Obrazec BPP t.

PRISTOJNO SODIE:

Podatke vpisujte s tiskanimi rkami. Pred izpolnjevanjem obvezno preberite priloena navodila. Izpolnjeno pronjo posredujte pristojnemu sodiu.

IZPOLNI STROKOVNA SLUBA BREZPLANE PRAVNE POMOI

Prejeto: _________________________________ Opravilna tevilka zadeve:_______________________

PRONJA ZA DODELITEV BREZPLANE PRAVNE POMOI

I. PODATKI O PROSILCU

osebno ime oziroma ime pravne osebe

EMO:

Matina tevilka pravne osebe:

Davna tevilka:

Stalno prebivalie oziroma sede:

kraj, ulica in hina tevilka

tevilka pote

ime pote kraj, ulica in hina tevilka

obina

Zaasno prebivalie:

tevilka pote

ime pote kraj, ulica in hina tevilka

obina

Naslov za vroanje:

tevilka pote

ime pote

obina

Dravljanstvo: Status (tudent, zaposlen, samozaposlen, brezposeln, upokojen ):

II. PODATKI O DRUINSKIH LANIH PROSILCA

ZAP. T.

OSEBNO IME

EMO

SORODSTVENO RAZMERJE DO VLAGATELJA/ICE

STALNO OZIROMA ZAASNO PREBIVALIE

01. 02. 03. 04. 05. 06.

-1-

Obrazec BPP t. 1

III. PODATKI O ZADEVI

Pravna zadeva:

Navedba elene vrste, oblike in obsega brezplane pravne pomoi:

Morebitni izbrani odvetnik:

IV. PODATKI O MATERIALNEM STANJU PROSILCA

Ali ste prejemnik denarne socialne pomoi
Pristojni center za socialno delo: DA NE

V kolikor ste, v asu vloitve pronje za brezplano pravno pomo, prejemnik denarne socialne pomoi, vam spodnjih okenc pod postavko a) Podatki o premoenju in postavko b) Podatki o dohodkovnem stanju ni potrebno izpolnjevat. a) PODATKI O PREMOENJSKEM STANJU:
V spodnji preglednici obkroite ustrezni odgovor (DA ali NE) na vpraanje:

Ali imate prihranke

Prihranki so na osebnem raunu t.: ki je odprt pri
naziv banke oziroma hranilnice

DA , .

NE

Ali ste lastnik/solastnik nepreminine ali drugega premoenja: 1. stanovanja ali hie, v kateri ivite 2. drugega stanovanja ali hie 3. osebnega vozila - registrska tevilka, znamka ter leto prve registracije vozila:
DA DA DA NE NE NE

4. vrednostnih papirjev in kapitalskih nalob 5. poslovnih prostorov, opreme in delovnih strojev, ki vam daje dohodke (dobiek) 6. kmetijskega in gozdnega zemljia, gospodarskega poslopja in kmetijskih strojev, ki vam daje dohodke (KD, panj, dobiek) 7. stavbnega zemljia 8. drugo, kaj:

DA DA DA DA DA

NE NE NE NE NE

OPOMBE:

-2-

Obrazec BPP t. 1

b) PODATKI O DOHODKOVNEM STANJU

V spodnji preglednici obkroite ustrezni odgovor (DA ali NE) na vpraanje:

A. DOHODKI IN PREJEMKI v zadnjih treh mesecih pred mesecem vloitve pronje 101

Plaa in prejemki iz dela (plaa, nadomestilo plae bolniko nadomestilo, stimulacije in bonitete) Delodajalec: Prejemki na podlagi Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju: pokojnina drugo (invalidnina, varstveni dodatek, odpravnina, oskrbnina ) Denarno nadomestilo za brezposelnost po predpisih o zaposlovanju in zavarovanju za primer brezposelnosti Prejemki po predpisih o druinskih prejemkih (porodniko/oetovsko nadomestilo, starevski dodatek) Rejnika nagrada Nadomestilo za invalidnost po Zakonu o drubenem varstvu duevno in telesno prizadetih oseb (ZDVDTPO) Denarne dajatve vojnim invalidom, vojnim veteranom in rtvam vojnega nasilja Preivnina, nadomestilo preivnine Dohodek iz premoenja (udeleba pri dobiku, najemnine) Prejemki, doseeni z opravljanjem storitev in poslov po pogodbah in na drugi podlagi: Delodajalec: Dohodek iz premoenjskih pravic (avtorska pravica, pravica industrijske lastnine ) Prejemki uencev in tudentov, prejeti prek tudentskih ali mladinskih organizacij Drugo (bolniko nadomestilo, izplaano pri drugih izplaevalcih ) Dohodek iz osnovne kmetijske in gozdarske dejavnosti:

DA

NE

102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114

DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA

NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE

115 116 117 118

KD dohodek na panj subvencije Dohodek iz dopolnilne kmetijske in gozdarske dejavnosti Dohodek iz dejavnosti dobiek

DA DA DA DA DA

NE NE NE NE NE

119

201 201 203 204 205 206

B. OBASNI DOHODKI v zadnjih 12 mesecih pred mesecem vloitve pronje Regres Odpravnine, jubilejne nagrade Dividende Dediine Dobiek iz kapitala Drugo, kaj: C. ODHODKI v zadnjih 12 mesecih pred mesecem vloitve pronje

DA DA DA DA DA DA

NE NE NE NE NE NE

DA DA DA

NE NE NE

301 302

Izplaane preivninske obveznosti Drugi odhodki - kateri:

OPOMBE:

-3-

Obrazec BPP t. 1 IZJAVA O OLANJU

(za otroke stareje od 15 let)

____________________________ izjavljam, da sem v olskem/tudijskem letu ______/______ redno/izredno

osebno ime

vpisan/-a v ____ letnik __________________________________________.

ime zavoda (ole, fakultete) _____________________________ Podpis

____________________________ izjavljam, da sem v olskem/tudijskem letu ______/______ redno/izredno

osebno ime

vpisan/-a v ____ letnik __________________________________________.

ime zavoda (ole, fakultete) _____________________________ Podpis

IZJAVA
Izjavljam, da glede na svoj finanni poloaj in glede na finanni poloaj svoje druine brez kode za svoje socialno stanje in socialno stanje svoje druine ne morem povrniti strokov sodnega postopka oziroma prejemanja pravne pomoi. Vlagatelj/-ica pronje za brezplano pravno pomo in polnoletni druinski lani izjavljam/-o: 1. da so vsi navedeni podatki v vlogi resnini, toni in popolni; 2. do so v vlogi navedeni vsi dohodki in prejemki vseh druinskih lanov za zahtevano obdobje; 3. da sem seznanjen/-a z dolobo 41. lena Zakona o brezplani pravni pomoi, ki doloa, da moram v osmih dneh sporoiti dejstva in okoliine oziroma vse spremembe, ki vplivajo na pravico do brezplane pravne pomoi, njeno obliko, obseg in obdobje prejemanja; 4. da sem seznanjen/-a z dolobo 43. lena Zakona o brezplani pravni pomoi, ki doloa, da moram ob lanem prikazovanju, zamolanju ali nepravoasnem sporoanju podatkov vrniti neupravieno prejeto brezplano pravno pomo; 5. da sem seznanjen/-a z dolobo 48. lena Zakona o brezplani pravni pomoi, ki doloa, da ob uspenem postopku in na tej podlagi pridobljenem premoenju in e nasprotna stranka ne izpolni obveznosti v zvezi s stroki postopka, sem za dolg Republiki Sloveniji odgovoren/-na sam/-a, razen e dobim preivnino ali odkodnino za izgubljeno preivljanje zaradi smrti tistega, ki je bil dolan dajati preivljanje ; 6. da sem seznanjen/-a z dolobo prvega odstavka 49. lena Zakona o brezplani pravni pomoi, ki doloa, da e mi v postopku ne uspe ali e dravi ne uspe izterjati sredstev za brezplano pravno pomo od nasprotne stranke, moram povrniti stroke, ki so bili izplaani iz naslova brezplane pravne pomoi, e se moje finanno oziroma premoenjsko stanje po tirih letih od pravnomonosti odlobe, s katero je bila dodeljena brezplana pravna pomo, izbolja do te mere, da ne bi bil ve upravien do BPP; 7. da soglaam, da pristojni organ z namenom preverjanja navedenih podatkov po uradni dolnosti pridobi moje podatke, ki so davna tajnost. in za svojo izjavo prevzemam/-o vso materialno in kazensko odgovornost.

V/Na ___________________, dne ______________

Podpis prosilca: ________________________________

Podpis polnoletnih druinskih lanov: _________________________________ _________________________________ _________________________________

Prosilec prilaga (obkroite): a) dokazilo o prejetih plaah in drugih prejemkih iz dela v zadnjih treh mesecih pred vloitvijo vloge za vsak mesec posebej za prosilca ali druinske lane; b) dokazila o podatkih, ki predstavljajo davno tajnost prosilca ali njegove druine, e prosilec ali druinski lan odkloni, da te podatke po uradni dolnosti pridobi organ za brezplano pravno pomo; c) dokazila o odhodkih in drugih bremenih.

-4-

Obrazec BPP t. 1 - druinski lan

Za vsakega druinskega lana izpolnite svoj list! A. PODATKI O DRUINSKEM LANU

zap. t.

osebno ime

EMO:

Davna tevilka:

Dravljanstvo: Stalno prebivalie:

kraj, ulica in hina tevilka

tevilka pote

ime pote kraj, ulica in hina tevilka

obina

Zaasno prebivali

tevilka pote

ime pote

obina DA NE

Ali druinski lan trenutno ivi v Sloveniji: Status (tudent, zaposlen, samozaposlen, brezposeln, upokojen): e je druinski lan brezposeln, ali je prijavljen na Uradu za delo:

DA

NE

Izpolniti samo, e je druina prosilca enostarevska, druinski lan pa je otrok do 18. leta oziroma polnoletni otrok, ki so ga stari dolni preivljati zaradi rednega olanja:

Otrok je dodeljen v varstvo in vzgojo enemu od starev: Otrok je dodeljen v skupno varstvo in vzgojo:

DA DA

NE NE

Ali je druinski lan prejemnik denarne socialne pomoi

Pristojni center za socialno delo:

DA

NE

V kolikor je druinski lan, v asu vloitve pronje za brezplano pravno pomo, prejemnik denarne socialne pomoi, spodnjih okenc pod postavko a) Podatki o premoenju in postavko b) Podatki o dohodkovnem stanju ni potrebno izpolnjevat
B. PODATKI O MATERIALNEM STANJU DRUINSKEGA LANA

a) PODATKI O PREMOENJSKEM STANJU:

V spodnji preglednici obkroite ustrezen odgovor (DA ali NE) na vpraanje:

Ali imate prihranke

Prihranki so na osebnem raunu t.: ki je odprt pri
naziv banke oziroma hranilnice

DA , . -1-

NE

Obrazec BPP t. 1 - druinski lan

Ali ste lastnik/solastnik nepreminine ali drugega premoenja: 1. stanovanja ali hie, v kateri ivite 2. drugega stanovanja ali hie 3. osebnega vozila: 4. vrednostnih papirjev in kapitalskih nalob 5. poslovnih prostorov, opreme in delovnih strojev, ki vam daje dohodke (dobiek): 6. kmetijskega in gozdnega zemljia, gospodarskega poslopja in kmetijskih strojev, ki vam daje dohodke (KD, panj, dobiek) 7. stavbnega zemljia 8. drugo, kaj:
DA DA DA DA DA DA DA DA NE NE NE NE NE NE NE NE

b) PODATKI O DOHODKOVNEM STANJU

V spodnji preglednici obkroite ustrezni odgovor (DA ali NE) na vpraanje: A. DOHODKI IN PREJEMKI v zadnjih treh mesecih pred mesecem vloitve pronje 101

Plaa in prejemki iz dela (plaa, nadomestilo plae bolniko nadomestilo, stimulacije in bonitete): Delodajalec: Prejemki na podlagi Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju: pokojnina drugo (invalidnina, varstveni dodatek, odpravnina, oskrbnina ) Denarno nadomestilo za brezposelnost po predpisih o zaposlovanju in zavarovanju za primer brezposelnosti Prejemki po predpisih o druinskih prejemkih (porodniko/oetovsko nadomestilo, starevski dodatek) Rejnika nagrada Nadomestilo za invalidnost po Zakonu o drubenem varstvu duevno in telesno prizadetih oseb (ZDVDTPO) Denarne dajatve vojnim invalidom, vojnim veteranom in rtvam vojnega nasilja Preivnina, nadomestilo preivnine Dohodek iz premoenja (udeleba pri dobiku, najemnine) Prejemki, doseeni z opravljanjem storitev in poslov po pogodbah ter na drugi podlagi Delodajalec: Dohodek iz premoenjskih pravic (avtorska pravica, pravica industrijske lastnine ) Prejemki uencev in tudentov, prejeti prek tudentskih ali mladinskih organizacij Drugo (bolniko nadomestilo, izplaano pri drugih izplaevalcih ) Dohodek iz osnovne kmetijske in gozdarske dejavnosti:

DA

NE

102 103 104 105 106 107 108 119 110 111 112 113 114

DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA

NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE

115 116 117 118

KD dohodek na panj subvencije Dohodek iz dopolnilne kmetijske in gozdarske dejavnosti Dohodek iz dejavnosti dobiek

DA DA DA DA DA

NE NE NE NE NE

119

-2-

Obrazec BPP t. 1 - druinski lan B. OBASNI DOHODKI v zadnjih 12 mesecih pred mesecem vloitve pronje Regres Odpravnine, jubilejne nagrade Dividende Dediine Dobiek iz kapitala Drugo, kaj C. ODHODKI v zadnjih 12 mesecih pred mesecem vloitve pronje 301 302 Izplaane preivninske obveznosti Drugi odhodki - kateri:

201 201 203 204 205 206

DA DA DA DA DA DA

NE NE NE NE NE NE

DA DA DA

NE NE NE

OPOMBE:

-3-