

REPUBLIKA SLOVENIJA Prostor za prejemno štampiljko

UPRAVNA ENOTA

Telefonska št. vložnika

e-naslov vložnika

VLOGA ZA VPIS SPREMLJEVALCA V EVIDENČNI KARTON VOŽNJE

VLOŽNIK (KANDIDAT)

Ime in priimek

EMŠO:

Naslov:

Vlagam v skladu s 57. členom Zakona o voznikih (Uradni list RS, št. 85/2016) zahtevo za vpis
spremljevalca(ev) v evidenčni karton vožnje.

Datum:
podpis vlagatelja

PODATKI O SPREMLJEVALCU (1)

Ime in priimek

EMŠO:

Naslov:
ustrezno označi:

starš skrbnik rejnik ali druga oseba

podpis spremljevalca

PODATKI O SPREMLJEVALCU (2)

Ime in priimek

EMŠO:

Naslov:
ustrezno označi:

starš skrbnik rejnik ali druga oseba

podpis spremljevalca
PODATKI O SPREMLJEVALCU (3)

Ime in priimek

EMŠO:

Naslov:
ustrezno označi:

starš skrbnik rejnik ali druga oseba

podpis spremljevalca

PODATKI O SPREMLJEVALCU (4)

Ime in priimek

EMŠO:

Naslov:
ustrezno označi:

starš skrbnik rejnik ali druga oseba

podpis spremljevalca

PODATKI O SPREMLJEVALCU (5)

Ime in priimek

EMŠO:

Naslov:
ustrezno označi:

starš skrbnik rejnik ali druga oseba

podpis spremljevalca

PODATKI O SPREMLJEVALCU (6)

Ime in priimek

EMŠO:

Naslov:
ustrezno označi:

starš skrbnik rejnik ali druga oseba

podpis spremljevalca
SOGLASJE ZAKONITEGA ZASTOPNIKA, v kolikor je vložnik mladoletna oseba, spremljevalci pa so tudi osebe, ki niso
starši, posvojitelji, skrbniki ali rejniki:

Ime in priimek

EMŠO:

Naslov:
ustrezno označi:

starš skrbnik rejnik

soglašam z vpisom spremljevalca(ev) v evidenčni karton vožnje kandidata.

podpis zakonitega zastopnika

PRILOGE (ustrezno označite):

1. Evidenčni karton vožnje št: datum izdaje:

2. Reg. številka kandidata: Šola vožnje:

3. Potrdilo Ministrstva za pravosodje o številu kazenskih točk

4. Upravna taksa v znesku 22,60 EUR, tar. št. 1 in 3 ZUT (Uradni list RS, št.106/10 in 32/16)

Podatke iz uradnih evidenc, potrebne za odločanje v zadevi, pridobiva organ, ki vodi postopek. Stranko se
seznani, da lahko osebne podatke, ki se nanašajo nanjo, predloži sama, oziroma da lahko v skladu z zakonom
organu pisno prepove pridobivanje teh podatkov.

Datum:
podpis uradne osebe