03-Apr-14

PRINCIPI REHABILITACIJE OSOBA SA OTEENJEM CNS-a

Laslo virtlih

Najei etioloki uzronici oteenja CNS-a su vaskularna oboljenja, trauma, zatim degenerativna oboljenja CNS-a, benigni i maligni tumori i drugo

Koje su najznaajnije posledice oteenja CNS-a u procesu rehabilitacije?

POREMEAJ MOTORNIH FUNKCIJA -sindrom oteenja gornjeg motornog neurona (spasticitet, rigiditet) -poremeaj koordinacije (cerebelarna, spinalna ataksija) -nevoljni pokreti (tremor, horea, atetoza)

POREMEAJ SENZIBILITETA (povrnog i dubokog) POREMEAJ VEGETATIVNIH FUNKCIJA (srca, mokrane beike i creva itd.) OTEENJE KOGNITIVNIH FUNKCIJA, KOMUNIKACIJE, PSIHIKI POREMEAJI

Sa kojim problemima emo se suoiti u procesu rehabilitacije ne zavisi u biti od etiologije ve prvenstveno od lokalizacije i rasprostranjenosti oteenja

Incidenca CVI je oko 180 na 100.000 stanovnika ( u Beogradu ima 7000 novih sluajeva godinje) 10-20% umire u prvih mesec dana preivljavanje preko 5 godina u proseku je 56% u mukaraca i 64% u ena

03-Apr-14

Cilj rehabilitacije vie nije da pacijent po zavrenom leenju, naui da maksimalno koristi preostale funkcije u funkcionalnom osposobljavanju, ve je to restoracija izgubljenih i oteenih funkcija radi to uspenije reintegracije u porodicu i drutvo.

Taj aktivni pristup podrazumeva i primenu odreenih postupaka i poetak rehabilitacije u ranoj fazi leenja to je dovelo do skoro potpunog brisanja granice izmeu pojmova restorativne neurologije i medicinske rehabilitacije

METODOLOKI PRISTUP
Kako je rehabilitacija po svojoj sutini funkcionalno osposobljavanje, pre postavljanja kratkoronih i dugoronih ciljeva, neophodno je izvriti detaljnu funkcionalnu procenu osobe sa oteenjem CNS-a

FUNKCIONALNA PROCENA
Funkcionalna dijagnostika Opti kliniki funkcionalni testovi Testovi praenja i evaluacije motornog oporavka Testovi praenja i evaluacije kognitivnog oporavka

FUNKCIONALNA DIJAGNOSTIKA a. neurofizioloka:

Transkranijalna magnetna stimulacija (evaluacija eferentnih puteva od koretksa do miia) Somatosenzorno (SEP), auditivno (AEP), vizuelno (VEP) i motorno (MEP) evocirani potencijali (evaluacija aferentnih puteva) Stimulaciona elektromiografija: H-refleks i F talas (aktivacija segmentnih motoneurona na aferentnu stimulaciju)

Kvantitativna polielektromiografija (analizira se aktivacija motornih jedara u prednjim rogovima kimene modine) Elektroencefalografija(analizira modane elektrine aktivnosti) Funkcionalna NMR i dr.

03-Apr-14

b. klinika:
Neuroloki testovi kao Scandinavian neurological stroke scale, NIH skor, Glasgow coma scale i sl. (procena i kvantifikacija oteenja CNS-a) Prognostiki testovi (prognoza oporavka na osnovu specifinih parametara neurolokog oteenja) Neuropsiholoki testovi za procenu oteenja kognitivnih funkcija

PRIMENA FUNKCIONALNE DIJAGNOSTIKE

PROFILIRANJE PROMENJENE NEUROKONTROLE DIJAGNOSTIKA KLINIKI NEPREPOZNATLJIVIH MANIFESTACIJA NOVE NEUROKONTROLE PROGNOZA ISHODA OPORAVKA PROCENA PROFILA I KVANTIFIKACIJA SPASCITITETA IZBOR TERAPIJSKIH INTERVENCIJA

OPTI FUNKCIONALNI TESTOVI

Da bi se procenila teina funkcionalnog oteenja konstruisani su brojni testovi koji numeriki ocenjuju sposobnost izvravanja odreenih zadataka iz domena samozbrinjavanja, aktivnosti dnevnog ivota, mobilnosti, spretnosti, komunikacije, kognicije i socijalizacije. Oni daju sliku funkcionalnih sposobnosti jednike u odreenom trenutnku i omoguavaju procenu funkcionalnog oporavka u toku i po zavrenoj rehabilitaciji

TESTOVI PRAENJA I EVALUACIJE MOTORNOG OPORAVKA

Predstavljaju specifine testove za detaljnu analizu elemenata oporavka motornih funkcija. Pored opte prihvaenih testova: FuglMeyer, Brunstrom, u literaturi se sve vie sreu specifini testovi za samo pojedine elemente motornog oporavka.

TESTOVI PRAENJA I EVALUACIJE KOGNITIVNOG OPORAVKA Za neuropsihijatrijsku dijagnostiku u rehabilitaciji se koriste testovi koji su rehabilitaciono orijentisani, to znai da su usmereni na otkrovanje specifinih oteenja, na koji nain funkcionie oteeni kognitivni sistem i koji su rezervni potencijali ouvani na kojima treba graditi terapijski plan.

PRINICIPI TERAPIJE
Po kompletnoj obradi i timskoj funkcionalnoj proceni osobe sa oteenjem CNS-a, neophodno je postaviti kratkorone i dugorone ciljeve rehabilitacije i prema njima napraviti plan leenja, tj. plan aktivnosti. Osnovne grupe problema kod oteenja CNS-a vezane su za promenjenu (funkcionalno neadekvatnu) neurokontrolu i oteenje kognitivnih funkcija

03-Apr-14

CNS

NEUROKONTROLA

PNS

PROVOENJE

MIII

GENERISANJE SILE

RESTORACIJA MOTORNIH FUNKCIJA

Motorna kontrola se definie kao: voljna, refleksna ili automatska aktivnost CNS-a integrisana sa povratnim signalima iz spoljne sredine i unutranjosti organizma Ona ukljuuje mehanizme planiranja, pripreme i egzekucije pokreta od strane CNS-a SPINALNI REFLEKSI

Proprioceptivni refleksi Nociceptivni refleksi Vegetativni refleksi

Proprioceptivni refleksi (miotatiki refleksi)

Monosinaptiki - sastoji se iz 2 neurona Strogo lokalizovan - zavreci motoneurona i receptori u istom miiu
Uloga: zatita miia od pasivnog istezanja ime se obezbeuje stalnost duine miia i poloaja zgloba pri odreenim poloajima tela

03-Apr-14

Nociceptivni refleksi (odbrambeni refleksi)

- Fleksija ekstremiteta na strani nadraaja - Ekstenzija ekstremiteta suprotne strane

Vegetativni refleksi
- Parijetalni - Visceralni

SPINALNI MEHANIZMI INHIBICIJE - Reciprona inhibicija - Dezinhibicija - Presinaptika inhibicija - Povratna inhibicija preko Renshow elija

OTEENJE CNS - NEUROLOKI DEFICIT

izmenjena neurokontrola motornih aktivnosti

Znaci i simptomi oteenja GMN

Gubitak denjatva Usporenost pokreta Gubitak miine snage (slabost) Spasticitet Patoloka hiperrefleksija Patoloki refleksi Pseudobulbarna (spastina bulbarna) paraliza

restorativna neurologija i rehabilitacija

spontani oporavak

ISHOD

03-Apr-14

Klinike karakteristike disfunkcije GMN

Pozitivni simptomi
Spasticitet
Povien tonus miia Pojaani MTR irenje refleksnog odgovora na ekstenzore klonus

Dezinhibija fleksornih odgovora

Negativni simptomi

Znak Babinskog Masivne sinergije

Gubitak denjatva Slabost

Reoloke promene spastinog miia

Tvrdoa Kontrakture Fibroza Atrofija

Gubitak selektivne kontrole miia i segmenata ekstremiteta

Generisanje neadekvatne sile Sporost pokreta

Spasticitet je poremeaj senzomotornog sistema koji se karakterie poveanjem miinog tonusa koji je zavisan od brzine pokreta, sa pojaanim tetivnim refleksima usled hiperekscitabilnosti refleksa na istezanje...
Mazer i Brin, 1997

Spasticitet: patofiziologija
Nije u potpunosti jasna, uprkos istrazivanjima Prekid silaznih inhibitornih puteva Rearanzman spinalnih neuronskih mreza

Fenomeni koji esto prate spasticitet

Abnormalni koni refleksi (znak Babinskog) Spastina distonija
Kontrakcija miia prisutna u miru, zavisno od toninog izduivanja Uzrokuje znaajne deformitete

Spastina ko-kontrakcija

Ekstra-segmentna ko-kontrakcija

Prisutna abnormalna kontrakcija antagonista tokom voljne aktivacije agonista

Abnormalna kontrakcija daleko od miia ukljuenog u voljnu aktivnost

Klinicki spektar spastickog sindroma

Hemisferni (dekortikacioni spasticitet) Mozdano stablo (decerbracioni spasticitet) Kicmena mozdina

Spasticitet kao deo sindroma oteenja gornjeg motornog neurona esto je dominantan problem u restoraciji motornih funkcija. Savremeno shvatanje da spasticitet nije samo poveana nadraljivost na istezanje miia, ve je deo promenjne voljne i preprogramirane motorne kontrole, ukazuje da na cilj ne treba da bude suzbijanje spasticiteta ve pre njegova modulacija radi efikasnijeg i funkcionalnijeg korienja rezidualne motorne aktivnosti

03-Apr-14

MODULACIJA SPASCITITETA
Medikamentozna terapija Fizikalna terapija Rekonstruktivna i korektivna hirurgija Ortotsko-protetske mere

I. MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA Opta primena: diazepami (polisinaptinom inhibicijom deluju u predelu modanog stabla i kimene modine), chlordiazepoxid (spinalni refleks), baclofen (mono i polisinaptiki refleksi, kimena modina), carisoprodol (blokira interneurone u forematio reticularis i kimenoj modini) i dr.

Poseban vid opte medikamentozne terapije je intratekalna primena baklofena (baklofen-pumpa) ili morfijuma (morfijum-pumpa).

Lokalna primena hemijskih substanci: alkohol ili rastvor fenola (destrukcija nerva ili motorne ploe miia), botulinum toksin (ireverzibilni blok neuromiine ploe)

II. FIZIKALNA TERAPIJA

Kineziterapija je najstarija ali i najefikasnija metoda restoracije motornih funkcija. Ciljana aferentna stimulacija specifinih struktura i centara CNS-a ponavljanjem adekvatnih pasivnih i aktivnih pokreta pokazala se uspenom u procesu reorganizacije i funkcione substitucije kod oteenja CNS-a

Specifini kineziterapijski programi kao to su Bobat, PNF ili Brunstrom, koncepcijski i po tehnikama se razlikuju ali zajedniko im je korienje aferentne stimulacije rezidualnih i promenjenih elemenata neurokontrole

03-Apr-14

Kao pomo navedenim programima ( u cilju smanjenja opteg tonusa miia i prevencije kontraktura i dekubitusa), treba koristiti tehnike pozicioniranja tela i glave u leeem (naroito na stomaku), sedeem i stojeem poloaju, zatim dugotrajno istezanje pojedinih miinih grupa pozicioniranjem ili pomou ortoza u korektivnom poloaju.

Tehnike relaksacije i sporih pokreta (sa ili bez biofeedback-a), ispod nivoa brzine istezanja miia koji bi doveo do pojave spazma ili klonusa, koriste se za smanjenje ekscitabilnosti segmentnih refleksa-korienjem rezidualnih funkcija

TERMOTERAPIJA
Aplikacija leda smanjuje spasticitet miia na nekoliko sati deaferentacijom nadraaja iz konih receptora i delovanjem na gama-aferentni sistem. Vlana toplota takoe dovodi do refleksnog oputanja tonusa.

FUNKCIONALNA NEUROMIINA ELEKTROSTIMULACIJA (FES)

koriste se tehnike:

-aferentna stimulacija spinalnih i supraspinalnih centara sa ciljem inhibicije ili ekscitacije aktivnosti grupa nervnih elija -eferentna stimulacija nerava i miia u cilju izazivanja miine kontrakcije -lokalno delovanje na trofiku i metabolizam okolnog tkiva

Kod oteenja CNS-a, najee koristimo FES: Za smanjenje spascititeta u savlaivanju neglekt sindroma u prevenciji i savlaivanju kontraktura u leenju dekubitusa

III. REKONSTRUKTIVNA I KOREKTIVNA HIRURGIJA

Ponekad se u fukcionalnom osposobljavanju kada se ostalim postupcima ne dobije zadovoljavajui rezultat, nametne potreba za odreenim hirurkim intervencijama:

za restoraciju pokreta

Tenotomije, transpozicije tetiva i miia, rekonstrukcija pleksusa ili perifernog nerva, dorzalne rizotomije i druge funkcionalne intervencije

03-Apr-14

IV. ORTOTIKA I PROTETIKA

U PROCESU REHABILITACIJE OSOBA SA OTEENJEM CNS-a, ESTA JE POTREBA ZA PRIVREMENIM I TRAJNIM POMAGALIMA.

Korektivne ine za gornje i donje ekstremitete za prevenciju ili savljaivanje kontraktura, ortoze za stabilizaciju pojedinih zglobova u raznim fazama restoracije pokreta se rutinski primenjuju