SULIT

BORANG PERAKUAN DARIPADA KETUA JABATAN BAGI PERMOHONAN CUTI BELAJAR PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA A. BUTIR PERIBADI PEGAWAI Nama No. Kad Pengenalan (Baru) Program Kod / Bidang Kursus : : : :

KPM(BT)LD 2/2010

B. PURATA MARKAH LAPORAN NILAIAN PRESTASI TAHUNAN LNPT LNPT yang dikehendaki adalah bagi tiga (3) tahun berturut-turut iaitu : Tahun : 2011 * Tahun : 2012 * Tahun : 2013 * Purata markah

* Penilaian setahun LNPT genap 12 bulan

Catatan : Sekiranya tuan/puan pernah diluluskan Cuti Belajar dalam tempoh tersebut, sila kemukakan LNPT tahun sebelum/selepas tempoh Cuti Belajar

C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERKHIDMAT (Sila Tandakan ): (a) PERGERAKAN GAJI Pegawai pernah menerima pergerakan gaji secara isyarat : Tahun diterima: Ya Tidak (b) TINDAKAN TATATERTIB Ya Tidak (c) PERISYTIHARAN HARTA Ya Tidak Tarikh Kali Pertama Isytihar Tarikh Kali Terakhir Isytihar : : Peringkat Tarikh tindakan : Pertuduhan/Hukuman/Rayuan : Tarikh Kali Pertama Tarikh Kali Pertama Tarikh Kali Pertama : : :

D. SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR

(Tandatangan)

(Nama & Cop Jawatan)

(Tarikh)

E. PENGESAHAN KETUA JABATAN Saya dengan ini mengesahkan bahawa butiran di atas adalah benar.

(Tandatangan)

(Nama & Cop Jawatan)

Bahagian D (Sokongan) Ketua Unit/Cawangan Pengarah IPGM Pengarah Kolej Matrikulasi Ketua Unit/Cawangan Pengarah PPD Pengetua/Guru Besar

(Tarikh)
Bahagian E (Pengesahan) Pengarah/ Setiausaha Bahagian Rektor IPGM Induk Pengarah Bahagian Matrikulasi Pengarah JPN Pengarah JPN Pengarah JPN

PENTING

: Panduan mengisi Bahagian D dan E

Tempat Bertugas Bahagian di KPM IPGM Kolej Matrikulasi JPN PPD Sekolah

SULIT