NOMBRE DEL TRABAJADOR CI:

DIRECCIN O DEPARTAMENTO CARGO..

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OBSERVACIONES:
Varios Proteccin Facial y Ocular Proteccin Respiratoria Proteccin del Cuerpo Proteccin de manos Proteccin contra Cadas
Reconozco haber recibido gratuitamente de la Empresa los siguientes Equipos de Proteccin Personal obligatorios, que arriba se detallan, los cuales acepto haber recibido las capacitaciones correspondientes, acerca de su uso
adecuado y de los riesgos en el puesto de trabajo, dando cumplimiento al Reglamento de Seguridad y Salud D.E. 2393. En caso de prdida, o uso indebido, autorizo a la Empresa para que deduzca de mis salarios el costo que proceda,
depreciando en forma proporcional, sus respectivos tiempos de uso.
FORMATO DE: ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIN INDIVIDUAL
Macroproceso: Unidad de Seguridad y Salud Ocupacional
Proceso: Gestin de Seguridad Industrial
Subproceso: Equipos de Proteccin Individual
Elavorado por: Jefe de la Unidad de Seguridad y Salud Ocupacional
CODIGO: USSO-R-SI-01
VERSIN: 02
FECHA: 01/09/2014
ING. WALTER SNCHEZ
TIPO DE ELEMENTO DE PROTECCIN
TOTAL ANUAL
INDIQUE CON NUMEROS LA CANTIDAD DE EPPs, QUE RECIBE
Y CON UNA "X" LAS QUE NO RECIBE.
Proteccin de
Cabeza
Proteccin
Auditiva
UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL DEL GADMLA
SI NO N/A
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MATERIAS PRIMAS E
INSUMOS DEL PROCESO
SEALIZACIN
ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL CENTRO DE TRABAJO
Existe seales de seguridad segn la Norma INEN 3864 (Ej. Seales de
advertencia, seales de obligacin, seales de prohibicin, etc.)
Los equipos para emergencias estn sealizados conforme a la norma INEN 3864.
Existe sealizacin adecuada en tuberas de acuerdo a la Norma INEN 440 y la
direccin del flujo.
Los accesos, vas de circulacin, evacuacin y puertas de emergencia estn
sealizadas bajo Norma INEN 3864
Se exhibe letreros de "Velocidad Mxima de 20 Km/H"
Otros: especifique
Los lquidos voltiles o inflamables se encuentran almacenados lejos de fuentes
de calor o llamas abiertas.
Las Hojas Tcnicas de Seguridad MSDS de los productos qumicos peligrosos
estn disponibles en los puntos de uso y en espaol.
Los productos qumicos se almacenan en lugares ventilados.
Otros: especifique
Los productos qumicos estn almacenados tomando en cuenta los criterios de
compatibilidad (INEN 2266).
CONDICIONES DEL CENTRO DE
TRABAJO
ORDEN Y LIMPEZA
Los productos qumicos peligrosos estn etiquetados y su informacin legible.
Cilindros de gases almacenados estn alejados de fuentes de calor y llamas
abiertas.
Las herramientas utilizadas estn en adecuadas condiciones para el desarrollo del
trabajo
Existen las protecciones o resguardos de mquinas, equipos o herramientas.
Estn identificados los peligros en las mquinas y herramientas.
Otros: especifique
Se mantiene en el lugar de trabajo solo el material requerido para la operacin en
el sitio.
Otros: especifique
MAQUINAS Y HERRAMIENTAS
Los pisos, escalera, pasamanos del sitio operativo se encuentran en buen estado
Los tanques de almacenamiento de combustible disponen de mantenimiento
adecuado conforme a la norma API 650 (cada 5 aos).
Las condiciones de los venteos y vlvulas de presin-vacio en techos de los
tanques de lquidos combustibles e inflambles son adecuadas.
Grupo que realiza la
Inspeccin:
Fecha:
CONDICIONES SUBESTANDAR DEL SITIO OPERATIVO O CENTRO DE TRABAJO
NOTA: MARCA CON UNA "X" LA CONDICIN OBSERVADA
OBSERVACIONES
El rea de tamques tiene un adecuado sistema de drenaje de agua con vlvulas
normalmente cerradas.
Existen sistemas de ventilacin y/o extraccin en funcionamiento adecuado.
Otros: especifique
Los pisos, cunetas se encuentran limpios, libres de contaminado.
Subproceso: Inspeccin de Seguridad e Investigacin de Accidentes
Elavorado por: Jefe de la Unidad de Seguridad y Salud Ocupacional
Centro de trabajo:
reas del sitio operativo o
centro de trabajo:
Macroproceso: Unidad de Seguridad y Salud Ocupacional
CODIGO: USSO-F-MC-01
VERSIN: 01
FECHA: 01/09/2014
ING. WALTER SNCHEZ
FORMATO: HOJA DE INSPECCIN DE CONDICIONES SUB-ESTANDAR
Proceso: Gestin de Seguridad Industrial
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Otros: especifique
El personal que labora en el centro de trabajo dispone de los epp adecuado
conforme a los riesgos a los que est expuesto.
Otros: especifique
Los gabinetes contra incendios no se encuentran visibles, accesibles e
identificables.
La edificacin posee sistemas de deteccin y alarma de incendios conectados a
un panel de monitores.
La edificacin cuenta con pulsadores de alarma y difusores de sonido adecuados
para la transmisin audible de alarmas.
El centro de trabajo cuenta con un sistema contra incendios o medios para
situaciones de emergencia.
El nivel de agua en los tanques o piscinas del SCI es el adecuado.
PROTECCIN Y
EQUIPAMIENTO CONTRA
INCENDIO
Los nmeros de telfonos de emergencia se encuentran en lugares fcilmente
visibles.
Se cuenta con luces de emergencia en funcionamiento.
Las salidas de emergencia, salidas, rutas de evacuacin estn sealadas y libres
de obstculos.
Los extintores presentan etiquetas de revisin y sealizacin que indican las
instrucciones para su uso (en Espaol).
Existen extintores adecuados para los diferentes tipos de fuego en funcin del
factor de riesgo del rea.
El centro de trabajo cuenta con un ingreso accesible para los vehculos de
emergencia (8m libres de obstculo).
Se dispone de un sistema de alarma contra incendios operativo y adecuadamente
mantenido.
Las estaciones manuales o pulsadores estn libres de obstruccin y en buen
estado.
El sitio operativo o centro de trabajo cuenta con un grupo de Brigadas
capacitadas, entrenadas y equipadas para situaciones de emergencia (incendios,
derrames, emergencias mdicas, etc.)
El sitio operativo o centro de trabajo dispone de Plan o procedimiento para
emergencias.
En el centro de trabajo se realiza Simulacros para situaciones de Emergencia.
PROTECCIN PERSONAL
SEGURIDAD HUMANA
JEFE DEL REA
JEFE DE LA USSO
Se evidencian condiciones de diseo ergonmicas del puesto de trabajo
(posturas, carga y movimientos).
Otros: especifique
SI NO N/A
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JEFE DEL REA
JEFE DE LA USSO
NOTA: MARCA CON UNA "X" LA CONDICIN OBSERVADA
CONDUCTA DEL TRABAJADOR
Las actividades encargadas al personal son desarrolladas en base al cumplimiento
de los instructivos y/o procedimientos
Otros: Especifique
Se respeta la prohibicin de juegos y bromas pesadas durante el desarrollo del
trabajo
El personal desarrolla las actividades encargadas sin efectos del alcohol o
sustancias psicotrpicas.
El personal coordina el desarrollo de actividades en operaciones conjuntas (ej.
Simulacros, trabajos de alto riesgo, etc.)
Se respeta la prohibicin de no-fumar en los lugares restringidos
Se respeta la prohibicin de no ingresar con equipos celulares
El personal aplica adecuadamente las tcnicas de manejo manual de cargas.
El personal utiliza equipos mecnicos o neumticos de manera adecuada (Ej: uso
de montacargas, tecles, carretillas, etc)
El personal adopta posiciones adecuadas para el desarrollo de las tareas
El personal realiza actividades de mantenimiento con el equipo desenergizado.
El personal utiliza adecuadamente y en base al desarrollo de la tarea asignada el
equipo de proteccin personal y ropa de trabajo.
El personal coloca las cargas adecuadamente durante su operacin,
almacenamiento, etc.
El personal almacena adecuadamente materiales ( Ej: qumicos, repuestos, etc)
El personal utiliza adecuadamente las herramientas dadas a su cargo para el
desarrollo de sus actividades.
ACCIONES SUBESTANDAR DEL SITIO OPERATIVO O CENTRO DE TRABAJO
Personas Observadas Previstas (Pobp)=
ASPECTOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL CENTRO DE TRABAJO OBSERVACIONES
El personal opera quipos para los cuales est autorizado.
El personal advierte el peligro, respeta las seales de seguridad
El personal asegura los equipos adecuadamente (Ej. Cilindros a presin,
maquinarias, etc.)
El personal opera a velocidades adecuadas equipos, mquinas u otros.
El personal opera equipos y herramientas en buen estado y adecuado a las
actividades a desarrollar.
Centro de trabajo: Fecha:
reas del sitio operativo o
centro de trabajo:
Grupo que realiza la
Inspeccin:
FORMATO: HOJA DEACTOS SUB-ESTANDAR
CODIGO: USSO-F-MC-02
Macroproceso: Unidad de Seguridad y Salud Ocupacional
Proceso: Gestin de Seguridad Industrial VERSIN: 01
Subproceso: Inspeccin de Seguridad e Investigacin de Accidentes FECHA: 01/09/2014
Elavorado por: Jefe de la Unidad de Seguridad y Salud Ocupacional ING. WALTER SNCHEZ
SI NO N/A
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Centro de Trabajo:
Fecha de control
FORMATO: HOJA DE INSPECCIN EXTINTORES
CODIGO: USSO-F-MC-03
Macroproceso: Unidad de Seguridad y Salud Ocupacional
Proceso: Gestin de Seguridad Industrial VERSIN: 01
Subproceso: Inspeccin de Seguridad e Investigacin de Accidentes FECHA: 01/09/2014
Elavorado por: Jefe de la Unidad de Seguridad y Salud Ocupacional ING. WALTER SNCHEZ
JEFE DEL REA
JEFE DE LA USSO
NOTA: Cada dos (2) meses los extintores de Polvos Qumicos Secos debern agitarse balancendolos e invirtindolos en su posicin durante un minuto,
para garantizar que el agente permanezca con fluidez, sin compactarse. Al terminar la inspeccin, el responsable debe informar de inmediato las
inconsistencias encontradas en los equipos.
OBSERVACIONES ASPECTOS DE SEGURIDAD EN EL CENTRO DE TRABAJO
Ubicacin del ext.
N de extintor:
Responsable de mantencin
Tiempo de descarga
CHECK LIST PARA EXTINTORES
NOTA: MARCA CON UNA "X" LA CONDICIN OBSERVADA
Capacidad normal del extintor
Etiqueta de modo de uso
Est el extintor en su lugar?
Est completamente cargado y operable?
El acceso al extintor esta libre de obstrucciones?
Indica para que tipo de fuego es
Est Certificado
Desmontaje del exterior
Manometro
Gatillo percutor
La base del extintor esta al menos a 10 cm. de altura sobre el nivel
del piso?
Tiene el sello de seguridad?
Tiene el pasador de seguridad?
La pintura esta en buen estado?
El cilindro presenta oxidacin, roturas, abolladuras, golpes o
deformaciones?
La manguera tiene roturas, poros, agrietamientos o obstrucciones
con papel, animales, otros?
Estn bien los empalmes de la manguera a la vlvula y a la corneta o
boquilla?
La corneta presenta fisuras, cristalizacin, y defectos en
acoples?
La vlvula presenta oxidacin, daos en la manija, deformaciones
que impidan su funcionamiento?
La lectura de presin esta dentro del rango operable?
Las calcomanas y las placas de instruccin estn legibles y en el
frente del extintor?
El gabinete o gancho est ubicado a la altura correspondiente?(no
mayor a 1,5 mt.)