PERSATUAN PENDUDUK
D'ANJUNG TELUK PULAI , KLANG , SELANGOR .
( ROS NO : 4548 - 11 - SEL )
BORANG PENDAFTARAN KAD AKSES KENDERAAN
BAHAGIAN - A
MAKLUMAT AHLI TETAP ( Pemilik Rumah - Tertakluk kepada Bayaran Penyelenggaraan Bulanan )
NAMA PENUH NO. K / P H / P NO NO. AHLI
BAHAGIAN - B
MAKLUMAT KENDERAAN JENIS KENDERAAN MOTORSIKAL KERETA JUMLAH KENDERAAN : UNIT PENGESAHAN OLEH : TARIKH AJK - BIRO KESELAMATAN MODEL !ARNA KEGUNAAN PEJABAT
BIL KENDERAAN 1 2 3 4 5 6
NOMBOR PENDA TARAN
BAHAGIAN - C
MAKLUMAT KAD AKSES PER"UMA ( RM 0.00 )
TAMBAHAN KAD ( RM 35.00 ) KEHILANGAN PEMBATALAN KAD ( RM 15.00 )
& PELEKAT KENDERAAN
BIL KAD AKSES KENDERAAN
NOMBOR SIRI KAD AKSES
PELEKAT KENDERAAN PENGAKTI AN SEMULA KAD MTORSIKAL KERETA ( RM 15.00 ) ( RM5.00 ) ( RM 5.00 )
KEGUNAAN PEJABAT
1 2 3 4 5 6 PENGESAHAN OLEH : TARIKH AJK - BIRO KESELAMATAN
JUMLAH KAD AKSES KENDERAAN : KAD
BAHAGIAN - D
PENGAKUAN AHLI
BAHAWASANYA ; SAYA - AHLI TETAP MEWAKILI SELURUH AHLI LAIN YANG BERDA TAR BERSAMA ! DENGAN INI MEMPERSETU"UI PENGGUNAAN KAD AKSES SERTA PELEKAT KENDERAAN TERTAKLUK KEPADA TERMA # SYARAT - SYARAT BERIKUT : 1 2 3 4 5 6
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
TANDATANGAN AHLI TETAP TANDATANGAN AJK
NAMA PENUH - AHLI TETAP AJK - BIRO KESELAMATAN
BAHAGIAN - E
KEGUNAAN PENGURUSAN PERSATUAN DILULUSKAN $ TIDAK DILULUSKAN KAD , PELEKAT BAYARAN DITERIMA OLEH BENDAHARI TARIKH "UMLAH BAYARAN : RM DILULUSKAN OLEH PENGERUSI TARIKH
PERMOHONAN DITERIMA PADA : "UMLAH KAD $ PELEKAT YANG DIPOHON : DISAHKAN OLEH SETIAUSAHA TARIKH
Ahli Tetap ( Pemilik Rumah ) :
Disediakan oleh AJK Persatuan
Page 45 of 5
