Tumorski markeri

Kliniko-biohemijski znaaj

Zlata Mujagid, Farmaceutski fakultet

Tumor
Rak(maligni tumor, kancer) je bolest u kojoj u
tijelu oboljelog dolazi do nekontroliranog
rasta i irenja maligno promijenjenih stanica.

Tumor
Moe biti:
maligni tumor (kancer, maligna neoplazma,
zlodudni tumor)
benigni tumor (dobrodudni)

Tumor: osnovne razlike izmeu benignog i

malignog
Benigni tumor:
Slian zdravom tkivu
Lagan rast
Obino su kapsulirani u
vezivnom tkivu
Ne stvaraju metastaze
Histoloki: tipian nalaz,
diferencirane stanice

Maligni tumor:
Razlikuje se od okolnog tkiva
Nagli rast
Nisu kapsulirani: pokazuju
infiltrativan i destruktivan rast
Stvaraju metastaze
Histoloki: atipian nalaz,
polimorfnost stanica

Karcinogeneza
Karcinogeneza je kompleksan proces
nastajanja i razvoja maligne bolesti koji se
odvija preko nekoliko stadija, od kojih su tri
osnovna:
inicijacija ili maligna transformacija;
promocija ili razvoj malignih tumora;
progresija- klonovi malignih stanica sa
invazivnim i metastatskim potencijalima.

Maligna transformacija

Maligna transformacija je genetska promjena

tj. promjena u sekvenciji DNA molekule.
Svaki ovjek posjeduje proto-onkogene koji
nakon maligne transformacije postaju
onkogeni

Transformacija proto-onkogena u
onkogene tj. aktivacija onkogena se
moe odigrati putem sljededih
mehanizama:
takaste mutacije, koji vodi
pojaavanju djelovanja
produkata gena (stvara se
hiperaktivni promijenjeni
protein);
amplifikacija proto-onkogena
(normalni proteini u velikoj
koliini);
relokacija visoko aktivnog
regulatornog gena u susjedstvo
proto-onkogena (rearanman
hromozoma);
insercija viralnog gena
(rekombinacija retroviralne DNA
i proto-onkogena).

Tumorski inicijatori

Maligna transformacija se
moe dogoditi pod uticajem
razliitih faktora koji se
nazivaju tumorski inicijatori:

Bioloki faktori
Hemijski faktori (kancerogeni
spojevi)
Fizikalni faktori

1. Bioloki faktori
genetski faktori
tumorski virusi (npr. Papilloma virus, hepatitis B virus, herpes virus, HTLV, HIV)
2. Hemijski faktori (kancerogeni spojevi)
anorganski spojevi (arsen, azbest)
aromatski ugljikovodici, policiklini ugljikovodici
olefini (hlorirani ugljikovodici u otapalu)
N-nitrozo spojevi
Neke organske priprodne supstance (neki alkaloidi i aflatoksini)
Nain ishrane-nedostatak vitamina A, C i E, Selenijuma
3. Fizikalni faktori
Zraenje: UV, X-zraenje
Mehanika iradijacija
Opekotine

Karakteristike malignih stanica

Nekontrolirana
proliferacija
dediferencijacija i
gubitak funkcije
invazivnost i
metastaziranje

Metabolizam maligne stanice

U metabolizmu malignih stanica dolazi do
promjena u:
sintezi DNA,
sintezi RNA,
metabolizmu proteina,
staninom disanju i oksidativnoj fosforilaciji,
sastavu stanine membrane i njenoj
permeabilnosti.

 DNA, RNA

U staninoj jezgri i mitohondrtijama je pojaana sinteza DNA jer je povedana

aktivnost enzima koji uestvuju u sintezi (DNA-polimeraza, nukleaze, ligaze) i
usljed pojaane sinteze nukletoida poviene su aktivnosti enzima timidin-kinaze,
citidin-fosfat-sintetaze.

Sinteza RNA i aktivnost RNA-polimeraze koja uestvuje u transkripciji su

povedane.

Zbog kvalitativne promjene u transkripciji, dolazi do pojave iRNA za onkofetalne

proteine.

Pojaan je metabolizam poliamina koji su vani za rast stanica, sintezu DNA, RNA
i proteina, kao i modifikaciju tRNA.

Poviena je aktivnost enzima koji uestvuju u sintezi poliamina (ornitindekarboksilaza i S-adenozilmetionin- dekarboksilaza). Poliamini utiu i na
membranski vezane enzime (glikozil-transferaze, adenilat-ciklaza, K,Na-ATP-aza) i
tima na funkciju same membrane.

Proteini
U malignim stanicama dolazi do promjene u sastvau proteina: gube se
enzimi i izoenzimi koji su u vezi sa specifinim funkcijama stanice, a
umjesto njih se javljaju enzimi svojstveni fetalnim stanicama.
Poviena je aktivnost cAMP-neovisnih proteinkinaza.

Dolazi do pojaanog otputanja proteolitikih enzima, a naroito je

poviena aktivnost kolagenaze, emu se moe pripisati destruktivno
djelovanje tumora na okolno tkivo i njihova mod infiltracije u zdravo
tkivo.

Stanino disanje i oksidativna fosforilacija

Smanjen broj mitohondrija koji su manji i sa manjim brojem krista, te sa
promijenjenim sastavom membranskih proteina i lipida.
Smanjen je kapacitet staninog disanja.
Promijenjen je transport Ca, koji se bre inkorporira u mitohondrijama i
one slabije otputaju Ca.
Dolazi do nakupljanja peroksidnih radikala (usljed smanjene aktivnosti
peroksidaza) koje oksidiraju SH grupe enzima, ime se mijenja redoxstatus stanice.

Stanina membrana

Dolazi do promjene u sastavu i permeabilnosti stanine membrane: u membrani

se nalazi vie holesterola, a manje polinezasidenih masnih kiselina. Glikolipidi i
glikoproteini su slabije glikozilirani usljed smanjene aktivnosti glikozil-transferaza.

Mijenja se antigenska slika stanine membrane: gube se normalni antigeni, a

javljaju se oni specifini za tumore npr. karcinoembrionalni antigen (CEA),
transpalantacioni antigen i povrinski stanini antigen.

Adhezivnost stanica je smanjena usljed smanjene aktivnosti glikozil-transferaza i

promjena u sastavu membranskih glikolipida i glikoproteina.

Promijenjena permeabilnost stanine membrane: pojaani su procesi transporta,

naroito edera, aminokiselina i jona.

Djelimina razgradnja citoskeleta usljed smanjene aktivnosti adenilat ciklaze, to

dovodi do smanjenja c AMP u stanici i njegovog uticaja na enzimske sisteme.

Historijat tumorskih markera

Prvi otkriven tumorski marker je bio Bence Jones protein
(1847. godine).
Drugo razdoblje tumorskih markera ukljuivalo je otkride
hormona, enzima, izoenzima, proteina, te njihovu primjenu
u dijagnostici tumora, te poeci hromosomske analize
tumora.
Trede razdoblje je zapoelo otkridem fetoproteina (APF)
1963. godine i karcinoembrionalnog antigena (CEA) 1965.
godine.
etvrto razdoblje historije tumorskih markera zapoelo je
razvojem monoklonskih antitijela i njihovim naknadnim
koritenjem za otkrivanje onkofetalnih antigena.

Definicija tumorskih markera

Definicija tumorskih markera i njihov kliniki znaaj prihvadeni su na V.

Meunarodnoj konferenciji o tumorskim markerima u ovjeka koja se je
odrala u Stockholmu, vedska, 1988. godine, a u njoj se kae:

tumorski su markeri(biljezi) tvari koje se stvaraju u

tumorskim stanicama, izluuju u tjelesne tekuine, a mjere
kvantitativno neinvazivnim in vitro postupcima. Zbog
postojanja korelacije izmeu koncentracije tumorskog
markera i aktivne tumorske mase, korisni su u praenju toka
bolesti onkolokih bolesnika. Markeri koji su primjenjivani za
veinu karcinoma koriste se kao dodatni parametar za
procjenu prognoze bolesti, preivljavanja i praenja uinka
terapije bolesnika, ali, na alost, jo nisu uinkoviti u
probiranju. Za tumorske markere mnogo je vanije praenje
relativnog koncentracijskog trenda umjesto usporeivanja
apsolutne vrijednosti sa cut off vrijednou koja odvaja
normalne od povienih vrijednost.

Klinika aplikacija tumorskih markera

screening/skeniranje u pojedinim populacijama

razliite dijagnoze kod bolesnika sa simptomima
procjena tumorskih masa
Utvrivanje klinike faze maligne bolesti
prognostiki indikatori za progresiju bolesti
evaluacija uspjenosti tretmana
radioimunolokalizacija tumorske mase
utvrivanje odgovora na terapiju
odreivanje smjera imunoterapije

Kriterijumi za tumorske markere

Idealan tumorski marker bi trebao posjedovati

sljededa svojstva:
Visoka specifinost
Visoka osjetljivost
Organska specifinost
Korelacija sa tumorskom masom i stadijem tumorske
bolesti
Korelacija sa prognozom bolesti (proizilazi iz
prethodne korelacije)
Pouzdana prediktivna vrijednost

Metode za evaluaciju tumorskih markera

Referentne vrijednosti
Model prediktivne vrijednosti
Distribucija vrijednosti tumorskih markera
Pradenje bolesti

Klasifikacija tumorskih markera

1. Prema biohemijskoj osnovi
2. Specifini tumorski markeri

1. Prema biohemijskoj osnovi

Molekule koje proizvodi sam tumor
(produkti tumora)

Sintetizirane
supstance

1.
2.

3.

Metaboliki aktivne
supstance

onkofetalni antigeni 1.
(CEA, APF)
2.
ektopini
3.
(nenormalni)
antigeni (enzimi
glikolize, biosinteze
proteina i biosinteze
nukleinskih kiselina)
onkoplacentalni
antigeni (HCG i
specifini beta-1glikoprotein SP1)

enzimi
hormoni
metaboliti

Jedinjenja koja prate maligni proces

(produkti koji prate tumor)

Izmjenjeni serumski
parametri pod
djelovanjem tumora
feritin,
beta-2-mikroglobulin,
komponente krvnih
grupa, CA 19-9,
CA 12-15

Enzimi zdravih tkiva

koji se javljaju u
cirkulaciji usljed
tumora
prostatina kisela
fosfataza,
gamaglutamiltransferaza

2. Specifini tumorski markeri

Enzimi
Hormoni
Onkofetalni antigeni
Karbohidratni markeri
Antigeni krvnih grupa
Proteini
Receptori i ostali markeri
Genetiki markeri

Enzimi kao tumorski markeri

Alkohol dehidrogenaza
Aldolaza
Alkaline fosfataza
Alkaline fosfatazaplacentalna(PLAP)
Amilaza
Aril-sulfataza B
Kreatin kinaza-BB
Esteraza
galaktoziltransferaza
- glutamiltransferaza
Heksokinaza

Laktat-dehidrogenaza
Leucin-aminopeptidaza
Neuron-specifina enolaza (NSE)
5-nukleotidaza
Prostatina kisela fosfataza (PAP)
Prostata-specifini antigen (PSA)
Piruvat kinaza
Ribonukleaza
Sijalitransferaza
Terminalna deoksitransferaza
Timidin kinaza

PSA prostata-specifini antigen

PSA je marker za rak prostate.
To je jedan od rijetkih specifinih tumorskih markera za pojedini organ.
PSA se nalazi u normalnim, benignim, hiperplastinim i malignim
prostatinim tkivima, ali ne i u drugim ljudskim tkivima.
PSA je jednolanaani glikoprotein.

PSA je serin proteaza iz familije kallikrein.

Iskljuivo potie iz epitelnih stanica prostate.

Kompletan gen za PSA je utvren i nalazi se na hromosomu 19.

Molekularni oblici PSA u cirkulaciji

PSA postoji u dva glavna oblika u krvotoku:
- u kompleksu sa proteaznim inhibitorom -1antihimotripsinom (ACT), i u kompleksu sa -2makroglobulinom (AMG)
- slobodni PSA
Imunoanalizom se mjere slobodni i ACT-sloeni PSA.

Klinika primjena PSA

rano otkrivanje raka prostate
odreivanje faza raka prostate
pradenje lijeenja raka prostate

 Tri pristupa klinike upotrebe PSA vrijednosti u krvi

Klinika upotreba referentnih intervala za PSA prilagoenih starosnoj dobi:

0 - 2,5 g/L za mukarce izmeu 40 i 49 godina
0 - 3,5 g/L za muskarce izmeu 50 i 59 godina
0 - 4,5 g/L za muskarce izmeu 60 i 69 godina
0 - 6,5 g/L za muskarce izmeu 70 - 79 godina.

Klinika upotreba PSA gustode koja se dobije dijelenjem PSA koncentracija sa

volumenom prostate to je odreeno transrektalnim ultrazvukom. Bolesnici
sa vrijednostima PSA izmeu 4 i 10 g/L, negativnim rezultatom
digitorektalnog pregleda, te sa povienom PSA gustodom imaju povedan rizik
za nastanak raka prostate.

Klinika upotreba PSA brzine tj. stope povedavanja PSA u funkciji vremena.

 Vede vrijednosti PSA su povezane sa naprednim fazama raka

prostate.
Vrijednost PSA moe posluiti kao vodi i od izuzetnog je znaaja za
procjenu prisutnosti metastaza. Bolesnici sa PSA manjim od 20 g/L
rijetko kad imaju kotane metastaze.
Istraivanja su pokazala da bi PSA mogao zamijeniti radionuklidno
skeniranje kostiju (kod nelijeenih pacijenata koji imaju niske
koncentracije PSA u krvi (<10 ug / L) i nemaju simptoma koji se
odnose na kotani sistem).

Tretman lijeenja raka prostate

radikalna prostatektomija
radioterapija
antiandrogena terapija

Hormoni kao tumorski markeri

Adrenokortikotropni hormon (ACTH)

Antiudiuretini hormon
Bombesin
Kalcitonin
Gastrin
Hormon rasta
Humani horionski gonadotropin (hCG)
Humani placentalni laktogen
Neurofizini
Paratireoidni hormon (PTH)
Prolaktin
Vazoaktivni intestinalni peptid

Humani horionski gonadotropin (hCG)-kliniki znaaj

hCG je marker za tumore placente

(trofoblastini tumori) i za neke
tumore testisa
hCG je glikoprotein kojeg lue
trofoblastne stanice placente

podjedinica je ista kao kod LH,

FSH, TSH.
podjedinica je jedinstvena za
hCG
Vedina oboljelih od raka
proizvodi i slobodne
podjedinice i intaktne molekule.

 HCG je koristan za dijagnosticiranje i pradenje trudnode

povien kod gotovo svih bolesnika sa trofoblastnim
tumorima (tumor placente)
povien je kod 70% bolesnika sa neseminomskim tumorom
testisa

rjee je prisutan kod bolesnika sa seminomskim tumorom

testisa
hCG je najvie koristan za pradenje tretmana i progresije
trofoblastnih tumora. Vrijednosti hCG koreliraju sa
volumenom tumora

Onkofetalni antigeni kao tumorski markeri

Alfa fetoprotein (AFP)

-onkofetalni antigen
Karcinofetalni feritin
Karcinoembrionalni antigen (CEA)
Pankreasni onkofetalni antigeni
Antigen skvamozne stanice
Tennessee antigen
Tkivni polipeptidni antigen (TPA)

APF alfa feto protein

jedan od glavnih proteina u
fetalnoj cirkulaciji (glikoprtein)
AFP se stvara u velikim
koliinama tokom embrionalnog
razvoja umanjeve vrede i jetre
fetusa
AFP je marker za rak
hepatocelularnih i zametnih
stanica
AFP je usko povezan, genetski i
strukturalno, sa albuminom
Dva tipa molekularnih varijanti
AFP:
tip u jetri
tip u umanjevoj vredi

Klinika primjena AFP

Kod zdravih odraslih osoba serumski nivo (AFP) je manji od 10 ug /L
AFP dosee maksimum od 2 g/L u 14. sedmici trudnode, a zatim opada na
70 mg/L pred kraj trudnode

povieni nivoi serumskog AFP-a su povezani sa benignim bolestima jetre,

kao to su hepatitis i ciroza (<200 g/L )
nivoi AFP vedi od 1000 g/L ukazuju na malignu bolest, osobito na
hepatocelularne tumore
Serumski nivo AFP ima prognostiku vrijednost u hepatocelularnim
tumorima (indikator preivljavanja)

CEA - karcinoembrionalni antigen

Marker za rak debelog crijeva, gastrointestinalni rak, za rak pluda i rak
dojke
CEA je glikoprotein
Do 36 razliitih glikoproteina je identificirano u CEA porodici
Vedina CEA testova koristi imunometrijske postupke za odreivanje
serumske koncentracije CEA

 CEA vrijednosti su poviene kod:

kolorektalni rak (70%),

rak pluda (45%),
rak eluca (50%),
rak dojke (40%),
rak pankreasa (55%),
rak jajnika (25%)
rak maternice (40%)

 CEA vrijednosti su poviene kod nekih

bolesnika sa benignim bolestima:

ciroza (45%)
pludni emfizem (30%)
rektalni polipi (5%)
benigna bolest dojke (15%)
ulcerozni kolitis (15%)

 Zbog povedanja vrijednosti CEA koji su povezani sa

benignom bolesti (tj. lano-pozitivnih rezultata), i zbog
broja tumora koji ne proizvode CEA (tj. lano-negativnih
rezultata), CEA testiranje ne treba koristiti za skrining.
Najvanija primjena odreivanja CEA u krvi: evaluaciji
stadijuma bolesti i pradenje ponovnog javljanja bolesti

Ugljikohidratni tumorski markeri

MUCINI

CA 125
CA 15-3
CA 549
CA 27.29
Mucinu slian karcinomski
antigen (MCA)
DU-PAN-2

ANTIGENI KRVNIH
GRUPA

CA 19-9
CA 50
CA 72-4
CA 242

CA 15-3

CA 15-3 je marker za rak dojke

Poviene vrijednosti se mogu nadi i

kod drugih malignih oboljenja,
ukljuujudi tumore guterae, pluda,
jajnika, debelog crijeva i jetre

CA 15-3 je najkorisniji pri pradenju

terapije i progresije bolesti kod
pacijenata sa metastatskim rakom
dojke

CA 15-3 moe zamijeniti CEA u

sluajevima metastatskog raka dojke
zbog svoje osjetljivosti i specifinosti

CA 125

marker za rak jajnika i

endometrijuma

Kod raka jajnika, CA 125 je povien

kod 50% bolesnika u I fazi bolesti,
kod 90% u II fazi, i kod vie od 90% u
fazama III i IV

CA 125 je koristan i pri razlikovanju

dobrodudnih od zlodudnih tumora u
jajnicima

Pomae u dijagnozi, pradenju

tretmana i odreivanju ponovnog
javljanja bolesti

CA 19-9

CA 19-9 je marker za rak debelog

crijeva i rak guterae

Ovaj ugljikohidratni antigen je

glikolipid koji je specifian antigen
krvne grupe

Povien kod bolesnika sa rakom

guterae, sa hepatobilijarnim
rakom, sa rakom eluca, sa
hepatocelularnim rakom, sa rakom
debelog crijeva i rakom dojke

Povien i u pankreatitisu

Poviene vrijednosti mogu ukazivati

na recidiv 1-7 mjeseci prije nego to
ga otkrije radiografija ili klinike
pretrage

Proteini kao tumorski markeri

2-mikroglobulin
C-peptid
Feritin
Imunoglobulin
Antigen udruen sa melanomom
Antigen udruen sa karcinomom pankreasa
Protein specifian u trudnodi 1
Protrombin prekursor
Tripsin-inhibitor povezan sa tumorom

Imunoglobulini
Monoklonski imunoglobulin se koristi kao marker za
multipli mijelom vie od 100 godina
Monoklonski paraproteini se pojavljuju kao otre trake
u podruju globulina pri elektroforetskom razdvajanju
seruma
Vrijednost monoklonskog imunoglobulina pri
postavljanju dijagnoze je prognostiki pokazatelj daljeg
toka bolesti: nie vrijednosti su povezane sa povoljnijim
ishodom

Receptori i drugi markeri

Estrogenski i progestronski receptori

Kateholaminski metaboliti
Hidroksiprolin
Sijalinska kiselina povezana sa lipidima
Poliamin

ER i PR - estrogenski i progesteronski
receptori
ER i PR se odreuju kod raka dojke kao indikatori za
primjenu hormonalne terapije
Pacijenti koji imaju pozitivne receptore za estrogene
i/ili progesteron (hormon zavisnih karcinomi) mogu
regirati na hormonalnu terapiju

Genetski markeri
Onkogeni

N-ras mutacija
K-ras mutacija
c-myc translokacija
c-erb B-2 amplifikacija
c-abl/bcr translokacija
N-myc amplifikacija
bcl-2

Supresorski geni

VHL mutacija
APC mutacija
p16 (cdkn2) mutacija
WT1 mutacija
Nedostatak heterozigotnosti
BRCA2, RB1
RB1 mutacija
p16 E-kaderin mutacija
BRCA1 mutacija
p53 mutacija
DCC mutcija
NF2 mutacija

C-erbB-2, HER-2/neu Gen

c-erbB-2 gen se takoer zove HER-2/neu zbog njegove
povezanosti sa neuronskom tumorima (neu)
Amplifikacija c-erbB-2 gena je naena kod raka dojke,
jajnika i gastrointestinalnog raka
koristan prognostiki indikator ukupnog preivljavanja
ali ne tako dobar kao to je to broj limfnih vorova koji
su ukljueni u metastaze

BRCA 1 i BRCA 2
Dva genska lokusa su identificirana: BRCA1 na hromosomu 17q i BRCA2
na hromosomu 13ql2-13
Mogudnost da se otkriju mutacije u somatskim stanicama: BRCA1 i
BRCA2 dozvoljava identifikaciju pojedinaca u porodicama sa porodinom
anamnezom raka dojke koje nose mutirani gen
Sada je mogude predvidjeti sa razumnom sigurnodu da de pojedinac koji
nosi mutant u jednom od ovih gena razviti rak dojke i / ili rak jajnika

Nositelji BRCA1 mutacije gena imaju 85% rizik od razvoja raka dojke i
45% rizik od razvoja raka jajnika do 85 godine