Zapaljenska oboljenja donjeg genitalnog trakta vulve, vagine i grlia materice

Doc dr Ljiljana Mladenovi Segedi

Upale vulve - Vulvitisi

Vulva ima rezidentnu bakterijski floru koja se ne moe eradicirati : Acinetobacter, Corynebacterium, Micrococcus, Peptostreptococcus i Staphylococcus.

Primarne
a) Virusne - molluscum contagiosum - Condylomata acuminata (HPV 6, 11) - Herpes genitalis Bakterijske - Bartholinitis (empyema gl. Bartholini) - piodermije izazvane sa Staphilococcus aureus (foliculitis, furunculus, carbunculus, impetigo, erythema, erysipelas, hidradenitis suppurativa) - granuloma inguinale - lymphogranuloma venereum - chancroid - sifilis Parazitarne - Pediculosos pubis - Scabies

b)

c)

Sekundarne (vulvovaginitisi):
- Candidiasis - Tricomoniasis - Meovite bakterijske infekcije

Virusne upale vulve Condylomata acuminata iljati kondilomi

- polno prenosiva bolest - prisutna kod oko 30% sex. aktivnih ena a kod njih 10% je kliniki manifestna - Infekcija je obino veim brojem tipova - Uzronik: HPV 6,11 (DNA virus) - Visoko kontagiozna (60%) - Th: 10-25% podofilin Krioterapija Elektrokoagulacija Ekcizija - Lezije vee od 2 cm - obavezno biospija i PH verifikacija

Virusne upale vulve Herpes genitalis

-

Prevalencija u visoko-razvijenim zemljama je oko 30% U zemljama u razvoju do 74%

Visoko kontagiozno oboljenje (75%) Uzronik HSV tip 1 (20%) i tip 2 (80%) Inkubacija 4 - 6 dana Klinika slika: parestezije vulve, pojava vezikula koje prskaju i prelaze u veoma bolne ulceracije, temperatura, limfadenopatija Istovremeno promene mogu biti i u vagini i na grliu materice Ulkusi zarastaju nakon 2-4 nedelje esti recidivi (4-5 x godinje) Virus se nalazi u genitalnom sekretu i moe se preneti pri vaginalnom poroaju na dete , to moe imati za posledicu sistemsku infekciju sa encefalitisom.

- terapija: Acyclovir tbl 400 mg 3x1 Acyclovir tbl 200 mg 5x1

Acyclovir unguentum lokalno

Virusne upale vulve Molluscum contagiosum

Uzronik poxvirus (DNA) Polno prenosiva bolest (direktan kontakt ili preko pekira) Inkubacija: nekoliko dana do nekoliko meseci Kliniki esto asimptomatska bolest. Manifestna forma: pojava pojedinanih ili grupisanih ptomena- papulaveliine 1-5 mm, poluloptastog oblika, nenog perlastog izgleda sa diskretnim udubljenjem u centru. Promene ne bole, a ako doe do sekundarne bakterijske infekcije jako svrbe. eanjem dolazi do rasejavanja (autoinokulacija) - Dijagnoza: IF metode, seroloki: RIA, ELISA - Terapija: samoizleenje (nakon 6 meseci), krioterapija, elektrokoagulacija, radiotalasi, eksizija skalpelom, kiretom .

Bakterijske upale vulve Empyema gl. Bartholini

- Bartolinijeva lezda je veliine graka i normalno se ne palpira
- Nalazi se na ulazu u vaginu na donjem delu stidnih usana na 5 i 7 sati - Polibakterijska upala, 65% anaerobi - Kl. Slika: bol, otok, crvenilo koe - Moe spontano da prsne izleenje - Recidivira - Th: Incizija, drenaa Marsupijalizacija Incizija i aplikacija AgNO3 Ekstirpacija ciste gl. Bartholini

Bakterijske upale vulve - Pyodermiae

Folliculitis, furunculus, carbunculus vulvae
Piodermije uzrokovane Staphylococcus aureus-om Upale korena dlake, apokrinih lezda ili dermisa Th: lokalno Bacitracin /Neomicin unguentum Incizija Oralno antibiotici (cefalosporini 2. i 3. generacije)

Impetigo contagiosa, Ecthyma Povrinske bakterijske infekcije koe vulve izazvane Staphylococcus aureus, ree Staphilococcus pyogenes Klinika slika: stvaraju se pustule koje prskaju i ostaju bolne ulceracije. Mogu biti uveane regionalne lgl. Mogu ostati oiljci. Autoinokulacija Th: lokalna primena antibiotika Neomicin, Bacitracin mast i sistemska primena cefalosporina I generacije, eritromicin

Erysipelas
- Uzronik: Streptococcus pyogenes - Klinika slika: poviena telesna temperatura, jeza, groznica, glavobolja, munina povraanje javjanju se unutar 48 h od pooetka infekcije. Pojava eritematoznih promena na koi koje se brzo ire i koje su jasno i otro demarkirane od okolne zdrave koe U teim formama se mogu pojaviti i vezikule i bule po koi koje spontano prskaju te ostaju ulceracije - Terapija: Penicilin, Klindamicin, Eritromicin

Hidradenitis suppurativa
- Gnojna upala koja zahvata apokrine lezde vulve - Kliniki prisutni gnojni vorovi koji spontano prskaju - Hroninog je toka i ostavlja oiljke - Terapija: cefalosporini+metronidazol ili klindamicin

Parazitarne infekcije vulve Pediculosis pubis (stidne vai) i Scabies

Phtirius pubis i Scabies scabiei Polno prenosive bolesti Visokokontagiozno (90%) Parazit polae jaja uz folikul dlake Izaziva alergijsku reakciju i jak svrab Inspekcijom: uzronik, jaja, feces eanje sekundarna bakterijska infekcija

Th: Lindan (Milinor) ampon Piretrin (Bubil) ampon

Normalan vaginalni iscedak fluor vaginalis

- transudat - elektriliti - cervikalna sluz - deskvamirane epitelne elije - stalna, rezidentna bakterijska flora (17-30)(108109/1ml) - prolazna tranzitorna flora, koja u vaginu ene dospeva iz spoljanje sredine, vazduhom, seksualnim kontaktom, hranom, vodom, dodirom prljavim rukama, a zadrava se u njoj kratkotrajno i ne izaziva promene vaginalnog sekreta.
Bakterija Aerobi i fakultativni anaerobi Lactobacillis Difteroidi Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Enterococcic faecalis Beta-streptococcus D-streptococcus Escherichia coli Klebsiella Proteus mirabilis Enterobacter Citrobacter Pseudomonas aeruginosa Gardnerella vaginalis Anaerobi Peptococcus Peptostreptococcus Fusobacterium Clostridium Eubacterium uestalost nalaza (%) 70-90 40-50 40-55 5 5-10 20 35-55 20-30 10 10-15 5 2-5 2-5

10-70 25-35 25-45 5-25 5-20

Aerobi : anaerobi = 1 : 2-5

 Izgled sekreta menja se tokom razliitih faza menstrualnog ciklusa, trudnoe, emocionalnog stresa, promene naina ishrane, upotrebe razliitih lekove (ukljuujui kontraceptive) ili tokom seksualne uzbuenosti. PH vagine iznosi 4,05,0, a na promenu kiselosti utie menstrualna krv, sperma i ispiranje vagine alkalnim sredstvima, antibiotici, promena hormonalnog statusa u trudnoi, dojenja, ili menopauzi, spermicidi, polni odnos, infekcija. Oni dovode do niske, smanjene kiselosti u vagini, i na taj nain stvaraju uslove za razvoj zapaljenja vagine izazvano banalnim uzronicima (streptokoke, stafilokoke, escherichia coli). Uzronicima upale pogoduje nizak nivo estradiola u organizmu ene, to povisuje pH vagine. Zato su vaginitisi u juvenilno doba, postmenopauzi, nakon menstruacije i u puerperijumu intenzivni i uporni.

Stepen istoe vaginalnog sekreta po Jiraeku

Prva grupa vaginalnog sekreta odlikuje se prisustvom sluzi,
ponekog Le i mnotvom Dderleinovih bacila. Ovaj nalaz je dosta redak i susree se kod devojica pre puberteta. Dderleinovih bacila, poneki streptokok, stafilokok i redak bacil koli. Takav nalaz se smatra normalnim.

Druga grupa vaginalnog sekreta sadri malo Le i sluzi, dosta Trea grupa vaginalnog sekreta sadri dosta Le, mnotvo
patogenih bakterija (Stafilokokus, Streptokokus, E. Coli, Leptotrix), nema Dderleinovih bacila.

etvrta grupa Gonokok triper, kapavac Peta grupa Trihomonas vaginalis. esta grupa Candida

Stepen istoe vaginalnog sekreta

Schrder-ova klasifikacija: I stepen: tapiasti laktobacili (Dderlein), epitelne elije vagine, po koji Le i bakterija. II stepen: poneki Dderlein, malo normalnih vaginalnih elija, dosta Le i bakterija. III stepen: u razmazu preovladavaju Le i bakterije, nema Dderlein bacila, vaginalne elije esto unitene.

U opisu razmaza posebno se navodi prisustvo Trichomonasa, Kandide ili Gardnerelle.

Upale vagine vaginitis, colpitis

1. Bakterijske vaginoze 50% 2. Trihomonijaza 3. Kandidijaza 4. Virusne upale 25% 25%

Candidiasis - Candida vaginitis, Monilia vaginitis

25-35% svih vaginitisa 80-90% uzronik Candida albicans (Candida glabrata, Candida tropicalis). Uslovni patogen, u 20-25% ena je sekretu kao saprofit Rast gljivica povezan je sa promenom nivoa estrogena est kod ena sa dijabetesom, trudnica, tokom uzimanja kortikosteroida ili antibiotika, posle menstruacije. Obino u formi vulvovaginitisa. Ne spada u seksualno prenosive bolesti, samo 10% partnera ima paralelno simptomski gljivini balanitis.

Klinika slika:
Crvenilo
Svrab Edem Karakteristian vaginalni iscedak beo, gust, esto grudvast (kao sir) i bez posebnog mirisa Ekskorijacije po koi i sekundarna bakterijska infekcija (pustule) pH vagine ispod 4.5

Dijagnoza Anamneza Pregled pod spekulima Izgled sekreta Uzimanje VS, VB na pregled na gljivice

Terapija
Sistemski

flukonazol (Diflucan) 150 mg jednokratno ili 7 dana 50-100 mg dnevno per os

Lokalno:
Vaginalete:
nistatin NYSTATIN nistatin, neomicin-sulfat, polimiksin B-sulfat POLYGYNAX nistatin, nifuratel MACMIROR COMPLEX povidon jod - POVIDON JOD, BETADINE mikonazol GINO DAKTANOL metronidazol, mikonazol NEO-PENOTRAN,NEO-PENOTRAN FORTE ekonazol ECALIN fentikonazol nitrat - LOMEXIN klotrimazol KANSEN, CANESTEN 1, CANESTEN 3,

Mast:
klotrimazol, betametazon, gentamicin TRIDERM KREM, TRIDERM MAST mikonazol, hidrokortizon DAKTACORT (Janssen Pharmaceutika Belgija), ciklopiroks OBYTIN (Jugoremedija Srbija),

Trichomoniasis trichomonas vaginitis

Trichomonas vaginalisanaerobni parazit (protozoa) Polno prenosiva bolest esto udruen sa drugim STD

Veoma otporan i moe preiveti 24 h na vlanom pekiru.

Za inokulaciju potrebno 5000 - 10000 uzronika te je mala verovatnoa prenosa pekirom ili kupanjem u bazenu. Inkubacija 4 20 dana U uslovima normalnog, kiselog pH vagine ne moe izazvati upalu.

Porast pH vagine >5 i nestanak Dderlein bacila omoguie infekciju

10% ena nema simptome ali e ona preneti infekciju 40-50% partnera Inficirani mukarac prenosi infekciju na 85% ena

Klinika slika
- Obilan vaginalni iscedak zeleno-ute boje, penuav i neprijatnog mirisa - Ako je prisutna i upala grlia materice kontaktna krvarenja - Na zidu vagine i grliu u 10% mogu se videti takasta krvarenja (jagodaste take- colpitis macularis) - svrab (pruritus) - 20 % ima dizurine tegobe - dispareunija

Dijagnoza
Anamneza Inspekcija i pregled pod spekulima Izgled vaginalnog iscetka, pH vagine > 5 VS

Terapija
Sistemski: Metronidazol tbl: 4 tbl od 500 mg odjednom ili 2x2 (Fasygyn, ) Metronidazol 3x 250 mg per os 7 dana ili 2x400 mg 7 dana (Orvagyl) Lokalno

Metronidazol : 1 vaginaleta uvee od 500 mg 10 dana (Orvagyl, Macmiror. Neopenotran)

Bakterijska vaginoza
Sindrom koji nastaje usled neravnotee izmeu broja laktobacila (smanjen broj) i broja Gardnerelle vaginalis, odnosno anaerobnih bakterija u vaginalnom iscetku. Dominantna vaginalna flora potisnuta je meovitom, prevashodno anaerobnom florom koja prevazilazi broj aeroba za preko 1000 puta. Najei tip vaginalne infekcije kod ena generativne dobi u SAD. U Evropi na drugom mestu posle Candida vulvovaginitisa.

 Polno prenosiva bolest sa inkubacijom 5 10 dana (prenosi se polnim putem, pozitivno korelira sa brojem sex partnera, nia incidenca kod monogamnih parova, ali se moe javiti i kod ena koje nisu imale sex kontakt). Pozitivna korelacija sa:
Starosnim dobom pacijentkinje > 25 godina Udruenim infekcijama C. Trachomatis i N. Gonorrhoeae Primenom barijernih kontraceptivnih metoda Pozitivnim anamnestikim podatkom o prethodnim

Klinika slika
Asimptomatski Pojaan (profuzan) vaginalni iscedak karakteristinog izgleda tean beo kao mleko oblae zidove vagine ali se lako skida Moe se javiti svrab i peenje Neprijatan miris sekreta koji podsea na pokvarenu ribu i pojaava se posebno nakon menstruacije ili polnog odnosa.

Dijagnoza
Amsel-ovi kriterijumi: - Homogen sekret: beliast ili sibo-beliast Ako je obilan preliva se iz vaginalnog vestibuluma na okolni perineum Pod spekulima: karakteristian izgled sekreta kao prosuto mleko, nema znakova akutne upale. Homogena konzistencija sekreta omoguava da se lako skida sa zidova vagine i grlia materice - Vaginalni pH > 4.5 - Aminski test: sekret + 10% KOH = amini = miris pokvarene ribe - Clue cell patognomonine za BV

Clue cell

deskvamirane epitelne elije vagine obloene velikim brojem bakterija tako da elijska membrana postaje nejasna. Dodatkom Metilen-plavog oclue cell se lake uoavaju

Znaaj BV
PPROM Spontani pobaaji (drugi trimestar), prevremeni poroaji Postpartalni endometritis, endometritis posle SC, infekcije rane epiziotomije i rane posle SC PID 11.8% vs 3.2% Postoperativne infekcije

Terapija
Sistemski: Metronidazol tbl: 4 tbl od 500 mg odjednom ili 2x2 (Fasygyn, ) Metronidazol 3x 250 mg per os 7 dana ili 2x400 mg 7 dana (Orvagyl) Klindamicin: 1 g per os jednokratno Amoksicilin +Klavulanska kiselina: 3x375 mg per os tokom 7 dana Lokalno Metronidazol : 1 vaginaleta uvee od 500 mg 10 dana Klindamicin vag (Orvagyl, Macmiror. Neopenotran, Polygynax)
Recidivi 5-15 %

Cervicitis
Chlamydia trachomatis cervicitis Gonokokni cervicitis Genitalne mikoplazme

Chlamydia trachomatis cervicitis

12-18% ena Intracelularni parazit epitelne elije endocerviksa Tiha upala, subklinika Mukopurulentni endocervicitis, bartholinitis, uretritis, endomteritis, salpingitis sterilitet

2x ee kod ena koje koriste OHK Klinika slika, mukopurulentni iscedak, postkoitalno krvarenje, vaginitis Dg: bris na Chlamidiju Th: Azitromicin 1 gr per os jednokratno Doksiciklin 2x 100 mg 7-10 dana Eritromicin 4x500 mg 7 dana Amoksicilin 3x 500 mg 7 dana Ofloksacim 2 x 300 mg 7 dana Znaaj: Prevremeni poroaj, novoroenaki konjuktivitis, upala plua

Gonokokni cervicitis- Gonoreja

Neisseria gonorrhoeae Inkubacija 3-5 dana Kod ena esto asimptomatska, tiha upala Mukopurulentni endocervicitis i akutni salpingitis Kl. Slika: mukopurulentni iscedak, krvarenje, dizurija Sekundarno izaziva bartolinitis, vaginitis, salpingitis U trudnoi - horioamnionitis, PPROM, prevremeni poroaj Dg: bris na gonoreju Th: Ceftriakson jednokratno Amoksiklav 3x625 mg 7-10 dana Ofloksacin 400 mg per os jednokratno Azitromicin jednokratno

Genitalne mikoplazme
Mycolpasma hominis i Ureaplasma urealyticum Organizmi izmeu bakterija i virusa 30 - 90% asimptomatski Simptomi koji se javljaju su najee nespecifini, a obuhvataju bolove ili napetost u donjem delu stomaka, pojaani vaginalni sekret, bolove prlikom polnog odnosa i sl. Mogu se javiti munina i povraanje, poviena telesna temperatura, nepravilna krvarenja, kao i smetnje prilikom mokrenja (peenje i uestalo mokrenje).

Dijagnoza se postavlja izolacijom iz briseva grlia materice i identifikacijom nakon kultivisanja na vrstim i tenim hranljivim podlogama.
Posledice neleenja: sterilitet, infertilitet, pobaaji, prevremeni poroaji, IUGR Th: doksiciklin, azitromicin Lee se oba partnera istovremeno. Dok se terapija ne zavri, potrebna je apstinencija od seksualnih odnosa, inae postoji rizik od vraanja infekcije.