You are on page 1of 39

การบันทึกข้ อมูล 43 แฟ้ ม ปี 2557

แนวทางการให้ รหัสโรค
สุ ดใจ สี หานาม
นักวิชาการสาธารณสุ ขชํานาญการ
โรงพยาบาลโพธิชัย

แนวทางการให้ รหัสโรค
1. ให้ รหัสโรค ตามโรคทีพบจริง
2. บริการทีเกิดขึน ณ หน่ วยบริการใด
ให้ ถือเป็ นผลงานและข้ อมูลของหน่ วย
บริการนัน

แนวทางการให้ รหัสโรค
1. ให้ รหัสโรค ตามโรคทีพบจริง
2. บริการทีเกิดขึน ณ หน่ วยบริการใด
ให้ ถือเป็ นผลงานและข้ อมูลของหน่ วย
บริการนัน

แนวทางการให้ รหัสโรค
3.ให้ วนิ ิจฉัยโรคทีพบ ตามมาตรฐาน
ICD10 เป็ นรหัสโรคหลัก
(Dx Type1) เพียงรหัสเดียว
(ถ้าสามารถระบุสาเหตุของโรคได้ชดั เจนโรคเดียว)

แนวทางการให้ รหัสโรค
4. ถ้ าสามารถระบุสาเหตุของโรคได้
มากกว่ า 1 โรค ให้ ระบุ โรคที หนักทีสุด
ซึงเป็ นสาเหตุททํี าให้ ผ้ ูป่วยมาพบในครั ง
นี เป็ นโรคหลัก ส่ วนโรคอืนๆเป็ นโรค
ร่ วม

แนวทางการให้ รหัสโรค
5. ถ้ าไม่ สามารถระบุโรคได้ ชัดเจน
ให้ วินิจฉัยตามอาการ โดยให้ รหัสเป็ นโรค
หลัก ตามอาการทีพบหนักสุด ส่ วนอาการ
อืน ๆ ทีพบให้ ลง Dx Type4 other
(เพราะสถานีอนามัยจะไม่ มีกลุ่มโรคประเภท2,3
จะมีเฉพาะในโรงพยาบาลเท่ านัน)

การสรุปการวินจิ ฉัยโรคทีดี
กรอกแบบฟอร์มถูกต้องตามคําจํ ากัดความ
โรคหลัก (Main Condition)
โรคร่วม (Comorbidity) คือ โรคที พบร่วมตังแต่ก่อนที
ผูป้ ่ วยจะได้รับการรับตัวไว้ในโรงพยาบาล โดยเป็ นโรค
ทีหากพบร่วมแล้วจะทําให้ผูป้ ่ วยราว 75% ขึนไป ทีเป็ น
โรคนีตอ้ งนอน ร.พ.นานขึนอย่างน้อยเป็ นเวลา 1 วันขึนไป

การสรุปการวินจิ ฉัยโรคทีดี
กรอกแบบฟอร์มให้ถูกต้องตามคําจํ ากัดความ
โรคแทรก (Complications) คือโรคที พบภายหลังจากที
ผูป้ ่ วยได้รับการรับตัวไว้ในโรงพยาบาล แล้ว โดยเป็ นโรคที หากพบร่วม
แล้วจะทําให้ผปู ้ ่ วยราว 75% ขึนไปทีเป็ นโรคนี ต้องนอนรพ.นานขึน
อย่างน้อย เป็ นเวลา 1 วันขึนไป
โรคอืนๆ (Other Diseases) คือ โรคทีหากพบร่วมแล้ว ไม่ได้ ทํา
ให้ผปู ้ ่ วยส่วนใหญ่ทีเป็ นโรคนี ต้องนอน ร.พ.นานขึนอย่างน้อยเป็ น
เวลา 1 วันขึนไป

แนวทางการให้ รหัสโรค
6. รหัสโรคในกลุ่มอุบตั เิ หตุ ให้ ลงรหัส สาเหตุ
ของการเกิดอุบตั ิทุกครัง(รหัส V,W,X,Y)
กรณีอุบตั เิ หตุแล้ วเกิดบาดแผล ให้ ระบุ
ตําแหน่ งทีเกิดบาดแผลด้ วย (เฉพาะวันแรก)

แนวทางการให้ รหัสโรค
@ กรณี คนไข้อุบตั ิเหตุแล้วมาทําแผล/ตัด
ไหม ในวันถัด ๆ มา (ไม่ใช่วนั แรก) ให้ลง
รหัสโรคตามกิจกรรมทีมารับบริ การเท่านัน
เช่น ทําแผล ห้ าม ลงรหัสเหมือนวันแรกที
เกิดอุบตั ิเหตุโดยเด็ดขาด
ให้ ลง ทําแผล(Z480)

แนวทางการให้ รหัสโรค
7. มา Follow Up หรื อ มาตามนัด เพือ
ติดตามการรั กษา โรคเรื อรั ง เช่น เบาหวาน
,ความดัน ฯลฯ ให้ ลงรหัสโรคเดิม
@ ถ้ าเป็ นการนัด โรคอืนๆ ให้ ประเมินตาม
อาการ ในการมาครังนี หายดีแล้ ว
ลงรหัส Z09.9

แนวทางการให้ รหัสโรค
@ ดีขนแต่
ึ ยังไม่ หาย ลงรหัส Z54.8
คงทีเหมือนเดิม ให้ ลงรหัสโรคเดิม
@ พบโรคใหม่ หรื อป่ วยเป็ นโรคใหม่ ให้
ถือว่ าผู้ป่วยมารั บบริการเป็ นคนไข้ ตามปกติ
ให้ ลงโรคใหม่ ทีพบเป็ นรหัสโรคหลัก ส่ วนโรค
เรื อรั งเดิมให้ ลงรหัสเป็ นโรคอืนๆ
(Dx Type4 other)

แนวทางการให้ รหัสโรค
 ถ้ าพบว่ าไม่ ใช่ โรคเรื อรั งไม่ ต้องลงส่ วน
ผลประเมินตามนัดครั งนี ถ้ าพบโรคใหม่
แล้ วไม่ ต้องลงรหัส (Z09.9,Z54.8)

กรณีตวั อย่ าง
นาย ก เป็ นเบาหวาน มาตามนัดเพือรับยา
Dx Type1=
Dx Type2=
Dx Type3=
Dx Type4=
Dx Type5=

E119

กรณีตวั อย่ าง
นาย ก เป็ นเบาหวาน มาตามนัดเพือรับยา และเป็ นไข้หวัด
Dx Type1=
Dx Type2=
Dx Type3=
Dx Type4=
Dx Type5=

J00

E119

กรณีตวั อย่ าง
นาย ก ตกต้ นไม้ จากการไปรับจ้ างตัดกิงไม้ (มาครังแรก) มีรอยฟก
ซําทีไหล่ มีแผลเปิ ดทีก้ นยาวประมาณ 5 cm

Dx Type1=
Dx Type2=
Dx Type3=
Dx Type4=
Dx Type5=

แผลเปิ ดที ก้ น Sxxxx
รอยฟกซํ าทีไหล่ Sxxxx
รอยฟกซํ าทีไหล่ Sxxxx

ตกต้ นไม้ จากการไปรับจ้ างตัดกิ งไม้ W14xx

กรณีตวั อย่ าง
นาย ก ตกต้ นไม้ จากการไปรับจ้ างตัดกิงไม้ มีรอยฟกซําทีไหล่ มีแผล
เปิ ดก้ นยาวประมาณ 5 cm มาล้ างแผลทีก้ นวันที 2

Dx Type1=
Dx Type2=
Dx Type3=
Dx Type4=
Dx Type5=

ทําแผล Z480

กรณีตวั อย่ าง
นาย ก เป็ นเบาหวาน มาตามนัดเพือรับยา
Dx Type1=
Dx Type2=
Dx Type3=
Dx Type4=
Dx Type5=

E119

กรณีตวั อย่ าง
นาย ก เป็ นเบาหวาน มาตามนัดเพือรับยา
Dx Type1=
Dx Type2=
Dx Type3=
Dx Type4=
Dx Type5=

E119

แนวทางการให้ รหัสโรค
8. กรณี ตรวจรักษาแล้ ว ต้ องส่งต่อ
(Refer)ไป รพ.แม่ขา่ ย ให้ ลงรหัสโรคหรื อ
รหัสอาการทีตรวจพบ ตามแนวทางให้ รหัส
โรคข้ างต้ นลงรหัส Z75.3 เพือระบุวา่ ส่ง
ตัวไปรักษาทีอืน

แนวทางการให้ รหัสโรค
9. กรณีไม่ได้ ป่วย แต่มารับบริ การอย่างอืนๆ
รับบริ การตรวจสุขภาพเด็ก 0-72 เดือน(Z00.1)
นักเรี ยน(Z10.8)
ตรวจสุขภาพประชาชนทัวไป(Z00.0)
ฉีดวัคซีน(ตามชนิดวัคซีน)
วางแผนครอบครัว(Z30.4)
ตรวจสุขภาพฟั น (Z01.2),
ฝากครรภ์(ครรภ์แรกZ34.0,ครรภ์ตอ่ มาZ34.9)
ตรวจภาวะโภชนาการ,ตรวจพัฒนาการ(Z00.1) ฯลฯ
ให้ลงรหัส ส่งเสริ มสุขภาพ(Z00-99)

แนวทางการให้ รหัสโรค
• ถ้ ามารับบริ การสร้ างเสริ มสุขภาพ แล้ ว
ตรวจพบโรค ให้ ลงรหัสโรคทีพบ เป็ นโรค
หลัก(Dx Type1) ส่วนการให้ บริ การ
สร้ างเสริ มสุขภาพทีมา เป็ นรหัสโรคอืนๆ
(Dx Type4)

แนวทางการให้ รหัสโรค
• ถ้ าทําหลายๆกิจกรรม ให้ ลงกิจกรรมหลัก
ทีมา เป็ นรหัสโรคหลัก ส่วนรหัสกิจกรรม
อืนๆ ให้ ลงเป็ นรหัสอืนๆ (Dx Type4)

แนวทางการให้ รหัสโรค
 มาฝากครรภ์ (ครรภ์ ที2) แล้ วฉีดวัคซีน(dTANC)
และ เจาะเลือดตรวจ VDRL
- มาฝากครรภ์ (ครรภ์ ท2)
ี เป็ น Dx Type1 Z34.9
- ฉีดวัคซีน(dTANC) เป็ น Dx Type4 Z23.5,Z23.6
- เจาะเลือดตรวจ VDRL เป็ น Dx Type4 Z11.3

แนวทางการให้ รหัสโรค
10. กรณีบริ การนอกหน่ วยบริ การ เช่ น รณรงค์
ตรวจสุ ขภาพ,ตรวจคัดกรองความเสี ยง,อนามัย
โรงเรียน เยียมบ้ าน,หน่ วยบริจาคโลหิต เหล่ านีไม่
ถือว่ าเป็ น ผู้ป่วยนอก แต่ เป็ นกิจกรรมบริการ
สร้ างเสริมสุ ขภาพหรือบริการสร้ างเสริมสุ ขภาพ
เชิงรุ ก

แนวทางการให้ รหัสโรค
แต่ถา้ มีการนํามาบันทึกในระบบข้อมูลผูป้ ่ วย
นอก ให้บนั ทึกเป็ น ลงรหัส ส่ งเสริ มสุ ขภาพ
(Z00-99) ตามกิจกรรมหลักทีทําเพียง 1 รหัส
เท่านัน ห้ ามลงรหัสโรคเด็ดขาด แม้จะพบโรคก็
ตาม

แนวทางการให้ รหัสโรค
แต่การบันทึกในโปรแกรมตามระบบงาน
ของกิจกรรมนัน ๆ ให้ ลงรายละเอียดข้ อมูล
ให้ ครบถ้ วนทุกอย่าง เช่น
บันทึก NCD ตรวจคัดกรองสุขภาพ ถ้ าพบ
ป่ วยเป็ นโรคอะไร? ก็ลงตามนัน

แนวทางการให้ รหัสโรค
 ตรวจคัดกรองความเสียงสารเคมีตกค้ างใน
กลุม่ เกษตรกร ลงรหัส Z100 การตรวจ
สุขภาพด้ านอาชีวอนามัย
 ตรวจคัดกรองสุขภาพกลุม่ เสียง 15 ปี ขึน
ไป ให้ ลงรหัส Z000 ตรวจสุขภาพทัวไป

แนวทางการให้ รหัสโรค
ระวังข้ อมูล Over ตรวจสุขภาพเกินจริ ง
(1ปี เขาตรวจสุขภาพกีครัง)
ถ้ าคนป่ วยรับการตรวจรักษาโรคห้ ามลงว่า
มาตรวจสุขภาพโดยเด็ดขาด

แนวทางการให้ รหัสโรค
การเจาะเลือดปลายนิวเพือตรวจหา
เบาหวาน ไม่ใช่หตั ถการเพือการรักษา แต่
เป็ นกระบวนการในการตรวจ เพือหาพยาธิ
สภาพของโรค เป็ นงาน Routine ของโรค
นันๆ

แนวทางการให้ รหัสโรค
 การติดตามเยี ยมบ้ านคนไข้
ถือเป็ นการติดตามผลการรักษาและประเมิน
สภาพสิงแวดล้ อมคนไข้ ให้ ลงรหัส Z099
(การตรวจติดตามผลหลังการรักษาภาวะอืนทีไม่
ระบุรายละเอียด)เป็ นโรคหลัก(Dx Type1)
เพียง 1 รหัสโรคเท่านัน(แม้ จะป่ วยเป็ นโรคอะไรก็
ตาม)

แนวทางการให้ รหัสโรค
 การติดตามเยี ยมบ้ านคนไข้
ไม่ต้องลงรหัสโรคเรื อรัง หรื อ โรคร่วมอืน
แต่สามารถลงรายการจ่ายยาหรื อกิจกรรม
ฟื นฟูหรื อหัตถการทีมีการให้ บริ การแก่คนไข้
จริ งๆได้ (ถ้ ามี)

แนวทางการให้ รหัสโรค
ไม่ต้องลงรหัสโรคเรื อรัง หรื อ โรคร่วมอืน แต่
สามารถลงรายการจ่ายยาหรื อกิจกรรมฟื นฟู
หรื อหัตถการทีมีการให้ บริ การแก่คนไข้ จริ งๆ
ได้ (ถ้ ามี)

แนวทางการให้ รหัสโรค
11. งานทันตกรรม ถือเป็ นบริ การข้อมูลผูป้ ่ วยนอก
มีทงกิ
ั จกรรม ทันตส่ งเสริ มสุ ขภาพ เช่น ตรวจ
สุ ขภาพฟัน(Z012) และ ผูป้ ่ วยทางทันตกรรม แนว
ทางการให้รหัสทางทันตกรรม ยึดตามแนวทางการ
ให้รหัสโรคตาม ICD10 เช่นเดียวกับบริ การของ
ผูป้ ่ วยนอกทัวไป

แนวทางการให้ รหัสโรค
12. งานบริการแพทย์ แผนไทย ถือว่า เป็ นบริ การ
พิเศษ ทีเพิ มเข้ามาในระบบของหน่วยบริ การ มีทงั
บริ การในหน่วยบริ การและบริ การเชิงรุ กในชุมชน
ต้ องเป็ น ผู้ผ่านการอบรมหรือจบหลักสู ตรทางด้ าน
นีโดยเฉพาะ

แนวทางการให้ รหัสโรค
นอกหน่วยบริ การ ให้ ลงเหมือนกับการติดตามเยียม
บ้ าน(รหัส Z099) แล้ วจึงลงรหัส หัตถการ ของ
แพทย์แผนไทยตามปกติ

แนวทางการให้ รหัสโรค
13. บริการฟื นฟูสภาพและกายภาพบําบัด โดยนัก
กายภาพ เป็ นบริ การเพิมสําหรับบางหน่วยบริ การที
มีนกั กายภาพบําบัด ส่วนใหญ่บริ การของ
กายภาพบําบัด จะเป็ นกิจกรรมหรื อหัตถการ เพือ
การฟื นฟูสภาพและเพือการรักษาการ

แนวทางการให้ รหัสโรค
การให้ รหัสโรค ควรเป็ นเจ้าหน้าทีผูต้ รวจรักษาโรคทัวไป
เป็ นคนลงวินิจฉัยโรค แล้วส่ งต่อคนไข้ให้ นักกายภาพบําบัด
ช่วยตรวจเพิ มเติมเพือ ให้บริ การตามแนวทางของนัก
กายภาพบําบัด
นอกหน่ วยบริการ ให้ลงเหมือนกับการติดตามเยียมบ้าน(รหัส
Z099) แล้วจึงลงรหัส หัตถการ ของกิจกรรมฟื นฟูสภาพ/
กายภาพบําบัดตามปกติ