KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdek n Tel!. "#$%&' (&$)* F +. (,*(- Dek n (.-)) PO B/+ ). P d n0 ,%&,% e1m il2 3k,4n nd5!d0.6isi/n.net.id No. Lulus Fakultas : No. Lulus Unand :

BIODATA MA7ASIS8A 1. Nama

2. !. ". 1. .. #. . 0. 10. 11. 12. 1!. 1". 11. 1.. : HANNA KHAIRAT, S.Ked

Buku Pokok : 0 10!120"# $en%s Kelam%n : Lak%&lak% ' Pe(em)uan*+ Tem)at'T,l La-%( : Padan,' 1. /e% 1001 Ne,e(% Asal : Padan, Status Pe(ka2%nan : Ka2%n ' Belum Ka2%n ' $anda *+ U(utan Anak ke : 1 da(% ! 3e(sauda(a A,ama : 1. Islam 2.P(otestan !. Katol%k ". Bud-a 1. H%ndu *+ Fakultas : K456KT4RAN UNAN5 $u(usan'P(o,(am Stud% : S. Ked , SP.1 , 5okte( Umum *+ Penda7ta(an Pe(tama d% Unand : 200 Selesa% Pend%d%kan : 201" Lama Stud% : Asal S/U : S/A Ne,e(% 1 Padan, Alamat d% Padan, : Kom) Pal%mo Inda- Blok A No ! Padan, I8a9a- S/U Ta-un : 200 A:AH IBU

1#. 6RAN; TUA a. Nama 3. Tem)at'T,l La-%( ?. A,ama d. Pend%d%kan e. Peke(8aan'$a3atan 7. Alamat Len,ka) 1 . Nama Iste(% ' Suam% 10. Nama Anak

: : : : : : : :

I(. Suna(<o, /. 4n, =enn< 5a(t% Sa2%t Se3e(an,'11 /e% 101 Padan,'1 No>em3e( 10.. 1.Islam 2.P(otestan !. Katol%k ". Bud-a 1. H%ndu*+ S2 5! PNS I3u Ruma- Tan,,a Kom) Pal%mo Inda- Blok A No ! Padan, & 1. & 2. & !. & Padan,, 21 Fe3(ua(% 201" 5%%s% den,an se3ena(n<a ole-,

/en,eta-u%, @ak%l 5ekan I

d(. R%na ;ust%a, S)KK NIP. 10."0 1010010!2001 *+ Ao(et <an, t%dak )e(lu

Hanna K-a%(at, S.Ked NBP. 0 10!120"#

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdek n Tel!. "#$%&' (&$)* F +. (,*(- Dek n (.-)) PO B/+ ). P d n0 ,%&,% e1m il2 3k,4n nd5!d0.6isi/n.net.id

No. Lulus Fakultas : No. Lulus Unand :

DATA ALUMNI UNTUK 8ISUDA KE II TA7UN ,#&) 1. Nama 2. $en%s Kelam%n !. Tem)at'T,l. La-%( ". Status Pe(ka2%nan 1. No. Buku Pokok .. Fakultas #. $u(usan'P(o,(am Stud% 0. Tan,,al Lulus 10. Lama Stud% 12. P(ed%kat Lulus 1!. $udul Sk(%)s% B*+ 1". 5osen Pem3%m3%n, 11. Asal S/U 1.. Nama 6(an, Tua 1#. Peke(8aan 6(an, Tua 1 . Alamat 6(an, Tua : HANNA KHAIRAT, S.Ked : Lak%&lak% ' Pe(em)uan*+ : Padan,' 1. /e% 1001 : Ka2%n ' Belum Ka2%n ' $anda *+ : 0 10!120"# : Kedokte(an Unand : 5okte( Umum , SP 1 , S.Ked *+ : : : /emuaskan ' San,at /emuaskan *+ : && : && : S/A Ne,e(% 1 Padan, : I(. Suna(<o, /. 4n, : PNS =enn< 5a(t% I3u Ruma- Tan,,a

. Penda7ta(an Pe(tama d% Un%>. Andalas : Ta-un 200

11. Indeks P(estas% Kumulat%7 :

: Kom) Pal%mo Inda- Blok A No ! Padan,

/en,eta-u%, @ak%l 5ekan I

Padan,, 21 Fe3(ua(% 201" :an, men<atakan,

d(. R%na ;ust%a, S)KK NIP. 10."0 1010010!2001

Hanna k-a%(at, S.Ked NBP. 0 10!120"#

*+ Ao(et <an, t%dak )e(lu B*+ Han<a untuk S.Ked

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdek n Tel!. "#$%&' (&$)* F +. (,*(- Dek n (.-)) PO B/+ ). P d n0 ,%&,% e1m il2 3k,4n nd5!d0.6isi/n.net.id

SURAT P4RN:ATAAN
Sa<a <an, 3e(tanda tan,an d% 3a2a- %n% men<atakan den,an sesun,,u-n<a 3a-2a data sa<a <an, akan d%?antumkan dalam ijazah <an, sa<a te(%ma adala- :

Nama No. Buku Pokok Tem)at'Tan,,al La-%( $u(usan P(o,(am Stud%

: HANNA KHAIRAT : 0 10!120"# : Padan,' 1. /e% 1001 : Kedokte(an Umum : Pend%d%kan 5okte(

5em%k%anla- )e(n<ataan %n% sa<a 3uat den,an sesun,,u-n<a dan atas kekel%(uan da(% )e(n<ataan %n% adala- tan,,un, 8a2a3 sa<a send%(%.

/en,eta-u%, @ak%l 5ekan I

Padan,, 21 Fe3(ua(% 201" :an, men<atakan,

d(. R%na ;ust%a, S)KK NIP. 10."0 1010010!2001

Hanna K-a%(at, S.Ked NBP. 0 10!120"#

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdek n Tel!. "#$%&' (&$)* F +. (,*(- Dek n (.-)) PO B/+ ). P d n0 ,%&,% e1m il2 3k,4n nd5!d0.6isi/n.net.id

SURAT KETERAN9AN PEN9AMBILAN IJA:A7

5ekan Fakultas Kedokte(an Un%>e(s%tas Andalas den,an %n% mene(an,kan 3a-2a : Nama No. Buku Pokok $u(usan'P(o,(am Stud% : HANNA KHAIRAT, S.Ked : 0 10!120"# : 5okte( Umum, SP1, Sked*+

Tela- men<elesa%kan se,ala sesuatun<a <an, 3e(-u3un,an den,an Fakultas Kedokte(an Un%>e(s%tas Andalas ole- <an, 3e(san,kutan. 5en,an dem%k%an I8a9a- <an, 3e(san,kutan tela- da)at d%3e(%kan sesua% den,an )(osedu( <an, 3e(laku.

Padan,, 21 Fe3(ua(% 201" Ke)ala Pe()ustakaan Un%>e(s%tas Andalas @ak%l 5ekan I,

NIP. Pen,u(us Ko)e(as% /a-as%s2a Un%>e(s%tas Andalas

d(. R%na ;ust%a, S)KK NIP. 10."0 1010010!2001

/en,eta-u%'5%setu8u% 6le-: Ke)ala B%(o Adm%n%st(as% Akadem%k dan Kema-as%s2aan

NIP. Aatatan: 1. 5%3uat (an,ka) ! 2. Ao(et <an, t%dak )e(lu