Additional file 1 Self-reported auditory dysfunction, participation restrictions and activity limitations questionnaire

Date: DEMOGRAP !" !#$ORMA%!O#

Participant number:

Name (Optional): Sex Date Birth (dd/mm/yy): Addre (optional): Female Male

!ear o" Formal #ducation: "&RRE#% MAR!%A' S%A%&S( 1. Ne$er married 2. 'urrently married 3. Separated %& Di$orced (& )ido*ed +& 'ohabitatin,

"&RRE#% O""&PA%!O#( 1. Paid employment 2. Sel" employment 3. Non0paid *or1 ($olunteer2 charity) 4. Student +& -etired .& /nemployed (health rea on) 3& /nemployed (other rea on) 4 Other

M#D5'A6 D5A7NOS5S o" exi tin, Main 8ealth 'ondition )Please #O%E *+et+er t+e patient is MDR or ,DR %- Patient( 9& No medical condition exi t

:& ;&

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

%& A health condition (di ea e2 di order2 in<ury) exi t 2 ho*e$er it nature or dia,no i i not 1no*n& -R!E$ Self Report EA'% !#$ORMA%!O#

"linician Administered

,.1 8o* do you rate your phy ical health in the pa t month= >ery ,ood 7ood Moderate Bad >ery bad

,./ 8o* do you rate your mental and emotional health in the pa t month= >ery ,ood 7ood Moderate Bad >ery bad

,.0 8a$e you been ho pitali?ed in the la t year=

NO

!#S

If YES, please specify reason(s) and for how long? 9& @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@A @@@& @@@& @@@ day :& @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@A @@@& @@@& @@@ day ,.1 Are you ta1in, any medication (either pre cribed or o$er the counter)=

NO

!#S

If YES, please specify major medications

9& @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ ,.2 Do you mo1e= :& @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

NO

!#S

,.3 Do you con ume alcohol or dru, =

NO

!#S

If YES, please specify average daily quantity Bobacco: Alcohol: @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

Dru, : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ ,.4 Do you u e any a i ti$e de$ice uch a ,la e 2 hearin, aid2 *heelchair2 etc&=

NO

!#S

If YES, please specify @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ ,.5 5N B8# PASB MONB82 ha$e you cut bac1 (i&e& reduced) your u ual acti$itie or *or1 becau e o" your health condition= (di ea eA in<uryA emotional rea on A alcoholA dru, u e)

NO

!#S

5" ye 2 ho* many day = @@@@@ Ot+er questions( ,. 6 8a anyone e$er told you that ome BB medication may a""ect your hearin,=

NO

!#S

,17& 8a$e you e$er *or1ed in a noi y en$ironment=

NO

!#S

5" ye 2 plea e peci"y:@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ !MPA!RME#% O$ -OD8 $&#"%!O#S Cey : D0 No impairmentA impairment 90 Mild impairmentA :0 Se$ere

SE#SOR8 $&#"%!O#S A#D PA!# !o you have pro"lems hearing sound and speech around you? !o you have pro"lems hearing the difference "etween different sounds and people#s voices? !o you have pro"lems telling where the sound is coming from? !o you have pro"lems telling the difference "etween speech sounds and other sounds? !o you have any other pro"lems with your hearing that I did not as$ you a"out? %re you a"le to reach up for items or "end down whilst maintaining your "alance? ( e&g& reaching for something on a high shelf) %re you a"le to wal$ steadily on uneven turf or in the dar$ without losing "alance? If you roll over in "ed do you feel di''y, li$e you will fall over? !o you ever hear ringing sound in your ears? If answered YES How often do you ring sounds in your ear(s)? Is it in one or both ears? Are you currently receiving hel for the ringing in your ear(s)? !o you ever e(perience a sensation of motion (either yourself or your environment), sensation of rotating, swaying or tilting? !o you sometimes feel as though you are a"out to fall? !o you ever feel nauseas when you are di''y? !o you ever feel any pain or itchiness in your ear? !o your ears ever feel "loc$ed or full? !o you ever e(perience any of the following symptoms? cold sweats, oscillopsia, nausea, vomiting, headaches, ata(ia, lightheadedness

"OMM&#!"A%!O# !o you have any roble"s in understanding s o#en words? Are you able to ic# u body language? !o you spea$? !o you tell stories well? (ma$ing words, sentences) !o you )se gestures * sym"ols to convey messages, e&g& sha$ing head to indicate disagreement or nodding head to indicate agreement? !o you have any difficulties with having a conversation with one person? !o you have any difficulties with having a conversation with more than one person? !o you have any difficulties discussing a specific topic with one

person? !o you have any difficulties discussing a specific topic with more than one person e&g& elections? !o you have any difficulties using for e(ample telephone, cellphones? !o you loo$ at peoples lips when they spea$, do you have to "e facing them?

$ile tam9a+an 1 Disfun:si penden:aran dilapor;an sendiri, pem9atasan partisipasi dan a;tivitas ;eter9atasan ;uesioner

Ban,,al: Nomor Pe erta: !#$ORMAS! DEMOGRA$!

Nama (pilihan): Se1 Pria Ban,,al 6ahir (dd / mm / yy): Alamat (op ional): Bahun Pendidi1an Formal: SAA% S%A%&S PER#!<A A#( 1. 2. Bida1 pernah meni1ah Saat meni1ah 3. Berpi ah +& 'ohabitatin, %& Bercerai (& !, men<adi< anda )anita

PE<ER=AA# SAA% !#!(

1.

Pe1er<aan yan, dibayar

+&Pen iunan

2.

)irau aha

.& Men,an,,ur (ala an

1e ehatan) 3.

Pe1er<aan non0dibayar ( u1arela*an2 amal)

3& Pen,an,,uran

(ala an lain) 4. Maha i *a

4 6ainnya

D5A7NOS5S M#D5S yan, ada Condi i Ce ehatan /tama ) arap "A%A%A# apa;a+ pasien MDR atau ,DR %- Pasien( 9& :& ;& %& Bida1 ada 1ondi i medi ada &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Sebuah 1ondi i 1e ehatan (penya1it2 ,an,,uan2 cedera) ada2 namun i"at atau

dia,no i tida1 di1etahui&

!#$ORMAS! <ESE A%A# S!#G<A% 'aporan Diri "linician Administered

,.1 Ba,aimana Anda menilai 1e ehatan "i i1 Anda pada bulan lalu= San,at ba,u Bai1 Moderat Bad San,at buru1

,./ Ba,aimana Anda menilai 1e ehatan mental dan emo ional Anda pada bulan lalu= San,at ba,u Bai1 Moderat Bad San,at buru1

,.0 Apa1ah Anda pernah dira*at di rumah a1it pada tahun lalu=

NO

!#S

+i$a Y%, se"ut$an alasan (s) dan untu$ "erapa lama? 9& @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@A @@@& @@@& @@@ 8ari :& @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@A @@@& @@@& @@@ 8ari ,.1 Apa1ah Anda men,on um i obat0obatan (bai1 yan, dire ep1an atau o$er the counter)=

NO

!#S

+i$a Y%, se"ut$an o"at utama

9& @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ :& @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

,.2 Apa1ah Anda mero1o1=

NO

!#S

,.3 Apa1ah Anda men,on um i al1ohol atau obat0obatan=

NO
Bemba1au: Al1ohol: Obat:

!#S

+i$a Y%, se"ut$an jumlah rata,rata harian @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

,.4 Apa1ah Anda men,,una1an peran,1at bantu eperti 1acamata2 alat bantu den,ar2 1ur i roda2 dll=

NO

!#S

+i$a Y%, se"ut$an @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@

,.5 D5 MASA 6A6/ B/6AN2 telah Anda memoton, 1embali (yaitu di1uran,i) 1e,iatan bia a Anda atau be1er<a 1arena $ondisi $esehatan Anda= (Penya1it2 cederaA ala an emo ional2 al1ohol2 pen,,unaan nar1oba)

NO

!#S

Ei1a ya2 berapa hari= @@@@@ Pertanyaan lain( ,. 6 Apa1ah ada yan, pernah men,ata1an 1epada Anda bah*a beberapa obat BB dapat mempen,aruhi penden,aran Anda=

NO

!#S

,17. Pernah1ah Anda be1er<a di lin,1un,an yan, bi in,=

NO

!#S

Ei1a ya2 ebut1an: @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

PE#&R&#A# $&#GS! %&-& Cey : D 0 Bida1 ada 1eru a1an2 9 0 penurunan MildA : 0 penurunan berat $&#GS! SE#SOR DA# #8ER! %pa$ah %nda memili$i masalah pendengaran suara dan pidato di se$itar %nda? %pa$ah %nda memili$i masalah pendengaran per"edaan antara suara yang "er"eda dan suara orang,orang? %pa$ah %nda memili$i masalah mengata$an di mana suara itu "erasal? %pa$ah %nda memili$i masalah mem"eritahu per"edaan antara suara pidato dan suara lainnya? %pa$ah %nda memili$i masalah lain dengan pendengaran %nda "ahwa saya tida$ "ertanya tentang? %pa$ah %nda mampu mencapai untu$ item atau mem"ung$u$ sam"il menjaga $eseim"angan %nda? (-isalnya meraih sesuatu di ra$ tinggi) %pa$ah %nda mampu "erjalan dengan mantap di rumput yang tida$ rata atau dalam gelap tanpa $ehilangan $eseim"angan? 7 1 /

+i$a %nda "erguling di tempat tidur %nda merasa pusing, seperti %nda a$an jatuh? %pa$ah %nda pernah mendengar suara dering di telinga %nda? $i#a "en%awab &YA& Sebera a sering Anda "enele on suara di telinga Anda (s)? A a#ah dala" satu atau #edua telinga? A a#ah Anda sedang "eneri"a bantuan untu# nada dering di telinga Anda (s)? %pa$ah %nda pernah mengalami sensasi gera$ ("ai$ sendiri atau ling$ungan %nda), sensasi "erputar, "ergoyang atau miring? %pa$ah %nda $adang,$adang merasa seolah,olah %nda a$an jatuh? %pa$ah %nda pernah merasa nauseas $eti$a %nda pusing? %pa$ah %nda pernah merasa sa$it atau gatal di telinga %nda? %pa$ah telinga %nda pernah merasa di"lo$ir atau penuh? %pa$ah %nda pernah mengalami salah satu dari gejala "eri$ut? "er$eringat dingin, oscillopsia, mual, muntah, sa$it $epala, ata$sia, ringan <OM&#!<AS! A a#ah Anda "e"ili#i "asalah dala" "e"aha"i #ata yang diuca #an? A a#ah Anda "a" u "enga"bil bahasa tubuh? %pa$ah %nda "er"icara? %pa$ah %nda "ercerita dengan "ai$? (-em"uat $ata,$ata, $alimat) %pa$ah %nda .una$an gera$an * sim"ol untu$ menyampai$an pesan, misalnya menggeleng$an $epala untu$ menunju$$an $etida$setujuan atau menganggu$$an $epala untu$ menunju$$an $esepa$atan? %pa$ah %nda memili$i $esulitan dengan memili$i perca$apan dengan satu orang? %pa$ah %nda memili$i $esulitan dengan memili$i perca$apan dengan le"ih dari satu orang? %pa$ah %nda memili$i $esulitan mem"ahas topi$ tertentu dengan satu orang? %pa$ah %nda memili$i $esulitan mem"ahas topi$ tertentu dengan le"ih dari satu pemilu misalnya orang? %pa$ah %nda memili$i $esulitan mengguna$an untu$ telepon misalnya, ponsel? %pa$ah %nda melihat "i"ir orang $eti$a mere$a "er"icara, apa$ah %nda harus menghadapi mere$a?