UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA (PPS003)

BORANG PENYOKONG
( REFEREE FORM )

Permohonan Mengikuti Program Pengajian Siswazah
(Application For Graduate Admission)

BAHAGIAN A ( SECTION A )

Diisi oleh pemohon (To be filled in by application)

Calon diminta mengisi bahagian ini dan mengemukakan kepada penyokong anda seperti yang dicatatkan dalam borang
permohonan .( Penyokong-penyokong hendaklah bukan daripada kawan atau saudara daripada kawan atau saudara
mara sendiri dan salah seorangnya hendaklah yang boleh memberikan laporan pencapaian akedamik anda .)
(The applicant is requested to fill in this section and forward this form to the respective referees as instructed in the Admission
Application Form.( Referee should not include personal acquaintances or relatives and at least one referee should be able to
provide a report on your academic performance )

Perhatian : Borang permohonan yang tidak lengkap tidak akan diproses
(Note : Incomplete application will not be processed )



1. NAMA PEMOHON
(APPLICANTS NAME)

2. ALAMAT
(ADDRESS)



NO TELEFON NO FAKS
(TELEPHONE NO ) ( FAX NO)

3. PROGRAM YG DIPOHON
(PRGRAMME FOR WHICH APPLIED)


(NYATAKAN PROGRAM YANG DIPOHON : DOKTOR FALSAFAH/SARJANA
(STATE THE PRGRAMME TO WHICH YOU ARE APPLYING : PhD/Masters)


4. FAKULTI/INSTITUT/PUSAT
( FACULTY/INSTITUTE/CENTRE)



5. TARIKH TANDATANGAN
( DATE ) ( SIGNATURE)





BAHAGIAN B
(Diisi oleh Penyokong (To be filled in by Referee)

Sukacitanya sekiranya laporan ini dapat dimasukkan ke dalam sampul surat berlakri , dan diberikan terus kepada pemohon untuk
dihantar bersama dengan borang permohonan.
(Please complete the report form and forward in a sealed envelope to the applicant to be submitted together with the application form ).


NAMA PENYOKONG
(REFEREES NAME)

Jawatan
(Position)

Alamat
(Address)

No Telefon No Faks
(Telephone no) (Fax no)

1. Apakah pertalian tuan dengan pemohon ?
(What is oyur relationship to the applicant ? )

2. Berapa lama tuan kenal dengan pemohon ?
(How long have you known the applicant ? )

3. Tahap pengajian siswazah yang disokong (Doktor Falsafah/Sarjana)
(Level of graduate study recommended ( PhD/Masters)

4. Kedudukan calon ini sebagai seorang pelajar dibandingkan dengan pelajar-pelajar lain dalam kumpulanya :
(The applicants academic in comparison to other students in his/her group :)
Sila tandakan dalam petak berkenaan (Please tick in the appropriate box)
a) ( ) tergolong dalam 5% yang terbaik (top 5% all candidates)

b) ( ) tergolong dalam 10% yang terbaik (top 10% all candidates)

c) ( ) tergolong dalam 25% yang terbaik (top 25% all candidates)

d) ( ) tergolong dalam 50% yang terbaik (top 50% all candidates)

e) ( ) tergolong dalam 50% yang kebawah (bottom 50% all candidates)

5. Sila berikan penilaian tuan terhadap kebolehan calon ini mengenai perkara berikut :
(Please rate the applicants ability in relationto the following)
Sila tandakan dalam petak berkenaan.(please tick in the appropriate box)

6. Secara ringkas sila berikan kesesuaian atau sebaliknya pemohon ini sebagai calon program pengajian siswazah
( Please briefly the applicants potential for graduate study)






Tarikh Tandatangan Penyokong
(Date) (Referees Signature)



Sangat Baik
(Very Good)

Baik
(Good)

Sedang
(Fair)

Lemah
(Poor)
a) Kebolahan menjalankan penyelidikan bersendirian
(Ability to conduct research independently)

b) Pengetahuan am ( General knowledge)
c) Kematangan dan kestabilan emosi (Maturity and Emotional Stability)
d) Motivasi ( Motivation)
e) Potensi sebagai seorang scholar (Potential as a scholar)
f) Kemampuan menyempurnakan sesuatu tanggungjawab
( Ability to fulfill a responsibility)