A r c h i v e s o f D i s e a s e i n C h i l d h o o d 1 9 9 1 ; 6 6 : 7 0 - 7 3

C URRENT PROBLEM
Pa t h o p h y s i o l o g y o f a p n o e a i n p r e t e r m i n f a n t s
N R Ru g g i n s
A p n o e a i s u s u a l l y d i v i d e d i n t o t h r e e ma i n t y p e s :
c e n t r a l , o b s t r u c t i v e , a n d mi x e d , t h e l a s t o f
w h i c h c o n t a i n s e l e me n t s o f t h e f i r s t t w o . Re c e n t
i n v e s t i g a t i o n s , h o w e v e r , h a v e s u g g e s t e d t h a t
t h i s d i v i s i o n i s l e s s c l e a r c u t , a n d ma y b e b o t h
a r t i f i c i a l a n d mi s l e a d i n g i n t e r ms o f a e t i o l o g y
a n d t h e r a p e u t i c a p p r o a c h e s . Th i s d i v i s i o n ma y
b e mo r e a r e f l e c t i o n o f t h e i n a d e q u a c i e s o f t h e
mo n i t o r i n g e q u i p me n t t h a t i s u s e d t o d e t e c t
a p n o e a i n i n f a n t s t h a n o f a n y r e a l d i f f e r e n c e i n
t h e u n d e r l y i n g p a t h o p h y s i o l o g i c a l p r o c e s s e s .
h a s a c e n t r a l r o l e i n t h e p a t h o p h y s i o l o g y o f
a p n o e a . Th e f i g u r e s h o w s d i a g r a ma t i c a l l y h o w
a i r w a y c l o s u r e , a n d t h e i n f a n t ' s r e s p o n s e t o i t ,
ma y g i v e r i s e t o t h e a p p a r e n t l y d i f f e r e n t t y p e s o f
a p n o e a .
S I TE OF OBS TRUC TI ON
Th e t w o mo s t l i k e l y s i t e s o f l o s s o f u p p e r a i r w a y
p a t e n c y o n a n a t o mi c a l a n d p h y s i o l o g i c a l
g r o u n d s a r e t h e l a r y n x a n d p h a r y n x .
Th e u p p e r a i r w a y
I NC REA S I NG EVI D ENC E FOR A N I MPORTA NT ROLE
A l t h o u g h p u r e o b s t r u c t i v e a p n o e a ( d e f i n e d a s
c o n t i n u e d r e s p i r a t o r y e f f o r t s w i t h n o f l o w o f a i r )
i s r e l a t i v e l y u n c o mmo n - a b o u t 1 2 % a mo n g
p r e t e r m b a b i e s - i f t h o s e i n f a n t s w i t h mi x e d
a p n o e a a r e i n c l u d e d t h e n a b o u t 7 0 % o f p r e t e r m
i n f a n t s w i t h a p n o e a h a v e e p i s o d e s o f a i r w a y
o b s t r u c t i o n . ' Re c e n t w o r k h a s s h o w n t h a t a i r -
w a y s a r e c l o s e d d u r i n g t h e ' c e n t r a l ' p a r t o f
mi x e d a p n o e a d u r i n g w h i c h r e s p i r a t o r y e f f o r t s
a r e a b s e n t a s w e l l a s d u r i n g a p p a r e n t l y ' p u r e '
c e n t r a l a p n o e a . Wh e n f l o w i s d e t e c t e d b y a f a c e
ma s k s y s t e m t h a t i n c o r p o r a t e s a p n e u mo t a c h o -
g r a p h a n d s e n s i t i v e p r e s s u r e t r a n s d u c e r , a c a r -
d i a c a r t e f a c t c a n b e d e t e c t e d o n t h e r e c o r d e d
f l o w t r a c e . Wh e n t h e u p p e r a i r w a y c l o s e s t h i s
a r t e f a c t d i s a p p e a r s , s o i t c a n t h e r e f o r e b e u s e d
a s a n i n d i r e c t i n d i c a t o r o f t h e p a t e n c y o f t h e a i r -
w a y . Us i n g t h i s me t h o d c l o s e d a i r w a y s h a v e
b e e n d e t e c t e d i n a b o u t h a l f t h e c a s e s o f a p p a r e n t l y
' c e n t r a l ' a p n o e a ( u n p u b l i s h e d o b s e r v a t i o n s ) . I t
i s t h e r e f o r e c l e a r t h a t c l o s u r e o f t h e a i r w a y i s
c o mmo n t o a l l f o r ms o f a p n o e a , a n d p o s s i b l y
I Re s p o n s e I
La r y n x
Ty p e
Re c o v e r y
l a p n o e a I _
No r e s p i r a t o r y C e n t r a l
e f f o r t
, , I n i t i a l r e s p i r a t o r y No t
e f f o r t s u s t a i n e d
Mi x e d
K No r e s p i r a t o r y On s e t o f
e f f o r t r e s p i r a t o r y
e f f o r t
Ph a r y n x
/
A i r w a y
p a t e n c y
r e s t o r e d
Re s p i r a t o r y > Ob s t r u c t i v e
e f f o r t
Ob s u c t i o n o f a i r w a y s g i v i n g
r i s e t o
a p p a r e n t l y d i f f e r e n t t y p e s o f a p n o e a .
La r y n x
Th e l a r y n x o f a n e w b o r n i n f a n t h a s b e e n d e s c r i -
b e d a s ' a g r o s s l y e n c l o s i n g c o mp o s i t e o f s k e l e t o n
a n d mu s c u l a t u r e a n d a mo r e d i s c r e t e l y mo b i l e ,
i n t e r n a l c o mp o s i t e ' . 2 Th e l a r y n g e a l v e s t i b u l e o f
t h e i n f a n t i s s ma l l i n a l l d i a me t e r s , p a r t i c u l a r l y
i n r e l a t i o n t o t h e l u me n o f t h e t r a c h e a , ma k i n g
i t a n a t o mi c a l l y a l i k e l y s i t e f o r o b s t r u c t i o n .
I t i s o f t e n d i f f i c u l t t o i n t u b a t e a p n o e i c
i n f a n t s , b e c a u s e i n s t e a d o f f i n d i n g t h e c o r d s
w i d e l y o p e n a s o n e mi g h t e x p e c t i n a h y p o x i c ,
' f l a t ' b a b y t h e y a r e o f t e n q u i t e t i g h t l y a d d u c t e d
o n l a r y n g o s c o p y . Re s u mp t i o n o f r e s p i r a t o r y
e f f o r t s a g a i n s t s u c h a c l o s e d g l o t t i s h a s a l s o b e e n
d e s c r i b e d . Th i s ma y i n d i c a t e t h a t t h e l a r y n x i s
t h e s i t e o f u p p e r a i r w a y o b s t r u c t i o n i n a p n o e i c
p r e t e r m i n f a n t s . 3 Us i n g a n u l t r a f i n e f i b r e o p t i c
e n d o s c o p e p a s s e d t r a n s n a s a l l y w e h a v e s e e n
o b s t r u c t i o n a t t h e l a r y n g e a l l e v e l i n s o me p r e -
t e r m i n f a n t s w i t h p r o b l e ma t i c a l a p n o e a . Th e
o b s t r u c t i n g s t r u c t u r e s s e e m t o b e d i s p r o p o r -
t i o n a t e l y l a r g e a r y t e n o i d ma s s e s a n d a r y e p i g l o t -
t i c f o l d s . We h a v e s e e n s u c h o b s t r u c t i o n n o t
o n l y i n o b s t r u c t i v e a p n o e a b u t a l s o i n t h e c e n -
t r a l p a r t o f mi x e d a p n o e a a n d i n a p p a r e n t l y p u r e
c e n t r a l a p n o e a , w h i c h c o r r e l a t e s w i t h t h e f i n d -
i n g s o f i n d i r e c t i n d i c a t o r s o f a i r w a y p a t e n c y
( u n p u b l i s h e d o b s e r v a t i o n s ) .
' La r y n g e a l c h e mo r e f l e x ' i n p r e t e r m i n f a n t s i s
w e l l k n o w n 4 ; t h i s c a n b e s t i mu l a t e d w i t h b o l u -
s e s o f f l u i d o f a s l i t t l e a s 0 0 1 - 0 1 ml i n s t i l l e d
i n t o t h e o r o p h a r y n x . Th e r e s p o n s e s e e ms t o b e
c h e mo s e n s i t i v e , t h e r e b e i n g a g r e a t e r r e s p o n s e
t o w a t e r t h a n s a l i n e r a t h e r t h a n s i mp l y a me c h a -
n o r e c e p t o r r e a c t i o n i n r e s p o n s e t o t h e p r e s e n c e
o f t h e b o l u s . 5 S t i mu l a t i o n o f t h i s r e f l e x p r o -
d u c e s s w a l l o w i n g , a i r w a y o b s t r u c t i o n , a n d
a p n o e a t h a t ma y a t t i me s b e p r o l o n g e d . Th i s
r e f l e x i s t h o u g h t t o p r o t e c t t h e a i r w a y , a n d
ma n y f e a t u r e s o f i t a r e s i mi l a r t o s p o n t a n e o u s
a p n o e a s e e n i n p r e t e r m i n f a n t s . 6 I t h a s b e e n
s u g g e s t e d t h a t a p n o e a r e p r e s e n t s a n e x a g g e r a -
t i o n o f t h i s p r o t e c t i v e r e f l e x i n p r e t e r m i n f a n t s .
I n f a n t s w i t h ma l f o r ma t i o n s o f t h e c e n t r a l
n e r v o u s s y s t e m s u c h a s me n i n g o my e l o c e l e ,
D e p a r t me n t o f
C h i l d H e a l t h ,
Un i v e r s i t y H o s p i t a l ,
Q u e e n ' s Me d i c a l C e n t r e ,
No t t i n g h a m NG7 2 UH
C o r r e s p o n d e n c e t o :
D r Ru g g i n s .
7 0
Pa t h o p h y s i o l o g y o f a p n o e a i n p r e t e r m i n f a n t s
A r n o l d - C h i a r i d e f o r mi t y , a n d h y d r o c e p h a l u s ,
w h i c h r e s u l t i n p a r a l y s i s o f t h e a b d u c t o r c o r d
s e c o n d a r y t o r a i s e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e , c o m-
mo n l y g e t a p n o e a a n d u p p e r a i r w a y o b -
s t r u c t i o n . ' D i r e c t e l e c t r i c a l s t i mu l a t i o n o f t h e
s u p e r i o r l a r y n g e a l n e r v e a l s o p r o d u c e s g l o t t i c
c l o s u r e t h a t i s f o l l o w e d b y p r o l o n g e d a p n o e a i n
mo n k e y s . Th i s i s a r e f l e c t i o n o f t h e d e g r e e o f
ma t u r a t i o n , w i t h p r e t e r m a n d n e w b o r n mo n k -
e y s h a v i n g mo r e e x t r e me a p n o e a a f t e r s t i mu l a -
t i o n t h a n o l d e r mo n k e y s . 8
Ph a r y n x
Th e p h a r y n x i s a mu s c u l a r t u b e w i t h o u t a n y
r i g i d s u p p o r t . Wh e n s u b j e c t t o n e g a t i v e i n t r a l u -
mi n a l p r e s s u r e ( a s d u r i n g i n s p i r a t i o n ) t h e t e n -
d e n c y i s f o r t h e w a l l s o f t h e p h a r y n x t o c o l l a p s e .
Th e u p p e r a i r w a y mu s c l e s , s u c h a s t h e g e n i o g -
l o s s u s a n d g e n i o h y o i d , a r e i mp o r t a n t i n c o u n -
t e r a c t i n g t h i s t e n d e n c y a n d i n ma i n t a i n i n g
p h a r y n g e a l p a t e n c y . 9 Re d u c e d t o n e i n t h e s e
mu s c l e s , a s o n e mi g h t e x p e c t i n p r e t e r m i n f a n t s
o r d u r i n g r a p i d e y e mo v e me n t s l e e p , ma y p r e -
d i s p o s e t o u p p e r a i r w a y o b s t r u c t i o n . Th e
o r o p h a r y n x h a s b e e n i d e n t i f i e d b y r a d i o g r a p h y ,
e l e c t r o my o g r a p h y , a n d l a r y n g o s c o p y a s t h e s i t e
o f a i r w a y o b s t r u c t i o n i n a d u l t s a n d o l d e r i n f a n t s
w i t h o b s t r u c t i v e s l e e p a p n o e a . " 0
A c a t h e t e r f i l l e d w i t h s a l i n e a n d p l a c e d i n t h e
p h a r y n x h a s b e e n u s e d t o mo n i t o r p h a r y n g e a l
p r e s s u r e c h a n g e s i n p r e t e r m i n f a n t s w i t h
a p n o e a . ' 2 Re s u l t s h a v e s u g g e s t e d t h a t a i r w a y
o b s t r u c t i o n o c c u r s h i g h i n t h e o r o p h a r y n x a n d
a b o v e t h e c a t h e t e r t i p i n o v e r 9 0 % o f e p i s o d e s .
Th e p o s i t i o n o f t h e c a t h e t e r t i p i n t h e s e s t u d i e s
i s c r i t i c a l a n d i t w a s j u d g e d o n l y b y t h e p r e s s u r e
c h a n g e s s e e n i n n o r ma l b r e a t h i n g a n d s w a l l o w -
i n g a n d n o t c o n f i r me d l a r y n g o s c o p i c a l l y o r
r a d i o l o g i c a l l y . Th e r e i s , h o w e v e r , g o o d e v i -
d e n c e o f t h e i mp o r t a n c e o f t h e f u n c t i o n o f
mu s c l e s o f t h e u p p e r a i r w a y s u c h a s t h e g e n i o g -
l o s s u s i n t h e r e c o v e r y o f a p n o e a , 1 3 a s i n c r e a s e d
e l e c t r o my o g r a p h i c a c t i v i t y i s r e c o r d e d a t t h e
e n d o f a n e p i s o d e , w h i c h l e a d s t o r e s t o r a t i o n o f
a i r w a y p a t e n c y . 1 4 I n f a n t s w i t h mi x e d a n d
o b s t r u c t i v e a p n o e a ma y r e s p o n d t o o c c l u s i o n b y
r e d u c i n g t h e a c t i v i t y o f t h e s e mu s c l e s . 1
Th e r e i s t h e r e f o r e e v i d e n c e t o s u g g e s t t h a t i n
a p n o e i c e p i s o d e s a i r w a y p a t e n c y ma y b e l o s t a t
e i t h e r l a r y n g e a l o r p h a r y n g e a l l e v e l . I t i s a l s o
p o s s i b l e t h a t o b s t r u c t i o n a t o n e o f t h e s e s i t e s
ma y , b y c a u s i n g c e s s a t i o n o f a i r f l o w , p r o d u c e
t h e c o l l a p s e o f t h e o t h e r .
C e n t r a l i mma t u r i t y
I mma t u r i t y i n t h e c o n t r o l o f r e s p i r a t o r y a c t i v i t y
c l e a r l y p l a y s a n i mp o r t a n t p a r t i n t h e p a t h o p h y -
s i o l o g y o f a p n o e a o f p r e ma t u r i t y . Th e r e i s n o w
a c c u mu l a t i n g e v i d e n c e o f a d a p t a t i o n o f h i g h e r
c e n t r e s - i n c l u d i n g t h o s e o f r e s p i r a t o r y c o n -
t r o l - t h a t a r e g e s t a t i o n d e p e n d e n t . Th e v e n -
t i l a t o r y r e s p o n s e t o c a r b o n d i o x i d e s h o w s a
s t r i k i n g d i f f e r e n c e i n p r e t e r m i n f a n t s w i t h
a p n o e a w h e n c o mp a r e d w i t h c o n t r o l s . I n f a n t s
w i t h a p n o e a h a v e d e p r e s s e d v e n t i l a t o r y r e -
s p o n s e s t o h y p e r c a p n i a a n d o t h e r me a s u r e s ,
s u g g e s t i n g t h a t t h e r e i s a r e d u c e d r e s p i r a t o r y
c e n t r e o u t p u t t h a t i s i n d e p e n d e n t o f o v e r a l l p u l -
mo n a r y f u n c t i o n . 1 6 Wh e n t h e e f f e c t o f i n c r e a s -
i n g a n a t o mi c a l d e a d s p a c e w a s e x a mi n e d b y a n a -
l y s i n g t h e r e s p o n s e t o t u b e b r e a t h i n g , h o w e v e r ,
i t w a s f o u n d t h a t a l t h o u g h mo s t i mma t u r e
i n f a n t s h a d p o o r r e s p i r a t o r y a d a p t a t i o n , t h e r e
w a s n o d e f i c i t i n c o n t r o l i n b a b i e s w i t h a p n o e a
o n c e c o r r e c t i o n f o r p o s t c o n c e p t i o n a l a g e h a d
b e e n ma d e ( u n p u b l i s h e d o b s e r v a t i o n ) .
Fu r t h e r e v i d e n c e o f b r a i n s t e m i mma t u r i t y
c o me s f r o m me a s u r e s o f n e u r o n a l f u n c t i o n i n
p r e t e r m i n f a n t s w i t h a p n o e a . A u d i t o r y e v o k e d
r e s p o n s e s h a v e b e e n u s e d t o me a s u r e b r a i n s t e m
c o n d u c t i o n t i me s , w h i c h w e r e s i g n i f i c a n t l y
i n c r e a s e d i n b a b i e s w i t h a p n o e a c o mp a r e d w i t h
c o n t r o l s ma t c h e d f o r g e s t a t i o n a l a g e . 1 7 A p n o e a
a l s o r e s o l v e d o n c e t h e b r a i n s t e m c o n d u c t i o n
t i me s f e l l t o t h e s a me l e v e l a s b a b i e s w i t h o u t
a p n o e a . S i mi l a r l y , w h e n t h e g l a b e l l a r t a p
r e s p o n s e a n d i t s a u g me n t a t i o n b y a u d i t o r y s t i -
mu l i w a s i n v e s t i g a t e d , a g r o u p o f i n f a n t s w i t h
p r o b l e ma t i c a l a p n o e a s h o w e d s i g n i f i c a n t l y
r e d u c e d a u g me n t a t i o n , w h i c h i mp l i e d i mma t u r -
i t y o f b r a i n s t e m n e u r o n a l f u n c t i o n a n d
o r g a n i s a t i o n . 1 8
A s s e s s me n t o f p e r i p h e r a l c h e mo r e c e p t o r
r e f l e x e s s h o w e d t h a t t h e y h a v e l i t t l e p a r t t o p l a y
i n t h e o n s e t o f a p n o e a i n p r e t e r m i n f a n t s . Th e r e
i s e v i d e n c e t h e y a r e a c t i v e b y 2 8 w e e k s ' g e s t a -
t i o n , a n d r e s p o n s e s t o h i g h a n d l o w i n h a l e d
o x y g e n c o n c e n t r a t i o n s d o n o t s e e m t o c h a n g e
s i g n i f i c a n d y w i t h i n c r e a s i n g g e s t a t i o n a l a g e . ' 9
Pe r i o d i c b r e a t h i n g - a r e s p i r a t o r y p a t t e r n
c o n s i s t i n g o f r e c u r r i n g c y c l e s o f b r e a t h s a n d
r e s p i r a t o r y p a u s e s - i s a c o mmo n f i n d i n g i n p r e -
t e r m i n f a n t s w h o s p e n d u p t o 4 0 % o f t h e t i me
b r e a t h i n g i n t h i s w a y . 2 0 I t d e c r e a s e s w i t h g e s t a -
t i o n a l a g e , b e i n g l e s s c o mmo n i n mo r e ma t u r e
b a b i e s , a n d i s t h e r e f o r e a n o t h e r ma r k e r o f
i mma t u r i t y o f r e s p i r a t o r y c o n t r o l , a l t h o u g h i t i s
g e n e r a l l y a g r e e d t o b e o f n o p a t h o l o g i c a l
i mp o r t a n c e . I t s e e ms t h a t p e r i o d i c b r e a t h i n g i s
n o t a p r e c u r s o r o f a p n o e a , 2 1 a l t h o u g h i t
d e c r e a s e s i n f r e q u e n c y w i t h a d v a n c i n g g e s t a t i o -
n a l a g e a n d r e s p o n d s t o t r e a t me n t w i t h o n e o f
t h e x a n t h i n e g r o u p o f d r u g s . Up p e r a i r w a y
o b s t r u c t i o n i s a l s o c o mmo n i n p e r i o d i c
b r e a t h i n g . 2 2 S i mi l a r p a t h o p h y s i o l o g i c a l p r o c e s -
s e s t h e r e f o r e s e e m t o b e o p e r a t i n g i n p e r i o d i c
b r e a t h i n g a s i n a p n o e a o f p r e ma t u r i t y , a l t h o u g h
t h e o c c u r r e n c e o f o n e d o e s n o t n e c e s s a r i l y l e a d
t o t h e o t h e r .
Th e r e a r e a l s o d i f f e r e n c e s i n r e s p i r a t o r y r e -
f l e x e s i n p r e t e r m i n f a n t s a n d i n t h o s e e x p e r i e n c -
i n g a p n o e a . I n r e s p o n s e t o i n c r e a s e d r e s p i r a t o r y
l o a d s i n f a n t s w i t h a p n o e a ma i n t a i n i n s p i r a t o r y
e f f o r t s p o o r l y w i t h s h o r t e r i n s p i r a t o r y t i me s . 2 3
A i r f l o w o b s t r u c t i o n c a n c a u s e a p n o e a i n p r e -
t e r m i n f a n t s , 2 4 e i t h e r s p o n t a n e o u s l y w h e n t h e
n e c k i s i n c e r t a i n p o s i t i o n s 2 5 o r e x p e r i me n t a l l y
b y o c c l u s i o n w i t h a ma s k . 2 6 We s h o u l d b e c a u -
t i o u s a b o u t e x t r a p o l a t i n g f r o m t h e r e s p o n s e t o
a n e x p e r i me n t a l l y i n d u c e d o c c l u s i o n c o mp a r e d
w i t h n a t u r a l l y o c c u r r i n g o b s t r u c t i o n d u r i n g
a p n o e a , h o w e v e r , a s t h e r e ma y b e d i f f e r e n c e s i n
t h e r e s p o n s e s o f t h e r e s p i r a t o r y mu s c l e s . ' 4
Th e c h e s t w a l l b e c o me s mo r e s t a b l e w i t h
i n c r e a s i n g g e s t a t i o n a l a g e a n d d y n a mi c me a -
s u r e me n t s o f d i a p h r a g ma t i c f u n c t i o n a r e
a c h i e v e d . Th e i mp r o v e d s t a b i l i t y s e e ms t o p a r -
a l l e l t h e r e s o l u t i o n o f a p n o e a o f p r e ma t u r i t y a n d
7 1
Ru g g i n s
i t ma y b e t h a t r e d u c e d d i a p h r a g ma t i c w o r k ma y
c o n t r i b u t e t o t h i s . 2 7 Pr e t e r m i n f a n t s a l s o s h o w
i mma t u r e r e s p o n s e s t o s t i mu l a t i o n o f i r r i t a n t
r e c e p t o r s i n t h e b r o n c h i a l mu c o s a , w h i c h o f t e n
r e s u l t i n r e d u c e d r e s p i r a t o r y e f f o r t s a n d a p n o e a
r a t h e r t h a n t h e f a c i l i t a t o r y r e s p o n s e s e e n i n
ma t u r e i n f a n t s . 2 8
Th e r e i s n o w , t h e r e f o r e , w e l l d o c u me n t e d
e v i d e n c e o f t h e i mma t u r i t y o f r e s p i r a t o r y c o n -
t r o l me c h a n i s ms a n d o t h e r b r a i n s t e m f u n c t i o n s
i n p r e t e r m i n f a n t s a n d i n p a r t i c u l a r i n t h o s e
w i t h a p n o e a .
Ma n a g e me n t o f t h e i n f a n t w i t h a p n o e a
Th e f i r s t a s p e c t o f ma n a g e me n t i s t o i d e n t i f y
a n d t r e a t a n y u n d e r l y i n g c a u s e s o f a p n o e a s u c h
a s s e p s i s , a n a e mi a , a n d p a t e n t d u c t u s a r t e r i o s u s
i n a n i n f a n t w h o i s h a v i n g f r e q u e n t e p i s o d e s .
Ta c t i l e s t i mu l a t i o n a n d o t h e r f o r ms o f v e s t i b u -
l a r p r o p r i o c e p t i v e s t i mu l i s u c h a s t h o s e p r o -
v i d e d b y w a t e r b e d s a n d v e n t i l a t e d ma t t r e s s e s
ma y w e l l r e d u c e a p n o e a s i g n i f i c a n t l y . 2 9 Th e
p o s i t i o n i n w h i c h t h e b a b y i s n u r s e d i s i mp o r -
t a n t , a s e x c e s s i v e n e c k f l e x i o n ma y p r e c i p i t a t e
u p p e r a i r w a y s o b s t r u c t i o n a n d a p n o e a . 2 5 Nu r s -
i n g b a b i e s p r o n e w i t h t h e h e a d t i l t e d u p w a r d s
ma y r e d u c e g a s t r o - o e s o p h a g e a l r e f l u x a n d h e l p
t h e f e w i n f a n t s w h o h a v e x a n t h i n e r e s i s t a n t
a p n o e a t h a t ma y b e a s s o c i a t e d w i t h r e f l u x . 3 0
Wh e n a p n o e i c a t t a c k s a r e f r e q u e n t , s e v e r e ,
a n d a s s o c i a t e d w i t h e p i s o d e s o f h y p o x i a a n d
b r a d y c a r d i a o t h e r t r e a t me n t i s r e q u i r e d .
PH A RMA C OLOGI C A L TREA TMENT
Th e x a n t h i n e b a s e d d r u g s a r e e f f e c t i v e i n r e d u c -
i n g t h e f r e q u e n c y o f a t t a c k s o f a p n o e a o f p r e -
ma t u r i t y a l t h o u g h t h e y ma y n o t e l i mi n a t e t h e m,
a n d ma y f a i l t o p r e v e n t s e v e r e a p n o e i c s p e l l s . 3 1
S o me u n i t s u s e t h e o p h y l l i n e ; o t h e r s , h o w e v e r ,
u s e c a f f e i n e , w h i c h s e e ms t o b e e q u a l l y e f f e c t i v e
i n t h e r a p e u t i c d o s e s a n d p e r h a p s b e t t e r
t o l e r a t e d . 3 2 S o me t h e o p h y l l i n e r e s i s t a n t a p n o e a
d o e s r e s p o n d t o t r e a t me n t w i t h c a f f e i n e . X a n t h -
i n e b a s e d d r u g s s e e m t o r e d u c e t h e f r e q u e n c y o f
a t t a c k s o f a l l t y p e s o f a p n o e a i n c l u d i n g t h o s e
w i t h a s s o c i a t e d a i r w a y o b s t r u c t i o n . 3 1 Th e i r s i t e
o f a c t i o n i s t h o u g h t t o b e p r e d o mi n a n t l y o n t h e
r e s p i r a t o r y c e n t r e , i n c r e a s i n g mi n u t e v e n t i l a -
t i o n a n d s e n s i t i v i t y t o h y p e r c a r b i a .
I n a p n o e a t h a t d o e s n o t r e s p o n d t o x a n t h i n e
b a s e d d r u g s , a n i n f u s i o n o f d o x a p r a m- a n o t h e r
c e n t r a l l y a c t i n g r e s p i r a t o r y s t i mu l a n t - ma y b e
e f f e c t i v e . S t u d i e s h a v e s h o w n a n a d d i t i o n a l
i n c r e a s e i n mi n u t e v e n t i l a t i o n a n d t i d a l v o l u me
w h e n d o x a p r a m i s a d d e d i n i n f a n t s w h o a l r e a d y
h a v e t h e r a p e u t i c c o n c e n t r a t i o n s o f t h e o p h y l -
l i n e , w i t h a c o r r e s p o n d i n g r e d u c t i o n o r a b o l i -
t i o n o f t h e a p n o e a . 3 3 Tr e a t me n t d o e s , h o w e v e r ,
r e q u i r e a c o n t i n u o u s i n t r a v e n o u s i n f u s i o n a n d
b l o o d p r e s s u r e mu s t b e mo n i t o r e d c l o s e l y f o r
e v i d e n c e o f h y p e r t e n s i o n . I r r i t a b i l i t y o f t h e c e n -
t r a l n e r v o u s s y s t e m a n d c o n v u l s i o n s a r e
w o r r y i n g p o s s i b l e s i d e e f f e c t s .
C ONTI NUOUS POS I TI VE A I RWA Y PRES S URE
Th e me c h a n i s m b y w h i c h c o n t i n u o u s p o s i t i v e
a i r w a y p r e s s u r e ( C PA P) r e d u c e s a p n o e a i s s t i l l a
ma t t e r f o r s o me d e b a t e . I t s e f f e c t o n t h e l u n g
f u n c t i o n o f i n f a n t s i s t o r e d u c e mi n u t e v e n t i l a -
t i o n b y r e d u c i n g t i d a l v o l u me , a n d t o r e d u c e
r e s p i r a t o r y f r e q u e n c y ma i n l y a s a r e s u l t o f p r o -
l o n g a t i o n o f e x p i r a t o r y t i me , w h e t h e r o r n o t
t h e y h a v e l u n g d i s e a s e . 3 4 Th i s h a s t h e e f f e c t o f
i mp r o v i n g o x y g e n a t i o n a n d ma y b e o n e r e a s o n
w h y a p n o e a ma y b e r e d u c e d . Th e b e n e f i c i a l
e f f e c t s o f C PA P s e e m t o b e s e l e c t i v e f o r mi x e d
a n d o b s t r u c t i v e a p n o e a , h o w e v e r , a n d i t i s
i n e f f e c t i v e f o r c e n t r a l a p n o e a . 3 5 Th i s h a s l e a d t o
t h e i d e a t h a t C PA P ma y e i t h e r p a s s i v e l y s p l i n t
t h e u p p e r a i r w a y o r a c t i v a t e i t s d i l a t o r mu s c l e s .
I t h a s a l r e a d y b e e n s u g g e s t e d t h a t t h e a i r w a y
ma y c l o s e i n u p t o h a l f o f t h e e p i s o d e s o f c e n t r a l
a p n o e a , y e t t h i s d o e s n o t s e e m t o b e r e d u c e d b y
C PA P. On e c o mmo n f a c t o r i n c a s e s o f a p n o e a
t h a t a r e h e l p e d b y C PA P i s t h e r e s p i r a t o r y d r i v e
t h a t i s p r e s e n t i n b o t h o b s t r u c t i v e a n d p a r t o f
mi x e d a p n o e a , a n d t h i s ma y b e a n i mp o r t a n t
p r e r e q u i s i t e f o r i t s e f f e c t i v e n e s s .
C PA P ma y a l s o a f f e c t r e s p i r a t o r y r e f l e x e s a n d
s e e ms t o i mp r o v e i n f a n t s ' a b i l i t y t o r e s p o n d t o
i n c r e a s e d r e s p i r a t o r y l o a d s . 3 6 Th i s ma y b e t h e
r e s u l t o f e l i mi n a t i o n o f t h e H e r i n g - Br e u e r
r e f l e x . I t ma y a l s o s t a b i l i s e t h e r i b c a g e a s i n s t a -
b i l i t y o f t h e c h e s t w a l l h a s a l s o b e e n i mp l i c a t e d
i n t h e a e t i o l o g y o f a p n o e a . 2 7 C PA P d o e s n o t
a l t e r t h e v e n t i l a t o r y r e s p o n s e t o c a r b o n d i o x i d e ,
s o r e d u c t i o n i n a p n o e a d o e s n o t s e e m t o b e
r e l a t e d t o a n i n c r e a s e d s e n s i t i v i t y t o c a r b o n
d i o x i d e w h i l e b e i n g t r e a t e d w i t h C PA P. 3 4
Mo n i t o r i n g
Th e i n a d e q u a c i e s o f a p n o e a mo n i t o r s a r e w e l l
k n o w n , t h e mo s t i mp o r t a n t b e i n g t h e f a i l u r e t o
d e t e c t o b s t r u c t i v e e p i s o d e s b o t h i n r e s e a r c h a n d
c l i n i c a l p r a c t i c e . 3 7 Th e r e i s s t i l l n o r e l i a b l e a n d
p r a c t i c a l me t h o d o f mo n i t o r i n g a i r f l o w t h a t c a n
b e u s e d r o u t i n e l y o n t h e n e o n a t a l u n i t . Mo n i -
t o r s d e t e c t i n g r e s p i r a t o r y e f f o r t s h a v e t h e p r o b -
l e ms o f a t t a c h me n t , mo v e me n t a r t e f a c t , a n d t h e
i n a b i l i t y t o d e t e c t o b s t r u c t i o n . Ev e n f u r t h e r
a w a y i s a p r a c t i c a l w a y o f d e t e r mi n i n g a i r w a y
p a t e n c y i n t h e a b s e n c e o f a i r f l o w .
A t p r e s e n t t h e e mp h a s i s mu s t b e o n mo n i t o r -
i n g t h e r e s u l t a n t e f f e c t s o f a p n o e a b y d e t e c t i n g
b r a d y c a r d i a a n d h y p o x i a . Tr a n s c u t a n e o u s
o x y g e n mo n i t o r s a n d p u l s e o x i me t r y a r e u s u a l l y
r e l i a b l e a n d w e a r e a l l b e c o mi n g i n c r e a s i n g l y
f a mi l i a r w i t h t h e m a n d t h e i r l i mi t a t i o n s . Th e y
d o a t l e a s t i n d i c a t e t h e c a r d i o v a s c u l a r c o n s e -
q u e n c e s o f p r o b l e ma t i c a l a p n o e a , a n d a l e r t u s t o
t h e n e e d t o i n t e r v e n e a n d t r e a t . I t i s p r o b a b l y
l e s s i mp o r t a n t t o t r y a n d d e f i n e t h e t y p e o f
a p n o e a a s i t i s b e c o mi n g mo r e l i k e l y t h a t t h e
s a me p a t h o p h y s i o l o g i c a l f a c t o r s u n d e r l y t h e i r
a e t i o l o g i e s .
C o n c l u s i o n
Th e d i s t i n c t i o n s b e t w e e n o b s t r u c t i v e , c e n t r a l ,
a n d mi x e d a p n o e a a r e b e c o mi n g l e s s o b v i o u s a s
e v i d e n c e a c c u mu l a t e s t h a t s u g g e s t s i mi l a r i t i e s
i n t h e i r u n d e r l y i n g p a t h o p h y s i o l o g y . A i r w a y
p a t e n c y s e e ms t o b e a n i mp o r t a n t p a r t o f t h i s ,
t o g e t h e r w i t h i mma t u r i t y i n t h e c o n t r o l o f
r e s p i r a t o r y a c t i v i t y . Th i s s u g g e s t s t h a t w e
s h o u l d n o t b e t o o d o g ma t i c i n o u r a p p r o a c h t o
7 2
Pa t h o p h y s i o l o g y o f a p n o e a i n p r e t e r m i n f a n t s 7 3
t r e a t me n t ( b y - f o r e x a mp l e , r e s e r v i n g t h e o -
p h y l l i n e f o r c e n t r a l a p n o e a a n d C PA P f o r
o b s t r u c t i v e a p n o e a ) b u t s h o u l d b e p r e p a r e d t o
t r y d i f f e r e n t t r e a t me n t s a l o n e o r i n c o mb i n a -
t i o n . We h o p e t h a t a s mo r e d e t a i l s o f t h e i mp o r -
t a n t p a t h o p h y s i o l o g i c a l f a c t o r s a r e b r o u g h t t o
l i g h t , n e w t h e r a p e u t i c o p t i o n s w i l l b e
s u g g e s t e d .
1 D r a n s f i e l d D A , S p i t z e r A R, Fo x WW. Ep i s o d i c a i r w a y
o b s t r u c t i o n i n p r e ma t u r e i n f a n t s . A m J D i s C h i l d
1 9 8 3 ; 1 3 7 : 4 4 1 - 3 .
2 Bo s ma JF. A n a t o my o f t h e i n f a n t h e a d . Ba l t i mo r e : Jo h n s H o p -
k i n s Un i v e r s i t y Pr e s s , 1 9 8 6 .
3 S t e i n s c h n e i d e r A , Ra b u z z i D D . A p n e a a n d a i r w a y o b s t r u c -
t i o n d u r i n g f e e d i n g a n d s l e e p . La r y n g o s c o p e 1 9 7 6 ; 8 6 : 1 3 5 9 -
6 6 .
4 Pe r k e t t EA , Va u g h a n RL. Ev i d e n c e f o r a l a r y n g e a l c h e mo -
r e f l e x i n s o me h u ma n p r e t e r m i n f a n t s . A c t a Pa e d i a t r S c a n d
1 9 8 2 ; 7 1 : 9 6 9 - 7 2 .
5 D a v i e s A M, K o e n i g JS , Th a c h BT. Up p e r a i r w a y c h e mo -
r e f l e x r e s p o n s e s t o s a l i n e a n d w a t e r i n p r e t e r m i n f a n t s .
J
A p p l Ph y s i o l 1 9 8 8 ; 6 4 : 1 4 1 2 - 2 0 .
6 Pi c k e r s D L, S c h e f f t G, Th a c h BT. Pr o l o n g e d a p n e a a s s o c i -
a t e d w i t h u p p e r p r o t e c t i v e r e f l e x e s i n a p n e a o f p r e ma t u r i t y .
A m Re v Re s p i r D i s 1 9 8 8 ; 1 3 7 : 1 1 3 - 8 .
7 H o l i n g e r PC , H o l i n g e r LD , Re i c h e r t TJ, H o l i n g e r PH .
Re s p i r a t o r y o b s t r u c t i o n a n d a p n e a i n i n f a n t s w i t h b i l a t e r a l
a b d u c t o r v o c a l c o r d p a r a l y s i s me n i n g o my e l o c e l e , h y d r o -
c e p h a l u s a n d A r n o l d - C h i a r i ma l f o r ma t i o n . J Pe d i a t r
1 9 7 8 ; 9 2 : 3 6 8 - 7 3 .
8 S u t t o n P, Ta y l o r EM, Li n d e ma n RC . Pr o l o n g e d a p n e a i n
i n f a n t mo n k e y s r e s u l t i n g f r o m s t i mu l a t i o n o f s u p e r i o r
l a r y n g e a l n e r v e . Pe d i a t r i c s 1 9 7 8 ; 6 1 : 5 1 9 - 2 7 .
9 Br o u i l l e t t e RT, Th a c h BT. A n e u r o mu s c u l a r me c h a n i s m
ma i n t a i n i n g e x t r a t h o r a c i c a i r w a y p a t e n c y . J A p p l Ph y s i o l
1 9 7 9 ; 4 6 : 7 7 2 - 9 .
1 0 Gu i l l e mi n a u l t G, H i l l WH , S i mmo n s FB, D e me n t WC .
Ob s t r u c t i v e s l e e p a p n e a : e l e c t r o my o g r a p h i c a n d f i b r e o p t i c
s t u d i e s . Ex p Ne u r o l 1 9 7 8 ; 6 2 : 4 8 - 6 7 .
1 1 S o u t h a l l D P, C r o f t C B, S t e b b e n s VA , e t a l . D e t e c t i o n o f s l e e p
a s s o c i a t e d d y s f u n c t i o n a l p h a r y n g e a l o b s t r u c t i o n i n i n f a n t s .
Eu r J Pe d i a t r 1 9 8 9 ; 1 4 8 : 3 5 3 - 9 .
1 2 Ma t h e w OP, Ro b e r t s JL, Th a c h BT. Ph a r y n g e a l a i r w a y
o b s t r u c t i o n i n p r e t e r m i n f a n t s d u r i n g mi x e d a n d o b s t r u c -
t i v e a p n e a . J Pe d i a t r 1 9 8 2 ; 1 0 0 : 9 6 4 - 8 .
1 3 S t a r k A R, Th a c h BT. Re c o v e r y o f a i r w a y p a t e n c y a f t e r
o b s t r u c t i o n i n n o r ma l i n f a n t s . A m Re v Re s p i r D i s
1 9 8 1 ; 1 2 3 : 6 9 1 - 3 .
1 4 Ga u d a EB, Mi l l e r MJ, C a r l o WA , D i Fi o r e JM, Ma r t i n RJ.
Ge n i o g l o s s u s a n d d i a p h r a g m a c t i v i t y d u r i n g o b s t r u c t i v e
a p n e a a n d a i r w a y o c c l u s i o n i n i n f a n t s . Pe d i a t r Re s
1 9 8 9 ; 2 6 : 5 8 3 - 7 .
1 5 Ga u d a EB, Mi l l e r MJ, C a r l o WA , D i Fi o r e JM, Jo h n s e n D C ,
Ma r t i n RJ. Ge n i o g l o s s u s r e s p o n s e t o a i r w a y o c c l u s i o n i n
a p n e i c v e r s u s n o n - a p n e i c i n f a n t s . Pe d i a t r Re s 1 9 8 7 ; 2 2 :
6 8 3 - 7 .
1 6 Ge r h a r d t T, Ba n c a l r i E. A p n e a o f p r e ma t u r i t y I . Lu n g f u n c -
t i o n a n d r e g u l a t i o n o f b r e a t h i n g . Pe d i a t r i c s 1 9 8 4 ; 7 4 : 5 8 - 6 2 .
1 7 H e n d e r s o n - S ma r t D J, Pe t t i g r e w A G, C a mp b e l l D J. C l i n i c a l
a p n e a a n d b r a i n - s t e m n e u r a l f u n c t i o n i n p r e t e r m i n f a n t s . N
En g l J Me d 1 9 8 3 ; 3 0 8 : 3 5 3 - 7 .
1 8 A n d a y EK , C o h e n ME, D a u mi t G, H o f f ma n H S . A l t e r e d
b r a i n - s t e m s e n s o r y p r o c e s s i n g a s a s s e s s e d b y r e f l e x mo d i f i -
c a t i o n p r o c e d u r e s i n i n f a n t s a t r i s k f o r a p n e a . Pe d i a t r Re s
1 9 8 9 ; 2 6 : 5 7 6 - 8 2 .
1 9 Ri g a t t o H , Br a d y JP, d e l a To r r e Ve r d u z c o R. C h e mo r e c e p -
t o r r e f l e x e s i n p r e t e r m i n f a n t s . I . Th e v e n t i l a t o r y e f f e c t o f
g e s t a t i o n a l a g e a n d p o s t n a t a l a g e o n t h e v e n t i l a t o r y
r e s p o n s e t o i n h a l a t i o n o f 1 0 0 % b a n d 1 5 % o x y g e n . Pe d i a t r i c s
1 9 7 5 ; 5 5 : 6 0 4 - 1 3 .
2 0 H o d g ma n JE, Go n z a l e z F, H o p p e n b r o u w e r s T, C a b a l LA .
A p n e a , t r a n s i e n t e p i s o d e s o f b r a d y c a r d i a a n d p e r i o d i c b r e a -
t h i n g i n p r e t e r m i n f a n t s . A m J D i s C h i l d 1 9 9 0 ; 1 4 4 : 5 4 - 7 .
2 1 Ba r i n g t o n K J, Fi n e r NN. Pe r i o d i c b r e a t h i n g a n d a p n e a i n
p r e t e r m i n f a n t s . Pe d i a t r Re s 1 9 9 0 ; 2 7 : 1 1 8 - 2 1 .
2 2 Mi l l e r MJ, C a r l o WA , D i Fi o r e JM, Ma r t i n RJ. A i r w a y
o b s t r u c t i o n d u r i n g p e r i o d i c b r e a t h i n g i n p r e ma t u r e i n f a n t s .
J
A p p l Ph y s i o l 1 9 8 8 ; 6 4 : 2 4 9 6 - 5 0 0 .
2 3 Ge r h a r d t T, Ba n c a l a r i E. A p n e a o f p r e ma t u r i t y . I I . Re s p i r a -
t o r y r e f l e x e s . Pe d i a t r i c s 1 9 8 4 ; 7 4 : 6 3 - 6 .
2 4 Mi l n e r A D , S a u n d e r s RA , H o p k i n I E. A p n o e a i n d u c e d b y
a i r f l o w o b s t r u c t i o n . A r c h D i s C h i l d 1 9 7 7 ; 5 2 : 3 7 9 - 8 2 .
2 5 Th a c h BT, S t a r k A R. S p o n t a n e o u s n e c k f l e x i o n a n d a i r w a y
o b s t r u c t i o n d u r i n g a p n e i c s p e l l s i n p r e t e r m i n f a n t s . J
Pe d i a t r 1 9 7 9 ; 9 4 : 2 7 5 - 8 1 .
2 6 Mi l n e r A D , Bo o n A W, S a u n d e r s RA , H o p k i n I E. Up p e r a i r -
w a y s o b s t r u c t i o n a n d a p n o e a i n p r e t e r m b a b i e s . A r c h D i s
C h i l d 1 9 8 0 ; 5 5 : 2 2 - 5 .
2 7 H e l d t GP. D e v e l o p me n t o f s t a b i l i t y o f t h e r e s p i r a t o r y s y s t e m
i n p r e t e r m i n f a n t s . J A p p i Ph y s i o l 1 9 8 8 ; 6 5 : 4 4 1 - 4 .
2 8 Fl e mi n g PJ, Br y a n A C , Br y a n MH . Fu n c t i o n a l i mma t u r i t y o f
p u l mo n a r y i r r i t a n t r e c e p t o r s a n d a p n e a i n n e w b o r n p r e t e r m
i n f a n t s . Pe d i a t r i c s 1 9 7 8 ; 6 1 : 5 1 5 - 8 .
2 9 K o r n e r A F, Gu i l l e mi n a u l t C , Va n d e n H o e d J, Ba l d w i n RB.
Re d u c t i o n o f s l e e p a p n o e a a n d b r a d y c a r d i a i n p r e t e r m
i n f a n t s o n o s c i l l a t i n g w a t e r b e d s : a c o n t r o l l e d p o l y g r a p h i c
s t u d y . Pe d i a t r i c s 1 9 7 8 ; 6 1 : 5 2 8 - 3 3 .
3 0 Ne w e l l S J, Bo o t h I W, Mo r g a n MEI , D u r b i n GM, Mc Ne i s h
A S . Ga s t r o - o e s o p h a g e a l r e f l u x i n p r e t e r m i n f a n t s . A r c h D i s
C h i l d 1 9 8 9 ; 6 4 : 7 8 0 - 6 .
3 1 Ro b e r t s JL, Ma t h e w OP, Th a c h BT. Th e e f f i c a c y o f
t h e o p h y l l i n e i n p r e ma t u r e i n f a n t s w i t h mi x e d a n d o b s t r u c -
t i v e a p n e a a n d a p n e a a s s o c i a t e d w i t h p u l mo n a r y a n d n e u r o -
l o g i c d i s e a s e . J Pe d i a t r 1 9 8 2 ; 1 0 0 : 9 6 8 - 7 0 .
3 2 Ba i r a m A , Bo u t r o y MJ, Ba d o n n e l Y, Ve r t P. Th e o p h y l l i n e
v e r s u s c a f f e i n e : c o mp a r a t i v e e f f e c t s i n t r e a t me n t o f
i d i o p a t h i c a p n e a i n t h e p r e t e r m i n f a n t . J Pe d i a t r
1 9 8 7 ; 1 1 0 : 6 3 6 - 8 .
3 3 Ba r r i n g t o n K , Fi n e r NN, Pe t e r s K L, Ba r t o n J. Ph y s i o l o g i c
e f f e c t s o f d o x a p r a m i n i d i o p a t h i c a p n e a o f p r e ma t u r i t y . J
Pe d i a t r 1 9 8 6 ; 1 0 8 : 1 2 5 - 9 .
3 4 D u r a n d M, Mc C a n n E, Br a d y JP. Ef f e c t o f c o n t i n u o u s p o s i -
t i v e a i r w a y p r e s s u r e o n t h e v e n t i l a t i o n r e s p o n s e t o C O2 i n
p r e t e r m i n f a n t s . Pe d i a t r i c s 1 9 8 3 ; 7 1 : 6 3 4 - 8 .
3 5 Mi l l e r M, C a r l o WA , Ma r t i n RJ. C o n t i n u o u s p o s i t i v e a i r w a y
p r e s s u r e s e l e c t i v e l y r e d u c e s o b s t r u c t i v e a p n e a i n p r e t e r m
i n f a n t s . J Pe d i a t r 1 9 8 5 ; 1 0 6 : 9 1 - 4 .
3 6 Ma r t i n RJ, Ne a r ma n H S , K a t o n a PG, K l a u s MH . Th e e f f e c t
o f a l o w c o n t i n u o u s p o s i t i v e a i r w a y p r e s s u r e o n t h e r e f l e x
c o n t r o l o f r e s p i r a t i o n i n t h e p r e t e r m i n f a n t . J Pe d i a t r
1 9 7 7 ; 9 0 : 9 7 6 - 8 1 .
3 7 Wa r b u r t o n D , S t a r k A R, Ta e u s c h H W. A p n o e a mo n i t o r , f a i -
l u r e i n i n f a n t s w i t h u p p e r a i r w a y o b s t r u c t i o n . Pe d i a t r i c s
1 9 7 7 ; 6 0 : 7 4 2 - 4 .