You are on page 1of 1

Z AJEDNIKA IZJAVA

o ivotu u izvanbranoj zajednici

Danka Pongs, roena 24.02.1973. u Dusseldorfu, Njemaka, OIB 44750767693, sa mjestom prebivalita u
Zadru, Novigradska 29, Republika Hrvatska,
i
Aleksandar Samac, roen 10.09.1966. u Lukavcu, Bosna i Hercegovina, putna isprava br. A1682215
izjavljujemo slijedee:
Od 31.12.2009. godine ivimo u izvanbranoj zajednici kao izvanbrani drugovi a u skladu sa l.3 Obiteljskog
zakona RH. Izjavu podnosimo zbog ostvarivanja prava na produeni boravak za stranca.
POTPIS PODNOSITELJA IZJAVE:
Danka Pongs
_______________

Aleksandar Samac
________________

IZJAVE SVJEDOKA:
Svojim potpisom potvrujemo izjavu Danke Pongs i Aleksandra Samca o zajednikom ivotu u izvanbranoj
zajednici.
Plea eljka, OIB 49697246224, Novigradska 29, Zadar
______________
Buovac Venka, OIB 39006964262, Zadar
______________

U Zadru, dana 17.10.2013.

You might also like