[Type the document title]

Ilmu Kesehatan Anak

FOLLOW UP
TANGGAL
JAM
02/09/15
Pkl.19.08

CATATAN
Keluhan (S) :

INSTRUKSI
Rencana (P):

Demam (+); Batuk berdahak (+); Pilek (+)

- Pantau tanda-tanda vital

Pemeriksaan (O):

- Rehidrasi peroral dan

intravena dengan :

KU
KS
HR
RR
T
BBS
PB

:
:
:
:
:
:
:

Tampak Sakit Sedang

Compos Mentis
128 x/menit
20 x/menit
37,2C
11,5 Kg
90 cm

Kepala
Muka
Mata
Hidung
Mulut

:
:
:
:

Simetris
Anemis (+),Ikterik (-) Edema palpebra (-)
Septum deviasi (-), NCH (+)
Bibir kering (+), sianois (+)

:
:
:
:

Simetris, retraksi subcosta (+)

Ekspansi Simetris
Sonor/sonor
Vesikuler +/+, Ronkhi -/-Wheezing -/-

:
:
:
:

Ictus cordis tidak terlihat

Ictus cordis teraba
Redup
BJ I/II Reguler, Murmur (-)

:
:
:
:

Datar
Bising usus (+) normal 8x/ menit
Organomegali (-), turgor kulit normal
Timpani (+)

Paru
I
P
P
A
Jantung
I
P
P
A
Abdomen
I
A
P
P

Paracetamol syrup 3 x
1 cth
Amoxillin syrup 3 x 1
cth
Stesolid 5 mg supp 1
x1
Ambroxol syrup 3 x 1
cth
Anjuran Pemeriksaan
Penunjang:
- Darah lengkap

Ekstremitas :
Edema superior -/- Edema inferior -/-, Sianosis
superior -/- Sianosis inferior -/Status gizi : Baik
BB/U = -2SD sampai 2SD : gizi baik (Z Score)
PB/U = -2SD sampai 2SD : normal (Z Score)
BB/PB = -2SD sampai 2SD : normal (Z Score)
IMT/U = -2SD sampai 1SD = normal (Z Score)
Assesment (A):

10

[Type the document title]

Ilmu Kesehatan Anak
Kejang Demam Simpleks e.c. ISPA
Kejang Demam Simpleks e.c ISPA
Kejang Demam Simpleks e.c Gangguan metabolik:
hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesia, gangguan elektrolit
(Na dan K)
Kejang Demam Simpleks e.c Pneumonia

03/09/2015
Pkl. 07.30

Keluhan (s)

Rencana (P):

Demam (+);
BAB cair berwarna kuning (+) 2x, ampas (+) lendir (+), darah
(-);
Batuk berdahak(+); Pilek (+)

IVFD RL X gtt/menit
Paracetamol syrup 3 x 1
cth
Ambroxol syrup 3 x 1 cth
Amoxilin syrup 3 x 1 cth
Zink 1 X 20 mg

Pemeriksaan (P)
KU
KS
HR
RR
T

: Tampak Sakit Sedang

: Compos Mentis
: 128x/menit
: 24x/menit
: 36,3C

BBS
PB

: 11,5 kg
: 90 cm

Kepala
Muka
Mata
Hidung
Mulut
Paru
I
P
P
A
Jantung
I
P
P
A
Abdomen
I
A
P
P

Cek DL

: Simetris
: Anemis (-), Edema palpebra (-),Merah (+/+), Berair
(+)
: Septum deviasi (-),NCH (-)
: Bibir kering (+)
:
:
:
:

Simetris, retraksi subcosta (-)

Ekspansi Simetris
Sonor/sonor
Vesikuler +/+, Ronkhi -/- Wheezing -/-

:
:
:
:

Ictus cordis tidak terlihat

Ictus cordis teraba
Redup
BJ I/II Reguler, Murmur (-)

:
:
:
:

Datar
Bising usus (+) 8x/ menit
Organomegali (-), turgor kulit normal
Timpani (+)

Ekstremitas :
Edema superior -/-Edema inferior -/-, Sianosis
superior -/- Sianosis inferior -/-

11

[Type the document title]

Ilmu Kesehatan Anak
Status gizi : Baik
BB/U = -2SD sampai 2SD : gizi baik (Z Score)
PB/U = -2SD sampai 2SD : normal (Z Score)
BB/PB = -2SD sampai 2SD : normal (Z Score)
IMT/U = -2SD sampai 1SD = normal (Z Score)

Hasil Laboratorium Hematologi

03 September 2015
Hb

11,6 g/dl

N=14,0-18,0
g/dl

Leukosit

24.400/ul

N=4800-10800/ul

Eritrosit
Ht
Trombosit

4,3 jt/l
32
447.000x
10-3/ l

N=4,7-6,1 jt/l
N=42-52 %
N=150.000 450.000 x
10-3/ l

Assesment (A):
Kejang Demam Simpleks e.c.
ISPA
Kejang Demam Simpleks e.c
ISPA
Kejang Demam Simpleks e.c
Gangguan metabolik:
hipoglikemia, hipokalsemia,

MCV
MCH
MCHC
LED

04/09/2015
Pkl. 07.30

75
27
36
36

N=79-99fL
N=27-31 pg
N=33-37 g/dL
N=0-10 mm/jam

hipomagnesia, gangguan
elektrolit (Na dan K)
Kejang Demam Simpleks e.c
Pneumonia

Keluhan (s)

Rencana (P):

Demam (+); Batuk berdahak(+); Pilek (+)

Cefixim 2 x 30 mg
Zink tablet
Ambroxol 3 x 1 cth
Cetirizin 2 x 3 mg

Pemeriksaan (P)
KU
KS
HR
RR
T

: Tampak Sakit Ringan

: Compos Mentis
: 108x/menit
: 22x/menit
: 36,9C

BBS
PB

: 11,5 kg
: 90 cm

Kepala
Muka
Mata
Hidung
Mulut

Anjuran: Pasien
Diperbolehkan Pulang

: Simetris
: Anemis (-), Edema palpebra (-),Merah (+/+), Berair
(+)
: Septum deviasi (-),NCH (-)
: Bibir kering (+)

12

[Type the document title]

Ilmu Kesehatan Anak
Paru
I
P
P
A
Jantung
I
P
P
A

Abdomen
I
A
P
P

:
:
:
:

Simetris, retraksi subcosta (-)

Ekspansi Simetris
Sonor/sonor
Vesikuler +/+, Ronkhi -/- Wheezing -/-

:
:
:
:

Ictus cordis tidak terlihat

Ictus cordis teraba
Redup
BJ I/II Reguler, Murmur (-)

:
:
:
:

Datar
Bising usus (+) 8x/ menit
Organomegali (-), turgor kulit normal
Timpani (+)

Ekstremitas :
Edema superior -/-Edema inferior -/-, Sianosis
superior -/- Sianosis inferior -/Status gizi : Baik
BB/U = -2SD sampai 2SD : gizi baik (Z Score)
PB/U = -2SD sampai 2SD : normal (Z Score)
BB/PB = -2SD sampai 2SD : normal (Z Score)
IMT/U = -2SD sampai 1SD = normal (Z Score)
ssesment (A):
Kejang Demam Simpleks e.c. ISPA
Kejang Demam Simpleks e.c ISPA
Kejang Demam Simpleks e.c Gangguan metabolik:
hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesia, gangguan elektrolit
(Na dan K)
Kejang Demam Simpleks e.c Pneumonia

13