Case story

A 4 years old boy came to the hospital with complaint of pale and abdominal
distention. He lives in Kayu Agung. He has already been hospitalized three times
before (200! 200"# in Kayu Agung $eneral Hospital and alwas got blood
transfusion. His younger brother! % years old! loo&s taller than him. His uncle died
when he was '4 years old due to the similar disease li&e him.
Physical examination
(ompos mentis! anemis ()#! wide epicanthus prominent upper*+aw
H,- .2 /0mnt! ,, 21/0min! 23- '000"0 mmHg! 2emp. %1!"4(
Heart and lung- within normal limit
Abdomen- hepatic enlargement 5 / 5! spleen- schoeffner 66
7/tremities- pallor palm of hand.
8thers- normal
Laboratory
Hb- 1 gr0dl! ,et- 2!4 9! leucocyte- "/'0
.
0lt! thrombocyte- 220/'0
.
0lt!
diff. count- 0000%104"0'402
:lood film- anisocytosis! poi&ilocytosis! hypochrome! target cell ()#
;(<- 10 fl! ;(H 2!4 pg! ;(H( 2" gr0dl! =6 within normal limit! 26:( within
normal limit! =erum >erritin within normal limit.
Questions
'. ?hat do you thin& about this boy suffered from@
2. ?hat is the most li&ely diagnosis@
%. ?hat is differential diagnosis of this case@
4. How to manage this patient and his family@
I. Klarifikasi Istilah
'
'. Aale - Aucat
2. Abdominal disention - Aeregangan rongga abdomen
a&ibat suatu masa! a&umulasi
gas dan cairan
%. :lood transfusion - Aroses pemindahan darah atau
&omponennya dari donor &e
resipien
4. 7picanthus prominent upper*+aw - Bipatan vertical yangmelebar
apda sisi nasalC penon+olan
tulang ma&sila
D. =choeffner - $aris &hayal yang diguna&an
untu& mengu&ur pembesaran
limpa
1. Aallor of palm of hand - Aucat pada telapa& tangan
. Anisocytosis - Adanya eritrosit dalam bentu&
yang abnormal
". Aoi&ilocytosis - Adanya eritrosit dalam bentu&
yang abnormal
.. Hypochrome - Aewarnaan pada eritrosit yang
lebih pucat dari normal
'0. 2arget cell - =entral eritrosit nampa& lebih
terang
II. Identifikasi Masalah
1. A! 4 tahun! tinggal di Kayu Agung! datang dengan &eluhan pucat dan
distensi abdomen.
2. A pernah tiga &ali dirawat di ,=E3 Kayu Agung dan selalu mendapat
transfusi darah.
3. Adi& A yang berusia % tahun lebih tinggi daripada A.
. Aaman A meninggal pada usia '4 tahun &arena penya&it yang sama dengan
A.
!. Aada pemeri&saan fisi& didapat&an-
Anemis ()#! wide epicanthus prominent upper*+aw
Abdomen- hepatic enlargement 5 / 5! spleen- schoeffner 66
2
7/tremities- pallor palm of hand.
". Aada pemeri&saan lab didapat&an-
Hb- 1 gr0dl! ,et- 2!4 9! leucocyte- "/'0
.
0lt! thrombocyte- 220/'0
.
0lt! diff.
count- 0000%104"0'402
:lood film- anisocytosis! poi&ilocytosis! hypochrome! target cell ()#
;(<- 10 fl! ;(H 2!4 pg! ;(H( 2" gr0dl!
III. #nalisis Masalah
1. a. Apa penyebab pucat dan distensi abdomen@
b. :agaimana me&anisme pucat dan distensi abdomen@
c. :agaimana hubungan tempat tinggal! usia! dan +enis &elamin dengan
penya&it ini@
2. a. Apa indi&asi tranfusi darah@
b. Apa sa+a +enis*+enis transfusi darah@
c. Apa manfaat dan dampa& dari tranfusi darah@
3. a. ;engapa adi& A memili&i badan yang lebih tinggi@
b. :agaimana hubungan penya&it ini dengan pertumbuhan tubuh@
. :agaimana hubungan penya&it yang diderita A dengan yang diderita
paman A@
!. a. :agaimana interpretasi pemeri&saan fisi&@
b. :agaimana me&anismenya@
c. :agaimana hubungannya dengan ge+ala@
". a. :agaimana interpretasi pemeri&saan lab@
b. :agaimana me&anismenya@
c. :agaimana hubungannya dengan ge+ala@
$. ;engapa pasien thalasemia tida& ter&ena malaria@
%. Apa sa+a diagnosis banding &asus ini@
&. :agaimana penega&an diagnosisnya@
1'. Apa diagnosis &er+a &asus ini@
11. :agaimana penatala&sanaan &asus ini@
12. :agaiaman prognosis &asus ini@
%
13. Apa &ompli&asi dari penya&it ini@
1. :agaimana &ompetensi do&er umum pada &asus ini@
I(. )i*otesis
A! 4 tahun! mengalami pucat dan distensi abdomen a&ibat thalasemia.
(. +intesis
1. Penyebab dan mekanisme *ucat
?arna merah dari darah manusia disebab&an oleh hemoglobin
yang terdapat di dalam sel darah merah. Hemoglobin terdiri atas zat besi
dan protein yang dibentu& oleh rantai globin alpha dan rantai globin beta.
Aada penderita thalassemia beta! produ&si rantai globin beta tida& ada atau
ber&urang. =ehingga hemoglobin yang dibentu& ber&urang. =elain itu
ber&urangnya rantai globin beta menga&itbat&an rantai globin alfa
berlebihan dan a&an saling mengi&at membentu& suatu benda yang
menyebab&an sel darah merah mudah rusa&. :er&urangnya produ&si
hemoglobin dan mudah rusa&nya sel darah merah menga&ibat&an
penderita men+adi pucat atau anemia atau &adar Hbnya rendah.
2. Penyebab dan mekanisme distensi abdomen
3istensi abdomen ter+adi &arena adanya penumpu&an cairan! udara
atau &arena ada massa dan organomegaly pada rongga abdomen. Aada
penderita thalassemia! distensi abdomen ter+adi &arena pembesaran hati
dan limpa (hepatosplenomegaly#.
Aada &asus ini! secara umum dapat dilihat me&anisme oucat
sebagai beri&ut-
Kelainan geneti& (delesi pada gen yang meng&ode protein globin di
&romosom '' atau '1# 2ida& terbentu&nya salah satu atau &edua rantai
globin ,antai F tida& terbentu& pening&atan relative rantai G
rantai G beri&atan dengan rantai H membentu& Hb> (G2H2# pening&atan
Hb> mengendap di membran (Heinz bodies# ,:( mudah
4
dihancur&an Aenurunan +umlah hemoglobin (o&sigenasi &e perifer
ber&urang# *ucat
Bimpa berfungsi membersih&an sel darah yang sudah rusa&. Aada
penderita thalassemia! sel darah merah yang rusa& sangat berlebihan
sehingga &er+a limpa sangat berat. A&ibatnya limpa men+adi membeng&a&.
=elain itu tugas limpa lebih diperberat untu& memprodu&si sel darah
merah lebih banya&.
Aada &asus ini! secara umum dapat dilihat me&anisme distensi
abdomen sebagai beri&ut-
Kelainan geneti& (delesi pada gen yang meng&ode protein globin di
&romosom '' atau '1# 2ida& terbentu&nya salah satu atau &edua rantai
globin ,antai F tida& terbentu& pening&atan relative rantai G
rantai G beri&atan dengan rantai H membentu& Hb> (G2H2# pening&atan
Hb> mengendap di membran (Heinz bodies# ,:( mudah
dihancur&an (di hati! limpa! dan sistem reti&uloendotelial lain#
pening&atan &er+a hati dan limpa hepatosplenomegali distensi
abdomen
3. )ubun,an usia- .enis kelamin- dan tem*at tin,,al den,an *enyakit
=ecara umum! tida& ada hubungan antara usia dengan ge+ala*ge+ala
yang dialami A! &arena si A menderita thalassemia yang merupa&an
&elainan yang diturun&an! sehingga &elainan ini sudah ter+adi se+a& awal
pembuahan.
Ienis &elamin +uga tida& memengaruhi &elainan yang di derita!
&arena la&i*la&i dan perempuan mempunyai prevalensi yang sama untu&
menderita &elainan ini.
2empat tinggal mempunyai pengaruh yang cu&up besar pada
&e+adian thalassemia. 3aerah endemi malaria cenderung memili&i ang&a
prevalensi thalssemia yang lebih tinggi! &arena penderita thalassemia
D
resisten terhadap infe&si malaria. 3i 6ndonesia sendiri prevalensi
thalassemia cu&up tinggi di daerah =umatera =elatan.
. Indikasi transfusi darah
2ransfusi darah adalah pemindahan darah atau suatu &omponen darah dari
seseorang (donor# &epada orang lain (resipien#.
6ndi&asi transfusi darah dan &omponen*&onponennya adalah -
'. Anemia pada perdarahan a&ut setelah didahului penggantian volume
dengan cairan.
2. Anemia &ronis +i&a Hb tida& dapat diting&at&an dengan cara lain.
%. $angguan pembe&uan darah &arena defisiensi &omponen.
4. Alasma loss atau hipoalbuminemia +i&a tida& dapat lagi diberi&an
plasma subtitute atau larutan albumin.
D. Aenurunan &adar Hb disertai gangguan hemodinami&
!. /enis0.enis transfusi darah
a. 3arah leng&ap (whole blood#
:erguna untu& mening&at&an +umlah sel darah merah dan volume
plasma dalam wa&tu yang bersamaan! misal pada perdarahan a&tif
dengan &ehilangan darah lebih dari 2D *%D 9 volume darah total.
b. =el darah merah pe&at (pac&ed red cell#
3iguna&an untu& mening&at&&an sel darh merah pada pasien yang
menun+u&&an ge+ala anemia! misal pada pasien gagal gin+al dan
&eganasan.
1
c. =el darah merah pe&at dengan sedi&it leu&osit (pac&ed red blood cell
leucocyte reduced#
3iguna&an untu& mening&at&an +umlah ,:( pada pasien yang sering
mendapat0tergantung pada transfusi darah dan pada mere&a yang
mendapat rea&si transfusi panas dan rea&si alergi yang berulang.
d. =el darah merah pe&at cuci (pac&ed red blood cell washed#
Aada orang dewasa &omponen ini dipa&ai untu& mencegah rea&si alergi
yang berat atau alergi yang berulang.
e. =el darah merah pe&at be&u yang dicuci (pac&ed red blood cell frozen#
Hanya diguna&an untu& menyaimpan darah lang&a.
f. 2rombosit pe&at (concentrate platelets#
3iindi&asi&an pada &asus perdarahan &arena trombositopenia atau
trombositopati congenital0didapat. Iuga diindi&asi&an untu& mere&a
selama operasi atau prosedur invasive dengan trombosit J D0.0000El
g. 2rombosit dengan sedi&it leu&osit (platelets leu&ocytes reduced#
3iguna&an untu& pencegahan ter+adinya alloimunisasi terhadap HBA!
terutama pada pasien yang menerima &emotrrapi +ang&a pan+ang.
h. Alasma segar be&u (fresh frozen plasma#
3ipa&ai untu& pasien denagn gangguan proses pembe&uan pembe&uan
bila tida& tersedia fa&tor pembe&uan pe&at atau &riopresipitat! misalnya
pada defisiensi fa&tor pembe&uan multiple.
". Manfaat dan dam*ak dari tranfusi darah
;anfaat transfusi darah-
a. mengganti cairan plasma yang hilang &arena perdarahan a&ut
b. mengatasi anemia

c. mempertahan&an &adar Hb tida& turun di bawah '0 gr9 pada pasien

thalassemia.
d. mening&at&an &emampuan darah dalam mengang&ut o&sigen
e. memperbai&i volume darah tubuh
f. memperbai&i &e&ebalan
g. memperbai&i masalah pembe&uan.
3ampa& transfusi darah-
a. Kompli&asi dini
1) ,ea&si hemoliti&
,ea&si ini ter+adi &arena destru&si sel darah merah yang
in&ompatibel. ,ea&si hemolii& +uga dapat ter+adi &arena transfusi
eritrosit yang rusa& a&ibat paparan de&strose D9! in+e&si air &e
sir&ulasi! transfuse darah yang lisis! transfuse darah dengan
pemanasan berlebihan! transfuse darah be&u! transfuse denagn
darah yang terinfe&si! transfuse darah dengan te&anan tinggi.
2) ,ea&si alergi terhadap leu&osit! trombosit! atau protein
,en+atan anafila&ti& ter+adi ' pada 20.000 transfusi. ,ea&si
alergi ringan yang menyerupai urti&aria timbul pada %9 transfusi.
,ea&si anafila&ti& yang berat ter+adi a&ibat intera&si antara 6gA
pada darah donor dengan anti*6gA spesifi& pada plasma resipien.
3) ,ea&si pirogeni&
Aening&atan suhu tubuh dapat disebab&an oleh antibody
leu&osit! antibodi trombosit! atau senyawa pirogen.
4) Kelebihan beban sir&ulasi
5) 7mboli udara
6) Hiper&alemia
7) Kelainan pembe&uan
8) (edera paru a&ut yang berhubungan dengan transfusi (transfusion
related acute lung injury, TRAL)
"
Kondisi ini adalah suatu diagnosis &lini& berupa manifestasi
hipo&semia a&ut dan edema pulmoner! bilateral yang ter+adi 1 +am
setelah transfuse. ;anifestasi &linis yang ditemui adalah dispnea!
ta&ipnea! demam! ta&i&ardi! dan leucopenia a&ut sementara. Ang&a
&e+adiannya adalah se&itar ' dari '.200*2D.000 transfusi.
b. Kompli&asi lan+ut
1) 2ransmisi penya&it
<irus (Hepatitis A! :! (! H6<! (;<#
:a&teri (2reponema pallidum! :rucella! =almonella#
Aarasit (malaria! to/oplasma! mi&rofilaria#
2) Kelebihan timbunan besi a&ibat transfuse
3) =ensitisasi imun
$. )ubun,an *enyakit den,an hambatan *ertumbuhan *asien 1men,a*a
adik # lebih tin,,i dari #2
Hambatan pertumbuhan ter+adi a&ibat-
a. Aada pasien thalasemia! ter+adi destru&si dini eritrosit sehingga
sumsum tulang merah ber&ompensasi dengan cara mening&at&an
eritropoiesis. =umsum tulang merah terdapat di tulang pipih seperti os
ma/illa! os frontal! dan os parietal. Hal ini menga&ibat&an tulang*
tulang tersebut mengalami penon+olan dan pelebaran. Kamun!
destru&si dini sel darah merah terus berlan+ut sehingga sumsum tulang
putih yang normalnya berfungsi untu& membangun bentu& tubuh dan
pertumbuhan berubah fungsi men+adi sumsum tulang merah yang
menghasil&an eritrosit. =umsum tulang putih terdapat pada tulang*
tulang pan+ang seperti os tibia! os fibula! os femur! os radius! dan os
ulna. Aerubahan fungsi tulang*tulang ini dari pembangun tubuh
men+adi pembentu& eritrosit menga&ibat&an terhambatnya
pertumbuhan A.
.
b. ;assa +aringan eritropeti& yang membesar tetapi inefe&tif bisa
menghabis&an nutrient sehingga menyebab&an retardasi pertumbuhan
(Aatologi ,obbins*Kumar volume 2 hal. 4D4#.
c. Aenimbunan besi pada pasien thalassemia dapat merusa& organ
endo&rin sehingga ter+adi &egagalan pertumbuhan dan gangguan
pubertas.
%. )ubun,an *enyakit yan, diderita # den,an yan, diderita *aman #
2halasemia merupa&an suatu &elainan geneti& yang diturun&an!
yaitu merupa&an suatu penya&it autosomal resesif dengan delesi di
&romosom '' (2halassemia F# atau '1 (2halassemia G# sehingga
&emung&inan paman A +uga menderita thalasemia.
$e+ala pada A coco& dengan ge+ala thalasemia : mayor yang dapat
memati&an bila tida& ditangani dengan benar (diberi&an transfusi darah
secara rutin! atau dila&u&an transplantasi sumsum tulang#. 3alam &asus
thalasemia mayor! &ematian ter+adi pada de&ade &edua atau &etiga!
biasanya a&ibat gagal +antung &ongestif atau aritmia +antung.
:eri&ut adalah asumsi pedigree pada &asus pasien A ini-
K eterangan pedigree-
2halassemia!Autoso"al Resesif!
:ila! ayah normal0ibu carrier
Aersentase >'- D09 normal
D09 carrier
:ila! ayah carrier0ibu carrier
Aersentase >'- 2D9 normal
D09 carrier
2D9 thalassemia
'0
Keterangan-
Ba&i*la&i normal
?anita normal
Ba&i*la&i carier
?anita (arier
Ba&i*la&i thalasemia
&. Pasien thalassemia resisten terhada* malaria
;alaria merupa&an penya&it infe&si yang disebab&an oleh parasit
protozoa (genus plasmodium#. ;alaria tersebar pada daerah tropis dan
sub*tropis! termasu& sebagian dari Asia! Afri&a! dan Ameri&a. Aenya&it ini
sendiri terdiri dari dua fase! yaitu fase e&soeritrositi& dan fase eritrositi&.
=porozoid masu& &e liver &emudian berubah men+adi merozoid
lalu &eluar dari hepatosit dan menginfe&si eritrosit dan setelah berepli&asi
di dalam eritrosit! merozoid &eluar dan menyebab&an lisisnya eritrosit.
3ari beberapa data riset di&etahui bahwa fre&uensi gen beta
thalasemia berhubungan dengan ting&at endemi& malaria pada suatu
daerah! misalnya pada Aapua Kuguini.
,iset oleh 3r. Karen 3ay! Ah.3 dari Eniversitas 8/ford
menun+u&&an 1"9 ana& di Aapua hidup dengan thalasemia a dan dari hasil
risetnya di Aapua! di&etahuia bahwa ana& dengan thalasemia dapat
mentolerir hilangnya darah secara masif yang dia&ibat&an oleh malaria
&arena mere&a mempunyai darah '0*209 lebih banya& daripada ana&
tanpa thalasemia. Ana& dengan thalasemia mempunyai sel darah merah
dengan u&uran lebih &ecil dan hemoglobin yang lebih sedi&it! tetapi
dengan +umlah yang lebih banya&.
''
1'. Inter*retasi *emeriksaan fisik
Pemeriksaan 3isik
Pemeriksaan Kasus 4ilai 4ormal Inter*retasi
#eadaan u"u"$
* Kesadaran
* Anemis
* ;orfologi
wa+ah
(ompos mentis
)
?ide epicanthus
prominent upper*
+aw
(ompos mentis
*
Kormal
Kormal
Aucat
7&spansi
massif
sumsum tulang
wa+ah
%ital sign$
* H,
* ,,
* 23
* 2emp
.2 /0menit
21 /0menit
'000"0 mm0Hg
%1!"4(
1D*''0
20*2D
.D*''0010*D
%1!D*%!D
Kormal
Kormal
Kormal
Kormal
&eart and lung ?ithin normal
limit
Kormal Kormal
A'do"en$
* Hepar
* =pleen
7nlargement 5 /
5
=choeffner 66
*
*
Hepatomegali
=plenomegali
()stre"itas$
* 2elapa&
tangan
Aucat Kemerahan Anemia
11. Mekanisme *emeriksaan fisik 1hubun,an den,an ,e.ala *asien2
Keadaan umum anemis5
defe& gen produ&si globin terganggu hemoglobin L eritropoiesis
ber+alan tida& efe&tif eritrosit lebih rapuh*usia memende& hemoliti&
dari eritosit +umlah eritrosit L suplai &e perifer menurun anemia
6ide e*icanthus lipatan vertical pada sisi nasal
yang melebar
'2
Prominent u**er .a7 penon+olan rahang atas
;e&anismenya-
Anemia hemoliti& produ&si eritrosit diting&at&an tulang wa+ah!
tulang pan+ang &embali memprodu&si sel darah merah hiperplasia
sumsum tulang bentu& tulang berubah
)e*atic enlar,ement 8 x 8 dan s*leen schoeffner II
;e&anismenya-
7ritrosit abnormal membran eritrosit lebih rapuh hemolisis
mening&at hemoglobin bebas yang mening&at diambil oleh hati dan
limpa hepatosplenomegali distensi abdomen
12. Inter*retasi *emeriksaan lab
Pemeriksaan Kasus 4ilai normal Inter*retasi
Hemoglobin
?:(
Alatelet
;(<
;(H
;(H(
1.0 gr0dl
"0000mm
%

220.0000mm
%

10
2.4
2" 9
''!*'D!D g0dl
D000*'0.000 Ml
'D0*4D0/'0
%
0MB
"0*.D fl
2*%% pg
%2*%1g0dl
2halasemia!chronic
anemia! dll
Kormal
Kormal
2halasemia! anemia def.
besi! dll
Kormal rendah
2halasemia! anemia def.
besi! dll
'%
,eti&ulosit
3arah perifer
3iff. (ount
=erum besi
26:(
=erum ferritin
2.2 9
anysositosis
poi&ylositosis
hipo&rom
target cell ()#
0000%104"0'402
Kormal
Kormal
Kormal
0.D*'!D 9
Kormal (*#
Kormal (*#
Kormo&rom
Kormal (*#
00'0401102D04
D0*'D0
2D0*400
D0*%00
Aerdarahan0 proses
hemoliti&
E&uran ,:( banya&
variasi
:entu& ,:( banya& variasi
,:( tampa& lebih pucat
,:( daerah sentral lebih
terang
Keutrofil batang NN
6nfe&si ba&teri0 &eganasan@
Kormal
Kormal
Kormal
)asil )b *asien - 1 gr0dl
Inter*retasi - L
Penurunan )b terdapat pada penderita anemia! (a! penya&it gin+al!
pemberian cairan 6< berlebihan dan penya&it Hod&ins. 3apat +uga
dia&ibat&an &arena obat*obatan C Ab! aspirin! antineoplasti&! indometasin!
sulfonamide! primaOuin! rifampin dan trimetadin.
'4
)asil MC( - 10 (fl#
Inter*retasi - L
Penurunan MC( terdapat pada pasien anemia mi&rositi& def besi!
&eganasan! ,A! 2alasemia! anemia sel sabit! Hb(! &eracunan timah dan
radiasi.
)asil MC)C - 2" (gr0dl#
Inter*retasi - L
Penurunan MC)C terdapat pada penderita anemia hipo&romi& dan
talasemia.
)asil 9etikulosit - 2!4 9
Inter*retasi - P
Penin,katan retikulosit ter+adi pada anemia hemoliti&! sel sabit!
talasemia ma+or! leu&emia! eritoblastosis fetalis! Hb ( dan 3 positif!
&ehamilan dan &ondisi pasca perdarahan a&ut.
13. :ia,nosis bandin,
#nemia
:efisiensi ;esi
<hallasemia 0
Mayor
#nemia
+ideroblastik
'. 3era+at Anemia ,ingan*:erat :erat ,ingan*:erat
2. ;(< L L K0L
%. ;(H L L K0L
4. :esi =erum L J%0 K0P K0P
D. 26:( P N%10 K0L K0L
1. =aturasi
2ransferin
LJ'D9 P N209 P N209
. :esi =umsum
2ulang
(*# ()# ()# dengan ring
sidero'last
". Arotoporfirin
eritrosit
P K K
.. >erritin serum LJ20 P ND0 P ND0
'0. Apusan darah-
sel target
(*# ()# (*#
'D
1. Pene,akan dia,nosis
a. Amanmesis
2anya&an &epada pasien ataupun &eluarganya mengenai identitas
pasien! pada &asus didapat seorang ana& la&i*la&i berumur 4 tahun
yang tinggal di Kayu Agung. Aerlu ditanya&an +uga pe&er+aan orang
tua untu& menun+ang pengobatan nantinya.
2anya&an &eluhan yang dialaminya! pada &asus mengeluh pucat
dan distensi abdomen. Balu tanya&an +uga riwayat penya&it! pada
&asus A pernah dirawat di rumah sa&it umum Kayu Agung sebanya&
tiga &ali (200!200"# dan selalu mendapat&an transfusi darah.
2anya&an +uga riwayat &eluarga! pada &asus adi& A berusia % tahun
terlihat lebih tinggi dari A dan paman A meninggal pada usia '4 tahun
&arena penya&it yang sama seperti yang dialami A.
b. Aemeri&saan fisi&
Aada pemeri&saan fisi& ditemu&annya anemis ()#! wide epicanthus
prominent upper*+aw. Aada pemeri&saan abdomen ditemu&an
pembesaran hati 5 / 5! pembesaran limpa- schoeffner 66. Aada
e&stremitas - pucat pada telapa& tangan. 2erdapat +uga retardasi
pertumbuhan. Aada &asus*&asus lain terdapat +uga murmur +antung
ataupun tanda*tanda gagal +antung dan intolerance terhadap a&tivitas
a&ibat &ompli&asi dari anemia yang berat. Aada pasien yang &elebihan
besi a&an timbul tanda*tanda endo&rinipati.
c. Aemeri&saan penun+ang
Aemeri&saan laboratorium
3iagnosis dari talasemia dapat di&etahui dengan mela&u&an beberapa
pemeri&saan darah! seperti-
>:( (*ull +lood ,ount#
Aemeri&saan ini a&an memberi&an informasi mengenai berapa
+umlah sel darah merah yang ada! berapa +umlah hemoglobin yang
'1
ada di sel darah merah! dan u&uran serta bentu& dari sel darah
merah.
=ediaan 3arah Apus
Aada pemeri&saan ini darah a&an diperi&sa dengan mi&ros&op
untu& melihat +umlah dan bentu& dari sel darah merah! sel darah
putih dan platelet. =elain itu dapat +uga dievaluasi bentu& darah!
&epucatan darah! dan maturasi darah. Aada talasemi mayor dapat
di+umpai gambaran anemia mi&rositi& hipo&rom berat dengan
persentase reti&ulosit tinggi disertai normoblas! sel target dan titi&
basofili&.
6ron studies
Aemeri&saan ini bertu+uan untu& mengetahui segala aspe&
penggunaan dan penyimpanan zat besi dalam tubuh. 2u+uan dari
pemeri&saan ini adalah untu& membeda&an apa&ah penya&it
disebab&an oleh anemia defisiensi besi biasa atau talasemia.
'
7le&troforesis hemoglobin
Aemeri&saan ini bertu+uan untu& mengetahui tipe dan +umlah relatif
hemoglobin yang ada dalam darah (HbA! Hb>! dan HbA2#.
Analisis 3KA
Analisis 3KA diguna&an untu& mengetahui adanya mutasi pada
gen yang memprodu&si rantai alpha dan beta. Aemeri&saan ini
merupa&an tes yang paling efe&tif untu& mendiagnosa &eadaan
&arier pada talasemia.
Aemeri&saan sitogeneti&
;erupa&an pemeri&saan &omposisi &romosom sel! fungsi normal! dan
setiap deviasi dari yang normal. Analisis sitogeneti& bisa dila&u&an
pada +aringan yang diambil aspirasi dan biopsi sumsum tulang pada
darah tepi +i&a +umlahnya mening&at! dan pada &elen+ar getah bening!
hati! limpa! serta cairan amnion.
Aemeri&saan radiologis
$ambaran radiologis tulang a&an memperlihat&an medulla yang lebar!
&orte&s tipis dan trabe&ula &asar. 2ulang teng&ora& memperlihat&an
diploe dan pada ana& besar &adang*&adang terlihat brush appearance.
=ering pula ditemu&an gangguan pneumatisasi rongga sinus
paranasalis.
Aemeri&saan auditori& dan fundus&opi secara teratur apabila telah
dila&u&an program transfusi darah untu& menghindari ter+adinya
&ompli&asi a&ibat efe& samping obat desferio&samin diantaranya tuli
nada tinggi dan &erusa&an retina.
1!. :ia,nosis ker.a
:ia,nosis Ker.a
'"
2halassemia F mayor
:efinisi thalassemia
2alasemia adalah se&elompo& heterogen pada &elainan geneti&
sintesis hemoglobin! ditandai oleh tiadanya atau ber&urangnya sintesis
rantai globin. Aada G*talasemia sintesin rantai G*globin ber&urang! sedang
pada *talasemia sintesis rantai globin* tida& ada (dinyata&an sebagai
o
*
talasemia# ataupun nyata ber&urang (
)
*talasemi#.
2alasemia bersifat diturun&an sebagai &eadaan autosom
&odominan. :entu& heterozigot (talasemia minor atau ciri berba&at
talasemia# dapat asimptomati& atau berge+ala ringan. :entu& homozigot
yang disebut talasemia mayor! disertai anemia hemolisis yang parah. $en
yang mengalami mutasi &hususnya terdapat di antara pendudu& 2imur
2engah! Afri&a dan Asia.
(:u&u A+ar Aatologi 66! ,obbins Q Kumar R Ia&arta -7$(! '..D#
=*idemiolo,i
>re&uensi gen thalassemia di 6ndonesia ber&isar %*'09. 3iper&ira&an
lebih 2000 penderita baru dilahir&an setiap tahunnya di 6ndonesia
3i 6ndonesia berdasar&an parameter hematologi! fre&uensi pembawa
sifat thalassemia F di =umatera =elatan se&itar "9.
Klasifikasi thalasemia secara klinis dan ,enetis
<atanama Klinis >enoti*e Penyakit >enetika Molekular
<alasemia ?
2alasemia mayor 2alasemia F
0

homozigot (F
0
0F
0
#C
talasemia F
)

Aarah! memerlu&an
transfusi darah
secara ber&ala
3elesi gen yang +arang
pada F
0
0F
0
3efe& pada pemrosesan
'.
homozigot (F
)
0F
)
# trans&ripsi atau translasi
m,KA F*globin
2alasemia minor F
0
0F
F
)
0F
Asimtomati&
dengan anemia
ringan atau tanpa
anemiaC ditemu&an
&elainan =3;
<alasemia @
=illent carrier *G0GG Asimtomati&- tida&
tampa& &elainan
=3;
2erutama delesi gen
=ifat talasemia G *G0GG (Asia#C
*G0*G (Afri&a &ulit
hitam#
Asimtomati&C
seperti talasemia
minor
Aenya&it HbH **0*G Anemia berat!
tetramer F*globin
(HbH# terbentu& di
=3;
Hidrops fetalis **0** Betal in utero
Pato,enesis
Hemoglobin dewasa atau HbA mengandung dua rantai G dan dua rantai .
3itandai oleh dua gen globin yang bertempat pada masing*masing dari
dua &romosom nomor ''. 3an! dua pasang gen G*globin yang fungsional
berada pada setiap &romosom nomor '1. =tru&tur dasar gen G*globin dan
! begitu +uga lang&ah*lang&ah yang terlibat dalam biosintesis rantai
globin adalah sama. =etiap gen globin memili&i tiga rang&aian
peng&odean (e&son# yang diganggu oleh dua rang&aina peratara (intron#.
Aengapitan sisi DS gen globin merupa&an serentetan Trang&aian promoterU
20
yang tida& dapat diter+emah&an! yang diperlu&an untu& inisiasi sintesis
m,KA *globin.
=eperti pada semua gen eu&arioti&! biosintesis rantai globin mulai
dengan trans&ripsi gen globin di dalam nucleus. 2rans&ripsi m,KA awal
mengandung suatu salinan seluruh gen! termasu& semua e&son dan intron.
Arecursor m,KA yang besar ini mengalami beberapa modifi&asi
pascatrans&ripsi (proses# sebelum diubah men+adi m,KA sitoplasma
dewasa yang siap untu& translasi yaitu penyambungan dua intron dan
mengi&at &embali e&son. m,Ka dewasa yang terbentu& meninggal&an
nucleus dan men+adi ter&ait ribosom pada tempat translasi berla&u. Ialur
e&spresi gen G*globin sangat serupa. (:u&u A+ar Aatologi 66! ,obbins Q
Kumar R Ia&arta -7$(! '..D#
2halassemia diarti&an sebagai se&umpulan gangguan geneti& yang
menga&ibat&an ber&urang atau tida& ada sama se&ali sintesis satu atau
lebih rantai globin (?eatherall and (legg! '."'#. Abnormalitas dapat
ter+adi pada setiap gen yang menyandi sintesis rantai polipeptid globin!
tetapi yang mempunyai arti &linis hanya gen*F dan gen*G. Karena ada 2
pasang gen*G! ma&a dalam pewarisannya a&an ter+adi &ombinasi gen yang
sangat bervariasi. :ila terdapat &elainan pada &eempat gen*G ma&a a&an
timbul manifestasi &linis dan masalah. Adanya &elainan gen*G lebih
&omple&s dibandingan dengan &elainan gen*F yang hanya terdapat satu
pasang. $angguan pada sintesis rantai*G di&enal dengan penya&it
thalassemia*G! sedang&an gangguan pada sintesis rantai*F disebut
thalassemia*F. Kelainan &linis pada sintesis rantai globin*alfa dan beta
dapat ter+adi! sebagai beri&ut-
'. -ilent carrier yang hanya mengalami &erusa&an ' gen! sehingga pada
&asus ini tida& ter+adi &elainan hematologis. 6dentifi&asi hanya dapat
dila&u&an dengan analisis mole&ular mengguna&an ,>BA atau
se&uensing.
2'
2. :ila ter+adi &erusa&an pada 2 gen*G atau thalassemia*G minor atau
carrier thalassemia*G menyebab&an &elainan hematologis.
%. :ila ter+adi &erusa&an % gen*G yaitu pada penya&it HbH secara &linis
termasu& thalassemia intermedia.
4. Aada Hb*:artSs hydrop fetalis disebab&an oleh &erusa&an &eempat gen
globin*alfa dan bayi terlahir sebagai Hb*:artSs hydrop fetalis a&an
mengalami oedema dan asites &arena penumpu&an cairan dalam
+aringan fetus a&ibat anemia berat.
D. Aada thalassemia*F mayor bentu& homozigot (F0# dan thalassemia*F
minor (F)# bentu& heterozigot yang tida& menun+u&&an ge+ala &linis
yang berat.
$angguan yang ter+adi pada sintesis rantai globin*G ataupun*F +i&a ter+adi
pada satu atau dua gen sa+a tida& menimbul&an masalah yang serius hanya
sebatas pengemban sifat (trait atau carrier#. 2halassemia trait disebut uga
thalassemia minor tida& menun+u&&an ge+ala &linis yang berarti sama
alnya seperti orang normal &alaupun ada hanya berupa anemia ringan.
Kadar Hb normal a&i*la&i- '%!D R '!D g0dl dan pada wanita- '2 R '4 g0dl.
Kamun emi&ian nilai inde&s hematologis! yaitu nilai ;(< dan ;(H
berada di bawah ilai rentang normal. ,entang normal ;(<- "0 R '00 g0dl!
;(H- 2 R %4 g0dl.
Pato,enesis <halasemia Mayor
22
4A9M#L
Hb A (G22#
0 <#L#+=MI#
Kumpulan globin G yang
tida& larut mengendap di
eritrosit 7ritoblast dalam sum*sum tulang
,:( normal
=elaput eritrosit +adi
mudah rusa&! &elenturan L
Q eritrosit pe&a thd
fagositosis ,7=
=intesin globin
ber&urang 0 tida& ada
Anemia
3istensi Abdomen
B67K
Kerusa&an
eritrosit
abnormal
(hemolisis#
7ritropoiesis tida&
efe&tif
Absorpsi >e dalam
usus P
Kelimpahan zat
besi sistemi&
(hemo&romatosis
se&under#
Arodu&si 7A8
2ransfusi
darah
Ano&si
+aringan
Aengembangan
sumsum 0
hipera&tifitas sumsum
tulang
3eformitas tulang
>acies talasemia dan penipisan
&orte&s di banya& tulang
Hemopoeiesis e&stramedula
Hepatomegali =plenomegali
Aucat
:erdasar&an patogenesis *talasemi di atas! dasar mole&ul G*
talasemi sangat berbeda. G*talasemi disebab&an oleh penghapusan lo&us
gen G*globin. Karena ada empat gen G*globin yang berfungsi! ma&a
terdapat empat &emung&inan &eparahan G*talasemi berdasar&an hilangnya
satu sampai &eempat gen G*globin pada &romosom*&romosom tersebut.
Hilangnya suatu gen G*globin tunggal ber&aitan dengan status pembawa
penya&it tersembunyi! sedang&an hilangnya &eempat gen G*globin
ber&aitan dengan &ematian +anin dalam uterus! &arena tida& ada daya
2%
du&ung o&sigen. 3asar hemolisis sama dengan yang terdapat pada *
talasemi. 3engan hilangnya tiga gen *globin relative berlebihan! yang
membentu& tetramer ta& larut dalam sel darah merah! sehingga sel pe&a
terhadap fagositosi dan &erusa&an.
(:u&u A+ar Aatologi 66! ,obbins Q Kumar R Ia&arta -7$(! '..D#
+kema Penurunan >en <halassemia Menurut )ukum Mendel
2halassemia melibat&an dua gen (&romosom ''# didalam membuat beta
globin yang merupa&an bagian dari hemoglobin! masing*masing satu dari
setiap orangtua. :eta thalassemia ter+adi &eti&a satu atau &edua gen
mengalami variasi.

Ii&a salah satu gen dipengaruhi! seseorang a&an men+adi carrier dan
menderita anemia ringan. Kondisi ini disebut thallasemia trait0beta
thalassemia minor!
24
Ii&a &edua gen dipengaruhi! seseorang a&an menderita anemia
sedang (thalassemia beta intermedia atau anemia (ooleySs yang
ringan# atau anemia yang berat ( beta thalassemia utama! atau
anemia (ooleySs#.
Anemia (ooleySs! atau beta thalassemia mayor +arang ter+adi. =uatu
survei tahun '..% ditemu&an D'" pasien anemia (ooleySs di
Ameri&a =eri&at. Kebanya&an dari mere&a mempunyai bentu& berat
dari penya&it! tetapi mung&in &ebanya&an dari mere&a tida&
terdiagnosis .
3aktor risiko
Ana& dengan orang tua yang memili&i gen thalassemia
Ana& dengan salah satu0&edua orang tua thalasemia minor
Ana& dengan salah satu orang tua thalasemia
,esi&o la&i*la&i atau perempuan untu& ter&ena sama
2halassemia :eta mengenai orang asli dari ;editerania atau ancestry
(Vunani! 6talia! Ketimuran Aertengahan# dan orang dari Asia dan Afri&a
Aendaratan.
Alfa thalassemia &ebanya&an mengenai orang tenggara Asia! 8rang
6ndia! (ina! atau orang Ahilipina.
Manifestasi klinis
=ebagai sindrom &lini& penderita thalassemia mayor (homozigot#
yang telah aga& besar menun+u&&an ge+ala*ge+ala fisi& yang uni& berupa
hambatan pertumbuhan! ana& men+adi &urus bah&an &urang gizi! perut
membuncit a&ibat hepatosplenomegali dengan wa+ah yang &has
mongoloid! frontal 'ossing, mulut tongos (rodent li)e "out.#! bibir aga&
tertari&! malo&lusi gigi.
Anemia berat men+adi nyata pada usia %*1 bulan.
Aembesaran limpa dan hati ter+adi &arena destru&si eritrosit yang
berlebihan! hemopoesis e&stramedula! dan lebih lan+ut a&ibat penimbunan
besi. Bimpa yang besar mening&at&an &ebutuhan darah dengan
mening&at&an volume plasma dan mening&at&an destru&si eritrosit dan
cadangan eritrosit.
2D
Aelebaran tulang yang disebab&an oleh hyperplasia sumsum tulang
yang hebat yang menyebab&an ter+adinya fasies thalasemia dan penipisan
&orte&s di banya& tulang dengan suatu &ecenderungan ter+adinya fra&tur
dan penon+olan teng&ora& dengan suatu gambaran rambut berdiri (hair*on*
end# pada foto roentgen.
Aenumpu&an besi a&ibat transfuse darah menyebab&an &erusa&an
organ endo&rin (dengan &egagalan pertumbuhan! pubertas yang terlambat
atau tida& ter+adi#! mio&ardium.
6nfe&si dapat ter+adi. Ana& yang mela&u&an transfusi darah rentan
terhadap infe&si ba&teri.
1". Penatalaksanaan
a. 2ransfusi darah teratur yang perlu dila&u&an untu& mempertahan&an
Hb di atas '0 gr0dl tiap saat. Hal ini biasanya membutuh&an 2*% unit
tiap 4*1 minggu. 3arah segar! yang telah disaring untu& memisah&an
leu&osist! menghasil&an eritrosit dengan &etahanan yang terbai& dan
rea&si paling sedi&it. Aasien harus diperi&sa genotipnya pada
permulaan program transfuse untu& mengantisipasi bila timbul
antibody eritrosit terhadap eritrosit yang ditransfusi&an.
b. Asam folat diberi&an secara teratur (misal D mg0hari# +i&a asupan diet
buru&
c. 2erapi &helasi besi diguna&an untu& mengatasi &elebihan besi.
3esferio&samin dapat diberi&an melalui &antung infus terpisah
sebanya& '*2 g untu& tiap unit darah yang ditransfusi&an dan melalui
infus sub&utan 20*40 mg0&g dalam "*'2 +am! D* hari seminggu. Hal
ini dila&sana&an pada bayi setelah pemberian transfusi '0*'D unit
darah.
d. <itamin ( (200 mg perhari# mening&at&an e&sresi besi yang
disebab&an oleh desferio&samin.
e. <itamin 7 200*400 6E setiap hari sebagai antio&sidan dapat
memperpan+ang umur sel darah merah.
21
f. =plene&tomi mung&in perlu untu& mengurangi &ebutuhan darah.
=plene&tomi harus ditunda sampai pasien berusia N 1 tahun &arena
tingginya resi&o infe&si pasca splene&tomi.
g. 2ransplantasi sum*sum tulang alogeni& memberi prospe& &esembuhan
permanent. 2ing&at &esu&sesan adalah lebih dari "09 pada pasien
muda yang mendapat &helasi secara bai& tanpa disertai adanya fibrosis
hati atau hepatomegali.
h. 2erapi endo&rin
i. 6munisasi hepatitis :
+. Koenzim W'0 dan 2alasemia
Adanya &erusa&an sel darah merah dan zat besi yang menumpu& di
dalam tubuh a&ibat talasemia! menyebab&an timbulnya a&tifasi
o&sigen atau yang lebih di&enal dengan radi&al bebas. ,adi&al bebas
ini dapat merusa& lapisan lema& dan protein pada membram sel! dan
organel sel! yang pada a&hirnya dapat menyebab&an &erusa&an dan
&ematian sel. :iasanya &erusa&an ini ter+adi di organ*organ vital dalam
tubuh seperti hati! pan&reas! +antung dan &elen+ar pituitari. 8leh sebab
itu penggunaan antio&sidan! untu& mengatasi radi&al bebas! sangat
diperlu&an pada &eadaan talasemia.
3ari penelitian yang dila&u&an oleh =irira+ &os/ital! Eniversitas
;ahidol ! :ang&o&! 2hailand! ditemu&an bahwa &adar &oenzim W '0
pada penderita talasemia sangat rendah. Aemberian suplemen &oenzim
W '0 pada penderita talasemia terbu&ti secara signifi&an mampu
menurun&an radi&al bebas pada penderita talasemia. 8leh sebab itu
pemberian &oenzim W '0 dapat berguna sebagai terapi a+uvan pada
penderita talasemia untu& mening&at&an &ualitas hidup.
&. 2erapi geneti& (masih dalam penelitian#
1$. Pro,nosis
3ubia
2
1%. Kom*likasi
A&ibat anemia yang berat dan lama! sering ter+adi gagal +antung. 2ransfusi
darah yang berulang*ulang dan proses hemolisis menyebab&an &adar besi
dalam darah tinggi! sehingga ditimbun dalam berbagai +aringan tubuh
seperti hepar! limpa! &u.lit! +antung dan lainnya. Hal ini dapat
menga&ibat&an gangguan fungsi alat tersebut. Bimpa yang besar mudah
rupture a&ibat trauma yang ringan. Kadang*&adang thalasemia disertai
oleh tanda hipersplenisme seperti leu&openia dan trombopenia.
Kematian terutama disebab&an oleh infe&si dan gagal +antung.
Kelebihan >e (&hususnya pada pemberian transfusi#
Kompli&asi pada +antung! contoh constrictive pericarditis to heart
failure and arrhythmias.
Kompli&asi pada hati! contoh hepatomegali sampai cirrhosis.
Kompli&asi +ang&a pan+ang! contoh H(<.
Kompli&asi hematologic! contoh <27.
Kompli&asi pada endo&rin! seperti endo&rinopati! 3;.
$agal tumbuh &arena diversi dari sumber &alori untu& eritropoesis.
>ertil! seperti ter+adi hypogonadotrophic hypogonadism dan gangguan
&ehamilan.
1&. Pence,ahan dan edukasi
0encega.an /ri"er
Aenyuluhan sebelum per&awinan (marriage counselling# untu&
mencegah per&awinan diantara pasien 2halasemia agar tida& mendapat&an
&eturunan yang homozigot. Aer&awinan antara 2 hetarozigot (carrier#
menghasil&an &eturunan- 2D 9 2halasemia (homozigot#! D0 9 carrier
(heterozigot# dan 2D normal.
0encega.an se)under
2"
Aencegahan &elahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri
dengan 2halasemia heterozigot salah satunya adalah dengan inseminasi
buatan den,an s*erma berasal dari donor yan, bebas dan <halasemia
trait. 3iagnosis prenatal melalui pemeri&saan 3KA cairan amnion
merupa&an suatu &ema+uan dan diguna&an untu& mendiagnosis &asus
homozigot intra*uterin sehingga dapat dipertimbang&an tinda&an abortus
provo&otus (=oeparman d&&! '..1#.
(du)asi
* =ampai&an &epada pasien dan &eluarga mengenai &ondisinya se&arang.
* :eri saran agar sebelum mela&u&an perni&ahan! ce& pasangan untu&
&emung&inan thalasemia.
* Hindari pema&aian obat pencetus hemoliti& seperti fenasetin!
&lorpromazin 1tran2uili3er#! penisilin! &ina! dan sulfonamid.
* ;a&an*ma&anan bernutrisi &hususnya asupan :'2 dan folic acid.
2'. Kom*etensi doker umum
;endiagnosis! memberi terapi inisiasi hingga transfusi (bila berada pada
daerah perifer# dan meru+u& pada do&ter yang lebih ahli! misalnya untu&
tinda&an bedah.
:aftar Pustaka
:a&ta! 6 ;ade. 2001. &e"atologi #lini) Ring)as4 7$(- Ia&arta.
Hoffbrand! A. <. ! I.7. Aettit! A. A. H. ;oss. #a/ita -ele)ta &e"atologi. 200D.
Ia&arta- 7$(
6&atan 3o&ter Ana& 6ndonesia. +u)u Ajar &e"atologi56n)ologi Ana). 200D.
Ia&arta- :adan Aenerbit 63A6
2.
7
l"u 0enya)it dala" Ia&arta- Aenerbit :u&u Enivertas 6ndonesia
Iones! (.Hughes d&&. ,atatan #ulia. &e"atologi (disi 54 7$(- Ia&arta.
,obbins! Kumar (otran. +u)u Ajar 0atologi %ol42. 200D. Ia&arta- 7$(
=uted+o! AV. +u)u -a)u 8engenal 0enya)it 8elalaui &asil 0e"eri)saan La'.
?ahab! A. =ami& (editor#. #A 9elson %ol4 2 (d4 15. '.... Ia&arta- 7$(
%0