REV NEUROL 2003; 37 (3): 210-213

M.J. PORTELLA, ET AL
210
Recibido: 24.03.03. Recibido en versin revisada: 19.05.03. Aceptado: 27.05.03.
a
Servicio de Psicologa.
b
Servicio de Psiquiatra. Institut Clnic de Psiquiatria
i Psicologia. Hospital Clnic i Provincial de Barcelona. Institut dInvestigacions
Biomdiques Agust Pi i Sunyer (IDIBAPS).
c
Departamento de Psiquiatra y
Psicobiologa Clnica. Universidad de Barcelona. Barcelona, Espaa.
Correspondencia: Dr. Teodor Marcos. Institut de Psiquiatria i Psicologia
TOWER OF LONDON: MENTAL PLANNING, VALIDITY AND THE CEILING EFFECT
Summary. Introduction. The Tower of London (TL) is a neuropsychological test that is used to evaluate the capacity for planning.
Different versions of the TL exist, including the classical version that presents certain psychometric problems (for example, the
ceiling effect). Aims. The aim of this study was to propose a new method of administrating and correcting the classical version
of the TL, thus increasing the mental resolution of the planning task through instruction, and varying the system of scoring in order
to obtain a wider range of scores. Patients and methods. Two versions of the TL were administered to two independent, counter-
balanced groups. One of them was the one designed by Krikorian and the other was the one proposed for this study. To compare
the two versions, Porteus mazes were administered in each group as a criterion variable in the study of correlations. Results. Both
versions correlate with the Porteus mazes in a similar fashion. The variances found in each group are statistically different and
the coefficient of covariance is clearly wider in the group that received the version proposed in this study. Conclusions. Changing
the instruction for the mental resolution of planning tasks does not appear to alter the TL. The changes introduced in the correction
and the system of scoring of the version proposed for this study present wider variance, which means that the ceiling effect has
been overcome. [REV NEUROL 2003; 37: 210-3]
Key words. Executive functions. Frontal lobes. Planning ability. Tower of London.
Torre de Londres: planificacin mental, validez y efecto techo
M.J. Portella
a,c
, T. Marcos-Bars
a,c
, L. Rami-Gonzlez
a
, V. Navarro-Odriozola
b
,
C. Gast-Ferrer
b,c
, M. Salamero
a
Clinica. Hospital Clinic i Provincial de Barcelona. Villarroel, 170. E-08036
Barcelona. Fax: +34 932 275 477. E-mail: tmarcos@clinic.ub.es
Este trabajo ha sido financiado con el proyecto nmero 01/2210 de la Fun-
daci la Marat de TV3, y la beca predoctoral de la CIRIT (Generalitat de
Catalunya) concedida a MJP (FI 2002-00756).
2003, REVISTA DE NEUROLOGA
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
PARA EL ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO
NO CARDIOEMBLICO. ESTUDIO DE CASOS
Y CONTROLES EN POBLACIN GENERAL
Resumen. Introduccin. Frecuentemente, el accidente isqumico
transitorio (AIT) precede al ictus. Objetivo. Estudiar factores de
riesgo cardiovascular modificables para el AIT no cardioemblico.
Pacientes y mtodos. Se realiz un estudio de casos y controles de
base poblacional, realizado en un barrio urbano de la ciudad de
Barcelona. Los casos fueron 103 pacientes con AIT no cardioemb-
lico, diagnosticados por un neurlogo y con TAC o RM normales. Se
aparearon por edad y sexo con 193 controles sin AIT ni ictus, selec-
cionados por muestreo aleatorio simple del archivo de historias cl-
nicas del centro. Los factores de riesgo se estudiaron mediante un
cuestionario estandarizado que recogi los siguientes factores codi-
ficados de manera dicotmica: tabaquismo, hipertensin arterial
(HTA), hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, obesidad, intole-
rancia a la glucosa en ayuno y diabetes mellitus (DM). Resultados.
La edad media fue de 74,6 aos, con un 52,3% de mujeres. Todos los
factores de riesgo cardiovascular modificables se asociaron a un
superior riesgo de AIT, aunque slo la HTA (OR = 1,9; IC 95% =
1,1-3,3) y la obesidad (OR = 2,1; IC 95% = 1,2-3,6) se asociaron de
manera significativa en el anlisis univariado. En el anlisis multi-
variante mediante regresin logstica, los factores de riesgo cardio-
vascular modificables asociados de manera significativa fueron la
HTA (OR = 1,9; IC 95% = 1,0-3,6), la obesidad (OR = 2,8; IC 95%
= 1,4-12,3) y la DM (OR = 1,7; IC = 95% = 1,0-2,9). Conclusiones.
En el presente estudio, la HTA, la obesidad y la DM han sido factores
de riesgo modificables para el AIT no cardioemblico. [REV NEU-
ROL 2003; 37: 206-210]
Palabras clave. Accidente cerebrovascular. Accidente isqumico tran-
sitorio. Diabetes mellitus. Factores de riesgo. Hipertensin. Obesidad.
ORIGINAL
FACTORES DE RISCO MODIFICVEIS
PARA O ACIDENTE ISQUMICO TRANSITRIO
NO CARDIOEMBLICO. ESTUDO DE CASOS
E CONTROLOS NA POPULAO EM GERAL
Resumo. Introduo. Frequentemente, o acidente isqumico tran-
sitrio (AIT) antecede o acidente vascular cerebral (AVC). Objec-
tivo. Estudar factores de risco cardiovascular modificveis para o
AIT no cardioemblico. Doentes e mtodos. Realizou-se um estu-
do de casos e controlos de base populacional, realizado num bairro
urbano da cidade de Barcelona. Os casos foram 103 doentes com
AIT no cardioemblico, diagnosticados por um neurologista e
com TAC ou RM normais. Acoplaram-se por idade e sexo com 193
controlos sem AIT nem AVC, seleccionados por amostragem alea-
tria simples do arquivo de histrias clnicas do centro. Os factores
de risco foram estudados mediante um questionrio padronizado
que recolheu os seguintes factores codificados de forma dicotmi-
ca: tabagismo, hipertenso arterial (HTA), hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, obesidade, intolerncia glicose em jejum e
diabetes mellitus (DM). Resultados. A idade mdia foi de 74,6 anos,
com 52,3% de mulheres. Todos os factores de risco cardiovascular
modificveis associaram-se a um risco superior de AIT, embora
apenas a HTA (OR = 1,9; IC 95% = 1,1-3,3) e a obesidade (OR = 2,1;
IC 95% = 1,2-3,6) associaram-se de forma significativa na anlise
univariada. Na anlise multivariada mediante regresso lgica, os
factores de risco cardiovascular modificveis associados de forma
significativa foram a HTA (OR = 1,9; IC 95% = 1,0-3,6), a obesi-
dade (OR = 2,8; IC 95% = 1,4-12,3) e a DM (OR = 1,7; IC 95% =
1,0-2,9). Concluses. No presente estudo, a HTA, a obesidade e a
DM tm sido factores de risco modificveis para o AIT no cardi-
oemblico. [REV NEUROL 2003; 37: 206-210]
Palavras chave. Acidente isqumico transitrio. Acidente vascular
cerebral. Diabetes mellitus. Factores de risco. Hipertenso. Obesidade.
TORRE DE LONDRES
211 REV NEUROL 2003; 37 (3): 210-213
INTRODUCCIN
La torre de Londres (TL) es una prueba neuropsicolgica desarro-
llada por Shallice [1] para identificar el deterioro de los procesos
de planificacin asociados con disfunciones del lbulo frontal.
Esta prueba requiere una planificacin en el sentido de hacer un
anlisis de medios y fines para resolver unos problemas cuya
dificultad va aumentando. Los procesos de planificacin estn
considerados como conductas ejecutivas controladas por los l-
bulos frontales [2,3]. La TL es una adaptacin y simplificacin
del tipo de problema que se presenta en la torre de Hanoi, y
permite que la dificultad de los problemas sea gradual.
Existen diferentes sistemas de administracin y correccin,
desde la versin clsica de madera hasta la versin computarizada
[4]. En los ltimos aos ha habido un creciente uso de la TL como
test de planificacin, tanto en sujetos con lesiones en los lbulos
frontales como en los que presentaban trastornos mentales [5-11].
Con la versin clsica [1] los resultados de los estudios han
sido incongruentes, y se ha observado un efecto techo, sobre todo
en sujetos jvenes, lo cual ha llevado a plantearse la validez y
fiabilidad de la prueba [12,13]. Kafer y Hunter [14], en el nico
estudio realizado con sujetos normales, concluyen que la TL pre-
senta cuestiones sin resolver sobre el significado del constructo
latente de planificacin y sobre su estructura psicomtrica.
As pues, el objetivo principal de este trabajo ha sido hallar un
sistema de administracin y correccin de la TL que supere algunas
de las limitaciones que presenta la prueba en su versin clsica. Por
una parte, se proponen unas instrucciones que implican una mayor
resolucin mental de la tarea de planificacin de la prueba, y por
otra, se propone un nuevo sistema de puntuacin con el objetivo de
obtener un mayor rango de puntuaciones, y as evitar el efecto
techo que se observa en los sujetos normales y de edad temprana.
PACIENTES Y MTODOS
Diseo
Estudio correlacional con dos grupos independientes a los que se administra-
ron dos versiones de la TL (a un grupo se administr el procedimiento que
propuso Krikorian [15], y al otro se le administr un nuevo procedimiento
propuesto para este estudio), en un diseo contrabalanceado. A su vez, a todos
los sujetos se les administraron los laberintos de Porteus (Porteus Mazes)
como variable de correlacin en cada grupo.
Se seleccion una muestra incidental de 39 sujetos sanos, con edades
comprendidas entre los 18 y los 50 aos, se controlaron las variables de gnero
y aos de escolarizacin, y se asignaron aleatoriamente a dos grupos. La edad
media del grupo 1 fue de 31,40 aos (DE = 8,77), y la del grupo 2 fue de 31,95
aos (DE = 9,63). La media de aos de escolarizacin para el grupo 1 fue de
11,90 (DE = 3,65 aos), y para el grupo 2 fue de 12,16 (DE = 3,66 aos).
Procedimiento
A cada grupo se le administr los laberintos de Porteus y una de las dos
versiones de la TL utilizadas en este estudio. Ambas versiones de la TL se
basan en la tarea original de Shallice [1], que consta de una base con tres estacas
equidistantes de diferente tamao y tres bolas del mismo tamao y diferente
color: rojo, azul y verde (Fig. 1). La tarea consiste en que el sujeto debe mover
las tres bolas en los palos para reproducir, en un nmero determinado de
movimientos, las diferentes posiciones finales que se muestran en la figura 2.
En la versin de Krikorian [15] existen 12 problemas (posiciones fina-
les) y una serie de normas que el sujeto debe cumplir. Se les dice a los
sujetos que tienen que mover las bolas de una posicin inicial (que es la
misma para cada problema) para llegar a una posicin final en un nmero
determinado de movimientos siguiendo unas reglas. En esta versin hay
tres intentos para cada problema, y la puntuacin depende de si se ha
conseguido llegar a la posicin final con el nmero de movimientos esta-
blecido y del nmero de intentos. La puntuacin mxima que se puede
obtener es 36 (Tabla I) [15].
En la nueva versin propuesta para el presente estudio se ha partido del
original de Shallice y de la versin de Krikorian (el soporte fsico es el mismo,
as como el nmero de problemas), aunque se ha aadido una nueva norma en
la que se pide explcitamente al sujeto que piense detenidamente en los mo-
vimientos que va a realizar antes de hacerlos. Por otra parte, se han eliminado
los tres ensayos para cada problema. Y, por ltimo, la forma de puntuacin
depende del nmero de movimientos a realizar en cada problema. La puntua-
cin mxima que se puede obtener es 46 (Tabla II). Estas modificaciones se
han introducido con la finalidad de incrementar la resolucin mental de la
prueba, sobre todo con la eliminacin de diferentes ensayos: si el sujeto no
planifica previamente los movimientos que va a realizar, es poco probable que
consiga realizar los problemas con ms movimientos, y por tanto, que consiga
una puntuacin alta en la tarea.
Para realizar el estudio correlacional en cada grupo, se administraron los
laberintos de Porteus, dado que es bien conocido que esta prueba aporta
informacin sobre mbitos superiores de funcionamiento mental que involu-
cran planificacin [16]. Se utiliz la serie extensin para adultos [17].
Anlisis estadstico
El anlisis de datos se llev a cabo con el paquete estadstico SPSS 10.0 para
Windows. El nivel de significacin establecido fue de = 0,05 (bilateral), con
una potencia de = 0,72.
Para ver los efectos de un cambio en las instrucciones y en la correccin
de la TL, se obtuvieron los coeficientes de correlacin para cada grupo (al
grupo 1 se le administr el procedimiento de Krikorian y los laberintos de
Porteus, y al grupo 2, el nuevo procedimiento y los laberintos de Porteus), y
se control previamente la linealidad de la dispersin de los valores de las dos
variables a relacionar.
Para comparar ambos coeficientes de correlacin se calcul un contraste
estadstico, y se transformaron los coeficientes en puntuaciones Z de Fisher.
Para comprobar el efecto de cambiar el sistema de puntuacin de la TL que
se propone en este estudio, se obtuvieron los coeficientes de variacin (CV)
de la TL en cada grupo para analizar la variabilidad, dado que los rangos de
puntuaciones para cada versin eran diferentes.
RESULTADOS
Los coeficientes de correlacin en ambos grupos mostraron una relacin
directa y estadsticamente significativa (para el grupo 1, r = 0,56, p ,= 0,01;
para el grupo 2, r = 0,55, p = 0,01). Aunque se hallaron relaciones directas y
significativas, la varianza que se explica en ambos grupos fue de 31,3% para
el grupo 1 y de 30,2% para el grupo 2.
Comparando los dos coeficientes de correlacin, se observ que no haba
diferencia estadsticamente significativa entre ambos ( Z = 0,041; p = 0,967).
Los valores de los CV fueron 9,06 y 19,32 para los grupos 1 y 2, respecti-
vamente, y las varianzas de ambos grupos para esta variable fueron signifi-
cativamente diferentes (F
(19,18)
= 5,81; p < 0,001).
DISCUSIN
De los resultados de este estudio se pueden sacar dos conclusio-
nes. Por un lado, las dos versiones que se han utilizado parecen
estar midiendo la misma capacidad mental de planificacin,
cuando se relacionan con otra prueba que mide esta capacidad.
Asimismo, el cambio en las instrucciones con un componente
ms mental no parece tener efecto alguno en la tarea, puesto que
se obtienen coeficientes de correlacin muy semejantes en ambos
grupos. Este hallazgo est en relacin con otros estudios, donde
se estudia el efecto sobre la validez de la TL de utilizar diferen-
tes versiones de la misma tarea neuropsicolgica. Aunque los
estudios divergen entre ellos, en uno de ellos se describe una
interpretacin de resultados muy dispares al utilizar versiones
diferentes [13]; otros estudios han hallado un alto ndice de
fiabilidad entre versiones diferentes, tanto con la TL como con
la Torre de Hanoi [12,18].
Por otro lado, en el presente estudio se trat de hallar un
sistema de puntuacin de la versin clsica de la TL que superara
REV NEUROL 2003; 37 (3): 210-213
M.J. PORTELLA, ET AL
212
el efecto techo. Este efecto, observado en el procedimiento de
Krikorian [15], puede ser debido a la presencia de tres ensayos por
problema, as como a la obtencin de la misma puntuacin en
cada uno de los problemas, sea cual sea su dificultad. En el pre-
sente estudio se ha eliminado la posibilidad de resolver la tarea a
travs de una estrategia de ensayo-error, y solamente se han pun-
tuado aquellos problemas que se solucionaban al primer intento;
Tabla II. Tabla de correccin para el procedim iento propuesto en este
estudio. Incluye las secuencias de m ovim ientos correctos para cada pro-
blem a, un espacio para el registro de m ovim ientos de cada problem a y la
puntuacin, la cual depende del nm ero de m ovim ientos de cada problem a.
I
R I
Posicin inicial: V A I R = rojo; A = azul; V= verde
1 2 3
M ovim ientos R espuesta correcta R espuesta sujeto Puntuacin
1. 2 R -1/V-2 2
2. 2 A -1/R -2 2
3. 3 (A -1/R -2/A -3) o 3
(R -1/A -3/R -2)
4. 3 A -1/R -2/A -2 3
5. 4 (R -2/V-1/R -3/V-3) o 4
(R -1/V-2/R -3/V-3)
6. 4 A -1/R -2/V-2/A -3 4
7. 4 R -2/V-1/R -3/A -3 4
8. 4 A -1/R -2/A -2/V-1 4
9. 5 (R -1/V-2/R -3/V-3/A -3) o 5
(R -2/V-1/R -3/V-3/A -3)
10. 5 R -2/V-1/R -3/A -3/V-3 5
11. 5 A -1/R -2/V-2/A -3/V-3 3
12. 5 (A -1/R -2/V-2/A -3/V-1) o 3
(A -1/R -2/A -2/V-1/A -3) 2
Puntuacin total /46
Problem a 2:2 m ovim entos
Figura 2. Ejem plo de uno de los m odelos que se m uestran al sujeto para
que realice la tarea. R : rojo; V: verde; A : azul.
Posicin inicial
Figura 1. R epresentacin del m aterial bsico de la torre de Londres desa-
rrollada por Shallice. R : rojo; V: verde; A : azul.
Tabla I. Tabla de correccin para el procedim iento de Krikorian et al [15]. La
tabla de correccin incluye las secuencias de m ovim ientos correctos para
cada problem a, un espacio para el registro de m ovim ientos del sujeto en
cada ensayo y la puntuacin.
I
R I
Posicin inicial: V A I R = rojo; A = azul; V = verde
1 2 3
M ovim ientos R espuesta correcta R espuesta sujeto Puntuacin
1. 2 R -1/V-2 3
2
1
2. 2 A -1/R -2 3
2
1
3. 3 (A -1/R -2/A -3) o 3
(R -1/A -3/R -2) 2
1
4. 3 A -1/R -2/A -2 3
2
1
5. 4 (R -2/V-1/R -3/V-3) o 3
(R -1/V-2/R -3/V-3) 2
1
6. 4 A -1/R -2/V-2/A -3 3
2
1
7. 4 R -2/V-1/R -3/A -3 3
2
1
8. 4 A -1/R -2/A -2/V-1 3
2
1
9. 5 (R -1/V-2/R -3/V-3/A -3) o 3
(R -2/V-1/R -3/V-3/A -3) 2
1
10. 5 R -2/V-1/R -3/A -3/V-3 3
2
1
11. 5 A -1/R -2/V-2/A -3/V-3 3
2
1
12. 5 (A -1/R -2/V-2/A -3/V-1) o 3
(A -1/R -2/A -2/V-1/A -3) 2
1
Puntuacin total
R
R A
A
V
V
TORRE DE LONDRES
213 REV NEUROL 2003; 37 (3): 210-213
TORRE DE LONDRES: PLANIFICACIN
MENTAL, VALIDEZ Y EFECTO TECHO
Resumen. Introduccin. La torre de Londres (TL) es una prueba neu-
ropsicolgica que se emplea para evaluar la capacidad de planifica-
cin. Existen diferentes versiones de la TL, entre ellas, la versin
clsica, que presenta ciertos problemas psicomtricos (por ejemplo,
efecto techo). Objetivos. Proponer un nuevo mtodo de administracin
y correccin de la versin clsica de la TL, incrementando con la
instruccin la resolucin mental de la tarea de planificacin, y varian-
do el sistema de puntuacin para obtener un rango mayor de puntua-
ciones. Pacientes y mtodos. Se administraron dos versiones de la TL
a dos grupos independientes, contrabalanceados. Una de las versiones
fue la que propuso Krikorian, y la otra, la propuesta para este estudio.
Para comparar ambas versiones, se administraron los laberintos de
Porteus en cada grupo como variable criterio en el estudio de corre-
lacin. Resultados. Ambas versiones correlacionan de forma semejan-
te con los laberintos de Porteus. Las varianzas que se hallaron en cada
grupo son estadsticamente diferentes, y el coeficiente de covariacin
es claramente ms amplio en el grupo donde se administr la versin
que se propuso para este estudio. Conclusiones. Con el cambio en la
instruccin para una resolucin mental de las tareas de planificacin
no parece alterarse la TL. El cambio en la correccin y en el sistema
de puntuacin de la versin propuesta para este estudio presentan una
variancia ms amplia, que se puede interpretar como una superacin
del efecto techo. [REV NEUROL 2003; 37: 210-3]
Palabras clave. Capacidad de planificacin. Funciones ejecutivas.
Lbulos frontales. Torre de Londres.
TORRE DE LONDRES: PLANIFICAO
MENTAL, VALIDADE E EFEITO TECTO
Resumo. Introduo. A torre de Londres (TL) uma prova neurop-
sicolgica que se utiliza para avaliar a capacidade de planificao.
Existem diferentes verses da TL, entre elas a verso clssica que
apresenta certos problemas psicomtricos (por exemplo, o efeito
tecto). Objectivos. Propor um novo mtodo de execuo e correc-
o da verso clssica da TL, incrementando com a instruo a
resoluo mental da tarefa de planificao, e variando o sistema de
pontuao para obter uma amplitude maior de pontuaes. Doen-
tes e mtodos. Realizaram-se duas verses da TL a dois grupos
independentes, equilibrados. Uma das verses foi a proposta por
Krikorian e a outra foi a proposta para este estudo. Para comparar
ambas as verses, executaram-se os labirintos de Porteus em cada
grupo como varivel critrio no estudo de correlao. Resultados.
Ambas as verses correlacionam-se de forma semelhante com os
labirintos de Porteus. As varincias achadas em cada grupo so
estatisticamente diferentes, e o coeficiente de co-varincia clara-
mente mais amplo no grupo onde se realizou a verso proposta para
este estudo. Concluses. Com a alterao da instruo para uma
resoluo mental das tarefas de planificao, no parece alterar-
se a TL. A alterao na correlao e no sistema de pontuao da
verso proposta para este estudo apresenta uma varincia mais
ampla, que se pode interpretar como uma superao do efeito tecto.
[REV NEUROL 2003; 37: 210-3]
Palavras chave. Capacidade de planificao. Funes executivas.
Lobos frontais. Torre de Londres.
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adems, se daba una puntuacin mayor a aquellos en los que eran
necesarios un nmero mayor de movimientos para conseguir la
posicin final. Los resultados muestran que con esta correccin
basada en la dificultad del problema (esto es, segn el nmero de
movimientos a realizar en cada problema) se obtiene un CV cla-
ramente ms amplio, lo cual parece ser beneficioso para evitar el
efecto techo de la versin clsica de la TL. As pues, el nuevo
sistema de correccin de la TL que se propone en este estudio,
adems de evitar obtener altas puntuaciones, tambin elimina la
posibilidad de resolver los problemas por ensayo y error, y mejora
la validez aparente de la prueba de planificacin. Hay que sealar
que se ha probado claramente que los sistemas de correccin
donde se eliminan los diferentes ensayos son mejores pruebas de
planificacin en una de la versiones computarizadas [4,19].
En conclusin, con el incremento de resolucin mental intro-
ducido en las instrucciones no parece alterarse de forma signifi-
cativa la prueba, al hallar correlaciones semejantes con el proce-
dimiento de Krikorian, aunque s parece mejorarse la validez
aparente de la misma; por otro lado, el cambio en la correccin de
la prueba, as como en el sistema de puntuacin, proporciona una
varianza ms amplia y significativamente diferente, que conlleva
la superacin del efecto techo.