Astma

Astma je difuzna upala dinih putova izazvana razliitim pokretakim podraajima koji dovode do djelomino ili
potpuno reverzibilne bronhoopstrukcije. Simptomi i znakovi su: dispneja, stezanje u prsitu i piskanje. Dijagnoza
poiva na anamnezi, fizikom pregledu i testovima za procjenu plune funkcije. Lijei se kontrolom pokretakih
faktora i farmakoterapijom. Najee se koriste agonisti i inhalacijski kortikosteroidi. Prognoza je dobra ukoliko se
terapija pravilno provodi.
Epidemiologija
Prevalencija astme je u stalnom porastu od 1970. a procjenjuje se da od nje boluje 4 do 7% ukupnog svjetskog
stanovnitva. Oko 1217 milijuna ljudi u SADu ima astmu. Od 1982. do 1992. prevalencija se poveala sa 34,7 na
49,4 na 1000 stanovnika. Prevalencija je vea kod stanovnitva <18 godina (6,1%) dok je u populaciji izmeu 18 i 64
godine (4,1%). Vea je u mukaraca prije puberteta, dok je u ena vea nakon puberteta. Isto tako, vea je u gradskoj
populaciji, posebno meu crnakim i Hispanskim stanovnitvom. Smrtnost od astme je takoer poveana (~5000
smrtnih sluajeva u SADu godinje). Smrtnost je 5 puta vea u crnaca nego u bijelaca. Astma je vodei uzrok
hospitalizacije djece i izostanka iz kole. U 2002. za lijeenje astme potroeno je 14 milijardi amerikih dolara.
Etiologija
Razvoj astme je multifaktorijalan a ovisi o meudjelovanju veeg broja osjetljivih gena i vanjskih faktora.
U osjetljive gene se ubrajaju oni za T2pomonike stanice (TH2) i njihove citokine (IL4, 5, 9 i 13) te nedavno
otkriven gen ADAM33, koji moe stimulirati glatke miie dinih putova i proliferaciju fibroblasta ili regulirati
proizvodnju citokina. Postoje jasni dokazi da su alergeni iz vlastitog doma (kuna praina, ohari, grinje, ivotinjske
dlake kunih ljubimaca, plijesan) i drugi vanjski alergeni (pelud) odgovorni za nastanak bolesti u djece i odraslih.
Infekcije ili ekspozicije infektivnim agensima (endotoksin) u ranom djetinjstvu mogu stvoriti toleranciju ili ak mogu
biti zatitne. Zagaenost zraka nije sasvim povezana s razvojem bolesti iako moe biti pokreta pogoranja astme.
Ishrana siromana vitaminom C i E te 3 masnim kiselinama, kao i gojaznost, povezani su sa astmom. Astma se
takoer povezuje s perinatalnim iniocima kao to su: mlai uzrast majke, slaba ishrana trudnice, prijevremeni porod,
nia poroajna teina i kratkotrajno dojenje. Sporni su stavovi o utjecaju ekspozicije duhanskom dimu u djetinjstvu.
Neke studije idu u prilog tomu da duhanski dim pogoduje razvoju bolesti dok druge tvrde da ekspozicija duhanskom
dimu ima protektivan uinak.
Ekspozicija NO i isparljivim organskim spojevima u zatvorenom prostoru ukazuje na njihov utjecaj na razvoj
reaktivnog disfunkcionalnog sindroma dinih putova (RADS), sindroma trajne, reverzibilne opstrukcije dinih putova
u ljudi koji u anamnezi nemaju astmu (vidi i str. 476). Je li RADS odvojen od astme ili je oblik profesionalne astme je
dvojbeno, ali oba stanja imaju mnoge slinosti (npr. piskanje u pluima, dispneja, kaalj) i oba povoljno reagiraju na
kortikosteroide.
Patofiziologija i klasifikacija
Genetske i komponente vanjske sredine se nalaze u interakciji odreujui ravnoteu izmeu loza pomonikih stanica
T1 (TH1) i T2 (TH2). Strunjaci vjeruju kako se djeca raaju sa sklonou proalergijskom i proupalnom TH2 imunom
odgovoru, za koji su karakteristini rast i aktivacija eozinofila i stvaranje IgE, ali da izlaganje bakterijskim i virusnim
infekcijama u ranom djetinjstvu kao i endotoksinima, prebacuje reakciju organizma na TH1 odgovor, to suprimira
TH2 stanice i inducira toleranciju. Trend u razvijenim zemljama k manjim obiteljima s manje djece uz stroge
higijenske uvjete ivota, te pravovremeno cijepljenje djece i primjena antibiotika mogu liiti djecu ovih TH2
supresora, smanjiti izlaganje tetnim agensima koji izazivaju toleranciju te djelomino objasniti zato je prevalencija
astme u stalnom porastu u razvijenim zemljama (higijenska hipoteza).
U astmatiara TH2 stanice i druge vrste stanicaposebno eozinofili i mastociti kao i druge podvrste CD4+ i
neutrofilistvaraju opsene upalne stanine infiltrate u sluznici i podsluznici, posebno u glatkim miiima bronha,
dovodei do ljutenja, subepitelne fibroze i hipertrofije glatkih miinih vlakana. Hipertrofija glatkih miia suava
lumen dinih putova i poveava reaktivnost na alergene, infekcije, iritanse i parasimpatiku stimulaciju (koja oslobaa
proinflamatorne neuropeptide kao to je tvar C, neurokinin A i kalcitoninski genski peptid) kao i druge pokretae
bronhokonstrikcije. Dodatni faktori koji potpomau hiperreaktivnost bronha su gubitak inhibitora bronhokonstrikcije
(epitelni faktor relaksacije, prostaglandin E2) i drugih tvari koje metaboliziraju endogene bronhokonstriktore

(endoproteaze) to dovodi do deskvamacije epitela i edema sluznice. Pojaano stvaranje sluzi i poremeen
mukocilijarni transport (uinak leukotrijenaupalnih medijatora) dovodi do opstrukcije dinih putova to s
perifernom eozinofilijom predstavlja dodatne, klasine, nalaze kod astme kao epifenomen upale dinih putova.
Najei pokretai astmatskog napada su alergeni iz okolia (kune i radne sredine), zatim infekcije (respiratorni
sincicijski virus i virus parainfluence u male djece, GRI i pneumonija u starije djece i odraslih), tjelesni napor,
naroito u hladnoj i suhoj sredini (pri naporu se poveava minutna ventilacija plua pa u donje dijelove plua ulazi
nezagrijan ili suh zrak, to istovremeno smanjuje sadraj vode u epitelnim stanicama sluznice. To podrauje zavretke
n. vagusa i pokree napad astme), udisanje iritansa (zagaenost zraka), uznemirenost, ljutnja i uzbuenje.
Acetilsalicilna kiselina je pokreta astmatskog napada u do 30% starijih ljudi ili tekih astmatiara a u pravilu
bolesnici imaju polipozu nosa i kongestiju sinusa. Gastroezofagealni refluks (GERB) je odnedavna prepoznat kao est
pokreta astmatskog napada, to se objanjava refleksnom bronhokonstrikcijom induciranom kiselinom u jednjaku ili
mikroaspiracijom kiselog eludanog sadraja u dine putove. Alergijski rinitis je est pratilac astme, a nejasno je radi
li se o dvije razliite manifestacije istog alergijskog procesa ili je rinitis zaseban pokreta astme.
U prisustvu provokativnih faktora, promjene karakteristine za astmu dovode do reverzibilne opstrukcije dinih
putova i neravnomjerne ventilacije plua. Relativna perfuzija nadilazi relativnu ventilaciju u opstruiranim dijelovima a
alveolarni tlak O2 pada dok alveolarni tlak CO2 raste. Veina bolesnika moe kompenzirati ovaj problem
hiperventilacijom i tako odrati PaCO2 ispod normale. Meutim, kod ozbiljnih pogoranja bolesti, difuzna
bronhoopstrukcija dovodi do zarobljavanja zraka. Dini miii nisu u stanju proizvesti dostatnu inspiratornu silu pa se
njihov rad poveava. U takvim se okolnostima hipoksemija i pojaan rad pri disanju pogoravaju pa PaCO2 raste.
Nastaje respiratorna i metabolika acidoza to, ako se ne lijei, moe dovesti do respiratornog i sranog zastoja.
Astma se klasificira u 4 kategorije prema teini simptomablaga povremena (intermitentna), blaga trajna
(perzistentna), trajna, srednje teka i trajna astma tekog stupnja (vidi TBL. 481). Kako je kliniki tijek astme
promjenljiv, bolesnik moe prelaziti iz jedne u drugu kategoriju. Bez obzira na kategorije, bolesnik moe imati blago,
umjereno i teko pogoranje bolesti. Primjerice, bolesnik s blagom intermitentnom astmom moe imati teko
pogoranje koje ugroava ivot a zatim dugi vremenski interval bez ikakvih simptoma ili umjerene simptome uz
normalnu respiratornu funkciju Izraz, status asthmaticus opisuje teak, snaan i produen bronhospazam koji je
tvrdokoran na terapiju.
Astma i KOBP se ponekad teko mogu razluiti. Obadvije bolesti imaju sline simptome i sline rezultate testova
plune funkcije, ali se razlikuju po vanim biolokim procesima koji nisu uvijek kliniki oigledni.
Simptomi i znakovi
Bolesnici s blagom, povremenom ili blagom trajnom astmom su u pravilu bez simptoma izmeu epizoda pogoranja
bolesti. Oni s teom boleu ili egzacerbacijom tue se na guenje, stezanje u prsitu, ujno piskanje i kaalj; u nekih
od njih, kaalj moe biti jedini simptom bolesti (astma s promjenljivim kaljem). Simptomi astme mogu pratiti dnevni
ritam a obino se pogoraju nou i u ranim jutarnjim satima (esto oko 4 sata ujutro). Mnogi bolesnici s teim oblikom
bolesti tue se na nona buenja (nona astma). Pogoranja astme vezana za dnevni ritam objanjavaju se stupnjem
bronhalne reaktivnosti koja ovisi o tonusu n. vagusa, padu koncentracije endogenog adrenalina i kortizola, poveanom
stvaranju i oslobaanju upalnih medijatora i porastu propusnosti mikrokapilarne mree. Nona i ranojutarnja
hipereaktivnost dinih putova tumai se veom izloenou alergenima iz posteljine, leanjem u krevetu,
rashlaivanjem dinih putova obino uslijed disanja na usta i GERBom.
Znakovi su: piskanje u prsima, paradoksalni puls (pad sistolikog tlaka >10 mmHg u inspirijuvidi str. 573),
tahipneja, tahikardija i vidljivi napori pri disanju (koritenje vratne i suprasternalne pomone muskulature, uspravan
poloaj tijela, napuene usne i nemogunost govora). Pad sistolikog tlaka u inspiriju i koritenje pomone dine
muskulature nastaje pri velikom negativnom intratorakalnom tlaku. Ekspiratorna faza disanja je produena pa je
inspiratorno/ekspiratorni omjer barem 1:3. Piskanje u prsitu moe biti izraeno u obadvije faze disanja ili samo u
ekspiriju. Bolesnici s tekom bronhoopstrukcijom ne moraju imati ujno disanje (tzv. tiha plua) zbog izrazito
ogranienog protoka zraka kroz dine putove, to je lo prognostiki znak.
Bolesnici s tekom egzacerbacijom i prijeteom respiratornom insuficijencijom u pravilu imaju neku varijantu
poremeene svijesti; cijanozu, paradoksalni puls s padom tlaka >15 mmHg; saturaciju O2 (O2sat) <90%; PaCO2 >6
kPa ili 45% mmHg (na razini mora); i hiperinflaciju plua. Na RTGu plua rijetko se via pneumotoraks i
pneumomedijastinum.

Simptomi i znakovi nestaju izmeu akutnih napada bolesti, mada se tiho piskanje u prsima moe uti tijekom
forsiranog ekspirija, nakon optereenja, a u nekih asimptomatskih bolesnika i u miru. Hiperinflacija plua moe da
promijeni torakalni zid u bolesnika s dugotrajnom i i nekontroliranom astmom, dajui mu bavast oblik.
Svi simptomi i znakovi su nespecifini, reverzibilni ako se pravovremeno poduzme lijeenje a u pravilu ih izaziva
ekspozicija jednom ili veem broju okidaa.
Dijagnoza
Dijagnoza poiva na anamnezi i fizikalnom pregledu, a potvruje se testovima plune funkcije. Treba prepoznati
osnovne uzroke bolesti ali je isto tako vano iskljuiti bolesti koje uzrokuju piskanje u prsitu.
Testovi za mjerenje plune funkcije:
Bolesnike u kojih se sumnja na astmu treba podvri testovima za mjerenje plune funkcije radi potvrde i kvantifikacije
teine i reverzibilnosti bronhoopstrukcije. Vjerodostojnost (kvaliteta) podataka o plunoj funkciji ovisi o suradljivosti
i uloenom naporu pa zahtijeva obuku bolesnika prije izvoenja testova. Bronhodilatatore treba ukinuti prije testiranja:
agoniste kratkog djelovanja 6 h prije, npr. salbutamol; ipratropij 8 h prije; teofilin 1236 h prije; agoniste dugog
djelovanja 24 h prije, npr. salmeterol i formoterol; a tiotropij 48 h prije.
Spirometriju (vidi Pogl. 46 na str. 364) treba uraditi prije i nakon inhalacije bronhodilatatora kratkog djelovanja.
Znakovi opstrukcije dinih putova prije inhalacije su: smanjen forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1)
i smanjen omjer FEV1 prema forsiranom vitalnom kapacitetu (FEV1/FVC). FVC takoer moe biti snien. Mjerenje
plunih volumena moe otkriti poveanje rezidualnog kapaciteta zbog zarobljenog zraka. Poboljanje FEV 1>12% ili
>0,2 L nakon primjene bronhodilatatora, potvruje reverzibilnu bronhoopstrukciju, iako izostanak ovog nalaza ne
treba sprijeiti lijenika da pokua uvesti bronhodilatator. Spirometriju treba ponoviti bar jednom godinje dokazanim
astmatiarima radi praenja progresije bolesti.
Krivulju protokvolumen takoer treba ponovo razmotriti kako bi se dijagnosticirala ili iskljuila disfunkcija glasnica,
est uzrok opstrukcije gornjih dinih putova, koja oponaa astmu.
Bronhoprovokacijski test metakolinom (udiu se metakolin ili histamin, adenozin, bradikinin ili u optereenju) slui za
izazivanje bronhoopstrukcije. Indiciran je kad se sumnja na astmu a bolesnik ima normalan (uredan) nalaz
spirometrije i normalnu krivulju protokvolumen, kod varijante astme s kaljem i kad nema kontraindikacija.
Kontraindikacije su FEV1 <1 L ili <50%, svjei infarkt miokarda ili modani udar, teka hipertenzija (sistoliki tlak
>200 mmHg, dijastoliki >100 mmHg). Pad FEV1 >20% podrava dijagnozu astme. Meutim, pad FEV1 moe biti
odgovor na ove lijekove propisane za druge bolesti, npr. za KOPB.
TABLICA 481
KLASIFIKACIJA I LIJEENJE KRONINE ASTME

KATEGORIJA

SIMPTOMI*
PLUNA FUNKCIJA*
Dnevni simptomi 2 dana/tj. ili
bez simptoma i normalan PEF
FEV1 80% od
izmeu pogoranja
oekivanog

Blaga povremena
(intermitentna)

Noni simptomi 2 puta

mjeseno

Blaga

Pogoranja kratka (od nekoliko

PEF varira <20%
sati do nekoliko dana); jaina
moe varirati
Dnevni simptomi >2 puta/tj., ali FEV1 80% od
ne svakodnevno
oekivanog

trajna

PEF 80% od najboljeg

vlastitog rezultata

Noni simptomi >2 puta

mjeseno

PEF 80% od najboljeg

vlastitog rezultata

Pogoranja ponekad

PEF varira od 2030%

(perzistentna)

LIJEENJE

Svi pacijenti:
Bez dnevne terapije; agonist po potrebi
prema simptomima; kortikosteroidi po potrebi
kod pogoranja

Djeca5 godina:
Preporueno: Niske doze
IKS preko nebulizatora, MDI ili DPI

ograniavaju aktivnost

Alternativno: Stabilizator mastocita ili

antagonist leukotrijenskih receptora
Djeca >5 godina i odrasli:
Preporueno:
Niske doze IKS
Alternativno: Stabilizator mastocita, modifikator
leukotrijena (12 god.) ili teofilin
I
Brzodjelujui agonist
Djeca 5 godina:
Preporueno: Niske do srednje doze IKS plus
dugodjelujui agonist, ili srednje doze IKS
Alternativno: Niske doze IKS plus antagonist
leukotrijenskih receptora ili teofilin
Ako je potrebno (npr. bolesnicima s tekim
recidivirajuim egzacerbacijama):
Preporueno: Srednja doza IKS plus
dugodjelujui agonist

Svakodnevni napadi
Alternativno: Srednja doza IKS plus antagonist
leukotrijenskih receptora ili teofilin

Noni simptomi >1 put/tj.

Umjerena trajna

Svakodnevno uzimanje
inhalacijskog kratkodjelujueg
agonista

(perzistentna)
Pogoranja ograniavaju
aktivnost
Pogoranja 2 puta/tj.; mogu
trajati danima

FEV1 6080% oekivanog

Djeca >5 godina i odrasli:

PEF 6080% od najboljeg

Preporueno: Niska do srednja doza IKS plus
vlastitog rezultata
dugodjelujui agonist
PEF varira >30%

Alternativno: Niska do srednja doza IKS plus

modifikator leukotrijena ili teofilin; povean
IKS unutar granica srednje doze
I
Brzodjelujui agonist
Po potrebi (npr. bolesnicima s tekim
recidivirajuim egzacerbacijama):
Preporueno: Povean IKS unutar granica
srednje doze plus dugodjelujui agonist
Alternativno: Povean IKS unutar granica
srednje doze plus modifikator leukotrijena ili
teofilin

Stalni simptomi
Teka trajna
(perzistentna)

Olakavanje

Uestali noni simptomi

Ograniena tjelesna aktivnost
esta pogoranja
Svi pacijenti: Kratkodjelujui

FEV1 60% od
Svi pacijenti:
oekivanog PEF 60% od
najboljeg vlastitog
Preporueno: visoka doza IKS plus
rezultata
dugodjelujui agonist a po potrebi tablete
kortikosteroida ili sirup (1 2 mg/kg/dan, ne
PEF varira >30%
prelaziti 60 mg/dan)

simptoma

agonist, 24 udaha

PEF = engl. peak expiratory flow = vrni ekspiracijski protok; FEV1 = forsirani ekspiracijski volumen u 1. sekundi;
IKS = inhalacijski kortikosteroid; MDI = engl. metered dose inhaler = inhalator fiksnih doza; DPI = engl. dry powder
inhaler = inhalator sa suhim prahom.
*Bolesnik je svrstan u najteu kategoriju u kojoj su zastupljeni svi simptomi/tegobe; pluna funkcija se ne odnosi na
djecu < 5 godina.
Preneseno i preraeno iz Nacionalnog programa za edukaciju i prevenciju, Expert panel Report II, Nacionalni institut
za srce, plua i krv, 1997.
Ostale pretrage: Druge pretrage mogu korisno posluiti u nekim situacijama.
Odreivanje difuzijskog kapaciteta za ugljikov monoksid (DLCO) pomae razluiti astmu od KOPBa. Vrijednosti su
normalne ili poviene kod astme, dok su kod KOPBa obino smanjene, naroito kad postoji i emfizem.
RTG plua pomae iskljuiti osnovne uzroke astme ili alternativne dijagnoze, npr. zatajenje srca ili pneumoniju. RTG
nalaz plua kod astme je obino normalan, ali mogua je hiperinflacija plua ili segmentalna atelektaza znak
zaepljenja bronha epom od sluzi. Infiltrati, posebno oni koji se pojavljuju i nestaju ili oni u sklopu centralnih
bronhiektazija, upuuju na alergijsku bronhopulmonalnu aspergilozu (vidi str. 398).
Ispitivanju osjetljivosti koe na inhalacijske alergene podvrgavaju se sva djeca koja imaju pozitivnu anamnezu na
alergijske okidae (jer su sva djeca potencijalno pogodna za imunoterapiju). Alergoloko testiranje odraslih dolazi u
obzir ako anamneza ukazuje da simptomi astme nestaju kad bolesnik izbjegne alergene, te u sluajevima kad se
razmatra mogunost lijeenja antitijelima protiv IgE (vidi str. 393). Alergoloko testiranje na koi i odreivanje za
alergen specifinog IgE pomou radioalergosorbentnog testa (RAST) moe otkriti specifine alergenske okidae (vidi
str. 13541355). Povieni eozinofili u krvi (> 400 stanica/L) i nespecifini IgE (>150 i.j.) upuuju na alergijsku
astmu ali nemaju dijagnostiku vrijednost jer mogu biti povieni kod razliitih drugih stanja.
Pregled sputuma na eozinofile obino se ne koristi. Nalaz velikog broja eozinofila upuuje na astmu, ali niti je
senzitivan niti specifian.
Odreivanje vrnog ekspiratornog protoka zraka (PEF) sa jeftinim runim mjeraima se preporuuje za kuno
praenje teine bolesti i uspjenosti terapije.
Procjena egzacerbacija: Dokazanim astmatiarima s akutnom egzacerbacijom bolesti treba uraditi pulsnu oksimetriju i
odrediti PEF ili FEV1. Sva tri mjerenja pomau utvrditi teinu egzacerbacije i dokumentiraju terapijski odgovor.
Vrijednosti PEFa se usporeuju i tumae u odnosu na bolesnikove najbolje ranije rezultate, koji mogu jako kolebati
meu bolesnicima pod podjednako dobrom kontrolom. Smanjenje PEFa za 15 do 20% od osnovne vrijednosti ukazuje
na znaajnu egzacerbaciju. Ako osnovna vrijednost nije poznata, postotak oekivane vrijednosti predstavlja nalaz koji
openito ukazuje na bronhoopstrukciju ali ne otkriva stupanj pogoranja za dotinog bolesnika.
RTG plua nije neophodan kod veine egzacerbacija, ali treba ga uiniti kad postoje simptomi koji upuuju na
pneumoniju ili pneumotoraks.
Plinove u arterijskoj krvi (ABS) treba odrediti bolesnicima sa znaajnim respiratornim distresom ili znakovima i
simptomima prijetee respiratorne insuficijencije.
Prognoza
Astma je izljeiva u veine oboljele djece, ali jednog od etvero djece piskanje u prsima se zadrava do odrasle dobi
ili se ponovo javlja u kasnijim godinama. enski spol, puenje, pojava astme u ranim godinama, senzibilizacija na
grinje iz kune praine i hiperreaktivnost bronha su faktori rizika za perzistenciju i recidiv astme.
Oko 5000 smrti godinje se pripisuje astmi u SADu, od kojih se je veina mogla sprijeiti lijeenjem. Prema tome,
prognoza astme je dobra uz odgovarajui pristup bolesti i uz odgovarajue lijeenje. Rizini faktori za smrtni ishod su:
prekomjerno uzimanje oralnih kortikosteroida prije hoispitalizacije, ranije hospitalizacije zbog akutnih egzacerbacija

bolesti te nizak vrni ekspiratorni protoka zraka (PEF) pri prijemu bolesnika. Nekoliko je studija pokazalo da
inhalacijski kortikosteroidi smanjuju potrebu za bolnikim lijeenjem i mortalitet.
S vremenom, u dinim putovima nekih bolesnika dolazi do trajnih anatomskih promjena (remodeliranja) to sprjeava
ponovno uspostavljanje normalne plune funkcije. Rana agresivna terapija protuupalnim lijekovima sprjeava
remodeliranje bronha.
Lijeenje
Lijeenje astmei kronine bolesti i akutnih egzacerbacijaukljuuje kontrolu nad pokretaima astme,
farmakoterapiju prilagoenu teini bolesti uz praenje terapijskog odgovora i progresije bolesti, kao i edukaciju
bolesnika o bolesti, nainima i vanosti lijeenja. Ciljevi lijeenja su: sprijeiti egzacerbacije i kronine simptome,
ukljuujui nona buenja; smanjiti broj hitnih intervencija i hospitalizacija; ouvati bazalnu (normalnu) plunu
funkciju i stupanj aktivnosti; te izbjei nuspojave lijeenja.
Kontrola pokretakih faktora: Kontrola pokretakih faktora astme u nekih bolesnika se odnosi na upotrebu jastuka s
umjetnim vlaknima i nepromoivih krevetnih navlaka, esto pranje plahti, jastunica i pokrivaa u vruoj vodi.
Tapecirani namjetaj, pliane igrake, tepihe i kune ljubimce treba odstraniti (grinje, dlake) iz kue, te koristiti
aparate za smanjivanje vlage u podrumima, drugim loe provjetravanim prostorijama i vlanim sobama (plijesan).
Kuni ionizatori na paru smanjuje nakupljanje praine i broj grinja (alergena). injenica da se pokretaki faktori esto
teko kontroliraju u gradskoj sredini ne umanjuje znaaj ovih mjera jer ienje kue i unitavanje ohara ima izuzetnu
vanost. Visokouinkoviti proiivai zraka (HERA) i filtri mogu olakati simptome bolesti, ali njihova uinkovitost
na plunu funkciju i potrebu za uzimanjem lijekova nije dokazana. Bolesnici osjetljivi na sulfite moraju izbjegavati
crno vino. Nealergijske okidae, npr. duhanski dim, jaki mirisi, nadraujua isparenja, niske temperature, visoka
vlanost i fizika aktivnost, takoer treba izbjegavati ili nadzirati kadgod je mogue. Bolesnici s aspirinskom astmom,
smiju uzimati paracetamol, kolin Mg salicilat ili inhibitore ciklooksigenaze (COX)2 umjesto NSAR. Astma je
relativna kontraindikacija za primjenu neselektivnih blokatora, ukljuujui lokalne pripravke, ali kardioselektivne
lijekove (npr. metoprolol, atenolol) astmatiari mogu uzimati jer ne izazivaju nuspojave.
Farmakoterapija: Glavne skupine lijekova koje se obino primjenjuju za lijeenje kronine astme i egzacerbacija
astme su: bronhodilatatori (agonisti, antikolinergici), kortikosteroidi, stabilizatori mastocita, modifikatori
leukotrijena i metilksantini (vidi TBL. 482). Lijekovi iz navedenih skupina se inhaliraju ili se uzimaju peroralno.
Lijekovi za inhaliranje dolaze u obliku aerosola ili suhog praha. Uzimanje lijeka u obliku aerosola pomou rasprivaa
i spejsera omoguava da estice lijeka dospiju dublje u bronhe a ne da ostanu u drijelu; bolesnicima treba napomenuti
da nakon svake uporabe operu i osue spejser kako bi sprijeili naseljavanje bakterija. Osim toga, uporaba aerosola
zahtijeva usklaenost rukovanja inhalatorom (dopreme lijeka) i samog ina udisanja; prakasti oblici lijeka smanjuju
potrebu za usklaivanjem tih radnji, jer se lijek doprema samo dok bolesnik udie. osim toga, prakasti oblici lijeka
smanjuju oslobaanje potisnog plina fluorougljika u okoli.
Agonisti (adrenergici) oputaju glatke miie bronha, smanjuju degranulaciju mastocita i oslobaanje histamina,
inhibiraju mikrokrvarenje u dinim putovima i poveavaju mukocilijarno ienje. Agonisti dolaze u promet kao
pripravci brzog (kratkog) i dugog djelovanja (vidi TBL. 482). Brzodjelujui agonisti ili SABA (npr. salbutamol) se
inhaliraju 28 puta prema potrebi. To su lijekovi izbora za otklanjanje akutne bronhoopstrukcije i za sprjeavanje
nastanka bronhoopstrukcije pri fizikom naporu. Izazivaju bronhodilataciju za nekoliko minuta a uinak im traje 68
h, ovisno o dotinom lijeku. Dugodjelujui agonisti (LABA) se inhaliraju prije spavanja ili 2/dan jer njihov uinak
traje 12 sati pa su pogodniji za bolesnike s preteno nonim ili ranojutarnjim simptomima. Koriste se kod umjerenog
ili tekog oblika astme kao i kod blage astme koja uzrokuje nona buenja. Dugodjelujui agonisti imaju
sinergistiko djelovanje sa inhalacijskim kortikosteroidima, to omoguava primjenu manjih doza kortikosteroida.
Oralni agonisti izazivaju sistemske uinke pa ih openito treba izbjegavati. Tahikardija i tremor su najee akutne
nuspojave nakon inhalacije agonista a ovise o dozi. Hipokalijemija je rijetka i blagog stupnja. Sigurnost redovitog i
dugotrajnog uzimanja agonista je sporna; redovita, mogue prekomjerna uporaba vezana je za poveani mortalitet,
ali je nejasno je li to samo nuspojava ili je stalno uzimanje lijeka posljedica suboptimalnog lijeenja bolesti drugim
lijekovima. Svakodnevno uzimanje agonista, poveanje doze ili smanjenje uinka, te troenje jedne ili vie kutija
lijeka mjeseno, ukazuje na neodgovarajuu kontrolu bolesti to nalae da se uvede ili pojaa druga terapija.
Levsalbutamol (otopina koja sadri Rizomer salbutamola) teoretski smanjuje nuspojave, ali njegova dugotrajna
uinkovitost i sigurnost jo nisu dokazani.
Antikolinergici oputaju glatke miie bronha kompetitivnom inhibicijom muskarinskih (M3) kolinerginih receptora.
Ipratropij ima neznatan uinak kad se uzima sam za lijeenje astme, ali se njegov uinak pojaava kad se kombinira s

kratkodjelujuim agonistima. Nuspojave su proirene zjenice, nejasan vid i suha usta. Tiotropij je inhalacijski
antikolinergik ije djelovanje traje 24 sata, ali nije dovoljno ispitan kao lijek za astmu.
Kortikosteroidi koe upalnu reakciju u dinim putovima, obru proces smanjivanja broja receptora, sprjeavaju
sintezu leukotrijena te inhibiraju stvaranje citokina i aktivaciju proteinske adhezije. Blokiraju kasni odgovor (ali ne
rani odgovor) na inhalirane alergene. Daju se peroralno, intravenski ili se inhaliraju. Kod akutne egzacerbacije astme,
rana primjena sistemskih kortikosteroida esto prekida akutni napad, smanjuje potrebu za hospitalizacijom, sprjeava
recidiv i ubrzava oporavak. Peroralni ili intravenski pripravci su podjednako djelotvorni. Inhalacijski kortikosteroidi
nemaju nikakvu ulogu u akutnoj egzacerbaciji, ali su indicirani za dugotrajnu supresiju astme, njenu kontrolu jer
sprjeavaju razbuktavanje upale i pojavu simptoma, i to je najvanije sprjeavaju strukturne promjene bronha
(remodeliranje). U biti oni smanjuju potrebu za oralnim kortikosteroidima a smatraju se i lijekovima koji modificiraju
bolest jer usporavaju ili zaustavljaju oteenje plune funkcije karakteristino za nelijeenu astmu. tetni lokalni
uinci inhalacijskih kortikosteroida su promuklost i oralna kandidijaza, koje se mogu sprijeiti ili ublaiti upotrebom
spejsera ili ispiranjem usta i drijela vodom posle inhalacije. Sistemske nuspojave ovise o dozi, moe ih izazvati
oralna i inhalacijska terapija, a uglavnom se javljaju kad je inhalacijska doza >800 g/dan. Sistemske nuspojave su
supresija adrenalnohipofizne osovine, osteoporoza, katarakta, atrofija koe, hiperfagija i sklonost modricama. Pitanje
da li inhalacijski kortikosteroidi suprimiraju rast u djece je sporno. Veina djece dostie oekivanu visinu u odrasloj
dobi. Sistemski kortikosteroidi mogu reaktivirati pritajenu TBC.
TABLICA 482
FARMAKOTERAPIJA KRONINE ASTME

LIJEK
OBLIK
Agonisti kratkog djelovanja (SABA)

DOZIRANJE
Djeca

Odrasli

2 udaha tid do qid i

5 min prije napora
2 udaha tid do qid i
p.p.
MDI: 90 g/udah
5 min prije napora
p.p.
1 kapsula q 46 h i
DPI: 200 g/ kapsule
prije napora
Salbutamol
12 kapsule q 46 h
i prije napora
Nebulizirana otopina:
0.05 mg/kg
2.5 i 5 mg/ml 0.63 i 1.25
(minimum 1.25 mg,
mg/3 ml
1.255 mg u 3 ml
maksimum 2.5 mg)
0,9% NaCl q 48 h
u 3 ml 0,9% NaCl q
46 h
MDI: 370 g/udah
0.53.5 mg (0.251
Bitolterol
Nije utvrena
ml) u 23 ml 0,9%
Nebuliziranaotopina: 2
NaCl q 48 h
mg/ml (0.2%)
0.025 mg/kg
Nebuliziranaotopina:
(minimum 0.63 mg, 0.632.5 mg q 48
Levsalbutamol 0.31, 0.63 i 1.25 mg/3
maksimum 1.25 mg) h
ml
q 48 h
Isto kao za
Pirbuterol
MDI: 200 g/udah
salbutamol
Agonisti dugog djelovanja (LABA)

Formoterol

DPI:12 g/ kapsuli

1 kapsula q 12 h

1 kapsula q 12 h

MDI: 21 g/udah

12 udaha q 12 h

2 udaha q 12 h

DPI: 50 g/diskus

1 udah q 12 h s

1 udah q 12 h

Salmeterol

Antikolinergici

KOMENTARI
Koristi se uglavnom kao spasonosni lijek;
ne preporuuje se za terapiju odravanja.
Redovita primjena je pokazatelj slabe
kontrole astme i potrebe za dodatnim
lijekom. Dvostruka doza MDI/DPI za
blagu a nebulizirana doza za te ke
egzacerbacije. MDI/ DPI je jednako
uinkovit kao i nebulizirana terapija ako
bolesnik moe uskladiti inhaliranje i
rukovanje rasprivaem/ pumpicom.
Nebulizirani salbutamol moe se mijeati
s drugim nebuliziranim otopinama
Ne moe se mijeati s drugim
nebuliziranim otopinama
Rizomer salbutamola. 0.63 mg je
ekvivalent za 1.25 mg raceminog
salbutamola. Moe imati manje neeljenih
nuspojava

Moe ublaiti akutne simptome kod

egzacerbacije. Uinkovitost i sigurnost
nisu ispitane u djece < 5 god. Kapsule za
jednokratnu primjenu; bolesnike treba
educirati da ne gutaju kapsule
Djelovanje traje 12 h. Jedna veernja doza
pomae kod none astme. Nije za
olakanje akutnih simptoma kod
egzacerbacija. DPI mogu koristiti djeca >
4 god., MDI bolesnici > 12 god.

MDI: 18 g/udah
Ipratropij

Nebuliziranaotopina:
0.25 mg/L (0.025%)

12 udaha q 6 h
0.250.5 mg q 6 h

23 udaha q 6 h
0.25 mg q 6 h

Moe se mijeati u nekim nebulizatorima,

npr. sa salbutamolom. Ne smije se
primjenjivati kao lijek prve terapijske
linije, a nema jasne dobrobiti kada se
doda agonistima u dugotrajnoj terapiji
odravanja

Kortikosteroidi (inhalacijski)
Niska: 84336 g
Beklometazon

MDI KFU: 42 ili 84

g/udah

Srednja: 336672 g
Visoka: > 672 g
Niska: 80160 g

MDI HFA: 40 ili 80

g/udah

Srednja: 160320 g
Visoka: > 320 g
Niska: 200400 g

Budezonid

DPI: 200 g/udah

Srednja: 400800 g
Visoka: < 800 g h

Niska: 0.5 mg
Nebuliziranaotopina: 0.5 Srednja: 1.0 mg
mg u suspenziji
Visoka: 2.0 mg
Niska: 500750 g
Flunisolid

MDI: 250 g/udah

Niska: 88176 g
MDI: 44, 100 ili 220
g/udah

Srednja: 176440 g
Visoka: > 440 g
Niska: 100200 g

DPI: 50, 100 ili 250

g/udah

Srednja: 200400 g
Visoka: > 400 g
Niska: 400800 g

Triamcinolon

MDI: 100 g/udah

Srednja: 504
840g
Visoka: > 840 g
Niska: 80240 g
Srednja: 240480
g

Doze ovise o teini a kreu se od 12

udaha do doze potrebne za kontrolu
bolesti. Svi mogu imati sistemske uinke
kad se uzimaju dugotrajno (vidi tekst);
gornja granica je ona iznad koje se javlja
hipotalamohipofizno adrenalna
supresija

Visoka: > 480 g

Niska: 200600 g
Srednja: 6001200
g
Visoka: > 1200 g
Nije indicirana za
odrasle
Niska: 5001000
g

Srednja: 750 1250

Srednja: 1000
g
2000 g
Visoka: > 1250 g

Flutikazon

Niska: 168504 g

Visoka: > 2000 g

Niska: 88264 g
Srednja: 264660
g
Visoka: < 660 g
Niska: 100300 g
Srednja 300600
g
Visoka: > 600 g
Niska: 4001000
g

Srednja: 800 1200

Srednja: 1000
g
1200 g
Visoka: > 1200 g

Visoka: > 2000 g

Sistemski kortikosteroidi
Metilprednizolon Tablete: 2, 4, 8, 32 mg

Odravanje: 0.252 Odravanje: 7.560 Doze odravanja bi trebalo dati

mg/kg/dan
mg/ dan
jednokratno ujutro ili svaki drugi dan
koliko je potrebno za kontrolu. Neki
dokazi ukazuju da klinika uinkovitost
Kratkotrajno
Kratkotrajno

poveanje: 12 mg/
kg/dan, maks. 60
mg/dan, 3 do 10
dana

poveanje: 4060
mg/ dan
jednokratno ili
podijeljeno u 2
doze, 310 dana

Tablete: 5 mg
Prednizolon

Otopina: 5 ili 15 mg/5

ml
Tablete: 1, 2.5, 5, 10,
20, 50 mg

raste bez porasta adrenalne supresije kada

se doza daje u 15 h. Kratkotrajno
poveanje doze je uinkovito za
postizanje kontrole kada se zapoinje
terapija ili u razdoblju postupnog
pogoranja. S poveanom dozom treba
nastaviti dok bolesnikov PEF ne bude
80% od najboljeg osobnog rezultata ili do
povlaenja simptoma; za to moe biti
potrebno > 310 dana pojaane terapije

Prednizon
Otopina: 5 mg/ml, 5
mg/5ml
Fiksne kombinacije lijekova
MDI: 18 g/ udahu
Ipratropij i
ipratropija i 90 g/udahu 12 udaha q 8 h
salbutamol
salbutamola 1
Nebuliziranaotopina: 0.5
mg ipratropija i 2.5 mg
1.53 ml q 8 h
salbutamola u boici od
3 ml 1

Flutikazon i
salmeterol

23 udaha q 6 h

3 ml q 46 h

DPI: 100, 250 ili 500 g

1 udah 2/dan;
1 udah 2/dan; doza
flutikazona i 50 g
doza ovisi o teini
ovisi o teini astme
salmeterola
astme

Stabilizatori mastocita
MDI: 1 mg/ udah

12 udaha tid do qid

Kromolin

Nebuliziranaotopina: 20
1 ampula tid do qid
mg/ampuli
12 udaha bid do
Nedokromil
MDI: 1.75 mg/ udah 1
qid
Leukotrijenski modifikatori
4 mg naveer (25
god.); 5 mg naveer
Montelukast
Tablete: 4, 5 ili 10 mg 4
(614 god.); 10 mg
naveer (> 14 god)

Ipratropij produuje bronhodilatacijski

uinak salbutamola

24 udaha tid do
qid

100/50 indiciran za bolesnike koji nisu

pod kontrolom na niskim do srednjim
dozama inhalacijskih kortikosteroida
250/50 indiciran za bolesnike koji nisu
pod kontrolom na srednjim do visokim
dozama inhalacijskih kortikosteroida

Treba ga uzeti prije napora ili izlaganja

alergenu; jedna doza osigurava uinkovitu
anafilaksiju kroz 12 h

1 ampula tid do qid

24 udaha bid do
Nedokromil ima neugodan okus
qid

10 mg naveer
(prije spavanja)

Zafirlukast

Tablete: 10 ili 20 mg 1

10 mg bid (711
god.); 20 mg bid ( 20 mg bid
12 god.)

Zileuton

Tablete: 300 ili 600 mg

600 mg qid (> 12

god.)

600 mg qid

Poetna doza 10 mg/

kg/dan do 300 mg,
zatim podesi dozu
tako da serumska
koncentracija bude
515 g/ml u
stabilnom stanju

Poetna doza 10
mg/kg/ dan, zatim
podesi dozu tako da
serumska
koncentracija bude
515 g/ml u
stabilnom stanju

Maksimum obino
800 mg/dan

Maksimum (< 1
god.): 0.2 (dob u

Antagonist leukotrijenskih receptora;

kompetitivni inhibitor leukotrijena D4 i
E4. Ne smije se davati djeci < 2 god.
Antagonist leukotrijenskih receptora.
Kompetitivni inhibitor LTD4 i LTE4.
Mora se uzeti 1 h prije ili 2 h poslije
obroka. Ne smije se davati djeci < 7 god.
Inhibitor 5lipoksigenaze. Doziranje
moe utjecati na suradljivost. Moe
uzrokovati porast jetrenih enzima i
inhibirati metabolizam lijekova preko
CYP3A4, ukljuujui teofilin. Ne smije se
davati djeci < 12 god.

Metilksantini

Teofilin T

Tablete: 100, 200, 300,

400 ili 600 mg

Velika varijabilnost meu bolesnicima to

se tie metabolike eliminacije,
interakcije s lijekovima, mogue
neeljene nuspojave nalau rutinsku
kontrolu serumske razine. Rasoloivost
sigurnijih alternativa dovela je do sve
manje primjene ovoga lijeka.

tj.) + 5 = mg/kg/
dan
Maksimum ( 1
god.): 16
mg/kg/dan

MDI = inhalator fiksnih doza, od engl. metered dose inhaler; DPI = inhalator sa suhim prahom, od engl. drypowder
inhaler; KFU = kloroflorougljik; HFA = hidrofluroalkan; PEF = vrni ekspiratorni protok, od engl. peak expiratory
flow; bid = 2/dan; tid = 3/dan; qid = 4/dan; nebulizator = raspriva tekuine pretvorene u magliasti aerosol.
Preneseno i preraeno iz NAEPP Expert Panel Report, Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.
Stabilizatori mastocita inhibiraju oslobaanje histamina iz mastocita, smanjuju bronhalnu hiperreaktivnost te
sprjeavaju ranu i kasnu reakciju na alergene. Profilaktiki se daju inhalacijom bolesnicima s astmom koju provociraju
fiziki napor i alergeni. Nemaju uinka kad su se simptomi ve javili. Najsigurniji su od svih antiastmatika ali zato
imaju najslabiji uinak.
Leukotrijenski modifikatori se primjenjuju oralno a slue za dugotrajnu kontrolu i prevenciju simptoma blage trajne
do teke trajne astme. Glavni tetni uinci su porast jetrenih enzima; u izuzetno rijetkim sluajevima zabiljeen je
kliniki sindrom slian ChurgStraussovu.
Metilksantini oputaju glatke miie bronha (vjerojatno neselektivnom inhibicijom fosfodiesteraze) a mogu poboljati
kontraktilnost miokarda i oita nepoznatim mehanizmima. Izgleda da metilksantini inhibiraju intracelularno
oslobaanje Ca, smanjuju mikrovaskularno krvarenje u sluznici dinih putova i sprjeavaju kasni odgovor na alergene.
Smanjuju infiltraciju eozinofila u bronhalnoj sluznici i T limfocita u epitelu. Metilksantini slue za dugotrajnu
kontrolu astme kao dodatak agonistima; pripravak teofilina s postupnim otputanjem pomae u lijeenju none
astme. S teofilinom treba biti oprezan zbog brojnih nuspojava i interakcija s drugim lijekovima. Najee nuspojave
su: glavobolja, povraanje, srane aritmije i konvulzije. Metilksantini imaju uzak terapijski indeks. Brojni lijekovi (svi
koji se razgrauju pomou citokroma P450, npr. makrolidni antibiotici, cimetidin, ciprofloksacin i oralni
kontraceptivi) i stanja (npr. vruica, bolest jetre, zatajivanje srca) remete metabolizam i eliminaciju metilksantina.
Suprotno, puenje, alkohol, antiepileptici i rimfapicin pojaavaju aktivnost jetrenih enzima koji razlau metilksantine,
te skrauju trajanje uinka lijeka. Koncentracija teofilina u serumu se mora povremeno kontrolirati i odravati u
terapijskom rasponu izmeu 5 i 15 g/ ml (28 i 83 mol/L).
Drugi lijekovi se rabe iskljuivo u specijalnim okolnostima. Imunoterapija moe biti indicirana kad simptome
provocira alergija (pozitivna anamneza i alregoloki testovi). Imunoterapija je uspjenija u djece nego u odraslih.
Ukoliko se simptomi ne povuku u znaajnoj mjeri nakon 24 mjeseca, imunoterapiju treba prekinuti. Ukoliko su
simptomi ublaeni, terapiju treba nastaviti 3 godine, iako je optimalno trajanje nepoznato. Lijekovi koji smanjuju
potrebu za kortikosteroidima ponekad se propisuju kako bi se smanjila ovisnost o visokim dozama oralnih
kortikosteroida. Svi su u znatnoj mjeri toksini. Niska doza metotreksata (5 do 15 mg/tj.) moe umjereno poveati
FEV1 i umjereno smanjiti (3,3 mg/ dan) dnevnu dozu kortikosteroida. Zlato i ciklosporini su takoer umjereno
uinkoviti, ali primjenu im ograniavaju toksinost i kontrolne pretrage. Omalizumab je antiIgE antitijelo koji se daje
bolesnicima s tekom alergijskom astmom i poveanom razinom IgE. Ovaj lijek smanjuje potrebu za oralnim
kortikosteroidima i ublaava simptome. Doza se odreuje prema tablici doziranja a prema tjelesnoj teini bolesnika i
razini IgE; daje se svaka 2 tjedna. Od drugih lijekova za kroninu astmu daju se nebulizirani lidokain, nebulizirani
heparin, kolhicin i velike doze IV imunoglobulina. Klinika iskustva su ograniena a dobrobit od ovih lijekova jo je
nedokazana, zato nijedan od njih nije u klinikoj primjeni.
Praenje terapijskog odgovora: V r n i ekspiratorni protok (PEF), mjera protoka zraka i bronhoopstrukcije, slui za
procjenu teine egzacerbacije astme (pokazuje terapijski odgovor i prati trend teine bolesti svakodnevnim
biljeenjem dobivenih vrijednosti PEFa). Kuno praenje vrijednosti PEFa je posebno korisno jer omoguava
tabelarni prikaz napredovanja bolesti i praenje terapijskog odgovora u bolesnika s umjerenom do tekom trajnom
astmom. Kada je astma u stanju mirovanja, dovoljno je izmjeriti samo jutarnji PEF. Ukoliko PEF padne ispod 80% od
bolesnikovog najboljeg rezultata, PEF treba mjeriti 2 puta dnevno kako bi se utvrdila njegova dnevna varijacija.
Edukacija bolesnika: Vanost edukacije bolesnika ne treba biti prenaglaena. Bolesnici postupaju bolje ako o astmi
znaju vieto pokree astmatini napad, koji lijek i kada treba uzeti, ovladavaju ispravnom tehnikom inhaliranja,
kako koristiti spejser s inhalatorom fiksnih doza (MDI), te znaju vanost ranog uzimanja kortikosteroida kod
egzacerbacija. Svaki bolesnik mora imati napisan terapijski plan za svaki dan, posebno za lijeenje akutnih napada

astme, koji poiva na najboljem vlastitom rezultatu PEFa a ne na predvienoj normali. Takvim se planom postie
znatno bolja kontrola astme, to se uvelike pripisuje poboljanom pridravanju propisane terapije (bolja suradljivost).
Lijeenje akutnog pogoranja: Cilj lijeenja akutne egzacerbacije astme je ublaiti simptome i bolesnikov PEF vratiti
na njegove najbolje vrijednosti. Bolesnike treba pouiti kako e samostalno inhalirati salbutamol ili slian
brzodjelujui agonist kod akutne egzacerbacije i izmjeriti PEF ukoliko je mogue. Bolesnici koji se nakon 2 do 4
udaha iz MDI (do 3 puta u razmacima od 20 min) osjeaju bolje i iji je PEF >80% od osnovne vrijednosti, mogu
akutno pogoranje astme lijeiti kod kue. Bolesnici koji ne reagiraju na terapiju, koji imaju teke simptome i oni iji
je PEF <80% od osnovne vrijednosti, moraju se obratiti lijeniku radi odreivanja terapije ili e morati posjetiti Hitnu
pomo (specifino doziranje vidi u TBL. 483).
Inhalacijski bronhodilatatori (agonisti i antikolinergici) su osnovni lijekovi za astmu u Hitnoj pomoi. Kod odraslih
i starije djece salbutamol dat preko MDI i spejsera je jednako djelotvoran kao kad se primjeni pomou nebulizatora.
Nebulizator se preporuuje kod mlae djece zbog potekoa pri usklaivanju rukovanja s MDI i spejserom.
Najnoviji dokazi pokazuju da se odgovor na bronhodilatatore poboljava kada nebulizator pokree helijO2 (heliox) a
ne O2. Supkutana injekcija adrenalina razrijeenog u omjeru 1:1000 je alternativa kod djece. Terbutalin je moda bolji
izbor od adrenalina zbog manjih uinaka na kardiovaskularni sustav i dugotrajnijeg djelovanja, ali se ve due ne
proizvodi u veim koliinama i skup je. Supkutano davanje agonista je teoretski problematino kod odraslih zbog
neeljenih uinaka na srce i krvne ile. Meutim, kliniki uoljivi loi uinci su zabiljeeni samo u malog broja
bolesnika, tako da supkutana primjena moe koristiti bolesnicima koji ne reagiraju na maksimalnu inhalacijsku
terapiju ili onima koji nisu u stanju provesti djelotvornu terapiju pomou nebulizatora (npr. zbog prekomjernog kalja,
loe ventilacije ili su nesuradljivi). Nebulizirani ipratropij moe se dati zajedno s nebuliziranim salbutamolom
bolesnicima koji ne reagiraju optimalno samo na salbutamol. Neki dokazi idu u prilog istodobnom davanju visokih
doza agonista i ipratropija kao terapiji prve linije, ali nema podataka o prednosti kontinuirane terapije nebuliziranim
agonistima u odnosu na intermitentno davanje. Teofilin ima beznaajnu ulogu u lijeenju.
TABLICA 483
FARMAKOTERAPIJA EGZACERBACIJE ASTME

DOZIRANJE
LIJEK
OBLIK
Djeca
Odrasli
Sistemski agonisti
Otopina: 1
0.01 mg/kg do 0.5 mg 0.30.5 mg sc q 20
Adrenalin
mg/ml (1:1000) sc q 20 min za 3 doze min za 3 doze

KOMENTARI
Supkutana primjena nije uinkovitija od
inhalacije a povezana je vie neeljenih
nuspojava.

0.01 mg/kg q 20 min

0.25 mg q 20 min sc
za 3 doze, zatim q 2
U odraslih je primjena dvojbena a moe biti
za 3 doze
6 h sc p.p.
kontraindicirana.
Agonisti kratkog djelovanja (SABA)
48 udaha q 20 min za 48 udaha q 20 min
MDI: 90
Salbutamol
3 doze, zatim q 14 h do 4 h, zatim q 14 h
g/udahu
p.p.
p.p.
MDI je uinkovit jednako kao i nebulizirana
0.15 mg/kg (minimum
2.55 mg q 20 min za otopina ako bolesnik moe uskladiti radnje, tj.
Nebulizirana
2.5 mg) q 20 min za 3
3 doze, zatim 2.510 inhaliranje i rukovanje
otopina: 5
doze, zatim 0.150.3
mg q 14 h p.p., ili rasprivaem/pumpicom
mg/ml i 0.63,
mg/kg do 10 mg q 14
1015 mg/h
1.25, te 2.5
h p.p., ili 0.5 mg/kg/h
kontinuirano
mg/3 ml
kontinuirano
nebulizatorom
nebulizatorom
MDI: 370
Isto kao za
g/udahu
Nisu provedene studije kod egzacerbacija teke
Isto kao za salbutamol salbutamol
astme. Ne moe se mijeati s drugim otopinama
Bitolterol
za nebulizaciju. Smatra se da je upola potentan
Nebulizirana
Isto kao za salbutamol Isto kao za
kao salbutamol u mg
otopina: 2
salbutamol
mg/ml (0.2%)
0.075 mg/kg
1.252 mg q 20 min
Nebulizirana
Rizomer salbutamola. 0.63 mg je ekvivalent za
(minimum 1.25 mg) q za 3 doze, zatim
Levsalbutamol otopina: 0.63 i
1.25 mg raceminog salbutamola. Moe imati
20 min za 3 doze,
1.255 mg q 14 h
1.25 mg/3 ml
manje neeljenih nuspojava
zatim 0.0750.15 mg/ p.p., ili 57.5 mg/h
Terbutalin

Otopina: 1
mg/ml

kg do 5 mg q 1 4 h
p.p., ili 0.25 mg/kg/h
kontinuiranom
nebulizacijom
Pirbuterol

MDI: 200
g/udah

kontinuiranom
nebulizacijom

Isto kao za salbutamol

Isto kao za
salbutamol

Smatra se da je upola potentan kao salbutamol u

mg

48 udaha p.p. 0.25

mg q 20 min za 3
doze, zatim q 24 h
p.p.

48 udaha p.p. 0.5

mg q 30 min za 3
doze, zatim q 24 h
p.p.

agonistima ali ne smije biti lijek prve

terapijske linije. Moe se mijeati u nekim
nebulizatorima sa salbutamolom. Doza
isporuena iz MDI je niska i nije ispitana kod
egzacerbacija Treba ga dodati

48 udaha p.p.

48 udaha p.p.

Ipratropij produava bronhodilatacijski uinak

salbutamola

1.5 ml q 20 min za 3
doze, zatim q 24 h

3 ml q 30 min za 3
doze, zatim q 24 h
p.p.

Antikolinergici
MDI: 18 g/
udah
Ipratropij

Nebulizirana
otopina: 0.25
mg/ml (0.025%)
Fiksne kombinacije lijekova
MDI: 18 g/
udahu
Ipratropij i
ipratropija i 90
salbutamol
g/udahu
salbutamola
Nebulizirana
otopina: 0.5 mg
ipratropija i 2.5
mg salbutamola
u boici od 3 ml
Sistemski kortikosteroidi
Tablete: 2, 4, 8,
Metilprednizolon
32 mg
Prednizolon
Tablete: 5 mg

Bolniki: 1 mg/kg q 6
h kroz 48 h, zatim
0.5 1.0 mg/kg bid
(maksimum, 60
mg/dan) dok je PEF =
70% od oekivanog ili
Tablete: 1, 2.5, najboljeg osobnog
5, 10, 20, 50 mg rezultata

Prednizon

Bolniki: 4060 mg
q 6 h ili q 8 h kroz 48
h, zatim 6080
mg/dan dok PEF ne
bude 70% od
oekivanog ili
najboljeg osobnog
rezultata

Nema prednost IV nad oralnom primjenom ako

je GI funkcija normalna. Vee doze nemaju
prednost kod tekih egzacerbacija. Uobiajeni
reim je nastaviti viekratne dnevne doze dok
bolesnikov FEV1 ili PEF ne bude 50% od
oekivanog ili najboljeg osobnog rezultata a
zatim dozu sniziti na bid, obino unutar 48 h.
Terapija nakon hospitalizacije ili posjete HP
Ambulantno
Otopina: 5 ili 15 Ambulantno
moe trajati 310 dana. Nema potrebe postupno
pogoranje: 0.5 1.0 pogoranje: 40 do 60 smanjivati dozu ako bolesnik istodobno uzima i
mg/5 ml
mg/kg bid, maksimum mg jednokratno ili
inhalacijske kortikosteroide
60 mg/dan kroz 3 10 podijeljeno u 2 doze
dana
kroz 310 dana

MDI = inhalator fiksnih doza, od engl. metered dose inhaler; PEF = vrni ekspiratorni protok, od engl. peak expiratory
flow; HP = hitna pomo; bid = 2/dan; q = svakih; p.p. = po potrebi; sc = supkutano; nebulizator = raspriva tekuine
pretvorene u magliasti aerosol.
Preneseno i prilagoeno iz NAEPP Expert Panel Report, Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.
Sistemski kortikosteroidi (prednizon, prednizolon i metilprednizolon) mogu se primijeniti u svim oblicima astme i kod
najblae akutne egzacerbacije. Nepotrebni su kod bolesnika iji se PEF normalizira nakon 1 ili 2 doze
bronhodilatatora. Intravenski ili peroralni put primjene su podjednako uinkoviti. Metilprednizolon se moe dati IV
ukoliko intravenski put ve postoji, ali se moe prijei na peroralnu primjenu kadgod je to potrebno ili odgovara
bolesniku. Doza se obino poinje postupno smanjivati 7. do 10. dana a taj postupak treba trajati 23 tjedna.
Antibiotici su indicirani samo kad anamneza, fizikalni pregled ili RTG plua ukau na bakterijsku infekciju. Najei
uzrok egzacerbacije astme je virusna infekcija, mada su u nedavnim studijama dokazane infekcije mikoplazmom i
klamidijom.
O2 je indiciran u onih astmatiara s egzacerbacijom ija je saturacija O2 <90% (pulsni oksimetar ili ABS). Kisik treba
davati preko nazalne kanile ili maske dok brzina protoka ili koncentracija kisika ne bude dovoljna da otkloni
hipoksemiju.

Ponovno vraanje pouzdanja je najbolji pristup kad je uznemirenost pacijenta uzrok pogoranja astme. Anksiolitici i
morfin su relativno kontraindicirani jer su povezani s poveanim mortalitetom i potrebom za mehanikom
ventilacijom.
Hospitalizacija je uglavnom indiciran za bolesnike koji se nakon 4 sata lijeenja ne vrate u bazalno stanje. Kriteriji za
hospitalizaciju se mijenjaju, ali definitivne indikacije su izostanak poboljanja, pogoranje zamora, recidiv napada
astme nakon ponovljene terapije agonistima te znatan pad PaO2 (<6,7 kPa ili 50 mmHg) ili porast PaCO2 (>5,3 kPa
ili 40 mmHg), to ukazuje na progresiju respiratorne insuficijencije.
Bolesnici ije se stanje pogorava unato agresivnom lijeenju, su kandidati za neinvazivnu ventilaciju na aparatu sa
intermitentno pozitivnim tlakom. Za teke bolesnike i one koji ne reagiraju na nikakvu terapiju, indicirana je
endotrahealna intubacija i mehanika ventilacija (vidi str. 544). Bolesnicima kojima je neophodna intubacija pomae
sedacija, premda se kod paralitiara izbjegava zbog mogue interakcije s kortikosteroidima to moe izazvati
prolongiranu ivanomiinu slabost.
Uglavnom, ventilacija s ciklusima vezanim za volumen u asistiranom nainu kontrole je korisna jer osigurava
konstantnu alveolarnu ventilaciju kada je otpor u dinim putovima povean i promjenljiv. Aparat za umjetnu
ventilaciju treba podesiti tako da broj udaha bude 8 do 14 u minuti, s velikom brzinom inspiratornog protoka (>60 do
80 L/min), s produenim ekspirijem i da smanji autoPEEP (pozitivan tlak na kraju ekspirija).
Poetne dine volumene (tidal volumes = zapremnina zraka koja se izdahne u jednom dinom aktu pri mirnom
disanju) treba podesiti na 10 do 12 ml/kg. Visoke vrne tlakove u dinim putovima uglavnom treba ignorirati jer
potjeu od visokog otpora u dinim putovima i inspiratornih brzina protoka i ne odraavaju stupanj rastezanja plua
uslijed alveolarnog tlaka. Meutim, ukoliko plato alveolarnog tlaka prelazi 30 do 35 cm H2O, tada dini volumen
treba smanjiti na vrijednost izmeu 5 i 7 ml/kg kako bi se izbjegao rizik od pneumotoraksa. Izuzetak je kada smanjena
rastezljivost (popustljivost) zida prsnog koa (npr. gojaznost) ili abdomena (npr. ascites) moe znaajno doprinijeti
podizanju tlaka. Kada je redukcija dinih volumena neophodna, umjeren stupanj hiperkapnije je prihvatljiv, ali ukoliko
pH arterijske krvi padne ispod 7,10 tada je indicirana spora infuzija natrijeva bikarbonata kako bi se odrao pH
izmeu 7,20 i 7,25. Kada opstrukcija dinih putova popusti a PaCO 2i arterijski pH se normaliziraju, bolesnik se brzo
odvaja od respiratora.
Od drugih terapija koje su prikazane kao uinkovite u lijeenju egzacerbacije astme, niti jedna nije temeljito prouena.
Heliox, koji se koristi da smanji rad pri disanju i pobolja ventilaciju smanjujui turbulentni protok zahvaljujui heliju,
je plin manje gustoe od O2. Unato teoretskim tvrdnjama o korisnosti helioksa, studije o njegovoj uinkovitosti
iznose sporne rezultate, to uz injenicu da nije uvijek lako dostupan ograniava njegovu primjenu. Magnezijev sulfat
oputa glatku muskulaturu, ali njegova uinkovitost je dvojbena u lijeenju egzacerbacije astme u hitnoj slubi. Opa
anestezija u bolesnika sa astmatinim statusom uzrokuje bronhodilataciju zasad nepoznatim mehanizmom, moda
izravnom relaksacijom glatkih miia bronha ili smanjenjem kolinerginog tonusa.
Lijeenje kronine astme: Veina kroninih astmatiara uzima odgovarajue lijekove za ouvanje stabilnog stanja.
Registrirani su brojni lijekovi, ali odabir ovisi o teini astme (vidi TBL. 482). Terapijski korak nazadsmanjenje
doze lijeka na najmanju potrebnu dozu za ouvanje stabilnog stanja, tj. za kontrolu simptomaje indiciran za sve
stupnjeve astme.
Bolesnici s blagom intermitentnom astmom nemaju potrebu za svakodnevnim uzimanjem lijeka. Brzodjelujui
agonist (npr. 2 udaha salbutamola) je dostatan za akutne simptome. Ako se salbutamol koristi > 2/tjedan, ako se
godinje potroi 2 pakiranja lijeka ili je odgovor na lijek sve slabiji, sve to upuuje na potrebu za uvoenjem
dugotrajne terapije radi postizanja kontrole bolesti (kontrola = praenje simptoma, klinikih znakova i plune
funkcije). Bez obzira na teinu astme, ako astmatiar esto ima potrebu za hitnim uzimanjem agonista, znai da
astma nije dobro kontrolirana (ukratkosalbutamol je pokazatelj kontrole astme; dobra kontrola astme podrazumijeva
da bolesnik nema potrebu za salbutamolomop.prev.).
Bolesnici s blagom trajnom astmom (odrasli i djeca) trebali bi primati protuupalnu terapiju. Niska doza inhalacijskih
kortikosteroida je terapija izbora, iako neki bolesnici mogu uzimati i stabilizatore mastocita, leukotrijenske
modifikatore ili teofilin koji se polako otputa. Kratkodelujui agonist (tzv. SABA, npr. salbutamol, 24 udaha) je
spasonosni lijek za brzo suzbijanje simptoma. Bolesnicima koji svakodnevno moraju uzimati brzodjelujui agonist
treba propisati srednje doze inhalacijskih kortikosteroida ili kombiniranu terapiju (vidi nie).

Bolesnike s umjerenom trajnom astmom treba lijeiti inhalacijskim kortikosteroidima doziranim prema terapijskom
odgovoru, u kombinaciji s inhalacijskim agonistom dugog djelovanja (tzv. LABA, npr. salmeterol ili formoterol, 2
udaha 2/dan). LABA dat samostalno je nedovoljan za lijeenje ali u kombiniranoj terapiji omoguava nie doziranje
inhalacijskih kortikosteroida a uz to uinkovitije otklanja none simptome astme. Alternative ovakvom pristupu su:
samo srednje doze inhalacijskih kortikosteroida ili zamjena antagonista leukotrijenskih receptora, odnosno retard
pripravaka teofilina za LABA u kombinaciji s niskim do srednjim dozama inhalacijskih kortikosteroida. Bolesnicima s
GERBom i umjerenom trajnom astmom daje se antirefluksna terapija jer moe smanjiti uestalost i doze lijekova
potrebnih za kontrolu simptoma astme. U bolesnika sa alergijskim rinitisom i umjerenom trajnom astmom, nazalni
kortikosteroidi mogu smanjiti uestalost astmatinih napada i potrebu za hitnom intervencijom.
Manji broj bolesnika ima teku trajnu astmu pa im je potrebno nekoliko lijekova u visokim dozama. Nekoliko je
mogunosti: visoka doza inhalacijskog kortikosteroida u kombinaciji s LABA (salmeterol ili formoterol), ili
kombinacija inhalacijskog kortikosteroida, LABA i leukotrijenskog modifikatora. Kratkodelujui agonisti su
indicirani u oba sluaja za brzo prekidanje astmatinog napada. Sistemski kortikosteroidi su indicirani kod bolesnika u
kojih nije postignuta zadovoljavajua kontrola bolesti navedenim nainima lijeenja. Kada se sistemski kortikosteroidi
(PO ili IV) daju svaki drugi dan a ne svakodnevno, neeljene nuspojave se svode na najmanju moguu mjeru.
Astma u naporu: Astma izazvana fizikim optereenjem uglavnom se sprjeava davanjem inhalacijskih SABA ili
stabilizatora mastocita prije fizikog optereenja. Ako su agonisti nedjelotvorni ili je astma u naporu uestala,
odnosno tekog stupnja, u veini sluajeva pacijent ima tei oblik astme nego se mislilo to zahtjeva dugotrajnu
terapiju za postizanje kontrole bolesti.
Aspirinska astma: Osnovni terapijski postupak kod aspirinske astme je izbjegavanje nesteroidnih antireumatika
(NSAR). ini se da inhibitori ciklooksigenaze2 (COX2) nisu pokretai astme. Leukotrijenski modifikatori mogu
otupiti odgovor na NSAR. U manjeg broja bolesnika bolniki provedena desenzibilizacija je dala dobre rezultate.
Terapije budunosti: Postoje brojne terapije koje ciljaju na specifine komponente upalne kaskade. Lijekovi koji
djeluju na citokine IL4 i IL3 (T limfociti stvaraju specijalne vrste citokinalimfokine) se istrauju.
Posebne skupine bolesnika
Dojenad, djeca i adolescenti: A s t m a se teko dijagnosticira u dojenadi pa je obino neprepoznata i nelijeena.
Empirijske probe s inhalacijskim bronhodilatatorima i protuupalnim lijekovima pokazale su se korisnim u oba sluaja.
Lijekovi se mogu primijeniti preko nebulizatora ili inhalatora fiksnih doza (MDI) sa ili bez maske za lice. Dojenadi i
djeci <5 godina koja moraju primati lijekove vie od 2/tjedan treba uvesti svakodnevnu protuupalnu terapiju, tj.
inhalacijske kortikosteroide (poeljno), antagoniste leukotrijenskih receptora ili kromolin.
Djeca >5 godina i adolescenti sa astmom tretiraju se slino kao i odrasli, ali ih treba poticati na bavljenje fizikim
aktivnostima, na tjelovjebu i sport. Predviene norme testova plune funkcije za adolescente blie su standardima za
djeji uzrast (a ne odraslih). Adolescenti i zrelija djeca treba sudjelovati u razgovoru o problemu njihove bolesti i
planiranju vlastitih terapijskih postupaka i ciljeva kako bi se poboljala suradljivost. S akcijskim planom treba
upoznati uitelje i kolsku medicinsku sestru kako bi mogli osigurati pouzdan i brz pristup brzodjelujuim
antiastmaticima. Kromolin i nedokromil su obino oprobani u toj skupini djece ali nisu tako djelotvorni kao
inhalacijski kortikosteroidi. Dugodelujui lijekovi sprjeavaju neprilike koje su mogue prilikom uzimanja terapije u
koli.
Trudnice: Oko 1/3 astmatinih ena u trudnoi opaa smanjenje astmatinih simptoma, u 1/3 se simptomi astme
pogoravaju (nekad i do tekog stupnja), dok je 1/3 ena bez promjena. GERB moe znatno doprinijeti razvoju
simptomatske bolesti u trudnoi. Kontrola astme tijekom trudnoe je presudna (vidi str. 2168) jer loe kontrolirana
astma trudnice moe dovesti do poveanog prenatalnog mortaliteta, prijevremenog poroda i niske poroajne teine.
Antiastmatici nisu pokazali tetne uinke na fetus, iako niti jedna od dobro kontroliranih studija nije zaista
dokumentirala sigurnost za plod u razvoju.