BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN (Bagi ibu/bapa/penjaga yang tiada penyata/gaji) Nama Bapa/Ibu/Penjaga Nombor kad pengenalan Nama murid

Nama sekolah Hubungan dengan murid Alamat bapa/ibu/penjaga : : : : : :

Pekerjaan bapa/ibu/penjaga Nyatakan aktiviti kerja

: :

Dengan ini saya mengakui bahawa pendapatan saya adalah sebanyak RM .. sebulan . Tarikh : Tandatangan bapa/ibu/penjaga ______________________________________________________________________ * PENGESAHAN Saya dengan ini mengesahkan bahawa pendapatan yang dinyatakan di atas adalah munasabah dan benar berdasarkan pengetahuan saya

. Tandatangan Nama Jawatan rasmi Tarikh

. Cap rasmi

: ________________________________ : ________________________________ : ________________________________

*Pengesahan hendaklah dilakukan oleh majikan/Jaksa Pendamai (JP) / Penghulu/Ketua Kampung/YDP PIBG sahaja