Obrazec: ZO-1

FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURUVAWE NA MAKEDONIJA

PRIJAVA - ODJAVA (ZO - 1)

ZA ZADOL@ITELNO ZDRAVSTVENO OSIGURUVAWE 1. PODATOCI ZA OBVRZNIKOT ZA UPLATA NA PRIDONES
Registarski broj [ifra na dejnosta Data na po~etok so rabota Mati~en broj

Naziv Adresa

Dano~en broj

@iro - smetka

2. PODATOCI ZA OSIGURENIKOT Broj na zdravstvena legitimacija Prezime, tatkovo ime i ime Ulica i broj Op{tina Data na stapuvawe vo osig. Osnov na osig. .

- 0 0
Edinstven mati~en broj Mesto na ra|awe Mesto

1 2 3 4 5 6 7 8
Stepen na stru~na sprema potrebna za rab. mesto Data na odjava od osig.

3. PODATOCI ZA ^LENOVITE NA SEMEJSTVO NA OSIGURENIKOT

Red. broj Edinstven mati~en broj Mesto na ra|awe Prezime, tatkovo ime i ime Ulica i broj Mesto

Red. broj Edinstven mati~en broj Mesto na ra|awe

Prezime, tatkovo ime i ime Ulica i broj Mesto

Red. broj Edinstven mati~en broj Mesto na ra|awe

Prezime, tatkovo ime i ime Ulica i broj Mesto

Red. broj Edinstven mati~en broj Mesto na ra|awe

Prezime, tatkovo ime i ime Ulica i broj Mesto

Podra~na slu`ba

Data,

mp

Podnositel na prijavata

Format: A4

Obrazec: SU
Naziv na zdravstvena ustanova Rabotna edinica - Oddelenie

Broj na lekarski dnevnik

Do
Naziv na zdravstvena ustanova Specijalnost - subspecijalnost Mesto

SPECIJALISTI^KI - SUBSPECIJALISTI^KI UPAT

Se upatuva
Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenoto lice Adresa

Broj na zdravstvena legitimacija

Edinstven mati~en broj

Osigureno lice e prijaveno vo zdravstveno osiguruvawe vo podra~na slu`ba

Osnov na osiguruvawe Broj na zdravstven karton

Na specijalisti~ki - subspecijalisti~ki pregled se upatuva poradi

Naodi za izvr{enite pregledi, dijagnosti~ki i terapevtski postapki

Vo

20__ godina

MP

Potpis i faksimil na izbraniot lekar, lekarot specijalist

Naziv na zdravstvena ustanova

Broj na lekarski dnevnik

IZVE[TAJ NA SPECIJALISTOT - SUBSPECIJALISTOT

Na
Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenoto lice

Broj na zdravstvena legitimacija

Edinstven mati~en broj

e utvrden sledniot naod (dijagnoza) i mislewe

Upatstvo za natamo{noto lekuvawe na osigurenoto lice

Vo

20__ godina

MP

Potpis na specijalistot - subspecijalistot

Format: A4

Obrazec: RU
Naziv na zdravstvena ustanova Rabotna edinica - Oddelenie

Broj na lekarski dnevnik

Do
Naziv na zdravstvena ustanova Mesto

UPAT ZA RENDGEN
Se upatuva
Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenoto lice Adresa

Broj na zdravstvena legitimacija

Edinstven mati~en broj

Osigureno lice e prijaveno vo zdravstveno osiguruvawe vo podra~na slu`ba

Osnov na osiguruvawe Broj na zdravstven karton

Za snimawe na:

Vo

20__ godina

MP

Potpis i faksimil na izbraniot lekar, lekarot specijalist

Naziv na zdravstvena ustanova

Broj na lekarski dnevnik

IZVE[TAJ - RENDGENSKI NAOD

Na
Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenoto lice

Broj na zdravstvena legitimacija

Edinstven mati~en broj

e utvrden sledniot rendegnski naod

Vo

20__ godina

MP

Potpis na lekarot

Format: A4

Obrazec: BU
Naziv na zdravstvena ustanova Rabotna edinica - Oddelenie

Broj na lekarski dnevnik

Do
Naziv na bolni~ka zdravstvena ustanova

Rabotna edinica - Oddelenie

Mesto

BOLNI^KI UPAT

Se upatuva na bolni~ko lekuvawe

Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenoto lice Adresa

Broj na zdravstvena legitimacija

Edinstven mati~en broj

Osigureno lice e prijaveno vo zdravstveno osiguruvawe vo podra~na slu`ba

Osnov na osiguruvawe

Broj na zdravstven karton

Dijagnoza
[ifra

So pridru`nik - pridru`nik ne e potreben

Vo

20__ godina

MP

Potpis i faksimil na izbraniot lekar

Format: A4

Obrazec: IBU
Naziv na zdravstvena ustanova Rabotna edinica - Oddelenie

Broj na lekarski dnevnik

Do
Naziv na bolni~ka zdravstvena ustanova

Rabotna edinica - Oddelenie

Mesto

INTER-BOLNI^KI UPAT

Se upatuva na bolni~ko lekuvawe

Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenoto lice Adresa

Broj na zdravstvena legitimacija

Edinstven mati~en broj

Osigureno lice e prijaveno vo zdravstveno osiguruvawe vo podra~na slu`ba

Osnov na osiguruvawe

Broj na zdravstven karton

Dijagnoza
[ifra

So pridru`nik - pridru`nik ne e potreben

Vo

20__ godina

MP

Potpis na lekarot

Format: A4

Obrazec: IKU
Naziv na zdravstvena ustanova Rabotna edinica - Oddelenie

Broj na lekarski dnevnik

Do
Naziv na bolni~ka zdravstvena ustanova Mesto

INTER-KLINI^KI UPAT
Se upatuva na:
Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenoto lice Adresa

Broj na zdravstvena legitimacija

Edinstven mati~en broj

Osigureno lice e prijaveno vo zdravstveno osiguruvawe vo podra~na slu`ba

Osnov na osiguruvawe

Broj na zdravstven karton

Dijagnoza
[ifra

Vo

20__ godina

MP

Potpis na lekarot

Naziv na zdravstvena ustanova

Broj na lekarski dnevnik

REZULTAT OD IZVR[ENIOT PREGLED

Na
Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenoto lice

Broj na zdravstvena legitimacija

Edinstven mati~en broj

e utvrden sledniot naod

Vo

20__ godina

MP

Potpis na lekarot-specijalistot

Format: A4

Obrazec: OP
Naziv na bolni~ka zdravstvena ustanova Rabotna edinica - Oddelenie Mesto

Istorija na bolniot broj:

OTPUSNO

PISMO

Osigurenoto lice
Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenoto lice Adresa

Broj na zdravstvena legitimacija

Edinstven mati~en broj

primeno e na bolni~ko lekuvawe na den so dijagnoza

20__ godina i ispi{an na den

20__ godina

[ifra

Upatstvo za natamo{no lekuvawe

Lekar,

MP

Rakovoditel,

Format: A4

FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURUVAWE NA MAKEDONIJA

R E C E P

T
Mesto za potvrda za

ZA PROPI[UVAWE NA LEK

Podra~na slu`ba Prezime i ime Adresa Godini na `ivot (za deca do 15 godini) Broj na zdravstvena legitimacija Edinstven mati~en broj

platen pridones

Registarski broj na obvrznikot

Osnov na osiguruvawe

Broj na zdravstven karton

Rp.
Dijagnoza

Data Popolnuva aptekata

MP

Faksimil i potpis na izbraniot lekar

[ifra na aptekata

[ifra na lekot

Br.na pak.

Koli~ina

Cena

Galen.oblik

Vid usluga

Data

MP

Potpis na farmacevtot

Format: A4/3

Obrazec: PSR Zdravstvena ustanova Rabotna edinica - Oddelenie

Broj na lekarski dnevnik

DO
PRVOSTEPENA LEKARSKA KOMISIJA NA FONDOT

P R E D L O G
ZA OCENA NA PRIVREMENA SPRE^ENOST ZA RABOTA NAD 15 DENA

Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenikot Adresa

Broj na zdravstvena legitimacija

- 0 0
Edinstven mati~en broj

Osnov na osiguruvawe Vraboten vo Naziv na obvrznikot za uplata na pridones

Broj na zdravstven karton Od Data

Boleduva od Anamneza

Sega{na zdravstvena sostojba na bolniot, status i naod od doktor specijalist

Dijagnoza
[ifra

Mislewe na izbraniot lekar

Vo

20__ godina

MP

Potpis i faksimil na izbraniot lekar

Format: A4

Obrazec: ISR

I Z V E [ T A J
ZA PRIVREMENA SPRE^ENOST ZA RABOTA 1. PODATOCI ZA OSIGURENIKOT Broj na zdravstvena legitimacija Prezime, tatkovo ime i ime Adresa Osnov na osiguruvawe Broj na zdravstven karton

- 0 0
Edinstven mati~en broj

2. PODATOCI ZA OBVRZNIKOT ZA UPLATA NA PRIDONES

Naziv Registarski broj [ifra na dejnosta

3. PODATOCI ZA SPRE^ENOSTA, ODNOSNO OTSUSTVO ZA RABOTA Dijagnoza

Po~etna {ifra Krajna {ifra Do

Data na spre~enost za rabota

Od

Prv den na spre~enost za rabota Data na smestuvawe vo bolni~ka ustanova

Od Do

3. PRI^INA ZA SPRE^ENOSTA, ODNOSNO OTSUSTVO ZA RABOTA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Bolest i povreda nadvor od rabota Povreda na rabota i profesionalna bolest Lekuvawe i medicinsko ispituvawe Neguvawe na bolno dete do trigodi{na vozrast Neguvawe na bolen ~len na potesno semejstvo nad trigodi{na vozrast Neophodno pridru`. na bolno lice upateno na pregled ili lekuvawe nadvor od mestoto na `iveewe Neophodno pridru`uvawe na bolno dete do trigodi{na vozrast dodeka e na bolni~ko lekuvawe Dobrovolno davawe na krv, tkivo ili organ Izoliranost zaradi spre~uvawe na zaraza Bremenost, ra|awe i maj~instvo Da Ne Dali e recidiv Da Ne

Dali povredata e predizvikana od treto lice Pri~ina za povredata na rabota

MP

Potpis i faksimil na izbraniot lekar Lekarskata komisija

Format: A4

Obrazec: NP-1

Naziv na obvrznikot za uplata na pridones Adresa

.
Registarski broj [ifra na dejnosta

P O T V R D A
ZA VISINATA NA ISPLATENATA NETO PLATA NA OSIGURENIKOT

Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenikot Adresa

4 2

Broj na zdravstvena legitimacija

- 0 0
Edinstven mati~en broj

PODATOCI ZA IZNOSITE NA ISPLATENATA NETO PLATA NA OSIGURENIKOT NA KOJA E PLATEN PRIDONES ZA ZADOL@ITELNO ZDRAVSTVENO OSIGURUVAWE VO POSLEDNITE [EST MESECI PRED NASTANUVAWE NA SLU^AJOT PORADI KOJ SE STEKNUVA PRAVO NA NADOMESTOK NA PLATA Isplatata e izvr{ena za mesec i godina
Uplaten pridones za zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe

Data na isplata

Ostvaren broj na rabotni denovi ~asovi

Isplatena neto plata

VKUPNO

Osnovica za presmetuvawe na nadomestokot na plata - prose~en mese~en iznos na isplatena neto plata vo poslednite {est meseci pred nastanuvawe na slu~ajot

denari

Vo

20__ godina

MP Potpis na odgovornoto lice

NAPOMENA : Potvrdata se popolnuva vo dva primeroci od koi eden go zadr`uva rabotodavecot. So navedeniot primerok, rabotodavecot e dol`en da gi ~uva izvornite podatoci na osnova koi ja popolnil ovaa potvrda, za da mo`e da se izvr{i kontrola na podatocite.

Format: A4

Obrazec: NP-2

Naziv na obvrznikot za uplata na pridones Adresa

.
Registarski broj [ifra na dejnosta

P O T V R D A
ZA ISPLATENITE NETO PLATI KAJ RABOTODAVECOT

Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenikot Adresa

4 2

Broj na zdravstvena legitimacija

- 0 0
Edinstven mati~en broj

PODATOCI ZA IZNOSITE NA ISPLATENATA NETO PLATA NA SITE VRABOTENI KAJ OBVRZNIKOT ZA UPLATA NA PRIDONES VO POSLEDNITE [EST MESECI PRED NASTANUVAWE NA SLU^AJOT PORADI KOJ SE STEKNUVA PRAVO NA NADOMESTOK NA PLATA

Data na isplata

Isplatata e izvr{ena za mesec i godina

Ostvaren broj na rabotni denovi ~asovi

Vkupno isplatena neto plata Iznos na uplaten pridones za za site vraboteni zdravstveno kaj rabotodavecot osiguruvawe

Broj na vraboteni

VKUPNO

Prose~na isplatena neto plata kaj rabotodavecot

Vo

20__ godina

MP Potpis na odgovornoto lice

NAPOMENA : Potvrdata se popolnuva vo dva primeroci od koi eden go zadr`uva rabotodavecot. So navedeniot primerok, rabotodavecot e dol`en da gi ~uva izvornite podatoci na osnova koi ja popolnil ovaa potvrda, za da mo`e da se izvr{i kontrola na podatocite.

Format: A4

Obrazec: NP-3

Naziv na obvrznikot za uplata na pridones

Adresa

.
Registarski broj [ifra na dejnosta

P O T V R D A
ZA DVI@EWETO NA PLATITE KAJ RABOTODAVECOT ZA MESEC MAJ 2009 GODINA

PODATOCI ZA ISPLATENATA NETO PLATA KAJ OBVRZNIKOT ZA UPLATA NA PRIDONES

Vkupno isplatena neto plata vo mesecot Vkupen broj na rabotnici Prose~en mese~en iznos na isplatena neto plata po rabotnik Procent na: - zgolemuvawe na platata vo odnos na platata od koja e utvrdena osnovicata Procent na: - namaluvawe na platata vo odnos na platata od koja e utvrdena osnovicata

PODATOCI ZA IZNOSOT NA NETO PLATATA NA OSIGURENIKOT

Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenikot Adresa

Broj na zdravstvena legitimacija

- 0 0
Edinstven mati~en broj

Koga osigurenikot bi bil na rabota, za istiot mesec, bi ostvaril neto plata

Vo

Ko~ani

20__ godina

MP Potpis na odgovornoto lice

NAPOMENA :

Potvrdata se popolnuva vo dva primeroci od koi eden go zadr`uva rabotodavecot. So navedeniot primerok, rabotodavecot e dol`en da gi ~uva izvornite podatoci na osnova koi ja popolnil ovaa potvrda, za da mo`e da se izvr{i kontrola na podatocite.

Format: A4

Obrazec: POP
Naziv na zdravstvena ustanova Rabotna edinica - Oddelenie

Broj na lekarski dnevnik

POTVRDA
ZA POTREBA OD ORTOPEDSKO POMAGALO

Na osigurenoto lice
Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenoto lice Adresa

Broj na zdravstvena legitimacija Edinstven mati~en broj

so dijagnoza
[ifra

utvrdena e potreba od Naziv na pomagaloto

200__ god. Mesto i data MP Potpis na lekarot

Format: A4/2

Obrazec: SLP
Naziv na zdravstvena ustanova Rabotna edinica - Oddelenie

Broj na lekarski dnevnik

POTVRDA
ZA POTREBA OD SLU[NO POMAGALO

Na osigurenoto lice
Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenoto lice Adresa

Broj na zdravstvena legitimacija Edinstven mati~en broj

so dijagnoza
[ifra

utvrdena e potreba od Naziv na pomagaloto

200__ god. Mesto i data MP Potpis na lekarot

Format: A4/2

Obrazec: PGG
Naziv na zdravstvena ustanova Rabotna edinica - Oddelenie

Broj na lekarski dnevnik

POTVRDA
ZA POTREBA OD POMAGALO ZA OVOZMO@UVAWE NA GLASEN GOVOR

Na osigurenoto lice
Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenoto lice Adresa

Broj na zdravstvena legitimacija Edinstven mati~en broj

so dijagnoza
[ifra

utvrdena e potreba od Naziv na pomagaloto

200__ god. Mesto i data MP Potpis na lekarot

Format: A4/2

ZAVERKA NA POTVRDATA Osigurenoto lice ima pravo na pomagaloto Osigurenoto lice u~estvuva so li~ni sredstva vo cenata na pomagaloto

Vo

200_ godina MP
Potpis na ovlsteniot rabotnik

IZDAVAWE NA POMAGALOTO Proizveduva~ot na pomagaloto Data na nara~ka Naplateno u~estvo Vkupno za fakturirawe Data na prevzemawe na pomagaloto

Potpis na osigurenoto lice

MP

Potpis na ovlsteniot rabotnik

Format: A4/2

Obrazec : PO^P
Naziv na zdravstvena ustanova

P O T V R D A
Rabotna edinica - Oddelenie

ZA POTREBA OD O^NI POMAGALA

Broj na lekarski dnevnik

Na osigurenoto lice
Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenoto lice Adresa

so dijagnoza

Broj na zdravstvena legitimacija Edinstven mati~en broj

[ifra

utvrdena e potreba od
Naziv na pomagaloto
.

Oznaka Dale~ina Sredna dol. Blizina Forma na stakla

sphaer

Ci

Axtis

Prism bas's

Broj i vid na stakloto Odale~enost na stakloto od ro`nicata Rasojanie na zenicata

20__ god. Mesto i data MP Potpis na lekarot

Format: A4/2

Obrazec : PZP
Naziv na zdravstvena ustanova

P O T V R D A
Rabotna edinica - Oddelenie

Broj na lekarski dnevnik

ZA POTREBA OD ZABOTEHNI^KI I ZABNO-PROTETI^KI SREDSTVA

Na osigurenoto lice
Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenoto lice Adresa

so dijagnoza

Broj na zdravstvena legitimacija Edinstven mati~en broj

[ifra

utvrdena e potreba od
Naziv na zabotehni~ko i zabno-proteti~ki sredstva

[ema na zabaloto 8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 8

20__ god. Mesto i data MP Potpis na stomatologot

Format: A4/2

Naziv na obvrznikot za uplata na pridones Adresa Registarski broj [ifra na dejnosta

P O T V R D A
ZA VISINATA NA ISPLATENATA PLATA
PODATOCI ZA IZNOSITE NA ISPLATENATA NETO PLATA KAJ OBVRZNIKOT ZA UPLATA NA PRIDONES VO POSLEDNITE [EST MESECI PRED NASTANUVAWE NA SLU^AJOT PORADI KOJ SE STEKNUVA PRAVO NA NADOMESTOK NA PLATA

Data na isplata

Isplatata e izvr{ena za

Isplatena neto plata mesec i godina

Broj na rabotnici

Prose~en mese~en iznos na isplatena neto plata

VKUPNO Prose~en mese~en iznos na isplatena neto plata vo poslednite {est meseci
PODATOCI ZA IZNOSITE NA ISPLATENATA NETO PLATA NA OSIGURENIKOT NA KOJA E PLATEN PRIDONES ZA ZADOL@ITELNO ZDRAVSTVENO OSIGURUVAWE VO POSLEDNITE [EST MESECI PRED NASTANUVAWE NA SLU^AJOT PORADI KOJ SE STEKNUVA PRAVO NA NADOMESTOK NA PLATA

denari

Prezime, tatkovo ime i ime na osigurenikot Adresa

Broj na zdravstvena legitimacija Isplatata e izvr{ena za mesec i godina

- 0 0
Edinstven mati~en broj
Uplaten pridones za zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe

Data na isplata

Ostvaren broj na rabotni denovi ~asovi

Isplatena neto plata

VKUPNO Osnovica za presmetuvawe na nadomestokot na plata - prose~en mese~en iznos na isplatena neto plata vo poslednite {est meseci pred nastanuvawe na slu~ajot denari

Vo
NAPOMENA :

20__ godina

MP Potpis na odgovornoto lice

Potvrdata se popolnuva vo dva primeroci od koi eden go zadr`uva rabotodavecot. So navedeniot primerok, rabotodavecot e dol`en da gi ~uva izvornite podatoci na osnova koi ja popolnil ovaa potvrda, za da mo`e da se izvr{i kontrola na podatocite.

Format: A4

Format: A4

Naziv na zdravstvena ustanova

Broj na lekarski dnevnik

POTVRDA Br___
za naplateno u~estvo vo cenata na zdravstvenite uslugi

Prezime, tatkovo ime, ime i adresa na osigurenoto lice

Broj na zdravstvena legitimacija

Edinstven mati~en broj Vid na zdravstveni uslugi

Za izvr{eni zdravstveni uslugi

Vkupen iznos na zdravstvenite uslugi Naplatena u~estvo (participacija)

Vo

20__ godina

MP

Potpis na ovlstenoto lice

Format A16