They Make Urine, Dont They?

BUBREZI:

Koliko se stvori primarnog urina dnevno? Koliko se urina ekskretuje dnevno?

Parametri bubrene funkcije kod odraslih

Minutni V srca: 4,500 - 6,000 ml/min Renalni protok krvi: 900 - 1,500 ml/min Renalni protok plazme : 540 - 900 ml/min GFR: 100 - 125 ml/min *Brzina protoka urina: 1 - 2 ml/min

*Zavisi od brzine reabsorbcije filtrirane tenosti, GFR

se podvrgava autoregulaciji i ostaje konstantna, ak i ako postoje varijacije u brzini renalnog protoka plazme i/ili minutnog volumena srca

Gde sve mogu nastati problemi u funkcionisanju urinarnog sistema

?
Parenhim bubrega

Bubreg

Ureteri

Ekskretorni sistem
Mokrana beika Uretra

Graa nefrona

Poremeaji funkcije bubrega

Mogu nastati zbog: 1) poremeaja u perfuziji bubrega (prerenalni poremeaji); 2) poremeaja u samom bubregu (renalni poremeaji) i 3) opstrukcije mokranih puteva (postrenalni poremeaji).

Poremeaji funkcija bubrega

Renalni poremeaji mogu nastati kao posledica poremeaja koji primarno zahvataju
glomerule (glomerulski), krvne sudove (vaskularni), tubule (tubulski) ili intersticijum (intersticijski).

Postmortem arteriogram bubrega

Renalna kortikalna cirkulacija

Glomerulski kapilari

Poremeaji funkcija bubrega

Poremeaji perfuzije bubrega
Dele se na: one koji nastaju zbog bolesti krvnih sudova bubrega (opstrukcija bubrenih krvnih sudova trombom, embolusom ili srpastim eritrocitima, ili direktno oteenje zidova krvnih sudova imunolokim faktorima, hipertenzijom ili zraenjem) i na one koji nastaju zbog poremeaja u sistemskoj cirkulaciji. ( efektivnog protoka krvi kroz bubreg nastaje u svim stanjima u kojima dolazi do minutnog volumena ili ukupnog perifernog otpora i dovodi do GF i insuficijencije bubrega prerenalnog tipa) * Poseban oblik cirkulatornih promena u bubregu pretstavljaju oni poremeaji koji u hroninoj insuficijenciji jetre, u tzv. hepatorenalnom sindromu (uzrok nastanka nije poznat; smatra se da bi mogao biti znaajan poremeaj sistema renin-angiotenzin, kao i neki endotoksini koji se u veoj koncentraciji nalaze u ovih bolesnika).

Poremeaji funkcija bubrega

Poremeaji funkcije glomerula

Shematski prikaz glomerulske barijere

ESL, endothelial cell surface layer (often referred to as the glycocalyx).

A. ta uslovljava kretanje vode i soluenata kroz kapilarni zid?

Hidrostatski (hidraulini) gradijent pritiska

B. ta se suprostavlja kretanju vode i tenosti kroz kapilarni zid ?

Struktura samog kapilarnog zida (permeabilnost) Koncentracija proteina u plazmi (Onkotski Pritisak)

Poremeaji funkcija bubrega Poremeaji funkcije glomerula Najei uzrok poremeaja funkcije glomerula je glomerulonefritis (GN). GN je bilateralno inflamatorno oboljenje bubrega koje se manifestuje proteinurijom i/ili hematurijom.

Poremeaji funkcija bubrega

GN O proteinuriji govorimo onda kada se mokraom izlui od 150 mg proteina /dan (normalno adultna osoba izlui do 150mg/dan i to uglavnom u formi albumina i Tamm-Horsffall-ovog mukoproteina). O hematuriji govorimo onda kada se mokraom dnevno izlui vie od milion eritrocita (nakon centrifugiranja mokrae u talogu se normalno nalazi 0-2 eritrocita u mikroskopskom vidnom polju pod uvelianjem x400, to iznosi oko 1 x 106 elija/ dan).

Poremeaji funkcije glomerula

GN zapravo nije nozoloki entitet, ve skup bolesti razliite etiologije i patogeneze koje primarno zahvataju glomerul. ovim terminom se esto opisuju i lezije glomerula koje nisu rezultat primarnog oboljenja bubrega, poput lezija u sistemskom lupusu eritematozusu (SLE) SEKUNDARNI GLOMERULONEFRITIS.

Poremeaji funkcija bubrega

GN Iako primarna lezija u GN zahvata glomerule, s napredovanjem procesa moe biti zahvaen ceo bubreg, te moe doi do razvoja bubrene (renalne) insuficijencije.

Poremeaji funkcija bubrega

GN U zavisnosti od distribucije patolokog procesa, GN se dele na:

difuzne (zahvataju sve glomerule), fokalne (zahvataju samo neke glomerule) i lokalne (samo deo glomerula, npr. jednu kapilarnu petlju).

GN

Poremeaji funkcija bubrega

Na osnovu patogenetskih mehanizama, GN se dele na:

izazvane imunskim kompleksima reakcija III tipa (poststreptokokni GN; idiopatski membranski GN; GN u serumskoj bolesti, itd.)
[At na egzogene (tue belanevine u serumskoj bolesti, Ag bakterijskog, virusnog ili parazitarnog porekla) ili endogene (delovi DNA, autologi imunoglobulini, tumorski Ag, tireoglobulin) neglomerulske Ag stvaraju cirkuliue komplekse At-Ag, koji se pasivno taloe u glomerulu. Fiksacija komplementa i oslobaanje imunolokih medijatora dovodi do oteenja glomerula i razvoja inflamatorne reakcije.]

nefrotoksine, izazvane At protiv glomerularne membrane - reakcija II tipa (rapidno progresivni GN). ili elijama posredovanim oteenjem-reakcija kasne preosetljivosti-reakcija IV tipa

[Oteenje glomerula uzrokuju At usmerena protiv antigena na povrini elija glomerula aktivacijom komplementa ili At posreduju u elijskoj destrukciji ADCC (cell cytotoxity dependent on atibody)]

(T limfociti prepoznaju Ag, akumuliraju se na mestu gde se on nalazi i njihovi produkti dovode do oteenja elija

Poremeaji funkcije bubrega

GN Na osnovu klinikog toka, dele se na: akutne, subakutne i hronine.

Poremeaji funkcije bubrega

Akutni GN
nastaje obino (1- 2 nedelje) posle streptokokne (izavane bhemolitikim streptokokom grupe A) infekcije drela ili koe (PSGN).
Do oteenja glomerula dovode At koja se stvaraju na neke komponente zida streptokoka i ona obrazuju cirkuliue komplekse sa Ag. Kompleksi At-Ag se deponuju u membrani glomerula, dovode do aktivacije komplementa i oteenja membrane. Na mestu oteenja dolazi do agregacije PMN i trombocita. Fagocitoza i oslobaanje lizozomalnih enzima vode daljoj destrukciji bazalne membrane i elija endotela. Kao odgovor na oteenje dolazi do proliferacije endotelnih elija, zatim mezangijskih, a kasnije i epitelnih.

Poremeaji funkcije bubrega

Akutni GN
Usled poveanja propustljivosti kapilarne membrane dolazi do pojave
proteina (proteinurija) (Proteinurija obino nije dovoljna da izazove hipoalbuminemiju) i eritrocita u mokrai (hematurija).

GF, pa sledstveno tome, ekskrecija natrijuma, vode i azotnih jedinjenja koja se normalno izluuju mokraom, te se javlja oligurija, edemi (nefritisni edemi) i azotemija (poveanje koncentracije azotnih jedinjenja u plazmi).

Zbog oteenja krvnih sudova (vaskulitis) edemska tenost je bogata proteinima. Smatra se da koncentracije aldosterona (zbog razvoja edema i smanjenja efektivnog volumena ekstracelularne tenosti) takoe uestvuje u retenciji soli i vode. Gotovo uvek javlja se i umerena hipertenzija (verovatno zbog poveanja volumena ekstracelularne tenosti, a moda i zbog vazospazma).

Znak/simptom
Proteinurija

Mehanizam
Izmenjena permeabilnost kapilarnog zida

Hematurija
Azotemija Oligurija/anurija Edem Arterijska hipertenzija

Gubitak integriteta kapilarnog zida

Smanjeno izluivanje azotnih metabolikih produkata Smanjena glomerulska filtracija Poveano zadravanje vode, Poveano luenje aldosterona Zadravanje tenosti i poremeena regulatorna uloga bubrega

Poremeaji funkcije bubrega

Akutni GN

Kod dece bolest se zavrava kompletnim ozdravljenjem u 90% sluajeva (u odraslih u 30-50%), u 2-5% sluajeva zavrava se letalno u akutnoj fazi, a u preostalim sluajevima prelazi u subakutni oblik (rapidno progresivni GN) ili u hronini GN. Mada je PSGN najei oblik akutnog GN, ovom obliku pripadaju i GN koji se javljaju posle subakutnog bakterijskog endokarditisa, malarije, anafilaktoidne purpure, kao i u nekim kolagenozama.

Poremeaji funkcije bubrega

Subakutni oblik GN, oznaava se i terminom rapidno progresivni GN (engl. rapidly progressive glomerulonephritis) je renalna bolest sa osobenim klinikim i morfolokim karakteristikama. Kliniki se manifestuje
hematurijom, proteinurijom i rapidno progresivnom azotemijom

koja dovodi do letalnog ishoda u toku 2 godine.

Poremeaji funkcije bubrega

Subakutni oblik GN Tipian predstavnik ovog oblika GN je Goodpasture-ov sindrom. To je retko, autoimunsko, autoAt posredovano, oboljenje u kojem dolazi do oteenja unutranjih organa, pre svega plua i bubrega. Tipina klinika slika ukljuuje rekurentna pluna krvarenja sa razvojem anemije i oteenje bubrega koje vodi razvoju progresivne renalne insuficijencije. U krvi ovih pacijenta nalaze se autoAt usmerena protiv bazalne membrane glomerula bubrega i alveola plua, koja zajedno sa komponentama komplementa, formiraju depozite du ovih membrana. Oteenje tkiva nastaje kao rezultat komplementom posredovane citotoksinosti i zavisne od At elijama posredovane citotoksinosti (ADCC).

Poremeaji funkcije bubrega

Hronini GN karakterie spora, progresivna destrukcija glomerula. U veini sluajeva nije vezan za akutni ili subakutni GN, ve se on razvija kao de novo oboljenje. Poetak je obino neprimetan, tako da se bolest otkriva tek kada se jave simptomi hronine bubrene insuficijencije. Zavisno od stadijuma bolesti, javlja se poliurija ili oligurija, proteinurija razliitog stepena, hipertenzija i progresivna azotemija.

Poremeaji funkcijE bubrega

Hronini GN

U 50% obolelih javlja se tzv. nefrotski sindrom, koji karakterie:

masivna proteinurija, hipoalbuminemija, edemi (nefrotski edemi), hiperlipidemija i hiperkoaguabilnost krvi.

*Ovaj sindrom se javlja i u sklopu nekih bolesti koje sekundarno pogaaju bubreg (dijabetes, amiloidoza).

Nefrotski sindrom
A) Hipoalbiminemija zbog
proteinurije dnevno se izlui vie od 3,5 g proteina (zavisno od stepena propustljivosti membrane glomerula, veliine GF i koncentracije albumina u plazmi). sinteze proteina u jetri (mogue zbog prisustva nekog cirkuliueg inhibitora), anoreksije i promene katabolizma albumina u bubrenim tubulima.

Nefrotski sindrom
B) Nefrotski edemi: zbog hipoalbiminemije dolazi do koloidnoosmotskog pritiska plazme, to onda uzrokuje transudaciju tenosti iz kapilara u intersticijalni prostor i posledino, razvoj hipovolemije, usled ega se:

1. smanjuje perfuzija bubrega i aktivira sistem reninangiotenzin-aldosteron* i 2. aktiviu volumenski receptori, to dovodi do s poveanog oslobaanja ADH*, 3. se oslobaanje natriuretskog hormona.
* Poveano oslobaanje aldosterona i ADH, dovodi do retencije soli i vode i daljeg pogoravanja edema.

Nefrotski sindrom
iz jo uvek nepoznatih razloga, dolazi i do fosfolipida i triglicerida u plazmi. lipidurije

poveanja koncentracije holesterola,

hiperkoaguabilnosti krvi (gubitak antitrombina III, smanjuje se nivo ili aktivnost proteina C, S,hiperfibrinogenemija) sa pojavom venske i arterijske tromboze,
posebno tromboze bubrene vene.

Poremeaji funkcija bubrenih kanalia

Poremeaji funkcije bubrega

Poremeaji funkcije bubrega

Poremeaji funkcija bubrenih kanalia
opti selektivni.

Poremeaji funkcije bubrega

Opti poremeaji funkcija bubrenih kanalia U bubrenim bolestima graa i funkcija tubula i okolnog intersticijuma se vrlo esto naruava, bilo primarno ili sekundarno. Primarna oteenja nastaju najee zbog delovanja: razliitih toksina, ishemije, infektivnih agenasa, imunolokih faktora, opstrukcije tubula i razvojnih anomalija. Ove bolesti su ujedno i najei uzrok bubrene insuficijencije. Sekundarna oteenja nastaju kao posledica GN, vaskularnih bolesti bubrega ili opstrukcije mokranih kanala.

Renalna infekcija: putevi

Home Page

Poremeaji funkcije bubrega

Opti poremeaji funkcija bubrenih kanalia
U poetku primarne tubulointersticijske bolesti glomeruli nisu pogoeni, tako da se u mokrai ne nalazi mnogo patolokih elemenata. S razvojem bolesti javlja se:

Umerena proteinurija (< 1,5 g/dan), usled gubitka malih koliina albumina i proteina male molekulske mase koje oteeni tubuli ne mogu resorbovati. Proteinurija se moe poveati ako oteene elije tubula zaepe (obstruiraju) lumen tubula i dovedu do sekundarnog oteenja glomerula i/ili do poremeaja u njihovom snabdevanju krvlju.

Poremeaji funkcije bubrega

Opti poremeaji funkcija bubrenih kanalia
U mokrai se mogu nai i
elije tubula, granulirani i elijski cilindri (cilindrurija), eritrociti u veem broju (eritrociturija, hematurija), masa bakterija u mokrai (bakteriurija), leukociti u veem broju (leukociturija, pojava vee kolicine leukocita ili gnoja = piurija); nakon centrifugiranja mokrae normalno se u talogu nalazi 0-2 leukocita u mikroskopskom vidnom polju velikog poveanja x400). pojava veeg broja leukocita u mokrai; nakon centrifugiranja normalne mokrae u talogu se moe nai 0-2 leukocita u mikroskopskom vidnom polju velikog poveanja x400).

Tubulske elije u sedimentu urina

Renalni Tubulski Epitel

Hematurija

Pyuria

Bakteriurija

CILINDRI

Hijalini cilindri

How many casts do you see?

Fini granularni cilindri

Grubi granularni cilindri

Eritrocitni cilindri

Leukocitni cilindri

Epitelni cilindri

Lipidni cilindri

iroki cilindri

Votani cilindri

Poremeaji funkcije bubrega

Opti poremeaji funkcija bubrenih kanalia
Cilindri u osnovi imaju Tamm-Horsfall-ov mukoprotein, koji seceniraju elije ushodnog dela Henlejeve petlje i distalnih tubula, a koji prelazi u stanje gela pri niskom pH mokrae, pri dehidrataciji, ili pod uticajem mioglobina, hemoglobina, albumina, i dobija oblik lumena kanalia u kojem nastaje (distalni i sabirni kanalii). U gel nastalih cilindara mogu se uklopiti raznovrsne elije, pa tako nastaju eritrocitni, leukocitni, cilindri. Zbog oteenja funkcija tubula gotovo uvek dolazi do gubitka sposobnosti koncentrisanja mokrae i izluivanja kiselina, a moe doi i do gubitka soli.

Poremeaji funkcije bubrega

Selektivni poremeaji funkcija bubrenih kanalia Selektivni poremeaji funkcija bubrenih kanalia manifestuju se kao promena jedne ili vie funkcija tubula. veina tih poremeaja je nasledna, uslovljena promenama na nivou gena koji kontroliu sintezu specifinih nosaa ili enzima, potrebnih za prenos pojedinih supstanci u bubrenim kanaliima. posledica su promene u izluivanju pojedinih elektrolita (natrijum, kalijum, kalcijum, fosfati), aminokiselina (lizin, arginin, ornitin i cistein u cistunurija, neutralnih i aromatskih aminokiselina u Hartnup-ovoj bolesti) ili glukoze.