürüme, koşma, yüzme) ve kas gücünü artırmak
için direnç (esneme) hareketleri önerilir. Dalma, uzun süreli yalnız yüzme, uzun süreli ağır aerobik Egzer-
siz programları önerilmemelidir.
Egzersiz aç karnına veya yemekten hemen sonra yapılmamalıdır.
Genellikle Egzersiz önerileri haftada 150 dakika ( her seans 30 dakika/gün) orta şiddette aerobik Egzersiz,
haftanın 2 günü direnç Egzersizleri şeklinde olabilir.
Obez hastalarda Egzersiz süreleri hastanın tolerans derecesine göre artırılmalıdır.
Hastalar günlük yaşamlarında daha aktif olma konusunda uyarılmalıdır (taşıt, asansör kullanmama gibi).
DİYABETİN FARMAKOLOJİK TEDAVİSİ

DM tedavisinde kullanılan ilaçlar :
•• İnsülin sekretogokgları (sulfonilürealar, meglitinidler)
•• İnsülin duyarlaştırıcılar (metformin, glitazonlar)
•• Alfa-glukozidaz enzim inhibitörleri
•• Sodyum –glukoz transportu inhibe edenler (SGLT 2 inhibitörleri)
•• İnkretinmimetikler
•• Dipeptidil peptidaz-4 (DPP-4) inhibitörleri
•• İnsülin
•• Diğerleri (Pramlintide, bromokriptin, kovaleselam)
İnsülin Sekretogogları
Sulfonilürealar (SU):
296
SU’lar, glukoz seviyesinden bağımsız olarak beta hücre üzerindeki SUR reseptörlerini uyararak ATP’ye ba-
ğımlı potasyum kanallarının kapanmasına, dolayısıyla sitozolik kalsiyumun artmasına ve sonuçta sitozol-
deki veziküllerde bulunan insülinin sekresyonuna neden olurlar (Şekil 1). İnsülin sentezini uyarmazlar.
Günümüzde metformin tedavisi yetersiz hastalarda kombinasyonda tercih edilmektedir. Tablo 3’de insülin
sekretogoglarının farmakolojik özellikleri verilmiştir.
Tablo 3: Sık kullanılan insülin sekretogoglarının farmakolojik özellikleri
Doz Pik Yarılanma
Metabolit Ekskresyon
(mg/gün) (saat) (saat)
Glibenklamid 1.25-20 piksiz 10 Zayıf Böbrek (%80)
Glipizid- GITS 5-20 piksiz - İnaktif Böbrek(%50)
Gliklazid -MR 30-120 piksiz - Zayıf Böbrek (%50)
Glimepirid 1-8 piksiz 9 Zayıf Böbrek (%60)
Nateglinid 360-720 1-1.5 1-1.5 İnaktif Karaciğer
Repaglinid 1.5-16 1-1.5 1-1.5 Zayıf Böbrek
Glinidler (nateglinide, repaglinide):

β- hücresindeki farklı bir subunite bağlanarak insülin sekresyonunu çok hızlı uyarırlar (Şekil 1). İnsülin sen-
tezi üzerinde etkileri yoktur. Etkinliği için beta hücre yeterliliği gereklidir. Emilimleri de hızlı olduğundan
postprandial hiperglisemiyi kontrol ederler. Etkileri sulfonilüreaların aksine kısa sürelidir. Dolayısıyla her
öğün öncesi alınmaları gerekir.
Yan etkileri SU’ lara benzer. Kısa etkilerinden dolayı hipoglisemi riski daha azdır.
İnsülin sekretogog kullananlarda hipoglisemiye eğilim önemlidir (Tablo 4).
Tablo 4: İnsülin sekretogoglarının hipoglisemiye eğilim nedenleri ve kontrendikasyonları

Kontrendikasyonları Hipoglisemiye eğilim sıklığı nedenleri
Tip 1 Diyabet 65 yaş üzeri hastalar
Pankreatektomi veya pankreasın yıkımına bağlı diyabet Yetersiz beslenme durumu
Büyük cerrahi girişim, travma, ciddi infeksiyon Kronik renal veya hepatik yetmezlik
Hipoglisemiye eğilim Karşıt düzenleyici hormonlarda yetmezlik
Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz,

Hipoglisemi riski yüksek sülfonilüre kullanımı (Glibenklamid)
Hiperosmolar Sendrom, Laktik Asidoz)
Hipoglisemi riskini arttıran ilaçlar (Salisilik asit, warfarin,
Organ yetmezlikleri (hepatik, renal, Kalp)
MAO inhibitörleri- repaglinid gemfibrozil kombinasyonu)
İlaca primer veya sekonder direnç durumları Alkol kullanımı
İnsülin Duyarlaştırıcılar:
Biguanidler (Metformin):
297
Diyabet Tedavisi
Biguanid grubunun klinikte kullanılan tek ilacıdır. Tip 2 diyabetik hastalarda kontrendikasyon yoksa genel-
de ilk seçenektir.
Etki mekanizması (Şekil 2) karaciğerde glukoz yapımını azaltmasıdır. Bu etkisini glukoneogenezisi 4 farklı
mekanizma ile inhibe ederek gösterir.
•• Hepatik ve kas AMPK (AMP aktive protein kinaz) aktive,
•• Adenilat siklazı inhibe,
•• Glukagonun yaptığı cAMP yapımını inhibe,
•• Yüksek konsantrasyonlarda mitokondriyal elektron transport zincirindeki kompleks 1'i
(Q oksidoredüktaz)‘ı inhibe (AMP/ATP oranı artar), mitokondrial gliserol fosfat dehidrogenazı inhibe
ederek yapar.
Bunun dışında intestinal mikrobiotada değişiklikler yapar.
Şekil 2: Metformin etki mekanizması

Metformin lipid düşürücü bir aktiviteye sahiptir. Serbest yağ asitleri, trigliserit düzeylerini azaltır, LDL
kolesterol üzerinde hafif düşürücü, HDL kolesterolde orta derece yükseltici etkisi vardır. Kardiyovasku-
ler hastalık riskini azaltır. Hücre büyümesi üzerindeki etkisi ile son yıllarda bazı kanserlerde yararlı etkile-
ri gösterilmiştir.
Kullanılım şekli: Gastrointestinal (GIS) yan etkileri nedeniyle düşük dozlarda başlanır. Genelde 500 mg
yemeklerle günde 1 veya 2 kez veya 850 mg günde bir kez şeklinde başlanır, 5-7 gün sonra GIS yan etki ol-
mazsa günde 2 kez 850 mg veya 1000 mg çıkılır. GIS yan etki olursa önceki doza dönülerek daha uzun süre
bu dozda kalınır. Maksimum etkili doz günde 2 kez 1000 mg’dır.
298
Tablo 5: Metformin için kontrendikasyonlar
Hipoksik koşullarda (ağır kalp, solunum yetmezliği)
Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı dışındaki karaciğer patolojisi olanlarda
Böbrek yetmezliği**
İleri yaş (80 yaş üzeri)
Alkoliklerde
Kontrastlı tetkik öncesi kullanılmamalı
Cerrahiye gidecek hastalarda da 24-48 saat önce kesilmesi
** eGFR (hesaplanmış GFR) 45-60 ml/dakika olan diyabetiklerde tam doz, eGFR 30-45 ml/dakika olanlarda doz
azaltılması, eGFR 30 ml/dakika olanlarda kullanılmaması
Glitazonlar (Pioglitazon):
Pioglitazon, PPAR-gama üzerinden insülin duyarlı gen transkripsiyonunu artırır. Böylelikle glukoz utilizas-
yonunu artırırken, hepatik glukoneogenezisi baskılamakta, kas ve yağ dokusu gibi hedef dokularda insülin
duyarlılığını da artırmaktadır. İnsülin reseptör tirozin kinaz aktivitesini, GLUT-4 ekspresyonunu artırır.
PPAR-gama reseptör aracılığı ile lipogenez ve adipogeneze neden olur, serbest yağ asiti seviyesi düşer. Böb-
rek toplayıcı tübüllerde PPAR-gama fazladır. Aktive olması ile luminal yüzeyde sodyum reabsorpsiyonu ar-
tar ve beraberinde su tutulumu artar. Hipervolemi, ödem yapar.
Beta hücre rezervinin daha iyi korunduğuna dair yayınlar mevcuttur. Monoterapide ve oral ilaçlarla kombi-
ne kullanılabilir (İnsülin + pioglitazone).
Etki başlangıcı için birkaç hafta, en yüksek etki için birkaç ay gerekir. Etkili olmaları için ortamda insülin
varlığı gereklidir. İnsülin direnci yüksek olan hastalarda en fazla etkilidir. Organ yetmezliklerinde, gebelik
ve makula ödemi olanlarda kullanılmamalıdırlar.
Alfa-glukozidaz enzim inhibitörleri (akarboz, miglitol)

İnce barsakta alfa glukozidaz enzimini geri dönüşümlü olarak inhibe ederler. Glukozun intestinal
sistemden emilimini geciktirirler, engellemezler. Postprandial hiperglisemiyi önlerler. Diyabetik hastaların
yanı sıra reaktif hipoglisemisi olan hastalarda da kullanılmaktadır.
Kilo değişimi, malabsorpsiyon yapmazlar. Hipoglisemi riskleri yoktur. Emilimleri çok kısıtlı (%1-2), sade-
ce intestinal sistemde kaldıklarından yan etkileri sıklıkla GIS’e aittir. Gebelikte, intestinal hastalıklarda
kullanılmamalı.
Kullanılım şekli: Yemekle birlikte alınır. Düşük dozlarla başlayıp dozu artırılmalıdır. İnsülin ile bir iliş-
kisi olmadığından tüm diyabetiklerde kontrendikasyon yoksa postprandial hiperglisemi için kullanılabilir.
Sodyum-glukoz ko-transporter-2 (SGLT2) inhibitörleri (dapagliflosin, canagliflosin, empagliflosin)
Glukozun renal reabsorpsiyonunu inhibe ederler. Glukozüri ve diürez yaparlar. Sağlıklı bir böbrekten yakla-
şık günde 180 gr glukoz filtre olur. Bunun tamama yakını reabsorbe edilir. Glukozun %90 reabsorbsiyonun-
dan sorumlu olan SGLT-2’dir. SGLT-2 proksimal tubulde lokalizedir. SGLT-1 ise intestinde ve konvule tubu-
lun proksimal kısmında yerleşiktir. Glukoz reabsorpsiyonunun %10 ‘dan sorumludur.
299
Diyabet Tedavisi
HbA1c de orta derecede azalma ve bir miktar kilo kaybı yaparlar. Hipoglisemi riski diğer ilaçlara göre daha
düşüktür. Kullanım süreleri boyunca böbrek fonksiyon takibi ve gerekirse doz düzenlemesi gerekir. Kalo-
ri alım azlığı, alkol kullanımı ve kronik karaciğer hastalığı olanlarda öglisemik ketoasidoza neden olurlar.
İnkretin Bazlı Tedaviler

İnkretin hormonlar (GLP-1 ve GIP) gıda alınımı, özellikle karbonhidrat alınımı sonrası barsaktan açığa çı-
kan peptidler veya gastrointestinal hormonlardır. Bu peptidlerin plazma yarı ömürleri çok kısadır. Dipepti-
dilpeptidaz 4 enzimi ile yıkılırlar (Şekil 3). GLP-1, ileum hücrelerinden salgılanır. Glukozdan bağımsız beta
hücrelerinde insülin yanıtını uyarır. Mide boşalmasını geciktirir. Besin alınımını azaltır. İştah baskılayıcı-
dır. Kilo kaybı sağlar. Glukoza bağımlı olarak alfa hücrelerden glukagon salınımını baskılar. insülin sekres-
yonunu artırırlar ve glukoza duyarlı şekilde glukagon salınımını baskılarlar. GIP, duodenumda K hücreler-
den salgılanır. GLP-1 den farklı olarak mide boşalması üzerindeki etkisi daha azdır. İştah ve vücut ağırlığı
üzerinde etkisi azdır. Alfa hücrelerden glukagon sekresyonunu etkilemez. Dolayısıyla glukoz metabolizma-
sı üzerinde etkisi azdır.
Şekil 3: İnkretin metabolizması
İnkretin bazlı tedaviler inkretin mimetikler ve DPP4 inhibitörleri olarak 2 grupta incelenirler.
İnkretin mimetikler GLP-1 benzeri ilaçlarıdır. İlk örneği exanetide ve liksisenatid kısa etkili, liraglutide orta,
dulaglutid, semaglutid uzun etkilidirler. Liraglutid daha yüksek dozlarda obezite tedavisinde kullanılmak-
tadır. Parenteral kullanılırlar.
Gastrointestinal hastalığı, çoklu endokrin neoplazisi, meduller tiroid kanser aile öyküsü olanlarda
kullanılmamalı.
DPP-4 inhibitörleri:
İştah ve mide boşalması üzerinde etkileri yoktur. DPP-4’ü inhibe ederek endojen inkretin hormon seviye-
lerini artırırlar. HbA1c seviyelerini %0.5 kadar azaltırlar. Oral kullanılırlar. Genelde kombinasyon tedavile-
rinde yer alırlar.
300
Tablo 6: Tip 2 diyabet tedavisinde kullanılan ilaçların etkileri yararları ve yan etkileri
HbA1c de
İlaç Avantaj Yan etki Maliyet
azalma
Yeterli klinik Ağızda metalik tat, GIS yan
deneyim,hipoglisemi az,lipid
Metformin 1.0-2.0 etki,laktik asidoz seyrek, Ucuz
profilinde etkili, KVH az,kilo
vitamin B12 eksikliği
kaybı
Sulfonilürea Hipoglisemi,kilo artışı,
Gliklazid Deneyim fazla sekonder yetmezlik iştahsızlık,
1.0-1.5 Ucuz
Glimepride Güvenli olduğu gösterilmiş bulantı, kusma, tıkanma ikteri,
Glibenklamid agranülositoz, pansitopeni,
Hipoglisemi, Kilo
Meglitinid
Kısa etkili,hepatik klirens, PP artışı,karaciğer enzimlerinde
Repaglinid 0.5-1.0 Yüksek
etki yükselme, anaflaksi
Nateglinid
kan diskrazileri
Hipoglisemi seyrek, metformin Ödem, kalp yetmezliği, kilo
TZD ve SU göre daha uzun
0.5-1.4 artışı, kırık riski, mesane Yüksek
Pioglitazon kullanılım, lipid profilinde
kanseri ?, KVH riski?
düzelme
PP glisemi düşmesi,
Diare, flatulans, karın ağrısı,
Akarboz 0.5-0.9 hipoglisemi seyrek, KVH Orta
karaciğer enzim yüksekliği
riskinde azalma
GLP-RA
Bulantı, kusma, tiroid hücre
Exenatide Hipoglisemi seyrek, kilo
0.5-1.5 hiperplazisi, tümörler ?, akut Yüksek
Liraglutide kaybı,olası kalp koruma
pankreaitit, uzun güvenilirlik ?
Semantetide
DPP-4 inhibitör
Sitagliptin GLP-1 RA dan daha az etkin,
Vildagliptin 0.5-0.8 Hipoglisemi seyrek, yan etki az pankreatit riski, uzun süreli Orta
Saxagliptin güvenilirlik ?
Linagliptin
Hipotansiyon,hiperkalemi,
SGLT-2 inhibitör
LDL kolesterol de artma
Dapagliflozin Volum kaybı, kalp
0.5 Ürogenital infeksiyon (genital Yüksek
Empagliflozin yetmezliğinde
mantar infeksiyonu, Öglisemik
Kanagliflozin
ketoasidoz
Etkinlik düşük, GIS yan etki,
Hipoglisemi seyrek, kilo kaybı,
Bromokriptin 0.5 rinit, yorgunluk-sadece hızlı Yüksek
olası kalp koruyucu etki
salınan onaylı
LDL düşürür, hipoglisemi çok
Kolesevelam 0.5 GIS yan etki, düşük etkinlik Yüksek
seyrek
Bulantı, kusma, insülinle birlikte
Pramlintide 0.5-1.0 Kilo kaybı, PP glisemi kontrolü orta sıklıkta hipoglisemi, uzun Yüksek
güvenilirlik ?
İnsülin 1.0-2.5 Tüm hastalarda etkin Hipoglisemi, kilo artışı
KVH: Kardiyovasküler hastalık
301
Diyabet Tedavisi
İNSÜLİN TEDAVİSİ
İnsülin yaşamsal bir hormondur. İnsülinin keşfi insanlık tarihindeki önemli basamaklardan biridir. İnsülin:
•• Glukozun hücre içine girişini sağlar.
•• Glikojen depolanmasını artırır.
•• Hepatik glukoz çıkışını baskılar.
•• Periferik ve hepatik insülin duyarlılığını artırır.
•• Yağ ve proteinlerin yıkımını inhibe eder.
İnsülin kanda hızlı (5-6 dakika) yıkılmasına rağmen hücre üzerindeki etkisi 30-60 dakika sürer. Yemekle
beraber insülin hızla yükselir, 45 dakikada tepe seviyesine ulaşır. Kan şekerinin düşmesini takiben normale
döner. Diyabetik hastalarda glisemik hedefin sağlanmasında en etkili tedavidir. HbA1c seviyelerini di-
ğer ilaçlara göre daha etkin şekilde düşürür. Tablo 10'da insülin kullanım endikasyonları ve yan etkileri
verilmiştir.
Tablo 7: İnsülin kullanım endikasyonları ve yan etkileri.
Endikasyonları Yan etkileri
Tip 1 diabetes mellitus ve LADA Hipoglisemi
Gebelik ve laktasyon İnsülin allerjisi, insüline antikor gelişimi
Diyet ile kontrol altına alınamayan GDM Lokal reaksiyonlar: Enjeksiyon yerinde kaşıntı,
indurasyon, adipoz dokunun atrofi veya hipertrofisi
Tip 2 diyabetikler: diyabetikler ile kotrol edilemeyen tip 2 diyabet Kilo artışı: insülin anabolizan bir hormondur. Yağ ve
Kontrol edilemeyen tip 2 diyabet kas dokusu artışı yapar.
Aşırı kilo kaybı
Ağır hiperglisemik semptomlar Ödem: Ozmotikdiürezin azalması ve sodyum
Hiperglisemik aciller (DKA, HHD) tutulumuna bağlı
Akut miyokard infarktüsü
Akut, ateşli ve sistemik hastalıklar Hepatomegali: Kontrolsuz diyabet glukojen depo
Major cerrahi operasyonlar artışı
Ağır karaciğer ve böbrek yetersizliği
İnsülin dışı antihiperglisemik ilaçlara alerji ve ağır yan etkiler
Uzun süreli yüksek doz kortikosteroid kullanımı
Genelde insülin preparatları ml de 100 ünite insülin kapsar. Sadece glarjin insülinin depo preparatı ml de
300-500 ünite insülin kapsamaktadır.
Diyabetin akut komplikasyonlarında, İntravenöz yoldan ve insülin pompalarında sadece kısa-hızlı etkili in-
sülinler kullanılır. İnsülinin oral kullanımı yoktur. Nazal kullanım gelecekte bir alternatif olabilir.
İnsülinler cilt altı (s.c.) injeksiyon yolu ile kullanılır. Aşağıda sıralanan
nedenlerle insülin absorpsiyonu hastadan hastaya değişebilir:
•• İnsülin kaynağı: İnsan insülini hayvansal kaynaklı insülinlere göre daha kısa etkilidir.
•• İnjeksiyon yeri: En hızlı etkiden yavaş etkiye doğru: Abdomen, kol, uyluk ve kalça
•• Ortam ısısı: Sıcakta insülin absorpsiyonu çabuk, soğukta yavaştır.
•• Egzersiz, sistemik ateş veya enjeksiyon bölgesine masaj uygulanması insülinin emilim hızını artırır.
302
İnsan insülinleri, kısa etkili reguler ve orta etkili (reguler insülinin protamin çinko ile kristallenmiş formu)
şekilde ayrılır. İnsan insülinleri ile karşılaşılan en ciddi problem hipoglisemidir. Etki saatleri ile fizyolojik in-
sülin salınımını taklit etmek zordur. Bu salınımı daha iyi taklit etmek amacıyla analog insülinler geliştiril-
miştir. Analog insülinler genelde orijinal insülin molekülünden bir veya iki aminoasit çıkarılıp – eklenerek
veya bir zincire başka bir molekül eklenerek elde edilirler (Şekil 4). Hızlı etkili insülinler hızlı absorbe edi-
lip etkili olurlarken uzun etkililerde absorbsiyon süresi yavaştır. Hızlı etkililerde etki süresinin kısa olması,
uzun etkililerde ise tepe etki bulunmaması nedeniyle hipoglisemi riski azdır (Şekil 5 - Tablo 8) .
Şekil 4: İnsan insülin yapısı ve analog insülinler
Şekil 5: Farklı insülinlerin etki süreleri ve tepe etkileri
303
Diyabet Tedavisi
Tablo 8: İnsülinlerin farmakolojik özellijkleri
İnsülin tipi Başlangıç etki Tepe etki Etki süresi Görünüm Kullanım şekli
Hızlı –kısa
etkililer
Reguler ½ -1 saat 2-4 saat 6-8 saat berrak SC, IV, pompa
Lispro / Aspart /
<15 dakika 1-2 saat 3-5saat berrak SC, pompa,IV
glulizin
Orta etkili
NPH insülin 1-3 saat 8 saat 12-16 saat Bulanık SC
Uzun etkili
5.saatte
Detemir 1 saat maksimum etki, 16-20 saat Berrak SC
düz
5.saatte
Glarjin 1.5 saat maksimum etki, 24 saat Berrak SC
düz
Degludec 2 saat yok 40 saat Berrak SC
İnsülin tedavisi, tip 1 diyabetiklere fizyolojik salınımı taklit etmek için öğün önceleri hızlı etkili ve günde tek
doz uzun etkili insülin şeklinde başlanır. Hastanın günlük kan glukoz düzeylerine göre insülin dozları titre
edilir. Başlangıç dozu 0.4 -1 kg /ünite şeklindedir. Günlük total dozun %40-50’si bazal insülin (uzun etkili),
geri kalanı hızlı etkili insülin olarak 3’e bölünerek her öğün öncesi verilir.
Tip 2 diyabetiklerde insülin gereksinimi 0.3-1.2 U/kg dır. İnsülin başlanması daha farklıdır. Oral antidiya-
betiklerle hedef gliseminin sağlanamadığı hastalarda tedaviye ek olarak bazal insülin şeklinde başlanabi-
lir. Başlangıç doz genelde 0.1-0.2 U/kg şeklindedir. Doz seviyesi hastanın açlık glukozuna göre artırılır veya
azaltılır. İnsülin uzun etkili veya çok etkin bir sulfonilürea ile birlikte kullanılmamalıdır. Hipoglisemi ris-
ki artar.
Bazal insülin yetersiz olduğu durumlarda insülin sekretekokları kesilip kan glukoz değerinin en yüksek ol-
duğu öğüne hızlı etkili insülin eklenebilir. Bu tedavi protokolu bazal- plus olarak bilinir veya oral ilaçlar ke-
silip tip 1 diyabette olduğu gibi çoklu insülin tedavisi başlanabilir.
Hızlı etkili insülinlerin miks karışımları vardır. Bunlar bifazik insülinlerdir. İnsülinin bir kısmı protamin
çinko ile yavaş absorbe forma döndürülebilir ya da insan insülin NPH ve regular insülin kombine prepa-
ratları vardır. Bunlar genelde günde iki doz şeklinde başlanır. Sabah dozu akşam dozuna göre yüksek tutu-
lur. Genelde doz 2/1 şeklindedir. Hastanın glukoz profiline göre eğer kontrol sağlanamazsa öğle saatine bir
doz eklenebilir.
Son yıllarda özellikle tip 1 diyabetik hastalarda insülin kullanımında pompalar daha fazla yer almaya başla-
mıştır. Pompa ile fizyolojik insülin salınım paternini sağlamak daha kolay olmaktadır.
İnsülin infüzyon pompası endikasyonları
•• Gebe diyabetik
•• Tip 1 diyabetik
•• Tip 2 diyabetik
304
- Glukoz düzeylerinin gün içinde belirgin değişiklik göstermesi

- Çoklu insülin rejimleri ile glisemik hedefin sağlanamadığı, pompa kullanma yeteneğinde olan
hastalar
- Yaşam şekli nedeniyle insülin rejiminde esneklik gerektiren hastalar
- Yüksek doz insülin gereksinimi olan hastalar
Tip 2 Diyabet Tedavisinin Düzenlenmesi:

Yeni tanı veya kontrolsuz diyabet nedeniyle başvuran hastalarda tedavi başlangıcına hastanın glisemik du-
rumuna göre karar vermek daha uygundur. Burada iki farklı algoritim [Türkiye Endokrin ve Metabolizma
Derneği (TEMD) kılavuzu ve Amerikan Klinik Endokrinologlarının Kılavuzu] verilmiştir.
Şekil 6: AACE tip 2 diyabet tedavi algoritması (4 Nolu kaynaktan uyarlanmıştır)
305
Diyabet Tedavisi
Şekil 7: TEMD tip 2 diyabet tedavi kılavuzu (5 Nolu kaynaktan uyarlanmıştır)

İyi bir diyabet tedavisi :
•• Bireyselleştirilmiş glisemik hedefe güvenli bir şekilde ulaşılmasını
•• HbA1c’nin 3 ayda bir monitörize edilmesi ve 6 ayda hedef HbA1c’ye ulaşmanın hedeflenmesini
•• Glisemi yanında tüm kardiyovasküler risk faktörlerinin yönetimini
•• Patofizyolojiye yönelik tedaviyi
•• Birbirini tamamlayıcı etki mekanizmasına sahip ajanların kombinasyonunu
•• Multidisipliner takım yaklaşımı, hasta eğitimi ve sorumluluk paylaşımı gerektirir.
Kaynaklar
1. American Diabetes Association. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2018 Diabetes
Care 2018; 41 (Supplement 1): S38-S50.
2. American Diabetes Association. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care
in Diabetes—2018. Diabetes Care 2018; 41 (Supplement 1): S86-S104.
3. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2015:a patİEnt-cent-
red approach. Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Associati-
on for the Study of Diabetes. Diabetologia 2015; 58:429–42.
4. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Consensus statement by American Association of Clinical Endocri-
nologist and American College of Endocrinology on comprehensive type 2 Diabetes Algorithm – 2018. Executive
Summary Endocr Practice 2018; 24(1): 91.
5. TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem kılavuzu, 2018.http://temd.org.tr/admin/
uploads/tbl_kilavuz/20190819095854-2019tbl_kilavuzb48da47363.pdf. (Erişim Ekim 2018).
306
BÖLÜM 36
TİROİD HASTALIKLARI
Dr. Tomris Erbaş
Hipotiroidi
Hipotiroidi, tiroid hormon yetersizliği sonucunda ortaya çıkan, metabolik yavaşlama ile seyreden ve tüm
sistemleri etkileyen bir hastalıktır. Aşikar hipotiroidi prevalansı %0.2-5.3 arasında bildirilmekte ve o bölge-
nin iyod durumuna göre değişmektedir. Yüksek iyod alan toplumlar ile ciddi iyot yetersizliği olan bölgeler-
de hipotiroidi prevelansı yüksek seyretmektedir. Hipotiroidi kadın hastalarda (erkeklerden 5-8 kat fazla) ve
yaşlılarda daha sık görülmektedir.
Hashimoto hastalığı, RİEdel tiroiditi veya tiroidektomi gibi tiroid glandına bağlı nedenler ile oluşan hipoti-
roidi “primer hipotiroidi” olarak adlandırılır. TRH veya TSH eksikliğine neden olan hipotalamus ve hipofiz
hastalıklarının (Sheehan sendromu, hipofizit, hipofiz adenomları veya radyoterapi gibi) oluşturduğu hipoti-
roidi “santral hipotiroidi” olarak tanımlanır (Tablo 1).
“Aşikar klinik hipotiroidi” TSH düzeylerinin referans sınırlarının (normal: 0.4-4.0 mIU/L) üzerinde, ser-
best T4 düzeylerinin ise referans değerlerinin altında seyrettiği klinik durum olarak tanımlanır. “Subklinik
hipotiroidi” ise erken tiroid yetersizliğini ifade eder ve TSH düzeyleri referans sınırlarının üzerinde, serbest
T4 düzeyleri ise normal sınırlar içinde bulunur.
Kronik otoimmün tiroidite bağlı hipotiroidisi olan hastalarda Tip 1 diabetes mellitus, vitiligo, çöliak hasta-
lığı, pernisiöz anemi gibi diğer otoimmün hastalıkların görülme riskleri artar.
Hipotiroidi semptomları genel olarak çok değişkendir, hastanın yaşına, cinsiyetine ve hastalık süresine göre
farklılık gösterir. En sık görülen semptomlar yorgunluk, cilt ve saç kuruluğu, ses kalınlaşması, soğuk intole-
ransı, kilo alma, unutkanlık, letarji, kas krampları ve konstipasyondur (Tablo 2).
Serum TSH düzeyinde yükselme ile birlikte sT4 ve sT3 düzeylerindeki düşme, primer hipotiroidi olarak
tanımlanır. Bu hastalarda etyoloji aydınlatmak için, tiroid otoantikor ölçümü (anti TPO ve anti Tg) ve tiroid
USG yapılmalıdır.
Tedavi
Primer hipotiroidi tanısı alan hastalarda L-tiroksin ile replasman tedavi uygulanır. L-tiroksin dozu yaş, cin-
siyet ile vücut ağırlığına bağlı olarak değişir ve genellikle 1.2-1.8 µg/kg/gün dolaylarındadır. L-tiroksin teda-
visine düşük doz ile başlanır, yavaş olarak (5-7 gün ara ile), küçük doz artımı (12.5-25 µg/gün) yapılarak uy-
gulanır. L-tiroksin preparatları sabah aç karnına, kahvaltıdan yaklaşık 60 dakika önce alınır.
307
Tiroid Hastalıkları
Santral hipotiroidi tanısı alan hastalarda, tabloya adrenal yetmezlik eşlik edebilir, bu nedenle öncelikle glu-
kokortikoid tedavisi başlanır, takiben tedaviye L-tiroksin eklenir.
Miksödem Koması
Uzun süre tedavi görmeyen hastalarda ciddi hipotiroidi, mortalite riski yüksek olan (%40) miksödem koma-
sı ile sonuçlanabilir. Miksödem koması hipotermi, ilerleyici letarji, mental durum değişikliği, bradikardi ve
organ yetmezliği ile seyreder.
İlk kez 1900'lü yılların sonlarında uzun süredir tedavi görmeyen ve şiddetli hipotiroidinin bir sonucu
olarak tanımlanan miksödem koması son yıllarda daha nadir görülmektedir. Bununla birlikte, hastalığın
seyri çok ciddi olduğundan, tedaviye rağmen yüksek mortalite nedeni ile erken tanı ve tedavi hayati
önem taşımaktadır. Miksödem koması bilişsel fonksiyonlarda azalma, hipotermi, ilerleyici uyuşukluk ve
bradikardiye yol açmakta ve sonuçta birden fazla organ işlev bozukluğu ve ölüm ile sonuçlanabilmektedir.
Tablo 1: Hipotiroidi nedenleri

• Hipotalamik disfonksiyon
• Hipofiz adenomları
• Sheehan sendromu
Santral hipotiroidi
• İlaçlar; dopamin, somatostatin, glukokortikoidler ve retinoid X reseptör selektif
ligandları
• TRH veya TSH rezistansı
• Kronik otoimmün tiroidit (Hashimoto tiroiditi)
• De Quervain's tiroiditi, post-partum tiroidit, sessiz tiroidit, destruktif tiroidit
• Tiroid glandın infiltratif hastalıkları (lenfoma, sarkoidoz, metastazlar, Riedel
tiroiditi)
Primer hipotiroidi
• Ciddi iyot eksikliği, aşırı iyod alımı
• Radyoaktif iyod tedavisi, tiroidektomi, radyoterapi
• İlaçlar; amiodaron, lityum, interferon alfa, tirozin kinaz inhibitörleri, monoklonal
antikorlar (ipilimumab ve nivolumab), valproat
• Tüketim hipotiroidisi
Periferik hipotiroidi
• Doku spesifik hipotiroidi (tiroid hormonuna doku sensitivitesinin azalması)
Tablo 2: Hipotiroidi belirti ve bulguları

Halsizlik, kilo alımı, soğuk
Hipotermi, cilt renginde solukluk, kuru ve kalın cilt, saçlarda
Genel intoleransı, cilt kuruluğu, saçlarda
dökülme, kaşların lateral bölgesinde dökülme
dökülme, ses kalınlaşması
Unutkanlık, uykuya meyil, Bilişsel fonksiyonlarda azalma, depresyon, demans, karpal
Nörolojik sistem hareketlerde yavaşlama, pareztezi, tunel sendromu, derin tendon reflekslerinin relaksasyon
işitme kaybı fazında uzama, koklear disfonksiyon, koma
Kardiyovasküler Bradikardi, hipertansiyon, diyastolik disfonksiyon,
Dispne, efor kapasitesinde azalma
sistemi perikardiyal efüzyon, EKG değişiklikleri, dislipidemi
Gastrointestinal
Konstipasyon Motilitede azalma, non alkolik yağlı karaciğer
sistem
Galaktore, infertilite, adet Guatr, bozulmuş glukoz metabolizması, infertilite,
Endokrin sistem
düzensizliği, libidoda azalma hiperprolaktinemi
Renal fonksiyonlar Ödem Hiponatremi, azalmış GFR
Kas güçsüzlüğü, yorgunluk, kas
Kas iskelet sistemi CK yüksekliği, Hoffman sendromu
krampları, eklem ağrıları
Anemi, akkiz von Willebrand hastalığı,
Hematolojik sistem Yorgunluk, kanama
azalmış protein C and S
308
Dr. Tomris Erbaş
Hipertiroidi
Tiroid glandı tarafından tiroid hormonlarının aşırı sentez ve sekresyonu sonucunda ortaya çıkan hiperme-
tabolik durum “hipertiroidi” olarak tanımlanmakla birlikte, günümüzde hipertiroidi ve tirotoksikoz terim-
leri birbirinin yerine kullanılmaktadır. Kaynağına bakılmaksızın tiroid hormon aşırı sekresyonun oluştur-
duğu klinik durum ise tirotoksikoz olarak tanımlanmaktadır.
Hipertiroidi prevalansı kadınlarda % 1-2, erkeklerde ise % 0.1-0.2 olarak bildirilmektedir. Graves hastalığı, tok-
sik multinodüler guatr, toksik adenom ve tiroiditler en sık hipertiroidiye neden olan hastalıklardır (Tablo 3).
Tablo 3: Hipertiroidi nedenleri

Toksik difüz guatr (Graves hastalığı)
Toksik multinodüler guatr (Plummer hastalığı)
Sık görülenler (olguların %85-90)
Subakut tiroiditin tirotoksik fazı
Toksik adenom
İyoda bağlı tirotoksikoz (potasyum iyodur, radyokontrast ajanlar,
Daha az sık görülenler amiodarone...)
Tirotoksikoz factitia (tiroid hormonu, iyod)
TSH salgılayan hipofiz adenomları
Koryonik gonodotropin fazlalığı (mol hidadiform, koryokarsinom)
Nadir görülenler
Tiroid hormon rezistansı (pituiter)
Metastatik tiroid kanseri
Graves hastalığı, TSH reseptörlerine (TSHR) karşı gelişen otoantikorların (TRAb) neden olduğu otoimmün
bir hastalıktır. Bu antikorlar, TSH’nin hücre zarındaki spesifik reseptör bölgesine bağlanarak, adenilat sik-
laz da dahil olmak üzere çoklu sinyal yolaklarını aktive ederler. Graves hastalığı ile ilgili immün regülatör
genler; HLA, CD40, CTLA4, PTPN22 ve FCRL3 dir. Graves hastalığı gelişme riskinin, HLA-DR3 varlığında
beş kat kadar arttığı bilinmektedir. Yeterli iyot alan toplumlarda Graves hastalığı, hipertiroidinin en sık gö-
rülen nedenidir. Genç ve orta yaşlı kadın hastalarda, erkeklere oranla çok daha sık görülür. Graves hastalı-
ğının bulguları; toksik difüz guatr, tiroid oftalmopatisi (periorbital ödem, kemozis, injection, proptosis, eg-
zoftalmus) ve dermopati (pretibial miksödem) olarak tanımlanır.
Graves hastalığı; vitiligo, pernisiyöz anemi, Addison hastalığı, Tip 1 diabetes mellitus, kollajen doku has-
talıkları (Sjögren sendromu, Romatoid artrit, SLE) dahil olmak üzere birçok otoimmün hastalık ile birlik-
te seyredebilir.
Toksik multinoduler guatr genel olarak orta yaşlı ve yaşlı bireylerde görülür. Plummer hastalığı olarak da bi-
linen toksik nodüler guatr ise otonom tiroid adenomunun (2.5 cm veya daha büyük sıcak nodül) neden ol-
duğu bir hastalıktır. TSH reseptör aktive eden mutasyon adenomun hiperfonksiyone olmasına neden olur.
Sessiz tiroidit, postpartum tiroidit ve subakut ağrılı tiroidit; geçici tirotoksikoza neden olan tiroiditlerdir.
Lityum, interferon α ve amiodarone tiroid fonksiyonlarını etkileyerek tirotoksikoza yol açar. Amiodaron,
yüksek iyod içeriği nedeni ile periferik deiyodinizasyonu etkiler, ötiroid hastalarda serbest T4’ü hafif yüksel-
tirken, serbest T3’ü hafif azaltır, TSH’da ise geçiçi yükselme oluşturur. İyod eksikliği olan bölgelerde amio-
darona bağlı tirotoksikoz hastaların %6-10’unda görülür.
TSH salgılayan hipofiz makroadenomları nadir görülmekte ve genellikle hastalar yüksek tiroid hormon dü-
zeyleri ile birlikte, uygunsuz yüksek TSH varlığında tanı almaktadır. TSH salgılayan hipofiz adenomlu has-
taların ayırıcı tanısında, uygunsuz yüksek TSH’ya neden olan diğer bir klinik tablo, “tiroid hormon rezistan-
sı” düşünülmelidir. Tiroid hormon rezistansına T3 beta reseptör mutasyonu neden olur.
Mol hidadiform ve koryokarsinom, yüksek miktarda insan koryonik gonodotropin (HCG) sekresyonuna ne-
den olur. Zayıf bir tiroid uyarıcı olan HCG (200 IU/mL’den yüksek), TSH reseptörünün uyararak hipertiro-
idi gelişimine yol açar.
309
Tirotoksikoz semptom ve bulguları Tablo 4 ve 5'de özetlenmiştir.
Tablo 4: Tirotoksikoz semptomları

Genel İştah artması ile birlikte kilo kaybı, halsizlik, polidipsi
Cilt Sıcak intoleransı, aşırı terleme, saçlarda incelme ve dökülme
Hiperaktivite, titreme, sinirlilik, anksiyete, uyku düzeninde bozulma,

Nöromüsküler sistem
konsantrasyon zorluğu
Kardiyovasküler sistem Çarpıntı, dispne
Gastrointestinal sistem Bulantı, kusma, diyare
Genitoüriner sistem Libidoda azalma, oligoamenore, infertilite
Tablo 5: Tirotoksikoz bulguları

Genel Kilo kaybı, guatr
Cilt İnce ve nemli cilt, incelmiş ve kırılmış saçlar
Hiperaktivite, ekstremitelerde ince tremor, derin tendon reflekslerinde

Nöromusküler sistem
hiperaktivite, proksimal kas güçsüzlüğü
Taşikardi, sistolik hipertansiyon, ritm düzensizliği (atrial fibrilasyon),
Kardiyovasküler sistem
takipne, kalp yetmezliği bulguları
Gastrointestinal sistem Abdominal hassasiyet, barsak seslerinde hiperaktivite
Tanı
Düşük TSH değerleri ile birlikte normal sT3 ve sT4 “subklinik hipertiroidi” olarak tanımlanır. Aşikâr hiper-
tiroidi ise TSH düşüklüğü ile birlikte yüksek sT4 ve sT3 değerlerini ifade eder.
TSH, sT3 ve sT4 değerleri hipertiroidi ile uyumlu olan hastalarda ayırıcı tanıya yönelik olarak tiroid otoan-
tikorları (TSH reseptör antikoru, anti TPO, anti Tg), tiroid USG, radyoiyod uptake ve/veya tiroid sintigrafi-
si yapılmalıdır (Tablo 6 ve 7).
Tablo 6: Normal veya yüksek radyoiyod uptaki ile seyredenler

Graves hastalığı
Otoimmün tiroid hastalığı
Hashitoksikozis
Otonom tiroid hastalığı (iyoda bağlı hipertiroidizim Toksik adenom
gelişti ise uptake düşük olabilir) Toksik multinoduler guatr
TSH salgılayan hipofiz adenomu
TSH bağımlı hipertiroidi
Neoplastik olmayan TSH bağımlı hipertiroidi
Hiperemezis gravidarum
Human koryonik gonadotropine bağlı hipertiroidi
Trofoblastik hastalık
310
Dr. Tomris Erbaş
Tablo 7: Düşük radyoiyod uptaki ile seyredenler

Subakut granülamatoz tiroidit (de Quervain)
Ağrısız tiroidit (sessiz tiroidit, lenfositik tiroidit)
Tiroidit Amiodarona bağlı
Radyasyon tiroiditi
Palpasyon tiroiditi
Aşırı replasman tedavisi
Ekzojen tiroid hormon alımı
Faktitious hipertiroidi
Struma ovari
Ektopik hipertiroidizim
Metastatik folliküler tiroid kanseri
Tedavi
Graves hastalığında, hastaların özelliklerine göre antitiroid ilaçlar, radyoaktif iyod tedavisi veya cerrahi te-
davi uygulanabilir. Antitiroid ilaçlardan metimazol tedavide öncelikle seçilmesi gereken ajandır, propiltio-
urasil ise gebeliğin ilk trimestirinde kullanılır. Graves hastalığında 18-24 aylık antitiroid tedavi ile remis-
yon sağlanabilir, buna karşın toksik multinodüler guatr ve toksik adenomlu hastalarda metimazol ile kısa
sürede ötiroidi sağlandıktan sonra kalıcı tedavi (radyoaktif iyod tedavi veya cerrahi tedavi) uygulanmalıdır.
Subakut granülamatoz tiroidit tanısı alan hastalarda antitiroid tedavinin yeri yoktur. Nonsteroidal antiinf-
lamatuar ilaçlar veya steroid tedavisi uygulanmalıdır. Ağrısız tiroiditli (lenfositik tiroidit) hastalarda ise kli-
nik semptomların kontrol altına alınması amacıyla beta bloker kullanılır.
TİROİD NODÜLLERİ
Tiroid nodül sıklığı yaş ile artmakta ve 50 yaşın üzerindeki kişilerin %50’sinde tiroid nodülü bulunmaktadır.
Genel olarak tiroid nodüllerinin yaklaşık %5’inin malign olduğu bilinmektedir. Tiroid nodüllerinin benign
ve malign ayrımının yapılmasında kullanılan en önemli test, ince iğne aspirasyon biyopsisidir (TİİAB). Tİİ-
AB endikasyonları içinde, tiroid nodül boyutu önemli bir parametredir. Boyut dışında nodülün ultrasonog-
rafik özellikleri de malignite olasılığı açısından önem taşır (Tablo 8). Papiller tiroid kanserleri ultrasonogra-
fik incelemede genellikle solid ve hipoekoik iken, folliküler tiroid kanserleri izoekoik özelliktedirler ve mik-
rokalsifikasyon içermezler.
Tablo 8: Tiroid nodüllerinin malignite kriterleri
Hipoekojenite
Kenar düzensizliği
Halo bulunmaması
Mikrokalsifikasyon içermesi
Nodülün yüksekliği genişliğinden daha fazla ise
Nodül içi kanlanmanın artmış olması
Ekstratiroidal uzanım
Servikal patolojik lenfadenopati varlığı
Tiroid aspirasyon biyopsisinin sitopatolojik değerlendirmesi 6 farklı tanı kategorisi şeklinde yapılır (Tablo 9).
311
Tablo 9: Tiroid aspirasyon biyopsisinin sitopatolojik değerlendirmesi ve kanser riski

Kategori Kanser riski (%)
Yetersiz materyal (nondiagnostik) 1-4
Benign <1-3
Önemi belirsiz atipi 5-15
Folliküler neoplazi
20-30
(veya folliküler neoplasm açısından şüpheli)
Malignite açısından şüpheli 60-75
Malign nodül 97-99
Tiroid Kanserleri
Tiroid kanser insidansı, son yıllarda görüntüleme ve tanı yöntemlerinin yaygın olarak kullanılması sonra-
sında belirgin artış göstermiştir. Tiroid kanser mortalitesinde ise belirgin bir değişiklik olmamıştır. Tiro-
id kanserleri pek çok olguda düşük mortalite ile yavaş bir seyir gösterir, fakat anaplastik kanserlerde olduğu
gibi yüksek mortalite ile daha agresif olarak da ilerleyebilir.
Diferansiye Tiroid Kanserleri

En sık görülen tiroid kanserleri (%95), tiroid follikül epitel hücrelerinden gelişen diferansiye kanserlerdir. Pa-
piller tiroid kanseri, foliküler tiroid kanseri ve Hurthle hücreli tiroid kanseri “iyi diferansiye” olarak gruplan-
dırılır. En sık görülen ve en iyi prognozu sahip olan papiller tiroid kanseridir. Metastazlar çoğunlukla ser-
vikal lenf nodları ve daha seyrek olarak da akciğerlerde görülür. Folliküler tiroid kanseri ve Hurthle hücre-
li tiroid kanserleri hematojen olarak uzak bölgelere, özellikle de akciğer ve kemiklere metastaz yapma eği-
limi gösterirler.
Anaplastik Tiroid Kanserleri

Anaplastik tiroid kanserleri (<1%) oldukça nadir görülür ve hastalar genellikle boyunda hızla büyüyen, sert
kitle ile tanı alır. Tabloya dispne, disfaji, ses kısıklığı ve boyunda lenfadenopati eşlik eder. Boyunda bölgesel
metastaz gelişirken, akciğer, kemik ve beyinde uzak metastazlar görülür.
Medüller Tiroid Kanseri

Tiroidin parafolliküler nöroendokrin hücrelerinden köken alan medüller tiroid kanserleri tüm tiroid kan-
serlerin %4-5’ini oluşturur. Medüller tiroid kanseri, multipl endokrin neoplazi (MEN) sendromlarına eşlik
eder. Sıklıkla servikal lenf nodlarında metastaz tespit edilir. Yaygın metastazı olan hastalarda tabloya flus-
hing ve diare eşlik edebilir.
Tiroid Kanserlerinde Genetik

Papiller kanser ve papiller kanserden gelişen anaplastik kanserlerde BRAFT1799A mutasyonu sıklıkla tespit
edilir. RAS mutasyonları ise en çok folliküler tiroid kanseri ve papiller kanserin foliküler varyant formun-
da tespit edilir.
312
Dr. Tomris Erbaş
Tiroid kanserlerinde kromozomal translokasyonlarda görülür. Bu genomik yeniden düzenlenmeler, bir

çok tiroid kanserinde olayı başlatan yeni füzyon onkojenlerinin ortaya çıkmasına yol açar. Folliküler tiroid
kanseri olgularının yaklaşık %30'unda PAX8–PPARγ translokasyonu görülür. Papiller tiroid kanserinde ise
%7 oranında RET onkogenini hedefleyen translokasyonlar tespit edilmiştir.
Medüller tiroid kanserli pek çok olguda RET proto-onkogenindeki mutasyonların medüller tiroid kanser
gelişiminden sorumlu olduğu bilinmektedir. Sporadik RAS mutasyonları da daha az olguda rol oynar. Bu
nedenle medüller tiroid kanseri ile başvuran tüm hastalara aile öyküsü veya yaşı göz önüne alınmaksızın,
RET mutasyonu için değerlendirme yapılmalıdır.
Kaynaklar
1. Eds: Bhansali A, Yashpal G. Clinical Rounds in Endocrinology. London, 2015, Springer.
2. Eds: Lavin N. Manual of Endocrinology and Metabolism. 4th ed. California, 2009, Lippincott.
3. Eds: Shlomo M., Polonsky K, Larsen PR, Kronenberg H. William’s Textbook of Endocrinology. 13th Ed. Phile-
delphia, 2015, ElsevİEr.
313
BÖLÜM 37
HİPOFİZ HASTALIKLARI
Dr. Tomris Erbaş
Anterior hipofiz glandı; adrenokortikotropik hormon (ACTH), tiroid uyarıcı hormon - tirotropin (TSH),
luteinizan hormon (LH), follikül uyarıcı hormon (FSH), büyüme hormonu (GH) ve prolaktin (PRL) olmak
üzere altı farklı hormon salgılar.
Hipotalamus tarafından salgılanan uyarıcı veya inhibe edici özellikleri olan çeşitli hormonlar, hipofiz hor-
monlarının salınımını kontrol ederler. Kortikotiropin salgılatıcı hormon (CRH), ACTH ve lipotropin sek-
resyonunu uyarır. Tirotropin salgılatıcı hormon (TRH), hipofiz glandından TSH ve PRL salgılatır. Gono-
dotropin salgılatıcı hormon (GnRH) ise LH ve FSH salınımını uyarır. Büyüme hormonu salgılatıcı hormon
(GHRH), GH salgılanmasını uyarırken, somatostatin GH salgılanması inhibe eder. Dopamin ise PRL salı-
nımını inhibe eden hormondur.
ACTH, TSH, LH ve FSH hormonları; hedef organlarını (adrenal gland, tiroid glandı, over veya testis) uya-
rarak kortizol, tiroid hormonları veya gonadal steroidlerin salgılanmasına neden olurlar. Salgılanan bu hor-
monlar, hipofiz hormonlarının salgılanması üzerinde inhibitör etki (negatif feed back etki) gösterirler. Bü-
yüme hormonuna bağlı olarak salgılanan ve büyümeyi sağlayan IGF-1 (insülin benzeri büyüme faktörü-1),
GH sekresyonunu inhibe eder.
HİPOPİTÜİTARİZM
Hipopitüitarizm bir veya birden çok hipofiz hormon eksikliğinin oluşturduğu, farklı klinik bulgular ile sey-
reden bir hastalıktır. Hipofizden salgılanan tüm hormonların eksikliği ile seyreden tablo “panhipopitüita-
rizm” olarak adlandırılır. Genel olarak hipopitüitarizm insidansı 4 olgu/100 000 kişi/yıl, prevalansı ise 45
olgu/100 000 olarak bildirilmektedir.
Hipopitüitarizm gelişimine Tablo 1’de gösterilen hipofiz ve hipotalamus hastalıkları neden olmaktadır. Hi-
pofiz bezinin gelişimi, transkripsiyon faktörlerinin ve sinyal moleküllerinin ekspresyonuna bağlıdır. Bun-
lar arasında HESX1, PROP1, POUF1, LHX3, LHX4, PITX1, OTX2, SOX2 ve SOX3 gibi transkripsiyon fak-
törleri bulunmaktadır. Bu faktörlerin herhangi birindeki genetik mutasyonlar konjenital hipopitüitarizm
ile birlikte kraniofasiyal ve ortahat defektlerinin gelişimine neden olur. Yetişkinlerde en sık görülen hi-
popitüitarizmin nedenleri hipofiz adenomu ve/veya hipofiz cerrahisi veya hipofizer bölgeye radyoterapi
uygulanmasıdır.
Hipopitüitarizmin başlangıcı genellikle sinsidir ve klinik tablo nonspesifiktir. Hastada görülen belirtiler ve
bulgular, hormonal kaybın sırasına ve derecesine bağlı olarak değişebilmektedir (Tablo 2). Sheehan sendro-
mu, hipofizer apopleksi ve akut hipofiz inflamasyonu gibi klinik durumlar akut olarak hipopitüitarizm ge-
lişimine neden olurlar ve tedavi edilmezler ise yüksek mortalite ile seyrederler.
TSH eksikliği; santral hipotiroidiye neden olur. Genel olarak hastalarda görülen halsizlik, kilo alımı, soğuk
intoleransı gibi semptomlar primer hipotiroidi’ye benzemekle birlikte, sekonder hipotiroidide semptomlar
315
Hipofiz Hastalıkları
daha hafif seyreder. Primer hipotiroididen farklı olarak hastalarda guatr görülmez.
LH ve FSH eksikliği, sekonder hipogonadisme neden olurken, premenapozal kadınlarda adet düzensizlikleri,
amenore ya da infertilite gelişir. Benzer şekilde erkeklerde de libido kaybı ve infertilite görülür.
Sekonder adrenal yetmezlik, ACTH eksikliği sonucunda gelişir. Bazı hastalar asemptomatik olmakla birlik-
te, adrenal yetmezlik sıklıkla halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı, hipotansiyon, elektrolit bozuklukları ve kon-
füzyon ile seyreder.
GH eksikliği çocuklarda kısa boy ve açlık hipoglisemisine neden olurken, erişkinlerde halsizlik, yaşam ka-
litesinde azalma, enerji kaybı, kas kitlesi ile kas gücünde azalma, abdominal obezite ve dislipidemi gelişir.
PRL eksikliği, postpartum dönemde annede laktasyonun olmaması ile tanımlanır.
ADH eksikliğinin neden olduğu santral diabetes insipidusun klasik bulgusu poliüri (>3 L gün) ve polidipsidir.
Tanı
Hipopitüitarizm klinik şüphe varlığında, bir veya birden fazla hipofiz hormon eksikliğinin gösterilmesi ile
tanımlanır. Hipofiz görüntüleme yöntemleri kullanılarak hipopitüitarizme neden olan patoloji aydınlatıl-
maya çalışılır.
Santral hipotiroidiyi değerlendirmek için serum serbest T4 ve TSH’nın ölçülmesi gerekir. Hipofiz hastalı-
ğı varlığında, serbest T4 değeri ile birlikte düşük, normal veya hafif artmış TSH genellikle santral hipotiro-
idi tanısını destekler.
Kortizol düzeyinin 3 μg/dL’den düşük olması santral adrenal yetmezliğin göstergesi olarak kabul edilir, 15
μg/dL’den yüksek değerler ise adrenal yetmezlik tanısını dışlar. Hipofizer kaynaklı adrenal yetmezlik ta-
nısında, altın standart olarak insülin tolerans testi kabul edilir. Düşük doz (1 μg) ve standart (250 μg) doz
ACTH (cosyntropin) uyarı testleri de bu amaçla kullanılabilir. Uyarı sonrası kortizol seviyelerinin 18.0 μg/
dL altında olması adrenal yetmezlik tanısını destekler.
Büyüme hormon eksikliğini göstermek için, GH uyarı testlerinin (insülin tolerans testi, glukagon testi veya
GHRH + arginine testi) yapılması gerekir.
Sekonder hipogonadisim şüphelenilen erkeklerde serum testosteron, FSH ve LH’nın, kadınlarda ise serum
estradiol, FSH ve LH ölçülmesi gerekir. Postmenopozal kadınlarda serum FSH ve LH değerlerinin beklenen
düzeyde yüksek olmaması, gonadotropik yetersizliğin tanısı için yeterlidir.
Tedavi
Glukokortikoid Replasman Tedavisi

Glukokortikoidler, günlük toplam doz, 15-20 mg hidrokortison veya 5 mg prednisolon olacak şekilde bölün-
müş dozlarda kullanılmalıdır. Bölünmüş doz kullanan hastalar, sabah erken saatlerde en yüksek dozu (2/3),
öğleden sonra ise düşük dozu (1/3) almalıdırlar.
Tüm hastalara stres dozu ve acil glukokortikoid uygulaması konusunda eğitim verilmelidir. Adrenal yet-
mezlik nedeni ile takip edilen hastaların, hastalık ve tedavileri ile ilgili bilgileri içeren acil durum kartı taşı-
maları gerekmektedir.
Tiroid Hormon Replasman Tedavisi

Serbest T4 değerlerini, referans aralığının orta - üst yarısında tutacak dozda L-tiroksin tedavisi verilmeli-
dir. Genel olarak L-tiroksin dozu klinik durum ve yaşa bağlı olarak değişmekle birlikte ortalama 1.6 μg/kg/
gün dolaylarındadır.
316
Dr. Tomris Erbaş
Büyüme Hormon Replasman Tedavisi

Kanıtlanmış büyüme hormon eksikliği olan ve büyüme hormon tedavisi için kontrendikasyon bulunmayan
hastalara GH replasmanı yapılması önerilir. GH tedavisinde, 60 yaşın altındaki hastalar için başlangıç dozu
0.2-0.4 mg/gün, 60 yaşın üstü için ise 0.1-0.2 mg/gün olacak şekilde planlanır.
Gonadal Hormon Replasman Tedavisi

Santral Hipogonadizm tedavisi, intakt uterusu olan premenopozal kadınlarda kombine östrojen-proges-
teron preparatları ile yapılır. Erkeklerde hipogonadism tedavisi için ise testosteron preparatları kullanılır.
Tablo 1: Hipopitüitarizm Nedenleri

Pituiter neoplasmlar
Pituiter adenomlar, metastatik tümörler, menenjiom
Hipotalamik hastalıklar
Kraniofarenjiom, gliom, germinom
İnfiltratif hastalıklar (hemokromatozis)
Otoimmün lenfositik hipofizit, Ksantamatöz hipofizit, hipofiz ve POUF-1 antikorları
İnfeksiyonlar
Bakteriyal ve fungal infeksiyonlar, tüberküloz, sifiliz, toksoplazmozis
Granülomlar
Sarkoidoz, Langerhans hücreli histiyositoz
İdiopatik ve genetik hastalıklar (hipofiz hormon yapım eksiklikleri)
İnfarktüs
Postpartum nekroz (Sheehan sendromu)
Vasküler hastalıklar
Hipofiz uyarı testleri sonrasında (TRH, GnRH testleri)
Kafa travmaları, subaraknoid hemoraji
İyatrojenik nedenler
Stalk kesilmesi, cerrahi sonrası
Radyoterapi
Empty Sella
İnternal karotid arter anevrizması
İlaçlar (CTLA-4 inhitörleri, ipilimumab)
Tablo 2: Hipopitüitarizm semptom ve bulguları

• Kilo alma (abdominal bölge)
• Anoreksia, halsizlik
• Bulantı, kusma
• Soğuk intoleransı, kuru cilt, mental küntleşme, konstipasyon
• Amenore, libido azalma ve empotans
• Postpartum laktasyon olmaması
• İnce, soluk cilt, yüzde ince kırışıklık
• Vücut ve pubik kıllanmada azalma
• Atrofik genital organlar
• Kas gerginliğinde azalma, derin tendon reflekslerinde azalma
• Postural hipotansiyon, bradikardi
317
HİPOFİZ ADENOMLARI
Hipofiz adenomları, adenohipofiz hücrelerinden köken alan tümörlerdir. Görülme sıklığı genel olarak %3-
23 arasında bildirilmektedir. Erişkin otopsi serilerinde %10-20 oranında insidental adenomlara rastlanmak-
tadır. Genel olarak değerlendirildiğinde hipofiz adenomları kadınlarda ve 3-5.dekatta daha fazla görülmek-
tedir. Hipofiz adenomlu hastalarda adenomun oluşturulduğu kitle etkisi ve/veya hormonal değişiklikler ile
ilgili semptomlar bulunur. Kitle etkisi ile ilgili semptomlar başağrısı, görme bozuklukları (bitemporal hemi-
anopsi) ve kafa siniri felçleridir (3.sinir). Hipofiz adenomlu hastalarda görülen hormonal değişiklikler, hor-
mon hipersekresyon sendromları veya hormon yetersizliği şeklinde oluşur.
AKROMEGALİ VE GİGANTİZM
Akromegali, hipofiz bezinde GH salgılayan adenomların neden olduğu nadir görülen bir hastalıktır. İnsi-
dansı milyonda 3-8/yıl, prevalansı ise milyonda 40-120 olarak bilinmektedir. Hastalığın semptomlarının
başlaması ile tanı arasında geçen süre 5-10 yıla kadar uzayabilir. Akromegaliye eşlik eden kalp hastalıkla-
rı, solunum hastalıkları ve kansere bağlı olarak akromegalik hastalarda mortalite 2-4 kat kadar yüksektir.
Akromegalik hastalar genel olarak yüzde kabalaşma ile birlikte dil, burun ve yüz kemiklerinde büyümeden
yakınırlar. El ve ayaklarda oluşan büyüme yıllar içinde ayakkabı numarasında artışa ve yüzüklerin dar gel-
mesine neden olur. Akromegalik hastalar aynı zamanda başağrısı, halsizlik, aşırı terleme, horlama, eklem
ağrıları, karpal tünel sendromu ile uyumlu bulgular, konstipasyon, adet düzensizliği ve libido kaybından ya-
kınırlar. Hipertansiyon, kalp yetmezliği, prediyabet/diabetes mellitus ve uyku apne sendromu akromegalik
hastaların %50-90’inde gelişir. Kanser gelişimi akromegalik hastalarda artmakta, özellikle tiroid kanseri ve
kolon kanseri sık olarak görülmektedir.
Tanı
Akromegali tanısında ilk basamak serum IGF-1 değerinin ölçülmesidir. Random GH ölçümü akromegali ta-
nısında anlamlı değildir. 75 gr OGTT sırasında GH değerlerinin ölçülmesi, tanıda altın standart olarak ka-
bul edilir. Akromegalik hastalarda OGTT sırasındaki en düşük GH değeri 1 μg/L’den daha yüksektir. GH
ve IGF-1 değerleri ile klinik bulgular akromegaliyi desteklediği zaman MR ile hipofiz görüntülemesi yapı-
larak tanı kesinleştirilir.
Tedavi
Cerrahi tedavi
Akromegalik hastalarda ilk tedavi seçeneği cerrahi girişimdir. Cerrahi tedavi için uygun olmayan hastalar-
da ise ilk olarak medikal tedavi uygulanabilir. Cerrahi tedavi sonrasında mikroadenomlu hastaların %70-
80’inde kür sağlanırken, makroadenomlu hastalarda bu oran ancak %50’lere ulaşabilmektedir.
Medikal tedavi
Akromegalide somatostatin analogları (octreotid, lanreotid, pasireotid), dopamin agonisti kabergolin ve
pegvisomant medikal tedavi amacı ile kullanılır. Cerrahi tedavi sonrasında GH ve IGF-1 değerleri yüksek
seyreden ve kür sağlanamayan hastalarda tedaviye somatostatin analogları eklenmelidir. Somatostatin ana-
logları karın ağrısı, bulantı ve diareye neden olurken, kolelitiazis gelişimini de artırır.
GH’un GH reseptörüne bağlanmasını engelleyen pegvisomant, GH etkisini direkt olarak önler ve IGF-1 dü-
zeylerinin azalmasına neden olur.
318
Dr. Tomris Erbaş
Radyoterapi
Cerrahi tedavi sonrasında rezidü adenom dokusu bulunan ve medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalar-
da radyoterapi uygulanır. Radyoterapi uygulanan hastaların artan hipopitüitarizm riski açısından izlenme-
si gerekir.
PROLAKTİNOMA
Hipofiz adenomları içinde en sık görülenler prolaktinomadır (%40-60). Prolaktinomalar, 10 mm’den küçük
olduğunda mikroadenom, 10 mm’den büyük olduğunda ise makroadenom olarak isimlendirilir. Kadınlar-
da mikroprolaktinoma, erkeklerde ise makroprolaktinoma daha sık görülür. Malign seyir gösteren ve uzak
metastaz yapan prolaktinomalar çok nadirdir.
Hiperprolaktinemi, GnRH yapımı üzerinde inhibitör etki gösterdiği için prolaktinoması olan yetişkinlerde,
infertilite ve hipogonadizm gelişir. Makroprolaktinomaların oluşturduğu kitle etkisi başağrısı, hipopitüita-
rizm bulguları ve kafa sinirlerinde paraliziye neden olur. Prolaktinoması olan üreme çağındaki kadınlarda
galaktore, oligo-amenore, libido kaybı ve infertilite görülür. Erkeklerde ise hiperprolaktinemi libido kaybı ve
empotansa neden olur. Spermatogenezin azalması infertiliteye yol açar. Ayrıca prolaktinomalı hastalarda
osteopeni veya osteoporoz gelişir. Nadiren prolaktinoma, MEN 1’e eşlik edebilir, bu durumda hiperprolak-
tinemiye hiperparatiroidi, gastrinoma veya insülinomanın klinik bulguları eklenir.
Prolaktinin normal değeri kadınlarda 25 ng/mL, erkeklerde ise 20 ng/mL olarak kabul edilir. Prolaktin yük-
sekliği tesbit edildiğinde; hiperprolaktinemiye neden olan gebelik, ilaç kullanımı, primer hipotiroidi, kara-
ciğer ve böbrek hastalıkları gibi diğer nedenlerin dışlanması gerekir (Tablo 3). Mikroadenomlarda veya stalk
basısı varlığında serum prolaktin değerleri 100-150 ng/mL dolaylarında bulunur. Makroprolaktinomalı has-
talarda ise genel olarak 500 ng/mL’yi aşan daha yüksek değerler görülür. Klinik ve laboratuvar değerlendi-
rilmesi sonucunda prolaktinoma düşünülen hastalarda MR görüntüleme ile hipofiz bölgesinin incelenme-
si gerekir.
Makroprolaktinemi
Prolaktin molekülü; monomerik prolaktin (23 kDa), big prolaktin (50 kDa) ve big-big prolaktin (150-170
kDa) olmak üzere üç farklı şekilde bulunur. Makroprolaktin büyük protein kompleksleri ile birleşmiş pro-
laktin formudur. Hiperprolaktinemilerin % 8-35’ini makroprolaktinemi oluşturur. Hiperprolaktinemi ile
birlikte klinik semptom ve bulgusu olmayan hastalarda mutlaka makroprolaktinemi varlığı araştırılmalı-
dır. Makroprolaktineminin varlığı likid kromotografi veya polİEtilenglikol (PEG) çöktürme yöntemi ile tes-
pit edilir.
Çengel etkisi (Hook effect)

Serum prolaktin konsantrasyonlarının çok yüksek olduğu hastalarda, ölçüm metodunun özelliği ile ilgi-
li olarak çengel-etkisi ile prolaktin düzeyi düşük ölçülebilir. İmmünoradyometrik prolaktin kitlerinde belli
bir prolaktin düzeyinden sonra antikor satürasyona uğramakta ve prolaktin gerçek yüksek değerinden daha
düşük ölçülmektedir. Makroprolaktinomalarda görülebilen bu durumda, serum 1:100 dilüe edildikten son-
ra ölçüm tekrarlanmalıdır.
Tedavi
Prolaktinoması olan hastalarda ilk tedavi seçeneği tıbbi tedavidir (Tablo 4). Bu amaçla bromokriptin, kaber-
golin veya kinagolid gibi dopamine agonistleri kullanılır. Dopamin agonistleri tümör boyutlarında küçül-
meye ve prolaktin seviyelerinde azalmaya neden olur. Birkaç yıllık dopamin agonisti kullanımı sonrasında
hastalarda uzun süreli remisyonlar bildirilmiştir. Bromokriptin kullanımını kısıtlayan en önemli yan etki
319
bulantı ve kusmadır. Daha nadir olarak başağrısı, konstipasyon, ortostatik hipotansiyon, burunda konjesyon
ve diskinezi gelişir. Kabergolin hiperprolaktineminin kontrol altına alınmasında ve adenom boyutlarının
küçülmesinde bromokriptine göre çok daha etkili olan dopamine agonistidir. Haftada bir veya iki kez 0.5-2
mg gibi değişen dozlarda oral olarak alınmaktadır. Yan etkisi bromokriptine oranla daha az olmakla birlikte
nadiren dürtü kontrol bozukluğuna neden olabilir. Mikroprolaktinoma ve makroprolaktinomalı hastalara
cerrahi tedavi, dopamin agonistlerine bağlı ciddi yan etkiler ve tedaviye resistans nedeniyle yapılmaktadır.
CUSHİNG HASTALIĞI
Kronik glukokortikoid fazlalığı, farklı belirti ve bulgularla seyreden Cushing sendromuna yol açar. Cushing
sendromu ise ACTH’ya bağımlı ve ACTH’dan bağımsız olarak iki grup altında incelenir. Cushing sendro-
munun %80-85’i ACTH’ya bağımlı, %15-20’si ise ACTH’dan bağımsız olarak oluşur. ACTH’ya bağımlı Cus-
hing sendromu’nun yaklaşık %80’inde endojen hiperkortizolizmin nedeni hipofiz adenomu’dur ve bu kli-
nik tablo “Cushing hastalığı” olarak tanımlanır. ACTH salgılayan adenomlar hipofiz tümörlerinin yaklaşık
%10-15’ini oluşturur.
Cushing hastalığının en önemli ve ilk klinik bulgulardan biri abdominal obezitedir. Yanaklarda yağ depo-
lanması ve plethora oluşması aydede yüz olarak tanımlanır. Tipik bulgulardan biri olan “buffalo hump” en-
sede yağ depolanmasını ifade eder. Hastalarda kas atrofisine ikincil olarak belirgin kas güçsüzlüğü (miyopa-
ti) ve yorgunluk tespit edilir. Cushing hastalığındaki klinik bulguların en özgül olanları, mor renkli strialar,
kolay morarma, yüzdeki plethora ve proksimal miyopati olarak kabul edilir. Hastaların büyük bölümünde
hipertansiyon, glukoz intoleransı, dislipidemi ve abdominal obezite birlikte görülmektedir. Kadınlarda adet
düzensizliği ve hirşutizim, erkeklerde ise libido kaybı ile erektil disfonksiyon sıklıkla gelişir. Cushing hasta-
larında uyku bozuklukları, emosyonal labilite, depresyon ve bilişsel bozukluklar gibi nöropsikiyatrik deği-
şikliklere de sık rastlanmaktadır. Hiperkortizolizmin neden olduğu immunsupresyona ikincil olarak tekrar-
layan infeksiyonlar sık olarak görülür.
Hiperkortizolizmin biyokimyasal tanısı

Cushing hastalığında plasma kortizol değerleri yüksek olarak bulunabilir ve kortizolün diurnal ritmi bozul-
muştur. Tanıda endojen hiperkortizolizmi göstermek için, 24 saatlik idrar serbest kortizol ölçümü, gece ya-
rısı serum kortizolü veya gece tükrük kortizolü ölçümü ile düşük doz deksametason supresyon testi yapı-
lır. Gece yarısı uykuda plazma kortizol konsantrasyonunun 1.8 µg/dL (50 nmol/L)’dan düşük olması Cus-
hing hastalığını dışlar. Hipotalamik-hipofizer-adrenal aks’daki otonomiyi gösteren düşük doz deksameta-
son supresyon testi iki şekilde yapılabilir. Overnight supresyon testi ya da Liddle testi şeklinde 2 gün 2 mg
dekzametazon uygulanması ile yapılır. Düşük doz dekzametazon supresyon testinde Cushing hastalığını
dışlamak için kortizol konsantrasyonu 1.8 µg/dL (50 nmol/L) veya daha düşük olmalıdır.
Endojen hiperkortizolizmin gösterilmesinden sonra Cushing hastalığının ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Ayı-
rıcı tanı’da plazma ACTH düzeyi, yüksek doz dekzametazon supresyon testi, bilateral inferior petrosal si-
nüs örneklemesi ve görüntüleme yöntemleri kullanılır. ACTH düzeyleri Cushing hastalarında normal veya
yüksek olarak tespit edilir. Yüksek doz dekzametazon supresyon testi standart olarak 48 saat boyunca her
altı saatte bir 2 mg dekzametazonun oral olarak verilmesini takiben serum kortizol düzeyinin ölçülmesi ile
yapılır. Cushing hastalığında bazal değerlere göre, dekzametazon sonrası kortizol değerleri %50’den fazla
baskılanır.
ACTH’ya bağımlı Cushing sendromunda hipofizer kökenli lezyonlardan, ektopik kökenlilerin ayırıcı tanısı-
nın yapılmasında “inferior petrosal sinüs örneklemesi” kullanılır. İnferior petrosal sinüslerden ve periferden
aynı anda alınan kan örneklerinde ACTH ölçümünün yapılması gerekir. İşlem sırasında CRH uygulanma-
sı ile testin duyarlılığı artırılır. Cushing hastalığını göstermek için bazal santral/perifer ACTH oranı 2:1’den
büyük, CRH uygulanmasından sonra ise 3:1’den büyük olmalıdır. Cushing hastalığında hipofiz glandının
değerlendirilmesi için MR görüntüleme kullanılır.
320
Dr. Tomris Erbaş
Tedavi
Cushing hastalarına uygulanacak ilk tedavi seçeneği, transsfenoidal hipofiz cerrahisidir. Transsfenoidal
cerrahi sonrasında remisyon %60-80 hastada sağlanır, fakat cerrahiyi takip eden 5 yıl içinde %10, 15 yıl için-
de ise %20’lere kadar yükselen relaps oluşmaktadır. Makroadenomlarda cerrahi başarı oldukça düşüktür
(%15). Hipofiz cerrahisi başarılı olmayan Cushing hastalarında, hipofiz reoperasyonu yapılamayacak ise to-
tal bilateral adrenalektomi diğer tedavi seçeneği olabilir. Cushing hastalığı nedeni ile bilateral adrenalekto-
mi uygulanan hastalarda ACTH salgılayan adenomun zaman içinde büyümesi sonrasında %10-50 oranın-
da Nelson sendromu gelişebilir.
Cushing hastalığına neden olan hipofiz adenomları somatostatin ve dopamin D2 reseptörleri eksprese eder-
ler. Somatostatin reseptör agonisti pasireotid, somatostatin reseptörlerinden sst1, sst2, sst3 ve sst5’e bağla-
nır. Pasireotid, sst5 reseptörü yolu ile CRH’nın uyardığı ACTH sekresyonunu inhibe eder. Pasireotid tedavi-
si alan hastaların %75’inde idrar kortizol düzeylerinde %40-50 oranında azalma oluşur.
Hipofiz cerrahisinden sonra, kalıcı hiperkortizolemiye neden olan rezidü adenomu olan hastalara radyote-
rapi uygulanabilir veya steroid hormon sentezini inhibe eden ilaçlar (metirapon, mitotan, ketokonazol, eto-
mitad) kullanılabilir. Günümüzde radyoterapi geçmiş yıllara oranla daha az uygulanmaktadır.
Tablo 3: Hiperprolaktinemi nedenleri
Patolojik
Kraniofarenjioma
Menenjioma, disgerminoma
Glioma, hamartoma
Hipotalamus hastalıkları
Sarkoidoz, histiositozis
Kranial radyasyon
Otoimmün
Prolaktinoma
Akromegali
Mikst hipofiz tümörleri
Hipofiz hastalıkları Nonfonksiyone tümör, stalk etkisi
Intrasellar germinom
Primer empty sella
Lenfositik hipofizitis, sarkoidoz, tuberküloz
Nöroleptikler (fenotiazin, haloperidol)
Antidepresanlar (trisiklik, fluoxetin, MAO
inhibitorleri)
Antihipertansifler (reserpin, α-metildopa)
İlaçlar Opiadlar
Metoklopramide
Simetidin, ranitidin
Proteaz inhibitörleri
Kalsiyum kanal blokerleri (verapamil)
Göğüs duvar hastalıkları
Nörojenik Spinal kord hastalıkları
Meme başı stimülasyonu
Primer hipotiroidi
Kronik böbrek yetmezliği
Siroz
Polikistik over sendromu
Gebelik
Postpartum dönem
Fizyolojik Stres
Uyku
Egzersiz
321
Tablo 4: Prolaktinoma ve tedavi endikasyonları

İnfertilite
Pituiter adenom + nörolojik bulgular (görme kaybı)
Galaktore
Uzun süreli hipogonadisim
Puberte gelişimindeki bozukluklar
Kemik kaybının önlenmesi
Kaynaklar
1. Bhansali A, Yashpal G. Clinical Rounds in Endocrinology, 2015, Springer, London.
2. Lavin N. Manual of Endocrinology and Metabolism, 4.th ed, 2009, Lippincott, California.
3. Shlomo M., Polonsky K, Larsen PR, Kronenberg H. William’s Textbook of Endocrinology, 13th Ed, 2015, Else-
vİEr, Philedelphia.
322
BÖLÜM 38
ADRENAL BEZ HASTALIKLARI

ADRENAL YETMEZLİK
Erişkin popülasyondaki en sık neden, immunsupresif amaçla uzun süre kullanılan ekzojen glukokortiko-
idlerin kesilmesidir (tersiyer hipokortizolizm). Acil serviste veya hastanede yatan her kritik hastada, hasta-
nın genel durumunun bozulması halinde, mutlak veya rölatif adrenal yetmezlik olasılığı akılda tutulmalıdır.
Adrenal yetmezlik düşündüren klinik belirti ve bulgular Tablo 1’de verilmiştir.
Adrenal bezlerin doğrudan terminal arterleri olmadığı için, vasküler hasara çok açıktırlar. Sistemik kan ba-
sıncının ani ve şiddetli düşmesi halinde kolay infarkt gelişir. Perfüzyon azaldığında, mikrotrombüs ve in-
farkt, dolayısıyla adrenokortikal nekroz gelişir (primer hipokortizolizm). Nekrotik alanlar, kollateraller ara-
cılığıyla reperfüze olur ve hemoraji eklenir. Dolayısıyla aynı hastada hem adrenal hemoraji hem de adrenal
infarkt birlikte gelişebilir. Adrenal hemoraji ve diğer adrenal yetmezlik nedenleri Tablo 2’de verilmiştir. Vi-
tiligo, Hashimoto tiroiditi, Çölyak Hastalığı, Tip 1 Diabetes mellitus varlığında öncelikle otoimmün adre-
nalitise bağlı primer adrenal yetmezlik akla gelmelidir.
Sekonder hipokortizolizm ise hipofizer yetmezliğe bağlı ACTH eksikliği olup, erişkinde sıklıkla pan- veya
oligohipopitüitarizm tablosunun bir parçasıdır.
Tanı için öncelikle, aslolan klinik bulguların varlığıdır. Kritik hastalık veya adrenal kriz şüphesi halinde,
ACTH ve kortizol ölçümü için örnek alınır, sonuçlar beklenmeden tedavi başlanır. Düşük kortizol ve yük-
sek ACTH primer adrenal yetmezlik tanısını teyit eder. Bu durumda mutlaka etiyolojiye yönelik adrenal
morfolojik görüntüleme yapılır. Hipokortizolemiye rağmen artmamış ACTH düzeyleri, sekonder veya ter-
siyer yetmezlik düşündürür. Bu durumda ACTH uyarı testi yapılır. İki türlü ACTH uyarı testi söz konusu-
dur. İlki düşük doz (1 mcg IV kortikotropin testi) olup, pratikte düşük doz kortikotropin temin güçlüğü ne-
deniyle yaygın kullanılmaz. Düşük doz kortikotropin testine cevaben 30. dakikada kortizol < 25 mcg/dl veya
30. dakikadaki kortizol artışı (Δ kortizol) < 9 mcg/dl ise yetmezlik söz konusudur. Alternatif ve daha pratik
olan test, yüksek doz (250 mcg, IV veya IM kortikotropin) testi olup, 0., 30., 60. dakikalarda kortizol bakılır,
maksimal kortizol yanıtı > 18 mcg/dl ise yanıt yeterli kabul edilir.
Kritik hastalık ilişkili rölatif adrenal yetmezlik: Hipotalamus, hipofiz ve adrenalde morfolojik bir ha-
sar/infiltrasyon/inflamasyon/nekroz/hemoraji olmaksızın, CRH-ACTH-kortizol aksında, sepsis gibi biyolo-
jik stres durumlarında beklenen artışın olamaması durumudur. Adrenalektomize hayvan modellerinde sep-
sis fatal seyreder. Çünkü sepsis dahil her tür kritik hastalık organizma için bir biyolojik stres durumudur,
bu stresle başedebilmek için endojen CRH-ACTH-kortizol aksının aktive olabilmesi hayati önem taşıyan bir
savunma mekanizmasıdır. Fakat insanda, biyolojik stres altında uyarılması beklenen kortizol aksının yeter-
li-normal eşik değerinin ne olması gerektiği konusu hala tartışmalıdır. Dolayısıyla kritik hastalık ilişkili rö-
latif adrenal yetmezlik tanı kriterleri üzerinde hala tam bir görüş birliği söz konusu değildir. Kritik hastalık
323
Adrenal Bez Hastalıkları
seyrinde gelişen rölatif adrenal yetmezlik için bilinen en kuvvetli risk faktörü, kritik hastalık/yoğun bakım-
da geçen süre olup, 14 günü aşan durumlarda bu risk 20 kat daha yüksektir. Güncel yaklaşım, dinamik test
yapılmaksızın; septik şok dahil kritik hastalık sürecinde vazopresör veya sıvı resüsitasyonuna dirençli bir
hipotansiyon varlığında, rasgele bakılan plazma kortizol düzeyinin < 18 mcg/dl bulunması halinde steroid
replasmanına başlanması yönündedir. Septik şok’un eşlik etmediği sepsiste steroid önerilmez.
Adrenal Yetmezlik Tedavisi: Doz ihtiyacı kritik ve yaşamı tehdit eden durum varlığına göre değişir. Adre-
nal krizde ve adrenal yetmezliği olduğu bilinen bir hasta başka bir komorbid kritik durum altındaysa (sepsis,
genel anestezi gerektiren majör cerrahi, bilinç kaybıyla giden haller vb) majör stres dozunda glukokortikoid
ihtiyacı vardır: Prednizolon 75-100 mg/gün/IV. Lokal anestezi gerektiren işlemler, diş çekimi, normal spon-
tan vajinal doğum gibi minör stres durumlarında minör stres dozunda glukokortikoid verilir: Prednizolon
25 mg/gün/IV. İdame doz, primer adrenal yetmezlikte prednizolon cinsinden 7.5 mg/gün/po, sekonder yet-
mezlikte 5 mg/gün, po olup; özellikle puberte ve öncesinde hidrokortizon prednizolona tercih edilir. Primer
adrenal yetmezlikte, özellikle gençlerde mineralokortikoid replasman ihtiyacı da vardır, fludrokortizon ile
yerine konur. Kriz sırasında elektrolit dengesi % 0.9 NaCl infüzyonuyla sağlanır.
İzole Hiporeninemik Hipoaldosteronizm: Genelde yaşlı hastalarda ortaya çıkan, aşırı tuz kısıtlaması
olmadıkça, düşük aldosteron düzeyinin, plazma sodyum düzeyini normal aralıkta idame ettirebildiği fa-
kat hiperkalemiyi önlemeye yetmediği bir durum olup, yaklaşık % 75 vakada altta yatan neden tip 2 diabe-
tes mellitus’dur (Tablo 3). Klinik tablo, GFR > 20 ml/dak iken ortaya çıkan metabolik asidoz, hiperkalemi ve
normal veya düşük-normal sodyum seviyeleriyle karekterizedir. ACTH uyarı testine yeterli kortizol yanıtı
görülmelidir. Tuz kısıtlamasında veya yatarak ve ayakta renin/aldosteron yanıtı baskılıdır. Tedavi: öncelikle vo-
lüm kontraksiyonundan kaçınılmalıdır. Hafif hiperkalemi ilaçsız izlenebilir. Şiddetli hiperkalemide mine-
ralokortikoid replasman tedavisi yapılabilir ki, genelde adrenal yetmezlikten daha yüksek doz ihtiyacı olur.
Mineralokortikoidlere potasyum yanıtı yoksa ve/veya sodyum retansiyonu gelişirse potasyum atan diüre-
tikler (tiyazid) eklenir.
ENDOKRİN HİPERTANSİYON
Allta yatan net bir hastalığa ikincil ortaya çıkan hipertansiyona “sekonder”, böyle belirlenebilir net bir ne-
deni olmayan hipertansiyona ise “esansiyel” hipertansiyon denir. Tüm hipertansif popülasyonun yaklaşık
% 15’inde, çocukluk çağında başlayan hipertansiyonun en az yarısında, <40 yaş altında ortaya çıkan hiper-
tansiyonun ise yaklaşık üçte birinde sekonder hipertansiyon (renal ve endokrin nedenler) söz konusudur. İlk
klinik prezentasyonun hipertansiyon olduğu endokrinopatiler Tablo 4’te sunulmuştur.
Kimde sekonder hipertansiyondan şüphenilmelidir?
a. Erken/genç yaşta (< 30 yaş) başlayan hipertansiyon
b. Üçlü ilaç tedavisine yanıtsız hipertansiyon
c. Erken/şiddetli organ hasarı geliştiren hipertansiyon
d. Altta yatan hastalığa ait belirti ve bulguların eşlik ettiği hipertansiyon (Tablo 4)
Primer Hiperaldosteronizm
Hipertansiyon ve/veya hipokalemiye yol açan, adenom veya hiperplaziye bağlı otonom aldosteron salınımına
primer hiperaldosteronizm denir ve renin düzeyi her zaman baskılanmıştır. İntravasküler hacim kontrak-
siyonuyla giden kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği, hipoalbuminemi gibi durumlarda, efektif plazma hac-
mini idame ettirebilmek için uyarılan renin-anjiyotensin-aldosteron aksı ise sekonder hiperaldosteronizm
olarak adlandırılır, bu sekonder formda, primer hiperaldosteronizmin aksine ödem vardır, hipertansiyon/
324
hipokalemi beklenmez ve renin baskılı değildir. Fakat istisnai olarak sekonder hiperaldosteronizme yol açan
renovasküler hipertansiyon ve reninoma durumlarında hipertansiyon/hipokalemi görülebilir.
Hipokalemi ve metabolik alkaloz sıklıkla birlikte seyreder, çünkü elektrokimyasal nötral durumu idame
edebilmek için, kronik hipokalemi bizzat H+ atılımını ve bikarbonat geri emilimini uyarır. Hipertansiyonun
bu ikiliye eşlik edip etmediği, ayrıcı tanıda belirleyici bir ipucu olarak kullanılır (Tablo 5).
Primer hiperaldosteronizm, erişkin hasta grubunda sekonder HT nedenleri arasında en sık rastlanan olup,
aldosteronun kendi direkt etkilerinden dolayı (TGF-beta, PAI1, kollajen gen ekspresyonunu uyarır) hiper-
tansif organ hasarı daha erken ortaya çıkar ve daha şiddetlidir. Tanı ve cerrahi tedavi gecikirse, adenom çı-
kartılsa dahi hipertansiyon kür olmayabilir (Tablo 6).
Primer hiperaldosteronizm, normokalemik de seyredebilir, çünkü intraselüler potasyum rezervi tüken-
medikçe plazma potasyumu düşmez, ayrıca potasyumun düşebilmesi için yeterli tuz alınması, nefron dis-
talinde aldosteron uyarısıyla sodyum geri alımının artması gerekir ki, potasyum atılabilsin. Dolayısıyla
özellikle hiperplazilerde, tuz kısıtlaması halinde normokalemi daha beklenen bir durumdur. Öte yandan,
aldosteron’un fizyolojisine bakıldığında plazma sodyumunun da artması beklenir, oysa primer hiperaldoste-
ronizmde hipernatremi gözlenmez; çünkü “kaçma fenomeni” söz konusu olup, proksimal tübülden Na geri
emilimi baskılanmış, ANP sayesinde de uyarılmış bir natriürez söz konusudur.
Primer hiperaldosteronizm tanısı: Tanı testlerine başlamadan önce ölçümleri etkileyebilecek faktörler
elimine edilir. 4 hafta öncesinden spironolakton/amilorid gibi diüretikler kesilmelidir. ACEİ/ARB/amlodi-
pin 2 hafta öncesinden kesilip verapamil veya prazosine geçilir. 3-5 gün öncesinde tuz kısıtlamasına ara ve-
rilip, varsa hipokalemi düzeltilir. İlk aşamada sabah aç karna, uyandıktan 2 saat sonra, 5-15 dakika oturarak
istirahat pozisyonunda plazma aldosteron ve plazma renin aktivitesi veya plazma renin düzeyi için kan alı-
nır. Eş zamanlı olarak plazma aldosteronu yüksek iken plazma renin aktivitesi veya renin düzeyi ölçülebilir
alt düzeyin de altında baskılıysa primer hiperaldosteronizm söz konusudur. Primer hiperaldosteronizm ol-
duğu halde bir hastada eşlik eden şu durumlar varsa, renin baskılanmaz: Malign hipertansiyon, tuz kısıtla-
ması, ACEİ/ARB kullanımı. Plazma aldosteron düzeyi/plazma renin aktivitesi veya plazma renin konsant-
rasyon oranı yüksek ise ( > 30, bu oran ölçüm yönteminin ölçülebilir minumum renin düzeyine göre değişir)
tarama testi pozitif kabul edilir, konfirmasyon testlerine geçilir. Bu amaçla kullanılan 3 test vardır: Oral tuz
yükleme testi, salin infüzyon testi, fludrokortizon supresyon testi. Biyokimyasal olarak tanı teyit edildikten
sonra adrenal BT çekilir: Conn sendromunda genelde adenomlar küçük (< 2 cm) ve hipodens (< 10 HU) iken
idiyopatik hiperplazilerde adrenaller normal ya da bilateral lezyonlar olarak görülür. Normal bir BT tanıyı
dışlamaz. Biyokimyasal olarak tanı teyit edilmiş ama BT normal ise veya bilateral adrenal kitle olduğu halde
hasta Conn Sendromu telkin ediyorsa (şiddetli hipertansiyon, spontan hipokalemi, çok yüksek aldosteron
düzeyi, yaş < 50) adrenal venöz örnekleme yapılarak cerrahiye verilecek taraf belirlenir. Cerrahiyi reddeden
hastalarda, cerrahiye uygun olmayan hastalarda ya da cerrahi düşünülmeyen hastalarda adrenal venöz ör-
nekleme gereksizdir. İdiyopatik adrenal hiperplazide medikal tedavi uygulanır (Tablo 6).
Görünen Mineralokortikoid Fazlalığı Sendromu (Apparent MC excess syndrome-AME)
Böbreğin Cushing Sendromu olarak da bilinir. Poliüri, polidipsi, hipertansiyon, hipokalemi ile birlikte hem
plazma aldosteron hem de renin düzeylerinin suprese olduğu bir tablodur. 11 Beta hidroksisteroid dehidro-
genaz 2 enziminin yetersizliğinden kaynaklanır. Bu enzim böbrek içinde kortizolün kortizona dönüşümünü
yapamayacağından intrarenal aktif kortizol düzeyi yükselir (intrarenal Cushing etki), böylece kortizol mi-
neralokortikoid reseptörlerine bağlanarak mineralokortikoid etki oluşturur. Otozomal resesif kalıtılan kon-
jenital form olabileceği gibi, enzimi inhibe eden meyan kökü gibi bazı fitoterapi ajanlarına ikincil akkiz de
gelişebilir.
325
Feokromasitoma
Adrenal medülla kökenli nadir nöroendokrin tümörlerdir. Sporadik veya sendromik (Nörofibromatozis tip
1, MEN 2, Von Hippel Lindau, Paraganglioma tip 1, 3, 4) olabilir. Persistan hipertansiyon, labil hipertansiyon
ile seyredebilir veya normotansif de olabilirler. Yalnızca dopamin üreten tümörler, dopaminin anti-adrener-
jik etkisinden dolayı normotansif seyrederler. Tanıda 3 gün vanilyasız diyet sonrası plazma ve idrar kateko-
laminleriyle metabolitleri ölçülür (Şekil 1). Adrenal görüntülemeyi takiben cerrahi hazırlık yapılarak ameli-
yata verilir. İntraoperatif veya postop feokromasitoma krizini önlemek için hasta 3-5 gün öncesinde hospi-
talize edilir, salin infüzyonuyla hidrate edilir, alfa ve beta blokaj ile normotansiyon sağlanır. Operasyon sı-
rasında olası kriz için fentolamin, IV ampül hazır bulundurulur.
Cushing Sendromu
ACTH bağımsız Cushing, adrenal kaynaklı bir hastalık olup, adenom, hiperplazi veya karsinoma bağlı ola-
rak ortaya çıkabilir. Her adrenal insidentaloma, her Cushingoid fenotipi olan hasta, yaşa göre beklenenden
daha progresif seyreden osteoporoz, proksimal miyopati, tedaviye dirençli hipertansiyon ve tedaviye direnç-
li diyabet durumunda Cushing tarama testleri yapılmalıdır (Bkz: Hipofiz Hastalıkları) (Şekil 2).
Biyokimyasal olarak hiperkortizolizm teyit edilmiş bir hastada ACTH baskılı ise adrenal görüntüleme ya-
pılır. Adrenal kökenli Cushing’de, hipofizin aksine lezyonun radyolojik olarak saptanması çok daha kolay
olur, çünkü adrenal adenomlar büyük ve keskin sınırlı lezyonlardır. Fakat daha nadiren bilateral adrenal lez-
yonlara bağlı ACTH bağımsız Cushing Sendromu görülebilir (Tablo 7). Adrenal kökenli Cushing’de teda-
vi cerrahidir.
ADRENAL İNSİDENTALOMA
En sık rastlanan adrenal bez hastalığıdır. Adrenal dışı amaçla yapılan görüntüleme tetkiklerinde tesadüfen
saptanan adrenal kitlelere verilen isim olup, özellikle toraks tomografilerinde kesitlerin aşağı kaydırılma-
sı sırasında kesitlere giren adrenal bezler nedeniyle son yıllarda belirgin artış göstermiştir. Yaşlanan her en-
dokrin bezde nodül formasyonu beklenir. Dolayısıyla yaşla birlikte insidentalomaların hem sıklığı hem bü-
yüklüğü artar.
Adrenal insidentalomaların klinik değerlendirmesinde 2 soruya cevap aranır:
e. Bu kitle malign midir? Bu sorunun cevabında biyopsi genellikle işe yaramaz. Çünkü hem adrenal
bez, biyopsi için (retroperitoneal) zor yerleşimdedir, hem de yeterli materyal elde etmek zordur.
Ayrıca, feokromasitoma ekarte edilmeden kitleye iğne batırılması halinde feokromasitoma krizi
tetiklenebilir. O yüzden kitlenin çapı, radyolojik özelliklerine göre yapılan değerlendirme önemlidir.
Kitlenin X ışını geçirgenliği HU (Hounsfield Ünitesi) ile ölçülür. Büyük, kalsifik, nekrotik, yoğun
dansiteli kitlenin malign olma ihtimali daha yüksektir fakat, feokromasitoma morfolojik ve radyolojik
olarak malign kitleyi taklit edebilir. Metastatik lezyon ihtimali açısından, özellikle bilateral kitlelerde
mutlaka akciğer ve meme karsinomu açısından hastalar taranmalıdır.
f. Bu kitle fonksiyonel midir? Adrenal insidentalomalar % 85 non-fonksiyoneldir. Fakat her hasta
mutlaka subklinik Cushing, subklinik feokromasitoma ve primer hiperaldosteronizm açısından
taranmalıdır. Subklinik Cushing söz konusuysa, idrar kortizol atılımı normal olabileceğinden, her
hastada düşük doz dekzametazon supresyon testi ile tarama yapılmalıdır (Şekil 2).
Adrenal insidentalomada % 85 hasta tedavi gerektirmez, sadece izlenir. Cerrahi indikasyonlar şunlardır:
a. Fonksiyonel ise
b. Primer adrenokortikal karsinom ön tanısı varsa
326
c. Çap > 4 cm (özellikle yaş < 50)

d. Ekstra adrenal başka malign hastalık varlığında, adrenal metastazın doku tanısıyla teyidi tedaviyi
değiştirecekse tanısal amaçla
NON-KLASİK KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ

Non-klasik konjenital adrenal hiperplazi, genellikle peripubertal dönemde hirsutizm ve menstruel bozuk-
luklar ile gelir, çoğu zaman klinik tablo PKOS ile karışır. En sık neden 21 hidroksilaz eksikliğidir. Bu tablo
genelde çocukluk çağında klasik bulgularını göstermez, erişkin yaşa kadar sıklıkla tanı almazlar. Çünkü en-
zim aktivitesi, klasik formlara kıyasla yarı yarıya korunduğundan glukokortikoid veya mineralokortikoid ek-
sikliği göstermezler. Klinik tablo: Akne, oligomenore, hirsutizmdir. Tanı: Menstruel siklusun folliküler fa-
zında serum 17- OHP düzeyine bakılır. Bu değer > 10 ng/ml ise hormonal olarak 21 hidroksilaz enzim ek-
sikliği tanısı konur. Tanı genetik test ile konfirme edilmelidir. Hiperandrojenemik her hastada rutin ACTH
testine gerek yoktur, bazal 17-OHP ile tarama en sık tercih edilen yöntemdir. Bazal 17-OHP düzeyi > 10 ng/
ml olan vakalarda ACTH testi yapmaya gerek yoktur.
Non-klasik konjenital adrenal hiperplazi vakalarına adrenal yetmezlik yönünden rutin steroid tedavisi ge-
reği yoktur. Tedavi kliniğe göre seçilir, asemptomatik hastada tedaviye gerek yoktur. Tedavideki hedefler;
menstruel siklusun sağlanması, hiperandrojenemiye ait semptomların düzeltilmesi ve fertilitenin sağlan-
masıdır. Bu amaçla hastanın kliniğine göre oral kontraseptifler veya anti-androjenik ajanlar (spironolakton,
finasterid, flutamid) kullanılabilir. Non-klasik tipte konjenital adrenal hiperplazide şu 2 durum varsa kısa
süreli glukokortikoid tedavisi verilir: Spontan gebelik sağlanamamışsa veya ovulasyon induksiyonuna ce-
vap vermeyen vakalar.
ADRENOKORTİKAL KARSİNOM
Nadir fakat kötü prognozlu kanserlerdendir. Ortalama beklenen yaşam 15 ay civarındadır. Vakaların yarı-
sında adrenal kitle endokrin açıdan non-fonksiyonel iken, diğer yarısında hormonal olarak aktif olup, adre-
nal korteksin her 3 hormon grubunu da üretip dolaşıma verebilir. İdrarda 17 ketosteroid atılımı yüksektir.
Genelde çapları > 5 cm olur. Tek tedavi seçeneği cerrahi olup, uzak metastaz olsa dahi, adrenolitik ajanla-
ra yanıtı arttırabilmek için kitle küçültücü cerrahi (debulking) hayat kurtarıcıdır. Postop mitotan kullanılır.
Mitotan hem tümör dokusu hem de normal adrenal dokuda nekroz oluşturduğundan, hem glukokortikoid
hem de mineralokortikoid yetmezliği yapar, replasman tedavisi eklenmelidir.
Tablo 1: Adrenal yetmezliğin klinik belirti ve bulguları

• Senkop/presenkop
• Ortostatik hipotansiyon/hipotansiyon
• Kritik hastalık veya infeksiyon sırasında gelişen hipotansiyon
• Antihipertansif ilaç ihtiyacının azalması veya ortadan kalkması
• İştahsızlık, bulantı
• Karın/flank ağrısı
• Hiponatremi
• Hiperkalemi
327
Tablo 2: Adrenal Yetmezlik Etiyolojisi

En sık neden: Uzun süreli ekzojen glukokortikoid tedavisinin kesilmesi
Akkiz nedenler:
• İnfarkt ve kanama: Heparin, kumadin, ipilimumab, Antifosfolipid sendromu, Waterhouse Frederichson sendromu
• İnfiltrasyon: Amiloidoz, metastaz (Adrenaller iyi kanlandığı için hematojen yayılan her kanserin hedefidir: Akciğer,
meme, malign melanom, renal hücreli kanser, GİS kanserleri)
• İnfeksiyon: Tüberküloz, CMV
• Otoimmün adrenalitis: Addison Hastalığı
• İlaçlar: Ketokonazol, etomidat, rifampisin, opiyatlar, klorpromazin, imipramin
Konjenital/herediter nedenler:
• Adrenolökodistrofi
• Konjenital adrenal hiperplaziler (enzim eksiklikleri: 21 hidroksilaz eksikliğinde glukokortikoid ve mineralokortikoid
eksikliğine karşın adrenal androjen fazlalığı; 11 beta hidroksilaz eksikliğinde glukokortikoid eksikliğine karşın
mineralokortikoid ve adrenal androjen fazlalığı; 17 alfa hidroksilaz eksikliğinde glukokortikoid ve adrenal androjen
eksikliğine karşın mineralokortikoid fazlalığı olur.)
• Konjenital adrenal hipoplaziler (transkripsiyon faktör eksiklikleri)
• Wolman Hastalığı (Lizozomal asid lipaz eksikliğidir)
• Allgrove Sendromu (Triple A: Akalazi, alakrima, adrenal yetmezlik)
• Sitosterolemi (Bitkisel kaynaklı sterolün dokularda depolandığı bir hastalık olup, erken ateroskleroz, ksantomatozise
rağmen genellikle normal bir lipid profili, hemolitik anemi, adrenal ve gonadal yetmezlikle seyreder. Normalde bitkisel
steroller ATP Binding Cassette- ABC-G5/G8 taşıyıcı proteinlerle GİS’e geri atılır, bu taşıyıcı proteinler işlevsiz ise
bitkisel steroller karaciğerden organizmaya alınır ve birikir. Statinlere dirençli bir tablodur. Diyette yağ kısıtlamasına
çok iyi yanıt alınır.)
Tablo 3: İzole hiporeninemik hipoaldosteronizm etiyolojisi

• T2DM (% 75 vakadaki etiyolojik faktör olup, jukstaglomeruler aparat hasarı, otonom nöropati ve biyoinaktif büyük
renin moleküllerine bağlı olarak gelişir.)
• NSAİİ kullanımı (PGE2 normalde renini uyarırken, bu ilaçlar renin uyarısını köreltir)
• Gut
• Multipl myeloma
• Amiloidoz
• SLE
• AIDS
• Renal nedenler (interstisiyel nefrit, glomerülonefritler, nefrolitiazis, üriner obstrüksiyon)
328
Tablo 4: Sekonder hipertansiyon ayrıcı tanısı ve klinik ipuçları

• Rekürren pulmoner ödem atakları
• Renal üfürüm
Renovasküler hipertansiyon
• Anormal idrar testi
• RAS blokajıyla GFR’de düşme
• Sıcak el/soğuk ayak
Aort koarktasyonu
• Kol-bacak sistolik KB farkı > 20 mmhg
• Diyastolik KB daha yüksektir
• Sol ventrikül hipertrofisi, HT süresine kıyasla
beklenenden çok daha şiddetlidir.
Primer hiperaldosteronizm
• Hipokalemi + metabolik alkaloz
• Parezi, peryodik paralizi
• Poliüri, polidipsi (nefrojenik diabetes insipidus)
• Ortostatik hipotansiyon eşlik eder
• Ataklar halinde gelen presenkop/senkop, soluk-soğuk
terleme, çarpıntı
• KB yükselirken beraberinde nabız da yükselir
Feokromasitoma
• Sendromik feokromasitoma bulguları eşlik
edebilir (Cafe-au-lait lekeleri, marfanoid habitus,
nörofibromlar, retinal/serebellar anjiyoma veya
hemanjiyoendoteliyomalar)
• Cushing fenotipi
• Hipokalemi
Cushing Sendromu • Kolay morarma
• Proksimal miyopati
• Sekonder osteoporoz
Hiperdeoksikortikosteronizm (11 beta hidroksilaz eksikliği, • Hipokalemik metabolik alkaloz
17 alfa hidroksilaz eksikliği, deoksikortikosteronoma, • Kadınlarda hiperandrojenizm bulguları (hirsutizm, akne,
primer kortizol direnci) alopesi, oligoamenore, anovülasyon, infertilite)
• “İntrarenal Cushing”
11 beta hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği (kalıtsal veya
• Hipertansiyon ve hipokalemiye rağmen, Renin ve
akkiz- meyan kökü alımı)
aldosteron baskılıdır.
• Rekürren nefrolitiazis
• Kırıklı osteoporoz
Primer hiperparatiroidizm • Hiperkalsemi, hiperkalsiüri, hipofosfatemi
• Hiperkloremik metabolik asidoz
• Klor/fosfor oranı > 33
• Akromegalik fenotip
• OSA
Akromegali
• Skin-tag’ler
• Hiperhidrozis
Hipotiroidizm • Nabız basıncının daraldığı izole diyastolik hipertansiyon
Hipertiroidizm • Nabız basıncının genişlediği sistolik hipertansiyon
• B semptomları (halsizlik, yorgunluk, gece terlemesi,

ateş)
Takayasu arteriti • ESR yüksekliği
• Sağ kol/sol kol KB farkı > 10 mmhg
• Üst ekstremitelerde nabız alınamaması
329
Tablo 5: Hipokalemi + hipertansiyon + metabolik alkaloz triadının ayrıcı tanısı

Hipertansiyonun eşlik ettiği hipokalemik metabolik Hipertansiyonun eşlik etmediği hipokalemik metabolik
alkaloz nedenleri alkaloz nedenleri
Hipertansif hastada diüretik kullanımı
Primer hiperaldosteronizm
Cushing Sendromu İlaçlar (insülin, beta-2 agonistler, amfoterisin B)
Glukokortikoid direnci Hipomagnezemi
Görünen mineralokortikoid fazlalığı sendromu (Apparent Bartter Sendromu
MC excess syndrome-AME) Gitelman Sendromu
Konjenital adrenal hiperplazi (11 beta ve 17 alfa hidroksilaz Gastrointestinal kayıp (refrakter ve uzamış kusma)
eksiklikleri)
Liddle Sendromu
Tablo 6: Primer hiperaldosteronizm etiyolojisi ve tedavi seçenekleri

Aldosteron üreten unilateral adenom ve bilateral idiyopatik adrenal hiperplazi en sık görülen nedenlerdir.
1. Aldosteron üreten unilateral adenom (Conn Sendromu): Tedavisi cerrahidir.

2. Bilateral idiyopatik adrenal hiperplazi: Tedavi medikaldir (spironolakton, eplerenon, amilorid/triamteren).
3. Bilateral veya unilateral mikronodüler veya makronodüler hiperplazi: Tedavi medikaldir.
4. Primer Hiperaldosteronizm ile birlikte adrenal kortikal mikronodüler veya makronodüler
hiperplazi: Tedavi medikaldir.
5. Ailesel hiperaldosteronizm
a) Glukokortikoid ile düzeltilebilir hiperaldosteronizm (Ailesel hiperaldosteronizm tip 1): 11 beta hidroksilaz geninin
aldosteron sentetaz geniyle füzyonu sonrası, aldosteron sentezinin ACTH ile uyarılabilmesinden gelişir. Anormallik zona
fasikülatadadır. Bilateral adrenal hiperplazi veya nadiren adenomla prezente olabilir. Plazma renin aktivitesi supresedir.
Genelde hipokalemi görülmez çünkü bu şekilde üretilen aldosteron potasyuma duyarsızdır.
b) Tip 2: adenom veya hiperplazinin ailesel formudur. Steroide yanıtsızdır.
c) Tip 3: KCNJ5 potasyum kanalının germline mutasyonuna bağlı gelişir. Steroide yanıtsızdır.
6. Adrenal karsinom: Tanıda kitle 5 cm’den büyüktür.
Tablo 7: Kortizol üreten bilateral adrenokortikal hiperplazi (otozomal dominant geçer)

Mikronodüler hiperplazi Makronodüler hiperplazi
• Cushing veya siklik Cushing (yemeklerle, gebelikle

indüklenen veya menapozda ortaya çıkan) tablo.
• Aberran reseptör ekspresyonu görülür (GIP, • Bimodal yaş dağılımı vardır, < 1 yaşta Mc Cune Albright
gonadotropinler vb.) Sendromu şeklinde ya da 50 yaş sonrasında bilateral
• Diğer Cushing formlarının aksine obezite/hipertansiyon/ adrenal insidentaloma veya ACTH bağımsız Cushing ile
aydede yüz beklenmez. prezente olur.
• Genelde osteoporoz + kaşeksi + myopati şeklinde atipik • En sık tablo Cushing’dir fakat mineralokortikoid veya
Cushing tablosuyla prezente olur. seks steroidi de salabilir.
• Carney kompleksinin bir parçası olabilir. • Yüksek doz dekzametazonla kortizol suprese olmaz.
• Dekzametazona cevaben kortizol düzeyinde paradoks
bir artış görülür.
330
Epinefrin Norepinefrin Dopamin
Metanefrin Normetanefrin Metoksitiramin

efrin
VMA VMA HVA
Şekil 1: Katekolamin metabolizması: Plazma katekolaminleri ve ilgili idrar metabolitleri

Şekil 2: Otonom glukokortikoid hipersekresyonunda Cushing testleri, otonomik sekresyonun
şiddetine göre tedricen bozulur: önce diürnal ritm bozulur, son aşamada idrar kortizolü yükselir.
Şekil 2: Otonom glukokortikoid hipersekresyonunda Cushing testleri, otonomik sekresyonun şiddetine göre tedricen
bozulur: önce diürnal ritm bozulur, son aşamada idrar kortizolü yükselir.
Şekil 1: Katekolamin metabolizması: plazma katekolaminleri ve ilgili idrar metabolitleri
Kaynaklar
2. Young W, Calhoun DA, Lenders JWM, et al. Screening for Endocrine Hypertension: an Endocrine SocİEty Scİ-
Entific Statement. Endocr Rew 2017; 38: 103-22.
3. Eds: Shlomo M., Polonsky K, Larsen PR, Kronenberg H. William’s Textbook of Endocrinology. 13th Ed. Phile-
85
331
BÖLÜM 39
METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI

Dr. Alper Gürlek
Giriş
Kemik dokusu, tip 1 kollajenden oluşan ekstraselüler matriks ile birleşerek kemiğe sertliğini veren kalsiyum-
hidroksiapatit birleşkesinden oluşan ve oluştuktan sonra yenilenme sürecine giden bir dokudur. Bu yenilen-
me döngüleri sayesinde yaşlanan kemiğin yenilenmesi ve dayanıklılığının sürdürülmesi mümkün olmakta-
dır. Mikrokırıklar da bu şekilde tamir edilmektedir. Çocukluk ve adölesan çağlarda kemiğin büyüyüp yeni-
den şekillenmesini takiben, iskelet sisteminin yüklenmesini ve organizmanın ihtiyacını karşılayacak şekil-
de kemiğin yeniden şekillenmesi, osteoblast ve osteoklastların bazı faaliyetleri ile mümkün olmaktadır. Os-
teoblastlar kemik yapımı ve mineralizasyonundan, osteoklastlar ise eskiyen kemiğin rezorpsiyonundan so-
rumludur. Şekil 1’de görüleceği gibi, matriks üzerinde hareketsiz duran osteoblastların aktivasyonu ile os-
teoklastlar aktive olmakta ve kemik yüzeyini proteolitik enzimler salgılayarak erode etmekte ve bir laküna
oluşturmaktadır. Daha sonra mineralize edici osteoblastlar bu lakünayı 2 hafta gibi bir sürede mineralize
hale getirmektedir. Böylece oluşan boşluk doldurularak kemiğin belli bir kısmı yenilenmiş olmaktadır. Bu
olay, trabeküler kemikte yüzey üzerinde, kortikal kemikte ise endosteal yüzeyde meydana gelmektedir. Ola-
yın başlamasında, matriks içinde gömülü olan osteosit adı verilen ve osteoblastlardan köken alan hücrelerin
sinyallerinin önemli rolü olduğu saptanmıştır.
Osteoblastlarla osteoklastların karşılıklı etkileşiminde bir çok lokal büyüme faktörü, hormon ve sitokin
rol oynamaktadır. Bunlar arasında IGF-1, TGF-Beta, RANK/RANKL/OPG sistemi, vitamin D ve PTH
sayılabilir.
Metabolik kemik hastalıkları, kemik yapım ve yıkımını ve mineralizasyonunu, yani metabolizmasını ilgi-
lendiren hastalık spektumlarının kapsamaktadır. Birazdan bahsedileceği gibi, bu hastalıklarda kemik ya-
pım yıkımı ve mineralizasyonu arasındaki dengeler, çeşitli metabolik kemik hastalıklarında farklı olabil-
mektedir. Bir örnek vermek gerekirse, osteomalazide normal bir organik kemik matriks yapımına rağmen
yetersiz bir mineralizasyon (inorganik matriks) söz konusuyken, osteoporozda kemik matriksi ve minerali-
zasyon miktarında birbiriyle orantılı ve paralel bir azalma söz konusudur.
Erişkinde metabolik kemik hastalıkları, 4 ana başlıkta incelenmektedir: 1)Osteomalazi (çocukluk çağı kar-
şılığı Rikets/Raşitizm), 2) Osteoporoz 3) Renal osteodistrofi 4) Kemiğin Paget hastalığı.
Bazı kaynaklarda, tüm kemikleri tutmadığı için bir metabolik kemik hastalığı olarak kabul edilmemesine
rağmen, konunun bütünlüğünün kaybolmaması açısından Paget hastalığından nispeten özetle bahsedilme-
ye çalışılacaktır.
333
Metabolik Kemik Hastalıkları
OSTEOMALAZİ
Defektif iskelet mineralizasyonu ve kalınlaşmış mineralize olmayan organik matriks birikimi ile karakte-
rize bir metabolik kemik hastalığıdır. Osteoporozdan sonra en sık rastlanan metabolik kemik hastalığı ol-
duğu söylenebilir. Hidroksiapatiti (kimyasal formülü Ca10(PO4)6) oluşturan kalsiyum ve fosfor denge bo-
zuklukları ve bunların emiliminden sorumlu hormon olan vitamin D ile ilgili çeşitli bozukluklar, etyopa-
togenezin temelini oluştururlar. Kısaca hatırlatmak gerekirse, vitamin D güneş ışınında bulunan ultraviole
ile cildde sentezlenmektedir. Daha sonra önce karaciğerde 25 hidroksilasyona uğrayarak 25-OH-D3 ve son
olarak da böbrekte 1-alfa hidroksilasyona uğrayarak 1,25-dihidroksi-D3 (kalsitriol) haline dönüşmektedir.
Bu son molekül, vitamin D’nin en aktif halidir ve hücre düzeyindeki biyolojik aktiviteden sorumludur. Kara-
ciğer basamağında oluşmuş olan 25-OH-D3 ise, organizmadaki vitamin D’nin depo halini yansıtmaktadır.
Bunun ölçülmesi ile vitamin D depoları hakkında fikir edinilebilmektedir. Tablo 1’de gösterildiği gibi, bu öl-
çümlerle vitamin D eksikliği, yeterliliği ve fazlalığı durumları ortaya çıkarılabilmektedir. Vitamin D eksik-
liği ya da etkisizliğine neden olan durumlar Tablo 2’de gösterilmiştir. Bu durumların varlığında osteomala-
zi/rikets tablosu ortaya çıkabilmektedir.
Fosfat kaybına bağlı olarak ortaya çıkan akkiz/konjenital bazı durumlarda da osteomalazi/rikets gözlen-
mektedir. Bunların isimleri Tablo 3’de gösterilmiştir.
Kalsiyum ve vitamin D eksikliğine bağlı erişkinlerde meydana gelen osteomalazi, genellikle asemptomatik
seyretmekte ve bu durum “subklinik osteomalazi” olarak adlandırılmaktadır. Ancak eksiklik derinleştikçe
semptomların eklenmesi daha büyük olasılıktır ki, en sık rastlanan semptomlar karşımıza diffüz kemik ağ-
rısı ve genel kas güçsüzlüğü (proksimal kaslarda daha belirgin) olarak çıkmaktadır. Daha ileri vakalarda dü-
şük enerjili travmalarla ortaya çıkan kırıklar görülür. Bunlar genellikle vertebral cisimlerde ve femur boy-
nunda oluşurlar.
Laboratuar bulguları olarak vitamin D eksikliği, sekonder hiperparatiroidizm ve alkalen fosfataz (ALP) yük-
sekliği sıktır. Artan PTH’nın kompanzasyonu nedeniyle, olgularda beklenen hipokalsemi ve hipofosfatemi
çoğu vakada görülmeyebilir.
Radyolojik olarak tipik bulgu, simetrik olarak uzun ve bazı yassı kemiklerde (özellikle femur şaftının medi-
ali, iliak kemikler, skapula, klavikula) gözlenen yalancı kırıklardır. Bunlara spesifik olarak “Looser zone”, ya
da “Milkman yalancı kırıkları” da denmektedir (Şekil 2).
Pratikte rutin olarak kullanılmamakla birlikte, iliak krest biopsilerinde mineralize olmamış osteoid matriks
artışının gösterilmesi kesin tanı koydurucudur. Ancak işlemin zor ve zahmetli olması nedeniyle, rutin pra-
tikte diğer metodlar ile genellikle tanı konduğundan kullanılmamaktadır. Tanı konamıyorsa şüpheli vaka-
lar da yine uygulanabilir.
Osteomalazinin tedavisi altta yatan faktöre göre değişmektedir. Eğer mümkünse, altta yatan hastalık radi-
kal bir şekilde tedavi edilmelidir. Örneğin tümöre bağlı bir osteomalazi varsa ve hastanın tümörü tamamen
rezeke edilebiliyorsa, hastanın kür olması beklenebilir. Vitamin D eksikliğine bağlı osteomalazide, eğer vita-
min D düzeyi <20 ng/ml ise yükleme yapılmalıdır. Bu yükleme için standard bir yaklaşım olmamakla birlik-
te, 50000 IU oral damla şeklinde 6-8 hafta boyunca haftada bir D vitamin verilir. Daha sonra 30 ng/ml’nin
üzerinde tutmak için günlük idame D vitamin verilmelidir. Yetişkinlerde bu gereksinim geniş bir aralıkta
olup ortalama bir hesapla 800-1500 IU/gün’dür. Ayrıca günde ortalama 1000-1200 mg elementer kalsiyum
alımı sağlanmalıdır (diet+suplement). Vitamin D’ye dirençli hipofosfatemik osteomalazide aktif D vitami-
ni (1-3 mcg/gün) ile beraber iki bölünmüş dozda oral fosfat solüsyonu 1-4 gr/gün başlanmalıdır. Vitamin D
malabsorbsiyonu ya da obezite gibi vitamin D bioyararlanımını düşüren durumlarda uygulanan doz 2-3 ka-
tına çıkarılmalıdır. Malabsorbsiyonu olan olgularda ülkemiz şartlarında ergokalsiferol gibi emilimi daha iyi
olan preparatların yokluğu düşünüldüğünde, 1-3 ayda bir (monitorizasyon yapılarak) 300.000 IU intramüs-
küler vitamin D3 ampul denenebilir.
334
Dr. Alper Gürlek
OSTEOPOROZ
Erişkinde en sık rastlanan metabolik kemik hastalığıdır. Sinsi bir seyri olup genellikle uzun süren bir asemp-
tomatik dönemi takiben frajilite kırıkları ile karakterize oldukça yüksek morbiditeye sahip, hatta ileri yaş-
ta gelişen kalça kırıkları nedeniyle ciddi komplikasyonlara ve hatta mortaliteye yol açabilen bir hastalıktır.
Bundan dolayı erken saptanması, önlenmesi açısından öneme haiz bir toplum sağlığı problemidir. Yanlış
bir inanış olarak sadece kadınları etkilemeyen, aynı zamanda erkeklerde de özellikle ileri yaşta önemli kı-
rıklara yol açabilen bir durumdur. Ancak özellikle postmenopozal süreçte estrojenin hızla eksilmesi ve ke-
mik rezorpsiyonunu inhibe edici etkisi ortadan kalktıktan sonra kadında belirgin bir kemik yıkımı ve kay-
bı olmakta, bu da beraberinde daha süratli bir şekilde kırık eşiğine ulaşılarak düşük enerjili travmalarla kı-
rığın oluşumuna yol açmaktadır. Postmenopozal dönemde kadınların yaklaşık %40’ında belirgin osteopo-
roz ve kırık riskinde artış oluşabilmektedir. Bu hastalık sadece ileri yaş ya da postmenopozal kadınları et-
kilemekle kalmayıp, bazen premenopozal doğurganlık çağındaki kadınları da etkileyebilmektedir. Örneğin
gebelik ve lohusalık (laktasyon) dönemlerinde de bazı kadınlarda ciddi kırıklarla seyreden osteoporoz kar-
şımıza çıkabilmektedir.
Osteoporozu osteomalaziden ayıran temel histolojik kriter, mineralize olan ve olmayan matriks miktarında
paralel bir azalma olmasıdır. Bir başka ifadeyle, bir mineralizasyon defekti söz konusu değildir.
İnsanlarda yaşam beklentisi uzadıkça, osteoporoz sıklığı da buna bağlı olarak giderek artmaktadır.
Tanıda, klinik olarak esas bakılması gereken iskelet bölgesi vertebral cisimlerdir. Atravmatik vertebral
kırıkların varlığı tanı için çok önemlidir. Ayrıca Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre, DEXA’da (Dual
enerji X-ışını absorbsiyometrisi) T skorunun >2.5 standard sapma genç yaş grubuna göre azalmış olması
da tanı koydurucudur. Ancak ölçümlerin varyasyonu ve çeşitli toplumlarda normal referans kemik dansite
değerlerinin değişken olması nedeniyle, sadece kemik dansitesi T skorlarına bakarak tedaviye karar verilmesi
doğru bir yaklaşım değildir. Osteoporoz tanısında belli bazı risk faktörlerinin göz önüne alınması gereklidir.
Bunların bir kısmı majör, bir kısmı da minör faktörlerdir. Bu risk faktörlerinden bir ya da birkaçını taşıyan
bireylerin yılda bir KMD ile değerlendirilmesi önerilmektedir. Bu faktörler Tablo 4’de özetlenmiştir.
Osteoporozun tedavisinde farmakoterapi kullanım endikasyonları şu şekilde özetlenebilir: 1) Kalça kırığı ya
da radyolojik olarak gözlemlenen vertebral frajilite kırığı (KMD’den bağımsız), 2) Femur boynu, total kal-
ça ya da lomber total T skorunun <-2.5 olması, 3) T skoru -1 ila -2.5 arasında kalan osteopenik olarak nite-
lenen hasta grubunda FRAX skorlamasıyla hesaplanan 10 yıllık kalça kırığı riski %3, majör osteoporotik kı-
rık riski %20’den fazla olan bireyler.
Burada belirtilmesi gereken önemli bir husus, gençlerde ve premenopozal kadınlarda mutlaka sekonder os-
teoporoza yol açabilecek faktörlerin araştırılması gerekliliğidir. Örneğin steroid kullanımı, hiperparatiroi-
dizm, hipogonadizm, Cushing sendromu gibi faktörler mutlaka araştırılmalı ve eğer saptanırsa, altta yatan
sebep tedavi edilmelidir. Örneğin hipogonadizm varsa hormon replasmanı yapılmalıdır Aksi halde tedavi-
miz, palyatif olmaktan öteye gidemeyecektir. Osteoporozu tedavi edilecek her hastaya yeterli kalsiyum des-
teği ve vitamin D suplementasyonu (özellikle vitamin D seviyesini optimum tutacak düzeyde 30-40 ng/ml
arası) yapılması şarttır.
Osteoporozun tedavisinde hâlihazırda ülkemizde mevcut olan ajanları şu şekilde sıralamak mümkündür:
Bisfosfonatlar, RANKL inhibitörü denosumab ve anabolik ajan olarak kullanılan rekombinan teriparatid.
Bunlardan kısaca bahsedilecek olursa, bisfosfonatlar özellikle postmenopozal osteoporozda ve erkek osteo-
porozunda, aynı zamanda steroide bağlı gelişen osteoporoz tedavisinde endikasyon almış ilaçlardır. Temel
etki mekanizmaları, osteoklastları baskılayarak kemik rezorpsiyonunu engellemeleridir. Uzun süreli kulla-
nımda kemiğin remodeling’ini engelleyerek adinamik bir kemik hastalığına yol açabilmeleri önemli engel
oluşturmakta, 4-5 yılın üzerinde devamlı kullanımları atipik femur, humerus kısrıklarına yol açabilmekte-
dir. Bu nedenle 1-2 yıl süreli “drug holiday (ilaç tatili)” verilmesi, yani aralıklarla kullanılmaları önerilmek-
tedir. Bunlar kemikte birikici etkiye sahip oldukları için, kesilseler bile etkileri bir süre daha devam edebil-
mektedir. Özellikle oral hijyeni kötü olan ve allta yatan malignensisi olan, debilizan hastalığı olan vakalarda,
335
bilhassa intravenöz kullanılan bisfosfonatlarda (ör.zoledronik asid), çene kemiği osteonekrozu ortaya çıka-
bilmektedir. Şu anda ülkemizde olan preparatlar alendronat, risedronat, ibandronat ve zoledronik asiddir.
Son 2 ajan iv olarak uygulanabilmektedir. İbandronatın hem oral hem intravenöz formu mevcuttur. Oral
kullanılacakları zaman, özefajit riskine karşı hastaya ilacını aç karnına bol su ile alması, en az yarım saat
sonra kahvaltısını edinceye kadar sırt üstü yatmaması gerektiği iyice hatırlatılmalıdır. Özellikle intravenöz
olan ajanlar verilmeden önce vitamin D eksikliği giderilmelidir. Aksi halde infüzyon/enjeksiyon sonrası cid-
di hipokalsemiler görülebilmektedir.
RANKL inhibitörü olan denosumab, osteoklastların oluşumunu ve aktivitelerini azaltarak etki göstermek-
tedir. Diğer tedavilere yanıt vermeyen yüksek kırık riskine sahip postmenopozal osteoporozda endikedir.
Ayrıca aromataz inhibitörü alan meme Ca’lı olgularda ve erkek osteoporozunda da kullanılabilmektedir.
Özellikle vertebral kırık riskini diğer iskelet bölgelerine göre daha fazla azaltmaktadır.
Osteoanabolik ajan olarak kullanılan teriparatid, sentetik bir parathormon türevidir. 18 ay kullanıma uy-
gun, günde 20 mcg subkütan uygulama sonrası, özellikle şiddetli osteoporozu olan, kadın/erkek yaşlı has-
talarda hem ağrı semptomlarının giderilmesinde, hem de kırık önlenmesinde çok etkili olduğu gösterilmiş-
tir .Özellikle önceden bahsedilen diğer tedavilere dirençli hastalarda denenmelidir. Tedaviden önce mutla-
ka vitamin D seviyesi yeterli hale getirilmelidir. İlacın bitimini takiben oral/iv bisfosfonat ya da denosumab
gibi antirezorptif bir ajan verilerek, yeni oluşturulan kemiğin yeniden yıkılması engellenmeye çalışılmalıdır.
Tedavide kullanılan ajanlar Tablo 5’de dozlarıyla birlikte gösterilmektedir.
RENAL OSTEODİSTROFİ
Genellikle dializ altında olan ileri evre (evre 3-5) kronik böbrek hastalarında meydana gelen yapısal kemik
değişiklikleri ile karakterize bir metabolik kemik hastalığıdır. Metabolik asidoz, renal 1,25 –D3 üretimin-
de azalma, hipokalsemi ve hiperfosfatemi nedeniyle oluşan sekonder hiperparatiroidizm, asidoz nedeniyle
artmış RANKL ekspresyonu, patogenezinde önemli rol oynamaktadır. Hastalarda osteopeni ve osteomalazi
tablosu ortaya çıkmakta, sonuç olarak kemik ağrısı, frajilite kırıkları oluşmaktadır. Hastalarda sekonder hi-
perparatiroidizme bağlı kemik döngüsünde hızlanma ve kemik iliği fibrozisi gibi durumlar olabilmekle bir-
likte, bazen düşük kemik döngü hızı (adinamik kemik hastalığı) ve bazen de mineralizasyon defekti ile gi-
den durum da oluşabilmektedir. Bunun belirlenmesinde kesin tanı yöntemi, histomorfometrik çalışmadır.
Adinamik kemik hastalığı, alüminyum birikimi ve parathormon baskılanmasına bağlı olarak oluşmaktadır.
Her iki döngü hızı durumuna bazen mineralizasyon defekti de eşlik edebilmektedir.
Klinik olarak kas ağrıları, güçsüzlüğü, kemik ağrıları, boyda kısalma, şiddetli kaşıntı, cilt ve yumuşak doku
kalsifikasyonları, kalsiflaksi ( subkütan doku kasta iskemik nekroz) görülebilmektedir. Kırık ve deformitele-
ri belirlemek için lateral vertebra grafileri yararlıdır. Ayrıca yumuşak doku ve vasküler kalsifikasyonlar için
de direk grafiler çekilebilir. Kemik biopsisi rutin olarak yapılmamaktadır.
Tedavide en önemli amaç, hiperfosfatemi ve hipokalsemi ile mücadele etmektir. Bunun için diettte fosfor
alımının günde 1 gr’ın altında tutulması önemlidir. Buna, erken evre böbrek yetmezliği saptandığında he-
men başlanmalı ve geç kalınmamalıdır. Fosfat bağlayıcı ajan olarak kalsiyum karbonat ve sevalemer kulla-
nılabilir. Aluminyumlu bağlayıcılardan genellikle kaçınılmalıdır.
Sekonder hiperparatiroidizmle mücadelede, serum kalsiyum düzeyini 10-10.5 mg/dl aralığında tutacak doz-
da kalsitriol verilmeli, hemodializ hastalarında serum PTH düzeyi üst sınırın 2-9 kat yükseğinde (maksi-
mum) tutulmalıdır. Dialize giren hastalarda kalsimimetik ajan olarak sinakalset başlanabilir. Bu tedaviye,
serum kalsiyum düzeyi 8.4’den küçükse başlanmamalıdır. Başlangıç dozu genellikle 30 mg/gün’dür. Dializ
öncesi dönemdeki hastalarda vitamin D replasmanı ve hedefleri, normal popülasyona benzerdir. Medikal
tedavi yaklaşımında kullanılan ajanlar Tablo 6’da özetlenmektedir.
336
Dr. Alper Gürlek
Tedaviye rağmen şiddetli hiperkalsemi sebat ederse, (serum kalsiyumu >11.5-12), fosfat kısıtlanmasına rağ-
men kalsiyum-fosfor çarpımı sürekli 75-80’in üzerindeyse, şiddetli kemik ve kas ağrıları kontrol altına alı-
namıyorsa, kalsiflaksi varsa paratiroidektomi endikasyonu konmalıdır.
KEMİĞİN PAGET HASTALIĞI

İlk kez 1877 yılında tanımlanmış, Osteitis Deformans da denilen metabolik bir kemik hastalığıdır. Aşırı
artmış kemik hücre aktivasyonu (hem osteoblastik hem de osteoklastik) nedeniyle sklerotik ve litik alanlar
içeren kemik genişlemesi ile karakterizedir. Genellikle 40 yaşın üzerinde görülen, daha genç yaşlarda ise
oldukça nadir olan bir hastalıktır. Erkeklerde daha sık görülmektedir. Genetik, viral ve çevresel faktörler
etyolojisinde suçlanmaktadır.
En sık etkilenen kemikler sıktan aza doğru sıralanırsa femur, omurlar, kafatası, sternum ve pelvis olmakla
birlikte, tüm kemikleri etkileyebilmektedir. Hastaların kafatası kemikleri genişleyebilir. Radyolojide kafa ke-
miklerinde osteoporosis circumscripta denilen zımba deliği gibi düzgün konturlu litik lezyonlar oldukça ti-
piktir (Şekil 3). Yüz normal boyutta kalır.
Klinik bulgu olarak kemiklerde ağrı, deformite, özellikle kalçanın etkilenmesi ile yürüme zorluğu ve ağrı, kı-
rığa meyil ortaya çıkar. Kafa kaidesini ve orada bulunan foramenleri etkileyerek kranial sinir palsileri oluş-
turabilir. İskelet dışı bulguları arasında kalp debisi artışı ve konjestif kalp yetmezliği hiperkalsemi, hiperüri-
semi ve nefrolitiazis sayılabilir. Pagetik kemiklerde osteosarkom riski artmıştır. Hiperkalsemi özellikle im-
mobilizasyon eşlik eden hastalarda görülür. Şekil 4’de, pelviste etkilenen kemiğe ait sklerotik görünüm ve
trabeküler kabalaşma görülmektedir.
Tanıda en önemli yöntemlerden biri, kemik sintigrafisinde artmış osteoblastik aktivitenin gösterilmesidir.
Bu, oldukça lokal olabileceği gibi, yaygın da olabilir. Kemiğin tutulumuna ve yaygınlığına göre değişir. Uzun
kemiklerde, özellikle tibia’da öne doğru kavislenme (kılıç kını deformitesi) görülebilir. Alkalen fosfataz ke-
mik izoenzimi çok yüksek değerlere ulaşır. Kemik döngüsünün biokimyasal belirleyicilerinin düzeyi olduk-
ça artmıştır. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde bunların takibi ve baskılanmaları önemlidir.
Tedavide kemik rezorpsiyonunu bloke eden iv ya da oral bisfosfonatlar oldukça etkilidir. Alternatif ola-
rak RANKL inhibitörü denosumab da denenebilir. Komplikasyonlu vakalarda özellikle eklemlere dönük
replasman tedavileri (protezler vs) kullanılabilir. Cerrahi tedaviden önce mutlaka birkaç ay bisfosfonat
tedavisi verilmesi öngörülmektedir.
337
Sessiz dönem
Aktivasyon
S e s s i z d ö n e m
Rezorpsiyon
Geri dönüş
Formasyon
Monosit
Osteoklast
Aktif osteoblast
Sessiz osteoblast
Şekil 1: Kemik döngüsünde oluşan olaylar ve kemik hücrelerinin rolü
Şekil 1: Kemik döngüsünde oluşan olaylar ve kemik hücrelerinin rolü.
338
Dr. Alper Gürlek
Şekil 2: Osteomalazide görülen Milkman psödofraktürü
Şekil 3: Paget hastalığında kafa kemiklerinde Osteoporosis Circumscripta (oklar) ve tipik litik sklerotik görünüm
339
Şekil 4: Paget hastalığında pelviste ileopektineal çizgide ve ileumda sklerotik ve kaba trabeküler görünüm.
Tablo 1: Serum 25-OH-D3 düzeylerine göre vitamin D durumu*
25-OH-D3 düzeyi (ng/ml) Vitamin D durumu
>30 Yeterli
20-30 Yetersizlik
<10 Eksiklik
(*): >150 ng/ml intoksikasyon olarak kabul edilir.
340
Dr. Alper Gürlek
Tablo 2: Vitamin D eksikliğine yol açan nedenler

Azalmış üretim
Güneşe yetersiz maruziyet
Yaşlılık
Hava kirliliği
Nütrisyonel eksiklik
Vitamin D metabolitleri kaybı (ör.nefrotik sendrom)
Malabsorbsiyon (ör. Celiac hastalığı, hepatobilİEr hastalıklar, kronik pankreatit
Anormal metabolizma (ör. Antikonvulzana bağlı artmış vit D yıkımı, azalmış 1-α
hidroksilasyon; ör. vit D’ye bağımlı rikets Tip 1)
Hedef dokuda vitamin D etkisizliği (Vit D’ye bağımlı rikets tip 2)
Tablo 3: Fosfat homeostaz bozukluklarına bağlı osteomalazi sebepleri

Diete bağlı
Renal tubular fosfat emilim bozukluğu
Herediter
X-linked hipofosfatemik rikets/osteomalazi
Herediter hipofosfatemik rikets/osteomalazi
Otozomal dominant hipofosfatemik rikets
Hipofosfatemik kemik hast. (nonraşitik hipofosfatemik osteomalazi)
Erişkin başlangıçlı hipofosfatemik rikets
Akkiz
Tümöre bağlı osteomalazi
Sporadik hipofosfatemik osteomalazi
Genel renal tübüler hast.
Fanconi Sendromu tip 1-2
341
Tablo 4: Osteoporoz risk faktörleri

MAJÖR RİSK FAKTÖRLERİ MİNÖR RİSK FAKTÖRLERİ
• 65 yaş üzerinde olma
• Romatoid artrit
• Vertebra kompresyon kırığı
• Hipertiroidi hikayesi
• 40 yaş sonrası frajil kırık
• Kronik antikonvulzan kullanımı
• Aile hikayesinde osteoporotik kırık
• Kalsiyumdan fakir beslenme
• 3 aydan uzun süreli sistemik steroid
• Sigara kullanımı
tedavisi
• Aşırı alkol kullanımı
• Malabsorbsiyon sendromu
• Aşırı kafein alımı
• Primer hiperparatiroidi
• 57 kg altında ağırlık
• X-ray’de osteopeni
• Kilo kaybı (25 yaş sonrası>%10)
• Hipogonadizm
• Kronik heparin kullanımı
• Erken menopoz(45 yaş öncesi)
Tablo 5: Osteoporoz tedavisinde kullanılan preparatlar ve dozları.

İlaç Dozimetri
Oral bisfosfonatlar
Alendronat 70 mg/hafta
Risedronat 35 mg/hafta ve ayda 150 mg
İbandronat 150 mg/ay
İV bisfosfonatlar
Zoledronat 5 mg/yıl
İbandronat 3 mg/3 ay
Denosumab 60 mg/6 ay s.c.
Teriparatid 20 mcg/gün s.c.
Tablo 6. Renal osteodistrofide sekonder hiperparatiroidizm kontrolünde kullanılan ajanlar.

Aktif D vitamini (kalsitriol)
Diğer D vit analogları
Alfa-kalsidiol
Parakalsitriol
Dokserkalsiferol
22-oksakalsitriol
Kalsimimetikler (sinakalset)
342
Dr. Alper Gürlek
Kaynaklar
1. Bringhurst ER, Demay MB, Kronenberg HM. Hormones and disorders of mineral metabolism. Eds: Melmed S,
Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM. Williams Textbook of Endocrinology 13th Ed. Philedelphia, 2016,
ElsevİEr.
2. Paula FJA, Black DM, Rosen CJ. Osteoporosis and bone biology. Eds: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kro-
nenberg HM. Williams Textbook of Endocrinology 13th Ed. Philedelphia, 2016, ElsevİEr.
3. Türkiye Endookrinoloji ve Metabolizma Derneği. 2016 Osteoporoz ve metabolik kemik hastalıkları tanı ve te-
davi kılavuzu. pp:1-140
4. Whitehead S, MİEll J. Metabolic Bone diseases. Eds: Whitehead S, MİEll J. Clinical Endocrinology. UK, 2013,
Scion Publishing.
5. Paul Tuck S, LayfİEld R, Walker J, et al. Adult Paget’s disease of bone: a revİEw. Rheumatology (Oxford) 2017;
56(12): 2050-59.
6. Compston J. Osteoporosis: advances in risk assessment and management. Clin Med 2016; 16(6): 121-24.
7. Raubenheimer EJ, Noffke CE, Hendrik HD. Recent developments in metabolic bone diasese:a gnathic perspec-
tive. Head and Neck Pathol 2014; 8:475-81.
8. Horvai AE, Boyce BF. Metabolic bone diseases. Seminars Diagn Pathol 2011; 28: 13-25.
343
BÖLÜM 40
HİPERKALSEMİ
Tanım
Plazma kalsiyum (Ca) düzeyinin normal aralığı: 8.5-10.5 mg/dl olup, albümin düzeyine göre şu formüle göre
düzeltilerek hesaplanır: Düzeltilmiş kalsiyum = Total kalsiyum + [0.8 x(4.0-albümin)]. Özellikle ağır dehid-
ratasyon veya paraproteinemilerde, iyonize kalsiyum normal olduğu halde total kalsiyum yüksek ölçülebilir
ki, bu duruma psödohiperkalsemi denir. Gebelikteki normal Ca aralığı ise daha düşüktür: 8- 9.5 mg/dl. Hi-
perkalseminin ayrıcı tanı ve tedavisi, şiddetine göre değişir. Bu nedenle her hiperkalsemik hastanın önce bu
açıdan değerlendirilmesi gerekir. Hiperkalsemi şiddeti açısından şöyle sınıflandırılır:
•• Ca : 10.5 – 12.0 mg/dl: Hafif hiperkalsemi
•• Ca: 12.0 – 14.0 mg /dl: Orta şiddette hiperkalsemi
•• Ca: > 14. 0 mg/dl: Ağır hiperkalsemi
Hiperkalsemi kliniği, ortaya çıkış hızı, şiddeti ve hastanın yaşı, komorbiditesine göre değişir. Genç hastalar
daha yavaş gelişen daha ağır hiperkalsemiyi daha iyi tolere edebilirken, komorbiditesi olan yaşlı hastalarda
ani başlayan daha hafif hiperkalsemi çok daha ağır seyredebilir. Eşlik eden nefrokalsinozis ve/veya nefroli-
tiazis hiperkalseminin kronik olduğunu gösterir (Tablo 1).
Ayırıcı Tanı
Hiperkalsemik her durumda parathormon düzeyinin baskılanmış olması beklenir, eğer PTH baskılı değilse
(normal veya yüksek), bu tablo PTH-bağımlı hiperkalsemi olarak kategorize edilir. PTH bağımlı hiperkalse-
miler şunlardır: Primer hiperparatiroidizm, tersiyer hiperparatiroidizm (kronik böbrek yetmezliği seyrinde
gelişen kronik sekonder uyarının tedricen paratiroid bezlerde otonomiye ilerlediği aşama), ailesel hipokalsi-
ürik hiperkalsemi, anti-CaSR antikor ilişkili hiperparatiroidizm ve lityum tedavisi.
Yatan hastalarda saptanan, akut başlangıçlı ve ağır hiperkalsemilerde öncelikle malign etiyoloji, ayaktan ge-
nel durumu iyi hastada saptanan hafif hiperkalsemilerdeyse öncelikle primer hiperparatiroidizm akla gel-
melidir (Tablo 2).
Steroide yanıt veren hiperkalsemiler: Sarkoidoz başta olmak üzere granülomatoz hastalığa bağlı hiperkalse-
miler steroide iyi yanıt verir. Hatta steroid supresyon testi, ayrıcı tanı için kullanılabilir:
•• 7-10 gün boyunca prednizolon 40-60 mg p.o.
•• İlk 3 günde anlamlı düşme granülomatoz hastalık lehine, primer hiper PTH aleyhinedir!
345
Hiperkalsemi
Malign Hiperkalsemi
Bilinen kanseri olan vakalarda takipler boyunca hiperkalsemi görülme sıklığı % 20 olup, hiperkalseminin bir
malignitenin ilk prezentasyonu olması çok daha nadir bir durumdur. Malign hiperkalsemi, genelde metas-
tatik hastalığa eşlik eder. Bilinen kanser varlığında ağır hiperkalsemide 1 aylık beklenen sağkalım % 50’dir.
Sık rastlandığı kanserler: Her tür yassı hücreli kanser, renal hücreli kanser, meme kanseri, multipl myeloma,
mesane kanseri ve lenfomalardır (Tablo 3).
Primer Hiperparatiroidizm
Genelde kronik/hafif hiperkalsemi nedenidir. Vakaların yaklaşık % 80’inde tek paratiroid adenom sorum-
ludur, fakat çok adenom, hiperplazi veya karsinom da primer hiperparatiroidizm nedeni olabilir. Spora-
dik veya nadiren sendromik/ailesel olabilir (MEN1, MEN2a, MEN4, FHH, Hiperparatiroidizm-çene tümö-
rü sendromu). Eğer paratiroid kanseri zeminindeyse, ağır ve şiddetli bir hiperkalsemi tablosuyla gelir. Ge-
çen yıllar içinde yaygınlaşan biyokimyasal testler sayesinde hastalık daha erken yakalanmaktadır. Tesadü-
fen biyokimyasal tarama sırasında saptanırsa “asemptomatik primer hiperparatiroidizm” tanımı kullanıl-
makla birlikte, aslında bu formun da sıklıkla psikiyatrik semptom ve bulgularla seyrettiği; psikosomatizas-
yon, depresyon ve anksiyetenin sık olduğu görülmektedir. Kronik hiperkalsemi yanısıra, nefrolitiazis, kırık-
lı veya kırıksız osteoporoz, psödogut, anemi, trombositopeni, bisitopeni/pansitopeni/myelofibrozis, propto-
zis, rekürren pankreatit eşlik edebilir. Çocukluk çağında primer hiperparatiroidizm, fosfatürik etkisi nede-
niyle rikets nedenlerinden birisidir. Östrojenin dokularda post-reseptör düzeyde PTH etkisini antagonize
etkici bir işlevi vardır, dolayısıyla östrojenin düştüğü postmenapozal dönem, primer hiperparatiroidizm kli-
nik tablosunun da şiddetlendiği bir dönemdir. Özellikle kortikal kemiğin belirgin olduğu ön kolda daha er-
ken ve daha şiddetli seyreden bir osteoporoz söz konusudur.
Primer hiperparatirodizmin iskelet bulguları şunlardır:
•• Osteopeni/osteoporoz
•• Çocuklarda rikets
•• Osteitis fibroza sistika (artmış osteoklastik aktiviteye bağlı gelişen kist ve takiben oluşan fibrozis)
•• Falankslarda subperiostal rezorpsiyon, psödokistik değişiklikler
•• Uzun kemiklerin ve falanksların radyal kenarlarında kortikal kemik kaybı
•• Kalvaryumda tuz-biber görünümü
•• Kahverengi tümör (Brown tümör, aslında gerçek bir tümör olmayıp, osteitis fibroza sistika lezyonu-
nun içine kanamış bir formu)
•• Erken diş kaybı, dişlerde lamina dura kaybı
•• Epulis: Maksilla veya mandibulada kitle
Primer hiperparatirodizm seyrinde özellikle mandibulada farkedilen bir kitlenin (epulis) ayrıcı tanısında 4
olasılık vardır:
a. Osteitis fibroza sistika
b. Kahverengi tümör
c. Mono- veya poliostotik fibröz displazi (McCune-Albright Sendromunun bir bileşeni olarak)
d. Ossifiye olan fibroma (Hiperparatiroidizm-çene tümörü sendromu)
346
Primer hiperparatiroidizmin biyokimyasal bulguları: Hiperkalsemi, hiperkalsiüri, hipofosfatemi, hiperklo-

remik metabolik asidoz, Klor/fosfat oranı > 33 olup, bazı durumlarda normokalsemik seyredebilir (Tablo 4).
Klinik ve biyokimyasal tanıyı takiben, lokalizasyon için yapılan görüntülemelerin hiç birisi % 100 keskin-
likle altta yatan adenom/çok adenom/hiperplazi lezyonlarını lokalize edemez. Görüntüleme negatif dahi
olsa, klinik/biyokimyasal tanı kesinse cerrahi eksplorasyon indikasyonu vardır. Primer hiperparatiroidizm-
de kullanılabilecek görüntüleme yöntemleri şunlardır: Boyun USG, boyun MR, 4 boyutlu boyun tomogra-
fisi (4D-CT), Tc99m-sestamibi sintigrafisi.
Semptomatik her hasta (taş, kırık vb) cerrahiye gönderilirken, asemptomatik primer hiperparatiroidizmde
cerrahi indikasyonlar şunlardır:
•• Plazma kalsiyum değerinin, laboratuvar üst sınırından > 1mg/dl daha yüksek olması
•• T skoru < -2.5
•• Vertebral kompresyon kırığı
•• 24-saatlik idrar kalsiyum atılımı > 400 mg/d
•• Yaş < 50
•• GFR < 60 ml dak
Akut Hiperkalsemi Tedavisi

Nörolojik bulguları olan ve/veya Ca > 12 mg/dl olan her hasta yatırılarak tedavi edilmelidir.
1. Hastanın önce dehidratasyonu düzeltilmelidir. Salin infüzyonuyla hidrasyon sağlanır (2-4 L/gün). İlk 2
saat sadece salin verilir, hemen diüretik başlanmaz. Mutlaka idrar çıkışı izlenmeli, ağır hiperkalsemide,
kalp/böbrek yetmezliği yoksa, saatte 250-400 cc idrar çıkışı hedeflenmelidir.
2. Dehidratasyon düzeltildikten sonra furosemid (4-6 saat arayla 20-40 mg, IV) uygulanır.
3. Kalsitonin: Hiperkalsemi tedavisinde etkisi çok hızlı başlar, kırıklı hastada analjeziktir, fakat zayıf ve
kısa etkilidir. Önerilen tedavi dozu; 6-8 saat arayla 6–8 IU/ kg SC veya IM olup, IM uygulama; genel-
likle ciddi dehidratasyonu olan ve periferal dokularda absorbsiyon sorunu olan vakalarda önerilmez.
Yaşamı tehdit eden hiperkalsemide veya operasyon öncesi dönemde 1-3 gün kullanılması hızlı ve geçici
bir fayda sağlar. Ancak 3. günden itibaren etkisiz kalır (taşiflaksi), dolayısıyla diğer ilaçların etkisi ortaya
çıkana dek kalsitonin kısa süreli kullanılabilir.
4. Bisfosfonatlar: Özellikle malign ve ağır hiperkalsemide tercih edilen, güçlü ve uzun etkili ajanlardır. Bu
amaçla IV formları olan bifosfonatlar (zolendronat, pamidronat, ibandronat) kullanılır. En önemli 2 yan
etkileri: Flu (grip)-benzeri sendrom ve hipokalsemidir.
5. Denosumab: RANKL için geliştirilmiş monoklonal antikor olup, RANKL inhibisyonu sayesinde
osteoklastik aktiviteyi baskılayarak hiperkalsemide yarı yarıya düşme sağlar. Yalnızca malign hiperkal-
semide kullanılabilir, etki yavaş başlar, tekraren uygulanmalıdır.
6. Glukokortikoid: Vitamin D intoksikasyonu ya da granülomatoz hastalık hiperkalsemilerinde etkilidir.
Prednizolon 20-40 mg başlanır, normokalsemi sağlanana dek devam edilir.
7. Sinakalset: Bir kalsimimetik ajan olup, primer hiperparatiroidizmli hasta cerrahiye gidemeyecekse veya
tersiyer hiperparatiroidizm söz konusu ise kullanılabilir. Fakat sadece kan kalsiyum düzeyini düşürür,
hiperkalsiüri veya kemik kaybı üzerine etkisi yoktur.
8. Hemodiyaliz: Yaşamı tehdit eden, medikal tedavi seçeneklerine refrakter, ağır hiperkalsemide hemodi-
yaliz yaşam kurtaran tek tedavi seçeneğidir.
347
Hiperkalsemi
Tablo 1: Hiperkalseminin klinik bulguları

Santral Sinir Sistemi Halsizlik, depresyon, konfüzyon, koma, ajitasyon, psikoz
Kardiyovasküler Sistem Hipertansiyon, hipotansiyon, bradikardi, kısa QT mesafesi
Poliüri, polidipsi, prerenal azotemi, akut böbrek hasarı, nefrolithiasis,

Böbrekler
nefrokalsinozis
Gastrointestinal Sistem Bulantı, kusma, reflü, konstipasyon, akut pankreatit
Tablo 2: Hiperkalsemi etiyolojisi

Primer hiperparatiroidizm • Paratiroid adenomu, hiperplazisi, karsinomu.
• Uzun süren mutlak yatak istirahati, tek başına hiperkalsemi nedeni

İmmobilizasyon hiperkalsemisi değildir fakat beraberinde tirotoksikoz veya Paget hastalığı gibi
komorbidite varsa hiperkalsemiye neden olabilir.
• Lenfomalar
• İnf’lar: Tüberküloz, histioplazmozis, koksidiomikozis, kandidiazis,
Granülomatöz hastalık hiperkalsemisi lepra
• Sarkoidoz, granülomatoz yabancı cisim reaksiyonları (örn: memede
silikon implantı), beriliyozis, eozinofilik granülom, Wegener
• Osteoporoz veya hipoparatiroidizm tedavisinde kullanılan kalsiyum
karbonat veya kalsiyum preperatlarıyla birlikte alınan fitoterapi ajanları
Süt alkali sendromu (örnek: muskat) tetikleyebilir.
• Hipokalemik metabolik alkaloz + hiperkalsemi + hiperfosfatemi + akut
böbrek yetmezliği ile gider.
Malign hiperkalsemi Tablo 3 de ayrıntıları verilmiştir!
• Dermoid kist
• Memede masif duktal hiperplazi
Benign humoral hiperkalsemi
• Leiomyoma
• Feokromasitoma
• Adrenal yetmezlik: Hipovolemiye bağlı tübüler Ca geri emilimi artışı +
Vitamin D’ye duyarlılık artışı nedeniyle olur
• Tirotoksikoz: tiroid hormonlarının doğrudan osteoklastik etkisine
PTH dışı endokrinopatiler bağlıdır Propronalol’e yanıt (+)
• Feokromasitoma: hemokonsantrasyon + katekolaminlerin PTH
uyarısına bağlıdır
• VIPoma: Mekanizma?
Ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi • Kalsiyum sensör reseptörlerde inaktivasyon mutasyonu vardır.
• Tiyazid diüretikleri
• Her tür Vitamin D preperatı
• Vitamin A analogları (retinoik asid türevleri)
• Teriparatid
• Lityum
İlaçlar • Omeprozol (interstiyel nefrit zemininde)
• Östrojen ve tamoksifen
• Büyüme hormonu (kritik hastalık sürecinde)
• Foskarnet
• HBV aşısı
• Aminofilin, teofilin
348
Tablo 3: Malign hiperkalsemiler: mekanistik sınıflama ve etiyopatogenez

• Multipl myelom, lenfoma
Lokal osteolitik hiperkalsemi • Parakrin etkili osteoklast aktive edici faktörler aracılığıyla veya
doğrudan metastazla hiperkalsemi yaparlar.
• Akciğer, baş boyun, ösefagus, serviks yassı hücreli kanserleri ve
meme kanseri
• En sık rastlanan malign hiperkalsemidir.
Malign humoral hiperkalsemi • Kemik metastazı olmadan PTHrP aracılığıyla gerçekleşir.
• Hiperkalsemi + hipofosfatemi + hiperkalsiüri olmasına karşın PTH
düzeyi supresedir.
• Primer hiperPTH’nin aksine 1,25 (0H)2 Vit D düzeyleri düşüktür.
• Lenfoma
1-alfa hidroksilaz aktivitesi artmış hiperkalsemi
• Kalsiyum emilimi artmıştır.
• Çok nadirdir.
• Timoma, yassı hücreli akciğer kanseri, papiller tiroid kanseri, over
Ektopik PTH salınımı
kanseri ve küçük hücreli akciğer kanseri seyrinde vaka raporları
olarak bildirilmiştir.
Anti-kanser tedavi yan etkisi • Tamoksifen
Tablo 4: Normokalsemik primer hiperparatiroidizm nedenleri

• Osteomalazi/vitamin D eksikliği
• Böbrek yetmezliği
• Hipoalbuminemi
• Malabsorpsiyon (Çölyak, post-bariyatrik cerrahi)
• Pankreatit
• Uzun süreli bisfosfonat kullanımı
Kaynaklar
2. Eds: Lavin N. Manual of Endocrinology and Metabolism. 4th ed. California, 2009, Lippincott.
3. Eds: Shlomo M, Polonsky K, Larsen PR, Kronenberg H. William’s Textbook of Endocrinology. 13th Ed. Phile-
349
BÖLÜM 41
GEBELİK VE ENDOKRİN HASTALIKLAR

Giriş
Gebe kadınlarda gebeliğin başlangıcından doğuma kadar organ sistemlerinde anatomik ve fizyolojik deği-
şiklikler söz konusudur. Doğum sonrası sağlıklı bireylerde bu değişikliklerin hemen tamamı haftalar içinde
gebelik öncesi duruma geri döner. Gebeliğe maternal endokrin ve metabolik adaptasyonlar bütün endokrin
bezleri kapsar ve fetal-plasental-maternal ünitenin etkileşimleri ile ilişkilidir.
Doğurganlık çağındaki kadınlarda görülen birçok endokrin bozukluk subfertilite nedeni olduğundan ovu-
lasyonun ve klinik gebeliğin sağlanabilmesi için bu durumların uygun tedavisi gereklidir. Endokrin bozuk-
luklar tedavisiz bırakıldığında hem anne hem de fetüs için ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabileceğin-
den erken tanı ve tedavi önemlidir.
Gebelik sırasında ortaya çıkan endokrin bozuklukların tanısı, gebelikte kullanılabilen tanısal testlerin sı-
nırlı olması nedeniyle hekim açısından zorlayıcı olabilir. Gebe olmayan erişkinlerdeki biyokimyasal refe-
rans aralıkları çoğu zaman gebelerde geçerli değildir. Ayrıca birçok radyolojik test gebelikte kontrendikedir.
Gebelikte endokrin hastalıklar tedavi edilirken çeşitli faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Bunlar ara-
sında anne, fetüs ve gebeliğin kendisi üzerindeki etkiler, obstetrik komplikasyonlar ve hastalığın potansiyel
uzun dönem etkileri sayılabilir. Gebelik esnasında gerekli olabilecek cerrahi müdahelelerde fetal gestasyo-
nel yaş dikkate alınmalıdır.
Bu bölümde, gebelerde en sık karşılaşılan endokrin ve metabolik hastalıklar olan diyabet ve tiroid hastalık-
ları gözden geçirilecektir.
Gebelik ve Diyabet
Gestasyonel Diabetes Mellitus

Pregestasyonel dönemde ya da ilk trimesterde aşikar (overt) diyabet tanısı almamışken gebeliğin ikinci ya
da üçüncü trimesterinde saptanan karbonhidrat intoleransına gestasyonel diabetes mellitus (GDM) adı ve-
rilir. Dünyada tüm gebeliklerin ortalama %7’sinde görülürken Türkiye’de her 7 gebelikten birini etkilemek-
tedir. GDM genellikle asemptomatiktir. GDM’li gebelerin çoğunda doğumdan sonra glukoz düzeyleri nor-
male dönmekle birlikte takip eden gebeliklerde GDM riski %50, ileride tip 2 diyabet riski %30-65 arasında-
dır. Bu nedenle postpartum 6-12. haftada 75 gram OGTT yapılması ile beraber diyabetin önlenmesi ve er-
ken tanınması için ömür boyu takip gerekir.
GDM ilişkili olarak annede hipertansif bozukluk riski artmıştır ancak diyabetik ketoasidoz beklenmez. Peri-
natal komplikasyonlar arasında makrozomi, sezaryen doğum, omuz distosisi, doğum travması, hipoglisemi
351
Gebelik ve Endokrin Hastalıklar
ve perinatal mortalite yer alır. GDM açısından riskli gruplar Tablo 1’de, GDM tarama ve tanı stratejileri
Tablo 2’de özetlenmiştir.
Pregestasyonel Diyabet
Gebelik öncesinden bilinen tip 1 ya da tip 2 diyabet pregestasyonel diyabet olarak isimlendirilir ve tüm ge-
beliklerin %1’inde görülür. İlk trimesterde standart diyabet tanı kriterleri ile (ilk prenatal vizitte APG>126
mg/dl, HbA1c>6.5, rastgele plazma glukozu>200 mg/dl) tanı alan gebe kadınlar da pregestasyonel ya da aşi-
kar diyabet olarak kabul edilir. Ciddi maternal ve perinatal morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Fertilizas-
yon esnasında hiperglisemi sonucu kardiyak defektler, renal agenez, nöral tüp defektleri gibi konjenital mal-
formasyon riski artar. Pregestasyonel diyabet ilişkili komplikasyonlar Tablo 3’de gösterilmiştir.
Gebelikte Diyabete Yaklaşım

Günümüzde diyabet ve gebelik açısından klinisyenin önceliği, gebelik öncesinde diyabetin erken tanı-
sı ve kontrolü ile önceden diyabet tanısı almamış gebelerde diyabetin uygun şekilde taranması ve tedavi
edilmesidir.
Diyabet açısından risk faktörlerine sahip kadınlarda daha önceden tanı almamış diyabet için ilk prenatal vi-
zitte standart diyabet tanı kriterleri kullanılarak değerlendirme yapılır.
Son yıllarda prekonsepsiyon bakımı, gebelikte medikal nütrisyon tedavisi ve antihiperglisemik tedavi ile
normal glukoz değerlerinin sağlanması ve yakın antepartum fetal takip ile diyabetik hastaların morbidite ve
mortalite oranları komplike olmayan gebeliklere yakın hale gelmiştir. Diyabetli kadınlarda gebelik için ha-
zır hale gelene kadar etkili bir doğum kontrol yöntemi uygulanmalı, gebelik öncesinde hipoglisemiye yol aç-
mayacak güvenli bir şekilde HbA1c değeri 6.5 altında tutularak glisemik kontrol sağlanmalıdır.
Gebelik planlayan diyabetli kadınlarda diyabetik retinopati gelişme/ilerleme riski açısından gebelik önce-
sinde ve birinci trimesterde oftalmolojik değerlendirme yapılır. İlk prenatal vizitte TFT, KCFT, BFT (kle-
rens, proteinüri) değerlendirilir.
Gebe diyabetli hastalarda etkin tedavi, medikal nütrisyon tedavisi, fiziksel aktivite planlaması, vücut ağırlı-
ğı yönetimi beraberinde evde glukoz monitörizasyonu ile sağlanır. Tek başında yaşam tarzı ile hedef glukoz
değerlerine ulaşılamayan hastalarda insülin kullanım endikasyonu vardır. Oral antihiperglisemik ilaçların
gebelikte kullanımı için yeterli düzeyde uzun dönem güvenlik verisi bulunmamaktadır.
Gebe diyabetli hastalarda glisemik kontrol hedefi glukoz değerlerinin hipoglisemiden sakınılarak mümkün
olduğunca normal aralıkta tutulmasıdır. Takipte kronik glisemik kontrolü gösteren HbA1c’nin gebe olma-
yanlara göre daha sık aralıklarla (4-6 haftada bir) ölçümü önerilir. Hedef %6-6.5 aralığıdır. Belirgin hipogli-
semiye neden olmadan sağlanabilirse %6’dan daha düşük tutulması önerilir. Ayrıca evde açlık ve tokluk glu-
koz değerlerinin glukometre ile monitörizasyonu fetal ve neonatal sonlanımı olumlu etkiler.
Hedef glukoz değerleri GDM, tip 1 ve tip 2 diyabet için genel olarak aşağıdaki gibidir:
•• Açlık glukozu ≤ 95 mg/dl,
•• Birinci saat postprandiyal glukoz ≤ 140 mg/dl
•• İkinci saat postprandiyal glukoz ≤ 120 mg/dl.
Diyet tedavisinde toplam kalori, karbonhidrat miktarı ve öğün dağılımı dikkate alınır. Medikal nütrisyon
tedavisinin hedefleri:
•• Ögliseminin sağlanması
•• Ketozun önlenmesi
•• Yeterli kilo alımının sağlanması
•• Fetal iyi durumun desteklenmesi
352
Kalori hesaplaması ideal vücut ağırlığına göre yapılır. Maternal obezite, hiperglisemi gibi makrozomi gelişi-
mine katkıda bulunup potansiyel olarak iyi glisemik kontrolün olumlu etkilerini azaltabilir. Bu nedenle faz-
la kilo alımından kaçınılmalıdır.
GDM hastalarının yaklaşık %15’inde diyet ile yeterli kontrol sağlanamaz ve insülin tedavisine geçilir. Kul-
lanılacak insülinin dozu, tipi ve tedavi rejimi kan glukozunda saptanan anormalliklere göre değişim gös-
terebilir. Gebelerde insan insülini kullanımının etkinlik ve güvenirliği kanıtlanmıştır. Tokluk glukozunun
kontrol altına alınmasında öğünler öncesi regüler insülin tercih edilir. Açlık glukozunda yükseklik olan ol-
gularda gece yatmadan önce orta etkili insan insülini NPH insülin kullanılır. Hem açlık hem tokluk gluko-
zunda yükseklik olan olgularda çoklu insülin injeksiyonu uygulanır. Hızlı etkili analog insülinlerden insü-
lin lispro ve insülin aspartın gebelikte kabul edilebilir güvenirlik gösterdiğine dair veriler mevcuttur ve bu
insülinler seçilmiş olgularda regüler insülin yerine kullanılabilir. İnsülin glulizin için yeterli güvenlik veri-
si yoktur. Uzun etkili insülin analoglarından insülin glarjin, detemir ve degludec için gebelerde kanıt düze-
yi yüksek geniş çalışmaları bulunmamaktadır. Bu insülinler içinde yalnızca detemirin gebelik kategorisi B
olarak tanımlanmıştır ancak genel olarak gebelerde uzun etkili analog insülinlerin kullanılması önerilmez.
Gebe diyabetlilerde doğumda da özellikle fetal asidoz ve neonatal hipoglisemi gibi olumsuz etkilerin ortaya
çıkmasını önlemek için hiperglisemiden kaçınılmalıdır. Doğum eylemi sırasında maternal glukoz konsant-
rasyonlarının 100-120 mg/dl arasında tutulması önerilir.
Gebelik ve Tiroid Hastalıkları

Gebelikte Tiroid Fizyolojisi
Tiroid disfonksiyonu gebelik öncesinde tanı almış olabileceği gibi gebelik esnasında da gelişebilir. Tiroid
hastalığı semptomlarının gebelik semptomlarına benzer olması tanı ve tedaviyi geciktirebilir. Gebelikte bu
yönden uygun tedavi ve takip, tiroid embriyolojisi, fizyolojisi, hangi test ve ilaçların güvenle uygulanabile-
ceği bilgisini gerektirir.
Gebeliğin ikinci haftasından itibaren yükselen estrojen, tiroksin bağlayıcı globulin (TBG) konsantrasyonu-
nun artmasına neden olur. Buna bağlı olarak tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3) total formları kanda art-
mış düzeylerde bulunur. Buna karşılık biyolojik aktif olan serbest T4 (fT4) ve serbest T3 (fT3) normal ara-
lıktadır ve gebelikte tiroid fonksiyonunu değerlendirmek için tiroid fonksiyon testleri (TFT) istendiğinde ti-
roid hormonlarının serbest formları ölçülmelidir.
Tiroid stimüle edici hormon (TSH), gebelikte azalmış bulunabilir. En düşük TSH ve en yüksek fT4 düzeyle-
ri, insan koryonik gonadotropini (hCG) tepe yaptığı dönemde gözlenir.
Fetal hipotalamik-pitüiter-tiroid aksı gebeliğin yedinci haftasında gelişmeye başlar ve birinci trimester so-
nuna doğru aktif hale gelir. O zamana kadar fetüs plasentadan geçen maternal tiroid hormonuna bağımlıdır.
Maternal T4, fetal büyüme ve özellikle erken beyin gelişimi için önemlidir. TSH plasentadan geçmez. İyot
plasentadan geçer ve gebeliğin 10-12. haftalarında fetal tiroid iyodu konsantre edebilir. Zamanında doğmuş
yenidoğanda tiroid hormon değerleri saatler içinde normal aralığa ulaşır. Yenidoğanda beyinin ve entellek-
tüel kapasitenin normal gelişimi için normal tiroid hormonu değerleri gereklidir.
Gebelikte Tiroid Disfonksiyonu Taraması

Her gebede tiroid disfonksiyonu (özellikle primer hipotiroidi) yönünden tarama gerekli olmamakla birlikte
tiroid hastalığı riski olan kadınlarda TSH ölçümü önerilir. Tiroid disfonksiyonu yönünden yüksek risk taşı-
yan ve tarama gerektiren gruplar Tablo 4’de belirtilmiştir.
353
Gebelikte İyot Alımı

Annede iyot eksikliği, maternal ve fetal guatr oluşumuna neden olur. Ciddi iyot eksikliği düşük, ölü doğum
ve artmış perinatal mortalite ile ilişkilidir. Maternal ve fetal iyot eksikliği sonucu hem anne hem bebekte hi-
potiroidi, bebekte kretenizm tablosu ile bilişsel fonksiyon bozukluğu, büyüme ve gelişme geriliği ortaya çı-
kar. İyot eksikliği, dünyada önlenebilir beyin hasarının en sık nedenidir.
Gebelerde günlük iyot ihtiyacı artmıştır. Dünya Sağlık Örgütü önerilerine göre gebe ve emziren kadınlar
günde 250 mcg iyot almalıdır. Prenatal vitaminlerin çoğu iyot içermez ve gerçek iyot içeriği kutuda belir-
tilenden daha düşük olabilir. Gebelik planlayan kadınlar 3 ay önceden itibaren ve tüm gebeler günlük 150
mcg potasyum iyodür kullanmalıdır.
Gebelik ve Hipotiroidi
Gebe kadınların yaklaşık %2’sinde overt ya da subklinik hipotiroidi bulunur. Olguların çoğu Hashimoto ti-
roiditine bağlıdır. Diğer nedenler arasında geçirilmiş tiroid cerrahisi ya da radyoaktif iyot tedavisi sayılabilir.
Klinik tanı, ilerlemiş olgular dışında genellikle zordur. Semptomlar halsizlik, yorgunluk, depresyon, soğuk
intoleransı, saç dökülmesi, ciltte kuruluk, seste kalınlaşma, kabızlık, artralji ve paresteziler şeklinde olabi-
lir. Fizik incelemede, konuşma ve hareketlerde yavaşlama, kuru ve soluk cilt, saçlarda seyrelme, bradikardi,
miksödem, hiporefleksi, karpal tünel sendromu, diffüz veya nodüler guatr saptanabilir.
Hem maternal hem de fetal hipotiroidinin fetüs üzerinde ciddi istenmeyen etkileri vardır. Bu etkiler ara-
sında artmış spontan abortus, preeklampsi, postpartum hemoraji riski, yenidoğanda konjenital hipotiroidi,
çocuklukta entellektüel ve bilişsel fonksiyon bozuklukları bulunur. Bu nedenlerle maternal hipotiroidi ön-
lenmelidir. Olguların ilk prenatal vizitte ya da gebelik tespit edildiğinde TFT ile değerlendirilmeleri gere-
kir. Eğer hipotiroidi gebelik öncesi dönemde saptanırsa gebelikten önce tiroid hormonu replasmanı ile TSH
değerinin 2.5 μU/ml’nin altında tutulması önerilir. Tiroksin replasman dozu ihtiyacı, gebeliğin 4-6. hafta-
larından itibaren ortalama %30 oranında artar. Doğum sonrasında ise hastaların çoğunda doz ihtiyacı tek-
rar azalır.
Overt hipotiroidi gebelik esnasında tanı alırsa TFT değerlerinin mümkün olan en kısa süre içerisinde nor-
male getirilmesi gereklidir. Bu amaçla tiroksin (LT4) dozu hızlıca titre edilerek TSH konsantrasyonunun bi-
rinci trimesterde 2.5 μU/ml’nin, ikinci ve üçüncü trimesterde 3 μU/ml’nin altında ya da trimester-spesifik
normal TSH aralığında tutulması sağlanır. TFT 30-40 gün içinde tekrarlanmalıdır. TSH için iyot alımı nor-
mal populasyonlarda belirlenmiş trimester-spesifik referans aralıklarının kullanılması önerilir. Bu verinin
olmadığı durumlarda birinci trimester için 0.1-2.5 mIU/L, ikinci trimester için 0.2-3.0 mIU/L ve üçüncü tri-
mester için 0.3-3.0 mIU/L aralıkları normal kabul edilir.
LT4 emilimi demir ve kalsiyum başta olmak üzere birçok ilaçtan etkilenir. Bu nedenle sabah aç karnına ve
diğer ilaçlarla en az 4 saat aralıkla alınmalıdır.
Doğurganlık çağındaki kadınlarda %10’a varan oranlarda tiroid peroksidaz (TPO) antikoru pozitif olabilir.
Bu şekilde tiroid otoimmünitesine sahip ancak gebeliğin erken dönemlerinde ötiroid olan kadınlar hipoti-
roidi gelişme riski altındadır ve gebelikte TSH artışı yönünden monitörize edilmelidir.
Subklinik hipotiroidi (fT4 düzeyi normal iken TSH düzeylerinin normalin üzerinde olması durumu) ve
TPO antikor pozitifliğine göre LT4 tedavi önerileri Tablo 5’de gösterilmiştir.
Gebelik ve Tirotoksikoz
Gebelikte tirotoksikozun en sık nedeni hipertiroididir. Hipertiroidi, gebe kadınlarda yaklaşık %0.2 sıklıkta
rapor edilmektedir. Hipertiroidi tanısı çoğunlukla gebelik öncesinden gelir. Olguların %85’inden fazlasında
354
etiyoloji Graves hastalığıdır. Diğer nedenler arasında toksik nodüler guatr, iyatrojenik (fazla miktarda ekzo-
jen tiroid hormonu alımı), iyot maruziyeti, subakut tiroidit, gestasyonel geçici tirotoksikoz, hidatiform mol
ve koriokarsinom bulunur.
Normal gebe kadınlarda tirotoksikoza benzer şekilde sıcak intoleransı, nemli ve sıcak cilt, taşikardi ve sisto-
lik üfürüm görülebilir. Bu nedenle hafif klinik olgularda tanı koyulması zordur. Hipertiroidi yönünden daha
güvenilir belirti ve bulgular arasında guatr, istirahat nabzının 100’ün üzerinde olması, oftalmopati bulgula-
rı ve iştahın iyi olmasına rağmen kilo alamama sayılabilir.
Hipertiroidi annede spontan abortus, gebelik ilişkili hipertansiyon, preterm eylem, anemi, infeksiyon, te-
davi edilmemiş ciddi olgularda kardiyak aritmi, konjestif kalp yetmezliği ve tiroid fırtınasına neden olabi-
lir. Fetal ve neonatal hipertiroidi, intrauterin gelişme geriliği (IUGR), ölü doğum ve prematürite olası fetal
komplikasyonlardır.
Laboratuvar değerlendirmede TSH değerinde düşüklük beraberinde fT3 ve FT4 değerlerinde yükseklik sap-
tanır. Gebelikte subnormal TSH konsantrasyonları bulunduğunda hipertiroidi, gebelik normal fizyolojisin-
den ve hiperemezis gravidarumdan ayırt edilmelidir. Hipertiroidinin en sık nedeni olan Graves hastalığının
tanısı, guatr beraberinde TSH reseptör antikoru (TRAb) pozitifliği ile desteklenir.
Graves hastalığı ya da toksik nodüler guatra (TNG) bağlı overt hipertirodide antitiroid ilaç tedavisi verile-
rek hızla ötiroidi sağlanmalıdır. İlaç dozu ayarlanırken fT4 düzeylerinin normal aralığın üst sınırına yakın
tutulması hedeflenir. Thionamid grubu antitiroid ilaçlardan hem metimazol (MMI) hem de propiltioura-
sil (PTU) plasentayı geçer. Her ikisi de doz bağımlı ve geçici olmak üzere fetal guatr ve hipotiroidi yapabilir.
MMI aplasia kutis, koanal ve özefagial atrezi gibi konjenital anomalilere neden olabilir. PTU kullanımı ile
ise fulminan hepatotoksisite gözlenmiştir. Tedavide ilk trimesterde propiltiourasil (PTU) kullanımı sonra-
sında MMI’ya geçilmesi önerilir. Maternal fT4 serum konsantrasyonları 2-4 haftada bir monitörize edilerek
gereken doz ayarlaması yapılır. Graves hastalığında antitiroid ilaç kullanımı ile ciddi alerjik reaksiyon geliş-
mesi ya da yüksek dozda ilaç kullanımına rağmen hipertiroidinin kontrol altına alınamaması durumlarında
tiroide yönelik cerrahi tedavi gerekebilir. Cerrahi için ideal zaman ikinci trimesterdir. Gebelerde hipertiro-
idi tedavisinde radyoaktif iyot kullanımı kontrendikedir.
TSH reseptörünü uyarıcı antikorlar plasentayı serbestçe geçerek fetal tiroidi uyarabilir. Halihazırda Graves
hastalığı olan, geçmişte Graves hastalığına yönelik tedavi almış ya da daha önceki doğumlarında neonatal
tirotoksikoz öyküsü olan kadınlarda bu antikorlar gebelik öncesinde ölçülmelidir. Antikor ölçümleri negatif
olan ve gebelik süresince antitiroid ilaç kullanım ihtiyacı olmayanlarda fetal ya da neonatal tiroid disfonk-
siyonu gelişme olasılığı son derece düşüktür. Buna karşılık, gebelikte TRAb pozitif ya da antitiroid ilaçlarla
tedavi edilen kadınlarda fetal tiroid disfonksiyonuna işaret edebilecek fetüste gelişme geriliği, hidrops, gu-
atr varlığı ve kardiyak yetmezlik gibi bulgular için fetal ultrasonografi yapılmalıdır. Ayrıca Graves hastalı-
ğı olan annelerden doğan tüm yenidoğanlar, tiroid disfonksiyonu açısından değerlendirilmeli ve gerektiğin-
de tedavi edilmelidir.
Gestasyonel Geçici Tirotoksikoz ve Hiperemezis Gravidarum

Hiperemezis gravidarumu olan kadınların yaklaşık %65’inde geçici tirotoksikoz ortaya çıkabilir ve bu ne-
denle her hastada TFT bakılmalıdır. Erken gebelik döneminde kilo kaybı, kusma, taşikardi ve laboratuvar-
da hipertiroidi bulgularının erken gerçek tirotoksikoz durumundan ayırt edilmesi zor olabilir. Hipereme-
zis gravidaruma bağlı geçici hipertiroidisi olan kadınlarda daha öncesine ait tiroid hastalığı öyküsü, palpabl
guatr bulunmaz. Ayrıca taşikardi dışında hipertirodi belirti ve bulguları da genellikle gözlenmez. Tiroid an-
tikorları negatiftir. TSH düzeyinde baskılanma yanında fT4 ve fT3 düzeyleri yükselmiş olabilir. Kusmanın
ciddiyeti, tiroid fonksiyon bozukluğu ile korelasyon gösterir. Etiyolojide hCG tarafından tiroidin uyarılması
rol oynar. Klinik 1-10 hafta içinde kendiliğinden düzelir. Bu sürede destek tedavisi ve hidrasyon yapılır an-
cak antitiroid ilaç kullanılması önerilmez.
355
Tiroid Nodülü ve Kanser

Gebelikte yeni saptanan tiroid nodüllerine TSH değerinin baskılı olmaması durumunda ve ultrasonografik
özellikleri dikkate alınarak ince iğne aspirasyon biyopsisi (TİİAB) uygulanır. Birinci ya da erken ikinci tri-
mesterde saptanan ve biyopsi sonucu malign gelen nodüllerde ikinci trimesterde tiroide yönelik cerrahi uy-
gulanabilir. Gebeliğin daha geç evrelerinde tanı alan ve ilerlemiş hastalığı olmayan papiller karsinom ya da
folliküler neoplazm olgularında tiroid cerrahisi postpartum döneme ertelenebilir.
Gebelikte olduğu gibi emzirme döneminde de radyoaktif iyot kullanılmaz. Tiroid kanserine yönelik ola-
rak terapötik dozda radyoaktif iyot tedavisi uygulanmış kadınlar, bu tedaviden sonra 6-12 ay gebelikten
kaçınmalıdır.
Postpartum Tiroidit
Kadınlarda postpartum tiroid disfonksiyonu %2-5 sıklıkta rapor edilmiştir. Genellikle otoimmün tiroid has-
talığı zemininde görülür ve takip eden gebeliklerde de tekrarlayabilir. Olguların çoğunda doğumdan kısa
süre sonra kendiliğinden düzelme gözlenmekle birlikte uzun dönem takipte hipotiroidi gelişme riski art-
mıştır. Klinikte doğumdan sonraki 4-8 hafta içinde hafif hipertiroidi semptomları vardır. Laboratuvarda
TSH baskılı, fT3, fT4 artmış ve TPO antikoru pozitif bulunur. Tiroid bezi büyümüştür ancak palpasyonda
ağrısızdır. TİİAB uygulanırsa tiroid parankiminde lenfositik infiltrasyon saptanır. Birkaç haftadan birkaç
aya kadar değişen süre içinde hipertiroidi semptomları düzelir ve TFT normale döner. Bu süreci hastaların
bir çoğunda geçici bir hipotiroid faz ve aylar içinde tiroid fonksiyonunun spontan olarak normale dönmesi
takip eder. Erken postpartum dönemde semptomatik hastalarda hipertiroid fazda beta blokör ve hipertiro-
id fazda düşük dozda tiroid hormonu tedavisi uygulanabilir.
Tüm gebelerde postpartum tiroidit yönünden tarama gerekli değildir ancak TPO antikorunun pozitif oldu-
ğu bilinen kadınlarda postpartum 3. ve 6. aylarda TSH bakılmalıdır. Ayrıca postpartum tiroidit sonrası ka-
lıcı hipotiroidi gelişme riski yüksek olduğu için yıllık TSH takibi uygun olur.
Postpartum depresyonu olan kadınlar da tiroid disfonksiyonu yönünden taranmalı ve gerektiğinde uygun
şekilde tedavi edilmelidir.
Tablo 1: Gestasyonel diyabet risk grupları

Düşük risk Yüksek risk
Yaş <25 GDM öyküsü
Normal VKİ PKOS (polikistik over sendromu)
Ailede diyabet öyküsü yok Obezite
Diyabet sıklığı yüksek etnik grupta değil Ailede diyabet öyküsü
Geçmişte makrozomik bebek ya da geç fetal kayıp
356
Tablo 2: Gestasyonel diyabet taraması

Tek basamaklı strateji
- Daha önceden diyabet tanısı almamış kadınlarda gebeliğin 24-28. haftaları arasında 75 gram oral glukoz tolerans testi
(OGTT) esnasında açlık, 1. ve 2. saat plazma glukoz ölçümleri yapılır.
OGTT en az 8 saatlik gece açlığını takiben sabah yapılmalıdır.
GDM tanısı için aşağıdaki kriterlerden bir tanesi yeterlidir.
• Açlık plazma glukozu ≥ 92 mg/dl
• 1. saat ≥ 180 mg/dl
• 2. saat ≥ 153 mg/dl
İki basamaklı strateji
• Daha önceden diyabet tanısı almamış kadınlarda gebeliğin 24-28. haftaları arasında günün herhangi bir saatinde
50 gram oral glukoz yüklemesi yapılır. Birinci saatte ölçülen glukoz değerinin 130 ya da 140 mg/dl üzerinde olması
durumunda 100 gram OGTT yapılarak 1., 2. ve 3. saat plazma glukoz düzeyleri ölçülür.
• Carpenter-Coustan kriterlerine göre GDM tanısı için aşağıdaki kriterlerden en az iki tanesi yeterlidir.
• Açlık plazma glukozu ≥ 95 mg/dl
• 1. saat ≥ 180 mg/dl
• 2. saat ≥ 155 mg/dl
• 3. saat ≥ 140 mg/dl
Tablo 3: Pregestasyonel diyabet ilişkili komplikasyonlar

Maternal
• Diyabetik ketoasidoz
• Hipertansiyon
• Preeklampsi / Eklampsi
• Spontan abortus
• Preterm doğum
• Sezaryen doğum
• Ciddi perine hasarı
• İnfeksiyonlar
Fetal
• Konjenital anomaliler
• Makrozomi
• İntrauterin gelişme geriliği
• Polihidramnioz
Neonatal
• Doğum travması
• Hipoglisemi
• Neonatal sepsis
• Elektrolit bozuklukları (hipokalsemi, hipomagnezemi)
• Respiratuvar distres sendromu
• Hiperbilirubinemi
357
Tablo 4: Gebelikte tiroid disfonksiyonu yönünden yüksek riskli ve tarama gerektiren gruplar
• Geçmişte hipertiroidi, hipotiroidi, postpartum tiroidit veya tiroid cerrahisi öyküsü
• Ailede tiroid hastalığı öyküsü
• Guatr varlığı
• Bilinen tiroid otoantikor pozitifliği
• Hipotiroidi ya da hipertiroidi düşündüren semptom ve bulgular
• Tip 1 diyabet
• Diğer otoimmün hastalıklar
• Geçmişte baş ve boyun bölgesine terapötik radyasyon öyküsü
• Düşük ya da ölü doğum öyküsü
Tablo 5: Gebelerde LT4 tedavisi için TSH eşik değerleri (Amerikan Tiroid Cemiyeti 2017 kılavuzundan uyarlanmıştır)
TPO antikoru pozitif
• > referans aralığı LT4 verilmeli
• >2.5 mIU/L ama < referans aralığı LT4 verilebilir
• <2.5 mIU/L LT4 verilmez
TPO antikoru negatif
• >10 mIU/L LT4 verilmeli
• > referans aralığı ama <10 mIU/L LT4 verilebilir
• Referans aralığında LT4 verilmez
Tabloda belirtilen gebelik spesifik TSH referans aralığıdır.
Kaynaklar
1. Patel B, Nitsche JF, Taylor RN. The endocrinology of pregnancy. Eds: Gardner DG, Shoback D. Greenspan’s Ba-
sic and Clinical Endocrinology.10th ed. USA, 2018, McGraw-Hill Education.
2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2018. Diabetes Care 2018; 34(S1):
S137-44.
3. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diag-
nosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid 2017(3); 27: 315-
89.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no.148: Thyroid disease in pregnancy.
Obstet Gynecol 2015; 125(4): 996-05.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins - Obstetrics. Practice
bulletin no. 137: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2013; 122(2 Pt 1): 406-16.
358
BÖLÜM 42
ENDOKRİN ACİLLER
Giriş
Endokrin bezlerin akut veya kronik yetersizlikleri, hayatı tehdit edici acil klinik tablolarla karşımıza çıkabi-
lir. Endokrin acil durumlarda gerekli tedavilerin kısa sürede uygulanması, mortalite ve morbiditenin önle-
nebilmesi yönünden son derece önemlidir. Bu bölümde, diyabetik hiperglisemik aciller (diyabetik ketoasi-
doz ve hiperosmolar hiperglisemik durum), hipoglisemi, akut adrenal yetmezlik, tiroid acilleri (miksödem
koması ve tirotoksik kriz), akut hipokalsemi ve pitüiter apopleksiye yaklaşım kısaca incelenecektir.
Diyabetik Hiperglisemik Aciller

Diyabetik hiperglisemik acil durumlar, diyabetik ketoasidoz (DKA) ve hiperozmolar hiperglisemik durum
(HHD)’dur. ABD’de yılda yaklaşık 145.000 DKA vakası görülürken HHD diyabete bağlı hastane yatışlarının
%1’inden azını oluşturur. Her iki acil durum da insülin eksikliği, hiperglisemi ve dehidratasyonla karakte-
rizedir. Klinikte keton cisimlerinin ve metabolik asidozun bulunması ile farklılık gösterirler. DKA ve HHD
tanı kriterleri Tablo 1’de, bu acil durumların gelişiminde kolaylaştırıcı faktörler Tablo 2’de gösterilmiştir.
Klinik
DKA, genellikle tip 1 diyabet hastalarında, çok hızlı ortaya çıkarken HHD genellikle bilinen tip 2 diyabet
hastalarında, günler-haftalar arasında değişen uzun bir süreçte gelişim gösterir. DKA, daha önceden tip 1
diyabet olduğu bilinen bir hastada, 24 saatten kısa bir sürede gelişebileceği gibi, daha önceden diyabeti bilin-
meyen bir hastada, tip 1 diyabetin ilk klinik prezentasyonu şeklinde de olabilir. Ayrıca son yıllarda tip 2 di-
yabetlilerde de DKA görülme sıklığı artmıştır. Hem DKA hem de HHD’da öyküde poliüri, polidipsi, halsiz-
lik vardır. DKA’da bulantı, kusma ve karın ağrısı eşlik edebilir. Hipergliseminin ciddiyeti ve süresine göre ve
hiperozmolarite ile ilişkili olarak bilinç bulanıklığı ve koma gibi nörolojik bulgular ortaya çıkabilir. Fizik in-
celemede, dehidratasyon bulguları (deri turgorunda azalma, kuru muköz membranlar, ortostatik hipotan-
siyon), altta yatan asidoza bağlı olarak DKA’da Kussmaul solunumu ve ketonemi sonucu nefeste aseton ko-
kusu, daha çok HHD’da olmak üzere letarji, stupor veya koma saptanabilir. Klinikte pnömoni, idrar yolu in-
feksiyonu ve miyokard infeksiyonu gibi altta yatan kolaylaştırıcı faktörlere ait bulgular olabilir. Altta yatan
neden sıklıkla infeksiyon olmakla beraber hipertermi yerine normotermi, hatta bazen periferik vazodilatas-
yona bağlı olarak hipotermi görülebilir.
Laboratuvar Bulguları
Diyabetik hiperglisemik acillerden şüphelenildiği durumlarda, plazma glukozu, BUN, kreatinin, serum ke-
tonları, elektrolitler (anyon gap), serum ozmolalitesi, idrar tetkiki, idrarda keton, başlangıç arter kan gazı,
359
Endokrin Aciller
tam kan sayımı ve elektrokardiyogram değerlendirilmeli, infeksiyondan şüphelenildiği durumlarda idrar,

kan gibi gerekli kültürler alındıktan sonra uygun antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
Diyabetik hiperglisemik durumlarda serum sodyum konsantrasyonları genellikle düşük bulunmakla birlik-
te normal veya yüksek sodyum değerleri de gözlenebilir. Ancak her durumda total vücut sodyumu azalmış-
tır. Hiperglisemi varlığında, plazma glukoz düzeyleri arttıkça, hücre içinden hücre dışı alana ozmotik su ge-
çişi söz konusudur. Bu dilüsyonel etki, düşük sodyum düzeylerine katkıda bulubabileceği için ölçülen sod-
yum düzeyine, 100 mg/dl üzerindeki plazma glukoz değerlerinde her 100 mg/dl artış için 1.6 mEq/l ekle-
nerek düzeltilmiş sodyum değeri hesaplanmalıdır. Ayrıca ciddi hipertrigliseridemi durumlarında da serum
sodyum konsantrasyonları daha düşük bulunabilir.
Total vücut potasyumu ciddi olarak azalmış olmakla beraber, serum potasyum konsantrasyonları diyabe-
tik hiperglisemik durumun süre ve ciddiyeti, hücre dışı sıvı volümü, renal perfüzyon ve atılım fonksiyon-
larının durumuna bağlı olarak düşük, normal veya yüksek bulunabilir. İnsülin yetersizliği, hipertonisite ve
asidoz varlığına bağlı olarak başlangıç serum potasyum değerleri yüksek olabilir. Başlangıçta düşük serum
potasyum değerleri çok ciddi potasyum kaybına işaret eder ve erken dönemde dikkatli bir monitörizasyonla
yoğun replasman gerektirir. Potasyum eksikliği kas güçsüzlüğü ve ciddi kardiyak aritmilere neden olabilir.
Tedavi
Diyabetik hiperglisemik acillerde tedavi yaklaşımı Şekil 1’de özetlenmiştir. Başarılı bir tedavi için sıvı kay-
bının, hipergliseminin ve elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi gereklidir.
Diyabetik hiperglisemik acillerde hem hücre içi hem de hücre dışı ciddi sıvı kaybı olduğu için erken ve yoğun
bir biçimde sıvı replasmanı yapılması çok önemlidir. Kardiyak problemi olmayan hastalarda, ilk saat içinde
1-2 litre %0.9 NaCl infüzyonu uygulanır. Hücre içi volümde düzelme sağlandıkça, böbrek perfüzyonunda ar-
tışla birlikte böbrekten glukoz atılımında artış ve plazma glukoz düzeylerinde düşme olur. İlk saatten sonra-
ki sıvı replasman planı, hidrasyon durumu, serum elektrolit düzeyleri ve idrar çıkışı dikkate alınarak ayar-
lanır. Sıvı açığı hemodinamik monitörizasyon ve fizik bulguların yakın takibi eşliğinde, 24 saat içinde gide-
rilmelidir. Kalp veya böbrek problemi olan hastalarda, sıvı resüsitasyonu sırasında, serum ozmolalitesi, kar-
diyak, renal ve mental durum yakın takip edilmelidir.
Sıvı replasmanı ile birlikte Şekil 1’deki algoritmayı uygulayarak insülin infüzyonu yapılır. Plazma glukoz dü-
zeyleri 250 mg/dl düzeylerine indiğinde tedaviye %5 dekstroz infüzyonu eklenir. İnsülin ve dekstroz infüz-
yonuna DKA’da normal asit-baz dengesi sağlanıncaya, HHD’da hiperozmolalite ve mental durum düzelin-
ceye kadar devam edilmelidir.
Diyabetik hiperglisemik durumlarda insülin tedavisi, asidozun düzeltilmesi ve volüm replasmanı, serum
potasyumunda düşmeye neden olur. Bu nedenle potasyum Şekil 1’de gösterildiği gibi replase edilmelidir.
DKA’da bikarbonat uygulaması tartışmalıdır. Sodyum bikarbonat uygulaması ile birlikte HCO3- yerine
CO2-’in kan-beyin bariyerinden selektif difüzyonu hücre içi asidozu artırabilir. Ayrıca asidozun hızlı dü-
zeltilmesi ile oluşabilecek hipokalemi ve hipernatremi de bikarbonat uygulamasının potansiyel kompli-
kasyonları arasında sayılabilir. Bu nedenlerle, pH > 7.0 olduğu durumlarda bikarbonat verilmez. Klinik-
te pH < 7.0 olan durumlarda sınırlı bir şekilde sodyum bikarbonat uygulanabilir. Tedavi hedefi pH > 7’nin
sağlanmasıdır.
DKA’da tüm vücut fosfatı azalmış olmakla birlikte, serum fosfat düzeyleri genellikle normal ya da artmış
bulunur. Fosfat düzeyleri insülin tedavisi ile birlikte azalır. Fosfat replasmanının DKA tedavisinde yararı
gösterilmemiştir. Ancak kardiyak fonksiyon bozukluğu veya solunum depresyonu gelişmiş nadir olgularda,
serum fosfat konsantrasyonları < 1.0 mg/dl olduğunda fosfat replasmanı yapılabilir.
Ketoneminin düzelmesi, hiperglisemiye göre daha geç olur. DKA monitörizasyonunda kanda beta-hidrok-
sibütirat ölçülmesi tercih edilen metottur. Keton çubukları ile yapılan ölçümlerde kullanılan nitroprussid
360
metotu, yalnızca asetoasetat ve asetonu ölçmekte, DKA’daki en sık görülen keton olan beta-hidroksibütirat
düzeyleri hakkında bilgi vermemektedir. Tedavi sırasında, beta-hidroksibütirat asetoasetata dönüştüğün-
den, nitroprussid metotu ile ölçüm, takipte yanıltıcı olabilir.
DKA ve HHD tedavi takibinde, saatlik glukoz beraberinde 2-4 saat aralarla serum elektrolitleri, BUN, kre-
atinin, ozmolalite, kan pH’sı ölçülür. Asidozun takibinde anyon gap hesaplanması yararlıdır. DKA düzelme
kriterleri, plazma glukozu < 200 mg/dl, serum bikarbonat düzeyi > 18 mEq/l ve kan pH > 7.3 şeklindedir.
Hasta yemek yiyebildiği zaman, kısa veya çok kısa etkili insülinlerle, orta veya uzun etkili insülinlerden olu-
şan çoklu insülin tedavisine geçilir. Yeterli plazma insülin düzeylerinden emin olmak için subkutan insülin
yapılıp yemek yenmesini takiben 1-2 saat daha intravenöz insülin infüzyonuna devam edilir.
Tedavi Komplikasyonları
DKA ve HHD tedavisinde görülen en sık komplikasyonlar; yüksek insülin dozlarına bağlı olarak hipoglise-
mi, hipokalemi ve oral alımla beraber subkutan insülin tedavisine geçerken intravenöz insülin tedavisinin
hemen kesilmesine bağlı olarak gelişebilen hiperglisemidir. Sıvı replasmanı (%0.9 NaCl) sonucu DKA’da dü-
zelme sürecinde geçici olarak hiperkloremi olabilir.
Nadiren DKA olgularında tedavide hipoksemi ve kardiyojenik olmayan pulmoner ödem gelişebilir. İlk fizik
incelemede akciğerde raller duyulan hastalarda risk daha yüksektir. HHD’da hipervizkozite, artmış trom-
bosit agregasyonu ve koagulopati sonucu tromboembolik olaylar görülebilir. Son olarak, yetişkin hiperglise-
mik acillerinde çok nadir olmakla birlikte, çocuk DKA olgularında plazma hipertonisitesinin hızlı düzeltil-
mesine bağlı olarak tedavi esnasında serebral ödem oluşabilir.
Akut Hipoglisemi
Hipoglisemi, değişik nedenler sonucunda plazma glukoz değerlerinin düşmesi ve buna bağlı olarak otono-
mik ve nöroglikopenik semptomların ortaya çıkması ile karakterize bir klinik bozukluktur (Tablo 3). Hipog-
lisemi semptom ve bulguları hipogliseminin derecesine, hastanın yaşına ve plazma glukoz değerlerindeki
düşüşün hızına göre değişiklik gösterir. Semptomlar genellikle plazma glukozu 60 mg/dl civarında iken or-
taya çıkar ve plazma glukozu 50 mg/dl’ye düştüğünde beyin fonksiyonlarında bozulma başlar.
Etiyoloji
Yetişkinlerde semptomatik hipoglisemiler açlık ve postprandial olarak ikiye ayrılabilir. Semptomatik açlık
hipoglisemisi hayati tehlikeye neden olabilecek ciddi bir problemdir. Açlık hiperinsülinemisinin eşlik etti-
ği açlık hipoglisemisinin en sık nedenleri; insülin reaksiyonu, yüksek doz sülfonilüre kullanımı, otoimmün
hipoglisemi ve pankreas B hücre tümörleri olarak sıralanabilir. Hiperinsülinemi olmaksızın açlık hipogli-
semisi nedenleri ise ciddi karaciğer fonksiyon bozukluğu, kronik böbrek yetmezliği, hipokortizolizm, alkol
kullanımı ve pankreas dışı tümörlerdir.
Postprandial hipoglisemi genellikle ciddi bir hastalığa işaret etmez. Alimenter ve fonksiyonel hipoglisemi-
lerle geç hipoglisemi (okkült diyabet) başlıca nedenlerdir.
Hiperinsülineminin eşlik ettiği semptomatik açlık hipoglisemisi olgularını oluşturan hastaların önemli bir
grubu insülin kullanmakta olan diyabetlilerdir. Bu hastalarda hipoglisemiyi kolaylaştıran faktörler arasın-
da insülin doz ve uygulama şekli değişiklikleri, yetersiz gıda alımı, kontrolsüz egzersiz, fiziksel ve emosyo-
nel stresler, diyabetik gastroparezi, gebelik, böbrek yetmezliği gibi nedenler sayılabilir. Tip 1 diyabet hasta-
larının çoğunda akut hipogliseminin düzeltilmesinde en önemli karşıt-düzenleyici hormon cevabı olan glu-
kagon cevabı bozulmuştur. Ayrıca uzun süreli diyabet olgularında, otonom nöropati varlığında, intensif in-
sülin tedavisi gibi nedenlere bağlı olarak sık tekrarlayan hipoglisemi epizodları görüldüğü durumlarda, has-
talarda hem glukagon hem de epinefrin cevabı bozulur.
361
Endokrin Aciller
Klinik
Etiyolojik faktörden bağımsız olarak, akut hipoglisemi klinikte Whipple triadı özelliklerini gösterir. Bu triad:
•• Hipoglisemi semptom ve bulgularının olması
•• Eşlik eden plazma glukoz değerinin 45 mg/dl veya daha düşük olması
•• Glukoz uygulaması ile birlikte semptomların düzelmesi şeklindedir.
Akut hipogliseminin semptomları Tablo 3’de gösterilmiştir.
Tedavi
Uzamış hipoglisemi kalıcı beyin hasarına ve hatta ölüme yol açabileceğinden akut hipogliseminin hızla ta-
nınıp tedavi edilmesi gereklidir. Bilinç kaybı nedeniyle değerlendirilen her hastada hipoglisemik koma ihti-
mali akılda bulundurulmalıdır.
Tedavide hedef mümkün olduğu kadar hızlı bir şekilde plazma glukoz düzeylerinin normal sınırlar içine ge-
tirilmesidir. Eğer hastanın bilinci açıksa ve hasta oral yolla glukoz alabilecek durumda ise meyve suyu gibi
glukoz içeren içecekler veya glukoz tabletleri verilir. Eğer hastanın bilinci kapalı ise plazma glukozunu hızla
normale getirmek için 30-50 ml %50 dekstroz 1-3 dakika içinde IV olarak uygulanır. Bu mümkün olmazsa
1 mg glukagon IM veya IV olarak enjekte edilir. Dekstroz infüzyonu ve glukagona çok hızlı yanıt alınır. Bi-
linç açılıp hasta oral alabilecek duruma geldiğinde hemen oral beslenmeye başlanmalıdır. Hipoglisemik bir
epizodu takip eden 12-24 saat içinde, kan glukoz düzeyinin normal sınırlarda olduğundan emin olmak için
düzenli aralıklarla glukoz değerleri kontrol edilebilir. Tekrarlayıcı hipoglisemi ataklarının önlenmesi, altta
yatan nedenin tespiti ve uygun tedavisi ile mümkün olabilir.
Akut Adrenal Yetmezlik
Etiyoloji
Akut adrenal yetmezlik (adrenal kriz) genellikle primer adrenal yetmezlikli hastalarda görülmekle birlikte
daha düşük olasılıkla sekonder adrenal yetmezlikli ya da sağlıklı bireylerde de ortaya çıkabilir. Akut adrenal
yetmezlik nedenleri Tablo 4’de gösterilmiştir.
Klinik
Adrenal krizin klinik belirti ve bulguları Tablo 5’de, laboratuvar bulguları Tablo 6’da özetlenmiştir. Adrenal
krize yol açan esas faktör glukortikoid eksikliğinden ziyade mineralokortikoid eksikliğidir. Klinikte önemli
problem hipotansiyondur. Bu nedenle mineralokortikoid ihtiyacı olan hastalarda glukokortikoid replasma-
nı altında da adrenal kriz gelişebilir.
Tanı
Akut adrenal yetmezlik şüphesi olan hastalarda kan basıncı ve sıvı dengesi değerlendirilmeli, ilaç öyküsü
(özellike glukokortikoid kullanımı) sorgulanmalı, tam kan sayımı, Na, K, BUN, Cre, TSH, FT4 ölçümleri ya-
pılmalıdır. Klinik olarak adrenal yetmezlik düşünülen olgularda, rastgele yapılan serum kortizol ölçümleri
çok düşük (<5 mcg/dl) olmadığı sürece tanıyı desteklemek yönünden yararlı değildir. Tanı için ACTH uya-
rı testi yapılır. ACTH enjeksiyonuna cevap olarak serum kortizol düzeylerinin 20 mcg/dl üzerine çıkmama-
sı adrenal yetmezlik tanısı koydurur. Primer adrenal yetmezlikli hastalarda bazal ACTH düzeyleri yüksek-
tir. Abdomene yönelik tomografi ve ultrasonografi tetkiklerinde adrenal bezlerde büyüme ya da kalsifikas-
yon saptanabilir.
362
Tedavi
Adrenal kriz düşünülen hastalarda, tanıya yönelik testlerin sonuçları beklenerek tedavi geciktirilmemeli-
dir. Serum biyokimyası ve kortizol düzeyleri için kan alındıktan sonra Tablo 7’de gösterildiği şekilde sıvı
ve steroid tedavisi uygulanır. İdamede steroidin son IV dozu ile ilk oral dozunun örtüşmesine dikkat edilir.
Akut tedavide hidrokortizon yerine diğer steroid preparatları da eşdeğer dozlarda kullanılabilir. Primer ad-
renal yetmezlikli hastalarda oral idame glukokortikoid tedavisinin yanında mineralokortikoid verilmesi ge-
rekli olabilir. Adrenal kriz olgularında, akut adrenal yetmezlik nedeni olabilecek altta yatan stres nedenlerin
araştırılması ve uygun şekilde tedavi edilmesi gereklidir.
Miksödem Koması
Miksödem koması tedavi edilmemiş hipotiroidinin son evresidir. Klinikte koma ile birlikte veya koma ol-
maksızın ciddi hipotiroidi görülür. Daha önce hipotiroidi tanısı olan hastalarda tiroid hormon tedavisinin
kesilmesiyle ortaya çıkabileceği gibi nadiren hipotiroidinin ilk bulgusu da olabilir.
Klinik
Tipik klinik prezentasyon letarji, somnolans ya da konfüzyonu olan yaşlı, şişman, kadın hasta şeklindedir.
Klinik bulgular Tablo 8’de özetlenmiştir. Kolaylaştırıcı faktörler arasında infeksiyonlar, inme, travma, cer-
rahi, diüretik, sedatif ya da trankilizan ilaç kullanımı yer alır.
Tanı
Tanı düşük fT4 ve yüksek TSH değeri ile koyulur. Santral hipotiroidi varlığında fT4 yanında TSH da düşük
ya da uygunsuz olarak normal bulunabilir. Pulmoner, renal, kardiyak ve santral sinir sistemi durumunu de-
ğerlendirmek için arter kan gazı, elektrolitler, kreatinin ve EKG testleri istenmelidir.
Tedavi
Miksödem koma tedavisi solunum desteği ihtiyacı da göz önüne alınarak yoğun bakım ünitesinde uygula-
nır. Tedavi prensipleri Tablo 9’da özetlenmiştir.
Tirotoksik Kriz
Tirotoksik kriz ya da tiroid fırtınası akut ve hayatı tehdit eden şiddetli tirotoksikoz durumudur. Genellik-
le Graves hastalığı olan kişilerde antitiroid ilaçların bırakılması sonucu gelişir ancak daha önce hipertiroidi
tanısı almamış kişilerde ilk kez de görülebilir.
Klinik
Tirotoksik krizin klinik bulgular Tablo 10’da özetlenmiştir. Kolaylaştırıcı faktörler arasında infeksiyonlar,
stres, tiroid veya tiroid dışı cerrahi, iyotlu kontrast maddeler, radyoaktif iyot tedavisi yer alır.
Tanı
Klinik bulgular beraberinde fT4 ve fT3 yüksek, TSH baskılı bulunarak tanı koyulur. Hastalarda eşlik eden
terleme ya da taşikardi ile orantısız bir hipertermi gözlenir. Karaciğer fonksiyon testleri genellikle bozul-
muştur. İnfeksiyon olmasa bile lökositoz görülebilir.
363
Endokrin Aciller
Tedavi
Tiroid krizi tedavi prensipleri Tablo 11’de özetlenmiştir.
Akut Hipokalsemi
Hipokalsemi PTH ya da vitamin D sentez ve çalışmasını etkileyen durumlarda görülür. Akut hipokalsemi-
nin en sık nedeni total tiroidektomiye bağlı paratiroid bezi disfonksiyonudur. Bu durumda hipokalsemi ge-
çici ya da kalıcı olabilir. Diğer nedenler arasında ciddi vitamin D eksikliği, Mg yetersizliği, pankreatit, rab-
domyoliz ve fazla miktarda kan transfüzyonu yer alır.
Klinik
Akut hiperkalsemi belirti ve bulguları Tablo 12’de özetlenmiştir.
Tanı
Semptomlar genellikle düzeltilmiş serum kalsiyum düzeyleri 7.6 mg/dl altına düştüğünde ortaya çıkar an-
cak eşik değer kişiden kişiye ve düşüş hızına göre ciddi değişkenlik gösterir. Laboratuvar testlerinde Ca ya-
nında P, albumin, PTH, BUN, Cre, elektrolitler, 25(OH) vit D ve Mg düzeylerine bakılır.
Tedavi
Akut hipokalsemi acil tedavisi Tablo 13’de özetlenmiştir.
Pitüiter Apopleksi
Pitüiter apopleksi, pitüiter dokuda hemoraji ya da infarkt sonucu ortaya çıkan nadir bir endokrin acildir.
Daha önceden bilinen ya da fark edilmemiş pitüiter tümörü olan hastalarda ortaya çıkabileceği gibi aşırı
postpartum kanama sonrası normal hipofiz bezinde de gelişebilir.
Klinik
Pitüiter apopleksi klinik bulguları Tablo 14’de özetlenmiştir. Hipertansiyon, kardiyak cerrahi, dinamik hi-
pofiz fonksiyon testleri, kanama bozuklukları, antikoagulan tedavi ve kafa travması kolaylaştırıcı faktörler-
dir. Ayırıcı tanıda subaraknoid kanama, bakteriyel ve viral menenjitler, beyin sapı infarktı ve kavernöz si-
nüs trombozu yer alır.
Tanı
Hipofiz MR ile bezde genişleme ve kanama bulgularının gösterilmesi tanısaldır. MR kontrendike ise veya
yapılamıyorsa BT kullanılabilir. Akut duruma acil müdahele edildikten sonra kalıcı hipopitüitarizm ihtima-
li açısından ön ve arka hipofiz fonksiyonları değerlendirilir.
Tedavi
Pitüiter apopleksi akut tedavi prensipleri Tablo 15’de özetlenmiştir.
364
Tablo 1: Diyabetik ketoasidoz ve hiperozmolar hiperglisemik durum tanı kriterleri
DKA HHD
Plazma glukozu (mg/dl) 1 >250 >600
pH <7.3 >7.3
Bikarbonat (meq/l) <15 >15
İdrar/kan ketonları Pozitif Negatif 2
Ozmolalite (mosm/l) 3 Değişken >320
Anyon aralığı >124 <12
Vakaların %10’unda plazma glukozu <250 mg/dl olabilir. Bu durum öglisemik DKA olarak adlandırılır.
1
2
Hafif derecede keton pozitifliği görülebilir.
3
Serum Ozmolalitesi = (2 x (Na + K)) + (BUN / 2.8) + (glucose / 18)
4
Hafif olgularda 10’un üzerinde olabilir.
Tablo 2: Diyabetik ketoasidoz ve hiperozmolar hiperglisemik durum gelişiminde kolaylaştırıcı faktörler
İnfeksiyonlar (pnömoni, idrar yolu infeksiyonui gastroenterit gibi)
İnsülinin ya da oral hipoglisemik ajanların atlanması 1
Diyet uyumsuzluğu
Yeni tanı diyabet
Myokard infarktüsü
İnme
Travma
Alkol
İlaçlar (steroid, tiazid grubu diüretik, glukokortikoid, lityum, atipik antipsikotik)
Tirotoksikoz
Cerrahi
Emosyonel stres
Su içmeme 2
1
Genç tip 1 diyabet hastalarında insülinin atlanmasına neden olan başlıca faktörler arasında iyi metabolik
kontrol beraberindeki kilo alımı ve hipoglisemiden korkma ve kronik hastalık stresi sayılabilir.
HHD genellikle susama mekanizmasının bozulduğu yaşlı hastalarda görülür. Bu hastaların yetersiz sıvı alı-
2
mı, hiperozmolaritenin ilerlemesine neden olur.
365
Endokrin Aciller
Tablo 3: Akut hipoglisemi semptomları

Otonomik Nöroglukopenik
Terleme Başağrısı
Sinirlilik Yorgunluk
Açlık hissi Görme bozukluğu
Çarpıntı Konsantrasyon güçlüğü
Titreme Kişilik değişikliği
Huzursuzluk Dalgınlık
Solukluk Geçici afazi
Anjina Mental bozukluk
Bulantı Epilepsi
Koma
Tablo 4: Akut adrenal yetmezlik nedenleri

Kronik adrenal yetmezlikli hastada
• Tedavinin aniden kesilmesi
• İnfeksiyon
• Cerrahi, yanık
• Ağır stres
• Gebelik
Akut adrenal kanama, infarkt
• Antikoagulan tedavi
• Tromboembolik hastalık
• Sepsis (menengokoksemi)
• Şiddetli travma
• Adrenal ven trombozu
Tablo 5: Akut adrenal yetmezlik belirti ve bulguları

Halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı
Kan basıncı düşüklüğü, ortostatik hipotansiyon, hipovolemik şok
Karında ağrı ve hassasiyet, bulantı, kusma
Açıklanamayan ateş
Konfüzyon, delirium, koma
Primer adrenal yetmezlikte ciltte özellikle avuç içi çizgilerinde, ağız mukozasında hiperpigmentasyon
Sekonder adrenal yetmezlikte ciltte solukluk ve diğer pitüiter aks yetmezliği belirtileri
366
Tablo 6: Akut adrenal yetmezlikte laboratuvar bulguları

Hiponatremi
Hiperkalemi (sekonder adrenal yetmezlikte)
Hipovolemiye bağlı prerenal yetmezlik
Normokrom anemi
Hipoglisemi
Tablo 7: Akut adrenal yetmezlik tedavisi

Hidrasyon
• %5 dekstroz ve %0.9 NaCl IV hızlı infüzyonu sonrasında hidrasyon idamesi
Steroid tedavisi
• 100 mg hidrokortizon bolus sonrasında ilk 24 saatte 200 mg hidrokortizon sürekli infüzyon veya 6-8 saatte bir IV / IM
50 mg hidrokortizon
• İkinci gün hastanın durumu uygunsa 100-150 mg hidrokortizon, üçüncü gün bu dozun yarısı ve sonrasında idame
dozu
Kolaylaştırıcı faktörün ortadan kaldırılması
Tablo 8: Miksödem komasında klinik bulgular

Hipotermi
Bradikardi
Ağır kalp yetmezliği
Hipoventilasyon
Hipoglisemi
Hiponatremi
Perikardiyal, plevral ya da peritoneal efüzyon
Konfüzyon ve koma
367
Endokrin Aciller
Tablo 9: Miksödem komasında tedavi
LT4 300-500 mcg IV yükleme dozu sonrasında günlük 50-100 mcg IV idame
Oksijen – gerekirse mekanik ventilasyon
Kardiyak output ve santral kan basıncı takibi
Dekstroz infüzyonu
Sıvı elektrolit dengesinin sağlanması (hiponatremi için sıvı kısıtlaması)
Hidrokortizon ilk 24 saat 8 saatte bir 100 mg IV
Hipotermi için dışarıdan ısıtma yapılmaması*

*
Cilt altı dokuya kan akımının artışı sonucu kardiyovasküler kollapsa yol açabileceği için ek ısıtmadan kaçınılma-
lıdır.
Tablo 10: Tiroid krizinde klinik bulgular

Akut başlangıçlı hiperpreksi (>40oC)
Terleme
Ağır taşikardi, pulmoner ödem
Yeni gelişen atrial fibrilasyon
Ajitasyon
Bulantı, kusma, ishal
Aşırı huzursuzluk, delirium, konvulziyon
Tablo 11: Tiroid krizi tedavisi

Tiroid hormon sentez ve sekresyonunun baskılanması
• PTU 150 mg veya MMI 20 mg her 6 saatte bir oral, nazogastrik ya da rektal
• Antitiroid ilaç başlandıktan sonra sodyum iyodür 24 saatte 1 gr IV veya potasyum iyodür solüsyonu günde iki kez 5
damla veya lugol solüsyonu günde 3 kez 10 damla
Adrenerjik blokörler
• Propranolol 20-40 mg 6 saatte bir oral

Destekleyici tedavi
• IV sıvı
• Soğuk loş oda, asetominofen (hipertermi için)
• Hidrokortizon 100-300 mg/gün
• Gerekirse kalp yetmezliği tedavisi
368
Tablo 12: Akut hipokalsemi belirti ve bulguları

Ağız çevresi ve parmaklarda uyuşma, karıncalanma
Pozitif Trousseau ve Chvostek bulguları
Tetani ve karpopedal spazm
Laringospazm
Konvulziyon
EKG değişiklikleri (uzamış QT intervali) ve aritmi
Tablo 13: Akut hipokalsemi tedavisi

IV kalsiyum glukonat tedavisi
Başlangıçta 10-20 ml %10’luk kalsiyum glukonat* 50-100 ml %5 dekstroz içinde 10 dakika içinde yavaş infüzyon yapılır
(EKG monitörizasyonu ile)
Daha sonrasında %10’luk kalsiyum glukonat 10 ampul (100 ml) bir litre %0.9 NaCl ya da %5 dekstroz içerisinde 50-100
ml/saat hızında infüze edilir.
İnfüzyon hızı titre edilerek normokalsemi sağlanana ve altta yatan nedene yönelik tedaviye kadar devam edilir.
İdame tedavisinde D vitamini ve oral kalsiyum kullanılır

*
%10’luk lalsiyum glukonat bir ampülü 10 ml’dir ve 93 mg elementer kalsiyum içerir.
Tablo 14: Pitüiter apoplekside klinik bulgular

Akut ve şiddetli başağrısı (en sık ve en erken semptom – bulantı ve kusma eşlik edebilir)
Oftalmopleji (en sık 3. sinir tutulumu), diplopi, pitozis, midriazis
Görme alanı defektleri (en sık optik kiazma basısına bağlı bitemporal hemianopsi)
Meningeal irritasyon
Ateş
Koma
Tablo 15: Pitüiter apopleksi tedavisi

Ampirik glukokotikoid tedavisi (Deksametazon 4x2 mg / gün ya da hidrokortizon 6 saatte bir 50 mg IV)
Vital bulguların monitörizasyonu, hemodinamik stabilitenin sağlanması
Sıvı, elektrolit dengesinin takibi ve yönetimi
Pitüiter dekompresyon cerrahisi endikasyonları

• Görme keskinliğinde ciddi azalma
• Ciddi ya da ilerleyici görme alanı defekti
• Bilinç durumunda kötüleşme
369
İlk değerlendirme*, IV sıvı tedavisi başlayınız:
370
Başlangıçta saatte 1.0 L % 0.9 NaCl (15-20 ml/kg/saat)
Endokrin Aciller
IV sıvı insülin potasyum
Hidrasyon durumunu belirleyiniz

0.1-0.15 U/kg kristalize Eğer < 3.3 mEq/l ise >3.3
insülin IV bolus mEq/l olana kadar saatte 40
mEq hızda K+ veriniz
Hipovolemik şok Hafif hipotansiyon
0.1 U/kg/saat IV
% 0.9 NaCl infüzyon
1.0 L / saat Eğer 5.0 mEq/l ise K+ vermeyiniz, 2
Düzeltilmiş Na düzeyini belirleyiniz** saatte bir K+ düzeyini kontrol ediniz
Saatlik glukoz takibi yapınız. Eğer
Yüksek normal düşük serum glukozu ilk saatte 50-70
Eğer 3.3 fakat <5.0 mEq/l ise K+ düzeyini 4-5 mEq/l arasında
%0.45 NaCl %0.9 NaCl mg/dl düşmezse, saatlik insülin
tutacak şekilde IV sıvılara 20-30 mEq K+ /l ekleyiniz
(hidrasyon durumuna (hidrasyon durumuna
göre 250-500 ml/saat) göre 250-500 ml/saat)
infüzyonunu iki kat artırınız
Metabolik kontrol sağlanana kadar serum glukozunu 150-200 mg/dl arasında tutacak şekilde, yeterli insülin ile birlikte
(0.05-0.1 U/kg/saat IV infüzyon), %5 dekstroz ve 150-250 ml/saat hızda %0.45 ya da %0.9 NaCl infüzyonu uygulayınız
Glukoz 250 mg/dl olduğunda
Metabolik tablo düzeldikten sonra hasta uyanık ve yemek yiyebilir durumda iken sc insüline geçiniz. IV insülin
tedavisine sc insülin başladıktan ve hasta ilk öğününü aldıktan sonra 1-2 saat devam ediniz
Şekil 1: Diyabetik ketoasidoz ve hiperozmolar hiperglisemik durumda tedavi yaklaşımı.

Şekil 1: Diyabetik ketoasidoz ve hiperozmolar hiperglisemik durumda tedavi yaklaşımı.
*Hikaye ve fizik inceleme sonrası, arteriyel kan gazı, tam kan sayımı, idrar tetkiki, plazma glukozu, BUN, kreatinin, elektrolitler, ve EKG değerlendirme-
*Hikaye ve fizik
si yapınız. inceleme
Altta yatabilecek
sonrası, nedenleri
arteriyel kanaraştırınız. sayımı, idrar
gazı, tam kan Akciğer tetkiki,
grafisi plazma glukozu,
çektirip BUN, kreatinin,
gerektiğinde kültürlerielektrolitler,
alınız. ve EKG değerlendirmesi yapınız. Altta
yatabilecek nedenleri araştırınız. Akciğer grafisi çektirip gerektiğinde kültürleri alınız.
**100 mg/dl üzerinde her 100 mg/dl glukoz artışı için Na değerine 1.6 mEq eklenerek düzeltilmiş serum sodyum değeri hesaplanır.
**100 mg/dl üzerinde her 100 mg/dl glukoz artışı için Na değerine 1.6 mEq eklenerek düzeltilmiş serum sodyum değeri hesaplanır.
140
Kaynaklar
1. Gardner DG. Endocrine emergencİEs. Eds: Gardner DG, Shoback D. Greenspan’s Basic and Clinical Endocri-
nology. 10th ed. USA, 2018, McGraw-Hill Education.
2. Goguen J, Gilbert J. Hyperglycemis emergencİEs in adults. Can J Diabetes 2018; 42(S1): S109-14.
3. American Diabetes Association. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 2004; 27(Suppl 1): S94-102.
4. Anzola A, Gomez CP, UmpİErrez GE. Management of diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar
state in adults. Expert Rev Endocrinol Metab 2016; 11(2): 177-85.
5. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Mana-
gement of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid 2016; 26(10): 1343-421.
6. Turner J, Gittoes N, Selby P; SocİEty for Endocrinology Clinical Committee. SocİEty for Endocrinology En-
docrine Emergency Guidance: Emergency management of acute hypocalcemia in adult patİEnts. Endocr Con-
nect 2016; 5(5): G7-8.
7. Arlt W; SocİEty for Endocrinology Clinical Committee. SocİEty for Endocrinology Endocrine Emergency Gu-
idance: Emergency management of acute adrenal insufficİEncy (adrenal crisis) in adult patİEnts. Endocr Con-
nect 2016; 5(5): G1-G3.
371
İNFEKSİYON HASTALIKLARI
BÖLÜM 43
ANTİBİYOTİKLER, ANTİMİKROBİYAL DİRENÇ VE UYGUN ANTİBİYOTİK

KULLANIMI
UYGUNSUZ ANTİBİYOTİK KULLANIMI

Antibiyotiklere karşı gelişen direnç ve yeni antibiyotik geliştirmede karşılaşılan sorunlar günümüzde önem-
li bir sağlık sorunu oluşturmaktadır. Antibiyotik direncinin gelişmesindeki en önemli neden antibiyotikle-
rin gereksiz ve yaygın kullanımıdır. İstatistiksel veriler, Avrupa Birliği ülkelerinde hastaların %90’nın has-
taneye yatmadan ayaktan tanı alıp, tedavi gördüğüne ve reçete edilen tüm antibiyotiklerin %80’nin ayaktan
tedaviler için kullanıldığına işaret etmektedir. Ülkemizde Sağlık Bakanlığın istatistiklerine göre 2011 yılın-
da eczanelerden satışı yapılan yaklaşık 1.3 milyar kutu ilacın yaklaşık %16’sı antiinfektif ilaçlardır. Yine aynı
yıl içinde birinci basmaktaki aile hekimlerinin düzenlediği yaklaşık 130 milyon reçetenin %35’inde en az
bir antibiyotik bulunmaktadır. Birinci basmak sağlık hizmetlerinde reçete edilen antibiyotiklerin çoğunlu-
ğunun akut solunum yolu infeksiyonları için kullanıldığı saptanmıştır. Oysaki bu endikasyonlarda virüsle-
rin hastalık tablosuna katkısı, bakterilerden çok daha fazla olup, bu nedenle verilen antibakteriyeller gerek-
siz kullanılmış olmaktadır.
Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (ECDC)’nin tahminlerine göre reçete edilen antibiyotiklerin
%30-50’si gereksiz endikasyonlarda yazılmakta ve hastalara yarardan çok zarar getirmekte, aynı zamanda
antibiyotik direncinin artmasına da katkıda bulunmaktadır. Örnek vermek gerekirse, akut gelişen öksürük
nedeniyle hekime başvuran hastaların ancak % 10 kadarında antibiyotik yazmayı gerektirecek bir infeksi-
yon hastalığı varken, bu hastaların yaklaşık %50’sine antibiyotik verilmektedir. Antibiyotikler boğaz ağrı-
sı, rinosinüzit ve 12-18 yaş grubunda akut otitis media tanısı ile başvuran hastalarda sırasıyla %53, %88 ve
%92 oranında reçete edilirken, gerçek antibiyotik verme endikasyonu aynı hastalarda sırasıyla %13, %11 ve
%17 oranında bulunmuştur. Hekimlerin gereksiz antibiyotik yazmalarındaki en önemli faktörlerin başın-
da, infeksiyon hastalığı tanısı koymak için hastabaşı testlerin olmayışı ve bu nedenle antibiyotiklerin ‘ampi-
rik’ olarak (körlemesine) kullanılmasıdır. Bu konuya ilişkin yapılan en önemli hatalı uygulama, yüksek vü-
cut ısısı ile başvuran her hastaya olası bakteriyel infeksiyon hastalığı tanısı konularak körleme antibiyotik
başlanmasıdır.
ANTİMİKROBİYAL YÖNETİM (“ANTİMİCROBİAL STEWARDSHİP”)

Gereksiz antibiyotik kullanımı antimikrobiyal direnç gelişmini körüklerken, uygunsuz antibiyotik kullanı-
mı da morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır. Bu durumların önüne geçebilmek için “Antimicrobial Ste-
wardship” kavramı gündeme gelmiştir. “Antimikrobiyal yönetim” ya da “yönetişim” olarak da adlandırı-
lan bu kavram; yerinde ve zamanında antibiyotik kullanımını sağlamayı amaçlayan pek çok parametreyi de-
ğerlendirmeyi gerektirmektedir. Öncelikle aşı gibi koruyucu hekimlik uygulamaları ile infeksiyon gelişimini
375
Antibiyotikler, Antimikrobiyal Direnç ve Uygun Antibiyotik Kullanımı
önlemek, infeksiyon geliştiyse ileri ve hızlı tanı yöntemleri ile doğru tanıyı koyabilmek gereklidir. İnfeksiyon
tanısı konduktan sonra ise antimikrobiyal tedavi gereksinimi sorgulanmalı; uygun dozda, uygun antibi-
yotik, uygun süre ile verilmelidir. Mümkün olan en dar spektrumlu antibiyotik kullanılmalı, direnç gelişme
riski en aza indirilmelidir. Tüm bunların yanında infeksiyon kontrol uygulamaları ve konuyla ilgili eğitim-
ler de antimikrobiyal yönetim kavramının diğer önemli parametreleridir.
ANTİBİYOTİK TEDAVİ PRENSİPLERİ

Uygun antibiyotik kullanımı için, her hekim hastasına antibiyotik başlamaya karar vermeden önce ve teda-
vi sonrasında aşağıdaki soruların yanıtlarını aramalıdır.
1. Antibiyotik Kullanımı Gerekli Midir?

Antibiyotikler; kanıtlanmış bakteriyel bir infeksiyon varsa, yaşamsal önem arz eden nötropenik ateş, me-
nenjit, endokardit ve sepsis gibi ön tanılarda olası etkene yönelik ampirik olarak veya bazı özel durumlar-
da profilaktik olarak (cerrahi profilaksi, romatizmal ateş profilaksisi gibi) verilmelidir. Antibiyotiklerin et-
ken izole edilip, duyarlılık testine göre ya da diğer laboratuvar testleri ile kanıtlanarak kullanılmasına ka-
nıtlanmış infeksiyon tedavisi; olası infeksiyon etkenleri ve duyarlılık durumuna göre kullanılmasına am-
pirik antibiyotik tedavisi denir. Profilaktik tedavi ise olası bir infeksiyonu önlemek için verilen tedavidir.
2. İnfeksiyonun Yeri Neresidir?

İnfeksiyonun yerinin tespiti; tedavi başlamadan önce olası etkenleri saptamak için kültür alabilmek
ve başlanan tedavinin farmakolojik özelliklerini değerlendirebilmek (dağılım hacmi, doku ve organ
penetrasyonu gibi) için gereklidir. Kan ve diğer vücut sıvısı veya klinik örneklerin kültürü alınmalı,
örnek ön değerlendirme amacıyla Gram boyası ile boyanmalıdır. Yaralardan alınan sürüntü kültürleri ve
sinüs kanallarının ağızlarından alınan kültürler çoğunlukla asıl etkenden çok kolonizasyona işaret
ettiklerinden yararsızdırlar. Bu tür durumlarda, derin doku aspirasyonlarının kültürü yapılmalıdır.
3. Olası Etkenler Nelerdir?

İnfeksiyonun yerine göre olası etkenler hakkında yorum yapılabilir. Gerekli kültürler alındıktan sonra ola-
sı etkenlere yönelik ampirik tedavi başlanabilir. Yakın zamanda alınmış olan kültürler ve bilinen kolonizas-
yon varlığı da tedavi seçiminde faydalı olabilir. Cerrahi alan infeksiyonlarında Staphylococcus aureus; nozo-
komiyal pnömonide lokal sürveyans verilerine göre değişmekle birlikte Enterobacteriaceae, Pseudomonas
spp, Acinetobacter spp ve S. aureus; üriner sistem infeksiyonlarında E. coli başta olmak üzere gram nega-
tif enterik bakteriler, intraabdominal infeksiyonlarda ise anaeroblar ve Enterobacteriaceae olası etkenlerdir.
4. Antibiyotik Duyarlılığı Nasıldır?

Daha önceki antibiyotik kullanımı ve lokal direnç verileri ampirik antibiyotik seçiminde yol gösterici olabi-
lir. Daha önce kullanılan antibiyotikler ve uzamış hastane yatışı çeşitli direnç mekanizmalarını tetikleyebi-
lir. Stafilokoklardaki metisilin direnci, enterik bakterilerde görülen genişlemiş spektrumlu beta laktamazlar
ve kinolon direnci, yine enterik ve non- fermenter gram negatif basillerde gözlenen karbapenem direnci açı-
sından değerlendirme yapmak gerekli olabilir.
5. Farmakolojik Özellikler Nelerdir?

Farmaokinetik; ilacın absorbsiyonu, vücut kompartmanlarına dağılımı ve eliminasyonunu içerir. Doğ-
ru antibiyotiği uygun doz ve sürede uygun yoldan vermek gereklidir. Bunun dışında ilacın atılım yolları,
376
plazma, doku ve organlardaki konsantrasyonları ( Beyin omurilik sıvısı-BOS- geçişi, kemik konsantrasyo-
nu, üriner konsantrasyonlar gibi), abse içine pentrasyon ve ilaç etkileşimleri de değerlendirilmesi gerek-
li olan faktörlerdir. Diğer önemli bir konu ise antibiyotiklerin etki mekanizması ve toksisite durumunu ince-
leyen farmakodinamik özelliklerdir. Antibiyotiklerin bazıları bakteriyostatiktir yani bakterilerin çoğalma-
sını inhibe ederler ( klindamisin, kloramfenikol gibi). Bazıları ise bakterisidaldir ve bakterileri öldürürler.
Bakterisidal etki, antibiyotiklerde farklı şekillerde gözlenir. Konsantrasyon zaman eğrisi değerlendirildiğin-
de bazı antibiyotiklerin doz, bazılarının ise zaman bağımlı bakterisidal olduğu gözlenir. Doz bağımlı olan-
lar; aminoglikozidler, kinolonlar, linezolid daptomisin, tigesiklindir. Zaman bağımlı olanlar ise; penisillin-
ler, sefalosporinler, karbapenemler, makrolidler ve vankomisindir.
Bazı antibiyotikler böbrek yetmezliğinde kreatinin klirensine göre dozları ayarlanarak kullanılmalıdır ( pe-
nisilinler, sefalosporinler, aminoglikozidler, glikopeptidler). Bazıları ise bu durumda tercih edilmemelidir (
trimetoprim-sulfametaksazol). Karaciğer patolojisi olan hastalarda makrolidler, klindamisin, kloramfeni-
kol, doksisiklin dikkatle kullanılmalıdır.
Post antibiyotik etki (PAE); ilaç düzeyi minimal bakterisidal konsantrasyon (MBC) altına düştükten sonra
da bir süre etkinliğin korunmasıdır. Örneğin kinolon ve aminoglikozidler 1-6 saat süre PAE etki gösterebi-
lirler. İlaç konsantrasyonu arttıkça PAE artar.
6. Kombinasyon Tedavisi Gerekli Midir?

Kaynağı bilinmeyen sepsis ve nötropenik ateş gibi ciddi infeksiyonların ampirik tedavisinde ve polimikro-
biyal infeksiyonların tedavisinde; etkinliği arttırmanın (sinerjik etki) yanı sıra, direnç gelişimini önlemek ve
toksisiteyi azaltmak amaçlı kombinasyon tedavisi gerekebilir.
7. Konak Faktörleri Nelerdir?

Antibiyotik seçimini etkileyen konak faktörleri arasında infeksiyon odağı açısından; santral venöz kateter
veya üriner kateter varlığı, yabancı cisim varlığı, abse varlığı, renal, bilİEr veya mesane taşları olması bulun-
maktadır. Bunlar dışında renal ve hepatik yetersizlik, ileri yaş ve gebelik durumu gibi faktörler de antibiyo-
tiklerin farmakolojik özelliklerine göre tedavi kararında rol oynamaktadır. Gebelikte penisilinler, sefalospo-
rinler ve makrolidler kullanılabilecek antibiyotiklerdir. Tetrasiklinler teratojen etkisi yanı sıra gebede kara-
ciğer nekrozu, böbrek yetmezliği ve pankreatitle seyreden ağır bir tabloya yol açabildiğinden kontrendike-
dir. Emziren anneden çocuğa geçen antibiyotik yan etkilere yol açabilir. Bu durum özellikle yenidoğanda sa-
kıncalı antibiyotiklerin kullanımı ve bebeğin prematüre olması halinde çok önemlidir
8. Tedavinin İzlemi Nasıl Yapılmalıdır?

Tedavi izleminde ateş yanıtı, ağrı durumu gibi klinik değişkenler değerlendirilir. Laboratuvar değerlerinde
beyaz küre sayısı ve C reaktif protein (CRP) gibi enflamatuar belirteçlerin takibi yapılır. Kültürden etkenin
kaybolması beklenir. Serum antibiyotik konsantrasyonları ölçülür.
9. Tedavi Başarısızlığı Durumında Neler Yapılmalıdır?

Farmakolojik faktörler ve konak özellikleri gözden geçirilir. Süperinfeksiyon gelişmesi, ilaç ateşi, kullanılan
antibiyotiğe direnç gelişimi veya hatalı tanı diğer sebepler arasındadır.
377
KLİNİK KULLANIMDA OLAN ANTİBİYOTİKLER
1) BETA LAKTAMLAR
Bu gruptaki tüm antibiyotikler 4 üyeli β- laktam halkasına sahiptir (Şekil 1). Bakterilerin penisilin bağla-
yan proteinlerine (PBP) bağlanırak, hücre duvarı sentezini inhibe eder ve bakterisidal etki gösterirler. Peni-
silinler, sefalosporinler, karbapenemler, monobaktamlar ve bazı beta-laktamaz inhibitörleri bu grupta yer
almaktadır.
A) Penisilinler
Sınıflandırma
Penisilinler, farmakolojik özelliklerine ve antibakteriyel aktivitelerine göre; doğal penisilinler, penisilina-
za dirençli penisilinler, aminopenisilinler, karboksipenisilinler ve asilüreidopenisilinler olmak üzere 5 sını-
fa ayrılırlar. Bunlardan karboksipenisilinler ve asilüreidopenisilinler antipseudomonal penisilinler olarak da
adlandırılırlar. Ayrıca penisilinlerin betalaktamaz inhibitörleri ile kombine kullanılan formları da mevcut-
tur. Ülkemizde kullanılan penisilinlerin uygulama yolları ve dozları Tablo 1’de gösterilmiştir.
Direnç
Penisilinlere karşı direnç çeşitli mekanizmalarla gelişebilir
1- Beta laktamaz enzimi üretimi (en sık gözlenen direnç mekanizmasıdır)
2- Gram negatif bakterilerin dış membran geçirgenliğinin azaltılması
3- İlacın, gram negatif bakterilerin dış membranlarından atım (effluks) pompası aracılığıyla dışarı
atılması
4- Hedef PBP’lere bağlanmada düşük afinite (daha çok gram pozitif bakterilerde görülür)
Bazı bakterilerde birden fazla direnç mekanizması gelişir. Örneğin; yeni bir PBP kodlayan ‘mec a’ geni bu-
lunduran metisilin dirençli S. aureus (MRSA) suşlarında aynı zamanda beta laktamaz üretimi de mevcuttur.
Farmakoloji
Oral biyoyararlanımları değişkenlik gösterir. Penisilin V, aminopenisilinler ve penisilinaza dirençli penisi-
linler dışındakiler mide asidine duyarlıdır. Besinler emilimlerini azalttıkları için, penisilinaza dirençli peni-
silinlerin de oral kullanım da etkinlikleri azalmaktadır. Ampisilinin oral emilimi kısmi düzeyde olup ( %30-
60) ve yiyeceklerle azalırken, amoksisilin tama yakın emilir. Beta laktamaz inhibitörlerinden klavulanik asi-
din oral emilimi sulbaktama göre daha iyidir.
Penisilinler minör derecede metabolize olurlar. Safra yolu ile ve böbreklerden glomeruler filtrasyon ya da tü-
büler sekresyon yolu ile atılırlar. Probenesid tubuler sekresyonu azaltır. Yarılanma ömürlerine göre uygula-
ma sıklıkları değişmektedir. Kristalize penisilinin yarı ömrü 30 dakika olduğundan dolayı 4-6 saatte bir uy-
gulanırken, benzatin penisilin G uzun yarılanma ömrü sayesinde 3-4 haftada bir uygulanabilir. Penisilin-
ler; böbrek, kas, kemik ve plesantayı içeren pek çok dokuya iyi oranda geçerler. Abse, orta kulak, plevra, pe-
riton ve sinovyal sıvılara enflamasyon varlığında geçişleri yeterlidir. Penisilinlerin çoğu yağda çözünmez-
ler ve hücre içine geçişleri zayıftır. Göz, beyin, BOS ve prostata enflamasyon yokluğunda geçişleri yoktur.
Ancak enflamasyon durumunda bariyerler aşılır ve yeterli düzeyde geçiş sağlanır. Üriner konsantrasyonları
yüksektir. Böbrek fonksiyon bozukluğunda doz ayarı gerekebilir. Penisilinlerin çoğu safraya aktif olarak sal-
gılanır ve bilİEr konsantrasyonları yeterli düzeydedir. Penisilinler gebelikte kısmen güvenli ajanlardır. 1979
378
yılında Amerikan İlaç ve Gıda İdaresi (FDA) tarafında yapılan bir sınıflamaya göre B kategorisinde (En gü-
venli sınıf A) yer alırlar. Ancak bu sınıflama 2015 yılında FDA tarafından yürürlükten kaldırılmış, onun ye-
rine her ilaç için ayrı ayrı gebelik ve laktasyon sırasında kullanımlarına ilişkin bilimsel verilerin ilaç prospek-
tüslerine eklenmesi istenmiştir (Ayrıntılı bilgi için: https://www.fda.gov/files/drugs/published/%22Drugs-
in-Pregnancy-and-Lactation--Improved-Benefit-Risk-Information%22-January-22--2015-Issue.pdf).
Tablo 1: Penisilinlerin uygulama yolları ve dozları.

Kreatinin klirensi Kreatinin klirensi<
Penisilinler Uygulama yolları Erişkin dozları Hemodiyaliz dozu
10-50 mL/dk 10 mL/dk
Doğal penisilinler
Penisilin G
Kristalize penisilin G İntravenöz(IV) 0.5-4 milyon 0.5-4 milyon 0.5-4 milyon ünite/ 0.5-4 milyon
ünite/gün, 4 ünite/gün, 8 gün, 12 saatte bir ünite/gün, 12
saatte bir saatte bir saatte bir*
Prokain penisilin G İntramüsküler 800,000-

(IM) 1,600,000
ünite/gün,
2 doza
bölünerek
Benzatin penisilin IM 1,200,000-

G 2,400,000
ünite, tek doz
Penisilin V Peroral 1-2 gr/ 1-2 gr/gün, 3-4 1-2 gr/gün, 3-4 1-2 gr/gün, 3
(PO) gün, 4 doza doza bölünerek doza bölünerek doza bölünerek*
bölünerek
Amino-penisilinler
Ampisilin PO,IM,IV Günde 4-6 Günde 2-4 kez Günde 2 kez 1-2 gr Günde 2 kez 1-2
kez 1-2 gr 1-2 gr gr*
Amoksisilin PO,IM,IV Günde 3 kez Günde 2- 3 kez Günde 1 kez 0.5-1 Günde 1 kez 0.5-
0.5-1 gr 0.5-1 gr gr 1 gr*
β-laktam+β-
laktamaz inhibitörü
Ampisilin- PO,IM,IV Günde 2-3
sulbaktam kez 0.375-1
gr oral; 4kez 2-3 kez 0.5-3 1 kez 0.5-3 gr iv 1 kez 0.5-3 gr iv*
0.5-3 gr iv gr iv
Amoksisilin- PO, Günde 3 kez;

klavulanat oral 0.5-1gr
ya da 1.2 gr
i.v.
Günde 4 kez Günde 4 kez Günde 3kez
Piperasilin- IV Günde 4 kez 3.375 gr 2.25 gm 2.25 gr*
tazobaktam 4.5gr kreatinin klirensi kreatinin klirensi<
20-40 20
*Diyaliz sonrası uygulanır/diyaliz sonrası ek doz
379
Klinik Kullanımları
Doğal Penisilinler
A grubu β hemolitik streptokoklara bağlı infeksiyonlarda, viridans streptokoklara bağlı infeksiyonların
tedavisinde ve risk gruplarında endokardit ve romatizmal ateş profilaksisinde kullanılırlar. Meningokoksik
menenjit, aktinomikoz, şarbon, leptospiroz ve sifiliz tedavisinde de uygun tedavi seçeneğidir. Stafilokoklar-
da ve pnömokoklarda artan direnç sorunu nedeniyle bu bakterilerle oluşan ciddi infeksiyonların tedavisin-
de (antibiyotik duyarlılıkları bilinmiyorsa) tercih edilmezler.
Penisilinaza Dirençli Penisilinler

Metisiline duyarlı stafilokokların etken olduğu veya şüphelenildiği infeksiyonlarda (endokardit, sepsis, oste-
omyelit, yumuşak doku infeksiyonları, menenjit) tercih edilebilirler.
Aminopenisilinler
Ampisilin ve amoksisilin bu grubun başlıca antibiyotikleridir. Solunum sistemi infeksiyonları, endokardit-
ler, duyarlı suşların neden olduğu üriner sistem infeksiyonları, menenjitlerde endikedir (Listeria menenjiti).
Akut otitis media, akut sinüzit, kronik bronşit alevlenmesi (beta laktamaz yapan suşlar ve penisiline direnç-
li pnömokoklar etkense uygun değil), duyarlı olduğu bilinen enterokok infeksiyonları, β laktamaz üretmeyen
H. influenzae infeksiyonlarının tedavisinde de seçilebilirler.
Karboksi Penisilinler ve Üreidopenisilinler
Antipseudomanal etkinlikleri olan bu antibiyotikler dirençli gram negatif bakteri infeksiyonlarında
kullanılırlar.
Beta-Laktam ve Beta-laktamaz İnhibitörü Kombinasyonları

Beta laktamazlar; beta laktam halkasına bağlanıp onları hidrolize eden ve antibiyotikleri etkisiz hale getiren
enzimlerdir. Fonksiyonel veya moleküler olarak çeşitli şekillerde sınıflandırılırlar. Beta laktamaz inhibitör-
leri, bakterilerin beta laktamaz enzimlerine geri dönüşümsüz olarak bağlanarak bu enzimleri inhibe ederler.
Ampisilin- sulbaktam, amoksisilin- klavulanik asit, tikarsilin- klavulanik asit, piperasilin-tazobaktam başlı-
ca beta laktamaz inhibitörlü kombinasyonlardır.
Ampisilin- Sulbaktam, Amoksisilin- Klavulanik Asit

Otitis media,sinüzit, kronik bronşit alevlenmesi, toplum kökenli pnömoni, insan ve hayvan ısırıkları, yumu-
şak doku infeksiyonları (diyabetik ayak infeksiyonları), osteomyelit, septik artrit, abdominal ve pelvik infek-
siyonlar (hafif, hastane dışında gelişen). Sulbaktam tek başına dirençli Acinetobacter infeksiyonlarında et-
kin bir ilaçtır.
Piperasilin – Tazobaktam
Antipseudomonal etkilidir. İntraabdominal ve pelvik infeksiyonlar, ciddi deri ve yumuşak doku infeksiyon-
ları, üriner sistem infeksiyonları, bakteriyemi, pnömoni, febril nötropeni ve polimikrobiyal infeksiyonlar-
da kullanılır.
380
Yan Etkileri
Penisilinlerin en sık karşılaşılan yan etkisi allerjik reaksiyonlardır. Penisilinlere bağlı her dört tipte aşırı du-
yarlılık reaksiyonu görülebilir. Allerjik reaksiyonlar kullananların %10’nundan azında gözlenirken, anaflak-
tik reaksiyonlar nadirdir ( %0.004-0.4). Diğer beta laktam ilaçlarla çapraz aşırı duyarlılık saptanabilir. Böb-
rek yetmezliğinde yüksek dozda penisilin kullanımına bağlı stupor, koma ve nöbetlerle seyreden ensefalo-
pati tablosu bildirilmiştir. Glomerulonefrit, eozinofilik pnömoni, karboksipenisilinlerin kullanımına bağlı
sodyum tutulumu ve hipokalemik alkaloz, aminopenisilinler gibi oral kullanılan penisilinlere bağlı olarak
pseudomembranöz enterokolit, immünolojik mekanizma ile pansitopeniye sebep olabilirler Penisilinin atı-
lım yoluna göre renal toksisite ve transaminaz yüksekliği gibi yan etkiler görülebilir.
B) Sefalosporinler
İlk olarak 1945 yılında Giuseppe Brotzu tarafından Cephalosporium acremonium isimli küf mantarı ekstra-
tından izole edilmiş ve antimikrobiyal etkisi gösterilmiştir. Bundan yaklaşık 20 yıl kadar sonra yaygın olarak
kullanılmaya başlanmıştır. Diğer beta laktam antibiyotiklerde olduğu gibi hücre duvarı sentezini bozarak
bakterisidal etki gösterirler. Beta laktam halkasına bağlanmış altı üyeli dihidrotiazin halkasına sahip olma-
ları, stafilokoklar tarafından salgılanan beta-laktamaz enzimlerine dirençli olmalarını sağlamaktadır. An-
cak gram negatiflerin ürettiği beta-laktamazlara duyarlıdırlar. Sefalosporinlerin sınıflandırması, uygulama
ve vücuttan atılım yolları ile erişkin dozları Tablo 2’ de gösterilmiştir.
Sınıflandırma ve Klinik Kullanım

Sefalosporinler kuşaklara göre sınıflandırılırlar ve kuşak sayısı arttıkça gram negatif etkinlik artarken ge-
nellikle (4. ve 5. kuşaklar hariç) gram pozitif etkinlik azalır.
1. Kuşak Sefalosporinler: Esas olarak gram pozitif etkinlikleri vardır. Sefazolin, sefalotin, sefaleksin, sef-
radin bu grupta yer alır. Gram negatif etkinlikleri zayıftır. Enterokok, MRSA ve anaeroblara karşı etkinlik-
leri yoktur. Streptokokal ve stafilokokal deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında kullanılırlar. Sefazolin cer-
rahi profilakside sıklıkla tercih edilen bir antibiyotiktir.
2. Kuşak Sefalosporinler: Birinci kuşağa göre artmış gram negatif etkinlikleri vardır. Sefaklor, sefamandol
ve sefuroksim bu gruptandır. Bu grup içinde yer alan, sefamisinler olarak adlandıralan sefoksitin ve sefote-
tan gibi sefolosporinlerin diğerlerinden farklı olarak Bacteriodes fragilis gibi anaeroblara karşı etkinliği bu-
lunmaktadır. Toplum kökenli pnömoni, orta kulak infeksiyonları, sinüzit, streptokokal farenjit, erken dönem
lyme hastalığı tedavisinde kullanılırlar. Sefamisin grubu olanlar ise intraabdominal, pelvik ve jinekolojik in-
feksiyonlarda, enfekte dekübit ülserleri, diyabetik ayak infeksiyonlarında kullanılabilirler.
3. Kuşak Sefalosporinler: Oldukça iyi gram negatif etkinlikleri ve zayıf anti-stafilokokal etkinlikleri var-
dır. Seftriakson, sefotaksim, sefiksim bu gruptadır. Seftriakson ve sefotaksim penisilin dirençli pnömokokal
infeksiyonlarda (menenjit dahil) kullanılabilirler. Yine 3. kuşakta yer alan sefaperazon ve seftazidimin an-
tipseudomonal etkinliği de bulunmaktadır. Anaerob etkinlikleri değişkenlik göstermekle beraber zayıftır.
Penisilin dirençli pnömokok infeksiyonlarında, menenjitlerde, alt ve üst solunum sistemi infeksiyonlarında,
sinüzit, orta kulak infeksiyonları, gonore, lyme hastalığı, şankroid, ciddi shigella ve salmonella infeksiyon-
larında kullanılırlar. Beta laktamaz inhibitörü olan sulbaktam ile kombine kullanımıyla sefaperazon, gram
negatif basillerin oluşturdukları beta laktamazlara daha dirençli hale getirilmiştir.
4. Kuşak Sefalosporinler: Hem gram negatif hem gram pozitif etkinlikleri iyidir. Antpseudomonal etkin-
likleri vardır. Sefepim ve sefpirom bu gruptandır. Anaerob etkinlikleri zayıftır. Enterobacter spp, Pseudo-
monas spp, Citrobacter spp, Serratia spp gibi etkenlerin neden olduğu ciddi gram negatif infeksiyonlarda
tercih edilirler. Sefpirom Türkiye pazarında bulunmamaktadır.
381
Tablo 2: Sefalosporinlerin sınıflaması, uygulama ve vücuttan atılım yolları, klinikte kullanım dozları
Uygulama yolları Erişkin dozları Atılım yolları
Birinci kuşak Böbrek
Sefazolin IV,IM 3-4x0.5-1.5g

Sefalotin IV 4-6x0.5-2 g
Sefadroksil PO 1-2x0.5-1 g
Sefaleksin PO 4x0.5-1 g
İkinci kuşak Böbrek
Sefuroksim
IV,IM 3-4x0.75-1.5 g
Sefaklor
PO 3x0.25-0.5 g
Sefoksitin
IV,IM 4-6x1-2 g
Sefprozil
PO 1-2x0.25-0.5 g
Sefuroksim aksetil
PO 2x0.25-0.5 g
Üçüncü kuşak Böbrek/safra
Sefiksim PO 1x0.4/2x0.2 g
Seftriakson IM,IV 2x1-2g
Seftriakson ve sefoperazon’un
Sefotaksim IM,IV 3-6x1-2 g
bir kısmı safra ile atılır. Diğerleri
Seftizoksim IM,IV 2-3x1-4 g
sadece böbrek yoluyla atılır.
Seftazidim IV,IM 2-3x0.5-2 g
Sefoperazon IM,IV 2-3x2-4 g
Dördüncü kuşak Sefepim IM,IV 2-3x0.5-1 g Böbrek
Beta-laktamaz inhibitörlü
IV 2-3X1.5-4 g Safra/böbrek
sefoperazon-sulbaktam
MRSA aktif sefalosporinler
Seftarolin IV 2-3x 0.6 g
Seftobiprol IV 2-3x 0.5 g
5. Kuşak Sefalosporinler: Diğer tüm sefalosporinlerden farklı olarak MRSA ve enterokok (ampisilin du-
yarlı enterokoklar) etkinlikleri vardır. Gram negatif etkinlikleri 3 ve 4. kuşağa benzer olup bu grupta yer alan
seftobiprolün antipseudomonal etkinliği varken seftarolinin yoktur.
Direnç
Dört mekanizma ile gelişebilir.
1- Beta laktamaz enzimi üretimi
3- İlacın gram negatif bakterilerin dış membranlarında atım (effluks) pompası aracılığıyla dışarı atılması
4-Hedef PBP’lere bağlanmada düşük afinite ( daha çok gram pozitif bakterilerde görülür)
Listeria, atipik mikroorganizmalar, MRSA ve enterokoklar (5.kuşak hariç) sefalosporinlere intrensek (do-
ğal) olarak dirençlidirler.
Farmakoloji
Oral, iv. ve im. formları mevcuttur. 4. kuşak yanlızca parenteraldir. Oral formların biyoyaralanımı % 80-
95 arasındadır. Proteine bağlanma değişkenlik gösterir. BOS’a geçişleri zayıf olsa da enflamasyon varlığında
382
geçiş artar. Plasentadan geçerler. Sefotaksim ve sefalotin gibi karaciğerde metobolize olanlar hariç çoğu me-
tabolize olmadan atılır. Seftriakson ve sefoperazon bilİEr sistem aracılığı ile atılırken diğerleri renal yolla
atılır. Gebelik kategorisi B’dir.
Yan Etki
Döküntü, kaşıntı, ürtiker, anaflaksi ( <%0.01) gibi hipersensitivite reaksiyonları; diyare, bulantı-kusma, he-
patit gibi gastrointestinal yan etkiler gözlenebilir. Nötropeni, eozinofili trombositopeni hemolitik anemi, in-
tertisyel nefrit, nöbet eşiğini düşürme, yalancı Coombs testi pozitifliği, glikozüri, disülfram benzeri reaksi-
yon, ilaç ateşi, flebit gözlenebilecek diğer yan etkilerdir. Metiltiyotetrazol yan zinciri taşıyan sefalosporin-
ler (sefoperazon) K vitamini sentezini inhibe ederek protrombin zamanını uzatır ve kanamaya sebep ola-
bilirler. Kanama komplikasyonu K vitamini ile önlenebilir. Seftriakson yeni doğanda kernikterus yapabilir.
C) Karbapenemler
TİEnamisin derivesi olan karbapenemler ‘Streptomyces cattleya’ adlı toprak organizmasından üretilmişler-
dir. Türkiye’de ertapenem, imipenem ve meropenem kullanılmakta olup doripenem Amerika Birleşik Dev-
letleri (ABD)’nde, panipenem, biapenem ve tebipenem Japonya’da kullanım için onay almıştır. Karbapenem-
lerin uygulama yolları ve dozları Tablo 3’te verilmiştir.
Hücre duvar sentezini en yüksek moleküler ağırlıklı PBP’leri bağlayarak inhibe ederler. Birçok bakterinin
PBP’lerine afiniteleri vardır. Gram negatif bakterilerin dış membranlarından penisilin ve sefalosporinler-
den farklı membran proteinleri aracılığı ile geçerler ve beta laktamazları önemli ölçüde inhibe ederler. Bu
nedenle en geniş spektrumlu beta-laktam antibiyotiklerdir. İmipenemin gram pozitif etkinliği diğerlerine
göre daha fazlayken meropenem ve ertapenemin gram negatif etkinliği daha fazladır. Ertapenemin Pseudo-
monas aeruginosa ve Acinetobacter spp’ye karşı etkinliği yoktur.
Tablo 3: Karbapenemlerin uygulama yolları ve dozları

Kreatinin Kreatinin Kreatinin
Uygulama yolları Erişkin dozları* klirensi 25-50 klirensi 10-25 klirensi
mL/dk mL/dk <10 mL/dk
1x0.5 gr
Ertapenem IV 1x1 gr 1x1 gr 1x0.5 gr
(CrCl:10-30)
3x300mg- 2x200mg- 2x200mg-
İmipenem IV 4x500 mg 500m 500mg 500mg
(CrCl:30-60) (CrCl:15-30) (CrCl:<15)
Meropenem IV 3x1 gr** 2x1 gr 2x0.5 gr 1x0.5 gr
*Renal fonksiyon bozukluklarında doz ayarı gereklidir

** Santral sinir sistemi infeksiyonları gibi ciddi infeksiyonlarda 3x2 gr uygulanmalıdır
Direnç
1- Karbapenemleri hidrolize edebilecek beta laktamazların (karbapenemaz) üretimi
3- İlacın gram negatif bakterilerin dış membranlarındaki atım (effluks) pompası aracılığıyla dışarı atıl-
ması
4-Hedef PBP’lere bağlanmada düşük afinite (daha çok gram pozitif bakterilerde görülür)
383
Karbapenemlerde görülen Enterobacteriaceae direnci birden fazla mekanizmanın bir araya gelmesi ile
gözlenir. Son yıllarda karbapenemaz üretimi ile gelişen direnç oranlarında artış gözlenmektedir. Ülke-
mizde bu şekilde gelişen direncin en önemli örneği ilk kez ülkemizden bildirilen OXA-48 enzimi olup K.
pneumoniae’de gösterilmiştir.
Karbapenemler çok geniş çeşitlilikte ciddi infeksiyonların tedavisinde kullanılmaktadır. Bunlar arasında;
bakteriyemi, pnömoni, intraabdominal infeksiyonlar, obstetrik ve jinekolojik infeksiyonlar, komplike üri-
ner sistem infeksiyonları, yumuşak doku ve kemik infeksiyonları bulunmaktadır. Meropenem ve imipenem
polimikrobiyal infeksiyonlar, febril nötropeni ve P. aeruginosa ve Acinetobacter türlerinin sebep olduğu di-
rençli hastane kaynaklı infeksiyonların tedavisinde kullanılırlar. Ayrıca meropenem santral sinir sistemi in-
feksiyonlarında kullanılabilirken imipenem nöbet eşiğini düşürmesi nedeni ile bu endikasyonda kullanıl-
mamalıdır. Ertapenemin de benzer kullanım alanları olmakla birlikte P. aeruginosa ve Acinetobacter türle-
rine karşı etkinliği bulunmamaktadır. Bu nedenle febril nötropeni ve sepsis gibi ciddi infeksiyonların ampi-
rik tedavisinde tercih edilmemelidir. Ertapenemin bir özelliği de uzun yarı ömrü sayesinde ayaktan paren-
teral tedavi (APAT) şeklinde uygulanabilmesidir.
Farmakoloji
Tüm karbapenemlerin oral absorpsiyonu zayıfır ve parenteral uygulanır. İmipenem ve meropenemin plazma
yarı ömrü benzerken ( 1 saat), ertapenemin uzundur ( 4 saat) ve bu nedenle günde tek doz uygulanır. Tüm
karbapenemlerin birçok doku ve organa dağılımı ve penetrasyonu iyidir. İnflame meninkslere de iyi penet-
re olurlar. Hepsi böbrek yolu ile atılırlar ve böbrek yetmezliğinde doz ayarı gerektirirler. İmipenem renal tü-
büllerde bulunan dihidropeptidaz 1 (DHP-1) ile yıkıldığı için bir DHP-1 antagonisiti olan silastatin ile birlik-
te formüle edilir. İmipenem dışında (silastatin nedeni ile kullanılamaz) gebelik kategorileri B’dir.
Yan Etki
Karbapenemler iyi tolere edilirler. Döküntü, kaşıntı, ürtiker, hipersensitivite reaksiyonları ve penisilin-
ler ile çapraz reaksiyonları mevcuttur. Tüm karbapenemler nöbet eşiğini düşürebilir (GABA ile yarışarak
GABA’nın bağlandığı bölgeye bağlanır ve inhibitör etkisini azaltırlar) . Böbrek yetmezliği ve nörolojik ko-
morbiditesi olan hastalarda risk fazladır. İmipenem ile bu risk %1-2 iken diğer karbapenemlerde daha azdır
( %0.1-0.3).
D) Monobaktamlar
Aztreonam
Dar spektrumlu olup sadece gram negatif bakterilere etkilidir. Gram pozitif bakterilere ve anaerob bakte-
rilere etkisizdir. Beta laktamaz yapımını indüklemediğinden başka bir beta laktamla kombine edilebilir.
Klinik Kullanımı
Aztreonamın duyarlı olduğu gram negatif bakteri infeksiyonları (bakteriyemi, sepsis, pnömoni, üriner in-
feksiyon), intraabdominal ve pelvik infeksiyonlarda (antianaerobik bir antibiyotikle kombine edilmelidir)
kullanılabilir. Etki spektrumları aminoglikozidlere benzer ve klinikte aminoglikozidlerin kullanılmasının
sakıncalı olduğu böbrek yetersizliği gibi durumlarda aminoglikozidlerin yerine kullanılırlar. Iv. ve im. form-
ları mevcuttur.
384
Yan Etkileri
Aztreonam yan etki oranı düşük, emniyetli bir antibiyotiktir. Enjeksiyon yerinde ağrı, tromboflebit görüle-
bilir. Geçici transaminaz yüksekliği bildirilmiştir. Allerjik yan etkisi oldukça nadirdir ve hafif seyirlidir. Bu
nedenle diğer beta laktamlara allerjisi olduğu bilinen hastalarda bile güvenle kullanılabilirler.
2) FOSFOMİSİN
Bakteri hücre duvarı (peptidoglikan) sentezinin sitoplazmadaki ilk basamağını inhibe ederek bakterisidal
etki gösterir. Peptidoglikan sentezini, β-laktamlar ve glikopeptidlerden daha erken bir basamakta inhibe
eder. Enterokoklara, stafilokoklara, dirençli gram negatif enterik basillere etkilidir. Anti-pseudomonal et-
kinliği de mevcuttur.
Direnç
Çeşitli mekanizmalarla gelişebilir.
1-Permeabilitenin azalması
2-İlacın inaktivasyonu
3-Hedef değişikliği
Fazla kullanılan yerlerde ve çoklu ilaç dirençli (multipl drug resistant” -MDR-) bakterilerde direnç gelişim
riski daha fazladır. Özellikle MDR fenotipinde olan bakterilere karşı olmak üzere monoterapiyle direnç ge-
lişebileceğinden klinikte mutlaka başka bir etkin ajanla kombine kullanılmalıdır.
Farmakoloji
Oral ve iv formu kullanılır. Oral formu idrarda 4 saatte maksimum konsantrasyona ulaşır, 1-2 gün yüksek
yoğunlukta kalır. İdrar PH’ı <6.0 ise etkinliği bozulabilir. Fosfomisin disodium iv. formudur. Günlük doz;
12- 24 g/gün 2-4 dozda verilecek şekilde uygulanır. Kemik, kas dokular, akciğerler, periton ve BOS’ta yeterli
yoğunluğa ulaşır. İdrarla değişmeden atılır. Gebelik kategorisi B’dir.
Klinik Kullanım
Oral, 3 gr tek doz fosfomisin trometamol komplike olmayan alt üriner sistem infeksiyonlarında kullanılır-
lar. Akut ve kronik prostatitlerde uzun süreli oral fosfomisinin kullanıldığı çalışmalar mevcuttur. Parente-
ral kullanılan form, çok ilaca dirençli bakterilerin tedavisinde duyarlı olduğu gösterilirse kullanılır. Direnç
gelişebilme riski nedeni ile başka ajanlarla kombine kullanılmaları önerilir. Karbapenem, tigesiklin, kolistin
gibi antibiyotiklerle kombine edilebilirler.
Yan Etki
En sık gastrointestinal etkiler görülür. Hipokalemi ve artmış sodyum yükü diğer yan etkileridir.
3) GLİKOPEPTİDLER
Bu grupta yer alan antibiyotikler vankomisin ve teikoplanindir. Birçok Gram pozitif mikroorganizmaya kar-
şı etkinlikleri vardır. Vankomisin Nocardia orİEntalis’den izole edilmiş ve 1958 yılında kullanılmaya baş-
lanmıştır. Actinoplanes teichomyceticus’dan üretilen teikoplanin 1978 yılında kullanıma girmiş olup Asya
ve Avrupa’da kullanılmaktadır. ABD’de kullanılmamaktadır. Hücre duvarı sentezini inhibe ederek bakte-
risidal etki gösterirler.
385
Gram pozitiflere karşı oldukça geniş spektrumda etkinlikleri vardır. Stafilokoklar, enterokoklar, S. pneumo-
niae, grup A, B, C ve G streptokoklar, Streptococcus bovis, Streptococcus mutans, viridans grubu strepto-
koklar, Listeria monocytogenes, Bacillus spp., Corynebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces
spp., Propionibacterium spp. ve pek çok Clostridium türlerine karşı etkindirler. Non-gonokoksik Neisseria
spp dışında gram negatif etkinlikleri yoktur.
Direnç
Vankomisin direnci intrinsik veya kazanılmış olabilir.
İntrinsik vankomisin direnci: Leuconostoc, Pediococcus, Lactobacillus ve Erysipelothrix rhusiopathiae.
İntrinsik teikoplanin direnci: Staphylococcus haemolyticus.
Enterokoklarda direnç: VanA, VanB, VanC, VanD, VanE ve VanG olarak isimlendirilmiş 6 tip glikopep-
tid direnci mevcuttur. Direnç, glikopeptidlere azalmış afinitesi olan peptidoglikan prekürsörlerinin üretimi
ile gerçekleşir. Bazı türlerde doğal direnç varken (Enterococcus gallinarum, Enterococcus casseliflavus) bazı
türlerde kazanılmış direnç (E. faecium and E. faecalis) mevcuttur.
Staphylococcus aureus: Vankomisine azalmış duyarlılık ilk kez 1997 yılında Japonya’dan bildirilmiştir.
Vankomisin- intermediate S. aureus (VISA) ya da glikopeptid- intermediate S. aureus (GISA) olarak tanım-
lanmıştır. VISA izolatlarının kalınlaşmış hücre duvarları olduğu ve bu durumun glikopeptidlerin hedef böl-
gelerine ulaşmasını engelledikleri anlaşılmıştır. Heterodirenç durumunda (hVISA) bakteri populasyonun-
da VISA subpopulasyonu bulunmakta ve vankomisin kullanımına bağlı seçici baskı sonrası dirençli suşlar
baskın hale gelmektedirler. 2002 yılında ise 2 izolatta vankomisine tam direnç gösterilmiştir (Vankomisin
rezistans S. aureus-VRSA). Her ikisinde de entekoklardan horizontal olarak geçtiği düşünülen VanA geni
tespit edilmiştir. Bunların dışında; koagülaz negatif stafiloklardan S. haemolyticus ve S. intermedius’ta van-
komisin direnci ve Sreptococcus pneumoniae’de son zamanlarda artmış vankomisin toleransı bildirilmiştir.
•• MRSA’nın neden olduğu ciddi infeksiyonlar
•• Penisilin dirençli S. pneumoniae’nin neden olduğu menenjitler
•• C. difficile’nin sebep olduğu diyare (oral vankomisin)
•• Febril nötropeni
•• Periton diyalizi ilişkili peritonit
•• Endoftalmit
•• İntravasküler kateter ilişkili infeksiyonların ampirik tedavisinde
•• Santral sinir sistemi şant infeksiyonlarında
Farmakoloji
Vankomisin genellikle i.v. olarak uygulanmakla birlikte oral, intraperitonel, intratekal ve intraorbital uygu-
lanabilir. Doku ve organlara dağılımı iyidir, ancak meningeal inflamasyon yokluğunda BOS’a geçişi zayıf-
tır. Böbreklerden değişmeden atılır. Böbrek yetmezliğinde doz ayarı gerekir. Süre bağımlı etki gösterdiği için
doz intervallerinin azaltılması yerine uygulanan dozun miktarı azaltılmalıdır. Teikoplanin genellikle i.v.
uygulanmakla beraber i.m. ve intraperitoneal de uygulanabilir. Uzun plazma yarı ömürleri nedeni ile gün-
de tek doz uygulanabilirler, ancak tedavi başlangıcında yükleme dozları yapılmalıdır. Kemik penetrasyo-
nu vankomisine oranla daha iyidir. Böbrekler yolu ile atılır. Vankomisinin nefrotoksik, teikoplaninin ise
386
terapötik etkisinden emin olmak için serum düzeyi takipleri önerilmektedir. Vankomisinin 3. dozundan
sonra, teikoplaninin 7. gününden sonra ölçüm önerilmektedir.
Vankomisin; 25-30mg/kg i.v. yükleme dozu (özellikle septik şoktaki hastalarda) sonrasında 15-20 mg/kg i.v.
8-12 saatte bir idame; 1 gramı aşan tek dozlar 1.5-2 saat arasında sürecek infüzyonlarla verilmeli, tek sefer-
de verilen doz 2 gramı aşmamalıdır. Sürekli infüzyonda 15-20 mg/kg 30-60 dakikada yükleme yapıldıktan
sonra 30 mg/kg 24 saat boyunca verilmelidir. Böbrek fonksiyonlarına göre doz ayarı yapılır.
Teikoplanin; 12 saat ara ile ilk 3 doz 6 mg/kg yükleme ardından 24 saatte bir 6 mg/kg idame şeklinde uygu-
lanır. Endokardit, septik artrit, pnömoni gibi ciddi infeksiyonlarda ve yanık hastalarında dozlar 2 katı şek-
linde uygulanmalıdır. Böbrek fonksiyon bozukluğu olan kişilerde yükleme dozu değişmezken, idame dozlar
kreatinin klirensine göre 48 veya 72 saat aralıklarla verilmelidir.
Her ikisinin de gebelik kategorisi C’dir.
Yan Etki
Vankomisinin toksisitesi teikoplanine oranla daha fazla gözlenir. Böbrek yetmezliği yoksa ototoksisite na-
dirdir. Nefrotoksisite genellikle yüksek dozlarda ve beraberinde başka nefrotoksik ilaç kullanımı ile ilişkili-
dir. Vankomisin infüzyonunun hızlı verilmesine bağlı ‘red man sendromu’ gelişebilir. Nötropeni, trombosi-
topeni, döküntü, ilaç ateşi diğer yan etkiler arasındadır.
4) AMİNOGLİKOZİDLER
Aminoglikozitler, Streptomyces ve Micromonaspora cinsi toprak bakterilerinden (Actinomycetes) elde edi-
len doğal ya da semisentetik antibiyotiklerdir. Streptomisin 1940’lı yıllarda tüberküloz tedavisinde kullanıl-
mak üzere Streptomyces griseus’dan üretilen ilk aminoglikoziddir. Günümüzde ise çeşitli infeksiyonların
tedavisinde tek başına veya kombinasyon içerisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Aerob gram negatif ve
bazı gram pozitif mikroorganizmalara etkinlikleri vardır. Streptomisin, neomisin, kanamisin, paromomi-
sin, gentamisin, tobramisin, amikasin, netilmisin bu gruptandır. Bakteriyel ribozomların 30S alt ünitesine
bağlanarak protein sentezini inhibe ederler. Bakterilerin 30S ribozomlarında 16S rRNA’nın A bölgesine bağ-
lanır, mRNA kodonlarının ve tRNA antikodonlarının okunmasını bozarak protein sentezini inhibe ederler.
Protein sentezini bozan diğer antibiyotiklerin aksine bakterisidal etkinlik gösterirler.
Direnç
Kazanılmış ve intrinsik direnç görülebilir. Yapısal farklılıklar nedeni ile aralarında çapraz direnç yoktur.
İntrinsik Direnç
Enzimatik veya non-enzimatik olabilir. Anaeroblarda aminoglikozidlerin hücre mebranına giriş için gerek-
li elektiriksel potansiyel farkı oluşturamadıkları için doğal dirençlidirler.
16S ribozamal alt ünitedeki mutasyonlar tüberkülozdaki streptomisin direncinde görülür.
16S RNA’yı modifiye eden metilleyici enzimler enzimatik dirence örnek olabilir, ancak klinik izolatlarda
gösterilmemiştir.
Kazanılmış Direnç
1- İlaç alımının azalması
2- Dışa atım pompaları (örneğin Mex XY pompası ile gelişen P. aeruginosa direnci)
387
3- Enzimatik modifikasyon: Bakteriler tarafından sentez edilen “aminoglikozid modifiye edici enzimler”
aracılığı ile gelişir. Klinikte en fazla aminoglikozid direncine neden olan mekanizma budur. Enzi-
matik modifiye olmuş ilaçlar ribozamlara zayıf bağlanırlar ve yüksek düzey aminoglikozit direncine
sebep olurlar.
Klinik Kullanım
Neomisin: Barsak bakterilerinin inhibisyonu gereken hepatik koma ve abdominal cerrahi öncesi barsak te-
mizliği amacı ile oral olarak kullanılan bir aminoglikoziddir.
Kanamisin: Dirençli tüberküloz olgularında tercih edilir.
Streptomisin: Brusellozda tetrasiklinle birlikte, tüberkülozda alternatif tedavide kullanılır.. Veba ve tulare-
mide kullanılabilir..
Diğer aminoglikozidler, daha çok Pseudomonas’ların da içinde bulunduğu gram negatif bakterilerin neden
olduğu infeksiyonlarda, genellikle kombinasyon tedavisinin bir parçası olarak kullanılırlar. Pnömoni, sep-
sis, üriner infeksiyonlar, osteomyelit, septik artrit gibi nozokomiyal infeksiyonlarda ve nötropenik ateşte an-
tipseudomonal beta laktam bir ilaçla kombinasyonu önerilir. Abdominal ve pelvik infeksiyonlarda ise anae-
rob etkili bir antibiyotikle kombine edilmelidir. Pseudomonas aeruginosa’ya en etkili aminoglikozid tobra-
misin iken, amikasin, tobramisin ve diğer aminoglikozidlere dirençli Pseudomonas’lara da etkilidir. Gram
pozitif bakterilere etkileri kısıtlıdır, anaerob bakterilere ise etkisizdirler. Gram pozitif bakterilerden metisi-
lin duyarlı stafilokoklara genellikle etkilidirler. Gram pozitif bakteri infeksiyonlarının (enterokok, stafilokok
ve bazı viridans streptokokların sebep olduğu endokardit vakaları vb.) tedavisinde, beta laktam antibiyotik-
lerle sinerjistik etkilerinden yararlanmak amacıyla birlikte kullanılırlar. Gonorede spektinomisin, amipli di-
zanteride ve kriptosporidium tedavisinde gastrointestinal sistemden emilmeyen paramomisin kullanılabi-
lir. Gentamisinin yüzeyel göz infeksiyonları ve bakteriyel dış kulak yolu infeksiyonlarında kullanılan dam-
la formları mevcuttur.
Farmakoloji
Konsantrasyon bağımlı baktersidal etki gösterirler. Post antibiyotik etkileri mevcuttur. Hücre duvarına et-
kili ajanlarla sinerjik etki gösterirler. Oral emilimleri zayıf olup i.v./i.m. kullanılırlar. Plevral, intratekal, int-
raperitoneal, topikal kullanımları da mevcuttur. Paramomisin ve neomisin oral olarak kullanılır. Proteine
zayıf bağlanırlar, vasküler ve intertisyel kompartmanlara dağılımı iyidir. BOS’a geçişi zayıftır. Büyük oran-
da değişmeden böbrekler yolu ile atılır. Tekrarlayan dozlarda ya da günde tek doz uygulanabilirler. Kolay
kullanımları toksik etkilerin artmaması ve post antibiyotik etkileri nedeni ile günde tek doz kullanımla-
rı avantajlıdır.
Amikasin: 15 mg/kg 24 saatte
Gentamisin: 3-5 mg/kg 24 saatte
Streptomisin: Bruselloz için günde 1 gr i.m. 21 gün; tularemi için 10-15 mg/kg 12 saatte bir 7-10 gün
uygulanır.
Kreatinin klerensine göre doz ayarı yapılır. Gebelik kategorisi D’dir.
Yan Etki
1- Nefrotoksisite en sık görülen yan etkidir ( %5-25). Geri dönüşümlüdür.
2- Ototoksisite kohlear veya vestibuler olup geri dönüşümsüz olabilir.
3- Nöromüsküler blokaj nadir gözlenir.
388
5) MAKROLİDLER
Makrolidler, makrolakton halkasına glikozid bağlarıyla bağlanmış şekerlerden oluşur. Bakterilerin ribo-
zomlarının 50s alt ünitesine bağlanarak bu bölgeye tRNA’nın bağlanmasını dolayısıyla da peptid zincirinin
uzamasını önlerler. Bakteri hücresinde protein sentezini inhibe ederek etki gösterirler. Yeni bir sınıf antibi-
yotik olan ketolitler de eritromisinden üretilmiştir ve makrolid dirençli suşlara karşı etkinliği bulunmak-
tadır. Kloramfenikol ve linkosamidler de aynı noktaya bağlanarak etki ettiklerinden dolayı makrolid ve ke-
tolitlerle birlikte kullanılmamalıdırlar. Eritromisin, klaritromisin,spiramisin ve azitromisin bu gruptadır.
Eritromisin
1952 yılında üretilmiş Saccharopolyspora erythraea derivesidir.
Direnç
Direnç 4 mekanizma ile gelişir.
1- Dış memran geçirgenliğinin azalması (Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.
intrinsik dirençli)
2- Dışa atım pompaları (S. aureus, S. pneumoniae ve Grup A streptokoklar)
3- Enzimatik reaksiyonlar
4- 23S rRNA metilasyonu ile gelişen makrolid, likozamid, streptogramin (MLS) direnci
Klinik Kullanım
Toplum kökenli pnömoni, atipik pnömoni(Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella
pneumophila), Bordetella pertussis infeksiyonu (boğmaca), Campylobacter gastroenteriti
Farmakaloji
Oral ya da i.v. kullanılır. Dokulara dağılımı iyidir. Safra ve idrar yolu ile atılırlar. Bazıları karaciğerde inak-
tive edilir.
Yan Etki
Bulantı, kusma, ishal, allerjik reaksiyonlar, döküntü ateş eozinofili, geçici işitme kaybı, QT uzaması, kandi-
diyaz, pseudomembranöz kolit, infantil plorik stenoz gözlenebilecek yan etkiler arasındadır.
Klaritromisin
S. pneumoniae, A grubu beta hemolitik streptokoklar, C. pneumoniae, M. catarrhalis ve L. pneumophila’ya
eritromisinden daha etkindir. Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium complex (MAC) ve Toxoplas-
ma gondii’ye karşı da etkinliği bulunmaktadır. Direnç eritromisin ile aynı mekanizma ile gelişir. MAC ve di-
ğer non- tuberküloz mikobakteriyel (NTM) infeksiyonları, H. pylori eradikasyonu ve Lyme hastalığında kul-
lanılır. Oral ve intravenöz kullanılabilir. Karaciğerde metabolize olup aktif metabolitlerine dönüşür. Yan et-
kileri eritromisin ile benzerdir. Oral veya i.v. olarak 250-500 mg günde 2 kez kullanır. Kreatinin klerensi 10
mL/dk’nın altına düşerse günde tek doz uygulanır. Gebelik kategorisi C’dir.
389
Azitromisin
Gram negatif etkinliği diğerlerine göre fazladır. MAC and T. gondii’ye karşı etkinliği mevcuttur. Trahom,
Babesia microti, Borrelia burgdorferi, kriptosporidyoz tedavisinde oral yoldan kullanılır. Yemekten 1 saat
önce veya 2 saat sonra alınmalıdır. Dokulara dağılımı iyidir. Metabolize olmadan safra yolu ile atılır. Yan et-
kileri eritromisin ile benzer olmakla beraber gastrointestinal yan etkileri eritromisinden daha azdır. İlk gün
500 mg sonrasında 2-5 günlerde günde 250 mg oral olarak uygulanır. Yurtdışında i.v. formu da mevcut olup,
ağır pnömoni vb parenteral tedavi gerektiren durumlarda kullanılabilir. Bazı infeksiyon türleri için günde
1 gramlık doz yeterlidir. Gebelik kategorisi B’dir.
Spiramisin
Konjenital toksoplazmozun önlenmesinde ve kriptosporidyoz tedavisinde kullanılır. 8 saatte bir 1 gram oral
olarak uygulanır.
6) KETOLİDLER
Eritromisin A derivesidr. Makrolakton halkasına şeker yerine keton grubu bağlıdır. Böylelikle MLS diren-
cini tetiklemezler. S. pneumoniae ve S. pyogenes gibi diğer makrolidlere dirençli olabilecek suşlara karşı et-
kilikleri daha fazladır. Bu grupta kullanılan tek antibiyotik telitromisindir. Etki mekanizması ertiromisin
ile aynıdır. Direnç mekanizması belirsizdir. Dışa atım pompaları veya MLS metilaz geni ile gerçekleşebilir.
Toksisite ve yan etkiler azitromisin ve klaritromisin ile benzerdir. Myastenia gravesi alevlendirdiği bildiril-
miştir. Oral emilimi iyidir. Karaciğerde metabolize olurlar. Toplum kökenli pnömoni, KOAH akut alevlen-
mesi, tonsillit, farenjit, sinüzitte kullanılabilir. Telitromisin günde 800 mg oral tek doz olarak kullanılır. Ge-
belik kategorisi C’dir. Böbrek fonksiyon bozukluğunda doz ayarı gerekir.
7) LİNKOZAMİDLER
Linkomisin ve klindamisin bu guptandır. Linkozamidler, bakterilerin 50S alt ünitesine makrolid ve klo-
ramfenikolün bağlanma bölgesine çok yakın bir bölgeden bağlanıp protein sentezini inhibe ederler. Bu bağ-
lanma bölgesi için bu üç grup antibiyotik birbiriyle yarışır ve birlikte kullanıldıklarında antagonistik etki
gösterirler.
Direnç
Birden fazla mekanzimayla gelişir. 50S ribozomal proteinlerinin değiştirilmesi, 23S subünitesinin metilas-
yonu sonucu MLSB fenotipinin oluşması ile plazmid aracılı kodlanan genler aracılığı ile gram negatiflerde
azalmış membran permeabilitesi sonucu gelişebilir.
Klinik Kullanım
Gram pozitif ve negatif anaerob bakterilere, Propionobacterium türlerine, streptokok ve stafilokoklara
etkilidir. Başlıca anaerob infeksiyonlarda, intraabdominal, pelvik infeksiyonlarda gram negatif enterik bak-
terilere etkili antibiyotiklerle kombine olarak kullanılabilir. Stafilokokal ve streptokokal infeksiyonlarda al-
ternatif ilaçtır. Aspirasyon pnömonisi ve akciğer apsesinde anaerob etkinliği nedeniyle seçilebilir. Diyabe-
tik ayak infeksiyonları ve osteomyelitlerinde kombine tedavide kullanılabilir. Aknede topik preparatları et-
kin bulunmuştur.
Klindamisin ayrıca antiparaziter bir ilaçtır. Bu alanda en önemli kullanımı toksoplazmoz ve babezyozdur.
390
Farmakoloji
Klindamisin absorbsiyonu daha iyi ve antibakteriyel etkinliği daha güçlü olması nedeniyle tercih edi-
lir, oral, i.m. ve i.v. yolla uygulanabilir. Linkozamidlerin dokulara ve vücut sıvılarına geçişleri iyidir, fakat
BOS’da tedavi edici düzeye ulaşamazlar. Makrofaj ve nötrofilller içinde yüksek konsantrasyonlara ulaşırlar.
Linkozamidler karaciğerde metabolize edilerek idrar ve safra yolu ile atılırlar, sadece ağır renal yetersizlikte
doz ayarlanması gerekir. Klindamisin oral olarak 150-450 mg 6-8 saatte (maksimum 1.8 gram/gün); i.v./i.m.
olarak 12-27 mg/kg 3’e bölünmüş dozlarda (maksimum 4.8 gram/gün) uygulanır. Böbrek fonksiyon bozuk-
luğunda doz ayarı yapılmaz. Gebelik kategorisi B’dir.
Yan Etki
En önemli yan etkileri bulantı, kusma, ishal gibi gastrointestinal yan etkileridir. Pseudomembranöz ente-
rokolitin en önemli nedenlerinden biridir. Diğer yan etkileri, hepatotoksisite ve kemik iliği inhibisyonudur.
8) LİPOPEPTİDLER
Bu grup antibiyotiğin klinik kullanımda olan tek temsilcisi Daptomisin, 1980 yılında Streptomyces
roseosporus’un fermentasyonu ile üretilmiştir. 2003 yılında deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında kulla-
nılmak üzere onay almıştır. Bakteri hücre membranını etkileyerek ardından da DNA, RNA ve protein sen-
tezinin bozulması sonucu hücre ölümüne yol açmaktadır. Hızlı bakterisidal etki gösterirler. Gram pozitif
mikroorganizmalara karşı etkindir. Glikopeptid dirençli stafilokok ve streptokoklarda da kullanılmaktadır.
Enterokok suşlarının inhibisyonu için daha yüksek konsantrasyonlarda kullanılması gereklidir.
Direnç
Direnç gelişimi nadirdir. Hücre membran yüzey yükündeki değişikliklere bağlı olarak geliştiği düşünülmek-
tedir.Azalmış duyarlılığı olan suşlar bildirilmiştir.
Klinik Kullanım
Komplike cilt ve yumuşak doku infeksiyonlarında kullanılmaktadır. Yüksek serum konsantrasyonları nede-
ni ile bakteriyemi de kullanılırlar. Endokardiyal vejetasyonlara penetre olabilmeleri nedeni ile yüksek doz-
larda endokarditlerde kullanılabilirler.
Farmakoloji
İntravenöz uygulanır. Proteinlere yüksek oranda bağlanırlar dağılım hacimleri azdır. Serum
konsantrasyonları yüksektir. Meningeal enflamasyon durumunda bile BOS'a geçişleri zayıftır. Enfekte ke-
mik dokusuna geçiş de zayıftır. Bu nedenle de osteomyelit ve menenjitlerde kullanımları sınırlıdır. Böbrekler
yolu ile fazla değişmeden atılır. AUC/MIC eğrisi altındaki alan profili ve uzamış post antibiyotik etki ne-
deni ile günde tek doz uygulanırlar. 4-6 mg/kg iv olarak 24 satte bir uygulanır. Ciddi infeksiyonlarda do-
zun 8-10 mg/kg’a çıkarılabileceği şeklinde görüşler vardır. Kreatinin klerensine göre doz ayarı yapılır. Ge-
belik kategorisi B’dir.
Yan Etki
Bulantı,kusma, diyare, baş ağrısı, döküntü sık gözlenen; miyalji, kas güçsüzlüğü, miyozit, rabdomiyoliz nadir
görülen yan etkileridir. Tedavi öncesi serum kreatinin fosfokinaz (CPK) düzeyleri görülmeli ve tedavi son-
rası haftalık takip edilmelidir. Eğer hasta semptomatik olursa tedavi kesilmelidir. Asemptomatiklerde CPK
10 kat ve üzerinde ise tedavi kesilmelidir.
391
9) OKSAZOLİDİNONLAR
Bakterilerin 50S alt ünitesine bağlanarak 30S ile birleşip 70S kompleksinin oluşmasını önleyerek protein
sentezini başlangıç aşamasında bloke ederek bakteriyostatik etki gösterirler. Stafilakok ve streptokok türle-
rine etkili olan sentetik bir antimikrobiyaldir. Bu gruptaki linezolid ilk olarak 2001 yılında üretilmiştir. Di-
ğer antibiyotiklerin kullanılamadığı MRSA ve vankomisin rezistans enterekok (VRE) gibi dirençli patojen-
lerin tedavisinde kullanılırlar.
Direnç
Linezolide dirençli VRE ve MRSA suşları bildirilmiştir. Direnç gelişiminde 23S RNA’nın V bölgesinde ge-
lişen mutasyonlar sonucu geliştiği düşünülmektedir. Uzun süreli tedavi ve önceki linezolid kullanımı ile
ilişklilidir.
Klinik Kullanım
Linezolid gram pozitif pnömoni, deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında ve dirençli gram pozitif etkenler
ile gelişen ciddi infeksiyonların tedavisinde kullanılılmaktadır.
Ülkemizde bulunmayan tedizolid deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında kullanılmaktadır.
Farmakoloji
Linezolid’in. oral ve i.v. formu bulunur. Oral emilimi % 100’dür Dokulara dağılımı iyidir. BOS geçişi iyi-
dir. Linezolid oksidasyonla metabolize edilir, idrar yoluyla ilacın % 85’i atılırken, % 30-40’ı değişmeden atı-
lır, ilacın geri kalanı ise dışkı ile atılım gösterir. Karaciğer ve böbrek yetersizliğinde doz ayarlanması gerek-
mez. Linezolid hemodiyalizle uzaklaştırılabildiğinden diyaliz sonrası ek doz uygulanmalıdır. Oral veya i.v.
olarak günde iki kez 600 mg uygulanır. Böbrek fonksiyon bozukluğunda doz ayarı gerektirmez. Gebelik ka-
tegorisi C’dir.
Yan Etki
Linezolid iyi tolere edilir. Bulantı kusma, trombositopeni, nötropeni, anemi gözlenebilir. Genellikle tedavi-
nin 10. gününden sonra ortaya çıkar. Haftalık tam kan sayımı takibi yapılmalıdır. Linezolid monoamin re-
düktaz inhibitörüdür. Hastalar tiramin zengin gıdalardan uzak durmalıdır. SSRI alan hastalarda serotonin
sendromu ile ilişkili bulunmuştur. 28 günden fazla tedavi alan hastalarda optik nöropati gözlenebilir. Gör-
me semptomları sorgulanmalı ve gereğinde oftalmolog değerlendirmelidir. Uzamış tedavide laktik asidoz
gözlenebilir.
10) KLORAMFENİKOL
Kloramfenikol 70S ribozomlarının 50S alt birimine bağlanarak peptidil transferazı inhibe eder. Böylece po-
lipeptid zincirin uzamasını durdurarak protein sentezini inhibe eder. Memeli hücreleri 80S ribozoma sa-
hip olmasına rağmen mitokondrilerde bulunan 70S ribozomlar kloramfenikolden etkilenebilir. Bu da klo-
ramfenikol kullanımına bağlı olarak gelişebilen kemik iliği supresyonunun sebebi olarak gösterilmektedir.
392
Direnç
3 mekanizma ile gerçekleşir
1- Azalmış permeabilte
2- Ribozomal mutasyonlar
3-Antibiyotiği inaktif hale getiren asetil transferaz enziminin üretimi
Etki Spektrumu ve Klinik Kullanımı

Gram pozitif ve gram negatif bakteriler, spiroketler ve klamidyaları kapsayan geniş bir spektruma sahip ol-
makla birlikte günümüzde yüksek direnç gelişimi ve yan etkilerinden dolayı kullanımı sınırlıdır. Kloram-
fenikol lipofilik olduğundan BOS’a iyi geçer. Bakteriyel menenjit etkenlerine bakterisidal etki gösterir. Beta
laktam allerjisi olan hastalarda menenjit tedavisinde kullanılabilir. Tifo tedavisinde yerini kinolonlara bı-
rakmıştır. Tifoda alternatif olarak kullanılabilir. Anaerop etkinliği nedeniyle abdominal infeksiyonlarda ve
beyin apsesinde penisilinle kombine olarak kullanılabilir. Ayrıca epidemik tifüs, Q ateşi veba, tularemi, lis-
teria ve melioidoz tedavisinde kullanılabilir. Göz tabakalarına ve aköz hümöre geçişi iyi olduğundan göz in-
feksiyonlarında lokal olarak kullanılabilir. Kloramfenikol günümüzde ancak alternatif tedavilerde kullanı-
labilecek bir antibiyotiktir.
Farmakoloji
Kloramfenikolün oral, parenteral (i.v.)ve topikal (göz ve kulak damlası) preparatları mevcuttur. Oral olarak
alındığında ince barsaktan tamama yakını emilir. Doku ve vücut sıvılarına yüksek düzeyde dağılır. Kan-
beyin bariyerini yüksek oranda geçer. İnflamasyon durumlarında göz içine geçişleri iyidir. Anne sütüne ve
plasentadan fötusa geçebilir. Karaciğerde metabolize edilerek inaktif formda böbrekler yoluyla atılır. 50-100
mg/kg/gün oral veya iv olarak 6 saatte bir uygulanacak şekilde verilir (maksimum doz günde 4 gram). Böb-
rek fonksiyon bozukluğunda doz ayarı gerektirmez. Gebelik kategorisi C’dir.
Yan Etki
En önemli yan etkileri doza bağlı olarak gelişen anemi, lökopeni ve trombositopeni ve dozla ilişkisiz idiyo-
senkrazik bir reaksiyon olan aplastik anemi gibi hematolojik yan etkileridir. Yeni doğanda kloramfeniko-
lü detoksifiye eden glukronil transferaz enzimi yetersiz olduğundan gri bebek sendromu ( kardiyovaskü-
ler kollaps) gelişebilir. Klinik kullanımları sırasında ishal gibi gastrointestinal yakınmalar yanında başağrı-
sı, deliryum, periferik ve optik nörit tabloları da gelişebilir. Tifo tedavisinde parçalanan bakterilerden açı-
ğa çıkan endotoksinin dolaşım yetmezliğine yol açmasıyla Herxheimer reaksiyonu adı verilen tablo nadiren
gelişebilir.
11) TETRASİKLİN VE GLİSİLSİKLİNLER
TETRASİKLİNLER
Sınıflandırma
1. Kuşak Tetrasiklinler: Tetrasiklin, klortetrasiklin, oksitetrasiklin
2. Kuşak Tetrasiklinler: Doksisilin, minosiklin
3. Kuşak Tetrasiklinler: Tigesiklin
393
Tetrasiklinler bakteri ribozomlarının 30S alt ünitesine bağlanarak aminoaçil tRNAnın mRNA-ribozom
kompleksine bağlanmasını önlerler. Protein sentezini inhibe ederek bakteriyostatik etki gösteren
antibiyotiklerdir.
Direnç
Direnç 3 mekanizma ile gerçekleşir
1- Dışa atım pompaları aracılığı ile (yalnızca 1. kuşak tetrasiklinler)
2- Ribozomal koruma proteinleri aracılığı ile( 1. ve 2. kuşak tetrasiklinler)
3- Enzimatik inaktivasyon
Klinik Kullanım
Tetrasiklinler, gram pozitif, gram negatif ve bazı anaerop bakterilerin yanı sıra spiroketler, klamidyalar, mi-
koplazmalar ve riketsiyalara da etkili geniş spektrumlu antibakteriyal ajanlardır. Buna rağmen direnç so-
runu nedeniyle kullanımları sınırlanmıştır. Brusellozda streptomisin ve rifampisinle kombine olarak, kla-
midyal pelvik inflamatuar hastalıkta, kolera, leptospiroz, granüloma inguinale, lyme hastalığı, psittakoz,
trahom veba, Rickettsia infeksiyonları ve nongonokoksik üretritte ilk seçenek olarak kullanılır. Mycoplas-
ma pnömonisi, sifiliz, gonore, şarbon, tularemi, akne ve kronik bronşit alevlenmelerinde alternatif ilaçtır.
Farmakoloji
Lipofilik tetrasiklinlerin (doksisiklin, minosiklin) gastrointestinal yolla emilimleri ve dokulara geçişleri
daha iyidir. Plazma proteinlerine en az oksitetrasiklin, en fazla doksisiklin, bağlanır. Tetrasiklinler, safrada
yüksek konsantrasyonlarda bulunurlar, BOS’a geçişleri yetersizdir, anne sütüne ve plasentadan fötusa geçe-
bilirler. Kemik ve dişlerde birikirler. Karaciğerde metabolize olup safra ve idrar ile atılırlar. Böbrek yetmezli-
ğinde doksisiklin dışındaki tetrasiklinlerin dozunun ayarlanması gerekir. Karaciğer yetmezliğinde kullanıl-
mamalıdırlar. Tetrasiklin 250-500 mg 6 saatte bir kez oral olarak, doksisiklin 100 mg 12 saatte bir oral ola-
rak kullanılır. Tetrasiklinde böbrek fonksiyon bozukluğunda doz ayarı gerekirken doksisiklinde gerekmez.
Gebelikte kullanılmaz.
Yan Etkileri
Tetrasiklinlar en sık bulantı, kusma ve ishal gibi gastrointestinal sistem yakınmalarına sebep olurlar. Özofa-
gusta ülserasyonlar görülebilir. Yeni diş ve kemik oluşumu sırasında kalsiyuma bağlanarak birikir ve dişler-
de kahverengi renk değişikliğine sebep olurlar, kemik gelişimini bozarlar. Gebelerde ve 8 yaşın altındaki ço-
cuklarda kullanılmamalıdırlar. Gebede ayrıca akut karaciğer yetmezliğine de yol açabilirler. Deri döküntü-
leri, fotosensitivite ve böbrek yetmezliği diğer yan etkileridir. Doksisiklin böbrek hastalarında doz ayarlan-
madan kullanılabilir. Tetrasiklinlerin absorbsiyonu süt ürünleri, demir, kalsiyum ve magnezyum içeren an-
tiasitlerle ve simetidinle azalır. Barsak florasını bozarak K vitamini sentezinin azalmasına ve dolayısıyla ka-
nama bozukluklarına sebep olabilirler. Minosiklin kullanımına bağlı olarak vertigo, kulak çınlaması ve den-
ge bozuklukları görülebilir. Mukokutanöz kandidiyaz ve C. difficile kolitine neden olabilirler
TİGESİKLİN
Glisilsiklin türevi geniş spektrumlu bir antibiyotiktir.Yapı olarak tetrasiklinlere benzer Bakteri ribozomu-
nun 30 S ünitesine bağlanır. Ancak bağlanma tetrasiklin ve minosiklinden beş kat güçlüdür ve ekstra bağ-
lanma noktaları da vardır. Enterococcus (VRE dahil), S. aureus (MRSA dahil) ve Streptococcus türlerine,
394
Pseudomanas ve Proteus dışında gram negatif bakterilere ve bazı anaerob bakterilere etkilidir. 100 mg i.v.
yükleme dozu sonrası 12 saat ara ile 50 mg uygulanır. Böbrek fonksiyon bozukluğunda doz ayarı gerektir-
mez. Gebelikte kullanılmaz.
Klinik Kullanımı
Deri ve yumuşak doku infeksiyonları ve intraabdominal infeksiyonlarda kullanımı uygundur. Sadece paren-
teral yolla kullanılır. Ana eliminasyon yolu safra yollarıdır.
Yan Etkileri
18 yaş altında kullanımı onaylanmamıştır. En önemli yan etkisi bulantı, kusma ve ishaldir.
12) SULFONAMİDLER, TRİMETOPRİM VE TRİMETOPRİM-

SULFAMETOKSAZOL
Sulfonamidler yapısal olarak paraaminobenzoik aside (PABA) benzerler. Bu yapısal benzerlik nedeniyle di-
hidropteroat sentetaz enzimini kompetetif inhibisyonla bozarak, protein ve nükleik asid sentezi için gerekli
olan folik asidin sentezini I. basamakta inhibe ederler. Bakteriyostatik etki gösterirler. Trimetoprim (TMP)
ise dihidrofolat redüktaz enzimini inhibe ederek etki gösterir. Mikrorganizmaya ve ilaç konsantrasyonla-
rına göre bakteriyostatik veya bakterisidal etki gösterir. Trimetoprimin sulfametoksazol ile 1/5 oranında
kombine edilmesi ile elde edilen trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMZ) bakteri nukleik asit sentezi için
gerekli folik asit sentezini iki farklı basamakta inhibe eden bir antibiyotiktir.
Direnç
Çeşitli mekanizmalarla direnç gelişebilir. Kromozamal mutasyonlar sonucu PABA'nın fazla üretimi veya di-
hidropteroat sentetaz enzimindeki değiklikler sonucu veya ilaç dirençli enzimlerin üretimini sağlayan ya da
bakteriyel permeabiliteyi arttıran plazmidler aracılığı ile gelişebilir.
Farmakoloji
Oral ve parenteral formları bulunmaktadır. Sulfonamidler ve TMP gastrointestinal kanaldan iyi absorbe
edilirler. Sülfonamidler TMP’e göre plazma proteinlerine daha fazla bağlanır. Karaciğerde metabolize olup,
idrarla atılırlar. BOS dahil olmak üzere tüm vücut sıvılarına ve dokulara iyi dağılır. 5-20 mg/kg /gün iki veya
dörde bölünmüş dozlarda i.v. veya oral olarak verilir. Gebelik kategorisi C’dir. Böbrek fonsiyon bozukluğun-
da doz ayarı gerekir.
Klinik Kullanımı
Sulfadiazin ve primetamin kombinasyonu toksoplazmozda, sulfadoksin primetamin ile kombine olarak klo-
rokine dirençli P. falciparum sıtmasında kullanılır. Gram negatif ve gram pozitif birçok bakteriye etkili
geniş spektrumlu bir antibakteriyel olan TMP-SMZ’e karşı direncin yüksek olması nedeniyle Pneumocy-
stis jirovecii (carinii) (PCP) pnömonisi dışında antibiyogramda duyarlılık gösterilmeden kullanılmama-
lıdır. TMP/SMZ bugün duyarlı bakterilerle oluşan idrar yolu infeksiyonları, meningokok ve gonokok in-
feksiyonları, toksoplazmoz, PCP pnömonisi, Listeria menenjiti ve bruselloz tedavisinde kullanılabilir Top-
lum kökenli üriner sistem infeksiyonlarda etken mikroorganizmalar başta E. coli olmak üzere gram nega-
tif bakterilerdir. Ülkemizde bu bakterilerde TMP-SMZ’a önemli oranda direnç olduğundan duyarlı olduğu
395
kanıtlanmadıkça seçilmemelidir. Aynı nedenle prostatit tedavisinde yerini kinolonlara bırakmıştır. Akut si-
nüzit, otit ve kronik bronşit alevlenmelerinde alternatif bir antibiyotiktir.
Salmonella ve Shigella infeksiyonlarının ampirik tedavisinde ülkemizdeki direnç sorunu nedeniyle kulla-
nılmamalıdır. Duyarlı olduğu gösterilirse seçilebilir. Tifo ve kolera tedavisinde alternatif olarak seçilebilir.
Ayrıca PCP pnömonisi, Nocardia infeksiyonları ve Toxoplasma gondii infeksiyonlarının tedavisinde kulla-
nılır. Organ transplantasyonu yapılan ve edinilmiş bağışıklık yetmezliği virüsü (HIV) infeksiyonu olan has-
talarda yukarıda belirtilen infeksiyonların profilaksisi amacıyla tercih edilir.
Yan Etki
Sulfonamidlerin en sık karşılaşılan yan etkisi allerjik reaksiyonlar ve deri döküntüleri (Steven Johnson send-
romu) dir. Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz (G6DP) eksikliği olan hastalarda hemolize sebep olabilirler. Krista-
lüri ve bu kristallerin böbreklerde birikmesine bağlı tubüler nekroz gelişebilir. Kernikterus riski nedeniyle
gebelikte, iki aydan küçük bebeklerde ve süt veren annelerde kullanılmamalıdır. Gastrointestinal semptom-
lar, kemik iliği süpresyonu ve karaciğer toksisitesi diğer yan etkileridir. Sulfonamidler albumine bağlanarak
warfarin, metotreksat ve oral antidiyabetiklerin etkilerinde artışa sebep olurlar
13) KİNOLONLAR
İlk kinolon antibiyotik olan Nalidiksik asit, klorokin üretme girişimleri sırasında bir yan ürün olarak
üretilmiştir. Kinolonlar bakteri hücresinin DNA replikasyon aşamalarında görev yapan Topoizomeraz II
(DNA giraz) ve topoizomeraz IV enzimlerine bağlanarak, bakterinin onaramadığı DNA kırılmalarına yol
açarlar. Kinolonların sınıflandırılması ve etki spektrumları Tablo 4’te verilmiştir.
Tablo 4: Kinolonların sınıflandırılması ve etki spektrumları

Kinolonlar Etki spektrumu Klinik kullanımları
Sadece üriner sistem

I. Kuşak Nalidiksik asit Enterobacteriaceae
infeksiyonları
II. Kuşak Grup I Norfloksasin Enterobacteriaceae Sadece üriner sistem
infeksiyonları
Ofloksasin Enterobacteriaceae + P. aeruginosa
Grup II Siprofloksasin Sistemik infeksiyonlar +
Pefloksasin üriner sistem infeksiyonları
Enterobacteriaceae + Atipikler+ MSSA + P. Sistemik infeksiyonlar +
III. Kuşak Levofloksasin
aeruginosa üriner sistem infeksiyonları
Moksifloksasin Enterobacteriaceae + Atipikler + MSSA +
IV. Kuşak Sistemik infeksiyonlar
Gemifloksasin Streptokoklar + Anaeroplar
Direnç
Direnç gelişimi tedavi süresinin uzunluğu ile doğrudan ilişkilidir. Genlerde meydana gelen spontan kro-
mozomal mutasyonlar; porin kanallarından girişi azaltmak veya dışa atımı artırmak yoluyla hedef enzim-
leri değişimi ya da hücre zarı geçirgenliğindeki değişim sonucu gelişir. P. aeruginosa’da gelişen direnç Me-
xAB– OprM efluks pompasının fazla ekspresyonu sonucu ortaya çıkar. DNA girazı kinolon etkisinden ko-
ruyan plazmid kodlayan proteinler aracılığıyla gerçekleşebilir. Bu durum K. pneumoniae, E. coli, Enterobac-
ter ve diğer enterik bakterilerde görülmektedir. Tek başına gözlendiğinde düşük seviyede direnç gözlenir-
ken beraberinde farklı kromozomal mutasyonlar gelişirse yüksek düzey direnç gelişir. Diğer plazmid aracılı
396
mekanizmalar bazı efluks pompalarını ve antibiyotik modifiye eden enzimleri içerir. Kazanılmış kinolon
direnci MRSA and P. aeruginosa’da gözlenebilir. Gonore tedavisinde artık tercih edilmemektedir. Azalmış
duyarlılığa sahip S. typhi şuşlarında tedavi başarısızlıkları bildirilmiştir.
Klinik Kullanım
Kinolonların asıl etki spektrumu gram negatif aerob basillerdir. P. aeruginosa gibi non enterik basillere, sta-
filokoklara ve atipik pnömoninin en sık görülen etkenlerine ( L. pneumophilia, M. pneumoniae, C. pneumo-
niae) karşı da etkinlikleri mevcuttur.
Gram negatiflere karşı etkinliği en üstün olan siprofloksasindir, ancak streptokoklara karşı etkinlikleri za-
yıftır. Levofloksasinin gram pozitif etkinliği iyi olmakla beraber antipseudomonal etkinliği siprofloksasine
göre daha azdır. Moksifloksasin’in anaerob ve streptokokal etkinliği oldukça iyidir, ancak antipseudomal et-
kinliği azdır ve klinik tedavi için güvenilir değildir. Proteus spp. ve Serratia marcescens’e karşı etkinliği de
siprofloksasin ile kıyasla daha azdır. Dirençli tüberküloz tedavisinde başarıyla kullanılırlar. Moksifloksasi-
ninin erken bakterisidal etkisi etambutolün pulmoner tüberkülozdaki etkinliği ile benzerdir. Aynı zamanda
tüberküloz dışı mikobakterilere karşı da etkinliği mevcuttur
Septik artrit, osteomyelit, pseudomonal pnömoni, nörolojik ve intraokuler infeksiyonlarda yüksek doz kul-
lanılmaları önerilmektedir.
Enterokoklara karşı klinik etkinlikleri yoktur. MSSA suşlarının çoğunluğu kinolonlara hassasken MRSA
suşlarının çoğunluğunda tüm kinolon sınıflarında yüksek düzey direnç mevcuttur.
Hayvan deneylerinde yük taşıyan eklemlerde harabiyet ve kıkırdak gelişimini olumsuz etkilediği gösterildi-
ği için 18 yaş altına önerilmemektedir. Ancak kistik fibrozlu hastalarda ve üriner sistem infeksiyonlarında
uzman önerisi ile verildiği durumlar mevcuttur.
Tifo, paratifo gibi salmonella infeksiyonlarında, invazif bakteriyel gastroenteritlerde, kolerada seçilecek an-
tibiyotikler ikinci kuşak kinolonlardır. Ayrıca anaerob antibiyotiklerle kombine edilerek abdominal ve pel-
vik infeksiyonlarda kullanılabilirler. Basit sistitler, komplike üriner sistem infeksiyonları ve akut prostatitle-
rin tedavisinde ve profilaksisinde seçilecek antibiyotiklerdir. Toplum kökenli pnömonilerde ve kronik bron-
şit akut alevlenmelerinde pnömokoklara etkili olan levofloksasin ve moksifloksasin kullanılabilir. Kronik
osteomyelitin uzun süreli tedavisinde kinolonlar iyi bir oral tedavi seçeneğidir. Kemik dokusuna geçişleri-
nin iyi olması da seçilmeleri için önemli bir nedendir. Diyabetik ayak ve dekübit yara infeksiyonlarında ana-
eroblara etkili ilaçlarla kombine edilerek kullanılabilir. Moksifloksasin anaerob etkili olması nedeniyle tek
başına kullanılabilir. Bunlar dışında; tularemi, bruselloz ve meningokoksik menenjit profilaksisinde, akciğer
şarbonu profilaksisinde ve şarbon tedavisinde alternatif tedavide kullanılabilir.
Farmakoloji
Bağırsaklardan emilimleri iyidir. Biyoyararlanımları %50 ile 100 arasındadır. Oral biyoyararlanım antia-
sitlerle azalmaktadır. Alüminyum, kalsiyum, magnezyum ve demir içeren preparatlar ile alınmamalılar-
dır. Oral ve pareneteral formları mevcuttur. Gemifloksasin yalnızca oral forma sahiptir. Proteine bağlanma
oranları düşüktür. Dokulara dağılımı iyidir. Prostat akciğer safra ve dışkı konsantrasyonları serum konsant-
rasyonlarını aşar. Böbrekten atılan kinolonların idrar ve böbrek konsantrasyonları da yüksektir. Kemik ve
BOS konsantrasyonları serum konsatrasyonundan daha düşüktür. Bununla birlikte moksifloksasin BOS’a
%70-80 oranında geçebilmektedir. Moksifloksasin dışındakiler idrar yolu ile atılırken moksiflokasasin kara-
ciğerden atılır. Levofloksasin ve ofloksasin tamamen idrar ile atılırken diğerleri böbrekten, kısmen karaci-
ğerden atılır. Gebelikte kullanılmaz.
Siprofloksasin: Oral olarak 500-750 mg 12 saat ara ile, i.v. olarak 400 mg 12 veya 8 saat ara ile uygulanır.
397
Böbrek fonsiyon bozukluğunda doz ayarı gerekir.

Levofloksasin: Oral veya parenteral olarak 500-750 mg 24 saatte bir kullanılır.Böbrek fonsiyon bozukluğun-
da doz ayarı gerekir.
Moksifloksasin: Oral veya parenteral olarak 400 mg 24 saatte bir kullanılır. Böbrek fonsiyon bozukluğun-
da doz ayarı gerekmez.
Gemifloksasin: 320 mg 24 saatte bir oral olarak kullanılır. Böbrek fonsiyon bozukluğunda doz ayarı gerekir.
Yan Etki
Gastrointestinal (%3-17): Bulantı, kusma, karın, ağrısı diyare gözlenebilir. Clostridium difficile hastalığı için
risk faktörüdür.
Santral sinir sistemi (%0.9-11): Baş ağrısı, uykusuzluk, baş dönmesi nadiren halüsinasyonlar, deliryum yapa-
bilirler. Nöbet eşiğini düşürdükleri için epilepsi tanısı olanlara verilmemelidirler. Myastenia gravis hastala-
rında kas güçsülüğüne neden olabildikleri için kullanımlarından kaçınılmalıdır.
Kemik-eklem: Artropati ve tendon rüptürü ( genellikle aşil tendonu) yapabilir. Tendon rüptürü hikayesi
olanlarda kullanılmamalıdır.
Allerjik reaksiyonlar: Döküntü, fotosensitivite, ilaç ateşi, ürtiker, anjiyoödem,serum hastalığı, vaskülit,
intertisyel nefrit
Aritmiler: QT uzaması için risk faktörü bulunanlarda moksifloksasin kontraendike olup diğer ajanlar da
dikkatli kullanılmalıdır.
Anormol laboratuvar sonuçları: Lökopeni, eozinofili, hepatit (özellikle moksifloksasin için), disglisemi.
Yakın zamanda kinolon kullanımı ve aort anevrizması diseksiyonu arasında korelasyon saptanmıştır. Kino-
lonların tendon rüptürü, kardiyak ve santral sinir sistemi yan etkileri nedeniyle ciddi olmayan ve başka al-
ternatif tedavi edici ajanların olduğu durumlarda kullanılmamaları gerektiği belirtilmiştir.
14) METRONİDAZOL VE DİĞER 5- NİTROİMİDAZOLLER

İlk olarak 1959 yılında Trichomonas vaginalis tedavisinde kullanılmış, daha sonra birçok anaerob ve fa-
kültatif anaerob bakterilere kaşı bakterisidal etkili ve antiprotozoal etkili oldukları bulunmuştur. Nitroi-
midazoller hücre içine pasif difüzyonla girerler, DNA sentezini bloke ederler. Anaerop koşullarda etki gös-
teren, nitro grubunu indirgeyen nitroredüktaz enzimi sayesinde hücre içinde aktive olan bir ön ilaçtır. Bu
grupta yer alan; metronidazol, ornidazol, seknidazol; trikomonaslara, amiplere ve anaerob bakterilere
bakterisidal etki göstrerir.
Direnç
Birden fazla mekanizma ile gelişebilen direnç nadir gözlenir. Kromozomal ve plazmid aracılı direnç
tanımlanmıştır.
Klinik Kullanım
Amip, giardia, bakteriyel vajinozis, amibik karaciğer apsesi gibi paraziter infeksiyonlarda; C. difficile de da-
hil olmak üzere anaerobik infeksiyonlarda (abdominal ve pelvik infeksiyonlar, beyin apsesi, tetanoz, kemik
ve yumuşak doku infeksiyonları) H. pylori eradikasyonunda, pelvik inflamatuar hastalık (pelvic inflamma-
tory diseases (italik olsun ), PID) dental infeksiyonlar, inflamatuar bağırsak hastalıklarında kullanılırlar.
398
Farmakoloji
Metronidazolün oral, parenteral, ovül ve suppozituar formları mevcuttur. Oral biyoyarlanımı oldukça iyi-
dir. Proteine düşük oranda bağlanırlar. Doku ve sıvılara dağılımları iyidir. Apse içine çok iyi penetre olurlar.
BOS’a geçişleri iyidir. Karaciğerde metabolize olup böbreklerden atılırlar. Karaciğer yetmezliğinde dozun
ayarlanması gerekir. 30-40 mg/kg/gün dörde bölünmüş dozlarda oral olarak; 22.5-40 mg/kg/gün üç veya
dörde bölünmüş dozlarda i.v. olarak kullanılır. Gebelik kategorisi B’dir. Kreatinin klirensi 10’nun altına dü-
şerse doz yarıya düşer ve 12 saatte bir kullanılır.
Yan Etki
İyi tolere edilirler. Ağızda metalik tad bırakabilirler. En ciddi yan etkileri ise özellikle tedavi uzatıldığında ve
altta yatan santral sinir sistemi hastalığı olanlarda görülen ataksi, parastezi, ensefalopati gibi nörolojik yan
etkilerdir. Metronidazol tedavisi sırasında lökopeni ve karaciğer enzimlerinde yükselme saptansa da geri
dönüşümlüdür. Disülfiram benzeri bir ilaç olduğundan ilaç kullanımı sırasında alkol alınmamalıdır. Anti-
koagülanların etkisini arttırdığından dikkatli kullanılmalıdırlar
15) RİFAMİSİNLER
Streptomyces mediterranei’den üretilmiş rifamisin B’nin semisentetik deriveleridir. DNA bağımlı RNA po-
limerazın ß subünitesine bağlanarak birçok bakteriye karşı bakterisidal etki gösterirler. Sitokrom p450 en-
zim sistemi stimule ederler. Primer olarak safra yolu ile atılırlar.
Direnç
Genetik mutasyonlarla direnç gelişme riski yüksektir. Bu nedenle başka antibiyotiklerle birlikte kullanılmaları
önerilmektedir.
Rifampisin
Tüberküloz, lepra ve diğer bakteriyel infeksiyonların tedavisinde en sık kullanılan formdur. S. aureus (MRSA
dahil), A grubu beta hemolitikstreptokoklar, S.pneumoniae, N. gonorrhoeae, N. meningitidis, H. influenzae,
M.tuberculosis, M. kansasii, M. marinum, M. leprae, Legionella spp, L.monocytogenes, Brucella spp’ye kar-
şı bakterisidal etki gösterir.
Klinik Kullanım
Tüberküloz, lepra, yabancı cisim ilişkili dirençli stafilokok infeksiyonları, N.meningitidis ve H. influenzae’nın
nazal taşıyıcılığının eradikasyonunda kullanılır. Ülkemizde özellikle cerrahi uygulamada infekte yara
üzerine ampul formu içeriği dökülerek kullanımı son derecede sakıncalıdır. Kısa sürede direnç gelişimine
neden olur, ayrıca yara iyileşmesini de geciktirebilir.
Farmakoloji
Oral emilimi ve dokulara dağılımı oldukça iyidir. Meningeal enflamasyon yokluğunda BOS’a geçişi düşük-
tür. Karaciğerde metabolize edilip çoğunlukla safra yolu ile kısmen de idrar yolu ile atılır. Oral kontraseptif-
ler, proteaz inhibitörleri, kortikosteroidler, varfarin gibi pek çok ilaçla etkileşirler. Günde 1 kez 600-900 mg
aç karnına oral olarak kullanılır. Gebelik kategorisi C’dir. Böbrek yetmezliğinde doz ayarı gerekmez.
399
Yan Etki
Vücut sıvılarını kırmızıya boyarlar. Kızarıklık veya purpura şeklinde döküntü, gastrointestinal yan etki-
ler, trombositopeni, hepatit, yüksek dozlarda ‘red man sendromu’, ilacı aldıktan 2-3 saat sonra grip benzeri
semptomlar yapabilirler (“rifampisin-flu”).
Rifabutin
Yarı ömrü daha uzundur ve bazı rifampisin dirençli suşlara etkinliği mevcuttur. in-vitro olarak Mycobacte-
rium avium complex(MAC)’e etkili olduğu gösterilmiştir. Tüberküloz tedavisinde rifampisin kullanılama-
yan durumlarda (ilaç etkileşimleri) alternatif olarak, tüberküloz dışı mikobakterilerin tedavisinde, HIV in-
feksiyonu tanısı olan hastaların MAC profilaksisinde alternatif olarak kullanılır. Oral emilimi % 10-20 ara-
sındadır. Plazmaya göre organlarda daha iyi konsantrasyonlara ulaşır. Klaritromisin ve ritonavir sitokrom p
450 enzim sistemini inaktive ederek rifabutin seviyelerini arttırabilir. Deri döküntüleri, bulantı, kusma, he-
patit, nötropeni, üveit ve artralji görülebilecek yan etkilerdir.
Rifapentin, rifaksimin, rifamid diğer rifamisinlerdir. Rifaksimin hepatik ensefalopati ve turist diyaresinde
kullanılmaktadır.
16) POLİMİKSİNLER
Polimiksinler (polimiksin B ve polimiksin E ya da kolistimetat sodyum) Bacillus polymyxa’dan
üretilmişlerdir. Geçmiş yıllarda aminoglikozidlerin üretilmesinden önce kullanılmaktayken yan etkiler
nedeni ile kullanımdan kalkmışlardır. Ancak çok ilaca dirençli gram negatif (Acinetobacter spp, Pseudomo-
nas spp. gibi) patojenlerin görülmesi ile birlikte yeniden gündeme gelmişlerdir.Kolistinin iki formu mevcut
olup, bunlar kolistimetat sodyum ve kolistin sülfat olarak adlandırılır. Kolistin sülfatın oral, topikal ve in-
haler formları bulunmakla birlikte, oral emilimi olmadığı için daha çok bağırsak dekontaminasyonu ama-
cıyla kullanılmaktadır. Kolistimetat sodyumun i.v., im. ve inhaler formları mevcut olup, intratekal ve intra-
ventriküler olarak da kullanılabilirler. Polimiksinler, siklik, katyonik, deterjan etkisi gösteren antibiyotikler-
dir. Hedefleri bakteri hücre membranıdır. Gram-negatif bakterilerin dış membranında bulunan ve anyonik
yapıda olan lipopolisakkaridlere bağlanarak hücre membranının yapısını bozar ve geçirgenliğini arttırırlar
.Hızlı bakterisidal etki gösterirler. Etkileri selektif değildir, bu da yan etkilerinin fazlalığını açıklar. Bir çok
gram negatif mikroorganizmaya karşı etiklidirler (Proteus spp., S. marcescens, Morganella morgani M. ca-
tarrhalis ve B. cepacia’ya etkinlikleri yoktur). Gram pozitif bakterilere ve genel olarak gram negatif kokla-
ra ve anaroblara karşı etkileri yoktur.
Direnç
Polimiksin türevlerine karşı direnç günümüzde önemli bir sorun haline gelmiştir. Karbapenem dirençli K.
pneumoniae suşlarında ülkemizde özellikle 3. basamak sağlık hizmeti veren kuruluşlarda direnç önemli bo-
yuttadır (%30’a varan oranlarda). Daha az olmakla birlike A. baumannii suşlarında da direnç söz konusudur.
Klinik Kullanım
Primer olarak çok ilaca dirençli (MDR) P. aeruginosa, K. pneumoniae and A. baumanii infeksyonlarının te-
davisinde kullanılırlar. Kolistin sülfat bağırsak dekontaminasyonu amacıyla kullanılmaktadır. Aersolize ko-
listimetat sodyum çok ilaca dirençli ventilatör ilişkili pnömonilerde (VİP) ve kistik fibrozlu hastalarda Pseu-
domonas kolonizasyonu ve infeksiyonunun tedavisinde genellikle parenteral ajanlarla birlikte kullanılmak-
tadır. Ancak MDR bakterilerle gelişen VİP'lerin tedavisinde inhaler formun i.v. formla birlikte kullanımının
ek yarar sağladığını gösteren fazla kanıt bulunmamaktadır.
400
Farmakoloji
Oral emilimi iyi değildir. Intravenöz uygulama sonrası serum düzeyleri iyidir. BOS, bilİEr sistem, plevral
sıvı ve ekleme geçişleri iyi değildir. Böbreklerden atılırlar ve böbrek fonksiyon bozukluğunda doz ayarı ge-
rektirirler. 300 mg yükleme dozu sonrasında 2.5-5 mg/kg/gün ikiye bölünmüş dozlarda verilir. Gebelik ka-
tegorisi C’dir
Yan Etki
Doz ilişkili nefrotoksisite ve nörotoksisite (parestezi, periferal nöropati ve nöromusküler blokaj) gözlenir. İn-
haler kullanımda bronkospazm yapabilir.
17) FUSİDİK ASİT

Fusidik asitin yapısı steroidlere benzer, fakat steroid aktivitesine sahip değildir. Bakteriyostatik bir ajan ol-
masına karşın yüksek konsantrasyonlarda bakterisidal etki gösterir. Bakteri ribozomuna bağlanmaksızın
polipeptid zincirinin uzamasını engelleyerek protein sentezini inhibe eder.
Klinik Kullanımı
Klinikte öncelikle metisiline duyarlı veya dirençli stafilokoklara bağlı gelişen osteomyelit, septik artrit, endo-
kardit, alt solunum yolu infeksiyonları, yumuşak doku infeksiyonları, göz kapağı ve konjunktivanın infeksi-
yonlarında kullanılabilir. Tek başına kullanıldığında bakterilerde hızla direnç geliştiği için fusidik asit, peni-
silinler veya MRSA infeksiyonlarında glikopeptid antibiyotikler ya da rifampisin ile beraber kullanılmalıdır.
Direnç
Direnç kromozomal veya plazmid ilişkili gelişir. Uzun süreli kullanımda sık görülür. Bu nedenle fusidik asit
genellikle başka bir ajanla kombine kullanılır.
Farmakoloji
Fusidik asitin oral ve i.v. formlarının yanında topikal (krem, pomad ve göz damlası) formları da mevcuttur.
Ülkemizde oral ve topikal formları bulunmaktadır. Fusidik asitin tüm dokulara, vücut sıvılarına ve hücre-
lere geçişi iyidir. Kemik, yumuşak doku, sinoviyal sıvı, bronş sıvısı, kalp, böbrek ve beyinde yüksek konsant-
rasyonlarda bulunur. BOS’a sadece infeksiyon durumlarında geçer. Fusidik asit karaciğerde metabolize edi-
lerek büyük kısmı safra ile atılır. Bu nedenle karaciğer yetmezliğinde kullanımından kaçınılmalıdır. 500 mg
8 saat ara ile oral olarak kullanılır. Gebelik kategorisi C’dir.
Yan Etki
Fusidik asitin oral alınımı ile en sık rastlanan yan etki gastrointestinal yakınmalardır. Bunun yanında na-
diren de olsa döküntü, bulanık görme, başağrısı, nötropeni de görülebilir, i.v. uygulama ile tromboflebit ge-
lişebilir. Bilirubin ile albumine bağlanmak için yarıştığından dolayı yenidoğanlarda fusidik asit kullanımı
kernikterusa sebep olabilir.
401
18) YENİ ANTİBİYOTİKLER

Gram-pozitif ve -negatif bakterilere karşı yeni geliştirilen ve yurtdışında kullanım onayı almış olan antibiyo-
tikler Tablo 5 ve Tablo 6 ‘da gösterilmiştir. Henüz Türkiye'de kullanıma girmemiş olan bu antibiyotiklerden
seftazidim avibaktam ve seftolozan tazobaktam; ülkemizde oranları gittikçe artan çok ilaca dirençli gram
negatif mikroorganizmalara karşı etkili olabilecek antibiyotikler arasındadır.
Tablo 5: MDR gram negatiflere karşı onay almış yeni antibiyotikler

MDR Gram Negatiflere Karşı Onay Almış Yeni Antibiyotikler
Seftolozan- tazobaktam
Seftazidim- avibaktam
Meropenem -vaborbaktam
İmipenem - relebaktam
Plazomisin
Delafloksasin
Omadasiklin
Eravasiklin
Tablo 6: MDR gram pozitiflere karşı onay almış yeni antibiyotikler

ÇİD Gram Pozitiflere Karşı Onay Almış Yeni Antibiyotikler
Seftarolin
Seftobiprol (14 Avrupa ülkesinde ama FDA ve EMA onaylı değil)
Dalbavansin
Oritavansin
Tedizolid
Nemanoksasin (Tayvan ve Çin)
Seftazidim-Avibaktam
3. kuşak bir sefalosporin olan seftazidim ve bir beta-laktamaz inhibitörü olan avibaktamın kombinasyonudur.
Seftazidim’e avibaktam eklenmesi ile Enterobacteriaceae ve P. aeruginosa’ ya karşı etkinlik artmıştır. Ge-
nişletilmiş (“Extended”) spektrumlu β-laktamaz (ESBL) üreten bakteriler, karbapenemler dirençli K. pneu-
monia ve diğer enterik gram-negatif bakteriler ve P. aeruginosa’ya güçlü etkildir. Anaeroblara, gram pozi-
tiflere ve Acinetobacter spp’ye etkisizdirler. Komplike üriner sistem infeksiyonları, komplike intra-abdomi-
nal infeksiyonla, hastane kökenli pnömoni ve VİP’te onay almıştır. Her 8 saatte bir i.v. olarak (IV infüzyon 2
saat) 2.5 gram (2 gram seftazidim ve 0.5 gram avibaktam) olarak uygulanır.
402
Seftolozan-Tazobaktam
5. kuşak anti-pseudomonal bir sefalosporin olan seftolozan ile bir beta-laktamaz inhibitörü olan
tazobaktam’ın kombinasyonudur. Tazobaktam ilavesi ile ESBL üreten ve anaerob türlere karşı etkinlik ar-
tar. Stafilokok, enterokok ve anaeroplara (Bacteriodes hariç) etkisizdir.
Komplike üriner sistem infeksiyonları (piyelonefrit dahil) ve komplike intraabdominal infeksiyonlarda (met-
ronidazol ile kombine) kullanılırlar.
Seftolozan/tazobactam 1 g/0.5 gr, 8 saatte bir i.v. uygulanır.
Kaynaklar
1. Anti-infective Therapy. Eds: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases.
8th Ed. Philadelphia, 2017, Churchill Livingstone.
2. Chapter 2 Antibiotics in Part 1 Antimicrobials. Eds: Cooke FJ, Tor0k ME , Moran E. Oxford Handbook of In-
fectious Diseases and Microbiology. UK, 2017, Oxford University Press.
3. Avery LM, Nicolau DP. Investigational drugs for the treatment of infections caused by multidrug-resistant
Gram-negative bacteria. Expert Opin Investig Drugs 2018; 27(4): 325-38.
4. Gilbert DN, Chambers HF, Eliopoulos GM, et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2019. 49th ed.
5. Theuretzbacher U, Gottwalt S, Beyer P, et al. Analysis of the clinical antibacterial and antituberculosis pipeli-
ne. Lancet Infect Dis 2019; 19(2): e40-e50.
6. Holubar M, Deresinski S. Antimicrobial stewardship in hospital settings. UpToDate. https://www.uptodate.
com/contents/antimicrobial-stewardship-in-hospital-settings?search=antibiotics&source=search_result&sel
ectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 (Erişim Tarihi Ağustos 2019).
403
BÖLÜM 44
ÜST SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARI

Dr. Şehnaz ALP
Üst solunum yolu infeksiyonları, toplumda kazanılmış infeksiyon hastalıkları arasında sık görülen, sağlık
merkezine ayaktan başvuru nedenleri arasında ön sıralarda yer alan ve hastane dışında gereksiz ve uygun
olmayan antibiyotik kullanımının yaygın olduğu infeksiyonlardır. Olguların çoğunda ciddi seyirli olmayan,
kendiliğinden sınırlanan bir klinik tablo görülmekle birlikte, üst solunum yolu infeksiyonları en başta gelen
iş gücü kaybı, iş ve okula devamsızlık nedenlerindendir. Erişkinlerde ortalama olarak yılda 2-5 kez üst so-
lunum yolu infeksiyonu atağı gözlenirken, okul öncesi yaş grubunda 4-8, okul çağındaki çocuklarda ise 2-6
atak gözlenebilmektedir.
Üst solunum yolu infeksiyonlarının büyük çoğunluğu viral etkenlere bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. En
sık saptanan virüsler Orthomyxoviridae (influenza virus); Paramyxoviridae (parainfluenza virus, respira-
tory syncytial virus, human metapneumovirus); Picornaviridae (rhinovirus, CoxsackİE virus, non-polio en-
terovirus); Coronaviridae (coronavirus); Adenoviridae (adenovirus); Herpesviridae (herpes simplex virus,
Epstein-Barr virus, sitomegalovirüs) olmak üzere 6 farklı virüs ailesinin üyeleri arasındadır. Bunların dışın-
da farklı ailede yer alan ve üst solunum yolu infeksiyonuna neden olabilen virüsler de bulunmaktadır (Par-
voviridae ailesinden human bocavirus gibi). Antijenik olarak farklı 200’den fazla virüsün sorumlu olabildi-
ği bildirilmektedir.
Viral üst solunum yolu infeksiyonları, genellikle infekte kişinin çıkardığı infeksiyöz damlacıklara doğru-
dan maruz kalınması veya kontamine olmuş deri ve yüzeylerle temas sonrası duyarlı kişinin ağız, burun ve
göz mukozasına dolaylı olarak etkeni taşıması yoluyla bulaşabilmektedir. Ortaya çıkan klinik tabloya göre
infeksiyondan sorumlu virüsün ayrımı mümkün olmamakla birlikte, influenza virus kaynaklı infeksiyon-
larda semptomlar daha ağır olabilmekte, pulmoner ve ekstrapulmoner komplikasyonlar gelişebilmektedir.
Grup A beta-hemolitik streptokok (GAS) üst solunum yolu infeksiyonuna neden olabilen en önemli bakte-
riyel patojendir. Akut farenjit yakınmasıyla başvuran erişkinlerin %5-15’inde, çocukların ise %20-30’unda
akut farenjit tablosundan sorumlu etken olarak ortaya konulmaktadır. GAS dışında farenjit tablosuna neden
olan başlıca bakteriyel etkenler arasında grup A dışı (C ve G grubu) streptokoklar, Corynebacterium diph-
theriae, Arcanobacterium haemolyticum (Corynebacterium haemolyticum), Fusobacterium necrophorum,
Francisella tularensis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma ve Chlamydia türleri yer almaktadır.
Kitabın bu bölümünde ‘Üst solunum yolu infeksiyonları’ başlığı altında soğuk algınlığı, influenza ve akut
tonsillofarenjit tartışılmıştır. Üst solunum yolu infeksiyonlarının seyri sırasında orta kulak ve sinüsler de et-
kilenebilmektedir. Üst solunum yolu infeksiyonlarının komplikasyonları olarak gelişebilen sinüzit ve otitis
media ise bu bölüme dahil edilmemiştir.
405
Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları
Soğuk Algınlığı (‘Common cold’)

Özellikle nazal pasaj, farenks ve sinüslerin etkilenebildiği, burun akıntısı, burun tıkanıklığı, aksırma,
boğaz ağrısı, boğazda gıcıklanma hissi, öksürük, halsizlik, iştahsızlık, kas ağrısı, baş ağrısı ve nadiren ateş
yakınmasının gözlenebildiği bir üst solunum yolu infeksiyonu tablosudur. Nazal konjesyona bağlı burun tı-
kanıklığı, burun akıntısı ve aksırık ön plandadır. Etiyolojide en sık rol oynayan etken rhinovirus olmakla
birlikte yukarıda tanımlanmış olan diğer solunum yolu virüsleri de soğuk algınlığına neden olabilmektedir.
Özellikle sonbahar ve kış aylarında görülme sıklığı daha yüksektir. İnkübasyon süresi genellikle 12-72 saat
kadardır. Semptomlar temas sonrası 16-24 saat içinde başlayabilir. Genellikle 1-2 hafta içinde kendiliğinden
sınırlanan bir süreç gözlenebilir.
Soğuk algınlığında tanı genellikle klinik semptomlarla konulmaktadır. Etkenin belirlenmesi amacıyla viral
kültür yöntemleriyle virüsün izolasyonunu, virüsi özgü antijenlerin tayinini ve moleküler yöntemlerle vi-
ral nükleik asitlerin saptanmasını sağlayan testler kullanılabilmektedir, ancak soğuk algınlığının tanısında
kullanımları yaygın değildir.
Soğuk algınlığının semptomatik tedavisinde non-steroid anti-inflamatuar ajanlar, antihistaminik ve de-
konjestanlar kullanılabilmektedir. İstirahat ve hidrasyon da başlıca öneriler arasında yer almaktadır. İnf-
luenza dışında erişkinlerde üst solunum yolu infeksiyonuna neden olan virüslere özgü antiviral tedavi öne-
risi yoktur. Klinik çalışmaları devam eden aday antiviral ajanlar bulunmakla birlikte henüz kullanım ona-
yı almamışlardır.
İnfluenza virus, soğuk algınlığına benzer bir tablo oluşturabileceği gibi, semptom ve bulguların daha ağır
seyrettiği ve sıklıkla ateşin eşlik ettiği farklı klinik görünümlerden sorumlu olabilmektedir. Bu nedenle,
influenza ayrı bir başlık altında incelenecektir.
İnfluenza
Orthomyxoviridae ailesinden, zarflı, negatif polariteli, tek iplikçikli bir RNA virüsü olan influenza virus ta-
rafından oluşturulan; nazal pasaj, boğaz, üst solunum yolu ve alt solunum yolunun etkilenebildiği bir infek-
siyon hastalığıdır. İnfluenza virus, antijenik yapısında meydana gelen değişimlere bağlı olarak epidemile-
re ve pandemilere neden olabilmektedir. Virüs ile temaslıların yaklaşık olarak 1/3’ünde asemptomatik veya
soğuk algınlığı benzeri kendiliğinden sınırlanan bir infeksiyon tablosu gözlenirken, ciddi komplikasyonlar-
la seyreden, hatta ölümle sonuçlanan ağır hastalık tablosunun ortaya çıktığı farklı klinik seyirler de görüle-
bilmektedir. İnkübasyon süresi genellikle 1-4 gündür. Ateş, baş ağrısı, yaygın kas ağrısı, öksürük yakınma-
ları ön plandadır. Konjonktival hiperemi, fotofobi, oküler hareketle ağrı yakınması da tabloya eşlik edebil-
mektedir. Ateş 3-5 gün (bazen 7 gün) kadar devam edebilmekte, hastalık süresi, komplike olmayan olgu-
larda, 10 güne kadar uzayabilmektedir. İnfluenzaya bağlı komplikasyonların gelişimi açısından tanımlan-
mış risk grupları Tablo 1’de verilmiştir. Altta yatan hastalığı ve risk faktörü bulunmayan sağlıklı erişkinler-
de de ağır ve komplike seyir ortaya çıkabilmektedir. Özellikle solunum yolunu döşeyen epitel yüzeyindeki
siliyer aktivitenin bozulmasıyla sekonder bakteriyel infeksiyonların gelişimine zemin hazırlayabilmektedir.
Klinik yaklaşımı (antiviral tedavi başlanması, infeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanması, diğer tanısal
testlerin yapılması) yönlendirebilecek sonuçların zamanında alınmasını sağlayabilecek testlerin tanı ama-
cıyla kullanılması önerilmektedir. İnfluenza tanısı amacıyla kullanılabilecek testlerin hangi olgulara uygu-
lanacağına ilişkin karar ulusal ve yerel sağlık politikalarına göre değişebilmektedir. Uygun bölgeden, yeterli
miktarda örnek alınması ve alınan örneklerin testlerin uygulanacağı laboratuvara uygun koşullarda ve test
sonuçlarını etkilemeyecek süre içinde ulaştırılması gerekmektedir. Bu amaçla, tanısal testlerin yapılacağı
laboratuvarın önerdiği örnek alma ve laboratuvara gönderme prosedürüne titizlikle uyulmalıdır. İnfluenza
tanısında kullanılan yöntemler Tablo 2’de özetlenmiştir. Üst solunum yolundan alınacak örnekler tercihen
nazofarengeal aspirat ve sürüntü örnekleridir. Alt solunum yolu infeksiyonu bulguları gözlenen hastalarda
ise endotrakeal aspirat ve bronkoalveolar lavaj gibi alt solunum yollarını temsil eden örneklerin tanı değeri-
nin üst solunum yolu örneklerine göre daha yüksek olduğu belirtilmektedir.
406
Dr. Şehnaz Alp
İnfluenza virusları ve mevcut antiviral ajanlara duyarlılıkları değişkenlik gösterebilmektedir. İnfluenza

sezonunda semptomatik tedavi ve destek tedavisi ile birlikte uygulanacak antiviral tedaviye karar verilirken
yerel toplumdaki dolaşımda bulunan suşa özgü bilgiye sahip olunmalı ve antiviral tedavi seçeneği güncel
bilgiye dayanarak belirlenmelidir. İnfluenzadan korunma amacıyla, kitabın erişkin aşılama bölümünde
verilen influenza aşılama önerilerine uyulmalıdır.
Akut Farenjit
Farenks ve/veya tonsillerin akut inflamasyonudur. Ortaya çıkan klinik tablo etkene göre farklılık göstere-
bilmektedir. Viral etiyolojide ön planda rhinovirus, coronavirus, enteroviruslar, respiratory syncytial virus,
parainfluenza virus, adenovirus, herpes simplex virus, Epstein-Barr virus ve sitomegalovirus yer almakta-
dır. İnfluenza sezonunda etken olarak akla influenza virus da gelmeli ve influenzaya özgü klinik bulgula-
rın da farenjit tablosuna eşlik edebileceği unutulmamalıdır. GAS, akut farenjit tablosundan sorumlu bak-
teriyel patojenler arasındaki başlıca etkendir. Farenjit tablosuyla başvuran hastalarda GAS kaynaklı infek-
siyonların viral etkenlere bağlı olarak ortaya çıkan infeksiyonlardan ayrımının yapılması tedavi yaklaşımı
açısından önem arz etmektedir. Bu amaçla kullanılabilen klinik ve epidemiyolojik kriterler Tablo 3’te veril-
miştir. Ön planda viral infeksiyonu düşündüren burun akıntısı, öksürük, oral ülserler ve/veya ses kısıklı-
ğı bulgularının gözlendiği farenjit olguları gibi klinik ve epidemiyolojik olarak akut farenjit tablosunun vi-
ral etyolojiye bağlı olabileceği yönünde kuvvetli bir öngörünün oluştuğu durumlarda GAS infeksiyonu açı-
sından test yapılması önerilmemektedir. Viral etkenlere bağlı farenjit ile GAS farenjitinin ayrımının yapıla-
madığı durumlar da söz konusu olabilmektedir. Deneyimli uzmanların da sadece klinik kriterlerle bu ayrı-
mı yapmakta zorlanabildiği bilinmektedir. Anti-streptokokkal antikor titrelerinin akut farenjitin rutin tanı-
sında kullanılması önerilmez. GAS kaynaklı farenjit tanısı amacıyla hızlı antijen testi ve/veya boğaz kültü-
rü yapılması önerilmektedir. Hızlı antijen testinin özgüllüğünün yüksek, duyarlılığının düşük olması nede-
niyle test sonucunun negatif saptandığı olgularda boğaz kültürü alınması önerilir. Hızlı antijen testinin po-
zitif olduğu olgularda ise doğrulama amacıyla boğaz kültürü yapılmasına gerek yoktur. Akut farenjit tanı-
sı ve yönetiminde uygulanması önerilen yaklaşım Şekil 1’de özetlenmiştir. Unutulmaması gereken önemli
bir nokta, tanıda kullanılan hızlı antijen testinin pozitif olmasının veya boğaz kültüründe GAS saptanması-
nın taşıyıcılık ile akut infeksiyon arasındaki ayrımın ortaya konulmasında yeterli olamayabileceğidir. Akut
farenjit tablosu viral bir etkene bağlı olarak ortaya çıkmış, ancak hızlı antijen testi veya boğaz kültürü ile
ataktan sorumlu olmayan GAS taşıyıcılık nedeniyle saptanmış olabilir. Asemptomatik taşıyıcılarda farenk-
ste GAS varlığına rağmen mikoorganizmaya karşı aktif immünolojik yanıta ilişkin kanıt yoktur. Ilıman ik-
lim kuşağındaki ilkbahar ve kış döneminde okul çağındaki asemptomatik çocukların %20 kadarı GAS taşı-
yıcısı olabilirler, GAS ile 6 aydan daha uzun süre kolonize kalabilirler ve bu süreçte viral farenjit atakları ya-
şayabilirler. Viral farenjit atağı sırasında yapılan testlerde GAS saptanabilmekte ve klinik olarak akut strep-
tokokkal farenjitten ayırt edilemeyebilmektedir. Taşıyıcıların yakın temaslılara GAS bulaştırma olasılıkla-
rının hemen hemen hiç olmadığı ve taşıyıcıların süpüratif veya süpüratif olmayan komplikasyon geliştir-
me risklerinin oldukça düşük olduğu belirtilmektedir. GAS kaynaklı akut farenjit olgularında semptomlar
tedavi edilmediğinde dahi kısa süre içerisinde yatışmakta, olguların %75’inde boğaz ağrısının başlangıcın-
dan itibaren 3 gün içinde ateş yakınması gerilemektedir. Karşıt görüşler ve kanıtlar ileri sürülmüş olmasına
rağmen, GAS farenjitinin antibakteriyel ajanlarla tedavi edilmesi önerilmektedir. Tedavinin amacı romatiz-
mal ateşin önlenmesi (poststreptokokkal glomerülonefritin önlenmesinde antibakteriyel tedavinin etkinli-
ği yoktur); peritonsiller abse ve süpüratif otitis media gibi süpüratif komplikasyonların önlenmesi; yakın te-
maslılara bulaşın önlenmesi ve semptomların süresinin kısaltılmasıdır. GAS farenjitinin tedavisinde düşük
maliyet ve dar etkinlik spektrumu nedeniyle tercih edilen ajan penisilin veya amoksisilindir. GAS penisiline
karşı direnç saptanmamış bir etkendir. Tedavide intramusküler benzatin penisilin G (tek doz) veya oral pe-
nisilin (10 gün) kullanılabilir. GAS farenjitinin antibakteriyel tedavisinde oral yol ile penisilin uygulanma-
sı tercih edilmişse, bakterinin farenksten eradikasyonunu sağlamak amacıyla genellikle tedavinin 10 güne
tamamlanması önerilmektedir. Tedaviye uyum, emilim sorunu, yutma güçlüğü, bulantı ve kusma gibi oral
407
tedavinin etkinliğini olumsuz yönde etkileyebilecek koşulların varlığından endişe ediliyorsa intramusküler
yol tercih edilmelidir. Penisilin alerjisi varlığında (alternatif tedavilere yönelmeden önce alerji olarak tanım-
lanan durum ayrıntılı olarak sorgulanmalı) birinci kuşak sefalosporinler; azalid (azitromisin) veya makro-
lidler (klaritromisin veya eritromisin) grubundan bir ajan veya klindamisin kullanılabilmektedir. Penisilin
alerjisi olanların %10 kadarında sefalosporinlere karşı da alerji gözlenebilir. Penisiline karşı anafilaktik tip
hipersensitivite tanımlanmışsa, alternatif olarak sefalosporin kullanımından kaçınılmalıdır. Tedavide bi-
rinci kuşak sefalosporin, klaritromisin/eritromisin veya klindamisin verilecekse 10 gün süreyle önerilmeli,
azitromisin tercih edilmişse tedavi 5 güne tamamlanmalıdır. Uygun antibakteriyel tedavi ile birlikte, aseta-
minofen veya non-steroid anti-inflamatuar ajanlar orta ve ağır şiddetteki semptomların ve ateşin kontrol al-
tına alınması amacıyla gerektiğinde kullanılabilir.
Tablo 1: İnfluenzaya bağlı komplikasyonların gelişimi açısından tanımlanmış risk grupları*
Yaş aralığı 12-24 ay arasındaki aşılanmamış bebekler
65 yaş üzerindeki erişkinler
Kronik akciğer hastalığı veya bronşiyal astımı olanlar
Hemodinamik açıdan önemli kalp hastalığı olanlar
Bağışıklık sistemini baskılayıcı hastalığı olanlar veya bağışıklık sistemini baskılayıcı tedavi alanlar
HIV ile enfekte olanlar
Orak hücreli anemi ve diğer hemoglobinopati tanısı olanlar
Uzun sureli asetilsalisilik asit tedavisi gerektiren hastalığı olanlar
Kronik böbrek fonksiyon bozukluğu olanlar
Kanser tanısı ile izlenenler
Kronik metabolik hastalığı olanlar
Solunum sekresyonlarının atılamamasına neden olabilecek nöromusküler hastalığı veya kognitif disfonksiyonu olanlar
Bakımevinde / uzun süreli bakım merkezlerinde kalanlar

*
Kaynak 4’ten değiştirilerek alınmıştır.
Tablo 2: İnfluenza tanı yöntemleri*
RT-PCR1 (Konvansiyonel jel bazlı PCR / Real-time RT-PCR / Multipleks PCR)
İmmünofloresans (Direkt floresan antikor boyama / İndirekt floresan antikor boyama)
Hızlı influenza tanı testleri (EIA2 ile antijen saptama / Nöraminidaz saptama testi)
Viral kültür (Shell vial kültür / Hücre kültürü)
Serolojik testler (Hemaglütinin inhibisyon / ELISA3 / Kompleman fiksasyon / Nötralizasyon)

*
Kaynak 4’ten değiştirilerek alınmıştır.
1
RT-PCR: Reverse transcriptase polymerase chain reaction
2
EIA: Enzyme immunoassay
3
ELISA: Enzyme-linked immunosorbent assay
408
Dr. Şehnaz Alp
Tablo 3: Grup A streptokokkal farenjit ve viral farenjit ayrımında kullanılabilecek epidemiyolojik ve klinik özellikler*
Grup A streptokokkal farenjit
Ani başlangıçlı boğaz ağrısı
5-15 yaş aralığı
Ateş
Baş ağrısı
Bulantı, kusma, karın ağrısı
Tonsillofarengeal inflamasyon
Yama tarzı tonsillofarengeal eksuda
Damakta peteşi
Hassas ön servikal lenfadenit
Kış veya erken bahar dönemi
Streptokokkal farenjit olgusuna maruziyet öyküsü
Kızıl benzeri döküntü
Viral farenjit
Konjonktivit
Burun akıntısı
Öksürük
Ses kısıklığı
Diyare
Ülseratif stomatit
Viral ekzantem
*
Kaynak 8’den değiştirilerek alınmıştır.
Kaynak 1’den değiştirilerek alınmıştır.

*
Şekil 1: Akut farenjit tanısı ve yönetimi*
409
Kaynaklar
1. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr, et al; Infectious Diseases SocİEty of America. Practice guidelines for the
diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases SocİEty of America. Clin
Infect Dis 2002; 35: 113-25.
2. Dolin R. Common viral respiratory infections. Eds: Kasper DL, Fauci AS. Harrison’s Infectious Diseases. 2nd
ed. China, 2013, McGraw-Hill Education.
3. Dolin R. Influenza. Eds: Kasper DL, Fauci AS. Harrison’s Infectious Diseases. 2nd ed. China, 2013, McGraw-
Hill Education.
4. Harper SA, Bradley JS, Englund JA, et al; Expert Panel of the Infectious Diseases SocİEty of America. Seaso-
nal influenza in adults and children--diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak ma-
nagement: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases SocİEty of America. Clin Infect Dis 2009; 48:
1003-32.
5. Huovinen P, Cars O. Control of antimicrobial resistance: time for action. The essentials of control are already
well known. BMJ 1998; 317: 613-14.
6. Mogyoros M. Challenges of managed care organizations in treating respiratory tract infections in an age of an-
tibiotic resistance. Am J Manag Care 2001; 7(6 SuPPİ): S163-69.
7. Rubin MA, Ford LC, Gonzales R. Pharyngitis, sinusitis, otitis, and other upper respiratory tract infections.
Eds: Kasper DL, Fauci AS. Harrison’s Infectious Diseases. 2nd ed. China, 2013, McGraw-Hill Education.
8. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group
A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases SocİEty of America. Clin Infect Dis 2012;
55: 1279-82.
9. Spackman E, Suarez DL. Type A influenza virus detection and quantitation by real-time RT-PCR. Methods
Mol Biol 2008; 436: 19-26.
10. Teng CL, Shajahan Y, Khoo EM, et al. The management of upper respiratory tract infections. Med J Malaysia
2001; 56: 260-66.
410
BÖLÜM 45
PNÖMONİLER
Akciğer parankiminin inflamasyonuna pnömoni denir. Tüm dünyada sık görülen ve yüksek morbidite ve
mortalite ile seyreden bir infeksiyon hastalığıdır. Pnömoni, İngiltere ve ABD’de ölüm nedenleri arasında 6.
sırada; infeksiyonlara bağlı ölümler arasında 1. sırada; ülkemizde ise ölüm nedenleri arasında %4.2 ile 5. sı-
rada yer almaktadır. Pnömoniler, oluştukları yere ve hasta özelliklerine göre 3 ana grupta incelenirler:
1- Toplum kökenli pnömoniler
2- Hastane kökenli pnömoniler
3- Bağışıklığı baskılanmış hastalardaki pnömoniler
TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLER

Son iki hafta içinde hastanede yatmamış ya da bakımevinde kalmayan bir kişide gelişen pnömoniler top-
lum kökenli pnömoni (TKP) olarak tanımlanır. Toplum kökenli pnömoniler, infeksiyon hastalıklarına bağ-
lı hastane yatışı ve ölümler arasında ön sıralarda gelmektedir. Özellikle 65 yaş üzerindeki kişilerde, sıklık ve
mortalite artmaktadır. TKP’de klinik tablo, olası etkenler ve ampirik tedavi yaklaşımı açısından tipik ve ati-
pik pnömoni olmak üzere iki farklı kategoride değerlendirilebilir (Tablo 1). Bu tipik-atipik pnömoni ayrımı
genç, altta yatan ek hastalığı olmayan pnömonili grup için (Grup I) yararlı olabilir.
Tanı
Pnömoni tanısı öykü ve fizik muayene (Tablo 1’e bakınız) ile hasta başında konabilir. Pnömoni düşünülen bir
olguda koşullar elveriyorsa, tanıyı desteklemek; ayırıcı tanıda olası patolojileri ekarte etmek; etken mikroor-
ganizmanın hangisi olabileceğine karar vermek; ek hastalıkları fark etmek; komplikasyonları tanımak ve te-
daviye yanıtı değerlendirmek üzere akciğer grafisi yararlı olabilir. Yakınmalar başlamadan 14 gün öncesine
kadar hastanede yatış öyküsü olmayan bir kişide öksürük ile birlikte; akut alt solunum yolu hastalığı yakın-
malarından en az bir tanesinin bulunması ile pnömoni tanısı konulabilir. Bunlar;
•• Tek bir ölçümde 36°C ve altı ya da 38.3°C ve üstü
•• Birden fazla ölçümde 38.3°C üstü
•• Geriatrik (yaşlı>65 yaş) hasta için 36°C ve altı ya da 37,5°C ve üstü
•• Üşüme, titreme, terleme, ağrı gibi yakınmalarla birlikte ateş yüksekliğinin olması
•• P-A akciğer grafisinde yeni gelişen infiltrasyonun saptanması
Pnömoni tanısı konulduktan sonra ikinci aşama; sorumlu mikroorganizmanın belirlenmesidir ancak çoğu
zaman bu mümkün olmamaktadır. Bu nedenle ampirik tedavi başlamak için olası etken mikroorganizmanın
411
Pnömoniler
tahmininde; hastanın klinik tablosu, akciğer grafisi bulguları, hastada var olan risk faktörleri dikkate alın-
malıdır. Hastaya ait risk faktörlerine göre olası etken mikroorganizmalar Tablo 2’ de özetlenmiştir.
Tablo 1: Klinik tablo, olası etkenler ve ampirik tedavi yaklaşımı açısından tipik ve atipik pnömonilerin ayrımı
Tipik Pnömoni Atipik Pnömoni
Genel Durum Kötü İyi

Akut gürültülü Subakut
Başlangıç
(ani-saatler/günler) ve (sinsi- günler/haftalar)
• Yüksek ateş (üşüme titreme ile • Hafif ateş
yükselen) • Kuru öksürük
Klinik tablo • Balgamlı (pürülan) öksürük • Baş ve boğaz ağrısı, ses kısıklığı,
• Akciğer dışı organ tutulumu myalji, konjonktivit gibi akciğer dışı
bulguları nadir/yok organ tutulumu bulguları
Fizik muayene Ral Ral
(akciğer sesleri) Solunum seslerinde azalma Ronküs/hışıltı
Lökositoz Lökositoz yok/nadir
Laboratuar/Akciğer grafisi Lober konsolidasyon Yamalı infiltrasyon
Plörezi +/- İnterstisyel tutulum
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae,
Haemophilus influenzae,
Chlamydia pneumoniae,
En sık etkenler Moraxella catarrhalis,
Legionella spp.
Anaerob bakteriler
Virüsler
Gram(-) enterik bakteriler
Tedavi Beta laktam antibiyotiklere Makrolidlere yanıt alınır
Pnömoni tanı ve takibinde kullanılan laboratuvar testleri nelerdir?

Akciğer Grafisi: Tanıda en duyarlı testtir. Ayaktan tedavi edilen hastalarda; şüpheli tanı durumunda, teda-
viye rağmen düzelme olmadığı durumlarda ve akciğer kanseri gibi bir tablo düşünüldüğünde istenmelidir.
Hastaneye yatırılan hastalarda ise rutin olarak istenmelidir. Pnömoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon du-
rumunda, Pneumocystis (carinii) jiroveci pnömonisinde (%10-30 oranında) ve ciddi nötropeni varlığında ak-
ciğer grafisi normal görünümde olabilir
Tam Kan Sayımı, Temel Metabolik Profil: Kan şekeri, karaciğer fonksiyon testleri, üre, kreatinin hastalı-
ğın şiddet skorlaması için de gereklidir.
Balgam Mikroskobik İncelemesi, Balgam Kültürü: Ampirik tedaviye yanıt vermeyenlerde balgam mik-
roskobik incelemesi yapılmalıdır. Yatarak tedavi alması gereken hastalarda da balgam kültürü yapılmalıdır.
Persistan öksürük, gece terlemesi, kilo kaybı, halsizlik veya risk faktörü varsa balgamın tüberküloz yönün-
den de incelenmesi unutulmamalıdır.
İncelenmeye elverişli bir örnek olabilmesi için, balgamın mikroskopisinde küçük büyütmeli objektifle (10x)
görülen yassı epitel hücre sayısının 10’dan az, polimorfonükleer lökosit (PMNL) sayısının 25’in üzerinde
olması gerekmektedir. Balgam örneğinde bol PMNL varlığına karşın mikroorganizma görülmemesi, M. pne-
umoniae, C. pneumoniae, solunum yolu virusları ve Legionella türleri gibi Gram yöntemiyle boyanmayan
patojenleri düşündürür. Kültür sonuçları; üremenin yoğunluğu, klinik uyum ve gram boyama ile korelasyona
göre değerlendirilmelidir.
Plevral Sıvı İncelenmesi: Akciğer grafisinde 10 mm’den daha fazla plevral sıvı varsa (plevral efüzyon) dre-
ne edilmeli ve mikrobiyolojik yönden incelenmelidir.
412
Kan Kültürü: Ağır pnömonilerde ve hastaneye yatırılan olgularda tercihen antibiyotik tedavisi başlanma-
dan önce alınmalıdır.
Pulse Oksimetre/Arteriyel Kan Gazı: Siyanoz, ciddi dispne, hipotansiyon, KOAH, bilinç bulanıklığı olan
hastada oksijenizasyonun değerlendirilmesi için kan gazlarına mutlaka bakılması gerekir
TKP olgularında, etkenin saptanması için bronkoskopi, transtorasik girişimler ve diğer invazif işlemler ru-
tin olarak kullanılmaz; ancak tedaviye yanıt alınamayan, kliniği ağır seyreden veya kötüleşen hastalarda uy-
gulanması gerekebilir.
Tablo 2: Hastaya ait risk faktörlerine göre olası etken mikroorganizmalar

Etken mikroorganizma Risk faktörleri
Yaş > 65
Son 3 ayda beta-laktam antibiyotik kullanımı
Penisilin dirençli pnömokok Alkolizm
(Streptococcus pneumoniae) İmmünsüpresif hastalık/tedavi (Kortikosteroid tedavisi dahil)
Birden fazla eşlik eden hastalık
Kreş çocuğu ile temas
Huzurevinde yaşama
Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık
Gram negatif enterik bakteriler
Birden fazla eşlik eden hastalık
Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı
Yapısal akciğer hastalığı (bronşektazi, kistik fibroz, ağır KOAH)
Kortikosteroid tedavisi (prednizon >10 mg /gün)
Pseudomonas aeruginosa
Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (son bir ayda 7 günden daha uzun)
Malnütrisyon
Periodontal hastalık,
Kötü ağız hijyeni
Anaerob bakteriler Aspirasyon kuşkusu
IV madde bağımlılığı
Tıkayıcı bronş patolojileri
Haemophilus influenzae Sigara kullanımı öyküsü
Moraxella catarhalis KOAH
Huzurevinde yaşama
Staphylococcus aureus Yakın zamanda grip geçirmiş olma
IV madde bağımlılığı
İleri yaş,
Malignite, KOAH, Kortikosteroid tedavisi
Legionella pneumophila Sigara kullanımı öyküsü
Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma
Ev su tesisatında değişiklik
Ayırıcı tanıda neler düşünmeliyiz?

Ülkemizde TKP tanısı konulan bir hastada tüberküloz öncelikle ekarte edilmelidir. Bunun dışında ayırı-
cı tanıda; Mevsimsel grip, akut bronşit, KOAH alevlenme, myokard infarktüsü, konjestif kalp yetmezliği,
pulmoner ödem, sarkoidoz, kollojen doku hastalıkları, vaskülitler, radyasyon pnömonisi, pulmoner emboli-
enfarkt,bronş karsinomu, pnömotoraks ve pulmoner fibrosis gibi hastalıklar düşünülmelidir.
Tedavi
Pnömoni olgularında, tedaviye gecikmeden başlanması, özellikle yaşlı hastalarda prognozu olumlu yön-
de etkileyebilmektedir. TKP olgularının yaklaşık yarısında tüm invazif işlemler ve gelişmiş laboratuvar
413
Pnömoniler
desteğine karşın etken saptanamaması veya saptanması için geçen zamandan dolayı başlangıçta antibiyotik
tedavisi ampirik olarak başlanmaktadır.
TKP olgularında başlangıç tedavisi ve hastaneye yatırılmasının gerekip gerekmediği kararını verirken; klinik
olarak tipik-atipik ayrımı; konakçının bazı patojenlere yatkın olduğunun bilinmesi; balgamın Gram boyama-
sı ve hastada değiştirici faktörlerin varlığı ya da yokluğu durumlarına göre olgular gruplara ayrılmaktadır.
TKP hastasının hangisinin yatırılarak hangisinin ayaktan tedavi edileceğini belirlemeye yönelik olarak, ob-
jektif kriterlere dayalı çeşitli skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bunlar içerisinde en fazla denenmiş olanı ‘’
CURB-65‘’ ve “Pnömoni Ciddiyet İndeksi: PCİ”dir.
Tablo 3: CURB-65 Skorlaması

CURB-65 Skorlaması
1. Confusion (Konfüzyon)
2. Urea (Üre) >42.8 mg/dL, (BUN ölçülüyorsa >20 mg/dL [7 mmol/l ])
3. Respiratory rate (Solunum sayısı) ≥30/dk.
4. Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik <90 mmHg veya Diyastolik≤60 mmHg)
5. Yaş ≥ 65 yıl
CURB-65, mortalite riski yüksek hastaları ayırt etmek için tanımlanmış bir puanlama sistemi olup, birinci
basamakta bile kolaylıkla uygulanabilir.
Tablo 4: Pnömoni Ciddiyet İndeksi (PCİ) (PSI: Pneumoniae Severity Index) Skorlaması ve Puanlara Göre Evreleme
PSI: Pneumoniae Severity Index) Skorlaması ve Puanlara Göre Evreleme
Ölçüt Puan Ölçüt Puan
Gaz değişimi bulguları

Yaş
Gerçek yaş Arteryal pH <7.35 30
Erkek
Yaş-10 PaO2 <60 mmHg 10
Kadın
SaO2 <%90 10
Huzurevinde yaşama 10 Radyoloji bulguları-Plevral sıvı 10
Eşlik eden hastalık Fizik muayene bulguları

Malignite 30 Bilinç bulanıklığı 20
Karaciğer hastalığı 20 Solunum sayısı >30/dakika 20
Kalp yetersizliği 10 Sistolik kan basıncı <90 mmHg 20
Serebro-vasküler olay 10 Vücud ısısı; <35 veya >40°C 15
Böbrek hastalığı 10 Kalp hızı ≥125/dakika 10
Laboratuvar bulguları 30 Evreleme:
BUN >30 mg/dl 20 Evre I: Yaş<50 ve kanser, KKY, KVH-SVH, KC
Na <130 mmol/L 10 ve böbrek hastalığı yok;
Glukoz ≥250 mg/dl 10 Evre II: <70 puan;
Htc <%30 Evre III: 71-90 puan;
Evre IV: 91-130 puan;
Evre V: >130 puan
***KKY: Konjestif Kalp Yetmezliği, KVH-SVH: Kardiyovasküler ve Serebrovasküler Hastalık, BUN: Kan üre nitro-
jeni, Na: Sodyum, Htc: Hematokrit, PaO2 Oksijen Parsiyel Basıncı, SaO2: Oksijen Saturasyonu
414
Tablo 5: Pnömoni tedavisinde dikkate alınması gereken değiştirici faktörler

• 65 yaş ve üzeri • Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış
• Eşlik eden hastalık • Aspirasyon şüphesi
− KOAH • Splenektomi
− Bronşektazi • Alkolizm
− Kistik fibroz • Malnütrisyon
− Diyabet • Bakımevinde yaşama
− Böbrek hastalığı • Kortikosteroid kullanımı (Prednizolon ≥10 mg/gün, 3 ay
− Konjestif kalp yetmezliği süreyle)
− Karaciğer hastalığı • İmmunosüpressif tedavi
− Malignite • İnfluenza sonrası gelişen pnömoni
CURB-65 veya PCI indeksine göre hastaneye yatışı gerekmeyen olgular (Grup I) ayakta takip ve tedavi edi-
lebilir. Ayakta takip ve tedavi edilebilen bu olgular, Tablo 5’de verilen değiştirici faktörlerinin varlığı veya
yokluğuna göre Grup IA ve IB olarak iki alt gruba ayrılırlar.
Bunun dışında kalan, yani CURB-65 skoru ≥2 veya PCI puanı IV ve V ile uyumlu olan hastaların (Grup II
ve III), tedavisi ise hastaneye yatırılarak yapılmalıdır.
Hastaneye yatırılan olgulardan yoğun bakım desteği gerektirenler (Grup III) yoğun bakım ünitesine veya
yoğun bakım ünitesi olan bir merkeze nakledilmelidir. Hangi hastaların yoğun bakıma alınması gerektiği
konusunda tanımlanan ölçütler Tablo 6’da gösterilmiştir. Bu ölçütlerden bir major veya en az üç minör kri-
teri taşıyan hastaların yoğun bakımda izlenmesi uygun olacaktır.
Tablo 6: Yoğun bakım ünitesine yatırılma ölçütleri

Major
• İnvazif mekanik ventilasyon gereği
• Vazopressör gerektiren septik şok
Minör
• Solunum sayısı ≥30/dak. • Üremi (BUN ≥20 mg/dL)

• PaO2/FIO2 ≤250 • Lökopeni (Lökosit <4000 /mm3)
• Akciğer radyogramında multilober • Trombositopeni (Trombosit <100 000 /mm3)
infiltratlar • Hipotermi (<36°C)
• Konfüzyon/dezoryantasyon • Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon
* Tek major veya en az 3 minör ölçütün var olması koşulu aranmalıdır
TKP olgularında gruplara göre olası etkenler ve önerilen ampirik antibiyotik tedavisi algoritması Şekilde
gösterilmiştir.
Tedavi Süresi
Tedavi süresi klinik, fizik muayene bulguları ve rutin laboratuvar sonuçlarına göre değerlendirilir.
Genellikle tedavinin üçüncü günü hastanın yakınmaları gerilediyse, ateş yüksekliği kontrol altına alındıy-
sa, akut faz reaktan değerleri gerilemeye başladıysa; ateşin düşmesini takiben 5-7 gün daha antibiyotiğe de-
vam edilmesi önerilmektedir. Azitromisinle 3 gün, florokinolon ve bata laktamlar ile 5-7 gün toplam teda-
vi süresini destekleyen çalışmalar da mevcuttur. Gerek tedavi maliyetini azaltmak, gerekse hastayı hızlı ta-
burcu edebilmek amacıyla mümkün olduğunca kısa sürede parenteral tedaviden oral tedaviye geçilmelidir.
Ancak, mikoplazma ve klamidya pnömonisinde 10-14; Legionella pnömonisinde ise, tedavi süresi 14-21 gün
olmalıdır. Etkeni saptanamayan ağır pnömonilerde tedavi süresi 2-3 haftadan az olmamalıdır.
415
Pnömoniler
Tedaviye yanıt alınamayan durumlarda ne düşünmeliyiz?

Başlangıçta uygulanan ampirik antibiyotik tedavisine rağmen, hastanın klinik durumunda 72 saat içinde
düzelme yoksa veya kötüleşme varsa;
•• Uygunsuz antibiyotik kullanımı (etkinlik, doz, doz aralığı)
•• İlaç direnci
•• Hastanın tedaviye uyumsuzluğu
•• Komplikasyon gelişmesi (apse, ampiyem, endokardit, dekübit yarası, kateter infeksiyonu gibi)
•• Beklenmedik bir etkenle infeksiyon ( M.tuberculosis, P. jiroveci, C. burnetii )
•• Önceden bilinmeyen bir immünosüpresyon
•• İnfeksiyon dışı bir nedenin varlığı (bronş kanseri, akciğer embolizmi, konjestif kalp yetmezliği,
bronşiyolitis obliterans organize pnömoni, Wegener granülomatozu ve eozinofilik pnömoni )
gibi durumlar akla getirilmeli ve tedavi tekrar gözden geçirilmelidir.
Toplum Kökenli Pnömoni Olgularında Korunma Önerileri

•• Altta yatan kronik hastalıkların kontrol altına alınması,
•• Dengeli beslenme,
•• Hijyenik önlemler,
•• Sigara ve alkol alışkanlıklarının kontrolü,
•• Pnömokok ve yıllık influenza aşılaması
ile TKP olgularının sıklığı ve mortalitesi azaltılabilir.
Kaynaklar
1. Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Toplum Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi 2009. www.toraks.org.tr
(Erişim Tarihi Ekim 2018).
2. ALAT Work Group. Update to the Latin American Thoracic SocİEty Recommendation on community-acqui-
red pneumonia. Arch Bronconeumol 2004; 40:364-74.
3. Alves DW, Kennedy MT. Community-acquired pneumoniae in casualty: etiolgy, clinical features, diagnosis,
and management. Curr Opin Pulm Med 2004; 10:166-70.
4. Restrepo MI, BİEnen T, Mortensen EM, et al; Chest Infections Network.l. Evaluation of ICU admission crite-
ria and diagnostic methods for patİEnts with severe communityacquired pneumonia: current practice survey.
Chest 2008; 133: 828-9.
5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al; Infectious Diseases SocİEty of America; American Thoracic So-
cİEty. Infectious Diseases SocİEty of America / American Thoracic SocİEty Consensus Guidelines on the Ma-
nagement of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72.
6. Woodhead M, Blasi F, Ewing S, et al; European Respiratory SocİEty; European SocİEty of Clinical Microbi-
ology and Infectious DiseasesGuidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur
Respir J 2005; 26: 1138-80.
416
Şekil 1: Toplum kökenli pnömoni (TKP) olgularında gruplara göre olası etkenler ve önerilen ampirik antibiyotik tedavisi algoritması.
Şekil 1: Toplum kökenli pnömoni (TKP) olgularında gruplara göre olası etkenler ve önerilen ampirik antibiyotik tedavisi algoritması.
GRUP II Klinikte Tedavi

GRUP I 7. Ayakta Tedavi (po:peroral) GRUP III Yoğun Bakım Ünitesinde Tedavi
Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok
Hastaneye yatış ölçütleri yok CURB-65 ≥2 Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var
CURB-65 <2 8. PSI Evre IV-V a) Pseudomonas riski yok Tablo 2’ e
PSI Evre I-III b) Pseudomonas riski var bakınız
a) Değiştirici
9. faktör yok
b) Değiştirici faktör var (Bkz Tablo 5)
10. GRUP II- En sık etken mikroorganizmalar GRUP IIIA
S.pneumoniae S.pneumoniae
11. H.influenzae
GRUP IA-En sık etken mikroorganizmalar Legionella spp
S.pneumoniae M.pneumoniae H.influenzae
M.pneumoniae C.pneumoniae Enterik gram negatifler
C.pneumoniae (tek başına veya mikst infeksiyon Karma infeksiyon Staph. aureus
şeklinde) Enterik gram negatifler M.pneumoniae
H.influenzae Viruslar ve diğerleri Viruslar ve diğerleri
Viruslar ve diğerleri Anaeroblar
GRUP IIIB
GRUP IB- En sık etken mikroorganizmalar Legionella spp P.aeruginosa + Grup A’ daki patojenler
S.pneumoniae S. aureus
M.pneumoniae
C.pneumoniae
Karma infeksiyon
GRUP II Tedavi
Enterik gram negatifler GRUP IIIA Tedavi
3. kuşak anti-Pseudomonal olmayan sefalosporin
H.influenzae Grup II Tedavi ile aynı
(Sefuroksim 1.5 g IV, 8 saatte /seftriakson 2gr IV 24 saatte/
Viruslar ve diğerleri
sefotaksim 2gr IV 8 saatte)
veya GRUP IIIB Tedavi
beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin Anti-Pseudomonal beta-laktamlar
GRUP IA Tedavi Amoksisilin 3 gr/gün (3. kuşak sefalosporin –seftazidim)
(Ampisilin + sülbaktam 1.5-3 g IV, 6 saatte bir)
veya ( 4. kuşak sefalosporin- sefepim)
Makrolid (2x500 mg/gün)/ Doksisiklin (2x100 mg/gün) +
( Karbapenemler. imipenem/silastatin, meropenem)
Makrolid
(Beta laktam-beta-laktamaz inhibitörlü: piperasilin/tazobaktam,
GRUP IB Tedavi 2./3. Kuşak oral sefalosporin (Klaritromisin 500 mg IV, 12 saatte bir)
tikarsilin/klavulanik asid, sefoperazon/sulbaktam)
(Örnek: Sefuroksim 2x500 mg/gün) +
veya ya da
Siprofloksasin ya da aminoglikozid
Amoksisilin klavulonat (2x1 gr/gün) ± Makrolid +
veya Tek başına yeni kinolonlar
Makrolid
Tek başına yeni kinolonlar (Levofloksasin; 500 mg IV, 12 saatte bir)
(Florokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerek yoktur)
(Levofloksasin; 1x500 mg /gün) (Moksifloksasin; 400 mg IV 24 saatte bir)
(Moksifloksasin;1x 400 mg /gün)
(Gemifloksasin; 1x320 mg /gün) 201
417
BÖLÜM 46
ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI

Dr. Gökhan Metan
Üriner sistem infeksiyonları (ÜSİ) özellikle kadınlarda en sık karşılaşılan toplum kökenli infeksiyonlardan
biridir. Erkeklerde hayatın ilk bir yılında üriner sistem anomalileri nedeniyle görülürken, ÜSİ genelde 50 ya-
şına kadar erkek hastalarda nadir olarak karşılaşılır. Okul çağında kız çocuklarında insidansı %1-4’ken, cin-
sel aktivite ile bu oran birkaç katına çıkar.
Tanımlar
Sistit: Mesanenin infekte olmasıdır.
Piyelonefrit: Böbreklerin infekte olmasıdır. Beraberinde sistit olması şart değildir.
Asemptomatik bakteriüri: ÜSİ’ye ait yakınması ve semptomu olmayan hastada birbirini takip eden ve en az
24 saat ara ile alınan iki idrar kültüründe mililitrede ≥105 koloni oluşturan birim (CFU) aynı bakterinin üre-
mesidir. Erkeklerde ve cinsiyet fark etmeksizin üriner kateteri olan tüm hastalarda semptom olmaksızın tek
bir idrar kültüründe mililitrede ≥105 koloni oluşturan birim aynı bakterinin üremesidir. Kadınlarda mena-
poz sonrası, gebelikte ve kontrolsüz diabetes mellitus varlığında sıklığı belirgin olarak artar. Üriner katete-
rizasyon uygulanmayan erkeklerde görülme sıklığı düşüktür. Hamileliğin 12 ve 16. haftaları arasında tara-
ma yapılması önerilir. İdrar kültüründe üreme olmayan hastalarda hamilelik öncesi tekrarlayan ÜSİ, üri-
ner taş veya diabetes mellitus gibi risk faktörleri yoksa asemptomatik bakteriüri taramasının tekrarlanma-
sına gerek yoktur.
Tekrarlayan ÜSİ: Altı ay içinde ≥ 2 ÜSİ atağı veya bir yıl içinde ≥ 3 ÜSİ atağı geçirilmesini ifade eder.
Klinik Bulgular
Sistit: İdrar yaparken yanma, ağrı, sık idrara çıkma, suprapubik ağrı ve/veya hematüri ile karşılaşılır.
Piyelonefrit: Üşüme-titreme ile yükselen ateş, bulantı, kusma, karın ağrısı ve bazen ishal en sık karşılaşılan
bulgulardır. Hastaların sık olarak “böğür ağrısı” olarak ifade ettiği yan ağrısı bulunur. Fizik muayenede ateş
ve kostavertebral açı hassasiyeti saptanması klasik bulgulardır. Olguların bir kısmında sistit semptomları da
eşlik edebilir. Klinik tablo ağır sepsis veya septik şoka kadar uzanabilir.
Üriner kateter ilişkili ÜSİ: Ateş, karın ağrısı, bulantı, kusma gibi bulgular vardır. Özelikle yaşlı, immünyet-
mezliği olan veya bilinci kapalı hastalarda genel durum bozukluğu tek bulgu olabilir.
419
Üriner Sistem İnfeksiyonları
Etiyoloji
En sık izole edilen etken Escherichia coli (%80)’dir. Staphylococcus saprophyticus genç cinsel aktif kadınlar-
da sistit etkeni olabilir Pseudomonas aeruginosa ve Serratia marsencens infeksiyonları daha çok nefrolitiya-
zis ile beraber seyreden olgularda bildirilmiştir. Üriner kateter kullanan olgularda Proteus türleri, KlebsİEl-
la pneumoniae, Enterobacter türleri ve P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Citrobacter freundii, Ser-
ratia türleri ve enterokoklar etken olabilir. Üriner kateteri olan hastalarda kandida, ÜSİ etkeni olabilir. Grup
B streptokoklar özellikle hamile hastalarda ÜSİ etkeni olabilirler.
Tanı
Mikroskopi: İdrarda bakteri, eritrosit ve lökosit varlığı değerlendirilir.
Strip testleri: İdrarda lökosit esteraz ve Enterobacteriaceae ailesinden patojenlerin nitratı nitrite dönüştür-
mesi bu testler ile değerlendirilir. Bu test Enterobacteriaceae (E. coli, KlebsİElla, Proteus vs.) üyelerinde po-
zitiftir, ancak bazı etkenler (Acinetobacter, Pseudomonas, S. saprophyticus, Enterococcus türleri) varlığında
negatif olabilir. İdrar çok dilüe ise de negatif saptanabileceği unutulmamalıdır. Lökosit esteraz inflamasyon
sonucu ortaya çıkan intakt veya lizise uğramış lökositleri tespit eder. Günlük pratikte inceleme geciktiğinde
lökosit ve eritrositler idrarda lizise uğrar. Bu nedenle, strip testinde pozitiflik saptanırken mikroskopik
incelemede yalancı negatiflik görülebilir
İdrar kültürü: Komplike ÜSİ (Tablo 1), piyelonefrit, son bir ay içinde herhangi bir endikasyonla antibiyotik
kullanımı veya tekrarlayan ÜSİ varlığında idrar kültürü yapılmalıdır. ÜSİ tanısında steril olarak alınan
orta akım idrarı kullanılır. Erkeklerde meatus etrafı, kadınlarda vajen su emdirilmiş steril gazlı bezle
temizlendikten sonra idrarın ilk kısmı tuvalete sonraki kısmı steril idrar kabının içine yapılmalıdır. Örnek
alırken sabah ilk idrarının alınmasına veya miksiyondan sonra mümkünse 4 saat beklemiş idrar örneği al-
maya dikkat edilmelidir. Üriner kateteri olan hastalarda idrar kültürü torbadan değil, kateter uygun dezen-
fektanla temizlendikten sonra steril bir enjektör ile kateterden alınmalıdır. Semptomatik olgularda idrarda
tek bir tür bakterinin mililitrede 102- 105 koloni oluşturan birim üremesi durumunda bakteri etken olarak
kabul edilir. Semptomu olmayan olgularda idrar kültüründe üreme olması hastanın idrarında bol sayıda lö-
kosit olsa bile ÜSİ tanısı koydurmaz.
ÜSİ olgularında tedavi altında klinik semptomlar düzelen hastalarda kontrol idrar kültürü yapılması
gerekmez.
Kan kültürü: Piyelonefrit olgularında alınmalıdır.
Radyolojik inceleme: Akut böbrek yetmezliği ile başvuran hastalarda, tekrarlayan üriner sistem infeksiyon-
larında, idrar çıkışı azalmış veya yoksa, uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen 48 saat içinde klinik yanıt
yoksa yapılmalıdır.
Ayırıcı Tanı
ÜSİ semptomları ile başvurun hastalarda genital akıntı sorgulanmalıdır. İdrar kültüründe üreme olmayan
cinsel olarak aktif hastalar üretrit açısından dikkatle incelenmelidir. İdrar yaparken yanma ve vajenden kötü
kolu akıntının eş zamanlı varlığı vajiniti akla getirmelidir. Üretral divertikülü veya striktürü olan hastada
idrar yaparken ağrısı ve steril piyüri mevcuttur. İdrar kültürlerinde üreme olmaz. Yine steril piyürisi olan
hastalarda taş vezikoüretral reflü, interstisyel nefrit ve polikistik böbrek hastalığı akla gelmelidir. Ağrılı me-
sane sendromu olan kadınlarda ÜSİ semptomları olmasına rağmen idrar kültürlerinde üreme yoktur. Ka-
dınlarda pelvik inflamatuar hastalık, erkeklerde ise prostatit ÜSİ semptomları ile başvuran hastada ayırıcı
tanıda değerlendirilmelidir.
İdrarda steril pyüri ve böbreklerin radyolojik incelemesinde kalikslerde yapısal bozukluk varlığında hasta
renal tüberküloz açısından incelenmelidir.
420
Dr. Gökhan Metan
Tedavi
Sistit: Hastanın daha önce kullandığı ilaçlar, alerji öyküsü, yerel direnç oranları, maliyet ve hamilelik du-
rumu göz önüne alınarak ilaç seçimi yapılır (Şekil). Hamilelerde genelde beta-laktam antibiyotikler kulla-
nılır. Beta-laktam antibiyotikler ile tedavi süresi hamile olmayan hastalarda 5 gün, hamilelerde 7 gündür.
Sistitte antibiyotik tedavisi ile semptomların düzelmesi genelde 24 saatten sonra başlar. Bu süre içinde pa-
rasetamol ile ağrının azaltılması ve sıvı alımının teşvik edilmesi önemlidir. Aşırı sıvı alımının idrarı dilüe
ederek antibiyotik konsantrasyonunu düşürebileceği göz önüne alınarak aşırı sıvı alımından kaçınılması
önerilmelidir.
Piyelonefrit: Genel durumu iyi ve oral yoldan ilaç kullanabilen piyelonefrit olguları ayaktan tedavi edilebi-
lir. Florokinolon direnç oranı %10’un altında olan bölgelerde oral siprofloksasin (ilk dozu intravenöz olabi-
lir) etkin bir seçenektir. Florokinolon direnci %10’un üzerinde olan bölgelerde seftriakson veya aminogliko-
zidler empirik tedavi de etkin antibiyotiklerdir. Aminoglikozitler böbrek fonksiyonları yakın takip edileme-
yen ve özellikle ayaktan parenteral tedavi planlanan hastalarda nefrotoksisite riski nedeni ile kullanılma-
malıdır. Kültür sonucuna göre antibiyotik tedavisi tekrar düzenlenir. Ürosepsis ile başvuran veya oral alı-
mı iyi olmayan olgular hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Klinik yanıt ve antibiyogram sonucuna göre
tedavi ayaktan tamamlanabilir. Hastanın yeterli şekilde hidrasyonunun sağlanması ve diabetes mellitusu
olan hastalarda etkin kan şekeri kontrolü piyelonefrit tedavisinde en az antibiyotik tedavisi kadar önemlidir.
Tedavi süresi yedi günden kısa tutulmaz. Olgunun ağırlığına ve klinik yanıtına göre 7-14 gün tedavi verilir.
Renal apse gelişen hastalarda apse drenajı ile beraber tedavi süresi altı haftaya kadar uzatılabilir. Piyelonef-
rit tanısı ile tedavi edilen hastalarda nadir de olsa renal kortikomedüller apse, perinefritik apse, amfizema-
töz piyelonefrit ve papiller nekroz ile karşılaşılabilir.
Asemptomatik Bakteriüri: Gebeler ve üriner sisteme kanama ile sonuçlanacak girişim yapılacak hasta-
lar dışında tedavi endikasyonu yoktur. Endikasyon olmayan hastalara sadece idrar kültüründe üreme olma-
sı nedeniyle antibiyotik reçete edilmesi günümüzde gereksiz antibiyotik kullanımının en önemli nedenle-
rinden biridir. Tekrarlayan tedaviler sonunda mukozal yüzey antibiyotiklere dirençli bakteriler ile kolonize
olur. Hastada gerçek anlamda ÜSİ geliştiğinde tedavi seçenekleri belirgin olarak azalır.
Asemptomatik bakteriüri tedavi edilirken antibiyogram sonucuna göre bakteriye in vitro etkili antibiyo-
tikler içinden antibakteriyel spektrumu en dar, idrar konsantrasyonu yüksek ve yan etkileri en az olan an-
tibiyotik seçilir. Gebelerde tedavi süresi nitrofurantoin ve beta-laktam antibiyotikler kullanıldığında beş
gün olmalıdır. Bu tedavi sonrası bakteriüri tekrarlarsa hasta infeksiyon hastalıkları uzmanı ile beraber
Korunma
Günümüzde yaban mersini ve D vitamin takviyelerinin ÜSİ’dan korunmada etkinlikleri basında çok tar-
tışılmaktadır. Bunların ÜSİ’dan korunmada etkinlikleri gösterilememiştir. Tablo 2’de ÜSİ’dan korunmada
etkinliği bilimsel çalışmalar ile gösterilmiş yaklaşımlar özetlenmiştir.
421
Üriner Sistem İnfeksiyonları
Tablo 1: Aşağıdaki durumlardan herhangi biri bulunduğunda üriner sistem infeksiyonu (ÜSİ) komplike olarak kabul
edilir
• Üriner sistemde obstrüksiyon (taş, prostat hiperplazisi, …)
• Hamilelik
• Kontrol altında olmayan diabetes mellitus
• Hastanede kazanılmış ÜSİ
• Üriner kateterizasyon veya üriner sisteme uygulanan cerrahi girişim sonrası gelişen ÜSİ
• Akut veya kronik böbrek yetmezliği
• Üriner kateter, stent veya nefrostomi bulunması
• Vezikoüretral reflü
• Böbrek transplantasyonu
• Diğer immün yetmezlikler (uzun süreli yüksek doz kortikosteroid kullanımı, kanser varlığı, …)
Tablo 2: Üriner sistem infeksiyonlarından korunmada temel ilkeler.

Üriner katetere bağlı üriner sistem
Kadınlarda sık tekrarlayan üsi’dan Erkeklerde sık tekrarlayan üsi’dan
infeksiyonlarından korunma:
korunma: korunma:
Anatomik sorunun (taş, …) tedavisi Anatomik sorunun (taş, …) tedavisi Endikasyon olmaksızın kateter
Üriner inkontinansın tedavisi Erişkin erkeklerde taş, prostat takılmamalı
Kadınlarda tuvalet temizliğinin önden hipertrofisi veya anatomik bir Uygulama yapan kişi kateter takma
arkaya doğru yapılması sorun olmaksızın ÜSİ gelişmesi tekniği ve bakımı konusunda eğitimli
Gebelerde asemptomatik bakteriürinin beklenmez. Hastada bu risk faktörleri olmalı
taranması ve tedavisi değerlendirildikten sonra cinsel UYGULAMA ÖNCESİ EL HİJYENİ !!!
Doğum kontrolünde diyafram ve alışkanlıkların araştırılması (rektal Kateter aseptik teknik ile steril
spermisid kullanımından kaçınılması yoldan cinsel ilişki gibi) ve bunlara malzeme kullanılarak takılmalı ve
ÜSİ cinsel beraberliği takiben gelişen yönelik bilgi verilmesi uygun şekilde sabitlenmeli
kadınlarda yılda üçten fazla atak Steril kapalı drenaj sistemi kullanılmalı
varsa cinsel ilişki sonrası antibiyotik ve sistem bozulmamalı
profilaksisi* İdrar torbası yere bırakılmamalı,
Cinsel ilişki sonrası hemen idrar mesane seviyesinin altında olmalı
yapma Her defekasyon sonrası temizlenmeli
Menapoz sonrası kadınlarda vajinal Kateter ileri-geri çekilmemeli
östrojen kremlerin kullanılması**
*İdrar kültüründe üreyen bakterinin duyarlı olduğu antibiyotikten beraberlik sonrası tek doz kullanması
** Kadın Hastalıkları uzmanı görüşü alınarak
422
Şekil. Sistitte antibiyotik tedavisi seçimi
Dr. Gökhan Metan
İdrar yaparken yanma Alerji

Sık idrara çıkma Hamilelik
Suprapubik hassasiyet Eş zamanlı kullanılan ilaçları
Hematüri Karaciğer ve böbrek fonksiyon
bozukluğu durumunu sorgula
Ateş ve kostavertebral
açı hassasiyeti yok Komplike üriner sistem infeksiyonu
düşündürecek durum yok (Tablo 1)
Oral yoldan ilaç

alabiliyor
Nitrofurantoin 100 mg / 12 saat, 5 gün veya

Fosfomisin 3 gr tek doz (toz suya karıştırılarak eritilir, gece yatmadan önce içilir) veya
Trimetoprim-sülfametoksazol 160/800 mg / 12 saat, 3 gün
Bu ilaçlardan birine karşı direncin %20’nin üzerinde olduğu bölgelerde:
Siprofloksasin 500 mg / 12 saat, 3 gün veya

Amoksisilin-klavulanik asit 1000 mg /12 saat, 5 gün veya
Sefuroksim aksetil 500 mg /12 saat, 5 gün
Şekil. Sistitte antibiyotik tedavisi seçimi
Kaynaklar
1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al; Infectious Diseases SocİEty of America; European SocİEty for Micro-
biology and Infectious Diseases. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncompli-
cated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases SocİEty
209
of America and
the European SocİEty for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52(5):e103-20.
2. NicolleLE, Bradley S, Colgan R, et al; Infectious Diseases SocİEty of America; American SocİEty of Nephro-
logy; American Geriatric SocİEty. Infectious Diseases SocİEty of America guidelines for the diagnosis and tre-
atment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;40(5):643-54.
3. İnan D. İdrar yolu Enfeksiyonları. Ed: Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M. Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobi-
yolojisi. 4. Baskı. Ankara, 2017, Nobel Tıp Kitapevi.
423
BÖLÜM 47
İNFEKSİYÖZ İSHALLER VE ENTERİK ATEŞ

Dr. Gökhan Metan
Tanım
İshal dışkı kıvamının yumuşaklaşması veya sıvı hale gelmesiyle beraber günde üçten fazla sayıda dışkılama
olmasıdır. ‘İnfeksiyöz ishal’ bu duruma bir mikroorganizmanın neden olmasıdır. İshal 14 günden daha kısa
süreli ise akut ishal, 14-30 gün arası süre ile devam ediyorsa uzamış ishal, 30 günden uzun süre devam edi-
yorsa kronik ishal olarak tanımlanmaktadır. İshalli bir hastada dışkı kan ve mukus içeriyorsa bu durum di-
zanteri olarak adlandırılır. Dizanteride ishale genelde karın ağrısı ve ateş de eşlik eder.
Etiyoloji
Hastanın yaşadığı veya ishal gelişmeden önce seyahat ettiği coğrafi bölge, yaşı, beslenme alışkanlıkları, ik-
lim ve altta yatan hastalıklar ishal etiyolojisinin viral, bakteriyel veya protozoal olmasında rol oynar. Akut
ishal olgularının %90’a yakınında virüsler (Norovirüs, rotavirüs, adenovirüs, …) rol oynar. Fakat özellik-
le günde dörtten fazla sayıda ve üç günden uzun süren ishallerde bakteriyel patojenlerin görülme oranla-
rı artmaktadır.
Klinik
Mikroorganizmanın inokülasyon miktarı, konağın bağışıklık durumu ve mide asiditesi klinik tablonun ge-
lişmesi için gerekli inkübasyon periyodunun uzunluğunu belirleyen başlıca faktörlerdir. İnce bağırsak tu-
tulumu olan mikroorganizmalara bağlı ishal genelde suludur, hasta büyük miktarda dışkı yapar, batında
kramp tarzında ağrı ve yaygın gaz şikayeti vardır. Nadiren ateş ile karşılaşılır. Kalın bağırsak tutulumun-
da hasta sık ve az miktarda dışkı çıkartır, şiddetli karın ağrısının yanı sıra ateş, kanlı ve mukuslu ishal öne
çıkan bulgulardır (Tablo 1). Sık karşılaşılan bakteriyel ishallerin klinik özellikleri Tablo 2’de özetlenmiştir.
Tanı
Anamnez tanıda büyük önem taşır. İshal sayısı ve süresi, dışkının kan ve mukus içermesi, seyahat, hayvan
besleme öyküsü, tüketilen gıdalar ve antibiyotik kullanım öyküsü sorgulanmalıdır. Fizik muayene ağızda
kuruma, göz kürelerinde çökme, cilt turgor tonusunda azalma, pozisyon değişikliği ile hipotansiyon ve bi-
linç değişikliği hipovoleminin önemli bulgularıdır.
Seyahat sonrasında gelişen ishal enterotoksijenik Escherichia coli’yi akla getirirken, Clostridium diffici-
le antibiyotik kullanımı sonrası gelişen ishalin etiyolojisindeki en önemli patojendir. Şiddetli karın ağrısı ve
ateşin eşlik ettiği kanlı ve mukuslu ishalde Shigella dysenteria ilk akla gelen patojendir. Bu klinik tablo ile
gelen hastaların dışkı mikroskopisi amipli dizanteri olasılığı için Entamoeba histolytica kist ve trofozoitleri
425
İnfeksiyöz İshaller ve Enterik Ateş
açısından dikkatlice değerlendirilmelidir. Organ ve doku nakli yapılan hastalarda sitomegalovirüs (CMV)
ve herpes simpleks virüsleri (HSV), aşırı kalabalık alanda yaşayan ve temiz içme suyuna ulaşamayan has-
taların yanısıra erkeklerle cinsel birlikteliği olan erkeklerde hepatit A virüsü (HAV), HIV pozitif hastalarda
Cyclospora, Isospora, Microsporidium türleri ve Cryptosporıidum parvum ishal etkeni olarak karşımıza çı-
kabilir. Adenovirüs ve Norovirüs özellikle içme sularının kontamine olması ve oral fekal bulaş sonucunda
birkaç gün devam edip kendini sınırlayan viral ishalin en sık nedenleridir.
Tüketilen gıda türü etiyolojik ajan konusunda fikir verebilir. Stafilokoksik besin zehirlenmeleri genelde süt-
laç, dondurma ve kremalı pasta, yumurtalı patates salatası ve salam gibi besinlerden kaynaklanmaktadır.
Pilav, makarna ve süt tozu tüketimi Bacillus cereus’un etken olduğu besin zehirlenmelerinde bildirilmiştir.
Salmonella ve Campylobacter türlerine bağlı besin zehirlenmeleri daha çok tavuk eti ve yumurta ile, Yer-
sinia enterocolitica ise kontamine süt ile bulaşmaktadır. Clostridium perfringens konserve gıdalar, sucuk,
pastırma, salam ve soslar; çiğ ve az pişmiş deniz ürünleriyle ise Vibrio parahemolyticus bulaşabilir. Evde ya-
pılmış ve uygun şartlarda saklanmayan konserveler botilusmus gelişmesi için en önemli rezervuarı oluştu-
rur. Her ne kadar kimi ishal etkenlerinin bazı gıdalarla daha fazla bulaştığı bildirise de, uygun şekilde hazır-
lanmayan veya saklanmayan tüm gıdaların her türlü mikroorganizma ile kontamine olabileceği tanıda göz
ardı edilmemelidir.
Laboratuvar Tanısı
Başlangıcının üzerinde 24 saatten az süre geçmemiş, günde altıdan az, kan ve mukus içermeyen, ateş ve hi-
povolemi bulguları olmayan ishalde laboratuvar tetkiklerinin tanı ve tedaviye katkısı sınırlıdır. Tablo 3’de
özetlenen özelliklere sahip hastalarda dışkı incelemesinin yanısıra böbrek fonksiyonlarının ve serum elekt-
rolitlerinin değerlendirilmesi, ateşi olan olgularda kan kültürü alınması önerilir. Tam kan sayımının genel-
de ishal etiyolojisini aydınlatmada katkısı olmaz, fakat düşük trombosit sayısı kanlı ishalle başvuran hasta-
da hemolitik üremi sendrom geliştiğine dair ön fikir verebilir.
Mikroskopik Inceleme: Dışkının mikroskopik inceleme öncesi mukus ve kan içeriği açısından makroskopik
olarak da incelenmesi gereklidir. Mukuslu bölgeden alınan dışkı örneği lam üzerinde serum fizyolojik ile
homojenize edilir. Üzeri lamel ile kapatılarak incelenir. Lamel kapatmadan önce birkaç damla metilen
mavisi eklenmesi lökositlerin, lugol eklenmesi ise parazitlere ait kist, trofozoit ve yumurtların izlenmesini
kolaylaştırır. Dışkı mikroskopisinde lökositlerin bulunması veya dışkıda biyokimyasal testlerde laktoferrinin
pozitif olması bakteriyel ishali viral etkenlerle meydana gelenden ayırt edilmesinde önem taşımaktadır.
Dışkıda bulunan lökositlerin kısa sürede yapısının bozulabileceği göz önüne alınarak inceleme örnek alınır
alınmaz yapılmalıdır. Dışkı mikroskopisinde çok hızlı hareket eden virgül şeklinde basillerin görülmesi ve
hareketin lam üzerine anti-serum eklenmesiyle durması kolera açısından önemli bir uyarıdır.
Kültür: Dışkı kültürlerinin iki saat içinde ekilmesi uygundur. Shigella’nın etken olarak düşünüldüğü
durumlarda hasta başı ekim en uygunudur. Ekim için geçecek süre 2 saati geçecek ise Stuart, Amies, Cary-
Blair gibi taşıma besiyerleri kullanılmalıdır. Kronik ya da ciddi ishal olgularında nadir etken patojenler
de araştırılmalıdır. Gerek epidemiyolojik verilerin elde edilebilmesi gerekse bakteriyel patojenlerin
antibiyotiklere olan direnç durumunun izlenerek empirik antibiyotik seçeneklerinin belirlenebilmesi için
dışkı kültürü önemini korumaktadır
C. difficile’ye bağlı ishal tanısında dışkıda önce glutamat dehidrogenaz (GDH) enziminin aranması
sonrasında polimeraz zincir reaksiyonu ile toksin A ve B’nin saptanması tanıda en fazla önerilen yöntem-
dir. Ülkemizde yaygın kullanılan tanı yaklaşımı ELİSA yöntemi ile bakterinin toksinlerin saptanmasıdır. Bu
yöntemin duyarlılığı düşük, fakat özgünlüğü yüksektir.
Ayırıcı Tanı
Akut apandisit, barsak obstrüksiyonunun erken dönemi gibi cerrahi müdahele gerektiren akut batın
tablolarında ishal görülebilir. Üriner sistemi, alt lob pnömonileri, atipik pnömoniler ve pelvik inflamatuar
hastalıkta hastaların şikayetleri içinde ishalin de yer alabileceği akılda tutulmalıdır.
426
Dr. Gökhan Metan
On günü aşan ishal tablosuyla beraber spesifik bir patojenin tanımlanamadığı durumlarda; inflamatuar
bağırsak hastalıkları, iskemik bağırsak hastalığı, uygunsuz laksatif kullanımı, parsiyel obstrüksiyon, rekto-
sigmoid abse, barsak tüberkülozu, Whipple hastalığı, pernisyöz anemi, diabetes mellitusa bağlı gastropa-
ti, divertikülit, malabsorbsiyon, skleroderma ve çölyak hastalığı gibi infeksiyon dışı nedenler ayırıcı tanıda
düşünülmelidir
Tedavi
İshal tedavisinde en önemli aşama sıvı ve elektrolit tedavisidir. Oral hidrasyon ağır hipovolemi veya oral alımı
engelleyecek derecede bulantı-kusma olmadığı sürece damar içi hidrasyona göre daha etkilidir. Erişkinlerde
meyve suyu, tuzlu krakerlerle beraber alkolsüz içecekler ve çorba hidrasyon için etkili seçenekleridir. Ağır
hipovolemi veya inatçı bulantı-kusma varsa damar içi hidrasyon tercih edilir. Özel bir ishal diyeti olmamakla
beraber kaynatılmış erişte, patates, pirinç, yulaf ve buğday içeren gıdalar beslenme desteği sağlamak için
uygundur. Yağlı yiyeceklerin yanısıra infeksiyöz ishal sonrası sık karşılaşılan ve geçici olan laktoz intoleransı
nedeni ile laktozdan zengin yiyecekler tüketilmemelidir.
Kanlı ve mukuslu ishal durumunda ve ateşi olan hastalarda antimotilite sağlayan ajanlar (loperamid, biz-
mut salisilat) kullanılmamalıdr. Bu dışındaki ishallerde loperamid (ilk doz 4 mg, sonrasında günde toplam
16 mg’ı geçmeyecek şekilde her ishalden sonra 2 mg) iki gün süre ile kullanılabilir. İshal için antibiyotik te-
davisi verilen hastalarda loperamitten daha az etkili olmakla beraber bizmut salisilat (günde sekiz doza ka-
dar yarım saatte bir iki tablet veya 30 mL) motilite azaltıcı olarak kullanılabilir.
İshalle başvuran hastada empirik antibiyotik tedavisi, dışkıda lökosit veya laktoferrin pozitifliği saptanan
hastalarda ateşin eşlik ettiği ağır dehidratasyon, dizanteri ve immün yetmezlik varlığında verilmelidir. Akut
ishallerin genelde viral nedenli olması, antibiyotik tedavisi ile normal floranın baskılanması sonucu C. dif-
ficile infeksiyonları görülmesi, Salmonella türleri ile gelişen ishalde antibiyotik kullanımının Salmonella
taşıyıcılık oranının artması ve gereksiz antibiyotik kullanımı sonucu gittikçe artan antibiyotik direnci gibi
durumlar göze alındığında empirik antibiyotik tedavisinden kaçınılması önerilir. Enterohemorajik E. coli
O157:H7’ye bağlı ishalde antibiyotik kullanımın hemolitik üremik sendrom gelişmesi oranını artırdığı
akıldan çıkarılmamalıdır. Siprofloksasin ve azitromisin empirik tedavide en sık kullanılan antibiyotiklerdir.
Tedavi süresi 3-5 gündür. Kültür sonucuna (etken ve duyarlılık göz önüne alınarak) mümkünse etkene yö-
nelik en dar spektrumlu antibiyotik seçilmelidir (Tablo 4).
Korunma
Gıdaların ve su kaynaklarının dışkı ile kontaminasyonun engellenmesi, gıdaların uygun şartlar altında üre-
tilmesi ve saklanması, tuvalet kullandıktan sonra el yıkama alışkanlığının kazandırılması infeksiyöz ishal-
lerin engellenmesinde en önemli yaklaşımlardır. Uzun yıllar gıda sektöründe görev yapan kişilerde taşıyı-
cılık taraması yapılması ve bu kişilerin antimikrobiyal ajanlarla tedavisi yasal bir zorunluluk olarak korun-
muştur. Günümüzde bu sektörde görev yapan kişilerde periyodik kontrollerde ishal öyküsünün sorgulan-
ması, öyküde özellik saptandığında dışkı kültürü ve dışkıda parazit incelemesi yapılması daha maliyet etkin
bir yaklaşım olarak kabul edilmekle beraber işyeri hekimliği yapan hekimlerin bu konudaki gerek bilimsel
gerekse yasal gelişmeleri yakından takip etmesi gerekmektedir.
Tifo (Enterik Ateş)

Salmonella typhii veya Salmonella paratyphi’nin bakteriyemi oluşturması sonucunda oluşan karın ağrısı ve
ateş ile seyreden klinik tablodur. S. paratyphi’nin neden olduğu klinik tablo ve paratifo olarak adlandırılır
ve daha hafif seyreder. İnkübasyon süresi genelde 10-14 gün olarak bildirilmekle beraber yüksek doz bakteri
inokülasyonunda, antiasit tedavisi alanlarda ve immünsüpresif hastalarda bu süre beş güne kadar kısalabi-
lir. İmmünsüpresiflerde, biliyer ve üriner sisteme ait anatomik sorunları olanlarda, hemoglobinopatide, sıt-
ma, siştozomiyazis, bartonellozis, histoplazmozis ve Helicobacter ko-infeksiyonu olan hastalarda daha ağır
klinik tablolara yol açtığı bilinmektedir.
427
Oral yolla alınan bakteri mide asit bariyerini geçtikten sonra bağırsaklarda Peyer plaklarında ve submuko-
zadaki lenfoid dokuda bulunan makrofajlar ve lenfositler tarafından fagosite edilir. Erken dönemde barsak
invazyona bağlı olarak kısa süreli bir gastroenterit tablosu görülür. Hastaların %30-40’ında bu gastroente-
rit dönemini konstipasyon periyodunun takip ettiği bildirilmektedir. Bağırsaklardan duktus torasikus ara-
cılığıyla 24-72 saat içerisinde kana karışarak birinci bakteriyemi atağına neden olur. Retiküloendotelyal sis-
tem organları olan karaciğer, dalak ve kemik iliği tarafından tutulan bakteri burada çoğalmaya devam eder
ve belirli bir sayıya ulaşınca ikinci bakteriyemi dönemi ortaya çıkar. Başağrısı, halsizlik, yorgunluk, iştahsız-
lık, kuru öksürük, kas ve eklem ağrıları gibi özgün olmayan şikayetlerin hakim olduğu prodrom dönemin-
den sonra ateş ortaya çıkar. Kısa süre içerisinde ateş 39-40°C düzeyine çıkar. Hastaların muayenesinde deri
sıcak ve kurudur. Vücut ısısındaki artışa rağmen nabız sayısında buna paralel derecede artış olmaz. Röla-
tif bradikardi olarak tanımlanan bu durum pek çok farklı hücre içi patojenin oluşturduğu klinik tabloda iz-
lenmektedir. Karın üst kısmında basmakla solan “rozeol“ adı verilen pembe renkli döküntüler mevcuttur.
Buradan alınan deri biyopsilerinden bakteri izole edilebilir. Hastalığın ileri döneminde bilinç bulanıklığı ve
apatik görüntü ortaya çıkar.
Tifoda endotokseminin yanı sıra tutulan dokularda mononükleler hiperplazi mevcuttur. Bu durum lenfa-
denopati, splenomegali, hepatomegali ve intestinal lenf dokuların büyümesine neden olur. Peyer plakların-
da oluşan hiperplazi bu alanların nekroze olmasına ve kan damarlarının erozyonuna neden olur. Bu durum
bağırsak kanamasıyla sonuçlanır. Lezyonların bağırsak duvarının daha derinine inmesi sonucu daha çok
terminal ileumu tutan perforasyona neden olur. Peforasyon en sık hastalığın üçüncü haftasında gerçekleşir.
Karında bıçak saptanır gibi şiddetli bir ağrı sonrası ateş düşer, hipovolemik şokla beraber nabız yükselmeye
başlar. Ateş nabız çizelgelerinde ateşin düşüp nabız sayısının yükselmesi ile oluşan çaprazlaşma bazı araş-
tırmacılar tarafından ‘ölüm haçı’ olarak isimlendirilmiştir. Tifonun en korkulan komplikasyonu olan bağır-
sak perforasyonu günümüzde erken tanı ve uygun antibiyotik tedavileri ile nadir karşılaşılan bir durum ha-
line gelmiştir.
Hastalığı üçüncü ve dördüncü haftalarında safra yoları ile barsaklara ulaşan bakteri sayısı en yüksek sevi-
yeye ulaşır. Bu dönemde tekrar ishal tablosu oluşur. Dördüncü haftanın sonuna doğru hastada klinik bul-
gular geriler. Antibiyotik kullanımı öncesi tifolu hastaların %15 kadarı hayatını kaybederken günümüzde bu
oran %0.4-1 arasında seyretmektedir.
Tanı
Tifo tanısında erken dönemde dışkı kültürleri yardımcı olmaz. Tam kan sayımında lökopeni ve rölatif len-
fositoz görülebilir. Transaminazlarda ılımlı artış olabilir. Şüpheli olgularda kan ve kemik iliği kültürleri yol
göstericidir. Hastalığın ileri döneminde Salmonella‘nın safra yollarından yüksek miktarda bağırsaklara geç-
mesi nedeniyle dışkı kültürleri tanıda yardımcı olabilir.
Gruber-Widal testi serolojik tanı amacıyla geliştirilmiştir, fakat özgünlüğü ve duyarlılığı düşük bir test ol-
duğu için rutin tanıdan çok epidemiyolojik çalışmalarda kullanılması önerilmektedir. Vi antijenin serumda
tespiti kronik taşıyıcıların belirlenmesinde önemlidir.
Ayırıcı Tanı
Bruselloz, sıtma, tularemi, viral hemorajik ateşler, infeksiyoz mononükleozis, karaciğer apsesi ve akut viral
hepatit gibi pek çok klinik tablo akla gelmelidir.
Tedavi
Siprofloksasin ve azitromisin ön plana çıkmaktadır. Ağır olgularda 10-14 gün hafif olgularda ise 5-7 gün
yeterli tedavi süresidir. Bu antibiyotiklere dirençten şüphelenilen olgularda seftriakson ve sefiksim gibi
428
Dr. Gökhan Metan
üçüncü kuşak sefalosporinler kullanılabilir. Tedavi süresi 10-14 gün olmalıdır. Artan direnç oranları nede-
niyle trimetoprim-sülfametoksazol yan etkileri nedeniyle kloramfenikol tedavide sık tercih edilmeyen ajan-
lardır. Tedavi altında ateşi devam eden olgularda bakteriyemiye bağlı metastatik infeksiyonlar; endokardit,
renal apse ve osteomiyelit araştırılmalıdır.
Korunma
Gıda ve su hijyeni en önemli korunma önlemidir. Tifonun endemik olduğu bölgelere seyahat edeceklere aşı
(oral veya intramüsküler) önerilebilir.
Tablo 1: İshale neden olan mikroorganizmaların en sık tuttuğu bağırsak bölgesi
İnce bağırsak Kolon
Salmonella α
Campylobacterη
Escherichia coliβ Shigella
Staphylococcus aureus Clostridium difficile
Bakteri
Aeromonas hydrophila Yersinia türleri
Bacillus cereus Vibrio parahaemolyticus
Vibrio cholerae Enteroinvasive E. coli
Rotavirüs Sitomegalovirüs (CMV)
Virüs Norovirüs Adenovirüs
Astrovirüs Herpes simpleks virüs
Cryptosporidium parvum
Microsporodium
Protozoa Entamoeba histolytica
Cyclospora
Giardia lamblia
αGenelde ince bağırsağı tutar, fakat kolonu da tutabilir

βEnteropatojenik E.coli, Enterohemorajik E. coli, Enteroagregatif E.coli ve Enterotoksijenik E. coli için geçerlidir.
ηGenelde kolonu tutar, fakat ince bağırsağı da tutabilir.
429
Tablo 2: Bakteriyel ishalde sık karşılaşılan bakteriler ve klinik özellikleri

İnkübasyon Dışkıda
Etkenler Semptomlar Klinik özellikler Kanlı ishal
süresi lökosit
Ateş, kanlı ishal, Genelde 2-7 gün sürer. Yaz Var
Campylobacter türleri 2-5 gün Var
karın ağrısı aylarının başında sıklığı artar. (%53- 83)
Ateş, myalji, Birkaç günden 3 haftaya
Var
Salmonella türleri 12-36 saat karın ve baş kadar uzayabilir. Yaz aylarının Var
(% 5-15)
ağrısı sonunda sıklığı artar.
Sulu, mukuslu
Shigella sonnei 12-36 saat Birkaç günde kendini sınırlar Yok Var
ishal
Ateş, kanlı ve/
veya mukuslu
Var
Shigella türleri 24-72 saat ishal, kolik Ortalama 7 gün sürer Var
(%85 -95)
tarzında karın
ağrısı
Vakaların çoğunda birkaç
Karın ağrısı,
Enterotoksijenik gün içinde kendini sınırlar.
14-50 saat bulantı-kusma, Yok Yok
Escherichia coli Bazı hastalarda ishal birkaç
sulu ishal
haftaya kadar uzayabilir.
Birkaç gün içerisinde kendini
Enterohemorajik
sınırlayabilir. Fakat özellikle
Escherichia coli 3-4 gün Kanlı ishal Var Var
Çocuklarda uzamış ishale ve
O157:H7
HÜS*’a yol açabilir.
Clostridium Sulu ishal, karın Kısa sürer. Bir günden kısa
8-18 saat Yok Yok
perfiringens ağrısı sürede ishal sonlanır
İlk antibiyotik
dozundan
hemen sonra
başlayabileceği
Karın ağrısı, İshalin süresi birkaç günden
gibi, tedaviden
Clostridium difficile sulu veya şiddeti azalarak birkaç aya Yok Var
8 hafta
mukuslu ishal kadar uzayabilir
sonrasına kadar
inkübasyon
periyodu
gecikebilir.
1-6 saat içinde Kısa sürer. Bir günden
bulantı ve kısa sürede ishal sonlanır.
Bacillus cereus 1 saatten kısa Yok Yok
kusma, 6-24 Kontamine pirinç veya pasta
saat içinde ishal genelde bulaş kaynağıdır.
Staphylococcus Bulantı ve Kısa sürede kendini sınırlar.
2-4 saat Yok Yok
aureus kusma Nadiren ishale neden olur
Sağ alt kadran ağrısı
Ateş, bulantı-
nedeniyle akut apandisit
kusma, kanlı
Yersinia türleri 4-7 gün tanısı ile karışır. Reaktif Var Var
veya sulu-
artrit ve eritema nodosum
mukuslu ishal
görülebilir.
430
Dr. Gökhan Metan
Tablo 3: İshalle başvuran hastada etiyolojiye yönelik laboratuvar incelemelerinin yapılması gereken durumlar
Hastaya ait özellikler
• Yaş>70
• Bağışıklık yetmezliği (HIV, kanser tedavi, yüksek doz kortikosteroid, …)
• Eş zamanlı inflamatuar bağırsak hastalığı
• Gıda sektörü çalışanı, sağlık çalışanı, hasta veya bebek bakım merkezi çalışanı
• Salgın veya salgın olan bölgeye kısa süre önce seyahat
Klinik tabloya ait özellikler
• Hipovolemi ile başvuran ishal
• Bir haftadan uzun süreli ishal
• 24 saat içinde 6 veya daha fazla sayıda dışkılama
• Ağır karın ağrısı
• Hastaneye yatış ihtiyacı
• Kanlı ishal
• Az miktarda fakat sık kanlı mukusla ishal
• Vücut ısısı >38.5 °C
Tablo 4: Bakteriyel ishalde sık karşılaşılan bakteriler için önerilen antibiyotik tedavileri
Etken Antimikrobiyal tedavi*
• TMP-SMZ 160/800 mg, 12 saatte bir doz, 3 gün

• Siprofloksasin 500 mg, 12 saatte bir doz, 3 gün
Shigella türleri
• (ofloksasin 300 mg, norfloksasin 400 mg)
• Azitromisin 500 mg 1.gün, sonrasında 250 mg 4 gün, 24 saatte bir doz, toplam 5 gün
• TMP-SMZ 160/800 mg, 12 saatte bir doz, 5-7 gün
• Siprofloksasin 500 mg, 12 saatte bir doz, 5-7 gün
Typhi dışı
(ofloksasin 300 mg, norfloksasin 400 mg)
Salmonella türleri
• Azitromisin 1000 mg 1.gün, sonrasında 500 mg 4 gün, 24 saatte bir doz, toplam 5 gün
• Seftriakson 1-2 gr intravenöz , 24 saatte bir doz, 2-5 gün
• Eritromisin 500 mg, 12 saatte bir doz, 5 gün
Campylobacter türleri • Siprofloksasin 500 mg, 12 saatte bir doz, 5 gün
• Azitromisin 500 mg, 24 saatte bir doz, 3 gün
Enterotoksijenik E. coli
(ishali uzamış olgularda, • TMP-SMZ 160/800 mg, 12 saatte bir doz, 3 gün
ağır dehidratasyonda • Siprofloksasin 500 mg, 12 saatte bir doz, 3 gün
veya ishal süresini (ofloksasin 300 mg, norfloksasin 400 mg)
kısaltma için)
Aeromonas ve
• Siprofloksasin 500 mg, 12 saatte bir doz, 3 gün
Plesiomonas türleri
• Ofloksasin 300 mg, norfloksasin 400 mg
• Doksisiklin 300 mg, tek doz
Vibrio cholerae
• Tetrasiklin 500 mg, 8 saatte bir doz, 3 gün
• Siprofloksasin 500 mg, tek doz
Toksijenik Clostridium • Metronidazol 500 mg, 8 saatte bir doz, 10 gün
difficile • Vankomisin (Oral yoldan kullanılması tercih edilir. Ülkemizde oral preparat yoktur)
• Genelde tedavi gerekmez
Yersinia türleri • İmmünsüpresif hastalarda doksisiklin, aminoglikozitler, TMP-SMZ, florokinolonlar
kullanılabilir.
TMP-SMZ; Trimetoprim-sülfametaksazol
* Önerilen dozlar immün yetmezliği olmayan, böbrek ve karaciğer fonksiyonları normal olan erişkin hastalarda
oral antibiyotik kullanımı içindir.
431
Kaynaklar
1. Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases SocİEty of America Clinical Practice Guideli-
nes for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis 2017 ; 29;65(12):e45-e80.
2. Güner R. Bakteriyel ishaller. Eds:Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M. Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolo-
jisi. 4.baskı. Ankara, 2017, Nobel Tıp Kitapevi.
3. Ulutan F. Akut ishalli hastaya yaklaşım. Eds:Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M. Enfeksiyon Hastalıkları ve
Mikrobiyolojisi. 4.baskı. Ankara, 2017, Nobel Tıp Kitapevi.
4. Wilke AT, Demirtürk N. Tifo. Eds:Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M. Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyo-
lojisi. 4.baskı. Ankara, 2017, Nobel Tıp Kitapevi.
432
BÖLÜM 48
AKUT BAKTERİYEL MENENJİT

Dr. Ömrüm Uzun
Aşılamadaki gelişmelere karşın bakteriyel menenjit dünya çapında en önemli infeksiyon hastalıklarının ba-
şında gelir; gelişmiş ülkelerde insidansı 100,000’de 1-2 olup olgu ölüm hızı, etkene ve ülkenin gelir düzeyine
göre %17 ile %40 arasında değişir. Sağ kalan hastaların yarısına yakın bir kısmında uzun vadede nöropsiko-
lojik sekeller tanımlanmıştır. Akut bakteriyel menenjit, sepsis ile birlikte İnfeksiyon Hastalıkları pratiğinin
iki acilinden biridir ve en kısa sürede doğru tedavi başlanmalıdır. Tanı klinik belirti ve bulgulara ve beyin-
omurilik sıvısının (BOS) incelemesine göre konulur. Ayırıcı tanıda en çok güçlük yaratan durum viral me-
nenjittir. Bu yazıda bakteriyel menenjit şüphesi olan erişkin hastaya yaklaşım ele alınacaktır.
Bakteriyel Menenjit Etkenleri

Bakteriyel menenjitte etkenler yaşa ve altta yatan hastalığa bağlı olarak değişiklik gösterir (Tablo 1).
Tablo 1: Sık rastlanan bakteriyel menenjit etkenleri
Predispozan Faktör Bakteriyel Patojenler
Yaş
Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, KlebsİElla

< 1 ay
türleri
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus
1-23 ay
influenzae, E. coli
2-50 yaş N. meningitidis, S. pneumoniae
> 50 yaş S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerob gram-negatif basiller
Kafa travması
Kafa tabanı kırığı S. pneumoniae, H. influenzae, A grubu beta-hemolitik streptokoklar
Staphylococcus aureus, koagülaz-negatif stafilokoklar (özellikle Staphylococcus

Penetran travma
epidermidis), aerob gram negatif basiller (Pseudomonas aeruginosa dahil)
Aerob gram-negatif basiller (P. aeruginosa dahil), koagülaz-negatif stafilokoklar
Nöroşirürji sonrası
(özellikle S. epidermidis)
Koagülaz-negatif stafilokoklar (özellikle S. epidermidis), S. aureus, aerob gram-
BOS şantı
negatif basiller (P. aeruginosa dahil), Propionibacterium acnes)
4 no.lu kaynaktan alınmıştır.
433
Akut Bakteriyel Menenjit
Klinik Belirti ve Bulgular

Klinik tablo yaşa, fizik inceleme sırasında belirtilerin ortaya çıkış durumuna, altta yatan hastalığa ve etken
mikroorganizmaya göre değişir. ”Ateş + ense sertliği + mental durumda değişiklik” üçlüsü hastaların an-
cak %45’inde mevcuttur. Meningeal irritasyon bulgularından olan Brudzinski ve Kernig belirtilerinin du-
yarlılıkları çok düşüktür (sırasıyla %9 ve %11), bu nedenle bu belirtilerin yokluğu bakteriyel menenjit tanı-
sının dışlanmasında kullanılamaz. İntrakraniyal basınç artışı, nörolojik defisit ve deri döküntüleri ise daha
seyrek görülür (Tablo 2).
Tablo 2: Bakteriyel menenjiti olan erişkin hastalarda klinik belirti ve bulgular
Klinik Belirti veya Bulgu Görülme Oranı (%)
Baş ağrısı 58-87
Bulantı-kusma 45-74
Ense sertliği 65-83
Deride döküntü 20-52
Ateş 77-97
Mental durumda değişiklik 30-69
Koma 7-14
Fokal nörolojik defisit 15-34
”Ateş + ense sertliği + mental durumda değişiklik” üçlüsü 41-51
5 no.lu kaynaktan değiştirilerek alınmıştır.
Bakteriyel Menenjit Tanısı

Bakteriyel menenjit tanısı sadece beyin-omurilik sıvısı (BOS) incelemesiyle doğrulanabilir. Kültürde üreme
olması bakteriyel menenjit için tanısaldır. Antibiyotik duyarlılık testi sonucuna göre verilmekte olan tedavi
gözden geçirilir ve optimal hale getirilir. Sonuç olarak, menenjit şüphesi olan hastaya lumbar ponksiyon (LP)
yapılması şarttır. LP sonrası menenjit, obstrüktif hidrosefali gelişebilirse de en korkulan komplikasyon her-
niyasyondur. Bakteriyel menenjit şüphesiyle LP yapılan hastalarda herniyasyon %5’den az oranda gözlemle-
nir. Gözdibi incelemesinde papilödem görülmesi, yüksek herniyasyon riskine işaret eder, bu nedenle LP ön-
cesi her hastada mutlaka yapılmalıdır. Papilödemi olmayan, fakat yüksek risk taşıyan hastalarda LP öncesi
kraniyal görüntüleme yapılmalıdır. Öte yandan, normal kraniyal BT, herniyasyonun olmayacağı anlamına
gelmez. Avrupa Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları (ESCMID) derneğinin 2016 yılı kılavuzunda
herniyasyon için yüksek risk taşıyan durumlarda kraniyal BT önerilmektedir (Tablo 3).
Görüntüleme tetkiki antibiyotik tedavisini geciktirmemelidir. Antibiyotik verilmeyen her saat mortalite
%13 artar. Öte yandan, LP öncesi antibiyotik verildiğinde daha sonra alınan BOS örneğinin kültüründe et-
keni üretme olasılığı önemli oranda düşer. Meningokokkal menenjitli hastalarda antibiyotik uygulamasın-
dan sonra 2 saat, pnömokokkal menenjitli hastalarda ise 4-6 saat içinde BOS sterilizasyonu gerçekleşir ve
kültürde üreme olmaz. İşte bu nedenle kraniyal görüntüleme tetkikinin ancak endike olduğu durumlarda
yapılması ve hastaya tetkik öncesi bakteriyel menenjit tedavisi için doğru olan antibiyotiğin hemen uygu-
lanması gerekir. Bu hastalardan antibiyotik öncesi mutlaka üç set kan kültürü alınması, etkenin izolasyonu
açısından önemlidir. Doğru antibiyotik tedavisi, hasta hastaneye başvurduktan sonra en geç 30-60 dk için-
de başlanmış olmalıdır.
434
Dr. Ömrüm Uzun
Tablo 3: Lumbar ponksiyon (LP) öncesi kraniyal görüntüleme yapılması önerilen durumlar
Kriter Yorum
HIV infeksiyonu veya AIDS, immunsupresif tedavi alıyor olmak veya

İmmunkompromize durum
transplantasyon sonrası
Merkezi sinir sistemi hastalığı hikayesi Kitle lezyonu, inme veya fokal infeksiyon
Yeni başlamış konvülziyonlar Son bir hafta içinde başlamış
Papilödemi Venöz pulzasyon varlığı intrakraniyal basıncın artmadığına işaret eder
Anormal bilinç düzeyi
Dilate non-reaktif pupil, göz hareketlerinde bozukluk, anormal görme

Fokal nörolojik defisit
alanı, bakış paralizisi, kol veya bacakta güç kaybı
BOS Bulguları
Akut bakteriyel menenjitli erişkin hastalarda klasik olarak BOS’da polimorfonükleer lökositlerden oluşan
pleositoz, düşük glukoz konsantrasyonu ve yüksek protein düzeyleri saptanır. Glukoz düzeyinin 1.9 mmol/
L’nin altında, protein düzeyinin 2.2 g/L’nin üzerinde ve lökosit sayısının 2000/mm3 üzerinde olması bakte-
riyel menenjit lehinedir. Hastaların %82-94’ünde bu prediktörlerden en az biri bulunur. Bakteriyel menenji-
tin erken döneminde veya septik şok varlığında BOS’da polimorfonükleer lökosit sayısı 1000/mm3’ün altın-
da olabilir. Viral, bakteriyel ve tüberküloz menenjitte tipik BOS bulguları Tablo 4’de özetlenmiştir.
Tablo 4: Farklı nedenlere bağlı menenjitte klasik BOS bulguları

Açılış Lökosit Hakim BOS
BOS protein BOS:serum
Görünüm basıncı sayısı olan hücre glukoz
/g/L) glukoz oranı
(cm BOS) (mm3de) tipi (mmol)
Normal Berrak 10-20 <5 yok <0.4 2.6-4.5 >0.66
Artmış Artmış
Bulanık,
Bakteriyel Artmış (genellikle Nötrofil (genellikle Düşük Çok düşük
pürülan
>100) >1.0)
Normal Artmış Hafif artmış Normal
Normal veya
Viral Berrak veya hafif (genellikle Lenfosit (genellikle veya hafif
hafif düşük
artmış <1000) 0.5-1) düşük
Artmış
Berrak, hafif
Tüberküloz Artmış (genellikle Lenfosit Çok artmış Düşük Çok düşük
bulanık
<500)
BOS bulgularının ne oranda normal değerlerin dışında saptanacağı etken mikroorganizmaya da bağlıdır.
Örneğin, Listeria monocytogenes’e bağlı menenjit hastalarında %26’ya ulaşan oranda BOS bulguları menen-
jit için tipik değildir.
BOS protein konsantrasyonu ortalama 1-5 gram/L arasında değişir. Bakteriyel menenjitli hastaların %1-
10’unda BOS protein konsantrasyonu normal, buna karşılık viral menenjitli hastaların %5-25’inde 1 gram/
L’nin üzerinde bildirilmiştir.
BOS/serum glukoz oranı normalde 0.6 dolayında iken bakteriyel menenjitte 0.4’ün altına düşer.
435
BOS laktat düzeyinin lökosit sayısından daha duyarlı olduğu ileri sürülmekle birlikte duyarlılık, LP öncesi
antibiyotik alanlarda almayanlara göre çok daha düşüktür (%96’ya karşılık %49).
BOS’da lökosit sayısı 1000/mm3’ün üzerinde ve %80’inden çoğu polimorfonükleer lökosit olan ve antibiyo-
tik almamış hastalarda BOS kültürü %85 pozitif sonuç verir. Ekim koşullarına (hasta başı ekim) ve etken
mikroorganizmaya göre (Haemophilus influenzae’da %96, Streptococcus pneumoniae’da %87 ve Neisseria
meningitidis’de %82 oranında kültür pozitifliği saptanır. LP öncesi antibiyotik alanlarda bu oran %60’lara
dek düşer.
Etkenin belirlenmesinde BOS’un gram boyaması, kolay, ucuz ve hızlı bir yöntem olup önceden antibiyo-
tik tedavisi başlananlarda özellikle değerlidir. Gram boyasının duyarlılığı da, kültür gibi, etkene bağlıdır (L.
monocytogenes’de %25-35, H. influenzae’da %50, N. meningitidis’de %70-90, S. pneumoniae’da %90 pozitif).
Gram boyasının tanıdaki yeri, hastanenin altyapısı ve yaymayı değerlendiren kişinin deneyimi ile ilişkilidir.
LP öncesi antibiyotik tedavisi başlananlarda Gram boyasıyla etkeni saptamak mümkündür.
Bakteriyel menenjit tanısında günümüzde BOS’da PCR testi de kullanılmaktadır. PCR’ın duyarlılığı pnö-
mokokta %79-100, meningokokta %91-100, H. influenzae’da %67-100 olarak bildirilmiştir; özgüllük %95-100
dolayındadır.
Uzun süredir kullanılmakta olan lateks aglütinasyon testi, klinik pratikte diğer tanısal testlerin üzerine bir
yarar sağlamamaktadır, bu nedenle gram boyamanın yapılabildiği yerlerde uygulanması önerilmez.
Serumda İnflamasyon Belirteçleri:

Viral ve bakteriyel menenjit ayırımında serumdaki inflamasyon belirteçleri işe yarayabilir. Başka bir in-
feksiyon odağının olmadığı erişkin hastalarda serum C-reaktif protein ve prokalsitonin düzeylerinin bak-
teriyel menenjit / viral menenjit / menenjit yok ayırıcı tanısında duyarlılığının ve özgüllüğünün iyi olduğu
gösterilmiştir.
Kan Kültürleri:
BOS kültürünün yapılamadığı veya negatif olduğu durumlarda kan kültürleri etkenin belirlenmesi ve an-
tibiyotik duyarlılığının çalışılması için çok değerlidir. Kan kültür pozitifliği S. pneumoniae’da %75, H.
influenzae’da %50-90, meningokokkal menenjitte %40-60 dolayındadır. Hasta antibiyotik almışsa duyarlı-
lık %20 oranında azalır.
Antibiyotik Tedavisi
Bakteriyel menenjit tedavisi empirik olmak zorundadır. Hastanın yaşı, risk faktörleri ve klinik durumuna
göre en olası patojene yönelik en etkili tedavi verilmelidir. BOS’un gram boyamasında etkenin görülmesi,
tedavi seçimini büyük oranda kolaylaştırır. Ek olarak, yerel antibiyotik duyarlılık paterni dikkate alınmalı-
dır. Olası etkenin ilgili antibiyotiğe in vitro duyarlı olması da yeterli değildir. Diğer birçok vücut bölgesin-
den farklı olarak, antibiyotiğin infeksiyon yerine geçişini engelleyen önemli bir bariyer söz konusudur: Kan-
beyin bariyeri. Subaraknoid boşlukta infeksiyon olması çoğu antibiyotiğin normalde az olan geçişini arttırır
ve kolaylaştırır, yine de bazıları, örneğin aminoglikozidler, birinci kuşak sefalosporinler, erişkinde inflame
meninkslerden dahi yeterli düzeyde penetre olamaz. Son olarak, seçilecek antibiyotiğin bakterisidal olması
gerekir. Antibiyotik tedavinin başından sonuna dek en yüksek dozda ve intravenöz yoldan uygulanmalıdır.
Erişkinde altta yatan bir hastalık veya risk faktörü yoksa en sık karşılaşılan etken S. pneumoniae’dır. Genç
erişkinde bunu N. meningitidis izler. Orta yaş üzerinde listeye L. monocytogenes ve gram-negatif enterik ba-
siller eklenir.
ESCMID’in bakteriyel menenjit tedavi önerileri Tablo 5 ve 6’da gösterilmiştir.
436
Dr. Ömrüm Uzun
437
Adjuvan Deksametazon Tedavisi

Deneysel hayvan çalışmalarında bakteriyel menenjitin sonucunun subaraknoid boşluktaki inflamasyonun
derecesiyle korele olduğu gösterilmiştir; inflamasyon ne kadar çok ise sekel ve mortalite riski o kadar artar.
438
Dr. Ömrüm Uzun
İnflamasyonun sınırlandırılması için antibiyotik tedavisine ek olarak kortikosteroid verilmesinin yararlı ol-
ması beklenir. 2013 yılında yayınlanan Cochrane meta-analizde 25 randomize kontrollü çalışmada yer al-
mış 4121 hastanın sonuçları değerlendirilmiş. Meta-analiz sonuçlarına göre kortikosteroidler işitme kaybı-
nı azaltmış, genel olarak mortaliteyi etkilememiştir. Steroid alan grupta plaseboya göre deksametazon-iliş-
kili istenmeyen etkiler saptanmamıştır. Alt grup analizinde kortikosteroidlerin pnömokokkal menenjitte ve
sağlık hizmetlerinin iyi olduğu gelir düzeyi yüksek ülkelerde mortaliteyi azalttığı belirlenmiştir.
Deksametazon, antibiyotiklerle bakteri yıkımı sonucu inflamasyonun tetiklenmesini önlemek amacıyla an-
tibiyotikten hemen önce veya ilk dozuyla eşzamanlı başlanmalıdır. Tedavi dozu 10 mg günde 4 kez olup 4
gün boyunca uygulanmalıdır.
Şekil 1’de akut bakteriyel menenjit şüphesi olan erişkin hastaya yaklaşım özetlenmiştir.
439
Kaynaklar
1. Bamberger DM. Diagnosis, initial management and prevention of meningitis. Am J Fam Physician 2010;
82:1491-98.
2. Costerus JM, Brouwer MC, Biljsma MW, et al. Community-acquired bacterial meningitis. Curr Opin Infec Dis
2017; 30:135-41.
3. McGill F, Heyderman RS, Panagiotou S, et al. Acute bacterial meningitis in adults. Lancet 2016; 388:3036-47.
4. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin
Infect Dis 2004; 39:1267-1284.
5. van de Beek D, Cabellos C, Dzupova O, et al; ESCMID Study Group for Infections of the Brain (ESGIB). ESC-
MID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect 2016; 22:S37-S62.
6. Viallon A, Botello-Nevers E, Zeni F. Clinical decision rules for acute bacterial meningitis: current insights.
Emerg Med 2016; 8:7-16.
440
BÖLÜM 49
İNFEKTİF ENDOKARDİT
İnfektif endokardit (İE), çoğunlukla bakterilerle gelişen, kalbin endokardiyal yüzeyinin infeksiyonudur ve
kalp kapaklarının, konjenital kardiyovasküler lezyonların, prostetik kapak veya diğer prostetik materyalin
tutulumu ile seyreder. İE’de klinik belirtiler çok çeşitli olup hemen hemen tüm organ sistemlerine ait pa-
tolojik değişiklikler söz konusu olabilir. Klinik ve laboratuvar bulguları, sistemik intravasküler infeksiyonla
buna karşı konakçının gösterdiği fizyolojik ve immünolojik reaksiyon sonucu gelişir. İE’nin akut ya da suba-
kut seyirli oluşu klinik belirti ve bulgularda bazı farklılıklar yaratır. Günümüzde İE sınıflandırılması hasta-
lığın edinilme yoluna bağlı olarak yapılmaktadır (Tablo 1).
İE nadir görülen bir hastalıktır. İE insidansı 3-10/100.000 kişidir. Ancak 21. yüzyılda bile yüksek morbidite
ve mortaliteye sahip bir infeksiyon hastalığı olma özelliğini korumaktadır. Erkek, kadın oranı 2/1 şeklinde-
dir. Özellikle prostetik kalp kapağı olanlarda, kalp içi yabancı cisim bulunanlarda, düzeltilmemiş konjeni-
tal siyanotik kalp hastalarında, önceden İE geçirmiş kişilerde gözlense de; tüm olguların yarısında bir kapak
problemi olmadığı halde gelişir. Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi’nde son 13 yılda takip edilen has-
talarımızın ortalama yaşı ise 52.5 olup; hastaların %55’i erkekti. İE’ye yatkınlık oluşturan diğer risk faktör-
leri arasında kronik romatizmal kalp hastalığı, yaşla ilişkili dejeneratif kapak lezyonları, hemodiyaliz ve di-
yabet, HIV infeksiyonu ile damar içi madde kullanımı vardır. Hastaların ¼’ü ölmekte, ¼’ünde kapak cerra-
hisi gerekmekte ve %20’sinde inme gelişmektedir.
İE’ seyrinde mortaliteyle ilişkili faktörler:

•• Yaşlı hasta, protez kapakta İE, diyabet ve eşlik eden hastalık (kırılganlık, immunsupresyon veya akci-
ğer hastalığı) varlığı
•• Kalp veya böbrek yetmezliği, beyin kanaması, geniş beyin alanını etkileyen emboli ve septik şok gibi
komplikasyonlar
•• S.aureus, mantar, HACEK dışı gram negatif endokardit, perianüler komplikasyon varlığı, düşük vent-
riküler ejeksiyon fraksiyonu, pulmoner hipertansiyon, büyük vejetasyon, ağır protez kapak disfonksi-
yonu, diyastolik dolum basıncı yüksekliğine dair bulgular varlığı
Etiyoloji:
Streptokoklar, stafilokoklar ve enterokoklar tüm İE ataklarının %90’ından sorumludur. Günümüzde stafi-
loklar, İE etkenleri arasında ön plana çıkmaktadır ve kültür negatif İE sıklığı gittikçe azalmaktadır (Tab-
lo 2-3). Ülkemizde kültür negatif endokarditin en önemli sebebi hastaların teşhis anından önce bir antibi-
yotik tedavisi kullanmış olmalarıdır. Bartonella spp., Brucella spp.,Tropheryma whipleii, CoxİElla burnetti,
Chlamydophilia spp., Corynebacterium spp., HACEK grubu ve fungal etkenler de kültür negatif endokar-
dite sebep olabilir.
441
İnfektif Endokardit
Klinik Belirti ve Bulgular (Tablo 3-4):

Klinik belirti ve bulguları oldukça değişkendir. Hastalığın süresi (akut / subakut), etken mikroorganizma,
tutulan kapak (doğal kapak / prostetik kapak, sol / sağ kalp), hastanın yaşı ve infeksiyonun kazanıldığı yer
(toplumda kazanılmış, nozokomiyal) gibi birçok faktörden etkilenir. Genellikle belirtilerin ortaya çıkması
ile hastanın hekime başvurması arasında iki haftalık bir süre vardır. İE’li hastalarda görülebilecek klinik be-
lirti ve bulgular Tablo 4’te özetlenmiştir. Ateş, İE’in değişmez bir bulgusudur. Subakut seyirli olgularda baş-
langıçta iştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı, gece terlemesi gibi özgül olmayan belirtiler sıktır. Hastaların yak-
laşık %90’ında kalpte üfürüm duyulur. Mevcut üfürümün karakterinde değişme ya da yeni bir üfürüm or-
taya çıkabilir. Hastaların üçte ikisinde EE’nin periferik bulgularına rastlanır. Bunlar arasında peteşiyal dö-
küntüler, splinter hemorajiler, Osler nodülleri, Janeway lezyonları, retinal lezyonlar (Roth lekeleri), çomak
parmak ve splenomegali sayılabilir. Parmaklarda çomaklaşma uzun süreli hastalıkta ortaya çıkar. Osler no-
dülleri, el-ayak parmaklarının uçlarında, avuç içi ve ayak tabanında saptanan ağrılı, küçük, kırmızı nodül-
lerdir. Osler nodüllerine subakut İE olgularında %10-23 oranında rastlanır. İE dışında sistemik lupus erite-
matosus (SLE), hemolitik anemi, gonokokal infeksiyon ve radial artere kateter konulmuş kişilerde de görü-
lebildiğinden spesifik bir bulgu değildir. Janeway lezyonları el ve ayak tabanlarında, nadiren ekstremitede
ve kulaklarda görülebilen hemorajik maküler ağrılı lezyonlar olup daha çok stafilokokkal endokardite özgü
embolik nitelikte oluşumlardır. Göz dibi incelemesinde optik diske yakın bölgede ortası beyaz, çevresi he-
morajik Roth lekeleri, hastaların yaklaşık %2-10’unda görülür. Anemi, lösemi ya da SLE’de de rastlanabilir.
Splenomegali hastaların %20-60’ında hastalık süresinin uzunluğu ile orantılı olarak daha çok subakut olgu-
larda saptanır. İE’li hastaların yaklaşık %40’ında kas-iskelete sistemi ile ilgili yakınmalar mevcuttur. Bunlar
arasında artralji (%15) ve miyalji (%12,5) ilk iki sırayı alır. Bel ağrısı ve artrit de görülebilir. Romatolojik has-
talıklarla karışabilir.
Konjestif kalp yetmezliği İE’nin en sık rastlanan komplikasyonudur ve en önemli mortalite sebebidir. Chor-
da tendinea veya papiller kas kopması, valvüler delinme ya da kopma, aorta-kardiyak fistül gibi komplikas-
yonlar akut İE’te nisbeten sık görülüp, ani kardiyak dekompansasyona yol açar. Özellikle S. aureus endo-
karditinde intrakardiyak ve intraventriküler septal apseler %20’ye varan sıklıkta görülebilir. Embolik olay-
lar konjestif kalp yetmezliğinden sonra en sık görülen komplikasyondur. Dalak (%44), böbrekler (%56), ko-
roner arterler (%60), beyin (%30) ve periferik arterlerde saptanır. Hastaların yaklaşık %20-40’ında duyu bo-
zuklukları, ataksi, afazi, mental bozukluklar ve geçici iskemik atak görülebilir. Hastalarda emboli veya im-
mün kompleks glomerulonefriti sonucu böbrek yetmezliği ve üremi görülebilir. Bu durum gerek antibiyotik
tedavisi, gerekse infekte kapağın çıkarılması sonrasında hızla geriler. Damar içi madde kullananlarda septik
pulmoner emboli sık rastlanan bir bulgudur.
Laboratuvar Bulgular (Tablo 5):

Anemi hem tüm hastalarda saptanan değişmez bir bulgudur. Kronik hastalık anemisi karakterindedir. Akut
İE olgularında daha sık olmak üzere %20-30 olguda lökositoz saptanır. Lökopeniye daha nadiren rastla-
nır, genellikle splenomegaliye eşlik eder. Olguların %90’ından fazlasında eritrosit sedimentasyon hızı (ESH)
yüksek bulunur. ESH’nın normal bulunması İE tanısının aleyhine bir bulgudur. Altı haftadan uzun süre-
li hastalık halinde olguların %40 - 50’sinde romatoid faktör pozitifliği saptanır. Bu durumdan sorumlu olan
IgG’ye karşı IgM ve IgA yapısında antikorların oluşmasıdır. C-reaktif protein yüksekliği İE için spesifik de-
ğildir. Ancak tedaviye yanıtın monitörizasyonu amacıyla kullanılabilir. İdrar tetkikinde proteinüri (%50-65),
mikroskopik hematüri (%30 - 50)ve eritrosit silendirleri (%12) saptanabilir. Ayrıca makroskopik hematüri,
piyuri, lökosit silendirleri ve bakteriüri gözlenebilir.
Tanı (Tablo 6-7):

Kesin tanı histolojiktir. Cerrahi olarak çıkarılan kapakta vejetasyonun veya kapak etrafında apsenin histo-
lojik olarak ispat edilmesiyle kesin tanı konulur. Her hastada böylesine büyük bir cerrahi girişim yapılması
442
uygun olmayacağı için bir dizi kriter eşliğinde İE tanısı konulur. İE tanısında modifiye Duke kriterlerinden
faydalanılır: 2 majör veya 1 majör + 3 minör veya 5 minör kriterin varlığı İE tanısını koydurur.
Ekokardiyografi, İE’nin tanısında ve takibinde büyük önem taşıyan bir yöntemdir ve karakteristik eko bul-
guları Duke sınıflamasına göre majör kriterlerden birini oluşturmaktadır. Transtorasik ekokardiyografi
(TTE) hızlı, noninvaziv vejetasyonlar için seçiciliği çok yüksek (%98) olan bir yöntemdir. Ancak vejetasyon-
ları saptamadaki ortalama duyarlılığı %60 civarındadır. Şişmanlık, kronik obstrüktif akciğer hastalığı veya
göğüs duvar deformitesi, protez kapak endokarditi, periannüler apse, fistüller gibi durumlarda TTE kısıt-
lıdır. Bu gibi durumlarda ve yüksek İE şüphesi varlığında transözefagial ekokardiyografi (TEE) kullanılır.
TEE’nin en önemli üstünlükleri daha yüksek frekanslı ultrasonik dalgaların kullanılması ile daha iyi bir gö-
rüntü sağlanması ve ara dokulardan kaynaklanan sinyal karışımının engellenmesidir.
Kan kültürleri İE’de en önemli tanı kriterlerinden ikincisidir. Hastalarda devamlı bir bakteremi mevcut ol-
duğundan herhangi bir zamanda alınan kan kültürlerinde etiyolojik ajan gösterilebilir. Daha önceden an-
tibiyotik almamış kişilerde başvuru sırasında alınan iki kan kültürünün pozitif olma şansı %90 civarında-
dır. Bu nedenle hastalardan ilk 24 saat içerisinde farklı zamanlarda ve farklı venlerden 10’ar ml venöz kan üç
ayrı kan kültür vasatına alınmalıdır. Devamlı bakteremi yapıcı özelliği nedeniyle İE’de kan kültür negatifli-
ği oranının %5 veya daha düşük olması beklenir.
Çok kesitli bilgisayarlı tomografi, apse ve psödo-anevrizmaları tanımlamak için kullanılabilir. Ayrıca
tomografi kullanımıyla aort kökünün değerlendirilmesi daha kolay olur. Akciğer apsesi ve septik
embolilerin değerlendirilmesinde de fayda sağlar. Protez kapak üzerindeki vejetasyonları saptamada en
az TEE kadar etkindir. MRG beyindeki embolik lezyonları değerlendirmek için kullanılabilir. Tek foton
emisyon tomografisi (SPECT) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) son yıllarda gelişen yöntemlerdir.
PET kullanımıyla tanısal güçlük yaşanan durumlarda başarı sağlanabilir. Bu nedenle PET sonuçları son
yıllarda majör kriter olarak tanımlanmaya başlamıştır. Yakın zamanda kardiyak cerrahi geçirenlerde yanlış
sonuçlar elde edilebilir.
Kültürde üretilmesi güçlük oluşturan mikroorganizmalara bağlı İE tanısında serolojik sonuçlar da majör
kriter olarak kullanılır. Brucella agglütinasyon testinin 1/160, C.burnetti faz I antikorlarının 1/800 ve Bar-
tonella henselae seroloji pozitifliği majör kriter olarak kullanılabilir.
Tıbbi Tedavi:
İnfektif endokardit tedavisi bir ekip işidir. Hastalar hızla kardiyovasküler cerrahi uygulanabilecek merkez-
lerde izlenmelidir. Hasta izlemi başta infeksiyon hastalıkları, kardiyoloji ve kalp damar cerrahisi olmak üze-
re ilgili bölümler tarafından ortak olarak yürütülmelidir.
1. Mikrobiyolojik tanı konulabilmelidir.
2. Tedavide etken mikroorganizmaya karşı bakterisidal etki gösterecek parenteral antibiyotikler seçilme-
lidir.
3. Empirik tedavi yeterli kan kültürü alındıktan sonra başlanmalıdır. Akut, seyreden doğal İE’li hastalarda
üç kan kültürü alındıktan sonra tedaviye başlanabilir. Kullanılacak antibiyotiklerin streptokoklar, en-
terokoklar ve stafilokoklara yönelik olması gereklidir. Akut protez kapak endokarditinde empirik tedavi
stafilokokları ve gram-negatif basilleri kapsayacak şekilde planlanmalıdır.
Hacettepe Üniversitesi Erişkin hastanesinde toplum kökenli İE’in ampirik tedavisinde stafilokoklara ve
HACEK’e etkili olarak ampisilin sulbaktam, enterokoklara ve streptokoklara etkili olması için de ampisilin
ve gentamisin kombinasyonu kullanılmaktadır. Özet olarak hastalara intravenöz olarak;
Günde 4 kere ampisilin/sulbaktam (1/0,5g) +
Günde 4 kere ampisilin (2g) +
443
Günde 3 kere gentamisin 1.7mg/kg başlanmaktadır.

Kültür sonuçları çıktıktan sonra, etkene yönelik tedavi planı yapılmaktadır.
Eğer nozokomiyal bir İE’den şüphe ediliyorsa burada metisilin dirençli safilokokların etken olabileceği dü-
şüncesiyle tedavi:
Vankomisin günde 2 kere 1g
Gentamisin tek doz 3mg/kg
+/- Rifampisin oral 600mg/gün, başlanmaktadır.
Rifampisin özellikle erken dönem (<1 yıl) protez kapak endokarditinde tercih edilmektedir.
4. İzole edilen etkenlerin antibiyotik duyarlılık paternini belirlemek amacıyla minimal inhibitör konsantra-
syon (MİK) testi mutlaka uygulanmalıdır.
5. Etken mikroorganizma için giriş yeri araştırılmalıdır (Viridans streptokoklar için diş apseleri, S. bovis
için malign karakterli kolon lezyonları gibi).
6. Klinik yanıtın iyi olduğu olgularda kan kültürü tekrarına gerek yoktur. Klinik yanıtın yeterli olmadığı
olgularda takip kan kültürleri alınmalıdır.
Cerrahi Tedavi:
Tıbbi tedaviye ek olarak kullanılan bir tedavi biçimidir. Kimi olgu serilerinde, hastaların yarısında gerekli
olabildiği gözlenmiştir. Olguların Zamanında yapılan bir müdahale hayat kurtarıcı olmasının yanı sıra aynı
zamanda İE morbiditesinde azalmaya neden olur. İnfektif endokardit tanısı alan her hasta cerrahi gerekli-
lik açısından değerlendirilmeli fakat cerrahi kararı İE takip eden takım (kalp cerrahı, kardiyolog, infeksiyon
hastalıkları uzmanı) tarafından ortak olarak alınmalıdır. İE takibi sırasında cerrahi endikasyonunu göstere-
bilecek durumlar aşağıda belirtilmiştir.
a. Kalp yetmezliği
b. Korda kopması
c. Birden fazla emboli epizotu
d. Kontrol edilemeyen infeksiyon
e. Etkisiz tedavi (fungal endokardit)
f. Mikotik anevrizmaların rezeksiyonu
g. Protez kapak İE (özellikle antibiyotiğe dirençli suşlar)
h. Lokal süpüratif komplikasyonların (peri valvüler, miyokardial abse) tedavisi
İnfektif endokardit takibi sırasında cerrahi müdahale zamanlamasına karar vermek için EKO faydalıdır.
Aşağıdaki EKO bulguları varlığında cerrahi daha sıklıkla akla gelmektedir.
a. Majör bir embolik olaydan sonra sebat eden vejetasyonlar
b. Anterior mitral kapaktaki büyük vejetasyon varlığı
c. Uygun antibiyotik tedavisine rağmen vejetasyon boyutunda büyüme
d. Akut mitral yetmezlik
e. Kapak ayrışması, yırtılması ve delinmesi
444
f. İnfeksiyonun kapak çevresine yayılması (paravalvüler apse/fistül)

g. Akut mitral yetmezlik
İE tedavi ve takibi bir takım çalışmasıdır. Klinisyen ve cerrah hasta takibi sürecinde ortak çalışmalıdır. Ka-
rarlar birlikte alınmalı ve cerrahi için doğru zamanlama yapılmalıdır.
İE Gelişimin Engellenmesi:
İE profilaksisi, son 10 yıldır infeksiyon camiasında en çok tartışılan konulardan biridir. 2009 yılında bu alan-
da büyük bir değişim olmuş ve pek çok invazif girişim sırasında uygulanan genel antibiyotik profilaksisin-
den sadece yüksek riskli hastalara profilaksi uygulamasına geçilmiştir. İE gelişimi açısından yüksek riskli
gruplar şunlardır:
a. Protez kapaklı kişiler
b. Önceden İE geçirmiş kişiler
c. Cerrahi olarak düzeltilmemiş veya düzeltilirken özellikle sağ sol şanta izin verilmiş konjenital siyano-
tik kalp hastaları
Yukarıda belirtilen hasta gruplarında diş eti tedavisi ve diş minesini hedef alan girişimlerden sonra kısa sü-
reli profilaksi düşünülebilir. Profilaksi amacıyla işlemden önce oral amoksisilin 2g kullanılabilir. Gastrosko-
pi, rektoskopi, vajinal girişimler ve diğer diş tedavilerinde profilaksi önerilmemektedir.
Protez Kapakta İE (PKE)

Protez kapak replasmanının en önemli komplikasyonlarından biri, kapağın ve çevre dokunun infeksiyonu-
dur. PKE, nüks, morbidite ve mortaliteye neden olan önemli bir sağlık sorunudur. PKE tüm kapak replas-
manlarının %1-6’sında gözlenebilir. Erkeklerde, önceden İE geçirenlerde ve operasyon sırasında kardiyo-
pulmoner bypass süresi uzamış olanlarda daha sık görülür. En sık cerrahi sonrası ilk 2 ay içerisinde olmak
üzere sıklıkla operasyon sonrası ilk 1 yıl içerisinde gözlenir. Protez kapak endokarditi erken ve geç başlan-
gıçlı olarak 2 grupta incelenir. Erken başlangıçlı PKE, cerrahi komplikasyon olarak ortaya çıkar ve cilt flo-
ra elemanlarının neden olduğu bir tablodur. Koagülaz negatif stafilokoklar, difteroidler, mantarlar ve hasta-
ne kökenli gram negatif etkenler bu tabloya neden olur. Koagülaz negatif stafilokoksik endokardit’in en sık
görüldüğü dönem ilk 365 gün olduğu için ‘erken’ tabirini ilk 1 yıl içerisinde ortaya çıkan PKE ataklarını ta-
nımlamak için kullanmak daha uygundur. Geç PKE ise toplumdan edinildiği düşünülen bir tablodur. Sta-
filokoklar, streptokoklar, HACEK ve enterokoklar etken olabilir. Geç PKE’de ilaç dirençli etkenin görülme
olasılığı düşüktür.
445
Tablo 1: İnfektif endokardit sınıflandırması ve tanımlar

İnfeksiyonun yerine ve kalp içinde yabancı cisim varlığına ya da yokluğuna göre İE
• Sol tarafta doğal kapakta gelişen İE

• Sol tarafta protez kapakta gelişen İE (PKE)
- Erken PKE: cerrahiden <1 yıl sonra
- Geç PKE: cerrahiden > 1 yıl sonra
• Sağ tarafta İE
• Cihazla İlişkili İE
(kalıcı pacemaker ya da kardiyoversiyon cihazı veya defibrilatörle ilişkili)
Hastalığın edinilme yoluna göre
A. Sağlık hizmeti ilişkili
İE ile uyumlu belirtilerinin hastane yatışından en az 48 saat sonra ortaya

• Nozokomiyal
çıktığı hastada gelişen İE
İE ile ilgili belirti ve bulguların hastane yatışını izleyen 48 saat içerisinde
geliştiği durumlarda tanımlama
1. İE başlangıcından 30 gün öncesinde evde bakım hizmetleri ya da iv
• Nozokomiyal dışı tedavi, hemodiyaliz veya iv kemoterapi; veya
2. İE başlangıcından 90 günden kısa bir süre önce akut bakım hizmeti
veren merkezde yatış; veya
3. Bakım evinde veya huzurevinde devamlı ikamet
Sağlık hizmeti ilişkili İE kriterlerini tutturmayan hastalarda hastaneye yatışın
B. Toplum kökenli
ilk 48 saatinde gelişen İE ile ilişkili belirti ve bulgular
C.
Aktif İE Aktif olarak iv uyuşturucu kullanan kişilerde alternatif bir odak yoksa
• İE + persitan ateş + pozitif kan kültürü; veya

• Cerrahide aktif inflamasyon görülmesi; veya
• İE sebebiyle antibiyotik tedavisine devam eden hasta
• Aktif İE’nin histopatolojik bulguları
Nükseden İE
• Relaps:
Aynı organizmayla ilk 6 ay içerinde tekrar İE atağı
• Re-infeksiyon
Farklı bir organizmayla yeni İE atağı
İlk ataktan 6 ay sonra aynı organizmayla yeni bir İE atağı
446
Tablo 2: İnfektif endokardit etkenleri
Etken Görülme Sıklığı (%)
Streptokoklar
Viridans streptokoklar 18
Streptococcus bovis 6,5
Diğer streptokoklar 5,1
Enterokoklar 10,6
Stafilokoklar 20-35
S. aureus 31,6
Koagülaz-negatif 10,5
HACEK* grup 1,7
HACEK* dışı Gram-negatif basiller 2,1
Mantarlar 1,8
Diğer bakteriler 1,3
Polimikrobiyal 3,1
Kültür negatif 8,1
* Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella ve Kingella
Tablo 3: Altta yatan hastalıklara göre enfektif endokardit etkenleri

Kardiyovasküler patoloji Etken
Romatizmal kapak hastalığı Viridans stretokoklar, enterokoklar, diğer streptokoklar, S. aureus
Viridans stretokoklar, enterokoklar,

Viridans stretokoklar, enterokoklar, diğer streptokoklar, S. aureus
diğer streptokoklar, S. aureus
Konjenital lezyon S. aureus, viridans streptokoklar, enterokoklar
S. aureus, koagülaz-negatif stafilokoklar, gram-negatif basiller, difteroidler,

Protez kapak-erken
Candida albicans
Protez kapak-geç Koagülaz-negatif stafilokoklar, enterokoklar, viridans streptokoklar, S. aureus
İntravenöz ilaç kullanımı S. aureus, gram-negatif basiller, enterokoklar, C. albicans
Tablo 4: İnfektif endokarditin klinik belirti ve bulguları

Belirtiler % Bulgular %
Ateş 80 Ateş 95
Titreme 40 Üfürüm 90
Halsizlik 40 Değişen üfürüm veya yeni üfürüm 36-53
Nefes darlığı 40 Emboli 50
İştahsızlık 25 Deri lezyonları 18-50
Kilo kaybı 25 Peteşi 19-40
Deri lezyonları 20 Osler nodülü 10-23
Başağrısı 20 Splinter hemoraji 15
Artralji 15 Janeway lezyonu 10
Ödem 15 Çomak parmak 12-52
Karın ağrısı 15 Retinal lezyonlar 2-10
Koma 10 Splenomegali 20-60
447
Tablo 5: İnfektif endokarditte laboratuvar bulguları

Laboratuvar Bulgusu Saptanma Sıklığı (%)
Hematolojik değişiklikler
Anemi 70-90
Lökositoz 20-30
Lökopeni 5-15
Trombositopeni 5-15
Sedimentasyon yüksekliği 90-100
Romatoid faktör pozitifliği 40-50
Hipergammaglobulinemi 20-30
Hipokomplemantemi 5-15
Kriyoglobulin pozitifliği 85-95
Dolaşan immün kompleksler 80-90
İdrar bulguları
Proteinüri 50-65
Mikroskopik hematüri 30-50
Eritrosit silendirleri 12
Tablo 6: Modifiye Duke Kriterleri

Kesin (‘definite’) infektif endokardit
Patolojik kriterler
• Kültür veya histolojik inceleme ile vejetasyon, intrakardiyak apse veya embolide mikroorganizmaların gösterilmesi,
• Aktif endokardit histolojisi gösteren vejetasyon veya intrakardiyak apse varlığının patolojik olarak konfirme edilmesi
Klinik kriteler
• 2 majör kriter veya
• 1 majör ve 3 minör kriter veya
• 5 minör kriter
Olası (‘possible’) infektif endokardit
Bir major + bir minor kriter veya üç minör kriter
Red kriterleri (‘rejected’)
• Endokardite ait olduğu düşünülen belirti ve bulguları açıklayabilecek kuvvetli bir alternatif tanının bulunması veya
• Endokardit belirti ve bulgularının 4 gün veya daha kısa süreli antibiyotik tedavisi ile kaybolması veya
• Dört gün veya daha kısa süreli antbiyotik tedavisi alan hastalarda cerrahi veya otopsi materyalinde İE lehine patolojik
bir bulgu saptanmaması
448
Tablo 7: Modifiye Duke kriterlerinde kullanılan terimlerin tanımları

Majör kriterler
1. Kan kültür pozitifliği
A. Aşağıda belirtilen tipik İE etkeni olan mikroorganizmaların iki farklı kan kültüründe üretilmesi:
(i) Viridans streptokoklar*, Streptococcus bovis veya HACEK** grubu veya
(ii) Primer bir odak gösterilemeyen toplumda kazanılmış Staphlococcus aureus veya enterokok bakteremileri
B. İE etkeni olabilecek mikroorganizmalarla devamlı kan kültür pozitifliği:
(i) 12 saatten daha uzun aralıkla alınmış iki kan kültüründe aynı mikroorganizmanın üremiş olması,
(ii) Birincisi ile sonuncusunun alınışı arasında 1 saate veya daha uzun zaman olan 3 kan kültüründen üçünde ya da 4
veya daha fazla sayıdaki kan kültürlerinin çoğunda aynı mikroorganizmanın üremesi
C. Tek kan kültüründe Coxiella burnetti üremesi veya C. burnetti için Faz I IgG >1:800
2. Endokardiyal tutulumun varlığı
A. Aşağıda tanımlanan İE için pozitif kabul edilen ekokardiyografi bulgularından birinin saptanması:
(i) Kalp kapakları veya destekleyici yapıları üzerinde, jet yetmezlik akımlarının yolu üzerinde ya da implante edilmiş
materyaller üzerinde alternatif anatomik bir açıklaması bulunmayan osillasyon gösteren bir kitle saptanması veya
(ii) Apse veya
(iii) Prostetik kapakta yeni ortaya çıkan ayrılma (‘dehiscence’)
B. Yeni ortaya çıkan valvüler yetmezlik ( eski üfürümün şiddetinde artma ya da karakterinde değişme yeterli değil)
Minör kriterler
1. İE için predispozisyon yaratan durumlar: Altta yatan kalp hastalığı veya İV ilaç kullanımı
2. Ateş: >38˚C
3. Vasküler fenomenler: Majör arteriyel emboli, septik pulmoner infarkt, mikotik anevrizma, intrakraniyal kanama,
konjonktival kanama, Janeway lezyonları
4. İmmünolojik fenomenler: Glomerulonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, romatoid faktör pozitifliği
5. Mikrobiyolojik kanıt: Yukarıda belirtilen majör kriter özelliklerini tutmayan kan kültür pozitifliği† veya İE etkeni
olabilecek bir mikroorganizma ile aktif infeksiyonu işaret eden bir serolojik test pozitifliği
* Nütrisyonel yönden defektli suşları da içerir
**Haemophilus spp., Actinobacillus actinemycemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenalla spp., Kingella Kingae
†
Koagülaz-negatif stafilokoklarla ve endokardit etkeni olmayan mikroorganizmalarla tek kan kültür pozitifliği bu
gruba girmez.
Kaynaklar
1. Durack DT. Prophylaxis of Infective Endocarditis. Eds: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R. Principles and Prac-
tice of Infectious Diseases. 6th ed.2015, ElsevİEr, Churchill & Livingstone.
2. Kang DH, Kim YJ, Kim SH, et al. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. N Engl
J Med 2012; 366: 2466-73.
3. Hoen B, Duval X. Infective Endocarditis. N Engl J Med 2013; 368: 1425-33.
4. NICE guidelines, Prophylaxis against infective endocarditis: Antimicrobial prophylaxis against infective en-
docarditis in adults and children undergoing interventional procedures March 2008 http://www.nice.org.uk/
CG064 (9 Temmuz 2015’te web sitesine giriş yapıldı).
5. Dayer MJ, Jones S, Prendergast B, et al. Incidence of infective endocarditis in England, 2000-13: a secular trend,
interrupted time-serİEs analysis. Lancet 2015; 385: 1219-28.
6. Palraj R, Knoll M, Baddour LM, Wilson WR Prosthetic valve endocarditis. Eds: Mandell GL, Bennet JE, Dolin
R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. USA, 2015, ElsevİEr, Churchill & Livingstone.
7. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al; ESC ScİEntific Document Group.2015 ESC Guidelines for the ma-
nagement of infective endocarditis: The TaskForce for the Management of Infective Endocarditis of the Euro-
pean SocİEty of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS),
the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015; 36(44): 3075-128.
449
8. Swart LE, Scholtens AM, Tanis W, et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission/computed tomography
and computed tomography angiography in prosthetic heart valve endocarditis: from guidelines to clinical
practice. Eur Heart J 2018; 39(41): 3739-49.
450
BÖLÜM 50
ATEŞLİ NÖTROPENİK HASTALARDA İNFEKSİYONLARIN YÖNETİMİ

Giriş ve Tanımlar
İnfeksiyon nötropenik hastalarda en önde gelen morbidite ve mortalite nedenidir. Mutlak parçalı
nötrofil (PNL) sayısının 500 mm3’ün altına düştüğü hastalarda infeksiyon oranı belirgin biçimde artmak-
ta, bu sayı 0-100 mm3 arasında olduğunda ise ağır infeksiyon ve bakteremi görülme sıklığı çok yükselmek-
tedir. Nötropenik ateş, mutlak nötrofil sayısı 500/mm3’ün altında olan veya 48 saat içerisinde 500’ün altına
düşmesi beklenen hastada, vücut ısısının (oral veya timpanik) tek ölçümde 38.3°C veya üstünde veya birer
saat arayla yapılan iki ölçümde 38.0-38.2°C arasında olması olarak tanımlanmıştır. Genel olarak hemato-
lojik kanseri olan hastalarda nötropenik ateş görülme sıklığı solid tümörlü hastalardakine kıyasla çok daha
fazladır.
Nötropenik hastalarda infeksiyon nedeni mikroorganizmaların en önemli kaynağı hastaların endojen flora-
larıdır. Hastaneye yatan hastaların önemli bir kısmı yatışı takiben kısa süre içinde hastane mikroflorasın-
daki mikroorganizmalarla kolonize olurlar. Bu kolonizasyon altta yatan hastalığın ciddiyeti ile orantılı ola-
rak artar. Hastaları kolonize eden mikroorganizmalar, kemoterapi, kateter takılması vb. nedenlerle bütün-
lüğü bozulan cilt ve mukozalardan (translokasyon) geçerek sistemik infeksiyona yol açabilir. Bu bakterile-
rin çoklu antimikrobiyal direnç göstermesi hastalarda tedavisi güç bazen olanaksız durumlara neden ola-
rak ciddi mortaliteye neden olabilir.
İnfeksiyona Neden Olan Mikroorganizmalar

Kan kültürü sistemlerinde kullanılan gelişimiş otomatize yöntemlere rağmen nötropenik ateş gelişen kan-
ser hastalarının en fazla üçte birinde kan kültüründe etken mikroorganizma tespit edilebilmektedir. Buna
karşın hastaların %25 kadarında infeksiyon etken mikroorganizma gösterilemeden klinik olarak tanı konu-
lurken, en az %25 hastada ateş dışında infeksiyona işaret eden başka bir bulguya rastlanmamaktadır. Bu son
grup hasta nedeni bilinmeyen ateş (NBA, ‘fever of unknown orgin’-FUO) kategorisinde kabul edilirler. Gü-
nümüzde çeşitli ileri moleküler biyolojik teknikler kullanılarak bu hastaların kan kültürlerinde daha önce
insanlarda infeksiyon etkeni olarak tanımlanmamış çok sayıda mikroorganizma saptanmıştır. Kan mikro-
biyomu olarak adlandırılan bu mikroroganizma topluluğunun tedavi gerektiren bir infeksiyon etkeni olma
olasılığı bilinmemekle birlikte, FUO tanısı alan ateşli nötropenik hastaların önemli bir kısmının empirik
olarak başlanan geniş spektrumlu antibiyotik tanısına yanıt veriyor olması bu olasılığı güçlendirmektedir.
Staphylococcus aureus, koagülaz negatif stafilokoklar, enterokok türleri kan kültürlerinde en fazla izole edi-
len gram pozitif bakterilerdir. Ağır oral mukoziti olan febril nötropenik hastaların kan kültürlerinde viri-
dans streptokoklar, kateteri olan hastalarda ise Corynobacterium jeikeum saptanan diğer önemli gram pozi-
tif bakteriyel etkenlerdir. Son yıllarda çoklu ilaca dirençli (‘multidrug resistant-MDR’) gram negatif bakteri
451
Ateşli Nötropenik Hastalarda İnfeksiyonların Yönetimi
infeksiyonları nötropenik ateş gelişen hastalarda önemli bir sorun haline gelmiştir. Genişlemiş (‘extended’)
spektrumlu beta-laktamaz (ESBL) üreten Escherichia coli, KlebsİElla pneumoniae, Enterobacter türleri,
MDR Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii ve Stenotrophomonas maltophilia’nın yanı sıra
karbapenem dirençli K. pneumoniae nötropenik ateşli hastalarda günümüzde en önemli ve tedavisi zor in-
feksiyon etkenleridir.
Anaerobik infeksiyonlar nötropenik konakçıda nisbeten seyrek olarak rastlanırlar. En sık görülenler arasın-
da perianal sellülit ve nekrotizan gingivit sayılabilir. Anaerobik infeksiyonların büyük çoğunluğunda birden
fazla bakteri ile mikst infeksiyon gelişimi söz konusudur. Etkenlerin en önemlileri Bacteroides fragilis ve di-
ğer Bacteroides cinsi bakterilerdir. Clostridium difficile’e bağlı ishal ve psödomembranöz enterokolit tablo-
su antikanser kemoterapi veya çeşitli antibiyotiklerin kullanımına sekonder olarak gelişebilir ve nötropenik
konakçıda ciddi sonuçlar yaratabilir.
Nötropenik ateş nedeniyle izlenen hastalarda diğer önemli etkenler arasında çeşitli mantarlar sayılabilir.
Nötropeninin erken döneminde kandida türlerine bağlı fungemi, uzun süreli nötropenide ise Aspergillus
türlerinin etken olarak görülme olasılığı yüksektir. Daha nadir görülen Mucorales ve Fusarium infek-
siyonları çok yüksek mortaliteye neden olurlar.
Nötropenik hastalarda en sık karşılaşılan viral infeksiyon etkenleri allojenik kök hücre nakli yapılan hastalar-
daki sitomegalovirüs (CMV) infeksiyonlarıdır. Herpesvirus grubundaki diğer virüslerden Herpes simplex’in
neden olduğu perioral cilt-mukoza lezyonları, orofaringoözefajitler, Herpes zoster ile gelişen dissemine in-
feksiyonlar da nötropenik konakta sık görülür. Kanser hastalarında adenovirüs ve parvovirüs B19’un etken
olduğu ağır infeksiyonlar bildirilmiştir. Özellikle grip sezonunda solunum yolu infeksiyonu bulguları ile
başvuran hastalarda influenza A ve B infeksiyonu olasılığı göz ardı edilmemelidir.
Nötropenik Ateşli Hastalarda Klinik ve Laboratuvar Bulguların Değerlendirmesi

Hastalardan ayrıntılı bir hastalık öyküsü alınıp, tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Özellikle infeksiyon
odağı olabilecek vücut bölgeleri ayrıntılı bir biçimde muayene edilmelidir (Şekil 1). Tam kan sayımı, he-
patik ve renal fonksiyonları belirlemeye yarayacak biyokimyasal testler tüm hastalardan istenmelidir. Bu
hasta grubunda başlangıçta ve değişik özel durumlarda yapılması önerilen laboratuvar testleri Tablo 1’de
gösterilmiştir.
Nötropenik Ateşli Hastalarda Risk Değerlendirmesi ve Prognoz

Nötropenik hastalarda ateş her zaman acil bir durum olarak değerlendirilmeli ve aksi ispatlanana kadar
ateşin nedeni infeksiyon olarak kabul edilmelidir. Ancak her nötropenik ateşli hastada infeksiyon nedeniy-
le ortaya çıkan mortalite riski aynı değildir. Hastalar bu risk açısından düşük ve yüksek riskli olarak iki gru-
ba ayrılırlar. Bu amaçla kullanılabilecek bir skorlama sistemi Tablo 2’de verilmiştir. Düşük riskli kabul edi-
len hastalara ayaktan oral antibiyotik tedavisi başlanarak hasta evine gönderilebilir. Ancak bu tür hastala-
rın oral tedaviyi tolere edebilmesi (mukozit ve ishali olmayan hastalar) ve bir sorun olduğunda kolayca has-
taneye geri gelebilecek olanaklara sahip olması gereklidir.
Antibakteriyel Tedavi
Ateşli nötropenik her hastada fizik muayene ve gerekli laboratuar tetkikleri için örnek alınması sonrasında
mutlaka empirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. MASCC skorlama sisteminde nötropeni süresi bir risk
faktörü olarak tanımlanmamış olmakla birlikte, pratikte 7 günden daha kısa süre nötropenik olması bek-
lenen ve ilave komorbiditesi olmayan hastalar düşük risk kategorisinde kabul edilirler. Bu hastalar daha ön-
ceden kinolon profilaksisi almadıysa çeşitli kinolon türevi antibiyotikler oral yoldan empirik olarak başla-
nabilir (Tablo 3).
452
Beklenen nötropeni süresi 7 günden fazla, ilave ko-morbid faktörleri olan, agresif kemoterapi almış lenfoma-
lı, akut lösemili veya allojeneik kök hücre nakli yapılmış hastalar genellikle yüksek risk grubunda değerlen-
dirilir. Bu hastalarda empirik tedavi seçilirken hastanın klinik durumu ve dirençli bakteri infeksiyonu riski
göz önüne alınarak ya daha dar spektrumlu antibiyotikler ile tedaviye başlanıp hastanın klinik takibi ve kül-
tür sonuçlarına göre tedavi spektrumunun genişletilmesi (eskalasyon) veya daha geniş spektrumlu antibiyo-
tikler ile başlanıp etken mikroorganizmanın tanımlanmasını takiben daha dar spektrumlu bir ajana daral-
tılması (de-eskalasyon) planlanmalıdır (Tablo 4).
Febril nötropenik hastalarda gram pozitif bakteri infeksiyonuna işaret edecek bulgular olmadığı sürece baş-
langıçtaki empirik tedaviye glikopeptid antibiyotiklerin (vakomisin, teikoplanin) eklenmesine gerek yoktur.
Tablo 5’te empirik glikopeptid tedavisi verilmesi gereken endikasyonlar özetlenmiştir.
Nötropenik ateşli hastalarda infeksiyon odağı gösterilemez ve hastanın ateşi kısa sürede kontrol
altına alınırsa bu hastalarda empirik antibiyotik tedavi süresi, 48 saat süreyle hastanın ateşsiz olması
koşuluyla toplam 72 saatir. Antibiyotiklerin kesildiği sırada hastanın nötropenik olup olmaması
önemli değildir. Ancak bu hastaların bir kısmında ateşin tekrarlama olasılığına karşılık hastalar ya-
kın gözlem altında tutulmalı veya önceden almışlarsa tekrar kinolon profilaksisi başlanmalıdır.
Eğer başlangıçta alınan kültürlerde infeksiyon etkeni gösterilmişse tedavi süresi, etkenin kültürden eradi-
ke edilmesi ve klinik infeksiyon bulgularının kaybolması koşuluyla en az yedi gün (bunun en az dört günü
ateşsiz) olmalıdır. Antibiyotik tedavisinin uzatılmamasının en önemli nedenleri arasında dirençli bakterile-
rin, invaziv fungal infeksiyonların ve Clostridium difficile infeksiyonununun ortaya çıkmasını engellemek
sayılabilir. Başlangıçtaki empirik antibakteriyel tedavinin 24-72. saatinde hastaların tedavi yanıtı, yeni ge-
lişen klinik bulgular ve elde edilen laboratuvar verilerinin ışığında tedavinin nasıl planlanacağı Tablo 6’da
özetlenmiştir.
Antifungal Tedavi
Febril nötropenik hastalarda günümüzde iki temel antifungal tedavi yaklaşımı mevcuttur:
1) Ateş temelli (empirik) antifungal tedavi: Bu yaklaşım, nötropenisi süren ve 4-7 gün süresince kullandığı
geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine rağmen ateşi düşmeyen hastada invaziv bir fungal infeksiyonu-
nun varlığı dışlanamayacağı için antifungal tedavi başlanması temeline dayanır. Kaspofungin ve lipozo-
mal amfoterisin B empirik antifungal tedavi seçenekleri içerisinde en etkin ajanlar olarak önerilmektedir.
Amerikan İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) vorikonazolü de empirik tedavide önermektedir. Bu
ilaçların hiçbirinin amfoterisin B deoksikolat’a göre empirik tedavide daha etkin olduğuna dair bir veri
bulunmamakla beraber yan etki açısından daha güvenilir oldukları ortaya konulmuştur.
2) Tanı temelli (“pre-emptive”) antifungal tedavi: Bu tedavi şeklinde ise hastada invaziv fungal infeksi-
yon etkeni tam olarak tanımlanamasa da infeksiyona dair radyolojik ve/veya serolojik pozitif bir bulgu
saptanması sonucunda antifungal tedavi başlanır.
Genel olarak, tanısal testlere erişimin kısıtlı olduğu veya test sonuçlarının çok geciktiği durumlarda em-
pirik, buna karşın testlere ve sonuçlarına kolayca ve kısa sürede erişimin olduğu durumlarda ‘pre-emptive’
yaklaşım tercih edilir.
Bu amaçla kullanılacak testler serumda aspergillus galaktomannan (GM) antijenin saptanması ve toraks
bilgisayarlı tomografisidir. Ardışık iki serum örneğinde GM’nin 0.5’in üzerinde veya tek bir örnekte 0.7’nin
üzerinde saptanması invaziv fungal infeksiyon tanısı açısından pozitif olarak kabul edilir. Bu test genellikle
haftada iki defa tarama testi olarak yapılır.
Toraks görüntülemesinde halo ile veya halo olmaksızın sınırlı düzenli nodüler lezyon, hava-hilal görüntü-
sü ve kavite varlığı pulmoner aspergillozun klasik akciğer bulguları olarak kabul edilmektedir. Bu tetkikin
değerlendirmesinin deneyimli bir radyolog tarafından yapılması tanı açısından güvenilirliliği artırır. Ancak
453
klasik kabul edilen görüntülerin bile invaziv pulmoner aspergilloz dışında pek çok hastalık tarafından oluş-
turulabileceği akılda tutulmalıdır. Nötropenik bir hastada ateşin tek nedeninin bakteriyel ve fungal infek-
siyonlar olmayacağı göz önüne alınmalıdır. Viral veya paraziter infeksiyonlar, kan ürünü transfüzyonu, ilaç
ateşi ve altta yatan maligniteye bağlı ateş olası ateş nedenleri içinde değerlendirilmelidir.
Sonuç
Nötropenik ateş tıbbi açıdan acil müdahale edilmesi gereken bir durumdur. Bu tablo içinde başvuran her
hastaya tam bir fizik inceleme ve tanısal testlerin süratle tamamlanmasının ardından risk değerlendirilme-
si yapılarak kısa sürede empirik antibakteriyel tedavi başlanması gerekir. Bu hastalarda infeksiyonların kla-
sik infeksiyon hastalıkları seyrinden daha hızlı ve agresif seyrederek yüksek oranda morbidite ve mortalite-
ye yol açabileceği akılda tutulmalı ve nötropenik ateşin yönetimi hematoloji/onkoloji, infeksiyon hastalıkla-
rı, göğüs hastalıkları, klinik mikrobiyoloji, radyoloji ve hastayla ilişkili diğer uzman hekimlerden oluşan bir
ekip tarafından sağlanmalıdır.
Tablo 1: Nötropenik ateş gelişen hastada başlangıç değerlendirmesinde yapılması önerilen laboratuvar incelemeleri
Tam kan sayımı ve periferik yayma incelemesi
Serum aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), bilürübin düzeyleri
Kan elektrolit düzeyleri, kan üre nitrojeni (BUN), serum kreatinin düzeyi,
Aerob ve anaerob venöz kan kültürleri* (santral kateteri olan hastalardan hem kateterden hem perifer venden kan
alınmalıdır.)
Eğer hastada infeksiyona işaret eden bulgular varsa ek olarak aşağıdaki testler de yapılmalıdır:
• İdrar mikroskopisi ve kültürü
• Diyare varsa; dışkı mikroskopisi, dışkıda Clostridium difficile antijeni
• Pnömoni şüphesinde; balgam mikroskopisi ve kültürü
• Akciğer grafisi akciğer bilgisayarlı tomografi rutin olarak istenmemeli ancak hastada aşağıdaki durumlar söz
konusuysa planlanmalıdır:
Pnömoni şüphesi
72-96 saat içerisinde geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine rağmen devam eden ateş
Antibiyotik tedavisi altında ateşi düşüp 48 saat sonra yeniden ateşi çıkan nötropenik hasta
• Sinüzit şüphesi, paranazal BT
• Sebebi açıklanayan baş ağrısı veya bilinç değişiklikleri (Apse veya kraniyal lezyon şüphesi), kraniyal MRG
*Tek bir girişimle aynı damardan aerop ve anerop iki ayrı kan kültür şişesine alınan kan kültürü, 1 kan kültürü se-
tini ifade eder. En az iki set kan kültürü alınmalıdır. Her bir kan kültürü şişesine en az 5 cc kan alınmalıdır.
Tablo 2: Febril nötropenik hastalarda risk değerlendirmesi “Multinational Association for Supportive Care in Can-
cer” (MASSC) skoru*
• Solid tümörlü hasta veya daha önce geçirilmiş mantar infeksiyonu olmayan hematolojik kanserli hasta = 4 puan
• Ateşin hastane dışında başlaması = 3 puan
• Yaş <60 yıl = 2 puan
• Hastalığın ciddiyeti:
– Hiç semptom yok veya hafif semptomlar = 5 puan
– Orta düzeyde semptomlar = 3 puan
– Ağır semptomlar = 0 puan
• Hipotansiyon yok (Sistolik kan basıncı >90 mmHg) = 5 puan
• Kronik obstruktif akciğer hastalığı yok = 4 puan
• parenteral sıvı tedavisi gerektiren dehidrasyon bulguları yok = 3 puan
*Bir hastanın alabileceği maksimum puan 26 olup, hesaplanan puan 21 veya üzerinde ise hasta düşük riskli ola-
rak kabul edilir
454
Tablo 3: Düşük riskli febril nötropenik hastada başlangıç empirik antibiyotik tedavisinin seçimi
MASCC skoru>21
Genel durumu iyi
İlave ko-morbiditie yok (ağır mukozit, ishal, perianal İlk dozu hastaya uygulandıktan sonra, acil serviste 4-24
infeksiyon, pnömoni gibi) saat gözlem sonrası ayaktan tedavi
Oral alımı iyi • Amoksisilin/klavulanik asit + siprofloksasin
Önceden kinolon profilaksisisi almamış • Levofloksasin
• Moksifloksasin
Çoklu dirençli bakteriler ile kolonizasyon veya infeksiyon
geçirme öyküsü yok
Hastaneye kolay erişebilir
Tablo 4: Yüksek riskli febril nötropenik hastada başlangıç empirik antibiyotik tedavisinin seçimi
Eskalasyon tedavisi uygulanacak hastalar* De-eskalasyon tedavisi uygulanacak hastalar*
• Genel durumu iyi • Genel durumu kötü, multipl komorbiditesi olan hastalar
• Daha önce çok ilaca dirençli bir bakteri ile kolonizasyon • Daha önce çok ilaca dirençli bir bakteri ile kolonizasyon
veya infeksiyon öyküsü yok veya infeksiyon öyküsü var
• Tedavi görülen merkezde febril nötropenik hastalarda • Tedavi görülen merkezde febril nötropenik hastalarda
dirençli bakteri infeksiyonları nadir dirençli bakteri infeksiyonları sık
Önerilen antibiyotik tedavisi
Önerilen antibiyotik tedavisi 1) Karbapenem monoterapisi
1) Antipsödomonal sefalosporinler (seftazidim, sefepim)** 2) Antipsödomonal beta-laktam + aminoglikozit
2) Piperasilin-tazobaktam 3) Kolistin + beta-laktam***
3) Sefoperazon-sulbaktam 4) Eğer gram pozitifler için risk faktörü varsa bunlara
karşı erken dönemde empirik glikopeptit antibiyotikler
(vankomisin, teikoplanin)
*Ayrıntılı tanım için metne bakınız
** Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (ESBL) üreten gram-negatif bakterilerin yaygın olduğu merkezlerde öne-
rilmez
***Ülkemiz koşullarında yoğun bakım ünitesinde yatış öyküsü, yoğun bakımda yatan bir hasta ile aynı odayı pay-
laşma, son bir ay içerisinde karbapenem tedavisi alma veya karbapenem tedavisi altında klinik tablonun ilerlemesi
durumunda empirik kolistin seçeneği göz önüne alınmalıdır.
Tablo 5: Nötropenik ateşli hastalarda başlangıçtaki empirik antibakteriyel tedaviye empirik glikopeptid ekleme
endikasyonları
• Hastaneye başvuruda sepsis veya septik şok varlığı
• Kan kültüründe Gram pozitif üreme bildirilen hastalar
• Kateter giriş yerine ait infeksiyonu bulguları
• Deri veya yumuşak doku infeksiyonu
• Metisiline dirençli Staphylococcus aureus, vankomisine dirençli enterokok veya penisiline dirençli Streptococcus
pneumoniae ile kolonizasyon
• Ağır oral mukozit varlığı (özellikle önceden kinolon profilaksisi almış veya empirik tedavide tek başına seftazidim
kullanılan hastalar)
455
Tablo 6: Empirik antibakteriyel tedavinin başlangıcından 24-72 saat sonrasında tedavi planlaması.
Klinik durum Antibiyotik yönetimi
• Antibiyotik değişikliği yapma
Ateş yok
• Tedavinin 72. saati sonrasında hastanın ateşi yoksa (>48 saattir ateşsiz ise), nötropenik
Klinik durum iyi
olup olmasına bakmaksızın antibiyotiklerini kesmeyi planla
Ateş devam ediyor • Antibiyotik değişikliği yapma
Klinik durum iyi • Diğer ateş nedenlerini araştır (72 saat sonunda)
• Hastada mevcut risk faktörlerini değerlendirerek antibakteriyel tedavi spektrumunu
Ateşi olsun veya olmasın
genişlet
klinik durum kötüleşiyor
• Bu duruma neden olabilecek diğer nedenleri araştır
Başlangıçta genel durumu
kötü ancak antibiyotik • Başlangıçtaki antibiyotiklere devam ederek tedaviyi bunlarla tamamla
tedavisine yanıt verdi
Kaynaklar
1. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer
risk index: a multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patİEnts. J Clin
Oncol 2000;18:3038-51.
2. Eds: Akova M, Akan H: Febril Nötropeni. Febril Nötropeni Derneği Yayınları. Ankara, 2010, Bilimsel Tıp Ya-
yınevi.
3. Freifeld AG, Bow JE, Sepkowitz KA, et al; Infectious Diseases SocİEty of America. Clinical Practice Guideline
for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic PatİEnts with Cancer: 2010 Update by the Infectious Di-
seases SocİEty of America. Clin Infect Dis 2011; 52: e56–e93.
4. Averbuch D, Orasch C, CordonnİEr C, et al; ECIL4, a joint venture of EBMT, EORTC, ICHS, ESGICH/ESC-
MID and ELN. European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropenic patİEnts in the
era of growing resistance: summary of the 2011 4th European Conference on Infections in Leukemia. Haema-
tologica 2013; 98: 1826-35.
5. Averbuch D, CordonnİEr C, Livermore DM, et al; ECIL4, a joint venture of EBMT, EORTC, ICHS, ESGICH/
ESCMID and ELN. Targeted therapy against multi-resistant bacteria in leukemic and hematopoİEtic stem cell
transplant recipİEnts: guidelines of the 4th European Conference on Infections in Leukemia (ECIL-4, 2011).
Haematologica 2013; 98: 1836-47.
6. Ben-Ami R, Halaburda K, Klyasova G, et al. A multidisciplinary team approach to the management of patİEnts
with suspected or diagnosed invasive fungal disease. J Antimicrob Chemother 2013; 68 Suppl 3:iii25-33.
7. Akova M. Microbiological background. Eds: Maschmayer G & Rolston KVI. Infections in Hematology. Berlin
Heidelberg, 2015, Springer.
8. Kara Ö, Zarakolu P, Aşçioğlu S, et al. Epidemiology and emerging resistance in bacterial bloodstream infecti-
ons in patİEnts with hematologic malignancİEs. Infect Dis (Lond) 2015; 47: 690-97.
9. Metan G, Akova M. Nötropenik hastalarda enfeksiyonlar. Eds: Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M. Enfeksiyon
Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. İstanbul, 2017, Nobel Tıp Kitabevleri..
10. Akova M. Antimicrobial stewardship in hematology patİEnts Eds: Pulcini C, Ergönül Ö, Can F, Beovic B. De-
velopments in Emerging and Existing Infectious Diseases: Antimicrobial Stewardship. London, 2017, ElsevİEr.
11. Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, et al. OutpatİEnt management of fever and neutropenia in adults treated
for malignancy: American SocİEty of Clinical Oncology and Infectious Diseases SocİEty of America Clinical
Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2018; 36: 1443-53.
456
BÖLÜM 51
CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLAR

Cinsel temasın epidemiyolojik olarak önemli olduğu bir grup hastalık, tek bulaşma yolu bu yol olmamasına
rağmen, cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH) başlığı altında toplanmıştır.
Human immunodeficİEncy virus (HIV) infeksiyonunun tanımlanması ile güncellik kazanan, halk sağlığı
sorunu olarak tüm dünyada önemsenen infeksiyonlardır. İnfeksiyonlar sırasında genital bölgede meydana
gelen yaralar doğal savunma mekanizmalarının bozulmasına ve HIV’in kişiden kişiye daha kolay bulaşma-
sına neden olmaktadır. Sıklıkla belirti ve bulgu vermeksizin seyreden bu infeksiyonların kesin tanısı için la-
boratuvar testlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Günümüzde çok sayıda genç ve cinsel yönden aktif insan CYBH
ile karşılaşma riski altındadır. Sifiliz, gonore ve klamidya infeksiyonları antibiyotiklerle kolaylıkla tedavi edi-
lebilirken; Human papilloma virus (HPV), Herpes simpleks virus (HSV) ve HIV infeksiyonları kesin tedavi-
si olmayan, ciddi komplikasyonlara sahip infeksiyonlardır.
Epidemiyoloji
Dünyada Durum: Dünyada her yıl yaklaşık 333 milyon yeni CYBH vakası meydana gelmekte, 170 milyon
kişi Trichomonas vaginalis, 89 milyon kişi Chlamydia trachomatis, 62 milyon kişi gonore, 12 milyon kişi si-
filiz etkenleri ile infekte olmaktadır. İnfekte kişilerin üçte biri 25 yaşın altında gençlerdir. Bildirimi zorun-
lu hastalıklar arasında yer alırlar.
Ülkemizde Durum: Hastalıkların çoğu belirti ve bulgu vermeksizin seyrettiği için kişilerin belirlenmesi
ve hastalık sıklığının saptanması zordur. Ülkemizde yakınması olan kişilerin çoğu sağlık kurumlarına baş-
vurmamaktadır. HIV, Hepatit B, sifiliz yanı sıra klamidya ve gonore ülkemizde bildirimi zorunlu hastalık-
lar arasında yer almaktadır.
Artış Sebepleri: CYBH’ın tüm dünyada görülme sıklığının artış nedenleri; özellikle gelişmekte olan ülke-
lerde cinsel eğitim programlarının yetersizliği, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde cinsel ilişki yaşının kü-
çülmesi, evlilik öncesi cinsel ilişki ve cinsel eş sayısındaki artış, seyahat imkanlarının yaygınlaşması, cinsel
davranışlardaki değişiklikler, kondom dışı doğum kontrol yöntemlerinin kullanımında artış, tanı ve teda-
vi imkanlarının gelişmesi ile hastalıkların daha doğru ve sık olarak tespit ediliyor olması, antibiyotiklere di-
renç nedeniyle tedavide rastlanan zorluklar olarak tespit edilmiştir.
Rol Oynayan Faktörler: CYBH’ın gelişiminde rol oynayan davranışlar birden fazla cinsel eşe sahip olmak,
cinsel eşin birden fazla eşinin olması, seks çalışanları ve onların müşterileri ile ilişkide bulunmak, yakın za-
manda cinsel eş değiştirmek, CYBH belirtisi olanlarla ilişkiyi sürdürmek olarak sıralanabilir. Başlıca risk
grupları seks çalışanları, ailelerinden ya da eşlerinden uzun süre ayrı kalanlar, madde bağımlıları ve bu ki-
şilerin eşleridir.
Risk Değerlendirmesi: CYBH açısından risk olup olmadığının değerlendirmesi yapılırken yol gösterici bil-
giler kişinin son 1 yıl içinde birden fazla cinsel eşinin olması, son 3 ay içinde yeni bir eşinin olması, son yıl
457
Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar
içinde geçirilmiş CYBH, para, mal ya da ilaç karşılığı cinsel ilişki öyküsü, HIV infeksiyonu varlığı, kan trans-
füzyonu öyküsü, doğum sırasındaki bulaş açısından anne, baba öyküsü, uyuşturucu kullanımı, erkeğin ho-
moseksüel ilişkisinin olması olarak bilinmektedir.
CYBH saptanan kişilerin cinsel eşleri de bu infeksiyonların varlığı açısından yüksek riske sahiptirler.
Etiyoloji: CYBH’a neden olan mikroorganizmalar vücuda vajen, serviks, üretra, rektum ve farenks gibi mu-
koza ile kaplı bölgelerden girerler. Her türlü korunmasız cinsel temas en önemli bulaş yoludur. Bunun ya-
nısıra gebelikte, doğum sırasında ya da sonrasında anneden bebeğe ve kan nakli yoluyla bulaşma olmakta-
dır. Hepatit B virusu (HBV), HIV gibi bazı viral ajanlar kanda yoğun bulunmaları nedeniyle kan transfüz-
yonları ile de bulaşabilirler.
CYBH’ın en önemli komplikasyonu olan pelvik inflamatuar hastalık (PIH) sonucunda tubalarda daralma,
infertilite ve ektopik gebelik gelişebilmektedir. HPV infeksiyonları sonucunda anogenital kanser oluşabil-
mektedir. Bu infeksiyonlar düşük, erken doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek gibi pek çok komplikasyon ya
da konjenital infeksiyonlara yol açabilmektedirler.
CYBH’ın oluşturdukları klinik sendrom ve komplikasyonlar çok çeşitli olup, hastalıklar genital, oral, farin-
geal, oftalmik veya sistemik belirtilerle seyredebilmektedir. Etken ne olursa olsun en sık rastlanan 3 klinik
bulgu genital akıntı, ülser ve siğildir. Bu yaklaşım Dünya Sağlık Örgütü’nün özellikle gelişmekte olan ülke-
lerde CYBH’ın kontrolü için önerdiği sendromik yaklaşımı oluşturmaktadır. Laboratuvar olanaklarının ye-
tersiz olduğu koşullar için önerilen bu yaklaşımın duyarlılık ve özgüllüğü çoğu zaman yetersiz kalır.
Genital Akıntı ile Seyreden CYBH
Üretrit
Erkeklerde saptanan CYBH içinde en sık görülen sendrom üretranın enflamasyonu üretrittir ve cinsel eşin-
de servisitle birlikte olabilir. Sıklıkla asemptomatik seyretmekte, semptom olduğunda ise mukoid ya da pü-
rulan akıntı ve idrar yaparken yanma hissi gibi şikayetlere sebep olmaktadır. Erkeklerde üretral akıntının en
sık nedenlerinden biri N. gonorrhoeae, sebep olduğu tablo gonokoksik üretrit (GÜ) olarak isimlendirilmek-
tedir. Diğer tüm etkenler non-gonokoksik üretrit (NGÜ)’ler başlığı altında toplanmaktadır. Bu etkenler C.
trachomatis (%15-40), Ureaplasma urealyticum (%10-40), Mycoplasma genitalium (%15-25) ve daha nadir
olarak T.vaginalis (%2-5), HSV ve fekal flora bakterileridir. Patojen etken %20 vakada belirlenememektedir.
Özellikle akıntı ile seyreden gonokoksik üretritlerde, intrauretral bölgeden alınan örneğin Gram
boyalı preparatının incelenmesi tanıda güvenirliği yüksek bir yöntemidir. Bu örnekte her sahada 3-5
polimorfonükleer lökosit (PNL) ve tipik olarak hücre içi yerleşim gösteren gram-negatif diplokokların
(GNID) görülmesi tanı koydurucudur. Asemptomatik seyreden üretral infeksiyonda bu yöntemle vakala-
rın ancak %50’sini saptama olasılığı vardır. Kesin tanı amacıyla kültür yöntemi önerilebilir. İdeal koşul-
larda kültür referans metod kabul edilir ancak taşıma koşullarındaki yetersizlikler kültürün performansı-
nı etkiler. Kültürün avantajı mikroorganizmanın izole edilerek duyarlılık testinin yapılmasına olanak sağ-
lamasıdır. Gelişmiş ülkelerde risk gruplarında tarama amaçlı kullanılan nükleik asit amplifikasyon testle-
ri (NAAT) yeterli duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. İdrar gibi invaziv olmayan örneklerin kullanımına imkan
vermesi avantajına sahip bu testlerin maliyetinin yüksek olması, yetkin bir laboratuvar alt yapısı ve tecrü-
beli teknisyen gerekliliği ve kontaminasyon riski gibi dezavantajları vardır. Üretrite neden olan gonokok dışı
ajanların kültür çalışmaları zordur. Bu nedenle yine intrauretral bölgeden alınan örneğin gram boyalı pre-
paratının incelenmesi sonucunda her sahada 5’den fazla PNL saptanırken GNID görülmemesi başta C. trac-
homatis olmak üzere gonokok dışı etkenleri düşündürmektedir. Klamidya infeksiyonlarının tanısında di-
rekt floresan antikor (DFA) ve EIA yöntemleri yaygın olarak kullanılmaktadır. NAAT ise kültüre göre daha
duyarlı ve özgüldür, referans yöntem olarak kabul görmektedir. Erkekte asemptomatik üretrit tanısında ilk
458
akım idrarının incelenmesi Gram boyalı incelemeden daha duyarlı bir yöntemdir. Bu yöntemle her saha-
da 10-15 PNL görülmesi anlamlıdır; klamidya üretritlerinin %90’ında PNL görülürken T.vaginalis üretrit-
lerinin %70’inde paraziti saptamak mümkündür. Gonokok ve klamidya infeksiyonlarının tanısında mevcut
olan hızlı testler optimal özgüllük ve duyarlılığa sahip olmasa da CYBH’ın kontrolünde önem taşırlar. Ka-
dınlarda üretrit varlığında dizüri, sık idrar gitme şikayetleri ve piyüri söz konusudur. İdrar kültüründe hiç-
bir üremenin olmadığı bu durum akut üretral sendrom olarak adlandırılmaktadır.
N. gonorrhoeae ve C. trachomatis infeksiyonları %45 vakada bir arada olduğu için birisi düşünüldüğünde
her iki patojene etkili tedavi verilmesi önerilmektedir (Tablo). ABD’de CDC tarafından sürdürülmekte olan
direnç sürveyans çalışmaları günümüzde kinolon direncini de ortaya koymaktadır. Bu nedenle güncel teda-
vi önerilerinde kinolonların seçenekler arasından çıkarıldığı gözlenmektedir.
Servisit
Mukopürülan servisit endoservikal kanalda sarı renkte eksuda ile tanınmaktadır. Servisit durumunda va-
jinal akıntı ya da cinsel ilişki sonrası anormal vajinal kanama görülebilmektedir. Bununla birlikte vakala-
rın büyük çoğunluğu asemptomatik seyretmektedir. Bu durumda servikal sürüntü örneğinin Gram bo-
yalı preparatı incelendiğinde PNL artışı saptanmaktadır. Bu yöntemle 1000’lik büyütmede her sahada
10’dan fazla PNL inflamasyonu gösterir. Mukopürülan servisit yapan iki önemli etken N. gonorrhoeae ve C.
trachomatis’dir. Gonokoksik servisit tanısında GNID varlığı %50-75 oranında duyarlılığa sahiptir, kültür ile
duyarlılık %90’a ulaşmaktadır. Servisitlerin kesin tanısında yukarıda üretrit tanısında kullanılan testler kul-
lanılır, tedavi yaklaşımı aynıdır.
Vajinal infeksiyonlar
Kadınlarda alt genital sistem infeksiyonları oldukça sıktır. Disüri, vajinal akıntı, vulvada irritasyon hissi en
sık rastlanan ortak semptomlardır. Vajinal infeksiyonlar etkene yönelik olarak vulvovaginal mantar infek-
siyonları, bakteriyel vajinozis ve trichomoniazis olarak ele alınmaktadır. Birçok mantar infeksiyonu kronik
kolonizasyon sonrası meydana gelmektedir. Antibiyotik tedavisi, diabetes mellitus, immun yetmezlik du-
rumları maya infeksiyonlarına zemin hazırlayıcı faktörlerdir. Bakteriyel vajinozis ise eskiden nonspesifik va-
jinit olarak adlandırılmakta olan, normal vajen florasında bulunan Gardnerella vaginalis, Mobiluncus tür-
leri, Mycoplasma hominis ve çeşitli anaerob bakterilerin artarak laktobasillerin yerini almasıyla meydana
gelen bir tablodur. Bakteriyel vajinosisin cinsel yolla bulaşan bir hastalık olduğu kesin olmasa da cinsel akti-
vite ile bir ilişkisinin olduğu ve PIH yanı sıra doğum eylemi ile ilgili komplikasyonlar için önemli bir risk fak-
törü oluşturduğu bilinmektedir. Vajinal infeksiyon etkenleri içinde T.vaginalis cinsel yolla bulaşmaktadır.
Tanıda vajinal akıntının fizyolojik akıntıdan ayırt edilmesi önem taşımaktadır. Akıntının özellikleri, vajinal
mukoza ve vulva inflamatuar bulgular ve diğer lezyonlar açısından değerlendirilmelidir. Akıntının mantar
vulvovajinitlerinde süt kesiği formunda, bakteriyel vajinozisde bol miktarda, homojen, saydam görünümde,
trichomoniazisde yeşilimsi renkte ve köpüklü olması ayırt ettiricidir. Vajinal akıntının pH’sının ölçülme-
si, kokunun değerlendirilmesi ve mikroskopik inceleme hızlı ve kesin tanıya götürecek basamaklardır. Nor-
malde vajen pH’sı asit iken bakteriyel vajinozis ve trichomoniazisde 4.5’un üstüne çıkmaktadır; her iki du-
rumda da koku testi pozitiftir. Koku testinde %10 KOH varlığında balık kokusu alınmaktadır. Kültür yapıl-
ması T.vaginalis infeksiyonunun tanısında duyarlılığı yüksek bir yöntemdir. Bakteriyel vajinozis tanısında
ise kültürün yeri yoktur, Gram boyalı preparatta gram (+) laktobasillerin kaybolması, yerine gram değiş-
ken özellikte kokobasillerin çoğalması önem taşır. Vajen epitel hücrelerinin Gram değişken özellikte koko-
basillerle kaplanması ile gözlenen ‘ipucu hücreleri’nin varlığı %20’den fazla ise bakteriyel vajinozis yönün-
den anlamlıdır.
Maya vulvovajinitinde antifungal antibiyotikleri içeren (mikonazol, klotrimazol, butokonazol) içeren vajinal
krem ya da süppozituvarlar önerilir.
459
Pelvik İnflamatuar Hastalık

Kadında üst genital sistemde çoğunlukla endometrit, salpenjit, tuba-ovarian abse ve pelvik peritonit tablola-
rının bir veya birkaçının bir arada oluşturduğu tabloya PIH denir. Bu tablo vajen ve endoserviksdeki mikro-
organizmaların, gebelik veya cerrahi girişim ile ilgili olmaksızın endometriyum, tuba uterina ve/veya komşu
yapılara asendan olarak ilerlemesiyle gelişen akut bir sendromdur. Etiyolojisinde başta N. gonorhoeae ve C.
trachomatis olmak üzere cinsel yolla bulaşan mikroorganizmalar sorumlu tutulmaktadır. Bunun yanı sıra
normal vajen florasında bulunan anaeroblar, G.vaginalis, gram (-) enterik basiller, Streptococcus agalactiae,
M.hominis ve U.urealyticum diğer etkenleri oluşturmaktadır.
Tanı çoğunlukla klinik bulgulara göre yapılmaktadır. Bu nedenle semptomların hafif seyrettiği vakalarda
tanı ve tedavi geciktiği için komplikasyonlar daha sık görülmektedir. En sık görülen bulgular karın alt kad-
ranında ve adnekslerde hassasiyet, bimanuel muayenede servikal hareketlerde ağrı olarak saptanmıştır. Bu
kriterlerin yanı sıra oral ölçümde sıcaklığın >38.3°C olması, anormal servikal ya da vajinal akıntı bulunma-
sı, eritrosit sedimantasyon hızında artış, C-reaktif protein düzeyinde artış, laboratuvar testleriyle servikal
N. gonorhoeae veya C. trachomatis infeksiyon varlığının gösterilmesi de önemlidir. Ultrasonografi ve lapa-
raskopi tanıda yardımcı olmaktadır.
Genital Ülser ile Seyreden CYBH

Bu sendrom başta HSV infeksiyonları ve sifiliz olmak üzere şankroid, LGV ve donovanozisde gözlenmekte-
dir. Genital ülseri olan her hastada sifiliz serolojik testlerle mutlaka araştırılmalıdır. Ayrıca lezyon varlığında
Treponema pallidum saptamak için karanlık saha mikroskopisinden faydalanılabilir. HSV için hücre kültü-
rü ya da antijen testleri, Haemophilus ducrei için kültür yapılması kullanılabilecek diğer tanı yöntemleridir.
Genital Herpes
Gelişmiş ülkelerde genital ülserlerin en sık nedeni genital herpes’dir. Genital herpes tekrarlayan bir hasta-
lıktır. Etken virusün HSV-1 ve HSV-2 olmak üzere iki tipi vardır. Genital herpes %90 oranında HSV-2 ile
meydana gelmektedir. Birçok vaka asemptomatik seyreder. Hastalık 2-20 günlük bir inkübasyon süresinden
sonra kaşıntı, yanma gibi prodromal belirtilerle başlamaktadır. Lezyonlar geliştiğinde ağrılı süperfisial ve-
ziküllerin ardından ülserler oluşmaktadır. Lezyonlar genellikle birden fazladır. Erkekte en fazla penis göv-
desinde, glans veya prepusyumda, kadında vulva ve serviksde meydana gelmektedir. HSV’nin laboratuvar
tanısında kullanılan testlerin duyarlılığı veziküllü evrede daha yüksektir. Hücre kültürü, antijen saptamaya
yönelik floresan mikroskopi ya da enzim immünoassay (EIA) yöntemleri tanıda kullanılabilecek yöntemler-
dir. Tzanck testi kolay uygulanan sitolojik bir testtir. Lezyon tabanından alınan kazıntı GİEmza veya Wright
boyası ile boyanıp incelendiğinde multinükleer hücrelerin görülmesi tanı koydurucudur. Ancak bu test ül-
serleşmiş lezyonlarda güvenilir bir yöntem değildir.
Sifiliz
Sifiliz T. pallidum’un etken olduğu sistemik bir hastalıktır. İnfekte mukoz membranlar ya da hasarlı deri-
den direkt temas ile bulaşır. Şüpheli temastan ortalama 3 ay (genellikle 2-6 hafta) sonra temas bölgesinde
çoğunlukla tek ve ağrısız bir ülser gelişmektedir. Bu evre primer evre olarak adlandırılır, ülsere çoğunlukla
bölgesel lenfadenopati eşlik etmektedir. Ülsere lezyondan karanlık saha ya da floresan mikroskopları ile T.
pallidum’u saptamak mümkündür. Primer lezyon 2-5 haftada kendiliğinden iyileşir. Bunu 6 hafta-6 ay arası
süren asemptomatik bir dönem takip etmektedir. Primer dönemde şankr oluşumundan 1-4 hafta sonra se-
rum antikorlarının gelişmesi beklenir. Primer dönemin ardından yaygın döküntüler, saç dökülmesi, kondi-
loma lata, generalize lenfadenopati gibi belirti ve bulguların olduğu sekonder evre gelir. Sekonder dönemde
lezyonlar mikroskopik olarak pozitiftir, serolojik testler reaktiftir. Sekonder dönemin lezyonları 2-6 haftada
460
kendiliğinden iyileşir. Bunu yıllar ya da hayat boyu sürebilecek asemptomatik latent dönem takip eder. Er-
ken latent dönemde (ilk 1 yıl) tüm serolojik testler reaktiftir. İlk 1 yıllık dönem infeksiyöz dönem kabul edilir.
İnfeksiyöz dönemde sifiliz tanısında kullanılmakta olan tüm serolojik testler reaktif (pozitif)’tir. Serolojik
testler non-treponemal testler ve treponemal testler olmak üzere 2 gruptur. Non-treponemal testler; kardi-
olipin, lesitin ve kolesterolü antijen olarak kullanan flokülasyon testleridir. Antilipid Ig G ve Ig M yanıtının
infeksiyonun erken döneminde hasarlı konak hücresinden ve aynı zamanda treponemanın hücre yüzeyin-
den salınan lipoidal materyale karşı olduğu düşünülmektedir. Non-treponemal testler içinde ‘venereal dise-
ases research laboratory (VDRL)’ ve ‘rapid plasma reagin (RPR)’ testleridir. Hastalığın aktivitesinin ve teda-
viye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılırlar. Treponemal testler ‘flourescent treponemal antibody absor-
bed (FTA-ABS)’ veya ‘T.pallidum hemaglutination assay (TPHA)’ testleridir. Bu testler sifiliz geçirmiş ki-
şilerde erken dönemde tedavi edilmiş olguların dışında hayat boyu pozitif kalırlar. TPHA’nın hastalığın er-
ken döneminde FTA-ABS’ye göre duyarlılığı daha düşüktür. EIA duyarlı ve özgül olma özellikleriyle spesi-
fik testler arasında yerini almıştır.
Şankroid
HIV bulaşında önemli bir faktör olduğu saptanan şankroidin kesin tanısı kültürde H.ducrei’nin üretilmesi
ile konmaktadır. Bu amaçla özel besiyeri kullanılmalıdır, ancak bu şekilde bile yöntemin duyarlılığı %80’dir.
Bu nedenle bir ya da daha fazla sayıda ağrılı ülseri olan kişide T.pallidum ve HSV infeksiyonu varlığının gös-
terilememesi ve çoğunlukla süpüratif inguinal lenfadenopati varlığı şankroidi düşündürmelidir.
Tedavide azitromisin 1 gr, oral tek doz veya seftriakson 250 mg, intramuskuler tek doz siprofloksasin 500
mg, oral 2x1, 3 gün veya eritromisin baz 500 mg, oral 3x1, 7 gün kullanımına üstün bulunmaktadır.
Lenfogranuloma Venereum (LGV)

Daha çok tropikal ve subtropikal bölgelerde görülen, C. trachomatis’in L1, L2 ve L3 serovarları ile meydana
gelen LGV’de lezyonlar erken dönemde küçük bir papül ya da herpes-benzeri ülser şeklinde başlar. Bu dö-
nem sıklıkla asemptomatiktir, ağrısız seyreder. İnfekte kişi sıklıkla tek ya da çift taraflı gelişmiş, hassasiyet
gösteren lenfadenopatiler ile başvurur. Yumuşak şankrda olduğu gibi fluktuasyon veren bu bubonik yapılar
spontan olarak rüptüre olabilir.
Tanı daha çok klinik kriterlere dayanır. Bubo drenajı ile elde edilen örneğin hücre kültüründe üretilmesi ya
da PCR ile tanısı mümkündür. Bununla birlikte yüksek düzeyde (>1/256) Ig G antikorlarının varlığı tanıyı
destekler. Ig M titresinin >1/32 olması veya çift serum örneğinde serokonversiyonun gösterilmesi ise daha
anlamlıdır. Antikor saptamaya yönelik kompleman fiksasyon, mikroimmunofloresans, ELISA gibi yöntem-
ler kullanılmaktadır.
Tedavide 21 gün süreyle tetrasiklin ya da eritromisin kullanımı önerilmektedir.
Genital Siğil ile Seyreden CYBH
Human Papilloma Virus İnfeksiyonu

HPV infeksiyonu sonucu meydana gelen genital siğiller (wart, papilloma) sıklıkla benign seyirli, zaman için-
de gerileme göstererek kendini sınırlayan lezyonlardır. Genital ve anal bölgede, tek ya da çok sayıda, yumu-
şak, karnabahar görünümünde ve ağrısız lezyonlardır. İnfeksiyon mukoza ya da hasarlı ciltten bulaşır. Si-
ğil oluşumu epitel hasarı ile başlar, akut infeksiyon asemptomatik olabilir, ekzofitik ya da düz kondiloma-
lar oluşabilir. HPV’nin 70 tipi mevcuttur, bunların 20 kadarının genital ve anal lezyonlarla ilişkisi bilin-
mektedir. Tip 6 ve 11 kondiloma aküminatum ile ilişkilidir, ekzofitik lezyonların en sık nedenleridir. Tip 16
461
servikal intraepitelyal neoplazilerin ve invaziv kanserlerin yaklaşık %50’sinden sorumludur. Bazı HPV suş-
larının (tip 16, 18, 31, 33 ve 35) displazi ve anogenital yassı hücreli kanserlerin etiyolojisinde rol oynadığı ke-
sinlik kazanmıştır.
Hücre kültüründe üretilemeyen HPV’nün tanısında en güvenilir yöntem nükleik asit hibridizasyon testleri-
dir. HPV DNA’sının saptanmasında altın standart yöntemdir. Tanıda lezyondan alınan biyopsi veya kazıntı
örneği kullanılabilir. Servikal örneklerin ekzo/endoserviks transformasyon zonundan alınması önem taşır.
Sitolojik tanı (sıklıkla Papanicolaou smear) kullanılmakla birlikte, asemptomatik olguların saptanmasında
duyarlı bir yöntem değildir; koilositoz ve hücresel düzensizliklerin varlığı karakteristik sitolojik özellikler-
dir. Virüsun tamamen eradikasyonu mümkün değildir; ekzofitik lezyonların ablasyonu, lezyonların malig-
nite açısından takibi önem taşımaktadır. Plasebo kontrollü yapılan çalışmalarda tedavi edilmeyen genital si-
ğillerin %20-30’unun kendiliğinden 3 ay içinde iyileştiği gösterilmiştir. Virusun 6, 11, 16 ve 18 tiplerini içer-
mekte olan kuadrivalan rekombinan aşının 0, 1 ve 6. ayda uygulanması gereklidir. Aşının genital mukozada
güçlü bir koruyuculuk oluşturması, servikal kanser insidansını azaltması beklenmekle birlikte, tüm türleri
içermediği için koruyuculuğun sınırlı olacağı bildirilmektedir.
Molluskum kontagiosum
Çocuklarda ve HIV infekte kişilerde yüzde, yetişkinlerde daha çok genital bölgede yer alan benign lezyon-
lardır. Cinsel ilişki dışında doğrudan vücut teması ve kontamine havluların ortak kullanımı ile de kişiden
kişiye bulaşabilmektedir. Tipik olarak küçük, ortası pembe-beyaz, sıkınca içinden peynirimsi bir madde çı-
kan papüller şeklindedirler.
Korunma ve Kontrol
CYBH’dan korunmada doğru şekilde kondom kullanımının yüksek oranda koruyucu olduğu bilinmekte-
dir. Her temasta yeni kondom kullanılması önem taşımaktadır. Yağ oranı yüksek lubrikanlarla birlikte la-
teks kondomların kullanımının lateksi zayıflatacağı bilinmektedir.
CYBH’ın kontrolünde sağlıklı cinsel davranış biçimlerinin desteklenmesi, riskli davranışları olan kişilerin
tarama testleri ile taranması, bir CYBH etkeni saptandığında diğer etkenlerinde aranması ve eşlerin de te-
davisi son derece önem taşımaktadır.
Tedavi
Cinsel yolla bulaşan hastalıkların tedavisinde önerilen antimikrobiyal ajanlar ve dozları tablo’da verilmiştir.
462
Tablo: CYBH’ın tedavisinde önerilen antimikrobiyal ajanlar ve dozları*
Hastalık Önerilen tedavi Doz Alternatif tedavi
• Metronidazol VEYA • Klindamisin, 300 mg,

• 500 mg, oral 2x1/gün, 7 gün
Bakteriyel • Metronidazol, jel %0.75 oral 2x1/gün, 7 gün
• 5 gr intravajinal, 2x1/gün, 5 gün
vajinozis VEYA • Klindamisin, 100 mg,
• 5 gr intravajinal, 2x1/gün, 7 gün
• Klindamisin krem %2 ovul, tek doz, 3 gün
• 500 mg, oral 2x1/gün, 5-7 gün • Metronidazol, 500 mg,
Trichomoniazis • Metronidazol
VEYA 2 g, oral, tek doz oral 2x1/gün, 7 gün
• Klotrimazol, vajinal tablet • 100 mg intravajinal, 7 gün
VEYA • 100 mg intravajinal, 2 tablet, 3
• Mikonazol, vajinal, %2 gün VEYA
Vulvovajinal
krem VEYA • 5 gr, intravajinal , 7 gün
kandidiazis
• Flukonazol VEYA VEYA
• Terkonazol krem %0.8 • 150 mg, oral, tek doz
• 5 gr intravajinal, 3 gün
• Eritromisin baz, 500 mg,
oral, 4x1/gün, 7 gün
Non-gonokoksik • Azitromisin VEYA • 1 gr, oral tek doz • Ofloksasin, 300 mg, oral,
üretrit/servisit • Doksisiklin • 100 mg, oral 2x1/gün, 7 gün 2X1/gün, 7 gün
• Levofloksasin, 500 mg,
oral, 7 gün
• 1 gr, oral tek doz
Persistan/ • Azitromisin VE
VE
tekrarlayan üretrit • Metronidazol
• 2 gr oral, tek doz
• Seftriakson VEYA
• 250 mg, IM, tek doz
• Sefiksim
Gonokoksik • 400 mg, oral, tek doz
VE
üretrit/servisit
• Azitromisin VEYA • 1 gr, oral, tek doz VEYA
• Doksisiklin • 100 mg, oral, 2x1, 7 gün
• Doksisikin, 100 mg, oral,
Sifiliz 2x1, 7 gün
• Benzatin penisilin G • 2.4 milyon ünite, im, tek doz
Erken dönem • Tetrasiklin, 500 mg, oral,
4x1, 14 gün
Genital
• Asiklovir VEYA • 200 mg, oral 5x1/gün, 7-10 gün
Herpes simplex
• Famsiklovir VEYA • 250 mg, oral 3x1/gün, 7-10 gün
İlk klinik episod
• Valasiklovir • 500 mg, oral 2x1/gün, 7-10 gün
• Asiklovir VEYA • 400 mg, oral 3x1/gün, 5 gün

Episodik reküren
• Famsiklovir VEYA • 125 mg, oral 2x1/gün, 5 gün
infeksiyon
• Valasiklovir • 500 mg, oral 2x1/gün, 5 gün
• Asiklovir VEYA • 400 mg, oral 2x1/gün

• Famsiklovir VEYA • 250 mg, oral 2x1/gün
• Valasiklovir • 500 mg, oral 1x1/gün
Süpresif tedavi
Pelvik inflamatuar • Seftriakson VE • 250 mg, IM, tek doz
hastalık Doksisiklin VE/VEYA • 100 mg, oral, 2x1, 1 gün
(Hastane dışı) Metronidazol • 500 mg, oral, 2x1, 14 gün
*Centers for Disease Control and Prevention. 2006 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases.
463
Kaynaklar
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015.
MMWR 2015. Erişim: http://www.cdc.gov
2. McCormack WM. Urethritis. Eds: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett’s Princip-
les and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, 2010, ElsevİEr Inc.
3. McCormack WM. Vulvovaginitis and Cervicitis. Eds: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and
Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, 2010, ElsevİEr Inc.
4. Augenbraun MH. Genital skin and mucous membrane lesions. Eds: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell,
Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, 2010, ElsevİEr Inc.
5. UK Standards for Microbiology Investigations. Investigation of genital tract and associated specimens. Erişim:
http://www.hpa.org.uk.
6. Approach to the patİEnt with genital ulcers. www.uptodate.com (Erişim Şubat 2017).
7. Diagnostic approach to women with vaginal discharge or vulvovaginal symptoms. www.uptodate.com (Erişim
Şubat 2017).
8. Diagnosis of gonococcal infections. www.uptodate.com(Erişim Şubat 2017).
9. Zarakolu P, Ünal S. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar ve genel özellikleri. Eds: Topçu AW, Söyletir G, Doğa-
nay M. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 2. Baskı. Ankara, 2008, Nobel Tıp Yayınevleri.
10. Zarakolu P, Ünal S. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve pelvik enfeksiyonlar. Eds: Ayhan A, Durukan T, Günalp,
S, Gürgan T, Önderoğlu LS, Yaralı H, Yüce K.. Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. 2. baskı.Ankara,
2008, Güneş Kitapevi.
11. Sena AC, White BL, Sparling PF. Novel Treponema pallidum serologic tests: a paradigm shift in syphilis scre-
ening for the 21st century. CID 2010; 51 (6): 700-8.
464
BÖLÜM 52
İNSAN İMMÜN YETMEZLİK VİRÜS (HIV) İNFEKSİYONU

Epidemiyoloji
2016 yılının sonunda, tüm dünyada yaklaşık 37 milyon İnsan İmmün Yetmezlik Virüs (HIV) ile infekte insa-
nın yaşadığı tahmin edilmektedir. 2016 yılı içerisinde 1,8 milyon kişinin HIV ile yeni infekte olduğu; 1 mil-
yon kişinin HIV nedeniyle öldüğü öngörülmektedir. HIV epidemisi başladığı andan günümüze 35 milyon
kişinin HIV infeksiyonu sebebiyle hayatını kaybettiği tahmin edilmektedir. 37 milyon HIV infekte kişinin
sadece 19 milyonu ART’ye ulaşabilmektedir.
Ülkemizde, 2017 yılı sonuna kadar yaklaşık 16000 kişi tanı almıştır. Tüm dünyada yeni olgu sayısında
azalma gözlenmesine rağmen, Türkiye’nin de içinde bulunduğu Doğu Avrupa ve Batı Asya bölgesinde yeni
tespit edilen olgu sayısı artmaktadır. Son 10 yıl içerisinde ülkemizde yeni tanı alan kişi sayısında %454
artış gözlenmiştir. Yeni tanı alan kişi sayısındaki bu artışa rağmen halen daha infekte olan pek çok kişinin
hastalığını bilmediği öngörülmektedir.
Bulaş (Tablo 1)
HIV infeksiyonu için anahtar gruplar şunlardır.
a. Seks çalışanları
b. Mahkûmlar
c. iv madde enjekte eden kişiler
d. Erkekle ilişkiye giren erkekler (MSM)
e. Transgender bireyler
Cinsel ilişki en önemli bulaş yoludur. Erkek erkeğe cinsel ilişki (MSM) gelişmiş ülkelerde epidemiyolojik ola-
rak önem taşısa da heteroseksüel cinsel ilişki dünya çapında HIV bulaşının başlıca nedenidir. Cinsel yolla
bulaşan başka bir hastalığın da olması (özellikle genital ülserle seyreden) HIV bulaşını kolaylaştırır. ART al-
mayan HIV ile infekte annelerin çocukları %25-30 HIV ile infekte olur. 2009 yılından bu yana Hacettepe’de
doğum yapan 30 gebeden sadece 1’inin çocuğu HIV ile infekte olmuştur. Bu gebe de doğumdan hemen önce
hastanemize gelmiş; geç başvuru gerekli tedbirleri almamızı imkânsız kılmıştır. Uygun tarama testlerinin
kullanılmadığı dönemlerde kan veya kan ürünleri transfüzyonu nedeniyle bulaş gözlenmişti. HIV infeksi-
yonu kazara parenteral maruziyetler sonucu meydana gelebilir. HIV ile kontamine bir iğne ile yaralanma-
dan sonra infeksiyon gelişme riski yaklaşık %0.3’tür. Damardan madde enjekte eden bireyler HIV infeksiyo-
nu için risk altındadır.
465
İnsan İmmün Yetmezlik Virüs (HIV) İnfeksiyonu
Viroloji ve Patogenez
HIV’in yaşam döngüsü için kritik öneme sahip çeşitli enzimleri aşağıda belirtilmiştir.
Revers transkriptaz: HIV RNA’dan DNA sentezinden sorumludur. Bir RNA virüsü olmasına rağmen virü-
sün ve ilgili proteinlerinin üretilmesi DNA bağımlıdır.
İntegraz: HIV DNA’nın insan genomuna integrasyonunundan sorumludur. İnsan genomuna entegrasyon,
infeksiyon sonrası virüsün eradikasyonunu imkansız kılmaktadır. Günümüzde, HIV tamamen ortadan kal-
dırmak üzere yapılan çalışmalar entegre virüsün uzaklaştırılmasına yoğunlaşmıştır.
Proteaz: HIV’in çeşitli proteinlerinin posttranslasyonel düzenlenmesinden sorumludur.
Prodüktif viral replikasyon, infekte T hücreleri için ölümcüldür.
HIV infeksiyonu barsak kanalında bulunan lenfoid dokulara kısa sürede zarar verir. Bozulmuş barsak ge-
çirgenliği sebebiyle dolaşıma yüksek düzeyde proinflamatuar molekül katılır ve süreğen immün aktivasyo-
na yol açar.
HIV patogenezinin temeli sürekli ve düzenlenmemiş immün aktivasyondur.
İnfeksiyondan kısa bir süre sonra yüksek düzeyde viremi gelişir. CD4+ T lenfosit düzeyi hızla düşer. Fakat
konak immün yanıtının gelişmesiyle virüsle konak arasında denge kurulur. Bu denge noktası (set point) kişi-
den kişiye farklılık gösterebilir. Bazı kişiler viral replikasyonu o kadar iyi kontrol edebilirler ki, periferik kan-
da HIV RNA hiç saptanamaz. Bu kişilere elite controller denilir.
Akut dönem geçtikten sonra, kişi kendini tamamen iyi hissedebilir ama dolaşan CD4+ T lenfosit hücrele-
ri ilerleyici şekilde azalır.
Klinik Özellikler
HIV ile yeni infekte olanların %50 kadarında 2-6 hafta içinde mononükleoz benzeri sendrom gelişir (akut
retroviral sendrom) ve 3 haftaya kadar uzayabilir. Özellikleri Tablo 2’de özetlenmiştir. Akut retroviral send-
romdan şüphelenmek ve tanımak önemlidir. Bu dönemde plazmada ve cinsel sıvılarda virüs yüksek düzeyde
bulunur. CD4 sayısı 200 hücre/mm3 ‘den fazla olan kişiler dahi tüberküloz gelişimi açısından risk altındadır.
Orta derecede immün yetmezliği olan hastaların (CD4 sayısı 200-500 hücre/mm3) protein ve polisakkarid
antijenlere antikor yanıtı ve hücre aracılı immün işlevleri bozulur. Mukokutanöz lezyonlar immün yetmez-
liğin ilk işareti olabilir. Bu durumlar arasında, varisella zoster’in reaktivasyonu, tekrarlayan genital herpes
simpleks virüs (HSV) infeksiyonları, oral veya vajinal kandidiyazis ve oral hairy lökoplaki sayılabilir (Tab-
lo 3).
CD4 sayısının <200 hücre/ mm3 olmasıyla takiben ortaya çıkan ileri düzey immün yetmezlikle birlikte has-
taların, fırsatçı infeksiyon (OI) gelişim riski artar (Tablo 3).
Vücut Morfolojisindeki Değişiklikler

Kaşeksi, erime (wasting), CMV adrenalitine bağlı nadiren görülen adrenal yetmezlik ileri evre hastalar-
da gözlenebilir. Eski nesil ilaç kullanan kişilerde yağ dokusu bozuklukları, lipoatrofiler, lipodistrofiler
saptanabilir.
Cilt Tutulumu
Folikülit, sellülit gibi tipik cilt infeksiyonlarının yanı sıra basiller anjiomatozis, fungal infeksiyonlar, yaygın
herpes zoster veya herpes infeksiyonları saptanabilir. Psöriyazisin alevlenmesi görülebilir. Seboreik derma-
tit özellikle HIV infeksiyonunu çağrıştıran bir durumdur.
466
Oral Hastalık
Kandida stomatiti (pamukçuk) sıklıkla en erken fark edilen fırsatçı infeksiyondur. Ağız kuruluğu, gingivit,
HSV, CMV nedenli oral ülserler görülebilir. Dilin yan yüzeyinde beyaz, likensi ve plak benzeri oral saçlı
lökoplaki görülebilir. Kaposi sarkomu lezyonları mor, kırmızı veya mavi olabilir.
Özofageal Hastalık
CD4 miktarının 100 hücre/mm3’den az olduğu durumlarda görülür. Yutma güçlüğü ve substernal yanma
sıktır (özefajit). (Candida spp. HSV, CMV). Tanı histolojik olarak ve dokudan immunhistokimya ile konur.
Akciğer Hastalıkları (Tablo 6)

HIV ile infekte bireylerde kapsüllü bakterilere bağlı pnömoni riski artmıştır. Akciğer, tüberkülozu her CD4
sayısında görülebilir. Atipik mikobakteri infeksiyonları CD4 sayısı düşükken görülür. PCP nefes darlığı, hi-
poksi ile karakterizedir. İnfluenza ve diğer solunum yolu viral infeksiyonları HIV pozitif kişilerde daha ağır
seyreder. KOAH, HIV pozitif kişilerde normal topluma göre daha sıktır.
Kardiyovasküler Hastalıklar
HIV pozitif olan hastalarda kardiyovasküler hastalıklar daha sık ve daha genç yaşlarda ortaya çıkar. Sigara
içiyorlarsa sigaranın bırakılması, günlük fiziksel egzersiz yapmaları teşvik edilmelidir. HIV ile ilişkili dila-
te kardiyomiyopati görülebilir.
Gastrointesinal Hastalıklar (Tablo 7)

İshal pek çok hastanın, doktora ilk başvurma sebebidir.
Hepatit
Tüm viral hepatit sebepleri araştırılmalıdır (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, TTV vb). İlaç toksisitesi, Myco-
bacterium avium intracellulare (MAC), CMV, EBV, tüberküloz infeksiyonları, tümör, kriptosporidyoz, HIV
ilişkili safra kanal hasarı, primer HIV hepatiti göz ardı edilmemelidir.
Genital Hastalıklar
CYBH sıktır. Tekrarlayan genital ülserlerin sorumlusu çoğu zaman HSV olmaktadır.
Sinir Sistemi Hastalıkları (Tablo 9-10)

Ilımlı bilişsel bozukluktan veya periferal nöropatiden ağır demans ve santral sinir sitemi infeksiyonlarına
kadar farklı tablolarla karşımıza çıkmaktadır. AIDS demans kompleks (ADC) sinsice ortaya çıkar ve aylar
yıllar içinde ilerler. ADC, düşük konsantrasyon, azalmış hafıza ve düşünme hızının yavaşlaması, motor dis-
fonksiyon, nadiren apati ve sosyal çekilme gibi davranışsal sorunlarla karakterizedir. Progressif multifokal
lökoensefalopati (PML) JC virüsün neden olduğu demiyelinizan hastalıktır. Belirtileri arasında, ilerleyici de-
mans, görme problemi, nöbetler ve hemiparezi bulunmaktadır.
Aseptik menenjit akut retroviral sendromun göstergesi olabilir. Sifiliz, tüberküloz ve kriptokoklar kronik
menenjite neden olabilirler. CMV ensefaliti, nadir de olsa görülür ve teşhis etmek zordur.
467
HIV İlişkili Maligniteler

AIDS ile ilişkili malignite sıklığı, ART uygulanmasından bu yana önemli ölçüde azalmıştır. Kaposi sarko-
mu, Hogdkin ve non-Hodgkin lenfomalar (Çoğunlukla B hücreli, küçük çentiksiz veya immunoblastik his-
toloji) HIV ile infekte kişilerde genel nüfusa göre daha sık ortaya çıkar.
Böbrek Bozuklukları
Uzun süre antiviral ajan (özellikle tenofovir) ve madde kullanımına (ör: eroin) veya HIV ile ilişkili nefropa-
tiye (HIVAN) bağlı gelişebilir. HIVAN tipik olarak ART ile düzelir.
Kas-İskelet ve Romatolojik Hastalıklar

Psöriazisli kişilerde, hem cilt hem de eklem tutulumunda alevlenme ile ilişkilidir. Hem lupus hem de roma-
toid artrit, CD4 sayısı düşük olan kişilerde nispeten sessiz seyredebilir. ART başlatılıp CD4 sayısı yükseldi-
ğinde; bu hastalar, altta yatan bağ dokusu hastalığına bağlı alevlenmeler yaşayabilmektedir. ART kullanan
HIV pozitif kişilerde, avasküler kalça nekrozu iyi bilinen bir durumdur. MR görüntüleme tanıyı doğrulamak
için gerekli olabilir ve cerrahi tedavi gerekebilir.
HIV İnfeksiyonu Tanısı

HIV pozitif kişilerin ayırt edilmesi ve etkili tedaviye devamlılık desteği önemli bir halk sağlığı önceliği-
dir. Kişiler HIV durumlarını bilirlerse başkalarına virüs bulaştırma ihtimalleri azalır. HIV infeksiyonu için
standart testler ELISA ile HIV antikorlarının tespiti ile başlar. Pozitif antikor testleri, western blot analizi
ile doğrulanır. Western blot oldukça özgüldür, ancak yakın zamanda infekte olmuş bireylerde negatif olabi-
lir. Antikorların tespit edilemediği, pencere döneminde, infekte kişilerin plazmasında HIV RNA saptanabi-
lir. Günümüzde pek çok devlet hastanesinde hem p24 hem de HIV antikorlarının araştırıldığı 4. kuşak ELI-
SA sistemi kullanılmaktadır. Riskli davranıştan sonra, standart olarak HIV ELISA testi istenmelidir. Riskli
davranıştan 90 gün sonra yapılan ELISA testi negatifse HIV infeksiyonu yok demektir. Hızlı test yöntemleri,
birçok klinik ve kamuya açık ortamda HIV saptanmasında önemli rol oynamaktadır. Bu hızlı test kitleri 30
dakika içinde sonuç verebilir, ama sonuçların antikor temelli testlerle doğrulanması gerekir. HIV infeksiyo-
nu için anahtar gruplar yukarıda bahsedilmiştir. Anahtar gruba dâhil kişilerin yılda 2-4 kere test edilmele-
ri önem taşımaktadır. Test ELISA veya hızlı tanı testleri olarak uygulanabilir. Test yaptırma öncesi ve son-
rasında kişiye danışmanlık ve bilgilendirme hizmeti verilmelidir. HIV için test yaptıran kişilere, cinsel yolla
bulaşan hastalıklardan korunma, güvenli cinsel hayat ve güvenli enjeksiyon hakkında bilgi verilmelidir. So-
ruları teke tek açık yüreklilikle damgalanmadan uzak olarak yanıtlanmalıdır.
Tedavi
İlk Danışmanlık ve Ayakta Değerlendirme
Hastayı tedaviye teşvik etmek için telaşsız bir şekilde, hastalığın artık kronik bir süreç olduğunu, tedavisini
ve uygun tedaviyle normal bir yaşamın mümkün olduğu anlatılmalıdır.
Antiretroviral Tedavi (ART) (Tablo 4)

ART’nin amacı HIV infekte kişinin hiçbir şikâyeti olmadan, üretken olarak yaşamını sürdürmesini sağlan-
maktır. Bugün, ART sayesinde erken evre, asemptomatik HIV infeksiyonu olan ve ilaç direnci bulunmayan
kişilerde bu hedefe ulaşılmıştır.
Tüm HIV infekte bireylere ART önerilmektedir.
468
Sıklıkla kullanılan ajanlar tabloda sunulmuştur. Nadir istisnalar ile tavsiye edilen tüm yönetimler en az 3
etkin ilaç içermelidir. Tedavi başlandıktan sonra ara verilmeden ömür boyu devam edilmelidir. Madde kul-
lanan kişilerin maddeden uzaklaşmasını teşvik etmek, sigara kullanan kişilerin sigarayı bırakmalarına yar-
dım etmek, sosyal izolasyonu engellemek, altta yatan depresyonu tedavi etmek ART kadar önemlidir. Dü-
zensiz, ART kullanımı antiviral ilaçlara dirençli HIV suşlarının gelişimine yol açabilir.
Önceden ART almamış, asemptomatik bir hastaya etkili bir ART başlandığında HIV RNA seviyesi genellikle
ilk 3-6 ay içerisinde tespit edilemeyen bir seviyeye (<50 kopya/mL) düşer.
ART ile HIV replikasyonu baskılanır ve tedaviye tam uyum elde edilebilirse bu başarının sonsuza kadar sü-
receği beklenir. ART alan kişilerde HIV RNA’da küçük yükselmeler (<200kopya/ml) genelde önemli değil-
dir (blip).
Fırsatçı İnfeksiyonlara Karşı Profilaksi

Tablo 5’de özetlenmiştir.
Laboratuvar
CD4 sayısı ve HIV RNA (viral yük) ilk kontrolde ölçülmelidir. HIV RNA tedaviye uyumu gösteren önem-
li takip kıstasıdır. Düzenli ART kullanan hastalarda 6 ayda bir kontrol edilir. CD4 sayısı 200 hücre/mm3 se-
viyesinden daha yüksek ise, CD4’ün izlemdeki önemi daha az belirgindir. Aşıyla engellenebilen hastalıklara
karşı antikor yanıtı kontrol edilir ve gereken aşıların planlaması yapılır. Açlık şekeri ve lipid düzeyleri koro-
ner arter hastalığını engellemek için düzenli olarak kontrol edilir. Üre, kreatinin ve proteinüri testleri böb-
rek işlevlerini anlamak için yapılır.
İlişkili İnfeksiyonların Taranması

Tüberküloz:
CD4 düzeyi 200 hücre/mm3 ve üzerinde olan kişilerde PPD testi, erkenden uygulanmalıdır. Endurasyon
5mm veya daha fazlaysa pozitif olduğu düşünülmelidir. PPD pozitif her kişi aktif tüberküloz açısından araş-
tırılmalıdır (akciğer grafisi, balgam sorgulanması, hematüri vb.).
Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar (CYBH):

CYBH, HIV açısından risk gruplarında yaygındır ve HIV bulaş riskini arttırır. Sifiliz için yapılan seroloji
testleri pozitifse (TPHA/FTA-ABS pozitif ve VDRL>1/4) hızla tedavi edilmelidir. Gonokok, klamidya, HSV
tip II HIV pozitif kişilerde rutin olarak taranmalıdır.
Viral Hepatit:
HIV ile infekte birey, viral karaciğer hastalıklarına yatkındır. Hepatit A, B ve C taraması ve bağışık olmayan-
lara Hepatit A ve B için aşılama önerilir. Kronik hepatit B veya C infeksiyonu tedavi edilmelidir.
Diğer İnfeksiyonlar:
Endemik bölgelerde yaşayan kişiler, leishmaniasis, histoplazmoz ve koksidiomikoz için taranabilir ve gerek-
tiğinde profilaksi düşünülebilir.
469
İmmünizasyon:
Polisakkarit aşılara karşı antikor yanıtı, CD4 sayısı yüksek olan kişilerde daha iyidir. CD4 sayısı 200 hücre/
mm3 daha düşük olan kişilerde canlı aşılardan kaçınılmalıdır.
Pnömokok: HIV ile infekte kişiler, PCV 13 (Prevenar13®) aşısını takiben 8 hafta sonra PPV23 (Pneumo-
vax23®/Pneumo23®) ile aşılanmalıdır. Eğer daha önce PPV23 uygulanmışsa PCV13 en az 1 yıl bekledikten
sonra uygulanmalıdır.
İnfluenza: İnfluenza artmış mortalite ve morbiditeye eden olabilir. Kişiler yıllık olarak influenza aşısı
olmalıdır.
Human Papilloma Virüs (HPV): CDC, HIV durumundan bağımsız olarak 11-12 yaşında erkekler ve kız-
larda; MSM’lerde, daha önce aşılanmamış ise 26 yaşına kadar HIV olanlar da dâhil olmak üzere immünite-
si baskılanmış kişilerde HPV aşısının kullanımı önermektedir.
Hepatit A ve B Virüsleri: Koruyucu antikorları olmayanlar HAV ve HBV için aşılanmalıdır.
Kızamık, Kabakulak ve Kızamıkçık, Varisella: serolojik testleri negatif olan kişiler, CD4 düzeyleri 200’ü
geçtikten sonra aşılanmalıdırlar.
Difteri, Tetanus, Boğmaca: Erişkin aşılama şemasına uygun şekilde aşılanmalıdırlar.
HIV İnfeksiyonundan Korunma
Bariyer önlemleri: Cinsel aktivite sırasında prezervatif ve su bazlı kayganlaştırıcı kullanımı HIV bulaş ris-
kini azaltır.
Treatment As Prevention (TasP): İnfekte bireylerin tespit ve tedavi edilmesiyle viral yükleri kontrol altı-
na alınabilir. Viral yükü saptanamaz (<50kopya/ml) olan kişilerin virüsü bulaştırma ihtimalleri düşüktür.
PrEP (maruziyet öncesi profilaksi): Yüksek riskli davranış sergileyen kişilere, HIV pozitif kişilerin cinsel
eşlerine daha infekte olmadan antiviral ilaç tedavisi uygulanmasıdır.
PEP (maruziyet sonrası profilaksi): Sağlık çalışanlarının yaralanması, HIV pozitif kişiyle korunmasız
cinsel ilişki yaşamış olan bireylere uygulanan antiviral tedavidir. Temastan sonra derhal (en geç 72 saat) uy-
gulanması esastır.
Hamile bir kadının gebeliği ve emzirme döneminde etkin ART almasıyla, bebeğe hastalık bulaşma riski
% 1 ‘den daha aza iner.
Temiz enjeksiyon programı: iv enjeksiyon yapılan kişilere temiz enjektör ve sair malzemenin temini yeni
infeksiyonların oluşmasını engeller.
Prognoz
ART ile hayatta kalma beklentisi, aynı yaştaki sağlıklı bireylere yakındır.
470
Tablo 1: HIV bulaş yolları ve maruziyet sonrası görece risk

Risk 10000 maruziyet başına infeksiyon riski
Kan transfüzyonu 9250
Damar içi madde enjekte eden kişilerin enjektör paylaşımı 63
Kontamine iğne batması 23
Reseptif anal temas 138
Insertive anal temas 11
Reseptif penis/vajen temas 8
Insertive penis/vajen temas 4
Reseptif oral temas Düşük
Insertive oral temas Düşük
Isırma İhmal edilebilir
Tükürük İhmal edilebilir
Cinsel oyuncak paylaşımı İhmal edilebilir
Tablo 2: Akut retroviral sendromun klinik özellikleri

Bulgu veya Semptom Sıklık (%)
Ateş 98
Lenfadenopati 75
Boğaz Ağrısı 70
Myalji&artralji 60
Döküntü 50
Baş ağrısı 35
471
Tablo 3: İmmun yetmezliğin derecesine göre HIV infeksiyonu komplikasyonları

CD4 düzeyi, /mm3 Klinik tutulum
Herpes Zoster
>500
Tüberküloz
Oral saçlı lökoplaki
Kandida stomatiti (pamukçuk)
200-500 Kaposi sarkomu
Bakteriyel pnömoni
Servikal ve anal neoplaziler
PCP
Histoplazma pnömonisi
100-200 Visseral Kaposi sarkomu
Progresif multifokal lökoensefalopati (PML)
Non-Hodgkin Lenfoma
Kandida özefajiti
CMV retiniti
Mycobacterium avium-intracellulare
Toxoplasma gondii ensefaliti
<100 Cryptasoridium parvum enteriti
Cryptosporidium
HSV, kronik, ülseratif
CMV özefajiti veya koliti
Primer santral sinir sistemi lenfoması
Tablo 4: Ülkemizde bulunan ART ilaçları

İlaç Sınıfı İlaç (alfabetik sırayla)
Abacavir
Nükleozid/nonnükleozid revers transkriptaz inhibitörleri Emtrisitabin
(NRTI) Lamivudin
Tenofovir
Abacavir/lamivudin
NRTI omurga
Tenofovir/emtrisitabin
Efavirenz
Etravirin
Nükleozid harici revers transkriptaz inhibitörleri (NNRTI)
Nevirapin
Rilpivirin
Darunavir
Proteaz inhibitörleri (PI) Lopinavir
Ritonavir
Dolutegravir
İntegraz İnhibitörleri (INSTI) Elvitegravir
Raltegravir
CCR5 inhibitörü Maraviroc
a. Standart ART: NRTI omurganın yanına eklenen bir INSTI, NNRTI veya özel durumlarda bir PI’den oluşur.
b. Abacavir HLAB*5701 alleli taşıyanlarda aşırı duyarlılığa neden olabilir.
c. Ritonavir, sadece darunavir ve lopinavirin kan düzeyini kararlı halde tutmak için, düşük dozda
kullanılır (booster).
d. Etravirin, sadece ART dirençli hastalarda kullanılır.
e. Elvitegravir, cobisistat isimli (booster) ajanla birlikte kullanılır.
472
Tablo 5: HIV infekte kişilerde kemoprofilaksi

CD4 SAYISI
PATOJEN EK GÖSTERGE BİRİNCİ TERCİH ALTERNATİF
(/mm3)
PRİMER PROFİLAKSİ
TMP-SMX haftada
Pneumocystis jirovecii <200 3 gün 800/160 mg Dapson, atovakuon
tablet, 1x1
TMP-SMX haftada
Primetamin- dapson ve
Toxoplasmozis <100 Antitoksoplazma IgG 3 gün 800/160 mg
primetamin-sulfadoksin
tablet, 1x1
Mycobacterium avium- Azitromisin
<50 Klaritromisin 500 mg bıd
intracellulare 1200 mg/hafta
SEKONDER PROFİLAKSİ
PPD >5mm
Mycobacterium İzoniazid 300mg/ Rifampin+ izoniazid
Herhangi veya
tuberculosis gün, 9 ay 4 ay
IGRA pozitif
Pozitif kriptokok
Kriptokokkoz <200 Flukonazol NA
antijen testi
Anti-koksidiomikoz
Flukonazol veya
Koksidiomikoz <150 IgG veya NA
itrakonazol
koksidiomikoz öyküsü
Histoplazmoz <150 Antihistoplazma IgG İtrakonazol NA
Oküler ve ekstraoküler Valgansiklovir

Sitomegalovirüs (CMV) <50 NA
bulgular 1x900mg/gün
IGRA: interferon gamma release assay; interferon gama salınım testi
Tablo 6: Fırsatçı infeksiyonlar ve klinik özellikleri
Durum Klinik özellik Radyografi Tanı Tedavi
Subakut BAL veya TMP-SMX, pentamidin

Pneumocystis
başlangıç, En sık interstisyel indüklenmiş veya
jirovecii
kuru öksürük infiltrasyon balgam atovakuon
pnömonisi
dispne boyaması veya
primakin+klindamisin
Bakteriyel
Akut başlangıç, Balgamın Gram
(en sık Lober veya Sefuroksim
prodüktif öksürük, boyaması ve
Pnömokok, lokalize veya
Ateş, kültürü,
Haemophilus infiltrasyon alternatif antibiyotikler
Göğüs ağrısı kan kültürü
spp)
Balgamın ARB
Kronik öksürük, Lokalize
boyaması ve İzoniazid, rifampin, pirazinamid,
Tüberküloz kilo kaybı, infiltrasyon,
mikobakteri etambutol
ateş lenfadenopati
kültürü
Pulmoner
Asemptomatik Açık akciğer ART
Kaposi sarkomu nodüller,
veya hafif öksürük biyopsisi gerekirse kemoterapi
plevral effüzyon
BAL, bronkoalveolar lavaj; TMP-SMX, trimetoprim-sülfametoksazol.
473
Tablo 7: HIV pozitif kişilerde ishal
Etken Özellik Tanı Tedavi
Fazla sıklıktan-büyük Nitazoksanid

Cryptosporidium parvum Gaitada ARB
miktara kadar değişen ishal ART
Karın ağrısı, Gaitada C.difficile toksini Metronidazol veya
Clostridium difficile
Genellikle ateş veya endoskopi vankomisin
Kanlı veya mukuslu ishal(
CMV Kolonoskopi ve biyopsi Gansiklovir
kolit)
Karın ağrısı, ateş,
Mycobacterium avium- Kan kültürü veya Klaritromisini içeren çoklu
retroperitoneal
intracellulare endoskopik biyopsi ilaç rejimleri, ethambutol
lenfadenopati
Salmonella veya Bazen kanlı veya mukuslu
Gaita kültürü Fluorokinolon
Campylobacter ishal (kolit)
Gaitanın Calcofluor beyazı
veya trikrom boyaması, Albendazol,
Microsporidia Sulu ishal
biyopsi materyalinin ART
elektron mikroskobisi
Isospora belli Sulu ishal Gaitada ARB TMP-SMX
ART, antiretroviral tedavi; TMP-SMX, trimetoprim sulfametoksazol; ARB, aside dirençli basil
Tablo 8: HIV infeksiyonunun santral sinir sitemi (SSS) etkileri

Kategori Durum
Aseptik menenjit
Kriptokokkal menenjit
Menenjit ve baş ağrısı
Tüberküloz menenjit
Nörosifiliz
Diffüz beyin hastalıkları
AIDS demans kompleksi

Bilincin korunduğu Nörosifiliz
Toxoplasma ensefaliti
Uyanıklığın azaldığı
Sitomegalovirus ensefaliti
Tüberküloz beyin absesi
Primer santral sinir sistemi lenfoması
Fokal beyin hastalıkları Progressif multifokal lökoensefalopati
Serebral toksoplazmoz
Nörosifiliz
Subakut veya kronik ilerleyici vakuolar myelopati
Miyelopatiler
Sitomegalovirus myelopatisi
Baskın olarak duyusal polinöropati
Toksik nöropatiler
Periferik nöropatiler
Otonomik nöropatiler
CMV poliradikülopatisi
Noninflamatuar miyopati
Miyopatiler
Zidovudin miyopatisi
474
Tablo 9: HIV infeksiyonu santral sinir sitemi komplikasyonları

Lezyon
Durum Zaman Uyanıklık Ateş Lezyon özelliği Lezyon yerleşimi
sayısı
Sferik, çevresel
Serebral toksop-
Günler Azalmış Genellikle var 1 den fazla kontrast tutulumu Bazal ganglionlar
lasmoz
gösteren
Yok
Primer SSS lenfo- Günler, 1 veya az Düzensiz, zayıf çevre-
Değişken Periventriküler
ması haftalar sayıda sel kontrastlanma
Olabilir
Haftalar, MRG’de çeşitli lez-
PML Değişken Yok Sıklıkla çok Beyaz cevher
aylar yonlar görülebilir
MRG, manyetik rezonans görüntüleme; PML, progressif multifokal lökoensefalopati
Kaynaklar
1. http://www.unaids.org/ (Erişim Ocak 2018)
2. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines (Erişim Ocak 2018)
3. Fauci AS, Lane HL, Human ImmunodeficİEncy Virus Disease: AIDS and Related Disorders. Eds: Kasper DL,
Fauci AS. Harrison’s Infectious Diseases.3rd Ed. NY, 2017, Mc Graw Hill Education.
4. Montague BT, Rana AI, Wing EJ, Flanigan TP. Çeviri: Gürsoy G, İnkaya AÇ. İnsan İmmünyetmezlik Virüs En-
feksiyonu ve Akkiz İmmun Yetmezlik Sendromu.. Çeviri Editörü: Ünal S. Eds: Benjamin IJ, Griggs RC, Wing
EJ, Fritz JG. Andreoli ve Carpenter’s Cecil Essentials of Medicine. Ankara, 2016, Güneş Tıp Kitabevi.
5. http://www.eacsocİEty.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html (Erişim Ocak 2018)
6. https://hivbook.com/ (Erişim Ocak 2018)
475
GENEL DAHİLİYE
BÖLÜM 53
ERİŞKİNLERDE PERİYODİK SAĞLIK KONTROLÜ

Erişkinlerin, hiçbir sağlık sorunu yaşamadan, belli aralıklarla kontrol amaçlı doktora başvurması, sağlığın
korunması ve erken tanı, gerekirse de erken tedavi açısından çok önemlidir.
Periyodik sağlık kontrolünün sıklığı ve içeriği, doktor tarafından, kişinin yaşına, cinsiyetine, risklerine, tıb-
bi özgeçmişine ve davranış özelliklerine göre, o kişiye özel olarak belirlenmelidir. Tam kan sayımı, tam
idrar tetkiki, elektrokardiyogram gibi “rutin” olarak adlandırılan testlerin gerçek faydalar sağlamadığı
görülmüştür.
Erişkinler 1-2 yılda bir doktor tarafından muayene edilmelidir. Periyodik sağlık kontrolü aşağıda belirtilen
alt başlıklar çerçevesinde yapılmalıdır.
I.Hikaye
Periyodik sağlık kontrolü, doktor tarafından alınan hikaye ile başlamalıdır.
•• Sigara içiciliği
•• Alkol kullanımı
•• Kullanılan ilaçlar
•• Yaşlı hastada görme keskinliği, kalitesi, işitme kapasitesinde azalma olup olmadığı fonksiyonel
değerlendirme, günlük yaşam aktivitelerinde (banyo yapma, tuvalete gitme, yemek hazırlama vb.)
bozulma olup olmadığı sorulmalıdır,
•• Son değerlendirmeden bu yana düşüp düşmedikleri ve inkontinans sorulmalıdır.
•• Kullanılan İlaçlar
II. Fizik Muayene

Doktor kontrolünde tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Aşağıda belirtilen kan basıncı ölçümü ve vücut
ağırlığının saptanması da fizik muayenenin parçasıdır.
Fizik muayenede saptanacak bir fizik muayene bulgusu (lenfadenopati, tiroid nodülü vb) olursa, o bulguya
özel kılavuzlar doğrultusunda değerlendirme yapılmalıdır.
Kan Basıncının Ölçülmesi

Kan basıncı ölçümü ile hipertansiyon taraması 18 yaş ve üstü erişkinlerde tavsiye edilmektedir. 18-39 yaş
arası, tansiyon ölçümü normal ve risk faktörü yoksa tarama sıklığı 3-5 yıl; 40 yaş ve üstü, risk faktörü var-
sa sıklık 1 yıldır.
479
Erişkinlerde Periyodik Sağlık Kontrolü
Kilonun Ölçülmesi
Kilo yıllık kontrollerde ölçülmeli, vücut kütle indeksi (VKİ) hesaplanmalıdır. Obezitenin (vücut kütle indek-
sinin 30kg/m2 ve üzerinde olması) erken saptanması için önemlidir. Yıllık %10 ve daha fazla kilo kaybı varsa
malnütrisyon değerlendirilmesi yapılmalıdır. Olası nedenler; tıbbi veya ilaç ilişkili durumlar, diş sorunları,
iştah azlığı, yutma güçlüğü; gözden geçirilmelidir.
III. Sağlıklı Yaşam Tarzı Değişikliklerinin Önerilmesi

Sigaranın Bırakılması
Sigara içen kişilerde sigaranın bırakılması net, kuvvetli bir ifade ile tavsiye edilmelidir. Sigarayı bırakmak is-
teyen kişilerde, sigarayı bırakma konusundaki kılavuzlar takip edilmelidir.
Fiziksel Aktivite
Egzersiz, tüm yaş gruplarında tüm nedenlere bağlı morbiditeyi azaltıp, yaşam süresini uzatabilmekte-
dir . Avrupa Kardiyoloji Koruyucu Kardiyoloji Kılavuzu, sağlıklı yetişkinlerin haftada en az 2,5 saat, orta
şiddette fiziksel aktivite veya aerobik egzersiz yapmalarını önermektedir. Fiziksel aktivite/aerobik egzer-
sizler her biri ≥10dk süren ve haftada 4-5 gün boyunca eşit olarak yayılmış, çoklu uygulamalar halinde
gerçekleştirilmelidir.
Öyküsünde akut miyokart enfarktüsü, (koroner arter bypass grefti), (peruktan koroner girişim), kararlı
angına pektoris veya kararlı kompanse kronik kalp yetersizliği olan hastalarda kardiyoloji uzmanının
bireysel önerisine uygun yoğunlukta aerobik egzersiz yapmaları önerilmelidir.
Sedanter hastalar, uygun şekilde egzersiz ile ilgili risk değerlendirmesi yapıldıktan sonra, hafif yoğunlukta
egzersiz programlarına başlamaları için kuvvetle teşvik edilmelidir.
Amerikan Kalp Birliği ve Amerikan Spor Hekimliği Birliği, 65 yaş ve üstü hastalarda dört kategoride egzer-
siz önerisinde bulunmaktadır.
a. Aerobik egzersiz; haftada 5 gün, 30 dakika/gün orta ağırlıkta egzersiz veya haftada 3 gün 20 dakika/
gün ağır egzersiz yapılması
b. Direnç egzersizleri; kas gücünü artıracak ağırlık kaldırma vb egzersizler
c. Denge egzersizleri; düşmeleri önleyecek denge egzersizleri
d. Esneklik kazandıran egzersizler; majör kas gruplarının 10 dakika statik olarak gerilmesi tavsiye
edilmektedir.
Alkol Kullanımının Düzenlenmesi

Alkol tüketimi yetişkin erkeklerde günlük 20 gr, kadınlarda 10 gr etanol ile sınırlandırılmalıdır. Yaşlı kişi-
lerde alkol kullanımı, düşme riskini artırmaktadır. Ayrıca kognitif fonksiyonlar ve genel sağlık üzerine ne-
gatif etkileri olabilmektedir .
IV. Tarama Önerileri

Amerika Birleşik Devletleri Koruyucu Hizmetler Görev Gücü [United States Preventive Services Task Force
(USPSTF)], 1984 yılında kurulan, bağımsız ve gönüllü uzmanlardan oluşan bir koruyucu hekimlik panelidir.
Kanıta dayalı öneriler preventif tıpla uğraşan doktorlar, birinci basamak hekimleri, dahiliye, aile hekimliği,
480
pediatri ve kadın doğum uzmanları tarafından değerlendirilmektedir. Aşağıda belirtilen tarama önerileri
esas olarak bu görev gücünün önerileridir. Görev gücünün kanıt düzeyi sınıflaması Tablo 1’de verilmiştir.
Tablo 1: Amerika Birleşik Devletleri Koruyucu Hizmetler Görev Gücü [United States Preventive Services Task Force
(USPSTF) ], Kanıt Düzeyi Sınıflaması
Düzey Tanımlama Öneri
Bu uygulamayı tavsiye etmektedir. Net faydanın fazla olduğu

A Bu uygulamayı önerin ve/veya yapın
konusunda kesinlik yüksek düzeydedir.
Bu uygulamayı tavsiye etmektedir. Net faydanın fazla olduğu
B konusunda orta derecede kanıt veya orta derecede fayda Bu uygulamayı önerin ve/veya yapın
sağlandığına dair kesin kanıt vardır.
Hasta bazında karar verilmelidir.
C Seçilmiş hastalarda uygulayın
Net faydanın az olduğu konusunda orta derecede kanıt vardır.
Bu uygulamayı tavsiye etmemektedir. Net fayda olmadığı
D Bu uygulamayı önermeyin
konusunda orta-yüksek düzeyde kanıt vardır.
Kanıt fayda –zarar hesabı için yetersizdir (kanıt yok veya çelişkili
I Hastanızla bu yetersizliği tartışın
veya kalitesi kötü).
Görmenin Değerlendirilmesi
Görme kapasitesinin azalması, 75 yaş üstü yetişkinlerin yaklaşık %15’inde rapor edilmektedir. Görme-
nin azalması, düşme riskinin artmasıyla, kognitif bozulmayla ve depresyon sıklığının artması ile ilişkili
bulunmuştur.
USPSTF’a göre asemptomatik, orta-riskli yaşlılarda rutin görme taramasının yapılması için yeterli kanıt
yoktur. Ancak, bazı cemiyetler, kognitif bozukluğu veya fonksiyonel kaybı olan ya da düşme hikayesi olan
yaşlılarda görmenin değerlendirilmesini önermektedir.
İşitmenin Değerlendirilmesi
İşitme kaybı, yaşlı hastalarda sıktır ve depresyon, sosyal izolasyon, kognitif bozulma ve fonksiyonel
disabiliteye neden olmaktadır.
USPSTF, 2012 yılında yaptığı güncellemede, 50 yaş üstü asemptomatik kişilerde işitme için tarama yapılma-
sının fayda ve zararının değelendirilmesi için kanıtların yetersiz olduğunu belirtmiştir .
Ancak kanıtlar yetersiz olsa da neden olduğu sorunlar nedeniyle bazı gruplar tarafından 65 yaş üstü yaşlı-
larda, özellikle de fonksiyonel kayıp, hospitalizasyon veya kognitif bozulma riski taşıyan kırılgan yaşlılarda
birinci basamak sağlık hizmeti veren doktorlar tarafından tarama yapılması önerilmektedir . Taramada od-
yometre altın standart testtir.
Yürüme ve Dengenin Değerlendirilmesi

Hikaye almanın yanı sıra, yürüme hızının ölçülmesi, fonksiyonel kapasite değerlendirilmesi açısından
önemlidir. “Kalk ve Yürü Testi”; hastanın oturduğu sandalyeden kalkıp, 3 metre yürüyüp, dönüp sandalye-
sine oturmasının istendiği bir testtir. Bu aktiviteyi tamamlama süresinin 16 saniye ve üstünde olması veya
postural instabilitenin, dengenin kaybolduğunun gözlemlenmesi düşme riskinin arttığının bir göstergesidir.
481
Düşmenin Önlenmesi
Osteoporoz ve vitamin D eksikliği olmayan 65 yaş ve üstü yetişkinlerde, düşmenin önlenmesi için egzersiz
müdahaleleri tavsiye edilmektedir (Kanıt Düzeyi: B).
Nütrisyon Durumunun Değerlendirilmesi

Pek çok kuruluş/ cemiyet (Kanada Görev Gücü, Amerikan Aile Hekimleri Akademisi gibi) doktorların 65
yaş ve üstü hastalarına rutin olarak nutrisyonel değerlendirme yapmasını önermektedir. Yaşlı hastalarda
nütrisyon durumunu değerlendirmede en faydalı ve kolay yöntem, fizik muayeneler sırasında yapılan seri
vücut ağırlığı ölçümleri ve iştah değişikliği olup olmadığının hikayede sorulmasıdır. Ayrıca, nütrisyonun de-
ğerlendirmesi için geliştirilen mini-nütrisyonel test de mevcuttur.
Kognitif Değerlendirme
Erken demans için tarama yapılmasının klinik sonuçları olumlu yönde etkilediğine dair kanıt
bulunmamaktadır.
Hafıza ile ilgili sorunlardan yakınan veya yeni ortaya çıkan fonksiyonel bozulmanın olduğu seçilmiş hasta-
larda tarama yapılabilir.
Tarama için kullanılabilecek testler/değerlendirme araçları: Mini Mental test, Saat Çizme testi ve
benzerleridir.
Depresyon
Tarama yapılması USPSTF tarafından, depresyon tanı, tedavisi ve izlemi için yeterli sağlık personeli varlı-
ğında önerilmektedir.
İleri yaşta görülen depresyon ise sıklıkla gizli kalmakta, yeterli tanı almamaktadır. Oysa depresyonun varlığı,
yaşam kalitesini, tıbbi hastalıkların seyrini, sağlık hizmetinden faydalanmayı olumsuz yönde etkilemekte,
mortaliteyi artırmaktadır. Yaşlı hastalarda depresyonun, kognitif, fonksiyonel bozulma ile, uyku sorunları
veya çabuk yorulma, halsizlik şikayetleriyle prezente olabileceği akılda tutulmalıdır.
Dislipidemi
Lipidlere bağlı koroner kalp hastalığı riski, değişik yaş gruplarında benzerdir. Yetişkinlerde dislipidemi ta-
ramasının hangi yaşta, hangi risk faktörleri olan hastalarda yapılması konusunda farklı görüşler mevcuttur.
Görüşlerden birisi, kardiyovasküler riski yüksek erkeklerde 20-25 yaş, kadınlarda 30-35 yaşta; kardiyovas-
küler riski düşük erkeklerde 35, kadınlarda 45 yaşta taramaya başlamaktır. Tarama testi açlık lipid (toplam
kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, trigliserid) analizidir. İlki normal sınırlarda çıktığında beş yılda
bir tekrarlanması önerilmektedir. Daha önceki taramaları normal sınırlarda olan hastalarda 65 yaş sonra-
sında dislipidemi taraması önerilmemektedir .
Diabetes Mellitus (DM)

USPSTF, 40-70 yaş arası, vücut kitle indeksi 25kg/m2 ve üstünde olan hastalarda, kardiyovasküler risk de-
ğerlendirmesinin parçası olarak, hipertansif ve/veya hiperlipidemik hastalarda DM için tarama önermekte-
dir. Tarama testi önerisi ise açlık plazma glukozudur. Anormal test sonuçlarının mutlaka ikinci kez tekrar-
lanma gerekliliği vurgulanmaktadır. Yetmiş yaş üstü kişilerde tarama yapılmasına dair yeterli kanıt bulun-
mamaktadır, karar hasta özelinde yaşam beklentisi ve taramanın doğurabileceği gereksiz tedavi riski dik-
kate alınarak yapılmalıdır.
482
Osteoporoz
USPSTF, 65 yaş ve üstü kadınlarda, kemik dansitometresi ile osteoporoz taraması yapılmasını tavsiye et-
mektedir. Osteoporotik kırık riskinin yüksek olduğu durumlarda (glukokortikoid tedavisi, androjen depri-
vasyon tedavisi, hipertiroidizm, düşük vücut ağırlığı, hipogonadizm, frajilite kırık hikayesi) taramanın 60
yaşında başlanması önerilmektedir. Farklı cemiyetlerin farklı tarama önerileri mevcuttur.
Abdominal Aort Anevrizması (AAA)

Abdominal aort anevrizması için erkeklerde yaşam boyu bir kez tarama yapılmasının anevrizma ilişkili
ölümleri ve tüm nedenlere bağlı ölümü azalttığı gösterilmiştir.
Sigara, AAA riskini artırmaktadır. USPSTF, 65-75 yaş arası, sigara içme hikayesi olan erkeklerde yaşam boyu
bir kez abdominal ultrasonografi ile tarama yapılmasını önermektedir. Aynı kuruluş, 65-75 yaş arası, siga-
ra içmemiş erkeklerde öneride bulunmazken, kadınlarda rutin tarama yapılmasını tavsiye etmemektedir.
Kanser
Deri Kanseri
Yirmidört yaş üstü, açık tenli erişkinlerde, hasta bazında UV ışın maruziyetinin azaltılması için davranış
danışmanlığı verilmesi önerilmektedir (Kanıt Düzey: C). Yetişkinlerin kendi kendilerine cilt incelemesi yap-
ması içinse kanıtlar yetersizdir (Kanıt Düzeyi: I).
Meme Kanseri
USPSTF tarafından, 50- 74 yaş arası 2 yılda bir mamografi ile tarama önerilmekte (Kanıt Düzeyi: B), 40-49
yaş arasında ise hasta bazında karar verilmesi (Kanıt Düzeyi: C) tavsiye edilmektedir. 75 yaş ve üstü kadın-
larda tarama tavsiye düzeyi I olarak verilmektedir. Bu tavsiyeler, asemptomatik, halen veya daha önce meme
kanseri tanısı almamış, genç yaşta göğüs bölgesine radyasyon hikayesi olmayan, genetik mutasyon varlığı
olmayan kadınlar için geçerlidir.
Kolorektal Kanser
Elli yaşından sonra kadın ve erkeklerde yıllık gaitada gizli kan ve 10 yılda bir kolonoskopi veya 5 yılda bir
fleksibl sigmoidoskopi ile kolorektal kanser taraması tavsiye edilmektedir. Tarama 75 yaşına kadar her ye-
tişkin için önerilirken, 76-85 yaş grubunda hasta bazında karar verilmesi, 86 yaş ve üzerinde ise tarama ya-
pılmaması tavsiye edilmektedir.
Prostat Kanseri
55-69 yaş aralığındaki erkeklerde, Prostat Spesifik Antijen (PSA) ile prostat kanseri taraması yapılıp yapıl-
mayacağı her hasta için ayrı değerlendirilip karar verimelidir. USPSTF, 70 yaş ve üstü erkeklerde prostat
kanseri taraması önermemektedir.
Servikal Kanser
USPSTF, 21-65 yaş arası tüm kadınlarda, 3 yılda bir papanicolau testi veya 30-65 yaş arası pap smear ve hu-
man papilloma virüs (HPV) testi ile 5 yılda bir tarama önermektedir (Düzey A).
483
Pekçok kılavuz, daha önce yeterli tarama yapılmış (taramayı bırakma kararından önceki 10 yılda ve en son
testi son 5 yılda yapılmış olmak kaydıyla, arka arkaya üç sitoloji veya 2 human papilloma virüs/sitoloji sonu-
cunun negatif olması), servikal kanser riski yüksek olmayan hastalarda 65 yaş sonrası tarama önermemek-
tedir .
Akciğer Kanseri
USPSTF, 55-80 yaşları arasında, 30 paket-yıl sigara içme hikayesi olan, halen sigara içen veya son 15 yılda bı-
rakmış olan kişilere yıllık düşük doz akciğer tomografisi ile tarama önermektedir.
V. Kardiyovasküler Hastalıktan Primer Koruma

Obez olmayan ve kardiyovasküler risk faktörleri bulunmayan yetişkinlerde, sağlıklı beslenme ve düzenli fi-
ziksel aktivite için hasta özelinde davranış danışmanlığı verilebilir (Kanıt Düzeyi: C).
VI. Kardiyovasküler Hastalıktan ve Kolorektal Kanserde Primer Koruma Amaçlı

Aspirin Kullanılması
USPSTF, yaş, KVH riski, kanama riski ve yaşam beklentisini dikkate alarak önerilerde bulunmaktadır (Tab-
lo 2).
Tablo 2: Kardiyovasküler hastalık ve kolorektal kanserden primer korunmada düşük doz aspirin kullanımı önerileri
Kanıt
Hasta Yaşı ve KVH Riski Tavsiye
Düzeyi
Kanama riski yüksek olmayan, en az 10 yıllık
yaşam beklentisi olan ve aspirin kullanmak
50-59 yaş arası, 10 yıllık KVH riski ≥10% olan
arzusunda olan hastalarda KVH ve kolorektal B
hastalar
kanserden (KRK) primer koruma amaçlı düşük
doz aspirin kullanımını tavsiye etmektedir.
60- 69 yaş arası, 10 yıllık KVH riski ≥10% olan
Hasta özelinde karar verilmelidir. C
hastalar
KVH ve KRK’den primer koruma amaçlı
50 yaştan genç hastalar aspirin kullanımının fayda ve zararının I
dengesi konusunda kanıtlar yeterli değildir.
KVH ve KRK’den primer koruma amaçlı
70 yaş üstü hastalar aspirin kullanımının fayda ve zararının I
dengesi konusunda kanıtlar yeterli değildir.
VII.Aşılama
Periyodik sağlık kontrolünün alt başlıklarından biri de erişkin yaş grubundaki hastaların, yaşları ve altta ya-
tan hastalıkları dikkate alınarak aşılanmasıdır ve ilgili bölümde detaylı olarak anlatılmıştır.
484
Kaynaklar
1. Reuben DB, Rubenstein LV, Hirsch SH, et al. Value of functional status as a predictor of mortality: results of a
prospective study. Am J Med 1992; 93: 663-69.
2. Ganz DA, Bao Y, Shekelle PG, et al. Will my patİEnt fall? JAMA 2007; 297: 77-86.
3. Willlams CM. Using medications appropriately in older adults. Am Fam Physician 2002; 66:1917-24.
4. Fung CH, Spencer B, Eslami M, et al. Quality indicators for the screening and care of urinary incontinence in
vulnerable elders. J Am Geriatr Soc 2007; 55 Suppl 2: S443-49.
5. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, et al. Physical activity and public health in older adults: recommendati-
on from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007;
116:1094-105.
6. Gellert C, Schöttker B, Brenner H. Smoking and all-cause mortality in older people: systematic revİEw and
meta-analysis. Arch Intern Med 2012; 172:837-44.
7. Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for hearing loss in older adults: U.S. Preventive Ser-
vices Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2012; 157:655-59.
8. Okumiya K, Matsubayashi K, Nakamura T, et al. The timed “up & go” test is a useful predictor of falls in com-
munity-dwelling older people. J Am Geriatr Soc 1998;. 46(9): 1157–62.
9. Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for cognitive impairment in older adults: U.S. Pre-
ventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2014; 160: 791-95.
10. Arsenault BJ, Boekholdt SM, Kastelein JJ. Lipid parameters for measuring risk of cardiovascular disease. Nat
Rev Cardiol 2011;8: 197-206.
11. Siu AL, U S Preventive Services Task Force. Screening for Abnormal Blood Glucose and Type 2 Diabetes Mel-
litus: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2015; 11: 765-76 .
12. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Osteoporosis. Available at: www.ahrq.gov/clinic/
uspstf/uspsoste.htm (Accessed on December 21, 2007).
13. Ashton HA, Buxton MJ, Day NE, et al; Multicentre Aneurysm Screening Study Group. The Multicentre Ane-
urysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men:
a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 1531-39.
14. Walter LC, Schonberg MA. Screening mammography in older women: a revİEw. JAMA 2014; 311: 1336-41.
15. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Re-
commendation Statement. www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsoste.htm
16. Sawaya GF, Sung HY, Kearney KA, et al. Advancing age and cervical cancer screening and prognosis. J Am Ge-
riatr Soc 2001; 49:1499-504.
17. Bibbins-Domingo K, U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardi-
ovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement.
Ann Intern Med 2016; 164(4):279-96.
485
BÖLÜM 54
ERİŞKİN BAĞIŞIKLAMA
Dr. Lale Özışık
Aşı ile önlenebilir hastalıklar, tüm yaşlardaki insanları etkilemektedir ve önceden düşünüldüğü gibi “çocuk
çağı hastalıkları” olmaktan çıkmışlardır. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) tarafından yayınla-
nan 20. yüzyılda halk sağlığı alanında gerçekleştirilmiş en önemli 10 başarı listesinde, birinci sırada aşıla-
ma gelmektedir. Çocuklarda başlanan aşılama şemalarının bir devamı olarak erişkinlerde yapılacak düzenli
ve erişkin yaş grubuna özgü aşılamalarla mortalite ve morbidite bakımından önemli birçok hastalıktan ko-
runmak mümkündür. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) verilerine göre günümüzde aşı ile önlenebilir has-
talıklardan her yıl 200 çocuk ölmekteyken, ölen erişkinlerin sayısı 350 katı, yani 70.000 civarındadır. Sade-
ce İnfluenza’ ya bakacak olursak, Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre tüm dünyada, yılda yaklaşık 1 milyar
grip vakası, ~ 3-5 milyon şiddetli hastalık vakası ve yılda 300.000-500 000 ölüm vakası olduğu tahmin edil-
mektedir. Bunların büyük bir çoğunluğunu erişkinler oluşturmaktadır.
Hastalık yükündeki değişime bağlı olarak sağlık sisteminin son yüzyılda değişen dinamikleri, hizmet su-
numunun yeniden şekillendirilmesini zorunlu kılmıştır. Yirminci yüzyılın başında infeksiyon hastalıkla-
rı tüm ölümlerin yarısından fazlasını oluştururken, 21. yüzyıl ‘kronik hastalıklar’ asrı olarak tanımlan-
maktadır. Gelişen teknoloji ve tıptaki gelişmeler sayesinde daha önceleri mortal seyreden birçok hastalık
günümüzde şifa ile sonuçlanmaktadır. Transplantasyonlar, medikal cihaz uygulamaları, kanserlerin teda-
vi edilebilir hastalıklar halini alması; küreselleşme, yaşlanan toplum ve yaşa bağlı hastalık sayısında artışla
birlikte değişen bu yeni dünyada yaşam boyu bağışıklama mutlak bir gereklilik olmuştur.
Erişkin Bağışıklama Gerekliliğinin Temelleri
Yaşlanan Toplum
Son 50 yılda yaşlı sayısı 3 katı kadar artmıştır. 2040 yılı itibariyle nüfusun %30-50‘sinin 65 yaş ve üstü olması
beklenmektedir. Yaşlanma ile beraber kanser, kardiyovasküler hastalık, diyabet, obezite ve demans gibi bu-
laşıcı olmayan hastalık vaka ve ölüm oranlarında artış olurken, diğer yandan gerek yaşlanmaya bağlı gerek-
se kronik hastalıklara bağlı olarak bağışıklık sisteminin zayıflamasıyla beraber bulaşıcı hastalıklara karşı da
duyarlılık artmaktadır. Bu durum yaşlılarda aşı ile önlenebilen hastalıkların (örn: influenza, pnömokok) art-
masına ve yaşlıların aşılama için önemli bir hedef grup haline gelmesine neden olmuştur.
İmmün Yaşlanma (İmmunosenescence)

İmmün sistemde yaşa bağlı görülen değişikliklerdir. Doğal ve kazanılmış immün cevabın etkisinin
azalmasıdır.
487
Erişkin Bağışıklama
Küreselleşme
Küreselleşme ve demografik değişiklikler aşı ile önlenebilir hastalıkların epidemiyolojisi üzerinde etkilidir.
Göç ve uluslararası nüfus geçişleri bulaşıcı hastalıkların bir bölgeden başka bir bölgeye taşınmasına neden
olurken, diğer yandan da göç edilen yerlerde hem o bölgede yaşayan insanlar hem de göçmenler için bulaşı-
cı hastalıkların artmasına da zemin hazırlamaktadır.
Bağışıklık Boşlukları
Doğal bağışıklığın, patojenlere daha az maruziyet sonucu azalmasıyla infeksiyon yaşının daha geç yaşla-
ra kaymasıdır (Kızamıkçık ve boğmacada olduğu gibi). Bu hastalıklar erişkin yaşta daha tehlikelidir. Örne-
ğin, rubella da artık daha çok genç erişkin ve adolesanları etkilemektedir. Doğurganlık yaşındaki kadınlar-
da önemli, fetal kayıplara neden olabilmektedir.
Aşı Paradoksu
Kızamık aşısı öncesi her 10 çocuktan 9’u kızamık geçiriyor ve yılda 2 milyon insan ölüyordu. Ancak, klasik
deyişle ‘aşılar kendi başarılarının kurbanı oldu’ ve aşı ile kazanılan tüm zaferler, aşı ile önlenebilir hastalık-
lar belirgin şekilde azalınca unutulmaya yüz tuttu. Bu ‘aşı paradoksu’ nedeniyle, yani aşıların başarıları so-
nucu aşı ile önlenebilir hastalıkların unutulması aşı reddinin de ivmelendiği bu son yıllarda dramatik so-
nuçlara yol açtı. Örneğin, kızamık eliminasyon programında geri dönüldü ve 2017 yılında Dünya Sağlık Ör-
gütü ‘kızamık vakalarında %400 artış’ olduğu ve ölümlerin arttığını açıkladı. Aşı reddi dolayısıyla, aşılanma
oranlarının %95’in altına düşmesinin toplumsal bağışıklığı tehdit edeceği ve aşı ile önlenebilir hastalıklar-
dan ölümlerin başlayacağı bilinen bir gerçektir.
Birçok ülke kendi toplumu için bağışıklama rehberi hazırlamaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) erişkin-
lerde difteri, tetanoz, boğmaca, kızamıkçık ve hepatit B’ ye önem vermektedir. Amerikan Bağışıklama Da-
nışma Komitesi (ACIP) her yıl erişkinler için aşı takvimini güncellemektedir. Ülkemizde erişkinlere yöne-
lik bağışıklama rehberi en son 2016 yılında güncellenmiştir. Güncel bilgiler ışığında erişkinlerde aşı öneri-
leri aşağıda anlatılmıştır.
AŞILAR
İnfluenza
İnfluenza ılıman iklimlerde sonbahar ve kış aylarında yıllık epidemiler şeklinde görülür. Yıldan yıla, influ-
enza insidansı ve influenza A veya B'nin baskınlığı coğrafi olarak değişir. Bazı durumlarda influenzaya bağlı
komplikasyonların gelişme riski yüksektir (Tablo 1). İnfluenza ilişkili ölümlerin en önemli sebebi bakteriyel
pnömoni ve kalp yetmezliğidir. Ölümlerin %90’ ı 65 yaş üzerindekilerde gerçekleşir. İnfluenza, bunların ya-
nında gerek direk medikal giderler gerekse indirekt maliyetle (iş gücü kaybı, işe devamsızlık) ciddi bir eko-
nomik yüke sebep olmaktadır. Aşı, hastalık ve ölümleri azaltmada en etkili yoldur. Özellikle komplikasyon
riski yüksek olanların her yıl aşılanması önerilmektedir (Tablo 2).
ACIP kontraendikasyonu olmayan, 6 aydan büyük herkesin aşılanmasını önermektedir. Ülkemizde ve tüm
Avrupa Birliği ülkelerinde yaşlılarda ve influenza açısından risk altındaki erişkinlerde yıllık influenza aşısını
önermektedir ancak yaş değişkendir.
488
Dr. Lale Özışık
Tablo 1: İnfluenza için yüksek risk grubunda olan erişkinler

İnfluenza için yüksek risk grubunda olan erişkinler
> 65 yaş
Gebeler
Bakım evinde yaşayanlar
Sağlık çalışanları
Riskli grupta tanımlanan kişilere bakım verenler, aynı evdekiler
Kronik sağlık sorunu olanlar:
Kronik pulmoner hastalık (astım dahil)
Kardiyovasküler, böbrek, karaciğer hastalığı
Kan hastalıkları (orak hücreli anemi dahil)
Endokrin hastalık ve metabolik hastalık
Nörolojik veya nöro-gelişimsel bozukluk
Bağışıklık sistemi
DSÖ’ nün pandemilerde grip aşısı için öncelikli hedef gruplar belirlemiştir (Tablo 2):
Tablo 2: DSÖ influenza aşısı hedef grup önerileri

DSÖ influenza aşısı hedef grup önerileri
1. En öncelikli
Gebeler
2. Öncelikli gruplar
Sağlık çalışanları
6-59 aylık çocuklar
Yaşlılar (65 yaş üstü)
Yüksek risk grubundakiler
Mevsimsel influenza aşılarının içeriği, 82 ülkede bulunan 110 Ulusal İnfluenza Merkezi’ ndeki ulusal labo-
ratuvarların surveyans verilerine göre bir önceki grip sezonunda dolaşan suşlar incelenerek DSÖ tarafından
belirlenir. Dünyada inaktive, canlı, yüksek doz içerikli ve yumurta proteini içermeyen rekombinan aşılar ol-
mak üzere farklı özellikte grip aşıları kullanımdadır. Ülkemizde şu an mevcut olan grip aşıları trivalan ve
kuadrivalan inaktive aşılardır ve çoklu doz içeren flakonlar kullanılmamaktadır, bu nedenle adjuvan içer-
memektedirler. Son yıllarda ülkemizde mevsimsel grip salgınının genellikle aralık sonunda başladığı, ocak
sonu şubat ortası arasında tepe yaptığı ve nisan ayı ortalarına kadar olguların görülmeye devam ettiği sur-
veyans raporlarında belirtilmektedir. Coğrafi bölgeye göre de aşılanma zamanı değişebilir. Aşının koruyucu
489
etkisi, uygulamadan 2 hafta sonra başlar. Bu yüzden, aşının en uygun zamanı, gribin en sık görüldüğü ayla-
rın hemen öncesi, yani Ülkemiz için sonbahar aylarıdır ancak sezon sonuna kadar aşı yapılabilir.
Pnömokok
Streptococcus pneumoniae, tüm dünyada çocuklar ve erişkinler için en önemli bakteriyel patojenlerden bi-
ridir. Toplum kaynaklı pnömoninin en sık etkenidir. Çocuklarda bakteriyel menenjitin en sık etkenidir ve
özellikle altta yatan hastalığı olan yaşlılarda çok sık infeksiyon ve ölüm nedenidir. Bakteremi ve menenjit
gibi invaziv pnömokokal hastalıklar son derece ciddi olup, ölüme yol açabilmektedir. Risk grubu kişilerde,
sağlıklı kişilere oranla invaziv pnömokokal hastalıklar daha sık ve ciddi bir tablo oluşturmaktadır.
Pnömokokların virülansından kapsülleri sorumludur ve mevcut olan aşıların içerikleridir. Polisakkarit
kapsülün yapısındaki farklılıklara bağlı olarak yaklaşık 90 farklı pnömokok serotipi tanımlanmıştır. Konju-
ge pnömokok aşısı (PCV13) ve polisakkarit pnömokok aşısı (PPSV23) olarak iki çeşit aşı vardır. Polisak-
karit aşının içeriğinde, invaziv pnömokok infeksiyonlarından sorumlu serotiplerin %90’dan fazlasını kap-
sayan 23 farklı serotip yer almaktadır. Konjuge aşı ise toksik olmayan difteri toksinine bağlı 13 serotip içer-
mektedir. Bu aşı T lenfosite bağımlı bağışık hafıza oluşturabilir, ancak bu etki, yalnızca B lenfositleri uya-
ran polisakkarit aşı ile sağlanamaz. Antikor yanıtının daha geniş olmasını sağlamak amacı ile konjuge aşıyı
takiben polisakkarit aşı kullanılması en etkin yöntemdir. ACIP ve Ulusal Aşı Kılavuzuna göre 65 yaş üzeri
tüm erişkinlerin ve 65 yaş altı risk faktörlerine sahip olanların aşılanması önerilmektedir (Tablo 3, Tablo 4).
Tablo 3: İnvaziv pnömokokal hastalık için risk faktörleri

İnvaziv pnömokokal hastalık için risk faktörleri:
• 65 yaş üstü
• Kronik kalp hastalığı (konjestif kalp yetmezliği, kardiyomiyopati gibi), kronik akciğer hastalığı (kronik obstruktif
akciğer hastalığı, amfizem ve astım), diabetes mellitus, alkolizm, kronik karaciğer hastalığı, siroz, sigara içiciliği ve
bakımevinde kalmak
• Konjenital ya da kazanılmış immün yetmezlik (B, T hücre defekti, kompleman eksiklikleri, HIV infeksiyonu, kronik
böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom, lösemi, lenfoma, Hodgkin hastalığı, Multipl myelom, yaygın malignite, solid
organ transplantasyonu)
Pnömokok Aşı Önerileri ve Anahtar Noktalar:

•• PCV13 ve PPSV23 aynı vizitte verilmemelidir. Eğer ikisine de ihtiyaç varsa, PCV13 önce verilmelidir.
•• 65 yaş üzerinde, daha önce olmadıysa PCV13 ve 1 yıl sonra PPSV23 yapılmalıdır.
•• 19- 64 yaş arası immünsupresyon, aspleni, kohlear implant, BOS kaçağı olanlarda önce PCV13, 8
hafta sonra PPSV23 yapılmalıdır.
•• İmmünsupresyon ve asplenisi olan hastalarda her 5 yılda bir PPSV23 tekrarlanmalıdır (en fazla 3
kez).
•• Polisakkarit aşı algoritmalar dahilinde en az 5 yıl ara ile en fazla 3 kez tekrarlanabilir. Konjuge aşı eriş-
kin yaş grubunda genel olarak bir doz olarak önerilir.
490
Dr. Lale Özışık
Tablo 4: Pnömokok aşısı endikasyonları

PCV13 ≥
PPSV23 19-64y PCV13 ≥ 65y PPSV23≥65y
Altta Yatan Tıbbi 19y
Tıbbi Endikasyon
Durum
Önerilir Önerilir Tekrar Önerilir Önerilir
+
+ PCV13 den 1 yıl
sonra
+
Alkolizm, Sigara
PCV13 den 1 yıl
Kronik kalp,
sonra
karaciğer, akciğer + +
65 yaşından önce
hastalığı
yapılan PPSV23 den
İmmün kompetan Diabetes Mellitus
5 yıl sonra
Kişiler
+ +
+
PCV13 PCV13 ten 8 hft sonra
Kohlear implant Daha önce
+ ten 65 yaşından önce
Bos kaçağı PCV13
8 hafta yapılan PPSV23 den
yapılmadıysa
sonra 5 yıl sonra
+ +
Aspleni + +
PCV13 PCV13 ten 8 hft sonra
Fonksiyonel veya Orak Hücreli PPSV23 Daha önce
+ ten 65 yaşından önce
Anatomik Aspleni Anemi/ den PCV13
8 hafta yapılan PPSV23 den
hemoglobinopatiler 5 yıl sonra yapılmadıysa
sonra 5 yıl sonra
Kronik böbrek
hastalığı
Konjenital,
kazanılmış immun
+
yetmezlikler, yaygın +
+ + PCV13 ten 8 hft
malignansi PCV13
PPSV23 Daha önce sonra,
İmmün yetmezlik Hodgkin Hastalığı + ten
den PCV13 65 yaşından önce
iatrojenik immün 8 hafta
5 yıl sonra yapılmadıysa yapılan PPSV23 den
yetmezlikler, sonra
5 yıl sonra
lösemi, lenfoma,
Multipl Myelom
nefrotik sendrom
solid organ nakli
Kızamık/Kabakulak/Kızamıkçık (KKK)
1980’den sonra doğanlar için güvenilir öyküsü olmayan veya bağışık olduğunu gösteren laboratuvar kanıt
yoksa ve eğer bir kontraendikasyon yoksa, bir veya daha fazla dozda KKK aşısı yapılmalıdır. İkinci doz (28
gün ara ile) KKK aşısı şu durumlarda ve kişilerde önerilmektedir:
•• Yakın zamanda kızamık, kızamıkçık veya kabakulağa maruz kalma ya da salgın durumu
•• Sağlık kurumu personeli
•• Uluslararası seyahat planı olanlar
•• Yükseköğrenim kurumlarında eğitim görme
Rubella için, doğurganlık yaşındaki kadınlarda doğum yılına bakılmaksızın bağışıklık kesinleştirilmelidir.
Eğer bağışıklık kanıtı yoksa tek doz KKK aşısı önerilmektedir. Hamile kadınlar doğumdan sonra aşılanma-
lıdırlar. Sağlık personeli gösterilmiş bağışıklık kanıtı yoksa kızamık ve kabakulak için 2 doz, kızamıkçık için
tek doz olarak aşılanmalıdır.
491
KKK aşısı attenüe canlı aşıdır. Gebelerde ve ağır immün yetmezliği olan kişilerde (kanser hastaları, organ
nakli yapılanlar, uzun süre kortikosteroid kullananlar, kemoterapi veya radyoterapi alanlar, ağır immün yet-
mezliği olan HIV pozitif hastalar vb.) canlı aşı olması sebebiyle KKK aşısı kontrendikedir. Aşı sonrası en sık
ortaya çıkan yan etkiler enjeksiyon yerinde ağrı, eritem ve şişliktir.
KKK aşısı yapıldıktan sonra ateş, geçici döküntü, geçici lenfadenopati, kabakulak aşısına bağlı parotit, aller-
jik reaksiyonlar, trombositopeni, kızamıkçık aşısına bağlı artralji ve geçici artrit gibi yan etkiler görülebilir.
Kızamık aşısı Subakut Sklerozan Panensefalit hızını artırmaz, tersine bu komplikasyona karşı koruyu-
cudur. Günümüz literatürü incelendiğinde KKK aşılarının otizmle de ilişkisi olmadığı birçok çalışma ile
gösterilmiştir.
Tetanoz Difteri Boğmaca (Tdab)

Difteri ve tetanoz toksoid, boğmaca inaktive aşıdır. Erişkinler için, tek başına tetanoz toksoidi içeren pre-
paratı; tetanoz ile difterinin kombine erişkin Td formu; tetanoz-difteri ve asellüler boğmaca aşısı içeren
Tdab formu mevcuttur. Lokal ve sistemik yan etkileri daha az olduğundan aselüler boğmaca aşısı tercih
edilmelidir.
Td içeren 3 doz primer aşı serisini tamamlamayan veya bilinmeyen erişkinlere bir dozu Tdab (özellikle ilk
doz olması önerilir) içerecek şekilde seri tamamlanmalıdır. Hiç aşılanmayanlara, ikinci doz ilkinden en az 4
hafta sonra yapılmalı ve 3. doz ikincisinden 6-12 ay sonra yapılmalıdır.
Primer aşı serisi tamamlanmış erişkinlere her on yılda bir Td rapeli tekrarlanmalıdır, bu rapellerden biri-
nin Tdab olması önerilir.
Gebelere her gebelikte (tercihen 27-36. haftalar arasında) bir doz Tdab önerilir (Önceki Td veya Tdab son-
rasında geçen süreye bakılmaksızın).
Tetanoz temas sonrası tetanoz profilaksi:

Yaralanma sonrası, yaranın durumu ve hastanın bağışıklığına göre aktif ve pasif immünizasyon öneril-
mektedir (Tablo 5). Profilakside, insan tetanoz immünglobulini 250 IU IM yoldan uygulanır. İnsan tetanoz
immünglobulini bulunamaz ise heterolog antiserum 3000-5000 IU IM yapılabilir.
Tablo 5: Tetanoz Profilaksisi
Tetanoz Aşı Öyküsü Temiz Minör Yara Diğer Bütün Yaralanmalar *
Tetanoz Aşısı Td TIG Tetanoz Aşısı Td TIG
Bilinmiyor veya <3 doz Evet Hayır Evet Evet
>3 doz Evet (10 yıl geçmişse) Hayır Evet (5 yıl geçmişse) Hayır
Td= Tetanoz ve erişkin tip difteri toksoidi

TIG= Tetanoz İmmünglobulin
* Kirli, dışkı, toprak ve salya teması olan yaralanmalar, kesi yaraları, yanıklar, yabancı cisim batmaları, avülsüyon,
ısırıklar, donma, kurşun yaralanmaları
Meningokok
Neisseria meningitidis’in en sık hastalık oluşturan serogrupları, A, B, C, Y, W135 ve X’tir. Ülkemizde en sık
serogrup B ve W135 ile ilişkili hastalık görülmekte olup, serogrup A ve Y nadiren görülmekte, serogrup C
492
Dr. Lale Özışık
ile ilişkili hastalık ise görülmemektedir. W135 ilişkili hastalık sıklığındaki artış 2000’li yıllarda gözlemlen-
miştir ve Hac ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Polisakkarit Aşı: MPSV4 (A/C/Y/W-135 serogruplarına karşı) pürifiye meningokok kapsüler polisakkarit
aşılardır. İki yaşın altında etkisi yoktur. Üç yıl boyunca %85 koruyuculuğu vardır. Aşı uygulamayı takiben
7-10 gün sonra yeterli antikor yanıtı oluşturabilmektedir. MPSV4, 56 yaşında veya büyük olanlarda daha
önce MCV4 aşısı olmamış ve tek doz aşı gerekenlerde tercih edilir. Polisakkarit aşı ABD’ nde artık piyasa-
dan kalktığı için, ACIP 2018 erişkin bağışıklama kılavuzundan kaldırılmıştır (Tablo 6). Günümüzde ülke-
mizde de sadece konjuge aşı bulunmaktadır.
Konjuge Aşı: MCV4 (MenACWY-DT, MenACWY-CRM, MenACWY-TT) kapsül polisakkaritleri (A, C,
W, Y) ile difteri (DT), tetanoz toksoidi (TT) veya CRM 197 proteini ile konjuge edilmiştir. Konjuge aşı ile
polisakkarit aşının aksine hafıza bağışıklık yüksektir ve meningokok taşıyıcılığı önlenebilmektedir. Konjuge
meningokokal B aşısı ülkemizde kullanıma girmiştir. İki farklı B tipi meningokok aşısı vardır. MenB-4C bir
ay ara ile 2 doz, MenB-FHbp 0, 1–2, 6 aylarda olmak üzere 3 doz uygulanmaktadır. MCV4, 55 yaş ve altın-
daki erişkinlerde endikasyonlar varlığında ve 56 yaşından büyük: a) daha önce MCV4 ile aşılanıp tekrar aşı-
lanması gerekenlerde b) birden fazla doz gerekenlerde tercih edilir. MCV4 ile veya MPSV4 ile daha önce aşı-
lanmış ve hala infeksiyonu için risk taşıyanlarda, her 5 yılda bir MCV4 ile aşılanma önerilmektedir.
Tablo 6: ACIP 2018 Meningokok Aşısı Önerileri
Meningokok aşısının önerildiği durum ve kişiler

2 ay ara ile 2 doz MCV4, risk devam ediyorsa 5 Anatomik veya fonksiyonel aspleni, HIV infeksiyonu, ekulizumab
yılda bir tekrar kullanımı, geç kompleman komponent yetmezlikleri
Bakımevlerinde yaşayan kişiler, yurtta kalan öğrenciler, askeri
personel
Tek doz MCV4, risk devam ederse 5 yılda bir tekrar N.meningitis suşları ile çalışan laboratuvar çalışanları
Meningokokal hastalığın hiperendemik / epidemik olduğu
ülkelerde yaşayan veya seyahat edecek kişilere
Ülkemizde rutin olarak hac ziyareti yapacak olan bireylere seyahatten yaklaşık bir ay önce meningokok aşı-
sı yapılmaktadır.
Hepatit A (HAV)
Günümüzde ülkemizde inaktif Hepatit B ile kombine olmak üzere iki farklı tip Hepatit A aşısı mevcuttur.
Risk altındaki kişiler ve HAV infeksiyonundan korunmak için aşılanmak isteyen bireylere uygulanmalıdır
(Tablo 7).
Tek antijenli aşılar 2 doz olarak 0. ve 6-12. ay veya 0. ve 6-18. ayda uygulanmalıdır. Eğer hepatit A ve hepatit
B aşısı birlikte yapılacaksa 3 doz olarak 0., 1. ve 6. aylarda yapılmalıdır. Alternatif olarak 0, 7, 21 veya 30. gün-
lerde ve 12. ayda rapel olarak dört doz şeması da kullanılabilir. Aşılama öncesinde erişkin yaş grubunda test
yapılması ülkemiz koşullarında maliyet etkin olduğu için önerilmektedir. Aşılananların hemen hepsinde
koruyucu antikorlar geliştiği için aşı sonrası antikor kontrolü yapılmasına gerek yoktur. Hepatit A aşısı ül-
kemizde seronegatif olan tüm erişkinlere önerilmekle beraber bazı risk gruplarının aşılanması önceliklidir:
493
Tablo 7: Hepatit A aşısı endikasyonları

Hepatit A Aşısı Endikasyonları
• Kronik karaciğer hastalığı (HBV, HCV), siroz, yağlı karaciğer hastalığı, alkolik karaciğer hastalığı, otoimmün hepatit,
alanin aminotransferaz veya aspartat aminotransferaz enzim düzeylerinin üst limitin 2 katından fazla olması olan
seronegatif kişiler
• Solid organ ve kemik iliği nakli adayları ve alıcıları ile pıhtılaşma faktör konsantreleri alan kişiler
• Hepatit A’nın yüksek ya da orta derecede endemik olduğu yerlere seyahat eden kişiler
• Uyuşturucu bağımlıları, erkeklerle cinsel ilişkiye giren erkekler, HIV ile yaşayan bireyler
• Mesleki olarak infeksiyon riski artmış kişiler (Çocuk kliniklerinde, yuva ve kreşlerde çalışan, bakımevinde çalışan
seronegatif personel,sağlık çalışanları ve stajyer öğrenciler, seronegatif temizlik ve kanalizasyon işçileri ve gıda
hazırlama işinde çalışanlar
• HAV ile infekte primatlarla veya araştırma laboratuvarı şartlarında çalışan kişiler
Hepatit B (HBV):
Türkiye HBV açısından orta endemik bir ülkedir, bu nedenle herkesin HBV açısından taranması uygun ola-
caktır. 1998 yılından beri çocukluk çağı aşı takviminde bulunmaktadır. Yüksek risk grubundakilerin önce-
likli olarak taranması ve bağışıklığı olmayanların aşılanması önerilmektedir (Tablo 8):
Tablo 8: Hepatit B aşısı endikasyonları

Hepatit B Aşısı Endikasyonları
• Hepatit B dışı kronik karaciğer hastalığı olanlar, hemodiyaliz hastaları, son dönem böbrek hastaları, HIV hastaları, sık
kan ve kan ürünü kullananlar, diyabetli 60 yaş altı bireyler hemen tanı sonrasında, diyabetli 60 yaş üzerinde bulaş
riski yüksek olanlar, solid organ nakli ve kemik iliği nakli adayları ve alıcılar
• Kan ve enfekte vücut sıvılarına temas potansiyeli olan sağlık çalışanları veya güvenlik görevlileri (İtfaiye personeli,
askerler, polis memurları, kazalarda ve afetlerde ilk yardım uygulayan kişiler), berberler-kuaförler, manikür-
pedikürcüler.
• Zihinsel özürlü bakımevlerinde, yetiştirme yurtlarında, cezaevlerinde veya ıslahevlerinde kalanlar.
• Çok sayıda cinsel eşi olanlar ve para karşılığı cinsel ilişkide bulunanlar, cinsel yolla bulaşan hastalık tedavisi görenler,
homoseksüeller damardan ilaç bağımlılığı, eşcinsel erkekler, piercing ve dövme yaptıran kişiler, HBsAg pozitif
annelerin çocukları.
• HBV taşıyıcısı ile aynı evde yaşayanlar ve cinsel partneri olanlar
• Endemik bölgelere seyahat edenler.
Günümüzde ülkemizde kullanımda olan hepatit B aşıları, hepatit B virüsünün rekombinant DNA teknoloji-
si ile üretilmiş majör yüzey antijenini içerirler. 0., 1. ve 6. aylarda olmak üzere 3 doz olarak uygulanır. Hepa-
tit B’nin 1. ve 2. dozu arasında en az 4 hafta, 2. ve 3. dozu arasında en az 8 hafta olmalı, ayrıca 3. doz 1. doz-
dan en az 16 hafta sonra uygulanmalıdır. HBV için bulaş riski olanlarda uygun aşılama ile etkin antikor dü-
zeyi oluşup, oluşmadığı kontrol edilmelidir. Aşı sonrası koruyucu antikor düzeyi saptananlarda (>10 IU/ml)
ilave hatırlatma dozlarına gerek yoktur. Antikor düzeyi yetersiz olanlara bir seri daha aşı önerilmektedir.
Kasım 2017’ de Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi tarafından yeni bir Hepatit B aşısı (HepB-CpG) onaylandı. Bu
aşı rekombinant bir aşı olup adjuvan içermekte ve bir ay ara ile 2 doz olarak uygulanmaktadır. Ancak henüz
ülkemizde bulunmamaktadır.
494
Dr. Lale Özışık
Haemophilus İnfluenzae Tip B (Hib)

Fonksiyonel ya da anatomik aspleni, immünglobülin yetmezlikleri, kompleman eksikliği, kök hücre trans-
plantasyonu durumlarında ve malignite nedeniyle kemoterapi ve/veya radyoterapi alanlara Hib aşısı
önerilmektedir.
Orak hücre anemili veya anatomik veya fonksiyonel asplenili hastalarda veya splenektomi planlanan hasta-
larda (en az 14 gün önce) bir doz olarak önerilmektedir. Kök hücre nakli hastalarında, nakilden 6-12 ay son-
ra yapılmak üzere ve en az 4 hafta arayla 3 doz olarak önerilmektedir.
Varisella Zoster (Suçiçeği)

Suçiçeği aşısı canlı attenüe aşıdır. Daha önce aşılanmamış ya da tek doz aşılanmış, bağışıklığı olmayan tüm
erişkinlere kontraendikasyon olmadığı sürece bir ay arayla 2 doz varisella aşısı önerilmektedir.
Özellikle iki grup üzerinde durulmalıdır: ciddi hastalık riski olanlarla yakın temaslılar (sağlık çalışanları
veya immün yetmezliği olanlarla yakın temaslılar) veya temas ve bulaştırma riski yüksek olanlar (öğretmen-
ler çocuk bakıcıları, kurumsal çalışanlar, öğrenciler, askeri personel, çocuklarla yaşayan adelosan ve erişkin-
ler, hamile olmayan doğurgan kadınlar, uluslarası yolcular).
Gebe kadınlar varisella bağışıklığı açısından değerlendirilmelidir. Varisella bağışıklığı olmayan kadınlar ge-
belik sonlandıktan hemen sonra aşılanmalıdırlar. İkinci doz ilk dozdan 4-8 hafta sonra uygulanmalıdır.
Konjenital immün yetmezlik, bazı kan hastalıkları, lösemi, lenfoma gibi hastalıklarda, immünsupresif teda-
vi alan hastalarda (yüksek doz steroid dahil), CD4<200/mm3 olan HIV infeksiyonlu hastalarda ve gebeler-
de aşı kontrendikedir.
Herpes zoster (Zona)

Günümüzde, iki çeşit zoster aşısı kullanılmaktadır. Var olan canlı attenüe aşının (ZVL) yanı sıra, Amerikan
Gıda ve İlaç Dairesi tarafından, 50 yaş üzerindeki bireyler için, yeni bir rekombinant bir aşı onaylanmıştır
(RZV, Shingrix) (Henüz ülkemizde bulunmamaktadır).
60 yaş üstü erişkinlerde daha önceden zona atağı geçirmiş olsalar dahi tek doz zona aşısı yapılmalıdır. Kro-
nik tıbbi durumu olan bireyler ve huzurevinde yaşayanlar zona açısından artmış riske sahiptirler.
50 yaş üstünde daha önce zona atağı geçirmiş olsa veya canlı aşı uygulanmış olsa bile 2 ay sonrasında, 2-6
ay aralıkla iki doz RZV önerilmektedir. 60 yaş üzerinde ise her iki aşı yapılabilmekte ancak RZV’ nin tercih
edilmesi önerilmektedir.
Canlı aşı, aşının herhangi bir komponentine karşı allerji varlığı, kemik iliği ya da lenfatik sistemin etkilen-
diği lösemi, lenfoma ve diğer malignitelerde, immünsüpresif tedavi alanlarda (immünsüpresif dozda korti-
kosteroid kullanımı da dahil), primer ya da kazanılmış immün yetmezlik, aktif tüberküloz, gebelik ve 38.5 0
C’ nin üzerinde ateşin eşlik ettiği hastalıklarda kontraendikedir.
Human Papillomavirus (HPV)

HPV aşıları rekombinant aşılardır. 3 tip HPV aşısı mevcuttur. Bivalan aşı HPV 16 ve 18’e, kuadrivalan aşı
HPV 6,11,16 ve 18’e; 9 valanlı aşı HPV 6,11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58’ e karşı koruyucudur. Kadınlar için bi-
valan HPV aşısı (HPV2), kuadrivalan HPV aşısı (HPV4) 9 valanlı aşı (HPV9) ve erkekler için HPV4 ve HPV9
önerilmiştir.
Kadınlarda ve erkeklerde 9 yaşından 26 yaşına kadar, 2 veya 3 doz olarak olarak önerilmektedir. 14 yaşından
önce 5 ay aralıkla 2 doz aldıysa yeterli kabul edilmekte, eğer tek doz veya 5 aydan kısa aralıkla 2 doz aldıysa
1 doz daha önerilmektedir. Bağışıklamaya, 14 yaşından sonra başlanacaksa 0, 1- 2. ay- 6. aylarda olmak üze-
re 3 doz önerilmektedir. 27 yaşından 45 yaşına kadar bireyler ile birlikte karar verilip uygulanabilir. Ancak
aşılar henüz 45 yaşın üzerindeki bireyler için onay almamıştır. İmmünsupresiflerde ve homoseksuellerde
özellikle önerilmektedir. Gebelerde önerilmemektedir.
495
Kaynaklar
1. Poland GA, Jacobson RM, Ovsyannikova IG. Trends affecting the future of vaccine development and delivery:
the role of demographics, regulatory scİEnce, the anti-vaccine movement, and vaccinomics. Vaccine 2009;
27(25-26): 3240-44.
2. Adult vaccination coverage--United States, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61(4): 66-72.
3. Pham H, Geraci SA, Burton MJ. Adult immunizations: update on recommendations. Am J Med 2011; 124(8):
698-701.
4. World population ageing 1950–2050., D.o.E.a.S.A.P.D. United Nations, Editor. New York, 2002, United Nati-
ons Publishing.
5. Boraschi D, Italiani P. Immunosenescence and vaccine failure in the elderly: StrategİEs for improving respon-
se. Immunol Lettter 2014.
6. Gushulak B, Weekers J, Macpherson D. Migrants and emerging public health issues in a globalized world: thre-
ats, risks and challenges, an evidence-based framework. Emerg Health Threats J 2009; 2: e10.
7. SİEdler A, Mankertz A, Feil F, et al. Closer to the goal: efforts in measles elimination in Germany 2010. J Infect
Dis 2011; 204 Suppl 1: S373-80.
8. Zepp F, Heininger U, Mertsola J, et al. Rationale for pertussis booster vaccination throughout life in Europe.
Lancet Infect Dis 2011; 11(7): 557-70.
9. Muscat M, Shefer A, Ben Mamou M, et al. The state of measles and rubella in the WHO European Region,
2013. Clin Microbiol Infect 2014; 20 Suppl 5: 12-8.
10. Türkiye Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği, Erişkin Bağışıklama Çalışma
Grubu, ERİŞKİN BAĞIŞIKLAMA REHBERİ 2019
11. Freedman MS, Hunter P, Ault K, Kroger A. Advisory Committee on Immunization Practices Recommended
Immunization Schedule for Adults Aged 19 Years or Older — United States, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 2020;69:133–135.
12. Centers for Disease Control and Prevention. [Tetanus Prophylaxis in Wound Management]. MMWR
2006;55(No. RR-17)
13. http://www.who.int/immunization/topics/influenza/en/ (Erişim Ekim 2018)
14. Türkiye Viral Hepatit Tanı ve Tedavi Rehberi 2017.
496
GASTROENTEROLOJİ
BÖLÜM 55
ÖZOFAGUS VE MİDE HASTALIKLARI

Dr. Taylan Kav
Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GÖRH)

Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) toplumda sık görülen bir hastalıktır. Aralıklı reflü şikayetleri toplu-
mun %40’ında, haftalık şikayetler ise yaklaşık %20’sinde görülür. Toplum temelli çalışmalarda Türkiye’deki
sıklığı ortalama %23’tür. Batı toplumlarında yüksek, doğu toplumlarında ise daha düşük oranlarda bildiril-
mektedir. Bu farkın obezite ve beslenmeden kaynaklandığı düşünülmektedir. Uygun tedavi edilmediği tak-
dirde yaşam kalitesini olumsuz etkileyen bir hastalıktır. Proton pompa inhibitörü (PPİ) ve tanısal testler yo-
ğun kullanıldığı için sağlık sistemlerine ciddi yük oluşturmaktadır.
Tanım
GÖRH, gastrointestinal motilite bozukluğu sonucunda mide içeriğinin özofagusa geçişi ile oluşan, hastanın
yaşam kalitesini bozabilen semptomlar veya bulgular ile karakterize bir hastalıktır. Tipik (pirozis-regürji-
tasyon) ve /veya atipik (faringolaringeal, pulmoner, göğüs ağrısı gibi) bulgularla ortaya çıkar. Tanı için tipik
semptomlardan birinin varlığı veya PPİ kullanımı ile şikayetlerin geçmiş olması yeterlidir (Şekil 1).
GÖRH-Semptomatik Sınıflama
Tipik Atipik
İlişkisi İlişkisi olduğu

1. Pirozis Kanıtlanmış öne sürülen
2. Regürgitasyon
1. Öksürük 1. Sinüzit
2. Larenjit 2. Pulmoner fibrozis
3. Astım 3. Farenjit
4. Dental erozyonlar 4. Tekrarlayan otitis
5. Göğüs Ağrısı media
Şekil 1: GÖRH sınıflaması

Şekil 1: GÖRH sınıflaması
Bu nedenle klasik semptomları kısaca hatırlatmakta fayda vardır. Pirozis (Heartburn): sternum 499
arkasında yanma veya rahatsızlık hissi olarak tarif edilir. Ne yazık ki Türkçede bu durumu iyi
tanımlayan başka bir sözcük yoktur, ana dili İngilizce olan hastaların dahi bu sözden ne
Özofagus ve Mide Hastalıkları
Bu nedenle klasik semptomları kısaca hatırlatmakta fayda vardır. Pirozis (Heartburn): sternum arkasında
yanma veya rahatsızlık hissi olarak tarif edilir. Ne yazık ki Türkçede bu durumu iyi tanımlayan başka bir
sözcük yoktur, ana dili İngilizce olan hastaların dahi bu sözden ne anlatıldığını anlama oranları ise %40 ci-
varındadır. Bu nedenle pirozis sorgulanırken semptom ile ilgili açıklamayı aynı zamanda yapmak faydalı-
dır. Hastalar yanma şikâyetinin çeneye kadar yayıldığını, yatarken ve yemek sonralarında arttığını belirte-
bilirler. Regürjitasyon: mide içeriğinin ağız veya hipofarinkse kadar gelmesidir, hastalar “ağıza acı su gelme-
si” olarak tarif ederler. Regürjitasyon ile sık karışan belirti ise fonksiyonel bir bozukluk olan “Ruminasyon –
Geviş getirme” sendromudur. Ruminasyonda yeni yenmiş besinler ağıza gelir, ya hasta bunu tükürerek atar,
ya da tekrar çiğneyerek yutar. Fonksiyonel bu rahatsızlıkta geğirme veya GÖRH de olduğu gibi yanma şika-
yetleri bulunmaz. Bazı GÖR hastaları ise ağrı ve yanmayı epigastrik bölgede hissedebilirler. Şikayetler haf-
tada 3 ten az, günlük aktiviteye minimal etkisi varsa hafif hastalık, haftada 3 ten fazla ve günlük aktiviteye
belirgin etkisi varsa orta-şiddetli hastalık olarak sınıflandırılır.
Reflü fizyolojik ve patolojik olabilir; fizyolojik reflü geçici alt özofagus sfinkter (AÖS) gevşemesi sonucunda
gelişir, yemek sonrasında geçicidir, uykuda olmaz ve herhangi bir şikayete yol açmaz. Patolojik olan ise AÖS
de uygunsuz geçici basınç düşmesi ile ortaya çıkar. Basınç düşmesi veya karın içi basıncın artması GÖRH
ana nedenleridir. GÖRH gelişimi için güçlü risk faktörleri vücut kitle indeksi (VKİ), aile öyküsü ve alkol kul-
lanımı sayılabilir. Gebelik ve skleroderma gibi motilite hastalıklarında sık görülür. AÖS basıncını düşüren
besinler (Nane ve yağlar gibi) ve ilaçlar (Kalsiyum kanal blokörleri vb.) GÖRH'e yol açabilir. Tablo 1'de risk
faktörleri sıralanmıştır. Peki reflü hastaları neden yemek sonrasında şikayetlerde arttığını belirtir? Normal
şartlarda besinler mide içindeki asidi tamponlayacağı için postprandiyal dönemde mide içi pH yükselir an-
cak, yeni salgılanan asid besinlerin üzerinde karışmadan kalır ve AÖS gevşemeleri ile ilk olarak bu alan özo-
fagusa geçerek hasar meydana getirir. Bu yeni salgılanan asidin olduğu kısma “asid cebi” ismi verilmiştir.
PPİ'ların doğrudan asid cebini küçülttüğü ve aljinatların ise AÖS'den uzaklaştırdığı gösterilmiştir. Asid ce-
binin varlığını aklınızda tuttuğunuzda GÖRH hastalarına yapılabilecek yaşam tarzı değişiklikleri kendili-
ğinden ortaya çıkar.
Tablo 1: Gastroözofageal reflü hastalığı için risk faktörleri

Risk Faktörü OR
Yaş > 50 1.32
Sigara 1.26
Alkol 1.11
NSAİİ veya aspirin kullanımı 1.44
Vücut kitle indeksi 1.73
Düşük sosyoekonomik düzey 1.58
Düşük eğitim seviyesi 1.47
Tanı
GÖRH klinik bir tanıdır, iki önemli semptomu vardır; pirizos ve regürjitasyon. Bu semptomlar olmadan
GÖRH tanısı uygun değildir. Hastaların alarm semptomu yoksa (Bkz. Dispepsi bölümü) ampirik PPİ teda-
visi başlanması uygundur. Eğer PPİ tedavisine yanıt alırsanız GÖRH tanısını kesinleştirmiş olursunuz, PPİ
testi adı verilen bu testi uygulamak kolay ve maliyet etkin bir yaklaşımdır, testin duyarlılığı %80, özgüllüğü
500
Dr. Taylan Kav
ise %57 civarındadır. Yanıt alınamayan hastalarda ise GÖRH şüphesi devam ettiği için üst GIS endoskopi-
si yapılabilir. Endoskopi ile özofagus hasar bulgularını saptamak mümkündür. Asid maruziyetine bağlı ola-
rak özofajit gelişir, uzun süreli özofajit sonucunda ise peptik striktürler, Barrett özofagusu(BÖ) ve özofagus
adenokanseri gelişebilir. BÖ veya malignansi şüphesi dışında rutin biyopsi almaya gerek yoktur, GÖRH ta-
nısı için baryumlu grafi veya sintigrafik tetkiklerin yeri yoktur. Endoskopi sonucunda hastaların %70’inde
herhangi bir bulgu bulunamaz, bu grup Non Eroziv Reflü Hastalığı (NERH) olarak sınıflandırılır. Reflü veya
eroziv özofajit saptanan hastaların %80’i grade A ve B olarak sınıflanan hafif özofajitli vakalardır. Normal
toplumda %5 civarında Grade A özofajit saptanması nedeniyle yakın zamanlı Lyon uzlaşı toplantısında Gra-
de A ve B özofajit hafif şiddetli – GÖRH için şüpheli form olarak kabul edilmiş olup uzun süre tedavi gerek-
tirmez. NERH hastalarının biyopsileri incelendiğinde %65’inde dilate intraselüler alanlar, bazal hücre hi-
perplazisi ve papiller uzama gibi özofageal inflamasyonu bulguları görülebilir. Ancak şikâyeti olmayan nor-
mal popülasyonda bu bulgular %15 civarında görülmektedir. Tablo 2 de GÖRH e benzeyen durumlar özet-
lenmiştir. Refrakter şikâyetleri olan hastalarda ambulatuvar pH monitörizasyonu yapılmalıdır. Anormal
reflü yükü saptanırsa NERH tanısı kesinleşir, normal reflü yükü olan hastalar ise fonksiyonel orijinli olabi-
lir. Aynı zamanda özofageal manometri yapılması motilite bozukluklarının tanısında faydalı olur. Cerrahi
düşünülen hastalarda (Tablo 3) kesinlikle manometri incelemesi yapılması önerilmektedir. Şekil 2'de tipik
reflü şikayeti olan hastaya yaklaşımı görmektesiniz. Endoskopi GÖRH tanısında önemli yer tutmakla bir-
likte şikayetin karakteri değişmediği veya alarm semptomları eklenmediği sürece tekrar endoskopi yapma-
nın veya endoskopik takip yapmanın bir faydası yoktur, tek istisna BÖ dür.
Tablo 2: GÖRH’a benzeyen durumlar ve klinik bulguları

Durum Klinik
Akalazya Disfaji, sindirilmemiş gıda regürjitasyonu, göğüs ağrısı, kilo kaybı
Ruminasyon sendromu Postprandiyal gastrik içeriğin regürjitasyonu, semptom olmaması
Supragastrik geğirme Hava yutma sonrasında hemen geğirme
İnfeksiyöz özofajit Disfaji
Eozinofilik özofajit Disfaji, bolus impaksiyonu, regürjitasyon
Özofagus divertikülü Yemek sonrası sindirilmemiş gıda regürjitasyonu
Tablo 3: Cerrahi tedavi gerektirebilecek durumlar

Tıbbi tedavinin yan etkileri olması
Tıbbi tedaviye uyumsuzluk
Büyük hiatus hernisi olan semptomatik hastalar
İlaç tedavisi istemeyen
Maksimum PPİ almasına rağmen anormal pH testi
Nonasid reflü ve semptomların birlikte olması
501
İlaç tedavisi istemeyen
Maksimum PPI almasına rağmen anormal pH testi
Nonasid reflü ve semptomların birlikte olması
Şekil 2: GÖRH tanısal yaklaşım

Şekil 2: GÖRH tanısal yaklaşım
Tedavi
319
Tedavinin en önemli ayağı hayat tarzı değişiklikleridir ki, sıklıkla hastalar ve doktorlar tarafından atlanır veya
uygulanmaz. Uzun süre PPİ kullanmanın getireceği bir takım sorunlar nedeniyle ilaçları kesebilmek için has-
tanın bu önerilere uyması çok önemlidir. Yiyeceklerin etkisinin araştırıldığı çalışmalarda özofagus pH'sında
veya AÖS basıncını düşürdüğüne dair güçlü bulgular saptanamamıştır ancak, alkol ve sigaranın bırakılması,
çikolata, kafein içeren içecekler veya kahve, narenciye meyveler, nane veya baharatları kesildiğinde klinik pa-
rametrelerde düzelme görülmektedir. Bu nedenle sayılan yiyeceklerden uzak durmak gereklidir. Obezitenin
önemli bir risk faktörü olduğunu belirtmiştik, kilo vermek reflü ataklarını azaltmaktadır. En etkili yaşam tar-
zı değişikliği kilo vermektir. Hastaların uyku alışkanlıklarında olumlu değişiklikler yapması geçici AÖS gev-
şemesini azaltarak reflü ataklarını azaltabilir. Eğer yaşam tarzı değişikliklerine uyumu artırmak istiyorsanız
hazır liste vermekten çok alışkanlıklarını sorgulayarak gerekli önerileri yapın. Bazı hastalar ise size zaten ne-
lerin rahatsız ettiğini anlatacaktır.
Etkin ve uzun süreli asid baskılayıcı etkileri nedeniyle PPİ'lar en etkin tedavi yöntemidir. Uzun dönem tedavi-
de H2RA veya aljinatlardan üstündür (Tablo 4). Kullanılmakta olan PPİ'ların etkinlikleri arasında çok belir-
gin bir farklılık yoktur, her birinin farklı olduğu alanlar olmakla birlikte klinik olarak fark yaratacak düzeyde
değildir. PPİ tedavisine hastaların %80‘i yanıt verir. Ortalama 8 haftalık tedavi komplike olmayan GÖRH için
yeterlidir. Tedavi sonunda ilaç kesilebilir. PPİ idame tedavisi şiddetli özofajiti (Grade c ve d özofajit varlığın-
da), BÖ saptanan veya şikayeti refrakter olan hastalarda düşünülmelidir. İlk tedaviye yanıt verip sonradan şi-
kayetleri tekrarlayan hastalarda ise aralıklı veya istem üzerine tedavi verilebilir. Bu yaklaşımda hasta şikayeti
olduğunda kısa süreli tedavi almakta ve şikayetleri geçince bırakmaktadır. Bu sayede gereksiz PPİ maruziye-
ti azaltılır. Reflü ataklarını azaltan Baklofenin uzun dönem etkinliği gösterilemediği ve yan etkileri sık oldu-
ğu için kullanım alanı kısıtlıdır. Özofagus duyarlılığı olan olgularda ağrıyı azaltmak için düşük doz trisiklik
antidepresanlar verilebilir. Dental erozyonlar, larenjit, kronik öksürük ve astım GÖRH ile ilişkilendirilmek-
le birlikte bu süreçlerin multifaktöriyel olduğu unutulmamalıdır. Özofagus dışı bulgularla gelen hastalarda
cevaplayacağımız soru “hastanın reflüsü var mı?” değil “reflü hastalığının semptomlara katkısı ne kadar?”
502
Dr. Taylan Kav
olmalıdır. Farinks muayenesinde saptanabilen reflü ile ilişkili bulguların normal popülasyonda %80 civarın-
da bulunabileceği akılda tutulmalı, GÖRH tanısına hemen yapışılmamalıdır. Hastalarda yukarıda belirttiği-
miz iki kardinal semptom olmadan GÖRH olma olasılığı çok düşüktür. Ancak şüpheli vakalarda çift doz PPİ,
3 ay kullanmaktayız, şikayetler düzelmemişse, GÖRH düşünülüyorsa diğer tanısal tetkikler yapılmalıdır. PPİ
ile şikayeti geçmeyen özofagus dışı bulgularla gelen hastalarda cerrahiden kaçınılmalıdır. GÖRH genel teda-
vi ilkeleri kutu 1'de özetlenmiştir.
Reflü hastalığının en sık görülen komplikasyonu özofajittir, aslında PPİ tedavisine en iyi yanıt verenler ero-
ziv özofajiti olanlardır. Şiddetli özofajitli vakalarda BÖ taraması yetersiz olabileceği için uygun tedavi sonra-
sı kontrol endoskopi yapılarak BÖ araştırılmalıdır. Uzun süreli özofajit sonucunda skuamokolumnar bileş-
kede darlıklar ortaya çıkar, bazen lümeni çok daraltarak (Schatzki halkası – mukozal ring geliştiğinde) disfa-
ji ve gıda takılması gibi şikayetlerle karşımıza gelebilir. Ciddi darlıklar dilatasyonlarla veya geçici stent yerleş-
tirerek tedavi edilir. Uzun süreli asid maruziyeti sonucunda BÖ gelişebilir, genel olarak risk faktörleri GÖRH
ile aynıdır: obezite, yaş >50, sigara, hiatus hernisi ve erkek cinsiyeti sayılabilir. Sebze meyve tüketimi, H pylo-
ri infeksiyonu ve NSAİİ kullanımı ise gelişimini azaltır. BÖ tanısı için histopatolojik olarak intestinal metap-
lazi saptanmalıdır, beraberinde displazi varlığı araştırılmalıdır. Nondisplastik BÖ'den bir yıl içinde displastik
BÖ ve özofagus adenokanseri (ÖAK) gelişim riski oldukça düşüktür (displazi için <%1, ÖAK için <%0,25 / yıl).
Sadece BÖ saptanması uzun süreli PPİ tedavisi için önemli bir endikasyondur, bu konuda uzmanlaşmış mer-
kezlerde konfirme edildikten sonra 2 – 3 yılda bir endoskopik tarama yeterlidir. Yüksek dereceli displazi var-
lığında ise uygun tedavi ile 3 ay sonrasında kontrol yapılmalı, derecesinde düşme yok ise cerrahi yapılmalıdır.
Tablo 4: GÖRH güncel tedavi yöntemleri

Tedavi Türleri
Kilo vermek
Hayat tarzı değişiklikleri Yatmadan 2 saat öncesinde yeme içmeden kaçınmak
Yatak başını yükseltmek
Aljinat,
Aljinat + antasidler
Proton pompa inhibitörleri
Tıbbi Histamin reseptör antagonistleri
Prokinetikler
Baklofen
Sukralfat
Funduplikasyon
Cerrahi
Linx manyetik halka
Transoral funduplikasyon
Endoluminal tedaviler
Stretta
503
Kutu 1: Özet; Gastroözofageal reflü hastalığı tedavi yaklaşımı

1. Kilolu kişilere kilo vermesi önerilir
2. Noktürnal semptom varlığında yatak başını yükseltin, yemekle uyku arasında 2 saat zaman olsun
3. Şikayetleri tetikleyen yiyeceklerden kaçının
4. PPİ tedavisi: 8 haftalık tedavi yeterlidir. Uzun dönemde PPİ türleri arasında fark yoktur. Kahvaltı öncesi bir kez
şeklinde başlayın. Yetersiz yanıt aldıysanız akşam yemeği öncesine bir doz ekleyebilirsiniz veya başka bir PPİ'a
geçebilirsiniz
5. PPİ'lar yemekten 30 – maksimum 60 dakika öncesinde alınmalıdır. Rabeprazol ve omeprazol yemeklerle birlikte
alındığında da etkin olur, ancak önerilen kahvaltı öncesi alınmasıdır
6. PPİ tedavisine yanıt sız ise ileri tetkikler yapılmalıdır (Örn. Üst GI endoskopi gibi)
7. Yanıt veren hastalarda PPİ tedavisin kesin
8. Şikayetler tekrarlarsa PPİ idame tedavisi etkin olan en düşük doz veya aralıklı tedavi şeklinde yapılmalıdır. Uzun
dönem PPİ kullanımının yan etkileri olabileceğini, bu ilaçların “mide koruyucu” değil “mide ilacı” olduğunu anlatın
9. Uzun süreli PPİ tedavisi şiddetli özofajit (Grade C, D) ve Barrett özofagus varlığında önerilmeli
10. Histamin reseptör antagonistleri aralıklı tedavide kullanılabilir
11. GÖRH'de güncel etkin prokinetik tedavi yoktur, prokinetik vermeyi düşünüyorsanız tanıdan emin olun
Helicobacter Pylori Gastriti

Dünya üzerindeki bireylerin neredeyse yarısı Helicobacter pylori (Hp) ile infektedir ki bu durum global bir
infeksiyon olarak adlandırılması için yeterlidir. Aynı zamanda sosyoekonomik gelişmişlikle doğrudan iliş-
kili olduğu için sosyal bir sorun olarak da adlandırmak mümkündür. Türkiye Hp infeksiyonu açısından çok
kötü bir yerdedir, prevalansı ortalama %77,2 olarak bildirilmiştir. Hp infeksiyonu kendiliğinden geçen bir
infeksiyon hastalığı değildir. Kronik Hp infeksiyonu, gastrointestinal sistem ve dışında diğer hastalıkların
gelişmesinde rol oynar. Kronik inflamasyon sonucunda midede önce antral dominant gastrit, peptik ülser,
kronik aşamada korpus dominant gastrit ve multifokal atrofik gastrite yol açar. İleri dönemde ise az sayıda
hastada MALT lenfoma ve intestinal metaplazi üzerinden displazi ve kanser gelişimi görülebilir. Geçişi en-
gellemek ilk hedefimiz olmalı, ancak insandan insana nasıl geçtiğini tam bilemiyoruz. Eğer engelleyemiyor-
sak başarılı bir tedavi vermeliyiz (Tedavi verilmesi gereken hastalar tabloda özetlenmiştir). Hp tedavisine
geçmeden önce ülkemizdeki tedavi yanıt oranlarının standart üçlü (PPİ + Amoksisilin + Klaritromisin) te-
davi ile %44 – 57 arasında değiştiğini belirtmeliyiz. Batı toplumlarında > %80 başarı oranları bildirilmekte-
dir. Aradaki büyük farkın nedeni antibiyotik direncidir. Ülkemizde değişik zamanlarda yapılan çalışmalar-
da klaritromisin direnci %65’lere kadar çıkmaktadır.Metronidazol direnci yüksek olmakla birlikte doz artı-
rarak bu direnci aşmak mümkündür. Amoksisilin ve tetrasiklin için çok düşük direnç oranları bildirilmiş-
tir. Dikkat edilmesi gereken noktalar; a) hastanın daha önceden kullandığı antibiyotikler (özellikle son 3 ay)
gözden geçirilmelidir, H pylorinin bu antibiyotiklere dirençli olacağı düşünülmeli ve kaçınılmalıdır, b) yük-
sek doz PPİ kullanılmalı, tek doz PPİ'dan kaçınılmalıdır, c) etki mekanizması aynı olan antibiyotiklerin bir-
likte kullanımından kaçınılmalıdır, d) başarısız olmuş Hp eradikasyon rejimi tekrar verilmemelidir. Yukarı-
da belirtildiği üzere ülkemizde klaritromisin direnci yüksek olduğu için ilk seçenek olarak kullanılması uy-
gun değildir. Tek istisna antibiyotik direnci (Kültür veya PCR ile) olmadığı gösterilmesidir. Bu nedenle eli-
mizde iki seçenek kalmaktadır. Sık kullandığımız, başarı oranlarının >% 80 olduğu bizmutlu dörtlü tedavi-
ler kullanılmalıdır. Bu tedavinin alternatifi üç antibiyotik (Non bizmut dörtlü tedavi: amoksisilin, klaritro-
misin ve metronidazol) içeren şemalardır. Tedavi süresi 14 gün olmalıdır, literatürde daha kısa vererek te-
davi oranlarının yüksek olduğunu bildiren yayınlar olmakla birlikte Hp infeksiyon sorunu olan ülkemizde
2 haftalık tedavi verilmelidir. Ardışık tedavinin eş zamanlı tedaviden üstün olduğu gösterilememiş ve kul-
lanım şemaları karışık olduğu için hastalar tam olarak kullanamamaktadırlar, bu nedenlerle 4’lü şemalar eş
zamanlı verilmelidir. Hp eradike edilememişse ikinci sıra tedavilere geçmek gerekir, genellikle levofloksa-
sinli 3’lü tedaviler verilir. Bu tedavi ile ortalama %75 civarında eradikasyon oranları elde edilmektedir. İkin-
ci basamak tedaviler ile hala eradike edilememişse iki farklı yaklaşım uygulanabilir. Eğer yapabiliyorsanız
504
Dr. Taylan Kav
moleküler genotip direnç testi veya kültür temelli antibiyotik direnci belirlenip sonuca göre tedavi plan-
lanmalıdır. Bu testler için endoskopi gereksinimi, Hp üretmenin zorlukları gibi nedenlerle uygulamak zor-
dur. Diğer yaklaşımda ise tedaviyi optimize etmek faydalıdır. Bu aşamada hasta ile görüşülerek yanlış kul-
lanım açısından gözden geçirilmeli, ilaçlar optimize edilmelidir. PPİ'lar doğrudan Hp üreazını inhibe etti-
ği ve ortamı daha alkali hale getirerek bakteriyi daha duyarlı hale getirir. Bu nedenle Hp üreazını iyi baskı-
layan ikinci jenerasyon PPİ'lardan rabeprazol veya esomeprazol seçilerek tedavi uygulanmalıdır. Metroni-
dazol dozunu qid 500 mg çıkmak ve bizmutu uygun vermek gereklidir. Başarısız olunan vakalarda rifabu-
tin uygulanabilir ancak yan etkilerin fazla olabileceği akılda tutulmalı ve uygun bir merkezde tedavinin ya-
pılması gereklidir. Şekil 3’de uygulamakta olduğumuz eradikasyon şemaları ve tedavi yaklaşımı görülmek-
tedir. Eradikasyon şemalarının her aşamasında en önemli nokta asid inhibisyonunun iyi yapılmasıdır, bu
antibiyotikçalışmalarda
nedenle yakın zamanlı ilişkili yan etkileri
nedirazaltabileceği
bakılacakiçin daha önce eradikasyonun
şemalarda antibiyotik kullanımı sırasında
daha iyi olduğu bildirilmiş-
tir. Şemaya probiyotik eklemenin
sorunu olan eradikasyon
hastalara eklemek oranlarını artırdığı düşünülmektedir ancak daha çok antibi-
faydalıdır.
yotik ilişkili yan etkileri azaltabileceği için daha önce antibiyotik kullanımı sırasında sorunu olan hastala-
ra eklemek faydalıdır.
Şekil 3: H. pylori infeksiyon tedavisi

Şekil 3: H. pylori infeksiyon tedavisi
324
505
Kaynaklar
1. Akyüz F, Mutluay Soyer Ö. How is gastroesophageal reflux disease classifİEd? Turk J Gastroenterol 2017;
28(Suppl 1): S10-S11.
2. Kav T. To whom and when the upper gastrointestinal endoscopy is indicated in gastroesophageal reflux disea-
se? What is the role of routine esophageal biopsy? Which endoscopic esophagitis classification should be used?
Turk J Gastroenterol 2017; 28(Suppl 1): S22-S25.
3. Kellerman R, Kintanar T. Gastroesophageal Reflux Disease. Prim Care 2017; 44: 561-73.
4. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Modern diagno-
sis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018; 67(7): 1351-62.
5. Bor S, Kalkan İH. Medical treatment of gastroesophageal reflux disease. Turk J Gastroenterol 2017; 28(Suppl
1): S48-S52.
6. Bor S, Sarıtaş Yüksel E. How is the gastroesophageal reflux disease prevalence, incidence, and frequency of
complications (stricture/esophagitis/Barrett’sesophagus/carcinoma) in Turkey compared to other geographi-
cal regions globally? Turk J Gastroenterol 2017; 28(Suppl 1): S4-S9.
7. Sandhu DS, Fass R. Currenttrends in the management of gastroesophageal reflux disease. Gut and Liver 2018;
12:7-16.
8. Fallone CA, Chiba N, Van Zanten SV, et al. The Toronto Consensus for theTreatment of Helicobacter pylori
Infection in Adults. Gastroenterology 2016; 151: 51–69.
9. Zagari RM, Rabitti S, Eusebi LH, et al. Treatment of Helicobacter pylori infection: A clinical practice update.
Eur J Clin Invest 2018 ;48(1).
506
BÖLÜM 56
VARİS DIŞI GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI

Dr. Bülent Sivri
Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları acil servislere başvurular arasında önemli bir yer tutar; ya da bir
başka deyişle acil servislere en sık başvuru nedenlerinden birisidir. GİS kanamaları kaynaklandığı bölgeye
göre; farklı yakınmalar ile sağlık merkezlerine başvururlar. Aslında bir hastalık olarak düşünülmemeli, daha
çok kanamaya yol açan bir yelpazede, pek çok hastalığın bir semptomu olarak düşünülmelidir. Günümüz-
de endoskopik tedavi yöntemlerindeki ilerlemeler ve yaygın kullanılan medikal tedavi alternatifleri, ne ya-
zık ki bu önemli sağlık sorununda mortalite rakamlarında ciddi bir düzelmeye neden olamamıştır ve yakla-
şık %10 civarındadır. Genel olarak gastrointestinal kanamalar mortalitesi yüksek olan, hastanelerde ve yo-
ğun bakım ünitelerinde tedavi gerektiren, tanı ve tedavi masrafları yüksek ve multidisipliner yaklaşım ge-
rektiren bir tıbbi sorundur (Tablo 1, Tablo 2).
Tablo 1: Varis dışı üst Gastrointestinal kanama nedenleri

Tanı Görülme sıklığı (%)
Peptik ülser, (gastrik ve duodenal) 35 – 50
Gastroduodenal hemorajik lezyonlar 8 – 15
Özofajit 5 – 15
Mallory Weiss yırtığı 15
Vasküler malformasyonlar 5
Tümörler (iyi huylu veya kötü huylu) 1
Nadir sebepler 5
Tablo 2: Alt Gastrointestinal sistem kanama nedenleri

Hemoroid
Diveritküler hastalık
İnce barsak kökenli lezyon
AV malformasyon
• Ülser
Neoplaziler
• AV malformasyon
İnflamatuar barsak hastalığı
• Leiomyoma
Kolit
• Polip
• İskemik
Hızlı proksimal gastrointestinal kanama
• Radyasyon
Kolon ülserleri
• Non-sepesifik
Rektal varisler
507
Varis Dışı Gastrointestinal Sistem Kanamaları
Gastrointestinal sistem kanamaları, gizli veya aşikar kanamalar şeklinde olabilir. Aşikar kanamalar, hema-
temez, melena veya hematokezya şeklinde görülür. Hematemez, kahve telvesi gibi görünümden (Kan asid
ile temas edince rengi koyulaşır), bol miktarda kırmızı renkli kanamaya kadar değişik şekillerde olabilir.
Melena (siyah zift gibi) genellikle üst gastrointestinal kanamalarda görülür, bununla birlikte sağ kolon ka-
namalarında da görülür. Hematokezya; taze kanamalarda dışkı koyu renkten açık parlak kırmızıya doğru
bir renk değişikliği izlenebilir. Ortostatik, hipotansif veya senkopla birlikte olmayan, rektumdan olan parlak
kırmızılı kanama muhtemelen üst gastrointestinal sistemden kaynaklanmadığına işaret eder.
Melena mide içeriğinde 50-100 mL gibi çok az miktarda kan ile oluşabilir. Deneysel olarak üst GİS lümeni-
ne verilen 1 litre kan, 3-5 gün süreyle melenanın devam etmesine yol açar. Kanamadan sonra gaitanın ka-
rakterindeki değişimler de, zamanla gelişir. GİS’in makroskopik olarak görülen kanamalarının durmasın-
dan sonra da görülebilir. Üst GİS kanamanın durmasından sonra, gizli kanamaların 5-10 gün devam ettiği
ve bu sürecin 3 haftaya kadar uzayabileceği gösterilmiştir.
Gastrointestinal sistem kanamaları konunun daha anlaşılır olması açısından, aşağıdaki gibi kabaca 2 grupta
incelenir ve sınıflandırılırlar. GİS kanamalarında üst ve alt sınırını Treitz ligamenti belirler.
•• Üst gastrointestinal sistem kanamaları
- Varis dışı gastrointestinal sistem kanamaları
- Varis kanamaları ve portal hipertasiyona bağlı diğer kanamalar
•• Alt gastrointestinal sistem kanamaları
Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları

Üst GİS kanama– (Mide kanaması, Özefageal kanamaları v.b.) Treitz ligamentinin proksimalinden (Kabaca
duedonumun alt ucu) kaynaklanan kanamalar ve Alt gastrointestinal sistem kanamaları —alt GİS kana-
ma– Treitz ligamentinin distalinden kaynaklanan kanamalardır (Tablo 3).
Tablo 3: Klinikte üst ve alt GİS kanama ayrımı

Bulgular Üst Kanama Alt Kanama
Hematemez Var Yok
Melena Var Yok (nadiren var)
Hematokezya Yok (nadiren var) Var
Nazogastrik aspirasyon Kanlı Temiz
Barsak sesleri Artmış Normal
BUN / Kreatinin oranı Artmış Normal
Üst Gastrointestinal sistem kanamalarında tanıya yardımcı faktörler nelerdir?

Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları hızlı tanı koymayı, yoğun resüsitasyonu, hastanın riskini belirle-
meyi ve mümkün olan en uygun zamanda endoskopik girişimi yapmayı gerektiren bir durumdur. Aspirin,
diğer Nonsteroid Anti İnflamatuar ilaç (NSAİİ) kullanımı, alkol, sigara kullanımı, mide ve duodenum mu-
kozasında zedelenmelere yol açar. Travma, santral sinir sistemi ameliyat ve zedelenmeleri, yanıklar ile bir-
likte üst gastrointestinal kanamalar görülür. Karaciğer hastalıklarında varis kanamaları akla getirilmelidir.
Şiddetli bulantıları takiben görülen kanamalarda da Mallory Weiss yırtığı akla gelmelidir.
508
Dr. Bülent Sivri
Tanısal Amaçlı Testler

Öykü, Fizik Muayene: Gastrointestinal sistem kanaması ile gelen hastada detaylı bir öykü alınması son dere-
ce önemlidir. Gastrointestinal sistem kanamalarının gidişatını ve mortalitesini etkileyen pek çok faktör var-
dır. Özellikle yaş, kanama odağı, ek hastalıklar, daha önceden GİS kanama öyküsü, NSAİİ ve/veya antikoa-
gülan ilaç kullanımı, karaciğer yetmezliği gibi hastalıkların bulunması gastrointestinal kanamaların seyrini
ve klinik tabloyu direk etkileyen faktörlerdir.
Üst gastrointestinal sistem kanamalarında, ilk yakınma hematemez (kanlı kusma)’dir. Alt gastrointestinal
sistem kanamalarında ise ilk yakınma melena ve hemotekezyadır. Üst GİS kanamalarında görülen
hematemezin rengi değişiklik gösterir. Özefagus varis kanamalarında açık renkli hematemez görülürken,
daha alt kısımların kanamalarında (mide kanaması ve duedonum kanaması) daha koyu renkte hematemez
görülebilir.
Yukarıdaki en önemli bulguların dışında aşağıdaki belirti ve bulgular da gastrointestinal kanamalarda gö-
rülebilir. Bulgular arasında karın ağrısı, soluk ve nemli cilt, hipotansiyon, hemorajik şok bulguları, taşikardi,
halsizlik, bilinç bulanıklığı yer alır. 500 mL’lik kanın akut olarak kaybında, saptanabilen fizyolojik değişik-
likler ortaya çıkmaz. Ancak 1.000 mL’lik bir kayıp, sistolik kan basıncında 10 - 20 mmHg’lık ortostatik de-
ğişiklik yapar, nabız da 20/dk artar. 2.000 mL’ nin üzerindeki kayıplar ise şoka neden olur.
Laboratuvar Tetkikleri: Gastrointestinal kanamalı hastalarda düzeltilmesi gereken parametreler açısın-
dan hekime yardımcı olur.
a. Kan grubu, cross match (en az 2 ünite)
b. Hgb, Htc, BUN ve kreatinin, trombosit sayımı
c. Koagülasyon testleri (PTZ, INR, vb)
d. Karaciğer fonksiyon testleri ve transaminaz düzeyleri
e. Üst GİS kanamalarında BUN/Kreatinin oranı (genellikle artar)
f. Enzim takibi
Akut gastrointestinal kanamalı bir hastada hematokrit değerlendirilirken şunlara dikkat edilir: Kaybedilen
hacmin yerine damar dışında bulunan sıvının damar içine geçmesiyle Hct değeri zaman içinde düşer. 2 saat
içinde %25; 8. saatte ise %50 oranında düşer. Hct değeri kanamadan 72 saat sonra en son haline ulaşır. Bu
süreç hastaya IV sıvı verildiğinde hızlanmaktadır (Şekil 1).
Endoskopik İnceleme, Tanı ve Tedavi

Varis dışı üst gastrointestinal sistem kanamalarında uygulanan endoskopik tedaviler etkili ve başarılı yön-
temlerdir. Endoskopik tedaviler denince akla gelenler arasında endoskopik skleroterapi, termal koagülasyon
metodları, argon plazma koagülasyonu ve endoskopik klip uygulaması yer alır. Mortalite sıklıkla, kanama-
nın durdurulamadığı ya da tedavi alırken kanamanın devam ettiği, %20’lik hasta grubunda ortaya çıkmak-
tadır. Bu yüksek riskli hastaları saptamak oldukça önemlidir (Tablo 4). Tüm bu tetkiklere rağmen kanama
odağının bulunamadığı hastalarda, Selektif Anjiografi (kanama hızı 0,5-2ml/dk), ya da Tc99 ile işaretli erit-
rositler kullanılarak uygulanan nükleer sintigrafik yöntemler de kullanılabilir.
509
1)
Dol
aşı
md
aki
ka
n
vol
üm
ü
(L)
Kanamadan Kanamadan Kanamadan 24

önce hemen sonra – 72 saat sonra
Şekil 1: Akut üst gastrointestinal sistem kanamalarında plazma ve eritrosit kaybı
Şekil 1: Akut üst gastrointestinal sistem kanamalarında plazma ve eritrosit kaybı.

Tablo 4: Blatchford Risk Skorlama sistemi ve parametreler
330
Şiddetli kanaması olan vakalarda mide içinde göllenen aşırı kanlı materyal nedeniyle endoskopik inceleme
mümkün olamayabilir. Bu durumda nazogastrik tüp ile lavaj uygulanır ve mide içinde biriken kanlı içerik
boşaltılır. Konservatif tedavi sonrasında kanama şiddeti azalınca da endoskopi yapılabilir. Nazogastrik tüp
uygulamanın mortaliteye pozitif katkısı gösterilmemiş olması nedeniyle; halen tartışmalı bir konudur. Kan-
lı mide içeriği üst GİS kanamaya işaret eder, ancak negatif olması kesinlikle ekarte etmez (Tablo 5).
510
Dr. Bülent Sivri
Tablo 5: Nazogastrik aspiratın klinik sonuçları

SONUÇ
Aktif Kanama Ölüm
Berrak % 10 %6
Kahve telvesi % 13 % 10
Kırmızı Kan % 23 % 18
Alt Gastrointestinal Kanamalar

Alt GİS kanamaları epidemiyoloji, prognoz, tedavi ve sonuçları açısından üst GİS kanamalarından farklı-
lıklar gösterebilir. Yıllık insidans 20-27/yüz bin kişi civarındadır. Alt GİS kanamalarının da çoğu kez ken-
di kendine durma özelliğinde olup hastaneye yatırmak gerektirmez. Alt GİS kanamalarında hospitalizas-
yon oranı üst GİS kanaması ile ortaya çıkan hospitalizasyon sıklığının 1/3’ü kadardır, alt GİS kanamaların-
da mortalite %5’in altında olup üst GİS kanamalarındakinden düşüktür. Alt GİS kanamalı hastaya ilk yakla-
şım; üst GİS kanamalı vakalardakinden farklı değildir. Bunları takiben kanama odağının spesifik lokalizas-
yonu, kanayan lezyonun belirlenmesi ve özgün tedavi alternatiflerinin kullanılması önemlidir. Detaylı bir
öykü ve fizik muayene hekimi sıklıkla doğru tanıya yaklaştırır.
Alt gastrointestinal sistem kanamaları genellikle kolonda ya da rektumdaki lezyonlardan kaynaklanır.
Hemoroidler sıklıkla alt gastrointestinal sistem kanamasına yol açan nedenlerden biridir (Tablo 2).
Gastrointestinal sistem kanamalarının gidişatını ve mortalitesini etkileyen pek çok faktör vardır. Özellikle
yaş, kanama odağı, ek hastalıklar, daha önceden GİS kanama öyküsü, karaciğer yetmezliği gibi hastalıkların
bulunması, gastrointestinal kanamaların seyrini ve klinik tabloyu direk etkileyen faktörlerdir. Detaylı bir
tıbbi öykü alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır (Tablo 6).
Tablo 6: Rockall skoru, preendoskopik Rockall skorlama sistemi

BAŞVURUDAKİ KRİTERLER SKOR
Yaş
< 60 0
60 - 79 1
>80 2
Şok
Nabız>100 1
Sistolik kan basıncı < 100 mm Hg 2
Komorbidite
Kardiak ve diğer sebebler 2
Böbrek/ Karaciğer yetmezliği, kanser 3
Endoskopik tanı
Normal, Mallory Weis 0
Ülser, erozyon, özofajit 1
Kanser 2
Endoskopik SRH
Temiz tabanlı ülser, düz pigmente leke 0
Aktif kanama, pıhtı, damar, kan 2
511
Radyonüklid sintigrafinin sensitivitesi ise %80’dir ve 0,1 cc/dakika kanamayı saptayabilir. Tc99m ile işaret-
li eritrosit sintigrafisi uygulanır. Devam eden kanamaları saptamada mezenterik anjiyografiden 10 kat daha
duyarlıdır. Başlangıçta görülemeyen üst GİS lezyonlarının %29’u, alt GİS lezyonlarının da %6’sı ikinci en-
doskopide saptanabilmektedir.
Kanamanın aktif olduğu hastalarda sintigrafi veya mezenterik anjiyografi uygulanabilir. Noninvaziv teknik-
lerden kapsül endoskopi kullanımı tanısal açıdan önemli katkılar sağlamaktadır.
Üst veya alt gastrointestinal sistem kanaması olup olmadığına bakılmaksızın Gastro-intestinal sistem kana-
malı hastalarda tedaviye yaklaşım aynıdır (Tablo 7):
•• Acil servislere başvuran hastalarda ABC yaklaşımı ile hastanın temel yaşam desteği ve ileri yaşam
desteği ihtiyacı olup olmadığı değerlendirilir.
•• Hastaların SpO2, kardiyak ve kan basıncı monitörizasyonu yapılmalıdır.
•• Oral alım kesilir.
•• 500 cc izotonik ½ saatte iv verilir (Yüklenmeye dikkat edilir).
•• Mümkünse iki IV erişim sağlanmalıdır (14-16 Gauge kateterler).
•• Bu amaçla Ringer Laktat veya %0,9 İzotonik NaCl tercih edilmelidir.
•• Üst GIS kanamalarında pulmoner aspirasyon riskine karşı dikkatli olunmalıdır.
•• Hastalarda hipoksemi yahut hipoksi bulguları varlığında %100 oksijen başlanmalıdır.
•• Hastanın durumuna göre acil ya da ilk 24 saatte endoskopik inceleme yapılmalıdır.
•• PPİ (Pantoprazol veya Esomeprazol 80 mg IV blous) + 8 mg/saat infüzyon verilir.
Ayrıca varis dışı üst gastrointestinal sistem kanamalarındaki hastalarımızda transfüzyon ihtiyacı gerekti-
ren durumlar aşağıdadır:
•• Hemoglobin < 9 g/dL (90 g/L)
- Yaşlılar ve koroner arter hastalığı olanlar
•• Hemoglobin < 7 g/dL (70 g/dL)
- Genç ek problemi olmayan
•• Trombositler < 50.000 /micL ise transfüzyon
•• Aktif kanaması olanlarda Hgb normal olsa bile transfüzyon başlanır
•• Varis kanamasında hedef Htc değeri 27’dir. Gençlerde Htc değeri 25 de düşünülebilir.
Endoskopik Tedavi
Gastrointestinal sistem kanamalarında endoskopik yöntemler de kullanılır. Bu yöntemlerden hangisinin uy-
gulanacağı, kanamaya neden olan patolojiye ve eldeki olanaklara göre belirlenir. Başlıca yöntemler şunlardır:
Band ligasyonu
İnjeksiyon skleroterapisi
Heater prob
Bipolar elektrokoagülasyon
Argon plazma koagülasyon
512
Dr. Bülent Sivri
Tablo 7: Varis dışı Gastrointestinal sistem kanaması olan hastaya yaklaşım prensipleri
Hematemez
Kanama olup olmadığına bakılır Melena
Hematokezya
Ortostatik taşikardi = % 20’den az kayıp
Ortostatik hipotansiyon = % 20-25 kayıp
Kanama şiddeti belirlenir
Yatar pozisyonda hipotansiyon = %25-35
Kardiovasküler kollaps = %35’den fazla kayıp
a. Normal kan volümü tahmini
*Erkek = 70ml//kg veya 3,2 L/m2
Volüm açığı hesaplanır *Kadın = 60ml/kg veya 2,9 L/m2
b. Volüm kaybı yüzdesi = X % kayıp
c.Replasman ihtiyacı = Normal volüm X % kayıp
Tam kan = 1,0 X volüm açığı
Volüm kaybı kapatılır Kolloid = 1,0 X volüm açığı
Kristaloid = 3,0 X Volüm açığı
Cerrahi Tedavi
Bazen gastrointestinal sistem kanamalarının kontrolü ve iyileşmenin hızlandırılması için cerrahi durumlar
söz konusu olur. Bu durumlar: (1) Nazogastrik tüp takıldığında 1 Litre kan gelmesi; (2) 1500 cc ile yıkanma-
sına rağmen rengin açılmaması; (3) Standart tedaviye rağmen kanamanın devam etmesi; (4) Nadir kan gru-
bu; (5) Tedavi altındayken tekrarlayan kanamalar; (6) Koagülopatiler; (7) Volüm replasmanına cevap olma-
ması; (8) İlk 4 – 6 saatte 5 Ünite’den fazla kan ihtiyacı; (9) Hemodinamik anstabilite olmasıdır. Tüm bu en-
dikasyonların yanı sıra kanama odağının yerinin tespit edilemediği vakalarda cerrahi uygulanabilir.
Kaynaklar
1. Adnan Giray, Cemkalaycıoğlu. Üst gastro intestinal sistem kanamaları. Ed: Yüceyar H. Gastrointestinal Sis-
tem Acil Hastalıkları. İstanbul, 1994, Mart Matbaacılık.
2. Galip Ersz. Alt gastro intestinal sistem kanamaları. Ed: Yüceyar H. Gastrointestinal Sistem Acil Hastalıkları.
İstanbul, 1994, Mart Matbaacılık.
3. Sachar H, Vaidya K, Laine L. Intermittent vs Continuous Proton Pump Inhibitor Therapy for High-Risk Blee-
ding Ulcers: A Systematic RevİEw and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2014; 174(11): 1755-62.
4. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategİEs for acute upper gastrointestinal bleeding.N
Engl J Med 2013; 368(1): 11-21.
5. Karayalçın S. Alt Gastrointestinal Sistem Kanamalı Hastaya Yaklaşım ve Etiyoloji. Turkiye Klinikleri Journal
of Gastroenterohepatology Special Topics 2008; 1.2: 35-38.
6. Siau K, Chapman W, Sharma N, et al. Management of acute upper gastrointestinal bleeding: an update for ge-
neral phusician. JR Coll Physicians Edinb (2017): 47: 218-30.
7. Coskun F, Topeli A, Sivri B. PatİEnts admiddet to the emergency room with upper gastrointestinal bleeding:
Factors influensing re-currence or death. Adv Ther 2005; 22: 453-61.
8. Arslan R, Aslan M. Gastrointestinal sistem kanamaları. Ed: Cender B. Acil Dahiliye. Istanbul Tıp Kitabevi,
2017; 577-86.
9. Palmer K. Acute Upper nonvariceal gastrointestinal hemorrhage. Gastrointestinal EmergencİEs. 2009, Weill
Blackwell.
513
BÖLÜM 57
SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARININ HASTALIKLARI

Dr.Erkan Parlak
Safra Kesesi Taşları
Safra kesesi taşı toplumda sık görülür. Herhangi bir anda toplumun %10’unda safra kesesi taşı vardır.
Kadınlarda erkeklerden yaklaşık 2 kat fazladır ve yaş ilerledikçe sıklık artmaktadır. 20 yaşında kadınlarda
yaklaşık %5 iken, 50 yaşından sonra %25-30’a kadar çıkmaktadır.
Safra taşları başlıca kolesterol taşları, siyah pigment taşları ve kahverengi pigment taşlarından oluşur. En sık
kolesterol taşlarına rastlanır. Kolesterol taşlarının oluşmasında 3 ana faktör vardır. Safranın kolesterolle sü-
persatürasyonu, safranın safra kesesinde stazı ve safrada kolesterol presipitasyonunu kolaylaştıran “nuclea-
tion” faktörleri. Kolesterol suda insolübldür. Safra asitleri ve başta fostatidil kolin olmak üzere fosfolipitler-
le uygun oranda bir araya geldiğinde solübl hale gelir. Kolesterol aşırılığında (kolesterol artışı veya diğerleri-
nin oransal olarak azalması ile) kolesterol taş süreci gelişir. Kolesterol safra taşlarının sıklığını artıran fak-
törler Tablo 1’de özetlenmiştir.
Tablo 1: Kolesterol safra taşlarınn sıklığını artıran durumlar

Kadın cinsiyet: Kolesterol sekresyonu ve intestinal transit zamanı artar
İleri yaş: Kolesterol sekresyonu artar, safra asit sekresyonu azalır, safra asit havuzu azalır
Obezite ve metabolik sendrom: Kolesterol sentez ve sekresyonu artar
Hızlı kilo kaybı: Doku kolesterolünün mobilizasyonu ile kolesterol sekresyonu artar, safra asitlerinin enterohepatik
sirkülasyonu azalır, safra kesesi hipomotilitesi olur
Uzamış açlık: Safra kesesi hipomotilitesi
TPN: Safra kesesi hipomotilitesi
Primer biliyer siroz: safra asit sekresyonu azalır
Batı cinsi (yüksek kolesterollü ve yüksek lipidli) diyetle beslenme
Egzersiz azlığı
Gebelik: 3. trimestrde kolesterol sekresyonu artar, safra kesesi hipomotilitesi (progesteron etkisi ile) vardır.
Irk (Bazı Native Amerikan Grupları) : Kolesterol sentez ve sekresyonu artar
Genetik faktörler: hepatik kolesterol transporter’ı kodlayan gende polimorfizm
Apo E genotipi
Terminal ileum hastalıkları veya rezeksiyonu: Safra asit havuzu ve safra asit
sekresyonu azalır
Diabetes Mellitus: Safra kesesi hipomotilitesi
Spinal kord hasarı: Safra kesesi hipomotilitesi
Vagotomi: Safra kesesi hipomotilitesi
İlaçlar
Östrojen: Diyet kolesterol uptake’i ve kolesterol sekresyonu artar, safra asit sentezi azalır
Progesteron: Kolesterol sekresyonu artar, safra kesesi hipomotilitesi olur
Oktreotide: Safra kesesi motilitesi azalır
Seftriakson: İnsolübl kalsiyum-seftriakson tuzları oluşur
Klofibrat: Kolesterol sekresyonu artar
TPN: total parenteral nutrisyon
515
Safra Kesesi ve Safra Yollarının Hastalıkları
Siyah pigment taşları unkonjuge bilirubinin safrada artması ile oluşur. Kahverengi pigment taşları ise safra
yolunun kronik bakteriyel infeksiyonu ile ortaya çıkar (Tablo 2).
Tablo 2: Safra taşlarının çeşitleri

Kolesterol Siyah pigment Kahverengi pigment
Oluştuğu yer Safra kese ve yolları Safra kese ve yolları Safra yolları
Major bileşik Kolesterol Bilirubin pigment polimeri Kalsiyum bilirubinat
Kıvamı “Crystalline with nucleus” Sert Friabl, yumuşak
% Radyoopak %15 %60 %0
İnfeksiyon Nadir Nadir Sık
Hemoliz
Siroz
Kronik parsiyel biliyer
Eşlik eden hastalıklar Tablo 1’de gösterilmiştir Terminal ileum hastalıkları
obstrüksiyon
veya rezeksiyonu
Kistik fibrozis
Asemptomatik (sessiz) Safra Taşları

Taş(lar)ın safra kesesinde yüzdüğü, herhangi bir semptom veya komplikasyona yol açmadığı durumu ifade
eder. Sessiz safra taşlarının çok önemli bir kısmının hayat boyu semptomatik hale geçmediği gösterilmiştir.
Tanıdan sonraki ilk 5 yılda %1-2 oranında semptomatik oldukları, daha sonraki yıllarda bu oranın azaldığı
bilinmektedir. Semptomatik olan hastalarda da komplikasyon gelişmeden önce biliyer ağrı oluşmaktadır. Bu
nedenle bugün için semptomatik olmayan hastalarda kolesistektomi önerilmemektedir. Safra kesesi kanse-
ri riski yüksek olan toplumlarda, porselen safra kesesinde (%3-7 kanser riski) ve tek büyük taş (>3 cm) olan-
larda malignite riski arttığı için profilaktik kolesistektomi önerilir. Orak hücreli anemili ve herediter sfero-
sitozlu hasta başka nedenle cerrahi geçiriyorsa, gastrik bypass cerrahisi ve solid organ transplantasyonu sı-
rasında taş asemptomatik bile olsa kolesistektomi (insidental kolesistektomi) önerenler vardır.
Semptomatik Safra Taşları

Safra kesesi taşının semptomu biliyer ağrıdır (Tablo 3). Biliyer ağrı duktus sistikusun taş ile tıkanması so-
nucu oluşur. Safra taşı bir kere semptomatik oldu mu daha agresif seyreder. Biliyer ağrı olan bir hastada bir
daha hiç atak geçirmeme şansı %30 iken, daha sonraki ilk yılda atak %50 tekrarlamakta, komplikasyonlar
da artmaktadır (yılda %1-3, sesiz taşta %0.1-0.3). O nedenle biliyer ağrı atağı geçiren bireye kolesistektomi
önerilmelidir.
Komplike olmayan biliyer ağrıda laboratuvar normaldir. Tanı ultrasonografi (US) ile konmalıdır. Kompli-
kasyonsuz biliyer ağrıda hastanın ağrısı giderilerek (nonsteroid anti-inflamatuarlar ile N-butylscopolamine
kombinasyonu veya gerekirse opiatlarla) kolesistektomi planlanmalıdır.
Tablo 3: Biliyer ağrının özellikleri

Lokalizasyon: sağ üst – orta hat
Yayılım: sırta, omuzlara
Şiddeti: sıklıkla kolik değil, sabit, rahatsız edici
Süresi: 1 saate kadar pik, saatler içinde söner
Nöbetler arası süre: saatler – yıllar olabilir
Birlikte olan semptomlar: terleme, bulantı, kusma
516
Dr.Erkan Parlak
Safra Çamuru
Kolesterol monohidrat kristalleri, kalsiyum biluribinat granülleri ve diğer kalsiyum tuzlarının mukus jel
içinde dağılımından oluşur. Total parenteral nutrisyon alanlarda, uzamış açlıkta, hızlı kilo kaybı olanlarda,
oktreotid tedavisinde, kemik iliği transplantasyonu yapılanlarda, gebelerde, oral kontraseptif kullananlar-
da, seftriakson kullananlarda ortaya çıkar. Ultrasonografide seviye vermesi ve pozisyonla yer değiştirmesi
ile karakterizedir. Patogenezi safra taşı patogenezi ile aynıdır. Oluşumuna sebep olan durum ortadan kalk-
tığında genellikle çözülür ve kaybolur ancak bazı hastalarda taş da gelişebilmektedir.
Akut Taşlı Kolesistit

Duktus sistikusun taşla tıkanması ve safra kesesi mukozasının irritasyonu sonucu ortaya çıkan inflamatuar
durumdur. Başlangıçta safra kesesi lüminal basıncı artar ve mukozal iskemi ortaya çıkar. Lisolesitin gibi inflama-
tuar ajanlar ortaya çıkar. Bakteriyel infalamasyon (Escherichia coli, klebsiella, streptokok, clostridium gibi)
geç dönemlerdedir ve hastaların %50-85’inde gelişir.
Genellikle saatlerce süren sağ üst kadran ağrısı ve ateşle ortaya çıkar. Lökositoz vardır, hafif transaminaz ve
bilirubin yüksekliği eşlik edebilir. Transabdominal ultrasonografi ideal tanı yöntemidir. Safra kesesi duvarı
kalındır (>4 mm), safra kesesi gergindir, perikolesistik sıvı olabilir, ultrasonografik Murphy bulgusu (sağ üst
kadranda hassasiyet) olabilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG) benzer
bulguları vermekle beraber, komplikasyonların değerlendirilmesinde ve gerekli ise başka hastalıkların ekar-
tasyonunda kullanılmalıdır.
Hasta aç bırakılmalı, sıvı ve elektrolit resüsitasyonu yapılmalı ve ağrısı giderilmelidir. Antibiyotik, kompli-
ke değilse, gerekli değildir diyenler olsa da son yıllarda sekonder infeksiyonu engellemek için geniş spekt-
rumlu antibiyotiklerin erken dönemde verilmesi önerilmektedir. Kusma belirginse nazogastrik sonda takı-
labilir. Standart tedavi laparoskopik kolesistektomidir. Atak sırasında yapılan kolesistektominin cerrahi ris-
ki artırmadığına inanılmaktadır. Ancak ülkemizde genel uygulama inflamasyon yatıştırıldıktan sonra cer-
rahi yapılması şeklindedir. Cerrahiye engel yandaş hastalığı olan hastalarda perkütan veya endoskopik ko-
lesistostomi ve drenaj uygulanabilir.
Küçük (<1 cm), radyolÜSİn, kolesterol taşı olan, kolesistit veya kolanjit geçirmemiş ve sistik kanalı açık
(oral kolesistografide opasifikasyon), safra kesesi kontraktilitesi normal olan hastalarda oral dissolüsyon
tedavisi uygulanabilir. Hasta semptomatik olmalı ama komplikasyon geçirmemiş olmalıdır. Burada saf-
ra asit dissolüsyonu yapan ajanlar kullanılmaktadır. Kolesterolle safranın süpersatüre olma durumu geri-
ye çevrilmektedir.
Pratikte başlıca kullanılan ajan ursodeoksikolik asittir (UDKA). Kenodeoksikolik asit yan etkileri (ishal,
aminotransferaz ve kolesterol yüksekliği) nedeniyle kullanılmamaktadır. UDKA biliyer kolesterol sekresyo-
nunu azaltarak safrayı desatüre eder. Etkisi taşın büyüklüğüne ve kolesterol içeriğine bağlıdır. Safra asit sek-
resyonu en düşük ve kolesterol satürasyonu en yüksek olduğu için geceleri verilir. 10-15 mg/kg/gün dozun-
da verilmektedir. Özellikle 5 mm den küçük taşı olanlarda tam dissolüsyon oluşabilir. Ortalama cevap %20
-70’dir. 5 yılda %30-50 taş rekürrensi olmaktadır. Bu nedenle neredeyse terk edilmiş bir yöntemdir.
Kronik Kolesistit
Safra kesesinin tekrarlayan akut kolesistit atakları veya safra kesesi taşının kronik mukozal irritasyonu ile
ortaya çıkan kronik inflamasyonudur. Asemptomatik olabileceği gibi bu hastalarda safra kesesi taşı hastalı-
ğının semptomları ve komplikasyoları da gelişebilir.
Koledok Taşları
Safra yollarında taş olması demektir. Safra kesesinden safra yollarına düşebileceği gibi, safra yollarında da
oluşabilir.
517
Safra kesesi taşlarında olduğu gibi koledok taşları da yıllarca asemptomatik kalabilir. Semptomu biliyer ko-
lik ve infeksiyon varsa kolanjit tablosudur. Sarılık ve kaşıntı söz konusu olabilir. Fizik muayenede sarılık var-
dır. Bilirubin ve alkalen fosfataz gibi kolestatik kan testleri yükselir. Kolanjit ve pankreatit koledok taşları-
nın önemli komplikasyonlarıdır.
Ultrasonografinin koledok taşlarını göstermedeki duyarlığı %50 civarındadır. Safra yollarının genişlediğini
gösterebildiği gibi, taşı da görebilmekte, diğer hastalıkların ekartasyonunda kullanılabilmektedir. Endosko-
pik ultrasonografi (EUS) (Resim 1) ve magnetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) (Resim 2) ise saf-
ra yollarındaki taşları yüksek doğrulukla göstermektedir.
Resim 1: Endoskopik ultrasonografide koledok taşı
Resim 2: MRCP’de koledok taşı

518
Dr.Erkan Parlak
Kolanjit ve akut pankreatit gibi ölümle sonuçlanabilen komplikasyonlara yol açabildiği için safra yolları taş-
ları asemptomatik bile olsa tedavi edilmelidir. Safra yolları taşlarının önemli bir bölümü endoskopik ret-
rograd kolanjiopankreatografi (ERCP) ile çıkartılabilmektedir. ERCP ile çıkartılamayan veya kolesistektomi
sırasında saptanan taşlarda cerrahi koledokotomi ile de çıkartılabilir, ancak bu yaklaşımın morbiditesi,
ERCP’den fazladır.
Mirizzi Sendromu
Duktus sistikustaki taşın ekstrahepatik safra yollarına basarak oluşturduğu kolestatik klinik tabloya veri-
len isimdir. Bir tipinde sadece bası varken (Resim 3), diğerinde kolesistokoledokal fistül de oluşmuştur. Has-
ta biliyer kolik, sarılık ve ateşle gelir. Ultrasonografide tıkanma ikterine ait bulgular vardır. ERCP ile dıştan
bası gösterilebilir ve preoperatif evrede dekomprese edilebilir. Tedavisi cerrahidir.
Resim 3: Mirizzi sendromu
Biliyo-Enterik Fistül
Kolesistit sırasında safra kesesindeki taş safra kesesi duvarını erode ederek en sıklıkla duodenuma, bunun
dışında mide, kolon veya jejenuma geçerek fistül oluşturur. Direkt grafide safra yollarında hava (pnömobili)
vardır. Duodenal fistüllerde asemptomatik hastalarda tedavisi gerekmezken, semptomatik hastalarda kole-
sistektomi ile beraber barsak traktı onarımı da gerekir. Kolesistokolik fistüllerde kolonik flora safra yoluna
519
girdiği için biliyer kolikle beraber şiddetli karın ağrısı, ateş ve steatore vardır. Kolon grafisi ile fistül gösteri-
lebilir. Tedavisi kolesistektomi ve kolon duvarı onarımıdır. Torakobiliyer ve bronkobiliyer fistüller daha na-
dir olan komplikasyonlardır. Bu hastalarda biloptizi oluşmaktadır. Cerrahi dışı safra drenajı ile veya cerrahi
ile tedavi edilebilir. Genellikle yaşlı kadınlarda oluşan kolekutanöz fistülün tedavisi de cerrahidir.
Safra Taşı İleusu

Safra taşı ileusu büyük (>2-2,5 cm) taşların safra duvarını erode edip, sıklıkla duodenum olmak üzere bazen
ince barsağa geçerek genellikle ileoçekal valvde takılması ve ileus tablosuna yol açmasıdır. Taş bazen duode-
numda takılır (Bouveret Sendromu) veya kolon darlığında takılabilir. Ayakta direk batın grafisi (ADBG)’nde
pnömobili, ileus tablosu ve tıkalı barsakların önünde taş saptanması ile tanı konabilir. Aynı bulguları ultra-
sonografi ve bilgisayarlı tomografi de verebilir. Tedavisi cerrahidir.
Amfizematöz Kolesistit
Sistik arterin trombozu veya tıkanması ile safra kesesi duvarının iskemik nekrozu sonucu oluşan kolesis-
tittir. Diyabetik yaşlı erkeklerde, akalküloz kolesistitle beraber oluşabilir. Clostridium gibi gaz üreten mik-
roorganizmalarla enfekte olur. Grafilerde safra kesesi lojunda hava izlenir. Geniş spektrumlu antibiyotik ve
kolesistektomi gerekir.
Porselen Safra Kesesi

Safra kesesi duvarının intramural kalsifikasyonudur. Asemptomatik olabilir veya sağ üst kadran ağrısı nede-
ni olabilir. Direkt grafide görülebileceği gibi, US veya BT ile de teşhis edilebilir. Bu hastalarda malignite ris-
kinin yüksek olması önemlidir. Bu nedenle asemptomatik bile olsa kolesistektomi yapılmalıdır.
Akalküloz Biliyer Ağrı

Safra kesesi taşının ultrasonografik olarak olmadığı halde biliyer kolik olmasıdır. Hastaların çoğu genç ka-
dınlardır. Fonksiyonel gastrointestinal hastalıkların arasında sayılmaktadır. Duodenum safrasında kristal
bulunan ve safra kesesi ejeksiyon fraksiyonu düşük olan hastalarda kolesistektomiden fayda sağlanabilir.
Akut Akalkülöz Kolesistit

Yaygın travmalı, geniş yanıklı, büyük cerrahi geçirmiş, immün yetmezlikli, sistemik vaskülitli veya hemo-
dinamik instabilitesi olan hastalarda safra taşı olmadan da kolesistit gelişebilmektedir. Yandaş kritik başka
hastalığı olan hastalarda sebebi bilinemeyen ateş, hiperamilazemi gibi tablolarda şüphe edilmelidir. Ultra-
sonografide safra taşının varlığı dışındaki bulgular taşlı kolesistitle aynıdır. Uzamış açlıkta konsantre safra-
nın toksik etkilerinden oluşmaktadır. Azalmış kan akımı ile oluşan iskeminin de katkısı vardır. Mikroorga-
nizmaların eklenmesi ile oluşan hasar komplike olabilir. Hemodinamik instabilite sağlanarak, geniş spekt-
rumlu antibiyotikler verilmelidir. İdeal tedavi laparoskopik kolesistektomidir. Genellikle uygun şartlar sağ-
lanana kadar perkütan kolesistostomi gerekebilmektedir.
Safra Kesesi Kolesterolozisi

Kolesterol esterleri ve trigliseritlerin epitelyal makrofajlarda toplanması ile ortaya çıkan bir histolojik anor-
malliktir. Sebebi bilinmemektedir. Genellikle semptoma yol açmaz. Bazen kopup safra yoluna geçerek, oddi
sfinkterinden geçerken de rekürren pankreatit ataklarına yol açtıklarına inananılmaktadır. Polip formunda-
kiler ultrasonografi ile görüntülenebilir. Hasta semptomatikse kolesistektomi yapılmalıdır.
520
Dr.Erkan Parlak
Safra Kesesi Adenomyomatozisi

Kalınlaşmış müsküler tabaka veya daha derinine prolifere yüzey epitelyumunun invajinasyonudur. Patoge-
nezi bilinmemektedir. Genellikle semptoma yol açmaz. Oral kolesintigrafide mural divertikül gösterilebi-
lir. Fundusta ise dolma defekti, segmental ise çepeçevre darlık oluşabilir. US’de diffüz veya segmental duvar
kalınlaşması vardır. Asemptomatikse izlenmeli, semptomatik olanlarda ise kolesitektomi yapılmalıdır. Ge-
nellikle cerrahi öncesi tanı konulamadığı için sıklıkla postoperatif tanı almaktadır.
Safra Kesesi Polipleri

Safra kesesi polipleri mukozadan lümene herhangi bir yapının projeksiyonudur ve genellikle başka neden-
le yapılan ultrasonografide insidental olarak saptanır. Toplumda sık rastlanan bir durumdur. Kolesistekto-
mi materyalinde %0,04-13,8, başka nedenle yapılan US’de %1,5-4,5 bildirilmiştir. Sıklıkla primerdirler. Pri-
mer sklerozan kolanjit, Peutz Jegers sendromu ve pankreatobiliyer birleşim anomalisi’ne eşlik edebilir (se-
konder polipler).
Birkaç milimetreden 2 cm. ye kadar olabilir. Çoğu kolesterol polibidir ve malign potansiyeli yoktur. Bu du-
rum kollesterolozisin bir varyantıdır. İnflamatuar polipler granülasyon ve fibrozis dokusu içeren, lenfosit ve
plazma hücrelerini infiltre ettiği yapılardır. Adenomanın malign potansiyeli de vardır. Bir cm’den daha bü-
yük polipler malign potansiyel taşırlar. Bir cm’den büyük polipler, safra taşı ile beraber olan polipler, sekon-
der polipler ve semptomatik olanlarda kolesistektomi yapılmalıdır.
Oddi Sfinkter Disfonksiyonu

Çoklukla kolesistektomi sonrasında ortaya çıkan bir klinik tablo olmakla beraber, safra kesesi duran
bireylerde de ortaya çıkabilir. Oddi sfinkterinin strüktürel (örneğin taş pasajı sırasında travması) veya fonk-
siyonel (oddi diskinezisi veya ampüller spazm) anormallikleri ile sfinkterin biliyer ve/veya pankreas sıvısı-
nın akımına engel olması durumudur. Biliyer manometride basınç yüksekliği gösterilir. Biliyer tip ağrı veya
biliyer pankreatit olabilmektedir. Beraberinde safra yollarında veya pankreas kanalında genişlik ve/veya ka-
raciğer veya pankreas enzimlerinde yükseklik vardır. Tedavisi endoskopik sfinkterotomidir.
Safra Yolunun Konjenital Anomalileri
Biliyer Atrezi
Ekstrahepatik safra kanallarının konjenital atrezisi en sık rastlanan konjenital anomalidir. Yaşamın ilk ayı
içinde obstrüktif sarılıkla ortaya çıkar. Tedavisi cerrahidir (Kasai operasyonu = hepatik portoenterostomi).
Koledok Kistleri
Pediatrik ya da erişkin yaş grubunda tanı alabilen safra yollarının çeşitli seviyelerinin diffüz veya fusiform
genişlemesidir. Todani sınıflamasına göre Tip I kistlerde koledokta diffüz ya da fusiform dilatasyon varken
(Resim 4), Tip II’de koledokta divertiküler kist vardır. Koledoğun intraduodenal parçasının kistik dilatasyo-
nuna Tip III koledok kist (koledokosel) denir (Resim 5). Tip IV koledok kistinde hem intrahepatik hem de
ekstrahetik safra kanalları kistiktir. Tip V koledok kisti sadece intrahepatik safra kanallarının kistik dilatas-
yonudur. Bu duruma Caroli hastalığı denmektedir. Eğer aynı zamanda portal hipertansiyonla giden konje-
nital hepatik fibrozis de eşlik ediyorsa Caroli sendromu adını alır.
521
Resim 4: Tip I koledok kisti
Resim 5: Tip III koledok kist (koledokosel)

Koledok kistleri şu klinik tablolarla görülebilmektedir: Siroz, hepatik fibroz, portal hipertansiyon, maligni-
te, pankreatit atakları, koledok taşı, safra kesesi taşı, intrahepatik taşlar, kist rüptürü. Bu hastalar karın ağrı-
sı, sarılık, kolanjit, rekürren pankreatit atakları ile gelebilir. Pediatrik hastada kitle şeklinde ele gelebilir. Ko-
lanjiosellüler karsinoma ve safra kesesi kanseri riski belirgin artmaktadır (en sık Tip I ve IV, en az Tip III’te).
Tanı US, BT ve MR/MRCP ile konulabilir.
522
Dr.Erkan Parlak
Tedavisi komplet kist eksizyonu + kolesistektomi + roux-en-Y hepatikojejunostomi şeklindeki cerrahidir.

Hastalık segmenterse Caroli hastalığında rezeksiyon endikasyonu vardır. Siroza ilerleyen hastalarda trans-
plantasyon yapılabilir. Malignite riski düşük olduğu için Tip III kistte endoskopik tedavi yeterli olmaktadır.
Primer Sklerozan Kolanjit (PSK)

İnflamasyon, fibrozis ve striktür oluşumu ile karakterize safra duktus hasarına sklerozan kolanjit ismi
verilir. Sklerozan kolanjit çeşitli durumlarla birlikte olabilir (Tablo 4). PSK, kronik, intrahepatik ve ekstra-
hepatik safra yollarında darlıklara yol açan, progressif inflamasyon, safra yolları destrüksiyonu ve fibrozis
ile karakterli bir hastalıktır.
Hastaların %60’ı erkektir, tanıda median yaş 41 yıldır. PSK’li hastaların %60-80’inde inflamatuar bar-
sak hastalığı (İBH) vardır. İBH’nda PSK prevalansı şöyledir: Ülseratif Kolit % 0.8 – 5.6 ve Crohn Hastalığı
% 0,4 – 6,4. İBH, PSK’in herhangi bir zamanında teşhis edilebilir; çoğunda İBH daha önce –yıllarca- tesbit
edilir. Bazen aynı anda teşhis edilir. Bazen PSK’den yıllarca sonra İBH teşhis edilmektedir. Hatta karaciğer
transplantasyonundan yıllarca sonra bile ortaya çıkabilmektedir.
Tablo 4: Sklerozan kolanjit sınıflandırılması

Primer sklerozan kolanjitin birlikte olduğu durumlar
İnflamatuar barsak hastalıkları
Ülseratif kolit
Crohn Hastalığı
Otoimmün hastalıklar
Sistemik Lupus Eritematozus
Sistemik sklerozis
A
İmmün yetmezlikle birlikte gidenler
AİDS
Selektif IgA eksikliği
Familyal immün yetmezlik sendromları
Sistemik idiopatik fibrosisle giden hastalıklar
Retroperitoneal fibrosis
Mediastinal fibrosis
Sekonder sklerozan kolanjitler
Cerrahi darlıklar
Biliyer parazitler
Kistik fibrozis
Toksik
B Kist hidatik için intraduktal solüsyonların verilmesi
İntraarteriyel floxuridine
İskemik
Vasküler travma
Hepatik artere kemoterapi infüzyonu
Hepatik arter, portal ven trombozu
PSK’li hastalarda kolanjiokarsinoma (%15’e kadar), safra kesesi kanseri (%7’ye kadar) riski artar. PSK’i olan
hastalarda kolorektal kanser riski de, olmayan İBH’lı hastalara göre yüksektir (%7’ye kadar). Doğal gidişi as-
emptomatik hastalıktan karaciğer sirozuna kadar değişen bir tabloda olabilir. Tanıdan itibaren karaciğer
nakli veya ölüme kadar geçen süre 15-20 yıldır.
PSK’in patogenezi tam olarak bilinmemekle beraber bazı faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir.
Genetik faktörler: Risk kardeşte 11 kat artar. Prevalans 1. derece akrabada %0,7, kardeşte %1,5. ‘Non-
mendelİEn pattern’’li, kompleks genetik hastalıklar içinde sayılmaktadır.
523
‘’Leaky-gut’’ hipotezi: Barsak permeabilitesi bozulduğu için –muhtemelen MO kaynaklı- antijenler portal
dolaşımla gelir ve antijenik stimülasyonla safra yollarında immün reaksiyona yol açar.
Gut-lenfosit homing hipotezi: Barsakta başlayan inflamasyon, barsak kökenli reaktif immün hücrelerin
(özellikle T hücrelerin) portal dolaşımla karaciğere gelmesi ile olayı başlatır.
Safra asit toksisitesi: Kolestazda normal safra akımı bozulmuştur ve potansiyel toksik SA’lerinin hepatosit-
te birikimine yol açar.
Barsak mikrobiata değişiklikleri: PSC’de mikrobiata disbiozisi vardır (Mikrobiyatanın kompozisyonunda
ve fonksiyonunda meydana gelen değişiklikler). PSK’de mikrobiata enzimatik aktivitesi azaldığı gösterilmiş-
tir. Hayvan çalışmalarında bazı MO’ların biliyer hasara yol açtığı, bazı ‘commensal’ MO’ların biliyer hasarı
önlediği gösterildi. Kolestazda bakteriyel overgrowth ve translokasyon olur.
Hastalar kaşıntı, yorgunluk, sağ üst karın ağrısı, letarji, febril epizodlar ve portal hipertansiyon belirtileri ile
gelebilirler. Hastaların %25’i ise sadece laboratuvar anormallikleri ile tanı alabilir. Kolestaza ait malabsorb-
siyon bozuklukları dışında, safra yolu darlığına ait kolanjit, safra yolu taşları gelişmesi, sekonder biliyer siroz
gelişmesi söz konusu olabilir. Bazen bir “dominant” darlık karaciğer testlerinde ve klinikte bozulmaya ne-
den olabilmektedir. Bu durumda balon dilatasyonu ve geçici stent takılması endikedir.
PSK kolestatik karaciğer hastalıkları içinde yer alır. PSK sekonder sklerozan kolanjitin dışlandığı radyolojik
bir tanıdır. Kronik kolestazlı bir hastada –özellikle inflamatuar barsak hastalığı varsa- PSK düşünülmelidir.
Tanısal değer taşıyan en önemli muayene kolanjiografidir. MRCP, bu amaçla kulanılan non invaziv bir yön-
temdir. Bununla elde edilen bulgular endoskopik bir tedaviyi gerektiriyorsa invaziv işlemler düşünülmelidir
(Resim 6). Kolanjiografide multifokal intrahepatik ve/veya ekstrahepatik darlıklar, hafif biliyer dilatasyon,
duvar düzensizliği (divertikül vb. ) ve kronik aşamada budanma saptanır (Resim 3).
Karaciğer fonksiyon testleri nonspesifiktir. Özellikle ALP olmak üzere kolestatik kan parametrelerinde be-
lirgin artış olur. GGT ve bilirubin artar. Aminotransferazlar orta derecede artar. Albümin, PTZ kronik
karaciğer hastalığı ya da malnutrisyon yoksa normaldir. ANA, SMA düşük titrede olabilir. AMA, Anti-ko-
lon Ab, pANCA, Anti Endotelial Cell Ab pozitif olabilir. Otoantikorların patogenetik değil epifenomen ol-
duğu bilinmektedir. Serumda serüloplazmin, bakır, idrarda bakır artar.
Bir grup hastada klinik ve laboratuvar PSK ile uyumlu olduğu halde kolanjiografi normal bulunmaktadır.
Biyopsi PSK ile uyumlu ise bu hastalara ‘small duct’ PSK denmektedir. Tüm PSK’lerin içinde %5’tir. Klasik
PSK’in erken aşaması ve daha iyi prognozlu formu olduğuna inanılmaktadır. Hastaların bir kısmında yıllar
içinde büyük duktus PSK’ine ilerlemektedir.
Özellikle çocuklarda daha sık (%30-35) olan ve erişkinlerde daha az rastlanan ( <%5) bir formunda belir-
gin ALT, AST yüksekliği ve otoimmün belirteçlerin yüksek titrede pozitifliği olur ki, PSK-otoimmün he-
patit overlap’ından sözedilir; tanısı karaciğer biyopsisi ile konur ve tedavide immün süpressif ilaçlar verilir.
Hiçbir medikal tedavi bugün için hastalığın tedavisinde tam olarak etkili değildir. UDKA en çok reçete edi-
len ilaçtır. Safra asitlerinin (SA) biliyer ekskresyonunu artırır, SA’lerinin intestinal absorbsiyonunu azaltır.
Safra havuzunda daha az toksik olan hidrofilik SA’leri artar (%3 x %40). Duktüler HCO3 sekresyonunu ar-
tırır ve SA’lerinin kolanjiosit sitotoksisitesini azaltır. Adaptif immüniteye direkt etkilidir: Dendritik hücre
cevabını inhibe eder. SA-induced apopitozisi inhibe eder. Standart doz olan 13-15 mg/kg veya 17-23 mg/kg
(‘moderate doz’) önerilmektedir. Karaciğer testlerinde belirli bir düzelme sağlanmaktadır. Ancak progresy-
on önlenememektedir. Safra asit modülasyonu yapan nor-UDKA, obetikolik asit, yeni antifibrotikler, mono
klonal antikorlar, antibiyotikler (vankomisin, metronidazol) tedavide denenmektedir.
524
Dr.Erkan Parlak
Resim 6: Primer sklerozan kolanjit

Kaşıntı tedavisinde kolestazın kaşıntısında kullanılan ajanlar (kolestiramin, rifampisin gibi) kullanılabiir.
Sarılık ve kaşıntısı ve dominant darlığı olan bireylerde endoskopik balon dilatasyonu ve stent uygulaması
yapılmaktadır.
Potansiyel olarak küratif tek tedavi yöntemi karaciğer transplantasyonudur. Karaciğer sirozu ve portal hi-
pertansiyon, displazi, kolanjio karsinoma, küçük tümör (neoadjuvan kemoradyoterapi sonrası), sık ERCP ih-
tiyacı gösteren kolanjit atakları nakil endikasyonlarıdır.
Safra Kesesi Kanseri

Biliyer traktın kolanjiokarsinomadan sonra en sık malignitesidir. Safra kesesi kanserli hastaların ¾’ü ortala-
ma 7. dekadda yaşlı kadınlardır.
Safra kesesi kanserinin sebebi bilinmemektedir. Fakat çeşitli risk faktörleri bilinmektedir (Tablo 5). Safra
kesesi taşlarının safra kesesi kanserine yol açıp açmadığı uzun zamandır tartışılmaktadır. Safra kesesi kan-
seri olan hastaların %80-90’ında safra kesesi taşı vardır. Her ikisi de kadınlarda sıktır. Her ikisi de benzer et-
nik gruplarda görülmektedir. Safra kesesi taşlarının kronik inflamasyon ve epitelyal displazi yaptıkları ve
kanser gelişimine bu yolla neden oldukları düşünülmektedir. Kronik inflame safra kesesinin çevresel kar-
sinojenlere daha duyarlı olması da mümkündür. Kolesistitle beraber olabilen bakteriyel infeksiyonlar toksik
safra asitlerinin ve lokal karsinojenlerin üretimine neden olabilir.
525
Tablo 5: Safra kesesi kanseri risk faktörleri

Kadın cinsiyet
Porselen safra kesesi
Safra kesesi adenomları
Pankreatikobiliyer duktus anomalileri ve koledok kistleri
Safra kesesi taşları
Bazı Native American gruplarında özellikle Bolivya ve Şilide sıklık artmıştır
Safra kesesi kanserlerinin çoğu adenokarsinomadır. Sıklıkla safra kesesi cerrahisi sırasında insidental olarak
saptanır (kolesistektomilerin %1-2’si). Böyle tesbit edilenlerin çoğu erken aşamadadır.
Safra kesesi kanserlerinin belirti ve bulguları sinsi gelişir ve nonspesifiktir. Karın ağrısı, sarılık, kilo kaybı ge-
lişir. Hastalar akut kolesistit gibi bir klinikle gelebilirler; böyle olanlar daha erken aşamada yakalanırlar. İle-
ri hastalığı olanlarda karında kitle, sarılık ve hepatomegali görülür. Ekstraabdominal metastazlar, ektopik
hormon sekresyonu ve akantozis nigrikans olabilir.
Kan testleri nonspesifiktir. Alkalen fosfataz ve bilirubin düzeyleri hemen daima yüksektir. Yaygın karaciğer
tutulumu olan ve iştahsızlığı olanlarda albümin düşüklüğü görülebilir.
Hikaye, fizik muayene ve kan testleri sıklıkla obstrüktif sarılık olduğunu düşündürür. US ve BT uygun ilk
görüntüleme yöntemleridirler. Safra kesesi kanserinde safra kesesi duvar kalınlaşması, polipoid tümör ola-
bilir. Safra yollarını invaze ettiğinde obstrüksiyonun proksimalinde dilatasyon olmaktadır. Dopler US ile
portal ven tutulumu gösterilebilir. BT karaciğer, pankreas ve safra yolları hakkında daha detaylı bilgi verebi-
lir. Vasküler tutulum ve metastatik hastalık hakkında daha ayrıntılı bilgi edinilebilir. MRCP, ERCP ve per-
kütan transhepatik kolanjiografinin (PTK) tanı ve tedavide önemli yeri vardır. Bu yöntemler intraduktal tu-
tulumun yaygınlığını ve proksimal safra yollarında dilatasyonu gösterirler.
Tedavi kararı tümörün evresi ile ilgilidir. Tanı anında ancak %10-30’u rezektabıldır. İntramukozal safra
kesesi kanserinde basit kolesistektomi yeterlidir. Operabl, daha ileri evrelerde radikal kolesistektomi (ko-
lesistektomi, safra kesesi fossa rezeksiyonu, bölgesel nod disseksiyonu) gerekir. İleri evrelerde bu ameliy-
at sağkalım süresini uzatmamaktadır. Kemoterapi ve radyoterapiye yanıtları kötüdür. Evresine bağlı olmak
üzere ortalama sağ kalım süresi 6 aydır ve 5 yıllık sağkalım süresi %5’den azdır. İnsidental yakalananların
sağkalım oranları daha iyidir.
Kolanjiokarsinoma
Safra duktus epitelinden köken alan malign tümörlerdir. Tanı aldığında genellikle ileri, inkürabl evrededir.
Biliyer traktın en sık malignitesidir.
Kolanjiokarsinomanın kesin etyolojisi bilinmese de gelişimi için çeşitli risk faktörleri bilinmektedir (Tablo
6). Safra yolu tümörlerinin %90’dan fazlası adenokarsinomadır.
Klinik prezantasyon ve prognoz lokalizasyonla yakından ilişkilidir. Periferik (İntrahepatik) tip, karaciğer
parankimi içindeki küçük safra yolu dallarından kaynaklanır. Olguların %5-6’sı böyledir. Santral (perihi-
ler) kolanjiokarsinoma (Klatskin tümörü) biliyer ağacın bifürkasyonundaki major safra duktuslarını tutar.
Olguların çoğu böyledir (%65-70). Bifürkasyon distalindeki koledok kanserleri %25-30 rastlanır ki, bu distal
tip olarak isimlendirilir.
Kolanjiokanserli hastalar obstrüktif sarılıkla gelirler. Diğer semptomlar kilo kaybı, karın ağrısı, kaşıntı, ateş
veya kolanjittir. Periferik tipteki hastalar ağrı, kilo kaybı, iştahsızlık, karında şişkinlik ve kitle ile gelebilir.
Sarılık bu tipte az görülür, asit ise sıktır.
526
Dr.Erkan Parlak
Tablo 6: Kolanjiosellüler kanser risk faktörleri

Primer sklerozan kolanjit
Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverinni
Pankreatikobiliyer duktus anomalileri ve koledok kistleri
Kronik karaciğer hastalıkları
Karaciğer sirozu
HCV > HBV
Thorotrast enjeksiyonu (radyokontrast madde)
Hepatolitiasis
Lynch sendromu
Biliyer papillamatozis
Alkol tüketimi
Hastalar sıklıkla 7-8. dekadda olsa da PSK’li hastalarda 3-4. dekadda gelişebilir. Sarılık ve hepatomegali,
daha az oranda portal hipertansiyon bulguları fizik bulgulardır. Distal safra duktus kanserleri belirgin ola-
rak dilate safra kesesi ile (Courvousier safra kesesi) sonuçlanabilir. Tek bir hepatik duktusu tutan veya peri-
ferik tip kolanjiokarsinoma olan hastalarda sarılık olmayabilir.
Hastaların çoğunda bilirubin ve alkalen fosfataz yüksekliği, orta düzeyde aminotransferaz yüksekliği ve hi-
poalbuminemi olabilir. Tek bir hepatik duktusu tutan veya periferik tip kolanjiokarsinoma olan hastalarda
bilirubin düzeyi normal olabilirken, alkalen fosfataz düzeyleri yüksektir. Birçok tümör belirteci çalışılmış
olmasına rağmen günümüzde kolanjiokanser için spesifik olmasa da en çok kullanılanı CA 19-9’dur.
US safra yollarında dilatasyonu ve safra yolu obstrüksiyon düzeyini gösterir. BT etyolojiyi ve rezektabiliteyi
göstermede daha başarılıdır. Unrezektabilite bulguları lenfadenopati, perivasküler yağ plan invazyonu, ma-
jor vasküler tutulum, asit, periton metastazı, komşu organların tutulumudur. Hastaların %75-80’i başvu-
ruda unrezektabl’dır. Anjiografi vasküler tutulumu göstermek için kullanılabilir. Doppler US de bu ama-
çla kulanılabilir. MRCP safra yollarının tutulumunun yaygınlığını göstermede (Resim 7) invaziv yöntemler
olan PTK ve ERCP kadar değerli bilgiler veren noninvaziv bir görüntüleme yöntemidir. Endoskopik ultraso-
nografi özellikle distal safra yollarına ait patolojilerde hem patolojiyi göstermede hem de lokalize yaygınlığı
göstermede çok değerli bir yöntemdir. Non invaziv görüntüleme yöntemlerini takiben yapılacak kolanjio-
grafi (PTK ve ERCP) tutulumun yaygınlığını gösterdiği gibi, aynı seansta palyatif tedaviye yönelik girişimle-
rin yapılmasını da sağlayabilmektedir.
Tanı zamanında hastaların ancak %20-25’i rezektabl aşamadadır. Distal tümörlerde Whipple operasyonu,
proksimal tümörlerde karaciğer rezeksiyonu yapılmakta biliyer devamlılık hepatikojejunostomi ile sağlan-
maktadır. Tümör büyüklüğü 3 cm’den küçükse ve karaciğere sınırlı ise, neoadjuvan kemoradyoterapi yap-
tıktan sonra transplantasyon yapılabilmektedir. Radyoterapi’nin sınırlı bir katkısı olabilir. Kemoterapiye du-
yarlı bir tümör değildir. 5 yıllık sağkalım %5’den azdır. Genç, distal tümörlü ve radikal cerrahi yapılabilen-
lerde daha iyi olabilir.
527
Resim 7: Klatskin tümörü
Ampülla Vateri Tümörü

Periampüller tümörlerin %6-12’sini ampüller tümör oluşturur ve bu tümörler içinde en iyi prognoza sahip-
tir. Ampüller epitelden kaynaklanırlar (Resim 4). Başlangıçta epitel neoplastik değişim geçirir ve adenoma-
töz hal alır, daha sonra displazi ve tümör gelişir. Sıklıkla sporadiktir, ya da familyal adenomatöz poliposis’e
sekonder gelişebilir. Bu hastaların %90-100’ünde periampüller adenoma vardır ve adeno Ca riski 100-
200 kat artar. Sıklıkla adenokanserdir. Yaşamın 7. dekadı civarında en sıktır. En sık klinik bulgu sarılıktır.
İntermittan sarılık tümörün santral parçasının zaman zaman nekrozla dökülmesine bağlıdır. Kaşıntı, kilo
kaybı, intermittan kolanjit ve palpabl safra kesesi gelişebilir. Anemi ve gaytada gizli kan ülsere ampüller
tümörlerde daha sıktır. Akut pankreatit atağı ile de gelebilirler.
ALP, bilirubin düzeylerinde belirgin yükseklik ve aminotransferazlarda hafif yükseklik olabilir.
US ilk yapılacak muayene olmalıdır. Safra yollarında bir dilatasyon ve bazen distalde kitle görülebilir. Bu
hastalarda pankreas kanalı da dilate olmaktadır. BT, US ile aynı bulguları verir. ERCP ampüllanın endos-
kopik görülmesine imkan sağlar (Resim 8) ayrıca pankreas kanalının görülmesini sağlayabilir. İnkürabl bir
tümör ise palyasyonu bu yolla sağlanabilir. Endoskopik ultrasonografi (EUS) preoperatif değerlendirmede
değerlidir.
528
Dr.Erkan Parlak
Resim 8: Ampülla vateri (oddi) tümörü

Rezeksiyon bu hastalarda %75 oranda mümkün olabilmektedir. Whipple prosedürü ilk seçenek olmalıdır.
Küçük tümörlü, lenf nodu metastazı olmayan hastalarda 5 yıllık sağkalım oranları %60 olabilmektedir. Ade-
noma aşamasında saptanırsa endoskopik veya cerrahi ampüllektomi ile tedavi edilebilir.
Kaynaklar
1. EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepa-
tology 2016; 65: 146–81.
2. Karlsen TH, Folseraas T, Thorburn D, et al. Primary sclerosing cholangitis – a comprehensive revİEw. J Hepa-
tol 2017; 67(6): 1298-323.
3. Martin RF. Biliary cysts: a revİEw and simplifİEd classification scheme. Surg Clin North Am 2014; 94(2): 219-
32.
4. Goetze TO. Gallbladder carcinoma: Prognostic factors and therapeutic options. World J Gastroenterol 2015;
21(43): 12211-17
5. Kakaei F, Beheshtirouy S, Nejatollahi SM, et al. Surgical treatment of gallbladder carcinoma: a critical revİEw.
Updates Surg 2015; 67(4): 339-51.
6. Razumilava N, Gores GJ. Cholangiocarcinoma. Lancet 2014; 383(9935):2168-79.
7. Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic revİEw. Lan-
genbecks Arch Surg 2015; 400(4): 455-62.
529
BÖLÜM 58
VİRAL HEPATİTLER
Viral hepatitler insanlık için en büyük salgınları oluşturmuşlardır. Hepatit A salgınlarına bağlı 19. yüzyıl-
da şehirler yok olmuştur. Yakın tarihe kadar gebelerdeki gizemli ölümcül epidemilerin nedeninin hepatit E
olduğu bilinmiyordu. Bugün dünyadaki insanlardan 2 milyarının hepatit B, 180 milyonun ise Hepatit C se-
rolojilerinin pozitif olduğu dolaysıyla bu virüslerle karşılaştığı öngörülmektedir. Dünyada her yıl 1,5 milyon
insan viral hepatitler nedeniyle hayatını kaybetmektedir ve bunun %96’sı hepatit B ve C ile ilişkilidir. Mor-
talite sıralamasında viral hepatitler HIV, trafik kazaları ve diyabet ilişkili ölümlerin önündedir. Bu nedenle
Dünya Sağlık Örgütü (WHO), viral hepatitleri önemli bir halk sağlığı tehditi olarak kabul etmiş ve özel bir
program geliştirmiştir (Sustainable Development Agenda 2030 WHO; first “Global Health Sector Strategy
on Viral Hepatitis, 2016-2021”). Buna göre 2030 yılına kadar tüm dünyada hepatit B ve C insidansının %90
ve kronik infeksiyonlara bağlı ölümlerin %65 azaltılması hedeflenmiştir. WHO, viral hepatit farkındalık ve
bilgi düzeyini artırmak için 28 Temmuz’da Viral Hepatit Günü organizasyonları yapmaktadır.
Karaciğeri infekte eden hepatit virüsleri A, B, C, D, E, G ve TT’dir. Burada klinik önemi olan HAV, HBV,
HDV, HCV ve HEV infeksiyonları özetlenmiştir.
Hepatit A
Sarılık epidemileri antik çağlardan beri bilinmektedir, ancak HAV ilk kez 1973 yılında izole edilmiş ve 1980
yılında serolojik testleri geliştirilmiştir. HAV 28nm çaplı, ikozahedral, zarfsız, pozitif -tek zincirli- linear
RNA’si olan, Picornaviridae ailesinden bir enterovirüstür. Sadece hepatositleri enfekte eder ve hücresel me-
kanizmaları kullanılarak çoğalır. Virüs reseptörler aracılığı ile hepatosite girdikten sonra viral RNA soyu-
nur (uncoated) ve ribozoma bağlanarak polizomları oluşturur. Viral proteinler sentezlenir ve viral RNA po-
limeraz viral genomu kopyalar. Virüs partikülü hücre içinde birleşir ve safra kanalikülleri yoluyla dışkıya ge-
çer. HAV doğada yıllarca kalabilir. Asit (ph 3.0) ve -20°C ile 56°C arasında denature olmaz, ama kaynatma,
klor ve iyod ile enfektivitesi kaybolur.
HAV, tüm dünyada akut viral hepatitin en sık nedenidir. Temel olarak hijyen koşulları bozuk ortamlarda
oral-fekal yolla bulaşır, ama nadiren parenteral bulaş da bildirilmiştir. İnkubasyon süresi 2-6 haftadır. Anik-
terik prodromal dönem 2-3 haftadır ve en yüksek bulaştırıcılık bu dönemdedir (Şekil 1). Semptomlar ateş,
halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, ishal, bulantı, karın ağrısı, anoreksi, myalji, artralji, başağrısı, idrar rengin-
de koyulaşma ve sarılıktır. Klinik seyir ve semptomların şiddeti hastanın yaşı ile değişir; 2 yaş altında %90
subklinik iken yaş ile birlikte fulminant hepatit sıklığı artar ve %1 ölümcüldür. Toplumlarda hijyen koşulla-
rı düzeldikçe ve temiz suya ulaşım sağlandıkça HAV ile ilk karşılaşma daha ileri yaş aralığına (5-17 yaş) kay-
maktadır. Bu nedenle gelişmişlik düzeyi ile toplumun hepatit A’ya duyarlılığı ters orantılıdır. Böyle toplum-
lar peryodik HAV epidemilerine açıktır. Bu nedenle duyarlı kişiler ve temas sonrası (post-exposure proph-
ylaxis, PEP) çift doz HAV aşı ile aktif immunizasyon yapılması gereklidir.
531
Viral Hepatitler
Şekil 1: Akut Hepatit A infeksiyonunun seyri

Akut hepatite özel bir tedavi yoktur ve genellikle hastaneye yatış gerektirmez. Tedavinin hedefi, kusma ve
isali olan hastalarda beslenme desteği ve sıvı-elektrolit dengesinin sağlanmasıdır. Uzamış kolestaz (3 ay) ge-
nelde kendiliğinden düzelir, ama steroidler ve ursodeoksikolik asit (UDKA) kolestazı kısaltabilir. HBV ve
HCV’nin aksine HAV, kronik hepatit oluşturmaz. Tekrarlayıcı (relapsing) HAV infeksiyonu %3-20 oranın-
dadır, 3-9 ay süresince 3-6 haftada bir semptomlar tekrarlar. HAV ile ilişkili akut renal yetmezlik, interstis-
yal nefrit, pankreatit, agranülositoz, aplastik anemi, geçici kalp bloğu, Guillain-Barré sendromu, akut artrit,
Still hastalığı, lupus benzeri sendrom, Sjögren sendromu ve otoimmüne hepatit bildirilmiştir.
Hepatit B
Dünyada HBV prevalansı bölgesel farklılıklar gösterir. Türkiye orta endemik (%2-8) bir ülkedir. Tüm dün-
yada 350 milyon kişide HBV ile infektedir. Her yıl 4 milyon akut hepatit B gelişmekte ve 1 milyon kişi kro-
nik hepatit B nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Bulaş yolu kan ve vücut sıvılarıdır. Akut infeksiyon asemp-
tomatik, semptomatik veya fulminant seyredebilir. Ayrıca akut infeksiyon bağışıklık ile sonlanabileceği gibi
okult veya kronik infeksiyon da gelişebilir. İnfeksiyonun seyrini, konağın immun sistemi ile virüsün virulan-
sı arasındaki denge ve konağın yaşı belirler. Neonatal HBV infeksiyonu asemptomatik bir seyirle HBV %90
kronikleşirken, erişkin hastalarda gürültülü semptomatik dönemin sonunda %95 bağışıklık oluşur. Kronik
infeksiyonu olanların %15-40’ında siroz, karaciğer yetmezliği ve hepatoselüler kanser (HCC) gelişir.
HBV kısmi 42nm capli, çift zincirli, sirküler DNA’si olan, zarflı, Hepadnaviridae ailesinden küçük ve atipik
bir retrovirüstür (Şekil 2). Sadece hepatositleri enfekte eder ve hücreye sodium-taurate kotransport proteini
(NTCP) reseptör olarak kullanarak girer. Hepatosit sitoplazmasında ara RNA üzerinden çoğalır, ancak nük-
leusta sirküler DNA (cccDNA) veya kromozomlara entegre olarak bulunur (Şekil 3). HBV virion (Dane par-
ticle) içinde surface antijen (HBsAg), core antijen (HBcAg), e antijen (HBeAg) ve X protein (HBxAg) mev-
cuttur. HBV’nin A’dan Z’ye kadar 8 genotipi vardır ve coğrafik dağılımı çeşitlilik gösterir. Türkiye’de geno-
tip D hakimdir.
532
NIH-PA Author Manuscript
NIH-PA Author Manuscript
Fig. 1.
Şekil 2: İnfekte HBV viron (Dane partikülü) yapısı. (Kaynak; Hepatology. 2009; 49(Suppl5): S13–S21)
Electron micrograph of circulating forms of HBV particles in the blood is shown at the top and
a schematic drawing of Dane particle, the infectious HBV particle, is shown at the bottom with
various structural features.
Hepatology. Author manuscript; available in PMC 2010 January 20.
Şekil 3: HBV virüsünün hepatosit içindeki çoğalma döngüsü. (Kaynak; Hepatology. 2009; 49(Suppl5): S13–S21)
533
Viral Hepatitler
Tanı
Akut Hepatit B
HBV inkübasyon süresi 60-90 gündür. Akut hepatit A (AHB) tanısı için karakteristik olan HBsAg ve anti-
HBc (immunoglobulin M) pozitifliğinin 3 aydan daha kısa süreli olmasıdır. Eğer HBsAg pozitifliği >6 ay de-
vam ederse kronik infeksiyon oluşmuş demektir. Ağır AHB hastalarında semptomlar uzar (>4 hafta), koa-
gulopati (INR>1.5) veya akut karaciğer yetmezliği bulguları (ensefalopati, asid) gelişir. Bu hastalarda anti-vi-
ral tedavi ile fulminant seyir, karaciğer yetmezliği ve mortalite önlenebilir.
AHB ayırıcı tanısının iyi yapılması gereklidir. Kronik hepatit B hastalarındaki HAV, HDV ve/veya HCV sü-
per infeksiyonları akut hepatit kliniği oluşturur. İnterferon tedavisinin kendisi veya nükleozid analogu teva-
visinin bırakılması/kesilmesi akut hepatit oluşturabilir. Ayrıca immunosupresif tedavi, kemoterapi veya ri-
tuximab ile okult/kronik hepatit B hastalarında akut hepatit alevlenmesi gelişebilir. Bu alevlenmelerde anti-
HBc IgM yeniden pozitifleştiği için, eğer hastadaki hepatit B infeksiyonu önceden bilinmiyorsa akut hepa-
tit B ile karışabilir.
Kronik Hepatit B
Kronik Hepatit B (KHB) tanısı için 6 aydan uzun süreyle HBs Ag pozitif ve anti-HBs negatif olmalıdır. Bu
hastalarda anti-HBc total pozitiftir; HBe Ag, anti-HBe ve HBV DNA pozitif veya negatif; serum ALT düzeyi
normal (kadın <20 IU/L, erkek<30IU/L) veya yüksek olabilir. Klinik yaklaşım için KHB infeksiyonu 4 fazda
incelenir; immun-toleran faz, immun-reaktif faz (HBeAg-pozitif KHB), immun-kontrol fazı (inaktif taşıyı-
cı), yeniden aktivasyon fazı (HBeAg-negatif KHB). Fazların özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir. Yıllar içinde
fazlar arasında geçişler olduğu için tüm CHB hastaları hayatları boyunca izlenmelidir. Diğer yandan da bu
ayrımın takip ve tedavi protokollerinin belirlenmesi için yapıldığı ve hastaların hepsinin bu fazlardan sıra
ile geçmediği bilinmelidir. Genel olarak Hbe Ag pozitif veya negatif KHB hastaları tedavi edilmeli, immun-
toleran veya immun-kontrol fazdaki HBV infeksiyonları ise tedavisiz izlenmelidir.
Tablo 1: Kronik Hepatit B infeksiyonunun fazları

ALT HBe Ag HBV DNA Histoloji
Yüksek, tipik olarak > Minimal inflamasyon ve

İmmun-toleran faz Normal Pozitif
1milyon IU/ml fibrozis
İmmun-reaktif faz Yüksek; ≥20 000 IU/ Orta-ağır inflamasyon veya
Yüksek Pozitif
(HBeAg-pozitif KHB) ml fibrozis
İmmun-kontrol fazı Negatif veya düşük Minimal nekroinflamasyon
Normal Negatif
(İnaktif taşıyıcı) pozitif; <2000 IU/ml fakat değişken fibrozis
Yeniden aktivasyon fazı Orta-ağır inflamasyon veya
Yüksek Negatif Yüksek; ≥2 000 IU/ml
(HBeAg-negatif KHB) fibrozis
Okult Hepatit B
Virüsün immun sistem tarafından kısmen kontrol altına alındığı, ancak bağışıklığın oluşamadığı KHB in-
feksiyonunu tanımlar. Serolojik tanısında HBs Ag negatif, anti-HBc total pozitif ve HBV DNA negatif veya
düşük titrede pozitiftir. Bu hastaların karaciğer dokusunda HBV genomu cccDNA formunda ve/veya taşıyı-
cının kromozoma entegre olarak hayat boyu kalır.
534
Okult hepatitin klinik önemi:

•• HBV’yi bulaştırabilecekleri için tüm kan donorlerinin HBsAg, anti- HBc (ve ideal olarak HBV DNA)
ile taranması gerekir,
•• Eğer organ veya kemik iliği vericisi olurlarsa alıcıda HBV infeksiyonu gelişir. Bu nedenle organları
HBV serolojisi pozitif (anti-HBc ve/veya anti-HBs) alıcılara nakledilmelidir.
•• Bu hastaların immun sistemi baskılandığında (immunosupresif, kemoterapi veya rituximab tedavisi)
KHB infeksiyonu alevlenir. Bu nedenle önleyici (pre-emptive) antiviral tedavi immunesupresif tedavi-
den önce başlanmalıdır.
•• HCV, HIV, alkol dışı karaciğer yağlanması (NASH), alkolik hepatit (AH) gibi diğer karaciğer
hastalıklarının seyrini kötüleştirir.
Geçirilmiş Hepatit B
HBV infeksiyonu sonucunda bağışıklık oluşturmuş hastaları tanımlar. Serolojik olarak HBs Ag negatif, anti-
Hbs ve anti-HBc total pozitiftir. Aşı yoluyla oluşan bağışıklıktan ayırımı anti-HBc total pozitifliği ile yapı-
lır. Bu kişiler de okult HBV infeksiyonunda olduğu gibi hepatositlerde HBV genomunu taşırlar ve daha dü-
şük oranda olsa da immun supresyona bağlı KHB alevlenmesi görülebilir.
Tedavi
KHB hastaları genelde asemptomatiktir ve ALT düzeyi normal olabilir. Bu nedenle HBV serolojisi pozitif
olan her hastanın klinik bulgular, tam kan sayımı, biyokimyasal testler, HBV DNA ve diğer viral belirteçler,
hepatobiliyer ultrasonografi ve gerekirse karaciğer biyopsisi ile tedavi endikasyonu yönünden değerlendiril-
mesi gereklidir. Tedavi şeklini belirleyen en önemli faktörler Hbe Ag durumu, HBV DNA düzeyi, karaciğer-
deki inflamatuar aktivite ve fibrozisin derecesi/siroz bulunup bulunmadığıdır. HBV DNA negatifleşmesine
rağmen ALT düzeyi yüksek seyreden hastalarda ko-infeksiyonlar ve eşlik eden diğer karaciğer hastalıkları
(NASH, AH, toksik hepatit) araştırılmalıdır.
Tedavinin sonlandırılma noktası 3 şekilde tanımlanabilir:
Aktif Olmayan KHB: HBs Ag pozitif, HBe Ag negatif (± anti-HBe) ve HBV DNA negatif veya düşük titrede
pozitif, ALT düzeyi normal olmalıdır. HBV taşıyıcılığı durumunu tanımlar. Göreceli olarak ulaşılması kolay
bir tedavi hedefidir ve HBeAg-pozitif KHB hastalarında tedavi sonlandırma noktasını gösterir.
Fonksiyonel Kür: HBs Ag (±anti-HBs) ve HBV DNA negatif olmalıdır. Okult HBV infeksiyonunu tanımlar.
Bazı hastalarda ulaşılabilen bir tedavi hedefidir.
Tam Kür: Karaciğerden cccDNA ve entegre viral genomun temizlenmesi durumunu tanımlar. Mevcut an-
ti-viral tedaviler ile bu hedefe ulaşmak mümkün değildir.
KHB tedavisinde ruhsatlanmış ilaçlar interferonlar (konvansiyonel interferonlar alfa/beta (IFN a/b) ve
peg’ile interferonlar (PEG-IFN)) ve nükleozid/nükleotid analogları (NA) (lamivudine [LAM], tebivudine
(TV), adefovir (AD), entekavir (ET) ve tenofovir (TDV])’dir. İnterferonlar yan etkileri fazla, pahalı ancak be-
lirli bir tedavi süresi içinde HBe Ag ve HBs Ag serokonversiyon oranları NA’dan daha yüksektir. Dekompan-
ze siroz, gebelik, kalp yetmezliği, hemolitik anemi, otoimmün hastalıklar veya ağır depresyon hastalarında
interferonlar kontraendikedir. İnterferon ve NA birlikte kullanımı tedavide ek avantaj sağlamaz. KHB teda-
visinde NA kullanılacaksa viral direnç bariyeri yüksek olan ET veya TDV tercih edilmelidir. NA tedavisi ile
ALT normalleşen ve HBV DNA negatifleşen hastaların izlemde ALT’si yükselirse HBV DNA’da pozitifleş-
me veya 10 kat artış olup olmadığına bakılmalıdır. Bu durum “viral kırılma (virologic breakthrough)” ola-
rak adlandırılır ve virüsün kullanılan NA’na direnç geliştirdiğini gösterir. NA arasında çapraz direnç geli-
şir ve bu yönünden 2 grup oluştururlar; LAM, TD, ET vs, AD, TDV. Viral kırılma saptanan hastalarda diğer
gruptaki bir NA tedaviye eklenmeli veya onunla değiştirilmelidir, ör. ET direnci varsa TDV’ye geçilmelidir.
535
Viral Hepatitler
HBeAg-pozitif Hepatit Tedavisi

HBeAg-pozitif hastalarda ALT ≥2× ve HBV DNA ≥2000 IU/mL ise anti-viral tedavi yönünden değerlendi-
rilmelidir. PEG-IFN cevabı HBV genotip A ile iyiken genotip C ve D dirençlidir. PEG-IFN tedavisi standart
olarak 48 haftadır. Eğer HBsAg kantitatif ölçülebiliyorsa 12. haftada titresi azalmaz veya 24. haftada >20
000 IU/mL ise, PEG-IFN cevapsız kabul edilerek tedavisi erken sonlandırilabilir. HBe Ag serokonversiyo-
nu, tedavi kesildikten 6 ay sonra da gelişebilir ve de oranı ile kalıcılığı NA tedavisinden daha fazladır. NA
tedavisinde ise HBe Ag serokonversiyondan sonra en az 12 ay daha devam ettirilerek konsolidasyon yapılır
veya HBs Ag kaybı oluncaya kadar NA devam ettirilebilir.
HBeAg-Negatif Hepatit Tedavisi

KHB infeksiyonunun daha geç bir fazını temsil eder. Aşağıdaki durumlarda tedavi başlanmalıdır:
•• HBV DNA ≥20.000IU/mL ve serum ALT < 2 normalin üst sınırında.
•• HBV DNA ≥2000 IU/mL ve serum ALT > normalin üst sınırında.
•• Karaciğer biyopsisinde orta-ağır nekroinflamasyon veya ileri fibrozis (≥F2).
Optimum tedavi süresi belli değildir. Ancak relaps oranı yüksek olduğu için eğer anti-Hbs oluşmazsa NA
tedavisine hayat boyu devam edilmesi önerilir. Bu nedenle direnç bariyeri yüksek NA kullanılması önerilir.
Viral kırılma dışında, eğer 24. haftada HBV DNA hala ≥2000IU/mL ise NA değiştirilmasi uygun olur. PEG-
IFN ile tedavi süresi 48 haftadır ve eğer 12. haftada HBs Ag azalmasıyla beraber HBV DNA’da <2 log düşüş
yoksa tedavi sonlandırılmalıdır.
Siroz Hastasında Hepatit B Tedavisi

Peg-IFN, dekompanze sirozda kontraendikedir, kompanze hastada kullanılabilir ancak NA daha güvenlidir.
AASLD HBsAg-pozitifte kompanze hastaların HBV DNA düzeyi, HBeAg durumu veya ALT düzeyine ba-
kılmaksızın hayatları boyunca NA ile tedavi edilmelerini önermektedir. NA tedavisi HCC riskini ortadan
kaldırmadığı için HCC taramasına devam edilmelidir.
Karaciğer Dışı Bulguları Olan Hastada Hepatit B Tedavisi

KHB ile ilişkili ağır karaciğer dışı bulgular bildirilmiştir; vaskülit purpura, miks krayoglobulinemi, poliar-
teritis nodoza, artralji, glomerulonefrit, periferal nöropati. Bu hastalarda PEG-IFN bulguları kötüleştirebi-
leceği için kullanılmamalıdır. HBV DNA pozitifse NA ile tedavi edilmelidir.
Anneden Bebeğe Geçişin (Vertikal Bulaş) Önlenmesi

WHO 2030 yılı hedefi; KHB hastalarının %90’ına tanı konulması, %90’nın sağlık hizmeti alması, tedaviye
uygun olanlarının %80 tedavi alması ve böylece KHB ilişkili ölümlerin %50, HBV ilişkili HCC ve siroz in-
sidanslarının yaklaşık %33 ve %45 azalmasıdır. Özellikle yüksek endemik bölgelerde major bulaş yolu an-
neden bebeğe geçiş olduğu için yeni HBV infeksiyonlarını önlemenin en iyi yolu vertikal geçisin önlenme-
sidir. Bunun için WHO tüm yeni doğanlara ilk 24 saat içinde HBV aşılanmasını evrensel bir program ola-
rak önermektedir. Bunun için tüm gebelerin ilk trimasterde HBs Ag (±anti-HBc) ile taranması gereklidir.
HBs Ag pozitif gebelerin HBV DNA ve ALT düzeylerine bakılarak anti-viral tedavi yönünden değerlendi-
rilmesi gereklidir. HBs Ag pozitif annelerden doğan tüm bebeklere dogumdan sonra 12 saat Içinde hepatit
B immun globulin (HBIg) ve HBV aşısı ile profilaksi yapılmalı ve 1 yaşına gelince bulaş yönünden yeniden
değerlendirilmelidir. Anneden bebeğe geçişlerin çoğu doğum sırasında olur, ancak sezeryan yapılması riski
536
azaltmaz. Yeni doğana HBV profilaksisi yapılması geçiş riskini %90 azaltır. Ancak HBsAg (±HBe Ag) pozi-
tif ve HBV DNA>200.000 IU/mL (>1 milyon kopya/mL) olan gebelerde yine de vertikal bulaş riski yüksek-
tir. Bu nedenle gebeye 28-32 haftasından başlayarak post-partum 3. aya kadar NA (LAM,TV, TDV) tedavisi
verilmesi önerilir. Eğer annede anti-viral tedavi endikasyonu varsa NA’a devam edilmeli, kesilirse de 3-6 ay
boyunda KHB alevlenmesi yönünden izlenmelidir.
Önleme ve Bulaş Sonrası Korunma (PEP)

İnfekte kişinin vücut sıvıları veya kanı ile temas (parenteral veya seksüel) sonrası infeksiyon gelişmemesi
için yapılması gerekenleri içerir:
•• Kaynağın (yüksek endemik bölgelerde maruz kalan kişinin de) HBs Ag ve anti-HBs durumu
•• Daha önceden aşılanmamışsa 24 saat Içinde HBIg ve HBV aşısı değişik bölgelerden yapılmalıdır. Aşı
serisi önceden tamamlanmış kişilerde temas devam etmiyorsa anti-HBs düzeyi bakılması veya buster
doz yapılması gerekli değildir.
HBIg, geçici (3-6 ay) passif immunizasyon sağlar. Standart dozu erişkinde 0,06mL/kg, infantlarda 200
IU’dir. Evrensel olarak yenidoğanlar 24 saat içinde HBV aşı ile aktif immunizasyon yapılması duyarlı po-
pulasyonu azaltarak KHB, siroz ve HCC sıklığını azaltmaktadır. Singapur ve Tayvan’da yenidogan aşılama
programı sonrası taşıyıcılık %9,1’den %2,7’ye, HCC %27’den %17’ye düşmüştür. HBV aşısı 3 doz yapıldığın-
da >%90 hayat boyu devam eden kalıcı bağışıklık oluştur. Aşı şeması standart (0, 1, 6. aylarda) veya PEP için
hızlandırılmış (0, 1, 2. aylarda; 0, 1, 4. aylarda; 0, 2, 4. aylarda) olabilir. Üremi gibi bağışıklık sistemi anerjik
hastalarda çift doz aşı yapılabilir veya şema tekrarlanabilir. İdeal olarak anti-HBs titresi >10 IU/ml olmalıdır.
HCC Taraması
Tüm sirotik hastaların HCC yönünden hepatobiliyer ultrasonografi ± AFP ile taranması konusunda görüş
birliği mevcuttur. Genotip C ve preS1 mutant HBV ile enfekte hastalarda risk artmıştır. AASLD, CHB has-
taları aşağıdaki gruplarında HCC taraması önerir:
•• Asya kökenli >40 yaş kadın ve >50 yaş erkek hastalar,
•• Yaştan bağımsız olarak tüm sirotik hastalar,
•• Yaştan bağımsız olarak ailede HCC öyküsü bulunanlar,
•• Asya kökenli >20 yaş hastalar,
•• HBV/HIV ko-infeksiyonu bulunanlar.
Hepatit D
Hepatit D, HBV infeksiyonu olanların %5’inde ko-infeksiyon veya super infeksiyon olarak bulunur. Endemik
bölgeler Afrika, Doğu Avrupa ve Amazon bölgesidir. HDV 36nm çapında, küresel, zarflı, negatif-tek zincir-
li-sirkuler RNA’sı olan defektif bir virüstür. HDV hayvanları enfekte edebilinen en küçük virüstür ve 8 ge-
notipi vardır. HBV gibi HDV de hepatositleri NTCP’e bağlanarak enfekte eder. Viral genom tek bir protein;
HDV Ag sentezler, hepatositin mekanizmalarını kullanarak çoğalır ve HBs Ag’yi zarf protein olarak kulla-
nır. Evrensel HBV aşılama programı, HDV infeksiyonunu da engellediği için çok önemlidir.
HDV inkübasyon süresi 21-60 gündür. HBV-HDV ko-infeksiyonu fulminant seyredebilir ancak kronikleş-
me oranı sadece %2’dir. HDV super infeksiyonu ise %80 kronik seyirlidir ve hızla siroz gelişir. Tanı için HBV
infeksiyonu olanlarda HDV taranmalıdır. Hepatit D antijen (anti-HDV), IgG ve IgM yapısında olabilir, fakat
aktif infeksiyon tanısı HDV RNA ile konur. Tedavide PEG-IFN 48 hafta önerilir, ancak cevap oranı düşük ve
relaps sıktır. Eğer HBV DNA negatifse tedaviye NA eklenmesi ek fayda sağlamaz.
537
Viral Hepatitler
Hepatit C
HCV 55-65 nm çapında, zarflı, pozitif-tek zincirli RNA’sı olan Flaviviridae ailesinden bir virüstür. Diğer
hepatotrofik virüslerin aksine hepatositler dışında periferik kandaki mononükleer hücreleri de infekte eder.
Hücreye girişi CD81, LDL reseptörü, SR-BI, DC-SIGN, claudin-1 ve occludin gibi farklı reseptörlere bağla-
narak olur. Hücresel mekanizmaları kullanarak sentezlenen tek bir poliprotein, proteinazlar ile 3 yapısal (C,
E1,E2) ve 7 yapısal olmayan (NS1, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B) proteine parçalanır. RNA polime-
raz üzerinden çok hızlı çoğaldığı için (her enfekte hepatosit 50 virion sentezlediği ve günde ortalama 1 tril-
yon viral partikül oluşur) pekçok varyant oluşur ve “quadrispecİEs” olarak adlandırılır. HCV’nin 6 genoti-
pi (1-6) ve pekçok subgenotipi vardır. Tüm dünyadaki HCV infeksiyonlarının %60’ını genotip 1a ve 1b oluş-
turur. Türkiye genotip 1b bölgesidir.
HCV parenteral yolla bulaşır ve inkübasyon süresi 14-180 gündür. Akut hepatit C %70-80 oranında asemp-
tomatik seyreder. Akut ve kronik zeminde akut alevlenmenin ayırıcı tanısı ancak bulaş öyküsünün olma-
sıyla mümkündür, serolojik testlerle yapılamaz. Anti-HCV pozitifliği konağın HCV ile karşılaştığını göste-
rir ancak akut, kronik veya bağışıklığın oluştuğu infeksiyonu ayırt edemez. Akut infeksiyonun pencere dö-
neminde veya bağışıklık sistemi bozuk hastalarda anti-HCV negatif olabileceği için kuvvetli şüphe olan has-
talarda tanı için HCV RNA bakılmalıdır. Akut semptomatik infeksiyonlarda tedavisiz %15-50 bağışıklık ge-
lişebilir, ancak anti-viral tedavi ile komplikasyonlar ve KHC gelişimi azalır. Asemptomatik akut hepatit C
infeksiyonları %80 kronikleşme eğilimindedir. Fakat hepatik fibrozis gelişimi KHB’den daha yavaştır (25-
30 yılda %5-25). Sirozu bulunan kronik hepatit C (KHC) hastalarında yıllık %4-9 dekompanzasyon ve %1-4
HCC gelişir. HCV infeksiyonlarında ekstra-hepatik tutulumlar sıktır; miks krayoglobulinemi, artrit, sicca
sendromu, porfiria kutania tarda, tiroidit, nöropati ve santral sinir sistemi tutulumu, glomerulonefrit, iske-
mik kalp hastaliği ve yetmezliği, non-Hodgkin B lenfoma, kronik yorgunluk. Bu hastalarda HCV RNA po-
zitif ise anti-viral tedavi verilmelidir.
Tedavi
Bugün KHC, oral ajanlar ile eradikasyonun mümkün olduğu tek viral hastalıktır. Kalıcı viral cevap (SVR),
1 yıllık tedavi sonrası standart IFN ile %16, PEG-IFN ile %40, PEG-IFN ve ribavirin ile %60 iken direk etkili
anti-viral ajanlar ile 3-6 ayda >%90 yükselmiştir. Bu nedenle WHO 2030 hedeflerine ulaşabilmek için tüm
KHC hastalarının –eğer beklenen sağ kalım süresi çok kısa değil veya ağır ko-morbid durumlar yoksa- te-
davi edilmesini önermektedir.
KHC tedavisinde kullanılan çeşitli ilaçlar mevcuttur (Şekil 4), ancak hiçbirisi ideal DAA değildir. İdeal
DAA’nın özellikleri ucuz olması, günde tek doz kullanılması, kısa sürede SVR oluşturabilmesi, pangenomik
etkili olması, viral direnç gelişmemesi, ilaç etkileşimine girmemesi, renal ve karaciğer yetmezliklerinde kul-
lanılabilmesi, teratojen olmaması ve süte geçmemesidir. HCV tedavisi için Türkiye’de ruhsatlı ilaçlar IFN,
PEG-IFN, ribavirin, telaprevir, boceprevir, ofosbuvir (SOF), ribavirin (RBV), ledipasvir ve 3D (paritaprevir +
dasabuvir/ombitasvir + ritonavir)’dir. Hangi kombinasyon ile tedavi verileceğini belirleyen önemli faktörler;
•• HCV genotipi,
•• Öncen uygulanan HCV tedavileri,
•• Kompanze veya dekompanze siroz bulunması,
•• Özellikle transplantasyon yapılmış hastalarda ilaç etkileşimleri,
•• Kronik böbrek yetmezliği,
•• HIV ko-infeksiyonun bulunmasıdır.
538
5’NTR Yapısal Proteinler Yapısal Olmayan Proteinler 3’NTR
Zarf Metalloproteaz
Serin Proteaz RNA
Glikoproteinleri
Kapsid RNA helikaz Kofaktörler Polimeraz
C E1 E2 NS1 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B
Proteaz İnhibitörleri NS5A İnhibitörleri Polimeraz İnhibitörleri

(-previr) (-asvir) (-buvir)
Telaprevir Daclatasvir Nuc Non-Nuc
Boceprevir Ledipasvir
Simeprevir ABT-267(Ombitasvir) Sofosbuvir ABT-333(Dasabuvir)
Faldaprevir GS-5816 (Valpatasvir) VX-135 Deleobuvir
Asunaprevir ACH-3102 IDX-20963 BMS-791325
ABT450 PPI-668 ACH-3422 PPI-383
MK-5172 GSK-2336805 GS-9669
Sovaprevir Samatasvir TMC-647055
ACH-2684 MK-8742
Şekil 4: HCV tedavisinde kullanılan direkt etkili ajanların (DAA) etki bölgeleri ve
Şekil 4: HCV tedavisinde kullanılan direkt etkili ajanların (DAA) etki bölgeleri ve sınıflaması. (Kaynak; Liver Interna-
sınıflaması.
tional 2014 ; 34 (Kaynak; Liver International 2014 ; 34 (Suppl 1):69-78).
(Suppl 1):69-78)
Eşlik eden KHB veya okult hepatit B infeksiyonu olan hastalarda eş zamanlı HBV tedavisi yapılmazsa HBV
infeksiyonu alevlenir. Sirozu olan KHC hastalarında 12. hafta SVR oluşması HCC riskini ortadan kaldırma-
dığı için HCC taramasına devam edilmelidir. DAA’in gebelerde ve emziren annelerde kullanımının güven-
Eşlik eden
liği konusunda KHB
yeterli veri veya okult
mevcut hepatit
değildir. BuBnedenle
infeksiyonu olan hastalarda
premenapozal eş zamanlı
kadınlarda HBV tedavisi
DAA başlamadan önce ge-
belik testi yapılmalı ve tedavi boyunca gebelikten korunmalıdır.
yapılmazsa HBV infeksiyonu alevlenir. Sirozu olan KHC hastalarında 12. hafta SVR oluşması
HCC riskini ortadan kaldırmadığı için HCC taramasına devam edilmelidir. DAA’in gebelerde
Hepatit E
ve emziren annelerde kullanımının güvenliği konusunda yeterli veri mevcut değildir. Bu
İlk kez 1978 yılındaki akut hepatit salgını sırasında “non-A, non-B hepatit” olarak tanımlanmış, 1990 yılında
dışkıdannedenle
cDNA’sıpremenapozal kadınlarda
izole edilerek HEV DAA ve
adı verilmiş başlamadan önce
2008 yılında ise gebelik
immunetesti yapılmalı
suprese ve tedavi
hastaların dışkıların
>6 süreyle HEV RNA saptanarak kronik infeksiyona yol açabileceği gösterilmiştir. WHO 2015 verilerine
boyunca gebelikten korunmalıdır.
göre dünyada yılda 20 milyon kişi HEV ile infekte olmakta, 3.3 milyon semptomatik infeksiyon ve 44000
ölüm (hepatit ilişkili mortalitenin %3,3) oluşmaktadır.
Hepatit E 35nm, zarfsiz tek sincirli RNA’sı olan Hepeviridae ailesinden bir virüstür. Farklı 7 genotip bildi-
rilmiş olmakla
Hepatitbirlikre
E HEV1-2 epidemik ve HEV 3-4 sporadik infeksiyonlardan sorumlu major genotipler-
dir (Tablo 2). HEV zoonotik bir virüstür ve geyik, domuz, yaban domuzu, sıçan, kemirgenler ve kabuklu de-
niz hayvanlarından
İlk kez 1978izole edilmiştir.
yılındaki Su ve etsalgını
akut hepatit tüketimi ile oral-fekal
sırasında “non-A,bulaşabildiği
non-B hepatit”gibiolarak
kan vetanımlanmış,
doku nakli ile de
bulaş bildirilmiştir. İnkübasyon süresi 2-10 haftadır. Akut hepatit E’nin klinik seyri asemptomatik, 4-6 haf-
1990 yılında
tada kendiliğinden dışkıdan
düzelen cDNA’sı
şikayetler izole
veya edilerekhepatite
fulminant HEV adı verilmiş
kadar ve 2008Gebelerde
değişkendir. yılında iseveimmune
trajik ölüm-
lere neden olabilir. Akut HEV bağlı mortalite sağlıklı kişilerde %1-2 iken gebelerde %20’dir.
suprese hastaların dışkıların >6 sürele HEV RNA saptanarak kronik infeksiyona yol açabileceği HEV3 özellik-
le organ nakli hastalarında, hematolojik malignitesi olanlarda ve HIV hastalarında kronik hepatit E (KHE)
gösterilmiştir.
oluşturarak WHO
hızlı seyreden 2015 verilerine
karaciğer fibrozisinegöre
neden dünyada yıldaile20
olur. HEV milyon
ilişkili ağır kişi HEV dışı
karaciğer ile enfekte
tutulumlar;
Guillain–Barré sendromu, peripheral nöropati/nörit/palsi, transvers myelit, amiyotrofi,
olmakta, 3.3 milyon semptomatik infeksiyon ve 44000 ölüm (hepatit ilişkili mortalitenin %3,3) epilepsi, psödotü-
mör serebri, pankreatit, trombositopeni, hemoliz, Henoch–Schönlein purpura ve KHB hastalarında memb-
oluşmaktadır. bildirilmiştir.
ranöz glomerulonefrit
Hepatit E 35nm, zarfsiz tek sincirli RNA’sı olan Hepeviridae ailesinden bir virüstür. Farklı 7
539
371
Viral Hepatitler
Tablo 2: HEV genotiplerinin özellikleri

HEV1 HEV2 HEV3 HEV4
İnsan, domuz ve İnsan, domuz ve

Enfekte ettiği cins İnsan İnsan
diğer memeliler diğer memeliler
İnsandan insana, su İnsandan insana, su Zoonotik, başlıca Zoonotik, başlıca
Bulaş yolu
ve oral-fekal yolla ve oral-fekal yolla enfekte et yoluyla enfekte et yoluyla
Hindistan ve Doğu
İnfeksiyon bölgesi Özellikle Asya Afrika, Meksika Tüm Dünya
Asya
İnfeksiyon tipi Epidemik Epidemik Sporadik Sporadik
HEV infeksiyonunun tanı ve takibinde kanda anti-HEV IgG ve IgM ile kan ve dışkıda ise HEV RNA ve im-
mune elekron mikroskopi kullanılabilir. Fulminan seyirli akut hepatit E, ribavirin ile tedavi edilmelidir.
KHE gelişiminde adaptif immunite ve T hücre cevabı önemli rol oynar. Bu nedenle organ nakli hastalarında
sadece takrolimus gibi immun supresif ilaçların azaltılması bile %30 oranında HEV’in temizlenmesini sağ-
lar. Eğer hala HEV RNA pozitif ise IFN alfa, ribavirin veya bunların kombinasyonu ile tedavi verilmelidir.
Organ nakli hastalarında IFN, hemolitik anemi hastalarında ribavirin kullanılmamalıdır. HEV1’e karşı %95
etkili bir aşısı geliştirilmiştir, ancak sadece Çin’de ruhsatlanmıştır.
Kaynaklar
1. Global Hepatitis Report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017.
2. Rosen HR, Ghany MG, Chung RT, et al. NAM 2017 report: A national plan to eliminate hepatitis B and C in
the United States by 2030 and the AASLD’s response. Hepatology 2017; 66(4): 1020-22.
3. Lemon SM1, Ott JJ2, Van Damme P3, Shouval D4. Type A viral hepatitis: A summary and update on the mo-
lecular virology, epidemiology, pathogenesis and prevention. J Hepatol 2017; S0168-8278(17)32278-X
4. Gilroy RK. Hepatitis A: Background, Pathophysiology, Etiology. https://emedicine.medscape.com/
article/177484-overvİEw
5. Feld J1, Janssen HL, Abbas Z, et al; RevİEw Team. World Gastroenterology Organisation Global Guideline He-
patitis B: September 2015. J Clin Gastroenterol 2016; 50(9): 691-703.
6. Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, et al; American Association for the Study of Liver Diseases. AASLD gu-
idelines for treatment of chronic hepatitis B. Hepatology 2016; 63(1): 261-83.
7. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management
of hepatitis B virus infection. J Hepatol 2017; 67(2): 370-98.
8. Umar M, Khan AG, Abbas Z, et al; World Gastroenterology Organisation. Diagnosis, Management, and Pre-
vention of Hepatitis C. J Clin Gastroenterol 2014; 48(3): 204-17.
9. Kanwal F, Bacon BR, Beste LA, et al. Hepatitis C Virus Infection Care Pathway-A Report From the American
Gastroenterological Association Institute HCV Care Pathway Work Group. Gastroenterology 2017; 152(6):
1588-1598.
10. European Association for the Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2016. J
Hepatol 2017; 66(1): 153–94.
11. S. Fujiwara, Y. Yokokawa, K. Morino, et al. Chronic Hepatitis E: A RevİEw of the Literature. J Viral Hepat 2014;
21(2): 78-89.
540
BÖLÜM 59
KRONİK KARACİĞER HASTALIKLARININ KOMPLİKASYONLARI

Kronik karaciğer hastalıklarının seyri sırasında gelişen fibrozis, sinüzoidal kan dolaşımını bozarak portal
ven (PV) basıncında artışa neden olur. Bu nedenle ileri evre fibrozis (Metavir sınıflamasında 4 üzerinden
F2, İshak sınıflamasında 6 üzerinden F3) portal hipertansiyon (PH) ile ilişkilidir. PV basıncının >10mmHg
olması “portal hipertansiyon” olarak adlandırılır. PH ile birlikte karaciğerin işlevlerindeki azalma olur ve
kalp, akciğer, böbrekler, beyin ve immun sistem gibi diğer organlarda komlikasyonlar gelişir. Genel olarak
PV basıncı>12mmHg olduğunda siroz komplikasyonlarının klinik bulguları oluşur. Kronik karaciğer hasta-
lıklarının başlıca komplikasyonları asid, spontan bakteriyel peritonit (SBP), ösefagus ve gastrik varis kana-
maları, hepatik ensefalopati (HE), hepato-renal sendrom (HRS), hepato-pulmoner sendrom (HPS) ile por-
to-pulmoner hipertansiyon (PPH) ve hepatoselüler karsinoma (HCC)’dır. Bu komplikasyonların önlenme-
si için altta yatan hepatik hasar durdurulmalı -mümkünse geriletilmeli- ve sınırda olan karaciğer işlevleri-
ne ek yük oluşturacak tetikleyici faktörlerden uzak durulmalıdır. Komplikasyonların kesin tedavisi ise an-
cak karaciğer nakli (KN) ile mümkündür.
Asid
Yeni gelişen asid hastalarının %80’den fazlasında altta yatan neden sirozdur. Sirozun en sık komplikasyonu
asiddir. Komplikasyonların henüz oluşmadığı siroz hastaları “kompanze siroz” olarak adlandırılır. Bu has-
talarının %50’sinde 10 yıl içinde asid gelişir. Asid gelişimi kötü prognoz ile ilişkilidir; 1 ve 5 yıllık mortali-
te %15 ve %50’dir.
Asid oluşumunun genel mekanizmaları hidrostatik basıncın artması, onkotik basıncın azalması ve periton
geçirgenliğinin artmasıdır. Sirozda ise temel asid oluşum mekanizması sinüzoidal hidrostatik basıncın art-
masıdır; sinüzoidal vasküler direncin artmasına bağlı sistemik dolaşıma vazodilatörler salınır, buna bağlı
splanknik alanda gelişen vazodilatasyon renin-anjiyotensin sistemini (RAAS) aktive eder, sonuçta gelişen
hipervolemi ve hiperdinamik dolaşıma bağlı lenf oluşumu artar. Normal şartlarda karaciğerde günlük 10-
25 L lenf oluşur ve yaklaşık 500 ml lenf periton boşluğuna geçer. Asid oluşum sıklığı post-sinuzoidal PH’da
(Budd-Chiari Sendromu), pre-sinuzoidal PH’dan (PV trombozu) daha fazladır.
Eğer asid sadece ultrasonografide saptanabiliyorsa Grade 1, muayenede saptanabiliyorsa Grade 2, muayene-
de batın distandu ve tens ise Grade 3 olarak derecelendirilir. Asidi yeni saptanan her hastada ve genel duru-
mu bozulan siroz hastalarında tanısal parasentez yapılmalı ve de karaciğer, böbrek testleri ile idrar sodyum
atılımı rutin olarak bakılmalıdır. Genel olarak parasentez güvenlidir; hematom riski %1, mortalite %0,5’tir.
Eğer disemine intravasküler koagulopati veya hiperfibrinoliz yoksa tanısal parasentez öncesi koagulopati
veya trombositopeniye yönelik tranfüzyon yapılmasına gerek yoktur. Parasentez sıvısında total protein, al-
bumin, hücre sayısı ve tipi, gram boyama ve kültür rutin olarak yapılmalıdır. Asid etiyolojisinin siroz dışı
nedenlere bağlı olduğu düşünülen hastalarda amilaz (pankreatik), bilirubin (safra kaçağı), trigliserid (şiloz
541
Kronik Karaciğer Hastalıklarının Komplikasyonları
asid), LDH ve glukoz (sekonder peritonit), sitoloji (peritoneal karsinomatozis) ve ARB (tüberküloz peritonit)
istenmelidir. Serum-asid albümin gradiyenti (SAAG)’nin >1,1 g/dl olması öncelikle karaciğer hastalıkları-
na bağlı (akut karaciğer yetmezliği, siroz, yaygın karaciğer metastazı, vasküler karaciğer hastalıkları) düşün-
dürse de kalp yetmezliğinde de görülebilir. Asid albümini <1,5 g/dl olan hastalarda peritonit riski artmıştır
ve PMN> 250/ml ise SBP dışlanmalıdır.
Asid tedavisinde amaç asidin kaybolmasının sağlanması, peritonit veya böbrek yetmezliği gelişiminin ön-
lenmesidir. Orta derecede asid tuz kısıtlaması ve diüretik tedavisine iyi cevap verir. Aldakton, siroz hasta-
larında aktifleşmiş olan RAAS sistemini aldosteron üzerinden baskıladığı için ilk tercih edilecek diüretik
olmalıdır. Eğer aldakton ile 500 g/gün kilo kaybı sağlanamazsa tedaviye furosemid eklenmelidir. Refrakter
asid tanımı diuretik yan etkileri nedeniyle (hiponatremi, hipo/hiperkalemi, asidoz/alkaloz, prerenal azote-
mi, HRS, HE) maksimum diüretik dozlarına çıkılamayan (aldakton 400mg/gün ve furosemid 160 mg/gün)
veya maksimum dozlara rağmen yeterli asid kontrolü sağlanamayan hastalar için kullanılır. Refrakter asid-
li hastalar için tedavi seçenekleri periyodik geniş hacimli parasentezler (>5 L asid boşaltılırken eş zaman-
lı 5-8g/L albümin verilmeli) yapılması, Le Veen peritono-venöz şantı –artık pek kullanılmıyor- ve transju-
guler porto-sistemik şant (TIPS)’dir. Ağır karaciğer yetmezliği (bilirubin>3 g/dl, kreatin >2g/dl, PTZ >20s.),
ağır HE, kalp yetmezliği veya PPH’nu olanlarda TIPS kontra-endikedir. Fulminan hepatit veya siroza bağlı
karaciğer yetmezliğinde asidin kesin tedavisi KN ile mümkündür.
Spontan Bakteriyel Peritonit

Siroza bağlı asidi olan hastada herhangi bir girişim yapılmaksızın gelişen asid infeksiyonu SBP olarak adlan-
dırılır. Poliklinikten izlenen siroz hastalarının %1,5-3,5’unda, hastanede yatanların ise %10’nunda SBP ge-
lişir. SBP sonrası 1 yıllık sağ kalım %30-50’dir. Varis kanamaları SBP riskini artırırken, SBP gelişimi ise HE
ve HRS’u tetikleyebilir.
Sirozlu bir hastada genel durum bozukluğu, asid miktarında artma, karın ağrısı, ateş, hipotermi, hipotan-
siyon, paralitik ileus, bilinç değişikliği, metabolik asidoz veya renal fonksiyonlarda bozulma saptanırsa SBP
araştırılmalıdır. Asid sıvısında >250 /ml PMN olması SBP için tanısaldır. Asid sıvısının bakteri yükü düşük
olduğu için kültür ekimi, yatak başında ve kan kültürü vasatına yapılmalıdır. Asemptomatik kişilerde asid
sıvısının direkt mikroskopisinde PMN olmaksızın bakteri saptanması “non-nötrositik asid” olarak tanımla-
nır ve bu hastalar tedavi verilmeden SBP gelişimi yönünden takip edilmelidir. Eğer asid sıvısı polimikrobi-
yal (mantar dahil) ise sekonder bakteriyel peritonit düşünülmelidir. Sekonder peritonit tanısı için şu kriter-
lerden 2 tanesinin bulunması yeterlidir; asid sıvısında protein >1g/dl, LDH düzeyinin serumdan yüksek ve
glukozun <50 mg/dl olması.
SBP saptanan hastara kültür sonucu beklenmeksizin amprik antibiyotik tedavi başlanmalıdır. Uygun bi-
çimde alınan kültürlerde bile bakteri üretilemeyebilir. SBP tedavisi için hastanın genel durumu, eşlik eden
hastalık ve komplikasyonlara göre oral veya parenteral olarak ofloksasin, siprofloksasin, levofloksasin, sefo-
taksim, seftriakson veya meropenem 5-7 gün süre ile kulllanılır. Özel durumlar dışında kontrol parasentez
yapılması gerekmez. Antibiyotik tedavisi ile birlikte albumin uygulanması (6 saatte 1.5 g/kg ve daha son-
ra 3 gün boyunca 1.0 g/kg/gün) immun cevabı ve hemodinamiyi düzelterek hastanede kalış süresini kısalt-
maktadır. Albumin tedavisi özellikle kreatinin>1 mg/dl, BUN >30 mg/dl, bilirubin >4 mg/dl olan hastalar-
da önerilir.
SBP, 1 yıl içinde %70 oranında tekrarladığı için ilk ataktan sonra sekonder profilaksi yapılmalıdır. Ayrıca
yüksek riskli hastalarda (asid total protein <1 g/dl ve/veya bilirubin ≥2,5 mg/dl) primer profilaksi yapılma-
sı önerilir. Varis kanaması sonrası SBP profilaksi yapılmasının mortalite ve HRS gelişimini azalttığı göste-
rilmiştir.Primer veya sekonder SBP için oral olarak trimetoprim-sulfametoksazol, ofloksasin 400mg, norf-
loksasin 400 mg, levofloksasin 250 mg hergün veya ciprofloksasin 500 mg haftada 1 gün kullanılabilir. Va-
ris kanamalarındaki SBP profilaksisi için ise sefotaksim, seftriakson kullanılmalıdır. Uzun dönem profilak-
tik antibiyotik kullanımının direnç geliştirme riski ile ilişkisi göz ardı edilmemelidir.
542
Ösefagus ve Gastrik Varis Kanamaları

Her varis kanama atağı %15-20 mortalite riski taşıdığı ve HE, HRS, SBP gibi diğer komplikasyonları tetikle-
yebileceği için kronik karaciğer hastalıklarının önemli bir komplikasyonudur. Bu nedenle her siroz hastası
özefagus ve gastrik varis gelişimi yönünden taranmalı ve varisi olan hastalara kanama yönünden profilak-
si uygulanmalıdır. Trombositopeni, splenomegali, artmış karaciğer sertliği (liver stiffness) veya CTP skoru
(Child-Turcotte-Pugh Skoru) hastada varis olabileceğini düşündürse de tanı için özefago-gastro-duodenos-
kopi (ÖGD) yapılmalıdır. Sirozlu hastaların varis yönünden tanı ve takip protokolu Şekil 1’de özetlenmiştir.
Tarama ÖGD’sinde varisi saptanmazsa yeni varis oluşumu yönünden 2-3 yılda bir ÖGD tekrarlanmalıdır.
Bu hastalarda varis gelişim riski yılda %7’dir. Varis saptanan hastaların izlemi varis kanama riskine göre ya-
pılmalıdır. Küçük varisler (<5mm) için yıllık ÖGD ile izlem önerilir. Orta-büyük varisler (>5mm), üzerinde
kırmızı noktalanma olan varisler veya CTP skoru C olan hastalarda kanama riski yüksek olduğu için primer
profilaksi yapılmalıdır. Primer varis kanama profilaksisinde selektif olmayan beta blokerler (NSBB; propra-
nalol, nadolon veya karvediol) veya endoskopik tedaviler (skleroterapi veya band ligasyonu) kullanılır.
Varis kanaması ile başvuran bir hastada ilk siroz tanısı konulabileceği gibi, sirozlu hastalar izlemlerinde de
kanama geliştirebilirler. Varis kanaması olan bir hastada akut gastrointestinal kanama izlem ve tedavi pren-
sipleri uygulanmalıdır. Bu hastalar genel durumları, kanamanın şiddeti ve eşlik eden diğer komplikasyon-
larına göre servis veya yoğun bakım ünitesine yatırılarak izlenmelidir. Hastanın hemodinamisi stabilleştik-
ten sonra 24 saat içinde endoskopi ile değerlendirilerek özefagus band ligasyonu veya skleroterapi yapılmalı-
dır. Kanayan varislerin medikal tedavisi için somatostatin, sandostatin, vazopresin veya terlipresin kullanı-
lır. Varis kanamasının durdurulmasında medikal tedaviler, endoskopik tedaviler kadar etkilidir. Şiddetli va-
ris kanamalarında medikal ve endoskopik tedavilerin birlikte kullanılması daha iyi kanama kontrolu sağlar.
Kanama durdurulamazsa Sengstaken Blackmore tüpü, özefagus stentleri, glue enjeksiyonu, TIPS veya dis-
tal splenorenal şantlar yönünden hasta değerlendirilmelidir. Varis kanamalarında KN bir diğer hayat kur-
tarıcı tedavi seçeneğidir.
Varis kanamalarının tekrarlama riski yıllık %30-40 gibi yüksek bir oranda olduğu için ilk varis kanamasın-
dan sonra sekonder profilaksi yapılmalıdır. Bu amaçla hastalar NSBB kullanmaya devam ederken 3-6 hafta-
da bir tekrarlanan endoskopik tedaviler ile varisler eradike edilmeye çalışılmalıdır.
Hepatik Ensefalopati
HE, bilinen karaciğer hasarı olan hastalarda gelişen nöropsikiyatrik bozukluklar spekturumudur ve tanı için
diğer ensefalopati nedenleri ile nörolojik hastalıkların dışlanması gereklidir. HE, 4 eksende sınıflanır (Şekil
2): tipi (A; akut karaciğer hasarı ile ilişkili, B; Porto-sistemik şant ile ilişkili, C; siroz ile ilişkili), şiddeti (West
Have Sınıflamasına göre minimal, evre 1-4), klinik seyiri (ataklar halinde, tekrarlayıcı, süregen), tetikleyici
faktör (spontan, tetiklenen). Klinikte en sık görülen HE tipi siroz zemininde gelişendir.
HE patogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır. Barsaktaki bakteriler ve diğer kaynaklardan gelen amonya-
ğın karaciğerde üreye dönüştürülememesi veya porto-sistemik şantlar nedeniyle amonyağın metabolize ol-
madan sistemik dolaşımda kalması, beyinde biriken glutaminin GABA benzeri inhibitör etkisi, metaboli-
ze olamadan biriken aromatik amino asidlerin yalancı nörotransmitör etkileri, astrositlerde şişme gibi ne-
denler suçlanmaktadır.
Klinikte hastalar kişilik, duygu, bilişsel ve/veya davranış değişikliklerinden motor bozukluklar ve koma-
ya kadar değişen geniş bir semptom spekturumu ile başvurabilirler. Örtülü (covert) HE, minimal ve evre 1
HE’yi tanımlar ve ancak özel nöropsikiyatrik testler ile saptanabilir. Aşikar (over) HE ise oryantasyon bo-
zukluğundan komaya kadar değişen klinik bulgular verebilir. Bu nedenle HE hastaları genel durumları, en-
sefalopatinin şiddeti ve eşlik eden diğer komplikasyonlarına göre ayaktan poliklinikte veya servis ya da yo-
ğun bakım ünitesine yatırılarak izlenmelidir.
543
Varislerin Profilaksinin Takip ve Tedavi

Önerileri
Değerlendirilmesi Basamağı
Siroz var, varis yok

Pre-primer
profilaksi  2-3 yılda bir endoskopi tekrarı
 Spesifik tedavi yok
Küçük varisler
Küçük varisler,
kanama yok  1-2 yılda bir endoskopi tekrarı
 Spesifik tedavi yok
 Büyümesini önlemek için selektif
olmayan beta blokerler
Primer Orta/büyük varisler
profilaksi
Orta/büyük varisler,  Selektif olmayan beta-blokerler
kanama yok  İlaçları tolere edemeyenler için EVL
 Endoskopik ve farmakolojik tedavi

Varis kanaması  Tüm hastalara antibiyotik
 Kurtarma tedavisi olarak TIPS veya
şant cerrahisi
Sekonder
profilaksi  Beta blokerler +EVL
 Kurtarma tedavisi olarak TIPS veya
şant cerrahisi
Tekrarlayan
Varis kanaması
Şekil 1: Siroz hastalarına varis tanı ve tedavi yaklaşımı. EVL, endoskopik band ligasyonu
HE tedavisinde ilk basamak tetikleyici nedenin düzeltilmesidir. HE için başlıca tetikleyici nedenler 1. Art-
Şekil 1: Siroz Hastalarına Varis Tanı ve Tedavi Yaklaşımı. EVL, endoskopik band ligasyonu
mış nitrojen yükü (kanama, infeksiyonlar, aşırı protein tüketimi), 2. Toksinlerin temizlenmesinde azalma
(karaciğerHepatik
işlevlerinde azalma, kabızlık, hipovolemi, böbrek yetmezliği, porto-sistemik şantlar, ilaç uyum-
Ensefalopati
suzluğu, kronik zeminde akut karaciğer yetmezliği) 3. Nöronal iletide bozulma (alkol, sedatif ilaçlar, hipok-
si, hipoglisemi, hiponatremi, hipokalemi). Eğer HE tetikleyen bir neden varsa ve tedavi cevabı 24-48 saat
içinde alınırsa prognoz daha iyidir. Tetikleyici neden ortadan kaldırıldıktan sonra %70-80 hastada HE dü-
378
zelir. HE için genel destek tedaviler ise dehidratasyon ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi, kanama-
lı hastada hipovoleminin düzeltilmesi ve eşlik eden infeksiyona uygun antibiyotik tedavilerinin verilmesi-
ni içerir. HE’ye özel tedavilerin amacı ise amonyak yükünün azaltılmasıdır. Bunun için laktuloz, rifaksimin
ve L-ornitin L-aspartat (LOLA) kullanılır. Dallı zincirli aminoasidların kullanımı ve etkinliği ise tartışmalı-
dır. Evre IV HE eğer KN yapılamazsa mortal seyreder. KN gereken hastalarda “biyo-yapay karaciğer destek
üniteleri”, nakil beklenirken köprü tedavisi olarak kullanılabilir. Protein kısıtlaması kas kitlesinde azalma
ve sarkopeniye neden olduğu için sadece karaciğer rezervi ileri derecede azalmış hastalara uygulanmalıdır.
544
HE profilaksisi için ise laktuloz veya rifaksimin kullanılabilir. HE hastalarına tedavi yaklaşımı Şekil 3’de
özetlenmiştir.
Tetikleyici faktör
varlığı
Tip Evre Süre
(Altta yatan du-

rum)
A Episodik Tetiklenmiş
Minimal Örtülü (spesifik faktör
(Akut karaciğer (≥6 ay içinde yeni
saptanmış)
yetmezliği) HE görülmemesi)
1
B
(Porto-sistemik 2 Rekürren Spontan

bypass veya siroz Aşikar (6 ay içinde yeni HE (Tetikleyici faktör
olmadan şantlarn
3 atakları) bulunamadı)
bulunması)
C Persistan
(Siroz) 4 (HE’nin hiç dü-

zelmemesi)
Şekil 2: Hepatik Ensefalopatinin Sınıflamasında Kullanılan 4 aks (AASLD EASL 2014 Guidelines Hepatol/J Hepatol’den
türkçeleştirilmiştir)
Hepato-Renal Sendrom
HRS’nin yeni tanımı renal histoloji ve tübüler fonksiyonları göreceli olarak normal olan asitli bir siroz hasta-
sında gelişen ve sıvı desteğine cevap vermeyen, fonksiyonel prerenal yetmezliktir. Patogenezi özetle splank-
nik alandaki vazodilatasyona bağlı renal perfüzyonun azalması ve bunu kompanze etmek için renal otore-
gulatuvar mekanizmaların aşırı aktivasyonudur. Affektif intravasküler hacmi etkileyen her türlü olay HRS’u
tetikleyebilir; sepsis, varis kanamaları, albumin ile yeterince desteklenmeyen geniş hacimli parasentez, sod-
yum retansiyonu ve hiponatremi, diüretikler, hipotansiyon, kalp yetmezliği.
Oliguri veya anüri ile başvuran her asidli siroz hastasında HRS aranmalıdır. HRS’un tanı kriterleri tablo
1’de ve diğer akut böbrek hasarlarından ayırıcı tanısı ise Tablo 2’de özetlenmiştir. HRS, gelişim hızına göre
Tip1 (günler içinde gelişir) ve Tip2 (haftalar içinde gelişir) olarak sınıflanır. Tip1 HRS’un prognozu daha kö-
tüdür ve genelde tetikleyici bir neden saptanamaz, karaciğer yetmezliğinin ilerlemesine bağlıdır ve de acil
KN gerektirir.
545
Aşikar HE olasılığı bulunan hasta

HE değil: Diğer nedenlere bağlı bilinç
değişikliği
HE’yi doğrula: evet
Tetikleyen faktörlerin varlığını araştır
Tetikleyen faktör(ler) bulundu Tetikleyen faktör(ler) bulunamadı
Tetikleyen faktöre yönelik tedavi  Evre 3 ve üzeri HE varlığında

yoğun bakım ünitesinde izle
 Laktuloz veya rifaksimin ile
spesifik HE tedavisi
 İkinci basamak tedaviler için
değerlendirme yap
Şekil 3: Hepatik ensefalopati hastalarında tedavi yaklaşımı.HE: Hepatik ensefalopati (Rajaj RS. Aliment Pharm Thera)
Şekil 3: Hepatik Ensefalopati Hastalarında Tedavi Yaklaşımı.HE: Hepatik ensefalopati (Rajaj
RS. Aliment Pharm Thera)
HRS tedavisinde ilk basamak tetikleyici nedenin saptanarak ortadan kaldırılmasıdır. Terlipresin (4-6 mg/
gün) ve albumin (40g/gün) tedavisi ile renal fonksiyonlar düzelebilir. Hastaların %30’unda terlipresine bağ-
lı karın ağrısı, ishal, kardiyak veya dermatolojik yan etkiler geliştiği için optimum doza çıkılamaz. Bu teda-
vilere cevap vermeyen hastalarda KN’ne kadar geçen sürede hemodiyaliz yapılmalıdır. Ancak hemodiya-
381 hemodiyaliz ter-
liz sırasında gelişen hipotansiyon da renal fonksiyonları bozacağı için sürekli (continue)
cih edilmelidir.
Tablo 1: Hepato-Renal Sendrom Tanı Kriterleri

Kriter
• Siroz ve asid bulunması,

• Serum kreatinin >1,5 mg/dl çıkması veya
48 sa. içinde bazal kreatinin değerinde 0,3mg/dl artış olması
• Diruretikler 2 gün kesildikten ve albumin tedavisi (1g/kg, maksimum 100g/gün) yapıldıktan sonra serum kreatininin
düzelmemesi,
• Şok bulunmaması
• Nefrotoksik ilaç kullanımının bulunmaması,
• İntrinsik renal parankimal hastalığın bulunmaması
(proteinüri >500 mg/gün veya idrarda >50 RBC/hpf ve/veya renal ultrasonografinin anormal olması).
546
Tablo 2: Hepato-renal sendromun ayırıcı tanısı
HRS Prerenal Azotemi Akut Tubuler Nekroz
İdrar sodyumu (mEq/L) <10 <10 >30
İdrar/plazma keratinini >30 >30 <30
İdrar/plazma osmolaritesi >1 >1 1
İdrar sediment Normal Normal Kast, hücresel debrit
Sıvı desteğine cevap Yok Var Yok
*HRS: Hepatorenal sendrom
Hepato-Pulmoner Sendrom ve Porto-pulmoner Hipertansiyon

HPS ve PPH siroza bağlı gelişen ve akciğerin diffüzyon kapasitesinde bozulma ile karakterize siroz kompli-
kasyonlarıdır. HPS ve PPH için tanı kriterleri Tablo 3’de özetlenmiştir.
HPS klinikte platipne (hasta oturunca artan nefes darlığı) ile karakterizedir. Patogenezde siroza bağlı olarak
oluşan ve/veya açılan peri-alveolar, arterio-venöz şantların rol oynadığı düşünülmektedir. Şantlar nedeniyle
kan akciğerde oksijenlenmeden sistemik dolaşıma döner. Sonuçta ventilasyon perfüzyon bozukluğu, alveo-
lar-arteriyal oksijen aralığında artma ve arteriyal oksijen saturasyonunda azalma olur. Tanı için yatarken ve
otururken arteriyal kan gazı bakılmalı ve ekokardiyografi ile intrakardiyak şantın olmadığı gösterilmelidir.
HPS’un etkin bir medikal tedavisi yoktur ve acil KN sonrası prognozu iyidir.
PPH olan siroz hastalarında tipik semptomlar ilerleyici halsizlik, efor dispnesi, ödem ve senkoptur. Patoge-
nezden vazoproliferasyon, genetik yatkınlık ve artmış fagositoz ile giden inflamasyonun sorumlu olduğu
düşünülmektedir. Tanı için pulmoner arter basıncı ve resistansının artmış ve de sol altrium basıncının nor-
mal olduğu gösterilmelidir. PPH hastalarında ortalama sağ kalım 6 ay olup idiyopatik pulmoner hipertan-
siyondan daha kötüdür. PPH, KN için bir kontraendikasyon oluşturur. PPH tedavisinde TIPS etkili değildir,
ancak medikal tedaviler denenebilir. Bu amaçla epoprostenol (dolaşım düzenleyici bir prostoglandin derive-
si), bosentan (endotelin antagonisti) veya sildenafil (fosfodiesteraz-5 inhibitörü) kullanılmaktadır.
Tablo 3: Hepato-renal sendrom ve porto-pulmoner hipertansiyon için tanı kriterleri

Hepato-Renal Sendrom Kriterleri
• Siroz bulunması,
• Alveolar – arteriyal oksijen aralığı (PA-a,O2)>15 mmHg (>2 kPa),
• Ekonun normal olması; mikrobaloncukların 3 yada daha fazla atımdan sonra son ventrikülde görüntülenmesi.
Porto-pulmoner Hipertansiyon Kriterleri
• Siroz ve portal hipertansiyonun bulunması,

• Sol atrium basıncı <15 mmHg,
• Ortalama pulmoner arter basıncı >25 mmHg,
• Pulmoner vasküler direnç >250dyn/cm2.
Hepatoselüler Karsinoma
HCC karaciğer tümörlerinin %70-85’ini oluşturur. Tüm dünyadaki kanserler arasında HCC sıklık yönün-
den 5. ve mortalite yönünden 2. sıradadır. HCC %95 oranında siroz zemininde gelişir ve %92’sinde HBV veya
547
HCV hepatit eşlik eder. Çeşitli etiyolojilere bağlı oluşan sirozlarda yıllık HCC gelişim riski %2-4’dir. Bu ne-
denle altta yatan etiyoloji ne olursa olsun tüm siroz hastaları HCC yönünden taranmalıdır. Tarama prog-
ramlarının amacı HCC’nin erken evrede saptanarak küratif tedavisinin yapılmasıdır. Amerika (AASLD),
Avrupa (EASL) ve de Asya (APASL) klavuzları kompanze ve dekompanze siroz hastalarının 6 ayda bir ult-
rasonografi ±AFP ile HCC yönünden taranması konusunda fikirbirliği içindedirler. KN için bekleme liste-
sindeki siroz hastaları da HCC için taranmalı, ancak KN adayı olmayan CTP skoru C olan hastalarda HCC
taraması durdurulmalıdır. Siroz dışında yüksek risk gruplarındaki HBV taşıyıcılarında da (≥40 yaşında er-
kekler ve≥50 yaşında kadınlar, ailede HCC öyküsü olanlar, Afrika/Kuzey Amerika kökenli zenciler) HCC ta-
raması yapılması önerilir.
Diğer yandan AFP, taramadan daha çok tanı amaçlı kullanılan bir HCC biyobelirteçidir. Fakat erken evre
HCC hastalarının %80-90’ında ve tüm HCC hastaların 1/3’ünde AFP normal sınırlardadır. Yine de sirozlu
hastalarda AFP değerinde ilerleyici artış saptanması HCC gelişimi yönünden uyarıcı olmalıdır. HCC tanı-
sında tomografi ve magnetik rezonans, ultrasonografiden daha üstündür. Sirotik bir karaciğerde saptanan
bir lezyonun arteryal fazda santraldan perifere enhancement, portal fazda erken boşalma ve geç fazda kap-
sülde kontrastlanma göstermesi HCC açısından tanısaldır. Atipik lezyonlarda biyopsi gerekebilir, ancak KN
adaylarında tümör ekilme riski nedeniyle biyopsiden kaçınılmalıdır.
Diğer kanserlerde olduğu gibi HCC hastalarında da prognozun öngörülmesi ve seçilecek tedavinin belir-
lenmesi için hastalığın evresi önemlidir. Ancak HCC evrelendirmesinde diğer kanserlerdeki gibi sadece tü-
mörün yaygınlığı değil, altta yatan karaciğer hastalığının durumu ve hastanın performans değerlendirme-
si de önemlidir. Bu nedenle Barcelona Klinik Karaciğer Kanseri (BCLC) evreleme sistemi geliştirilmiştir
(Tablo 4). Evre 0 HCC, performansı tam olan ve karaciğeri normal veya Child A siroz olan hastalarda sap-
tanan soliter lezyonu tanımlar. HCC evreleri A’dan D’ye ilerledikçe erken evre, ara evre, ileri evre ve termi-
nal evre olarak tanımlanır. HCC evrelemesi için dinamik BT veya MRI, toraks BT, kemik sintigrafisi rutin
olarak yapılmalıdır.
Tablo 4: Barcelona klinik karaciğer kanseri (BCLC) evreleme sistemi

BCLC 0 BCLC A BCLC B BCLC C BCLC D
Evre 0 Evre A Evre B Evre C Evre D
(Çok erken) (Erken evre) (Ara evre) (İleri evre) (Terminal)
ECOG PST 0 1-2 1-2 1-2 3-4
CTP A A-B A-B A-B C
Tek Tek veya, Portal ven

Lezyon Multinoduler
Karsinoma insitu <3cm, 3 lezyon invazyonu N1, M1
BCLC, Barcelona Clinic Liver Cancer evrelemesi; ECOG PST, Eastern Cooperative Oncology Group Performance
Status Test; CTP, Child-Turcotte-Pugh Skoru.
HCC’de tedavi seçenekleri karaciğer rezeksiyonu, karaciğer nakli, lokal-bölgesel tedaviler (LRT) ve sistemik
tedavilerdir (sorafenib ve kemoterapi). Başlıca LRT seçenekleri radyofrekans ablasyon (RFA), perkütan eta-
nol injeksiyonu (PEI) ve transarterial kemoembolizasyon (TACE), 131I veya 90Y ile internal radyoemboli-
zasyon (TARE), eksternal bean radyoterapi (EBRT)’dir. Genel olarak Asya k ılavuzlarında rezeksiyon ve na-
kil ön plana çıkarken Avrupa kılavuzlarında LRT geniş yer bulmaktadır.
548
Kaynaklar
1. Møller S, Bendtsen F. Complications of cirrhosis. A 50 years flashback. Scand J Gastroenterol 2015; 50(6):763-
80.
2. Liou IW.Managementofend-stage liver disease. Med Clin North Am 2014; 98(1):119-52.
3. Biancofiore G1, Auzinger G, Mandell S, et al. Liver cirrhosis in the medical critical care patİEnt. Minerva
Anestesiol 2012; 78(6): 693-703.
4. Angeli P, Gines P, Wong F, et al; International Club of Ascites. Diagnosis and management of acute kidney in-
jury in patİEnts with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. Gut
2015; 64(4): 531-7.
5. Solà E, Solé C, Ginès P. Management of uninfected and infected ascites in cirrhosis. Liver Int 2016; 36 Suppl
1:109-15.
6. Pericleous M, Sarnowski A, Moore A, et al. The clinical management of abdominal ascites, spontaneous bac-
terial peritonitis and hepatorenal syndrome: a revİEw of current guidelines and recommendations. Eur J Gast-
roenterol Hepatol 2016; 28(3): e10-8.
7. Garcia-Tsao G1, Bosch J. Management of varices and variceal haemorrhage in cirrhosis. N Engl J Med 2010;
362(9): 823-32.
8. Suraweera D, Sundaram V, Saab S3. Valuation and Management of Hepatic Encephalopathy: Current Status
and Future Directions. Gut Liver 2016; 10(4): 509-19.
9. de Mattos ÁZ, de Mattos AA, Méndez-Sánchez N. Hepatorenal syndrome: Current concepts related to diag-
nosis and management. Ann Hepatol 2016; 15(4): 474-81.
10. Grilo-Bensusan I, Pascasio-Acevedo JM. Hepatopulmonary syndrome: What we know and what we would like
to know. World J Gastroenterol 2016; 22(25): 5728-41.
11. Surani SR, Mendez Y, Anjum H, et al. Pulmonary complications of hepatic diseases. World J Gastroente-
rol 2016; 22(26): 6008-15.
12. Lv Y, Fan D. Hepatopulmonary Syndrome. Dig Dis Sci 2015; 60(7): 1914-23.
13. Balaban HY, Şimşek H. Primer Karaciğer Kanserlerinde Tanı ve Klinik. Kanser Gündemi 2017; 5(3): 33-40.
549
BÖLÜM 60
PANKREATİTLER
Akut Pankreatit
Akut pankreatit (AP), pankreasın akut inflamasyonu ile karakterize ve hayatı tehdit edebilen bir durumdur.
AP insidansi 5-73:100000 gibi geniş bir aralıktadır ve yıllar içinde artmaktadır. Tedavideki gelişmelere bağ-
lı olarak vaka başı mortalite azalmakla birlikte, AP’e bağlı genel mortalite değişmemektedir. AP mortalitesi
genel olarak %5 iken, ağır AP için %20, nekrotizan pankreatit için %50’dir.
Hastaların çoğunda etiyolojisi kolaylıkla saptanır; %40-70 safra taşları ve %25-35 alkol ilişkilidir. Diğer AP
nedenleri ise ilaçlar (merkaptopurin, azotioprin, thiazide, furosemid, steroid, mesalamin, valproik asit), in-
feksiyonlar, metabolik durumlar (hiperkalsemi, hiperparatiroidi, hipertrigliseridemi), travma, otoimmüni-
tedir. Eğer AP 30 yaşından önce gelişmişse veya aile öyküsü varsa genetik nedenler (katyonik tripsinijen mu-
tasyonu, SPINK, CFTR) araştırılmalıdır. Benign veya malign pankreas tümörleri %5-14 oranında AP ile baş-
vurabilir. Genel toplumda %10-15 oranında pankreatik divisum ve Oddi sfinkter disfonksiyonu gibi anato-
mik veya fizyolojik anormallikler saptanır. Bunların AP nedeni mi yoksa kolaylaştırıcı bir faktör mü olduğu
tartışmalıdır. Laboratuvar ve görüntüleme ile neden saptanamaz ise idiyopatik AP olarak sınıflanır.
AP klinik seyri erken (1. hafta) ve geç (>1. hafta) faz olarak ikiye ayırılabilir. İlk 2 haftadaki ölümler sistemik
inflamatuar cevap sendromu (SIRS) ve çoklu organ yetmezliği (MOF) nedeniyle oluşurken daha sonrakiler
nekrotizan pankreatitin lokal komplikasyonlarına bağlıdır. Lokal komplikasyonlar peripankreatik kolleksi-
yon, pankreatik ve peripankreatik nekroz (steril veya infekte), psödokist, cidarlı nekroz/’walled-off necrosis”
(steril veya infekte)’dir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ile intersitiyal vs. nekrotizan AP ayırıcı tanısı yapılır. İn-
tersitiyal AP’de hasar hafif ve pankreas dokusu ödemlidir. Pankreas nekrozu >3cm veya %30 pankreas pa-
rankiminin canlılığını kaybetmesi olarak tanımlanır. AP’in şiddeti 2013 yılında yeniden gözden geçirilen
Atlanta kriterlerine göre hafif, orta ve ağır AP olarak sınıflanır (Tablo 1).
Tablo 1: Yeniden Gözden Geçirilen Atlanta Kriterlerine Göre akut pankreatit şiddetinin sınıflaması
Hafif AP Lokal komplikasyon veya organ yetmezliği yok.
Orta AP Lokal komplikasyon ve/veya geçici (<48 sa.) organ yetmezliği var.
Ağır AP Devam eden (>48 sa.) organ yetmezliği var.
551
Pankreatitler
Tanı:
AP tanısı şu 3 kriterden 2’sinin sağlanmasıyla konur;
•• AP ile uyumlu akut başlangıçlı, devam eden, şiddetli epigastrik ağrı,
•• Lipaz/amilaz düzeylerinin normalden >3 kat yükselmesi,
•• Kontrastlı BT, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) veya ultrasonografide (US) karakteristik özel-
liklerin bulunması.
AP’de ağrı karakteristik olarak epigastrik veya sol üst kadran yerleşimlidir. Sürekli sırt, göğüs veya yanla-
ra yayılan bir ağrıdır. Değişken olabilmekle birlikte genelde şiddetlidir, ancak doku hasarı ile orantılı değil-
dir. Ayrıca sebebi bulunamayan SIRS ve MOF hastalarında AP araştırılmalıdır. Kliniği AP ile uyumlu ve re-
nal fonksiyonları normal hastada ilk 48 saat içinde amilaz/lipaz değerlerinin yüksek saptanması AP tanısını
doğrular. Ancak 3 katın altındaki yükseklikler tanısal olmayabilir. Amilaz, birkaç saat içinde yükselir ve 3-5
gün yüksek kalır. AP hastalarının 1/5’inde ve alkol veya hipertrigliseridemi ile ilişkili AP’de amilaz düzeyi
normal olabilir. Aksine makroamilazemi (amilaz ile normal globulinler kompleks oluşturur), siliadenit, pe-
ritoneal inflamasyon (apandisit, peptik ülser, intestinal iskemi, jinekolojik hastalıklar) gibi AP dışı durum-
larda da amilaz yükselebilir. Lipaz düzeyi daha geç ve uzun süre yüksek seyreder ve AP için daha özgül bir
testtir. Ancak serum düzeyleri renal yetmezlik, diyabet, apandisit, kolesistit gibi nedenlerle de yükselebilir.
Hastalarından safra taşı, alkol, ilaç, travma, otoimmün hastalık öyküsü alındığında ¾ oranında AP etiyo-
lojisi saptanabilir. İlk başvuru sırasında tüm hastalardan tam kan sayımı, CRP, amilaz, lipaz, karaciğer en-
zimleri, bilirubin, BUN, kreatinin, sodyum, potasyum, kalsiyum ve trigliserid istenmelidir. Abdominal USG
tüm AP hastalarında yapılmalıdır ve kolelitiazis ile kolodokolitiazis saptanabilir. Biliyer AP şüphesi kuvvet-
li ama USG ile koledokolitiazis gösterilemezse, >40 yaş ve malignite şüphesi varsa ya da AP etiyolojisi sap-
tanamamışsa endosonografi (EUS), BT veya MRCP yapılmalıdır. AP tanısı için kontrastlı BT’nin duyarlılı-
ğı ve özgünlüğü >%90’dir. Ancak AP tanısı için rutin kullanılması önerilmez ve de AP’in erken dönemin-
de (semptom başlangıcından <72 sa.) çekilen kontrastlı BT, pankreatik nekrozu olduğundan az gösterebilir.
AP şiddetini ve mortalitesini belirleyen en önemli göstergeler apse, psödokist ve nekroz gibi lokal kompli-
kasyonlar veya organ yetmezliğinin olmasıdır. Bunun dışında AP şiddetini belirlemede “Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation (APACHE) II” ≥8 veya 48.sa. C-reaktif protein (CRP)>150 mg/L kullanılabi-
lir. Ayrıca yaş, eşlik eden hastalıklar, vücut kitle indeksi gibi kişiye özel risk faktörleri de göz önünde bulun-
durulmalıdır. Mental değişiklik, taşikardi, hipovolemi, BUN ve hematokrit artışı, plevral infiltrasyon veya
effüzyon ağır AP yönünden uyarıcı olmalıdır.
Tedavi:
AP ataklarının çoğu hafif ve kendini sınırlayıcı olduğu için kısa süreli hastaneye yatış gerektirir. Ağır AP
hastaları acile başvurduklarında organ yetmezliği yada pankreas nekrozu bulunmayabilir. Ancak bu hasta-
ların erken dönemde yoğun bakım ünitesine alınarak yeterli hidrasyon, kolanjit tedavisi yapılması ve organ
yetmezliklerinin erken dönemde tanınıp tedavi edilmesi çok önemlidir.
i.Hidrasyon
Tüm hastalara genel destek tedaviler verilmelidir; yoğun sıvı resüsitasyonu, gerekiyorsa oksijen desteği,
elektrolit ile metabolik bozuklukların düzeltilmesi ve ağrının kontrolü. Hipotansiyon ve taşikardi ciddi ha-
cim açığının olduğunu gösterir. Özellikle yüksek riskli AP hastalarında ilk 24-48 saat boyunca her 6 saat-
te bir hasta yeniden değerlendirilerek, hemodinamik duruma uygun yoğun hidrasyon (250-500cc/sa.) ya-
pılması gereklidir. Kardiyovasküler, renal veya diğer komorbid hastalıklar varlığında yoğun hidrasyon daha
dikkatli yapılmalıdır. Yoğun hidrasyon amacı BUN düşmesidir ve hedef doku perfüzyonunun sağlanarak
552
pankreatik nekroz ve organ hasarının önlenmesidir. Hidrasyonun salin (%0,9 NaCl) yerine ringer laktat ile
yapılması SIRS gelişimini azaltır.
ii. Endoskopik Retrograde Kolanjiyopankreatografi (ERCP)

Biliyer AP patogenezi net değildir. Safranın pankreatik kanala reflüsü, pankreatik kanalda basıncın artma-
sı veya asiner hücrelerin aberan salgıları pankreatik kanalda yaralanmaya, pankreatik enzimlerin glandu-
ler interstisyal aralığa geçerek otosindirimi başlatmasının AP’e neden olduğu düşünülmektedir. Akut ko-
lanjitin eşlik ettiği AP hastalarına 24 saat içinde acil ERCP yapılmalıdır. Safra taşları kendiliğinden de düşe-
bildiği için, eğer hastada kolanjit ve/veya sarılık gibi biliyer tıkanmanın laboratuvar ve klinik bulguları yok-
sa ERCP gerekli değildir. Koledokolitiazisin dışlanması için MRCP veya EUS tercih edilmeli, tanısal amaç-
lı ERCP yapılmamalıdır. ERCP yapılacak hastada INR<1,5 ve trombosit >75 000/ml olmalı, tıkanma sarılığı
olanlara kinolon veya sefalosporin ile profilaksi yapılmalı ve hastalar işlem sonrası 6-8 saat orali kapalı iz-
lenmelidir. Post-ERCP pankreatit %2-8 oranında görülür ve riskini azaltmak için pankreatik kanal stentleri
ve/veya rektal suppozituvar olarak non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSAII) kullanılmalıdır. ERCP’nin
diğer komplikasyonları kanama, duktal veya intestinal perforasyon, infeksiyon, kardiyopulmoner olaylardır.
Cerrahi yapılamayan hastalarda ERCP ile sfinkterotomi ± stent konulması uzun dönem tedavi sağlayabilir.
iii. Antibiyotik
Nekrozun infekte olduğu hastalarda mortalite, steril nekrozu olanlardan yüksektir (ortalama %30, aralık
%24-69). Bu nedenle infeksiyonların önlenmesi önemlidir ve infekte nekrozlar erken dönemde debride edil-
melidir. Kolanjit, kateter infeksiyonu, bakteremi, üriner infeksiyon veya pnömoni gibi pankreas dışı infeksi-
yonlar varsa antibiyotik verilmelidir. Ancak ağır AP varlığında rutin olarak veya steril nekrozun infekte ol-
masını önlemek için antibiyotik profilaksisi yapılması önerilmez. İnfeksiyonların yarısı hastaneye yatıştan
sonra 7 gün içinde gelişir. Genel durumu bozulan veya 7-10 gün içinde iyileşme olmayan hastalarda pankre-
atik veya ekstra-pankreatik nekrozda infeksiyon aranmalıdır. Bunun için ya BT kılavuzluğunda ince iğne as-
pirasyonu (FNA) ile alınan örnekte gram boyama ve kültür yapılmalı veya FNA yapılmadan, kültürler alın-
dıktan sonra ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. İnfekte nekrozu olan hastalarda pankreasa penetre
olan karbapenemler, kinolonlar ve metranidazol morbidite ve mortaliteyi azaltır. Profilaktik veya terapotik
antibiyotiklerle birlikte rutin olarak anti-fungallerin kullanılması önerilmez.
iv. Beslenme
Hafif AP’te bulantı-kusma ve ağrı geçtikten hemen sonra oral beslenmeye geçilebilir. Orta AP hastaların-
da düşük yağ içerikli solid beslenme, berrak sıvı beslenme kadar güvenlidir. Bir haftadan uzun süre ağızdan
beslenemeyecek olan hastalara beslenme desteği verilmelidir. Ağır AP varlığında infektif komplikasyonla-
rın önlenmesi için enteral beslenme tercih edilmelidir. Ancak enteral yol kullanılamıyor, tolere edilemiyor
veya kaloriyi karşılayamıyorsa parenteral beslenme uygulanmalıdır. Enteral beslenmede naso-jejunal ve na-
so-gastrik yolun etkinlik ve güvenliği benzerdir.
v. Kolesistektomi ve Cerrahi
Rekuren AP’i önlemek için mümkünse kolesistektomi aynı yatış sırasında yapılmalı, aksi durumlarda 2-4
haftadan daha fazla beklenmemelidir. Nekrotizan, biliyer AP hastalarında infeksiyondan kaçınmak için
kolesistektomi için akut inflamasyon ve sıvı koleksiyonları kayboluncaya veya hasta stabil oluncaya kadar
beklenmelidir.
Hafif-orta AP veya steril nekrozu olan ağır pankreatit tevavisinde cerrahinin yeri yoktur. İnfekte nekrozu
olan hastalarda diğer tedavi seçenekleri ve nekrotik materyalin içeriği değerlendirildikten sonra cerrahi te-
davi düşünülebilir.
553
Pankreatitler
vi. Psödokist
Asemptomatik psödokistler ve pankreatik ve/veya ekstra-pankreatik nekroz büyüklük, lokalizasyon ve uza-
nımına bakılmaksızın müdahale gerektirmez. İnfekte nekrozu olan ve stabil hastada cerrahi, endoskopik ve/
veya endoskopik drenaj için 4 haftadan uzun süre beklenerek içeriğin likufiye olması ve nekroz çevresinde
fibrozis ile cidarlı nekroz oluşması beklenmelidir. Stabil olmayan infekte nekrozlu hastada ise minimal in-
vazif nekrozektomi açık nekrozektomiye tercih edilmelidir. Cidarlı nekroz, basit psödokist ile karıştırılma-
malı ve ayırıcı tanısı için EUS veya MRI ile kist içeriği değerlendirilmelidir.
Kronik Pankreatitler
Kronik pankreatit (KP), tekrarlayıcı inflamasyon ataklarına bağlı asiner, duktal ve adacık hücrelerin yıkıl-
dığı ve pankreas dokusunda ilerleyici fibrozisin geliştiği bir bozukluktur. Tüm dünyada sıklığı artmaktadır;
insidansı 2-23:100000 ve prevalansı 100–200:100000’dir.
KP için risk faktörleri uzun süreli ve yoğun alkol kullanımı, sigara içiciliği, hiperlipidemi, otoimmünite ve
genetik faktörlerdir. Alkol dozu ile KP riski arasında logaritmik bir ilişki vardır ve 6 yıldan uzun süre, 80 g/
gün alkol tüketimi sonucunda KP gelişir. Alkolün çeşidinden ziyade hastada malnutrisyonun, sigara tüketi-
mi, pankreatik divisum ve KP için genetik mutasyonların olması KP gelişim riskini belirlemede önemlidir.
Sigara kendi başına bir risk faktörüdür ve tüm KP hastaları sigarayı bırakmalıdır. Kolelitiazis ve/veya kole-
dokolitiazis KP için risk faktörü değildir.
Kalıtsal KP karakteristik olarak erken yaşta (<20 yaş) başlar ve aile öyküsü pozitif olabilir. KP için tanımlan-
mış mutasyonlar katyonik tripsinojen1 (PRSS1), serin proteaz inhibitör Kazal-tip1 (SPINK1), karboksipep-
tidaz A1 (CPA1), kemotripsinojen C (CTRC), kistik fibrozis transmembran konduktans regulatör (CFTR),
karboksi-esterlipaz (CEL), kalsiyum sensing reseptör (CASR) ve claudin2 (CLDN2)’dir. Anionik tripsinojen
(PRSS2) geni ise KP’ten koruyucudur. Kistik fibrozis 20 yaştan önce tanı konulan idiyopatik KP hastaların-
da araştırılmalıdır. Eğer kistik fibrozisin diğer bulguları yoksa (pulmoner semptomlar ve erkeklerde inferti-
lite) tanı için ter testi yeterlidir.
Otoimmün pankreatitin (OIP) klinik seyri AP veya KP şeklinde olabilir. KP’lerin %5’inden OIH sorumlu-
dur ve 2:1 oranında erkeklerde daha sık görülür. OIP’in 2 tipi mevcuttur. Tip 1 OIP çeşitli organları tutan
sistemik bir hastalıktır. Hastaların serum IgG4 düzeyi yüksektir ve lenfoplazmositik sklerozan pankreatit
gelişir. Tip 2 OIP ise ülseratif kolit ile ilişkilidir. Hastaların serum IgG4 düzeyi normal ve idiyopatik duktal
sentrik pankreatit gelişir.
TIGAR-O sistemi KP’i altta yatan etiyolojiye göre 6 gruba ayrılır; İdiopatik, Genetik, otoimmün, Rekürent
AP ve Obstruktif. Yeni kılavuzlarda ise klinik özellikler, morfolojik karakteristikleri ve tedavi cevabına göre
sınıflanmaktadır; kalsifiye, obstrüktif, otoimmün ve oluk/“groove” KP. Klasifiye KP’te perilobuler fibrozis ve
akut, kronik inflamatuar hücelerin infiltrasyonuna bağlı asiner yıkım oluşur. Obstruktif KP, stenozun prok-
simalinde pankreatik kanalda genişleme, asiner atrofi ve fibrozis ile tanınır. Otoimmün KP, immune supre-
sif tedaviye cevap vermesi ile karakterizedir. Oluk KP’de ise pankreas başı, duodenum ve safra kanalı ara-
sındaki oluk etkilenir.
Tanı
KP hastalarında fibrozis nedeniyle ekzokrin ve endokrin pankreas fonksiyonları yerine getirilemez. KP’in
klinik bulguları asemptomatik hastalardan ilerleyici karın ağrısı ve gastrointestinal şikayetler nedeniyle ya-
şam kalitesinin bozulmasına kadar değişir. Ekzokrin pankreas yetmezlik (EPI) ve diyabet (DM) gelişen has-
talarda ortalama sağ kalım 15-20 yıldır. Tanı için görüntüleme yöntemleriyle pankreastaki yapısal değişik-
liklerin (parankim dansitesinde artış, atrofi, kalsifikasyon, psödokistler, ana pankreas kanalı ve yan dalla-
rında düzensizlik) veya testlerle ekzokrin fonksiyon kaybının gösterilmesi gerekir.
554
Tıbbi öyküde alkol, sigara, ailede KP gibi risk faktörleri değerlendirilmelidir. Genetik testler tanı ve tarama
için önerilmez, ancak ailesel danışmanlık için önemlidir. OIP tanısı için IgG4 düzeyinin yanı sıra laktofer-
rin ve karbonik anhidraz antikorları kullanılır.
Pankreastaki erken morfolojik değişiklikleri saptamada US yetersizdir, ancak ileri KP ve KP komplikasyon-
larını (sıvı koleksiyonu, psödokist, AP alevlenmesi, psödoanevrizma) gösterir. KP tanısı için EUS, kontrast-
lı EUS, BT, MRI veya ERCP kullanılabilir. KP tanısi için BT ve MRI tercih edilmeli, ERCP ve EUS ise inva-
zif olmaları nedeniyle sadece teröpatik amaçlı kullanılmalıdır. EUS, parankimdeki erken değişiklikleri sap-
tar ve elastografi ile birlikte kullanıldığında fibrozisin seyri takip edilebilir. Kontrastlı EUS ve FNA kullanı-
mı ile KP zemininde gelişen <1cm malignitelerin saptanması mümkündür. Bu nedenle malignite riski yük-
sek kişilerin (ailesel pankreas kanserleri, erken başlangıçlı KP, sigara içicileri) EUS ile taranması önerilir.
Ekzokrin pankreas yetersizlik (EPI), KP’in önemli bir komplikasyonudur. EPI, pankreatik enzim (asiner
fonksiyon) ve bikorbonat (duktal fonksiyon) sekresyonunun azalmasına bağlı olarak besinlerin sindirim,
emilim ve metabolizmasının bozulması ile karakterizedir. KP dışında pek çok farklı nedenlerle EPI gelişe-
bilir; nekrotizan AP, kistik fibrozis, DM, pankreas kanseri, pankreas ve duodenum rezeksiyonu veya bypass
cerrahisi, Çölyak hastalığı, inflamatuar barsak hastalığı, Shwachman- Diamond sendromu, Johanson-Bliz-
zard sendromu, konjenital enzim eksiklikleri (tripsinojen, enterokinaz, amilaz, lipaz veya diğer proteazlar),
somatostatinoma veya somatostatin tedavisi. Hastalarda karın ağrısı, ishal, steatore (dışkıda >7 g/gün yağ
atılımı) ve kilo kaybı olur. Esansiyel yağ asitleri, yağda eriyen A,E,D ve K vitaminlari, kalsiyum, magnezyum,
çinko, thiamine ve folik asidin emilimi bozulur. EPI orta ve uzun dönemde osteopeni, osteoporoz, kırık, kar-
diyovasküler hastalıklar ve infeksiyon riskini artırır.Ayrıca EPI bağlı hiperokzaluri, okzalat taşları, böbrek
yetmezliği, bilişsel fonksiyonlarda bozulma olabilir.
Duodenal sıvıdaki enzim ve bikarbonat miktarı ve steatorenin varlığına göre EPI hafif, orta ve ağır olarak
sınıflanır. Hafif EPI’de bir veya birkaç enzim azalmış, bikarbonat düzeyi normal ve steatore yoktur. Orta
EPI’de sekresyonlar azalır ve steatore ile azotore varsa ağır EPI gelişmiştir. Ekzokrin pankreas fonksiyon-
ları (özellikle lipaz ve tripsinojen) >%90 azalmadan ağır EPI gelişmez. Hafif ve orta EPI’de pankreas fonksi-
yonları kompanze olsa da mikro-nutriyentlerin eksikliğine bağlı bazı durumlar görülür; vitamin K eksikli-
ğine bağlı ekimozlar, vitamin E eksikliğine bağlı ataksi ve nöropati, vitamin A eksikliğine bağlı kseroftalmi
ve gece görüşünde azalma, vitamin D eksikliğine bağlı kas spazmları ve osteomalazi.
Görüntüleme yöntemleri morfolojik olarak KP tanısı koymada yetersiz kaldığında foksiyonel testlerle EPI’in
gösterilmesi gereklidir. Malnutrisyon veya steatoresi bulunmayan KP hastaları, yıllık testlerle EPI gelişimi
yönünden izlenmelidir. Benzer biçimde pankreatik enzim yerine koyma tedavisi (PERT) alan hastalarda te-
davinin etkinliği bu testlerle değerlendirilmelidir. Bu amaçla dışkıda kantitatif yağ tayini, fekal elastaz-1 testi
(FE-1), miks-trigliserid nefes testi (13C-MTG-BT) ve sekretin ile uyarılan MRCP (s-MRCP) kullanılır. Ayrı-
ca malnutrisyonu tanımlayan oturmuş kan testleri kullanılabilir; prealbumin, retinol bağlayıcı protein, 25-
OH kolekalsiferol (vitamin D) ve mineraller/eser elementler (demir, çinko, magnezyum). PEI için altın stan-
dart test dışkıda kantitatif yağ tayinidır. Ancak hastanın 5 gün boyunca katı biçimde, 100g yağlı diyet uygu-
laması ve son 3 gündeki dışkısını toplaması gerekir. 13C-MTG-BT buna alternatif bir testtir ve PERT alan
hastalara da uygulanabilir. FE-1 çok basit ve invazif olmayan bir testtir. Ancak hafif-orta EPI’i saptayama-
yabilir ve eşik değerin ne olması gerektiği (<15, 50, 100 ve 200mg/g) konusunda fikir birliği mevcut değildir.
s-MRCP pankreastaki morfolojik değişiklikleri, intraduktal papiller musinöz neoplasm (IPMN) ve semikan-
titatif olarak ekzokrin fonksiyonu gösterir.
555
Pankreatitler
Tedavi
Alkol ve sigaranın kesilmesi KP progresyonun yavaşlatılmasını sağlar. Bugün için OIP tedavisinde kullanı-
lan immune baskılayıcı ilaçlar dışında KP’e özel bir tedavi mevcut değildir. KP tedavisinde hedef steoatore,
malnutrisyonun düzeltilerek ağrı palyasyonu ile yaşam kalitesinin iyileştirilmesidir.
KP ilişkili DM, T3cDM olarak tanımlanır ve T2DM’den ayırımı zordur. Tanı için KP hastalarının yıllık ola-
rak DM yönünden taranması gereklidir (açlık plazma glukoz düzeyi ≥126 mg/dl veya HbA1c ≥%6,5 veya
random glukoz düzeyi ≥200 mg/dl veya 75 g oral glukoz tolerans testinde (OGTT) 2. saat glukoz düzeyi
≥200 mg/dl). T3cDM hastalarında kırılgan diyabet nedeniyle glukoz düzeyleri dalgalı seyreder ve akut (hi-
poglisemi, ketoasidoz) ve kronik (mikroanjiyopati) komplikasyonlara açıktır.
i. Steatore ve malnutrisyonun tedavisi

Klinik semptomları (meteorizm, gaz, karın ağrısı, dispepsi) olan veya malnutrisyonun laboratuvar bulguları
(suda eriyen vitaminler, magnezyum, prealbumin, retinol bağlayıcı protein) saptanan KP hastalarında PERT
başlanmalıdır. Semptomların net olmadığı hastada 4-6 hafta PERT denenebilir.
PERT preperatları pH duyarlı, enterik kaplı, domuz kökenli mikrogranüllerdir ve duodenumda pH 5,5 olun-
ca açılır. Lipaz dozu ana öğünler için 40000-50000 PhU, ara öğünler için yarı dozda olmalıdır. Semptomları
devam eden hastalarda tedaviye proton pompa inhibitörü eklenebilir, bakteriyel aşırı çoğalmaya yönelik te-
davi verilebilir veya enzim dozu artırılır.
ii. Ağrının tedavisi

KP hastalarının yaşam kalitesini bozan en önemli semptom ağrıdır. Ağrı palyasyonu için analjezikler, nö-
ronal blokaj, endoskopik tedaviler ve cerrahi uygulanabilir. Uygun tedavinin seçimi için multi-disipliner bir
ekip tarafından yapılmalıdır. Obstrüktif KP ve pankreatolitiazis hastalarında ERCP ile darlığın açılması ve
taşların çıkarılması ağrı tedavisinde etkili olabilir. Pankreatolitiazis tedavisinde ESWL denenebilir. Asemp-
tomatik ve<6 cm psödokistler ve cidarlı nekrozlar tedavi gerektirmez. Semptomatik veya infekte kistler
transpapiller veya transmural (radyolojik veya endoskopik olarak) drene edilmelidir. Perkütan veya endos-
kopik çölyak trunkus blokajı geçisi palyasyon sağlar, cerrahi öncesi köprü tedavi olarak kullanılır. KP cer-
rahisi yüksek hasta hacmi olan (yıllık 10-20 vaka) merkezlerde yapılmalıdır. Seçilecek cerrahi konvansiyo-
nel pankreatikoduodenektomi (PD), duodenum koruyucu pankreas başı rezeksiyonu (DPPHR), PD ve adacık
ototransplantasyonu (TPIAT), lateral pankreatikojejunostomi ve Roux-en-Y, Frey prosedürü, Beger ve Ber-
ne metodu olabilir.
Kaynaklar
1. Tenner S, BaillİE J, DeWitt J, et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute
Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108: 1400–15.
2. American Gastroenterological Association (AGA) Institute on “Management of Acute Pancreatits” Clinical
Practice and Economics Committee; AGA Institute Governing Board. AGA Institute Medical Position State-
ment on Acute Pancreatitis. Gastroenterol 2007; 132: 2019–21.
3. Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, et al; HaPanEU/UEG Working Group. United European Gastro-
enterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United
European Gastroenterol J 2017; 5(2): 153-99.
556
BÖLÜM 61
MALABSORBSİYON
Dr. Tuğrul Pürnak
Tanım
Malabsorbsiyon, diyetle alınan karbonhidratlar, yağlar, proteinler, vitaminler ve mineraller gibi çeşitli be-
sin maddelerinin gastrointestinal sistem tarafından mukozal emilim ve transportunda meydana gelen de-
fekti tanımlar. Maldijesyon ise besin maddelerinin sindirim yetersizliği nedeniyle gastrointestinal mukozal
yüzeyden emilebilir hale gelmesinde yani intraluminal hidrolizisinde defekt olarak tanımlanabilir. Ayrıca
normal sindirim ve emilim için besinlerin çözünür hale gelmesi, intestinal motilite ve hormon sekresyonu
gibi diğer etkenler de önemlidir. Sindirim ve emilim için gerekli tüm bu bileşenler malabsorbsiyonun klasik
tanımı içinde yer almasalar da malabsorbsiyon sendromu spektrumunun bir parçasıdırlar ve bu yollardaki
defektin klinik sonucu malabsorbsiyon olarak karşımıza çıkmaktadır.
Patofizyoloji ve Etiyoloji
Besinlerin sindirimi ve emilimi fizyolojik olarak premukozal (intraluminal), mukozal ve post mukozal ol-
mak üzere üç faza ayrılır. İntraluminal fazda besin maddelerinin hidrolizi ve çözünmesi sağlanır, bu faz-
da gastrointestinal sistem yanı sıra pankreatik ve biliyer sekresyonlar da önemli ölçüde görev yapar. Muko-
zal fazda hidrolize uğramış ve çözünebilir hale gelmiş besin maddelerinin en son hidrolizi ve epitel hücre-
leri içine çeşitli transport mekanizmaları ile alınması sağlanır. Postmukozal fazda ise epitel hücreleri içine
alınmış sindirilmiş besin maddelerinin vasküler ve lenfatik dolaşıma aktarılması sağlanır. Bu çoklu, komp-
leks ve entegre aşamaların herhangi birinde meydana gelen bir defekt malabsorbsiyona neden olabilir ve eti-
yolojik faktör olarak karşımıza çıkabilir. Bu açıdan malabsorbsiyona neden olan hastalıklar bozulmuş int-
raluminal sindirime yol açanlar, bozulmuş mukozal emilime yol açanlar ve postmukozal sindirilmiş besin-
lerin transport defektine bağlı olanlar olmak üzere üçe ayrılabilir. Ancak malabsorbsiyonlu hastalarda olu-
şan klinik temel olarak hangi aşamada meydana geldiğinden daha çok sindirilemeyen ve emilemeyen be-
sin substratlarının çeşidi ile alakalı olduğundan, yine malabsorbsiyona neden olan sebep luminal, mukozal,
postmukozal aşamalarının herhangi birini etkileyebileceği gibi birkaçını birlikte etkileyebileceğinden bu sı-
nıflama pratikte çok sık kullanılmamaktadır.
Semptom ve Bulgular
Besinlerin malabsorbsiyonu sonucu oluşan klinik tablo çeşitli gastrointestinal ve/veya ekstraintestinal
semptom ve bulgular ile prezente olabilir. Malabsorbsiyona neden olan hastalığın türü, şiddeti ve hangi tür
besinsel eksikliğe sebep olduğuna bağlı olarak semptom ve bulgular farklılık gösterebilmektedir. Diyare, ab-
dominal distansiyon, şişkinlik, gaz, karın ağrısı, bulantı, steatore, asit gelişimi gibi gastrointestinal bulgu-
lar; kilo kaybı, halsizlik, tetani, kas zayıflığı, parastezi, kemik ağrısı, kemik kırığı, ekimoz, peteşi, purpura,
557
Malabsorbsiyon
periferik ödem, dermatit, büyüme geriliği, amenore, infertilite, böbrek taşı, periferal nöropati gibi ekstrain-
testinal bulgular görülebilir.
Diyare sık görülen semptomlardan bir tanesidir. Sindirilemeyen/emilemeyen karbonhidratların ve kısa zin-
cirli yağ asitlerinin osmotik aktivitesinden; safra asiti ve yağ asitlerinin sekretuar etkisinden; konjuge saf-
ra asitlerinin ileal mukozal hastalık veya rezeksiyon gibi nedenlerle artmasından; hastalıklı mukozada emi-
lim yüzeyinin azalması gibi çeşitli sebeplerden kaynaklanabilir. Şiddeti, vasfı ve miktarı sebep olan hastalı-
ğa göre farklılık gösterebilir. Abdominal gaz ve distansiyon daha çok protein sindirim veya emilimi azlığın-
da, absorbe olmayan karbonhidratların bakteriyal fermantasyonu sonucunda veya ince barsakta bakteriyel
aşırı çoğalma sonucunda oluşabilir. Kas ve kemiklerle ilgili semptomlar daha çok kalsiyum, fosfor, D vitami-
ni gibi besinlerin malabsorbsiyonu sonucu, çeşitli kanama bozukluklukları K vitamini malabsorbsiyonu gibi
vitamin eksikliği sonucu oluşabilir. Bu klinik bulgular dışında örneğin A vitamini malabsorbsiyonunda gece
körlüğü görülmesi, çinko malabsorbsiyonunda akrodermatit gelişmesi gibi birçok farklı semptom ve bulgu
ilgili besinlerin malabsorbsiyonu nedeniyle ortaya çıkabilir. Genel olarak bahsedilen bu klinik semptomlar
ve bulgular malabsorsiyon için spesifik olmayıp ilgili besinlerin malabsorbsiyon dışı nedenlerle eksikliği so-
nucu da görülebilir. Bu nedenle hastaların öyküsü, semptomları ve laboratuvar bulguları birlikte değerlen-
dirilmeli ve malabsorbsiyondan şüphelenildiğinde ileri tanısal testler uygulanmalıdır.
Laboratuvar Bulguları ve Non-İnvaziv Tanısal Testler

Laboratuvar bulgularında anemiye sık rastlanır. Bu nedenle serum hemoglobin tayini, hemotokrit seviyesi,
ortalama korpusküler volüm, beyaz küre sayısı gibi parametreleri içeren tam kan sayımı yapılması birinci
basamak için faydalıdır. Anemi; demir, B12 vitamini veya folat malabsorbsiyonu sonucu oluşabilir ve bun-
ların serum seviyeleri ölçülerek anemi nedeni saptanabilir. Yine birinci basamakta yağ malabsorbsiyonun-
da seviyesi azalan serum trigliserid düzeyi ölçümü; safra asiti malabsorbsiyonunda veya şiddetli yağ malab-
sorbsiyonunda seviyesi düşen serum kolesterol düzeyi ölçümü; malnutrisyon, lenfanjİEktazi ve protein kay-
bettiren enteropati gibi hastalıklar için serum albumin düzeyi ölçümü; kalsiyum ve D vitamini malabsorb-
siyonunda artan serum alkalen fosfataz düzeyi ölçümü; şiddetli ince barsak mukozal hastalık veya ince bar-
sak rezeksiyonu sonucu serum seviyeleri azalan kalsiyum, fosfor, magnezyum, çinko düzeyi ölçümü; K vita-
mini malabsorsiyonunda uzamış saptanan protrombin zamanı gibi testlerin yapılması faydalıdır. Karaciğer
hastalıkları taraması için serum ALT, AST, ALP, GGT, bilirubin düzeyi ölçümü, inflamatuar hastalıkların
ayırıcı tanısında sedimentasyon, CRP gibi inflamasyon belirteçlerinin değerlendirilmesi önerilir.
Gayta tetkiklerinden gizli kan bakılması, direkt mikroskopide lökosit ve eritrosit bakılması, eroziv mukozal
intestinal hastalıkların değerlendirilmesinde; yumurta, kist veya antijen bakılması paraziter hastalıkların
ph bakılması karbonhidrat malabsorbsiyonun yağ veya steatokrit bakılması yağ malabsorbsiyonu elastaz ve
kimotripsin bakılması yetmezliğin değerlendirilmesinde yapılacak faydalı testlerdir.
Çeşitli malabsorbsiyon durumları ve tanısında kullanılabilecek non-invaziv testler Tablo 1’de özetlenmiştir.
Endoskopi, Enteroskopi ve Diğer Görüntüleme Yöntemleri

Endoskopi ve enteroskopi gastrointestinal sistem mukozasının direk olarak görülmesi ve aynı zamanda his-
topatolojik inceleme için doku biyopsisi ve aspirasyona olanak sağlayarak malabsorbsiyona neden olan çe-
şitli hastalıkların tanısında kullanılan yöntemdir.
Endoskopi veya enteroskopide çölyak hastalığında duodenal foldların azalması, mukozal taraklanma, çatla-
mış toptak manzarası gibi bulgular; intestinal lenfanjiyektazide ince barsakta beyaz sarı noduler/plak tar-
zı lezyonlar; Crohn hastalığında mukozal erozyon ve ülserasyonlar, malabsorbsiyona neden olabilen gastri-
noma, somastotinoma veya ampuller malignansiler gibi tümörler ve başka birçok hastalık tanısına dair bul-
gular saptanabilir.
558
Dr. Tuğrul Pürnak
Endoskopik biyopsiler malabsorbsiyona neden olabilen birçok hastalık tanısı için ipucu sağlayabilir veya ta-
nısal olabilir. Malabsorbsiyona neden olabilen bazı hastalıklar ve ince barsak biyopsi bulguları Tablo 2’de
gösterilmiştir.
Tablo 1: Çeşitli malabsorbsiyon durumları ve tanısında kullanılabilecek non-invaziv testler
Hastalık Tanıda Kullanılabilecek Test
-Doku transglutaminaz ve anti-endomisyum antikorları değerlendirmesi

- HLA-DQ2 ve HLA-DQ8 genetik analizi
- Kantitatif fekal yağ tayini (72 saat)
- Fekal steatokrit tayini
Yağ Malabsorbsiyonu - Kalitatif fekal yağ tayini
- Serum beta karoten düzeyi tayini
- 14C triolein nefes testi
- Laktoz hidrojen nefes testi
Laktoz malabsorbsiyonu
- Laktoz tolerans testi
İnkomplet fruktoz emilimi - Fruktoz hidrojen nefes testi
- 14C-D-ksiloz nefes testi

- Glukoz Hidrojen nefes testi
İnce barsak bakteriyel - Laktuloz hidrojen nefes testi
aşırı çoğalma - Antibiyotikli ve antibiyotiksiz Schilling testi
- 14C- glikokolat nefes testi
- Selenyum-75-homotaurokolik asit testi (SeHCAT)

Safra Asiti Malabsorbsiyonu - 14C-Taurokolik asit testi (14C-TCA)
- Fekal Elastaz ve kimotripsin tayini

Ekzokrin Pankreas
- Fluorescein dilurat testi
Yetersizliği
- N-benzoly-L- tirozil paraaminobenzoik asit (NBT-PABA) testi
Vitamin B 12
- Schilling Testi
malabsorbsiyonu
- Fekal nitrojen tayini
Protein Malabsorbsiyonu
- 13C- egg white breath test
İntestinal Malabsorbsiyon - D-ksiloz testi
Duodenum aspirasyon materyalinde giardia lamblia parazit varlığı gösterilebilir veya aspirat ince barsak
bakteriyal aşırı çoğalma varlığını göstermek için kültür edilebilir. Pankreatik enzim düzeyi tayini ekzokrin
pankreas yetmezliği hakkında bilgi verebilir.
Kapsul endoskopi etrafında şeffaf, kapsül şeklinde plastik koruyucu içerisinde kamera, sistemi bulunan
gastrointestinal sistem görüntüleme yöntemidir. Ağızdan yutulan kapsül şeklindeki kamera görüntü kay-
dı yaparak ağız ve anüs arasındaki mukozanın görüntülemesine olanak sağlar. Endoskopi ve enteroskopi ile
ulaşımı zor olan jejunal ve ileal ansların görüntülemesinde kullanılır. Özellikle bu bölgeleri izole olarak da
tutabilen veya hastalık yaygınlığını göstermek için Crohn hastalığı, çölyak hastalığı ve bazı malabsorbsiyon-
la seyreden hastalıkların tanısında yardımcı olur. Özellikle ince barsakta artofi, eroziv lezyon gibi mukozal
değişiklikleri göstermede klasik radyolojik yöntemler olan ince barsak pasaj grafisi, bilgisayarlı tomografi ve
magnetik rezonans görüntülemeye üstündür. Dezavantajı mukozal biyopsiye olanak sağlamaması ve strik-
tür şüphesi olan hastalarda striktür bölgesine takılıp aşağı geçemeyeceğinden çeşitli olumsuz klinik tablo-
lara yol açabilmesidir.
559
Malabsorbsiyon
Tablo 2: Malabsorbsiyona neden olabilen bazı hastalıklar ve ince barsak biyopsi bulguları
Hastalık Biyopsi Bulgusu
Lamina Propriayı infiltre eden PAS pozitif inklüzyon cisimciği içeren

Whipple hastalığı makrofajlar
Mukozada karakteristik basiller
Kollajenöz sprue Atrofik epitel altında kollajenöz bant varlığı
Normal mukozal görünüm
Abetalipoproteinemi
Enterositlerde lipid birikimi ve vakuolizasyonu
Mikobakterium avium Asit fast basiller
kompleks enteriti Köpük Hücreleri
Normal mukozal görünüm veya flat lezyonlar
Şiddetli immünglobulin eksikliği Lamina propriada plazma hücrelerinin yokluğu
Giardia trofozoitleri görülebilir
Klonal lenfositlerin mukozal ve submukozal infiltrasyonu
İntestinal lenfoma
Villusların genişlemesi, kısalması veya yokluğu
Kongo kırmızısı ile boyanmış dokunun polarize ışıkta karakteristik elma
Amiloidozis
yeşili çift kırıcılık vermesi
İntestinal lenfanjiektazi Lamina propria ve submukozada dilate, ektatik lenf damarları
Villusların kısalması veya yokluğu
Kript Hiperplazisi
İntraepitelyal lenfosit artışı
Lamina Propria infiltrasyonu
Çölyak Hatsalığı ile benzer bulgular
Refraktör sprue
İmmünhistokimyasal anormal intraepitelyal lenfosit artışı
Lamina propria inflamasyonu
Tropikal sprue
Absorbatif hücre hasarı
Artmış lenfosit infiltrasyonu
AIDS enteropatisi
İmmünproliferatif ince barsak hastalığı

Mukozal inflamasyon olan veya olmayan flat lezyonlar
(IPSID)
Hipogamaglobulinermi Mukozal inflamasyon olan veya olmayan flat lezyonlar
Otoimmün enteropati Mukozal inflamasyon olan veya olmayan flat lezyonlar
İnce barsak pasaj grafisi veya enteroklizisi divertikül, intestinal motilite, intestinal dilatasyon değerlendirmesi,
fistül gelişimi, ülserasyon, striktür veya ince barsakta tümör varlığı gibi malabsorbsiyona da yol açabilen
çeşitli anormalliklerin gösterilmesinde faydalıdır. Özellikle bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans
görüntüleme yöntemlerinin teknolojik olarak gelişiminden sonra günümüzde konvansiyonel tetkikler daha
az kullanılmaktadır.
Abdominal ultrasonografi pankreas tümörlerini, pankreatik kanal dilatasyonlarını, kronik pankreatit bul-
gusu olan pankreatik kalsifikasyonları, safra yolları tıkanıklıklarını, asit varlığını ve abdominal lenfadeno-
pati varlığını tomografi ve manyetik rezonans görüntülemeye kıyasla daha düşük duyarlılıkla gösterebilir.
Çölyak hastalığı, Crohn hastalığı, Whipple hastalığı, intestinal lenfoma gibi hastalıklarda ince barsak duvar
kalınlaşması gösterebilir. Radyasyon içermeyen bir yöntem olması ve gebelerde kullanılabilmesi nedeniyle
avantajlıdır. Oral ve intravenöz kontrast madde kullanılarak çekilen abdominal tomografi ince barsaklar-
da Crohn Hastalığı tutulumunda ince barsak duvar kalınlaşması intestinal lenfoma intestinal fistül gelişi-
mi ve barsak dilatasyonları gibi lezyonların gösterilmesinde faydalıdır. Ancak hafif şiddetli Crohn Hastalı-
ğındaki ılımlı inflamasyon veya çölyak hastalığında görülen villlus atrofisi gibi bulguları gösteremeyebilir.
Pankreas ve pankreas kanalı durumu, abdominal lenfadenopati ve abdominal kitle lezyonlarını göstermede
560
Dr. Tuğrul Pürnak
de faydalıdır. Manyetik rezonans görüntüleme Crohn Hastalığının segmentel barsak tutulumundaki infla-
masyonu göstermede BT’ye göre daha sensitiftir. Çölyak hastalığında ince barsak dilatasyonu, mukozal ka-
lınlaşma, ileal lokalizasyondaki artmış mukozal foldlar ve duodenumda ve jejenumdaki foldlardaki düzleş-
meyi gösterebilir.
Tedavi Yaklaşımı
Malabsorbsiyonlu hastada hedef öncelikli olarak etiyolojinin saptanması ve ilgili hastalığın tedavisidir. Ve-
rilecek tedavi altta yatan hastalığa bağlı olarak değişebilmektedir: malabsorbsiyon sebebi Çölyak hastalığı
ise hastaya glutensiz diyet verilmesi, laktoz intoleransında laktozsuz diyet verilmesi, Whipple hastalığı veya
ince barsak bakteriyel aşırı çoğalma sendromu ise antibiyotik tedavisi, pankreatik yetmezlik ise pankreas
enzim takviyesi, inflamatuar barsak hastalığı veya romatizmal bir hastalık ise immunsupressif tedavi ola-
bilir. Ayrıca hastada oluşan besinsel ürün eksikliği giderilmeli ve hastanın baskın semptomuna göre semp-
tomatik tedavi verilmelidir. Pankreatik yetmezlikte, intestinal yağ asiti malabsorbsiyonunda ve kısa bar-
sak sendromunda diyetle alınan kalori hedefini desteklemek için orta zincirli yağ asitleri kullanılabilir. Yine
malabsorbtif hastalıklarda artan kalori ihtiyacını desteklemek için karbonhidrattan zengin diyet verilebilir.
Glukagon like peptit -2 analoğu olan Teduglutid’in malabsorbe kalori miktarını azalttığı ve daha az paren-
teral beslenmeye neden olduğu gösterilmiştir. Teduglutid gastrik boşalma hızını azaltarak, ince barsak tran-
sit zamanını uzatarak ve intestinal mukozanın büyümesini uyararak etki gösterir. Şiddetli ileal hastalıkta
veya ileal rezeksiyonda gözlenebilen safra asiti malabsorbsiyonuna bağlı yağ malabsorbsiyonu konjuge saf-
ra asitlerinin oral olarak eklenmesiyle azaltılabilir. D vitamini absorbsiyonu yetersiz olan kısa barsak send-
romlu hastalarda diyetin bu yönde desteklenmesi ve ultraviyole ışın tedavisi faydalı olabilir. Malabsorbsi-
yonlu hastada eksikliği sıkça saptanabilen vitaminler, demir, kalsiyum ve eser elementlerin takviyesi yapıl-
malıdır. Tüm tedavi ve desteğe rağmen oral kalori alımı yeterli olmayan hastalara parenteral nutrisyon des-
teği verilebilir. Malabsorbsiyona neden olan hastalıkların sık bir belirtisi olan ishal opiyatlar veya lopera-
mid ile semptomatik olarak tedavi edilmelidir. Anemiye bağlı halsizlik altta yatan sebebe göre vitamin, de-
mir replasmanı veya kan transfüzyonu yapılarak giderilebilir.
Malabsobsiyona Neden Olabilen Bazı Spesifik Hastalıklar
Çölyak Hastalığı
Çölyak hastalığı genetik yatkınlığı bulunan bireylerde buğday, arpa, çavdar ve yulaf gibi bazı besin ürünle-
rinin bileşiminde yer alan gluten proteinine karşı gelişen ince barsak düzeyinde immün aracılı hasara ne-
den olan kronik bir hastalıktır. Gluten sensitif enteropati olarak da bilinir. Hastalık esas olarak ince barsak
lümenini döşeyen ve besinlerin emilim yüzeyini artıran villuslarda atrofi ile karakterizedir ve sonuç olarak
çeşitli besinlerin malabsorbsiyonuna ve eksikliğine neden olabilir. Avrupa ve Amerika’daki prevalansı yak-
laşık olarak %1 civarındadır. Kadınlarda erkeklere oranla daha sık görülür. Hastalık gelişiminde genetik fak-
törlerin önemli rolü olduğu düşünülmektedir. Birinci derece akrabasında Çölyak hastalığı tanısı olanlarda
%8-18 oranında Çölyak hastalığı görülebilmektedir. Bu oran monozigot ikizlerde %70’e kadar çıkabilmekte-
dir. Çölyak hastalığı kalıtımında 6. kromozomun kısa kolunun HLA bölgesi önemlidir. Bu bölgenin DQ, DR
ve DP olmak üzere 3 alt bölgesi vardır. Çölyak hastalığı daha çok DQ bölgesi ile ilişkilidir. DQ2 çölyak has-
talarının %90 dan fazlasında pozitiftir. Kalan hastaların büyük çoğunluğunda da DQ8 pozitifliği mevcut-
tur. Ancak normal populasyonda da %35 oranında DQ2 veya DQ8 pozitifliği olabileceği akılda tutulmalı-
dır. Çölyak hastalığında klinik esas olarak yağ, protein, karbonhidrat, vitaminler, demir, kalsiyum, magnez-
yum ve çinko gibi besinsel ürünlerin malabsorbsiyonu ve eksikliğine bağlıdır. Bununla birlikte hastalık bir-
çok hastada asemptomatik seyredebilir veya hafif/ orta şiddetli semptomlara neden olabilir. Hastaların az
bir kısmında ise şiddetli semptomlar görülebilir. Hastalar ishal, şişkinlik, gaz, bulantı, steatore gibi çeşitli
561
Malabsorbsiyon
gastrointestinal bulgular veya kilo kaybı, anemi, osteopeni, çeşitli cilt bulguları, nörolojik bulgular, kanama
bozuklukları, menstrüasyon düzensizlikleri, infertilite, karaciğer enzim yüksekliği, kaslarda kuvvetsizlik,
depresyon gibi ekstraintestinal bulgularla prezente olabilirler. Çölyak hastalığının diabetes mellitus, Has-
himoto tiroiditi, Addison hastalığı, Sjögren sendromu, astım gibi diğer immunolojik/otoimmün hastalık-
lar ile birlikte olabileceği ve hastaların bu hastalıklarla alakalı semptomlarla da başvurabileceği unutulma-
malıdır. Çölyak hastalığı tanısı klinik, laboratuvar, endoskopik ve endoskopik biyopsinin histopatolojik in-
celenmesinin birlikte değerlendirilmesi ile konur. Genetik analiz ile HLA DQ2 ve DQ8 varlığı araştırılabi-
lir ve negatif saptanması tanıdan uzaklaştırabilir. Serolojik testlerden Anti-transglutaminaz IgA (sensitivi-
te %95-100, spesifite %97-100) ve antİEndomisyum IgA (sensitivite %85-98, spesifite %97-100) tanı koyma-
da oldukça değerlidir. Buna karşın anti-gliadin IgG ve IgA hastalık için spesifik değildirler ve tanı için kul-
lanılmaları önerilmemektedir. Anti-transglutaminaz IgG ve IgM testleri IgA eksikliği olan hastalarda fay-
dalı testler olsa da duyarlılıkları deamine gliadin peptit (DGP) IgG kadar yüksek değildir. Deamine gliadin
peptit (DGP) IgA da kullanım sıklığı giderek artan serolojik testlerdendir ve özellikle biyopsi bulguları Çöl-
yak hastalığı ile uyumlu ancak anti transglutaminaz IgA testi negatif hastalarda Çölyak tanısının dışlanma-
sı için kullanılır. Çölyak hastalarında endoskopik olarak ince barsak mukozası sıklıkla normal görünümde-
dir, bununla birlikte mukozal taraklanma, mukozal foldların düzleşmesi, mozaik benzeri görünüm ve mu-
kozal nodularite gibi bulgular görülebilir. Mukozal taraklanmanın ayrıca eozinofilik enterit, amiloidoz, gi-
ardiazis gibi hastalıklarda da görülebileceği unutulmamalıdır. Endoskopik biyopsinin histopatolojik incele-
mesine göre Çölyak hastalığı Marsh sınıflamasına göre sınıflandırılır. Marsh 1; Normal villus yapısı, artmış
intraepitelyal lenfosit varlığını temsil eder, Marsh 2; Kriptlerde genişleme ve inflamatuar hücre sayısı artı-
şı, Marsh 3; Villuslarda kısalmadan, total villus atrofisine kadar çeşitli derecelerde villuslarda etkilenme, ge-
nişlemiş kriptler ve inflamatuar hücrelerde artış ile karakterizedir. Gluten provokasyon testi glutensiz diyet
ile beslenen hastalarda belli süre boyunca diyetin bozulması ve serum belirteçlerinin ve biyopsi bulguları-
nın tekrar değerlendirilmesidir. Eskiden rutin olarak kullanılmakta iken günümüzde Çölyak tanısının şüp-
heli olduğu ve glutensiz diyet alan vakaların tekrar değerlendirilmesi için kullanılmaktadır. Çölyak hastalı-
ğının esas tedavisi gluten içeren besinlerin tamamının diyetten çıkarılmasıdır. Glutensiz diyet ile hastanın
kliniğinde düzelme, serolojik belirteçlerde negatifleşme, endoskopik ve histopatolojik bulgularda düzelme
beklenir. Hastalarda ayrıca eksikliği oluşan besinin replasmanı da yapılmalıdır. Dirençli semptomları bulu-
nan Çölyak hastalarında kortikosteroid tedavisi verilebilir.
Laktoz Malabsorbsiyonu
Laktoz malabsorbsiyonu (laktoz intoleransı) özellikle sütte bulunan bir karbonhidrat olan laktozun sindi-
rimini sağlayan ve ince barsakta üretilen bir enzim olan laktaz enziminin eksikliği sonucu hastalarda özel-
likle süt ürünleri alımı sonrası oluşan, ishal, bulantı, kusma, şişkinlik ve gaz gibi çeşitli semptomlarla seyre-
den bir hastalıktır. Hastalığın üç tipi vardır. Primer kazanılmış laktoz intoleransı en sık görülen tipidir. Bu
tipin gelişiminde genetik faktörlerin önemli rolü vardır ve özellikle bazı ırklarda oldukça yüksek oranda sap-
tanabilir. Sekonder laktoz malabsorbsiyonu ince barsağı ilgilendiren Çölyak hastalığı, akut diyare, bakteri-
yel aşırı çoğalma, Crohn hastalığı gibi çeşitli hastalıklara sekonder olarak görülebilen tipidir. Konjenital lak-
toz intoleransı ise bebeklik ve çocukluk çağında semptomlara neden olabilen en nadir görülen tipidir. Tanı-
sı laktoz tolerans testi veya hidrojen nefes testi ile konulabilir. Esas tedavisi semptomlara yol açan süt ve süt
ürünlerinden uzak durmaktır.
İnce Barsak Bakteriyel Aşırı Çoğalma Sendromu

İnce barsak bakteriyel aşırı çoğalma sendromu ince barsakta lokalize bakterilerin sayısının artması veya
türünün değişmesi sonucu çeşitli semptomlarla prezente olan ve besin malabsorbsiyonuna yol açabilen
klinik bir durumdur. Normal sağlıklı insanda bakteri aşırı çoğalmasını önleyici çeşitli mekanizmalar
mevcuttur. Bunlar gastrik asidite, gastrik ve intestinal motor aktivite, normal barsak mukoza bütünlüğü,
562
Dr. Tuğrul Pürnak
mukozal mukus salgısı, mukozal immunglobülinler, mukozal bakterisidal intestinal enzimler, biliyer ve
safra salgıları ve normal floranın koruyucu etkisidir. Bu basamaklardan biri zarar gördüğünde bakteriyel
aşırı çoğalma için yatkınlık oluşmaktadır. Çeşitli intestinal ve ekstraintestinal hastalıklar bakteriyel aşırı
çoğalma ile ilgili olabilir. Bunlar amiloidozis, gastroparezi, hipotiroidizm, sistemik skleroz gibi intestinal
motiliteyi etkileyen durumlar, çeşitli immün yetmezlik durumları, barsak rezeksiyonları, Çölyak hastalığı,
Crohn hastalığı gibi direk ince barsak mukozasını tutan hastalıklar olabilir. Klinik olarak ishal, steatore,
abdominal şişkinlik gibi semptomlarla prezente olabilir veya neden olduğu malabsorbsiyon sonucu çeşitli
besin ürünlerinin eksikliğine bağlı bulgular olabilir. Tanıda altın standart uygun kliniği olan hastalarda
proksimal jejunumdan alınan aspirat ve kültürde >105CFU/mL bakteri saptanmasıdır. Tedavide asıl amaç
altta yatan hastalığın tedavisidir. Antibiyotiklerle bakteriyel eradikasyon ve eğer varsa eksikliği oluşan be-
sinsel ürünün replasmanı diğer hedeflerdir.
Kısa Barsak Sendromu

Kısa barsak sendromu ince barsakların konjenital yokluğu ya da çeşitli sebepler nedeniyle geniş ölçüde yapı-
lan barsak rezeksiyonları sonrası oluşan ve malabsorbsiyona neden olabilen klinik durumdur. Genel olarak
erişkinde 150-200 santimetrelik fonksiyonel bağırsağın rezeksiyonu sonucu görülür. Ancak kısıtlı ileokolo-
nik rezeksiyonlarda dahi görülebilir. Erişkinlerde esas sebebi Crohn hastalığı nedeniyle yapılan çoklu barsak
rezeksiyonlarıdır. Diğer sebepler arasında venöz veya arteryal trombüs sonucu mezenter infarkt, ince bar-
sak volvulusu, travma veya tümör nedeniyle geniş barsak segmentlerinin çıkarılması ve radyasyona maruzi-
yet yer alır. Hastalar diyare, kilo kaybı veya malabsorbsiyona uğrayan besinsel ürün eksikliğine bağlı semp-
tomlarla başvurabilirler. Tedavisi destek tedavisi şeklindedir. Sıvı ve elektrolit replasmanı, diyet düzenlen-
mesi ve gerekirse parenteral beslenme desteği ve eksikliği oluşan besinsel ürünün replasmanıdır. Bu hasta-
larda uzun süreli parenteral beslenmenin kronik karaciğer hasarına yol açabileceği akılda tutulmalıdır. Di-
ğer komplikasyonları safra taşları, kalsiyum oksalattan oluşan böbrek taşları, renal disfonksiyon, metabolik
kemik hastalığı, nörolojik bozukluklar ve artmış laktik asidoz riskidir. Tedavide intestinal emilim yüzeyi-
ni artırıcı cerrahiler ve intestinal transplantasyon etkilidir. Büyüme hormonu ve bir GLP-2 analoğu olan te-
duglutid gibi medikal tedavilerin de faydalı olabileceği gösterilmiştir.
Whipple Hastalığı
Tropheryma whipplei isimli gram pozitif basilin neden olduğu, ince barsak, eklemler, santral sinir sistemi
ve kalp gibi çeşitli bölgelerin etkilenebildiği kronik sistemik infeksiyondur. Hastalık özellikle 4. ve 5. dekatta,
erkeklerde ve beyaz ırkta daha sıktır. Kilo kaybı, diyare, ateş, atralji, ciltte hiperpigmentasyon, kognitif fonk-
siyonlarda bozulma ve demans gibi bulgularla prezente olabilir. İnce barsak çoğunlukla tutulur. Hastalarda
ince barsak mukozasının makrofaj ve diğer inflamatuar hücrelerle infiltrasyonu ve mezenterik lenf nodları-
nın obstrüksiyonu sonucu malabsorbsiyon sendromuna yol açar. Tanısı esas olarak endoskopi ile ince bar-
saktan alınan biyopsinin histopatolojik, elektron mikroskopi ve PCR ile incelenmesi sonucu konur. Ayrıca
benzer şekilde ekstraintestinal tutulum alanlarından örneklerin histopatolojik incelenmesi ile de konulabi-
lir. Tedavisinde trimetoprim sulfometaksazol, seftriakson, meropenem, penisilin, kloramfenikol gibi anti-
biyotikler kullanılabilir. Tedavi ile klinik düzelme de görülür. Diyare günler içinde, atralji haftalar içinde ve
kilo kaybı aylar içinde düzelir.
563
Malabsorbsiyon
Kaynaklar
1. Eds: Feldman M, FrİEdman LS, Brandt LJ. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease.10th
ed. Philedelphia, PA, 2015, ElsevİEr.
2. Eds: Papadakis MA, McPhee SJ. 2017 Current Medical Diagnosis & Treatment. 56th ed. 2017, McGraw Hill.
3. Diagnosis and Management of Celiac Disease Am J Gastroenterol 2013; 108: 656–76. Guidelines for manage-
ment of patİEnts with a short bowel Gut 2006; 55(Suppl 4): iv1–iv12.
4. Adike A, DiBaise JK. Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Nutritional Implications, Diagnosis, and Mana-
gement Gastroenterol. Clin North Am 2018; 47(1):193-208.
564
BÖLÜM 62
İNFLAMATUAR BAĞIRSAK HASTALIĞI

Dr. Taylan Kav
İnflamatuar Bağırsak Hastalığı (İBH), gastrointestinal kanalın (GİS) relaps ve remisyonlarla seyreden kro-
nik inflamatuar hastalığıdır. Başlıca Ülseratif Kolit (ÜK) ve Crohn Hastalığı (CH) olmak üzere iki hastalığı
içermekle birlikte bu grup içinde indetermine kolit ve mikroskobik kolit de bulunmaktadır. Tanı için infla-
matuar ve yapısal değişikliklerle birlikte destekleyici endoskopik, klinik veya görüntüleme bulgularının ol-
ması gereklidir. Genellikle idiopatik olarak kabul edilmekle birlikte; genetik predispozisyonu olan bireyler-
de endojen (Mikrobiyom) maddelere karşı verilen abartılı immün yanıt gösterilmiştir. Hastalık fenotipi de-
ğişkendir, bazen tam olarak ayırım yapmak mümkün olmayabilir. İntestinal tüberküloz gibi kronik intesti-
nal infeksiyonlar İBH’na çok benzeyebileceği için dikkatli olunmalıdır. Otoimmün ve otoinflamatuar hasta-
lıklar birlikte bulunabilir, hastalık seyri sırasında veya bazısı (Primer skleroz kolanjit gibi) ise İBH tanısı ön-
cesinde de çıkabilir. İBH gelişmiş toplumlarda ve bazı etnik gruplarda sık görülür, herhangi bir cinse özgü
bir hastalık değildir. Diyet değişiklikleri ve antibiyotiklerin kullanımı sonucu mikrobiyota değişiklikleri te-
tikleyici etkenler olarak öne sürülmüştür.
İBH Patogenezi
İBH gelişiminde temel mekanizma bağırsak mikrobiyomundaki disbiyotik değişimdir, takiben genetik
olarak duyarlı olan veya belirli polimorfizmleri taşıyan bireylerde bu mikroorganizmalara karşı disregüle
immün yanıt ortaya çıkar. İBH hastalarında son yıllarda bazı bakterilerde azalma, bazı türlerde artma
gösterilmiştir, genel olarak değerlendirildiğinde ise mikrobiyal çeşitlilikte azalma mevcuttur. Disbiyozisin
nedeni ise ekspozom olarak adlandırdığımız dış etkenlerdir. Disbiyozis ile değişen mikroorganizmalara
karşı inflamatuar yanıt başlar. Nucleotide-binding oligomerization domain 2’deki (NOD2) varyasyonlar
lüminal bakterilerin defektif algılanması ve sonuçta daha az antimikrobiyal madde üretimine yol açar. Doğal
immünitedeki bu defekt sonucunda disregüle T hücre cevapları, kronik – baskılanamayan inflamasyon ve
enterositlerde hızlanmış apoptoza yol açar. Sonuçta hastalık klinik olarak belirgin hale gelir; T hücre ceva-
bi Th1 yönünde ise CH, Th2 yönünde ise UK ortaya çıkar.
Klinik
ÜK hastaları tipik olarak rektal kanama, ishal ve karın ağrısı şikâyetleriyle başvururlar. Şiddetli kolit vakala-
rında ise ishal sayısı günlük on defadan fazladır ve her dışkılamada kan görülebilir (Tablo 1). Rektum - sig-
moid tutulumu nedeniyle tenesmus ve tam boşaltamama hissi olur. Fizik muayenede genelde sol alt kadran-
da hassasiyet, bazen de ödemli sigmoid ele dolgun gelebilir. Rebound hassasiyet, defans ve distansiyon var-
lığı toksik mega kolon gibi olası komplikasyonlar açısından dikkate alınmalıdır. Rektum tutulumunda dis-
tal kolit, splenik fleksura distalinde tutulum varsa sol taraflı kolit, fleksura proksimali tutulmuş ise yaygın
kolitten bahsedilir. Mukozal inflamasyonun yaygınlığı ile hastalık şiddeti arasında yakın ilişki vardır. UK
565
İnflamatuar Bağırsak Hastalığı
şiddetini değerlendirmede değişik skorlama sistemleri kullanılmıştır, biz kliniğimizde Mayo skorunu kul-
lanmaktayız (Tablo 2).
Tablo 1: Crohn hastalığı ve Ülseratif kolitin ayırt edici klasik özellikleri

Özellik Crohn Hastalığı Ülseratif Kolit
Yerleşim Gastrointestinal sistemin herhangi bir kısmı Kolonik
İnflamasyon Transmural Mukozal/submukozal
Sigara İçenlerde sık Koruyucu faktör, içenlerde az
Kolon kanser riski Kolonik tutulumda artmış Artmış
İntestinal kanser riski İnce barsak tutulumunda artmış N/A
Seroloji ASCA, OmpC, CBir1 pANCA
Fistüller Sık Çok nadir
Endoskopik bulgular Atlama alanları Diffüz tutulum
Darlık Sık Varlığı kolon kanserini düşündürmeli
Tablo 2: Ülseratif kolit şiddetini değerlendirmek için kullanılan Mayo skoru

Günlük dışkılama sayısı
Normal dışkılama = 0
A
Normalden 1-2 fazlası = 1
Normalden 3-4 fazlası = 2
Normalden 5 ve daha fazlası = 3
Rektal kanama
Kan yok = 0
Dışkılamanın yarısından azında kan görülümesi = 1 B
Dışkılamanın çoğunda taze kanama görülmesi = 2
Sadece kanlı dışkılama = 3
Endoskopi Bulguları
Normal mukoza veya inaktif hastalık = 0
Hafif hastalık ( eritem, vasküler paternde kayıp, hafif frajil) = 1
C
Orta şiddetli hastalık (Belirgin eritem, vasküler paternde kayıp, frajil,
erozyonlar) = 2
Şiddetli hastalık (Spontan kanama, ülserasyon) = 3
Genel değerlendirme
Normal = 0
D
Hafif hastalık = 1
Orta şiddette hastalık = 2
Şiddetli hastalık = 3
A + B + C + D = Toplam puan Hastalık şiddeti
< 2 ve alt skor > 1 olmaması Klinik remisyon

3–5 Hafif aktivite
6 – 10 Orta aktivite
11 – 12 Şiddetli aktivite
566
Dr. Taylan Kav
Crohn hastalığı bütün gastrointestinal sistemi tutabildiği için çok değişik semptomlar ortaya çıkabilir,
hastalığın fenotipi– davranışı inflamatuar aktivite (inflamatuar hastalık), fistül (fistülizan hastalık) veya
darlık gelişimi (striktüran hastalık) ile ilişkilidir. Hastalar sıklıkla karın ağrısı, kansız ishal ve kilo kaybı
şikâyetleriyle başvururlar. Karın ağrısı önemli bulgudur, genellikle sürekli, çoğunlukla sağ alt kadran yerle-
şimli ve yemekle artan şekildedir. Bazen hastalar sağ alt kadranda ağrılı kitle fark edebilirler ki, bu durumda
inflamatuar ileal hastalık düşünülmelidir. Fistülizan hastalık etkilenen bölgeye ait semptomlarla gelebilir,
enteroenterik, enterokütan, rektovajinal veya enterovezikal tutulum; fekalüri, pnömatüri, vajenden dışkı gel-
mesi veya akıntılı cilt fistülleri gibi semptomlarla karşımıza gelir. Sık görülen perianal fistüller klinik aktivi-
teye bağlı olarak rahatsızlık verici düzeyde olabilir. Kolon tutulumu ile seyreden CH’nı UK’den ayırt etmek
çok zor olabilir. Kronik inflamasyon ve fibrozis sonucunda gelişen darlıklar nedeniyle hastalar obstrüktif
bulgularla başvurabilirler. Üst Gİ tutulum varlığında hastalar kilo kaybı, erken doyma ve disfaji gibi nonspe-
sifik semptomlarla gelirler. CH aktivitesini değerlendirmek için Crohn Hastalık aktivite indeksi (CDAİ) ge-
liştirilmiştir, klinik çalışmalarda yoğun kullanılmaktadır. Biz kliniğimizde daha basit bir skorlama sistemi
olan Harvey Bradshaw indeksini kullanmaktayız (Tablo 3).
Tablo 3: Crohn hastalık aktivitesini değerlendirmede kullanılan Harvey Bradshaw indeksi

Skor
1. Hastanın genel durumu (bir önceki gün için)

(Çok iyi = 0, Ortalamanın Hafif altı = 1, Kötü = 2, Çok kötü = 3, Korkunç = 4
2. Karın ağrısı (bir önceki gün için)
(Yok = 0, Hafif 1, Orta = 2, şiddetli = 3)
3. Günlük sulu dışkılama sayısı (bir önceki gün için) (Her biri 1 puan)
4. Karında kitle
(Yok = 0, Şüpheli = 1, Kesin = 2, Kesin ve ağrılı = 3)
5. Komplikasyonlar (Her biri için 1 puan)
Artralji
Üveit
Eritema nodosum
Aftöz ülserler
Pyoderma gangrenosum
Anal fissür
Yeni fistül
Abse
Remisyon ≤5
Hafif hastalık = 6 – 7
Toplam
Orta şiddette hastalık = 8 – 16
Şiddetli hastalık ≥ 16
Kolestatik karaciğer hastalıkları, yağlı karaciğer, kronik hepatitler, amiloidoz, primer sklerozan kolanjit, eri-
tema nodozum, pyoderma gangrenozum, üveit, göz ağrısı, fotofobi, episklerit, iritis, tromboz, nefrolitiasis,
oksalat taşları ve seronegatif artrit (Mono, pauciartiküler, asimetrik, büyük eklemleri tutan) sık görülen ba-
ğırsak dışı belirtilerdir. Bağırsak dışı belirtiler İBH hastalarının yaklaşık %30’unda görülmekte ve CH’da
(Primer sklerozan kolanjit dışında) daha sık görülür.
İBH alevlenme ve remisyon dönemleriyle seyreder, fakat stabil hastalarda atak daha nadirdir (remisyondaki
hasta %80-90 olasılıkla takip eden yılda da remisyonda kalacaktır), sık relaps olanlar ise daha sık hastalık
alevlenmeleriyle karşı karşıya kalırlar (aktif hastalarda %70–80 olasılıkla takip eden yılda relaps görülür).
Bu nedenle hastalığın uygun şekilde tedavi edilerek hastaların remisyona girmeleri sağlanmalıdır. Bu
amaçla elimizde inflamasyon yolağını farklı düzeylerde baskılayan ilaçlar bulunmaktadır. Ancak, uygun
567
tedaviye rağmen seyir sırasında UK hastalarının %20-30’u, CH ise yarısı 10 yıl içinde cerrahi gerektirecek
komplikasyonlar geliştirebilirler.
Tanı
İBH tanısı için tek bir test yoktur; klinik, laboratuvar, görüntüleme, histopatoloji ve endoskopik bulgulara
dayanır. Hiçbir testin tam anlamıyla tanısal diyeceğimiz bir bulgusu olmadığı için her biri birlikte değerlen-
dirilerek tanıya ulaşılır. İlk atak sırasında tanı çok zordur, özellikle infeksiyöz veya spesifik kolitleri dışlamak
gereklidir (Tablo 4). Endoskopik bulgularla birlikte laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri değerlendirilerek
UK veya CH ayırımı yapmak mümkündür ancak, %10 kadar hastada ayırım yapmak mümkün olmayabi-
lir, bu grup hastalara indetermine kolit denir. Her iki hastalığın ayırt edici özellikleri Tablo 1’de verilmiştir.
Tablo 4: İnflamatuar Bağırsak Hastalığı ile karışabilen hastalıklar

Ülseratif Kolit Crohn Hastalığı
• İnfeksiyöz kolit • Apendisit

• Antibiyotik ilişkili kolit • Bakteriyel aşırı çoğalma
• Amiloidoz • İntestinal tüberküloz
• Soliter rektal ülser sendromu • İnce bağırsak kanserleri
• Psödomembranöz enterokolit • Nonsteroid enteropatisi
• Divertikülit
• Çölyak hastalığı
• Lenfoma
• Adezyonlar
• Behçet hastalığı
• İskemik kolit
• Radyasyon koliti
Hematolojik bozukluklar, mikrositik anemi, lökositoz ve trombositoz sık görülür, ayrıca CRP düzeyleri özel-
likle aktif hastalık sırasında artar. Arada kalınan vakalarda, her ne kadar özgüllük ve duyarlılıkları düşük ol-
makla birlikte, serolojik testler kullanılabilir, "perinuclear antineutrophilic cytoplasmic antikor" (pANCA)
UK hastalarında, anti– Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anti-porin (OmpC) ve anti-flagellin (CBir1) an-
tikorları CH için daha spesifiktir. İBH hastalarında kan tablosunda hipoalbuminemi saptanması beslenme-
nin bozuk olduğunu göstermesi yanında ilaç yanıtının düşük olacağını göstermesi itibariyle kötü prognoz
göstergesidir. Cerrahi planlanan hastalarda öncesinde total parenteral nutrisyon yapılması gerekebilir, dışa-
rıdan albumin verilmesinin faydası yoktur. Görüntüleme yöntemleri (BT ve MRG) bağırsak duvarı ve karın
içi hakkında değerli bilgiler verdiği için sık kullanılmaktadır. Özellikle darlıkların stenotik veya inflamatuar
karakterini iyi gösterdiği için CH’da kullanmaktayız. Uzmanlaşmış merkezlerde ise abdominal US ile hasta
takipleri yapılabilmektedir. Diğer tetkiklere oranla kullanımı daha kolay ve yaygın olduğu için tedaviye ya-
nıtı değerlendirmede faydalıdır. Endoskopi ise tanı için en güvenilir yöntemdir, aynı zamanda histopatolo-
jik inceleme için örnek alınabilmektedir. UK’de kolon rektumdan itibaren diffüz tutulmuştur, yüzeyel ül-
serasyonlar, frajilite ve mukozal damar paterninde değişim sık görülen bulgulardır. Şiddetli aktif hastalar-
da derin ülserler ve spontan kanama ile birlikte psödopolipler izlenebilir. CH’da ise derin lineer ülserler, at-
lama alanları ve segmental tutulum önemli endoskopik bulgulardır. Crohn hastalığı şüphesi olan kişilerde
üst GİS görüntüleme yapılmalıdır, gerekli durumlarda balonlu enteroskopiler ve kapsül endoskopi ile ince
bağırsak tutulumu değerlendirilebilir. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde endoskopiler sık kullanılmak-
ta, ancak, hastalar için rahatsızlık verici bir tetkiktir, bu nedenle noninvaziv inflamatuar belirteçler araştı-
rılmıştır. Hastaların takibinde dışkı kalprotektin düzeylerini kullanmaktayız, yapılan çalışmalarda da has-
talık aktivitesi ile ilişkisi gösterilmiştir.
568
Dr. Taylan Kav
Tedavi
İBH tam olarak tedavi edilebilen bir hastalık değildir. İBH tedavisi, tanı sonrasında hastalık aktivite, yerleşim
hastalıkta
ve şiddetine göre kullandığımızHer
planlanmalıdır. ilaçları
ne daha
kadarerken
tanıdönemde
için aynıkullanmaya
yolu izlesekbaşladık.
de ÜK Buve
sayede İBH
CH tedavisinde kullanılan
seyrinin için
ilaçlar farklı olduğu değiştirilebildiğinin ortaya çıkmış
ayırım yapıldıktan sonraolması çok önemlidir.
tedavisi Tedavide
verilmelidir. amacımızgöre
Geçmişe hastalığın
inflamasyonu daha iyi
baskılamaktayız, daha girmesi
remisyona öncedenveçok şiddetli kalmasını
remisyonda hastalıkta kullandığımız
sağlamak, ilaçları daha
steroid maruziyetini erken dönemde kullan-
azaltmak,
maya başladık. Bu sayede İBH seyrinin değiştirilebildiğinin ortaya çıkmış olması çok
cerrahiden kaçınmak, tedavi ilişkili komplikasyonları azaltmak ve sonuç olarak hastanın yaşam önemlidir. Tedavide
amacımız hastalığın remisyona girmesi ve remisyonda kalmasını sağlamak, steroid maruziyetini
kalitesini mümkün olduğunca normal düzeyine yaklaştırmaktır. Şekil 1’de İBH tedavisinde sık
azaltmak,
cerrahiden kaçınmak, tedavi ilişkili komplikasyonları azaltmak ve sonuç olarak hastanın yaşam kalitesini
kullanılan ilaçların etkinlik başlangıç ve optimum etki süreleri özetlenmiştir.
mümkün olduğunca normal düzeyine yaklaştırmaktır. Şekil 1’de İBH tedavisinde sık kullanılan ilaçların et-
kinlik başlangıç ve optimum etki süreleri özetlenmiştir.
Cevap Başlangıcı Tam Cevap
0 3. Gün 7. Gün 14. Gün 21. Gün 28. Gün 2 Ay 3 Ay
5 –ASA + Prednizolon
İV CS
Anti TNF ler
Thiopurinler
Şekil 1: İBH tedavisinde kullanılan ilaçlardan ortalama yanıt alma süreleri

Şekil 1: İBH tedavisinde kullanılan ilaçlardan ortalama yanıt alma süreleri
Ülseratif Kolit Tedavisi:

Ülseratifhastalık
Hafif ve orta şiddetli kolit tedavisi:
için 5–aminosalisilatlar (5-ASA) en uygun seçenektir. Sol taraflı kolitte topikal
tedavi daha etkindir. Proktit için suppozituvarlar
Hafif ve orta şiddetli hastalık kullanılmalıdır.
için 5–aminosalisilatlar (5-ASA) enProksimal tutulumda
uygun seçenektir. oral formlar tedavi-
Sol taraflı
ye eklenmelidir. 5-ASA’lerin etkinliği ve mukozada birikimi doz bağımlıdır, bu nedenle uygun dozda veril-
kolitte topikal tedavi daha etkindir. Proktit için suppozituvarlar kullanılmalıdır. Proksimal
melidir. Şiddetli hastalıkta ise yüksek doz oral steroid tedavisi başlanmalıdır (Metil prednisone 40 mg/gün).
Ortalama 4 gün içinde yanıt alınır, 7 gün içinde maksimum etkiye ulaşılır, semptomların azalması ile birlik-
te doz azaltılmaya başlanır. Klasik olarak haftada 5 mg/gün azaltarak kesmekteyiz. Şiddetli 414 veya fulminan
vakalarda steroid intravenöz yoldan verilmeli ve destekleyici tedavi yapılmalıdır. Steroid ve 5-ASA tedavisi-
ne yanıtsızlık %16 civarında görülmekte, bu durumda ise anti TNF tedavisi etkindir. Siklosporin bazı seçil-
miş vakalarda etkin olabilir ancak yan etkilerine dikkat edilmelidir. JAK inhibitörü Tofacitinib ve anti in-
tegrin antikoru vedoluzimab, anti TNF refrakter vakalarda başarıyla kullanılmaktadır. Remisyona giren va-
kalarda 5 – ASA tedavisine devam gereklidir, ilaç kesilmemelidir. Hasta uyumunu artırmak için günlük tek
569
doz şeklinde verilebilir. Hafif alevlenmelerde steroid tedavisi gerekebilir, ancak steroid bağımlı veya refrak-
ter vakalarda Azathioprine başlanmalıdır. UK hastaları kolon kanseri açısından taranmalıdır, ilk tanıdan 8
yıl sonra tarama kolonoskopisi yapılmalıdır, sonrasında duruma göre 1-2 yıllık aralıklarla devam edilmeli-
dir. UK tedavi yaklaşımımız Şekil 2’de özetlenmiştir.
CH Tedavisi:
CH tedavisinde 5-ASA kullanımı tartışmalıdır. Genel olarak remisyon indüksiyonu ve remisyon idamesini
sağlamadığı düşünülmektedir, ancak hafif şiddetli ileoçekal hastalık ve kolonik tutulumlu CH’da verilmek-
tedir. Sentetik bir glukokortikoid olan budesonide belirtilen endikasyonlarda 5-ASA lardan daha etkin ve
yan etkileri daha azdır. Antibiyotikler sıklıkla kullanılmakla birlikte hastalık seyri üzerine etkisi yoktur sa-
dece infeksiyöz komplikasyonların varlığında verilmelidir. Mikroabseleri olan perianal fistüllü CH gibi ben-
zer durumlarda antibiyotik tedavisi uzun süre verilmektedir. Orta ve şiddetli hastalıkta remisyon indüksi-
yonu için steroidleri kullanmaktayız, genelde 10-14 günde semptomatik iyileşme görülür, ancak uzun dö-
nem steroid tedavisi ile devam etmek yan etkileri nedeniyle mümkün değildir. Bu amaçla steroidle birlik-
te Azathioprine tedavisini başlamaktayız, yukarıda anlatıldığı gibi steroid tedavisi azaltarak kesilmelidir.
Pankreatit, kemik iliği baskılanması ve lökopeni açısından dikkatli olunmalıdır. Azathioprine intoleransı
durumunda metotreksat verilebilir. Azathioprine altında yanıt kaybı geliştiğinde Anti TNF tedavilere geçil-
melidir, hastaların %80’inde yanıt alınabilir ancak bir yıl içinde remisyonda kalan hasta oranı %50 civarın-
dadır. Cevap kaybı durumunda diğer anti TNF moleküller daha az oranda başarılı olmak üzere kullanılabi-
lir. Biyolojik tedaviye başlamadan önce latent tüberküloz araştırılmak üzere tüberkülin deri testi veya Qu-
antiferon testi yapılmalı, pozitif hastalarda İNH ile koruyucu tedavi başlanmalıdır. İdeal olarak 1 aylık teda-
vi sonrasında anti TNF tedavi verilmesi uygun olmakla birlikte gereken hastalarda birlikte başlanabilir. Şid-
detli vakalar özellikle obstrüktif bulgular açısından yakın takip edilmeli, iv steroid ve sıvı tedavisi uygulan-
malıdır, bu aşamada cerrahi görüş alınarak hazırlıklı olunmalıdır, hastaların bir kısmı 1-2 hafta içinde ya-
nıt vermeyeceği için cerrahi gerekliliği olacaktır. CH idame tedavisi Azathioprine ve biyolojik ilaçlarla yapıl-
maktadır, 5-ASA veya antibiyotiklerin yeri yoktur. Uzun süreli steroid tedavisi idame tedavisinde etkin de-
ğildir. CH tedavi yaklaşımımız Şekil 3’de özetlenmiştir.
Özel Durumlar
İBH doğurganlık çağındaki bireyleri etkilediği için fertilite önemli bir sorundur. Remisyonda İBH hastaların-
da fertilitede azalma olmaz. Seyir sırasında alevlenmeler olabileceği için hastalar (eğer istiyorlarsa) remisyo-
na girdiklerinde gebelik açısından bilgilendirilmeli, uygun bir dönemde oldukları belirtilmelidir. Bu dönem-
de ilaç etkileri, komplikasyonlar konuşulmalı ve yüksek doz folat başlanmalıdır. Oral kontraseptifler relap-
sa yol açmaz ancak venöz tromboemboli riskini artırabilirler. Gebelik sırasında hastalık aktivasyonu yaklaşık
1/3 hastada görülür, sıklıkla erken doğum ve düşük doğum ağırlığı gibi komplikasyonlarla karşılaşılır. Hasta-
lık aktivasyonundaki önemli nedenlerden biri ilaçların fetÜSİ zarar verebileceği düşüncesiyle alınmamasıdır.
Ancak 5-ASA ve Azathioprine kullanımı güvenli olarak kabul edilmektedir, 5-ASA preparatlarından Asacol' de
kullanılan kaplama malzemesi farelerde ürogenital sorunlara yol açtığı için gebelik planlayan hastalarda de-
ğişiklik yapmak uygun olacaktır. Gebelik sırasında Metronidazol ve siprofloksasinden kaçınılmalıdır. Stero-
id ve yarık damak –dudak arasında güçlü bir ilişki bulunamamıştır, kullanımı güvenlidir ancak, gestasyonel
diyabet açısından dikkatli olunmalıdır. Erkek İBH hastasının bu ilaçları kullanıyor olması erkek fertilitesine
etki etmez. Anti TNF ilaçlar güvenli ilaçlardır, son trimesterde kesmek yeterlidir (Certoluzimab için böyle bir
kısıtlama yoktur). Vajinal doğumun artmış komplikasyona yol açmadığı bildirilmiştir, mümkünse öncelikli
denenmelidir. Perianal aktif hastalık veya geçirilmiş cerrahi olan vakalarda sezaryen öne alınabilir. İBH teda-
visinde kullanılan ilaçların çoğu anne sütüne geçmez, rahatlıkla anne sütü önerilir. Metotreksat, siklosporin
ve talidomid ise gebelik sırasında kontrendike ve anne sütüne geçtikleri için verilmemelidir. Hastaların belirli
aralarla mikrobesinler ve vitamin eksikliği açısından tetkik edilmesi gereklidir, osteoporoz açısından dikkatli
570
Dr. Taylan Kav
olunmalıdır. Genç hastalarda Azathioprine başlamadan önce EBV durumu gözden geçirilmeli, immün olma-
yanlara başlanmamalıdır. Özellikle anti TNF tedavisi öncesinde HBV durumunun kontrol edilmesi, immün
olmayanlara aşılama, HBV (+) olanlara ise antiviral tedavi verilmelidir. Geriatrik İBH hastaları özel bir önem
gerektirmektedirler, genel olarak yaşlılarda İBH seyrinin hafif olduğu belirtilmektedir ancak, hastaların ço-
ğunun yeterli tedavi almadığı görülmektedir. Azathioprine kullanan hastalarda melanom dışı deri kanseri ve
Anti2:TNF
Şekil kullananlarda
Ülseratif ise lenfoma
kolit tedavisi; hastalık şiddetineriski hafif artmaktadır.
ve yerleşimine Hastaların
göre tedavi seçimi yaşDistal
yapılmalıdır. grubuna uygun
yerleşimde aşılama
topikal şemala-
tedaviler
rına uyması,sedace
düşünülmelidir, sigarayı bırakması
proktitle başvuran gibi genel
vakalar öneriler
topikal ilaçlar ileher hastaya
tedavi yapılmalıdır.
edilebilir, idame tedavileriİBH
aynı hastalarında depresyon
şekilde yapılır. Steroid ve
başlandığı
durumda steroidin
anksiyete keisilmesibu
sık görülür, ve nedenle
idameye 5-ASA
mental larlasağlık
devam açısından
edilmelidir. Azathioprine veya İnfliximab
değerlendirmeler ile sağlanmış remisyon durumlarında
yapılmalıdır.
aynı ilaçlarla idame tedavisi verilir, 5-ASA eklenebilir.
Aktif Ülseratif Kolit
Hafif – orta Şiddetli

şiddetli
Proktit Sol taraflı Yaygın Kolit

Hastane yatışı, CMV ve diğer
kolit
etkenleri araştır
Metilprednizon 50 – 60 mg/gün + 5-
ASA
Topikal 5-ASA
(lavman, suppozituvar) Topikal ve oral 5-ASA

+ topikal steroid Cevap alındıysa aynı tedavi ile idame
iv İnfliximab (5 mg/kg) veya
iv Siklosporin (2 – 4 mg/kg)
Oral ve topikal 5-ASA + oral kortikosteroid (predinizon 30-40 mg/gün)
Azathioprine (1,0 – 2,5 mg/kg) veya 6-Merkaptopurin (0,75 – 1,5 mg/kg)
Kolektomi
Cevap alındıysa aynı tedavi ile idame
417
Şekil 2: Ülseratif kolit tedavisi; hastalık şiddetine ve yerleşimine göre tedavi seçimi yapılmalıdır. Distal yerleşimde to-
pikal tedaviler düşünülmelidir, sedece proktitle başvuran vakalar topikal ilaçlar ile tedavi edilebilir, idame tedavileri
aynı şekilde yapılır. Steroid başlandığı durumda steroidin kesilmesi ve idameye 5-ASA'larla devam edilmelidir. Azat-
hioprine veya İnfliximab ile sağlanmış remisyon durumlarında aynı ilaçlarla idame tedavisi verilir, 5-ASA eklenebilir
571
Tanı konfirmasyonu, Tutulum bölgesi
Steroid + İmmünmodülatörler (Azathioprine, Mtx

vb)
Yanıt alındı Yanıt alınamadı

Aynı tedavi ile idame tedavisi Anti TNF tedavisi
+Azathioprine
Yanıt kaybı varsa

Diğer anti TNF’ler
Vedoluzimab
Sıkı kontrol
Şekil 3: Crohn hastalığının tedavisi

Şekil 3: Crohn hastalığının tedavisi
Kaynaklar
1. Kav T, Arslan S. İnflamatuar Bağırsak Hastalıklarında Tanı ve Ayırıcı Tanı. Tur Klin J Gastroenterohepatol
2002;13(1):34-47
2. Kav T, Arslan S. İnflamatuar Barsak Hastalıkları. İç Hastalıkları. Ed.: G. İliçin, K. Biberoğlu, G. Süleymanlar,
S. Ünal. Ankara, 2012, Güneş Tıp Kitabevleri.
3. Prabhakar P, Swaroop MD. “Inflammatory Bowel Disease: Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis. Eds: Keller-
man RD, Bope ET. Conn’s Current Therapy. Philadelphia, 2018, ElsevİEr.
4. Sands BE, SİEgel CA. Crohn’sdisease. Eds: Feldman M, FrİEdman LS, Brandt LJ. Sleisenger and Fordtran’s
Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia, 2016, Saunders.
5. Osterman MT, Lichtenstein GR. Ulcerativecolitis. Eds: Feldman M, FrİEdman LS, Brandt LJ. Sleisenger and
Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 2016, Saunders
6. Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Ulcerative colitis. Lancet 2017;389:1756-70.
7. Gajendran M, Loganathan P, Catinella AP, et al. A comprehensive revİEw and update on Crohn’s disease.
Disease-a-Month 2018; 64: 20–57.
8. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Mana-
gement of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Can-
cer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders. Journal of Crohn’s and Colitis 2017;11: 649–70.
9. Gomollón F, Dignass A, Annese V, et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Ma-
nagement of Crohn’s Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. Journal of Crohn’s and Colitis
2017;11: 3–25.
10. Matsuoka K, Kobayashi T, Ueno F, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for inflammatory bowel
disease. J Gastroenterol 2018; 53: 305-53.
572
GERİATRİ
BÖLÜM 63
YAŞLILIKTA FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER

Yaşlanmayla birlikte hemen her sistemde önemli değişiklikler meydana gelmektedir. Bu değişikliklerin bi-
linmesi yaşlı bir hastayı değerlendirirken hangi fizik muayene ve laboratuvar bulgularının patolojik, hangi-
lerinin yaşa bağlı fizyolojik bir değişiklik olduğunu anlamak açısından önem taşımaktadır. Bu bölümde her
sistemde meydana gelen değişiklikler ayrı başlıklar halinde tartışılacaktır.
Kardiyovasküler Sistemin Yaşlanması
Arteryel Yapı ve Fonksiyonunda Yaşa Bağlı Değişimler

Yaşlanmayla birlikte aorta ve büyük dallarında damar duvarı sertleşir. Bu değişiklikler ‘arteriyoskleroz’ ola-
rak adlandırılır. Arteriyoskleroz gelişmesi sırasında damar duvarında görülen değişiklikler şu şekildedir;
elastin fragmante olur, media tabakasında kalsifikasyon olur, kollajen çapraz bağları artar.
Yaşlanmayla birlikte aortik lümen çapı, damar uzunluğu ve duvar kalınlığı artar. Bu nedenle grafilerde aor-
ta tortüyöz, ektatik ve sağa kaymış görülebilir.
Bu değişikliklerin net sonucu kompliyansta azalma ve impedansta artıştır. Arteriyoskleroz nedeniyle nabız
dalga hızı artar. Bu değişiklikler sonucu yaşlanma süreciyle birlikte sistolik kan basıncı artar. Diyastolik kan
basıncı yaşlanmayla birlikte azalma eğilimindedir. Bu nedenlerle nabız basıncında genişleme olur.
Büyük arterlerdeki yaşa bağlı değişiklikler aterosklerozdan farklıdır. Ateroskleroz yaşa bağlı normal bir de-
ğişiklik değildir. Büyük arterlerde oluşan yapısal ve fonksiyonel değişiklikler yaşlı kişilerde artmış ateroskle-
roz riskine sebep olur.
Kalpte Yaşa Bağlı Değişimler

Yaşlanma süreciyle birlikte kalpte görülen yapısal ve fonksiyonel değişiklikler şu şekilde özetlenebilir:
1. Yaşlanmayla birlikte sol ventrikül kütlesi ve duvar kalınlığı artar. Sol ventrikül kavite boyutu azalır. Di-
yastolik relaksasyon azalır. 75 yaş üstü bireylerde atriyal gallop (S4) duyulabilir.
2. Miyokardda fibrozis ve kollajen akümülasyonu olur.
3. Anülüste ve kapaklarda kalsifikasyon ve yağlı dejenerasyon olur.
4. Koroner arterlerde dilatasyon ve kalsifikasyon olur.
5. İleti sisteminde; özelleşmiş hücre ve liflerde fibrozis ve kayıp olur, sinoatriyal noddaki pacemaker
hücrelerde %75 kayıp olur, A-V nodda ve sol ön fasikülde fibrozis olur.
575
Yaşlılıkta Fizyolojik Değişiklikler
6. İstirahatte atım volümü, kalp hızı ve ejeksiyon fraksiyonu değişmez.

7. Egzersiz veya herhangi bir stres durumuna yanıt olarak pik kardiyak atım volümü azalır, pik kalp hızı
azalır, pik ejeksiyon fraksiyonu azalır.
8. EKG’de; PR, QRS ve QT’de uzama, sol aks deviasyonu görülebilir.
Respiratuar Sistemin Yaşlanması

Yaşlanma sürecinde respiratuar sistemde oluşan değişiklikler akciğer hacimlerindeki değişiklikler, spiro-
metri testlerindeki değişiklikler ve arteriyel kan gazı ölçümlerindeki değişiklikler olmak üzere 3 grupta
incelenebilir:
Akciğer Hacimlerindeki Değişiklikler: Total akciğer kapasitesi (TAK) ; vital kapasitenin (VK) ve rezidü-
el volümün (RV) toplamıdır. Yaşlanmayla birlikte temel değişiklik akciğer dokusunun elastik ‘recoil‘ siste-
minde bozulmadır.
•• Bu nedenle yaşlanmayla birlikte RV artar.
•• TAK değişmediği için VK azalır.
Spirometri Testlerindeki Değişiklikler: Yaşlanma birlikte birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar hacmi gös-
teren FEV1’de azalma olur. Aynı zamanda FEV1/FVC oranı azalır.
Arteriyel Kan Gazı Ölçümlerindeki Değişiklikler: Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu nedeniyle yaş-
lanmayla birlikte parsiyel oksijen basıncı (PaO2) azalır. Fakat pH ve parsiyel karbondioksit basıncı (PaCO2)
değişmez.
Gastrointestinal Sistemin Yaşlanması

Yaşlanma süreciyle birlikte gastrointestinal sistemde olan değişiklikler alt başlıklar halinde tartışılacaktır:
Yutma Fonksiyonu: Yaşlanmayla oluşan yutma değişiklikleri ‘Presbifaji’ olarak adlandırılmaktadır. Bu de-
ğişiklikler 4 grupta toplanabilir:
1. Daha yavaş yutma: Laringeal vestibül kapanması, maksimum hyolaringeal ayrılma ve üst ösefagial sfink-
ter açılması daha yavaş olur. Oral olaylar faringeal yanıtla eşleşemezse hava yoluna penetrasyon olur.
2. Yaşa bağlı dil basıncında değişiklikler: Gıdaların ağız içinde ve farinkse doğru itilmesinde dil basın-
cı önemlidir. Dil basıncı oluşumunda yaşa bağlı değişikler presbifaji oluşumunda etkilidir. İzometrik
(statik) dil basıncı yaşlılarda belirgin azalır. Yaşlılıkta yutma yavaşladığı için bolusun
orofarinkse iletilmesi için motor ünitelere gerekli basıncı oluşturmak için zaman sağlanmış olur.
Viskozitesi düşük sıvılar (su, çay) arkaya doğru hızlı hareket ettiği için aspirasyon riski artar.
3. Daha çabuk yorulma: Özellikle çok sayıda (>3) yutma yapıldığında endurans değişikliği veya yorulma
sonucu hava yolu penetrasyonu ve aspirasyon olur.
4. Kompansasyon mekanizmalarında bozulma: Özellikle nazogastrik tüp takılması gibi durumlarda kom-
pansasyon mekanizmalarında bozulma sonucu sıvı havayoluna kaçar.
5. Presbifaji sonucu normal yaşlanma sürecinde kişilerde genellikle disfaji ve aspirasyon görülmez. Özellik-
le altta yatan nörodejeneratif hastalık varlığında, deliryum tablosunda, santral sinir sistemi etkili ilaçlar
kullananlarda, mekanik etkenler varlığında, sarkopenik ve kırılgan yaşlılarda bu risk artar.
Ösefagus: Gastroözefageal reflü semptomları yaşlanmayla birlikte artar. Temel mekanizma reflü asidi için
önemli bir klerens mekanizması olan sekonder peristaltizm sıklığının azalmasıdır.
576
Mide: Gastrik mukozal defans mekanizması bozulur (mukozal sitoprotektif faktörler olan mukozal pros-
taglandin düzeyi azalır, gastrik bikarbonat sekresyonu azalır, mukozal tabaka incelir). Yaşlanmayla atrofik
gastrit sıklığı artar. Yaşlanmayla Helicobacter Pylori taşıyıcılığı prevalansı artar. Mide boşalma zamanı ya-
vaşlar, bu durum yaşlanma anoreksisine katkıda bulunur.
İnce barsak: Yaşlanmayla birlikte makronutrİEntlerin (yağ, protein, karbonhidrat) emilimi değişmez. Bu
nedenle malabsorbsiyon yaşlılıkta da her zaman patolojiktir. Yaşlanmayla birlikte D vitamin, folik asit,
B12 vitamini ve kalsiyum emilimi azalabilir, demir emilimi bozulmaz. Bu nedenle yaşlılıkta görülen de-
mir eksikliği anemisinde mutlaka altta yatan hastalık araştırılmalı, mutlaka gastrointestinal sistem tarama-
sı yapılmalıdır.
Kolon: Yaşlanmayla kolon motilitesi değişmez. Yaşlanmayla prevalansı artan semptom ve hastalıklar ara-
sında konstipasyon, divertikülozis sayılabilir. Fekal inkontinans da her zaman patolojiktir.
Karaciğer: Yaşlanmayla birlikte karaciğerde olan önemli değişiklikler şunlardır:
1. Karaciğer kan akımı ve kütlesinde %35-40’lara varan azalma olur.
2. Fakat buna rağmen karaciğerin sentez ve ekskresyon fonksiyonları korunur. Bu nedenle yaşlanmayla
birlikte albumin, INR, bilirubin düzeyleri değişmez.
3. Transaminaz düzeyleri de (ALT, AST, GGT) yaşlanmayla birlikte değişmez.
4. Faz 1 ilaç metabolizması (oksidasyon, redüksiyon, demetilasyon ve hidroliz) yaşlanmayla birlikte belir-
gin olarak azalır.
5. Faz 2 ilaç metabolizması (konjügasyon) ise değişmez, bu nedenle yaşlılıkta mümkünse Faz 2 ile metabo-
lize edilen ilaçları kullanmak daha uygun olacaktır.
Safra kesesi: Yaşlanmayla birlikte safra daha litojenik hale gelir, kolelitiyazis prevalansı artar.
Pankreas: Pankreasta yağlanma, fibrosis gibi değişiklikler olsa da ekzokrin pankreas fonksiyonları ve sin-
dirim kapasitesi korunur.
Renal Yaşlanma
Yapısal Değişiklikler: Yaşlanmayla birlikte nefron sayısı azalır ve bu azalma 4. dekattan itibaren başlar.
Işık miksoskopisi ile incelendiğinde glomerüllerde fokal sklerozan değişiklikler ve glomerül bazal memb-
randa kalınlaşma görülür. Glomerül kaybıyla birlikte tübüllerde dejenerasyon olur ve yerini bağ dokusu alır.
Kalan nefronlarda, temel olarak proksimal kıvrımlı tübüllerde hipertrofi ve hiperplazi olur. Korteksin incel-
mesiyle birlikte distal kıvrımlı tübüllerin uzunluğu azalır. Fakat yaşlanmayla birlikte distal tübüllerin yapısı
belirgin olarak değişmez. Nefron kaybıyla birlikte jeneralize tübüler interstisiyel fibrosis görülür.
Renal kan akımı: Yaşlanmayla birlikte renal kan akımı her dekatta %10 azalır. Buna afferent ve efferent ar-
teriyollerdeki rezistans artışı eşlik eder.
Glomerül filtrasyon hızı (GFH):

1. Yaşlanmayla birlikte popülasyonun %30’unda renal fonksiyonlarda belirgin değişiklik olmaz. Popülasyo-
nun büyük kısmında 4. dekattan sonra renal kan akımı ve GFH her dekatta %10 azalır. Popülasyonun
%5-10’luk kısmında ise başka bir nedenle açıklanamamasına rağmen GFH daha hızlı azalır.
2. Yaşlanma süreciyle birlikte kas kütlesi de azaldığı için kreatinin üretimi de azalmaktadır. Buna bağlı
olarak serum kreatinin düzeyleri genellikle artmaz ve sabit kalır. Bu nedenle serum kreatinin düzeyinde-
ki artışlar dikkatle ve normal yaşlanmaya bağlı olarak değerlendirilmemelidir.
3. Yaşa bağlı sarkopeni nedeniyle renal fonksiyonların değerlendirilmesinde tek başına serum kreatinin
düzeyleri yeterli olmaz, mutlaka GFH değerlendirilmelidir.
577
4. Proteinüri her zaman patolojiktir, normal yaşlanma sürecinde proteinüri gelişmez.

Su ve Sodyum Dengesi: Yaşlanmayla birlikte total vücut suyu azalır. Aynı zamanda susama hissi de azalır.
Dehidratasyon daha kolay gelişir. Yaşlanma süreciyle birlikte renal fonksiyonlarda, su ve sodyum dengesin-
de olan değişiklikler Tablo 1’de özetlenmiştir.
Vücut kompozisyonundaki Değişiklikler ve İlaç Metabolizmasına Etkisi:

•• Yaşlanmayla kas kütlesi azalır, yağ dokusunda artış olur → Yağda eriyen ilaçların dağılım hacmi artar→
Yağda eriyen ilaçların etki süresi uzar.
•• Total vücut suyu azalır → Suda eriyen ilaçların dağılım hacmi azalır → Suda eriyen ilaçların doz
ayarlaması yapılmazsa toksikasyon riski oluşur (GFH’daki azalmanın da katkısı olur).
Endokrin Sistemin Yaşlanması

Yaşlanmayla birlikte hipotalamik-pitüiter-adrenal (HPA) aksta aktivite artışı olur, plazma kortizolü hafif
artabilir veya değişmez, plazma ACTH düzeyleri değişmez. Sirkadiyen ritmde değişiklik olabilir, ACTH ve
kortizolün tepe değerlerinin görülme saati daha erkene kayabilir. Yaşlanma ile HPA aksın glukokortikoidler
ile feedback inhibisyonu azalır. CRH stimülasyonuna ACTH yanıtı değişmez. Dehidroepiandosteron sülfat
(DHEAS) düzeyleri yaşlanmayla birlikte azalır.
Yaşlanma süreciyle birlikte büyüme hormonu (GH) düzeylerinde progresif azalma olur, her dekatta yakla-
şık %14 azalma olur. Bu azalmanın nedeni hipotalamustan GHRH sekresyonunun azalmasıdır. GH düzeyle-
rindeki azalmaya bağlı olarak plazma insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1) düzeyleri de azalır. GH’nun
pitüiter sekresyonundaki azalma ve dolaşımdaki IGF-1 düzeylerinin azalması ‘somatopoz’ olarak da adlan-
dırılmaktadır. GH düzeyindeki azalmanın yaşlanmayla birlikte kas kütlesindeki azalmaya katkısı olduğu
düşünülmektedir.
Seks hormonu düzeyleri yaşlanmayla birlikte azalır. Erkeklerde total ve serbest testosteron düzeyleri azalır,
yaşlanmayla birlikte seks hormon bağlayıcı globülin (SHBG) yapımı arttığı için serbest testosteron düzeyin-
deki azalmalar daha belirgindir. Kadınlarda total ve serbest estradiol düzeyleri azalır. LH veya FSH düzey-
leri hafif artmakla birlikte genellikle normal sınırlarda kalır.
Tiroid fonksiyonları: Total T4 ve sT4 düzeyleri değişmez. Total T3 ve sT3 hafif azalmakla birlikte genellikle
normal sınırlarda kalır. TSH’da hafif yükselme olabilir. Özellikle iyot eksikliği olan bölgelerde yaşayan yaş-
lılarda TSH düzeylerinde artış olur.
İnsülin direnci: Yaşlanmayla birlikte vücut yağında rölatif artış olur, özellikle santral adipozitede artış olur.
İnsülinin metabolik etkisine duyarlılık azalır. Azalan fiziksel aktivite de insülin direncine katkıda bulunur.
İnsülin direncine pankreatik beta hücre adaptasyonu bozulur.
Hematolojik Sistemde Yaşlanma

Yaşlanmayla birlikte bazal hematopoez değişmez. Fakat artmış ihtiyaç durumunda hematopoetik sistemin
kompanse etme yeteneği azalmıştır. Yaşlılarda anemi için kullanılan sınır değerler değişmez, kadınlarda
12g/dl, erkeklerde 13g/dl’dir. Yaşlanmayla birlikte lökosit ve trombosit sayıları değişmez.
İmmünolojik Sistemde Yaşlanma

Yaşlanmayla birlikte immun sistemde birçok seviyede değişiklik oluşur. Bu durum ‘immünsenesens’ olarak
adlandırılmaktadır.
578
•• Yaşlanma sürecinde inflamatuar yanıtın arttığı görülmüştür. Yapılan birçok çalışmada yaşlılardaki C-
reaktif protein (CRP), interlökin-6 (IL-6) ve TNF- α gibi inflamatuar belirteçlerin düzeyinin gençlere
göre daha yüksek olduğu, normal aralıkta kalmakla birllikte normal aralığın üst sınırında olduğu
saptanmıştır. Yaşlanmayla birlikte inflamatuar sitokin düzeyindeki artışların yaşlanmayla birlikte
prevalansı artan ve etyolojisinde inflamasyonun olduğu birçok hastalıkla (demans, osteoporoz, sarko-
peni, ateroskleroz gibi) ilişkisi olduğu düşünülmektedir.
•• Yaşlanmayla birlikte innate (doğal) immun fonksiyonlarda azalma olur.
- Natural killer (NK) hücrelerinin sitotoksik aktivitesi ve proinflamatuar sitokin üretimi azalır.
- Polimorfonükleer lökositlerin (PMNL) fagositoz ve öldürme yetenekleri azalır.
- Makrofajların fagositoz ve MHC-II ekspresyonu azalır.
•• Yaşlılık sürecindeki en belirgin immun defisit adaptif immun yanıtta olur.
- Timus küçülür. Naif T hücre sayısı azalır. T hücre yanıtı suprese olur.
- Naif B hücre sayısı azalır. Spesifik antikor üretimi ve antikor afinitesi azalır. Otoantikor üretimi
artar.
•• Yaşlılıkta infeksiyonlara ateş yanıtı azalmıştır: İnfeksiyon sırasında IL-1, IL-6 ve TNF- α gibi endojen
pirojenlere ateş yanıtı azalmıştır. Özellikle kırılgan yaşlılarda hiç ateş olmayabilir. İnfeksiyonun tek
belirtisi deliryum tablosu olabilir. Yaşlılarda bazal inflamatuar sitokin düzeyleri yüksek olduğu için
bunların ateş yanıtı oluşturan reseptörlerde down regülasyona sebep olduğu, bu nedenle de infeksi-
yon sırasında ateş görülmediği düşünülmektedir.
Yaşlanma sürecindeki önemli noktalar Tablo 2’de özetlenmiştir.
Tablo 1: Yaşlanmanın renal fonksiyonlar, su ve sodyum dengesine etkileri

Vücut kompozisyonu Hormonal değişiklikler
• Total vücut suyu Vazopressin
• Intraselüler kompartmanda sıvı • Bazal sekresyonu değişmez veya
Sıvı alımı • Ozmotik stimülayona yanıt
• Susama hissi • Volüm/basınç stimülasyonuna yanıt
• Noktürnal sekresyonu
Atrial natriüretik peptid (ANP)
• Bazal sekresyonu
Renal fonksiyonlar • Stimülasyona yanıt
• Böbrek kütlesi • ANP’ye renal yanıt
• Renal kan akımı • Plazma renin aktivitesi (PRA)
• Glomerül Filtrasyon Hızı ( ANP↑→PRA↓)
• Distal tübülde dilüsyon kapasitesi bozulur • Aldosteron üretimi
• Renal konsantrasyon kapasitesi bozulur ( ANP↑→Aldosteron↓)
• Sodyum konservasyonu bozulur Renin–Anjiotensin–Aldosteron
• Vazopressine renal yanıt bozulur • Plazma renin aktivitesi (PRA)
• Aldosteron konsantrasyonu (bazal, Na deplesyonu sonrası,
postural değişim sonrası)
579
Tablo 2: Yaşlanma sürecindeki önemli noktalar

• Arteriyoskleroz
• Sistolik kan basıncı ve nabız basıncı
Kardiyovasküler sistem
• Sol ventrikül kütlesi
• İstirahat kalp hızı, atım volümü, ejeksiyon fraksiyonu değişmez
• Akciğerlerin recoil sistemi bozulur
• Rezidüel volüm
Respiratuar sistem • Vital kapasite
• Total akciğer kapasitesi değişmez
• PaO2, PaCO2 ve pH değişmez
• Presbifaji gelişir
• Mide boşalması yavaşlar
Gastrointestinal sistem • Sindirim ve emilim kapasitesi değişmez
• Karaciğer kütlesi ve kan akımı
• Karaciğer fonksiyonları değişmez
• Bazal ACTH, kortizol düzeyleri değişmez
• Total ve serbest testosterone düzeyleri
Endokrin sistem • Total ve serbest estradiol düzeyleri
• GH ve IGF-1 düzeyleri
• TSH değişmez veya hafif artabilir
Hematolojik sistem • Bazal hematopoez değişmez
• İnflamatuar sitokin düzeyleri

• İmmün fonksiyonlar
İmmün sistem
• İnfeksiyona ateş yanıtı olmayabilir
• Otoantikor görülme sıklığı
Kaynaklar
1. Beck LH. Changes in renal function with aging. Clin Geriatr Med 1998;14(2): 199-209.
2. Hall KE. Effect of Aging on Gastrointestinal Function. Eds: Halter JB, Ouslander JG, Tintti ME, Studenski S,
High KP, Asthana S. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.USA, 2009, McGraw Hill.
3. Jones CM, Boelaert K. The Endocrinology of Ageing: A Mini-RevİEw. Gerontology 2015; 61(4): 291-300.
4. Masoro EJ. Physiology of Ageing. Eds: Fillit H, Rockwood K, Woodhouse K. Brocklehurst’s Textbook of Geri-
atric Medicine and Gerontology. 7th Ed. New York, 2010, Saunders.
5. Miller M. Disorders of Fluid Balance. Ed:Halter JB, Ouslander JG, Tintti ME, Studenski S, High KP, Asthana
S. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. New York, 2009, McGraw Hill.
6. Veldhuis JD, Sharma A, Roelfsema F. Age-dependent and gender-dependent regulation of hypothalamic-adre-
nocorticotropic-adrenal axis. Endocrinol Metab Clin North Am 2013; 42(2): 201-25.
580
BÖLÜM 64
KAPSAMLI GERİATRİK DEĞERLENDİRME

Geriatri Nedir, Çok Yönlü Geriatrik Değerlendirme Nedir, Amaçları Nelerdir?

Yaşlı nüfus tüm dünyada olduğu ülkemizde de giderek artmaktadır. Türkiye İstatistik Kurumu 2018 yılı ve-
rilerine göre ülkemizde 65 yaş ve üzeri nüfusun oranı %8,5’tir. Bundan 20 yıl sonra yaşlı nüfusun 2 katına
çıkacağı düşünülmektedir. Yaşlı nüfusun artması ve özellikli bir yaş grubu olması sebebiyle sorunlarının tek
merkezde yeterli zaman ayırarak çözme ihtiyacı geriatri bilim dalının doğmasına neden olmuştur. Dünya
Sağlık Örgütü tanımlamasına göre 65 yaş ve üzeri geriatrik yaş grubu olarak kabul edilmektedir. 65-74 yaş
genç yaşlı, 75-84 orta yaşlı yaşı, 85 yaş ve üzeri ileri yaşlı yaşlı olarak tanımlanmaktadır.
Geriatri, 65 yaş ve üzeri kişilerin sağlık sorunları, hastalıkları, duygu durumları, bilişsel sorunları, sosyal ha-
yatları, sosyoekonomik durumları, çevresel faktörleri, fonksiyonellikleri, yaşam kaliteleri, koruyucu hekim-
lik uygulamaları ve toplum yaşlanması ile ilgilenen bilim dalıdır. Yaşla beraber gelişen fizyolojik değişiklik-
ler, fonksiyonel kapasitede gelişen kayıplar, hastalıkların etkenleri ortaya çıkış şekli ve seyrindeki farklılık-
lar, kronik hastalıkların sıklığında artış, ilaç kullanımının sık olması, ilaçların etki ve yan etkilerinin fark-
lılık göstermesi ve yaşa özel gelişen bazı hastalıkların yani geriatrik sendromların görülmesi gibi sebepler-
den dolayı geriatrik yaş grubu özel bir yaş grubunu temsil eder ve özel ilgi gerektirir. Bu nedenlerle bu yaş
grubundaki sorunları farklı uzmanlıklar yerine tek bir merkezde çözme gayreti ve ihtiyacı doğmuştur. Yaş-
lılarda yeni çıkan semptomlar silik olsa da önemli bir hastalığın habercisi olabilir, yeni gelişen semptom-
lar yaşlılığa bağlanmamalı dikkatle değerlendirilmelidir. Yaşlıların hastalıklarının ve geriatik sendromların
etiyolojisinde genellikle çoklu patolojiler yer alır ve polifarmasi sıktır. Yaşlının bu karmaşık ve birbiriyle et-
kileşen sorunları nedeniyle kapsamlı bir değerlendirme ve bakım planı yapmak gerekir. Bu yüzden her yaş-
lıya kapsamlı geriatrik değerlendirme (KGD) uygulanmalıdır. KGD dikkat, sabır ve bilgi birikimi gerektirir.
KGD’nin amacı yaşlının tüm sorunlarının mümkün olduğunca tek merkezde çözülmesi, bakım planı ya-
pılması, yaşam kalitesinin arttırılması, fonksiyonel bağımsızlığın korunması ve geliştirilmesi, gerektiğinde
çevresel ve sosyal destek için danışmanlık verilmesi, koruyucu hekimlik uygulamaları ve taranmazsa giz-
li kalacak problemlerin, özellikle de geriatrik sendromların tanınması ve erken dönemde tedavilerinin baş-
lanmasıdır. KGD’de hastanın başvuru şikayeti ve tıbbi sorunlarına yönelik değerlendirmeye ek olarak hasta
bir bütün olarak ele alınmalı ve hastayı etkileyen fiziksel, psikolojik, sosyal, ekonomik ve çevresel faktörler
de değerlendirilmelidir. Bu sebeplerden dolayı geriatrik değerlendirme dahiliye değerlendirmesinden daha
farklıdır ve önemlidir. KGD sonucunda yaşlı bireylerin tüm problemleri her yönüyle ortaya konulur, çözüm
yolları belirlenir, tedavi ve bakım planı geliştirilir, yaşlının hayat kalitesinin arttırılması, sağlığının korun-
ması ve geri kazandırılması için plan yapılır, gerektiğinde çevresel ve sosyal destek için danışmanlık verilir,
fonksiyonelliğin korunması ve geliştirilmesi amaçlanır.
KGD’de interdisipliner ekip anlayışı ön plandadır. İnterdisipliner ekibin üyeleri arasında doktor (geriatrist/
iç hastalıkları uzmanı), hemşire, sosyal hizmet uzmanı, psikolog, diyetisyen, fizyoterapist, ergoterapist yer
581
Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme
almaktadır. İnterdisipliner ekip üyeleri hastayı birlikte değerlendirir, hastanın tedavi ve bakım planı ekip
üyelerinin ortak görüşüyle belirlenir. Multidisipliner değerlendirme ise hastanın interdisipliner ekipçe de-
ğerlendirilmesi sonucunda saptanmış olan ve diğer uzmanlık alanlarınca konsültasyon istenmesi gereken
durumlarda, ilgili uzmanlık dalından yaşlı hasta ile ağırlıklı olarak ilgilenen bir uzmanın değerlendirmesi
ile ortaya çıkan tamamlayıcı bir değerlendirmedir.
KGD’nin yararları çeşitli çalışmalarda ortaya konmuştur. Bunlar hastane yatışlarında ve mortalitede azal-
ma, fonksiyonel bozulmada azalma, enstrümental günlük yaşam aktivitelerinde (EGYA) bağımlı olmada
azalma, ev içi ve ev dışı kazalarda azalma, hayat kalitesinde düzelme, hastane ve hasta bakımevlerine müra-
caatta azalma, hospitalizasyonda azalma, medikal bakım masraflarında azalma, hasta memnuniyetinde ar-
tış ve yaşam süresinde uzamadır.
Kapsamlı geriatrik değerlendirme akut bakım, hastanede bakım, ara bakım, evde bakım, poliklinik hizmet-
leri, psikiyatri veya rehabilitasyon hastaneleri, geriatri gündüz hastaneleri, bakımevi, huzurevinde, kısaca
yaşlının olduğu her yerde yapılabilir, yapılmalıdır.
Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme Neleri Kapsar?

KGD’nin bileşenlerini Tablo 1’de verilmiştir. Aile görüşmesi de bu değerlendirmenin önemli bir parça-
sıdır. Çeşitli tarama testleri ve ölçekler kullanılarak değerlendirmelerin objektif verilere dönüştürülmesi
sağlanır. KGD’de kullanılan ölçekler Tablo 2’de verilmiştir.Değerlendirmenin bileşenleri aşağıda tek tek
incelenmiştir.
Tablo 1: Kapsamlı geriatrik değerlendirmenin bileşenleri

Sağlık durumunun değerlendirilmesi
Kognitif değerlendirme
Duygu durum değerlendirilmesi
Fonksiyonel değerlendirme
Beslenme durumunun değerlendirilmesi
Kontinansın değerlendirilmesi
Sosyoekonomik değerlendirme
Akılcı ilaç kullanımı ve polifarmasi açısından değerlendirme
Geriatrik sendromların değerlendirilmesi
Koruyucu hekimlik uygulamaları
582
Tablo 2: Kapsamlı geriatrik değerlendirmede kullanılan ölçekler

Değerlendirilen alan Ölçek
Katz Temel Günlük Yaşam Aktiviteleri (GYA)
banyo, giyinme, transfer, tuvalet, kontinans, kişisel hijyen
ölçülür
Fonksiyonellik
Lawton Brody Enstrumental Günlük Yaşam Aktiviteleri (EGYA)
telefon kullanma, alışveriş, yemek hazırlama, ev temizliği,
çamaşır, seyahat, ilaç kullanımı ve mali işler ölçülür
Mobilite Kalk ve yürü testi
Mini Mental Durum Değerlendirme testi (MMSE)
oryantasyon, hafıza, dikkat, hesaplama, hatırlama, lisan,
Kognitif durum
motor fonksiyon ve algılama, görsel-uzaysal yetenekleri ölçer
Saat çizdirme testi
Yesevage Geriatrik Depresyon Ölçeği
Duygu durum
Cornell Demansta Depresyon Ölçeği
Nutrisyonel durum Mini Nutrisyonel Değerlendirme (MNA)
Sağlık Durumunun Değerlendirmesi

KGD detaylı ve titiz bir şekilde öykü alınması ile başlar. Geleneksel öykü almanın yanında yaşlılığa özel sor-
gulamalar da bu kapsamda yer almalıdır. Hikaye iyi aydınlatılmış, rahatlatıcı bir ortamda yeterli zaman ayı-
rarak, yavaş ve sakin bir şekilde alınmalıdır. Tıbbi ve sosyal öyküsü, eğitim durumu, medeni hali, kiminle
ve hangi şartlarda yaşadığı, iletişim bilgileri, sosyal güvencesi, aile öyküsü, sistem sorgulamaları, geriatrik
sendromlara yönelik sorgulama, beslenme durumu, seksüel öykü, fonksiyonel durumu etkileyen paramet-
relere yönelik ve koruyucu hekimlik uygulamalarına yönelik sorgulama detaylı yapılmalıdır. Geçmiş hospi-
talizasyonların, tedavilerin ve ilaçların hikayesi detaylı bir şekilde alınmalıdır. Öykü öncelikle hastanın ken-
disinden alınmalı, gerekli durumlarda hasta yakınına doğrulatılmalıdır. Kognitif bozukluktan şüphelenilen
hastalarda hasta yakınından da mutlaka hikaye alınmalıdır.
Yaşlıdan öykü alınmasını azalmış görme ve işitme, depresyon, kognitif fonksiyonlarda bozulma, yaşlı hasta-
larda birçok kronik sorunun birlikte olması ve semptomların çeşitliliği gibi faktörler zorlaştırmaktadır. Has-
talar şikayetlerini net bir şekilde ifade edemeyebilir, ilgisiz şikayetler anlatabilir, önemli olabilecek semp-
tomları saklayabilirler. Bu nedenlerle öykü alırken hastayı yönlendirmek, dikkatini toplamasını sağlamaya
çalışmak gerekebilir.
Kullandığı ilaçların öyküsüne ayrı bir zaman ayrılmalı hastanın reçeteli veya reçetesiz kullandığı tüm ilaç-
lar gözden geçirilmeli, ilaçların kutuları, hatta ilaç torbaları görülmeli, hastalar polifarmasi ve uygunsuz ilaç
kullanımı açısından değerlendirilmelidir.
Fizik muayenede tüm hastalarda uygulanan genel kurallar geçerli olmakla birlikte bazı konulara özellikle
dikkat etmek gerekir. Özellikle kardiyovasküler, nörolojik ve mental durum muayeneleri başta olmak üzere
detaylı sistemik muayene yapılmalıdır. Karotis arterler üzerinde üfürüm, buşon varlığı, ağız ve diş muayene-
si, prostat muayenesi, meme muayenesi, bası yarası ve Parkinson muayenesi yaşlılarda önemlidir.
Kronik hastalıklarının ve geriatrik sendromlarının yanı sıra genel durumu, boy-kilo-VKI gibi antropomet-
rik ölçümler, görme işitme bozuklukları, ağız ve diş sağlığı, ayak bakımı değerlendirilmelidir. Görme tara-
ması için uzak görmede Snellen görme kartı, yakın görmede Jaeger kartı kullanılabilir. İşitme muayenesinde
tarama testi fısıltı testidir. Hekim hastanın göremeyeceği bir yerden, 30cm uzaklıktan kelimeler fısıldar ve
bunlardan en az yarısını tekrarlaması beklenir.
583
Sosyoekonomik Değerlendirme, Sosyal Destek, Ailenin Rolü

Hastanın çevresel, sosyal ve ekonomik şartlarının belirlenmesi tedavi planının yapılmasında ve yaşlının
uzun dönemde bakımındaki ihtiyaçlarının belirlenmesinde yol göstericidir. Bu nedenle kapsamlı bir tedavi
ve bakım planı için yaşlının sosyal özellikleri ve ekonomik durumu da ortaya konmalıdır. Hasta, hasta ya-
kınları, sosyal hizmet uzmanı ve doktor işbirliği ile tedavi, bakım ve gelecek planı yapılmalıdır. Sosyal şart-
ları kendisine ve ihtiyaçlarına uygun olmayan, bakım ve destek ihtiyacı olan yaşlıların belirlenmesi için aile
görüşmeleri yapılması, yaşlıya yardım edebilecek kurum ve kuruluşlarla irtibata geçilmesi, yaşlının uzun
dönemli bakım planının yapılması, sosyal destek ağının incelenmesi, potansiyel bakıcıların ve bu bakıcıların
istek ve yeteneğinin saptanması, bakıcı yükünün belirlenmesi sosyal değerlendirme ile mümkündür. Yaşlı
bireylerin ekonomik kaynaklarının incelenmesi de bakımın planlanmasında önemlidir. Bu nedenlerden do-
layı sosyal hizmet uzmanı değerlendirmesi KGD’nin vazgeçilmez bir unsurudur.
Hastanın fiziksel çevresinin de incelenmesi gereklidir. Ev ziyaretleri veya evle ilgili sorgulamalar evin gü-
venliğinin, fiziksel engellerin, tehlikelerin saptanması, sağlık hizmetlerine ulaşım kolaylığının anlaşılması
ve yaşlının fiziksel aktivitelerini en rahat ve bağımsız bir şekilde idame ettirebilmesi için çevresel düzenle-
melerin planlanması açısından önemlidir. Bu konuda ekip üyelerinden ergoterapistler devreye girmektedir.
Geriatrik hastanın değerlendirilmesinde ailenin önemi büyüktür. Yaşlının ekonomik ve sosyal destekçisinin
kim olduğu öğrenilmelidir. Hastanın yakınmalarıyla ve bakımıyla ilgili konularda ailenin görüşünün alın-
ması ve yaşlının tedavi ve bakımında ailenin aktif olarak rol almasının sağlanması, bakıcı tükenmesi duru-
munda bakım verenlerin de desteklenmesi gerekir.
Fonksiyonelliğin ve Günlük Yaşam Aktivitelerinin Değerlendirilmesi

Fonksiyonel durum yaşlı hastanın günlük fiziksel, mental ve sosyal aktivitelerini bağımsız olarak yapabil-
me kabiliyetidir. Fonksiyonel durumu etkileyen parametreler günlük yaşam aktiviteleri, mobilite, düşmeler,
kognitif fonksiyonlar, inkontinans, görme-işitme sorunları ve psikiyatrik sorunlardır. Fonksiyonel durumun
değerlendirilmesinde sık kullanılan ölçekler Tablo 2’de gösterilmiştir. Her hastanın bazal seviyesinin sap-
tanması takipte gelişecek değişikliklere uyanık olunması açısından önemlidir. GYA veya EGYA’de saptanan
bozulmalar yeni gelişen hastalıkların habercisi olabilir. Bu testlerden alınan puanlardaki bozulmaya neden
olan medikal bir sebep bulunamazsa destekleyici yaklaşımlar önerilmelidir. Bu değerlendirmelerin sadece
ilk poliklinik vizitinde değil, monitorizasyon için her kontrolde uygulanması önemlidir.
Mobilite ve Düşmelerin Değerlendirilmesi

Yürüme bozuklukları ve düşmeler mortalite ve morbiditeyi arttıran, önlenebilir ölüm nedenleri arasında sa-
yılan önemli geriatrik sendromlardandır. Geriatrik yaş grubundaki hastaların üçte birinden fazlası her yıl
düşmektedir ve bunların yarısında düşmeler tekrarlayıcıdır. Yaşlılarda düşmelerin sebebi çoğunlukla multi-
faktöryeldir. Bu nedenle tüm yaşlıların yürüme bozukluğu ve düşmeler açısından sorgulanması, KGD ile se-
bep olan faktörlerin bulunması ve düzeltilmesi morbidite ve mortalitenin önlemesi için gereklidir. Yaşlı has-
talar genellikle sorulmadıkça düştüklerini belirtmedikleri için her yaşlı hastaya en az yılda bir kez düşme so-
rulmalı, hasta denge ve yürüme problemleri açısından değerlendirilmelidir. Daha önceki düşmenin ilaç öy-
küsünün görmenin değerlendirilmesi, postural kan basıncı ölçümü, denge, yürüme ve postürün değerlen-
dirilmesi, nörolojik değerlendirme, kas-iskelet sistemi değerlendirilmesi, medikal problemlerin tespiti, kar-
diyovasküler değerlendirme, çevresel risk faktörlerinin ve ev içi tehlikelerin değerlendirilmesi yapılmalıdır.
Yürümenin değerlendirilmesinde postür, adım uzunluğu, taban genişliği, hareketin hızı ve akıcılığı, kol ha-
reketleri, motor hareketlerin bilateral ve simetrik oluşu ve diğer nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. Kalk
ve yürü testi uygulaması kolay, pratik bir tarama testidir. Bu testte hastadan kollarını kullanmadan otur-
duğu yerden kalkması, 3 metre yürüyerek geri dönmesi, tekrar oturması istenir. ‘Zamanlı kalk ve yürü’
584
testinde ise bu işlem yapılırken zaman tutularak değerlendirme yapılır. Son bir yıl içinde rekürren düşmesi
olanlar veya denge ve postür bozukluğu olanlar fizyoterapistlerle işbirliği içinde değerlendirilmelidir.
Bilişsel Fonksiyonlar ve Duygu Durumun Değerlendirilmesi

Unutkanlıktaki ilerlemenin yaşlanmanın doğal bir sonucu olarak görülmesi demansın erken evrede teşhis
edilmesini güçleştirmektedir. Demansın erken dönemde tanınması ve gözden kaçırılmaması için tüm yaş-
lılara başvuru şikayeti ne olursa olsun kognitif değerlendirme yapılmalıdır.
Kognitif değerlendirmenin en önemli bileşeni hasta ve yakınından alınan öyküdür. Hastanın yakın ve uzak
hafıza fonksiyonları, unutkanlığın seyrinin progresif olup olmadığı, günlük yaşam aktivitelerindeki bağım-
sızlık düzeyi ve eşlik eden davranış bozuklukları değerlendirilmelidir.
Kognitif değerlendirme testleri; kısa tarama testleri, test grupları, hafıza testleri ve global evrelendirme ska-
laları olarak gruplandırılabilir. Pratik kullanımda kısa tarama testleri ve global evrelendirme skalaları gü-
venilir bir şekilde kullanılmaktadır. Mini mental durum değerlendirme testi (MMSE) demans taraması
için en sık kullanılan, kolay ve hızlı uygulanabilir birtarama testtir. MMSE 30 puan üzerinden değerlendi-
rilir ve 24 puanın altı kognitif bozukluğa işaret eder ve ileri değerlendirme yapılması gerektiğini gösterir.
Yalancı pozitif ve negatifliği mevcuttur; eğitim durumu, görme ve işitme problemlerinden etkilenmektedir.
MMSE’nin, Türk toplumunda ideal eşik değer 23/24 seçilerek hafif demans tanısında geçerli ve güvenilir ol-
duğu gösterilmiştir. Saat çizme testi demansın erken evrelerinde ilk bozulan testlerden biridir ve pratik bir
testtir. Hastadan saat çizmesi, içine sayıları yerleştirmesi ve söylenen zamanı işaretlemesi istenir. Kontrük-
siyonel praksi, anlama ve planlama yeteneğini test eder, negatif prediktif değeri yüksektir.
Yaşlılarda depresyon yaşam kalitesini bozar, fiziksel hastalıklarda özellikle kardiyovasküler hastalıklarda
prognozu kötüleştirir, intihar riski yüksektir, kognitif fonksiyonları bozar ve atipik şekilde prezente olur. Bu
nedenlerle her yaşlıya depresyon taraması ve duygu durum değerlendirmesi yapmak gerekir. Depresyon ta-
ramasında Yesevage Geriatrik Depresyon Skalası kullanılabilir.Türkçe geçerlik ve güvenirliği gösterilmiş-
tir. Kısa formu hızlı ve kolay uygulanabilir bir tarama testidir, 5 puan üzeri depresyonla uyumlu olabilir,
hastanın kliniği ile değerlendirilmesi gerekir. Demanslı hastalarda depresyon değerlendirilmesi için Cornell
Demansta Depresyon Ölçeği kullanılabilir.
Bu testler tarama ve takip amaçlı kullanılmaktadır. Tek başına tanı koymak için yeterli değildir. Tanı için
klinik değerlendirme esastır.
Deliryumu gözden kaçırmamak için de hastanın oryantasyonu, dikkati, kognitif fonksiyonları, bilinç ve
duygu durumu değerlendirilmeli, deliryum saptandığında mutlaka altta yatan sebep araştırılmalıdır.
Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi

Yaşlıda sık görülen malnütrisyon immunitede zayıflama, infeksiyonlara yatkınlık, yara iyileşmesinde ge-
cikme ve çeşitli komorbiditelere neden olmaktadır. Bu nedenlerle tüm yaşlı hastalarda nutrisyonel durum
değerlendirilmelidir. Hastalar kilo kaybı veya artışı açısından sorgulanmalı, belirli aralıklarla vücut ağırlı-
ğı ölçümü ve antropometrik ölçümler yapılmalıdır. Kısa tarama testi olarak Mini Nutrisyonel Değerlendir-
me Testi (MNA) kullanılabilir. Bu test antropometrik değerlendirme, son 3 aydaki kilo kaybı, genel değer-
lendirme, kişisel değerlendirme (son üç ay içinde geçirilen psikolojik veya medikal sorunlar), diyet ve iştah
değerlendirmesinden oluşmaktadır. Malnutrisyonu veya riski olan hastaların tespiti için önerilen bir tara-
ma testidir.
Malnutrisyonu, D vitamini eksikliği, immobilitesi olan hastalar sarkopeni açısından risk altındadır. Sarko-
peninin de tüm yaşlılarda değerlendirilmesi gerekir.
585
Kontinans Durumunun Değerlendirmesi

Üriner inkontinans geriatrik yaş grubundaki hastalarda sık görülmekle birlikte genellikle sorulmadıkça dile
getirilmeyen, önemli morbiditeye, fonksiyonel bağımsızlığın bozulmasına ve yaşam kalitesinde azalmaya
neden olan bir geriatrik sendromdur. Üriner inkontinans her yaşta patolojiktir ve tedavi edilebilir.
Üriner inkontinans hijyen kaybına, üriner infeksiyona, cilt problemlerine, bası yaralarına, uyku
bozukluklarına, psikolojik sorunlara, sosyal izolasyona, kendine güven ve saygı yitimine, düşme
riskinde artışa, yaşam kalitesinin düşmesine, bakımevine yerleştirilme riskinde artışa, bakıcıda tü-
kenmişlik ve depresyona neden olur. Fekal inkontinans da daha az sıklıkta görülmekle birlikte yaşam kali-
tesinde ciddi bozukluklara neden olmaktadır.
KGD içinde üriner inkontinans sorgulaması mutlaka yapılmalıdır. Üriner inkontinansın mevcut olup ol-
madığı, sıklığı, özellikleri, eşlik eden semptomlar sorularak ciddiyeti ve tipi (urge, stres, taşma, miks) belir-
lenmelidir. Eşlik eden hastalıklar ve kullanılan ilaçlar değerlendirilmelidir. Üriner inkontinans tespit edi-
len hastalarda geri dönüşümlü üriner inkontinans nedenleri değerlendirilmelidir. İdrar günlüğü, stress tes-
ti, post-voidal rezidü tayini ve erkek hastalarda benign prostat hipertrofisi açısından değerlendirilme yapıl-
ması gerekir.
Geriatride Koruyucu Hekimlik Uygulamaları

Geriatrik yaş grubunda koruyucu hekimlik uygulamaları kapsamında yaşam tarzı değişiklikleri, kazalardan
korunma, ağız ve diş sağlığı, vasküler hastalıkların önlenmesi, mental sağlık ile ilgili değişiklerin takibi, ta-
rama testleri ve yaşlı immünizasyonu yer alır ve geriatrik değerlendirmenin önemli bir bölümünü oluşturur.
Yaşlı hastalarda sık görülen bazı hastalıkların erken tanı ve tedavisi için bazı laboratuvar tarama testleri her
yaşlıya uygulanmalıdır. Bunlar tiroid fonksiyon testleri, vitamin B12 düzeyi, D vitamini düzeyi ve kemik mi-
neral dansitometresi (KMD) ile osteoporoz taramasıdır. Kanser taraması olarak kolon kanseri, meme kan-
seri, serviks kanseri, prostat kanseri taranmalıdır. Bu amaçla mamografi, gaytada gizli kan, rektosigmoidos-
kopi, kolonoskopi, Pap smear ve dijital rektal muayene ve önerilmektedir. PSA ve serbest PSA prostat Ca için
spesifik olmadığından her hastaya yapılması tartışmalıdır.
Yaşlıların aşılanması da koruyucu hekimliğin önemli bir parçasıdır. Pnömokok aşılaması, influenza aşısı, te-
tanoz toksoidi rapeli ve varisella zoster aşısı 65 yaş ve üzeri herkese yapılmalıdır.
Sonuç
Yaşlı hastanın değerlendirilmesi zor, uzun zaman alan ancak detaylı ve kapsamlı bir şekilde ekip anlayışı
içerisinde yapılması gereken bir değerlendirmedir. KGD yaşlı hastayı tüm yönleriyle bütüncül bir bakış açı-
sıyla ele almalı, geriatrik sendromları tanımaya yönelik, hastanın fonksiyonelliğini ve yaşam kalitesini koru-
mayı ve geliştirmeyi amaçlayan bir şekilde yapılmalıdır.
Kaynaklar
1. Ellis G, Gardner M, Tsiachristas A, et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hos-
pital. Cochrane Database Syst Rev 2017; 9:CD006211.
2. Tran HT, Leonard SD. Geriatric Assessment for Primary Care Providers. Prim Care 2017; 44(3): 399-411.
3. Morley JE. Rapid Geriatric Assessment: Secondary Prevention to Stop Age-Associated Disability. Clin Geriatr
Med 2017; 33(3):431-40.
4. Gladman JR, Conroy SP, Ranhoff AH, et al. New horizons in the implementation and research of comprehen-
sive geriatric assessment: knowing, doing and the ‘know-do’ gap. Age Ageing 2016; 45(2):194-200.
586
5. Eds: Halter JB, Ouslander JG, Studenski S, High KP, Asthana S, Supiano MA, RitchİE C. Hazzard’s Geriatric
Medicine and Gerontology. 7th ed. New York, 2017, McGrawHill.
6. Reuben Db. Çev: Yavuz BB, Cankurtaran M. Geriatrik Değerlendirme. Goldman’s Cecil Medicine- Türkçe 24.
Baskı, Çev ed: Ünal S. Ankara, 2015, Güneş Tıp Kitabevleri.
7. Comprehensive Geriatric assessment. Uptodate (Erişim Temmuz 2017).
8. Mustafa Cankurtaran, Servet Arıoğul. Yaşlı hastanın değerlendirilmesi. Modern Tıp Seminerleri, Geriatri
2004; 20-33.
9. Döventaş A. Çok Yönlü Geriatrik Değerlendirme: Pratik Yaklaşımlar. Akademik Geriatri Dergisi 2009;1:125-
31.
10. Halil M, Cankurtaran M. İnter ve multidisipliner Geriatri ekip kavramları. Ed:Arıoğul S. Geriatri ve Geronto-
loji. Ankara, 2006, Nobel Kitapevi.
11. Stuck AE, Siu AL, WİEland GD, et al. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled tri-
als. Lancet 1993; 342(8878):1032-36.
12. Halil M. Geriatrik Medikal Değerlendirme. Ed: Arıoğul S. Geriatri ve Gerontoloji. Ankara, 2006, Nobel Kita-
pevi.
13. Karan MA. Yaşlı hastayı değerlendirme ilkeleri. Aktüel Tıp Dergisi 2004; 2: 4-9.
14. Landefeld CS, Palmer RM, Johnson MA, et al. Approach to geriatric patİEnt. Current Geriatric Diagnosis &
Treatment. New York, 2004, McGraw Hill.
15. Overcash AC, Beckstead J, Externannn NM. Adherence to recommedations of community-based comprehen-
sive geriatric assessment programmes. Age and ageing 2000; 29:201-7.
16. Halil M, Cankurtaran M, Dağlı N, et al. Geriatrik Sendromlar. 2. Ulusal Geriatri Kongresi, 2003, Antalya.
17. Smeeth L, Iliffe S. Community screening for visual impairment in the elderly. Cochrane Database Syst Rev
2000;(2):CD001054.
18. Gill MT. Approach to the elderly patİEnt. Common geriatric diseases, disorders and health concepts. Eds:
Cobby EI, Duthic EH, Murphy JB. Geriatric RevİEw Syllabus, a core curriculum in Geriatric medicine. Mal-
den, 2002, Blackwell Publishing in Geriatric Medicine.
19. Scalan BC. The value of comprehensive geriatric assessment. Care Manag J 2005; 6(1): 2-8.
20. Devons CA. Comprehensive Geriatric assessment; making the most of the aging years. Nutr Metab Care 2002;
5: 19-24.
21. Persson MD, Brismar KE, Katzarski KS, et al. Nutritional status using mini nutritional assessment and subjec-
tive global assessment predict mortality in geriatric patİEnts. J Am Geriatr Soc 2002; 50(12):1996-02.
22. Bree Johnston. Geriatric Assesment. Current Geriatrics 2005:16-20.
23. Cankurtaran M, Halil M, Yavuz BB, et al. Depression and concomitant diseases in a Turkish geriatric out pa-
tİEnt setting. Arch Gerontol Geriatr 2005; 40(3): 307-15.
24. Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, et al. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutri-
tional state of elderly patİEnts. Nutrition 1999; 15:116-22.
25. Lawton MP, Broody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activitİEs of Daily li-
ving. Gerontologist 1969; 9: 179-86.
26. Arik G, Varan HD, Yavuz BB. Validation of Katz index of independence in activitİEs of Daily living in Turkish
older adults. Archives of Gerontology and Geriatrics 2015; 61:344–50.
27. Folstein MF, Folstein JE, McHugh PR. “Mini Mental State” A practical method for grading the cognitive state
of patİEnts for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12:189-98.
28. Güngen C, Ertan T, Eker E, et al. Standardize Mini Mental Test’in Türk toplumunda hafif demans tanısında
geçerlik ve güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi 2002; 13(4): 273-81.
29. Tinetti ME. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med 2003;348: 42-9.
587
30. Stahelin HB, Monsch AU, SpİEgel R. Early diagnosis of dementia via a two-step screening and diagnostic pro-
cedure. Int Psychogeriatry 1997; 9: 123-30.
31. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale. A
preliminary report. J Psychiatr Res 1983; 17: 37-49.
32. Burke WJ, Roccaforte WH, Wengel SP. The short form of the Geriatric depression scale: a comparision with
the 30-item form. J Geriatr Psychiatry Neurol 1991; 4:173-78.
33. Ertan T, Eker E. Reliability, validity, and factor structure of the geriatric depression scale in Turkish elderly: are
there different factor structures for different cultures? Int Psychogeriatr 2000; 12(2): 163-72.
34. Alexopoulos GS, Abrams RC, Young RC, et al. Cornell scale for depression in dementia. Biol Psychiatry 1988;
23: 271-84.
588
BÖLÜM 65
MALNÜTRİSYON VE SARKOPENİ
Avrupa Nütrisyon Derneği (ESPEN)’in yeni rehberinde nütrisyonel bozukluklar ve nütrisyon ilişkili durum-
lar şu alt başlıklarda sınıflandırılmıştır:
1. Malnütrisyon
2. Sarkopeni ve kırılganlık
3. Fazla kiloluluk ve obezite
4. Mikronütrient anomalileri
5. Re-feeding sendromu
Bu bölümde malnütrisyon ve sarkopeni konuları tartışılacaktır.
Malnütrisyon her hasta grubunda görülebilirken özellikle yaşlı hastalar, yoğun bakım hastaları, majör cerra-
hiye gidecek hastalar ve kanser hastaları malnütrisyon açısından daha büyük risk altındadır. Malnütrisyon
yaşlılarda çok sık karşılaşılan önemli geriatrik sendromlardan biridir. Yaşlı hastalar yaşlanmayla oluşan fiz-
yolojik değişiklikler, yaşlanma anoreksisi, eşlik eden hastalık sayısının ve ilaç kullanımının artması ve psiko-
sosyal faktörlerin etkisiyle yetersiz beslenme açısından artmış riske sahiptir. Yaşlı bireylerde malnütrisyon
hem daha sık görülür hem de mortalite, morbidite, fiziksel fonksiyon ve sağlık hizmeti kullanımı sonuçla-
rı üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Yaşlılarda malnütrisyon prevalansı, hasta popülasyonuna, yaş dağılı-
mına, komorbid durumlara, hastanede yatış durumuna, yaşanılan yere ve malnütrisyon tanımında kullanı-
lan kriterlere bağlı olarak değişmektedir. Malnütrisyon prevalansı toplumda yaşayan yaşlılarda %5-15, has-
tanede yatan yaşlılarda %20-65 ve kurumlarda kalan yaşlılarda %25-85’dir. Türkiye’de yapılan çalışmalar
polikliniklerde görülen veya toplumda yaşayan yaşlıların %13-28’inin, hastaneye başvuran yaşlıların %25-
45’inin, hastanede yatan yaşlıların %20-60’ının ve kurumlarda kalan yaşlıların %30-70’inin malnütrisyon
veya malnütrisyon riskinde olduğunu göstermektedir.
Yaşlı bireylerde, kilo kaybı ve yetersiz nutrisyonun istenmeyen sonuçları arasında; hastanede kalış süresin-
de uzama, hastaneye daha fazla bağımlı olma ya da tekrar başvurularda artış, infeksiyonlar, yürüyüş bo-
zuklukları, düşmeler, kırıklar, kötü yara iyileşmesi, bağımlı olma riskinde artış ve mortalite artışı sayılabilir.
Malnütrisyon Tanım ve Sınıflaması

ESPEN’in yeni malnütrisyon tanı ve sınıflama rehberinde malnütrisyon beslenme yetersizliği olarak tanım-
lanmaktadır. Besin öğelerinin alımındaki azalmaya bağlı olarak vücut kompozisyonunda değişme (özellikle
yağsız vücut kütlesinde azalma) ve vücut kütlesinde azalma sonucu fiziksel ve mental fonksiyonlarda ve kli-
nik sonuçlarda bozulmayı ifade eder. Malnütrisyon açlık ve/veya hastalık ve/veya yaşlanma sonucu olabilir.
589
ESPEN’ e göre malnütrisyon tanısı konulması için ya düşük vücut kütle indeksi (VKI)
varlığı gerekmektedir, ya da kilo kaybı beraberinde VKI’de azalma veya düşük yağsız vücut
kütlesi varlığı gerekmektedir. Malnütrisyon için resmi Dünya Sağlık Örgütü (WHO) VKI eşik
Malnütrisyon ve Sarkopeni
değeri halen 18.5 kg/m² olsa da, uzmanlar yaşlılar için daha yüksek eşik değerlerin (22 kg/m²)
ESPEN’ e göreuygulanmasını
malnütrisyon tanısı konulması
önermektedir. içingeniş
Yapılan oldukça ya düşük vücut
kapsamlı kütle indeksi
çalışmalarda (VKI)vevarlığı gerekmektedir,
düşük mortalite
ya da kilo kaybı beraberinde VKI’de azalma veya düşük yağsız vücut kütlesi varlığı
düşük bağımlılık oranları için yaşlılarda optimal VKI değerinin (24 kg/m²≤ BMI<26kg/m²) gerekmektedir. Malnüt-
risyon için resmi Dünya Sağlık Örgütü (WHO) VKI eşik değeri halen 18.5 kg/m² olsa da, uzmanlar yaşlılar
olduğu görülmüştür.
için daha yüksek eşik değerlerin (22 kg/m²) uygulanmasını önermektedir. Yapılan oldukça geniş kapsamlı
çalışmalarda düşükESPEN’in
mortalite yenivemalnütrisyon
düşük bağımlılık oranları
tanı ve sınıflama için yaşlılarda
rehberinde optimal
malnütrisyon etyolojiyeVKI
göredeğerinin (24 kg/m²≤
BMI<26kg/m²) olduğu
3 ana grupta görülmüştür.
incelenmektedir (Şekil 1).
ESPEN’in yeni malnütrisyon tanı ve sınıflama rehberinde malnütrisyon etyolojiye göre 3 ana grupta ince-
lenmektedir (Şekil 1).
Malnütrisyon
(Beslenme
yetersizliği)
Hastalık ilişkili Hastalık ilişkili

Hastalık olmadan
malnütrsiyon- malnütrsiyon-
malnütrsiyon
inflamasyon var inflamasyon yok
Kronik hastalık Sosyoekonomik/psi

Akut hastalık ilişkili Açlık ilişkili
ilişkili malnütrisyon- kolojik sorun ilişkili
malnütrsiyon malnütrsiyon
Kaşeksi malnütrisyon
Şekilyeni
Şekil 1: Malnütrisyonun 1: Malnütrisyonun
sınıflaması yeni sınıflaması
1. Hastalık İlişkili MN-İnflamasyon Var

Eşlik eden hastalıklar sonucu oluşur. Patogenezde inflamasyon önemlidir. İnflamasyon başlıca 2 mekaniz-
mayla malnütrisyona sebep olur:
1. Hastalık İlişkili MN-İnflamasyon var
•• Artmış katabolizma; doku yıkımı, kas kaybı,
Eşlik eden hastalıklar sonucu oluşur. Patogenezde inflamasyon önemlidir. İnflamasyon
•• Anoreksi; gıda alımında azalma, kilo kaybı
başlıca 2 mekanizmayla malnütrisyona sebep olur:
İleri yaş inflamatuar duruma katkıda bulunabilir. İnaktivite ve yatak istirahati kas katabolizmasını
hızlandırabilir. – Artmış katabolizma; doku yıkımı, kas kaybı,
Fazla kilolu/obez hastalarda da hastalık, travma veya yüksek enerjili düşük kaliteli diyetler
443
sonucu malnüt-
risyon gelişebileceği unutulmamalıdır. Altta yatan mekanizma; enerji alımı, enerji harcaması ve besin alımı
kalitesindeki dengesizliklerdir. Yağ dokusu/adipositler özellikle santral obezitesi olanlarda artmış inflamas-
yona neden olur ve malnütrisyona katkıda bulunur.
a. Akut Hastalık İlişkili Malnütrisyon

Bu grupta yoğun bakım hastaları (akut hastalık veya travma; majör infeksiyonlar, yanıklar, kafa travması) ve
majör cerrahi prosedürlere gidecek hastalar yer almaktadır. Stres metabolizması (artmış pro-inflamatuar
aktivite, artmış kortikosteroid ve katekolamin salınımı, insülin direnci), immobilite, gıda alımının ol-
maması veya gıda alımında azalma patogenezde önemlidir. Bu hasta grubunda vücut ağırlığı veya diğer
antropometrik ölçümler ne olursa olsun acil nütrisyonel bakım planı yapılmalıdır.
b. Kronik Hastalık İlişkili Malnütrisyon
590
Kronik hastalık ilişkili malnütrisyon ‘Kaşeksi’ olarak da adlandırılmaktadır. Altta yatan hastalığa (kanser,
kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetmezliği, kronik böbrek hastalığı vb.) bağlı gelişir. Kas kütlesi kay-
bı ile karakterize (yağ doku kaybı eşlik edebilir veya etmeyebilir).En belirgin özelliği kilo kaybıdır.
Kaşektik fenotip=Kilo kaybı+düşük Vücut kütle indeksi (VKI)+kas kütlesi ve fonksiyonunda azalma +artmış
inflamasyon ile karakterizedir. Sistemik inflamasyon daha hafif derecededir.
2. Hastalık İlişkili Malnütrisyon-İnflamasyon Yok

Bu grup hastada malnütrisyon nedenleri şu şekilde özetlenebilir:
•• Disfaji
- Üst gastrointestinal sistem(GIS) obstrüksiyonu
- Nörolojik hastalıklar (İnme, Parkinson hastalığı, demans)
•• Psikiyatrik hastalıklar
- Anoreksiya nervosa
- Depresyon
•• Malabsorbsiyon
- Kısa barsak sendromu
•• Yaşlanma anoreksisi
3. Hastalık Olmadan Malnütrsiyon

Açlık ilişkili veya sosyoekonomik/psikolojik sorun ilişkili (yoksulluk, sosyal eşitsizlik, kötü bakım, ihmal,
kötü diş hijyeni) malnütrisyon bu grupta yer alır. Hem enerji alımında azalma vardır hem de besin kalite-
si kötüdür.
Malnutrisyonun erken dönemde saptanması ve önlenmesi oldukça önemlidir. Nütrisyonel taramada amaç
nütrisyonel faktörlere bağlı meydana gelecek olası olumsuz sonuçların öngörülmesi ve nütrisyon tedavisi ile
engellenmesidir. Nütrisyonel tarama ve değerlendirme sadece besin alımı ve nütrisyonel gereksinimleri he-
def almamalı, ayrıca tıbbi, fonksiyonel, bilişsel ve sosyal alanları da içine almalıdır.
Malnütrisyonun Saptanması:
Malnütrisyonun tanımada yardımcı olan parametreler Şekil 2’de özetlenmiştir.
•• Medikal Öykü: İştahsızlık, kilo kaybı, eşlik eden hastalıklar ve ilaçlar, diyet kısıtlaması, sigara ve alkol
kullanımı, fonksiyonel kısıtlamalar ve sosyal çevre sorgulanmalıdır.
•• Malnütrisyon bulguları: Özellikle kas kaybı, subkütan yağ kaybı, periferal ödem değerlendirilmelidir.
•• Oral alım kayıtları: Mümkünse 1-3 günlük diyet kayıtları görülerek, günlük alınan enerji ve protein
miktarı hesaplanmalıdır.
•• Antropometri: Vücut ağırlığı ve VKI en sık kullanılan antropometrik ölçümlerdir. Baldır çevresi, üst
orta kol çevresi ölçümleri yapılabilir.
•• Laboratuvar ölçümleri: En sık kullanılan laboratuvar parametreleri albümin ve prealbumin değerle-
ridir. Albuminin yarı ömrü uzun olduğu için daha çok kronik süreçte gelişen malnütrisyon hakkında
bilgi verir. Prealbuminin yarı ömrü daha kısadır, akut nütrisyonel değişiklikler hakkında bilgi verir.
Her ikisinin de dezavantajı negatif akut faz reaktanı olmalarıdır.
591
nütrisyonel değişiklikler hakkında bilgi verir. Her ikisinin de dezavantajı negatif akut
faz reaktanı olmalarıdır.
 Tarama ve değerlendirme araçları: Bu araçlar genellikle kilo kaybı, VKI, azalmış gıda
alımı ve eşlik eden hastalıkları birleştirir. ESPEN, hospitalize hastalarda Nütrisyonel
•• Tarama
Risk ve değerlendirme
Taraması (Nutritionaraçları: Bu araçlar genellikle
Risk Secreening)-2002 kilo kaybı, VKI,
(NRS-2002)’yi, azalmış
yaşlı gıdaiçin
insanlar alımı ve eşlik
eden hastalıkları birleştirir. ESPEN, hospitalize hastalarda Nütrisyonel Risk Taraması (Nutrition Risk
Mini Nütrisyonel
Secreening)-2002 Değerlendirme
(NRS-2002)’yi, (Mini
yaşlı Nutritional
insanlar Assessment)
için Mini Nütrisyonel(MNA)'nın tam veya
Değerlendirme (Mini Nutritio-
nal Assessment) (MNA)’nın tam veya kısa formunun
kısa formunun (MNA-SF) kullanımını önermektedir. (MNA-SF) kullanımını önermektedir.
••
MEDİKAL ÖYKÜ
(iştah, kilo kaybı, eşlik eden hastalıklar, ilaçlar)
MALNÜTRİSYON BULGULARI
(kas ve subkütan yağ kaybı, ödem)
ORAL ALIM
ANTROPOMETRİ
(VKI, baldır çevresi)
LABORATUAR ÖLÇÜMLERİ
(Albümin, prealbümin)
TARAMA ve DEĞERLENDİRME ARAÇLARI

(NRS-2002, MNA-SF)
Şekil 2: Malnütrisyonu tanımada kullanılan yöntemler

Şekil 2: Malnütrisyonu tanımada kullanılan yöntemler
Rehberlerde uygun bir tarama aracı ile nütrisyonel tarama yapılması, riskli çıkan bireylerde nütrisyonel de-
ğerlendirme ve malnütrisyon tanısı konması için GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) kri-
terlerinin kullanılması önerilmektedir. GLIM kriterleri üç fenotipik (kilo kaybı, düşük VKI, kas kaybı) ve iki
etiyolojik kriterden (besin alımında azalma ve akut veya kronik hastalığa bağlı inflamasyon) oluşmaktadır.
Tanı için Rehberlerde
en az bir fenotipik
uygun ve
bir etyolojik kriterile
tarama aracı gerekmektedir. GLIM yapılması,
nütrisyonel tarama kriterleri Tablo
riskli 3’de
çıkangörülmektedir.
Malnütrisyon şiddetinin değerlendirmesinde fenotipik kriterler kullanılır.
bireylerde nütrisyonel değerlendirme ve malnütrisyon tanısı konması için GLIM (Global
Leadership Initiative on Malnutrition) kriterlerinin kullanılması önerilmektedir. GLIM
kriterleri üç fenotipik (kilo kaybı, düşük VKI, kas kaybı) ve iki etyolojik kriterlerden (besin
alımında azalma ve akut veya kronik hastalığa bağlı inflamasyon) oluşmaktadır. Tanı için en
az bir fenotipik ve etyolojik kriter gerekmektedir. GLIM kriterleri Tablo 3’de görülmektedir.
Malnütrisyon şiddetinin değerlendirmesinde fenotipik kriterler kullanılır.
446
592
Tablo 1: GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) kriterleri
Tablo 1: GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) kriterleri
FENOPTİ Pİ K KRİ TER ETYOLOJİ K KRİ TER
Kilo Kaybı Düşük BM I Düşük kas Besin alımında İ nflamasyon

(kg/m2) kütlesi azalma
• 6 ayda >%5 • <70 yaş; <20 kg/ Valide tekniklerle • >1hafta süreyle • Akut hastalık/
m2 ölçümde kas enerji ihtiyacının travma ilişkili
kütlesinde azalma %50’sinden az VEYA
alım VEYA
• 6 aydan uzun • >70yaş; <22 kg/m2 • >2 hafta süreyle • Kronik hastalık
sürede >%10 alımda herhangi ilişkili
bir azalma
VEYA
Asyalılarda • Besin
<70 yaş; <18.5 kg/m2 sindirimini veya
emilimini bozan
>70yaş; <20 kg/m2 herhangi kronik
gastrointestinal
sistem hastalığı
TANI İÇİN EN AZ 1 FENOTİPİK VE 1 ETYOLOJİK KRİTER
• uygun tarama araçları kullan

•MNA, MNA-SF, NRS-2002
Nütrisyonel tarama
• riskli bireylere nütrisyonel değerlendirme yap
• fenotipik kriterler
•istemsiz kilo kaybı
•düşük VKI
Nütrisyonel değerlendirme •kas kütlesi kaybı
• etiyolojik kriterler
•besin alımında azalma
•inflamasyon/hastalık yükü
Malnütrisyon tanısı • En az 1 fenotipik kriter+ 1 etyolojik kriter
Malnütrisyon şiddetinin
• Fenotipik kriterlere göre
derecelendirilmesi
Şekil 3: Malnütrisyonun taranması, değerlendirilmesi, tanı konması ve derecelendirilmesi için

Şekil 3: Malnütrisyonun taranması, değerlendirilmesi, tanı konması ve derecelendirilmesi için önerilen GLIM (Global
önerilen GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) şeması.
Leadership Initiative on Malnutrition) şeması 447
593
Sarkopeni
Sarkopeni
Sarkopeni; iskelet kas kütlesi ve fonksiyonunun genel ve ilerleyici kaybı ve buna bağlı fiziksel disabilite, dü-
şük yaşam kalitesi ve ölüm gibi olumsuz sonuçlara neden olma riskiyle karakterize bir sendrom olarak
tanımlanmaktadır.
2018 yılında güncellenen yeni sarkopeni rehberinde kas kuvvetinde azalma ‘olası sarkopeni ’ olarak adlandı-
rılmaktadır. Kas kuvvetinde azalmaya kas kütlesinde kantitatif veya kalitatif azalmanın eşlik etmesi ‘sarko-
peni’ olarak tanımlanır. Eğer bu iki parametreye fiziksel performansta azalma da eşlik ederse ‘şiddetli sar-
kopeni’ olarak adlandırılır. Güncel sarkopeni sınıflaması Tablo 2’de verilmiştir.
Tablo 2: Güncel sarkopeni sınıflaması

Olası sarkopeni Sarkopeni Şiddetli sarkopeni
Kas kuvvetinde azalma √
Kas kütlesinde kantitatif

√ √
veya kalitatif azalma
Fiziksel performansta
√ √ √
azalma
Sarkopeni sadece yaşlanma sürecine bağlı ise ‘Primer Sarkopeni’, yaşlanma ve/veya ek olarak sekonder bir
sebep var ‘Sekonder Sarkopeni’ olarak adlandırılmaktadır. Altı aydan kısa süreli sarkopeni ‘Akut Sarkopeni’,
daha uzun süreli olanlar ise ‘Kronik Sarkopeni’ şeklinde tanımlanmaktadır.
Sarkopeni sıklığı yaşın ilerlemesiyle artmaktadır. Sarkopeni gelişimine birçok faktör katkıda bulunur. Bun-
lar arasında;
•• Yaşlanma sürecinin kendisi:
- yaşlanma sürecine bağlı artmış inflamasyon özellikle kas yıkımını artırırken, anabolizmayı azaltır,
- hormonal değişiklikler; özellikle D vitamini düzeyinde azalma, testosteron, östradiol ve dehidroe-
piandosteron düzeyinde azalma, büyüme hormonu ve insülin benzeri büyüme faktörü 1 (IGF-1) dü-
zeyinde azalma, insülin direnci
- mitokondriyal disfonksiyon ,
•• optimal diyette yetersizlikler (özellikle düşük proteinli diyetten beslenme önemli bir risk faktörüdür),
•• immobilite/sedanter yaşam,
•• kronik hastalıklar ve çok sayıda ilaç kullanımı sayılabilir.
Bazı bireylerde, sarkopeni için net bir şekilde tek bir neden tanımlanabilirken bazen belirgin bir neden izole
edilemeyebilir. Bu nedenle sarkopeniyi primer veya sekonder (hastalık, immobilite, yetersiz nütrisyonel alım
gibi) olarak ikiye ayırmak klinik pratikte yararlı olabilir. Primer sarkopeni diğer nedenler olmaksızın sadece
yaşlanmaya bağlı olarak gelişir. Sekonder sarkopenide ise bir veya daha fazla neden vardır.
Sarkopeni tanısı için kas kütlesi ve kas gücü ölçülmeli, kişinin performansı değerlendirilmelidir. Kas küt-
lesi ölçümünde en sık biyoimpedans analizi (BIA) ile değerlendirme, Dual enerji X-ışını absorptiyometri
(DEXA) ölçümleri ve ultrasonografi (USG) kullanılmaktadır. El sıkma gücü testi kas gücünün değerlendir-
mesinde pratik bir yöntemdir. Kişinin performansının değerlendirilmesinde yürüme hızı ve kalk-yürü tes-
ti kullanılabilir.
594
Nütrisyonel Tedavi
Malnütrisyonu veya malnütrisyon riski olan her hastaya nütrisyon tedavisi planlanmalıdır.
a. Erişim Yollarının Belirlenmesi: Nütrisyon tedavisi planlanırken hastanın yutma fonksiyonu, beslenme
süresi, gastrointestinal sistemin fonksiyonelliği (emilim ve motilite) ve eşlik eden hastalıklar gözönünde
bulundurulmalıdır. Oral alımı ve yutma fonksiyonları normal olan hastada öncelikli olarak oral nütrisyon
solüsyonları (ONS) düşünülmelidir. Oral alamayan (veya yetersiz alan) hastalarda öncelikli olarak enteral
nütrisyon (EN) düşünülmelidir. Enteral nütrisyon, barsak hormon sekresyonlarını ve kanlanmasını
düzenleyerek mukoza bütünlüğünü korur, böylece bakteriyel translokasyonu da engeller. EN aynı zamanda
parenteral nütrisyona (PEN) göre daha fizyolojik ve daha ekonomiktir. 4-6 haftadan kısa süreli enteral
beslenmelerde nazogastrik, nazoduodenal veya nazojejunal beslenme tüpleri kullanılabilir. Daha uzun
süreli beslenmelerde gastrostomi veya jejunostomi düşünülmelidir. PEN, EN’un kontrendike olduğu
durumlarda veya yetersiz olduğu durumlarda (tamamlayıcı olarak) düşünülmelidir. İki haftadan kısa süreli
PEN tedavisinde periferik yol kullanılabilir, 2 haftayı geçen PEN tedavisinde santral yollar kullanılmalıdır.
Nütrisyonel tedavi şeklinin planlanması Şekil 3’te özetlenmiştir.
Oral alabiliyor ve yutma fonksiyonları

normalse ONS Fonksiyonel GIS
Evet Hayır
Parenteral
Enteral nütrisyon
nütrisyon
Uzun
Kısa süreli (4-6 hafta) Uzun süreli (>4-6 hafta) Kısa dönem
dönem
Periferik
Nazogastrik Nazoduodenal Nazojejunal Gastrostomi Jejunostomi Santral PEN
PEN
Şekil 4: Nütrisyonel tedavi şeklinin belirlenmesi (GIS: Gastrointestinal sistem, ONS:Oral nütrisyon solüsyonu, PEN:
ParenteralŞekil 4: Nütrisyonel tedavi şeklinin belirlenmesi (GIS: Gastrointestinal sistem, ONS:Oral
nütrisyon)
nütrisyon solüsyonu, PEN: Parenteral nütrisyon)
b. Nütrisyonel Gereksinimlerin Belirlenmesi: Enerji ihtiyacının belirlenmesinde altın standart indirekt
kalorimetri yöntemidir. Fakat her zaman ulaşılması kolay bir yöntem değildir. Pratikte daha çok Harris-
Benedict eşitliği veya hastanın vücut ağırlığına göre hesaplama (kcal/kg) kullanılmaktadır. Yaşlı bireyle-
b. Nütrisyonel gereksinimlerin belirlenmesi: Enerji ihtiyacının belirlenmesinde altın
rin nütrisyonel tedavisi planlanırken ve beslenme yolu seçilirken genel nütrisyonel prensipler uygulanır.
standartedilmesi
Burada dikkat indirekt gereken
kalorimetri yöntemidir.
önemli Fakat her zaman
nokta sarkopeni ulaşılması
açısından kolay
dikkatli bir yöntemDüşük
olunmasıdır. değildir.
protein-
li diyetten
Pratikte daha çok Harris-Benedict eşitliği veya hastanın vücut ağırlığına göre hesaplama kadar
beslenme sarkopeni için önemli bir risk faktörüdür. Birçok yaşlı birey diyetle gerektiği
protein almamakta, bu durum da yağsız vücut kütlesinde azalmaya ve artmış fonksiyonel bozukluğa ne-
(kcal/kg)Son
den olmaktadır. kullanılmaktadır. Yaşlı bireylerin
dönemlerde yapılan nütrisyonel
çalışmalarda tedavisi
eskiden planlanırken
önerilen ve beslenme
0.8 gr/kg/gün yolu
protein alımının
yaşlılardaseçilirken
yetersiz genel
olduğunütrisyonel
ve optimal sağlık durumunun sağlanabilmesi için protein alımının
prensipler uygulanır. Burada dikkat edilmesi gereken önemli nokta 1,2-1,3 gr/
kg/gün’e artırılması gerektiği belirtilmektedir. Özellikle zorunlu inaktivite dönemlerinde 1,5g/kg/gün
sarkopeni açısından dikkatli olunmasıdır. Düşük proteinli diyetten beslenme sarkopeni için
önemli bir risk faktörüdür. Birçok yaşlı birey diyetle gerektiği kadar protein almamakta, bu
595
durum da yağsız vücut kütlesinde azalmaya ve artmış fonksiyonel bozukluğa neden olmaktadır.
Son dönemlerde yapılan çalışmalarda eskiden önerilen 0.8 gr/kg/gün protein alımının yaşlılarda
protein alımı önerilmektedir. Günlük protein alımının gün içinde öğünlere orantılı bir şekilde dağıtılması
gerekmektedir. Yeni nütrisyonel önerilerde sarkopeni tanı ve tedavi yönetiminde her hastanın 25 (OH)
vitamin D düzeylerinin ölçülmesi ve replasman ile vitamin D düzeylerinin optimum düzeylerde tutulma-
sı önerilmektedir. Proksimal kas güçsüzlüğü vitamin D eksikliğinin klinik olarak en sık semptomudur ve
yaşlılarda vitamin D eksikliği prevelansı yüksektir. Nütrisyonel tedavi yanında fiziksel aktivitenin artırıl-
ması (özellikle direnç egzersizleri) da sarkopeniden korunmada ve tedavide önemlidir.
c. Nütrisyon tedavisi alan hastanın izlemi: Nütrisyon tedavisi alan hastalar tedavinin yeterliliği ve olası
komplikasyonlar açısından takip edilmelidir. Nütrisyon tedavisinin yeterliliğini değerlendirmede kilo ar-
tışı, iştahın düzelmesi, prealbümin ve albümin değerlerinde artma, fonksiyonellikte artış göz önünde
bulundurulmalıdır. Nütrisyon tedavisi alan hastalar erişim yollarına ait komplikasyonlar (beslenme tüpünün
tıkanması, tüpün çıkması, PEN için kateter takılmasına bağlı komplikasyonlar, infeksiyon), gastrointestinal
(ONS ve EN tedavisi alan hastalarda bulantı, kusma, diare) ve metabolik komplikasyonlar (hiperglisemi,
elektrolit bozukluğu, hipervolemi) açısından takip edilmelidir.
Malnütrisyon tedavisi ile yara iyileşmesi düzelmekte, infeksiyöz komplikasyonlar, kas kaybı ve düşmeler,
hastanede yatış süresi ve mortalite azalmaktadır. Bu nedenle nütrisyonel değerlendirme medikal değer-
lendirmenin bir parçası olmalı, her hasta malnütrisyon açısından değerlendirilmeli ve uygun şekilde teda-
vi edilmelidir.
Kaynaklar
1. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutri-
tion. Clin Nutr 2017; 36(1): 49-64.
2. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al.; GLIM Core Leadership Committee; GLIM Working Group.
GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition com-
munity. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9.
3. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, BoirİE Y, Bruyère O, Cederholm T, et al.; Writing Group for the European
Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2 . Sar-
copenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing 2019;48(1):16-31.
4. Cruz-Jentoft AJ, Landi F, Schneider SM, et al. Prevalence of and interventions for sarcopenia in ageing adults:
asystematic revİEw. report of the International Sarcopenia Initiative (EWGSOP and IWGS). Age Ageing 2014;
43(6): 748-59.
596
BÖLÜM 66
GERİATRİK SENDROMLAR
‘’Geriatrik Sendrom’’ çok sayıda faktöre bağlı olarak gelişen bir sağlık durumu olup, birden fazla sistemde-
ki bozuklukların birikmiş etkileri sonucunda bireyin durumsal zorluklara karşı savunmasız kalmasını ta-
nımlamaktadır. Geriatrik sendromların genel özellikleri, multifaktöriyel etyolojilere sahip olmaları, fonksi-
yonellikte azalma/kayıp ile yakından ilişkili olmaları, morbidite ve mortalitede artmaya neden olmaları ola-
rak sayılabilir. Sık görülen geriatrik sendromlar Tablo 1'de özetlenmiştir.
Tablo 1: Sık görülen geriatrik sendromlar

Demans Polifarmasi
Deliryum Osteoporoz/Kırıklar
Depresyon Uykusuzluk
Malnütrisyon Üriner/Fekal İnkontinans
Kırılganlık Ağrı
Bası Yaraları Sarkopeni
Düşmeler İmmobilizasyon
Yaşlı birey, genetik altyapısı ile etkileşen çevresel faktörler ve zamanla eklenen kronik değişikliklerin etki-
si ile orta yaş erişkinlerine göre farklı fizyolojik rezerve olası bir stres durumunda farklı yanıtlara sahiptir.
AĞRI
Yaşlı bireylerde ağrı şikayeti sık görülmektedir. Toplumdaki yaşlıların %50’sine yakınının ağrıdan muzdarip
olduğu, huzurevinde ise bu sıklığın %80’lere kadar arttığı, bu ağrılarının günlük işlevlerini yerine getirme-
lerine engel teşkil ettiği bilinmektedir. Yaşlılarda ağrı genellikle multifaktöryeldir ve demans, kırılganlık ve
duyu bozukluğunun yaygınlığı gibi engeller nedeniyle uygun değerlendirme ve yönetim çoğu zaman yapıla-
mamaktadır. Kronik ağrı yaşlıların sağlık ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkiler. Tedavi edilmeyen ağrı
depresyon, sosyal izolasyon, hareketsizlik ve uyku bozukluklarıyla ilişkilidir.
Diğer yaş gruplarında olduğu gibi, yaşlılardaki ağrı patofizyolojik olarak nosiseptif veya nöropatik kaynak-
lı ağrı olarak sınıflandırılır. Nosiseptif ağrı, visseral veya somatik olabilir ve ağrı reseptörlerinin uyarılma-
sıyla gelişir. Yaşlılarda, nosiseptif ağrı çoğunlukla inflamatuar hastalıklar, kas-iskelet sistemi veya iskemik
bozukluklardan kaynaklanmaktadır. Opioid ve nonopioid analjeziklerin yanı sıra, farmakolojik olmayan
597
Geriatrik Sendromlar
yaklaşımlar da nosiseptif ağrı tedavisinde kullanılabilmektedir. Nöropatik ağrı, periferik veya merkezi sinir
sisteminin patofizyolojik prosesinden kaynaklanır. Nöropatik ağrı örnekleri olarak postherpetik nevralji,
fantom ekstremite ağrısı ve trigeminal nevralji verilebilir. Nöropatik ağrının klasik analjeziklere cevap ver-
mesi daha az olasıdır ve genellikle antidepresanlar, antikonvülsan ilaçlar veya topikal lokal anestezik kulla-
nımını gerektirir. Bazen, kronik ağrı hem nosiseptif hem de nöropatik kökenli olabilir.
Yaşlanma süreci boyunca ağrı algısının nasıl değiştiği açık değildir. Yaşlıların sıklıkla ağrıya neden olan
hastalıkların ağrısız belirtilerini gösterdikleri gözlemlense de (akut miyokard infarktüsünde göğüs ağrı-
sının olmaması gibi), ağrı algılamasında yaşla ilişkili değişikliklerin klinik açıdan anlamlı olmadığına
inanılmaktadır.
Ağrı varlığına yönelik nesnel biyolojik belirteçler mevcut olmadığından, hastanın kendi ifadesi ağrı var-
lığının kanıtı olarak kabul edilir ve ağrı yoğunluğunu değerlendirmenin en iyi yoludur. Ağrı, bazı klinis-
yenler tarafından “beşinci vital bulgu” olarak tanımlanmıştır ve hekimler yaşlı insanlara yönelik değerlen-
dirmelerinde ağrının varlığını mutlaka düzenli olarak sorgulamalıdır. Kognitif fonksiyonlarda bozukluğu
olan bireylerde, özellikle sözel iletişimin giderek azaldığı demansın ileri evrelerinde ağrının değerlendiril-
mesi için hastanın ifadesi tek başına yeterli olmayıp mutlaka bu kişilerde ağrının varlığı objektif skalalar-
la sorgulanmalıdır.
Yaşlı bireyler, ağrının varlığını yaşlanmanın getirdiği normal bir olgu olarak kabul edip ağrının varlığını
bildirmeyebilir veya ağrıyı tarif etmek için farklı terimler kullanabilirler. Bazı yaşlılar ağrı şikayetini bildir-
menin ek testlere veya ilaçlara yol açabileceğinden çekinmekte ve ağrılarını ifade etmemektedir. İletişim ve
bilişsel bozukluklar, ağrı varlığının değerlendirilmesinde sık görülen bir engeldir. Kognitif fonksiyonlarda
azalması olan bireyde yeni gelişen ajitasyon, fonksiyonel durum kaybı, yürümede değişme veya sosyal izo-
lasyon ağrı belirtileri olabilir.
Kapsamlı bir ağrı değerlendirmesi, dikkatli bir öykü ve ağrının kesin etyolojisini belirlemeyi amaçlayan kap-
samlı bir fizik muayeneyi içermelidir. Ağrının şiddeti, frekansı ve lokalizasyonu dahil olmak üzere özellikle-
ri detaylandırılmalıdır. Mümkün oldukça geriatrik multidisipliner ekip yaklaşımı değerlendirmeye ve bakı-
ma dahil edilmelidir. Ağrı etyolojisi belirlendikten ve tedavi başladıktan sonra, tedavinin etkisini değerlen-
dirmek için hasta takip edilmelidir. Daha önce uygulanan değerlendirme skalaları ile düzenli yeniden de-
ğerlendirme önemlidir. Her değerlendirmede, ilaç uyumluluğu, yan etkiler ve terapötik girişimlerin etkin-
liği sorgulanmalıdır.
Ağrının tedavisinde öncelikle altta yatan nedenin varlığına yönelik tedavi planı yapılmalıdır. Altta yatan so-
runun tedavisinin mümkün olmadığı durumlarda farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedavi yöntemleri
kombine edilmeli, minimum invaziv girişimler, cerrahi girişimler ve psikiyatrik tedavi alternatifleri de göz
önünde bulundurulmalıdır. Non-farmakolojik yöntemler tek başına veya uygun bir analjezik ilaç ile kom-
bine olarak uygulanabilir. En başarılı tedavi yaklaşımları farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedavi yön-
temlerinin kombine edilmesi ile elde edilir. Çünkü, yaşlı hastaların çoğu opiyoidler, antiinflamatuvar ilaç-
lar ve trisiklik antidepresanlar gibi ağrı tedavisinde kullanılmakta olan ilaçları genç erişkinlere göre daha az
tolere etmektedir. Bu nedenle farmakolojik tedavi dışındaki tedavi stratejilerinden yararlanmak yaşlılarda
özellikle önemlidir. Kronik ağrının tedavisinde her durumda ilaç tedavisinin, ilaç dışı yaklaşımlarla kombi-
ne edildiğinde daha etkili olduğu bilinmeli ve ilaç tedavisi, rehabilitasyona uyumu artırmak için bir yol ola-
rak görülmelidir.
BASI YARALARI
Bası yarası ya da diğer isimleriyle dekübit ülseri veya yatak yarası, uzun süreli basınca bağlı gelişen deri iske-
misinin neden olduğu yumuşak dokudaki lokalize nekrotik hasar olarak tanımlanabilir. Bası yaraları mor-
bidite ve mortaliteye neden olabilen ancak zamanında gerekli tedbirler alındığında ise önlenebilen bir geri-
atrik sendromdur. Sıklıkla yoğun bakım ünitelerinde takip edilen hastalarda ve bakımevlerindeki immobil
598
bireylerde görülmekte, daha nadir olarak evde izlenen hastalarda meydana gelmektedir. Basıncın büyüklü-
ğü ve süresi lezyonun oluşumundaki ana etkenlerdir. Bası yaraları gözlenen hasarın düzeyine göre 4 evre-
de incelenmektedir.
Tablo 2: Bası Yaraları Evrelendirilmesi

Evre 1: İntakt deride solmayan eritem. Ülsere predispozandır, ancak geri-dönüşümlüdür.
Evre 2: Epidermis ve/veya dermisi içeren parsiyel kat deri kaybı görülmektedir. Abrazyon, bül veya yüzeyel ülser şeklinde
olabilir. Geri dönüşümlüdür.
Evre 3: Deri altı dokuda hasar ve ülseri içeren, fasyaya kadar uzanabilen tam kat deri kaybı şeklindedir.
Evre 4: Ülser fasyayı geçip kas, kemik, tendon ve ekleme kadar ilerleyebilir. Osteomyelit ve septik artrite neden olarak
fatal seyredebilir.
Risk Faktörleri
Bası yarası için risk faktörlerinin belirlenmesi, olası düzeltilebilir nedenlerin ortadan kaldırılabilmesi açısın-
dan önemlidir. Risk faktörleri intrensek ve ekstrensek nedenler olmak üzere 2 grupta incelenebilir.
Tablo 3: Bası Yarası Risk Faktörleri
İntrinsek Faktörler Ekstrinsek Faktörler
İmmobilite Basınç
Arteriolar hipotansiyon Yüzülme (Cildin iki tabakası arası)
Doku hipoksisi Sürtünme
Malnutrisyon Maserasyon
Cilt problemleri
İnkontinans
Bası yaraları vücudun her yerinde görülebilmekle birlikte %95 oranında sakrum ve alt ekstremitede geliş-
mektedir. Aslında bası yaralarının ortaya çıktığı bölgeyi belirleyen başlıca faktör hastanın yatış pozisyonu-
na bağlı olarak basıncın yoğunlaştığı yüzeydir. Bası yaraları sıklıkla; sakrum, iskial tüberositas, trokanter,
kalça, topuk, ayak bileği ve dizdir.
Korunma
Bası yarasını tedavi etmenin en iyi yolu oluşumunun önlenmesidir. Bu amaçla 2 noktaya dikkat edilmelidir.
1) Yüksek riskli hastaların erkenden belirlenmesi: Bası yarası gelişimi açısından yüksek riskli hastalar be-
lirlenerek gerekli önlemler alındıktan sonra belirli aralıklarla bası yarası gelişimi açısından takip edilme-
lidir.
2) Risk faktörlerin azaltılması:
a) Deri bakımı:
- Yüksek risk altındaki hastalarda günlük deri incelemesinin yapılması.
- Derinin kuru kalmasından kaçınma.
599
- Ilık su ve hassas temizleyici malzemelerinin kullanımı.

- İnkontinansın önlenmesi.
b) Mekanik yüklenmeyi azaltmak:
- Uygun pozisyon, transfer ve döndürme teknikleri vasıtasıyla sürtünme ve yüzülme riskini en aza
indirme.
- Aktif ve pasif egzersizlerin yaptırılması.
c) Destek yüzeyleri kullanmak:
- Statik destek: Sabittir. Lokal basıncı geniş vücut yüzeyine dağıtır.
- Dinamik destek: Güç kaynağı vasıtasıyla hava akımı sağlayıp, basıncın vücut yüzeylerine eşit olarak
dağılımını sağlar.
Tedavi
Bası yaralarında etkin koruma ve tedavi için; hasta, hasta yakını (aile/bakıcı), doktor ve hemşirenin yer al-
dığı bir ekip çalışması gerekmektedir. Yara iyileşmesini etkileyen faktörler belirlenip uygun şekilde düzeltil-
melidir. Bası yarasının evresi tedavi planının belirlenmesinde önem arz etmektedir. Evre 1 ve 2 bası yarala-
rında basıncın ortadan kaldırılması ve uygun bakım yöntemleri genellikle yeterli olmakta iken, evre 3 ve 4
bası yaralarında debridman gereksinimi sıklıkla olmaktadır. Bası yaralarına yaklaşım:
1) Genel değerlendirme (muayene, risk faktörlerinin belirlenmesi),
2) Ülser değerlendirmesi (evre)
3) İnfeksiyon kontrolü
4) Yara bakımı
5) Destek yüzeyi
6) Beslenme
7) Komplikasyonların değerlendirilmesi şeklinde olmalıdır.
ÜRİNER İNKONTİNANS
Üriner inkontinans, ciddiyet derecesine bakılmaksızın her türlü istem dışı idrar kaçırma hadisesi olarak ta-
nımlanmaktadır. Hastalar tarafından bir rahatsızlık olarak görülmediğinden sıklıkla sağlık kontrollerinde
belirtilmek istenmemektedir. Üriner inkontinans sıklığı yaşa bağlı değişikliklerin predispozisyon yaratması
nedeniyle yaşlanmayla beraber artmaktadır. Ancak üriner inkontinans yaşlanmanın getirdiği fizyolojik bir
olay olarak algılanmamalı, herhangi bir yaşta varlığı patolojik kabul edilerek ayrıntılı değerlendirilmelidir.
Üriner inkontinansın sıklığı kadınlarda daha fazladır. Akut bakımda takip edilen hastaların 1/3’ünde, bakı-
mevindeki bireylerin 1/2’sinde üriner inkontinans görülebilmektedir.
Üriner inkontinans ciddi düzeyde fiziksel ve psikososyal morbiditeye neden olmaktadır. İnkontinans
yaşlı bireyde düşme riskinde artışa, hijyen kaybına, komşu bölgelerde cilt problemlerine, bası yaralarına,
tekrarlayan üriner sistem infeksiyonlarına, sosyal izolasyona ve depresyona, kendine güven ve saygı yitimi-
ne, bakımevine yerleştirilme riskinde artışa neden olabilmektedir. Dolayısıyla basit bir olgu olarak görülen
üriner inkontinans yaşlı bireyin yaşam kalitesini ciddi düzeyde bozabilmektedir.
Üriner inkontinans sebepleri geçici ve kalıcı olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Hospitalize edilmiş hastaların
1/3’ünde, ayaktan başvuran hastaların ise yarısında üriner inkontinans geçici nedenlere bağlıdır. Bundan
dolayı üriner inkontinas tespit edildiğinde öncelikle geri döndürülebilir sebeplerin varlığı araştırılmalıdır.
600
Geçici inkontinansın en sık görülen sebeplerini ‘’DIAPPERS’’ başharfleri ile akılda tutulabilir. Geçici inkon-
tinans sebepleri tespit edilip tedavi edilmezlerse, inkontinansın kalıcı olmasına neden olabilir.
Tablo 4: Geçici Üriner İnkontinans Sebepleri
Delirium (Deliryum)
Infection (İnfeksiyonlar)
Atrophic vaginitis/urethritis (Atrofik vajinit/üretrit)
Pharmaceuticals (İlaçlar: diüretik, antikolinerjik etkisi olan ilaçlar, vb)
Psychologic Disorders (Psikolojik problemler, özellikle depresyon)
Excessive urine output (İdrar çıkışında artış, hiperglisemi vb..)
Restricted mobility (Mobilitede kısıtlılık)
Stool impaction (Fekal impakt)
Kalıcı üriner inkontinans sebepleri 5 kategoride incelenebilir.

1) Urge (Sıkışma) Tip Üriner İnkontinans: Hem yaşlı kadın, hem de yaşlı erkeklerdeki üriner inkontinansın
en sık sebebidir. Aniden ortaya çıkan acilen idrar yapma hissi ardından olan idrar kaçağıdır. Stres tip üri-
ner inkontinanstan farklı olarak noktüri görülebilir. Detrusor kası hiperaktivitesine bağlı olup genellikle
büyük volümlü idrar kaçağı şeklindedir.
2) Stres Tip Üriner İnkontinans: Yaşlı kadınlarda üriner inkontinansın ikinci en sık sebebidir. Pelvik kas-
lardaki gevşeme sonucu oluşur. Proksimal üretra ve mesane boynunun intraabdominal basınç artışında
ürogenital herniasyonuna bağlı olarak inkontinans gelişmektedir. Gülme, ağır kaldırma, öksürme gibi
intraabdominal basınç artışı yaratan durumlarda az veya orta miktarda idrar kaçağı şeklindedir.
3) Taşma Tipi Üriner İnkontinans: Detrusor hipoaktivitesi veya mesane çıkış yolu obstrüksiyonuna bağlı
gelişir. Sıklıkla idrar yaparken duraklama, kesik kesik idrar yapma şeklinde karakterizedir. Damlama
tarzında idrar kaçağı olur. Erkeklerde üriner inkontinansın en sık ikinci nedenidir. Prostat büyümesi,
prostat kanseri ve üretral darlık erkeklerde görülen sık nedenler olup, kadınlarda sıklıkla geniş sistosel
basısı veya mesane taşı sonucunda gelişir. Mesane inervasyonunda hasar (lumbal herni, tümör invaz-
yonu), diyabetik otonom nöropati, Parkinson hastalığı, vitamin B12 eksikliği sonucunda olan detrusor
hipoaktivitesine bağlı olarak da gelişebilir.
4) Mix Tip Üriner İnkontinans: Sıklıkla urge ve stres tip üriner inkontinansın birlikte görülmesi
şeklindedir.
5) Fonksiyonel Tip Üriner İnkontinans: Mesane yapısal ve fonksiyonel olarak normal olmakla birlikte,
demans, depresyon gibi kognitif ve psikolojik problemleri olan bireylerin kontinans yeteneğini idame
ettirememesinden veya ortopedik problemlere bağlı hareket yeteneği kısıtlanmış bireylerin zamanında
tuvalete gitme becerilerinin azalmasından kaynaklanmaktadır.
601
Şekil 1: Üriner inkontinansı olan hastaya yaklaşım algoritması (PVR: Postvoid residual, İşeme sonrası rezidü miktarı).
8 nolu kaynaktan uyarlanmıştır
Üriner İnkontinans Tedavisi
Yaşam Tarzı Değişikliği ve Davranışsal Tedaviler:

Hastanın kliniği, inkontinansın tipi ve altta yatan sebepler göz önünde bulundurularak inkontinans te-
davisi bireyselleştirilmelidir. Öncelikle geri döndürülebilir sebeplerin varlığı araştırılmalı ve tedavi edil-
melidir. Fonksiyonel, stres, urge ve miks tip inkontinansı olan hastalar davranışsal tedavilerden fayda
602
görebilmektedir. Hastanın eğitimi, tuvalet günlüğü ile monitorizasyon, sıvı alımının düzenlenmesi, çeşit-
li mesane eğitimi egzersizleri ve pelvik kas egzersizleri davranış tedavileri arasında sayılmaktadır. Özellik-
le stres tip inkontinansında pelvik taban egzersizleri, davranışsal tedavinin en önemli komponentlerinden
biridir. Egzersizler genellikle eşit gevşeme aralıklarıyla 5-10 sn kontraksiyon şeklinde yapılmalı, hergün dü-
zenli olarak tekrarlanmalıdır. Kognitif fonksiyonlarında azalma olan bireyler yakınlarının yardımıyla belirli
zaman dilimlerinde idrar yapmaya teşvik edilerek inkontinans sıklığı azaltılabilir. Medikal tedaviye başlan-
madan önce mutlaka yaşam tarzı değişiklikleri ve davranışsal tedavi yöntemleri uygulanmaldır.
Medikal Tedavi
Stres tip inkontinansta, selektif serotonin-noradrenalin geri alım inhibitörü olan duloksetin davranışsal te-
davilere ek olarak kullanılabilir.
Urge tip inkontinansta, antimuskarinik ilaçlar davranışsal tedavilere ek olarak etkin ve güvenli olarak kul-
lanılabilmektedir. Mesaneye selektif antikolinerjik ajanlar mesane kapasitesini artırmakta ve mesanenin
doluluğu boyunca asetilkolin salınımını bloke etmektedirler. Oksibutinin, darifenasin, solifenasin, toltero-
din, trospiyum kullanılabilecek olan antikolinerjik ajanlardır. Antikolinerjik yan etkilerinden dolayı özellik-
le kognitif fonksiyonlarında kısıtlılık olan bireylerde kan-beyin bariyerini geçmeyen trospiyum ve darifena-
sin tercih edilmelidir. Antikolinerjik ajanların etkinliğe ulaşabilmesi için 4-6 hafta beklenmelidir. En az 4
hafta boyunca maksimum dozda ilaç kullanımına rağmen semptom kontrolü sağlanamamışsa başka bir aja-
na geçilebilir. Uzun süreli kullanımlarında sistemik antikolinerjik yan etki gelişimi açısından dikkatli olun-
malıdır. Dar açılı glokom ve üriner retansiyon durumlarında kullanımları kontraendikedir. Beta-3 adreno-
reseptör agonisti olan ‘’mirabegron’’ antimuskarinik ilaçları tolere edemeyen ya da yeterli dozda kullanıma
rağmen semptom kontrolü sağlanamayan ya da antimuskarinik ilaç kullanımının kontraendike olduğu du-
rumlarda kullanılabilmektedir.
DÜŞMELER
Altmış beş yaş ve üzeri hastaların üçte birinden fazlası her yıl düşmektedir ve bunların yarısında düşmeler
rekürrendir. Her 10 düşmeden biri yaşlıda mortalite ve morbiditeyi artıran ve yaşam kalitesini bozan kal-
ça ve diğer bölge kırıkları, subdural hematom, kafa travması veya ciddi yumuşak doku travmasına neden
olmaktadır. Yaşlılarda hem düşme sıklığı hem de düşme sonrası gelişen hasar oranları yüksektir. Bu da eş-
lik eden hastalıkların prevalansının yüksekliğine (örneğin; osteoporoz) ve yaşa bağlı gelişen fizyolojik fonk-
siyonel azalmaya bağlıdır. Düşmeler acil servislere başvuruların yaklaşık %10’unu ve acil hospitalizasyon-
ların %6’sını oluşturmaktadır. Diğer sağlık problemlerinden bağımsız olarak, düşmeler mobilitenin kısıt-
lanmasına, günlük yaşam aktivitelerinde bağımlılığa ve bakımevine yerleştirilme ihtiyacında artışa neden
olmaktadır.
Düşmeler yaşlıların karşılaştığı en sık ve en ciddi problemlerden olmasına rağmen geriatrik popülasyonun
büyük kısmı düşme riskinin ve risk faktörlerinin farkında değildir ve düşmelerin çoğu doktora bildirilme-
mektedir. Bu nedenle düşmelerin önlenmesine yönelik önlemler ancak kazalar ve fonksiyonel bozukluklar
oluştuktan sonra alınabilmektedir.
Düşmelerin büyük kısmı tek nedenden çok multipl predispoze ve presipite eden etkenlerin etkileşimi sonu-
cu oluşmaktadır. Düşme nedenleri ekstrinsik (çevresel) ve intrinsik (hasta ile ilgili) nedenler olarak iki baş-
lıkta incelenebilir. Düşmeye neden olan risk faktörlerinin bazıları Tablo 5’de özetlenmiştir.
603
Tablo 5: Düşmeyi artıran risk faktörleri

Düşme öyküsü Depresyon
Sarkopeni Ortostatik hipotansiyon
Polifarmasi Yardımcı cihaz kullanımı
Yürüme ve denge problemleri Görme problemleri
Kognitif fonksiyon bozuklukları Artrit
Düşmenin Değerlendirilmesi
Düşmeler genellikle birçok risk faktörünün etkileşimi sonucu oluştuğu için predispoze ve presipite eden
faktörler tespit edilmeli, gerekli durumlarda uygun müdahaleler yapılmalıdır. Yaşlı hastalar genellikle düş-
me konusunda kendiliğinden bilgi vermedikleri için her yaşlı hastaya en az yılda bir kez düşme sorulmalı,
hasta denge ve yürüme problemleri açısından değerlendirilmelidir.
Düşen veya düşme riski olan hastaların değerlendirilmesinde şu noktalara dikkat edilmelidir:
1) Daha Önceki Düşmenin Değerlendirilmesi: Düştüğü çevre (kaygan veya düz olmayan yürüme
yüzeyleri, zayıf aydınlatma), düştüğü dönemde hastanın yardımcı cihaz kullanıp kullanmadığı, düşme
öncesi baş dönmesi olup olmadığı ve yaralanmanın tipi sorgulanmalıdır.
2) İlaç Öyküsünün Değerlendirilmesi: Hastaya reçeteli veya reçetesiz kullandığı tüm ilaçlar detaylı
sorulmalı, ilaç sayısı saptanmalı, dört ve daha fazla ilaç kullanımının düşme riskini arttırdığı unutulmamalı,
yüksek risk grubunda olan ilaçlara (benzodiazepinler, diğer uyku ilaçları, nöroleptikler, antidepresanlar,
antikonvülzanlar, klas IA antiaritmik ajanlar gibi) özellikle dikkat edilmelidir.
3) Görmenin Değerlendirilmesi: Görme keskinliği, derinliği ve kontrast duyarlılığını kapsayan görme
muayenesi yapılmalı, katarakt açısından mutlaka değerlendirilmelidir.
4) Denge ve Yürümenin Değerlendirilmesi: Denge ve yürümenin değerlendirilmesinde pratik bir test
olan kalk ve yürü testi kullanılabilir. Bu test yapılırken hastaya ellerini ve kollarını kullanmadan oturduğu
sandalyeden kalkması, üç metre yürümesi ve geriye dönmesi söylenir.
5) Nörolojik Değerlendirme: Kas kuvveti ve propriyoseptif duyu muayenesi yapılmalı, hastalar kognitif
fonksiyon bozukluğu ve depresyon açısından değerlendirilmelidir.
6) Kas-İskelet Sistemi Değerlendirilmesi: Bacak değerlendirmesi (eklemler, hareket genişliği) ve ayak
muayenesi yapılmalıdır.
7) Kardiyovasküler Değerlendirme: Senkop, ortostatik hipotansiyon, aritmi ve koroner arter hastalığı
öyküsü sorgulanmalıdır.
8) Ev içi tehlikelerin Değerlendirilmesi: Az aydınlatılmış ortam, kaygan zemin, banyoda güvenli olmayan
eşyaların kullanımı gibi düşmeye sebep olabilecek faktörler değerlendirilmelidir.
Düşmenin Önlenmesi
Düşmeleri önlemeye yönelik yaklaşımda ilk yapılması gereken hastaya düşme öyküsünün, yürüme ve denge
problemlerinin sorulması ve düşmeye yol açabilecek risk faktörlerinin belirlenmesidir.
Düşmeyi önlemeye yönelik müdahaleler şu şekilde sıralanabilir:
•• Risk faktörü olan her hasta ve yakınları düşme konusunda bilgilendirilmelidir. Yalnız yaşayan veya
zamanının büyük kısmını tek başına geçiren yaşlılara düşerlerse neler yapmaları gerektiği anlatılmalı,
acil ulaşabilecekleri bir telefon sistemi veya yerden ulaşabilecekleri bir telefon ayarlanmalıdır.
604
•• Hastanın ilaçlarının gözden geçirilmesi, sayısının azaltılması veya mümkünse kesilmesi önemlidir.
Psikotropik ilaçlara özellikle dikkat edilmelidir.
•• Görme değerlendirmesi sonrası hastanın oftalmoloğa yönlendirilmesi önemlidir.
•• Uygun değerlendirme yapılırsa klinik olarak belirgin ortostatik hipotansiyon yaşlıların yaklaşık
%30’unda saptanmaktadır. Bazı yaşlılarda ortostatik hipotansiyon olmasına rağmen baş dönmesi,
dengesizlik gibi semptomlar olmamaktadır. Bu nedenle düşme için risk faktörü olan her yaşlı orto-
statik hipotansiyon varlığı yönünden araştırılmalı, ortostatik hipotansiyon saptananlarda etyoloji
araştırılmalı, ilaçlar gözden geçirilmelidir. Aşırı tuz kısıtlaması yapanların diyeti modifiye edilmeli,
hastalarda yeterli hidrasyon sağlanmalıdır. Kompensatuar stratejiler olarak yatak başının elevasy-
onu, yataktan yavaş kalkma veya dorsifleksiyon egzersizleri ve basınç uygulayan çoraplar önerilebilir.
Gerekli durumlarda hastanın kullandığı antihipertansif ajan başka grup bir ilaçla değiştirilmelidir. Bu
müdahaleler yetersiz kalırsa farmakolojik tedavi uygulanır.
•• Denge ve yürüme problemi saptanan veya kas kuvveti azalmış hastalar kapsamlı değerlendirme ve
rehabilitasyon ve yardımcı cihaz kullanımı için fizyoterapiye yönlendirilmelidir.
•• Nöropatiye bağlı propriyoseptif duyularda bozulma yaşlılarda görülen denge problemlerinin sık
nedenlerindendir. Gözler kapatılınca dengenin bozulması ve minör destekle tekrar düzelmesi pro-
priyoseptif duyu problemleri için yönlendirici bir bulgudur. Propriyoseptif duyu algılamasında prob-
lemi olan hastalarda yardımcı cihazlar ve uygun ayakkabılar kullanılarak algılama artırılabilir.
•• Kognitif fonksiyon bozukluğuna neden olabilecek ilaçlar azaltılmalı, mümkünse kesilmeli, bakıcıların
kognitif bozukluklar için dikkatli olmaları söylenmeli, kognitif bozukluğu ve depresyonu olan hastalar
tedavi edilmelidir.
•• Düşük kemik mineral dansitesine sahip hastalar kalça ve diğer bölge kırıkları için risk altındadır. Bu
nedenle geriatrik popülasyon kemik mineral dansitometrisi ile taranmalı, gerekli farmakolojik ve non-
farmakolojik tedaviler önerilmelidir.
•• Ekstrinsik faktörler gözden geçirilmeli, evde ve yaşadığı çevrede hastanın düşmesine sebep olabilecek
faktörler ortadan kaldırılmalı, ev güvenliği sağlanmalıdır.
DELİRYUM
Deliryum, kognitif fonksiyonlarda, dikkatte ve duygudurumda akut başlangıçlı ve dalgalanmalar gösteren
bir konfüzyonel durumdur. Bilinç değişikliği geri dönüşümlü olabilir ve sıklıkla altta yatan bir medikal sebe-
be bağlı gelişir. İleri yaş ve kırılganlık deliryum için önemli risk faktörleridir. Hospitalize hastalarda, cerrahi
sonrası, yoğun bakımda yatan hastalarda ve bakımevlerinde kalan yaşlılarda deliryum sıklığı artmaktadır.
Deliryum yaşlı bireylerde hospitalizasyonun en sık komplikasyonudur. Deliryumun önemi, ciddi morbidi-
te ile mortaliteye neden olması ve akla gelmedikçe tanı konamamasından gelmektedir. Deliryum tanısı için
tanı kriterleri mevcut olması ve tanı konduğunda komplikasyonlarının önlenebilir olmasına rağmen, sıklık-
la gözden kaçabilmekte, %30-60’ı tanı alamamaktadır. Deliryum gelişen hastalarda hospitalizasyon süresi
uzamakta, fonksiyonel kapasite azalmakta, maliyet artmaktadır. Ayrıca kalıcı kognitif bozukluk, bası yara-
ları, düşme, pnömoni ve mortalite artışı ile sonuçlanabilmekte, bakımevine yerleştirilme oranları artmak-
tadır. Deliryum oranları tüm dünyada sağlık hizmeti kalitesinin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir.
Etiyoloji, Risk Faktörleri, Predispozan ve Presipite Edici Faktörler

Deliryum sıklıkla multifaktöriyel nedenlere bağlı gelişmektedir. Deliryumlu hastada altta yatan hastalık-
ların ve durumların değerlendirilmesi, kapsamlı klinik ve geriatrik değerlendirme yapılması gerekir. Yaşlı-
larda hastalıklar genellikle sessiz, atipik ve nonspesifik semptomlarla ortaya çıkabilmekte, bir organik bo-
zukluk başka bir semptom vermeden deliryum tablosu ile gelebilmektedir. İnfeksiyonlar, pnömoni, sepsis,
605
miyokard infarktüsü (MI) gibi hastalıklar deliryum tablosuyla ortaya çıkabilmektedir. Çok sayıda kronik
hastalığı veya kognitif bozukluğu olan yaşlı hastalar deliryum geliştirmeye daha yatkınken sağlıklı yaşlılar-
da deliryum gelişmesi için birden çok etiyolojik faktör gerekebilmektedir. Deliryum etiyolojisinin multifak-
töryel olması sebebiyle deliryum değerlendirilirken etiyolojide bir sebep bulunduğunda bununla yetinilme-
meli, tüm risk faktörleri, predisposan ve presipitan faktörler incelenmelidir. Deliryuma predispozisyon ya-
pan ve presipite edici faktörler Tablo 6’da gösterilmiştir.
Tablo 6: Deliryuma predispozisyon yapan ve presipite edici faktörler

Predispozan Faktörler Presipite Edici Faktörler
İleri yaş Sosyal izolasyon İnfeksiyonlar Ağrı
Kırılganlık İşitme problemleri İlaçlar Fiziksel kısıtlama
Polifarmasi Görme problemleri Ateş, hipotermi İmmobilizasyon
SSS hastalıkları Cerrahi girişim Konstipasyon
Kognitif bozukluk Hipoksi, hiperkarbi Fekal impakt
Depresyon İnvaziv girişim Hipotansiyon
Malnütrisyon Üriner kataterizasyon Uykusuzluk
Hipoalbuminemi Üriner retansiyon Çevresel faktörler
Organ yetmezlikleri Elektrolit bozuklukları Miyokard infarktüs
Klinik
Deliryumun en önemli klinik özelliği akut başlangıçlı olması ve dalgalanmalarla seyretmesidir. Hastayı de-
ğerlendirirken hastanın bazal mental ve kognitif durumunu öğrenebilmek için hasta yakınlarından bilgi
alınmalıdır. Dikkat dağınıklığı çok belirgin bir semptomdur. Konuşmayı sürdürme, sorulara uygun ve za-
manında cevap verme, komutları yerine getirmede bozukluk vardır. Hastanın dikkatini odaklamada, sür-
dürmede ve başka yere kaydırmada zorluk yaşadığı gözlenir. Hastalar tekrarlayan basit görevleri yerine ge-
tirmede, sayıları ve ayları geriye doğru saymada güçlük yaşarlar. Diğer özellikler de organize düşünme süre-
cinde bozukluk, letarjiye kadar varabilen bilinç değişikliği, yer ve zaman oryantasyon bozukluğu, çevrenin
farkında olmada azalma, kognitif semptomlarda dalgalanma, psikomotor ajitasyon veya retardasyon, hallü-
sinasyonlar ve ilüzyonlar gibi algı bozukluğu, paranoid delüzyonlar ve uyku-uyanıklık siklusunda bozulma,
emosyonel labilite, kişilik ve duygulanım bozukluğudur. Hipoaktif deliryum, hiperaktif deliryum ve miks
tip olmak üzere 3 klinik subtipi vardır.
Tanısal Yaklaşım
Deliryum değerlendirmesinde en önemli nokta detaylı hikaye, fizik muayene, nörolojik muayene ve men-
tal durum muayenesi ile hastanın mevcut bazal durumunda bir değişiklik olup olmadığının anlaşılması-
dır. Kognitif durumun değerlendirilmesi için Mini Mental Durum Değerlendirme Testi (MMSE) uygula-
nır. Predispozan ve presipitan faktörlerin tespit edilmesi için klinik bulgular ve laboratuvar testlerinden fay-
dalanılır. İlk değerlendirmede laboratuvar testlerinden kan sayımı, elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksi-
yonları, akciğer grafisi (özellikle infeksiyon açısından), elektrokardiyografi (EKG) (özellikle kardiyak iskemi,
MI açısından), idrar tahlili (idrar yolu infeksiyonu) yapılmalıdır. Etiyoloji bulunamazsa lomber ponksiyon,
606
tiroid fonksiyonları, vitamin B12, folat düzeyleri, toksikoloji ve ilaç düzeyleri, elektroensefalografi (EEG), nö-
rogörüntüleme gibi daha ileri testler yapılabilir.
Ayırıcı tanıda mutlaka demans, depresyon ve primer psikotik hastalıklar düşünülmelidir. Yaşlı hastalarda
deliryumun değerlendirilmesindeki ana basamaklar aşağıda özetlenmiştir:
1. Kognitif durumun, mental durum ve dikkatin test edilmesi ve bazal kognitif durumun saptanması.
2. Kapsamlı hikaye ve fizik muayene, dikkatli nörolojik muayene ve gizli bir infeksiyonun aranması.
3. İlaç listesinin gözden geçirilmesi: Tüm psikoaktif ilaçların kesilmesi veya azaltılması. Tüm ilaçların yan
etkilerinin gözden geçirilmesi.
4. Laboratuvar değerlendirme (kişiye özelleştirilmiş): Tam kan sayımı, elektrolitler, kan üre nitrojeni,
kreatinin, glukoz, kalsiyum, fosfat, karaciğer enzimleri, oksijen saturasyonu.
5. Gizli infeksiyonun aranması: fizik muayene, idrar tetkiki, akciğer grafisi, kültürler (endikasyon varsa).
6. Yukarıdaki basamaklardan ilişkili sebep bulunamazsa seçilmiş hastalarda ileri, hedefe yönelik
değerlendirme: ileri laboratuvar testleri, arteryal kan gazı, elektrokardiyogram, beyin omurilik sıvısı
incelemesi, beyin görüntülemesi, EEG.
DEPRESYON
Yaşlılık depresyonu tek başına ya da diğer hastalıklarla ilişkili olarak ortaya çıkabilir. Depresyon yaşlılar-
da en sık görülen ruhsal hastalıktır ve sıklıkla fiziksel hastalıkla birlikte görülmektedir. Fiziksel hastalık ve
depresyon ilişkisi, yaşlıların ve yakınlarının yaşam kalitesi üzerinde belirgin olumsuz etkiler yapmaktadır.
Depresyon, disabiliteye ve bağımsızlığın azalmasına sebep olarak yaşlıya, aileye, bakıcıya ve kurumlara yük
getiren bir hastalıktır. Deprese yaşlı başka sorunlarla sağlık hizmetlerine daha çok başvurmaktadır. Erken
teşhis ve tedavi yaşlıda yaşam kalitesine, bağımsızlığa ve fonksiyonelliğe olumlu etkiler yapmaktadır. Yaş-
lıda depresyonun teşhis ve tedavisinde sıklıkla eksiklikler vardır. Yaşlı hastalarda depresyon genç hastala-
ra göre farklı bir belirti dağılımı gösterebilir. Bulgu ve belirtilerinde tipik depresyon belirtilerine göre fark-
lılıklar bulunduğu için hasta yakınları ve doktorlar tarafından sıklıkla tanınamayan depresyon, yaşlanma-
nın doğal bir sonucu olarak da yorumlanabilir. Tedaviye yanıt açısından da çeşitlilik gösterir. Bu neden-
le yaşlılarda depresyon zor tanınan ve genellikle yetersiz tedavi edilen bozuklukların başında gelir. Bakım
evlerinde kalan yaşlılarda farklı klinik prezentasyonlara daha sık rastlanır, çoğu zaman uzun süredir dep-
resyon vardır ve kronik kalıntı kişilik özelliği haline gelmiştir. Medikal cevap daha uzun sürede gerçekle-
şir ve daha azdır. Psikotik klinik, ölüm düşünceleri, değersizlik düşünceleri daha belirgindir. Yemek yeme-
me, kasıtlı uygunsuz davranışlar (inkontinans, çığlık atma ve bağırma gibi ajite davranışlar, agresif davra-
nışlar) daha sıktır. Hastayla iletişim kurmak çoğu zaman daha zordur. Yaşlılarda depresyon somatik yakın-
malar ve bilişsel belirtilerle maskelenebilir ya da yaşlılar sıkıntılarını hatırlayıp bildirmek konusunda güçlük
çekebilir. Yaşlılar depresif semptomlarını daha az ifade etme eğilimindedir, hafıza sorunları sebebiyle yaş-
lılar depresif yakınmalarını daha az hatırlamaktadır. Yaşlılar genelde klasik yaş grubu için planlanmış kri-
terlere uyan semptomları taşımaz.
Klinik ve Tanı
Erken başlangıçlı depresyonun tüm belirtileri geç başlangıçlı depresyonda da görülebilir. Ancak nöroveje-
tatif bulgular, somatik aşırı uğraşlar, ajitasyon, unutkanlık ve sanrılar daha sık görülür. Hastaların sıklıkla
enerji kaybı, konsantrasyon zorluğu, uyku sorunları (özellikle erken uyanma ve uykunun sıkça bölünmesi),
ağrı, iştah azlığı, kilo kaybı gibi şikayetleri olur. Çalışmalar hipokondriyak yakınmalar, intihar düşüncele-
ri, ilgi kaybı-isteksizlik ve uykusuzluğun majör depresyonu olan yaşlılarda belirleyici semptomlar olduğunu
göstermektedir. Tanıda klinik esastır. Öykü de mutlaka sorgulanmalıdır. Ağlama, isteksizlik, can sıkıntısı,
somatik yakınmalar, uyku sorunları, halsizlik gibi yakınmalar yaşlı hastada unutkanlık ile birlikte yaşlı ne
607
şikayetle gelirse gelsin sorgulanmalıdır. Demans, hipokondriyazis, alkolizm, şizofreni, organik mental has-
talıklar ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Yesevage Geriatrik Depresyon Skalası, MMSE, saat çizdirme testi, de-
taylı klinik, fiziksel ve kognitif değerlendirme her yaşlı hastada yapılmalıdır. Tam kan sayımı, kalsiyum, tiro-
id fonksiyon testleri, vitamin B12, folat, hemoglobin, elektrolitler, renal ve karaciğer fonksiyonları, tanı ön-
cesi değerlendirilmelidir. Beyin tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme sıklıkla gerekmez, başka
hastalıkları ekarte etmek için klinik olarak şüphelenilen olgularda yapılabilir.
Fiziksel hastalık ve depresyon ayırımı için; eski kliniğinin aksine yeni gelişen fiziksel ya da psikolojik bir
semptom varsa, hastanın disabiliteleri olsa dahi yaşam kalitesinde kötüleşmeyi başka açıklayan faktör yok-
sa, klinik olarak stabil giden kronik hastalıkları olan bir hastada son dönemde ilgi ve aktivitelerde azalma
varsa sebebi bulunamayan ağrılar, kulak patolojileriyle açıklanamayan çınlama-uğultu şeklinde semptom-
lar varsa ileri yaşta ortaya çıkan hipokondriyak yakınmalar, obsesyon, anksiyete, uyku problemleri, yeme-
me, içmeme, ilaçları almama, yardımı reddetme, kapanma, kilo kaybı gibi pasif intihar ya da ölüm belirtileri
varsa ve yakın zamanda gelişen anhedoni, değersizlik düşünceleri, suçluluk düşünceleri varsa overlap send-
romdan çok depresyon lehine klinik düşünülmelidir.
En sık somatik yakınmalar, asteni, kuvvetsizlik, halsizlik, vücudun farklı yerlerinde ağrılar, baş ağrısı, karın
ağrısı ve kabızlıktır. Obsesif kompülsif bozukluk ve kişilik bozukluğu gibi durumların primer olarak yaşlı-
lıkta başlaması nadirdir. Bu nedenle bunlar ilk kez yaşlılık döneminde ortaya çıktığında depresyon bağla-
mında görülebileceği akla gelmelidir. Anksiyete bulguları bazen tabloya hakim olabilir ve depresyon gözden
kaçabilir. Anksiyete tek başına yaşlılarda sık görülse de depresyona da eşlik edebilir. Anksiyeteli depresyon
oranı yaşlılarda ve gençlerde birbirine benzerdir.
Demanstaki depresyonun kliniği klasik majör depresyondan oldukça farklıdır. Alzheimer hastalığında dep-
resyon için depresif duygudurum ve zevk almama veya pozitif affekte azalma ile beraber sosyal izolasyon ve
geri çekilme, uyku değişikliği, iştah değişikliği, enerjide değişiklikler, ölüm ve intihar düşünceleri, psikomo-
tor değişiklikler, irritabilite ve değersizlik hissi belirtilerinden en az üçü iki hafta boyunca olmalıdır.
Depresyonu olan yaşlı kişilerde belirgin hafıza bozukluğunun görüldüğü durumlarda ise depresif psödode-
mans, geri dönüşlü demanslı depresyon, bilişsel bozuklukla giden depresyon gibi tanımlar kullanılmakta-
dır. Bu kavram depresyonun demans benzeri bir tablo oluşturduğu anlamına gelir. Gerçek demans ile psö-
dodemans ayırımı zordur. Depresyona bağlı demansta hasta kognitif değerlendirme yapılmasına isteksiz-
dir, umursamaz davranabilir ve bilişsel kayıplarının farkındadır. Bilişsel kayıplarının ne zaman başladığını
daha kesin ve yakın bir tarihle anlatır. Depresyon ve kognitif kapasitede azalma vardır ve antidepresan te-
davi ile düzelir. Apati, insomnia, ajitasyon, psikomotor yavaşlama, yorgunluk depresyona, medikal hastalık-
lara ve demansa bağlı olabilir. Depresyon hastaları kognitif bozulmayı tarih olarak net bir süre vererek ha-
tırlar, unutkanlığın farkındadır ve bundan şikayetçidir; demansta ise klinik seyir sinsidir, hasta genelde far-
kında değildir ve unutkanlığı kabul etmez. Hafıza ile ilgili sorulara depresyon hastaları ilgisiz cevaplar ve-
rir, testleri yapmak zordur, bilmiyorum-hatırlamıyorum şeklinde kısa cevaplar vardır, biraz daha soruldu-
ğunda huzursuzluk olur; demans hastaları ise yanlış bile olsa unutkanlıklarını kompanse etmek için sürek-
li sorulara cevap verir, testi daha fazla yapmaya çalışır. Depresyon hastasında görüşmede kederli bir ifade ve
bakış, ağlama sık görülür.
Tedavi
Yaşlılarda depresyon tedavisi psikoterapi ve medikal yaklaşımdan oluşmaktadır. Psikoterapi hafif ve orta
şiddetli depresyonun tedavisinde geçerli bir yöntem olup, ancak yaygınlığı ve uygulanması konusunda sı-
nırlamalar bulunmaktadır. Bu nedenle yaşlı depresyonunun tedavisi genellikle sadece medikal tedaviden
oluşmaktadır.
Medikal tedavide ilk seçenek seçici serotonin geri alım inhibitörleri (Selective Serotonin Reuptake Inhi-
bitors; SSRI)’dir. İyi tolere edilen, kullanımı kolay ve yüksek dozlarda dahi güvenli ilaçlardır. Sertralin,
608
sitalopram, essitalopram, paroksetin ve fluoksetin yaşlılarda etkinlikleri gösterilmiş SSRI grubu anti-
depresanlardır. Özellikle sitalopram, essitalopram ve sertralin sitokrom p450 ilaç sistemi ile etkileşim-
leri az olmaları nedeniyle yaşlılarda çoklu ilaç kullanımındaki ilaç-ilaç etkileşim riskini azaltmada ön
plana çıkan ilaçlardır. Fluoksetin, uzun yarı ömrü ve sitokrom p450 sistemini inhibe etmesi nedeniyle,
olası yan etki çıkması durumunda ilaç kesildikten sonra da yan etkilerinin devam edeceği ve olası ilaç
etkileşim potansiyeli göz önünde tutularak pek tercih edilmemektedir. SSRI grubu ilaçların en sık gö-
rülen yan etkileri bulantı, uykusuzluk, ishal, baş ağrısı, seksüel disfonksiyon ve anksiyetedir. Ekstrapi-
ramidal sistem yan etkileri (akatizi, tremor, parkinsonizm, düşme riski vb.) ve uygunsuz ADH sendro-
mu gibi yan etkiler sık görülmemekte, ancak ortaya çıktıklarında kullanımlarını kısıtlamaktadır.
Diğer bir antidepresan grubu, seçici serotonin-noradrenalin geri alım inhibitörleri (Selective Serotonin No-
radrenalin Reuptake Inhibitors; SNRI) olup venlafaksin, duloksetin ve milnasiprandan oluşur. Mirtazapin
de bu gruba dahil edilebilir. Bu gruptan venlafaksin ve duloksetin benzer etki ve yan etki profiline sahip-
tir. Güçlü anksiyolitik ve antidepresan etkileriyle anksiyete baskın ve/veya dirençli depresyonda tercih edi-
lirler. Nöropatik ağrı dahil, ağrı yakınmasının eşlik ettiği depresyonlarda da ağrı kesici özellikleri nedeniy-
le kullanımları uygundur. Bulantı, uykusuzluk yanında noradrenalin geri alımını inhibe etmelerinden dola-
yı kan basıncında artışa sebep olmaları önemli yan etkilerindendir. Milnasipran, karaciğer yetersizliği olan
olgularda kullanılabilen antidepresan ilaç olma özelliğini taşır. Mirtazapin ise uyku getirme ve iştah açma
özelliği ile öne çıkar. Solüsyon formu da olması nedeniyle tablet ve kapsülü tolere edemeyen olgularda kul-
lanılabilir. Özellikle uykusuzluk ve/veya iştahsızlık ile giden depresyonlarla Parkinsonizm, esansiyel tremor
gibi olgularda tercih edilir. Agranülositoz nadir görülen ancak kullanımını kısıtlayan yan etkisidir. Karaci-
ğer enzimlerini hafif ve geri dönüşümlü olarak yükseltebilir.
Atipik antidepresanlar grubunda ise trazodon ve selektif noradrenalin ve dopamin geri alım inhibitörü olan
bupropion bulunur. Trazodon, yoğun sedasyon ve ortostatik hipotansiyon yapabilme özelliği nedeniyle yaş-
lılarda genellikle antidepresan dozlarda kullanılamaz, ancak sedatif etkisi nedeniyle tedaviye yardımcı ola-
rak uykusuzlukla giden depresyonlarda ve insomnia tedavisinde düşük doz tercih edilebilir. Yan etki olarak
priapizm ve hiponatremi yapabileceği bilinmelidir.
Trisiklik antidepresanlar ise geniş yan etki profilleri nedeniyle yaşlıda uzak durulması gereken antidepresan
grubunu oluşturur. Yan etkileri aritmi, ortostatik hipotansiyon, sedasyon, düşmeler, bilişsel fonksiyonlarda
gerileme, deliryum, dar açılı glokom, üriner retansiyon, ağız kuruluğu ve konstipasyon gibi yaşlıda ciddi sı-
kıntı oluşturabilecek sorunlardır.
Yaşlılarda depresyon tedavisinin yanıtı 4-6. haftalardan itibaren ortaya çıkmakta, en belirgin etki ise ikin-
ci, üçüncü aylarda olmaktadır. Dolayısıyla tedaviye başlamadan önce hastaya ilaç etkinliğinin süresi ile ilgili
ayrıntılı açıklama yapılmalı, tedaviye uyum artırılmalıdır. Tedavi süresi genç erişkinlerden farklı olarak en
az bir yıl devam etmeli, bazı hastalarda bu süre daha fazla uzun tutulmalıdır.
Kaynaklar
1. M. Cankurtaran, M. Halil, B.B. Yavuz, N. Dagli, E.S. Cankurtaran, S. Ariogul,Depression and concomitant di-
seases in a Turkish geriatric outpatİEnt setting, Arch Gerontol Geriatr 2005; 40: 307-15.
2. Ed: Arıoğul S. Geriatri ve Gerontoloji. 1. Baskı. Ankara, 2006, MN Medikal & Nobel.
3. BB Yavuz. Geriatrik Değerlendirme ve Testler. İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(1): 5-17.
4. Halil M. Deliryum ve Dahiliye Kliniklerinde Önemi. İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(1): 39-44.
5. E Cankurtaran, M Cankurtaran. Geriatrik Depresyon ve Yaşlılık Psikozu. İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(1):
55-68.
6. M Cankurtaran, E Cankurtaran. Demansa Bağlı Davranış Bozuklukları ve Deliryum. İç Hastalıkları Dergisi
2007; 15(1): 33-43.
609
7. Halil M, Ulger Z, Cankurtaran M, et al. Falls and the elderly: Is there any difference in the developing world?:
A cross-sectional study from Turkey. Archives of Gerontology and Geriatrics 2006; 43 : 351-59.
8. Khandelwal C, Kistler C. Diagnosis of Urinary Incontinece. Am Fam Physician 2013; 87(8): 543-50.
9. Yavuz BB. Üriner İnkontinans. İç Hastalıkları Dergisi 2007; 15(2): 65-73.
10. Agit A, Balci C, Yavuz BB, et al. An Iceberg Phenomenon in Dementia: Pain. J Geriatr Psychiatry Neurol 2018;
31(4): 186-93
11. Esin E, Ergen A, Cankurtaran M, et al. Influence of antimuscarinic therapy on cognitive functions and quality
of life in geriatric patİEnts treated for overactive bladder. Aging Ment Health 2015; 19(3): 217-23.
610
BÖLÜM 67
POLİFARMASİ VE AKILCI İLAÇ KULLANIMI

Giriş ve Tanım
Ekonomik ve sosyokültürel koşulların gelişmesi, modern tıbbın imkânlarından daha fazla yararlanılma-
sı gibi faktörlere bağlı olarak dünya nüfusu özellikle gelişmiş ülkelerde hızla yaşlanmaktadır. Tüm dünyada
olduğu gibi ülkemizde de yaşlı nüfus giderek artmaktadır. Türkiye İstatistik Kurumu 2016 nüfus sayımı so-
nuçlarına göre, 65 yaş ve üzeri kişi sayısı yaklaşık 6,6 milyondur (%8,3). Yaşlanmayla birlikte kronik hastalık
sayısında artış olmakta ve bu durum çoklu ilaç kullanımına neden olmaktadır.
Birden fazla kronik hastalığın varlığı, yaşlanmayla oluşan fizyolojik değişikliklere bağlı olarak ilaçların far-
makodinamiğinin ve farmakokinetiğinin değişmesi, ilaç yan etkilerinin, ilaç-ilaç ve ilaç-hastalık etkileşim
risklerinin artmış olması yaşlı hastalarda medikal tedavinin düzenlenmesini zorlaştırmaktadır. Çoklu ilaç
kullanımı; yan etki gelişim riskinde, ilaçlar arası ve ilaç-hastalık arası etkileşim riskinde, tedavi maliyetin-
de, hospitalizasyon gereksiniminde, medikal tedaviye uyumsuzluk oranlarında artışa neden olabilmektedir.
Çoklu ilaç kullanımını ifade eden ‘’Polifarmasi’’ tanımı konusunda kesin fikir birliği bulunmamaktadır. Li-
teratürde polifarmasi farklı şekillerde tanımlanmıştır:
•• 4 ya da daha fazla sayıda ilaç kullanımı,
•• Klinik endikasyondan fazla ilaç kullanımı,
•• En az bir gereksiz ilaç kullanımı.
Yaşlı bireylerde polifarmasi denilince akla sadece reçeteli ilaç kullanımı gelmemeli, bu yaş grubunda kulla-
nım sıklığı fazla olan reçetesiz ilaçlar ve bitkisel destek ürünleri de mutlaka sorgulanmalıdır. İlaçların doğ-
ru ve etkin kullanımı, geriatrik hasta yönetiminin geleneksel tıbbi yaklaşımdan farklılaştığı en önemli nok-
talardan biridir. İlaç tedavisinin optimize edilmesi, yaşlı bireyin bakımının önemli bir parçasıdır. Bir ilacın
yaşlıya reçete edilme süreci karmaşıktır. Öncelikle bir ilacın hastada kullanımının endike olduğunun kara-
rının verilmesi gerekir. Endikasyonuna karar verilen ilacın hastanın fizyolojik rezervine uygun bir dozda ve
sürede kullanımının belirlenmesi, ilaç başlandıktan sonra da etkinliğinin ve olası toksisitenin varlığı açısın-
dan takibi gerekmektedir. Ayrıca yaşlı birey ilacın olası yan etkileri konusunda bilgilendirilmeli ve bu duru-
mun yönetimi ayrıntılı olarak anlatılmalıdır.
Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımının birçok nedeni bulunmaktadır (Tablo 1).
611
Polifarmasi ve Akılcı İlaç Kullanımı
Tablo 1: Yaşlılarda Polifarmasi Nedenleri

• Kronik hastalık sayısının artması
• Reçete kaskadı
• Farklı branşlardan sağlık hizmeti alımı
• İlaç yan etki ve etkileşimi konusunda sağlık profesyonelinin yetersiz bilgiye sahip olması
• Hasta ve/veya aile, bakıcı ilişkili nedenler
Kognitif sorunlar
Görme ve/veya işitme problemleri, günlük aktivitelerde bağımlılık
Bakımevinde yaşama
Hastalıklar ve/veya ilaçlar konusunda yeterli bilgiye sahip olmama
Geriatrik Popülasyonda Akılcı İlaç Kullanımı

Yaşlı bireye ilaç başlanmadan önce halihazırda kullanmakta olduğu tedavinin doğru ve eksiksiz bir biçimde
sorgulanması gerekmektedir. Aşağıdaki algoritma yaşlı bireyin ilaç kullanım sorgulamasında kullanılabilir.
1. Spesifik Olarak Sorgulanması Gerekenler:
a) Düzenli olarak kullanılan reçeteli ilaçlar
b) Düzenli olarak kullanılan reçetesiz ilaçlar
c) Bitkisel destek ürünleri
d) Lüzum halinde kullanılan reçeteli ve/veya reçetesiz ilaçlar
e) Vitamin ve mineral destek ürünleri
f ) Hastanın son vizitinden sonra başvurduğu diğer sağlık kuruluşları
2. Kapsamlı Değerlendirme:
a) Ürünlerin kategorisine göre sorgulanarak hikaye ayrıntılandırılabilir (tablet, patch, injeksiyon, sup-
pozituar, vb gibi)
b) Semptomların gözden geçirilmesine göre sorgulanabilir (gözleriniz ya da kulaklarınız için
kullandığınız ilaçlar nelerdir? vb gibi)
c) Hastanın her vizitte kullandığı ilaçların ve tıbbi ürünlerin kutuları ile birlikte getirmesi istenebilir.
3. ‘’Sağlığınız için başka şeyler yapıyor musunuz?’’ şeklinde bir soru ile ilaç hikayesinin sorgulanması
sonuçlandırılabilir.
Çoklu ilaç kullanımını minimalize etmek

Polifarmasi çok sayıda istenmeyen sonuçlara neden olabilmektedir (Tablo 2). Bunların başında ilaç yan et-
kileri ve ilaç-ilaç etkileşimleri gelir. Bireyin kullandığı ilaç sayısı arttıkça yan etki riski de artmaktadır. Po-
tansiyel yan etki riski iki ilaç kullanımında %6 iken, beş ilaç kullanımında %50’ye, sekiz ve daha fazla ilaç
612
Dr. Cafer Balcı, Prof. Dr. Mustafa Cankurtaran
kullanımında ise neredeyse %100’e ulaşabilmektedir. Çok sayıda ilaç kullanımı yaşlılarda tedaviye uyum-
suzluğu beraberinde getirir. Polifarmasi saptanan yaşlıların yarısında en az bir ilaçta uyum problemi
görülmektedir.
Tablo 2: Polifarmasinin istenmeyen sonuçları

• İlaç yan etki gelişimi
• İlaç-ilaç, ilaç-hastalık etkileşimi
• Tedaviye uyumsuzluk
• Maliyet artışı
• Kognitif fonksiyonlarda etkilenme
• Malnutrisyon
• Kırılganlık riskinde artma
• Düşme, kırık gelişim riskinde artma
• Hospitalizasyon riskinde artış
• Huzurevine yerleştirilmede artış
• Ölüm
Geriatrik farmakoterapinin en önemli unsurlarından biri, hastanın gereksiz ilaç kullanımını engellemektir.
Çoklu ilaç kullanımı, ilaç uyumsuzluğunun artmasına, yan etki gelişimine ve ilaç etkileşimlerine sebep ola-
bilmektedir. Bir hastanın tedavisine yeni bir ilaç eklemeden önce, mutlaka halihazırda kullanmakta olduğu
tedavi ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. İlaç başlanmadan önce ele alınması gereken sorular şunlardır:
1) Hastada gelişen yeni semptom mevcut bir tedavinin yan etkisi midir?
2) Mevcut ilaç dozunu ayarlayarak veya bir ilacı bırakarak sorun halledilebilir mi?
Aksi ispat edilene kadar geriatrik popülasyonda yeni gelişen bir semptom varlığı, bireyin kullanmakta ol-
duğu tedavinin olası bir yan etkisi olarak kabul edilmeli ve öncelikle hasta bu açıdan detaylı bir şekilde sor-
gulanmalıdır. Eğer semptom mevcut tedavinin bir yan etkisi sonucunda gelişmiş ise öncelikle o tedavinin
mutlak gereksinimi sorgulanmalı, eğer gereksizse kesilmelidir. Günlük pratikte sıklıkla yapılan hata bir ila-
cın yan etkisini başka bir ilaç ile tedavi etmektir. ‘’Reçete kaskadı’’ olarak adlandırılan bu durum, bireyin ge-
reksiz ilaç kullanımının artmasına neden olur.
Sık Rastlanan Reçete Kaskadı Örnekleri

1) Yoğun non-steroidal anti-inflamatuar ilaç (NSAII) kullanımına bağlı olarak gelişen kan basıncı
yüksekliğini bir antihipertansif ilaç ile tedavi etmek.
2) Alzheimer tipi demans seyrinde gelişen agresif davranışların tedavisi için verilen antipsikotik ilaçların
ekstra-piramidal yan etkilerini idiyopatik Parkinson Hastalığı olarak değerlendirilmesi ve ona yönelik
dopaminerjik ajan başlanması.
3) Demansta kullanılan kolinerjik tedaviye bağlı gelişen üriner inkontinans için antikolinerjik ajan
başlanması ve sonucunda kognitif fonksiyonlarda bozulma.
613
4) Diüretik kullanımına bağlı olarak ürik asit seviyelerinde yükselme, akabinde gut atağının gelişmesi. Gut
atağına yönelik NSAII başlanması ve NSAII ye bağlı kan basıncı regülasyonunda bozulma.
5) Dihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokerlerine bağlı gelişen ödem için diüretik kullanılması.
Yaşlı hastalarda ilaç başlarken kural her zaman ‘’Start low, go slow’’ olmalıdır. Bu ifadenin tamamlayıcı kıs-
mı ise “but don’t stop too soon’’ şeklindedir. Başlangıçta, dozlar farmakokinetik tahminlere dayanarak mo-
difiye edilmeli, ancak doz ayarlamak için ilaçtaki fiili farmakodinamik yanıtlar kullanılmalıdır. Farmako-
kinetik veriler mevcut olmadığında, pratikte her zamanki yetişkin dozun yarı dozunda başlanabilir. Etkin-
liğin sağlanacağı minimum dozdan başlanıp, doz titrasyonu yavaş yapılmalıdır. İlacın etkinliğini değerlen-
dirmede orta yaş erişkin bireylerdeki gibi aceleci olunmamalı, doz artımı yapılmadan önce ilacın etkinliği
için süre tanınmalıdır. Yaşlı bireyde ilaçlar kesilirken, semptomların tekrarlanmaması için hasta yakın ta-
kip edilmelidir. Ani kesilmeye bağlı ilaç çekilme semptomları sıklıkla kardiyovasküler, merkezi sinir sistemi
ve gastrointestinal sisteme yönelik kullanılan ilaçlarda olmaktadır.
Yaşlı bireylerde uygunsuz ilaç kullanımının değerlendirilmesiyle ilgili bazı rehberler bulunmaktadır. İlk ola-
rak 1991 yılında bakımevinde kalan bireylerin uygunsuz ilaç kullanımını değerlendirmek amacıyla geliştiri-
len “Beers Kriterleri” en son 2015 yılında revize edilmiştir. Bu kriterlerde 50 den fazla ilaç;
a) Hastalık ya da mevcut duruma bakılmaksızın her zaman kaçınılması gereken ilaçlar,
b) Belli sağlık durumları ya da sendromları olan yaşlı erişkinlerde potansiyel olarak kullanımı uygun
olmayanlar,
c) Dikkatli kullanılması gerekenler olmak üzere 3 kategoriye ayrılmıştır.
Beers kriterlerine ek olarak yaşlıda akılcı ilaç kullanımı ile ilgili STOPP/START (Screening Tool of Older
People’s Prescription/ Screening Tool of Alert Doctors to Right i.e. Appropriate Treatment) kılavuzu da bu-
lunmaktadır. STOPP kılavuzunda yaşlıda sık görülen ve tehlikeli uygunsuz reçete örnekleri sunularak kaçı-
nılması gereken ilaçlar vurgulanırken, START kılavuzunda yaşlılarda potansiyel olarak faydalı ilaçların az
kullanımını engellemeye yönelik öneriler bulunmaktadır. Her iki kılavuz da 2015 yılında revize edilmiştir.
İlaç Uyumunun Artırılması

İlaç uyumsuzluğu (noncompliance), hastanın kasıtlı ya da kasıtsız olarak, sağlık uzmanının öngördüğü veya
önerdiği ilaç rejiminden sapması olarak tanımlanabilir. Uyumsuzluk; dozların atlanması, doz eklenmesi,
yanlış zamanda dozlar alınması ve ilaçların yanlış uygulanması anlamına gelir. Yaşlı hastalarda ilaç uyum-
suzluğu sık görülmektedir. Yaşlılarda, ilaç uyumsuzluğuna neden olabilecek birçok sebep bulunmaktadır.
Kişinin hastalığına dair bakış açısı, kognitif durumu ilaçlara karşı tutumu, tek başına yaşıyor olması, sosyo-
ekonomik faktörler, hastanın ilacını almasını hatırlatacak bir destek sisteminin olmaması uyumsuzluğa yol
açabilmektedir. Literatürdeki çalışmalar, ilaç uyumu üzerine tek bir yöntemin diğerine net üstünlüğünü ka-
nıtlayamamıştır. İlaç uyumunu artıracak tek bir yöntemden ziyade uyum planı hastanın ihtiyaçlarına göre
bireyselleştirilmeli, davranış ve eğitim müdahalelerini içeren bir kombinasyonu içermelidir.
İlaç uyumunu artırıcı yaklaşımlar:
1) Günlük kullanılan ilaç ve doz sayısını basitleştirin.
2) Hastaya ve aileye / bakıcıya aşağıdakileri bilgileri içeren ilaç kullanım şablonları hazırlayın:
a. İlaçların adı ve kullanım endikasyonları
b. İlaç doz ve takvimi
c. İlaç tedavisi sırasında kaçınılması gerekenler
d. Başlıca yan etkiler ve ortaya çıkmaları durumunda ne yapılması gerektiği
614
Dr. Cafer Balcı, Prof. Dr. Mustafa Cankurtaran
3) Yaşlılar için modifiye edilmiş hasta eğitim materyallerini kullanın.

4) İlaç maliyetini düşürmek adına etkinliğinden emin olunulan jenerik formları reçete edin.
5) Her poliklinik kontrolünde hastanın ilaçları kullanım şeklini sorgulayın ve gözlemleyin.
a. Hastanın ilaç kutularını açın, doğru tablet veya kapsül sayısını hesaplayın
b. İnhalerlerin kullanımı için tekniği kontrol edin, insülin enjeksiyon yöntemini gözlemleyin
6) Hastayı klinik eczacı ile konsülte edin.
Polifarmasiyi ve neden olabileceği olası komplikasyonları azaltmak için önerileri özetleyecek olursak; has-
ta her muayeneye geldiğinde reçetesiz ilaçlar da dahil tüm ilaçlarını gözden geçirmek, ilaçların jenerik isim-
lerini ve hangi sınıftan olduğunu belirlemek, yazılacak ilaçların klinik endikasyonundan emin olmak, reçe-
telenecek ilaçların yan etkilerini, ilaç-ilaç ve ilaç-hastalık etkileşimlerini göz önünde bulundurmak, ilacın
yaşa bağlı olarak farmakolojisini bilmek, ilaç yan etkilerini sıkı takip etmek, ilaç başlarken düşük dozda baş-
lamak ve keserken de eğer mümkünse yavaş kesmek, reçeteleme kaskatından kaçınmak polifarmasiyi önle-
mede yararlı olabilir.
Sonuç olarak yaşlı bireylerde sık görülen polifarmasi, hem gelişmiş, hem de gelişmekte olan ülkelerde, mor-
bidite ve mortaliteyi artıran, yaşam kalitesini bozan ve maliyeti artıran önemli geriatrik sendromlardan bi-
ridir. Yaşla birlikte kronik hastalık sayısının artması, yaşlanmayla oluşan fizyolojik değişikliklere bağlı ola-
rak ilaçların farmakokinetiği, farmakodinamiği ve olası yan etkilerinin tolere edilebilirliğinin değişmesi
yaşlı hastaların tedavisinde dikkat gerektiren ve tedavinin düzenlenmesini zorlaştıran noktalardır. Bu du-
rum polifarmasi bilincinin oluşturularak mümkünse buna yönelik önlem alınmasını daha da önemli hale
getirmektedir. Bu nedenle hastaya yeni bir ilaç başlanmadan önce interdisipliner bir yaklaşımla kapsamlı
geriatrik değerlendirme yapılarak endikasyondan emin olunmalı, mevcut fonksiyonel kapasitesi değerlendi-
rilmeli ve sürekli kullandığı diğer ilaçlar da dikkate alınarak yeni bir ilaç başlanmalıdır.
615
Yaşlılarda Akılcı İlaç Kullanımı
Hastanın dizabilite düzeyi ve yaş grubu gözönünde

Evet bulundurulduğunda, ilacın kullanım endikasyonu ve kullanım
dozu için kanıta dayalı fikir birliği mevcut mu? İlaçtan elde
edilecek yarar, olası tüm yan etkilere kıyasla ağır basıyor mu?
Hayır/Emin olunamamakta
Hastanın yaş grubu ve dizabilite düzeyi göz önünde Hayır

bulundurulduğunda ilacın endikasyonu geçerli ve hastalık ile İlacı kes.
ilişkili görünüyor.
Evet
Evet
Yaşlı ve kırılgan hastada ilacın tüm olası yan etkileri, ilacın
yararına ağır basıyor. İlacı kes.
Hayır
Evet
Herhangi bir yan etki semptom veya bulgular ilaç ile ilişkili
Farklı ilaca geç
olabilir.
Hayır
Evet
Kullanılan ilaçtan daha faydalı olabilecek başka bir ilaç varlığı Farklı ilaca geç
söz konusu mu?
Hayır
Mevcut ilaç dozu herhangi bir risk teşkil etmeden azaltılabilir mi?
Hayır Evet
Aynı dozda kullanıma devam et. Mevcut dozu azalt.
*2 nolu kaynaktan uyarlanmıştır.
Kaynaklar
1. O’Mahony D, O’Sullivan
*2 nolu kaynaktan D, Byrne S, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in
uyarlanmıştır.
older people: version 2. Age and Ageing 2015; 44(2): 213–18.
2. Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications
in older adults: Addressing polypharmacy. Arch Intern Med 2010; 170: 1648. 480
3. Ed: Arıoğul S. Geriatri ve Gerontoloji. 1. Baskı. Ankara, 2006, MN Medikal & Nobel.
4. Radcliff S, Yue J, Rocco G, et al. American Geriatrics SocİEty 2015 updated beers criteria for potentially inapp-
ropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2015; 63: 2227–46.
616
BÖLÜM 68
ALZHEİMER HASTALIĞI VE DİĞER DEMANSLAR

Unutkanlık geriatrik yaş grubunda sık karşılaşılan bir şikayettir. Her unutkanlık Alzheimer hastalığı olma-
dığı gibi her demans hastası da unutkanlıktan kendisi şikayet etmeyebilir. Alzheimer hastalığı ve diğer de-
mansların erken evrede tanınması kritik olduğundan her yaşlı hafıza bozukluğu ve diğer kognitif bozukluk-
lar açısından değerlendirilmeli, saptanacak kognitif bozukluğun da derecesi belirlenmelidir. Geriatrik yaş
grubunda unutkanlık subjektif hafıza bozukluğuna bağlı olabileceği gibi hafif kognitif bozukluk veya de-
mansa bağlı da olabilir. Bu tanıların ayrımını yapmak önemlidir.
HAFİF KOGNİTİF BOZUKLUK (HKB)

HKB, yıllar içinde demansa dönüşebilme riskine sahip olan bir kognitif hastalıktır. En sık hafıza bozuklu-
ğu ile seyreden amnestik HKB (aHKB) görülür. Amnestik HKB’da kısa dönem hafıza problemi en önemli
bozukluktur. Bunun dışında herhangi bir kognitif yeti kaybı yoktur. Hastayı rahatsız eden ve yakınları tara-
fından da fark edilen hafıza kaybı mevcuttur. Bu bulgu subjektif hafıza bozukluğundan ayırt edici bulgusu-
dur. Hafıza testlerinde objektif bozulma saptanır. Günlük yaşam aktivitelerinde hafıza bozukluğuna bağlı
bir bozulma yoktur. Her yıl %10-15’i Alzheimer hastalığına ilerler. Bu nedenle tespit edilmesi, subjektif ha-
fıza bozukluğundan ayırt edilmesi ve tespit edildiğinde sık aralıklarla takip edilmesi önemlidir. aHKB tanı-
sı için Petersen tanı kriterleri kullanılır (Tablo 1).
Tablo 1: Petersen hafif kognitif bozukluk tanı kriterleri

• Hasta yakını tarafından doğrulanan bellek yakınması
• Genel kognitif işlevlerde bozulma olmaması
• Günlük yaşam aktivitelerinde bozulma olmaması
• Objektif olarak saptanan bellek bozukluğu: Kognitif tarama testlerinde yaş ve eğitim düzeyine göre beklenenden
daha düşük performans göstermesi
• Demansın olmaması
Amnestik HKB tedavisi için veya Alzheimer hastalığına ilerlemesinin önlenmesi için kullanılabilecek en-
dikasyon almış bir ilaç yoktur. Çeşitli ajanlarla çeşitli çalışmalar yapılmış olsa da çalışma sonuçları çelişki-
li çıkmış, yeterli kanıt düzeyine ulaşılamamıştır. Amnestik HKB tespit edildiğinde yapılması gereken geri
döndürülebilir kognitif bozukluk sebeplerinin tespit edilmesi ve düzeltilmesi, hastanın kognitif egzersiz
yapmasının önerilmesi ve Alzheimer hastalığına dönüştüğü zaman erkenden tespit edilebilmesi için hasta-
nın sık aralıklarla takip edilmesidir.
DEMANS
Bellek bozukluğu, afazi, agnozi, apraksi, yürütücü işlev bozukluğu (karar verme, plan yapma, soyut düşün-
me yeteneği) kognitif fonksiyonlarından en az ikisinin bozukluğu ile karakterize, ilerleyici, bu bozukluklar
617
Alzheimer Hastalığı ve Diğer Demanslar
nedeniyle günlük yaşamda, günlük aktivitelerde, sosyal yaşamda, iş yaşamında, öz bakım becerilerinde bo-
zulmanın, edinilmiş entelektüel becerilerde kaybın görüldüğü tablodur. En sık demans sebebi %50-80 sık-
lık ile Alzheimer Hastalığıdır (Alzheimer tipi demans). Hemen ardından %10-15 sıklık ile vasküler demans
ve Lewy cisimcikli demans gelmektedir. Demans tipleri Tablo 2’de gösterilmiştir. Bu kitap bölümünde geri-
atrik yaş grubunda en sık görülen Alzheimer hastalığı detaylı olarak incelenecektir. Alzheimer dışı demans
tipleri detaylı olarak incelenmeyecek, Alzheimer hastalığından ayırıcı tanılarının yapılması için klinik pra-
tikteki özelliklerinden bahsedilecektir. Alzheimer hastalığı ve Alzheimer dışı demansların ayırıcı tanısı için
kullanılabilecek klinik pratik ipuçları Tablo 3’de verilmiştir.
Tablo 2: Demans tipleri
Dejeneratif hastalıklar Dejeneratif hastalıklar dışında demans nedenleri
Alzheimer hastalığı Normal basınçlı hidrosefali*
Vasküler demanslar Subdural hematom*
İnfeksiyonlar
(Menenejit*, ensefalit*, beyin apsesi*, sifiliz*, HIV,
Lewy cisimcikli demans
Creutzfeldt-Jacob ve diğer prion hastalıkları, diğer viral
infeksiyonlar)
Frontotemporal demans Beyin tümörleri
Parkinson hastalığı demansı Toksik metabolik hastalıklar
Kortikobazal dejenerasyon Alkole bağlı demans
Progresif supranükleer paralizi Multiple skleroz
Multisistem atrofi Santral sinir sistemi vaskülitleri
Huntington demansı
*Bu sebepler geri döndürülebilir kognitif bozukluk sebepleri arasında da sayılabilmektedir.
Tablo 3:Demans tiplerinin klinik özelliklerine göre ayırıcı tanı ipuçları

Demans tipi Klinik özellik
• Sinsi başlangıç, yavaş ve ilerleyici bir süreç

• Kognitif bozukluk sabit, dalgalanma yok
Alzheimer tipi demans
• Psikiyatrik bulgular orta-ileri evrede
• Yürüyüş, motor bozukluklar ileri evrede
• Akut başlangıç, basamaklı seyir
Vasküler demans
• Kognitif dalgalanma olabilir
• Psikiyatrik bulgular (öz. görsel hallüsinasyonlar), tanı anında
Lewy cisimcikli demans • Yürüyüş, motor bozukluklar tanı anında
• Kognitif dalgalanma
• Davranış bozuklukları ön planda
• Disinhibisyon, apati, empati kaybı, hiperoralite (özellikle tatlı), kompulsif
Frontotemporal demans davranışlar
• Afazi olabilir
• Motor bozukluklar olabilir
• Kognitif bozukluk
Normal basınçlı hidrosefali • Üriner inkontinans
• Düşmeler
618
Alzheimer Hastalığı
Tanımı ve Kliniği
Alzheimer hastalığı (AH) ilerleyici ve ölümcül bir nörodejeneratif hastalıktır. Hafıza ve kognitif bozukluk,
günlük yaşam aktivitelerinde ilerleyici gerileme, kazanılmış entelektüel ve sosyal becerilerde kayıp, iş ve sos-
yal hayatın bu kayıplar nedeniyle zarar görmesi, çeşitli nöropsikiatrik semptomlar ve davranış bozuklukla-
rıyla karakterizedir. Farklı kaynaklarda farklı sıklıklar belirtilmekle birlikte 65 yaş ve üzerinde %10, 80 yaş
ve üzerinde %30’a çıkan sıklıklarla görülmektedir. Yaşla birlikte sıklığı artan bu hastalık ciddi mali yük de
getirmektedir. Özellikle evre ilerledikçe maliyet de artmaktadır. AH’nı erken evrede tanımak esastır. Bu-
nun için de risk faktörlerini tespit etmek, düzeltilebilenleri düzeltmek ve risk altındaki hastaları yakın ta-
kip etmek önemlidir. İleri yaş, kadın cinsiyet, aile hikayesi, genetik değiştirilemeyen risk faktörleri iken vas-
küler risk faktörleri, sosyal izolasyon gibi modifiye edilebilen risk faktörleri de mevcuttur. AH risk faktörle-
ri Tablo 4’de verilmiştir.
Tablo 4: Alzheimer hastalığı risk faktörleri

Yaş Düşük eğitim seviyesi Radyasyon
Kadın cinsiyet Düşük kognitif rezerv Elektromanyetik saha
Aile öyküsü Sosyal izolasyon Vasküler risk faktörleri

Hipertansiyon
Genetik yatkınlık Kafa travması Hipotansiyon
Hiperlipidemi
APO-E4 alleli Depresyon
Diabetes mellitus
Nörotoksinler, ağır metaller (Organik Hiperhomosisteinemi
Down sendromu solventler, endüstriyel boyalar, Sigara
alüminyum, demir, bakır, çinko, kurşun) Ateroskleroz
Alzheimer hastalığında tedavi hastalığı geri döndüremez ve tedavinin olumlu etkileri ne kadar erken evre-
de başlanırsa o kadar çok görülür. Bu nedenle hastalık ilerlemeden erken evrede tanı konması çok önem-
lidir. Erken tanı için detaylı bir klinik değerlendirme şarttır. Detaylı değerlendirme yapılmazsa erken evre
gözden kaçabilir. Hiç bir radyolojik, nöropsikolojik veya laboratuvar testi tek başına tanısal değildir. Bunlar
klinik tanıyı desteklemek ve ayırıcı tanı yapmak için gereklidir. Hasta hastalığını tanımaz, iç görü kaybı ne-
deniyle inkar olabilir. Bu nedenle klinik değerlendirmeyi yaparken mutlaka hastayı tanıyan bir yakınından
bilgi alınmalıdır. Unutkanlık her yaşlıda mutlaka sorulmalı, kendi ya da yakını tarafından fark edilen artışın
önemi, gündelik hayata etkileri detaylı bir şekilde sorgulanmalıdır. Yakın hafıza sorgulanmalıdır. Öğren-
me ve kayıtta problem AH’nın tipik özelliklerindendir. Klinik değerlendirmede pratik olarak yapılabilecek-
ler torunların, çocukların isimlerini saydırma, haftanın günlerini geriye doğru saydırma, 20 den geriye birer
- üçer saydırma, yakın hafıza için gündelik olaylarla ilgili sorular sorma, tarama testi olarak 3 kelime testi,
saat çizdirme testi ve Mini Mental Durum Değerlendirme Testi’nin (MMSE) uygulanmasıdır. Bu ön değer-
lendirmede kognitif düşüşten şüphelenilen yaşlılar daha detaylı kognitif değerlendirmeden geçirilmelidir.
Kognitif değerlendirmenin yanı sıra günlük yaşam aktiviteleri ve fonksiyonellik de değerlendirilmelidir. Bu
amaçla standardize olması sebebiyle Katz Günlük Yaşam Aktiviteleri (GYA) ve Lawton Brody Enstrumen-
tal GYA testlerinden faydalanılabilir. Tanı koyduktan sonra da tedavinin sürekliliğinin sağlanması hastalı-
ğın ilerlemesini yavaşlatmada çok önemlidir. Kognitif bozukluğu olduğu tespit edilen hastalara demans ta-
nısı koymadan önce mutlaka geri döndürülebilir kognitif bozukluk sebepleri araştırılıp düzeltilmeli ve has-
talar sonrasında yeniden değerlendirilmelidir. Kognitif değerlendirme yapılırken hastanın o anda akut bir
problemi olmadığından, rahat olduğundan emin olunmalı, sakin sessiz bir ortamda zaman ayrılarak değer-
lendirme yapılmalıdır. Geri döndürülebilir kognitif bozukluk sebepleri Tablo 5’de verilmiştir. (Atipik pre-
zentasyonlu AH ile ilgili detaylı bilgiye burada girilmeyecektir).
619
Tablo 5: Geri döndürülebilir kognitif bozukluk sebepleri

İLAÇLAR METABOLİK BOZUKLUKLAR
Antikolinerjikler Hipotiroidizm
Antipsikotikler Hipoglisemi
SSS depresanları Elektrolit dengesizliği
Bazı antihipertansifler Adrenokortikal yetmezlik
Kortikosteroidler Cushing’s sendromu
Dijital Hepatik yetmezlik
Narkotikler Renal yetmezlik
Fenitoin Dekompanse kalp yetmezliği
Polifarmasi …
PSİKİYATRİK PROBLEMLER DİĞER
Deliryum Vitamin B12 eksikliği
Depresyon KOAH
Anksiyete Görmede bozukluk
Bipolar bozukluk İşitmede bozukluk
Psikoz …
Alzheimer hastalığının klinik evreleri global değerlendirme skalaları olan CRD (Clinical Dementia Rating
Scale) ve GDS (Global Deterioration Scale) ile belirlenebileceği gibi pratik olarak erken-orta-ileri evre şekil-
de evrelendirilebilir. Erken evre dikkatli sorgulanmadığı zaman gözden kaçabilir. Bu nedenle erken ipuçla-
rı açısından uyanık olunmalı hasta ve yakını detaylı sorgulanmalıdır. Erken evrede unutkanlık, kelime bul-
mada güçlük, diğer kognitif fonksiyonlarda düşüş başlar. Hesaplama zorlukları, seyahat becerisinde ve mali
işlerde bozulma, yeni bilgi öğrenmede kayıtta ve geri çağırmada bozulma, eşyaları kaybetme uygunsuz yer-
lere koyma, isimleri unutma görülür. Kişilik değişiklikleri gözlenebilir. Premorbid kişiliği sakin biriyken ça-
buk sinirlenmeye başlayabilir, ya da olgun bir kişiyken çocuklaşabilir. Hafif oryantasyon bozukluğu, özel-
likle yer oryantasyonunda, olabilir. Yakın hafıza bozukluğu en önemli özelliklerdendir. Geçmiş hafıza koru-
nurken yakın hafızada bozulma olur, günlük olaylar, randevular verilen sözler, söylenenler unutulur. Soru ve
cümlelerin tekrarı tipik özelliklerdendir. Bu evrede öz bakım aktiviteleri genelde korunmuştur, hasta az bir
yardımla hayatını kendisi idame ettirebilir. Apati, depresyon ve kişilik değişiklikleri bu evrede görülebilse
de ciddi davranış bozuklukları ve psikiyatrik semptomlar orta evreden itibaren görülür. Orta evrede kog-
nitif fonksiyonlardaki bozulmada artışın yanı sıra fonksiyonellikte bozulma artar. Psikiyatrik ve davranış-
sal semptomlar orta evrede görülmeye başlar. Temel günlük yaşam aktivitelerinde ve öz bakımda bozulma
bu evrede görülür. Ajitasyon, agresyon, amaçsız gezinme (wandering), evden kaçma, hallusinasyon, şüphe-
cilik, zarar görme ve kıskançlık sanrıları, psikoz, disinhibisyon görülen psikiyatrik ve davranışsal semptom-
lardandır. Bu semptomların gece artması, hastaların geceleri kötüleşmesine “sundowning” fenomeni denir.
Bu evrede iletişim zorlukları da başlar. Bu evredeki hastalarda bakım ihtiyacı başlar, yalnız başına hayatı-
nı idame ettiremez. İleri evrede hasta tamamen bakım hastası haline gelir. Beslenme bozukluğu, iletişimde
bozukluk, mutizm, üriner-fekal inkontinans, motor anormallikler, duruş ve yürüyüş bozuklukları, mobilite
sorunu, yatağa bağımlılık, bası yaraları tabloya eklenir.
620
Alzheimer hastalığı diğer bazı geriatrik sendromlarla da yakın ilişki içindedir. Depresyon, demans için hem
risk oluşturmakta, hem klinik tablosu demans ile karıştırılabileceğinden ayırıcı tanıda mutlaka düşünülme-
si gerekmekte, hem demansı olan hastalarda daha sık görülmekte, hem de tabloya eklendiği zaman kognitif
bozukluğun hızlı progresyonuna neden olmaktadır. Malnutrisyon hastalığın ilk evresinden itibaren görü-
lebilmektedir ve erken aşamada beslenme desteğinin başlanması olumlu kazanımları arttırmaktadır. Üri-
ner inkontinans hem hastalığın seyri itibariyle hem de kolinesteraz inhibitörlerinin yan etkisi olarak tablo-
ya eklenebilir. Düşme riski demans hastalarında artmaktadır. Fonksiyonellik ve yaşam kalitesi bozulmak-
tadır. İleri evrede immobil kalan hastalarda bası yarası riski artmaktadır. Bu nedenlerden ötürü Alzheimer
hastalarına kapsamlı geriatrik değerlendirme uygulanması, dahili sorunlarının da tedavi ve takibinin yapıl-
ması, bütüncül bir bakış açısıyla bakım planının yapılması çok önemlidir.
Tanısı
Alzheimer hastalığının kesin tanısı patolojik inceleme ile amiloid plakların ve nörofibriler yumakların gös-
terilmesi olmakla birlikte bu klinik pratikte uygulanamayacağından tanı kriterleri geliştirilmiştir. Bu kri-
terler kullanılarak muhtemel (olası) (probable) veya mümkün (possible) AH tanısı konulabilir. Alzheimer
hastalığı tanısında klinik esastır. Hasta ve yakınından alınacak detaylı hikaye, kognitif değerlendirme, tara-
ma testlerinden (Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme konusunda incelendi) faydalanılması ve tanı kriterleri-
nin kullanılması ile %90’ın üzerinde doğrulukla AH tanısı konulabilir. Laboratuvar testleri geri döndürüle-
bilir kognitif bozukluk sebeplerinin tespiti, ayırıcı tanı ve Alzheimer hastalığını destekleyen nörogörüntü-
leme bulgularının tespiti için yapılır. Bu kapsamda kullanılan DSM-IV tanı kriterleri Tablo 6’da NINCDS-
ARDRA kriterleri Tablo 7’de gösterilmiştir. Bu kriterlerden sonra geliştirilen DSM-V ve NIA-AA tanı kri-
terleri Tablo 8 ve 9’da verilmiştir. DSM-V ve NIA-AA kriterleri nörogörüntüleme, biyobelirteçler, genetik
testler, hastanın monitorizasyonu ile progresyonun tespiti, atipik prezentasyonlu Alzheimer hastalığının ve
preklinik evrelerin tanımını da kapsayarak tanıda kesinliği arttırmayı hedeflemiştir. Bu kriterler tanının gü-
venilirliğini arttırmada önemli katkı sağlamakla birlikte önerilen bu testlerin her klinikte rutin olarak uygu-
lanmasının zorluğu nedeniyle klinik pratikte yaygın olarak rutin kullanıma girememiştir.
Tablo 6: DSM-IV demans tanı kriterleri

A. Multiple kognitif bozukluklar
• Bellekte bozukluk
• Afazi, Agnozi, Apraksi, Yürütücü işlev fonksiyonunda bozulma
B. Sosyal yaşam ve işin ağır zarar görmesi
Önceki fonksiyon seviyesinden düşme
C. Sinsi başlangıç ve sürekli yavaş ilerleyiş
D. Demansa sebep olacak santral sinir sistemi veya sistemik hastalık olmaması
E. Deliryum olmaması
F. Psikiyatrik hastalıklarla açıklanamaması
621
Tablo 7: NINCDS-ARDRA Alzheimer hastalığı kriterleri

MUHTEMEL (OLASI) (PROBABLE) ALZHEİMER HASTALIĞI (tipik klinik; histolojik tanı yok)
I. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı klinik tanı kriterleri şunları içerir:

Klinik muayene ile saptanan, Mini-Mental Test, Blessed Demans Ölçeği veya benzer bir test ile
dokümante edilen, nöropsikolojik testlerle de doğrulanan demans tablosu;
İki ya da daha fazla kognitif süreçte bozulma;
Bilinç bozukluğu yok;
Başlangıç 40-90 yaşları arasında, büyük sıklıkla da 65 yaşından sonra;
Bellek ya da diğer bilişsel süreçlerde ilerleyici bozukluğa yol açabilecek sistemik ya da beyne ait
başka bir hastalık yok.
II. MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısı şunlarla desteklenir:
Dil (afazi), motor yetenekler (apraksi) ve algı (agnozi) ilerleyici bozulma;
Günlük yaşam aktivitelerinde bozulma ve davranış biçiminde değişme;
Ailede benzer bozukluk öyküsü (özellikle patolojik olarak kanıtlanmışsa);
Laboratuvarda:
Standart tekniklerle normal lomber ponksiyon,
EEG’nin normal olması yada yavaş dalga aktivitesinde artış gibi non-spesifik değişiklikler,
BT’de serebral atrofiye ilişkin bulgular ve seri incelemelerde bu bulguların ilerleyişi.
III. AH dışındaki nedenler dışlandıktan sonra, MUHTEMEL Alzheimer Hastalığı tanısı ile uyumlu olabilecek diğer klinik
özellikler şunlardır:
Hastalığın seyrinde platolar;
Depresyon, uykusuzluk, inkontinans, hezeyan, illüzyon ve halüsinasyonlar verbal, emosyonel ya
da fiziksel katastrofik patlamalar, cinsel bozukluklar ve kilo kaybı;
Bazı hastalarda, özellikle hastalığın ileri dönemlerinde, kas tonusunda artış, miyoklonus ya da
yürüme güçlüğü gibi diğer nörolojik bozukluklar;
Hastalığın ileri evresinde nöbetler;
Yaş için normal BT
IV. MUHTEMEL AH tanısını belirsizleştiren ya da ihtimal dışına çıkaran özellikler:
İnme tarzında ani başlangıç;
Hemiparezi, duysal kayıp, görme alanı defektleri ve inkoordinasyon gibi fokal nörolojik bulguların
hastalığın erken evrelerinde bulunması;
Nöbetler ya da yürüyüş bozukluklarının, daha başlangıçta ya da hastalığın çok erken evrelerinde
bulunması.
MÜMKÜN (POSSİBLE) ALZHEİMER (atipik klinik ama başka açıklayacak tanı yok; histolojik tanı yok)
V. MÜMKÜN Alzheimer Hastalığı klinik tanısı:

Demansa neden olabilecek diğer nörolojik, psikiyatrik ya da sistemik bozukluklar olmaksızın,
başlangıç, prezantasyon ya da klinik seyirde varyasyonların bulunması durumunda konulabilir;
Demansa neden olabilecek, ancak demansın nedeni gibi görünmeyen ikinci bir sistemik ya da
beyin hastalığının bulunması durumunda konulabilir;
Diğer belirlenebilir dışlandığı, tek ve yavaş ilerleyici bir bilişsel bozukluğun bulunması
durumunda, araştırma çalışması amaçlı olarak kullanılabilir.
KESİN ALZHEİMER (klinik tanı ile beraber histolojik tanı)
VI. KESİN Alzheimer Hastalığı tanısı kriterleri şunlardır:

Muhtemel Alzheimer Hastalığı klinik kriterleri;
Biyopsi ya da otopsiyle elde edilen histopatolojik kanıtlar.
622
Tablo 8: DSM-V Alzheimer hastalığına bağlı majör nörokognitif bozukluk

A. Bir veya daha fazla kognitif alanda önceki performans seviyesine göre düşme kanıtı (standardize
nöropsikiyatrik testler veya kantifiye klinik değerlendirme ile)
B. Kognitif bozuklukların günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığını etkilemesi.
En azından kompleks enstrumental günlük yaşam aktivitelerinde yardım ihtiyacı (mali işler, ilaç
alma)
C. Kognitif bozuklukların deliryum kapsamında olmaması
D. Kognitif bozuklukların başka mental bozuklukla açıklanamaması (majör depresif bozukluk,

şizofreni gibi)
E. En az 2 kognitif alanda sinsi başlangıç, yavaş progresyon
F. Aşağıdakilerden biri:
• AH’na sebep olan genetik mutasyon kanıtı (aile hikayesi veya genetik analiz ile)
• Aşağıdakilerin hepsi
1. Öğrenme ve bellek + en az bir diğer kognitif alanda bozulma kanıtı
2. Plato olmadan sürekli progresif bozulma
3. Karma etiyoloji kanıtı olmaması (diğer nörodejeneratif hastalık,

serebrovasküler hastalık, kognitif bozukluk yapabilecek nörolojik-mental-
sistemik hastalık)
Tablo 9: NIA-AA (National Institute on Aging ve Alzheimer’s Association) tanı kriterleri (Bu tabloda sadece muhte-
mel (probable) Alzheimer hastalığı tanı kriterleri verilmiştir.)
Demans Tanısı Ana Kriterleri
• İş yaşamında veya olağan aktivitelerde bozulma

• Önceki fonksiyonellik ve beceri kapasitesinde düşme
• Deliryum veya majör psikiyatrik hastalıkla açıklanamamak
• Hasta ve bilgili bir yakınının hikayesi ve objektif yatak başı nöropsikiyatrik testler ile kognitif bozukluğun tespiti
• En az iki alanda kognitif bozukluk
Yeni bilgileri öğrenme ve hatırlama becerisinde bozulma
Kompleks görevleri yerine getirmede, değerlendirme yetisinde bozulma
Görsel – uzaysal becerilerde bozulma
Dil fonksiyonunda bozulma
Kişilik değişikliği, davranış problemleri
Muhtemel AH için Ek Ana Kriterler:
• Sinsi başlangıç
• Açıkça belirtilen kötüleşme
• Başlangıç ve en belirgin kognitif bozukluğun aşağıdakilerden biri olması
o Amnestik prezentasyon (öğrenmede ve yeni öğrenilen bilgiyi geri çağırmada bozulma)
o Nonamnestik prezentasyon: dil; görsel-uzaysal; yürütücü işlev bozukluğu
• Serebrovasküler hastalık kanıtı, Lewy cisimcikli demans kriterlerine uyma, frontotemporal demansın davranışsal
varyantının veya primer progresif afazinin semantik-nonfluent/agramatik varyantlarının belirgin bulguları veya kognitif
fonksiyona etki edebilecek diğer nörolojik ve non-nörolojik hastalık veya ilaç kullanımı olmaması
623
Alzheimer hastalığı tanısında laboratuvar testleri geri döndürülebilir sebepleri tespit etmek ve tanıyı des-
teklemek için kullanılır. Bu amaçla istenecek testler tam kan sayımı, glukoz, elektrolit düzeyleri, karaciğer
ve böbrek fonksiyonları, TSH ve vitamin B12 düzeyleridir. Klinik şüphe varsa sifiliz için seroloji, HIV, ağır
metal düzeyleri istenebilir. Alzheimer hastalığı tanısı ve alternatif sebeplerin ekarte edilmesi için BT veya
MR ile nörogörüntüleme demans tanısı alan herkese en az bir kere yapılmalıdır. MR görüntülemede tem-
poral bölgede daha belirgin olmak üzere serebral atrofi, hippokampal atrofi Alzheimer hastalığını destek-
leyen bulgulardır. PET ve SPECT demansla ilişkili diğer sebeplerin ayırıcı tanısında ve atipik prezentasyon-
lu demanslarda faydalıdır.
Komplikasyonları ve Ölüm Nedenleri

AH klinik tablosuna sıklıkla eşlik eden problemler hastalığın daha da komplike olmasına neden olur. Bu ne-
denle bu noktalara da dikkat edilmelidir. Depresyon, insomnia, davranış bozuklukları, üriner-fekal inkon-
tinans, bası yaraları, beslenme problemleri-yutma problemleri-malnutrisyon-dehidratasyon, infeksiyonlar
(pnömoni, sepsis, üst ve alt solunum yolu infeksiyonları) düşmeler, kırıklar, bakıcı tükenme sendromu, bakı-
cı depresyonu kognitif bozukluğun yanı sıra baş etmemiz gereken önemli sorunlardır. Hastaların ölüm se-
bebi genellikle infeksiyonlar, beslenme problemleri ve kırıklar olmaktadır.
Bakım verenlerle işbirliği ve ailenin aktif olarak tedavinin içinde bulunmasının sağlanması da tedavi ve ba-
kımın önemli bir parçasıdır. Bakım verenler çoğunlukla kendi sağlıklarına dikkat etmezler, daha çok hasta-
lık ve daha çok somatik yakınmalara sahip olabilirler, depresyon ve anksiyete sık görülebilir, sağlık hizmet-
lerinin daha çok kullanırlar ve koruyucu hekimlik uygulamalarından daha az faydalanırlar. Bu nedenlerden
dolayı hastanın tedavi ve bakımını yaparken bakıcı tükenme sendromu açısından da uyanık olunmalı, bu-
nunla da ilgilenilmelidir.
Tedavi
Alzheimer hastalığı tedavisinde hem kognitif hem non-kognitif tedavi önemlidir. Sağlığı koruma aktivitele-
ri, koruyucu hekimlik uygulamaları da ihmal edilmemelidir. Komplikasyonlardan korunma da hedeflerden
biridir. Kapsamlı bir değerlendirme sonrası bakım planı çizilmelidir. Doktor ile hasta yakını veya bakıcı iş-
birliği bu aşamada çok önemlidir. Tedavide farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler kullanılmaktadır.
Nonfarmakolojik tedavi hastanın bakımının sağlanmasında, psikiyatrik ve davranışsal semptomlarla başa
çıkılmasında, deliryumun, uyku probleminin düşmelerin ve bası yaralarının önlenmesinde önemlidir. Or-
yantasyon sağlanması, hafızanın tazelenmesi, hastanın aile ve bakıcılar ile iletişiminin kesilmemesi, bakım-
da devamlılığın sağlanması, uygun çevresel düzenlemelerin yapılması, hasta güvenliğinin sağlanması, ye-
terli uyaran – yeterli ışık sağlanması, yatmaya yakın uyarıcı içeceklerden ve sigaradan kaçınma, diüretik ve
laksatiflerin sabah verilmesi, banyo yemek gibi aktiviteleri günün aynı saatinde yapılması önemlidir. Dav-
ranış bozukluğu olan hastalarda müzik, aile üyelerinin videoları veya fotoğraflarının gösterilmesi, yürüyüş
ve hafif egzersizler, duyusal stimülasyon ve rahatlatma, sosyal izolasyondan kaçınma gibi yöntemler olduk-
ça faydalıdır.
Farmakolojik tedavide temel ajanlar asetilkolinesteraz inhibitörleri ve memantindir. Asetilkolinesteraz in-
hibitörleri olan donepezil, rivastigmin ve galantamin erken evreden itibaren verilir. Donepezilin yüksek
dozu ve rivastigmin patch formunun yüksek dozu ileri evrede de endikasyon almıştır. NMDA reseptör an-
tagonisti olan, glutamaterjik eksitotoksisiteyi inhibe eden memantin ise orta ve ileri evrede asetilkolineste-
raz inhibitörlerine ek olarak, onların tolere edilemediği durumlarda da tek başına kullanılır.
Alzheimer hastalığının farmakolojik tedavisinin hastalığı tedavi etme ya da geri çevirme gibi etkileri olmasa
da çok önemli kazanımları vardır. Bilişsel ve fonksiyonel bozulmayı yavaşlatma, günlük yaşam aktivitelerini
624
devam ettirme ve daha uzun süre kendi kendini idame ettirmeyi sağlama, davranışsal semptomlarda psiki-
yatrik bulgularda azalma, bakıcı yükünü azaltma ve bakımevlerine yerleştirilmeyi geciktirme önemli etkile-
ridir. Bu olumlu etkiler ne kadar erken evrede tedavi başlanırsa o kadar fazla gözlenir. Bu nedenle hastalığın
mümkün olduğu kadar erken evrede tanınması, tedavisinin mümkün olduğu kadar erken başlanması, etkin
tedavi dozuna çıkılması ve tedavinin sürekliliğinin sağlanması esastır.
Farmakolojik tedaviyi başlarken ve takipteki temel özelliklerden biri yaşlılarda tüm ilaçlarda olduğu gibi dü-
şük doz başlangıcı ve yavaş doz artımıdır. Yan etkilerden kaçınmak için 1 aylık süreçte etkin tam doza çıkıl-
ması planlanır. Kombinasyon tedavisinde asetilkolinesteraz inhibitörleri ve memantin orta ve ileri evrede
kombine edilir, asetilkolinesteraz inhibitörleri birbirleri ile kombine edilmez. Asetilkolinesteraz inhibitörle-
rinin en sık yan etkisi gastrointestinal yan etkilerdir (bulantı, kusma, diare, kilo kaybı). Buna ek olarak do-
nepezilde daha fazla olmak üzere uykusuzluk, kabus görme, kas krampları (özellikle akşam alınırsa), daha
nadir olarak bradikardi, kalp bloğu, senkop, KOAH alevlenme, aktif peptik ülser varlığında kanama riski gö-
rülebilir. Yan etkiler genellikle tedavi başlangıcında görülmektedir, idame tedavide nadirdir. Yan etki nede-
niyle ilacı bırakma çok nadirdir. Düşük doz, yavaş doz artımı, ilacı yemeklerle alma ile gastrointestinal yan
etkiler azaltılır. İlaç etkileşimi nadir, rivastigminde özellikle daha azdır. Memantinin yan etkileri genellik-
le plasebo ile benzerdir.
Alzheimer hastalığı bir semptomlar bütünü olduğu için tedavide sadece kognitif tedavi ile sınırlı kalmama-
lıdır. Nonkognitif tedavide davranışsal problemlerin, psikiyatrik semptomların tedavisi, depresyon tedavisi,
fonksiyonelliği koruma ve arttırma yöntemleri, inkontinans, bası yarası, malnutrisyon önlenmesi ve tedavi-
si, hastalığın komplikasyonlarının tedavisi de yapılmalıdır. Nöropsikiatrik semptomlar Alzheimer hastala-
rının %80’inde orta evreden itibaren görülmektedir. Davranış problemleri önce farmakolojik olmayan yak-
laşımlarla tedavi edilmelidir. Asetilkolinesteraz inhibitörlerinin ve memantinin etkin dozda kullanılması,
depresyonun uygun şekilde tedavi edilmesi (antikolinerjik yan etkili ajanlardan kaçınarak) ile bir ölçüde bu
semptomlar baskılanabilir. Antipsikotik ihtiyacı olan durumlarda ise ilaca düşük dozda başlanıp, yavaş doz
arttırıp, belirti kontrol altına alındıktan bir süre sonra mümkün olan en kısa sürede antipsikotiğin kesilme-
si hedeflenmelidir. Demansa bağlı psikozda atipik antipsikotiklerin mortaliteyi arttırdığı unutulmamalıdır.
Kaynaklar
1. McKhann GM1, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: re-
commendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic gu-
idelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 201; 7(3): 263-69.
2. Yavuz BB, Cankurtaran M, Arıoğul S. Alzheimerlı hastaya geriatrik yaklaşım. Türkiye Klinikleri J Neurol-Spe-
cial Topics 2009; 2(1):81-7.
3. Yavuz BB, Cankurtaran M. Demans ilaçları. Türkiye Klinikleri Geriatri Özel Sayısı 2016: 2(2);18-22.
4. Burns A, Bernabei R, Bullock R, et al. Safety and efficacy of galantamine (Reminyl) in severe Alzheimer’s dise-
ase (the SERAD study): a randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Lancet Neurol 2009; 8:39.
5. Gurvit H, Emre M, Tinaz S, et al. The prevalence of dementia in an urban Turkish population. Am J Alzhei-
mers Dis Other Demen 2008; 23: 67-76.
6. Arslantas D, Ozbabalık D, Metintas S, et al. Prevalence of dementia and associated risk factors in Middle Ana-
tolia, Turkey. Journal of Clinical NeuroscİEnce 2009;16: 1455–59.
7. Yavuz BB. Geriatrik değerlendirme ve testler. İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(1): 5-17.
8. Keskinoglu P, Giray H, Pıcakcıefe M, et al. The prevalence and risk factors of dementia in the elderly populati-
625
on in a low socio-economic region of Izmir, Turkey. Archives of Gerontology and Geriatrics 2006; 43: 93–100.
9. Cankurtaran M, Yavuz BB, Cankurtaran ES, et al. Risk factors and type of dementia: Vascular or
Alzheimer?Archives of Gerontology and Geriatrics 2008; 47: 25-34.
10. Aydoğmuş S, Yavuz BB, Hasanoğlu A, et al. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2010; 43(2): 55-
59
11. Schwarz S, Froelich L, Burns A. Pharmacological treatment of dementia. Curr Opin Psychiatry 2012; 25:542–
50.
12. Caltagirone C, Bianchetti A, Di Luca. Guidelines for the treatment of Alzheimer’s disease from the Italian As-
sociation of Psychogeriatrics. M Drugs& Aging 2005; 22 (suppl 1):1-26
13. Birks J, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to Alzheimers disease. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1:
CD001190.
14. Birks J, Grimley Evans J. Rivastigmine for Alzheimers disease. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2: CD001191
15. Hort J, O’BrİEn JT, Gainotti G, et al; EFNS ScİEntist Panel on Dementia. EFNS guidelines for the diagnosis and
management of Alzheimer’s disease. European Journal of Neurology 2010; 17: 1236-48.
16. Cummings JL, Frank JC. Guidelines for Managing Alzheimer’s Disease: Part II. Treatment. American Family
Physician 2002; 65: 2525-34.
17. Sorbi S, Hort J, Erkinjuntti T, et al; EFNS ScİEntist Panel on Dementia and Cognitive Neurology. EFNS-ENS
Guidelines on the diagnosis and management of disorders associated with dementia. European Journal of Ne-
urology 2012; 19: 1159-9.
18. Ülger Z, Arıoğul S. Kolinesteraz inhibitörleri ve memantin. Ed: S. Arıoğul. Geriatri ve Gerontoloji. 1. Baskı.
Ankara, 2006, MN Medikal&Nobel.
19. Ülger Z, Yavuz BB, Halil M, et al. Alzheimer tedavisinde kullanılan ilaçlar. Akademik Geriatri Dergisi 2009;1:3-
12.
20. Bullock R, Touchon J, Bergman H, et al. Rivastigmine and donepezil treatment in moderate to moderately-se-
vere Alzheimer’s disease over a 2-year period. Current Medical Research and Opinion 2005; 21:1317-27.
21. Cummings JL. Use of cholinesterase inhibitors in clinical practice: evidence-based recommendations. Am J
Geriatr Psychiatry 2003; 11: 131-45.
22. Bartorelli L, Giraldi C, Saccardo M, et al; Upgrade Study Group. Effects of switching from an AChE inhibitor
to a dual AChE-BuChE inhibitor in patİEnts with Alzheimer’s disease. Curr Med Res Opin 2005; 21:1809-18.
23. Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT, et al; Memantine Study Group. Memantine treatment in patİEnts with
moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil: a randomized controlled trial. JAMA 2004;
291: 317-24.
24. Farlow MR. NMDA receptor antagonists. A new therapeutic approach for Alzheimer’s disease.Geriatrics 2004;
59: 22-27.
25. Araki T, Wake R, Miyaoka T, et al. The effects of combine treatment of memantine and donepezil
on Alzheimer’s Disease patİEnts and its relationship with cerebral blood flow in the prefrontal area. Int J Ge-
riatr Psychiatry 2014; 29(9): 881-89.
26. Yavuz BB, Cankurtaran M. Yaşlanmanın nöropsikiyatrik yönleri. Ed: Goldman L, Schaffer AI. Çeviri Ed: Ünal
S. Goldman’s Cecil Medicine. 24. Baskı. Ankara, 2015, Güneş Tıp Kitabevi.
27. Ariogul S, Cankurtaran M, Dagli N, et al. Vitamin B12, folate, homocysteine and dementia: are they really re-
lated ? Arch Gerontol Geriatrics 2005; 40(2): 139-46.
626
28. Yavuz BB, Ariogul S, Cankurtaran M, et al. Hippocampal atrophy correlates with the severity of cognitive dec-
line. Int Psychogeriatr 2007; 19(4): 767-77.
29. Dede DS, Yavuz B, Yavuz BB, et al. Assessment of endothelial function in Alzheimer’s disease: is Alzheimer’s
disease a vascular disease? J Am Geriatr Soc 2007: 55(10): 1613-17.
627

Hacettepe Dahiliye

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Hacettepe Dahiliye

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

HACETTEPE

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

Yazıların düşünsel ve akademik sorumluluğu ile yazım tercihleri yazarlarına aittir.

Yayın Hakları©, 2020, Hacettepe Üniversitesi

Sertifika No: 44073

Basım Tarihi: ??.?? 2020

Kitap İsteme Adresi

Hacettepe Üniversitesi tarafından Hacettepe Üniversitesi Basımevi’ne

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Türk Tıbbına yararlı olması dileklerimizle…

05.12.2019, Hacettepe, Ankara

Bölüm 4: Dispne (Nefes Darlığı) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Tablo: Sık görülen halsizlik nedenleri

Klinik Değerlendirme ve Tanı

Halsizlik yakınması ile gelen hasta

Altta yatan neden bulundu Açıklanamayan halsizlik

Nedene yönelik tetkik ve tedavi Semptom ve/veya Semptom ve/veya

Ayrıntılı tanı Yaşam tarzına ilişkin

Şekil: Halsizlik algoritması

İSTEM DIŞI KİLO KAYBI

Klinik Değerlendirme ve Ayrıcı Tanı

Anormal bulgu varsa

Takip Hedefe yönelik tanısal testler uygula

Şekil: Kilo Kaybına yaklaşım algoritması 25

Vücut sıcaklığı birden fazla ölçümde >38.3°C

Vücut sıcaklığı birden fazla ölçümde ≥38.3°C

Vücut sıcaklığı birden fazla ölçümde ≥38.3°C

Vücut sıcaklığı birden fazla ölçümde ≥38.3°C

*Kaynak 5 ve 7’den değiştirilerek alınmıştır.

Diş absesi Bruselloz Endemik tifüs Colorado kene ateşi

Renal malakoplaki Meningokoksemi Aspergilloz Amibiyaz

Sinüzit Salmonelloz Blastomikoz Babesiyoz

Subfrenik abse Sifiliz Kandidiyaz Chagas hastalığı

Süpüratif tromboflebit Tularemi Koksidioidomikoz Leyişmanyoz

Tuboovaryan abse Vibriyoz Kriptokokkoz Sıtma

İntravasküler infeksiyonlar Yersinia infeksiyonu Histoplazmoz Strongiloidiyaz

Vasküler kateter infeksiyonu Nokardiyoz Pneumocystis infeksiyonu Trişinelloz

Malign neoplazmlar Behçet hastalığı Crohn hastalığı Beyin tümörü

Dev hücreli arterit /

Hodgkin lenfoma Erişkin Still hastalığı Orta hat granülomu Feokromositoma

Lenfomatoid granülomatoz Granülomatoz polianjitis Adrenal yetmezlik Serebrovasküler olay

Malign histiyositoz Hipersensitivite vasküliti Ailesel soğuk ürtiker Aort diseksiyonu

Mikst konnektif doku

Renal hücreli karsinom Romatizmal ateş Muckle-Wells sendromu Hematom

Safra kesesi karsinomu Romatoid artrit Siklik nötropeni Hemoglobinopatiler

Sarkom Schnitzler sendromu Tip V hipertrigliseridemi İlaç ateşi

TNF# reseptör ilişkili

Atrial miksoma Takayasu arteriti Yapay ‘factitious’ ateş PFAPA¤ sendromu

Renal anjiyomiyolipoma Weber-Christian hastalığı Rekürren pulmoner emboli

*Kaynak 5’ten değiştirilerek alınmıştır.

DİSPNE (NEFES DARLIĞI)

Tablo: Dispne nedenleri

Yabancı cisim aspirasyonu Vokal kord paralizisi

Anafilaksi Vokal kord işlev bozukluğu

Üst solunum yolu Anjioödem Larinkste kitle

Farinks ve derin boyun infeksiyonları Hava yoluna baskı yapan kitle

Üst solunum yolu travması Guatr

Pulmoner emboli Astım

KOAH alevlenmesi KOAH

Astım atağı Bronşektazi, bronşiolit

Pnömotoraks Kronik PTE

Pnömomediasten İnterstisyel akciğer hastalığı

Pnömoni Plevral effüzyon

Yüksek rakım pulmoner ödemi Pulmoner hipertansiyon