22

CATATAN KEMAJUAN


Tanggal Keadaan Umum
Tanda Vital
Keadaan klinis Pemeriksaan
Laboratorium
Terapi dan
Tindakan
2/7/13
Jam 07.00
BB = 8 kg
PB = 67 cm

HP : 1
HS: 3


S: mencret(+) 10 x
dalam 10 jam 1/2
gelas belimbing,
ampas(+), demam(-
), muntah(-)
kencing(+) cukup
banyak

O :
KU:sadar,
normoaktif, napas
spontan(+) adekuat,
menangis keluar air
mata(+), tanda
dehidrasi (-)
TV :
HR: 112x/mnt
RR: 30 x/mnt
t: 36,8 C
N: reg i/t cukup
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-), sclera
ikterik (-), mata cekung (-)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), discharge (-/-)
Hidung : Nafas cuping (-), discharge (-/-),
Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-)
Tenggorok : T
3-3,
faring hiperemis (+), detritus (+)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
Dada : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Pulmo : SD vesikuler normal (+/+), wheezing -/-,
ronkhi -/-, hantaran -/-
Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising (-), gallop
(-)
Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal,
nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba
Lien Suffner 0
Genital : OUE hiperemis (-)

Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Petechiae -/- -/-
Capillary refill < 2 /< 2 < 2/< 2

Assesment : Diare Akut Tanpa Tanda Dehidrasi
pasca Diae Akut Dehidrasi Berat
DD/ Osmotik
Infeksi rotavirus
Intoleransi laktosa
DD/sekretorik

-inf. D5 1/2 NS
480/20/5 tpm
- Zinc sulfat 10
mg/hari
-oralit 50-100 cc
setiap kali
diare/muntah
-Paracetamol syr
90 mg(3/4 cth)
jika t38

Diet:
-ASI ad lib
-3 x bubur susu
-5 x 120 cc susu

Mx:
-Evaluasi KU,TV,
tanda dehidrasi



23

3/7/13
07.00
BB = 8 kg
PB = 67 cm

HP : 2
HS: 4

S: mencret(+) 10 x
dalam 24 jam 1/4
gelas belimbing,
ampas(+), demam(-
), muntah(-),
kencing(+) cukup

O :
KU:sadar,
normoaktif, napas
spontan(+) adekuat,
menangis tanda
dehidrasi (-)
TV :
HR: 120x/mnt
RR: 28 x/mnt
t: 37 C
N: reg i/t cukup
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-), sclera
ikterik (-), mata cekung (-)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), discharge (-/-)
Hidung : Nafas cuping (-), discharge (-/-),
Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-)
Tenggorok : T
3-3,
faring hiperemis (+), detritus (+)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
Dada : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Pulmo : SD vesikuler normal (+/+), wheezing -/-,
ronkhi -/-, hantaran -/-
Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising (-), gallop
(-)
Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal,
nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba
Lien Suffner 0
Genital : OUE hiperemis (-)

Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Petechiae -/- -/-
Capillary refill < 2 /< 2 < 2/< 2

Assesment : Diare Akut Tanpa Tanda Dehidrasi
pasca Dehidrasi Tak Berat

-inf. D5 1/2 NS
480/20/5 tpm
- Zinc sulfat 10
mg/hari
-oralit 50-100 cc
setiap kali
diare/muntah
-Paracetamol syr
90 mg(3/4 cth)
jika t38

-Diet:
-ASI ad lib
-3 x bubur susu
-5 x 120 cc susu

Mx:
-Evaluasi KU,TV,
tanda dehidrasi

4/7/2013
07.00
BB = 8 kg
PB = 67 cm

HP : 3
HS: 5

S: mencret(-),
demam(+) tadi
malam, muntah(-),
BAK(+) cukup

O :
KU:sadar,
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-), sclera
ikterik (-), mata cekung (-)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), discharge (-/-)
Hidung : Nafas cuping (-), discharge (-/-),
Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-)
Tenggorok : T
3-3,
faring hiperemis (+), detritus (+)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
Dada : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Pulmo : SD vesikuler normal (+/+), wheezing -/-,
-inf. D5 1/2 NS
480/20/5 tpm
- Zinc sulfat 10
mg/hari
-oralit 50-100 cc
setiap kali
diare/muntah
-Paracetamol syr
90 mg(3/4 cth)
jika t38


24

normoaktif, napas
spontan(+) adekuat,
menangis tanda
dehidrasi (-)
TV :
HR: 112x/mnt
RR: 28 x/mnt
t: 37 C
N: reg i/t cukup
ronkhi -/-, hantaran -/-
Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising (-), gallop
(-)
Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal,
nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba
Lien Suffner 0
Genital : OUE hiperemis (-)

Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Petechiae -/- -/-
Capillary refill < 2 /< 2 < 2/< 2

Assesment : Diare Akut Tanpa Tanda
Dehidrasi(perbaikan)

-L-bio 2x 1/2
sachet

-Diet:
-ASI ad lib
-3 x bubur susu
-5 x 120 cc susu
Mx:
-Evaluasi KU,TV,

5/7/2013
07.00
BB = 8 kg
PB = 67 cm

HP : 6
HS: 8

S:mencret(-),
demam(-),
muntah(-).

O :
KU:sadar,
normoaktif, napas
spontan(+) adekuat,
menangis tanda
dehidrasi (-)
TV :
HR: 112x/mnt
RR: 30 x/mnt
t: 36,8 C
N: reg i/t cukup
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-), sclera
ikterik (-), mata cekung (-)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), discharge (-/-)
Hidung : Nafas cuping (-), discharge (-/-),
Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-)
Tenggorok : T
3-3,
faring hiperemis (+), detritus (+)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
Dada : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Pulmo : SD vesikuler normal (+/+), wheezing -/-,
ronkhi -/-, hantaran -/-
Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising (-), gallop
(-)
Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal,
nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba
Lien Suffner 0
Genital : OUE hiperemis (-)

Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
-inf. D5 1/2 NS
480/20/5 tpm
- Zinc sulfat 10
mg/hari
-oralit 50-100 cc
setiap kali
diare/muntah
-Paracetamol syr
90 mg(3/4 cth)
jika t38
-L-bio 2x 1/2
sachet

-Diet:
-ASI ad lib
-3 x bubur susu
-5 x 120 cc susu
Mx:
-Evaluasi KU,TV,



25

Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Petechiae -/- -/-
Capillary refill < 2 /< 2 < 2/< 2

Assesment : Diare Akut Tanpa Tanda
Dehidrasi(Perbaikan)

6/7/2013
07.00
BB: 8 kg
PB : 67 cm

HP : 7
HS: 9

S:mencret(-),
demam(-),
muntah(-).

O :
KU:sadar,
normoaktif, napas
spontan(+) adekuat,
menangis tanda
dehidrasi (-)
TV :
HR: 120x/mnt
RR: 30 x/mnt
t: 37 C
N: reg i/t cukup
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-), sclera
ikterik (-), mata cekung (-)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), discharge (-/-)
Hidung : Nafas cuping (-), discharge (-/-),
Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-)
Tenggorok : T
3-3,
faring hiperemis (+), detritus (+)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
Dada : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Pulmo : SD vesikuler normal (+/+), wheezing -/-,
ronkhi -/-, hantaran -/-
Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising (-), gallop
(-)
Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal,
nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba
Lien Suffner 0
Genital : OUE hiperemis (-)

Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Petechiae -/- -/-
Capillary refill < 2 /< 2 < 2/< 2

Assesment : Diare Akut Tanpa Tanda
Dehidrasi(perbaikan)
Feses rutin
Warna : kuning
Konsistensi : lunak
Sisa lemak :+
Sisa protein : +
Sudan III : +
Bakteri :+
Benzidin test: +
-inf. D5 1/2 NS
480/20/5 tpm
-inj.ampicillin 4 x
200 mg iv pelan
- Zinc sulfat 10
mg/hari
-oralit 50-100 cc
setiap kali
diare/muntah
-Paracetamol syr
90 mg(3/4 cth)
jika t38
-L-bio 2x 1/2
sachet


-Diet:
-ASI ad lib
-3 x bubur susu
-5 x 120 cc susu

Mx:
-Evaluasi KU,TV,

7/7/2013
07.00
BB = 8 kg
S: mencret(+)1 x
dalam 12 jam 1/4
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-), sclera
ikterik (-), mata cekung (-)
-inf. D5 1/2 NS
480/20/5 tpm
- Zinc sulfat 10


26

PB = 67 cm

HP : 8
HS: 10

gelas belimbing,
ampas(+), demam(-
), muntah(-).

O :
KU:sadar,
normoaktif, napas
spontan(+) adekuat,
menangis tanda
dehidrasi (-)
TV :
HR: 112x/mnt
RR: 30 x/mnt
t: 36,8 C
N: reg i/t cukup
Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), discharge (-/-)
Hidung : Nafas cuping (-), discharge (-/-),
Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-)
Tenggorok : T
3-3,
faring hiperemis (+), detritus (+)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
Dada : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Pulmo : SD vesikuler normal (+/+), wheezing -/-,
ronkhi -/-, hantaran -/-
Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising (-), gallop
(-)
Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal,
nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba
Lien Suffner 0
Genital : OUE hiperemis (-)

Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Petechiae -/- -/-
Capillary refill < 2 /< 2 < 2/< 2

Assesment : Diare Akut Tanpa Tanda
Dehidrasi(perbaikan)
mg/hari
-oralit 50-100 cc
setiap kali diare
-Paracetamol syr
90 mg(3/4 cth)
jika t38
-L-bio 2x 1/2
sachet

-Diet:
-ASI ad lib
-3 x bubur susu
-5 x 120 cc susu

Mx:
-Evaluasi KU,TV,

Boleh pulang